Umgang mit Psychopharmaka - Aquado e.V ...aquado.online/wp-content/uploads/2017/07/Vortrag-03-Frau-Zumstein.… · Statistik Psychopharmaka: Psychoanaleptika ( Antidepressiva, Psychostimulanzien,

Umgang mit

Psychopharmakaim werksärztlichen

DienstOlga Zumstein | BASF SE

Arbeitsmedizin und Gesundheitsschutz

Prof. Dr. med. Stefan Lang

Chief Medical Officer

10./11.06.2016 Regionalforum “fit 4 job” VDBW Landesverband

Westfalen-Lippe “

Statistik

Psychopharmaka: Psychoanaleptika ( Antidepressiva,

Psychostimulanzien, Antidementiva) und Psycholeptika ( Antipsychotika,

Lithium, Anxiolytika, Hypnotika), ist die dritte am häufigsten verordnete

Arzneimittelgruppe nach den Herz-Kreislauf- Mitteln und

Ulkustherapeutika (Arzneiverordnungsreport 2011, 2012)

Verbrauch von Psychoanaleptika in Deutschland hat seit 1999 um mehr

als 84 % zugenommen ( WHO)

2011 wurden mit 1257 Mio. DDD ( defined daily dosis, definierte

Tagesdosis) knapp 7% mehr Antidepressiva verschrieben als in 2010

2Regionalforum " fit 4 job" VDBW Landesverband Westfalen-Lippe10./11.06.2016

Statistik

Weltweit leben 350 Mio. Menschen mit Depressionen

Davon 4 Mio. in Deutschland (WHO)

1,3 Mio. Menschen in Deutschland leiden an Alkoholabhängigkeit

319.000 Menschen in Deutschland leiden an Polytoxikomanie (Cannabis,

Amphetamine, Kokain)

2,3 Mio. Menschen sind medikamentenabhängig

368.000 Personen mit leichter Spielsucht und 443.000 Personen mit

schwerer Spielsucht im Alter von 16 bis 65J.a

(Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2013; Jahrbuch Sucht 2013)


Entwicklung Wiedereingliederungen

BASF SE


Entwicklung Wiedereingliederungen

BASF SE


Was bereitet uns Schwierigkeiten?

„Dünne“ Studienlage, wegen niedriger

Anzahl von Krankenprobanden,

limitierte Zahl der Messparameter

Validität der Tests

Situationseinschätzung ist immer

individuell

66

Bekannte Effekte von Psychopharmaka:

Regionalforum " fit 4 job" VDBW Landesverband Westfalen-Lippe

Einfluss auf Vigilanz, kognitive Funktionen,

psychomotorische Reaktionen

10./11.06.2016

Was sagen die Studien?

Depression und Fahrtüchtigkeit

A. Brunnauer und G. Laux, 2013:

65% Patienten vor Behandlungsbeginn erfüllten nicht die gesetzliche

Mindestanforderungen für die Fahrtüchtigkeit

72,5% der auf AD eingestellten Patienten wurden vor der Entlassung

vom Fahrlehrer als „gute Fahrer“ eingestuft (85% in Kontrollgruppe)

22,5% Patienten zeigten „befriedigende Fahrleistungen“ (15%Personen in der Kontrollgruppe)

5% Patienten bekamen „leichte Bedenken“ in Bezug auf

Fahrkompetenzen

7Regionalforum " fit 4 job" VDBW Landesverband Westfalen-Lippe10./11.06.2016 7


Antidepressiva (AD)

Indikationen:

Depression

depressive Anpassungsstörung

Angststörung

Panikstörung

bipolare Störung

posttraumatische Belastungs-störung

chronisches Schmerzsyndrom

Somatisierungsstörung etc.

