ĐỊNH NGHĨA

Còn được gọi là UT phế quản (Bronchogenic carcinoma),

do u có khuynh hướng phần lớn

từ các tế bào tuyến hoặc tiết nhầy của lòng phế quản phổi

DỊCH TỄ

• Những năm đầu 1900, UT phổi còn rất ít, tỷ lệ đứng thứ hai sau ung thư tuyến tiền

liệt (nam) và ung thư vú (nữ)

• Cuối những năm 1900, UT phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Hoa Kỳ

• Gần đây, vượt qua cả bệnh tim mạch được xem là nguyên nhân hàng đầu gây tử

vong liên quan đến hút thuốc

• Năm 2006, có 174.470 trường hợp mới của bệnh ung thư phổi và phế quản. 158.000

ca tử vong ở Mỹ nhiều hơn so với ung thư trực tràng, ung thư vú, và ung thư

tuyến tiền

• Hầu hết các ung thư phổi được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển, tiên lượng xấu

• Ít triệu chứng hoặc không có triệu chứng cho đến khi bệnh tiến triển nặng thêm

DỊCH TỄ

• Khoảng 7-10% bệnh nhân ung thư phổi không có triệu chứng, và bệnh chỉ được

chẩn đoán tình cờ sau khi chụp X-quang ngực vì một lý do khác. Ngoài ra, bệnh

thường có giảm cân sốt nhẹ.

• Hầu hết các bệnh nhân bị ung thư phổi có kèm hút thuốc làm cho việc điều trị tích

cực trở nên khó khăn

• Sự cần thiết để chẩn đoán ung thư phổi ở giai đoạn sớm và có khả năng chữa trị

vẫn chưa thật sự hiệu quả

DỊCH TỄ HỌC

• Chủng tộc: Đàn ông da đen có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao nhất trong

bệnh ung thư phổi và phế quản

• Di truyền: Các bất thường quan trọng nhất được phát hiện là đột biến liên

quan đến gia đình ras của oncogenes. Các nghiên cứu ở người cho thấy

rằng ras kích hoạt góp phần vào sự phát triển khối u ở những người bị ung

thư phổi. Ras đột biến gen xảy ra gần như độc quyền trong ung thư tuyến

và được tìm thấy ở 30% những trường hợp như vậy.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

• Ung thư phổi có khuynh hướng phát triển ở phổi P (khoảng 55% nhu mô

phổi ở phổi P, và cây khí quản bên P)

• Ung thư phổi thường xảy ra ở thùy trên hơn ở thùy dưới, do được cung

cấp máu dễ dàng từ biểu mô phế quản, động mạch phế quản.

PHÂN LOẠI MÔ HỌC

• Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC), thường cho di căn xương, gan, tuyến

thượng thận, màng ngoài tim, não và tủy sống

• Ung thư phổi tế bào không nhỏ (NSCLC). (85% )

– Ung thư tế bào tuyến (35-40%), sinh từ các tuyến niêm mạc phế quản, thường

xảy ra ở ngoại phổi

– Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) (25-30%), được tìm thấy trong trung tâm

phổi. Biểu hiện là tổn thương lòng phế quản. Đây là loại thường xuyên nhất

liên quan với chứng tăng calci huyết

– Ung thư biểu mô tế bào lớn (10-15%), biểu hiện bởi một khối ở ngoại vi trên X

quang ngực

Ung thư tế bào tuyến

• Dạng ung thư Phổi thường thấy ở giới Nữ

• Khởi đầu ngoại vi ở phổi

• Thường xâm lấn màng phổi và hạch trung thất

• Có thể di căn từ các cơ quan khác trong cơ thể

• Thường ít ghi nhân liên quan tới thuốc lá

Ung thư biểu mô tế bào vảy

• Thường xuất hiện ở Nam lớn tuổi

• Khởi đầu ở một nhánh của phế quản

• Tồn tại khu trú trong ngực lâu hơn các dạng UT phổi khác trước khi có biểu hiện

