UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA Facultad de Ciencias de ... · SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO ... ISO 9001:2015-NMX-CC-9001-IMNC-2015 MISIÓN Y VISIÓN DE LA LICENCIATURA EN

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TLAXCALA

Facultad de Ciencias de la Salud

Licenciatura en Enfermería

1

Sistema Institucional de Gestión de la Calidad Certificado bajo

la Norma: ISO 9001:2015-NMX-CC-9001-IMNC-2015

HOJA DE IDENTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN

N O M B R E D E L D O C U M E N T O

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE UCIN

S Í N T E S I S D E L D O C U M E N T O

“Este manual contiene las técnicas comúnmente utilizadas en la Unidad de Cuidados

Intensivos de Neonatales y está orientado al estudiante de enfermería de la licenciatura

en enfermería para su consulta”

Á M B I T O D E A P L I C A C I Ó N


Facultad de Ciencias de la Salud de la

Universidad Autónoma de Tlaxcala

Fecha de emisión y actualización

Noviembre 2017/ Julio 2018

A U T O R I Z A C I Ó N

COORDINACIÓN ACADEMIAS

D.D.O Irma Alejandra Hernández Vicente M.C.E. José Luis Mendoza García

REVISIÓN

M.S.P. Iztacxochilt Acevedo Hernández

Responsable de Práctica clínica

ELABORO

L.E. Leticia Méndez Zacapa M.E. Marlen Rodríguez Cárdenas




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Contenido MISIÓN Y VISIÓN DE LA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA ................................................................ 6

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 7

OBJETIVOS DEL MANUAL ............................................................................................................... 8

V. MARCO LEGAL ............................................................................................................................ 9

DERECHOS DE LOS PACIENTES...................................................................................................... 14

OBLIGACIONES DE LOS PACIENTES ............................................................................................... 16

REGLAMENTOS PARA PADRES DE FAMILIA PARA REALIZAR VISITA DENTRO DE UCIN ................... 18

CUIDADOS BÁSICOS DEL RECIÉN NACIDO ................................................................................ 19

CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO ............................................................................... 21

BAÑO ................................................................................................................................... 22

LESIONES DERMICAS DERIVADAS ........................................................................................ 25

ALTERACIONES TRANSITORIAS ................................................................................................ 30

APARIENCIA GENERAL ......................................................................................................... 30

CABEZA ................................................................................................................................ 33

OJOS .................................................................................................................................... 33

BOCA ................................................................................................................................... 33

TÓRAX ................................................................................................................................. 34

CORAZÓN ............................................................................................................................ 34

EXTREMIDADES ................................................................................................................... 35

SIGNOS CUTÁNEOS DE TRAUMA AL NACIMIENTO .................................................................. 35

TRANSTORNOS INFLAMATORIOS TRANSITORIOS. ................................................................... 37

SISTEMA RESPIRATORIO. ......................................................................................................... 39

ASFIXIA PERINATAL ............................................................................................................. 39

TAQUIPNEA TRANSITORIA ................................................................................................... 42

TRANSICIÓN O ADAPTACIÓN CARDIOPULMONAR .............................................................. 44




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SÍNDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA TIPO II. .................................................................. 46

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE ........................................................................... 48

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO ........................................................................... 50

APNEA ................................................................................................................................. 52

NEUMONÍAS ........................................................................................................................ 56

ATELECTASIA PULMONAR.................................................................................................... 58

NEUMOTÓRAX..................................................................................................................... 60

HEMOTÓRAX ....................................................................................................................... 66

HIDROTÓRAX: ...................................................................................................................... 66

SÍNDROME DE FUGA AÉREA PULMONAR (VOLUTRAUMA) .................................................. 66

DISPLASIA BRONCOPULMONAR .......................................................................................... 66

OXIGENOTERAPIA ................................................................................................................ 68

NUTRICIÓN .............................................................................................................................. 96

LACTANCIA MATERNA ......................................................................................................... 98

ALIMENTACIÓN POR SONDA ............................................................................................. 102

GASTROCLISIS .................................................................................................................... 105

ALIMENTACIÓN CON GOTERO ........................................................................................... 108

ALIMENTACIÓN CON ALIMENTADOR................................................................................. 109

ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL ................................................................................. 112

HEMODERIVADOS ................................................................................................................. 127

MALFORMACIONES CONGÉNITAS ......................................................................................... 133

APARATO DIGESTIVO ......................................................................................................... 133

DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL .................................................................................... 160

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL ............................................................................................ 168

ACCESOS VENOSOS................................................................................................................ 181

VENOCLISIS ........................................................................................................................ 181

CATÉTER VENOSO CENTRAL POR VENODISECCIÓN ............................................................ 185




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CATETERISMO DE VASOS UMBILICALES ............................................................................. 190

CATÉTER VENOSO CENTRAL PERCUTÁNEO PERIFÉRICO ..................................................... 194

INSECTOLOGÍA....................................................................................................................... 196

SEPSIS NEONATAL.............................................................................................................. 197

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA ................................................................................. 202

TOXOPLASMOSIS ............................................................................................................... 205

CLAMIDIA TRICHOMATIS ................................................................................................... 215

HEPATITIS B ....................................................................................................................... 218

SÍFILIS ................................................................................................................................ 221

INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA PERINATAL .................................................................. 224

OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA .................................................................................. 227

REANIMACION....................................................................................................................... 235

CRISIS CONVULSIVAS ......................................................................................................... 250

FOTOTERAPIA INTERMITENTE ........................................................................................... 261

FOTOTERAPIA .................................................................................................................... 262

EXANGUINOTRANSFUSION ................................................................................................. 268

GASOMETRIA ..................................................................................................................... 279

ACIDOSIS METABOLICA. ......................................................................................................... 282

ALCALOSIS METABOLICA. ....................................................................................................... 283

ACIDOSIS RESPIRATORIA. ....................................................................................................... 284

ALCALOSIS RESPIRATORIA. ..................................................................................................... 285

PUNCION LUMBAR ............................................................................................................ 291

ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL ............................................................................. 295

TAMIZ NEONATAL.............................................................................................................. 298

TORACOCENTESIS .............................................................................................................. 301

CATETERISMO VESICAL ............................................................................................. 306

EQUIPO MULTIDICIPLINARIO (PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANA) 309




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TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVOS .................................................................. 310

SILVERMAN ANDERSEN ..................................................................................................... 314

CALIFICACION DE APGAR ................................................................................................... 316

PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ............................................. 317

ANTIBIÓTICOS.................................................................................................................... 319

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR ......................................... 319

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE SNC. ................................................................................... 319

DIURETICOS ....................................................................................................................... 320

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA GI ................................................................... 320

DROGAS QUE ACUAN SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO. ................................................ 320

OTRAS DROGAS ................................................................................................................. 320

VITAMINAS Y MINERALES .................................................................................................. 321

MEDICAMENTOS Y SUBSTANCIAS QUE SE EXCRETAN POR LA LECHE MATERNA ............... 321




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MISIÓN Y VISIÓN DE LA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

MISION

Formar profesionales en enfermería competitivos, críticos, con valores éticos y

humanísticos, para contribuir en el desarrollo sustentable, económico, científico y cultural

de la comunidad, región y país, a través del cuidado de la salud , prevención , tratamiento

y rehabilitación del individuo y/o colectividad, en el marco del Modelo Humanista

Integrador basado en Competencias y la autorrealización.

VISIÓN

Ser reconocida por sus estudiantes, egresados y la sociedad, como la mejor institución

educativa formadora de profesionales en enfermería, que ejercen con prácticas

innovadoras para lograr que la sociedad participe activamente en el cuidado de su salud.




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INTRODUCCIÓN

Los retos prioritarios del laboratorio clínico de la licenciatura en enfermería es formar

profesionales de enfermería competitivos, críticos y con valores éticos y humanísticos, para

lograr esto, destacan como imperativos la eficiencia, competencia y calidad profesional de

los estudiantes de la licenciatura en enfermería, quienes formaran parte de los recursos

humanos en salud responsables directos de otorgar y administrar los servicios.

Este manual es un documento de alto valor, producto de la reflexión crítica, proactiva y de

consenso entre todos los involucrados en la enseñanza de fundamentos de enfermería y

clínica de enfermería.

A partir de lo anterior, se establece la necesidad de elaborar manuales de procedimientos

técnico asistencial orientado al estudiante de enfermería en la Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales, que permitirán fungir como guías de consulta rápida.

El presente manual de procedimientos técnico asistencial de enfermería, habrá de ser

sujeto de correcciones y actualizaciones necesarias en tiempo y forma a través de la

propuesta correspondiente, promovida por el propio personal de la clínica de enfermería,

con la finalidad de mantenerlo actualizado y vigente acorde a las necesidades en la atención

en salud.

Se considera que este documento será un valioso instrumento que oriente al personal del

laboratorio clínico y al estudiante de la licenciatura en enfermería, tanto de nuevo ingreso

como de aquel que se encuentra laborando permanentemente, para que reafirme sus

responsabilidades, creando una cultura de compromiso para su propio beneficio, la del

laboratorio y la de la licenciatura en enfermería.




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OBJETIVOS DEL MANUAL

General

Precisar las intervenciones técnico administrativas que un estudiante de la licenciatura de

enfermería puede desarrollar en los diferentes servicios de una unidad hospitalaria.

Específicos

1. Que el estudiante de la licenciatura de enfermería sea capaz de aplicar sus

conocimientos, acorde con los avances científicos, tecnológicos y de investigación para dar

una óptima atención al paciente.

2. Facilitar los procedimientos desarrollando con eficiencia y eficacia los pasos a seguir en

cada uno de ellos. Logrando así una atención de calidad al usuario interno y externo.

3. Contar con un instrumento que sirva de guía al personal del laboratorio clínico de

enfermería y al estudiante de la licenciatura en enfermería, para lograr un mejor desarrollo

de sus intervenciones.

4. El estudiante de la licenciatura de enfermería y el personal a cargo del laboratorio clínico

de la licenciatura, identifican paso a paso cada procedimiento

5. Fortalecer el trabajo en equipo a través de la interacción y conocimiento de los

procedimientos.




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V. MARCO LEGAL

DISPOSICIONES CONSTITUCIONALES:

-Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

D.O.F. 01/mayo/1917 Reformada 14/08/2001

-Constitución Política del Estado Libre y Soberano de Tlaxcala.

LEYES:

- Ley Federal del Trabajo

D.O.F. 1/04/1970 reformada 23/01/1998.

- Ley Orgánica de la Administración Pública Federal

D.O.F. 29/12/1972 Reformada 21/05/2003.

- Ley Orgánica de la Administración Pública del Estado de Tlaxcala

P.O. 13/01/1987 Reformada 19/02/2001

- Ley Laboral de los Servidores Públicos del Estado de Tlaxcala y sus Municipios

Reformada 22/11/2001.

- Ley General de Salud

D.O.F. 07/11/1984 Reformada 18/01/2005

- Ley de Salud del Estado de Tlaxcala

P.O. 15/02/1985 Reformada 28/11/2000

CODIGOS:

- Código Penal para el Estado Libre y Soberano de Tlaxcala

Reforma 18/08/2000.




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- Código Civil Federal

Reforma 29/05/2000.

- Código de ética para enfermeras y enfermeros de México.

México D.F. Diciembre 2001

- Código Penal para el D.F. en materia de fuero común y para toda la república en materia

de fuero federal y su interpretación para el poder judicial de la federación, vol. III

Reforma 18/11/1998.

REGLAMENTOS:

Reglamento de práctica clínica

Reglamento Interno del laboratorio clínico de la licenciatura en enfermería.

NORMAS

Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA1-93, Que instituye el procedimientos por el cual se revisará, actualizará y editará la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos.

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, "Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos".

Norma Oficial Mexicana, NOM 005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar

Norma Oficial Mexicana, NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.




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Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

Norma Oficial Mexicana, NOM-011-SSA2-1993, Para la prevención y control de la Rabia.

Modificación a la Norma Oficial Mexicana, NOM-013-SSA2-1994, para la prevención y control de enfermedades bucales.

Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria.

Norma Oficial Mexicana NOM-018-SSA1-1993, Que establece las especificaciones sanitarias del reactivo ANTI RH para identificar el ANTÍGENO D.

Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA1-93, Que Establece las Especificaciones Sanitarias del Reactivo Antiglobulina Humana para la Prueba de Coombs.

Norma Oficial Mexicana NOM-051-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las jeringas estériles desechables de plástico.

Norma Oficial Mexicana NOM-052-SSA1-93, Que establece las especificaciones sanitarias de las sondas para drenaje urinario de hule látex natural estéril modelo Foley.

Norma Oficial Mexicana NOM-064-SSA1-1993, Que establece las especificaciones sanitarias de los equipos de reactivos utilizados para diagnóstico.

Norma Oficial Mexicana NOM-065-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de los medios de cultivo generalidades.

Norma Oficial Mexicana NOM-066-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las incubadoras para recién nacidos.




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Norma Oficial Mexicana NOM-067-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las suturas quirúrgicas.

Norma Oficial Mexicana NOM-076-SSA1-1993, "que establece los requisitos sanitarios del proceso y uso del etanol (alcohol etílico)".

Norma Oficial Mexicana NOM-079-SSA1-1994, que establece las especificaciones sanitarias de las sondas para drenaje biliar en forma de "t" modelo kehr, estériles y no estériles.

Norma Oficial Mexicana NOM-080-SSA1-1994, que establece las especificaciones sanitarias de los estuches de diagnostico para otorrinolaringología.

Norma Oficial Mexicana NOM-082-SSA1-1994, que establece las especificaciones sanitarias de las sondas para drenaje biliar en forma de "t" modelo catell, estériles y no estériles.

Norma Oficial Mexicana NOM-083-SSA1-1994, que establece las especificaciones sanitarias de los estetoscopios.

Norma Oficial Mexicana NOM-084-SSA1-1994, Que establece las especificaciones sanitarias de los tubos de hule látex natural para canalización tipo Pen-rose.

Norma Oficial Mexicana NOM-085-SSA1-1994, que establece las especificaciones sanitarias de los guantes de hule látex natural para cirugía y exploración en presentación estéril y no estéril.

Norma Oficial Mexicana NOM-095-SSA1-1994, que establece las especificaciones sanitarias del dispositivo intrauterino "t" de cobre modelo 380a.

Norma Oficial Mexicana NOM-133-SSA1-1995, Que establece las especificaciones sanitarias de las agujas hipodérmicas desechables.

Norma Oficial Mexicana NOM-136-SSA1-1995, Que establece las especificaciones sanitarias de las bolsas para recolección de orina.




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Norma Oficial Mexicana NOM-140-SSA1-1995, Que establece las especificaciones sanitarias de las bolsas para fraccionar sangre.

Norma Oficial Mexicana NOM-155-SSA1-2000, Que establece las especificaciones sanitarias de la cánula para traqueotomía de cloruro de polivinilo.

Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones técnicas para equipos de diagnóstico médico con rayos X.

Norma Oficial Mexicana NOM-167-SSA1-1997, Para la prestación de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores.

Norma Oficial Mexicana NOM – 168- SSA1-1998, Del expediente clínico.

Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, Para la atención integral a personas con discapacidad.

Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.

Norma técnica 313, para la presentación de proyectos e informes técnicos de investigación en las instituciones de atención a la salud

Norma técnica 314, para el registro y seguimiento en materia de investigación para la salud.

Norma técnica 315, para el funcionamiento de comisiones de investigación en las instituciones de atención a la salud.




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DERECHOS DE LOS PACIENTES

1.-El paciente tiene derecho al trato respetuoso y formal en todo momento y circunstancia

2.-El paciente tiene derecho a privacidad personal y a la de su información

3.-Tiene derecho a rehusarse, a hablar con otras gentes que no sean quienes la atiendan

directamente

4.-Tiene derecho a usar durante la estancia hospitalaria el vestido apropiado, así como

los símbolos religiosos que no interfieran en su tratamiento.

5.-Tiene derecho a ser examinado en instalaciones apropiadas, con personal de su propio

sexo durante ciertas fases de examen, así como a estar desnudo el menor tiempo posible

6.-Tiene derecho a esperar que toda consulta o mención de caso sea hecho discretamente

y que no haya gente presente que no esté involucrada en su tratamiento

7.-Tiene derecho que su expediente sea leído solamente por aquellos que están

involucrados en su tratamiento o los encargados de supervisar la calidad de este




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8.-Tiene derecho a que toda mención y registro de su tratamiento sean tratados

confidencialmente

9.-Tiene derecho a una seguridad física razonable




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OBLIGACIONES DE LOS PACIENTES

1.-El paciente tiene la obligación de suministrar a su entender información precisa y

completa sobre la enfermedad, motivo de su asistencia a la unidad de atención médica

2.-Tiene la responsabilidad de informar sobre cualquier cambio a su condición, así como

informar si entiende claramente el curso de la acción contemplada y lo que se espera de

él

3.-El paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento recomendado, lo que

incluye el apegarse al reglamento de la institución

4.-Es responsables de cumplir sus citas y cuando no lo pueda hacer notificar al médico

5.-El paciente es responsable de sus acciones si se rehúsa a recibir tratamiento o sino




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TECNICA DE LAVADO DE LAS MANOS

Concepto:

Es el proceso de eliminar el mayor número de microbios patógenos de las manos y brazos

por medio del lavado mecánico y desinfección con productos químicos.

El procedimiento de lavado de manos se lleva a cabo con agua, jabón y solución

antiséptica.

Objetivo:

- Disminuir bacterias existentes

- Eliminar fuentes de infección

- Inhibir proliferación de microorganismos

Equipo:

Charola con:

- Apósitos o toalla

- Jabón

- Agua

- Alcohol

- Cepillo




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PROCEDIMIENTO

1. Fricción. El cepillo moviliza grasas y células muertas con movimientos

rotatorios y es con agua y jabón.

2. Se termina con agua.

3. Secar las manos con una toalla.

4. Se colocan los guantes.

REGLAMENTOS PARA PADRES DE FAMILIA PARA REALIZAR VISITA

DENTRO DE UCIN

La información será proporcionada exclusivamente por el Médico responsable del servicio

en turno.

Solicitar en Trabajo Social el pase en los horarios indicados.

Presentarse puntual y aseado.

La madre y el padre deberán acudir a la Clínica de Lactancia Materna de 10:00 a 12:00 am

horas para aclarar sus dudas en torno a la alimentación de su bebe.

Proporcionar calostro o leche materna cuando se solicite, conservándola adecuadamente,

y la madre alimentara directamente a su bebe cuando se indique médicamente.




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Podrán pasar al interior de las áreas bajo estricta indicación y autorización médica en el

horario indicado.

No portar alhajas, reloj. o pulsearas.

Realizar lavado de manos (las uñas deberán ser cortas, limpias y sin barniz).

Portar gorro y cubre-bocas.

Durante la estancia de su bebe solicitar informes sobre tamiz neonatal y aplicación de

esquema básico de vacunación.

CUIDADOS BÁSICOS DEL RECIÉN NACIDO

Son aquellos que se realizan en el área de cunero

Admisión del paciente

Identificar al paciente

Somatometría y signos vitales

Mantener eutermia

Vigilar patrón respiratorio

Vigilar tolerancia a la vía oral

En el recién nacido se produce una serie de cambios fisiológicos que inician desde la primera

respiración y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida, este periodo se conoce como

transición e involucra cambios de tipo tardío respiratorio, metabólico, neurológico y hormonal

y se divide en tres etapas:




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Reactividad inicial.- 30 a 60 minutos de vida se observa actividad motora intensa con

movimientos de succión y deglución, temblores finos en extremidades y mandíbula, cierre y

abertura de los parpados, movimientos espasmódicos rápidos y breves de los globos oculares,

reflejo espontáneo de moro, y llanto de inicio y detención súbita.

Tranquilidad o sueño.- Inicia después de los primeros 30 a 60 minutos y dura hasta los dos horas

de vida, responde a estímulos de manera brusca, la frecuencia respiratoria puede ser rápida y

superficial, la frecuencia cardiaca se torna regular entre 120 y 140 lpm y puede disminuir hasta

100 por breves periodos.

Reactividad tardía: ocurre entre las 2 y 6 horas de vida y se reanuda la actividad motora, que

puede ser exagerada. Es muy sensible a los estímulos externos este periodo puede ser leve o

persistir hasta por 15 horas.

Objetivo de la atención de enfermería: Se realizan con el fin de dar una mejor atención y

detectar en forma oportuna los cambios de una transición alterada cuyas manifestaciones

clínicas pueden ser:

Dificultad respiratoria leve

Hipotermia

Hipoglucemia

Taquipnea

Taquicardia

Acrocianosis

Hipoxia y acidosis metabólica




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CARACTERÍSTICAS DEL RECIÉN NACIDO

Se clasifica de acuerdo a la edad gestacional

Pretérmino ( < 37 semanas )

Término ( 37 – 41 semanas y 6 días )

Postérmino ( > 42 semanas )

Clasificaciones adicionales

Pequeño para la edad gestacional (PEG)

Apropiado para la edad gestacional (AEG)

Grande para la edad gestacional (GEG)

Vernix caseosa: Es una sustancia grasosa blanquecina, formada por células epiteliales descamadas

y secreción sebácea, su función es la de lubricar la piel y desaparece de manera espontánea pocos

días después del nacimiento.

Lanugo: Vello fino, abundante, que predomina en espalda, hombros y cara: desaparece en las

primeras semanas y es remplazado por pelo corporal definitivo




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Descamación fisiológica: Inicia entre el segundo y tercer día de vida extrauterina y se completa a la

tercera semana; es una descamación fina, leve y profusa.

BAÑO

El principal objetivo del cuidado de la piel neonatal es no dañarla y conservarla de la manera más

fisiológica posible.

Conservar el calor

Mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos

Prevenir infecciones y daños físicos

Favorecer la maduración epidérmica rápida.

La piel del recién nacido de término debe conservarse lubricada. Favorecer el pH ácido, evitando el

uso de jabones muy alcalinos. No hay productos con beneficios claramente demostrables para los

recién nacidos. Los ingredientes activos de todos los productos para baño son surfactantes; éstos

son irritantes leves y puesto que tales substancias se enjuagan de inmediato, su potencial de

toxicidad cutánea es muy baja.

Concepto: Es la inmersión del cuerpo en una tina con agua

Objetivo:

a. Proporciona descanso, comodidad y seguridad

b. Estimula la circulación y previene ulceras por decúbito

c. Limpia la piel y aumenta la exfoliación cutánea




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Principios:

1. Eliminar la secreción de glándulas sebáceas, el sudor y el polvo

2. Estimular el buen funcionamiento del organismo a través de la piel

3. Proporcionar comodidad y bienestar al paciente

Equipo y material:

1. Toalla grande

2. Toalla pequeña para fricción

3. Jabón

4. Ropa limpia para el paciente

5. Tina o baño de arteza

6. Lubricar la piel (si el neonato no se encuentra en fototerapia o Cuna de Calor Radiante)

Procedimiento:

1. Preparar la tina de baño, llenarla hasta la mitad de agua a temperatura adecuada, llevar el

equipo y colocarlo en el orden en que se va a usar cerca de la tina.

2. Introducir al paciente a la tina e iniciar el aseo en dirección cefalocaudal (sin regresar)

a. Cabeza

b. Cara

c. Tronco y extremidades superiores




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d. Abdomen

e. Genitales

f. Extremidades inferiores

g. Limpieza de oídos y fosas nasales

h. Observar características de muñón umbilical (coloración, olor y

consistencia)

3. Secar al neonato, vestirlo, dejarlo cómodo en su unidad.

4. Verificar datos de identificación del neonato (los datos de identificación de la pulsera deben

ser claros y adecuados)

Medidas de control y seguridad

1. No bañar al paciente cuando exista contraindicación médica

2. Evitar corrientes de aire y enfriamiento

3. Observan con frecuencia la temperatura del paciente




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LESIONES DERMICAS DERIVADAS

Quemaduras por extravasación: Puede ocasionar necrosis profunda de la piel e incluye vasos.

Puede seguirse con tromboflebitis, abscesos y/o gangrena. En ocasiones, requiere reconstrucción

quirúrgica.

Quemadura química: Predomina en prematuros; por la queratinización escasa de la piel, siendo una

barrera ineficaz. Es consecutiva a la aplicación tópica de diversas substancias; es frecuente por el

uso de alcohol, y puede causar ampollas y costras secundarias, también por clorhexidina y

yodopovidona.

Quemadura térmica: Ocasionada por exposición prolongada a fuentes de calor mayores de 55 oC,

ocasionando lesión cutánea de diverso grado de profundidad, dependiente del tiempo de

exposición.

Acrodermatitis enteropatica: La deficiencia de zinc, frecuente en prematuros y en dietas bajas con

lactancia materna; se caracteriza por erosiones cutáneas, diarrea y alteraciones del crecimiento. Las

erosiones se localizan en extremidades, región perioral y perineal, orejas, y suelen ser húmedas, se

agrega fotofobia, apatía, alopecia, aftas.




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Hipotermia:

Definición: Es la disminución de la temperatura corporal a menos de 36.1oC, con consideración de

que la temperatura normal axilar es de 36.1 a 37.1 oC con una diferencia de 0.5 a 1 oC por vía rectal.

Mecanismos de pérdida de calor

1. Radiación: Pérdida de calor desde el lactante (objeto caliente) hacia un objeto más frío en

el cuarto.

2. Conducción: Pérdida directa de calor desde el lactante hacia la superficie con la cual esta en

contacto.

3. Convección: Pérdida de calor desde el lactante hacia el aire.

4. Evaporación: Evaporación de agua desde la piel ( esto sucede sobre todo en el período

inmediato posterior al parto)

La hipotermia se observa de modo particular en recién nacidos pretérmino y en aquellos que son

pequeños para la edad gestacional por las siguientes causas.

a. Menor cantidad de grasa parda

b. Habilidad menor para movilizar la noradrenalina y las grasas

c. Menor cantidad de grasa subcutánea y, por lo tanto un aislamiento término disminuido

Cuadro clínico

1. Succión y deglución débil

2. Letargia

3. Hipotonía




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4. Hiporreflexia

5. Hipoactividad

6. Depresión

7. Respuesta baja a los estímulos táctiles o dolorosos

8. Coloración rosada consecutiva a oxihemoglobina fetal; pero habitualmente la coloración es

pálida o cianótica.

9. Bradicardia proporcional al grado de descenso de la temperatura

10. Bradipnea, respiración superficial e irregular, estridor respiratorio o quejido.

11. Distensión abdominal, náuseas, vómito.

12. Llenado capilar lento

Complicaciones

1. Apnea

2. Aumento de la demanda de oxígeno

3. Acidosis metabólica

4. Hipoglucemia

5. Trastornos de la coagulación

6. Hiperpotasemia

7. Incremento de urea y creatinina sérica

8. Oliguria

9. Hipocalcemia

10. Esclerodema

11. Hemorragia intraventricular

12. Shock




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Procedimientos

El objetivo principal es conservar al neonato en un ambiente térmico neutro, donde el consumo de

oxígeno sea mínimo. El ambiente térmico neutro se define como la condición térmica en la que la

producción de calor (medida por el consumo de oxígeno) es mínima y se mantiene la temperatura

interna corporal dentro de los límites normales.

Al nacimiento hay que secarlo inmediatamente

Cualquier exploración en el área toco-quirúrgica se debe realizar en la cuna de calor radiante.

En caso de hipotermia

Se debe evitar el incremento súbito de la temperatura ya que se puede presentar apneas o choque

por vaso-dilatación. El aumento debe ser gradual, paulatino y lento (no mayor de 2 oC cada 30

minutos) Debe descartarse factores que originen pérdida de calor (que el niño se encuentre mojado,

corrientes de aire, etc.)

Si después de una hora no se logra el control térmico, es necesario trasladarlo al servicio de cuidados

intermedios para proseguir el calentamiento e iniciar los estudios encaminados a detectar la causa.

Recordar que otras causas de hipotermia son de origen central, metabólico e infeccioso.




29



Las cunas de calor radiante abiertas con servo control deben usarse para neonatos muy graves, ya

que permiten un mejor control, el uso de tiendas de plástico en neonatos con peso menor a 1000 g

es útil para prevenir la pérdida de calor por convección.

Edad Temperatura en oC

0 – 24 hs. 31.0 – 33.8

24 – 48 hs 30.5 – 33.5

48 – 72 hs 30.1 – 33.2

72 – 96 hs 29.8 – 32.8

4 -14 días. 29.0 – 32.6

> de 2 semanas No se han establecido datos,

Pero en general cuanto más pequeño

Es el niño más alta es la temperatura.




30



ALTERACIONES TRANSITORIAS

La piel del recién nacido puede afectarse con una amplia variedad de problemas peculiares en este

grupo de edad o mostrar manifestaciones poco comunes de trastornos de la piel

APARIENCIA GENERAL

Plétora (color rosado, profundo-rojo) es más común en los lactantes con policitemia, pero

también puede observarse en los recién nacidos sobre-oxigenados y sobrecalentados.

Ictericia (color amarillento) debida a la alta concentración de bilirrubina.

Palidez (apariencia lavada o blanca)

Cianosis: Cianosis central (piel azulada, incluyendo lengua o labios) es la consecuencia de la

baja saturación de oxígeno en la sangre. Cianosis Periférica (piel azulada, sin afectar lengua

o labios) Ocurre cuando la oxidación de la hemoglobina produce una convección de hierro

ferroso del heme al estado férrico. Acrocianosis (color azulado solo en manos y pies) puede

ser normal en el niño recién nacido o que ha experimentado un estrés por frío.

Ictericia fisiológica: Es una pigmentación amarillenta clara en la piel; inicia el segundo día y

alcanza su máximo al cuarto día, se observa en 60 a 80% de los recién nacidos y es más

frecuente en prematuros. Resulta de la bilirrubina no conjugada en la piel.




31



Pubertad en miniatura: Es consecutiva a las influencias hormonales materna y placentaria

en el recién nacido, y genera cambios semejantes a la adolescencia y la gestación.

Hiperpigmentación de línea alba, escroto y genitales externos, más frecuentes en recién

nacidos de piel obscura. Los labios mayores están turgentes y se puede observar flujo

vaginal blanco o, rara vez, sangrado. Hay turgencia de mamas y a veces secreción, a lo que

se ha llamado “leche de brujas” esto quizá se encuentre en ambos sexos.

