Unita Operative a valenza aziendale Tutte le Aree Funzionali Ospedaliere che partecipano al Dipartimento oncologico UO ONCOLOGIA MEDICA (PO Pescia) Sez

Unita Operative a valenza aziendale

Tutte le Aree Funzionali Ospedaliere che partecipano al Dipartimento oncologico

UO ONCOLOGIA MEDICA (PO Pescia)

Sez. Oncologia Medica (PO Pistoia)

AZIENDA USL3: AREA ONCOLOGICA

Strutture organizzative funzionali di riferimento

ACCREDITAMENTO: CHECK LIST AUTOVALUTAZIONE “Area Oncologica”

Sezione

Il percorso organizzativo oncologico da accreditare è unico, a valenza aziendale, ed è coordinato ed indirizzato dal Dipartimento Oncologico (Dip. di coordinamento tecnico). Il primo accesso per i pazienti avviene tramite il CORD (Centro Oncologico di Riferimento Dipartimentale) che garantisce l’”accoglienza” secondo le Linee Guida ITT. A livello ospedaliero le strutture organizzative di riferimento sono la:

U.O. Oncologia Medica a valenza aziendaleU.O. Radioterapia oncologica a valenza aziendaleSezione Oncologia Medica (PO di Pistoia)UO Pneumologia a valenza aziendale (con attività di Day Hospital Oncologico nel PO di Pistoia limitatamente al

percorso diagnostico terapeutico del tumore polmonare ) Le tre strutture organizzative di oncologia e la UO Pneumologia afferiscono alle Aree funzionali mediche dei due Presidi

Ospedalieri aziendali. Il percorso oncologico è trasversale a tutte le Aree Funzionali ospedaliere e tutte partecipano al Dipartimento oncologico..

UO. Radioterapia oncologica (PO Pistoia)

UO. PNEUMOLOGIA (PO Pistoia: percorso polmonare)

Requisiti presenti:

50Requisiti non presenti: 8

Requisiti esaminati: 64

Numero di requisiti minimi richiesti: 45

Dati non disponibili: 6


Attraverso opportune azioni correttive

Dati MES disponibili a Luglio

NOTE GENERALI: ATTESTAZIONE DI ACCREDITAMENTO

Per ogni requisito le opzioni di risposta sono: Affermativa (SI) o Negativa (NO)

Se il contenuto del requisito non è inerente alla struttura è possibile usare l’opzione NON PERTINENTE; tale evenienza sarà approfondita in sede di verifica a campione.

Se il dato relativo all’indicatore non è reso disponibile nei tempi previsti per la domanda di accreditamento è possibile usare l’opzione DATO NON DISPONIBILE: l’opzione vale solo per gli indicatori la cui fonte dati è esterna all’organizzazione

Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve esserepari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisitidichiarati non pertinenti o con dato non reperibile.

Per il calcolo del possesso dei requisiti, che deve esserepari almeno al 70% , non si tiene conto dei requisitidichiarati non pertinenti o con dato non reperibile.

Requisito A1

Esiste un sistema Carta dei Servizi/strumenti di informazione

Indicatore: % raggiungimento degli impegni presi tramite gli strumenti di informazione

Standard: 75%

Requisito A2

E' garantita la possibilità del contatto del cittadino con l’azienda

Indicatore: Orario di apertura del Front Office telefonico

Standard: 40 ore settimanali

Requisito A3

Sono rispettati i tempi stabiliti per l'invio dei flussi informativi

Indicatore: Tempestività di trasmissione dei dati al sistema informativo regionale

Standard: 70%


Sì

85%

72,62%

sì

IndicatoriPresenza del verbale di almeno due incontri annuali, presenza del resoconto degli audit interni annui

Da fare- Nel regolamento di Area Funzionale DOC.AF.03

prevedere almeno due riunioni di Area con all’ordine del giorno la valutazione e la discussione delle attività e dei risultati

- Verbalizzare le riunioni e diffondere il verbale all’interno delle strutture

CompitiImplementare la PA.RU.01

- Punto 6.8 “Gestione clima organizzativo”: coinvolgimento del personale

Guida- Procedura aziendale PA.AQ.06: “Gestione del

riesame della direzione”

Requisito M1I risultati delle attività sono discussi e valutati almeno semestralmente dai responsabili al fine di orientare il piano di miglioramento

SI

Standard

Presenza verbali

Verbalizzare le riunioni


Indicatori

% dipendenti che dichiarano che gli obiettivi formalizzati nel budget sono conosciuti

ATTENZIONE- STANDARD NON RAGGIUNTO

Requisito M2Sono realizzati incontri periodici del personale per condividere gli obiettivi e la pianificazione delle attività

NO*

Standard

35 %

NOTE:- Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata hanno

dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.- Utilizzare l’ultimo dato disponibile


* Essendo il requisito non soddisfatto per tutte le Aree Funzionali di riferimento ma solo per alcune, il dato complessivo è da considerarsi negativo

DATIIl requisito è soddisfatto solo per alcune aree funzionali

Responsabilità superamento criticità1. Direttori Strutture organizzative per le quali lo

standard non è soddisfatto

Indicatori% dipendenti che dichiarano che esistono adeguati momenti di verifica sul raggiungimento degli obiettivi di budget durante l’anno

Requisito M3Il raggiungimento degli obiettivi di budget è verificato in maniera adeguata

Standard

35 %

NOTE:• Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata

hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.• Utilizzare l’ultimo dato disponibile



NO*





Indicatori

% di report di valutazione per servizio/fornitore esterno critico e rilevante per l'organizzazione

Da fare1. Definire l’elenco dei fornitori esterni critici ed essenziali

per l’organizzazione2. Richiedere ai responsabili delle funzioni aziendali

coinvolte (Farmacia, Direzioni di Presidio, ecc..) e ai Resp. esecutivi del contratto i report di valutazione

3. Monitorare tutti i sevizi di fornitura esterni e segnalare tempestivamente alle funzioni az. coinvolte tutte le “non conformità” attraverso le procedure esistenti

4. Monitorare tutti i servizi di fornitura esterni e fornire report ai Responsabili di Presidio e di Area Funzionale

Responsabilità1. Dir. di Presidio 2. Dir. di Presidio3. Dir. UU.OO. e Cordinatori Inf. e/o tecnici4. Responsabili esecutivi del contratto

Requisito M4E' presente un sistema di monitoraggio per la valutazione dei servizi/ fornitori esterni

SI

Standard

90%

NOTE, si considerano come fornitori esterni:• tutti quelli in outsourcing o comunque esterni all’azienda, come ad es. lavanderia, mensa, Estav,

trasporti, ecc…

Guida- Procedura aziendale PA.AQ.03: “Procedura per la

Gestione delle non conformità”

Rendere disponibili

i report (Intranet?)


