UNG THƯ MIỆNG

TS. Lê Văn Sơn

Mục tiêu

Học xong chương này sinhh viên có khả năng:

1. Mô tả được tần suất và bệnh nguyên của ung thư miệng ở các nước và

vùng khác nhau trên thế giới.

2. Phân biệt đựơc các tổn thương và các điều kiện có tiềm năng chuyển

thể ác tính.

3. Nêu vai trò của nha sĩ trong phòng ngừa, phát hiện ung thư miệng.

4. Nhận biết được ung thư miệng ở các giai đoạn và các vị trí trong

miệng.

5.Nêu được các giai đoạn ung thư miệng và liên quan của nó đến điều trị

và tiên lượng.

6. Nêu được ưu và nhược điểm của các phương pháp điều trị khác nhau.

Nội dung

Trên thế giới ung thư miệng là một trong 6 loại ung thư thường gặp nhất.

Ở phương Tây ung thư miệng chiếm 2 -4% trong các ung thư và có bằng

chứng cho thấy tỷ lệ này tăng dần đặc biệt ở người trẻ. Ngược lại ung thư miệng

là ung thư thường gặp nhất ở Châu Á, ở Ấn Độ là 40%. Người ta ước tính rằng:

trên thế giới hàng năm có 500.000 trường hợp mắc ung thư và trong năm 2000

cso 1,5 triệu người đang sống với ung thư.

Ung thư miệng là loại bệnh hoàn toàn phòng ngừa được và bệnh gây ra do

sử dụng thuốc lá (có kèm theo hoặc không kèm theo với uống rượu). Ở phương

Tây hầu hết người hút thuốc lá có kèm theo uống rượu, nguy cơ mặc bệnh ở

những người vừa hút thuốc lá vừa uống rượu cao hơn nhiều.

Ở Châu Á nhai trầu thuốc là tác nhân chủ yếu gây ung thư.

Ở phương Tây tỷ lệ ung thư miệng ở phụ nữ tăng lên và đặc biệt là ở giới

trẻ và đặc biệt là ung thu lưỡi.

1

Nha sĩ có vai trò quan trọng trong phòng ngừa bằng cách khuyên bệnh

nhân bỏ thuốc lá, nhai trầu thuốc và lạm dụng rượu.

Trong 40 năm qua ung thư miệng đã được điều trị tốt bằng cắt bỏ u

nguyên thuỷ và nao vét hạch cổ nhưng tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ ở mực 55%.

Nguyên nhân chết chủ yếu do u tái phát tại chỗ và di căn. Di căn xa bằng đường

máu tương đối sớm của ung thư miệng. Vì thế ung thư miệng là bệnh hệ thống

khi bệnh ở giai đoạn sớm.

Phẫu thuật cắt rông ung th ư

Với những tiến bộ hiện nay trong phẫu thuật cắt bỏ u và tái tạo lại vùng

giải phẫu đã bị mất cho phép điều trị ung thư miệng ngày càng có kết quả hơn,

tránh đựơc ung thư tái phát tại chỗ. Những năm gần đây với phát triển của phẫu

thuật nền sọ và phẫu thuật mở xương đã giúp phẫu thuật cho những khối u lớn

lan rộng lên nền sọ, chân bướm hàm và thành trên lọng.

Phẫu thuật tái tạo:

Phẫu thuật tái tạo một thì hiện nay đã trở thành nguyên tắc nhằm mang lại

nhiều lợi ích cho bệnh nhân và nâng cao chất lượng sống, dựa trên các kỹ thuật

dùng vạt da - cơ như: vạt cân cơ thái dương, cơ ngực lớn, bả vai, xương mác và

xương chậu. Phẫu thuật tái tạo thì đầu đã tỏ ra tin cậy và mang lại kết quả tốt về

chức năng và thẩm mỹ.

Xa tri: Với tia X và chùm tia điện tử đã tiêu diệt đựơc tế bào ung thư tránh

làm tổn thương tổ chức lành. Liều điều trị cho ung thư miệng là 55 Gray điều trị

hàng ngày từ thứ 2 đến thứ 6 trong vòng 6 tuần lễ đựơc chỉ định cho ung thư

không rõ ranh giới và có di căn hạch. Tuy nhiên tia xạ có nhược điểm:

- Viêm niêm mạc gây đau, khó ăn nuốt.

- Nhiễm nấm và vi khuẩn thứ phát.

- Cảm giác bị rối loạn (có thể hồi phục sau 6 tháng).

- Tổ chức nước bọt rất nhạy cảm với tia xạ nên miệng bị khô.

- Tác dụng tia xạ quá kéo dài làm tổn thương xơ mạch máu, nuôi dưỡng

xương kém nên dễ bị hoạt tử xương và phầm mềm có tia xạ đi qua.

Hoá trị liệu:

2

- Hoá chất chỉ đáp ứng với u khoảng 60%.

- ít có kết quả với ung thư miệng.

- Thuốc được sử dụng là: Cisplatinum và 5-fluororacil .

Ph ươ ng tiện lâm sàng: ung thư miệng 85% là ung thư tế bào gai, số còn

lại là ung thư từ tuyến nước bọt, ung thư sắc tố, sarcoma và ung thư di căn từ

các nơi khác.

II. Phân loại và giai đoạn ung thư miệng

Khám và đánh giá đầy đủ về lâm sàng (lịch sử bệnh - khám thực thể) xét

nghiệm và chẩn đoán hình ảnh là rất quan trọng nhằm xác định sự lan rộng của

u, hạch vùng và di căn xa.

