39

ULTRASONOGRAFIJA JETRE (DIFUZNE PROMENE)

Prof. dr Ilona LukačMedicinski fakultet Novi Sad

Institut za radiologiju KC Novi Sad

EHOANATOMIJA JETRE

Pri pregledu jetre ultrazvukom analizira se položaj, oblik, veličina, konture, parenhim, vaskularizacija i ehostruktura. Bez obzira koje su indikacije za ultrazvučni pregled, jetru treba pregledati sistematično, imajući u vidu da je ultrasonografija sekvencionalna metoda i da se male lezije mogu prevideti, ukoliko se izostavi jedan segment. Osim toga, postoje i asimptomatske lezije kao i anomalije koje se mogu otkriti sasvim slučajno. Pojedini elementi imaju svoj značaj u stvaranju ukupne slike jetre kao i u diferencijaciji pojedinih patoloških stanja.

POLOŽAJ JETRE

Položaj jetre zavisi od konstitucije, širine rebarnog luka i veličine jetre. Na položaj mogu uticati promene koje menjaju intratorakalni i intraabdominalni pritisak. Tako je jetra više položena kod tumora abdomena, ascitesa, relaksacije ili rupture dijafragme i atelektaze. Niže je položena kod ptoze, većeg pleuralnog izliva i hepatomegalije.

OBLIK JETRE

Jetra ima oblik piramide čija se baza nalazi uz desni rebarni luk, a vrh je usmeren medijalno. Desni režanj je stalnog oblika i na longitudinalnim lateralnim skenovima zaobljen, a medijalno ušiljen. Levi režanj je varijabilnog oblika, na poprečnom preseku distalno ušiljen, a proksimalno se proširuje. Oblik ovog režnja zavisi od faze respriacije. Oblik jetre može da varira. Jetra je ligamentima vezana za okolne organe.

KONTURE JETRE

Konture jetre su glatke i pravilne. Desni režanj je jače zaobljen, a levi blago. Kod patoloških stanja u parenhimu jetre dolazi do retrakcije kapsule, tako da patološka promena prominira i konture postaju talasaste.Dijafragma se prikazuje kao hiperehogena rubna linija širine nekoliko milimetra. Dijafragma može biti promenjenog oblika kada su konture jetre neravne. Značajno je da insercije listova dijafragme mogu biti duboke i na poprečnom preseku se vide kao okrugle hiperehogene zone uz dijafragmu i mogu se protumačiti pogrešno kao hemangiom ili metastaza.Kaudalno, kontura jetre graniči sa konturom desnog bubrega, a između njih se nalazi Morrison-ov recesus u kojem se uočava pojava ascitesa u najmanjoj količini.

VELIČINA JETRE

Određivanje dimenzije i veličine jetre je nepouzdan podatak, jer su oblik i položaj jetre individualno varijabilni. Kod debelih osoba pregled je još više otežan zbog apsorpcije ultrazvučnog snopa u masnom tkivu. Postoje različiti načini određivanja veličine: izračunavanje volumena, merenje uglova režnjeva, širine levog režnja i merenje dijametra u određenim položajima.Po Weillu (1983) dosta jednostavan način merenja je određivanje uglova ruba levog režnja, koji lateralno i kaudalno ne prelazi 45°, a ugao desnog režnja kaudalno 75°. Širina levog režnja uz levi rub kičme iznosi 6 cm. U praksi je najviše prihvaćeno merenje anteroposteriornog dijametra u medioklavikularnoj liniji koji je veličine do 15 cm.

40

EHOSTRUKTURA JETRE

Parenhim jetre je homogenog izgleda. Sastoji se od fino zrnastih ehoa, srednjeg intenziteta, iste jačine u svim delovima jetre. Ipak slabljenje ehoa u dubokim slojevima ne mora biti patološko. Normalna ehogenost jetre je nešto jača u odnosu na ehogenost bubrega, a slabija u odnosu na pankreas. U jetrinom parenhimu se vide okruglaste i tubularne strukture koje predstavljaju krvne sudove. Grane vene porte konvergiraju prema hilusu jetre i njihove konture su hiperehogene. Grane hepatičkih vena konvergiraju prema kranijalno, njihove konture su glatke i nežne bez ehogenosti zidova. Ova diferencijacija je moguća samo kod većih krvnih sudova. Intrahepatični žučni vodovi se ne vide ukoliko njihov lumen nije dilatiran. Normalno je vidljiv duktus hepatikus comunis (ductus hepaticus communis).U parenhimu jetre mogu se videti senke različitog intenziteta koje potiču od prisustva vazduha, kalcifikacija, fibroznog tkiva i stranih tela, koja mogu stvarati akustičku senku.