Indicatori

Presenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto

Requisito M5*E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative de-finite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana

SI

Standard

Presenza

Documentazione Presente- Procedura aziendale PA.GRC.01 “Strutture di

gestione, risorse e responsabilità nel GRC ”- Delibere Aziendali

Essenziale


IndicatoriPresenza del documento che evidenzi l'organizzazione in atto

Presenza di budget dedicato alla Gestione del rischio clinico

Requisito M6L'organizzazione concorre a definire annualmente il piano aziendale delle azioni da compiere per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente e a redigere una relazione di sintesi sulle attività realizzate e i risultati raggiunti. Piano e relazione sono coerenti con le indicazioni regionali ed aziendali

SI

Standard

Presenza

Documentazione Presente- Relazioni e Piani annuali GRC- Declinazione degli obiettivi di Budget dedicati al GRC

all’interno delle strutture aziendali sia di “LINE” che di “SUPPORTO”


Indicatori% di dipendenti che ritengono di essere messi adeguatamente a conoscenza delle opportunità formative

Requisito M7Esiste un sistema di informazione rispetto alle opportunità formative efficace

Standard

35 %

NOTE:• Si considerano i dipendenti che nell’indagine di clima alla domanda considerata

hanno dato le risposte “Totalmente d’accordo” e “Molto d’accordo”.• Utilizzare l’ultimo dato disponibile



NO*





Indicatori% schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi assunti

% di nuovi assunti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento

% schede di valutazione compilate del programma di orientamento per i nuovi inseriti

% di nuovi inseriti valutati dopo il programma di orientamento / inserimento

Da fare1. Compilare per ogni neo-assunto le griglie di

valutazione e il piano di inserimento (Allegati A-E PA.RU.02)

2. Rendere disponibile la documentazione per tutti i neo-assunti

ResponsabilitàCoord. Infermieristici: inserimento infermieriDirettori UU.OO.: inserimento medici… ecc

Requisito M8Il programma di orientamento per i nuovi assunti e di inserimento per i nuovi inseriti è sottoposto a valutazione

Sì

Standard

90 %

NOTA:Nel caso una struttura organizzativa funzionale non abbia né nuovi assunti né nuovi inseriti il requisito è da intendersi non pertinente

CompitiImplementare la PA.RU.02

Per ogni neo-assunto attenersi alle modalità operative previste dalla procedura aziendale

Guida- Procedura aziendale PA.RU.02: “Procedura aziendale

per l’inserimento del personale”

Compilare le schede

per i nuovi inseriti


Indicatori% di operatori a cui è stato diffuso il Regolamento della privacy

Requisito M9Il Regolamento della privacy (Documento Programmatico della Sicurezza) è diffuso agli operatori

SI

Standard

80 %

Documentazione Presente- DPS presente sul sito aziendale- Effettuati corsi di formazione


IndicatoriTrasmissione digitale realizzata in tempo reale alla validazione dei dati

Requisito M10Sono adottate modalità e procedure affidabili di trasmissione dei dati laboratoristici e diagnostici

SI

Standard

presente

NOTA:I documenti cartacei devono essere sostituiti dalla trasmissione digitale (es. RIS-PACS per la radiodiagnostica).


Indicatori

1. % di buone pratiche regionali in uso auto-attestate

2. % di raccomandazioni ministeriali recepite

Requisito M11*La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza

SI

Standard1. 50%2. 70%

Essenziale

NOTA:Per il conteggio di ogni buona pratica è necessario che questa sia implementata in almeno il 75% delle unità operative che compongono la struttura organizzativa funzionale e in cui la buona pratica è applicabile.


1. Aida o Lidia? Perché il paziente non è solo un nome 2. Le Mani Pulite (PA.GRC.03)3. Antibiotico giusto al momento giusto (PA.GRC.02)4. Audit clinico GRC (PA.GRC.04 e PA.GRC.05)5. Gestione degli eventi sentinella (PA.GRC.05)6. La rassegna di Mortalità e Morbilità (PA.GRC.04 e PA.GRC.05)7. Prevenzione del Tromboembolismo Venoso (PA.GRC.06)8. Prevenzione del rischio nutrizionale 9. Prevenzione e gestione della distocia di spalla (PA.GRC.08)10. Prevenzione e gestione della emorragia post partum (PA.GRC.07)11. Scheda terapeutica unica (PA.GRC.17)12. Sistema di incident reporting (PA.GRC.04)13. Prevenzione delle infezioni grazie utilizzo dei CVC (Procedura da fare a Pistoia)14. Adesione alla rete di sorveglianza microbiologica 15. La misura e la gestione del dolore (PA.GRC.26: pronta da approvare)16. Qualità assistenza nel trattamento delle ulcere da pressione UdP 17. Sicurezza uso dei farmaci per pazienti e operatori in ambito oncologico CTA 18. Farmamemo scritto è meglio 19. Modified Early Warning Score MEWS 20. Prevenzione delle cadute (PA.GRC.09)

Legenda: BP Autoattestabili, BP non attestabili, BP da valutare

1

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3

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5

6

7

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88

Buone Pratiche per la sicurezza del paziente

n°12 - 1 Agosto 2010 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-alike/sound-alike”

n°11 - Gennaio 2010 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

n°10 - Settembre 2009: Prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

n°9 - Aprile 2009: Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali (PA.GRC.19 e Procedure ESTAV)

n°8 - Novembre 2007: Prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari (PA.GRC.18)

n°7 - Marzo 2008: Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (PA.GRC.16, PR.FO.01 ed procedure ed istruzioni di presidio e/o struttura)

n°6 - Marzo 2008: Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto (PA.GRC.15 e

procedure area materno infantile)

n°5 - Marzo 2008: Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (PA.GRC.14) n. 4 - Marzo 2008: prevenzione del suicidio di paziente in ospedale (PA.GRC.13 ed istruzioni di

struttura)

n. 3 - Marzo 2008: corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (PA.GRC.12 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)

n. 2 - Marzo 2008: prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico (PA.GRC.11 e Manuale di sicurezza in sala operatoria)

n. 1 - Marzo 2008: Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio -KCL- ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio (PA.GRC.10 ed istruzioni di presidio)

Legenda: Raccomandazioni recepite, Raccomandazioni in via di recepimento

Raccomandazioni Ministeriali

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8

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75%

Indicatori

1. Compliance lavaggio mani operatori

2. Consumo medio giornaliero di sapone antisettico - consumo gel alcolico

3. % di pazienti che dichiarano che i medici e infermieri si lavavano o pulivano le mani o si cambiavano i guanti tra la visita ad un paziente e quella ad un altro

Requisito M12Condivisione di una procedura sul lavaggio delle mani

SI*

Standard1. 40%2. Coerenza con dati di letteratura3. Raccolta del dato

Da fare1. Programmare le osservazioni per la valutazione della

compliance (un operatore esterno al reparto, utilizzando l’apposita check-list effettua nell’arco di due settimane per un minimo di 1 sessione di massimo due ore, in fasce orarie predefinite l’osservazione di almeno 50 opportunità di lavaggio. L’osservazione deve riguardare tutte le categorie professionali che lavorano nell’unità operativa, ma il singolo operatore non deve essere osservato per più di 5 procedure consecutive).