Phân loại theo hệ thống TNM được áp dụng rộng rãi trên thế giới:

T: kích thước và độ lan rộng của u nguyên thuỷ.

N: Hạch vùng

M: di căn xa

Ba thành phần này giúp xác định giai đoạn ung thư và tiên lượng khả

năng sống sau điều trị.

T N M

To: không thấy u nguyên thuỷ No: không thấy hạch vùng Mo: không thấy di căn xa

T1: u có đường kính <2cm N1: hạch một bên <3cm M1: có di căn xa

T2: u có đường kính 2-4cm N2: hạch 1 bên từ 3-6cm

a) hạch 1 bên từ 3-6cm

b) nhiều hạch 1 bên >6cm

c) hạch hai bên hoặc hạch

đối diện hay nhiều hạc

<6cm

T3: u có đường kính 2-4cm N3: hạch có đường kính

>6cm

T4: u xâm lấn tổ chức lân cận

Giai đoạn ung thư miệng:

3

Giai đoạn T N M

I T1 No Mo

II T2 No Mo

III T1 N1 Mo

T2 N1 Mo

T3 No, N1 Mo

IV T4 No, N1 Mo

Bất cứ T N2, N3 Mo

Bất cứ T Bất cứ N M1

Ý nghĩa tiên lượng giai đoạn un thư:

Giai đoạn % sống ≥ 5 năm

I 57 – 84

II 49 – 70

III 25 – 59

IV 7 – 47

III. Các tổn thương tiền ung thư:

Trong nhiều năm qua người ta đã nhận thấy ung thư biểu mô miệng có

liên quan với các tổn thương niêm mạc miệng. Những tổn thương đó thường ở

dưới dàn là mảng trắng (leucoplakia) hoặc mảng nhung đỏ tươi (erythroplakia).

Những mảng này tồn tại trong nhiều tháng, nhiều năm rồi chuyển dạng ác tính

hoặc tồn tại cùng với ung thư biểu mô miệng.

Vì vậy những tổn thương đó được coi là tiền ung thư.

Tuy nhiên không phải hầu hết ung thư biểu mô miệng đều phát triển trên

nền của bạch sản hoặc liên quan đến bạch sản.

Về mặt lịch sử người ta nhận thấy rằng bạch sản là tiền ung thư, nhưng

nguy cơ chuyển dạng từ bạch sản không lớn như người ta tưởng trước đây.

Trong Y văn chuyển dạng ác tính từ bạch sản miệng là 30% hoặc hơn những gần

đây nhiều tác giả cho biết tỷ lệ đó vào khoảng 3 -6%. Những tổn thương sau đây

được coi là tiềm năng chuyển dạng ác tính:

4

- Bạch sản

- Hồng ban

- Viêm nấm Candida quá sản mạn tính.

Những nhóm điều kiện sau đây không được coi là tiền ung thư nhưng có

liên quan đến tỷ lệ ung thư miệng cao hơn đó là:

- Loạn sản xơ dưới niêm mạc

- Viêm lưỡi do giang mai

- Sideroperic dysphagia

Nhóm nghi ngờ có liên quan đến ung thư miệng:

- Liken phẳng

- Hồng ban luput

- Loạn sản sừng.

Bạch sản: theo (Who) bạch sản được định nghĩa là các mảng trắng không

đặc trưng về mặt lâm sàng hay bệnh lý của bất cứ một bệnh nào.

Lâm sàng: Bạch sản có tổn thương kích thước từ nhỏ đến lan rộng, bề mặt có

thể mềm mại, nếp, rãnh. Màu có thể trắng, hơi vàng hoặc xám, tổn thương có

thể đồng nhất, hoặc là cục nhỏ trên nền của hồng ban. Tổn thương mềm, có thể

dày hơn, nếu tổn thương hơi cứng cần sinh thiết ngay để chẩn đoán. Đặc biệt

chú ý đến các bạch sản có dạng cục nhỏ hay các vết lốm đốm, những tổn thương

này.

5

Nguy c ơ chuyển dạng ác tính: tỷ lệ chuyển dạng ác tính của bạch sản

miệng tăng lên theo thời gian tồn tại của tổn thương. Một nghiên cứu cho thấy

tổn thương bạch sản trong 10 năm thì tỷ lệ chuyển dạng ác tính là 2,4% và trong

20 năm thì tỷ lệ đó là 4%. Người ta cũng thấy rằng tuổi bệnh nhân càng cao thì

tỷ lệ chuyển dạng các tính càng cao. Người ít hơn 50 tuổi tỷ lệ đó là 1% trong

khi đó người nhiều hơn 70 đến 89 tuổi thì tỷ lệ đó là 7,5%.

Kramer và cộng sự (năm 1978) đã nhận thấy rằng ở người miền nam nước

Anh bạch sản dưới lưỡi và sàn miệng có tỷ lệ chuyển dạng ác tính đặc biệt cao.

Bệnh nguyên: hút và nhai thuốc lá là yếu tố nguyên nhân không còn nghi

ngờ nữa. Ở Ấn Độ ở tuổi 60 nếu hút và ăn trầu thuộc tỷ lệ bạch sản là 20% trong

đó ở người không ăn trầu thuốc và không hút thuốc thì tỷ lệ là 1%.

Vai trò của rượu chưa được xác định trong sự phát triển của bạch sản.

Một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bạch sản ở người uống quá nhiều rượu cao

hơn những người không uống rượu.