thực thể

• Không được ghi nhận đến khi có đi căn sớm

• Liên quan mạnh tới tình trạng hút thuốc lá

Ung thư biểu mô tế bào lớn

• Ít khi nào được biết tới, chủ yếu do chẩn đoán loại trừ

• Có thể xuất hiện bất cứ vùng nào của phổi

• Thường u rất lớn ở thời điểm phát hiện

• Thường gây di căn trung thất và não

Ung thư tế bào nhỏ

• Còn được gọi là tế bào Oat

• Phát triển từ tế bào nội tiết *kulchitisky cells+ nơi nhiều

hormones được tiết ra

• Cho di căn hạch hoặc các cơ quan khác nhanh hơn các nhóm khác

YẾU TỐ NGUY CƠ

Thuốc lá (85-90%)

• 78% (Nam); 90% (Nữ)

• Khói thuốc lá chứa hơn 300 chất độc hại với ít nhất 40 chất được biết đến như

chất gây ung thư

• Không phải tất cả người hút thuốc lá đều phát triển thành ung thư phổi và

không phải tất cả bệnh nhân ung thư phổi có tiền sử hút thuốc

Chất độc hại (10-15%) (Radon(10%), asbestos, arsenic, chromium, nickel, amiăng, Halogen

ether, đồng vị phóng xạ, bức xạ ion hóa, vinyl clorua). Hydrocacbon và nitrosamine

được biết là gây biến đổi DNA

YẾU TỐ NGUY CƠ

Môi trường ô nhiễm (1-2%)

Ngoài ra, từ các bệnh phổi không ác tính như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính,

xơ hoá phổivô căn, và bệnh lao được chứng minh là có liên quan với tỷ lệ

ung thư phổi tăng lên

Tiền sử gia đình: gặp khoảng 80% trường hợp nếu gia đình có người bị UT

phổi

• Yếu tố liên quan (RR) tăng lên 10-22 lần

• Số điếu trong ngày

• Thời gian sử dụng

• Thay đổi nguy cơ tùy theo thói quen hút

Peto et al, BMJ 2000

LÂM SÀNG

HO (80%)

• Thường là dấu hiệu sớm nhất

• Đàm đặc, đôi khi có mủ (NT)

HO MÁU (70%)

• Cần phân biệt với máu từ đường tiêu hóa, thường đàm sẽ lẩn với máu

• Hay gặp ở những BN có hút thuốc lá

KHÓ THỞ (60%)

- Do sự tắc nghẽn một nhánh phế quản lớn hoặc tình trạng tràn dịch màng phổi

ĐAU NGỰC KIỂU MÀNG PHỔI

• Do khối u ăn lan vào màng phổi, hoặc tình trạng nhiễm trùng phổi-màng phổi tái

phát nhiều lần

HỘI CHỨNG TIỀN UNG THƯ

• Tổng trạng

– Sụt cân

– Mệt mỏi

• Nội tiết

– Hội chứng Cushing do bài tiết nội tiết ở vỏ thượng thận

– Tiết hormone chống bài niệu không thích hợp gây hạ natri máu

– Hội chứng Carcinoid

– Tăng calci huyết

– Hiếm khi, hạ đường huyết

• Xương

– Clubbing, 10% đến 20%

– Osteoarthropathy 5%

HỘI CHỨNG TIỀN UNG THƯ

• Thần kinh cơ (15% và phổ biến nhất với ung thư biểu

mô tế bào nhỏ)

– Viêm đa cơ

– Hội chứng giống nhược cơ (Eaton-Lambert)

• Thần kinh ngoại vi

– Thoái hóa bán cấp tiểu não

– Bệnh não

• Huyết khối tĩnh mạch

Đau dữ dội, lan vùng vai – nách – cánh tay phía mặt trụ

Teo cơ cánh tay, bàn tay

Horner syndrome (ptosis, miosis, hemianhidrosis,

enophthalmos)

Phù nề do chèn ép mạch máu

MARKER TRONG TẦM SOÁT UNG THƯ PHỔI

Neuron specific enolase (NSE)