Acne neonatal: Puede hallarse en el recién nacido, pero es más frecuente en lactantes

menores. En el neonato puede haber antecedentes familiares de acné y tiende a repetirse

en la adolescencia. se relacionan también con síndromes virilizantes, casi siempre se

encuentra en mejillas, tiende a desaparecer en unos meses y puede dejar cicatrices.

Hiperplasia de las glándulas sebáceas: Corresponde a orificios foliculares dilatados que

contienen queratina y se encuentran sobre la nariz y el área naso-labial. Éstos se observan

como múltiples puntos amarillentos, y la involución se lleva a cabo después de pocas

semanas.

Coloración de arlequín: Es Una coloración roja de la mitad longitudinal del cuerpo, la cual

se observa en el lado que se acuesta el recién nacido y que dura algunos segundos. Es un

fenómeno vasomotor basal y transitorio, que se presenta durante las primeras semanas de

vida; es más frecuente en prematuros, y se debe a una inmadurez relativa de los centros

hipotalámicos que controlan el tono de los vasos sanguíneos periféricos.




32



Cutis marmorata fisiológica: Es una coloración lívida veteada que con frecuencia se haya en

las extremidades de recién nacidos; aumenta con la exposición a un ambiente frío y

disminuye al calentar al niño. Resulta de la dilatación de capilares y vénulas, persiste varias

semanas o meses, pero en trastornos como trisomía 21 y síndrome de Cornelia de Lange,

este patrón tiende a persistir.

Vesículas por succión: Es la presencia de vesículas en manos o en antebrazos debida a la

succión oral intrauterina; ésta desaparecen de manera espontánea en pocos días, pero

pueden causar alarma por la confusión con otras enfermedades que producen ampollas.

Manchas mongólicas: Es una característica autosómica dominante; se encuentra sobre todo

en recién nacidos orientales, indígenas y negros; se localizan en la región lumbosacra o

pueden extenderse a glúteos, espalda y otras áreas; se observa como una mancha azul o

gris apizarrada, de uno a tres centímetros; se divide en tres tipos según su extensión:

Común, extensa y persistente. Histológicamente esta formada por melanositos dérmicos y

desaparecen de manera espontánea durante la infancia.

Nódulos de Bohn: Se observan en encía alveolar o áreas laterales del paladar; son quistes

odontogenos con conductos acinares; pueden ser únicos o múltiples

Milios: Son quistes de queratina cutáneos, superficiales; pueden hallarse desde el

nacimiento o desarrollarse en las primeras semanas. Se observan pequeñas lesiones blancas

de uno a dos milímetros, de predominio en mejillas, y desaparecen de modo espontáneo.




33



Hay algunas genodermatosis que se relacionan con la erupción de quistes de milium

externos y persistentes en la etapa neonatal. Así también es posible hacer el diagnóstico

diferencial con otras neoformaciones cutáneas que quizá se encuentren vinculadas con

síndromes, como siringomas eruptivas o tricoepiteliomas.

CABEZA

Fontanelas anterior y posterior: La fontanela anterior normalmente se cierra a los 9 a 12 meses y

la posterior a los 2 a 4 meses de edad. Una fontanela protuberante puede estar asociada con

aumento de la presión intracraneal, meningitis o hidrocefalia. Las fontanelas deprimidas (hundidas)

se observan en la deshidratación.

OJOS

Evalué el reflejo rojo. En presencia de cataratas habrá opacidad de los cristalinos y una pérdida de

reflejo rojo.

a. Manchas de Brushfield: Manchas pequeñas en “sal y pimienta” del iris, se ven a menudo en

el síndrome de Down.

b. Hemorragia subconjuntival: la ruptura de los pequeños capilares conjuntivales puede

ocurrir normalmente, pero es más frecuente después de un parto traumático

BOCA

a. Ránula. Es una protuberancia quística en el piso de la boca, la mayoría desaparece

espontáneamente

b. Perlas de Epstein: Surge En cavidad oral en el 85% de los recién nacidos como lesiones

perladas, blanquecinas: Corresponden a quistes de queratina, que se observan en la línea

media del paladar, en la mayoría de los casos, se desprenden sin tratamiento.




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c. Mucocele: Es una pequeña lesión de la mucosa oral que aparece en forma secundaria a un

traumatismo de los conductos de las glándulas salivales, por lo general es benigno y

desaparece espontáneamente.

d. Diente neonatal: Se encuentran dientes supernumerarios en algunos neonatos,

habitualmente se requiere su extracción para evitar la aspiración.

e. Macroglosia: El agrandamiento de la lengua puede ser una patología congénita o adquirida.

TÓRAX

Pectus excavatum: Es una alteración de la forma del esternón, no tiene relevancia clínica, se

debe evaluar si los ruidos respiratorios son simétricos.

CORAZÓN

a. Defecto del tabique ventricular (CIV): Técnicamente se ausculta un murmullo pansistóico

agudo, áspero, de choque sobre el borde inferior izquierdo del esternón, por lo general al

segundo o tercer día de vida. ( la mayoría de defectos cierran espontáneamente alrededor

del año de vida)

b. Conducto arteriosos persistente (PCA): Murmullo áspero, continuo “rebote de trueno”

localizado en el segundo espacio intercostal izquierdo (puede irradiarse a la clavícula o hacia

región axilar) También se observa precordio hiperactivo, puede presentar síntomas o no

c. Coartación de la aorta (CoA): Murmullo sistólico de eyección que irradia hacia abajo del

esternón, al ápex y al área interescapular.




35



EXTREMIDADES

a. Sindactilia: Es la fusión anormal de los dedos ( de las manos o de los pies)

b. Polidactilia: Es la presencia de dedos supernumerarios (de las manos o de los pies)

c. Pliegue simiano: Pliegue palmar transversal simple que se observa en el síndrome de Down.

d. Pie equino varo: El pie esta dirigido hacia abajo y adentro, y la planta tiene una posición

medial. Si el ángulo puede ser corregido con una suave torsión, el trastorno se resolverá en

forma espontánea, De lo contrario, será necesario un tratamiento ortopédico.

e. Metatarso varo: Es la aducción de la parte delantera del pie, habitualmente se corrige en

forma espontánea.

SIGNOS CUTÁNEOS DE TRAUMA AL NACIMIENTO

Eritema: Resulta de la presión o fricción durante el trabajo de parto o por la aplicación de fórceps;

pueden presentarse en cualquier sitio de la superficie corporal, y disminuye de manera espontánea

en pocas horas.

Abrasiones: Por lo general, se presentan en lugares de aplicación de fórceps, a los lados de la cara

de forma lineal, y hay recuperaciones espontáneas en pocos días.




36



Laceraciones: Casi siempre se producen en cesáreas; el recién nacido puede ser cortado. Es posible

hallar las laceraciones en cualquier lugar de la superficie corporal; las heridas pueden tener

profundidad variable y las más profundas deben suturarse.

Petequias o Equimosis: Aparecen después de partos pélvicos, difíciles o prolongados; debido a

compresión cutánea durante el paso a través del canal del parto. Las lesiones extensas pueden

producir anemia e hiperbilirrubinemia y deben descartarse alteraciones hemorrágicas. Tienden a

desaparecer en dos a tres días.

Caput succedaneum: Es un área mal limitada de edema o hemorragia subcutánea sobre la piel

cabelluda, se forma durante el parto cefálico, es relativamente frecuente y se resuelve de manera

espontánea en pocos días.

Cefalohematoma: Hemorragia subperiostica que recubre un hueso craneal; es más frecuente en

huesos parietales; suele asociarse a fractura lineal, y se produce inflamación clínica evidente. Se

diferencia del caput succedaneum porque no está presente inmediatamente después del

nacimiento, La piel no tiene ningún cambio de color, y la lesión se limita solo al hueso afectado.

Tarda más tiempo en desaparecer y quizá persista durante uno o dos años o presentar calcificación

secundaria. El manejo debe incluir radiografías y examen neurológico; no debe puncionarse para

evitar infección consecutiva.




37



TRANSTORNOS INFLAMATORIOS TRANSITORIOS.

Miliaria: Es una alteración muy frecuente, producida por la inmadurez relativa de las glándulas

sudoríparas, que produce una obstrucción de la salida de sudor. Esta afección puede darse en

diferentes niveles. Se han relacionado con un medio ambiente caliente, exceso de ropa o fiebre. Por

lo general afecta el tórax pero puede presentarse generalizada; las lesiones son asintomáticas.

Aparece en tres modalidades clínicas: La miliaria rubor, en la cual se observan máculas eritematosas

múltiples de uno a dos milímetros; La miliaria pustulosa, en la que se desarrollan micropústulas en

la parte central de las máculas eritematosas, y la miliaria cristalina, que aparece como múltiples

vesículas pequeñas y claras que semejan gotas de agua. El manejo de la miliaria debe centrarse en

evitar el factor precipitarte; se recomiendan baños frecuentes y talco; tal vez ayude a mantener la

piel seca.

Eritema toxico neonatal: Es la dermatosis más frecuente en la etapa neonatal. Constituye una

alteración transitoria, de etiología desconocida, se caracteriza clínicamente por un exantema

generalizado de múltiples pápulas amarillentas con eritema circulante; además hay máculas

eritematosas. No necesita tratamiento, ya que presenta curación espontánea en pocas horas o en

uno o dos días.

Melanosis pustular neonatal transitoria: Se presenta desde el momento de nacer. Se caracteriza

por máculas pigmentadas que duran varias semanas; en ocasiones hay vesico-pústulas

superficiales, las cuales se rompen con facilidad y dejan un collarete de escama blanca, fina, con




38



mancha parda en el centro. Las lesiones predominan en mentón, frente, nuca y parte baja de la

espalda; la enfermedad se auto limita y no requiere tratamiento.

Granuloma umbilical: Cuando el cordón umbilical se cae, tal vez permanezca en el ombligo una

neoformación que consiste en tejido de granulación. Puede ser rojo brillante, pero si esta infectado,

hay costras. Debe diferenciarse con los pólipos onfalomesentéricos y del uraco, y también con otros

granulomas por talco y granuloma piogeno.

El tratamiento del granuloma umbilical consiste en limpiar la lesión con agua y jabón, y una

aplicación diaria de una solución de nitrato de plata al 1%.

Lupus eritematoso neonatal: Es una enfermedad multiorgánica del recién nacido, cuya etiología se

atribuye al paso transplacentario de anticuerpos maternos. La alteración serológica es transitoria y

es producida por una enfermedad activa. También puede ser una enfermedad sistémica congénita.

Se observa púrpura, petequias, eritema facial, placas de atrofia, escamas y tapones córneos en cara

y piel cabelluda.

Puede encontrarse además alteraciones hepáticas y hematológicas. La curación espontánea de las

lesiones se lleva a cabo antes de un año.




39



SISTEMA RESPIRATORIO.

ASFIXIA PERINATAL

La interrupción del flujo de oxígeno a los tejidos en el feto o el recién nacido quizá se deba a una

causa en el periodo prenatal, o posnatal inmediato; la falla en el intercambio de oxígeno a nivel

placentario se considera la causa más común.

La asfixia perinatal es un acontecimiento que se presenta con mayor frecuencia en los RN de

madres con enfermedad, en prematuros, en el retraso del crecimiento intrauterino y en neonatos

enfermos por otras causas. La monitorización fetal en el embarazo de alto riesgo es esencial para

prevenirla.

Diagnóstico de asfixia.-

Apgar < o = 6 a los cinco minutos.

pH de arteria umbilical < o = de 7.20, exceso de base < o = de menos 13

Disfunción de múltiples sistemas y/o alteraciones neurológicas.

Según la evolución posterior del neonato se podrá clasificar en.-




40



Asfixia leve o moderada.- Afectación de uno o más órganos, con exclusión del sistema

nervioso central (SNC)

Asfixia grave.- a los datos anteriores se agrega alteraciones del SNC.

Tratamiento:

El tratamiento se puede dividir en tres etapas. La inicial se dirige a reducir el periodo de hipoxia

con una adecuada reanimación; la segunda comprende la valoración de la reacción a la reanimación

y a las complicaciones, y la tercera o de recuperación está destinada a detectar y tratar las

repercusiones orgánicas.

Etapa 1: inicial.-

Reanimación (consultar y aprobar curso de reanimación neonatal).

Etapa 2: continuar manejo, valorar respuesta a la reanimación y estado actual.

Líquidos parenterales a requerimientos normales (vése norma de líquidos).

Prevenir hipoglucemia o hiperglucemia: iniciar glucosa a razón de 4 a 6 mg./Kg./min.

Dextrostix cada dos horas.

Mantener la temperatura entre 36.7 y 37º C.

Conservar equilibrio ácido-básico adecuado, Pa02 y PC02.




41



Si el tratamiento con líquidos y asistencia ventilatoria no han sido suficientes y persiste un

pH menor de 7.10 con exceso de base < o = a -13, corregir con bicarbonato de sodio a una

concentración de 0.5 mEq/ml con una infusión a razón de 1 mEq/kg./min. hasta obtener un

pH> ó = a 7.30.

Estado de choque: administrar carga rápida con solución fisiológica a razón de 10 a 15 ml/

kg/ en 5 a 10 min. Si persiste hipotensión: se inicia administración de dopamina de 5 a 10

mcg./Kg./min; se puede aumentar o disminuir la dosis de acuerdo a la respuesta.

Si está anémico (Hto < de 40 %), transfundir paquete globular a razón de 10ml/kg.

Si el neonato continúa hipoxémico, con mala coloración, hipotenso y/o bradicárdico,

considerar ineficacia de la ventilación asistida o complicaciones de la misma:

o Presión inadecuada.

o Neumotórax.

o Intubación en un bronquio o en esófago u obstrucción de la cánula.

o RN enfermo por otra causa prenatal (sepsis, malformación, etc.)

Etapa 3: Valoración y tratamiento de la repercusión de la asfixia.-

La tercera etapa se encamina al tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica.

No se recomienda de manera rutinaria el uso de fenobarbital profiláctico.

En presencia de convulsiones, administrar fenobarbital a dosis de 20mg/kg en bolo; la dosis

puede aumentarse hasta 40 mg/kg.

Dejar en ayuno por lo menos 24 horas y vigilar signos de enterocolitis.

Descartar isquemia miocárdica.




42



Atención de enfermería

Ingreso al servicio:

1. Eutermia.- Colocar al paciente en Cuna de Calor Radiante (CCR)

2. Posición semifowler con Rossiere

3. Brindar aporte de oxígeno (de acuerdo a necesidad )

4. Canalización de vena periférica

5. Control estricto de líquidos

6. Valoración de Silverman Andersen

7. Monitorización continua de constantes vitales

8. Dextrostix

9. Iniciar vía enteral de acuerdo a valoración médica y radiológica

10. Detectar signos de daño neurológico ( Tono muscular, presencia de convulsiones,

espontaneidad en movimientos simétricos o asimétricos, succión)

TAQUIPNEA TRANSITORIA

Comentarios clínicos

La Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) también conocido como retención de líquido

pulmonar o dificultad respiratoria tipo II, es una patología de neonatos cercanos al término y de

término que se expresa como Taquipnea (mayor de 60 respiraciones por minuto) poco después del

nacimiento y puede acompañarse de quejido, aleteo nasal, retracciones intercostales y de cianosis. La

enfermedad dura aproximadamente tres a cinco días. Los factores de riesgo asociados incluyen

nacimientos por cesárea, sexo masculino, macrosomía, excesiva sedación materna, parto prolongado

y valoración de Apgar bajo. Los hallazgos radiológicos característicos son: región hiliar prominente,

mínimo a moderado crecimiento cardiaco, incrementos del tamaño del pulmón con depresión del

diafragma e hiperreación, líquido en la cisura menor y, en ocasiones, líquido en el espacio pleural.




43



Tratamiento general

Oxigenación: iniciar con FiO2 en campana cefálica; sino responde, cambiar a CPAP nasal y si no hay

respuesta, pasar a ventilación mecánica.

Alimentación: el paciente debe conservarse en ayuno si la frecuencia respiratoria es mayor de 80 por

minuto. La alimentación parenteral se evalúa si luego de tres días persiste la Taquipnea; se puede

proporcionar alimentación por sonda.

Descartar otras causas de insuficiencia respiratoria, como neumonía congénita, cardiopatía,

enfermedad de membrana hialina, hiperventilación cerebral, etcétera.

Complicaciones

Dado que la enfermedad es autolimitada y de corta duración, no hay riesgo de alteración pulmonar

posterior aunque se puede presentar complicaciones en los casos graves.


1. Eutermia.- (CCR)







8. Dextrostix

9. Iniciar vía enteral de acuerdo a valoración médica y radiológica




44



TRANSICIÓN O ADAPTACIÓN CARDIOPULMONAR

Los cambios que implican adaptarse a la nueva vida, se producen de manera simultánea desde el

nacimiento como las primeras aspiraciones y terminal aproximadamente las 15 horas de vida,

denominándose periodo de transición.

Los componentes del periodo de transición son

1. Esfuerzo respiratorio inicial.

2. Aumentó de uno a cinco veces en el reflujo linfático pulmonar.

3. Depuración del líquido pulmonar desde la vía aérea a los canales linfáticos y vasculares

pulmonares.

4. Establecimiento de un área de superficie pulmonar estable y adecuada para el intercambio

gaseoso.

5. Reducción de los altos niveles de resistencia vascular pulmonar.

6. Aumentó del flujo sanguíneo pulmonar (esto conduce al cierre fisiológico del agujero oval).

7. Aumento de la presión de oxígeno arterial y finalmente cierre del conducto arterioso.

Causas que alteran la eliminación del líquido pulmonar

1. Nacimiento por cesárea.

2. Parto inducido.

3. Prematurez.

4. Nacimiento sin trabajo de parto.

5. Asfixia.

6. Drogas a la madre.

7. Hijo de madre diabética




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Causas que alteran la adaptación pulmonar

1. Hipoxia y acidosis.

2. Hipotermia.

3. Periodo de exclusión prolongado.

Cuadro clínico

Recién nacidos con dificultad respiratoria, casi siempre de término o pretérmino limítrofe (36 a 37

semanas). Presentan acrocianosis con valoración de Silverman- Andersen no mayor de tres y con

elevación de la frecuencia cardiaca. Estos síntomas disminuyen o desaparecen en pocas horas

administrando oxígeno. El cuadro remite entre las 8 y 12 horas de vida.

Auxiliares de diagnóstico

Las radiografía de tórax es normal o con leve aumento de la trama vascular.

Diagnóstico diferencial

1. Taquicardia transitoria

2. Enfermedad de membrana hialina

3. Hipertensión pulmonar persistente


1. Ambiente térmico neutro para reducir el consumo de oxígeno.

2. Aspiraciones secreciones.

3. Oxigenoterapia.




46



4. Vía oral en cuanto sea posible; si no, iniciar líquidos IV con glucosa 5% en menores de 1000

g o 10% en mayores de 1000 g a requerimientos.

El cuadro puede durar media hora hasta 12 horas; si persiste, descartar otra causa de insuficiencia

respiratoria

SÍNDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA TIPO II.

(Enfermedad de Membrana Hialina)

El síndrome dificultad respiratoria también conocido como enfermedad de membrana hialina,

continúa siendo el problema respiratorio más frecuente entre los recién nacidos pretérmino. Su

incidencia varías inversamente con la edad gestacional, con una leve predominancia por el sexo

masculino. La dificultad por SDR ha disminuido de manera importante debido conocimiento de la

patología, así como de la introducción de la nueva terapéutica es la que se incluye tratamiento

ventilatorio con sus diferentes modalidades y uso de surfactante pulmonar exógeno, esteroides

prenatales, alimentación parenteral, etc.

Clínicamente se puede manifestar como dificultad respiratoria progresiva con Taquipnea (> 60/min)

y cianosis. Se observa en un inicio hipoxemia con hipercarbia y acidosis respiratoria que

paulatinamente va a progresar y si no se toman las medidas terapéuticas adecuadas, esto progresa a

hipoxemia e hipercarbia graves con acidosis mixta. Estos datos pueden aparecer dentro de las

primeras seis horas después de nacimientos.

Los hallazgos radiológicos típicos incluyen volumen pulmonar reducido (menos de ocho espacios

intercostales), broncograma aéreo, aumento de la vascularidad e infiltrados reticuloglandular, que si

es muy grave, este cuadro puede dar apariencia de vidrio esmerilado o despulido con borrado de toda

la silueta cardiaca y los campos pulmonares.




47



Tratamiento general

El objetivo es optimizar el aporte oxígeno a los tejidos a través de:

1. Volumen circulante adecuado tratando de conservar una presión arterial media óptima para

edad gestacional y días de vida.

2. Hematocrito entre 35 y 40%.

3. Proporcionar aporte hídrico, calórico y electrolítico suficientes para reponer las pérdidas in

sensibles, la diuresis y la homeostasis de la glucosa.

4. Un problema durante la ventilación mecánica es estrechamiento de vías aéreas del neonato

con EMH es importante conservarlos tranquilos y sincronizados con el ventilador para evitar

aumento de las derivaciones intrapulmonares con desaturasiones, necesita de mayores

parámetros de ventilación, este manejo puede ocasionar barotrauma, hemorragia

intraventricular, etc. por los que se tiene que empezar la sedación a pesar de sus efectos

adversos. Los medicamentos específicos que pueden cursar son:

a. midazolam: 50 a 150 mcg/kg/dosis cada 4 a 8 horas.

b. Fenobarbital 10 mg/kg/dosis hasta 30 mg/kg/dosis total.

c. Vecuronio: 30 a 150 mcg/kg/dosis cada una a dos horas. (Vigilan niveles séricos de

sulfato de magnesio y evitar uso conjunto con aminoglucósidos).

5. Tratamiento quirúrgico, particularmente cuando hay PCA con derivación de izquierda a

derecha que no responde el uso de indometacina.

6. Ventilación de rescate. En pacientes que fallara ventilación convencional, la alternativa es la

ventilación de alta frecuencia oscilatoria


1. Eutermia.- (CCR)



4. Preparación para intubación orotraqueal y soporte ventilatorio




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9. Estimulación mínima

HIPERTENSIÓN PULMONAR PERSISTENTE

Síndrome caracterizado por resistencias vasculares elevadas en la circulación pulmonar, con

derivaciones de derecha a izquierda por conducto arterioso y/o agujero oval, lo cual se manifiesta por

hipoxemia grave. Puede presentarse por los siguientes mecanismos:

Desarrollo vascular pulmonar normal: hiperreatividad vascular consecutiva a hipoxia, acidosis,

hipotermia, hipomagnasemia, hipoglucemia, sepsis o por obstrucción al flujo como en la policitemia.

Desarrollo vascular pulmonar alterado: muscularización excesiva de los vasos, consecutiva a hipoxia

intrauterina crónica, cierre intrauterino del conducto arterioso o idiopática, o con disminución del

lecho vascular pulmonar primaria como en la hipoplasia pulmonar aislada o secundaria como en la

hernia diafragmática.

Los grupos de riesgo para este padecimiento son: neonatos mayores de 34 semanas, antecedentes de

sufrimiento fetal agudo, y asfixia perinatal grave, síndrome de aspiración meconial, neumonía por

estreptococo del grupo B y malformaciones congénitas cardiacas o pulmonares.

Diagnóstico

Cuadro clínico:

Cianosis con hipoxemia que aumenta a la estimulación.

Soplo tricuspídeo con refuerzo del segundo ruido.




49



Tratamiento

1. Farmacoterapia

2. Líquidos y electrolitos

3. Sedantes y relajantes musculares

4. Expansores de volumen

5. Agentes presores (aminas infusión en catéter central)

6. Vasodilatadores pulmonares

7. Ventilación mecánica.

Medidas generales y Atención de enfermería

1. Eutermia (CCR)




5. Cuidados propios del paciente con apoyo ventilatorio


7. Identificar variaciones en P/A



10. Dextrostix


12. Vigilar infusión de aminas (catéter central) si lo requiere

13. Cuidados del paciente sedado




50



SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

Comentarios clínicos

Normalmente, el meconio es la primera evacuación intestinal del recién nacido está compuesto por

células epiteliales, cabellos fecales, mucus y bilis. Sin embargo, el sufrimiento fetal puede provocar

la eliminación de meconio en el líquido amniótico in-útero luego de esta eliminación, el líquido teñido

de meconio puede ser aspirado por el feto en el útero o por el recién nacidos durante el trabajo de

parto y el parto. La aspiración de meconio determina una obstrucción de la vía aérea y provoca una

intensa reacción inflamatoria con la consecuente dificultad respiratoria grave.

El desarrollo síndrome de aspiración de meconio (SAM) tiene una presentación variable, en general

el líquido amniótico teñido de meconio se presentan aproximadamente 15 a 22% de todos los

embarazos, de los cuales la presentación del SAM se reporta en 1. 8 a 20%. Es una causa del gran

morbimortalidad neonatal, en particular en el recién nacido de término y postérmino.

Diagnóstico

La presencia de dificultad respiratoria en el recién nacido con líquido amniótico teñido de meconio y

la aspiración traqueal positiva debe hacer pensar en la posibilidad de SAM, el cual debe confirmarse

con apoyo radiológico; con lo anterior, se puede calificar la gravedad del problema. Radiológicamente

las imágenes características están descritas desde zonas de radiodensidad aumentada (opacidades)

alternadas con zonas de radiotransparencia (Hiperlucidez), hasta imágenes de barotrauma (aire libre

extrapleural) y atelectasias. La dificultad respiratoria secundaria es de presentación variable.

Tratamiento




51



Las medidas terapéuticas están encaminadas a mantener una buena oxigenación en el paciente, (PaO2

> 60 mm Hg), conservar una adecuada PaCO2 (< 40 mm Hg), pH > 7.35 lo cual se puede alcanzar

con cualquiera de las fases de apoyo ventilatorio; en los casos graves se puede requerir la utilización

de ventilación de esta frecuencia (convencional u oscilatoria) e incluso oxigenación por membrana

extracorpórea (ECMO).

Medidas generales y Atención de enfermería

1. Eutermia.- (CCR)




5. Higiene pulmonar ( nebulización, fisioterapia y drenaje postural )

6. Cuidados propios del paciente con apoyo ventilatorio


8. Identificar variaciones en P/A



11. Dextrostix


13. Vigilar infusión de aminas si lo requiere (catéter central)

14. Cuidados del paciente sedado




52



APNEA

La ausencia de respiración (flujo de gas inspirado) por un periodo de 20 segundos o menos si se

acompaña de bradicardia, hipotensión, cianosis y/o palidez. 35% de origen central; 10%, obstructivo,

y 20 % mixto. Virtualmente todos los neonatos de menos de 28 semanas presentan apnea; los de 30

a 32 semanas, 50%, y menos de 7% en los de 34 a 35 semanas.

La apnea y la respiración periódica al parecer tienen una fisiología común, siendo la apnea la máxima

expresión. La que se asocia la bradicardia e hipotensión puede producir efectos hipóxico - isquémicos.

Puede ser

a. Primaria o central: inmadurez anatómica y fisiológica del sistema nervioso central con

respuestas ventilatorio inadecuadas a los estímulos periféricos enviados por los

quimiorreceptores y receptores de O2 y CO2.

b. Secundaria a una variedad de enfermedades o periférica:

Sistema nervioso central:

Hemorragia intraventricular.

Hidrocefalia.

Asfixia.

Neuroinfección.

Aparato respiratorio:

Obstrucción de la vía aérea.

Enfermedad pulmonar.

Ventilación inadecuada.

Fatiga de los músculos respiratorios.




53



Cardiovascular:

Insuficiencia cardiaca.

Persistencia del conducto arterioso.

Gastrointestinal:

Enterocolitis necrosante.

Reflujo gastroesofagico.

Hematológico:

Anemia.

Policitemia.

Varias

Distermias.

Sepsis.

Trastorno hidroelectrolítico.

Reflejos vágales

Fármacos (fenobarbital).

C.-Mixtas

Auxiliar de diagnóstico

1. Vigilancia cardiorrespiratoria. Se recomienda en todos los pacientes recién nacidos menores

de 35 semanas. La vigilancia exclusiva de la frecuencia cardiaca puede pasar por alto apneas




54



obstructivas, por lo que se debe vigilar la frecuencia respiratoria y la oxigenación (oximetría

trascutánea u oximetría de pulso).

2. Practicar biometría hemática, gases arteriales, electrolitos séricos, glicemia, radiografía de

tórax y abdomen, ultrasonido cerebral.

3. Neumograma para registrar continuamente la frecuencia cardiaca y movimientos del tórax,

es normal cuando se presenta: a) interrupción de la respiración por más de 20 segundos; b)

suspensión de la respiración menor de 20 segundos, pero acompañada de bradicardia. c)

Episodios de respiración periódica que duran más de 5% del total del tiempo del sueño.

4. Registro poligráfico con EEG, movimientos oculares, trasmisor de flujo nasal , vigilancia

cardiorrespiratoria y electrocardiograma.

Tratamiento específico

1. Desde individualizarse de acuerdo a la causa; antibióticos para sepsis, glucosa para

Hipoglicemia, transfusión para anemia, etc.

2. Evitar la causa precipitantes de apnea, como obstrucción de vía aérea nasofaringea, blindaje

ocular, sonda nasofaringea, cambios rápidos de temperatura, flujos de aire directo en cara.

3. Oxígeno complementario o incremento de la concentración de oxígeno inspirado.

4. Estimulación táctil, colchón de agua y/o inhibidor de apnea.

5. Metilxantinas: (Xantinas como aminofilina y elixofilina) incrementa la sensibilidad al CO2

del centro respiratorio y aumenta la ventilación minuto al mejorar la fuerza de contractilidad

diafragmática.

6. Presión positiva continua (CPAP)

7. ventilación mecánica. Se indica en aquellos pacientes que presentan apneas frecuentes

asociadas a bradicardia marcada y/o desaturación de oxígeno arterial resistente a

metilxantina y/o CPAP para evitar periodos de hipoxemia.




55



Guía práctica de enfermería en el tratamiento de la apnea del prematuro

Grado de apnea Intervención

Manejo inicial

Manejo complementario

1 episodio en 24 horas

2 episodios en 24 horas

Múltiples episodios > 12 en 24

horas.

Una o más por hora durante un

periodo de 12 a 24 horas.