Chẩn đ oán: bất cứ bạch sản nào ở trong miệng cũng cần sinh thiết để chẩn

đoán mô bệnh học vùng nghi ngờ ung thư. Vùng nghi ngờ bị loét, cứng hoặc đỏ

tươi. Để sinh thiết đúng vùng nghi ngờ chuyển dạng ác tính cần sử dụng nhuộm

màu xanh toluidine.

Điều trị:

6

- Cắt bỏ, khâu đóng

- Cắt tổn thương, ghép da rời

Theo dõi bệnh nhân sau 4 tháng 1 lần.

Hồng ban: (Erythroplakia): Là tổn thương niêm mạc miệng biểu hiện là

các mảng đỏ tươi mà không đặc trưng về lâm sàng và bệnh lý của một bệnh

khác. Tổn thương bề mặt không có u, cục, một số trường hợp hồng ban kèm với

bạch sản. Tỷ lệ chuyển dạn ác tính của hồng ban gấp 17 lần bạch sabr. Cạnh các

hồng ban thường có loạn sản biểu mô, ung thư tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn.

Như vậy, tất cả vùng hồng ban cần được cắt bỏ để làm mô bệnh học.

Nấm miệng quá sản man tính: là các mảng sừng đặc trưng khu trú ở mép

miệng và lan rộng đến tổ chức da lân cận của mặt. Tỷ lệ chuyển dạng ác tính của

bạch sản nấm tương đối cao.

Điều trị: - Dùng thuốc chống nấm trong nhiều tháng để điều trị và tránh tái phát.

- Phẫu thậut cắt bở rộng cũng có chỉ định.

X ơ hoá d ư ới niêm mạc miệng: Bệnh do các dải xơ nằm dưới niêm mạc

miệng. Những dải dơ này có lại làm há miệng hạn chế, nói khó và nuốt khó. Vận

động lưỡi có thể bị hạn chế.

Về mô học đặc trưng là các tổ chức xơ kèm với teo hoặc quá sản biểu mô

và có vùng loạn sản biểu mô. Paymaster (1956) nêu bản chất tiền ung thư của xơ

hoá dưới niêm mạc miệng. Ông cho rằng một phần ba số bệnh nhân đó đang có

ung thư tế bào gai phát triển. Các thay đổi này là do sự liên kết chéo giữa các sợi

collagen gây ra do alkaloid đặc biệt là arecholine một hoá chất của hạt cau xâm

nhập vào niêm mạc miệng.

Điều trị :

- Cắt bỏ các dải sẹo gây há miệng khó, tiêm vào tổn thương steroid.

Nhưng điều đó ít có hiệu quả ngăn ngừa ung thư tế bào gai tiềm tàng.

- Loại bỏ các yếu tố bệnh nguyê.

Viêm l ư ỡi do giang mai: Trước kỷ nguyên kháng sinh thì giang mai là yếu

tố quan trọng gây bệnh bạch sản miệng và ung thư miệng. Tổn thương giang mai

7

gây viêm lưỡi mít kẽ làm teo biểu mô và dễ tiếp xúc với các yếu tố ung thư và

bạch sản miệng.

Lichen phẳng: Lichen phẳng chợt và teo có nguy cơ chuyển dạng ác tính.

Theo dõi thời gian trung bình 5, 6 năm ở 570 bệnh nhân lichen phẳng người ta

nhận thấy 1,2% trường hợp chuyển dạng ác tính. Nếu có liên quan giữa ung thư

miệng với lichen phẳng thì chỉ có với dạng lichen phẳng thể chợt và teo. Vì vậy

cần theo dõi cẩn thận những bệnh nhân với thể này.

Điều trị lichen phẳng thể chợt và toa có thể dùng steroid bồi và những

trường hợp nặng có thể sử dụng steroid toàn thân.

IV. Dấu hiệu lâm sàng và chẩn đ oán ung th ư miện g:Khi khám bệnh nhân thấy các dấu hiệu sau đây nha sĩ phải gửi bệnh nhân đến

ngay các cơ sở y tế chuyên khoa:

- Bất cứ vết loét nào trong miệng tồn tại hơn 2 tuần.

- Bất cứ chảy máu nào ở miệng mà không giải thích được.

- Bất cứ một mảng cứng nào ở niêm mạc miệng.

- Bất cứ một mảng trắng nào ở miệng mà không giải thích được.

- Bất cứ một mảng đỏ hay đỏ trắng nào.

Ung thư miệng phát sinh từ niêm mạc miệng và rất dễ phát hiện bởi thầy

thuốc và chính bản thân bệnh nhân. Không giống như các bộ phận khác của cơ

thể, ung thư miệng thường xuất hiện sớm các triệu chứng mà bệnh nhân cảm

nhận được khi ăn uống, nuốt, nói ngay khi tổn thương còn rất nhỏ. Ở thời kỳ

này việc chẩn đoán xác định rất dễ thực hiện bằng cắt tổn thương nghi ngờ làm

mô bệnh học dưới gây tê tại chỗ.

Mặc dù việc chẩn đoán dễ dàng như thế nhưng số lượng bệnh nhân đến

muộn ở giai đoạn III, IV ở các cơ quan phẫu thuật là không nhỏ. Ở Anh, Mỹ

khoảng 27 - 520% số bệnh nhân được điều trị khi ung thư có đường kính lớn

hơn 4cm. Ở Việt Nam tỷ lệ này là 80 -90%. Nguyên nhân đến điều trị muộn có

htể là từ phía bệnh nhân do quá quen với những viêm loét xảy ra trong miệng

đặc biệt ở những người đeo hàm giả họ thường phải chịu đựng quá nhiều lần

8

loét do hàm giả gây ra và không đến khám theo định kỳ. Cũng có thể từ phía

thầy thuốc và nha sĩ không phát hiện được các tổn thương nghi ngờ là ung thư

để tìm cách chẩn đoán sớm. Một yếu tố nữa là bản thân ung thư miệng ở giai

đoạn sớm thường ít khi đau trừ khi u bị bội nhiễm hoặc xâm lấn các sợi thần

kinh cảm giác.