• Độ nhạy, độ đặc hiệu tuy không đủ mạch để sử dụng trong sàng lọc, NSE được sử dụng như

một sự trợ giúp trong chẩn đoán ung thư phổi tế bào nhỏ

• Nồng độ huyết thanh của NSE (> 100 mg / L) ở BN có nghi ngờ bệnh ác tính SCLC với xác

suất cao

• Chẩn đoán phân biệt với các khối u khác cũng có khả năng làm tăng nồng độ NSE trong máu

như u thần kinh, ung thư gan, u lympho và seminoma

• NSE tăng vừa còn được thấy ở những bệnh nhân với bệnh phổi lành tính, tuyến tụy, dạ dày,

đại trực tràng và ung thư vú

• Giá trị tiên lượng của NSE được chứng minh cho thấy khả năng theo dõi sau điều trị SCLC,

cũng như phát hiện SCLC tái phát sau khi điều trị

MARKER TRONG TẦM SOÁT UNG THƯ PHỔI

Carcinoembryonic kháng nguyên (CEA)

• CEA tăng cao trong ung thư phổi dạng tuyến tế bào lớn

• Tuy nhiên, nồng độ cao cũng được tìm thấy trong các bệnh lành tính khác và trong

các khối u ác tính khác

• CEA hữu ích trong chẩn đoán phân biệt bệnh ung thư phổi tế bào không nhỏ, tốt

nhất là kết hợp với CYFRA 21-1

• CEA cung cấp thông tin tiên lượng trong NSCLC, đặc biệt là adenocarcinoma

• Ngoài ra, CEA có vai trò quan trọng trong trong việc giám sát điều trị giám sát ở giai

đoạn tiên tiến bệnh và phát hiện tái phát

MARKER TRONG TẦM SOÁT UNG THƯ PHỔI

Cytokeratin-19 phân mảnh (CYFRA 21-1)

• CYFRA 21-1 nhạy với NSCLC, đặc biệt u tế bào vảy.

• CYPRA21-1 cao trong các ung thư tiết niệu, tiêu hóa và bệnh ung thư phụ khoa. Tuy nhiên, có

ích trong chẩn đoán phân biệt các trường hợp ung thư phổi nghi ngờ, đặc biệt nếu sinh thiết

không thể thực hiện.

• CYFRA 21-1 là một yếu tố tiên lượng độc lập trong cả hai giai đoạn đầu và cuối của NSCLC.

Các báo cáo khác có đề nghị CYFRA 21-1 cũng có thể có tiên lượng giá trị trong SCLC.

• CYFRA 21-1 có tiềm năng đáng kể để điều trị giám sát NSCLC bệnh cũng như để phát hiện

bệnh tái phát sau khi chính điều trị, đặc biệt trong ung thư phổi tế bào vảy.

• Báo cáo gần đây cho thấy rằng trong những bệnh nhân với giai đoạn tiên tiến của NSCLC trải

qua hóa trị liệu, các xu hướng trong CYFRA 21-1 trong giai đoạn điều trị ban đầu dự đoán đáp

ứng với điều trị tiếp theo.

MARKER TRONG TẦM SOÁT UNG THƯ PHỔI

Progastrin-releasing peptid -(ProGRP)

• ProGRP là dấu hiệu đáng tin cậy cho SCLC (đặc hiệu tốt và nhạy 73-76%)

• Không sử dụng trong kiểm tra do hiếm khi tăng cao trong các khối u ác tính

• Nồng độ ProGRP > 200 ng/L nghi ngờ ung thư phổi, và nồng độ> 300 ng/L thường

được ghi nhận SCLC (nếu không có suy chức năng thận)

• ProGRP hữu ích trong chẩn đoán phân biệt, đặc biệt trong việc phân biệt SCLC.

• Được sử dụng như một dấu hiệu duy nhất, và tốt hơn trong khi kết hợp NSE cung cấp

thông tin bổ sung.

• Một số nghiên cứu cho thấy nó có thể theo dõi SCLC hoặc phát hiện bệnh tái phát sau

điều trị.