Kognitionen und Motorik:

Erkrankungen selbst beeinflussen

Reaktionen und Kognitionen mehr

als Antidepressiva, wenn

Einstellung erfolgte



Antidepressiva (AD)

TZA – Amitriptilyn, Doxepin, Imipramin, Nortriptylin, Trimipramin,

Opipramol

TetraZA – Maprotilin, Mianserin

NaSSA – Mirtazapin

SSRI – Es-und Citalopram, Sertralin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin

SNRI – Venlafaxin, Duloxetin

NARI – Reboxetin

MAO-Hemmer – Moclobemid

Melatonerge AD – Agomelatin



Antidepressiva (AD)

Die modernen AD haben ca. 73% Anteil von der gesamten (ohne

Johaniskraut) AD-Verordnungen:

SSRI: Citalopram/Escitalopram, Sertralin, Fluoxetin, Paroxetin

NaSSA: Mirtazapin

Melatonerge AD: Agomelatin ( Valdoxan)

Aus der Gruppe SNRI: Venlafaxin (Trevilor), Duloxetin (Cymbalta),

Bupropion (Elontril)

Aus der TZA Gruppe: Amitriptylin, Opipramol, Doxepin, Trimipramin



Antidepressiva (AD)

TZA haben 2,2 – 6 Fach erhöhte Verkehrssicherheitsrisko (je nach

Dosierung) (Ray et al.1992, Leveille et al.,1994)

Insbesondere Akuteffekte von sedierenden AD wirken negativ bei

Fahrproben

Mirtazapin reduziert Fahrtüchtigkeit bei akuter Einnahme gesunder

Probanden, bei wiederholter Einnahme zeigt es keinen Einfluss auf

Fahrtüchtigkeit; bei kranken Probanden wird die Fahrtüchtigkeit

verbessert (Brunnauer und Laux, 2012)

Nachteinnahme der sedierenden AD hat keine negative Auswirkung auf

Fahrtüchtigkeit am nächsten Tag (Ramaekers 2003)


Unfallrisiko: Was sagen die Studien?

Monotherapie

12

Alle AD zeigen kein erhöhtes Unfall- oder Verursacherrisiko (Neutel,1995, Mc.Gwin et al., 2000)

Sedierende oder nicht sedierende AD – kein erhöhtes Unfallrisiko bei

jüngeren Personen (Barbone et al., 1998, Gibson et al., 2009), bzw. leicht erhöhtes

Unfallrisiko (Bramness et al., 2008)

Ältere Personen (>60J) - erhöhtes Risiko unter TZA (Leveille et al., 1994),

das zudem dosisanhängig ist (Ray et al., 1992)

Reboxetin erhöht Fahrtüchtigkeit bei Erkrankten (Brunnauer und Laux, 2012)

Regionalforum " fit 4 job" VDBW Landesverband Westfalen-Lippe10./11.06.2016 12

Unfallrisiko: Was sagen die Studien?

Kombinations- oder Augmentationstherapie

Bei der Kombination von 2 oder mehr Psychopharmaka steigt Unfallrisiko

1,5- 2 Fach (Leveille, 1994, Raver und Gier, 2010)

Unfallrisiko wird deutlich erhöht bei gleichzeitiger Einnahme von BZD und

TZA (Ray et al., 1992)

65% der depressiven Patienten unter Polypharmazie erreichen die

gesetzliche Mindestanforderungen für die Fahrtüchtigkeit

Bei 5 bis 16% Patienten zeigen sich schwerwiegende Auffälligkeiten

Fazit: Für die Fahrtüchtigkeit gibt es im Vergleich zur antidepressiven

Monotherapie keinen Nachteil bei polypharmazeutischen

Behandlungsstrategien (Brunnauer und Laux, 2013)


International Council on Alcohol, Drugs and

Traffic Safety (ICADTS)

ICADTS Klassifikation 2007 unterteilt pharmakologische Substanzen mit dem

Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit in 3 Kategorien:

Sichere Substanz ohne Effekte auf die Fahrtüchtigkeit:

SSRI, SNRI (Fluoxetin, Es- und Citalopram, Paroxetin, Venlafaxin,

Sertralin, Fluvoxamin, Moclobemid)