Các dấu hiệu sớm của ung th ư miệng: - Loét bờ ghồ có hoại tử ở trung tâm vết loét

- Loét nhỏ ở các đường nứt sâu trong lưỡi

- Loét nham nhở ở niêm mạc

- Mảng cứng

- Quá sản lợi khu trú.

4.1. Ung th ư l ư ỡi:

Hai phần ba ung thư lưỡi phát sinh ở rìa bên rồi lan nhanh ra sàn miệng và

mặt trên lưỡi. Khoảng 25% ung thư xuất hiện ở 1/3 sau của lưỡi, 20% ở phần ba

trước và hiếm thấy ở mặt trên lưỡi.

- Ung thư lưỡi ở giai đoạn thường biểu hiện dưới nhiều dạng. Thường là

vùng loét lồi lên, có thể là vùng loét ở rãnh lưỡi thâm nhiều vào cơ. Các mảng

bạch sản có thể có hoặc không liên quan đến ung thư nguyên phát. Một số ít ung

thư lưỡi không có triệu chứng ở giai đoạn sau, ung thư lưỡi lan rộng nhanh về bề

mặt và chiều sâu, loét có bờ gồ cao và gấp vào trong, sờ chắc và dễ chảy máu,

trung tâm vết loét thường bị hoạt tử. Ung thư xâm lấn nhanh vào sàn miệng và

cơ lưỡi gây đau nhiều. Khó ăn, khó nuốt và khó nói. Ở giai đoạn này đau thường

có cường độ mạnh và thường xuyên, đau lan lên tai và xuống cổ. Di căn hạch

vùng thường xảy ra ở giai đoạn này 50% bệnh nhân sờ thấy hạch dưới hàm hoặc

dưới căm.

9

4.2. Ung th ư sàn miệng:

Ung thư sàn miệng xếp hàng thứ hai của ung thư miệng. Ung thư thườgn

phát sinh ở vùng niêm mạc hình chữ U giữa mặt trong cung răng và mặt dưới

lưỡi. Vì vậy ung thư sản miệng xâm lấn rất nhanh vào tổ chức xung quanh. Hầu

hết ung thư phát sinh ở phần trước của sàn miệng.

Tổn thương bắt đầu là một mảng cứng, loét. Ở giai đoạn sớm lưỡi và ặmt

trong xương hàm dưới đã bị thâm nhiễm, gây khó nói. Giai đoạn sau: thâm

nhiễn lan rộng đến lợi, lưỡi, cơ cằm lưỡi, màng xương, di căn hạch sớm thường

là hạch dưới hàm và hạch cổ và có thể hai bên.

Ung thư sàn miệng liên quan nhiều đến một bạch sản tồn tại trước đó hơn

là các loại ung thư khác.

4.3. Ung th ư lợi vào mào ổ r ă ng:

Ung thư mào ổ răng hàm dưới thường phát sinh ở vùng răng hàm nhỏ và

hàm lớn. Thường có tổn thương tăng sinh ở bờ lợi hoặc loét lợi miệng.

Chẩn đoán thường muộn vì ở vùng này có rất nhiều các tổn thương viêm,

phản ứng liên quan đến răng và hàm giả.

Các dấu hiệu cần chú ý để chẩn đoán sớm đó là ổ răng khó 1 sau nhổ,

hàm giả đeo khó.

Di căn hạch vùng xuất hiện sớm.

4.4. Ung th ư má:

Ung thư má lan từ mào ổ răng trên xuống mào ổ răng dưới, từ mép cành

cao xương hàm dưới. Ung thư tế bào gai thường xuất phát từ mép và niêm mạc

tương ứng mặt phẳng cằm, tổn thương có thể là loét, u, nhú, dễ bị nhiễm trùng

và loét do sang chấn.

Bệnh nhân có thể khó há miệng do ung thư thâm nhiễm và vào cơ mút.

Ung thư có thể lan rộng ra phía sau tới trụ trước Amidan, vòm miệng mềm và

thành bên họng.

Hạch di căn ở vùng dưới cằm, dưới hàm, mang tai và hạch cổ.

4.5. Ung th ư vòm miệng cứng, mào ổ r ă ng hàm trên và nền mũi

10

Ba vùng này về giải phẫu khác nhau nhưng khi bị ung thư một vùng thì

ung thư nhanh chóng lan đến hai vùng còn lại.

Hay gặp ung the phát sinh từ vùng tiền hàm rồi lan rộng lên mũi và vòm

miệng cứng.

Bệnh nhân xuất hiện sớm dấu hiệu đau đôi khi giống đau răng vì ung thư

xâm lấn vào xương ổ răng, sung và tê ở mặt, tắc mũi, chảy máu mũi.

Nếu ung thư xuất phát từ vòm miệng cứng thì dấu hiệu viêm xoang có rất

sớm.

Ổ răng khó liền sau nhổ răng

Di căn hạch thường muộn.