MARKER TRONG TẦM SOÁT UNG THƯ PHỔI

Squamous cell carcinoma antige (SCCA)

• Mặc dù ít nhạy trong NSCLC hơn CYFRA 21-1, và không thích hợp để sử dụng trong

việc kiểm tra, SCCA có độ đặc hiệu cao đối với ung thư tế bào vảy

• Tuy nhiên, SCCA có thể tăng lên trong các u biểu mô vảy của cổ tử cung, thực quản,

cổ, đầu và phổi, cũng như trong bệnh về da

• SCCA có thể được dùng trong chẩn đoán phân biệt NSCLC, đặc biệt đối với ung thư

tế bào vảy, tốt nhất là kết hợp với CEA và CYFRA 21-1.

Vai trò của Markers khối u phát hiện sớm ung thư phổi

Nồng độ cao của

CEA, CYFRA 21-1, NSE, SCCA, và ProGRP

gợi ý bệnh ác tính

Adenocarcinoma CEA

Ung thư biểu mô tế bào vảy CYFRA 21-1 và SCC

Ung thư tế bào lớn CYFRA 21-1 và NSE

Ung thư phổi tế bào nhỏ NSE và ProGRP

HÌNH ẢNH HỌC

X quang ngực tiêu chuẩn

• X quang ngực tiêu chuẩn (CXRs) có thể đo kích thước của khối u ở phổi,

đặc biệt là các tổn thương ngoại vi

• CXRs có thể cho ta biết tình trạng tràn dịch màng phổi, hoặc dấu hiệu

hủy xương sườn ở thành ngực hoặc đốt sống hoặc hạch trung thất

• X quang ngực tiêu chuẩn kém so với chụp CT trong việc phát hiện các di

căn hạch trung thất, độ nhạy chỉ 10-30%, đặc hiệu 90%, cao hơn so với

CT

HÌNH ẢNH HỌC

CT Scan ngực có cản quang

• CT Scan ngực và bụng có cản quang nhằm khảo sát thêm cả gan và tuyến thượng

thận

• CT Scan nhằm đánh giá tình trạng xâm lấn trung thất, dích mạch máu lớn hoặc

phế quản trung thất

• Tiêu chuẩn CT Scan resectability bao gồm:

– Khoảng cách giữa khối u và trung thất < 3cm

– Khối u bao quanh ĐM chủ < 90 °

– Xuất hiện lớp mỡ bao quanh giữa khối u và trung thất

HÌNH ẢNH HỌC

CT Scan ngực có cản quang

• Tiêu chuẩn CT Scan nonresectability bao gồm:

– Có ảnh hưởng đến góc Carina

– Khối u bao quanh hoặc tiếp giáp động mạch chủ, lân cận bên phải hoặc bên trái động

mạch phổi, hoặc bao quanh thực quản hơn 180 °

• Với lát cắt mỏng 5mm, sự hiện diện của lớp mỡ trong trung thất, và tĩnh mạch, độ

nhạy và đặc hiệu của CT trong việc phát hiện các hạch trung thất khác nhau đáng

kể, với khoảng 40-84% và 52-80%, tương ứng. Sự thay đổi này phản ánh biến đổi

interobserver và sự khác biệt trong tiêu chuẩn đánh giá kích thước của hạch bất

thường. Giá trị tiên đoán (+)của CT là khoảng 85%.

HÌNH ẢNH HỌC

Cộng hưởng từ

• MRI được sử dụng thay cho CT trong trường hợp bệnh nhân có phản ứng

với chất cản quang hay suy thận nặng

• Không có sự khác biệt giữa MRI và CT, độ nhạy của CT là 63%, và MRI

là 56%. Phân biệt khối u T3 và T4 của CT là 84%, và MRI là 80%

HÌNH ẢNH HỌC

PET CT

• Vai trò của PET phổ biến kể từ thế kỷ 21, được chỉ định trong việc đánh giá những u

phổi không xác định bản chất

• Quét PET toàn bộ cơ thể là chính xác hơn quét CT lồng ngực, hoặc não, xạ hình xương, hoặc

MRI

• PET vượt trội so với CT trong việc đánh giá sự khác biệt giữa các khối u ác

tính và lành tính

• PET vượt trội so với CT trong việc đánh giá di căn hạch trung thất. Ở những bệnh

nhân với N2, PET có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 94%, so với độ nhạy 63% và độ