Episodios frecuentes vinculados

con desaturación (Sat. O2 < 85)

y/o bradicardia (FC < 80)

No requiere

Estimulación táctil y/o inhibidor

de apneas

Corregir posición del cuello

Administrar O2

Iniciar metilxantinas

Si no responde a lo anterior,

usar CPAP

Ventilación mecánica.




56



NEUMONÍAS

Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, en el que los alvéolos y bronquios se obstruyen

por acumulo de un exudado.

La incidencia de neumonía neonatal en recién nacidos de término sanos se ha calculado en menos de

1%; sin embargo, en recién nacido pretérmino o de término enfermos, la incidencia puede ser de 10%

o mayor.

Las tasas de mortalidad son altas, 20% para la neumonía congénita y de casi del 50% para la neumonía

adquirida

Se han reportado los siguientes antecedentes perinatales asociados a neumonía neonatal: Embarazo

sin control prenatal, sufrimiento fetal, parto distócico, rotura prematura de membranas (12 hrs),

trabajo de parto prolongado, prematurez, infección materna (cervicovaginitis, corioamnioitis,

pielonefritis), diabetes, reanimación y procedimientos invasores.

Agentes etiológicos mas frecuentes

Transplacentaria (congénita)

(Rubéola, citomegalovirus, herpes simple, toxoplasma gondii, listeria monocytogenes, treponema

pallidum, y mocobacterium tuberculosis)

Neumonía adquirida posnatal o nosocomial

Es aquella que se adquiere por contaminación del recién nacido durante su estancia hospitalaria

cuando se realizan procedimientos invasores: permeabilización de vasos, intubación y asistencia

ventilatoria, se manifiestan usualmente después de las 72 horas de nacimiento

(Klebsiella, Estafilococus, E coli, Estaphilococus epidermidis, candida, y en menor frecuencia

clamydia trachomatis, citomegalovirus y micoplasma hominis)




57



Diagnóstico

Clínico: No son específicas y pueden semejarse con cualquier síndrome de insuficiencia respiratoria,

por lo que se requiere de un alto índice de sospecha de diagnóstico ante cualquier antecedente de

riesgo perinatal ya referido.

Laboratorio: Trombocitopenia, leucopenia y relación bandas – neutrófilos aumentada. Son los

resultados más comunes

Radiológico: El dato más común es el infiltrado denso alveolar en uno o ambos campos pulmonares.

Sin embargo, los cambios radiológicos en la neumonía por estreptococos del grupo B. H Influenzae

y L. monocytogenes pueden ser indistinguibles radiológicamente al observado en la (EMH)

Manejo general de enfermería


2. Oxigenoterapia

3. Fisioterapia pulmonar y aspiración de secreciones

4. Eutermia ( en caso de fiebre control térmico por medios físicos)

5. Antibióticos

6. Monitorización de signos vitales y glicemias


Complicaciones

Insuficiencia cardiaca

Empíema

Pseudocrisis

Atelectasia

Derrame pleural

Neumotórax (en pacientes sometidos a ventilación mecánica)




58



ATELECTASIA PULMONAR

Complicación de la ventilación mecánica y de la extubación. Su incidencia es variable; se presenta

de manera aguda o crónica, única, múltiple, alternante y, en algunos casos, recidivante.

Diagnóstico

Aumento del trabajo respiratorio.

Taquipnea

Taquicardia.

Cianosis.

Disminución localizada de la entrada de aire.

Acidosis respiratoria.

Radiografía: disminución de espacios intercostales con opacificación lobal, segmentaría o

subsegmentaria de vértice interno y base externa, retracción del mediastino hacia el lado afectado e

híperaereación del pulmón contra-lateral.

El caso de atelectasia persistente debe descartarse anomalía estructural.




59



Tratamiento y acciones generales de enfermería

Tratamiento Estrategia

Humidificación adecuada

Fisioterapia pulmonar

Nebulizaciones

Aspiración de secreciones

Gas precalentado

Vibrador o percusión

Solución salina al 0.9%, mezclada con agua, relación

1:1 por 10 a 20 min. cada 4, 6 u 8 horas

Presión máxima de succión de 60 a 80 cm H2O

Tratamiento especifico

Tratamiento Estrategia

Drenado postural

Mucolítico

Broncodilatador inhalado

De acuerdo a localización de atelectasia

Ambroxol inhalado: 0.2 mg/kg/dosis c/6 a 8 horas.

IV 10 mg/kg/día dividida en tres dosis

Salbutamol: 150 microgramos/kg/dosis




60



Aspiración traqueal

Y lavado bronquial

Aspiración selectiva

Sol fisiológica: 0.5 ml/kg ( por razón necesaria)

Broncoscopia con cultivo para microorganismos atípicos.

NEUMOTÓRAX

Se puede presentar en diversos grados: asintomático, con manifestaciones leves, moderadas o graves,

con un cuadro súbito catastrófico (neumotórax a tensión)

Diagnóstico

Cianosis.

Aumento de la dificultad respiratoria.

Movimiento asimétrico de tórax.

Desplazamiento del choque de la punta del corazón.

Disminución unilateral de los ruidos respiratorios.

Disminución de los pulsos.

Disminución de la presión arterial.

Disminución de la saturación trascutánea de oxígeno.

Hipoxemia e hipercarbia.

Acidosis respiratoria mixta.

Transiluminación torácica positiva.

Radiografía AP de tórax: aire en cavidad pleural con separación de la pleura parietal de la

visceral, de distinta magnitud, hasta llegar a desplazar al mediastino o colapsar el pulmón

colateral, con abatimiento del hemidiafragma del lado afectado y herniación pleural en los




61



espacios intercostales. En caso de duda, tomar radiografía lateral y AP con el paciente en

decúbito lateral sobre el lado no afectado.

Medidas preventivas y de tratamiento general

Vigilancia frecuente.

Vigilancia continua de saturación trascutánea de oxígeno y frecuencia cardiaca, gasometría arterial y

radiografías seriadas.

Tratamiento ventilatorio

Si está en CPAP, disminuir la presión o retirarlo; si se encuentran ventilación mecánica, disminuir

presiones (PIP, PEEP), tiempo respiratorio a < 0. 40 y, en caso necesario, incrementarse ciclado a >

60 /min, evitar percusión torácica y realizar aspiración de la vía aérea sólo en caso necesario, con la

menor presión posible.

Tratamiento específico

Neumotórax asintomático.

Desnitrogenización por hiperoxia, aplicando FiO2 al 100% por periodos de 60 a 120 minutos, y

control radiográfico.

Radiografía con resolución de neumotórax, suspende desnitrogenización y seguir la vigilancia. Si no

se presenta curación, continuar desnitrogenización el tiempo necesario siempre y cuando no haya

descompensación (4 a 6 horas).

Neumotórax sintomático o a tensión

Descompresión con minisello previo a la colocación de la sonda pleural

radiografía sin neumotórax por 24 a 48 horas.

Pinzar por 24 horas.




62



Resuelto neumotórax: retirar la sonda pleural.

No resuelto: reinicia succión.

No mejora: valorar la aplicación de sonda pleural o valorar la aplicación de otra.

No mejora: posibilidad de hipoplasia pulmonar, fístula pleural: Interconsulta a cirugía.

Cuidados de enfermería

1. Detección oportuna de signos y síntomas de neumotórax

2. Mantener eutermia

3. Oxigenoterapia incrementando de fracción inspirada de O2

4. Colocar en posición semifowler con Rossiere con abducción forzada y colocación de la mano

del lado afectado bajo la nuca.

5. Preparar equipo y material para colocación de sonda pleural.

6. El abordaje lo hará el médico en 5º ó 6º espacio intercostal y línea axilar anterior, media ó

posterior del lado afectado.

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63



Neumotórax a tensión:

Representa una urgencia inminente de evacuar el aire de la cavidad pleural por compromiso

hemodinámica (disminución del retorno venoso y caída abrupta del gasto cardiaco)

Datos clínicos

Los anteriores más:

Caída de la presión arterial y colapso hemodinámico


1. Detección oportuna de signos y síntomas de neumotórax


3. Oxigenoterapia incrementando de fracción inspirada de O2

4. Colocar en posición semifowler con Rossiere con el tórax libre.

5. Preparar un miniset o punzocat No. 23, equipo de venoclisis y frasco de agua estéril a 75%

de su capacidad

6. Material de asepsia y antisepsia

7. La punción la realizará el médico a nivel del II espacio intercostal y línea medio clavicular del

lado afectado.




64



Minisello Sonda Pleural Pleur- evac

Cuidados específicos del drenaje toráxico

1. Preparación del paciente para realizar procedimiento de toracocentesis

2. Posición semifowler

3. Preparación del equipo para minisello o toracocentesis

4. Preparación de minisello (frasco estéril) o equipo de Pleur-Evac

a. Equipo

b. Punzocat # 18 o 17

c. Sonda pleural

5. Anestésico local

6. Jeringa de insulina

7. Guantes estériles

8. Equipo de sutura (seda 2/0 ó 3/0)

9. Equipo de cirugía menor




65



10. Solución antiséptica

11. Gasas

12. Cubre-bocas y gorro

13. Bata para cirujano

14. Material de fijación (micropore)

15. Trampa de aire y tubos de succión

Procedimiento

1. Preparar al paciente (posicionarlo)

2. Colaborar con el médico en la colocación de la sonda

3. Después de la asepsia y anestesia local el médico introducirá el tubo de drenaje haciendo

una pequeña incisión

4. Conectar el tubo al sistema de drenaje ( succión continua no mayor de 3 cm de presión)

5. Sellar con micropore la sonda pleural a la piel y rotular

6. Dejar cómodo al paciente y retirar el equipo

7. Vigilar y ordeñar tubo de succión PRN.

8. Vigilar nivel de agua de la cámara de control de agua ( mantener nivel en 10 cm H2O)

9. Registrar cantidad y características del líquido drenado




66



HEMOTÓRAX: Presencia de sangre en la cavidad pleural

HIDROTÓRAX: Presencia de líquido en cavidad pleural

SÍNDROME DE FUGA AÉREA PULMONAR (VOLUTRAUMA)

La fuga aérea incluye varias entidades patológicas, con una fisiopatología similar, ocasionadas por

sobre-distensión alveolar o de la vía aérea terminal, rotura y disección del área hacia los espacios

adyacentes. Se presenta principalmente en neonatos objeto de ventilación mecánica, también cuando

se aplica presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), sobre todo si hay una enfermedad

pulmonar subyacente, como el síndrome de aspiración de meconio, enfermedad de membrana hialina,

o neumonía. Puede presentarse de manera espontánea en cerca de 1% de los neonatos.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

La enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPC) o displasia broncopulmonar es el resultado del

efecto de la ventilación con presión positiva sobre la estructura y la función del pulmón inmaduro.

Factores de riesgo

Neonatos sometidos a ventilación mecánica con diagnóstico de SDR.

Neonatos de muy bajo peso que no cursan con un cuadro básico de SDR y que de manera inicial

pueden o no requerir ventilación.

Diagnóstico:

Identificación radiográfica de estadios de Northway




67



Estadio I: Radiográficamente indistinguible de SDR grave

Estadio II: Marcada radio-opacidad pulmonar

Estadio III: Aclaramiento de la radio-opacidad en zonas redondeadas que semejan pequeñas

burbujas

Estadio IV: Sobre-expansión pulmonar, líneas hiperdensas y áreas de enfisema con grado variable

de cardiomegalia (mayores de un mes)

Prevención

1. Restricción de líquidos en neonatos pretérmino

2. Evitar la sobredistensión pulmonar y la hipocarbia

3. Uso de frecuencias mayores o iguales a 60 por minuto y tiempos inspiratorios cortos ( 0.3 a

0.35). Uso racional de FiO2 para obtener PaO2 > 50 mm Hg.

4. Ventilación de alta frecuencia

5. Esteroides prenatales y posnatales

Tratamiento

Manejo respiratorio

1. Suplemento de oxígeno

2. Ventilación con presión positiva




68



3. Broncodilatadores (Teofilina)

4. Manejo de esteroides posnatales ( favorecen un destete más rápido del ventilador)


1. Mantener eutermia (CCR)

2. Vigilancia estrecha de patrón respiratorio

3. Oxigenoterapia

4. Monitorización de oximetrías

5. Fisioterapia pulmonar y aspiración de secreciones PRN

6. Vigilancia estricta durante la alimentación enteral


8. Monitorización de signos vitales y glicemia

OXIGENOTERAPIA

La función respiratoria tiene como fin el intercambio gaseoso que resulta esencial para el

metabolismo celular. En situaciones especiales es preciso aumentar el porcentaje de oxígeno, a esta

actividad se le denomina oxigenoterapia.

Finalidad: para alcanzar en el alveolo una presión parcial de oxígeno suficiente para asegurar la

oxigenación de la sangre arterial; al mismo tiempo que se garantiza la eliminación de CO2




69



Indicaciones:

Disminución de la cantidad de O2 o de la presión parcial de O2 en el gas inspirado

(hipoxia)

Disminución de la ventilación alveolar

Alteraciones de la relación ventilación/perfusión

alteraciones de la transferencia gaseosa

Obstrucción de vías respiratorias

aumento de shunt intrapulmonar

descenso del gasto cardiaco

Shock

hipovolemia

disminución del hemoglobina

Lesiones del SNC

Traumatismos cráneo encefálicos

Guía de tratamiento ventilatorio

A continuación se señalan algunos lineamientos generales para el manejo ventilatorio en el recién

nacido con síndrome de dificultad respiratoria.

FASE I. (Catéter nasal, cámara cefálica, mascarillas)

FASE II. (CPAP)




70



FASE III. (Soporte ventilatorio, ventilación mecánica)

Fase I

Casi siempre se recomienda iniciar con fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) de 40%. En caso de

haber deterioro (hipoxemia o saturaciones trascutáneas por debajo de 86%), aumentar hasta un FiO2

de 60%, y se ocurre incremento en la valoración de Silverman o gasometría con hipoxemia y

normocarbia, se recomienda pasar a fase II. De haber mejoría (oxemias normales o saturaciones

trascutáneas mayores de 86%), permanecerá con esa FiO2 hasta estabilizar y retira el casco cefálico

o puntas nasales.

Fase II

La fase II o presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) casi siempre se aplica por vía nasales o

nasofaringea. Se recomienda iniciar con una presión de 4 centímetros H2O y una FiO2 de 40%. En

caso de hipoxemia, puede aumentar la presión de dos en dos hasta un máximo de 12, siempre teniendo

cuidado de no causar sobre distensión pulmonar; también puede aumentarse la FiO2 de manera

progresiva, de acuerdo a la presión de CPAP, incluso hasta 100%. De persistir la hipoxemia a pesar

de una presión de 12 y una FiO2 de 100%, en caso de hipercarbia persistente o sobre distensión

pulmonar, se debe pasar a la fase III.

Objetivo

La CPAP es la aplicación de presión positiva en la vía aérea de un paciente que respira

espontáneamente durante el ciclo respiratorio; es una medida terapéutica para el apoyo del recién

nacido con dificultad respiratoria, dentro del proceso de destete y en el periodo posextubación. Su

principal mecanismo de acción al mantener las presiones inspiratoria y espiratoria por arriba de la

presión ambiental se encuentra en la modificación de la capacidad funcional residual, lo cual produce

un incremento de ésta, aumentar la presión media de la vía aérea, disminuye el edema alveolar y




71



ayudará a conservación del surfactante pulmonar sobre la superficie alveolar. Con ello aumenta la

distensibilidad estática pulmonar y el volumen corriente. Actúa también reduciendo la resistencia

inspiratoria al dilatar la vía aérea y la deliberación derecha- izquierda a través del conducto arterioso,

lo cual conduce a la regularización del patrón respiratorio del recién nacido.

Las indicaciones generales el procedimiento son:

1. Incrementos del trabajo respiratorio: aumentos de 30 a 40% en la frecuencia respiratoria,

retracciones esternales o supraesternales, quejido espiratorio y aleteo nasal, cianosis o palidez

y agitación.

2. Incapacidad para conservar una PaO2 mayor de 50 mm Hg con una FiO2 de 60% o menor con

PaCO2 menor de 50 mm Hg o pH de 7.25 o mayor.

3. Imagen radiográfica con pobre volumen pulmonar o infiltrado.

4. Síndrome dificultad respiratoria por deficiencia de surfactante.

5. Edema pulmonar.

6. Atelectasias.

7. Apnea de la prematurez.

8. Extubación reciente.

9. Traqueomalasia u otras alteraciones similares de la vía aérea baja.

10. Taquipnea transitoria del recién nacido.

Algunas de las contraindicaciones son:

1. Bronquiolitis.

2. Necesidad gasométrica de ventilación asistida.

3. Malformaciones en la vía aérea superior.

4. Inestabilidad hemodinámica.

5. Eventos apneicos frecuentes.

6. Hernia diafragmática.

7. Defectos de pared abdominal.




72



Modo de uso

Las diversas maneras de utilización de la presión positiva continua de distensión a la vía aérea son:

Profiláctica: esto establece la colocación del CPAP nasal inmediatamente después de nacer sin

importar la condición respiratoria del recién nacido de muy bajo peso.

Pre-extubación o traqueal: una de las maneras de aplicar CPAP originalmente descrito por Gregory,

es antes de la extubación, alternando esta maniobra por lapsos breves, durante la ventilación mecánica

asistida, estando en frecuencias de ciclados bajas. Al parecer hay una tendencia a favor del extubación

directa, con una disminución en incidencia de apnea y es una medida no recomendará de manera

general.

Posextubación: uno de los mejores usos esta maniobra terapéutica está en la fase posextubación, en

donde se han establecido varios maneras de aplicación, como a través de puntas nasales o

nasofaringeas. Los pacientes extubados directamente a CPAP nasal (puntas nasales) en comparación

con casco cefálico muestra una reducción en la frecuencia de efectos clínicos adversos, en la

necesidad de apoyo ventilatorio adicional a través de tubo endotraqueal, y en la frecuencia de displasia

broncopulmonar, reduciendo la necesidad de oxígeno a los 28 días de edad, especialmente cuando la

extubación se realiza antes de 14 días. En relación con la presión de CPAP, parece ser más útil el uso

de presiones iguales a mayores de cinco centímetros de H2O. No hay una diferencia significativa

cuando se usaron puntas nasofaríngeas en comparación con casco cefálico en cuanto al fracaso a la

extubación. También se han descrito dos métodos de utilizar CPAP posextubación: una, considerada

dentro del esquema de destete, donde se administra por 72 horas (electiva) o de “rescate” utilizada en

los casos de que los pacientes presente en criterios para su uso ( pH < 7.27 o FiO2 > 0.6, y apneas o

bradicardia frecuentes); sin embargo, no se encuentran diferencias entre los grupos. Es el modo de

uso más recomendado




73



Conclusiones

No hay suficientes datos que muestran que el uso profiláctico de CPAP nasal modifique

significativamente los resultados clínicos, con un aparente incremento de defectos como displasia

broncopulmonar, hemorragia intraventricular y muerte, por lo que no se recomienda su uso

sistemático.

Se debe considerar que los pacientes con ventilación mecánica que no requieren continuar con

intubación endotraqueal, deberían ser expresados directamente sin el uso de un periodo previo de

CPAP traqueal.

La aplicación de CPAP nasal posextubación es eficaz para prevenir falla a la extubación y para

disminuir la necesidad de oxígeno complementario a los 28 días de edad, aún cuando debe

establecerse la edad gestacional óptima y los grupos de pesos específicos en quienes puede emplearse,

así como los niveles óptimos de presión a utilizar.




74



Fase III

Ventilación mecánica

Es el procedimiento por el cual se sustituye o se aumenta la ventilación espontánea, a través de

aparatos llamados ventiladores.




75



La ventilación mecánica sustituye la acción de la caja torácica y el diafragma, realizando lo que el

paciente no puede hacer adecuadamente, con el propósito de realizar la ventilación- oxigenación

con el mínimo trastorno circulatorio y trauma al pulmón.

Indicaciones

En estado de hipoxemia con retención de bióxido de carbono.

Insuficiencia respiratoria que se acompaña con hipotensión hipovolemia, hipotermia,

acidosis metabólica severa.

Recién nacido con peso menor de 1000 gr. ( R/N prematurez extrema)

Apneas recurrentes

Reanimación neonatal que no responde a pasos iniciales

Depresión del estado de conciencia o hipotonía muscular o ambas

Malformación de caja toráxica

Criterios para iniciar la ventilación mecánica

Criterios clínicos: SDR severa, Cianosis persistente, Automatismo respiratorio irregular.

Criterios gasometritos: PaO2 menor de 50 mm Hg con FiO2 menor de 50 %, PaO2 mayor de 50 mm

Hg y pH menor de 7.20

Participación de enfermería en el paciente con soporte ventilatorio




76



Intubación orotraqueal

Indicaciones

Cuando la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz.

Cuando se requiere ventilación con presión positiva a largo plazo.

Cuando se requiere aspiración directa de tráquea.

Cuando se sospeche hernia diafragmática.

Selección de tubo endotraqueal

Tamaño ( Mm. de

diámetro interno)

Peso (gramos) Edad gestacional

(semanas)

2.5 < de 1,000 < de 28 semanas

3.0 1,000 a 2,000 28 a 34 semanas

3.5 2,000 a 3,000 34 a 38 semanas

3.5 a 4 > de 3,000 > De 38 semanas.




77



Para minimizar la hipoxia, cada intento debe limitarse a 20 segundos, proporcionando oxígeno a

flujo libre durante el procedimiento y/o estabilizando al paciente con ventilación a presión positiva

con bolsa y mascarilla entre cada intento.

Equipo y material

Mango de laringoscopio ( con pilas funcionable)

Hojas de laringoscopio del # 0 y 1 recatas con foco funcionable)

Equipo de aspiración (Recipiente de acero inoxidable). Riñón estéril, 2 fcos. Vasos graduados

y sondas de calibre K31 y K32)

Trampa de aire ó (vacuometro)

Cánulas endotraqueales de calibre adecuado ( ver cuadro anterior)

Guantes desechables.

Gasas estériles.

Bolsa autoinflable (Ambú). Con reservorio y catéter de alimentación de oxígeno

Mascarillas anatómicas acojinadas de acuerdo al paciente

Material para fijación de cánula (bigotera)




78



Procedimiento

Técnica de intubación

1. Sobre la cuna del calor radiante, coloque al niño en decúbito dorsal con la cabeza hacia

usted, en posición neutra (occipucio y hombros en el mismo plano).

2. Aspire las secreciones de boca y nariz con perilla.

3. Tome el endoscopio con la mano izquierda, entre el dedo pulgar y los dedos índice y medio.

4. Extienda la barbilla del niño hasta la posición de "olfateo": otro médico debe vigilar la

frecuencia cardiaca durante todo el procedimiento de intubación.

5. Con el dedo pulgar de la mano derecha, abra la boca del niño, introduzca la hoja de

laringoscopio con el ángulo derecho de la boca entre la lengua y el paladar.

6. Desplácelo hacia la línea media (tres cuartas partes de la hoja) y a la izquierda, con

desviación de la lengua.

7. Introdúzcalo llevando la hoja de laringoscopio sobre el piso de la lengua hasta la vallécula

(espacio entre la lengua y la epiglotis). Si la lengua aún fuera visible, introduzca más la hoja.




79



8. Levanté suavemente laringoscopio para elevar la epiglotis y exponer la glotis; observará las

cuerdas vocales. No incline el laringoscopio hacia usted, con el cuarto y quinto dedos

sostenga con firmeza la barbilla o presione la laringe si fuera necesario, para visualizar

mejor las cuerdas vocales. Si hay secreciones, aspírelas con la sonda de aspiración.

9. La cánula también se introduce por el ángulo derecho de la boca y a un lado de la hoja de

laringoscopio.

10. No lo haga sobre la hoja de laringoscopio, ya que obstruirá la visión de las cuerdas vocales.

Cuando vea las cuerdas vocales, inserte la cánula. Si no, no meta la cánula ya que

seguramente enterará al esófago y perderá tiempo. Deben observar el deslizamiento de la

cánula entre las cuerdas vocales.

11. Introduzca la cánula dos centímetros, tomando como referencia la glotis, con lo que

quedará en la parte media de la tráquea; retire el laringoscopio mientras sostienen la cánula

en su lugar con la mano derecha.

12. Conecta la bolsa a la cánula e insufle suavemente.

13. Verifique con el estetoscopio la posición de la cánula, ausculte ambos hemitórax en regiones

apicales y basales, y corrobore que existe ventilación homogénea. Si hay hipoventilación en

hemitórax izquierdo, es posible que la cánula estén bronquio derecho, retire un poco la

cánula. En caso de que la frecuencia cardiaca disminuya durante el procedimiento y no logre

intubar al recién nacido, retire el laringoscopio y de ventilación con mascarilla y bolsa,

durante dos a tres minutos y repita el procedimiento cuando el color y la frecuencia cardiaca

sean normales.

14. No es conveniente intubar, a expensas de la oxigenación del niño. La intubación se debe

realizar en 20 segundos como máximo. Si el recién nacido esta cianótico y la frecuencia

cardiaca disminuye, es posible que la cánula esté en esófago y se encuentre obstruida por

secreciones.




80



15. Si hay deterioro súbito del niño y considera que de intubación es correcta, descarten

neumotórax.

16. Después de verificar la posición correcta de la cánula, fíjela de la siguiente manera:

recordando aplicar benjuí en el labio superior e inferior del niño. Corte una tira de micropore

de aproximadamente 1.5 cm. cortando aproximadamente la mitad en la parte media y

fijarla a la piel, cortar tela adhesiva de mismo ancho realizando cuatro cortes, el superior e

inferior se fijarán al micropore y los dos medios fijarán la cánula.

17. Conectar al paciente al ventilador con parámetros ya establecidos

Fisioterapia pulmonar y manejo de secreciones

La fisioterapia pulmonar es un método que se utiliza para mantener permeables las vías aéreas,

mediante la eliminación de las secreciones producida por el árbol traqueo bronquial. Puede usarse

de manera profiláctica y terapéutica. Formando parte integral de los tratamientos agudos y a largo

plazo de problemas respiratorios en niños. Comprende una serie de maniobras para humidificación,

drenaje postural, percusión, vibración y aspiración de secreciones. La fisioterapia pulmonar se utiliza

en pacientes con enfermedad de membrana hialina, neumonía, absceso pulmonar, bronquiectasias,

atelectasia aguda, fibrosis quística e inhalación de cuerpo extraño.

Cuando el aparato muco-ciliar no funciona adecuadamente, es porque la capa de moco está

deshidratada, es muy viscosa y discontinua, o la función ciliar presenta alteraciones, por lo que será

incapaz de inmovilizar el moco. En estos casos es necesario humidificar la vía aérea para que se

restablezca la continuidad de la capa de moco, la cual al ser discontinua permite que las células de

la mucosa sean fácilmente lesionadas por las diferentes fases utilizadas durante la ventilación,




81



ocasionando hiperemia, edema y disfunción ciliar, por lo que es fundamental la hidratación de las

vías aéreas.

Humidificación y calentamiento de vías aéreas

La humidificación del aire inspirado es fundamental para evitar la resequedad de la mucosa,

impidiendo el transporte mucoso que ocasiona daños epitelio ciliado o inflamación de la

submucosa.

El paciente entubado no puede humedecer y calentar el aire inspirado. Si no se humedece este, se

incrementará la frecuencia de obstrucción por desecación de secreciones. Si se calienta y se

humedecer la mezcla gaseosa, es rara la formación de costras y la obstrucción por secreciones de

las vías respiratorias.

Dentro de las principales alteraciones después del extubación están:

a. Voz o llanto ronco: remite en dos a tres días, rara vez produce secuelas.

b. Edema de glotis: es el episodio más frecuente y el signo principal es el estridor respiratorio.

La obstrucción se inicia al quitar la cánula endotraqueal evoluciona de manera progresiva

hasta 24 horas. Si el estridor es inmediato, constituye un signo de alarma ya que el edema

progresará de manera grave en unas horas. El estridor es inmediato, constituye un signo de

alarma ya que el edema progresará de manera grave en unas horas. El estridor que se

manifiesta horas después no es tan importante. El tratamiento posextubación es

importante mediante la aplicación de esteroides para disminuir el edema, y el tratamiento

de elección al extubar es la aplicación de un vasoconstrictor (como la epinefrina racémica

que se aplica mediante un nebulizador/ micronebulizador) a 0. 5 ml diluido en 4. 5 ml de

solución salina por 5 a 7 minutos.




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c. Edema subglótico: cuando los signos de edema aparecen después extraer la cánula no

mejoran con las maniobras habituales, es necesario descartar la posibilidad de edema

subglótico, en el cuál generalmente es necesario restablecer vía aérea artificial.

d. Atelectasia pulmonar: su tratamiento es esencialmente con humidificación con solución

fisiológica, drenaje postural, percusión de la zona afectada y, en algunos casos, puede

requerir manejo endoscópico.

Drenado postural

Drenado postural: es fundamental para la limpieza del árbol traqueo bronquial; cuando un bronquio

segmentario específico se coloca en posición vertical, de tal forma que esta zona quede más elevada

que el nivel del resto del cuerpo, la fuerza de gravedad ayudará a que la secreciones fluyan hacia

abajo y abandonen este segmento, dirigiéndose a vía respiratorias de mayor calibre, donde podrán

ser aspiradas.

Precauciones los cambios de posición implica cierto estrés para el sistema cardiovascular, sobre

todo si el paciente está grave. Las posiciones con la cabeza baja ocasionan dificultades para retorno

venoso e incrementan la presión intracraneal.




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Percusión del tórax

Es utilizada después del drenado postural para desprender las secreciones bronquiales adheridas.

Es fundamental él utilizar las manos en forma de copa que aplauden sobre la caja torácica, que al

ser descomprimido produce una onda de presión, transmitiéndose a través de la caja torácica del

tejido pulmonar, con el que se desprenderán los tapones mucosos; esto facilita la salida de

secreciones tanto por gravedad como por ayuda de la tos. Es conveniente evitar golpear

prominencias óseas, clavícula, omóplatos, columna vertebral, abdomen y esternón. En neonatos de

muy bajo peso, se utilizan objetos más pequeños que semejan el cuerpo de una mano como una

mascarilla con el borde de esponja suave que crea la misma fuerza que una mano ahuecada. La

pared torácica del paciente, debido a que sus costillas son cartilaginosas, requiere de un tratamiento

suave. Hay que tener cuidado ya que el paciente puede fatigarse, por lo que es conveniente

mantener un flujo constante de oxígeno durante el procedimiento. Se recomienda máxima

precaución en recién nacidos con peso menor de 1500 gramos y menores de dos semanas de vida,

por el riesgo de hemorragia intraventricular.