V. Chẩn đ oán:

Chẩn đoán sớm ung thư miệng chủ yếu dựa vào lâm sàng khi bệnh nhân

tự phát hiện các tổn thương bất thường trong miệng đến khám, hoặc qua thăm

khám răng miệng nha sĩ phát hiện các tổn thương nghi ngờ. Người nha sĩ pahỉ

thăm khám tỉ mỉ, hồ sơ nghi rõ ngày phát sinh tổn thương. Đặc biết chú ý đến

các tổn thương là loét kéo dài hơn 2 tuần không khỏi, chảy máu tự nhiên, nốt

sần, u cục trong miệng đặc biệt ở bệnh nhân hơn 50 tuổi có tiền sử hút thuốc và

có hoặc không kèm theo uống rượu, nha sĩ cần chuyển bệnh nhân đến ngay bác

sĩ phẫu thuật miệng - hàm mặt để xác định chẩn đoán nhằm phát hiện sớm các

ung thư ở miệng ở giai đoạn sớm.

Các phương pháp giúp chẩn đoán ung thư miệng:

5.1. Sinh thiết:

Chẩn đoán lâm sàng là ung thư miệng nhất thiết phải được khẳng định

bằng mô bệnh học. Sinh thiết không nên thực hiện ở các phòng khám và điều trị

răng thông thường bời vì sinh thiết có thể làm thay đổi biểu hiện của tổn thương

và gây khó khăn cho các bác sĩ phẫu thuật hàm mặt khi đánh giá tổn thương vì

vậy nha sĩ phải chuyển ngay bệnh nhân cho bác sĩ phẫu thuật hàm mặt khi phát

hiện các tổn thương nghi ngờ.

Sinh thiết được thực hiện dưới gây tê tại chỗ. Bệnh phẩm được lấy ra phải

là vùng bị tổn thương nghi ngờ nhất với một ít niêm mạc lành lặn bên cạnh

11

không được lấy ở vùng hoạt tử hoặc đang bị nhiễm trùng vì dễ làm sai lệnh chẩn

đoán.

5.2. Choc hút bằng kim nhỏ thường sử dụng chọc hạch chẩn đoán di căn

hoạch ở bệnh nhân đã xác định u nguyên phát. Tổ chức hút ra được xét nghiệm

tế bào.

5.3. Xquang: các phim thông thường như Blondeau, Hirtz, paninama được

chỉ định nhằm xác định các tổn thương ở xương. Tuy nhiên tổn thương trên

xương được pháp hiện khi ung thư ở giai đoạn muộn.

5.4. CT scaner và MRI có giá trị lớn tỏng chẩn đoán ung thư miệng và các

tổn thương di căn.

Hiện nay PET scan là kỹ thụât mới có giá trị trong chẩn đoán và kiểm soát

ung thư miệng hàm mặt.

Dựa trên nguyên tắc là ở trong khối u thì tỷ lệ chuyên hoá đường cao hơn.

Người ta tiêm một chất giống glucoza phóng xạ vào máu, chất này sẽ tập trung

nhiều ở khối u và chụp PET scan sẽ phát hiện các tổn thương ung thư.

5.5. Siêu âm để phát hiện di căn xa của ung thư như đi căn vào gan:

VI. Đ iều trị

6.1. Điều trị các khối u nguyên phát:

*Nhiệm vụ của nha sĩ khi đ iều trị thực thụ

- Nhổ các răng có tiền lượng nghi ngờ:

+Răng sâu lớn

+ Bệnh lý quanh cuống

+ Bệnh nha chu

+ Mảnh hàn tiên lượng xấu

+ Điều trị nội nha tiên lượng xấu.

- Loại bỏ các núm, cạnh, mảnh hàn sắc.

- Sửa lại hàm giả gây khó chịu, loét.

- Lấy cao răng và đánh bóng.

- Nhặc lại hướng dẫn vệ sinh răng miệng.

12

* Chọn lựa đ iều trị: Điều trị ung thư miệng hiện nay có hai phương pháp

chủ yếu là phẫu thuật và tia xạ.

Nếu chọn điều trị tia xạ triệt để thì phẫu thuật chỉ là điều trị cứu hộ. Nếu chọn

điều trị phẫu thuật là chủ yếu thì tia xạ là cách điều trị hỗ trợ có thể sử dụng

trước hoặc sau phẫu thuật.

Cách điều trị tối đa phụ thuộc vào từng cá thể, vị trí u, giai đoạn của bệnh

điều kiện y học và lối sống của bệnh nhân.

Vị trí của khối u: phẫu thuật cắt bỏ u tuỳ thuộc vào vị trí phát sinh ở phía

trước.

* Giai đ oạn của bệnh:

U nhỏ thì phẫu thuật là phương pháp hiệu quả nhất. Ung thư xâm lấn

xương thì phẫu thuật cũng là phương pháp lựa chọn phối hợp với tia xạ sau mổ.

Di căn hạch vùng thì phẫu thuật nạo vết hạch cổ triệt để là tốt nhất.

Điều trị tia xạ: không nên điều trị lại tia xạ cho khối u tái phát ở vùng đã

trị xạ trước đây vì những u này tỏ ra không nhạy cảm với tia xạ, cung cấp máu ở

vùng này rất nghèo nàn.

* Mô bệnh học: ung thư tuyến và ung the tế bào sắc tố tương đói kháng tia

nên điều trị chủ yếu là phẫu thuật.

* Tuổi: ở người lớn tuổi thì phẫu thuật mang lại kết quả tốt hơn và tia xạ

có nguy cơ xấu đi vì bệnh nhân dễ bị chết do hoại tử và suy dinh dưỡng.