đặc hiệu 73% với CT. Khả năng vượt trội của PET là đánh giá dược các hạch hilar,

có độ nhạy 73% và độ đặc hiệu 76%, so với một độ nhạy 18% và độ đặc hiệu 86%

với CT

HÌNH ẢNH HỌC

PET CT

• FDG-PET scan có giá trị tiên lượng và liên hệ chặt chẽ với tỉ lệ sống còn ở bệnh nhân trải qua

điều trị ung thư phổi

• FDG PET (+) có tiên lượng tồi tệ hơn đáng kể hơn so với bệnh nhân có kết quả (-)

• Sự kết hợp của CT và PET cải thiện việc xạ trị

CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

SOI ĐÀM TÌM TẾ BÀO ÁC TÍNH:

• Rất có giá trị các các thể UT tế bào vảy, ung thư tế bào nhỏ

NỘI SOI PHẾ QUẢN:

• Có giá trị tiên đoán cao (90%, nếu kết hợp chải rữa TB hoặc sinh thiết)

SIÊU ÂM:

• Khảo sát tình trạng di căn ở gan

XẠ HÌNH XƯƠNG – SINH THIẾT TỦY XƯƠNG

• Khảo sát tình trạng di căn xương

HƯỚNG DI CĂN

Di căn gan và tuyến thượng thận

• CT scan ngực mở rộng xuống gan và tuyến thượng thận, có độ nhạy khoảng 85%

trong việc phát hiện di căn gan. Tỷ lệ tương tự với MRI và siêu âm

• Siêu âm vượt trội so với CT trong phân biệt u nang gan

• Di căn tuyến thượng thận thường gặp và thường đơn độc. Cần phân biệt với u

tuyến thượng thận. Tổn thương < 1cm thường lành tính, di căn thường > 3cm

• PET toàn bộ cơ thể có thể sẽ làm giảm số lượng sinh thiết tuyến thượng thận được

thực hiện cho các tổn thương thượng thận không xác định

HƯỚNG DI CĂN

Não di căn

• SCLC và ung thư dạng tuyến thường cho di căn não

• CT scan có cản quang thường cho thấy di căn não ở bán cầu não trái

• MRI vượt trội so với CT trong khảo sát vùng hố sau và vùng tiếp giáp với

nền sọ

• Tuy nhiên, khảo sát hình ảnh bộ não không được chỉ định rộng rãi nếu

bệnh NSCLC không có triệu chứng vì tỷ lệ mắc của di căn não khoảng 2-4%

HƯỚNG DI CĂN

Di căn xương

• Xạ hình xương bằng Technetium-99m (99m Tc) được chỉ định trong các bệnh nhân

bị đau xương hoặc đau khu trú. Độ nhạy 95% nhưng tỷ lệ dương tính giả khá cao ở

những bệnh có kèm thoái hóa và chấn thương xương

• Thường đánh giá tình trạng di căn ở xương sườn thứ hai và thứ chín bên phải

• Di căn cột sống có thể gây chèn ép tủy sống, vì có khoảng 5% di căn xương được

phát hiện bằng xạ hình xương khi không có triệu chứng

• Xạ hình xương trước phẫu thuật không phải là chỉ định thường qui

HƯỚNG DI CĂN

Di căn phổi

• Di căn phổi trong NSCLC rất thường gặp, khoảng 20% khi tiến hành khám nghiệm

tử thi

• Di căn phổi từ ung thư phế quản chủ yếu ở thùy dưới phổi trái

• Chẩn đoán trước phẫu thuật u nhỏ ở phổi trên CT thường rất khó vì không thể

phân biệt giữa granulomata và nốt xơ

GIAI ĐOẠN UNG THƯ

GIAI ĐOẠN UNG THƯ và PHẪU THUẬT

• Giai đoạn I và II: khối u nằm hoàn toàn trong phổi và có thể

cắt bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật

• Giai đoạn IIIA và IIIB: khối u phát triển ra khỏi phạm vi phổi,

có di căn đến các hạch bạch huyết trung thất cùng bên (N2)