2. Fornire in modo sistematico i dati sul consumo del gel alle Aree Funzionali (report semestrale?)

3. Richiedere i dati al MES 4. Analisi dei dati (report su compliance, consumo gel,

indagine di soddisfazione MES) ed ev. azioni correttive

Responsabilità1. Direzione di Presidio 2. Dir. FARMACIA Ospedaliera3. Richiesta dati: Dir. UO Progr. e Controllo di Gestione4. Direttori strutture organizzative

NOTA:Indicatore 3: la fonte è il report dell’indagine ai pazienti ricoverati: si fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011. Sono stati esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenza


INDICATORE 3: dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

Indicatori1. Report periodici sulla situazione

microbiologica

2. Presenza di procedure che prevedono l'uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione per i laboratori con cui si interfaccia l'organizzazione

Requisito M13Presenza di un sistema di sorveglianza e prevenzione della diffusione dei microrganismi multiresistenti

Sì

Standard

Presenza

Da fareImplementazione della BP regionale per l’istituzione di un sistema di sorveglianza per il monitoraggio e il contenimento delle resistenze ai farmaci antimicrobici

che prevede: la formazione del personale; un archivio elettronico dei risultati microbiologici (inclusi i CQ); l’effettuazione di test di sensibilità aggiuntivi; l’uso di metodiche appropriate secondo la specie batterica in esame e il tipo di campione; la presenza di refertazione secondo quanto indicato dai requisiti minimi della BP; un confronto strutturato con CCIO.

Responsabilità1. Direzioni Sanitarie di Presidio e CCIO2. Dir. UO Microbilogia3. Dir. UU.OO e SS.AA.

NOTA:BP non attestata perché non è stata ancora istituita una rete informatica, con copertura di tutto il territorio regionale. VEDI ALERT REPORT AUDIT INTERNO

GuidaDocumento CTR “Indirizzo della Commissione Terapeutica Regionale per una maggior appropriatezza d’uso dei chemioterapici antibatterici”.


Indicatori1. Evidenza dei programmi e delle azioni

messe in atto per aumentare l'equità all'accesso

Requisito M14E' sviluppato un sistema per la riduzione delle differenze all'accesso ai servizi dei cittadini fragili

Standard

Presenza

Da fare1. Programmare azioni per ridurre le differenze 2. Implementare le azioni e gli strumenti per

aumentare l’equità nell’accesso

Responsabilità1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP2. Direttori Area Funzionale e strutture organizzative

GUIDA- Linee guida regionali

Sì


Indicatori

1. % di pazienti anziani valutati

2. Presenza di un piano di riduzione dei fattori di rischio di caduta connessi con ambienti e presidi

3. Rapporto tra le cadute segnalate con il sistema incident reporting e le cadute che esitano in un sinistro

4. Rapporto tra le cadute con danno segnalate con il sistema di incident reporting e gli audit effettuati

Requisito M15Presenza di un sistema per la prevenzione del rischio di caduta

Sì

Standard1. 80%2. Presenza3. >1 4. 90%

Da fare1. Vedi Report AUDIT INTERNO2. Aumentare il numero di audit clinici sulle cadute

Responsabilità1. Resp. Gruppo di lavoro BP assistenziali2. Vedi Report AUDIT Interno

GuidaPA.GRC.09 “Valutazione e prevenzione del rischio di cadute in Ospedale “

NOTA:INDICATORE 1: Monitoraggio in corso di revisione delle cartelle cliniche


IndicatoriPer ogni servizio/fornitore individuato è presente un protocollo condiviso

Requisito M16I collegamenti funzionali con i servizi/fornitori interni (es: farmacia, servizi di diagnostica, servizi di riabilitazione...) sono regolati attraverso protocolli condivisi

Sì

Standard90%

Da completare e condividere1. PR.FO.01 Procedura az. per la gestione dei farmaci2. PR.LAB.01 Gestione esami per interni3. PR.RAD.02 Gestione esami per interni

Responsabilità1. Dir. UO Farmaceutica Ospedaliera2. Dir. AF Attività di laboratorio3. Dir. UO Radiodiagnostica

GuidaBozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz


IndicatoriPer ogni percorso assistenziale individuato come critico (indicare elenco aziendale) è presente un protocollo condiviso con le altre macrostrutture organizzative interne interessate

Requisito M17La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne (es: medicina , chirurgia, lungodegenza, altro....).

Sì

Standard90%

Da fare e/o completare1. PDTA sulle patologie rilevanti

Responsabilità1. Dir. PP.OO. e Dir. Aree Funzionali

GuidaBozze e Format Sez. accreditamento e Sicurezza del Pz

NOTE:1. AF Medica PO Pescia: 3 PDTA (ICTUS, EMORRAGIA DIGESTIVA, IINSUFFICIENZA

RESPIRATORIA) certificati ISO90012. AF Materno-Infantile: 2 percorsi completi (parto a basso rischio e TCe) e 3 da completare (gravidanza

ad alto rischio, assistenza neonato sano e patologico)3. AF Medica PO Pistoia: 2 percorsi da completare: TIA e Scompenso cardiaco4. ecc..


Indicatori% di pazienti ricoverati con braccialetto con layout coerente con le indicazioni della buona pratica regionale

Requisito M18Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del paziente

NO*

Standard90%

Da FareImplementazione della Buona Pratica regionale

GuidaBuona Pratica Regionale

ResponsabilitàDirezioni di Presidio

ATTENZIONEDS: da implementare


* Il braccialetto e la buona pratica per la corretta identificazione del paziente è in via di implementazione in tutti gli ospedali dell’Azienda

Indicatori% pazienti che dichiarano che il loro percorso di cura compresa la fase di dimissione è stato condiviso

Da fare1. Richiedere report al MES2. Analizzare i dati e compilare la lista di

autovalutazione

Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Strutture organizzative

ATTENZIONE- Potenziale criticità

Requisito M19L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione

Sì*

Standard

Raccolta del dato

NOTE:• Il condividere va inteso come coinvolgere• l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei

mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.