Các yếu tố ảnh h ư ởng đ ến quyết đ ịnh đ iều trị:

- Vị trí u

- Giai đoạn bệnh

- Tia xạ trước đó

- Mô bệnh học

- Tuổi

6.2. Điều trị ung thư theo vị trí

6.2.1. Ung th ư môi

13

Ung thư môi thường phát sinh ở về của môi dưới, 15% ung thư môi ở

phần ba giữa và mép, 5% ung thư ở môi trên. Lúc đầu ung thư có xu hướng la ra

xung quanh hơn là thâm nhiễm sâu.

Nếu ung thư môi không được điều trị sẽ lan rộng cả bề mặt và chiều sâu

phá huỷ xương hàm.

Di căn hạch chậm. Phẫu thuật và xạ trị là 2 phương pháp điều trị có hiệu

quả nhất. Tỷ lệ sống có thể lên đến 90%.

6.2.2. Ung thư lưỡi

Ở giai đoạn đầu, phẫu thuật là phương pháp lực chọn tốt nhất và xạ trị sau

mổ

Ở giai đoạn II phẫu thuật phối hợp với xạ trị.

Nếu cắt ít hơn 1/3 lưỡi thì không cần thiết tái tạo lưỡi. Laser CO2 nên sử

dụng để cắt u và phần lưỡi vì gây ít đau sau mổ, hạn chế phù nề liền thương

nhanh hơn.

Ung thư lưỡi có đường kính lớn hơn 2cm cần thiết phẫu thuật cắt nửa lưỡi

và vùng lân cận khi u xâm lấn như sàn miệng, cơ hàm móng và xương hàm dưới

và tổ chức u xâm lấn thành một khối. Tái tạo vùng tổn khuýêt bằng chuyển vạt

tự do của vạt cẳng tay với kỹ thuật nói mạch vi phẫu.

Nhiệm vụ của nha sĩ trong quá trình điều trị ung thư:

- Duy trì vệ sinh răng miệng

- Bơm rửa miệng hàng ngày bằng chlorhexidin 2%

- Điều trị kháng sinh chống nấm

- Cho bệnh nhân súc miệng nước Fluor

6.2.3. Ung th ư sàn miệng

Ở giai đoạn đầu, ung thư sàn miệng đã lan rộng đến mặt dưới lưỡi và

xương ổ răng. Chính vì vậy phẫu thuật cần cắt nửa lưỡi, sàn miệng và xương

hàm dưới.

14

Vùng tổn khuyết cần được tái tạo bằng vạt tạo chỗ hoặc vạt từ xa. Không

được khâu đóng mặt lưỡi còn lại với bờ của niêm mạc miệng vì gây dính lưỡi ,

khó nói, khó ăn uống.

Cần phối hợp phẫu thuật nạo vét hạch cổ.

Tái tạo vùng tổn khuyết nên sử dụng vạt phần mềm xương có cuống mạch

hoặc vạt từ xa với nối mạch vi phẫu.

6.2.4. Ung th ư niêm mạc má

- Với các tổn thương nhỏ hơn 2cm thì phẫu thuật gồm cắt bỏ u, cắt cơ

mút, ghép da rời.

- Khi u lan rộng cả 3 chiều lan đến phía sau răng hàm, lối củ hàm trên,

Amidal. Phẫu thuật cắt bỏ ruộng và tái tạo bằng vạt trước cẳng tay vạt này đáp

ứng được hình dáng, mềm mại và dễ di động sau mổ.

Mào ổ răng dưới: phẩu thuật là phương pháp lựa chọn để điều trị ung thư

ổ răng trừ khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.

Rạch da qua đường giữa môi dưới. Nếu xương hàm dưới chưa bị xâm lấn

thì nên giữ sự liên tục của xương bằng cách chỉ cắt một phần xương nhưng nếu

xương hàm dưới đã bị u xâm lấn thì phải cắt xương hàm dưới xùng với khối u.

Nên tái tạo lại xương hàm dưới ngay một thì mổ sẽ tốt hơn là để lại sau một thời

gian.

Có nhiều phương pháp để tái tạo lại xương hàm dưới nha: ghép xương

chậu, xương sườn tự do nếu như phần mềm còn lại đủ để phủ mảnh xương

ghép. Chuyển vạt vi phẫu để tái tạo tức thì xương hàm dưới cũng được lựa chọn.

Các vạt có thể sử dụng như vạt trước cẳng tay (gồm da và xương quay), vạt

xương chậu với cuống mạch mũ chậu sâu và vạt xương mác trong đó vạt xương

chậu và xương mác cung cấp đủ xương để tạo điều kiện đặc Implant phục hồi lại

làm răng say này

6.2.5. Tam giác sau hàm:

Vùng sau hàm là mặt trước của cành cao xương hàm dưới có hình dạng là

hình tam giác, phía trên là răng khôn hàm trên, phía dưới là răng không hàm

dưới. Ung thư ở vùng này dễ xâm lấn vào cành cao và lan rộng vào vùng chân

15

bướm hàm, khó phát hiện bằng lâm sàng và Xquang. Phẫu thậut mở xương hàm

dưới để cắt u ở vùng này là cần thiết.

Nếu tổn khuyết nhỏ có thể phủ bằng vạt cơ cắn hoặc cơ thái dưong. Tổn

khuyết lớn nên sử dụng vạt trước cẳng tay tự do.