(giai đoạn IIIA) hoặc đến cấu trúc trung thất (T4 N0 M0). Giai

đoạn này có thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phổi

kèm bóc toàn bộ hạch trung thất

• Giai đoạn IV: có di căn và không còn chỉ định phẫu thuật

GIAI ĐOẠN UNG THƯ và PHẪU THUẬT

• Dù có phẫu thuật hay không thì tỉ lệ sống 5 năm

– giai đoạn 1: 65%

– giai đoạn 2: 40%

– giai đoạn 3: 15%

– giai đoạn 4: 05%

Tuy nhiên, tỉ lệ phát hiện bệnh sớm

ở giai đoạn 1 và 2 là rất thấp (16%)

ĐIỀU TRỊ

• Lựa chọn điều trị: (1) phẫu thuật giai đoạn bệnh còn khu trú, (2) hóa trị

với giai đoạn bệnh có di căn, và (3) xạ trị để kiểm soát khối ung thư còn

khu trú ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật.

• Kết hợp đa trị liệu (phẫu thuật, hóa trị và xạ trị) có thể cung cấp kết quả

sống còn tốt hơn đơn trị liệu

• Phẫu thuật không phải là điều trị chính cho ung thư tế bào nhỏ

ĐIỀU TRỊ

• Ung thư giai đoạn đầu (I và II) có thể chỉ cần phẫu thuật cắt thùy hoặc/có kèm nạo

hạch

• Giai đoạn IIB (T3 N0 M0), thường là các trường hợp có dính thành ngực, việc phẫu

thuật cắt thùy đơn thuần đạt tỉ lệ sống còn 5 năm (36%); cắt thùy kèm nạo hạch

(50%)

• Các trường hợp IB-IIB cắt thùy kèm hoá trị bổ trợ

NGUY CƠ PHẪU THUẬT

• Nguy cơ phẫu thuật thường gây ra do gây mê toàn thân kéo dài hoặc phẫu thuật gây

tổn thương các cấu trúc, nhu mô phổi còn lại. Những nguy cơ được ghi nhận:

• Chảy máu, máu đông

• Viêm phổi, Nhiễm trùng

• Xẹp phổi (tràn khí màng phổi)

• Tổn thương các cơ quan lân cận như tim, Loạn nhịp tim nhịp tim

• Rò khí- phế quản

• Đau ngực sau phẫu thuật

• Khó thở

PHẪU THUẬT

Cắt thùy phổi:

• Là phương pháp thường dùng nhất trong phẫu thuật ung thư phổi kết hợp

với nạo hạch vùng. Thường phương pháp này đặt ra với bệnh nhân có

chức năng phổi bị suy giảm và cả những bệnh nhân lớn tuổi

• Nguy cơ tử vong là 3-6%

PHẪU THUẬT

Cắt toàn bộ phổi :

• Là phương pháp chỉ được đề ra khi cắt thùy phổi không đủ loại bỏ được

toàn bộ khối u hoặc khi hạch di căn đến vùng trung tâm. Thường chỉ được

chỉ định ở những bệnh còn trẻ, chức năng tim – phổi còn tốt

• Nguy cơ tử vong là 7-28%

PHẪU THUẬT

Cắt một phần thủy phổi:

• Là phương pháp phẫu thuật chỉ đề ra mục đích cắt u và ít mô phổi xung

quanh. Thường phương pháp này chỉ định cho các trường hợp bệnh cao

tuổi hoặc chức năng phổi kém không đảm bảo được hô hấp.

• Đối với u phổi giai đoạn T1N0M0 thì đây là phương pháp tỏ ra khá hiểu

quả

Cắt phổi dạng Wedge :

• Mục đích đề ra là cắt một phần nhỏ của phối có chứa u. Thường chỉ áp

dụng khi bệnh có quá nhiều nguy cơ

PHẪU THUẬT

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS)

• Được sử dụng để loại bỏ khối u nhỏ ở gần bề mặt của phổi mà

không cần mở lồng ngực.

• Được coi là một phương pháp hỗ trợ và không cải thiện thêm

về tỉ lệ sống còn cho bệnh.