El propósito de la percusión es el de aplicar una energía a la pared torácica y al pulmón de forma

intermitente y rítmica directamente sobre el segmento pulmonar que precisa ser drenado. Pueden

utilizarse las manos o bien un aparato mecánico diseñado para este fin pero no se ha demostrado

que un sistema sea superior al otro.

Vibración del tórax

Es un movimiento fino de agitación, aplicando durante la exhalación, posterior al drenado postural

y a la percusión. Es un medio por el cual avanzan las secreciones hacia vías respiratorias principales,




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en donde drenarán por gravedad, cuando se utiliza junto con el drenado postural y la percusión del

tórax.

Es conveniente llevarla a cabo durante el movimiento espiratorio del tórax. Se puede utilizar

aplicando ambas manos o los dedos, dependiendo del tamaño del paciente sobre la caja torácica,

con generación de un movimiento vibratorio con los brazos de manera rápida al mismo tiempo que

se realiza cierta comprensión sobre el tórax. Se puede aplicar a una velocidad hasta de 200

vibraciones por minuto. En lactantes, se lleva cabo cada dos o tres respiraciones; es eficaz cuando

hay llanto. Se pueden utilizar los vibradores eléctricos manuales sobre todo en prematuros. En caso

de fracturas desplazadas de clavículas y hemoptisis está contraindicada.

Aspiración de vías respiratorias

El esputo se forma en la glándula mucosa y submucosa de los pulmones y su contenido lo conforman

detritos celulares, moco, células inflamatorias, sangre, agua, microorganismos, glucoproteínas, e

inmunoglobulinas. Su cantidad de características son de importancia diagnóstica. La aspiración de

secreciones forma parte del tratamiento de fisioterapia respiratoria y debe utilizarse en pacientes

con incapacidad para movilizar secreciones en el árbol traqueobronquial, en intubado o con

traqueotomía, con incapacidad para toser con eficacia y la obstrucción de vías aéreas por

secreciones o por edema.




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Técnica de aspiración

Es necesario contar con un equipo de aspiración que concede manómetro para conocer la

intensidad del espacio que debe ser en lactante de 60 a 100 mm Hg . Para la aspiración traqueal, el

equipo se reemplaza por lo menos cada 24 horas. Es necesaria la participación de dos personas.

Debe efectuarse bajo asepsia estricta, utilizando guantes estériles para la mano que maneja la

sonda; la otra mano maneja la fuente de aspiración o vacío. Se utilizan la sonda de aspiración estéril,

la cual debe ser flexible para evitar traumas, no colapsable, y debe ser lo suficientemente larga para

sobrepasar la cánula endotraqueal como máximo un centímetro, también debe tener extremos

suaves y orificios laterales. Es necesario que su diámetro externo sea mayor del diámetro interno

de la cánula entre traqueal. Son necesarias soluciones y recipientes estériles para limpiar la sonda

después de cada aspiración. Nunca de guardárselas sonda para volverse utilizar.

Para llevar a cabo la aspiración de secreciones es necesario:

Oxigenar al paciente, con lo que se mantiene una reserva adecuada de oxígeno en el alveolo. Se

realiza incrementando la FiO2 en el ventilador 10%. La ventilación manual debe reservarse a casos

especiales.




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Se introduce la sonda sin succión negativa, 0.5 a 1 cm. más de la distancia de la cánula endotraqueal;

cuando se note una leve obstrucción, se retira un poco y se aplica aspiración al mismo tiempo; se

gira la sonda entre el pulgar y el índice, en tanto se tira de ella hacia arriba.

El tiempo de permanencia de la sonda en las vías aéreas no debe ser mayor de cinco segundos. El

tiempo que transcurre entre el inicio de la maniobra y la reanudación de la ventilación no debe pasar

de 10 segundos. Es necesario que durante el procedimiento se esté cuantificando la frecuencia

cardiaca ya sea con estetoscopio o mediante el monitor, vigilando la presencia de bradicardia o

arritmia y ante la aparición de cualquiera de ellas se suspenda la maniobra y se ventile al paciente.

Se conecta al ventilador y se espera hasta que la saturación de oxígeno y la coloración se normalicen

no menos de 5 ciclados, antes de repetir la maniobra de aspiración.

En caso de secreciones espesas, puede aplicarse solución salina (0.1 A 0.2 ml/kg) en cánula

endotraqueal; aplicar ventilación por 3 a 10 ocasiones y procédase con el paso dos.

Se repiten estos cuatro pasos hasta que las vías aéreas quede libres de secreciones. Se rota la

posición de la cabeza de derecha e izquierda. Posterior a la aspiración traqueal, se puede utilizar la

misma sonda para aspirar las secreciones de cavidad oral y nasal, pero no podrá ser introducida

nuevamente en la tráquea.

Durante la aspiración es necesario observar color, consistencia (gel, hialina o hidrófila), olor y

cantidad de las secreciones.




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Las complicaciones que pueden ocurrir durante el procedimiento son: extubación, hipoxia,

bradicardia, hipertensión intracraneal, apnea, atelectasias, erosión, perforación o hemorragia

traqueal y/o bronquial, síndrome de fuga aérea, granuloma intrabronquial e infección.

Los segmentos pulmonares

Lóbulos del pulmón derecho

Lóbulo superior

1.-apical

2.-posterior

Lóbulo medio

4.-Lateral

5.-medial

Lóbulo inferior

6.-superior

7.-basal medial




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3.-anterior 8.-basal

anterior

9.-basal lateral

10.-basal

posterior

Lóbulos del pulmón izquierdo

Parte superior del lóbulo

superior

11.-Apical

posterior

12.-anterior

Lóbulo inferior

13.-Superior

14.- inferior

Lóbulo inferior

15.- superior

16.- basal

antero medial

17.- basal

lateral

18.- basal

posterior

Segmentos broncopulmonares vista antero lateral.




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A cada bronquio corresponde una porción de uno de los lóbulos del pulmón

Drenado postural

Lóbulo superior, segmentos posteriores

Sienta e inclina el neonato hasta un ángulo de 20 grados, de palmo percusión y vibración sobre la

parte superior de la espalda en ambos lados




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Coloque al neonato sentado y llévelo 20 grados hacia atrás.

Dé palmo percusiones y vibraciones sobre la clavícula en ambos lados




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Colocar al neonato en decúbito dorsal.

Dé palmo percusión y vibraciones entre las clavículas y las que tetillas en ambos lados




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Lóbulo inferior, segmentos posteriores

Colocar al neonato en decúbito ventral, en una superficie plana.

Dé apoyo percusión y vibraciones en la orilla de la escápula sobre la parte posterior de la columna

vertebral.




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Lóbulo medio derecho

Eleve las caderas del niño 10 a 15 centímetros arriba de la cabeza, ruede al neonato sobre la espalda

1/4 de vuelta.

Dé Puño percusión o vibraciones sobre la tetilla.

Derecha. Lóbulo superior izquierdo,

Segmento de la língula, coloque al niño en la misma posición, con el lado izquierdo hacia arriba de

puño percusión o vibraciones sobre la tetilla izquierda




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Lóbulos superiores, segmento basal posterior.

Coloque al niño sobre el lado izquierdo, con la cadera 20 centímetros arriba de la cabeza, ruedelo

hacia adelante o arriba 1/4 de círculo.

Dé palmo percusión o vibraciones sobre la parte inferior de las costillas.

Esta posición es para drenar el lado derecho.

Para el lado izquierdo coloque al niño sobre el lado derecho.




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Lóbulo superior, segmentos posteriores.

Coloque al niño en decúbito ventral, sobre el lado izquierdo con la cadera 20 centímetros arriba de

la cabeza.

Palmo percusión y vibraciones en el hueco axilar para drenar el lado opuesto, gire al niño sobre el

lado derecho.


Se coloca el niño en decúbito ventral con la cadera 20 centímetros arriba de la cabeza.

Dé puño percusión o vibraciones abajo de las costillas, cerca de la columna en ambos lados.




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NUTRICIÓN

Las necesidades nutritivas del neonato dependen de sus características genéticas y metabólicas. El

caso de los niños se pretende sobre todo alcanzar un crecimiento satisfactorio y evitar los estados

carenciales, y conseguir un desarrollo físico y mental óptimo.

Criterios para iniciar la alimentación

1. Siempre debe realizarse un examen del abdomen; si éste es normal (blando, no distendido,

peristalsis audible), se puede iniciar la alimentación por vía enteral. Es posible efectuar

estimulación rectal para favorecer la expulsión de meconio y de ésta manera observar las

características del mismo. Cuando el examen no es normal, se requiere de una radiografía

de abdomen en bipedestación.

2. El RN de término puede tardarse hasta 24 hrs para expulsar el meconio. El prematuro

enfermo puede retrasarse aún más en producir evacuaciones.

3. En el neonato convaleciente de alguna enfermedad, los electrolitos séricos deben estar

normales.




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4. Si el neonato acaba de ser extubado, hay que esperar por lo menos 6 hs antes de iniciar o

continuar la alimentación.

5. La frecuencia respiratoria debe ser menor de 60 rpm para la alimentación por succión y

menor de 80 rpm para la alimentación por sonda.

6. Todos los pacientes con Apgar bajo recuperado sin repercusión gasométrica requieren de

un ayuno mínimo de 12 hs y radiografía de abdomen antes de iniciar la alimentación; si

hubo repercusión gasométrica debe esperar 24 hs.

7. Se prefiere iniciar la alimentación con leche humana, pero en caso de no ser posible, se

indicará un sucedáneo.

Elección del tipo de leche

La mayoría de los RN normales pueden iniciar con leche humana o sucedáneo.

Los neonatos pretérmino y especialmente los que tienen peso menor de 1800g requiere de otras

consideraciones (véase Esquema de alimentación en neonatos menores1800g).

Los pacientes con antecedente de Apgar bajo con y sin repercusión gasométrica iniciarán la vía

enteral de acuerdo a los cuadros siguientes:

Se conocen dos técnicas

Enteral

Parenteral




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Enteral

a. Lactancia materna

b. Gástrica en bolos

c. Gástrica continua

d. Gotero

e. Alimentador

LACTANCIA MATERNA

Factores que ayudan a conservar la lactancia

1. Informar a las mujeres sobre la importancia de la alimentación al pecho, especialmente

durante la gestación con la preparación mental y física para este fin.

2. Establecer un programa de fomento a la lactancia que incluya a todo el personal

hospitalario. Fortalecer el concepto de libre requerimiento que es lo que se brinda cada vez

que el lactante lo solicita, sin límites de horario y sin excluir la alimentación nocturna.

Ventajas de la lactancia

1. Mayor digestibilidad por su alto contenido de nutrimentos metabolizados y fácilmente

digeribles (proteínas del suero, lípidos y lactosa), así como por una proporción equilibrada

de aminoácidos, y enzimas, como la lipasa que activada por sales biliares asegura una

digestión eficaz de lípidos.




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2. Mayor absorción. En la leche humana, 10% de los carbohidratos comprende oligosacáridos,

de fácil absorción, ventajas especialmente para prematuros; calcio, fósforo y zinc y otros

elementos se encuentran en concentraciones plasmáticas adecuadas debido a su

biodisponibilidad.

3. Equilibrio de nutrimentos. Proteínas, carbohidratos, grasas y otros, en concentraciones

adecuadas de acuerdo a los requerimientos de los recién nacidos de término y con peso

adecuado. Además, la leche humana contiene algunos nutrimentos importantes como el

ácido linoleico; los ácidos grasos de cadena larga necesarios para la estructura del sistema

nervioso central (SNC) y la membrana eritrocitaria; la taurina, aminoácido importante en el

desarrollo del SNC, neurotransmisor o neurorregulador en el cerebro o la retina, considera

como esencial sobre todo en el prematuro, y la carnitina, compuesto nitrogenado de origen

no proteico, esencial en la síntesis de ácidos grasos.

4. Mecanismos de protección contra enfermedades infecciosas. Dados por el contenido de

factores inmunológicos celulares (macrófagos, linfocitos, neutrófilos, células epiteliales) y

humorales (inmunoglobulinas, IgA secretora, IgG), factor bífido, lisozima, lactoferrina,

interferón, complemento y lipasas.

5. Contribuye al vínculo madre –hijo-sobre todo cuando se inicia la lactancia en el posparto

inmediato. El contacto temprano guarda relación con una mayor cantidad de leche, menos

infecciones, mayor crecimiento y mejor regulación de la temperatura corporal del lactante.

Las madres responden con mayor rapidez e identifican mejor sus necesidades.




100



Técnicas para estimular la secreción láctea

1. Hacer un suave masaje en toda la glándula mamaria de manera circular en dirección de las

manecillas del reloj.

2. Presionar con suavidad la glándula mamaria de afuera hacia la areola y el pezón, siguiendo

una dirección circular utilizando las yemas de los dedos (debe efectuarse en ambas

glándulas mamarias).

La lactancia materna puede ser completa o parcial y se divide en:

Lactancia exclusiva: Es la alimentación del niño con leche materna sin agregar otro líquido o

sólido con fines nutricionales.

Lactancia sustancial o casi exclusiva.- Es la alimentación al seno materno pero se le brinda otros

líquidos entre las tetadas; o bien una vez al día un complemento alimenticio por necesidades de

la madre (trabajo o enfermedad)

Causas del abandono de la lactancia

1. Lactopoyesis nula o insuficiente.

2. Enfermedades de la madre.

3. Falta de apoyo en el aprendizaje de la técnica adecuada de la alimentación al pecho

materno.

4. En las mujeres que trabajan, poca accesibilidad a guarderías cercanas al centro de trabajo.




101



Reglas de higiene para amamantar al recién nacido

1. Baño con cambio de ropa diaria.

2. Lavado de manos con agua y jabón.

3. Lavado de las glándulas mamarias (si la madre se baña diariamente no es necesario hacerlo en

cada toma), sólo con agua de arriba hacia abajo y secarlas con toalla limpia.

4. Es conveniente tener las uñas cortas y no usar anillos.

Si hay grietas en el pezón

1. Corrección en la técnica de amamantamiento.

2. Después de amamantar al recién nacido, lubricar los pezones con leche materna.

3. Exponer las glándulas mamarias al aire y dejar secar.

Para conservar una producción láctea adecuada, además de la estimulación a través de la

succión del niño, se considera importante mantener la hidratación materna, por lo cual es

conveniente incrementar la ingestión de líquidos a un mínimo de 2 L/día.

Participación de enfermería

Orientación, información y enseñanza a la madre que va a amamantar

Observar y verificar las condiciones de la madre

Corroborar el buen estado de pezones




102



Posiciones y precauciones sobre el cuidado del R/N al alimentarlo

Corroborar y verificar que la madre comprendió el procedimiento.

ALIMENTACIÓN POR SONDA

La alimentación en bolos es la que con mayor frecuencia ocasiona problemas respiratorios y

alteraciones en las presiones parciales de los gases; sin embargo, es el método más “fisiológico”,

por lo que se recomienda evaluar individualmente al neonato enfermo

No es aconsejable utilizar la introducción de la sonda orogástrica a través de las fosas nasales ya que

el recién nacido respira por vía nasal de manera obligada. La alimentación yeyunal no se recomienda

para uso sistemático

La alimentación continua es un método satisfactorio si el vaciamiento gástrico del neonato es

ineficaz; es útil en neonatos enfermos que requieren recibir por vía oral medicamentos con

osmolaridad alta para manejo de trastornos metabólicos (calcio, bicarbonato, etc.) o para el

tratamiento de infecciones poco frecuentes (eritromicina, sulfas, etc.). Este método también se

indica en pacientes quirúrgicos.

Cuando hay dificultad para tolerar la alimentación con un método, se puede intentar el otro. La

succión no nutritiva quizá sea provechosa y se ha sugerido que acorta la estancia hospitalaria.

Alimentación por sonda orogástrica




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Concepto: Consiste en la administración de nutrientes directamente al estomago, utilizando un

elemento flexible y hueco (sonda), fabricado de material plástico.

Objetivo. Proporcionar un método de nutrición y líquidos que requieren esfuerzo mínimo cuando el

paciente no puede succionar o deglutir por periodos prolongados

Material y equipo

Sonda orogástrica K 31 ó K32

Riñón estéril

Vaso graduado estéril

Guantes estériles

Jeringa de 20 ml

Formula prescrita

Agua estéril

Procedimiento

1. Lavado de manos médico

2. Colocar al recién nacido con la cabeza del neonato vuelta hacia un lado, se mide de la punta

de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides, colocando una marca en la

sonda para conocer la distancia que requiere introducirse o para reconocer si ésta se ha

desplazado de manera accidental

3. Toma de perímetro abdominal pre y post pandrial

4. Humedecer la parte proximal de la sonda




104



5. Se introduce la sonda a través de la boca hasta la marca suavemente y deslizando con

movimiento firme por el carrillo

6. Verificar que está en el estómago (realizando una ligera aspiración con la jeringa y

observando presencia de contenido gástrico, sin presencia de cianosis)

7. En caso de residuo gástrico en dos tomas consecutivas (20% del total administrado), se

valora la suspensión de la vía oral.

8. La alimentación se introduce por gravedad y nunca inyectada con jeringa bajo presión

manual; cuando se ha terminado de pasar toda la cantidad de fórmula indicada (en no

menos de 15 min.), se inyecta 0.5 a 1ml. de agua estéril para limpiar el catéter y

posteriormente se cierra.

9. El neonato debe vigilarse durante su alimentación, observando cualquier cambio de

coloración, regurgitación o apnea. Se recomienda, de ser posible, mantener al paciente en

decúbito lateral derecho para un mejor vaciamiento gástrico.

10. Todas las precauciones asépticas deben observase durante la administración del alimento.

Evítese tener la leche cerca de una fuente de calor radiante para prevenir contaminación.

Si se presenta regurgitación, hay que reducir el volumen de leche por toma, y la sonda debe

cambiarse cada 24 horas.

11. Al terminar retire la sonda con movimiento suave y firme, dejar al paciente cómodo (

decúbito ventral o decúbito lateral derecho)

12. Retirar el equipo y dar los cuidados posteriores a su uso

13. Realizar las anotaciones de enfermería.




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Precauciones

1. Verificar que la temperatura del calostro o sucedáneo de la leche sea adecuada

2. Nunca introducir la sonda por la nariz (ya que los neonatos son respiradores nasales al

100%)

3. Los volúmenes diarios, se calculan de acuerdo al peso diario.

4. Conservar un control de las ingestiones y las excretas

Complicaciones

a. Reflejo vagal ( paro tardío-respiratorio)

b. Reflujo gastroesofagico

c. Diarreas por contaminación bacteriana del alimento o por intolerancia a la lactosa

d. Desequilibrio hidroelectrolítico por diarreas no controladas

e. Sensación de repleción gástrica, que puede producirle al paciente un cuadro clínico de

nauseas, vómito y distensión abdominal.

f. Lesión de la mucosa gástrica y perforación intestinal

GASTROCLISIS

Concepto: es el método que consiste en introducir alimentos nutrientes de preparación especial

directamente al estómago en forma continua a través de un catéter.




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Objetivo: Alimentar al paciente cuando está imposibilitado por alguna causa (anatómica o

patológica)

Indicaciones:

Pramaturez extrema

Niños con daño neurológico secundario a asfixia

Alteraciones en la mecánica de la deglución

Equipo y material

Sonda orogástrica K 31 ó K32

Riñón estéril


Guantes estériles

Jeringa de 20 ml

Formula prescrita

Agua estéril

Equipo de volúmenes medidos ( metriset)

Fijaciones

Pinza Kelly




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Procedimiento

Paso del 01 al 06 de alimentación por SOG; pinzar la sonda antes de conectar el equipo

7.-Conectar el tubo del equipo (metriset) previamente purgado. Una vez conectado despinzar la

sonda

8.-Abrir la llave, reguladora de goteo, regular el goteo de la infusión indicada.

9.-Cambiar el equipo mínimo cada 8 horas para evitar la proliferación de bacterias por

descomposición.


a. Vigilar continuamente al paciente para detectar signos de alarma de broncoaspiración por

infusión rápida

b. Preparar la leche 5 minutos antes de iniciar el procedimiento a la temperatura adecuada

c. Considerar cambio de sonda cada 48 a 72 horas.

Complicaciones

Reflujo gastrointestinal

Lesión y edema de mucosa bucal y esofágica




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Infecciones (por contaminación de formula y procedimiento)

ALIMENTACIÓN CON GOTERO

Concepto

Es el procedimiento empleado en el niño con reflejo de succión débil y buena deglución

Objetivo

Proporcionar la alimentación óptima, evitándole el mínimo esfuerzo y a la vez estimulando el reflejo

de succión

Equipo y material

Gotero estéril con protección

Riñón estéril


Formula prescrita

Ropa adecuada para evitar que se humedezca la piel del bebe ( babero)

Procedimiento

1. Lavarse las manos

2. Trasladar el equipo a la unidad del paciente

3. Cambio de pañal si es necesario y toma de perímetro abdominal

4. Lavarse las manos nuevamente

5. Estimulación maxilofacial y peribucal ( estimulación temprana)

6. Abrir el equipo y verter la leche en el vaso y llenar el gotero

7. Tomar al niño en brazos y sentarse cómodamente con el niño sobre las piernas

manteniéndole semisentado

8. Hablarle cariñosamente mientras se le está alimentando ( estimulación auditiva)




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9. Introducir cuidadosamente el gotero en la boca del niño, cerca de la parte medio de la

lengua, dejando caer gota a gota la lecha)

10. Hacerlo que eructe el aire deglutido cuantas veces sea necesario

11. Dejar cómodo al niño en decúbito ventral o lateral derecho.

12. Hacer las anotaciones correspondientes y retirar el equipo de la unidad del paciente

Precauciones

a. Conservar la leche a temperatura adecuada, evitando su contaminación

b. Esperar que degluta la cantidad introducida antes de dar nueva cantidad y mantener limpias

las narinas.

ALIMENTACIÓN CON ALIMENTADOR

Concepto

Es la que se utiliza cuando hay un buen reflejo de deglución y débil succión, mediante una jeringa y

el chupón (mamila)

Objetivo

Satisfacer las necesidades nutricionales del niño

Equipo y material

Jeringa de 20 cc, chupón ( mamila)

Riñón estéril


Formula prescrita

Ropa adecuada para evitar que se humedezca la piel del bebe ( babero)




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Procedimiento

1. Lavarse las manos

2. Trasladar el equipo a la unidad del paciente

3. Cambio de pañal si es necesario y toma de perímetro abdominal

4. Lavarse las manos nuevamente

5. Estimulación maxilofacial y peribucal (estimulación temprana)

6. Abrir el equipo y verter la leche en el vaso y llenar el gotero

7. Tomar al niño en brazos y sentarse cómodamente con el niño sobre las piernas

manteniéndole semisentado

8. Conectar la jeringa con el chupón e introducir a la boca del niño, empujar el embolo

suavemente conforme el niño vaya deglutiendo

9. Hablarle cariñosamente mientras se le está alimentando (estimulación auditiva)

10. Introducir cuidadosamente el gotero en la boca del niño, cerca de la parte media de la

lengua, dejando caer gota a gota la leche)

11. Hacerlo que eructe el aire deglutido cuantas veces sea necesario

12. Dejar cómodo al niño en decúbito ventral o lateral derecho.

13. Hacer las anotaciones correspondientes y retirar el equipo de la unidad del paciente

Precauciones

a. Conservar la leche a temperatura adecuada, evitando su contaminación

b. No pasar con prontitud la formula

c. Esperar que degluta la cantidad introducida antes de dar nueva cantidad y mantener

limpias la narinas

d. Observar el desarrollo del reflejo de succión y vigilar tolerancia a la vía oral




111



Alimentación en niños con cuidados especiales

Recién nacido con labio hendido y/o paladar hendido.-

Estimulación perioral y facial.

Ejercicios de succión no nutritiva mediante el uso del chupón con tapa del biberón y con colocación

de una gasa para evitar la entrada de aire:

Mediante la utilización de un gotero, al cual se le adiciona una punta de hule, que se llana con leche,

se depositan unas gotas en la parte posterior de la cara dorsal de la lengua; el líquido resbalará por

gravedad hacia la faringe. Se observará si se presenta o no regurgitación. Posteriormente, se utiliza

el alimentador y a través del chupón se vierten unas gotas para que el neonato empiece a succionar

poco a poco el chupón. Al terminar, se observará si regurgitó hacia las fosas nasales o si quedaron

restos de leche en la boca. La posición es en decúbito, o bien en posición vertical. Al día siguiente se

iniciará la alimentación con el biberón, pero tratando de emplear un chupón recto y largo como el

llamado de “tetilla de oveja”. Se vigila cualquier alteración que pudiese presentarse durante la

alimentación, sobre todo en casos con alguna otra enfermedad agregada al efecto congénito que

complicara el método de alimentación. Todas las maniobras se enseñarán a la madre hasta que se

encuentre segura para alimentar a su hijo.

Aún no se establece la composición ideal de alimento para el recién nacido pequeño o enfermo, y

no se saben los efectos en el organismo por el uso de las leches artificiales a largo plazo; sin embargo

está bien probado que el tipo de nutrimento optimo para el neonato es la leche humana. Se

desconocen los criterios más adecuados para medir una nutrición satisfactoria, sin embargo, el

peso, la talla y el perímetro cefálico constituyen el índice aceptado hasta el momento. Por último,

no olvidar que la alimentación resulta una experiencia placentera, por tanto, factores relacionados




112



con la técnica, el manejo del neonato al alimentarse, así como el proporcionarle cariño (hablarle,

moverlo, acariciarlo) influirán de modo favorable en el aumento de peso.

ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL

Definición

La alimentación parenteral total (NPT) en el recién nacido es un método desarrollado para

suministrar por vía intravenosa los sustratos energéticos y nutricios en un paciente cuya función

gastrointestinal está afectada debido a condiciones clínico-patológicas, malformaciones o

inmadurez. Aporta carbohidratos, líquidos, aminoácidos, electrólitos, oligoelementos, vitaminas y

agua.

Indicaciones Médicas

Ayuno por más de 72 horas

Prematurez extrema

Síndrome de dificultad respiratoria

Enterocolitis necrosante

Septicemia

Bajo peso al nacer

Asfixia

Estado de choque

Insuficiencia renal aguda

Estado de coma

Insuficiencia hepática

Estados catabólicos en donde existen pérdida de nitrógeno ( tétanos, quemaduras)




113



Indicaciones Quirúrgicas (pos-operados)

Atresia intestinal

Síndrome de intestino corto

Fístula traqueoesofágica

Oclusión intestinal

Defectos de la pared abdominal

Ano imperforado

Hernia de Bochdaleck

Objetivo

a. Satisfacer las demandas acalóricas del neonato críticamente enfermo

b. Conservar un adecuado funcionamiento y desarrollo del SNC

c. Suministro de energía química, que el organismo transforma en energía metabólica para su

funcionamiento

Acceso

Vía periférica.- Se prefiere cuando se calcula que la APT puede durar menos de dos semanas. Para

evitar riesgos de infiltración y flebitis, se recomienda no sobrepasar >900 mOsm/L.>12% de glucosa

y >2% de aminoácidos.




114



Vía central.- Es la de elección cundo la APT dure más de dos semanas. Los catéteres más adecuados

son los de silástico o teflón. Se puede administrar soluciones cuya osmolaridad sea mayor de 900

mOsm/L, con concentraciones de glucosa al 20 a 30% y de proteínas hasta de 15%.

Nutrientes que integran la NPT

Líquidos

Proteínas

Glucosa

Lípidos.

Electrólitos

Los requerimientos diarios de electrólitos en recién nacidos son:

Sodio 3 a 4 mEq/kg.

Potasio 2 a 4 mEq/kg.

Cloro 3 a 4 mEq/kg.

Fosfato 1 a 2 mM/ kg.

Magnesio 0 .25 a 0.5 mEq/kg.

Calcio 300 a 500 mg/kg/día.




115



Vitaminas

MVI pediátrico. . . . . 5 ml.

A (equivalentes de retinol) 2,300 UI

D (ergocalciferol) 400 UI

E (acetato de tocoferol) 7 UI

K (fitonadiona) 200 mcg

C (ácido ascórbico) 89 mg

B1 (tiamina) 1.2 mg

B2 (riboflavina) 1.4 mg

B6 (piridoxina) 1 mg

Niacinamida 17 mg

Dexpantenol 5 mg

Biotina 20 mcg

Acido fólico 140 mcg

B12 (cianocobalamina ) 1 mcg.

* Se calcula a 2 ml/kg sin exceder de 5 ml

Oligoelementos.- Incluyen zinc, cobre, cromo, Selenio, manganeso y yodo. Se complementan de

rutina y las recomendaciones tanto para el recien nacido prematuro como para el de término son

las mismas a excepción del zinc.




116



Preparación de la Nutrición parenteral Total

1. Deberá realizarse en áreas asépticas, de preferencia bajo campana de flujo laminar.

2. Realizar limpieza profunda de la campana de flujo laminar con agua, jabón y solución

antiséptica (Isodine)

3. Encender la campana de flujo laminar 30 minutos antes del procedimiento

4. Asepsia de frascos y ámpulas con técnica estéril (uso de gorro y cubre-boca)

Cepillado con jabón germicida a cada uno de los envases que contienen

los elementos de la NPT y frascos (previamente retirar el sello metálico)

El cepillado se inicia en la parte superior, haciéndose énfasis en tapones

y cuellos, siguiendo las reglas de asepsia, retirar el exceso de solución al

chorro de agua, colocándose en el lebrillo estéril correspondiente.