6.2.6 Vòm miệng cứng và ổ răng hàm trên

Ung thư biểu mô gai ở hai vùng này thường phát sinh từ phần trước của

xương hàm trên, một số ung thư ở vòm miệng cứng có nguồn gốc từ ung thư của

tuyến nước bọt phụ. Ung thư ở vùng này đều có chỉ định cắt một phần hoặc toàn

bộ xương hàm trên. Khi ung thư lan rộng lên ổ mắt thì phẫu thuật cắt xương

hàm trên và khoét bỏ toàn bộ nhãn cầu là có chỉ định.

Sau khi cắt bỏ xương hàm trên vùng tổn khuyết có thể tái tạo bằng vạt cân

- cơ thái dương, vạt tự do.

6.2.7. Ung th ư sắc tố

Ung thư sắc tố thường gặp ở tuổi 40 -60. Đây là loại ung thư hiếm gặp ở

khoang miệng. 50% ung thư loại này gặp ở vòm miệng cứng và 25% ở vùng lợi

hàm trên.

Ung thư thường xuất hiện lúc đầu là u gồ, thành cục sau đó loét, đau, chảy

máu. U tiến triển nhan và di căn sớm vào hạch. Vì vậy ung thư sắc tố có tiên

lượng kém.

Khi chẩn đoán xác định là ung thư sắc tố thì cần phẫu thuật rộng, nạo vét

hạch. Sau đó cho điều trị tia xạ triệt để và phối hợp với miễn dịch liệu pháp. Hoá

trị liệu không có tác dụng với loại ung thư này. Tỷ lệ sống sau 5 năm ở những

bệnh nhân này là 5%.

Thái đ ộ xử trí hạch vùng và cổ:

- Bệnh nhân ung thư giai đoạn No; trên lâm sàng nhiều khi hạch vùng ta

không sờ thấy nhưng có khi hạch đã chứa mầm mống của ung thư do di căn. Vì

vậy việc lấy bỏ hạch vùng đã giúp cho điều trị có hiệu quả hơn. Khi phẫu thuật

cắt bỏ u nguyên thuỷ cần thiết phải mở vùng tam giác dưới hàm lấy bỏ hạch là

cần thiết đặc biệt các ung thư từ lưỡi, sàn miệng và xương ổ răng hàm dưới. Tất

16

cả các bệnh nhân trong khi mổ thấy xuất hiện nhiều hơn 2 hạch vùng thì xạ trị

sau mổ là chỉ định bắt buộc.

- Bệnh nhân ung thư giai đoạn N1, N2a, N2b:

Phẫu thuật nạo vét hạch cổ triệt để là lựa chọn. Tuy nhiên có thể tránh cắt

bỏ cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh

Phối hợp với xạ trị sau mổ.

Nếu bệnh nhân bị các tổn thương không cho phép phẫu thuật triệt để thì

xạ trị triệt để sau mổ cần phải chỉ định.

- Bệnh nhân ung thư giai đoạn N2c.

Ung thư miệng ít khi bị hạch di căn cả 2 bên. Tuy nhiên nếu có thì phải

phẫu thuật nạo vét hạch cổ 2 bên đặc biệt là các bệnh nhân trẻ. Có thể tránh cắt

bỏ tĩnh mạch cảnh trong ít nhất là một bên để tránh phù nề sau mổ.

Phối hợp xạ trị sau mổ:

- Bệnh nhân giai đoạn N3: ở giai đoạn này hạch thường dính chặt, không

di động, tiên lượng rất xấu. Phẫu thuật khó có kết quả. Tốt nhất là xạ trị.

Đối với bệnh nhân chỉ cắt u nguyên phát mà không nạo vét hạch thì cần

theo dõi định kỳ mỗi tháng một lần bằng sờ nắn và siêu âm. Nếu hạch xuất hiện

mà chọc hút kim nhỏ có ung thư di căn thì phải chỉ định nạo vét hạch cổ và trị

xạ sau đó.

uËt khã cã kÕt qu¶. Tèt nhÊt lµ x¹ trÞ.§èi víi bÖnh nh©n chØ c¾t u nguyªn ph¸t mµ kh«ng n¹o

vÐt h¹ch th× cÇn theo dâi ®Þnh kú mçi th¸ng mét lÇn b»ng sê n¾n vµ siªu ©m. NÕu h¹ch xuÊt hiÖn mµ chäc hót kim nhá cã ung th di c¨n th× ph¶i chØ ®Þnh n¹o vÐt h¹ch cæ vµ trÞ x¹ sau ®ã.VII. Theo dõi

Người ta thấy rằng 50% trường hợp chết do ung thư miệng, 20% chết do

ung thư tái phát và 25% chết do di căn thường xảy ra vào 2 năm đầu sau mổ.

17

20% bệnh nhân ung thư miếng sau mổ xuất hiện một ổ ung thư mới ở

đường tiên hoá và hô hấp trên (thường gặp ở bệnh nhân nghiện thuốc lá và

rượu).

Trong 12 tháng đầu sau mổ bệnh nhân cần được khám định kỳ 1 tháng 1

lần tại bệnh viện. Trong năm thứ 2 có thể 2 tháng 1 lần và sau đó 6 tháng 1 lần.

Nhiệm vụ của nha sĩ là theo dõi và điều trị ở răng và phát hiện sớm những

thay đổi của bệnh hoặc phát hiện các ổ ung thư mới.

- Khám định kỳ 6 tháng 1 lần

- Điều trị sâu răng và bệnh nha chu

- Gửi bệnh nhân đến khám lại bác sĩ phẫu thậut nếu thấy nghi ngờ tái phát

ung thư.