TEHNIKA PREGLEDA

Ultrasonografiju jetre počinjemo u leđnom položaju pacijenta pri mirnoj respiraciji. Pri dubokoj inspiraciji pregledamo subkostalne regije jetre, zatim da bi analizirali parenhim zaustavljamo ispitaniku disanje. U toku pregleda bolesnik se okreće u levi lateralni dekubitus da bi se bolje videli gornji i lateralni delovi, jer se jetra pomera napred a crevne vijuge u levo. U tom položaju se analizira i stanje hilusa, vene porte i žučni vodovi. Ovaj položaj je neophodan kod korpulentnih bolesnika.Za pregled jetre se koriste longitudinalni, transverzalni, kosi i interkostalni preseci.Uzdužni ili longitudinalni presek se koristi za posmatranje levog i desnog režnja, kupole dijafragme, merenje uzdužnog dijametra, praćenje velikih krvnih sudova, žučnih vodova i holeciste. Ovaj presek se postiže postavljanjem sonde vertikalno na rebarni luk i pomicanjem u medi-jalni i lateralni pravac uz blagu rotaciju.U poprečnom preseku se prikazuje levi režanj, merimo njegovu veličinu, pratimo oblik i posmatramo ehostrukturu oba režnja. Sonda se prvo postavlja u transverzalni pravac ispod procesusa ksifoideusa, zatim se angulira u pravac koji je paralelan sa rebarnim lukom, pomera se kranijalno i kaudalno sa lepazastim rotiranjem pri svakom pomeranju.Desni kosi presek jetre je vertikalan na rebarni luk, a levi je paralelan. Ovi skenovi omogućuju prikaz parenhima oba režnja jetre, hilusa i krvnih sudova.Interkostalni skenovi se sve više primenjuju, iako su ranije primenjivani samo u slučaju nedovoljne vizualizacije konvencionalnim skenovima. Izvode se u levom dekubitusu bolesnika pri mirnoj respiraciji. Naročito su pogodni kod nepokretnih i izuzetno meteorističnih pacijenata. Sonda se položi u bilo koji međurebarni prostor, paralelno sa rebrima i prikaže se centralni deo jetre sa krvnim sudovima.

EHOPATOLOGIJA JETREPatološke promene jetrinog parenhima dele se na:

1. difuzne lezije jetre2. cirkumskriptne (fokalne) lezije jetre

DIFUZNE LEZIJE

Difuzne lezije jetre mogu biti:1. inflamatorne2. metaboličke3. vaskularne

Difuzne inflamatorne lezije se dele na akutne i hronične. Najčešće akutno difuzno oboljenje jetre je:

AKUTNI HEPATITIS

U ovoj bolesti jetra je edematozna, puna tečnog sadržaja, zbog čega se ultrazvuk prenosi kroz semilikvidan medij, a na ekranu se vidi tamna senka jetrinog parenhima iz koje kontrastno prosijavaju reflektivne strukture krvnih sudova (“tamna jetra”). U oko 90% bolesnika jetra je uvećana, glatke površine, jasnih i oštrih kontura. Ako su vrednosti transaminaza veoma povećane, postoji znak kolapsa edematoznih zidova žučne kesice kao patognomoničan znak.Promene se mogu javiti i u pankreasu (povećanje organa oslabljene eho gustine).Slezina je uvećana u oko 30% slučajeva.

41

HRONIČNI HEPATITIS

Deo akutnih hepatitisa zbog određenih uslova prelazi u hronični oblik. Ultrazvučni prikaz jetre zavisi od stadijuma i težine bolesti. Najčešće je ehostruktura jetre sasvim normalna. Ponekad se nalaze ehogena polja u parenhimu koja daju jetri svetli izgled. Zbog toga se naziva “bela” ili “brilijantna” jetra. Konture jetre su nepravilne samo u uznapredovalim stanjima, kada površina organa postaje talasasta. Javljaju se i sekundarni znaci kao što su splenomegalija i zadebljanje zida žučne kesice.U težim slučajevima registruje se prisustvo slobodne tečnosti. I ako ultrazvuk ima značajnu ulogu u praćenju toka hroničnog hepatitisa, tačnu dijagnozu može dati samo histologija.