Terminado el lavado mecánico, se vierte solución yodo-alcoholada

directamente a todos los frascos, verificando que se impregnen en su

totalidad, procediéndose a cubrir con la segunda envoltura del lebrillo,

para asegurar la asepsia de los frascos, se dejan impregnados de 20 a30

minutos

5. Para la preparación de la NPT, es necesaria la participación de dos personas (la que realiza

la mezcla y la que asiste el procedimiento

6. Lavado quirúrgico de la persona (enfermera o médico) que realiza la mezcla, previa

colocación de gorro y cubre-bocas, vestir quirúrgicamente (bata y guantes)

7. Colocar EL bulto de compresas en la base de la campana de flujo laminar, retirando la

primera envoltura de éste; la persona designada para realizar la mezcla cubre con campos

estériles su área de trabajo y ordenará el equipo y material de acuerdo a su utilización




117



8. La enfermera asistente retira el exceso de la solución yodo-alcoholada de los elementos de

la NPT, vertiendo directamente agua estéril, haciendo énfasis en la parte superior de

tapones y cuellos( ampolletas)

9. Proporcionar al medico o enfermera uno a uno de los frascos y ampolletas, auxiliándose con

la pinza de traslado

10. Proporcionar los frascos estériles al vacío o bolsas nutritivas de acuerdo al número de

nutriciones a preparar

11. Colocar en los extremos laterales de la campana de flujo laminar las soluciones y

medicamentos a utilizar, así como equipo de volúmenes medidos para permitir una

adecuada filtración del aire ultra filtrado.

12. En el centro de la campana se colocarán los frascos al vacio o bolsa nutritiva, en donde se

mezclarán las soluciones y elementos de la nutrición

13. Dosificar correctamente las cantidades de los elementos requeridos

14. Verificar la cantidad de los líquidos totales de cada nutrición preparada

15. Cuando se utilicen frascos al vacío, sellar el frasco con tapón de caucho, una vez que se

terminó la mezcla de soluciones

16. Insertar la bayoneta del equipo de volúmenes medidos al tapón del frasco

17. Cubrir con gasa estéril el cuello del frasco y sellarlo con tela adhesiva

18. verter solución al equipo de volúmenes medidos y purgar la línea

19. Cubrir con una gasa estéril la unión del equipo de volumen medido que va a ser insertado

al paciente

20. Colocar membrete al frasco que contiene la nutrición, anotando correctamente:

Nombre del paciente

Número de cuna o cama

Fecha

Cantidad de elementos




118



Total de líquidos

Mililitros por hora

Gotas por minuto

Hora de inicio

Nombre de la persona que realizó la preparación de la mezcla

21. Trasladar en mesa Pasteur las soluciones preparadas, cubriéndolas con campo estéril

22. Entrega de solución de NPT a la enfermera correspondiente, verificando con ella

Nombre del paciente

Numero de cuna

Total de líquidos

Cantidad de elementos

Mililitros por hora

Gotas por minuto

23. La nutrición parenteral podrá ser almacenada en refrigerador durante un lapso no mayor

de 48 horas, después de este tiempo se considerará contaminada

Complicaciones y manifestaciones clínicas

Se pueden dividir en tres categorías: técnicas, infecciosa y metabólicas.

Técnicas.- Relacionadas con la instalación del catéter:

Neumotórax( manifestaciones clínicas, Disnea hipoxemia, hipotensión)

Hemotórax




119



Hemomediastino

Parálisis del nervio frénico

Embolismo aéreo ( manifestaciones clínicas: Disnea, cianosis, apnea, taquicardia,

hipotensión, soplo cardiaco, mortalidad estimada del 50% )

Trombosis venosa central (manifestaciones clínicas: edema del cuello, el hombro y el brazo

en el lado del catéter, dolor en el sitio de inserción; drenaje de solución de NPT desde el

sitio de inserción, hallazgos positivos en el venograma

Asociadas a la estabilidad de la mezcla: precipitación de la mezcla.

Oclusión o semioclusión de catéter

Alteración de la frecuencia cardiaca.

Infecciosas.- Contaminación del catéter que aumenta el riesgo de septicemia. Contaminación de la

NPT durante su preparación. (Manifestaciones clínicas: fiebre, escalofríos, intolerancia a la glucosa,

hemocultivo positivo).

Metabólicas.- Además de las alteraciones de la glucosa, electrolitos y minerales, se puede presentar

colestasis.

Hiperglucemia.- Es la complicación metabólica más frecuente en neonatos que reciben alimentación

parenteral. Se considera hiperglucemia cuando las cifras son mayores de 125 mg/dl. Las

consecuencias son la hiperosmolaridad sérica y diuresis osmótica que conduce a deshidratación

rápida, manifestándose con sed, cefalea, letargia. La hiperglucemia suele tratarse con la reducción

del aporte de glucosa hasta que mejore la tolerancia de la misma.




120



Hipoglucemia.- Se considera hipoglucemia con cifras menores de 40 mg/dl. Se manifiesta por

diaforesis irritabilidad, letargia y pérdida de conciencia.

Colestasis.- La patogenia de la colestasis relacionada con NPT es multifactorial. No se conoce el

tratamiento específico, pero las medidas que se han sugerido son las siguientes:

a. Disminuir la cantidad de proteínas administradas a 1 g/kg/día.

b. No se recomienda limitar o suspender el uso de lípidos.

c. Reducir el aporte de carbohidratos.

d. La estimulación enteral mínima reduce la frecuencia de esta complicación ya que la

presencia de hormonas entéricas promueve el flujo biliar.

e. Suspender oligoelementos

f. Ciclado de alimentación parenteral.




121



Vigilancia sugerida para pacientes que reciben alimentación parenteral total.

Parámetro diariamente semanalmente cada tres semanas.

Peso xxxx

Balance hídrico xxxx

Signos vitales xxxx

Glucosurias xxxx

Función del catéter xxxx

Laboratorio

Biometría hemática xxxx

Sodio xxxx

Potasio xxxx

Cloro xxxx

CO2 xxxx

Glucosa xxxx

BUN xxxx

Creatinina xxxx

Triglicéridos xxxx

Calcio xxxx

Magnesio xxxx

Fósforo xxxx




122



albúmina xxxx

Albúmina xxxx

Proteínas totales xxxx

TGO xxxx

TGP xxxx

Bilirrubinas xxxx

Selenio xxxx

Cobre xxxx

Zinc xxxx

Medicamentos incompatibles con las mezclas tres en uno de la NPT, por la misma vía

Aciclovir Dopamina Sulfato de morfina

Ampicilina Ganciclovir Midazolam

Anfotericina B Imipenem Nalbufina

Cefazolina Indometacina Bicarbonato de sodio

Diazepam Metronidazol Fenitoína

.

Asistencia de enfermería al paciente con NPT




123



1. Balance estricto de líquidos

2. Registro de signos vitales completos incluyendo P/A

3. Control diario de peso corporal

4. Realizar curación del sitio de inserción del catéter con técnica aséptica, cubriéndolo con

gasa estéril, este procedimiento se realizara cada 48 horas o antes si es necesario

5. En el sitio de inserción deberá ser observado con regularidad documentando en la hoja

correspondiente hallazgos como: secreción purulenta, extravasación de líquidos y algún

signo de infección

6. Vigilar datos de infiltración que incluyen tumefacción y cambios de coloración ( hiperemia

o zonas blanquecinas de piel)

7. Colocación de tira horaria al metriset para llevar un control estricto de los líquidos que se

estén infundiendo

8. Al iniciar la infusión de NPT, verificar que el equipo se encuentre bien de aire

9. Verificar que el sistema se encuentre permeable

10. Instalar llave de tres vías apoyando en una gasa estéril el extremo distal del equipo

11. Utilizar bomba de infusión para asegurar una velocidad de infusión constante y si no se

cuenta con ella verificar goteo indicado.

12. Cuando se use la vía periférica se mantendrá inmóvil la extremidad, colocando férula (avión)

para que la alineación corporal sea correcta, esto asegura la estabilidad y comodidad,

impidiendo oclusión o infiltración causada por los movimientos del paciente

13. Cuando se utiliza vía central para la infusión de NPT, deberá ser “Cerrada” no utilizar la vía

para administración de medicamentos o hemoderivados, ya que se utiliza se incrementa el

riesgo de infección.

14. Control de glucemia cada 4 horas al inicio de la NPT y una vez por turno cuando el paciente

se encuentra estable, (los valores normales varían entre 45 a 130 mg/dl)




124



15. Realizar bililabstix en orina así como densidad urinaria

16. Vigilar datos de septicemia, observando (cambios de coloración, cambios en la actividad del

paciente, variaciones en la temperatura, incremento de bilirrubinas, aumento en el

recuento de leucocitos, plaquetopenia e hiperglicemia)

17. Si se sospecha datos de infección colaborar en la toma de cultivos principalmente de punta

de catéter

18. Administración de antibióticos por indicación médica

19. Toma de productos de laboratorio para glicemia central, electrolitos séricos, Hb, Hto,

bilirrubinas, albúmina, proteínas, transaminasas.

Recomendaciones

a. Colocar el frasco o metriset que contiene la NPT en un triple que no se encuentre en

contacto directo a la cuna de calor radiante incrementando su temperatura, esto altera la

acción de los componentes de la nutrición

b. Es importante purgar el equipo para que se encuentre exento de aire

c. Una vez regulado el goteo se procederá a proteger con gasa estéril el área de conexión y la

llave de tres vías para identificar que se trata de NPT mantener el área libre de riesgo de

contaminación por desconexión accidental o bien que se use para pase de medicamentos

d. La administración de líquidos, electrolitos y NPT deberá ser infundida atreves de la

introducción de un catéter teniendo presente que por una vía central se permite utilizar

concentraciones más elevadas de glucosa, no obstante el riesgo de septicemia bacteriana y

obstrucción de la cava superior por trombosis, son elevadas.




125



CATETER DIFERENTES LUMEN LLAVE DE TRES VÍAS




126






127



HEMODERIVADOS

La sangre es un tejido vivo que recorre nuestro cuerpo a través de venas y arterias, realizando una

serie de funciones vitales. Cuyas funciones primordiales son:




128



a. Trasporte de substancias: Oxígeno, Anhídrico Carbónico, substancias alimenticias, desechos

metabólicos, vitaminas, etc.

b. Trasporte de calor

c. Transmisión de señales transportando hormonas

d. Mantenimiento del equilibrio ácido-base

e. Defensa contra substancias extrañas

Sangre entera. La sangre entera almacenada aporta hematíes, proteínas plasmáticas y factores de

coagulación estables como el fibrinógeno. No aporta plaquetas ni factores de coagulación lábiles

(factores V y VIII).

Indicaciones: Únicamente hipovolemia con repercusión hemodinámica secundaria a perdida de

sangre.

Paquete globular (Glóbulos rojos) Aporta hematíes para incrementar el transporte de oxígeno a los

tejidos.

Indicaciones: Aumentar la cifra de Hb y Hto en paciente anémicos; mejora el trasporte de oxígeno a

los tejidos.

Plasma. El plasma fresco congelado es el plasma separado y congelado antes de transcurridas 6

horas. Aporta proteínas plasmáticas (las que van a mantener la presión oncótica y regular la

inmunidad) y todos los componentes de la coagulación. Plasma viejo es aquel que no es congelado

en las primeras 6 horas pero que se mantiene con buena refrigeración




129



El plasma que es congelado pasado las 6 horas aporta proteínas plasmáticas y cantidades mínimas

de factores de coagulación lábiles (factores V y VIII), pero cantidades adecuadas de factores

dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X).

Indicaciones:

Plasma fresco congelado.- aporta volumen y escasa presión coloidosmótica, además de funcionar

las mismas proteínas como sistema buffer en la regulación ácido-base, útil también para el aporte

de factores de coagulación, aunque no es de elección para ello. El plasma viejo únicamente sirve

para aportar volumen y presión coloidosmótica en el paciente hipovolémico o en estado de choque.

Plasma rico en plaquetas y concentrado de plaquetas. El plasma rico en plaquetas y el concentrado

de plaquetas aportan plaquetas viables. El plasma rico en plaquetas se prepara mediante

centrifugación diferencial de la sangre completa fresca.

Los concentrados de plaquetas contienen cantidades importantes de plaquetas.

Indicaciones: en plaquetopenias severas y problemas hemorrágicos derivados de la baja de

plaquetas.

Crioprecipitado. El Crioprecipitado es el precipitado obtenido tras la descongelación parcial del

plasma fresco congelado.

Aporta concentraciones elevadas de factores de coagulación como fibrinógeno, factor VIII y factor

de Von Willebrand. También aporta otros factores de coagulación (IX, XI, XIII).

Indicaciones: Problemas hemorrágicos secundarios a la disminución de los factores de la

coagulación. (Hemofilia)




130



BOLSAS DE CONSERVACION ADECUADAS PARA HEMODERIVADOS

Consideraciones

Conservación

Glóbulos rojos: Se conserva en cámara frigorífica a 4oC

1. Ácido Citrato Dextrosa (ACD 21 días)

2. Citrato Fosfato Dextrosa (CPD: 28 días)

Concentrado Eritrocitario. Se conserva en cámara frigorífica a 4oC de 35 a 42 días

Plasma: Se congela por debajo de 30oC durante las primeras 6 a 8 horas después de la extracción.

http://www.visionveterinaria.com/prion/bancos2.jpg







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Crioprecipitado: se conserva congelado durante un año

Concentrado Plaquetarios y factores de coagulación Se debe elegir sangre recientemente colectada

o almacenada menos de 12 horas para tratar coagulopatías. Al cabo de 24 horas de

almacenamiento, pocas plaquetas son efectivas hemostáticamente. Algunos autores mencionan

que transcurridos 2 a 3 días de almacenamiento ya no existen plaquetas funcionales.

Participación de enfermería en la Administración de hemoderivados

1. Corroborar los datos de identificación del paciente, que coincidan con el hemoderivado

compatible

2. Preparación del equipo adecuado (Bloten o filtro especial)

3. Verificar la temperatura del hemoderivado

4. Purgar el equipo correctamente y verificar la cantidad que contiene (pesando la bolsa o

colocando tira de ml aproximados)

5. Preparar el sitio de inserción previa asepsia

6. Conectar el equipo al catéter evitando contaminarlo.

7. Iniciar el paso del hemoderivado de cuerdo al tiempo y goteo preescritos y correctamente.

8. Monitorizar signos vitales con intervalos de 30 minutos o según la gravedad del paciente lo

requiera durante el tiempo que este pasando el hemoderivado y hasta que termine.

9. Observar si existen signos reacciones al hemoderivado como: fiebre, eritema, salpullido,

choque anafiláctico.

10. Al termino de la transfusión verificar que se lave el catéter con agua bidestilada y continuar

infusión de soluciones previas.




132



11. Realizar notas correspondientes de enfermería y llenado de la hoja de hemoderivados.

Filtro para desleucocitar (Leucorreducción).

Precauciones

a. Administrar hemoderivado en un lapso no mayor a 2 horas

b. Verificar la velocidad de administración

c. Verificar grupo y Rh compatibles con el paquete

d. Detección oportuna de datos de choque anafiláctico

e. Identificar en forma oportuna signos de flebitis

f. Verificar que el diámetro de la aguja sea de calibre adecuado ( para evitar hemólisis)

g. Si el paciente está con fototerapia, suspenderla durante la transfusión





133



MALFORMACIONES CONGÉNITAS

APARATO DIGESTIVO

Labio y paladar hendido

Malformación genética que altera profundamente la morfología cráneo facial, intervienen factores

genéticos y ambientales, el tiempo crucial en el que se inicia la formación de la hendidura, así como

de la asimetría que tenga la cara a los 33 a 35 días de desarrollo embrionario.

El labio leporino se clasifica en unilateral o bilateral, sobre el paladar duro, el velo del paladar o

ambos. Pueden ocasionar nutrición insuficiente, reflujo, derrames crónicos del oído medio con

disminución de la agudeza auditiva, y a largo plazo trastornos de lenguaje y problemas dentales y

de ortodoncia.




134






135



Paladar hendido


Al ingreso del paciente

Identificar al recién nacido, verificando sus datos generales




136



Colocarlo en cuna de calor radiante o bacinete

Toma de signos vitales y anote claramente el diagnóstico

Iniciar vía oral previa valoración médica (Técnica de niño con cuidados especiales)

Vigilar si no presenta datos de dificultad respiratoria

Posición semifowler

Capacitación a la madre de acuerdo a la técnica de alimentación prescrita (sonda, gotero,

alimentador y/o seno materno)

Solicitar referencia a clínica de labio y paladar hendido.

Atresia esofágica

La atresia de esófago es un defecto del desarrollo embrionario, que consiste en que una porción del

esófago no se forma y por tanto interrumpe la continuidad entre la faringe y el estómago.

* La fístula traqueoesofágica es una conexión anormal entre la tráquea y el esófago

Etiología

Defecto del desarrollo embrionario, en la mayor parte de los casos se desconoce la causa




137



Alteración de la fisiología

1. No tiene lugar la separación normal que ocurre en el canal embrionario entre la cuarta y

quinta semana de gestación para formar la tráquea y el esófago.

2. Tipos más común de atresia esofágica.

Tipo I: Los segmentos proximal y distal del esófago son ciegos, no existe conexión con la tráquea, 10

a 15% de los casos

Tipo II.- el segmento proximal del esófago se abre al interior de la tráquea mediante una fístula, el

segmento distal es ciego, muy raro

Tipo III.- El segmento proximal del esófago es ciego, el segmento distal se conecta a la tráquea

mediante una fístula (la más común, 80 a 90% de los casos)

a. El niño presenta deficiencia para la deglución

b. La saliva o la formula se acumulan en la bolsa formada en la parte superior del esófago y el

material que se derrama por rebosamiento es aspirado a las vías respiratorias

c. Regurgitación del jugo gástrico a través de la porción distal de la fístula

Distensión abdominal, como resultado del aire que penetra en la porción inferior

del esófago a través de la fístula y pasa al estomago, principalmente cuando el niño

llora

La distensión gástrica puede ser tan intensa que la elevación del diafragma produce

dificultad para respirar




138



Tipo IV.- Atresia de esófago con fístula entre los extremos proximal y distal de la traquea y el

esófago; muy rara.

Tipo V.- Los extremos Proximal y distal del esófago se abren a la tráquea mediante una sola fístula

común; no hay atresia del esófago (tipo H) en general no se diagnóstica en el recién nacido.

I II III

IV V




139



Antecedentes

Polihidramnios

Prematurez

Sospecha y observaciones

Sialorrea (exceso de secreciones bucales o faríngeas)

Cianosis

Disnea (tos y sofocación, indican existencia de secreciones traqueo-bronquiales)

Polipnea

Abdomen distendido y timpánico (fístula entre la traquea y la porción inferior del esófago)

Abdomen excavado y mate a la percusión (no existe fístula o esta se encuentra en el cabo

superior)

Cuidados de enfermería al ingreso del paciente

1. Colocar al recién nacido en cuna de calor radiante

2. Colocar al niño con la cabeza u tórax elevado Semifowler 20 a 30o para evitar o disminuir el

reflujo de jugos gástrico al árbol traqueobronquial

3. Colocar sonda de doble lumen ( solución salina al 0.9%, suero lavador)

4. Monitorización de signos vitales y SpO2

5. Colocar venoclisis

6. Toma de laboratorios (bH, Qs, Tp, Tpt, Grupo y Rh)

7. Preparar para cirugía. ( llevar a quirófano en cuanto se solicite)




140



*Equipo y material para sonda de doble lumen

a. Sonda levin 12 Fr

b. Sonda orogástrica K 32 o5 Fr

c. Equipo de venoclisis

d. Equipo de succión (vacuometro, tubos de succión y frasco colector)

e. Guantes estériles

f. Gorro y cubre-bocas

g. Solución salina

Procedimiento

1. Colocarse los guantes estériles

2. Tomar ambas sondas (La sonda Levin se cortara con técnica estéril bajo la primera

fenestración, con mucho cuidado, romar la punta la sonda, introducir en la

fenestración la punta de la sondas pequeña sobresaliendo a una distancia de 1 cm

de la punta de la Levin)

3. Conectar la solución salina a la sonda Levin y la succión a la sonda delgada

4. Mantener flujo de solución salina continua, evitando carga rápida

5. Fijar la sonda con bigotera.

6. Vigilancia continua




141



Precauciones del traslado

Preparar equipo de succión portátil (o perilla funcionable)

Mantener eutermia

En caso de no contar con succión portátil, cerrar la sonda de doble lumen y el suero lavador

Cuidados pos operatorios

1. Antes de la llegada del paciente

2. Preparar CCR

3. Preparar ventilador mecánico (previos parámetros)

a. Ciclado 45 a 50 x´

b. T.I 0.38 a 0.65 ( automático al programar R: I:E)

c. Relación I:E 1: 1.5

d. Flujo 10 a 15 L/min de preferencia inicie en 12

e. PIP 15 a 20

f. PEEP 2 a 4

g. FiO2 60 a 100%

SUCCIÓN

SONDA LEVIN

SOLUCIÓN SALINA




142



4. Preparar equipo de RCP

5. Probar función de trampa de aire y flujometros de oxígeno

6. Preparar fijaciones, venoclisis y COT

Al llegar el paciente a la unidad asignada

1. Colocar en CCR

2. Conectarlo al ventilador

3. Iniciar monitorización

4. Vigilar y asegurar una vía aérea permeable

5. Vigilar la presencia de hemorragias

6. Vigilar vías aéreas permeables

7. Continuar la administración de medicamentos previos y nuevas indicaciones

8. Vigilancia estrecha

Precauciones

Evite aspirar la boca repetidas veces, no llegar a orofaringe

Evite presionar el tórax

Vigilar estrechamente la PIP (presión inspiratoria) programada

Se utiliza bolsa autoinflable, regular la presión




143



1. Régimen cero las primeras 48 horas, luego se realiza alimentación por Sonda trans-

anastomótica si hay seguridad respecto a la anastomosis.

Otros autores alimentan al neonato con Nutrición Parenteral Total por 7 días y continúan con

SNG transanastomótica por 3 días, retirándola previa esófago grafía que muestre indemnidad

de la anastomosis.

2. El manejo ventilatorio es lo primordial en el postoperatorio inmediato. La toracotomía

reduce la mecánica ventilatoria, siendo necesaria la ventilación mecánica en algunos casos.

3. Mantener al R. N. en posición Fowler estricto y someterlo a frecuentes cambios de posición

(lateralizaciones).

4. La SNG transanastomótica debe mantenerse a permanencia por ocho a diez días. Poner un

letrero sobre la cuna que diga: "No cambiarla hasta que sea indicado por el cirujano

infantil" (si se saliera avisarle).

5. La reparación de la fístula dificulta la eliminación de secreciones traqueales, por lo

tanto la aspiración es requerida frecuentemente para mantener una vía aérea

permeable

Mantener drenaje in-situ (Penrose). La primera curación es hecha por el cirujano infantil.

Si la intervención se realizara en dos tiempos:

1. hay que mantener seca y limpia la zona de la esofagostomia, para esto se asea con suero

fisiológico y se deja con una gasa seca, de disponer de ellas sirven las películas

impermeabilizantes para rodear la zona y evitar que la piel se macere.

2. La sonda Petzer permanecerá en el estomago el tiempo que sea necesario o se cambiara si se

sale; se deja cerrada con una llave de 3 pasos, debe mantenerse limpia (entre alimentación y




144



alimentación se lava con agua) para evitar las posibles infecciones ya que la leche es un

excelente caldo de cultivo.

3. Administración de antibióticos profilácticos y analgésicos según necesidad del paciente.

4. Manejo en UCI neonatal.

5. Observar signos de complicaciones.

6. Los padres deben estar informados del estado del R.N. y hacerlos participe en lo posible de

su atención dependiendo del estado del niño.

7. 12. Cuidar apósitos y observar presencia de fluidos en herida operatoria (espacialmente si

comienza a eliminar saliva)

Recién nacido operado de Atresia Esofágica en dos

tiempos. Se observa la Gastrostomía y la

intervención en la parte lateral y posterior del tórax lado derecho




145



Se observa el abordaje de la intervención por la parte posterior del Hemitórax Derecho, Además se

observa el catéter epicutaneo a través del cual se alimentará al niño hasta que comience a hacerlo por

la gastrostomía.




146



Visión de la Gastrostomía y Esofagostomía

Pronostico: Sobrevida global en promedio es 60 %. El pronóstico depende de 3 factores:

Peso neonatal.

Malformaciones asociadas.

Infecciones pulmonar por diagnóstico tardío.

Watertoms los clasifica en 3 grupos :

- Grupo I: RN término sobre 2.500 grs sin malformación asociada es de buen pronóstico.

- Grupo II : Son niños bajo 2500 grs, con malformaciones graves asociada (30 % de éxito)

- Grupo III: malformación grave asociada más bronconeumonía (éxito menor 5 %).

Complicaciones:




147



filtración de la anastomosis: puede ceder espontáneamente. por esto es importante el

abordaje extrapleural y uso de drenaje. estenosis.

fístula traqueo-esofágica recurrente: requiere de nueva cirugía, aunque existe buena

experiencia reportada con tissucol instalado por broncoscopia.

estenosis esofágica: pude ser manejada con dilataciones.

reflujo gastroesofagico: si no cede con el transcurso del tiempo puede requerir su manejo

específico con técnica quirúrgica.

Hernia de bochdalek ( o Diafragmatica)

La hernia diafragmática congénita se define como el paso de vísceras abdominales hacia el tórax a

través de un defecto que se presenta alrededor de la octava semana de gestación. La más común,

la hernia de Bochdaleck, se presenta a través de un defecto o debilidad del área del triángulo

lumbocostal posterolateral del diafragma, también conocido como triangulo de Bochdaleck.

La incidencia de la hernia de Bochdalek es de 1: 2 200 recién nacidos vivos y en el 80% de los casos

se encuentra del lado izquierdo. Se desconoce su etiología, aunque se sospecha que quizás haya un

factor genético. El defecto puede ser desde muy pequeño hasta una ausencia total del diafragma




148



afectado, a través del cual se hernia cualquier víscera intra-abdominal, principalmente estómago,

intestino delgado, colon, baso, hígado y riñón. En 20 a 40% de los pacientes hay un saco herniario.

Malformaciones relacionadas

Ventrículo izquierdo hipoplásico

Hipoplasia pulmonar

Malformación intestinal

Fisiopatología

Prenatal: La comunicación anormal entre las cavidades peritoneal y pleural, permite la herniación

del intestino en el espacio pleuraza medida que el tracto gastrointestinal en desarrollo retorna de

su fase extracelómica a las 10 o 12 semanas de gestación.

Posnatal: Después del parto la anomalía anatómica puede contribuir al desarrollo de u no de los dos

trastornos anatomopatológicos que se mencionan a continuación:

Insuficiencia parenquimatosa pulmonar e hipertensión pulmonar.

Diagnóstico prenatal




149



Se sospecha in útero la presencia de esta entidad patológica al encontrar polihidramnios, así como

cámara gástrica o intestino dilatado en tórax.

Diagnóstico posnatal

Dentro de los datos clínicos que hacen sospechar hernia diafragmática congénita, se encuentra

dificultad respiratoria, asimetría torácica, abdomen escafoides (en batea), ruidos cardiacos

desviados hacia el lado contralateral y, en ocasiones, es posible auscultar ruidos peristálticos en el

hemotórax afectado.

En la radiografía de tórax anteroposterior (AP) y lateral, se pueden visualizar asas intestinales o

cámara gástrica intratorácica y un trayecto anormal de la sonda orogástrica. El diagnóstico

diferencial se realiza a través de una serie esófago-gastroduodenal y/o colon por enema al

demostrar asas intestinales intratorácicas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial será con malformación adenomastoidea quística, enfisema lobar

congénito, quiste broncógeno y quiste de duplicación esofágica. Es importante también efectuar un

ecocardiograma para descartar cardiopatía congénita.




150



Tratamiento

Establecer el diagnóstico

Sospecha clínica

Abdomen en batea

Asimetría torácica

Ruidos cardiacos desplazados

Ruidos peristálticos en tórax

Depresión respiratoria y/o dificultad para respirar

Diagnóstico definitivo

RX AP y lateral de tórax

Colon por enema

Serie esófago- gastroduodenal

Ecocardiograma.




151



Valorar si requiere intubación orotraqueal y manejo ventilatorio

En caso de presentar hipertensión pulmonar iniciar manejo oportuno

Atención de enfermería de ingreso

1. Colocar al paciente en CCR

2. Identificación e ingreso

3. Monitorización de signos vitales

4. Preparar equipo para intubación

5. Canalizar vena periférica

6. Preparar ventilador mecánico con parámetros previos

7. Colocación de sonda orogásgtrica


9. Toma de laboratorios pre-operatorios




152



10. Preparar hoja de referencia a cirugía

Atención de enfermería durante el traslado


2. Permeabilidad de vías aéreas y ventilación adecuada

3. Vigilar permeabilidad de venoclisis

4. Vigilar estado general

Pronostico

Con el tratamiento convencional las tazas de mortalidad de los neonatos siguen siendo del 50 al

80%

Reparación quirúrgica del defecto se lleva a cabo una vez que el paciente se encuentre estable de

los puntos de vista clínico y gasométrico por un periodo de 4 a 16 horas. Nunca será un

procedimiento de urgencia.

Atresia intestinal

Hay que diferenciar la atresia, u obstrucción completa de luz intestinal, de la estenosis, que

consisten en el estrechamiento de la luz.




153



Las atresias son la causa de la tercera parte de las obstrucciones intestinales en el recién nacido y

se encuentren en 1 de cada 1500 nacidos vivos. En orden de frecuencia, su localización es yeyuno

ileal, duodenal y cólica. Parece que la causa más probable de la atresia duodenal es la falta de

recanalización del intestino durante la 8ª, a la 10ª semana de la gestación.

El 30 % de las atresias afectan al duodeno, en su mayor parte, son dístales a la ampolla. Alrededor

del 70% de los lactantes con atresia duodenal tienen otras malformaciones asociadas que, por orden

de frecuencia son: síndrome de Down, páncreas anular, cardiopatías congénitas, mal rotación (es la

falta de rotación y adherencia del tracto gastrointestinal), atresia esofágica, anomalías del intestino

delgado y anomalías ano-rectales.

Observaciones en el paciente

Vomito (aspecto bilioso o de aspecto francamente meconial)

Ausencia de evacuaciones (no siempre)

Distensión abdominal




154



Manejo inicial

Colocar al recién nacido en CCR

Colocar sonda orogástrica 10 o 12 Fr

Monitorización

Canalizar vena periférica (solución glucosaza al 10% 30 cc)

Infusión de líquidos parenterales indicados según requerimientos.