NB

INDICATORE : dato non disponibile, il dato sarà fornito a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

Indicatori

Tempi di attesa delle visite specialistiche ambulatoriali

Tempi di attesa esami diagnostici

Da fare1. Analizzare i dati

Responsabilità1. Direttori Area Funzionale

Requisito M20E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni (per esterni)

NO

Standard

70%


Il requisito è da intendersi a livello aziendaleIndicatore 1: % prima disponibilità delle prenotazioni delle 9 visite specialistiche entro 15 giorniIndicatori 2: % prima disponibilità delle prenotazioni di TAC e RM entro 30 giorniFonte dati: TAT

Modificato con circolare giugno 2011

Visite specialistiche % entro 15 gg

Cardiologica 50,71

Chirurgica gen 84,44

Dermatologica 67,82

Oculistica 71,89

Ortopedica 99,27

ORL 69,51

Urologica 40,30

Ginecologica 97,17

Neurologica 65,71

TOTALE 70,76

Indagini diagnostiche % entro 30 gg

RM SENZA CONTRASTO 25,58

RM CON CONTRASTO 22,15

ANGIO RM 20,25

TC SENZA CONTRASTO 83,74

TC CON CONTRASTO 51,39

TOTALE 53,77

Indicatore

Presenza di personale dedicato

Requisito ONC.1.1.1L'organizzazione ha un servizio di accoglienza dedicato/competente

Standard

Presenza (documento aziendale)

“REQUISITI SPECIFICI AREA ONCOLOGICA”

Da fareGarantire e documentare la presenza di un servizio di accoglienza dedicato

Sì

ResponsabileDirettori strutture organizzative

Indicatori

Presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali

Da fare1. Programmare azioni per ridurre le differenze

culturali2. Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le

differenze culturali Responsabilità

1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP2. Direttori strutture organizzative


Requisito M21Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche

Sì

Standard

Presenza

NOTA:è opzionale inserire come indicatore aggiuntivo il numero di mediatori culturali in attività per struttura organizzativa funzionale.


IndicatoriPresenza di programmi e azioni per garantire la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio psico-fisico (es. ipovedenti, sordo-muti...)

Da fare1. Programmare azioni per garantire la tutela delle

persone appartenenti alle categorie a rischio2. Implementare le azioni e gli strumenti per ridurre le

differenze culturali

Responsabilità1. Direzioni di Presidio e Ass. Qualità e RP2. Direttori strutture organizzative


Requisito M22E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio

Sì

Standard

Presenza


Indicatori1. Presenza di attività e ambienti che

rispondono al requisito

2. % di pazienti che dichiarano di essere soddisfatti del comfort ambientale

Requisito M23Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza

SI*

Standard

1. Presenza2. Raccolta del dato

Da fare1. Programmare attività ricreative e servizi appositi2. Implementare le attività ricreative3. Richiedere report al MES4. Analizzare i dati e compilare la lista di

autovalutazione

NOTA:1. INDICATORE 1: i documenti aziendali possono fare riferimento all’esistenza di servizi appositi, alla

comunicazione e diffusione di tali servizi ai pazienti, alla carta dei servizi, alla planimetria, …2. INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario

nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa.

Responsabilità1. Direzioni di Presidio e UO Ass. Qualità e RP2. Direttori Area Funzionale3. Dir. UO Progr. e controllo di gestione4. Direttori Area Funzionale


NB


IndicatoriPresenza di procedura per la messa in atto del percorso

Requisito M24E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione

SI

Standard

Presenza

Garantire1. Presenza percorsi StDop e di autocura2. Presenza di una procedura sulla gestione delle

dimissioni e dei trasferimenti integrata ospedale Territorio

3. Implementare le azioni e gli strumenti di educazione sanitaria previsti dalla procedura

NOTA:PO di Pescia: PP.01 “ Gestione delle dimissioni e dei trasferimenti” (rendere aziendale oppure farne simile anche nel PO di Pistoia

ResponsabilitàDirezioni di Presidio e di Zona DistrettoDirettori Strutture organizzative


Indicatore 1

% valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc) sui pazienti con referto di diagnosi oncologica del Servizio di Anat. Pat.

NUMERATORE: numero valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc)

DENOMINATORE: numero referti con diagnosi oncologica del Servizio di Anat. Pat.

STANDARD BASE: raccolta del dato (baseline)

Requisito ONC 2.1E' effettuata una presa in carico, per tutto il percorso di cura del paziente appropriata, efficace e tempestiva


Indicatore 2

% valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc) sul numero di biopsie pre-trattamento

NUMERATORE: numero valutazioni GOM o altro approccio multidisciplinare (con formato ad hoc)

DENOMINATORE: Numero di biopsie pre-trattamento

STANDARD BASE: 70%

Da fareRaccogliere i dati

NO*


DATI (Monitoraggio interno)

1. RICHIEDERE DATI

Presa in caricoPresa in carico

NOTA: Ind. 2 lo standard è la raccolta del dato, il 70% è un obiettivo a tendere.La scheda di valutazione va inclusa nella cartella clinica

* I GOM sono attivi sulle principali patologie neoplastiche con riunioni settimanali. Indicatore 1 e 2: Richiedere i dati.

NB

Indicatore 3

Presenza del formato di documentazione GOM

STANDARD BASE: Presenza del documento

Requisito ONC 2.1E' effettuata una presa in carico, per tutto il percorso di cura del paziente appropriata, efficace e tempestiva


Indicatore 4

% di nuovi casi di neoplasie di residenti presi in carico (specificare casistiche)

NUMERATORE: N. nuovi casi neoplasie di residenti presi in carico

DENOMINATORE: Numero di nuovi casi di neoplasie di residenti

STANDARD BASE: 50%


NO*



Presa in caricoPresa in carico

Indicatore 5

% pazienti che vengono visitati entro 2 giorni dalla richiesta

NUMERATORE: Numero pazienti che vengono visitati entro 2 giorni dalla richiesta di richiesta di prenotazione al CUP

DENOMINATORE: Numero totale richieste


* Su gli indicatori 3-4-5 l’impegno è di iniziare la raccolta dei dati

NB

Indicatore 1

% referti prodotti entro quanto stabilito per tipologia di referto (5gg per citologia, 15gg per pezzo operatorio senza approfondimento biomolecolare, 20gg per pezzo operatorio con approfondimento biomolecolare)

NUMERATORE: Numero referti prodotti entro quanto stabilito

DENOMINATORE: Numero referti prodotti

STANDARD BASE: 70%

Requisito ONC 2.1.1La refertazione del pezzo anatomico successiva al trattamento chirurgico è tempestiva ed efficace


Indicatore 2

% pazienti che vengono visitati secondo quanto stabilito dalle linee guida ITT

NUMERATORE: Numero pazienti che vengono visitati secondo quanto stabilito dalle linee guida ITT

DENOMINATORE: Numero pazienti seguiti



Sì*



Accertamento diagnosticoAccertamento diagnostico

* Sentire l’Apicella..

