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Il paradigma dell’anemia:
evidenze prognostiche e terapeutiche
Gessica Italiani, Cardiologia Pescia
Maggioni 2005, J Card Fail 15% IN-CHF 9.9% ValHeFT
Criteri Restrittivi:Hb < 11 d e 12 u
WHO uomo Hb < 13 g/dLESC GUIDELINES 2008 donna Hb < 12 g/dL
10,0
11,0
12,0
13,0
0 10 20 30 40 50 60 70 80età (anni)
Uomini
Donne
Necessità di una definizione (emo)dinamica di anemia,correlabile alla clinica del paziente con CHF
Anemia: definizione
SOLVD Trial:>56% anemia nelBraccio ENALAPRIL
I.R.C.deficit fattore di crescita
= eritropoietina
C.H.F.effetto inibitorio delle citochine
= anemia da malattia cronica
ANEMIA IPORIGENERATIVA
DA INIBIZIONEMIDOLLARE
Anemia: patogenesi
Rilevante contributo dell’I.R.C. Iaina et al, Iaina et al, Int J Card 2004:Int J Card 2004: CHF + CKD - anemia 32%
CHF - CKD + anemia 22%CHF + CKD + anemia 66%
Anemia: patogenesi (2) Difficile da stimare il contributo della flogosi cronica
non disponibili marcatori sierici
• l’anemia è una risposta adattativa, sistemica • l’alterazione del metabolismo del ferro ha uno scopo difensivo, di inibizione della crescita batterica
Difficile da stimare “clinicamente”,difficile la misurazione delle masse ematiche
Mancini et al, Circulation 2003(esclusi pz con volume overload evidente)15 pz, NYHA III-IV, FE ~ 25%40% anemia da emodiluizione
EMODILUIZIONE
Anemia and Mortality in Heart Failure Patients
A Systematic Review and Meta-Analysis
34 studi: 153180 pazienti, FU 6 mesi
37.2% anemici - deceduti 46.8% 62.8% non anemici - deceduti 29.5%OR 1.96 (IC 1.74-2.21, p<0.001)
Analisi sottogruppo:nessuna differenza tra
SC a funzione sistolica conservata e non F. Groenveld e coll. JACC 2008
Mehra, JACC 2003
NYHA improv.
LVEF improv.
Decr. Hospit.
Stable Renal F.
3.3 g/dlEPO 5000/10000/W
IV IRON 200 MG/W78Silverberg
2005
VO2 improv.
QoL improv.3.3 g/dlEPO 15000/30000/W
FE GLUC. 325/D
FOLATE 1 GR/D
III,IV23Mancini
2003
NYHA improv.
LVEF improv.
Decr. Hospt.
Stable Renal F
(diab=non d)
2.7 g/dlEPO 4000/5000
1-3/W (HGB 12.5)
IV IRON 200 MG
1-2/W
III-IV84 d
95 n-d
Silverberg
2003
NYHA Improv.
LVEF improv.
Decr. Hospit.
Decr. Diuretics
Stable Renal F.
2.6 g/dlEPO 4000/W
TARGET HGB 12.5
IV IRON 200 MG/W
III-IV32Silverberg
2001
NYHA improv.
LVEF impr.
Decreas Hospit.
2 g/dlEPO 2000/W
TARGET HGB 12
IV IRON200 MG/W
IV26Silverberg
2000
OutcomeHgb incr.RegimenNYHAN. PtsStudy
POSSIBLE ROLE OF EPO IN H.F.
NUCLEUS
UP-REGULATIONANTI-APOPTOTIC GENES
EPO-R
Anti-apoptotic activity (possible role in stroke,AMI, CHF, retinal diseases)
Mice deleted for EPO/EPO-R expressions sufferFrom ventricular hypoplasia
EPO stimulates cultured endotelial cells toProliferate and differentiate in vascular structures
EPO stimulates neo-vascularization
Infa
rct
Siz
e(c
mc)
0 2
0 4
0 6
0 8
0 1
00 1
20
days1 18
EPO
PLAC.
Van de Meer P et al. EHJ 2004;25:285
For 3 days after stroke
STAMINA – HeFT Trial, Ghali JK, Circulation 2008
Ponikowski P, JACC 2008Komajda M. JACC 2007
Anemia: trattamento
Linee Guida trasfusione di GRCcorrezione completa
dell’anemia non indicata come obiettivo
IRC (~ 30% CHF) - incerti i livelli di Hb cui iniziare il supporto con Epo, - incerto il target di Hb da raggiungere - la correzione completa dell’anemia ha dato risultati contrastantiNEJM, 2006; studi CREATE – 603 pz e CHOIR – 1432 pz: no beneficio
Epo non è esente da effetti avversi- peggioramento ipertensione- diatesi trombofilica- attivazione endoteliale- pure red cell aplasia (circa 200 casi segnalati)
Supplementi di Fe e.v. non sono esenti da effetti avversi:
- danno ossidativo all’interstizio renale- progressione aterosclerosi
(Remuzzi, NEJM 2006)
Van Veldhiusen JDEur J H Fail 2008RED – HF RED – HF
Reduction of Events with
Darbepoetin alfa in
Heart Failure
Anemia (< 13 m, < 12 f):
diagnostic workup
Consider treatment
“La correzione dell’anemia non è stata validata come terapia di routine nello SC. La trasfusione di GRC non è raccomandata per trattare l’anemia da malattie croniche nello SC.
Tra le potenziali terapie, l’uso di agenti stimolanti l’eritropoietina, usualmente con il il ferro, per aumentare la produzione di globuli rossi, rappresenta un’opzione NON PROVATA.
Grazie per l’attenzione