Toma de laboratorios (los propios preoperatorios)

Posición Semifowler

Vigilancia estrecha

Cuidados preoperatorios

Mantener eutermia

Colocación de capelina y vendaje de MI

Monitorización de constantes vitales

Mantener hidratado al paciente (reponer gasto de SOG con solución hartmann según indicación

médica reponer al 50 o 100%)

Llevar a quirófano en cuanto se solicite





155



7. Antes de la llegada del paciente

8. Preparar CCR

9. Preparar ventilador mecánico (previos parámetros)

a. Ciclado 45 a 50 x´

b. T.I 0.38 a 0.65 ( automático al programar R: I:E)

c. Relación I:E 1: 1.5

d. Flujo 10 a 15 L/min. de preferencia inicie en 12

e. PIP 15 a 20

f. PEEP 2 a 4

g. FiO2 60 a 100%

10. Preparar equipo de RCP

11. Probar función de trampa de aire y flujometros de oxígeno

12. Preparar fijaciones, venoclisis y COT

Al llegar el paciente a la unidad asignada

9. Colocar en CCR

10. Conectarlo al ventilador

11. Iniciar monitorización

12. Vigilar y asegurar una vía aérea permeable

13. Vigilar la presencia de hemorragias de herida quirúrgica

14. Vigilar vías aéreas permeables




156



15. Continuar la administración de medicamentos previos y nuevas indicaciones


Precauciones

Evite presionar el abdomen

Evite movilizar SOG o que se salga axidentalmente

Se utiliza bolsa autoinflable, regular la presión

Malformación anorrectal

El ano imperforado se presenta en 1:4 000 a 5 000 nacidos vivos, es ligeramente predominante en

seso masculino y el riesgo estimado para el otro hijo es de 1%

Clasificación

Según Peña, se clasifica en malformaciones que requieren para su tratamiento inicial colostomía

derivativa o no.

No necesita colostomía

Sexo masculino: Fístula cutánea, estenosis y membrana anal

Sexo femenino: Fístula cutánea

Con colostomía

Sexo masculina: Fístula rectouretral bulbar o prostática, rectovesical; agenesia ano rectal

sin fístula y atresia rectal.




157



Sexo femenino: Fístula vestibular, vaginal, agenesia anorrectal sin fístula, atresia rectal,

cloaca.

Cuidados al ingreso a la unidad


2. Mantener al paciente en ayuno hasta nueva orden

3. Soluciones parenterales a requerimientos normales

4. Doble esquema de antibióticos (ampicilina y amikacina) en las primeras 24 horas de vida

5. NO colocar SOG para permitir la neumatización (permitir la presencia de aire en intestino)

de todo el trayecto intestinal y hacer posible la visualización de éste en el invertograma. (

posterior al estudio colocar SOG)

6. En el caso del sexo masculino solicitar EGO con búsqueda de meconio para descartar fístula

recto-urinaria

7. Opcional en de acuerdo a la indicación médica con presencia de fístula

Ayuno hasta nueva orden y colocación de SOG

Canalizar al paciente talvez lo indiquen una hora antes de la cirugía

Si el paciente esta programado para cirugía y esta con alimento se dejara en ayuno

4-6 horas antes de la intervención Qx.

8. Proporcionar cuidados preoperatorios




158






159




1. Mantener al recién nacido en CCR

2. Monitorización y control estricto de líquidos

3. Vigilar estado de conciencia

4. Vigilar llenado capilar y coloración general del paciente

5. Conectar inmediatamente al ventilador si es que está intubado

6. Realice lavado bronquial y aspiración de secreciones PRN


Cuidados del paciente con colostomía


2. Monitorización

3. Curación de estomas cuantas veces sea necesario




160



4. Vigilar y observar periferia de estomas (colocar caraya y bolsa de estomas)

5. Vigilar coloración de estomas y posibles hemorragias

6. Vigilar tolerancia a la vía oral

7. Vigilancia del estado general

8. Realizar notas de enfermería correspondientes

Nota: en caso de no contar con bolsas de colostomía adecuada, improvisar con bolsa recolectora de

orina de niño.

DEFECTOS DE PARED ABDOMINAL

ONFALOCELE

Es un defecto central de la pared abdominal de tamaño variable (herniación del contenido

abdominal en la base del cordón umbilical, puede herniarse cualquier víscera abdominal a través

del defecto, particularmente intestino delgado, colón, estomago e hígado) Cubierto por una

membrana que consiste en una capa interna de peritoneo, una capa externa de amnios y una capa

mesenquimatosa media (gelatina de Wharton). El cordón umbilical reinserta en esta membrana.

Anomalías asociadas




161



Se presentan anomalías congénitas asociadas importantes en el 25 a 40 % de los neonatos con

onfalocele. Los problemas incluyen anomalías cromosómicas, hernia diafragmática congénita y

distintos defectos cardiacos.

Diagnóstico

La anomalía habitualmente es evidente. El onfalocele roto puede confundirse con una gastrosquisis;

ambos defectos se caracterizan por presentar intestino expuesto, pero los neonatos con onfalocele

no poseen un cordón umbilical intacto al nivel de la pared abdominal, a la izquierda del defecto.

Manejo de enfermería

Puede ser muy difícil lograr la reducción, aún en estadios a través de un periodo prolongado. Desde

del punto de vista terapéutico los neonatos con onfalocele pueden ser ubicados en dos grupos:

Saco roto. El intestino sin protección.

1. Regulación de la temperatura (la tremenda área de superficie intestinal expuesta al medio

circundante coloca a estos neonatos en gran riesgo de hipotermia)

2. Cobertura protectora (cubrir todo el contenido abdominal herniado siguiendo una técnica

estéril con la utilización de gasas húmedas con solución fisiológica y estas a su vez con gasas

secas y una venda; esto servirá para minimizar la perdida de liquido y calor.

3. Descompresión gástrica




162



4. Cobertura antibiótica de amplio espectro

5. Nutrición parenteral total

6. Corrección quirúrgica.

Saco intacto El onfalocele intacto es un problema quirúrgico menos urgente. La membrana

protectora conserva el calor y en la mayoría de los casos permite un peristaltismo eficaz. El saco

debe ser protegido cuidadosamente.

ONFALOCELE

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.cirpedal.com.ar/images/umbi2.jpg&imgrefurl=http://www.cirpedal.com.ar/umbilical.htm&h=221&w=229&sz=12&tbnid=afInnhNMmxsJ:&tbnh=99&tbnw=103&hl=es&start=29&prev=/images%3Fq%3DOnfalocele%26start%3D20%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DN

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/imagens/regumb_f04.jpg&imgrefurl=http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb_04.htm&h=264&w=400&sz=38&tbnid=Po47Fs54g_0J:&tbnh=79&tbnw=120&hl=es&start=11&prev=/images%3Fq%3DOnfalocele%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.avantel.net/~lmorin/web/web/index_archivos/image005.jpg&imgrefurl=http://www.avantel.net/~lmorin/web/web/&h=192&w=179&sz=22&tbnid=PW71XU0l_asJ:&tbnh=98&tbnw=91&hl=es&start=15&prev=/images%3Fq%3DOnfalocele%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG




163






164



GASTROSQUISIS

Definición: la gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal de espesor completo y localización

central con los elementos anatómicos característicos

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Atlas%2520de%2520Cirug%C3%ADa%2520Pedi%C3%A1trica/Imagenes/Abdomen/Gastrosquisis/Caso%25202/Imagen04.jpg&imgrefurl=http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Atlas%2520de%2520Cirug%25C3%25ADa%2520Pedi%25C3%25A1trica/ingles/Abdomen/gastroschisis_2.htm&h=480&w=640&sz=33&tbnid=SktfWtvbr-gJ:&tbnh=101&tbnw=135&hl=es&start=28&prev=/images%3Fq%3DGastrosquisis%26start%3D20%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DN

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Atlas%2520de%2520Cirug%C3%ADa%2520Pedi%C3%A1trica/Imagenes/Abdomen/Gastrosquisis/Caso%25201/gastrosquisis03.jpg&imgrefurl=http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Atlas%2520de%2520Cirug%25C3%25ADa%2520Pedi%25C3%25A1trica/ingles/Abdomen/gastroschisis_1.htm&h=369&w=409&sz=21&tbnid=S57tlWb3sOEJ:&tbnh=109&tbnw=121&hl=es&start=6&prev=/images%3Fq%3DGastrosquisis%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG




165



Características

El intestino extruido nunca tiene un saco protector que le recubra

Cordón umbilical, es una estructura intacta a nivel de la piel abdominal inmediatamente a la

izquierda del defecto. Típicamente la abertura en la pared abdominal tiene 2 a 4 cm. de diámetro,

los órganos sólidos (hígado y baso) residen en la cavidad peritoneal.

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Atlas%2520de%2520Cirug%C3%ADa%2520Pedi%C3%A1trica/Imagenes/Abdomen/Gastrosquisis/Caso%25201/gastrosquisis02.jpg&imgrefurl=http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/Atlas%2520de%2520Cirug%25C3%25ADa%2520Pedi%25C3%25A1trica/ingles/Abdomen/gastroschisis_1.htm&h=316&w=453&sz=19&tbnid=cxFu4e25nP8J:&tbnh=86&tbnw=123&hl=es&start=31&prev=/images%3Fq%3DGastrosquisis%26start%3D20%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DN




166



Fisiopatología

La exposición del intestino no protegido amniótico irritante in útero produce su aspecto edematoso,

indurado y condensado. Debido a estas anomalías intestinales, en desarrollo de un peristaltismo

apropiado y de una absorción eficaz se retrasa mucho, en general por varias demandas,

afortunadamente las anomalías congénitas asociadas son raras en los pacientes con gastrosquisis.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial clave es el onfalocele roto, aunque el diagnóstico es fácilmente evidente

en la mayoría de los casos. La ecografía prenatal es cada vez más útil para identificar la gastrosquisis

Manejo de enfermería

1. Regulación de la temperatura (la tremenda área de superficie intestinal expuesta al medio

circundante coloca a estos neonatos en gran riesgo de hipotermia)

2. Cobertura protectora (cubrir todo el contenido abdominal herniado siguiendo una técnica

estéril con la utilización de gasas húmedas con solución fisiológica y estas a su vez con gasas

secas y una venda; esto servirá para minimizar la perdida de liquido y calor.

3. Descompresión gástrica

4. Cobertura antibiótica de amplio espectro




167



5. Nutrición parenteral total

6. Corrección quirúrgica.

Guía para diagnóstico diferencial

Características Onfalocele Gastrosquisis

Localización Anillo umbilical Lateral al cordón

Tamaño del defecto

Grande( 2> 10 cm) Pequeño ( 2 a 4 cm)

Cordón umbilical

Inserción en el saco Inserción normal

Saco

Presente Ausente

Contenido

Hígado, intestino, etc Intestino, estómago

Intestino

Normal Engrosado, acortado

Mal rotación

Presente Presente

Cavidad abdominal

Pequeña Normal o pequeña

Anomalías relacionadas

Común ( 30 a 70%) Raro (Atresia intestinal 10 a 15%)

Síndromes Común: Síndrome de Beckwyth

Wiedemann, trisomías 13, 18 y

21, síndrome de línea media

inferior, pentalogía de Fantrell

No se observan

Tratamiento Quirúrgico




168



DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

Definición: Los defectos del tubo neural son malformaciones del encéfalo y la médula espinal en

desarrollo

Lesiones abiertas




169



Se presenta durante la gestación (de la 3ª a la 4ª semana de gestación)

Craneorraquisquisis total ( Estructura neural similar a una placa sin cobertura esquelética ni

dérmica debida a la falta completa del sierre de tubo neural)

Anencefalia (el tejido neural hemorrágico y degenerado está expuesto a través de la

abertura craneana sin cobertura y se extiende desde la lámina terminal hasta el agujero

occipital (foramen mágnum), debido a la falta de cierre anterior del tubo neural). Los

neonatos con anencefalia tienen un aspecto de rana cuando se les mira de frente.

Mielosquisis (raquisquisis; la medula espinal está expuesta por detrás sin cobertura

esquelética ni dérmica debido a falta de cierre posterior del tubo neural.

Craneorraquisquisis

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/patologia/fotos242-248/245.jpg





170



Anencefalia

Lesiones cerradas

Aparecen durante la 4ª a la 7ª semana de gestación

Encefalocele (herniación del tejido encefálico por fuera de la cavidad craneana debido a un

defecto mesodérmico que ocurre en el momento del cierre anterior del tubo neural o poco

después). Aproximadamente el 80% de los casos ocurre en la región occipital.

Meningomielocele (protusión de la médula espinal en un saco en la parte posterior, a través

del esqueleto axial deficiente, con cobertura dérmica variable. El 80% de los casos se

presentan en la región lumbar.

Espina bífida oculta (se refiere a defectos del tubo neural caudal que están cubiertos por

piel intacta. Los trastornos disráficos posteriores incluyen Mielosistocele ( dilatación quística

del conducto raquídeo) la incidencia m






171



Encefalocele

Mielomeningocele

Espina bifída oculta Espina bifída abierta

Manejo inicial

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.anestesiapediatrica.com.ar/encefalocele1.jpg&imgrefurl=http://www.anestesiapediatrica.com.ar/encefalocele_imagenes.htm&h=480&w=640&sz=63&tbnid=1dvRz1whdGQJ:&tbnh=101&tbnw=135&hl=es&start=2&prev=/images%3Fq%3DEncefalocele%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://neuroc99.sld.cu/text/haiti.jpg&imgrefurl=http://neuroc99.sld.cu/text/experienciahaiti.htm&h=297&w=372&sz=26&tbnid=SeOQl15q8kIJ:&tbnh=94&tbnw=118&hl=es&start=4&prev=/images%3Fq%3DEspina%2Bbifida%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.neurocirugia.com/intervenciones/meningocele/mielom1.jpg&imgrefurl=http://www.neurocirugia.com/intervenciones/meningocele/Meningocele.htm&h=312&w=453&sz=18&tbnid=VwsFHxQC3UcJ:&tbnh=85&tbnw=123&hl=es&start=4&prev=/images%3Fq%3DMeningocele%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG






172



Atención de enfermería e intervención preoperatorio principal (meningo y mielomeningocele)

Nota: En el meningocele habrá movimiento de miembros inferiores; en el mielomeningocele no lo hay ya que

se encuentran comprometidas las terminales nerviosas además de presentarse flacidez de esfínteres urinario

y rectal

1. Colocarlo en CCR

2. Colocar al paciente en decúbito lateral o ventral y dona aislante

3. Cubrir el mielo o meningocele con gasas o compresas húmedas estériles

4. Limpiar y secar la piel que rodea el defecto para prevenir lesiones que establezcan puerta

de entrada para los agentes infecciosos

5. Valoración de la función neurológica del bebe que incluye:

a. Parálisis aparente de las extremidades inferiores

b. Flacidez y espasticidad de los músculos por debajo del defecto

c. Control de esfínteres evidenciado por el número y características de eliminaciones

urinarias y fecales así como incontinencia de las mismas

6. Medir perímetro cefálico

7. Participar en la capacitación a los padres.

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.acortec.es/imagenes/formacion/esp_bif.jpg&imgrefurl=http://www.acortec.es/formacion_ebifida.htm&h=196&w=280&sz=16&tbnid=R7fAmaR8gkAJ:&tbnh=76&tbnw=109&hl=es&start=9&prev=/images%3Fq%3DEspina%2Bbifida%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG




173



8. Preparar expediente y paciente para su referencia

Hidrocefalia

Normalmente dentro del cerebro existen unas cavidades llamadas ventrículos, en las que se

produce un líquido que se conoce como líquido cefalorraquídeo (LCR), que tiene como fin proteger

a los elementos del sistema nervioso (cerebro y médula espinal), actuando como amortiguador

contra golpes y transportando las sustancias que se desechan. El LCR circula, pasando de los

ventrículos hacia un espacio entre el cerebro y las capas que lo rodean y de ahí es "eliminado" hacia

la sangre.

Cuando por algún motivo el volumen de LCR aumenta dentro de la cabeza y el cerebro se produce

aumento del tamaño de los ventrículos, lo que es conocido como hidrocefalia. Esto produce un

aumento de presión dentro de la cabeza, con sufrimiento para el cerebro.

El tratamiento tiene como fin disminuir el volumen de LCR acumulado, y esto se logra con la

colocación de una válvula (válvula de Pudens) de derivación del LCR.

Objetivo de la colocación de válvula. Es un sistema de drenaje que tiene como fin llevar el exceso

de LCR que hay en el cráneo a otra zona del cuerpo donde es reabsorbido, los sitios más comunes

son el abdomen y el corazón.

HIDROCEFALIA




174



La hidrocefalia se denomina “comunicante y no comunicante”

Hidrocefalia comunicante: Se denomina así si el LCR atraviesa el agujero en la base del encéfalo,

pero es drenado incorrectamente por los espacios subaracnoideos cerebrales y cerebelosos.

Hidrocefalia llamada no comunicante (porque no hay comunicación desde los ventrículos hacia los

espacios en que se absorbe), se puede hacer un Tercer Ventrículo Cisternostomía. Esta operación

consiste en pasar un endoscopio (instrumento que se conecta a una cámara de vídeo y permite

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.amcmh.org/fotos/gun3g.jpg&imgrefurl=http://www.amcmh.org/fotosninos.htm&h=388&w=300&sz=25&tbnid=Tt4DSzzWc6EJ:&tbnh=119&tbnw=92&hl=es&start=10&prev=/images%3Fq%3DHIDROCEFALIA%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://members.tripod.cl/atapiar/cirneonat/fotos/hidrocefalia4.JPG&imgrefurl=http://members.tripod.cl/atapiar/cirneonat/neurologicas.htm&h=240&w=320&sz=10&tbnid=AYzE_2jS3CsJ:&tbnh=84&tbnw=112&hl=es&start=6&prev=/images%3Fq%3DHIDROCEFALIA%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG

http://images.google.com.mx/imgres?imgurl=http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/atlas/img_large/h7o152.jpg&imgrefurl=http://www.zambon.es/areasterapeuticas/03mujer/atlas/fichas/7132.htm&h=666&w=585&sz=100&tbnid=CvsbYR1vszwJ:&tbnh=136&tbnw=119&hl=es&start=10&prev=/images%3Fq%3DRECIEN%2BNACIDO%26hl%3Des%26lr%3D%26sa%3DG




175



visualizar el interior del cerebro), que permite el paso de instrumentos con los que se abre una

comunicación que permite el paso del LCR desde los ventrículos a los sitios en que se absorbe

(espacio subarcnoideo).

Si este procedimiento es indicado y resulta efectivo, el paciente podrá vivir sin válvula.

Causas comunes que ocasionan hidrocefalia

a. Estenosis congénita del acueducto. Este trastorno puede ser un rasgo recesivo ligado al

cromosoma X

b. Defectos del tubo neural con malformaciones de Arnold- Chiari

c. Obstrucción pos-hemorrágica

d. Atrofia cerebral. Esta es la causa más frecuente de hidrocefalia exvacuo (extracción de LCR)

Diagnóstico

Ecografía intrauterina (Se detecta hidrocefalia a partir de las 15 a 18 SDG)

Examen físico (determinar cuidadosamente la circunferencia cefálica)

Tomografía computarizada TC o Resonancia magnética RM

Presentación clínica

a. Hipertensión intracraneal (apnea, bradicardia, somnolencia, vómitos)

b. Fontanela tensa

c. Suturas ampliamente separadas




176



d. Dilatación de las venas de cuero cabelludo

e. Crecimiento cefálico rápido

f. Escleróticas visibles por encima del iris (signo del sol poniente)

g. Rara vez se observa edema de papilas en los neonatos

Atención de enfermería al ingreso

1. Identificación del Recién Nacido

2. Colocar al paciente en bacinete o CCR

3. Toma de signos vitales

4. Colocar al paciente en posición semifowler y colocar dona en sitios de apoyo de la cabeza

5. Iniciar vía oral de acuerdo a indicación médica

6. Instalación de venoclisis de acuerdo a indicación médica

7. Perímetro cefálico estricto

8. Agilizar tramite de referencia a cirugía pediátrica ( neurología)

9. Vigilancia estrecha.

Tratamiento quirúrgico




177



Válvula de Pudens

Catéter distal: tubo flexible, largo que lleva el LCR al sitio donde es absorbido; se deja largo

para permitir el crecimiento del niño.

Las válvulas regulan la presión a que se drena el LCR y hay varios tipos, de baja, mediana y alta

presión, así como otras de presión regulable.

Cuidados se deben tener con un niño con válvula




178



1. No tocar la válvula salvo por indicación médica

2. No acostar al niño sobre la válvula, ya que la presión sobre la misma puede maltratar la piel

3. Cuando el niño se movilice solo y pueda reaccionar al dolor, el mismo se acostara de la mejor

manera.

4. Vigilar la aparición de coloración roja o supuración de la piel sobre alguna parte de la válvula

5. Vigilar que ninguna parte de la válvula quede expuesta a través de heridas sobre la piel o

granos

6. Continuar el control del niño sano

7. Vigilar que la fontanela del niño se mantenga a nivel o hundida

8. Vigilar que no aparezcan síntomas que sugieran que la válvula funciona mal

Síntomas si la válvula funciona mal

Alguno o varios de los siguientes:

Dolor de cabeza persistente

Vómito sin diarrea

Visión doble

Irritabilidad

Decaimiento

Convulsiones

La fontanela se abulta, si aún la tiene abierta.

La válvula puede funcionar mal por

Hay que recordar que una válvula es un "cuerpo extraño" al organismo y que es una tubería de

material sintético, por consiguiente puede funcionar mal porque:




179



Se obstruye con productos del LCR

Se desconecta alguna de sus partes

Se rompe (generalmente el catéter distal)

Alguno de los catéteres se sale de su sitio de colocación

La válvula saca más o menos cantidad de LCR de lo esperado.

Se infecta

¿Puede un niño con hidrocefalia y válvula hacer una vida normal ?

Un niño con hidrocefalia compensada por el uso de una válvula podrá tener un desarrollo normal,

sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa de la hidrocefalia puede haber dejado secuelas

a nivel cerebral que dificulten su desarrollo.

Si no existe ninguna otra enfermedad asociada, el niño podrá dentro de su condición asistir a la

escuela, practicar deportes o actividades artísticas igual que otros niños de su edad y no deberá

marginársele por ninguna razón.

¿Cuántas veces debe cambiarse la válvula?

Más o menos 6 de cada 10 niños, en algún momento de su vida deberán ser sometidos a una

revisión o cambio de válvula.

Mientras la válvula funcione bien no es necesario cambiarla. En algunas ocasiones por el

crecimiento del niño puede que el catéter distal se rompa, se salga de su sitio o se desprenda de la

válvula, en estos casos el niño presentara datos de mal funcionamiento valvular y los padres se

darán cuenta. Otros casos en que es necesario el cambio de válvula cuando ha sido afectada por

alguna infección.

¿Puede el niño dejar de necesitar la válvula?




180



Esto sucede en algunas ocasiones, generalmente porque la obstrucción al paso del LCR

desaparece. Sin embargo puede que esto pase desapercibido sin que signifique ningún problema

para el niño y tampoco es necesario intervenirlo solo por retirar la válvula ya que esta no producirá

ningún problema al permanecer en su sitio.




181



ACCESOS VENOSOS

VENOCLISIS

Concepto

Es la introducción de soluciones o líquidos al torrente circulatorio a través de las venas en un tiempo

determinado

Objetivo

Introducir cantidades de líquidos al organismo

Mantener el balance hidroelectrolítico del paciente

Principio

El torrente circulatorio constituye un buen vehículo para el transporte de soluciones o

medicamentos

Equipo y material

1. Punzocat de diferentes calibres (19 a 24 G.)




182



2. Equipo de asepsia ( gasas estériles )

3. Solución antiséptica (Clorhexidina o yodopovidona alcoholada).

4. Cinta adhesiva del tipo micropore

5. Férula (avión)

6. Equipo de venoclisis previamente purgado y debidamente membretado

Técnica

Lavarse las manos y llevar el equipo a la unidad del paciente

1. Selecciones vaso para canular de acuerdo siguiente orden de preferencia

a. Plexo dorsal de la mano.

b. Venas ante-braquiales. ( basílica y cefálica )

c. Venas dorsales del pie




183



2. realizar inmovilización de la extremidad durante el procedimiento.

3. prepara el área del venipunción con solución antiséptica.

4. introducir la aguja dentro de la piel en dirección del flujo sanguíneo en un ángulo de 15 a 30

grados a una distancia no mayor de un centímetro del punto de entrada del vaso.

5. introducir la aguja lentamente (con el bisel hacia arriba) dentro del vaso hasta aparece

sangre en la cámara del aguja.

6. Retirar la aguja metálica y avanzar lentamente la cánula de polivinilo o silicón hasta la

introducción total dentro del vaso.

7. Conectar el equipo de Venoclisis con solución, verificando la permeabilidad del vaso.

8. Fija la cánula con cinta micropore o apósitos transparente semipermeable y férula




184



9. Colocar membrete ( anotar fecha, hora, número de punzocat y el nombre de la persona que

realizo la venopunción y colocarlo sobre la venoclisis)

10. Abrir la llave reguladora para la infusión predeterminada

11. Dejar cómodo al paciente, retirar el equipo y dar los cuidados posteriores a su uso

12. Efectuar las anotaciones de enfermería correspondientes


a. Evitar instalar Venoclisis de primera intención en los sistemas venosos superficiales del

antebrazo, como las venas basílicas, cefálicas y axilares, ya que estos sistemas pueden ser

útiles para la instalación de catéteres percutáneos centrales.

b. Lavarse las manos cuantas veces sea necesario

c. No contaminar el equipo al manipularlo

d. Identificar bien los medicamentos al preparar

e. En caso de flebitis suspender la venoclisis y colocarla en otro sitio

f. No introducir aire al torrente sanguíneo

g. No puncionar nuevamente con el mismo punzocat

h. No tratar de meter el bisel de la aguja al catéter estando dentro de la vena del niño

i. No tardar en cambiar el sitio de venoclisis ( más de 72 horas)

Contraindicaciones

Infección dérmica en sitio donde desea instalar la Venoclisis o fracturas o malformaciones




185



Complicaciones

1. Flebitis.

2. Infección.

3. Vasoespasmo.

4. Hematoma.

5. Infiltración de tejido subcutáneo.

6. Erosión superficial en el sitio de punción.

7. Quemaduras graves (por electrolitos como potasio y gluconato de calcio)

CATÉTER VENOSO CENTRAL POR VENODISECCIÓN

Este método tiene la ventaja de ser planeado en forma selectiva por medio de una incisión directa

al vaso y la introducción posterior a un catéter, la ventaja más importante es que puede ser utilizado

en neonatos muy pequeños en los cuales es prácticamente imposible la venopunción

Concepto

Es la introducción de un catéter en la vena yugular o subclavia quedando en vena cava o aurícula

derecha para pasar soluciones requeridas al paciente.

Objetivo




186



a. Introducir cantidades de líquidos ( concentraciones especiales )

b. Mantener el balance hidroelectrolítico del paciente

c. En caso de urgencia pasar medicamentos necesarios como los de RCP

d. Administración de aminas (dopamina, dobutamina)

e. Administración de NPT (alta osmolaridad)

f. Cuando el paciente está multipuncionado y no es posible canalizar la periferia

Indicaciones

Proveer de una ruta IV cuando la vía percutánea no es posible

Cuando la fluidoterapia requiere de varios días

Es la vía de elección en pacientes con choque

Contraindicaciones

Diátesis Hemorrágica

No usar este procedimiento de rutina, cuando la estabilidad del paciente no la permita y cuando el

acceso percutáneo sea técnicamente difícil pero no imposible.

Equipo en material




187



1. Equipo de Venodisección

2. Bata y guantes estériles

3. Catéter venoso

4. Jeringas de 1 y 5 mililitros

5. Solución salina al 0.9%

6. Campos estériles

7. Gasas

8. Hojas de bisturí

9. Xilocaina al 1 o 2% simple

10. Solución antiséptica

11. Suturas de seda 3/0 con aguja T 5 atraumatica

12. Gorro y cubre-bocas

13. Fijaciones previamente elaboradas

14. Llave de tres vías ( si no se cuenta con catéter de varios lumen)

15. Metriset con solución previamente purgado

16. Heparina (opcional)

Técnica de instalación

Seleccionar el vaso a utiliza en el siguiente orden

a. Vena yugular externa

b. Vena yugular interna




188



c. Venas safena

d. Venas basílicas

2.

Diagrama de colocación del catéter venoso central: el catéter es

desplazado debajo de la piel y entra a la vena cava superior al lado

derecho del corazón.

3.

Apoyar al medico durante el procedimiento

Tener preparado el equipo y material

Una vez seleccionada la vena, se procede inmovilizar al paciente de acuerdo a la región anatómica

a utilizar

En caso de que el paciente esté intubado se realizara lavado bronquial antes de iniciar el

procedimiento

Realizar asepsia de la región

Apoyar con la Xilocaina, solución antiséptica, solución a utilizar al médico

Dar cuidados al paciente con monitoreo continuo y avisar al médico en caso de que presente alguna

alteración




189



Posterior a la colocación del catéter se procederá

a. Cubrir la herida y el sitio de salida del catéter y llaves de tres vías con apósito

transparente semipermeable.

b. Colocar membrete (anotar fecha, hora, número de punzocat y el nombre de la persona

que realizo la venodisección y colocarlo sobre la fijación )

c. Vigilar presencia de sangrado

d. Colocar las soluciones indicadas

e. Realizar curación del mismo cada 72 horas

Nota: Corroborar la colocación de la punta del catéter mediante control radiológico.


Colocar la llave de tres vías, conectar la solución a pasar después de la colocación del catéter

Ventajas

1. Es un procedimiento quirúrgico y facilita la visualización de la vena elegida. Se utiliza en

pacientes en los que está contraindicada la colocación percutánea.

2. Disminuye el trauma a vasos

3. Disminuye riesgos del daño a tejidos subyacentes




190



4. También sirve para tomar muestras de laboratorio, exanguinotransfusión

Desventajas

1. La oclusión del vaso utilizado es permanente

2. Hay una incisión quirúrgica

3. Favorece al riesgo de infección

4. Puede provocar obstrucción importante del retorno venoso

5. La cicatriz es mayor

6. Requiere personal capacitado

Complicaciones

1. Infección

2. Extravasación

3. Obstrucción del retorno venoso

CATETERISMO DE VASOS UMBILICALES

Concepto




191



Esta técnica se lleva a cabo para medir la presión arterial o venosa en forma directa, obtener sangre

para determinar gases arteriales, para exanguinotransfusiones y en ocasiones para efecto de

estudios radiográficos.