- Tuyết đối tránh nhổ răng hoặc phẫu thuật cho các bệnh nhân đã điều trị

tia xạ.

Đ ọc thêm

SINH THIẾT

Sinh thiết là cắt toàn bộ hay một phần tổn thương làm xét nghiệm để

chẩn đoán xác định. Sinh thiết thường là thiết lập được một chẩn đoán xác định.

Tuy nhiên đôi khi kết quả không rõ ràng và hình ảnh mô học có thể káhc với kết

quả lâm sàng.

Kỹ thụât sinh thiết:

1. Cắt toàn bộ: (Excisional biopsy) áp dụng lý tưởng cho những trường

hợp tổn thương nhỏ hơn 1cm đường kính và biểu hiện lâm sàng là làng tính.

Thường sử dụng tê tại chỗ, khi gây tê chú ý chọc kim xa tổn thương để tránh

làm biến dạng vùng mổ.

- Cắt sinh thiết tổn thương nông:

18

Với u nhú do virtus nên cắt bằng dao điện. Rạch cắt hình ellip đến tổ chức

lành xung quanh tổn thương và cách 1 -2mm. Chiều dài đường rạch nên gấp đôi

chiều rộng để khi khâu tránh tai mèo ở đường khâu.

- Cắt sinh thiết tổn thương dưới niêm mạc:

Có thể rạch niêm mạc theo trục dài của tổn thương hoặc rạch hình ellip có

lấy bớt niêm mạc bình thường nhằm bộc lộ tổn thương dưới niêm mạc.

Dùng kéo đầu tày bóc tách tránh làm vỡ tổn thương và lấy toàn bộ tổn

thương. Đặc biệt chú ý tránh làm tổn thương các cấu trúc liên quan xung quanh

và phía dưới như: thần kinh, mạch máu, ống và tuyến nước bọt..

19

2. Cắt một phần (incisional biopsy): chỉ định cho những trường hợp nghi

ngờ ác tính hoặc chưa biết bản chất của tổn thương.

- Cắt sinh thiết tổn thương nông

Nếu tổn thương nghi nghờ ác tính nên cắt ở mép vết thương bao gồm tổn

thương và tổ chức lành sâu xuống dưới từ 0,5 - 1cm. Nếu tổn thương rộng cần

lấy nhiều mảnh sinh thiết thì vẽ sơ đồ vị trí lấy các mảnh tổ chức để bác sĩ bệnh

lý biết hướng của tổn thương.

- Cắt sinh thiết tổn thương dưới niêm mạc:

Rạch niêm mạc bộc lộ tổn thương, u có thể rất ro, đặc, dùng dao hoặc kéo

cắt y hình ellip với chiều rộng và sâu đủ để làm mô bệnh học, sau đó khâu đóng

vết thương.

Chú ý ở những vùng khó khâu đóng có thể đặt gạc ép cầm máu.

20

3. Các kỹ thụât sinh thiết khác:

- Sinh thiết bấm (Punch biopsy): Dùng lưỡi tròn hình trụ để bấm vào vùng

tổn thương lấy mảnh tổ chưc giống với khuôn của lưỡi sinh thiết.

- Chọc dò sinh thiết

- Tế bào: soi tế bào tìm tế bào ung thư qua tổ chức lấy được từ chọc hút,

tế bào bong bề mặt u họăc ly tâm dịch.

- Chọc hút kim nhỏ: sử dụng bơm tiêm 10 -20ml với kim số 21 để chọc

vào tổn thương và hút dưới áp lực để lấy tổ chức. Phương pháp này chỉ định tốt

cho chẩn đoán mô bệnh học của hạch và tuyến nước bọt. Nếu dùng siêu âm phối

hợp để xác định vị trí kim ở trong tổn thương thì kết quả sẽ tốt hơn.

21

- Dàn phiến dính: lấy tổ chức ở bề mặt tổn thương đặc biệt là bề mặt của

tổn thương không sừng hoá sẽ xác định được tế bào ung thư trên kính hiển vi.

- Bảo quản và gửi bệnh phẩm:

Bệnh phẩm không được để khô, cần bỏ ngay vào dung dịch formol 10%.

Nếu cần xét nghiệm hoá mô miễn dịch thì bệnh phẩm nên gọi trong gạc

có tẩm NaCL 9% và chuyển ngay đến cho bác sĩ bệnh học.

- Điển đủ thông tin trong giấy yêu cầu xét nghiệm:

+ Họ và tên bệnh nhân, giới chủng tộc, tuổi, địa chỉ, tiền sử về y khoa và

xã hội.

+ Dấu hiệu lâm sàng: triệu chứng, kết quả sinh thiết trước đó, điều trị.

+ Xét nghiệm: vi khuẩn, máu, Xquang

+ Loại sinh thiết.

+ Số, mã kết quả sinh thiết trước đó.

+ Sơ đồ lấy bệnh phẩm

+ Chẩn đoán lâm sàng.

- Nha sĩ cần chuyển bệnh nhân làm sinh thiết tại bác sĩ phẫu thuật khi:

+ Thiếu kinh nghiệm và trang thiết bị.

+ Thấy vị trí và kích thước tổn thương khó có thể lấy được bệnh phẩm.

+ Nghi ngờ tổn thương liên quan đến mạch máu.

+ Nghi ngờ tổn thương là ung thư.

+ Nghi ngờ khả năng chịu đựng của bệnh nhân với thủ thụât.

22

23