NB

IndicatoreEsistenza di programma e azioni specifiche per il supporto in coerenza con le indicazioni regionali

Requisito ONC.3.1E' garantito un supporto psicologico adeguato al paziente

Standard



Da fareGarantire e documentare il supporto psicologico al paziente

Sì


Ricovero/degenzaRicovero/degenza

Indicatori% pazienti che dichiarano che durante il ricovero hanno ricevuto informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute o sui trattamenti cui sono stati sottoposti


autovalutazione

Responsabilità1. Dir. UO Program. e controllo di Gestione2. Direttori Area Funzionale

ATTENZIONE- DATO NON DISPONIBILE FINO A LUGLIO

Requisito M25Il paziente riceve informazioni adeguate sulle proprie condizioni di salute, sulla propria terapia e sui professionisti sanitari finalizzate anche alla sua partecipazione attiva

ND

Standard

80%

Essenziale

NOTA:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei




Indicatore% pazienti che dichiarano che durante il ricovero i colloqui sul proprio stato di salute con il personale sanitario si sono svolti nel rispetto della riservatezza


autovalutazione


Requisito M26I colloqui tra il personale sanitario e il paziente sul suo stato di salute si svolgono nel rispetto della riservatezza

Nd

Standard

85%

Essenziale


mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa



IndicatoriAttestazione della buona pratica regionale del Centro GRC per la gestione della comunicazione difficile

Requisito M27E' adottata una procedura per la gestione della comunicazione difficile con il Pz. (eventi avversi con e senza danno, reclami, denunce) condivisa con le altre strutture organizzative di competenza

Sì

StandardPresenza

Da Fare1. Predisporre la procedura aziendale di recepimento

(gestione della comunicazione in caso di evento senza danno, ES, reclami post-dimissioni, denunce per lesioni personali, decessi e lesione di diritti)

2. Programmare eventi formativi sulla comunicazione diff.

3. Implementare la procedura (attivazione della procedura in tutti i casi previsti, far partecipare i medici agli eventi formativi, ecc.)

4. Programmare audit interni per la valutazione del livello di adesione agli standard reg

GuidaBuona Pratica Regionale

NOTE:La buona pratica è attualmente in via di deliberazione, ma è già stata approvata dal CSR.

Responsabilità1. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. e Pz2. Dir. UO Assicurazione Qualità e RP3. Resp.li AF, Dir. UU.OO., Facilitatori GRC4. Dir. UO Medicina Legale e Resp. Sez. Accred. Pz


Indicatori1. % di medici che hanno partecipato ad un

corso di formazione sulla comunicazione al paziente

2. % di pazienti che dichiarano che le informazioni ricevute erano comprensibili

Requisito M28Viene promosso un linguaggio adeguato e comprensibile con il paziente ed i familiari

SI

Standard

1. 40%2. Raccolta del dato

Da fare1. Progr.re eventi formativi sulla comunicazione al pz2. Far partecipare agli eventi almeno il 40% dei medici3. Richiedere report al MES4. Analizzare i dati e compilare la lista di

autovalutazione

NOTA:INDICATORE 1: è necessario che i piani formativi aziendali in corso di redazione o da redigere includano corsi sulla comunicazione al pz, TEMPO DI RIFERIMENTO (corsi realizzati e da realizzare): 2008-2012

INDICATORE 2: l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa

Responsabilità1. UO Assicurazione Qualità e RP2. Direttori Strutture organizzative3. Dir. UO Progr. e controllo di gestione4. Direttori Area Funzionale


NB


Indicatore% pazienti che dichiarano di avere avuto informazioni concordanti da operatori sanitari differenti


autovalutazione


Requisito M29La strategia di comunicazione con i pazienti e parenti è condivisa con tutto il personale sanitario coinvolto nella gestione del caso e coordinata dal medico di riferimento

nd

Standard

90%


mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso e in particolare al comfort ambientale della sala d’attesa



Indicatore

% di pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un medico di riferimento

% pazienti che dichiarano che è stato loro assegnato un infermiere di riferimento


autovalutazione


Requisito M30L'organizzazione prevede operatori sanitari di riferimento nel processo di cura per ciascun paziente

ND

Standard

1. 30%2. Raccolta del dato




NB


Indicatori1. N° medio di audit svolti per struttura in un anno

2. N° medio di M&M svolte per struttura in un anno

3. % di azioni di miglioramento realizzate in un anno

4. % di eventi sentinella segnalati entro 48 ore

5. % di segnalazioni o pre analisi inserite nel sistema di segnalazione volontaria degli eventi avversi

Requisito M31*Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente

SI

Standard1. 12. 23. Almeno una per ogni audit, 90% ES4. 90%5. Raccolta del dato

NOTE: Ind. 1 e ind. 2 il denominatore è Numero di strutture complesse o strutture semplici dipartimentali. Se più di 2 strutture sono coinvolte nello stesso audit, questo è da considerare per un massimo di 2 strutture. Ind. 3 Lo standard relativo alle azioni di miglioramento è valido solo per gli audit e non per le M&M.

Essenziale

Da fare1. Realizzare per il 2011 tutti gli audit clinici

pianificati2. Rendere sistematica la pratica degli M&M

ResponsabilitàDir. strutture organizzative


NB

Indicatori% di operatori formati adeguatamente rispetto al piano di formazione regionale

Requisito M32Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente

SI

Standard- 90% per formazione CRM, facilitatori, gruppi

di lavoro; - 70% per formazione di base a tutti gli

operatori


IndicatoriPresenza report periodici sulle informazioni raccolte in coerenza con gli indirizzi regionali del Centro GRC

Requisito M33Il sistema informativo, deve garantire: la raccolta e la diffusione delle informazioni relative alla prevenzione degli eventi avversi; la rilevazione sistematica e informatizzata dei dati relativi ai sinistri e al contenzioso; l’utilizzo di un database per la gestione ed il monitoraggio dei dati relativi ai sinistri

SI

Standard

Presenza


Indicatori% ricoveri ripetuti entro 30 giorni con stessa MDC in una qualunque struttura pubblica regionale

FATTORichiesti report al MES

DATI- AF Medica Pescia: 6,34- AF Medica Pistoia: 7,50- AF Chirurgica Pistoia 3,38- AF Chirurgica Pescia 3,04- AF Terapie intensive 3,80

Requisito M34E' garantita la qualità delle prestazioni erogate

Sì

Standard

Raccolta del dato

NOTE:sono esclusi i ricoveri relativi ai dimessi per radioterapia e chemioterapia (DRG 409,410,492) e i pazienti con reparto di ammissione in psichiatria


NB

Indicatore% pazienti che dichiarano ottima o buona l'assistenza ricevuta

% pazienti che raccomanderebbero ad amici e parenti il servizio per farsi curare


autovalutazione


Requisito M35I cittadini / pazienti valutano positivamente il servizio erogato ND

Standard

1. 80% per Ricoveri; 2. 80% per Ricoveri;

NOTA:INDICATORE 1: l’indagine ai pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ord. nei mesi di gen.-apr. 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.