Material y equipo


2. Catéteres umbilicales 3.5 a 5 Fr.

3. Sondas de alimentación K 31 y K 32

4. Seda atraumática 3 a 4 /0

5. Agua inyectable

6. Jeringas desachables

7. Agujas desechables

8. Hoja de bisturí

9. Gasas estériles

10. Soluciones antisépticas

11. Bata, gorros, cubre-bocas

12. Campos estériles

13. Fijaciones adecuadas

Indicaciones




192



Cuando se requiere mediciones frecuentes de gases arteriales. También es la manera idónea de

vigilancia continúa de la presión sanguínea arterial y la exanguinotransfusión de dos vías.

Procedimiento

1. Coloque el paciente en posición supina

2. Coloque un rollo de tela alrededor de ambas piernas y fíjelo a la cuna (esto estabilizará el

paciente para el procedimiento y permite la observación de los pies para descartar el vaso

espasmo

3. Auxiliar al médico en la instalación del catéter durante el procedimiento

4. Monitorizar signos vitales durante el procedimiento

5. Conectar la solución para permeabilizar el catéter

6. Fijar adecuadamente

7. Colocar membrete (anotar fecha, hora, número de catéter y el nombre de la persona que

realizo el cateterismo y colocarlo sobre la fijación )

8. Vigilar presencia de sangrado

9. Realizar las notas pertinentes

10. Obtenga una radiografía toracoabdominal para verificar la posición del catéter.

Nota: Para heparinizar el catéter se realizará con heparina una unidad por mililitro de solución

glucosa al 5% o salina)

Precauciones




193



Vigilar coloración y pulsos de miembros inferiores

En caso de que el paciente presente cianosis, palidez o piel marmórea, se retira el catéter y se

canaliza el otro vaso

Complicaciones

1. Infección: la infección puede prevenirse mediante el uso de técnicas estrictamente estériles.

No se debe realizar ningún intento de introducir más el catéter una vez que ha sido colocado

y sutura en su posición.

2. Accidentes vasculares: puede ocurrir trombosis o infarto. El vasoespasmo lleva en ocasiones

a la pérdida de una extremidad, e hipertensión a largo plazo causada por estenosis de la

arteria renal debido una ubicación inapropiada del catéter cercano a las arterias renales.

3. Hemorragia: se produce cuando el catéter se desconecta de algún punto de fijación, por lo

que ésta debe verificarse constantemente. Si ocurre una hemorragia, puede ser necesario

restituir el volumen sanguíneo.

4. Perforación de los vasos: el catéter nunca debe ser forzado. Si se avanza con facilidad, se

debe intentar el uso de otro vaso. Si ocurre una perforación, puede requerir ser una

intervención quirúrgica urgente.




194



CATÉTER VENOSO CENTRAL PERCUTÁNEO PERIFÉRICO

Los pacientes críticamente enfermos requieren durante su tratamiento la instalación de un catéter

venoso central; ahí diferentes métodos para la instalación.

La vía percutánea periférica ofrecen las siguientes ventajas.

Ventajas

a. No se utilizan grandes vasos.

b. Es de fácil acceso.

c. Los vasos utilizados no son ocluidos permanentemente.

d. Se disminuye el potencial de infección.

e. Es un procedimiento rápido relativamente simple.

f. La cicatriz residual es pequeña.




195



Desventajas

a. Técnica cerrada.

b. Puede ocasionar lesiones a tejidos adyacentes.

c. Los catéteres son de calibre pequeño.

d. Es de una sola vía.

e. Dificultan la medición de la presión venosa central, la recolección de muestras sanguíneas

y la administración de componentes sanguíneos.

f. No es útil para exanguinotransfusión.

Material y equipo

a. Bata y guantes estériles.

b. Pinza de Adsson sin dientes.

c. Catéter para inserción percutánea calibre 2.0 Fr.

d. Jeringa estériles de 1 ml

e. Solución antiséptica.

f. Apósito transparente semi-permeable (micropore).

g. Campos estériles.

Técnica.

1. Seleccionar la vena deseada de acuerdo siguiente orden:

2. Venas basílicas.

3. Venas axilares.

4. Safenas internas.




196



5. Inmovilizar la extremidad seleccionada.

6. Asepsia de toda la extremidad.

7. Colocar campos estériles.

8. Venopunsión con el introductor tipo Escalibur.

9. Una vez punciona de la vena y al observar sangre en la cámara del Escalibur, se retira el

estilete metálico dejando la cánula de plástico.

10. Introducir catéter a través de la cánula, hasta la distancia calculada.

11. Control radiológico para observar la situación de la punta del catéter; ésta debe hallarse a

nivel del tercero o cuarto espacio intercostal para asegurar que se encuentre en la vena cava

superior.

12. Fijar el catéter con propósito transparente semipermeable (micropore).

Complicaciones

1. Sangrado.

2. Extravasación.

3. Infección local.


1. Vigilar la zona de punción

2. Mantener permeable el catéter

3. Curación cada 72 horas

4. Colocar membretes correspondientes de curaciones y fijaciones

5. Notas pertinentes de enfermería

INSECTOLOGÍA

Las infecciones neonatales constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en

México y Latinoamérica, de ahí la importancia de profundizar en su estudio y manejo. Quienes nos




197



vemos involucrados en el tratamiento de recién nacido hemos tenido un incontable número de

tristes y muchas veces trágicas experiencias con recién nacidos sépticos. Es por muchos conocida la

gran facilidad con que los neonatos desarrollan procesos infecciosos, especialmente aquellos que

se encuentran sometidos a tratamientos altamente invasivos.

El desarrollo de la sepsis neonatal depende de numerosos factores, entre los que se incluyen,

complicaciones maternas prenatales, el uso de soporte vital invasivo (Intubación Endotraqueal,

utilización de catéteres para acceso vascular, sondas de drenaje pleural, etc.)

El reconocimiento temprano de los procesos infecciosos en el recién nacido, así como el inicio

oportuno del tratamiento integrado de esté tipo de padecimientos, influyen directamente en la

sobrevida y pronóstico a largo plazo del recién nacido infectado.

SEPSIS NEONATAL

La sepsis neonatal es un síndrome caracterizado por signos sistémicos de infección, acompañados de

bacteriemia en el primer mes de vida.

Dos patrones de infección neonatal se desprenden de esta infección:

a. Sepsis temprana. va del nacimiento a los tres días de vida.

b. Sepsis tardía. de los tres días en adelante.




198



La frecuencia de infecciones bacterianas en el neonato es de 1: 5 000 recién nacidos. Los actos más

recientes reportan 5.9 muertes por 100,000 niños.

Las sepsis temprana es en realidad una afección que se presenta como fulminante, multisistémica los

primeros días de vida y sigue los antecedentes de complicaciones obstétricas como: rotura prematura

de membranas, corioamnioitis, fiebre materna periparto, y la mayoría de los recién nacidos es

prematuro o de bajo peso al nacimiento. Las bacterias causales de infección se adquieren al paso del

canal del parto durante nacimiento. La mortalidad es variable y va de 5 a 10%.

En la sepsis tardía, las bacterias causales se adquieren tanto del canal del parto, como de materiales

contaminados después del nacimiento; la mortalidad es mucho menor que la sepsis temprana y es de

2 a 6%.

La literatura anglosajona sugiere la participación de enterobacterias, Streptococo agalactiae y Listeria

monocytogenes como los microorganismos predominantes en la sepsis neonatal.

Sin embargo, la participación en América Latina de estos microorganismos no está frecuente.

En los últimos años, la participación de agentes grampositivos, y básicamente S. Aureus, S coagulasa

negativo y especies de enterococus, se ha incrementado de manera importante por arriba incluso de

las enterobacterias, sobre todo en sepsis intrahospitalaria, en la cual tomarán importancia en muchos

de catéteres, ventilación mecánica, sondas y alimentación parenteral, además de ser cada vez más

frecuente la causa mi cortical del género Cándida.

La sepsis y el choque séptico son consecuencia de un proceso dinámico, cuyo origen en la agresión

de substancias microbianas, la cual realmente está dada por una respuesta exagerada y no regulada

del sistema inmunitario del propio huésped, con liberación de pro inflamatorios y antiinflamatorios,

radicales libres de oxígeno, hipoxia, daño vascular y tisular, con afección final de órganos y sistemas

si esto se perpetua.

Cuadro clínico




199



Como ya se ha mencionado, la presentación clínica de sepsis neonatal suele ser en la mayoría de los

casos inespecífica y, por tanto, difícil de diagnosticar y muy fácilmente atribuible a otras entidades

patológicas propias del recién nacidos.

Los signos más frecuente son:

a. Apnea, ictericia, intolerancia de alimentos, distensión abdominal, irritabilidad, vómito,

dificultad respiratoria, Hepatoesplenomegalia, cianosis, alteraciones en la coloración de la

piel (palidez y piel marmórea, lesiones cutáneas hipercromicas, abscesos), convulsiones y

edema.

Asimismo, hay consideraciones especiales por hacer en este aspecto, ya que la sepsis de presentación

temprana es un cuadro extremadamente fulminante, en el cual el neonato en la mayoría de los casos

es prematuro y tiene antecedentes maternos infecciosos importantes, presenta gravedad desde

nacimiento y la característica clínica más común que es la dificultad respiratoria y datos de

hipoperfusión de hipobolemia. La sepsis tardía también muestras datos de dificultad respiratoria, un

poco menos grave y fulminante que el anterior, con la posibilidad de tener cualquiera de las

manifestaciones clínicas antes mencionadas.

No hay, a pesar de todo esto, características clínicas propias y, como se mencionó, éstas son

inespecíficas y difíciles de encasillar en el síndrome de sepsis por ser datos que se encuentran en otro

tipo de entidades patológicas propias del recién nacido, como son síndrome de dificultad respiratoria,

asfixia perinatal, hipoglucemia, hipotermia, hemorragia intraventricular y alteraciones consecutivas

enfermedades materna, como toxemia, púrpura, así como lupus eritematoso, con repercusión en el

recién nacido.

Diagnóstico

1. Sospecha: se toma en cuenta factores como:

a. Antecedentes maternos (uso de antimicrobianos, infecciones diagnosticadas, datos

de corioamnioitis, datos histopatológicos placentarios de infección, fiebre materna

periparto).




200



b. Catéteres de permanencia a largo plazo, múltiples punciones para obtención de

muestras, ventilación mecánica y alimentación parenteral.

2. El diagnóstico claro y definitivo se realiza mediante el aislamiento de microorganismo, de

sitios considerados como estériles: sangre, líquido cefalorraquídeo, originados por abscesos

si se obtiene por técnica de punción-aspiración. Otros, como el aspirado bronquial y el

aspirado gástrico, deben tomarse con reserva, ya que aparentemente son útiles en las primeras

ocho horas de vida, pero después no son tan valorables por la colonización propias del recién

nacidos.

3. El laboratorio también es un auxiliar importante en el diagnóstico. Las alteraciones en

patológicas, como leucopenia, o leucocitosis (la primera con peor pronóstico en la segunda),

anemia, y alteraciones plaquetarias se encuentran con frecuencia. Otros datos, como

monocitosis, pueden orientar a la causa de tipo intercelular, como Listeria momocytogenes.

4. La proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular se han hallado aumentadas

en estudios en los que se valora infección bacteriana en el recién nacido, aunque hay otras

entidades patológicas del recién nacido en las que se pueden encontrar (SDR, aspiración de

meconio).

Tratamiento

1. En la sepsis temprana, el esquema antimicrobiano recomendado se basa en la ampicilina y

amikacina ponte, con estos se abarcan microorganismos como Streptococcus, Listeria

monocytogenes y enterobacterias como E. Coli. El caso de sospecha de infección del sistema

nervioso central, se puede utilizar una cefalosporinas de tercera generación dada su mejor

penetración y distribución en el líquido cefalorraquídeo y meninges que los amino

glucósidos.




201



2. En infección de adquisición intrahospitalaria, el inicio del esquema puede ser con una

penicilina antiestafilocócica, como la dicloxacilina. (Aunque depende de la sensibilidad

particular en cada hospital) o, en su defecto, con vancomicina, tratando de abarcan gérmenes

resistente a dicloxacilina en combinación con un amino glucósido como amikacina; el caso

de sospecha de infección del sistema nervioso central, se proporciona la combinación de

vancomicina con cefotaxima. El esquema antimicrobiano debe ajustarse posteriormente, al

tener el aislamiento y la sensibilidad de microorganismo.

3. Los estudios realizados, en los que se toman en cuenta el uso de gammaglobulina intravenosa,

para el manejo de sepsis neonatal, demuestra que su uso es benéfico en pacientes con sepsis

neonatal, sobre todo en la reducción de mortalidad, aparentemente con dosis de 500 a 750

mg/Kg. en una sola dosis, dadas sus características farmacológicas. Prácticamente no hay

beneficio alguno en la prevención de su desarrollo, por lo que no debe usarse de rutina como

profilaxis en infección neonatal.

4. Los esteroides por su parte parecen tener un papel importante en etapas tempranas de la

sepsis, momento en el cual tiene aparentemente un papel beneficioso; en etapas posteriores

(sepsis grave, choque escéptico y disfunción orgánica múltiple), parece ser contraproducente

al producir aumento de infecciones bacterianas y micóticas e incrementar la

desregularización inmunológica presente en esta etapa.

Participación de enfermería.

Medidas generales: independientemente del problema o infección es importante observar lo

siguiente:

1. Lavado de manos antes y después de tocar al neonato.

2. Avise al médico ante la aparición de signos de alarma (descritos anteriormente).

3. Uso de cubre bocas durante la atención (para protección del personal)

4. Monitorización de signos vitales con vigilancia estrecha de T/A.




202



5. Uso correcto de bata especial si es necesario.

6. Utilizar guantes en procedimientos como venoclisis, punciones, etc.

7. Uso de guantes desechables durante el manejo de fluidos o excretas.

8. Observar correctamente y ejecutar la técnica de aislamiento indicada.

Consideraciones generales.

a. Nunca toque a otro paciente sin realizar lavado de manos.

b. No deambule de una sala a otra si esta con un niño séptico.

c. Evite comentarios impropios sobre todo ante pacientes con sospecha de VIH.

d. Evite la multipunsión al neonato.

MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA

Encefalitis es una inflamación del cerebro, y la Meningoencefalitis es una enfermedad inflamatoria

similar, en la cual tanto meninges como encéfalo están involucrados. En esta enfermedad infecto

contagiosas del sistema nervioso central.

Las bacterias que pueden causar meningitis son múltiples; la frecuencia con la que se presenta

depende fundamentalmente de edad y factores de riesgo, como prematurez anomalías congénitas,

trastornos inmunitarios, etcétera.

Los microorganismos más frecuentes en los neonatos son: Gramnegativos: E col,. Klebsiella; los

menos frecuentes: Salmonella, Proteus, Pseudomonas; y los excepcionales: meningococos y

gonococos.

Lo grampositivos más frecuentes son enterococos y estafilococos; los menos frecuentes incluyen:

estreptococo del grupo B, Leisteria monocytogenes, y neumococo.




203



La Meningoencefalitis neonatal se desarrolla generalmente como un acontecimiento consecutivo a

una bacteriemia, a partir de un foco de infección primario en otro órgano sistema. El punto de partida

de la bacteria puede ser imperceptible, pero una exploración completa quizá rebelde un foco primario,

como otitis, onfalitis, infección en el sitio de circuncisión, etc. y focos metastásico sépticos a partir

del pulmón, riñón, piel, huesos o intestinos.

Cuadro clínico

Son inespecíficos los hallazgos en el neonato, similares a los encontrados en las tesis u otra entidad

patológica grave, destacando: hipotermia o fiebre, dificultad respiratoria, síntomas gastrointestinales,

ictericia, disminución del reflejo de succión, rechazan alimento por vía oral.

Los datos orientadores comprenden irritabilidad, letargia y disminución del tono muscular. El

abombamiento de la fontanela es un signo tardío y sólo cubren 20% de los casos; asimismo, 40% de

los enfermos presentan convulsiones, 75% generales y 50% focalizado.

Diagnóstico

Examen físico y sospecha clínica.

Biometría hemática: puede ser normal o mostrar algunas alteraciones, como leucocitosis con

neutrofilia, leucopenia, bandemia, plaquetopenia o elevación de sedimentación globular, aunque esto

se puede observar hasta 24 a 48 horas después de que ocurren las primeras manifestaciones.

Tinción de Gram de LCR.

Cultivos de LCR.

Hemocultivo.

Coaglutinación.

Tratamiento




204



El tratamiento de Meningoencefalitis neonatal se basa en el uso de antimicrobianos con adecuada

penetración de la barrera hematoencefálica y distribución en líquido cefalorraquídeo, logrando

concentraciones inhibitorias adecuadas.

El esquema recomendado en la actualidad se basa en ampicilina más cefotaxima para abarcar los

microorganismos más frecuentes.

En el caso de sospecha de infección al sistema nervioso de origen nosocomial, se debe administrar

vancomicina con cefotaxima. El tratamiento específico será cuando se tiene conocimiento del

microorganismo y de su sensibilidad.

Los apoyos hemodinámicos, nutricional y ventilatorio son indispensables; el aporte hídrico adecuado,

en este caso, es vital debido la frecuencia con la que se presenta el síndrome de secreción inapropiada

de hormona antidiurética.

En el caso de aislamiento del microorganismo, se debe tomar control de LCR para valorar

negativización a las 24 a 48 horas iniciado el tratamiento específico.


Medidas generales:





5. Vigilar patrón neurológico (llevar cuadro de crisis convulsivas si es necesario).







205



9. Preparar equipo de RCP y ventilador mecánico.

10. Preparar equipo necesario para punción lumbar.

11. Membrete correctamente los tubos de muestra de LCR.



e. Nunca toque a otro paciente sin realizar lavado de manos.

f. No deambule de una sala a otra si esta con un niño séptico.

g. Evite la multipunsión al neonato.

TOXOPLASMOSIS

La toxoplasmosis congénita es una de las principales entidades patológicas asociadas al Síndrome de

TORCH, de características endémicas y con un potencial de daño perinatal importante.

La infección causada por Toxoplasma Gondii ocurre por transferencia transplacentaria del parásito

de la madre con infección aguda al feto. También se ha mencionado la adquisición a través del canal

del parto.

El riesgo de infección fetal por transmisión vertical de T. Gondii de una madre infectada de manera

aguda es de 15 a 40%, pero la frecuencia varía directamente con la edad gestacional y el momento en

que la madre se infecta. Según esto se informa el 1% o menos cuando la infección materna ocurre en

el periodo peri concepción y tan alta como 90% o más cuando la infección se presenta al término. El

riesgo de infección es aproximadamente de 15% en el primer trimestre, 30% en el segundo trimestre

y 60% en el tercer trimestre.

La enfermedad congénita por vía transplacentaria está dada por la transmisión de taquizoitos al feto,

y sigue el curso de una infección materna primaria.




206



Cuadro clínico

La gravedad del cuadro clínico varía de manera inversa con la edad gestacional en la que la infección

materna ocurre. Sin terapéutica específica, muchos fetos mueren en el útero en el periodo neonatal, o

tienen alteraciones neurológicas y oftálmicas graves. Cuando se infecta en el segundo o tercer

trimestre, el grado de gravedad es menor o la infección puede ser subclínica en el periodo neonatal,

pero en ausencia de tratamiento específico, los niños corren el riesgo de alteraciones neurológicas y

oculares durante la infancia y la adolescencia. Alrededor de 90% de los casos de infección congénita

es asintomático al nacimiento. Sin embargo si ésta no sé diagnóstica y se trata, muchos desarrollan

de manera subsiguiente coriorretinitis y pérdida de la visión. Un recién nacido con exploración física

normal no excluye la infección.

Clínicamente puede manifestarse en neonatos con bajo peso para la edad gestacional, calcificaciones

intracraneales, hidrocefalia, microcefalia, espasticidad, convulsiones, coriorretinitis,

trombocitopenia, ictericia y epatosplenomegalia. En los lactantes que fueron infectados en la primera

mitad del embarazo, es posible demostrar retraso psicomotor.

Otras manifestaciones más raras reportadas pueden ser lesiones dérmicas, como dermatitis

generalizada con incrustaciones calcificadas, así como dermatitis exfoliativa.

Diagnóstico

A. Sospecha clínica

B. Serología

Tratamiento

En el recién nacido, se recomienda en niños en los que se corrobore infección, tanto en los

sintomáticos, como en los asintomáticos o con infección subclínica.




207



Debe administrarse uno a dos años de tratamiento con pirimetamina, sulfadiazina y ácido polínico,

alternado con espiramicina cada cuatro semanas.

Pirimetamina: dosis inicial de 2mg/kg/día en dos dosis por dos días, y posteriormente 1 mg/día.

Trimetropim con sulfametoxazol: 10 mg/kg/día dividido en dos dosis o clindamicina: a razón de 20

mg/kg/día en dos dosis.

Leucovorin: 10 mg tres veces a la semana

Espiramicina: 100 mg/kg/día repartidos en dos dosis.

El uso de prednisona está indicado cuando hay proteinorraquia mayor de 1g/dl, hasta que las cifras

disminuyan a menos de 100 mg/dl, o cuando existan datos de coriorretinitis activa, hasta que esta

desaparezca. Su uso sólo está recomendado con el esquema de pirimetamina, sulfadiazina y

leucovorin.


Medidas generales:





5. Vigilar patrón neurológico.

6. vigilancia de la v.o.









208





c. Evite la multipunsión al neonato.

RUBÉOLA

El virus de la rubéola pertenece a la familia Togaviridae, y el ser hunazo es el único huésped

conocido. La importancia en la edad adulta de esta infección es el cuadro de embriopatía congénita

consecutivo a infección en la mujer embarazada sensible.

Cuadro clínico

Alteraciones transitorias. Comprenden signos inespecíficos durante los primeros días de vida, entre

ellos se mencionan las alteraciones hematológicas (anemia, trombocitopenia, púrpura) y las de

alteración visceral como la hepatitis.

Alteraciones permanentes. Éstas son ocasionadas por infección y anomalía durante la organogénesis.

Afectan varios órganos y sistemas a) cardiaco (PCA, tetralogía de fallot, estenosis pulmonar y

defectos de tabique); b) SNC (hidrocefalia, retraso psicomotor); c) oculares (microftalmia, cataratas,

glaucoma, coriorretinitis, iridociclitis, atrofia iridiana), y d) auditivas (hemorragia y degeneración

coclear con sordera consecutiva).

Diagnóstico

1. La sospecha de infección corresponde a:

2. Un neonato con signos compatibles con esta entidad patológica o, en su defecto, con el

antecedente materno de rubéola durante la gestación.

3. Pruebas sexológicas, básicamente IgM en sangre o con IgG con muestras pareadas,

4. Se debe realizar punción lumbar

5. USG cerebral y radiografía de cráneo




209



6. Es importante la valoración cardiológica para descartar alteraciones congénitas.

7. El seguimiento del paciente debe incluir valoraciones oftalmológicas y auditivas para

descartar alteraciones.

8. Otro modo de diagnóstico es el cultivo viral.


Medidas generales:





5. Vigilar patrón neurológico (llevar cuadro de crisis convulsivas si es necesario).




9. Preparar equipo de RCP y ventilador mecánico.

10. Preparar equipo necesario para punción lumbar.

11. Membrete correctamente los tubos de muestra de LCR.









210



Varicela congénita

La varicela es causada por el virus varicela zoster que pertenece a la familia Herpesvirdae. Se

caracteriza por vesículas cutáneas. Costras y úlceras.

Las alteraciones fetales se presentan cuando la madre adquiere la infección durante los primeros seis

meses del embarazo. La enfermedad sistémica grave sin malformaciones es característica de infección

en el periodo periparto.

Cuadro clínico

Hay tres entidades sindromáticas reconocidas.

1. Embriopatía por varicela (infrecuente, 0.3% de los casos) cuyo cuadro clínico característico

presente: retraso en el crecimiento intrauterino, cicatrices en piel, alteraciones oculares

(cataratas, coriorretinitis, atrofia óptica, microftalmía, nistagmo), anomalías neurológicas

(microcefalia, atrofia encefálica, crisis convulsivas), alteraciones óseo musculares

(hipoplasia de extremidades, atrofia muscular)

2. Varicela congénita, cuya expresión es la manifestación clásica de lesiones dérmicas en tres

estadios (pápula, pústula y vesícula) al nacimiento o durante los primeros 21 días de vida, y

la cual puede generar una alta mortalidad en especial si la madre tubo la enfermedad cinco

días previos al nacimiento.

3. Varicela posnatal se presenta después de los 21 días de vida extrauterina y tiene su origen en

el contagio transparto o perinatal temprano con una madre que tenga la infección.

Diagnóstico

Es predominantemente clínico. Es la biometría hemática es posible detectar leucocitosis leve. Puede

demostrarse células gigantes en el respaldo de las bases de las vesículas recientes al analizarlo por

medio de la tinción de Tzanck.




211



Otras modalidades de diagnóstico.

1. ELISA, para valoración de anticuerpos específicos de la clase IgM.

2. El cultivo a partir de las lesiones vasiculares

3. En caso de lesiones atípicas y cuadros no característicos de varicela, se ha utilizado PCR.

Tratamiento

Se recomienda para lactantes cuyas madres tuvieron el inicio de varicela en el periodo que comprende

10 días antes del parto y 10 días después, ya que presentan mayor riesgo de enfermedad grave.

Gammaglobulina hiperinmune intravenosa a dosis de 0.125 U/kg. En su defecto, se puede utilizar

gammaglobulina estándar intravenosa a dosis de 500 mg/kg de peso y es eficaz cuando se administra

en las primeras 72 horas después de la exposición.

Se debe dar tratamiento con aciclovir a razón de 30 mg/Kg./día IV

Aislamiento estricto.


Medidas generales:






6. Vigilancia de la v.o.





212










Citomegalovirus

El Citomegalovirus pertenece a la familia de Herpes Viridae, que tiene como características

principales ser un virus con genoma ADN y la capacidad de mantenerse de manera permanente en el

huésped el cual le permite su diseminación después de la infección primaria por meses. Se conocen

en la actualidad por lo menos 3 cepas diferentes, esto es importante desde el punto de vista

epidemiológico.

Los sitios en que puede excretarse el virus incluyen orina, secreciones orofaríngeas, vaginales y

cervicales, semen, leche, lagrimas, productos sanguíneos y órganos trasplantados. La transmisión es

directa o indirecta, aunque no se considera muy contagioso ya que requiere de un contacto estrecho

con secreciones infectadas.

En la etapa perinatal, las vías de transmisión consideradas son:

Transplacentaria o congénita

Transvaginal durante el nacimiento

Postransfusional

Por ingestión de leche materna infectada.




213



El Citomegalovirus se considera el agente infeccioso más frecuente en la etapa perinatal (0.2 a 2.2%

de los recién nacidos vivos), aunque las manifestaciones clínicas se presentan en solo 10% de estos

casos.

Cuadro clínico

Es inespecífico ya que comparte características similares a las de otras entidades patológicas

pertenecientes al complejo TORCH. El cuadro clínico se puede dividir en dos grandes grupos:

a) Pacientes infectados con manifestaciones agudas: Hepatomegalia, esplenomegalia, ictericia,

petequias, y lesiones purpúricas, microcefalia y atrofia cortical, defectos oculares (retinitis,

retinocoroiditis, microftalmía, atrofia del nervio óptico, retraso en el crecimiento fetal,

neumonitis, defectos dentales, sordera y alteraciones cardiacas.

b) Pacientes infectados asintomáticos.

Las complicaciones como sordera sensitivoneural, alteraciones neurológicas, retraso psicomotor y

ceguera en pacientes sintomáticos que sobreviven, se reporta hasta en 90%.

Diagnóstico

Cuadro clínico compatible con infección por CMV.

Antecedentes maternos de mononucleosis like durante la gestación.

En el Instituto Nacional de Perinatología (INPER, Méx.), se acepta la valoración sérica de IgM para

el diagnóstico, relacionada con datos clínicos de la enfermedad, aunque se debe recordar que puede

ser positiva en pacientes con infección asintomática.




214



Valoraciones oftalmológicas para descartar alteraciones oculares.

USG transfontanelar

En la actualidad la mejor prueba para el diagnóstico es el cultivo de tejido o la demostración de

material genético por reacción en cadena de la polimerosa (PCR), que generalmente se realizan en

orina y en saliva. Aunque ambas técnicas se pueden utilizar en sangre, líquido cefalorraquídeo y

tejidos.

Tratamiento

En pacientes asintomáticos, no se requiere de tratamiento específico

El uso de aciclovir en la infección congénita no ha probado su eficacia; quizá la máxima utilidad sea

en pacientes gravemente enfermos por la disminución de la carga viral circulante. El uso de este

medicamento debe ser autorizado por el departamento de infectología y el médico tratante.

La administración de genciclovir se recomienda a razón de 8 a 12 mg/Kg./día divididos en dos dosis,

durante seis semanas.

Se aplican mediante estándar de aislamiento a los recién nacidos infectados, por el riesgo de infección

para los demás neonatos hospitalizados.

Todo recién nacido con diagnóstico de infección sintomática o asintomática debe recibir seguimiento

pediátrico para detección temprana de secuelas.


Medidas generales:


2. Avise al médico ante la aparición de signos de alarma (descritos

anteriormente).




215















CLAMIDIA TRICHOMATIS

Es una bacteria con ciclo intracelular, gramnegativa con forma cocoide, de crecimiento lento.

El modo de transmisión de la madre al neonato es a través del paso del canal del parto o por contacto

con secreciones contaminadas, y es aceptado que la infección puede pasar al feto a pesar de no ocurrir

ruptura prematura de membranas.

Cuadro clínico




216



Dos de las entidades patológicas reconocidas en la población neonatal

Conjuntivitis: se presenta entre los días 3 y 21 de vida, caracterizada por secreción mucopurulenta de

difícil control con antibiótico tópico de uso común, y los cultivos comunes reportan nulo desarrollo

microbiano; a partir de este foco, se puede diseminar a vías aéreas, con la posibilidad de desarrollar

neumonía.