II Hohe Wahrscheinlichkeit für geringe oder moderat negative Effekte

Nortriptylin, Opipramol, Flupentixol

III Hohe Wahrscheinlichkeit für deutliche negative Effekte (vermutlich

gefährlich)

Amitriptylin, Trimipramin, Doxepin, Mirtazapin, Mianserin,

Trazodon)


Antipsychotika = Neuroleptika (NL)

Indikation

Behandlung psychotischer Störungen,

z.B. Schizophrenie, drogeninduzierte

Psychose, schizoaffektive Psychose,

diverse Wahnstörungen

Kognitionen und Motorik:

Bei diesen Erkrankungen sind

insbesondere selektive Aufmerksamkeit,

Arbeits- und Langzeitgedächtnis,

exekutive Funktionen deutlich

beeinträchtigt

Hochpotente NL zeigen in niedriger bis

mittlerer Dosierung gute antipsychotische

Wirkung ohne Sedierung (Haloperidol,

Benperidol, Fluphenazin, Flusperilen )

Mittelpotente NL - gute antipsychotische

Wirkung mit mäßiger Sedierung

(Zuclopenthixol (Ciatyl-Z))

Niederpotente NL- in niedriger bis mittlerer

Dosierung geringe antipsychotische

Wirkung bei deutlicher bis ausgeprägter

Sedierung (Promethazin, Chlorprothixen,

Levomepromazin (Neurocil) etc. )

Atypische NL (Olanzapin, Aripirazol,

Quetiapin, Risperidon,

Clozapin)

Regionalforum " fit 4 job" VDBW Landesverband Westfalen-Lippe10./11.06.201615


Psychosen und Fahrtüchtigkeit

Untersuchung von 120 Patienten mit der Diagnose einer Schizophrenie unter

Monotherapie mit Neuroleptika (NL) (Brunnauer et al., 2004)

Fazit:

Großteil der Patienten mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen

Formenkreis erreicht nicht die gesetzliche Mindestanforderungen

zum Führen eines Kraftfahrzeugs, trotz optimaler Therapie und

gebesserter Klinik

Atypische NL zeigen bessere Ergebnisse in Vergleich zu typischen

Testung der Fahreignung bei solchen Patienten anzuraten!


International Council on Alcohol, Drugs and

Traffic Safety (ICADTS)

Kategorie II:

Hochpotente NL :Haldol

Niederpotente NL: Melperon,

Pipamperon

Atypische NL: Olanzapin,

Quetiapin, Risperidon, Clozapin

Kategorie III:

Niederpotente NL: Chlorpromazin,

Levomepromazin


Sedierende Medikation

Neuroleptika

Sedierende Antidepressiva

Sedativa, Hypnotika:

Benzodiazepine (BZD),

Non-Benzos, Melatonin

Psychoanaleptika

Alkoholentwöhnungsmittel

Raucherentwöhnungsmittel

Andere Substanzen (Opioide)

ICADTS Kategorien:

Kategorie II: BZD (Tetrazepam,

Medazepam), Non-BZ

(Zolpidem, Zaleplon), Codein

und Derivate, Gabapentin,

Oxycodon, Levodopa, Methadon

Kategorie III: fast alle BZD inkl.

Diazepam, Non-BZ Zopiclon,

Morphin, Buprenorphin,

Tramadol, Tilidin



Tranquilizer und Hypnotika

BZD werde in Abhängigkeit von der Dosierung, der Anzahl der

eingenommenen Präparate und der Dauer der Behandlung um den Faktor

1,5 bis 5,5 erhöhten relativen Verkehrsunfallrisiko bewertet

Zur Anxiolyse eingesetzte BZD mit einer langen Halbwertzeit stellen eine

deutliche Gefährdung der Verkehrssicherheit dar (Barbone et al.1998, van Laar

u.Volkerts1998)

Bei Verunfallten fanden sich in bis zu 13% der Fälle BZD, voe allem bei

den Unfallverursachten ( Currie et al.1995)