Indicatore% di report realizzati per gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico con utilizzo di indicatori di perfomance clinica

Da fare1. Individuare in ciascuna AF i PDTA, i protocolli

terapeutici e/o assistenziali e le procedure su cui redigere un report (comprese le racc. ministeriali)

2. Verificare quanti di questi sono ricompresi nel piano annuale degli audit predisposto dalla Sez. Accreditamento e SP e dalla UO Med. Legale

3. Richiedere la programmazione eventuale di nuove verifiche su percorsi e/o procedure

4. Partecipare attivamente a tutti gli audit programmati

ResponsabilitàDirettori strutture Organizzative

N.B.I Direttori delle strutture organizzative possono contare per la verifica e revisione della qualità delle prestazioni sanitarie su un gruppo di 40 auditor del SGQ e 130 esperti tecnici che, opportunamente formati, sono in grado di pianificare e condurre gli audit clinici. Per attivare i Gruppi di verifica contattare Miria Lucchesi e/o Lorella Fedeli.

Requisito M36Gli strumenti di indirizzo clinico-terapeutico e assistenziale (linee guida, protocolli terapeutici assistenziali, procedure) sono utilizzati da tutti gli operatori

Sì

Standard

1. 70% , revisione cartelle cliniche

Essenziale

NOTA:Il requisito è soddisfatto se vengono redatti report per almeno il 70% degli strumenti clinico-terapeutici in uso. Il numero minimo di protocolli da monitorare è 3, devono essere protocolli condivisi fra tutti i professionisti dell’organizzazione e i report devono essere redatti almeno 2 volte l’anno.


IndicatoriPresenza di protocolli e procedure che indichino la periodicità dell'aggiornamento

Requisito M37I protocolli clinico terapeutici adottati e le procedure sono periodicamente aggiornati

Sì

StandardPresenza

Da FareAggiornare le procedure in base all’evolversi delle evidenze scientifiche e/o delle normative di riferimento e comunque almeno una volta ogni tre anni

GuidaPA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione”

ResponsabilitàReferenti del documento

GuidaPA.AQ.01 “Procedura aziendale per la gestione della documentazione”


Indicatore% di schede MEWS correttamente compilate

% di registrazioni in cartella clinica di eventuale ordine di non rianimare

% di morti inaspettate per Arresto Cardiaco Respiratorio

Da fare1. Compilare le schede MEWS2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati

Responsabilità1. Dir. Strutture organizzative2. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP

N.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda diaccreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico

Requisito M38Viene effettuata una valutazione del paziente per individuare e gestire in maniera tempestiva eventuali deterioramenti delle condizioni cliniche

NO*

Standard1. 70%2. Raccolta del dato3. Raccolta del dato

NOTE:1. INDICATORE 1: esclusi i pazienti non eligibili per il MEWS. INDICATORE 2: indicatore sospeso2. Tempi di monitoraggio: non devono essere superiori alle 8 ore per punteggi MEWS inferiori a 3 e non

superiori alle 6 ore per punteggi MEWS superiori a 33. La scheda MEWS deve essere parte integrante della cartella clinica4. Applicazione: in tutti gli ambiti di ricovero (ordinaria e degenza breve) in cui non sia previsto un

monitoraggio strumentale


* In via di implementazione

NB

Indicatori1. Presenza nella documentazione sanitaria delle corrette

registrazioni della valutazione del dolore al giorno e del trattamento effettuato quando la soglia stabilita è superata

2. % di personale a cui è stato diffuso il protocollo aderente a quanto indicato dalla buona pratica regionale

3. % di strumenti informativi aderenti a quanto indicato dalla buona pratica regionale nelle aree di degenza e negli spazi comuni

4. % di personale che ha partecipato ad almeno un'iniziativa sul dolore

5. % pazienti che dichiarano che è stato fatto il possibile per il controllo del dolore

Requisito M39Esiste un sistema di gestione del dolore efficace e condiviso

sì

Standard1. Almeno 3 registrazioni e compliance 80% per le registrazioni

e 100% per i trattamenti2. 80%3. 80%4. 70%5. 90% e 70% per il PS

NOTE: Ind. 1 revisione delle cartelle cliniche (per i Pz in PS che permangono meno di 12 ore si consideri come standard base

2 registrazioni). Ind. 5 L’indagine ai Pz ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze. Per il percorso di emergenza-urgenza fare riferimento all’indagine 2009 ai pazienti del pronto soccorso

Da fare1. Corretta gestione degli strumenti della BP (Compilare

la CC con la registrazione di almeno 3 valutazioni al giorno; registrare in CC il trattamento del dolore quando viene superata la soglia stabilita; Adozione di protocolli sul trattamento del dolore che prevedano l’intervento automatico dell’ infermiere nella somministrazione dei farmaci analgesici , utilizzare scale validate (VAS).

2. Diffusione e condivisione delle procedure3. Diffusione strumenti informativi (Presenza di cartelloni

informativi e brochure sulla misura del dolore destinati agli utenti)

4. Eventi formativi (corrette modalità di misurazione, ecc..)5. Revisione delle CC per rilevazioni dati6. Richiesta dati MES

Responsabilità1. e 2 Dir. strutture organizzative3. Dir. di Presidio e UO Ass. Qualità e RP4. Direzioni infermieristiche5. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Sez. Accred. SP6. Dir. UO Progr. e controllo do gestione

Indicazioni Le frequenza delle registrazioni può essere adattata alle esigenze del contesto di riferimento o dello specifico paziente, giustificando la scelta nella autocertificazione



Indicatore

% di ricoveri in cui è stata effettuata la valutazione multidimensionale

Da fare1. Compilare gli strumenti di valutazione (schede

ASGO,ecc..) sul grado di autosufficienza del pz2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati

Responsabilità1. Coordinatori inf.2. Direzioni PP.OO., UO Med.Legale, Se. Accred. e SP

N.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico

Requisito M40Il personale infermieristico valuta in maniera multidimensionale il grado di dipendenza del paziente attraverso strumenti di valutazione ad hoc

Sì

Standard

1. 70%

Essenziale

NOTE:1. è necessario che la scheda di valutazione multidimensionale sia considerata parte

integrante della cartella clinica;2. misurazione indicatore numero di schede di valutazione multidimensionale su numero di

cartelle revisionate


Indicatore% di pazienti che dichiarano che gli sono stati spiegati gli effetti (rischi e benefici) sulla salute dei trattamenti (terapie, interventi, medicazioni, …) a cui sono stati sottoposti


autovalutazione


ATTENZIONE- Dato non disponibile fino a luglio

Requisito M41Esiste un processo di informazione dei pazienti sul rischio clinico, finalizzato anche alla loro partecipazione attiva, e coerente con lo specifico percorso di cura

Si*

Standard

1. Raccolta del dato




NB


Indicatore

1. Evidenza della diffusione del report

2. % diffusione delle infezioni correlate all'assistenza (urinarie, ventilazione assistita polmonare, sito chirurgico, sepsi, cateterismo)