CIROZA JETRE

Reč ciroza potiče od grčke reci skiros, što odgovara konzistenciji jetre u cirozi, koja je tvrda kao kamen (Živković 1990).Anatomski se radi o ekstenzivnoj fibrozi jetre sa stvaranjem nodusa. Naime, u cirozi dolazi do propadanja hepatocita sa stvaranjem fibroznih septa i regenerativnih nodula. Ovaj proces se odigrava u 4 faze:nekroza hepatocita uz progresivno propadanje parenhima reaktivno povećanje reparatornog vezivnog tkiva mikro i makronodularna regeneracija parenhima pregradnja strukture parenhima koja dovodi do devitalizacije.Zavisno od etiološkog agensa i nekih drugih faktora stvaraju se čvorovi manji ili veći od 1 cm. Na taj način razlikujemo mikro i makro nodularnu cirozu, kao i mešani tip. Između velikih čvorova mogu se registrovati normalni lobulusi.U etiologiji ciroze kod nas su česti uzročnici: virus hepatitisa B, D, Non A i Non B, zatim alkohol i lekovi. Često je ciroza uzrokovana virusima i alkoholom istovremeno.U portnoj hipertenziji moramo misliti na cirozu ako je jetra i minimalno izmenjena na ultrazvučnom pregledu.Iz praktičnih razloga Weill (1983) ultrazvučna slika ciroze deli se u četiri faze:

Tip 1. hepatomegalija - ehogenost očuvanaTip 2. pojava fibroze - postoji znak atenuacije zvuka u dubljim partijamaTip 3. pojava mikronodula “đon od cipele pokriven ekserima” - konture su nepravilne, splenomegalija, ascitesTip 4. retrahovana skvrčena jetra, ascites, sekundarni znaci (splenomegalija, dilatacija v. lienalis, rekanalizacija v. umbilikalis, proširenje v. porte, žutica).

Hemohromatoza, Wilsonova ciroza i bilijarne ciroze na ultrazvučnom pregledu se ne razlikuju od ciroza druge etiologije.U diferencijaciji ciroze od metastaskih nodusa mora se paziti na koeficijent atenuacije i konture jetre. U cirozi je atenuacija povećana, a konture postaju bikonveksne. Veličina jetre može biti od pomoći. U cirozi jetra se postepeno smanjuje a u metastaskim promenama jetra se rapidno povećava. Povećana atenuacija vidi se samo u cirozi. Splenomegalija i dilatirana lijenalna vena javlja se samo u cirozi.

DIFUZNE METABOLIČKE BOLESTI JETRE

Metaboličke bolesti jetre predstavljaju grupu oboljenja koja su nastala disfunkcijom u metabolizmu masti, glikogena, bilirubina, nukleoproteina i drugih materija.Ove bolesti su praćene promenom veličine jetre, ponekad i ehostrukture parenhima. Važno je reći, da je u ovoj grupi bolesti ultrazvukom moguće meriti veličinu jetre, registrovati promene u ehostrukturi, bez posebnih karakterističnih nalaza za pojedine bolesti.

STEATOZA

Najčešći predstavnik metaboličkih bolesti je steatoza, ili masna infiltracija, koja nastaje zbog disfunkcije metabolizma masti, zbog povećanog unošenja (preobilna ishrana), pojačanog transporta iz depoa u telu (gladovanje), parenteralne hipoalimentacije, dejstva toksičnih materija, lekova, profesionalnih oštećenja, anemije, tuberkuloze, ulceroznog kolitisa i dr.Od lekova su najčešći tetraciklini.Najčešće uzrok steatoze je alkohol, obično u alkoholnom hepatitisu ili alkoholnoj cirozi, a nastaje kontinuiranim uzimanjem alkohola i hiperalimentacijom.Steatoza može biti cirkumskriptna ili difuzna.

42

U fokalnoj cirkumskriptnoj steatozi jetra ima izgled geografske karte, jer su infiltrovane regije hiperehogene u odnosu na jetrin parenhim. Tok krvnih sudova je normalan, za razliku od malignih lezija. Difuznu steatozu prati hepatomegalija. Zbog velike količine masti jetra je difuzno uvećana, veoma ref lektivna (bela jetra) u prednjim partijama, ali u dubljim partijama se javlja povećana atenuacija, zbog apsorbcije zvuka (masti su veoma dobri apsorbensi). Kod difuzne steatoze mogu se videti cirkumskriptne zone u periportalnoj regiji koje se prezentuju kao hiperehogene lezije, neravnih i neoštrih kontura i kod neiskusnog ispitivača stvaraju dijagnostičku dilemu u odnosu na malignu infiltraciju. CT pregled rešava problem.