Verschiedene BZD-Hypnotika, Non BZD Zopiclon haben Residualeffekte,

d.h.16-17 Stunden nach Einnahme des Medikaments werden die

Auffälligkeiten im Fahrverhalten vergleichbare mit dem

Alkoholkonzentration >0,5 prom. (Verster etal. 2002, 2004)



Opioide im Rahmen Schmerztherapie

10 kontrollierten Studien (1989 – 2005): Überprüfung Fahrtüchtigkeit relevanten

Dimensionen

6 Studien: zur Einschätzung der Kognitionen und Opiodgebrauch(G. Kurita, L. Lundorff,C. Pimenta, P. Sjorgen)

Fazit:

Stabile Opioid - Langzeittherapie hat kein Auswirkung

auf Fahrtüchtigkeit

Unmittelbar nach Dosissteigerung bestehen wirksame

kognitive und psychomotorische Einschränkungen

Kurzwirksame Opioide on top führen zur vorübergehende

ante- und retrograden Gedächtnisstörung



Depression und Fahrtüchtigkeit

Nur 45% bipolare Patienten erreichen die gesetzlichen

Mindestanforderungen zum Führen eines Kraftzeugs


Was sagen die Studien?Stimmungsstabilisierer

Indikationen:

Epilepsie, bipolare Störung,

Depression, neuropathische

Schmerzen, Angststörung,

soziale Phobie

Wirkung auf Kognitionen und

Motorik:

Beeinträchtigung des Kurz-

und Langzeitgedächtnisses

durch Erkrankungen (Ferrier, Zubieta, Ananth, Schaw etc.)

Stimmungsstabilisierer:

Lithium,

Antikonvulsiva:

Carbamazepin,

Valproinsäure,

Lamotrigin,

Gabapentin,

Pregabalin (Lyrica)



Stimmungsstabilisierer

Lithium Therapie hat nur initial sedierende Wirkung, Reaktionszeit ist

Dosisabhängig ( Bechetal.1976, Hatcher etal.1990)

Kognitive und motorische Funktionen können durch Antikonvulsiva

beeinträchtigt werden, insbesondere unter Therapie mit Carbamazepin,

Phenytoin ( zerebelläre Ataxie)


24

Fazit

Einschränkungen bestehen :

während: der Einstellungsphase, Aufdosierung,

Umstellung, Dosiskorrektur

in Kombination mit Alkohol oder Drogen

bei Opioidwechsel

mit sedierenden Tri – oder Tetrazyklischen AD

bei BZ insbesondere in Kombination mit Tri – oder

Tetrazyklischen AD

bei schlechtem Allgemeinzustand

in höherem Lebensalter


25

Fazit

Eine pauschale Bewertung ist nicht möglich

Immer individuelle Entscheidung

Anamnese, persönliches Gespräch

Fremdanamnese

Netzwerk: Rücksprache mi dem Facharzt

für Psychiatrie, Befunde von Kliniken und

Fachärzten

Medikamentöse Anamnese

Krankheitsverlauf

Leistungstestung


Wichtigste Dimensionen für die

Einschätzung der kognitiven Funktionen


ReaktionszeitPsychomotorische

Geschwindigkeit

Aufmerksamkeit

Gedächtnisleistung

Konzentration

27

Untersuchungsinhalte

Konzentrationstest

Test zur Daueraufmerksamkeit

Test zu fortlaufender visueller

Wiedererkennung ( „Merkfähigkeit“)

Reaktionstest


Regionalforum " fit 4 job" VDBW Landesverband Westfalen-Lippe

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Fragen?

10./11.06.2016 28

10./11.06.2016 Regionalforum " fit 4 job" VDBW Landesverband Westfalen-Lippe 29

Documents

Umgang mit Psychopharmaka - Aquado e.V ...aquado.online/wp-content/uploads/2017/07/Vortrag-03-Frau-Zumstein.… · Statistik Psychopharmaka: Psychoanaleptika ( Antidepressiva, Psychostimulanzien,