Da fare1. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione le

possibili infezioni contratte dal pz durante il ricovero2. Predisporre report e rapporti periodici e loro

diffusione alle strutture organizzative

Responsabilità1. Direzioni PP.OO.2. Dir. PO e CCIO


Requisito M42L'attività di sorveglianza e controllo delle infezioni è documentata e diffusa con rapporti periodici e indicatori specifici

Sì

Standard1. Presenza2. % segnalata coerente con la letteratura

internazionale

Essenziale

Indicazioni 1. Considerando l’alta possibilità di under reporting delle infezioni, cercare di identificare anche i potenziali

episodi di infezione. 2. Includere qui le infezioni sul clostridium difficile e fare riferimento alle indicazioni di letteratura

internazionale fornite dal National Nosocomial InfectionsSurveillance (NNIS)del CDC3. Dove non già esistente, istituire un registro per le infezioni ospedaliere4. Misurazione indicatore numero infezioni identificate su numero di cartelle revisionate


Indicatore 1, per ogni CVC posizionato:

esiste una scheda specifica per la gestione e il monitoraggio o uno spazio dedicato in cartella clinica (medica e infermieristica);

esiste una procedura condivisa con gli operatori (medici e infermieri) e periodicamente rivalutata e aggiornata (ogni anno) per l’applicazione delle principali raccomandazioni

scheda e procedura sono coerenti con la BP regionale

Indicatore 2Tasso di infezioni da CVC per 1.000 giornate pz con CVC

Requisito M43L'organizzazione adotta un sistema di gestione del CVC

SI

Standard1. presenza2. coerente con dati di letteratura internazionale

Da fare1. Corretta gestione degli strumenti della BP 2. Condividere la procedura*3. Monitorare internamente il Tasso di Infezioni

da CVC

Responsabilità1. Dir. strutture organizzative

GuidaPA.GRC.22 “Procedura aziendale per la gestione del CVC”

* è presente una procedura aziendale di recepimento della BP e una Procedura applicativa del PO di Pescia. Predisporre anche una procedura applicativa nel PO di Pistoia o condividere e rendere aziendale quella di Pescia.


Indicatori1. L’organizzazione ha adottato un modello

organizzativo per la gestione della TAO coerente con quanto previsto dalla buona pratica regionale

2. % di pazienti che dichiarano che l'organizzazione ha attuato le misure preventive per garantire la sicurezza nell'uso dei farmaci per TAO

Requisito M44Esistono modalità per il miglioramento della sicurezza dei pazienti in Terapia Anticoagulante Orale (TAO)

Sì

Standard

1. Documento aziendale2. 50%

Da fare1. Regolamento su prescrizione TAO2. Corsi formazione su gestione TAO ai medici curanti3. Procedura scritta per la valutazione dell’impatto sulla continuità

delle cure (indicatori e standard clinici)4. Opuscoli informativi e tesserini personali5. Poster informativi6. Procedura per gestione esami per test INR7. Richiesta dati al MES8. Analisi dati e compilazione liste

Responsabilità1. Resp. Az. progetto “Farmacomemo”: D. Rafanelli2. G. Panigada e R. Torselli3. D. Rafanelli, G. Pettinà e G. Panigada4. S. Cantini5. Direttori Macrolivelli6. Dir. Macrolivelllo e Dir. Laboratorio analisi7. Dir. UO Program. E controllo di gestione8. Direttori AF

GuidaAll. A delibera GRT n.48/2008

NOTE:1. mettere in atto le azioni concordate nel corso della riunione del 6 luglio 2010 (verbale Prot. 447/AQRP/ACC) 2. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di gennaio-aprile 2011,

esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze.



Indicatore

% di pazienti a rischio valutati per ulcere da decubito

Da fare1. Compilare gli strumenti di valutazione2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati

Responsabilità1. Coordinatori inf.2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.Accred.e

SPN.B.: giorni indice per la revisione delle CC27 maggio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro giugno29 luglio 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro settembre7 ottobre 2011 per le strutture che presentano domanda di accreditamento entro dicembreIl giorno indice è identificato nella stessa data per tutto il sistema sanitario regionale pubblico

Requisito M45Presenza di un sistema di valutazione, prevenzione e trattamento dei pazienti a rischio di ulcere da pressione

Sì

Standard

1. 80%

Indicazioni 1. Valutare i pazienti a rischio di ulcere da pressione utilizzando una scheda di screening2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione e trattamento delle ulcere con

una scheda ad hoc3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate

relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio


Indicatore% di pazienti valutati per rischio nutrizionale (gli strumenti adottati devono avere i requisiti coerenti con quelli indicati dalla buona pratica regionale)

Da fare1. Valutare l’opportunità o meno di implementare la BP2. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati

Responsabilità1. Direzioni di Presdio2. Direzioni PP.OO., UO Med. Legale, Sez.accred.e SP


Requisito M46Presenza di un sistema di gestione del rischio nutrizionale

No*

Standard

1. 80%

Indicazioni 1. Valutare i pazienti a rischio nutrizionale utilizzando una scheda di screening2. Nei pz a rischio effettuare una valutazione per la gestione del rischio nutrizionale con una

scheda ad hoc3. Includere la scheda di screening e quella di valutazione nella cartella clinica4. Seguire i requisiti definiti nella buona pratica5. Misurazione indicatore numero di schede di valutazione su numero di cartelle revisionate

relative ai pazienti che sono stati identificati come a rischio


*Si prevede la costituzione di un gruppo di lavoro multi professionale per l’implementazione della buona

Indicatore 1

% pazienti che iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico

NUMERATORE: Numero pazienti che iniziano la chemioterapia entro 30 gg dall'intervento chirurgico

DENOMINATORE: Numero totale pazienti operati che devono iniziare la chemioterapia

STANDARD BASE: 70%

Requisito ONC 3.2.1L'attivazione del trattamento (chemioterapico, radioterapico e chirurgico) è tempestivo


Indicatore 2

% pazienti che iniziano la chemioterapia entro 10 gg dalla visita GOM

NUMERATORE: Numero pazienti che iniziano la chemioterapia entro 10 gg dalla visita GOM

DENOMINATORE: Numero totale pazienti visitati dal GOM che devono iniziare la chemioterapia

STANDARD BASE: 70%


Sì *



MONITORAGGIO DAL PRIMO DI LUGLIO

Chemioterapia, Terapia chirurgica, RadioterapiaChemioterapia, Terapia chirurgica, Radioterapia

* Standard: da intendersi “entro i tempi definiti dai diversi protocolli delle varie patologie neoplastiche” Il monitoraggio costante dei dati inizierà dal 1° Luglio 2011