VASKULARNE PROMENE JETRE

Vaskularne promene jetre se manifestuju promenama u jetrinom parenhimu, promenama u hepatčkim venama i veni porte.

ZASTOJNA - KARDIJALNA JETRA

Nastaje zbog insuficijencije desnog srca i staze krvi u venskom sistemu. Ako je zastoj nastao akutno, jetra je uvećana, postoji i splenomegalija, ali ascitesa nema.Ako je staza dužeg toka govori se o hroničnoj staznoj jetri. Prisutni su i sekundarni znaci. Primarni znak staze u jetri je hepatomegalija. Jetra je glatkih zaobljenih kontura. Ehostruktura može biti uredna mada je češće hipoehogena (zbog staze) sa jasno izraženim vaskularnim crtežom. U hroničnom stadijumu struktura postaje heterogena, sitno čvornovata, a sama jetra je smanjenih dimenzija.Hepatične vene su većinom proširene. Vena kava je široka, dijametra većeg od 25 mm i tako nastaje “znak vene kave”, kada su pulzacije zidova znatno smanjene. Ovi znaci se detektuju na poprečnim i uzdužno-kosim presecima.Sekundarni znaci staze jetre su pleuralni izliv, perikardijalni izliv i ascites. Retko se javlja ikterus. Ultrazvuk ga diferencira od opstruktivnog ikterusa na osnovu nedilatiranih žučnih vodova.

BUDD-CHIARI SINDROM

Budd-Chiari sindrom je veoma retka bolest koja se javlja zbog okluzije hepatičnih vena i hepatičnog dela vene kave. Etiologija je višestruka. Bolest se javlja u akutnom i hroničnom obliku. Kod akutnog oblika čest je smrtni ishod. Kod hroničnog oblika razvija se hepatomegalija, ciroza, splenomegalija i ikterus. Ultrazvučna dijagnostika je veoma efikasna, jer otkriva mesto i uzrok opstrukcije: stenozu, tromb, tumor koji komprimuje vene. Parenhim jetre je u početku homogen, kasnije nehomogen. U kasnijim stadijumima registruju se promene u strukturi jetre, splenomegalija i ascites. Upadljiv je nalaz uvećanog lobusa kaudatusa.

PORTNA HIPERTENZIJA

Portna hipertenzija nastaje kao rezultat intraekstrahepatične otežane portne cirkulacije, zbog ciroze, fibroze, steatoze, sarkoidoze, primarnih i metastatskih tumora. Zastoj u portnoj cirkulaciji dovodi do primarnog uvećanja jetre, promene strukture parenhima i proširenja vene porte i njenih grana. Sekundarno se razvija splenomegalija, kolateralna cirkulacija i ascites.U portnoj hipertenziji Doppler-sonografija ima odlučujuću ulogu.

CRUVEILHIER-BAUMGARTEN SINDROM

Cruveilhier-Baumgarten sindrom je bolest kod koje postoji rekanalizovana umbilikalna vena kao posledica vrlo izražene portne hipertenzije odnosno čini deo portosistemskog šanta u okluziji vene porte.Rekanalizova umbilikalna vena vidi se unutar ehogene zone ligamenta teres kao okruglasta ili tubularna sonolucentna zona, zavisno da li se radi o longitudinalnom ili transverzalnom preseku. Ultrazvuci znaci su upečatljivi i zamenjuju kontrastnu portografiju.

TROMBOZA VENE PORTE I VENE MEZENTERIKE SUPERIOR

Uzrok ovih tromboza je portna hipertenzija etiološki vezana uglavnom za zapaljenske bolesti: holongitis, duodenitis, pankreatitis, apendicitis, apsces. Tumori jetre, pankreasa, uzimanje kontraceptiva, transplantacija bubrega mogu, takođe, dovesti do ovih tromboza.Ultrasonografska dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva trombotičnih masa u lumenu vene. Ako je okluzija jače izražena periferno od mesta tromboze vidi se dilatacija vene. Od velikog značaja je Doppler ispitivanje.

43

Slika 1. Normalna jetra Slika 2. Akutni virusni hepatitis

Slika 3. Ciroza jetre Slika 4. Fokalna steatoza jetre