Indicatore 3

% pazienti che iniziano la radioterapia dalla visita GOM entro i tempi definiti dai diversi protocolli per le principali patologie neoplastiche (tempi da definire a seconda della finalità del trattamento)

NUMERATORE: Numero pazienti che iniziano la radioterapia dalla visita GOM entro i tempi definiti dai diversi protocolli per le principali patologie neoplastiche

DENOMINATORE: Numero totale pazienti visitati dal GOM che devono iniziare la radioterapia

STANDARD BASE: 70%

Requisito ONC 3.2.1L'attivazione del trattamento (chemioterapico, radioterapico e chirurgico) è tempestivo


Indicatore 4

% pazienti che eseguono intervento chirurgico entro 30 gg. dall'inserimento nella lista d'attesa

NUMERATORE: Numero pazienti che eseguono intervento chirurgico entro 30 gg. dall'inserimento nella lista d'attesa

DENOMINATORE: Numero totale pazienti visitati che devono effettuare intervento chirurgico

STANDARD BASE: 70%


Sì*

ResponsabileDir.i strutture organizzative



MONITORAGGIO DAL

PRIMO dI LUGLIO

* Il monitoraggio costante dei dati inizierà dal 1° Luglio 2011

Indicatore

Applicazione della buona pratica regionale

Requisito ONC.3.2.2Il sistema di gestione dei chemioterapici antiblastici è centralizzato

Standard



Da fareImplementare la buona pratica regionale

Sì



IndicatorePresenza di una procedura coerente con gli indirizzi nazionali e regionali del Centro GRC per la gestione del rischio correlato ai dispositivi medici e agli impiantabili

% di STU correttamente compilate secondo le indicazioni della buona pratica regionale

Presenza di un registro per tracciare l'utilizzo degli impiantabili

Da fare1. Rendere disponibili le procedure e il registro2. Corretta compilazione della STU3. Revisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati

Responsabilità1. Direzioni di Presidio e Dir. Strutture Organizzative2. Direttori strutture organizzative e Coordinatori inf.3. Direzioni PP.OO


Requisito M47Esiste un sistema di gestione del rischio correlato a uso dei farmaci, dei dispositivi medici e degli impiantabili

Sì

Standard1. Presenza procedura2. 80% , revisione cartelle cliniche3. Presenza registro

Essenziale


Indicatore% di dimissioni con programmazione delle tappe successive del trattamento di cura dei pazienti con terapia complessa

Requisito ONC 4.1La continuità del processo di cura e assistenziale è garantita

Standard

70%

NumeratoreNumero di dimissioni con programmazione delle tappe successive del trattamento di cura

DenominatoreNumero di dimissioni di pazienti con terapia complessa


DimissioniDimissioni


Sì*




* Monitoraggio dal primo di luglio

Indicatore% pazienti che dichiarano che le informazioni relative alla dimissione le hanno avute dal medico e/o infermiere di riferimento


autovalutazione



Requisito M48Prima delle dimissioni è garantito un colloquio con i professionisti di riferimento

Sì*

Standard

1. Raccolta del dato




NB


Indicatori1. Esistenza di protocollo condiviso per i

pazienti con bisogni complessi

2. % ricoveri maggiori di 30 giorni

3. Tasso di dimissioni con attivazione di assistenza domiciliare integrata per 100.000 abitanti

FATTO1. Presenza dei Protocolli (procedure StDop)2. Richiesti report al MES

DATI INDICATORE 2- AF Medica Pescia: 1,01- AF Medica Pistoia: 0,86

Requisito M49La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi (con medici di medicina genera-le, pediatri di libera scelta, strutture residenziali, ecc.)

Sì*

Standard1. Presenza2. < 1,5% 3. Raccolta del dato

NOTA:Ind. 3 L’indicatore è da interpretarsi come segue: % di dimissioni con attivazione ADI, il numeratore N. di

dimissioni con attivazione ADI e il denominatore N. dimissioni. E’ necessario indicare in cartella l’attivazione di Assistenza domiciliare integrata come modalità di dimissione.

Essenziale

DATI INDICATORE 2- AF Medica Pescia: 0,04 (2 / 5.585)- AF Medica Pistoia: -


NB

Indicatore% pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli sono state date per iscritto informazioni chiare sulle medicine da prendere a casa

% pazienti che dichiarano che al momento delle dimissioni gli e' stato spiegato cosa tenere sotto controllo una volta rientrati a domicilio


autovalutazione



Requisito M50Al momento della dimissione sono fornite informazioni chiare Nd

Standard

1. 90%2. 90%




Indicatore% di lettere di dimissioni compilate correttamente

Da fareRevisione delle cartelle cliniche per rilevazione dati

ResponsabilitàDirezioni PP.OO., Med.Legale, Sez. Accred. e SP


Requisito M51Esiste una procedura per la gestione delle dimissioni in cui sono definiti : le informazioni sulle modalità di accesso alla rete dei servizi ( es. PUA) e le informa-zioni base contenute nella lettera di dimissioni

Sì

Standard

70%

Essenziale


Indicatore% di pazienti che dichiarano di aver avuto prescrizione/fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione

% di pazienti che avevano bisogno di un presidio che dichiarano che questo gli è stato consegnato alla dimissione


autovalutazione



Requisito M52La continuità terapeutica è garantita con la prescrizione/ fornitura di farmaci/ presidi alla dimissione

Sì*

Standard

1. Raccolta del dato2. Raccolta del dato

NOTE:1. l’indagine ai pazienti ricoverati fa riferimento ai dimessi in regime di ricovero ordinario nei mesi di

gennaio-aprile 2011, esclusi i reparti di rianimazione, terapia intensiva, nido, riabilitazione e lungodegenze

2. Ind. 1 Il denominatore è da intendersi con il numero dei pazienti intervistati e non il totale dei pazienti


NB

INDICATORI : dati non disponibili, i dati saranno forniti a luglio. Considerato lo standard = “raccolta del dato”, il requisito si può comunque considerare soddisfatto.

Indicatore% pazienti con richiesta (in cartella o UVM) gestiti sul territorio (ADI/Hospice)

Requisito ONC4.2.1Alla dimissione è gestita la continuità delle cure oncologiche, comprese le cure fisioterapiche e riabilitative e di supporto, e l'attivazione tempestiva dell'ADI laddove richiesta

Standard


Numeratore

Pazienti con richiesta (in cartella o UVM)

Denominatore

Totale pazienti gestiti sul territorio ADI/Hospice


Proseguimento delle cureProseguimento delle cure


Sì*





NB

Indicatore

% dimessi con prenotazione al servizio di cure palliative)

Requisito ONC4.3E' garantito il contatto con il servizio di cure palliative

StandardSTANDARD BASE: 90%

NumeratoreNumero dimessi con prenotazione al servizio di cure palliative

Denominatore

Totale pazienti dimessi eleggibili


Cure palliativeCure palliative


Sì*





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