Neumonía. Por lo general, se presenta en la fase inicial como neumonitis de evolución insidiosa, en

la mayoría de los casos con instalación tardía; ésta se puede asociar a crisis de apnea e incrementar

en la producción de secreciones traqueobronquiales de difícil manejo y de larga evolución, la imagen

radiológica inicial puede ser de infiltrados finos intersticiales y bilaterales que con el tiempo tienden

a la condensación.

Diagnóstico

Con base a los antecedentes maternos de infección por probable Chlamidya trachomatis.

Datos clínicos: neumonía intersticial a partir de la segunda semana de vida, conjuntivitis de difícil

control.

El diagnóstico definitivo se realiza con la identificación de Chlamidya obtenida de raspado

conjuntival o aspirado endotraqueal para observación en microscopio de inmunofluorescencia, por

cultivo celular y sondas de ADN.

Tratamiento

El uso de eritromicina (5 a 10 mg/Kg./dosis) cada seis horas en infusión intravenosa siegue siendo la

opción adecuada; de acuerdo a las condiciones clínicas del neonato se puede utilizar vía oral a dosis

de 10 mg/Kg./dosis si es estolato de eritromicina cada ocho oras y si es etilsuccinato de eritromicina

cada seis horas (en esté último caso, se recomienda administrar junto con la fórmula para aumentar

la absorción del medicamento, y reducir los probables efectos gastrointestinales colaterales)




217



En los pacientes con conjuntivitis, se recomienda tratamiento sistémico además de óptico con

tetraciclina en ungüento.

Conjuntivitis

La inflamación de la conjuntiva durante el primer mes de vida es el trastorno ocular más frecuente en

pediatría, es cuál es provocado por infecciones bacterianas, virales o micóticas, aunque también puede

resultar de una reacción alérgica o irritación química o física.

La conjuntivitis neonatal casi siempre se produce por una inoculación directa del saco conjuntival

durante el nacimiento (al pasar por el canal de parto). El riesgo de desarrollar conjuntivitis por

Chlamidya en un recién nacido proveniente de madre infectada es de 20 a 50%.

Cuadro clínico

Una consideración importante de la conjuntivitis neonatal es el tiempo en que se aparece ésta, ya que

la conjuntivitis química, consecutiva o profilaxis ocular, usualmente ocurre en el primer día de vida,

la conjuntivitis gonocócica aparece entre el tercero y quinto día de nacimiento. La conjuntivitis

consecutiva a Chlamidya aparece entre el séptimo día y el primer mes de vida. El brote puede

coincidir con la rotura de membranas amnióticas o cerca del tiempo del nacimiento; la conjuntiva

puede inocular se antes del nacimiento por infeccione bacteriana ascendente.


Medidas generales:


2. Avise al médico ante la aparición de signos de alarma (descritos

anteriormente).


4. Monitorización de signos vitales.





218



6. Mantener vías aéreas permeables.


8. Aseo ocular de acuerdo a indicaciones médicas.









HEPATITIS B

El virus de la hepatitis B es un hepadnavirus, hepatotrópico, que en el recién nacido puede evolucionar

asintomático o mostrar una evolución clínica que va desde la infección leve hasta un cuadro

fulminante.

El riesgo básicamente está presente en neonatos hijos de madres portadoras del antígeno de superficie

del virus de la hepatitis B, y si se toma en cuenta el periodo de incubación largo; las manifestaciones

clínicas suelen presentarse luego del día 45 de vida, aunque en caso de infección in útero, el cuadro

quizás aparezca desde el periodo neonatal.

Cuadro clínico




219



El recién nacido, independientemente del estado de salud materno puede mostrar antigenemia

transitoria, volverse portador crónico asintomático, tener manifestaciones agudas o presentar datos

de hepatitis crónica grave.

1. En una enfermedad benigna, el neonato puede ser prematuro, con bajo peso al nacer,

anictérico y sin datos de infección aguda hepática, aunque quizá sea positivo para el antígeno

por varios años. Algunos pueden tener transaminasemia persistente y Hepatomegalia.

2. Enfermedad fulminante. Datos de insuficiencia hepática grave.

3. Manifestaciones por complejos inmunitarios. Entre las alteraciones más frecuentes están

glomérulo nefritis, artritis y vasculitis.

En la literatura, no se señalas malformaciones relacionadas con la infección por este virus.

Diagnóstico

Se realiza con la valoración de Ag de superficie de hepatitis B, en suero de recién nacido.

Tratamiento

El antecedente materno de infección por el virus de hepatitis B y antígeno de superficie positivo

obliga a la cesárea electiva y al tratamiento farmacológico del recién nacido con base en:

1. Gammaglobulina hiperinmune contra hepatitis B, 0.5 ml en las primeras 12 horas de vida.

2. Vacuna recombinante contra hepatitis B, al nacimiento, al mes y a los seis meses de edad.

3. La alimentación al pecho materno debe suspenderse.

4. Aspiración gástrica de rutina en el recién nacido

5. Vigilancia serológica.





220



Medidas generales:








8. Uso correcto de bata especial.



11. Observar correctamente y ejecutar la técnica de aislamiento estricto.





Hepatitis C

Este virus pertenece a la familia Flavivirus; su participación como agente patógeno de transmisión

perinatal es reconocido actualmente, aunque en apariencia el riesgo de transmisión es menor al de la

hepatitis B, el antecedente de transfusiones maternas debe hacer sospechar la infección por este virus.




221



La cronicidad generada por este virus ocurre en aproximadamente 50% de los neonatos infectados,

con la particularidad de su evolución subclínica, que permite el diagnóstico prácticamente cuando ya

hay complicaciones.

El diagnóstico se hace a través de la búsqueda intencionada de anticuerpos en sangre, así como la

cuantificación de carga viral por técnicas de biología molecular. El tratamiento como solo se

administra en pacientes con cronicidad y altas concentraciones de carga viral: se utilizan interferón

y amantadita, solos o en combinación.

SÍFILIS

Es una enfermedad infecciosa causada por Treponema pallidum, bacteria perteneciente a la familia

Spirochaetacea

Se adquiere por transmisión sexual o por transmisión transplacentaria, así como por besos, transfusión

sanguínea o inoculación accidental directa.

La transmisión transplacentaria prácticamente se ha demostrado en la actualidad en los tres trimestres

del embarazo, sin embargo, es más común a partir de la semana 18 de gestación.

Tiene cinco etapas divididas arbitrariamente:

1. Periodo de incubación que perdura tres semanas

2. Estado primario, caracterizado por una lesión no dolorosa (Chancro) asociado a

linfadenopatía regional y datos de bacteriemia.

3. Estado de bacteriemia consecutivo o estado de diseminación, acompañado de lesiones muco-

cutáneas y linfadenopatía.

4. Un periodo subclínico de infección (sífilis latente) detectado sólo mediante pruebas

sexológicas.




222



5. En un pequeño número de pacientes, en estado terciario caracterizado por enfermedad

progresiva que afecta la aorta y/o el sistema nervioso central, pero de modo virtual todos los

órganos en el cuerpo pueden estar afectados.

El recién nacido, prácticamente se observa a partir de la tercera etapa (sífilis secundaria)

Cuadro clínico

Se divide en dos según el tiempo de presentación

Sífilis de presentación temprana. Se considera cuando las manifestaciones clínicas se presentan antes

de los dos años de edad; incluye dentro de sus características, las siguientes.

1. Retraso del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer

2. Alteraciones mucocutáneas (rinitis mucopurulenta o hemorrágica, pénfigo sifilítico (

exantema bufoso palmoplantar, perioral y perianal )

3. Exantema maculopapular, estrías labiales

4. Anomalías viscerales (epatosplenomagalia, neumonía alba, síndrome nefrótico,

linfadenopatías )

5. Otras (ictericia, alteraciones en las pruebas de función hepática).

6. Afecciones hematológicas (anemia, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis)

7. Del SNC (hidrocefalia, parálisis facial, infarto cerebral, convulsiones y alteraciones en el

estudio citoquímico del LCR)

8. Alteraciones óseas (osteocondritis y periostitis).

9. Oculares (coriorretinitis y neuritis óptica)

Sífilis de presentación tardía. Se manifiesta después de los dos años de edad con presencia

de queratitis intersticial, sordera, alteraciones dentales en sable y anomalías de cartílago nasal




223



Diagnóstico

El diagnóstico de sífilis se realiza de acuerdo a los siguientes puntos:

a. Sospecha clínica sobre la base de antecedentes maternos es importante para la infección

sifilítica; asimismo, al cuadro clínico del neonato es orientador hacia el diagnóstico.

b. Las pruebas treponémicas (confirmatorias) y las no treponémicas (de sospecha) son los

principales auxiliares en el diagnóstico.

c. Las pruebas no treponémicas conocidas son VDRL y RPR y deben considerarse de escrutinio,

y los estudios treponémicos, como los anticuerpos flureceinados contra treponema de clase

IgG e IgM que son considerados como confirmatorios.

d. Las pruebas no treponémicas por si solas no descartan ni confirman el diagnóstico de sífilis

e. En la sospecha de sífilis congénita, no se debe olvidar la punción lumbar para realizar estudio

citoquímico y VDRL: si éste es positivo, se debe considerar como una neurosífilis.

Tratamiento

La penicilina continúa siendo el esquema de elección en esta enfermedad

Neurosífilis:

Penicilina G sódica cristalina a razón de 50 000 UI/kg/dosis IV cada 8 horas por 14 días.

Infección sin afección del sistema nervioso:

Penicilina procaínica a razón de 50 000 UI/kg/día IM durante 10 a 14 días

La penicilina benzatínica no debe utilizarse por su escasa difusión a sistema nervioso central.

Todo paciente con diagnóstico de sífilis debe llevar seguimiento pediátrico.





224



Medidas generales:






6. mantener vías aéreas permeables.





11. Observar correctamente y ejecutar la técnica de aislamiento estricto.





INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA PERINATAL

El síndrome de inmunodeficiencia humana es causado por el virus HIV, el cual pertenece a una

subfamilia de retrovirus citopáticos denominados lentovirus, que constituye un grupo amplio y

heterogéneo de virus con RNA de cadena sencilla, que contiene una enzima transcriptasa reversa, que

copia el RNA viral en ADN de doble cadena.




225



Hay dos subtipos de VIH, uno de amplia distribución en América, Europa, el Caribe y parte central

de África, y el otro, que se encuentra circunscrito a partes del oeste de África, ambos tiene una

estructura similar, aun cuando son diferentes desde el punto de vista genético e inmunitario.

Las microtrasnfusiones materno-fetales en el momento de las contracciones uterinas, especialmente

en los días precedentes al inicio al inicio del trabajo de parto, o la vía ascendente a partir del cuello

uterino, en particular después de la RPM, cuando es mayor de cuatro horas son factores de riesgo para

la transmisión perinatal.

La transmisión por la leche materna ha sido frecuentemente documentada y se ha encontrado en

vinculación directa con el tipo de leche (calostro o leche madura), así como el tiempo de exposición

(duración de la alimentación) y la cantidad de viriones liberados a través de la leche. La leche y el

calostro contienen virus en estado de viriones, lo cual se ha demostrado con cultivos y PCR. La

excreción viral ocurre de manera intermitente y es máxima en el calostro, declinando conforme

madura la leche. Y la carga viral está directamente relacionada con los estados clínicos,

inmunológicos y virológicos de la madre. Es bien sabido que por sí sola la alimentación al pecho

materno transmite la enfermedad hasta en 27% y se incrementa a más de 30%, cuando aquélla se

prolongas más allá de los 15 meses.

Cuadro clínico

Los recién nacidos hijos de madres VIH positivos por lo general están asintomáticos al nacimiento:

en caso de infección presentan dos tendencias: una modalidad temprana que se manifiesta de manera

florida antes del año de edad y que es precedida por infecciones (otitis e infecciones respiratorias, así

como diarrea) que son comunes para pacientes de su edad pero con una mayor recurrencia. Los

agentes causados involucrados al nacimiento casi siempre son los mismos que para cualquier recién

nacido y durante la lactancia; los más comunes son: estreptococo del grupo B, H, influenzae y S

aureus. En caso de infecciones micóticas, es común encontrar Candida albicans pero con una

presentación más agresiva




226



En el segundo grupo, las manifestaciones suelen presentarse después del año de edad, con predominio

de la edad escolar; en este grupo la sobrevida puede ser mayor a los 136 meses, permaneciendo el

50% de ellos asintomático hasta esa edad.

Diagnóstico

Prácticamente todos los hijos tendrán anticuerpos contra VIH al nacer, aunque una minoría estará

infectada debido a que cuenta con anticuerpos transmitidos de manera pasiva de la madre a través de

la placenta durante la gestación. En los niños no infectados, los anticuerpos desaparecen entre los 6 y

los 12 meses de edad y cerca del 2% mantienen niveles detectables hasta los 18 meses de vida. El

diagnóstico en estos casos se realiza con las siguientes pruebas: inicialmente se encuentra el virus por

cultivo y posteriormente por medio de detección del DNA y RNA polimerasa a través de la técnica

de PCR, la mejor prueba es la PCR por su alta sensibilidad hasta de 93%. El cultivo tiene una

sensibilidad similar, sin embargo, el resultado no puede obtenerse antes de las cuatro semanas.

La valoración de antígeno p 24 de manera aislada no es recomendable antes del mes de vida debido

al alto porcentaje de positivos falsos.

Tratamiento

Es recomendable utilizar tratamiento profiláctico durante el embarazo.

El tratamiento profiláctico para el recién nacido se basa en zidovudina a razón de 2 mg/Kg/dosis cada

seis horas por seis semanas por vía oral.

Se puede solicitar biometría hemática y pruebas de función hepática basales, ya que el tratamiento

con zidovudina suele alterarlas.

Los recién nacidos o lactantes en los que se documente infección, se debe iniciar tratamiento

altamente eficaz.





227



Medidas generales:











11. Evite comentarios impropios sobre el paciente.

12. Observar correctamente y ejecutar la técnica de aislamiento protector.


a. Nunca toque a otro paciente sin realizar lavado de manos (recuerde que el paciente está

inmunocomprometido).



OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS SÉPTICA

La osteomielitis es una entidad patológica poco frecuente, con mayor riesgo de presentarse en recién

nacidos prematuros con tratamiento en unidades de cuidados intensivos. La presentación

habitualmente es insidiosa, con pocos datos clínicos, lo cual implica retraso en un diagnóstico y

tratamiento, y puede condicionar deformaciones y secuelas permanentes.




228



Staphylococcus aureus es el agente etiológico más frecuentemente aislado, el cual afecta a niños de

término y prematuros, mientras que Staphylococcus epidermidis se asocia fundamentalmente a

infección en niños de bajo peso o pretérmino. Con menos frecuencia se observan microorganismos

gramnegativos.

Los factores de riesgo relacionados en los recién nacidos prematuros son el tratamiento en unidades

de cuidado intensivo, ventilación asistida, procedimientos invasores por el cateterismo o la

inoculación directa a través de la punción del talón.

Las vías de adquisición de la osteomielitis son:

Inoculación directa después de trauma, cirugía o punción

Extensión de la infección de tejidos blandos.

Infección transplacentaria durante bacteriemia materna.

Diseminación hematógena durante una bacteriemia o sépsis.

Manifestaciones clínicas

Inflamación de la parte afectada

Compromiso de la microcirculación (deterioro de la permisión tisular)

Deformación de la estructura ósea afectada (en ocasiones dislocación completa de la articulación

afectada)

Alteraciones del crecimiento con acortamiento del hueso afectado (cuando se afecta también el

cartílago del crecimiento)

La vía hematógena es el principal mecanismo de adquisición, durante la bacteriemia, los

microorganismos llegan a las metáfisis a través de los vasos nutricios; posteriormente se diseminan a

la epífisis y de modo subsiguiente a la articulación. La Osteomielitis por lo general afecta a las

metáfisis de los huesos largos; la infección ósea estimula una respuesta inflamatoria que contribuye




229



a necrosis tisular, fractura ósea y remoción del calcio. La infección puede extenderse a las estructuras

óseas vecinas, interrumpiendo el aporte sanguíneo y provocando mayor necrosis; al separarse

porciones óseas vasculares sobreviene el secuestro, y con frecuencia se observa neoformación ósea

subperióstica.

El cuadro clínico presenta signos focales sugestivos, como enrojecimiento y aumento de volumen del

área, limitación del movimiento, asociados a datos inespecíficos de fiebre, decaimiento, rechazo al

alimento, letargia, apneas o afección cardiorrespiratoria. Puede evolucionar rápidamente y afectar dos

o más huesos; los más afectados son los huesos largos.

Diagnóstico

Cuadro clínico o sospecha

Biometría hemática en la cual se puede encontrar anemia, leucocitosis o leucopenia,

bandemia, plaquetosis o plaquetopenia

La sedimentación globular puede aumentar, así como la proteína C reactiva.

La realización de hemocultivos es útil en 50 a 60% de los casos.

Las radiografías son útiles, sin embargo, los cambios que indican osteomielitis aparecen entre

los días 7 y 12 de haber iniciado el cuadro.

El diagnóstico se confirma con la realización de gammagrama óseo con tecnecio 99, casi

siempre es positivo incluso en las primeras 36 horas de iniciado el cuadro; este estudio es de

gran ayuda para detectar focos infecciosos o no encontrados por métodos clínicos.

Los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular y proteína C

reactiva) son muy útiles

Tratamiento

El tratamiento empírico recomendado se basa en dicloxacilina a razón de 100 a 200 mg/Kg./día IV,

más amikacina contra el tiempo mínimo de tratamiento debe ser de cuatro semanas en casos leves y

de seis semanas en los casos graves.




230



Al conocer el microorganismo y la sensibilidad, se debe usar tratamiento específico.

El drenaje de la articulación y el uso de férula posterior deben utilizarse para el manejo.

El drenaje quirúrgico se lleva cabo cuando la acumulación purulenta de tejidos blandos es

significativa; si por aspiración se revela pus en el espacio subperióstico, éste se debe drenar. El venado

a cielo abierto esta indicado cuando se acompaña de ostioartritis, ya que es imperativo reducir la

presión interauricular y preservar la epífisis ósea de los huesos afectados viables. Ante un cuadro

grave, se elimina el tejido enfermo así como los secuestros. Entrenando quirúrgico de la osteomielitis

debe considerarse una agencia neonatal.

Rehabilitación

Osteomielitis

1. Es útil la termoterapia local (la cual origina un estado de hiperemia activa que mejora la

circulación del retorno y evita o disminuye el edema y la cianosis, además de facilitar una

reabsorción más rápida de los exudados)

2. Electroterapia (indicada cuando hay parálisis por secuela, su acción sobre los músculos

origina contracciones y auméntale tono, lo que evita atrofia por inactividad y estimula los

centros nerviosos.

3. Programa de ejercicios contribuyen a mejorar la movilización de las extremidades y

articulaciones afectadas; por otra parte, evitan la rigidez de partes blandas, contracturas,

adherencias e hipotrofias

4. El programa de rehabilitación en el neonato debe estar a cargo de un equipo

multidisciplinario.

Osteoartritis

En la serie de recién nacidos con infección osteoarticular, Knudsen informan 68% de los casos sin

secuelas atribuyéndolo a tres factores:




231



Dosis adecuadas de antimicrobianos

Drenaje quirúrgico inmediato

Optimo método de inmovilización del hueso o huesos afectados

Onfalitis

La Onfalitis consecutiva causa infecciosa es dada principalmente por bacterias como S. aureus e

incluso algunas se enterobacterias como E. Coli aunque la Onfalitis puede deberse a contacto con

algún producto químico.

Al nacimiento, se desarrolla el cierre de los vasos umbilicales y la necrosis aséptica del cordón; al

mismo tiempo, la colonización umbilical por microorganismos saprofitos adquiridos al nacer. En la

mayoría de los casos, la respuesta inflamatoria con infiltración polimorfonuclear localizada en la base

umbilical limitará y tratará la colonización bacteriana.

Cuadro clínico

Se manifiesta por secreción cerosa, serosanguinolenta o purulenta del muñón umbilical o de la base

del mismo; en los casos leves, se circunscribe el cordón umbilical o puede ser grave y afectar la base

y la piel umbilicales, con sondas exfoliativas, con manifestaciones generales de infección.

Diagnóstico

Proceso inflamatorio umbilical, leve o grave.

Datos para clínicos que impliquen probable infección, como en biometría hemática.

En caso de datos infección sistémica concomitante, se deben realizar cultivos.




232



Tratamiento

En el caso de Onfalitis grave, datos de celulitis o infección a otro nivel o sepsis se indica antibióticos

por vía parenteral.

En caso de Onfalitis pura, se realizar lavado con agua y jabón, y se inicia dicloxacilina por vía oral.

Profilaxis

Es la prevención del desarrollo de infecciones, considerando factores propios del huésped, del

ambiente y del agente patógeno.

En neonatología, el uso profiláctico de antimicrobianos se limita a la prevención de pocas

enfermedades:

Por enfermedad materna

1. Infección por S. Agalactiae.

2. Infección por Listeria monocytogenes.

3. infección por virus de la hepatitis B.

4. infección por Chlamydia Trichomatis.

5. Rótulo trimestre de membranas y corioamnioitis.

Por enfermedad neonatal

1. Oftalmia neonatal.

2. Cirugía abdominal.

3. Malformaciones en vías urinarias.

4. Infección por Chlamydia Trichomatis.




233



Quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis se dirige a distintos agentes patógenos, a lugares del cuerpo propensos a infección

y apacientes vulnerables.

Se determine la situación de riesgo de la infección.

Debe seleccionar un antimicrobiano que elimine el agente patógeno con el menor número de afectos

adversos.

Se pretende el uso de una vía de administración y de dosis adecuadas que proporcionen

concentraciones séricas y tisulares terapéuticas.

Madre colonizada por Listeria monocytogenes se debe investigar colonización del recién nacido

(asintomático) mediante la realización de cultivos faríngeos, rectal, umbilical y de oído externo. Si la

bacteria se recupera en más de dos sitios, se debe iniciar ampicilina IV por diez días.

Recién nacido con riesgo de infección por factores maternos.


Medidas generales:


2. Avise al médico ante la aparición de signos de alarma (hiperemia, edema, mal olor y

presencia de secreción purulenta)

3. Uso de cubre bocas durante la curación (para protección del personal)

4. vigilancia de estado general (irritabilidad, hipoactividad, fiebre, intolerancia a la v.o.)

5. Utilizar guantes estériles para realizar la curación.

6. Realizar nota de enfermería correspondiente.




234





Factor de riesgo Punto Laboratorio Puntos

RPM mayor de 12 horas

Sospecha de corioamnioitis

Prematurez

Parto fortuito

Apgar < 6 a los 5 minutos

1

1

1

1

1

Leucocitos < 7 500 > 30 000

Neutrofilos < 1 750

Rel B/N > .20

Rel B/N > .30

Plaquetopenia

PCR positiva

1

1

1

2

1

1

a) Manejo de cuatro puntos: vigilancia para la sepsis negativa por 72 horas, egreso del paciente.




235



b) Mayor de 5 puntos: realizar protocolo de sepsis e iniciar esquema de ampicilina más amikacina, si

el LCR es normal y los cultivos son negativos y la BH normal, retirar los antibióticos a las 72 horas.

Si el hemocultivo es positivo, la terapia específica se administra por 10 a 14 días. Si el LCR presenta

prueba histoquímica alterada o el cultivo es positivo, el tratamiento se lleva por 21 días.

REANIMACION

El éxito de la reanimación depende de dos aspectos fundamentales:

a).-Personal.-

El personal que atiende al neonato debe anticiparse a los acontecimientos de los antecedentes e

identificación oportuna de signos que indican alteraciones del paciente y que requiere ser

reanimado. Es importante que haya siempre una persona capacitada en reanimación y pueda estar

un equipo coordinado de trabajo en la atención del paciente, constituido por: un reanimador y un

asistente (ayudante o personal también con experiencia)

Paro cardiorrespiratorio: es la falla súbita y habitualmente inesperada del corazón, puede

presentarse en forma de asistolia, de fibrilación ventricular o de cualquier ritmo que no asegure el

gasto cardiaco eficientemente.

Causas

Hipoxia

Hipercapnia

Alteraciones iónicas

Reflejos vicero-cardiacos




236



Medicamentos (anestésicos)

Hemorragias

Anormalidades metabólicas

Cirugía intratorácica

Signos de alarma

Ausencia de pulsos

Pupilas dilatadas

Ausencia de respiración

Perdida de conciencia

Bradicardia

Hipotensión progresiva

Cianosis

Piel pálida y grisácea




237



b).- equipo.-

El equipo de reanimación debe estar completo y disponible y ser funcional, como a continuación

señala:

Cuna de calor radiante

Perilla de hule num. 2 y 4

Equipo de aspiración mecánica (portátil o de pared)

Catéteres o sondas de aspiración num. 5, 8, 10 y 12 Fr.

Sonda de aspiración traqueal num. 10 fr. o mayor.

Bolsa autoinflable con válvula de liberación de presión y reservorio de oxígeno.

Mascarillas faciales para RN pretérmino (0) y de termino (1).

Fuente de oxígeno con flujómetro.




238



Laringoscopio con hojas rectas 0 y 00 para pretérmino y num. 1 para RN de término.

Tubos endotraqueales de 2, 2.5, 3, 3.5 y 4 Mm. de diámetro interno.

Medicamentos:

1. adrenalina en dilución de 1:10,000, ampolletas de 1 ml (1:1000)

2. bicarbonato de sodio al 10%, ampolletas de 10 ml

3. Expansores de volumen :

a. Albúmina al 25% pobre en sal,

b. Lactato de Ringer

c. Solución salina al 0.9 %

d. Sangre total o paquete globular

4. Dopamina, ampolletas de 5 ml con 200 mg/ml.

5. Hidrocloruro de Naloxona ampolleta de 1 ml con 0.4 mg/ml. (preparar en caso de

depresión anestésica

Otros:

o Reloj de pared o en la cuna radiante

o Estetoscopio

o Catéteres umbilicales de 3.5 y 5 fr.

o Pinzas umbilicales

o Jeringas y tela adhesiva

o Sondas nasogástricas

o Equipo de venoclisis, bomba de infusión y filtros




239



o Campos estériles para recibir al recién nacido

o Guantes estériles

o El reanimador debe estar vestido con bata estéril, gorro y cubre bocas

o En caso necesario, el personal debe usar protección ocular.

Procedimiento.-

Las maniobras de reanimación de un recién nacido se inicia cuando emerge la cabeza a través del

canal de parto o de la pared abdominal. En este momento, el obstetra aspira las secreciones de la

boca y de las narinas con una perilla de hule. Inmediatamente después del nacimiento y luego de

recibir al neonato, el pediatra debe colocar al recién nacido bajo una fuente de calor radiante, donde

con una compresa previamente calentada, se seca, evitando de esta manera la pérdida de calor.




240



ABC DE LA REANIMACION NEONATAL.-

A. Vía aérea permeable.-

o Posición con extensión leve de la cabeza (posición de olfateo).

o Aspiración de boca y nariz con perilla. Para aspiración directa de tráquea se puede utilizar

una sonda calibre 10 fr. o mayor. y/o cánula endotraqueal.




241



B. Respiración.-

Para iniciar la respiración, se realiza estimulación táctil en la planta de los pies o la espalda del

recién nacido. Si no hay respuesta, se debe iniciar ventilación con presión positiva con oxigeno

al 100% con bolsa y mascarilla y/o cánula endotraqueal. Si no se cuenta con oxígeno

complementario y se requiere proporcionar ventilación a presión positiva, se puede utilizar

aire ambiental.




242






243



C.- Circulación.-

Si la circulación está afectada, se debe dar masaje cardiaco y valorar el uso de medicamentos.

Técnica de masaje cardiaco:

o De los pulgares

o Con dos dedos.




244






245



Signos primarios para evaluación-decisión-acción.

Hoy en día, la valoración de Apgar ya no se utiliza para decidir las maniobras de reanimación,

únicamente se cuantifica para diagnóstico y como patrón epidemiológico.

Para decidir las acciones necesarias en el proceso de la reanimación. Se utilizan los siguientes signos:

o Esfuerzo respiratorio

o Frecuencia cardiaca.

o Coloración de la piel.

Indicaciones de:

Ventilación asistida con bolsa y mascarilla.-

o Cuando hay esfuerzo respiratorio irregular que no reacciona a estimulación táctil, y/o

apnea.

o Cuando la frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos por minuto (1pm)

Compresión cardiaca externa.-

o Cuando la frecuencia cardiaca es menor de 60 1pm a pesar de estimulación y ventilación

positiva por 30 segundos.

o Cuando la frecuencia cardiaca es de cero.

Intubación endotraqueal.-

o Cuando la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz.

o Cuando se requiere ventilación con presión positiva a largo plazo.




246



o Cuando se requiere aspiración directa de tráquea.

o Cuando se sospeche hernia diafragmática.

Tamaño ( Mm. de diámetro

interno)

Peso (gramos) Edad gestacional (semanas)

2.5 < de 1,000 < de 28 semanas

3.0 1,000 a 2,000 28 a 34 semanas

3.5 2,000 a 3,000 34 a 38 semanas

3.5 a 4 > de 3,000 > De 38 semanas.




247






248



Para minimizar la hipoxia, cada intento debe limitarse a 20 segundos, proporcionando oxígeno a

flujo libre durante el procedimiento y/o estabilizando al paciente con ventilación a presión positiva

con bolsa y mascarilla entre cada intento.

Una vez lograda la estabilización del RN, se puede afectar otras acciones como: la valoración de

Silverman-Andersen, definición de la edad gestacional, somatometría y examen físico completo.

Técnica de intubación

1. Sobre la cuna del calor radiante, coloquial niño en decúbito dorsal con la cabeza hacia usted,

en posición neutra (occipucio y hombros en el mismo plano).

2. Aspire las secreciones de boca y nariz con perilla.

3. Tome el endoscopio con la mano izquierda, entre el dedo pulgar y los dedos índice y medio.

4. Extienda la barbilla del niño hasta la posición de "olfateo", otro médico debe vigilar la

frecuencia cardiaca durante todo el procedimiento de intubación.

5. Con el dedo pulgar de la mano derecha, abra la boca del niño, introduzca la hoja de

laringoscopio con el ángulo derecho de la boca entre la lengua y el paladar.

6. Desplácelo hacia la línea media (tres cuartas partes de la hoja) y a la izquierda, con

desviación de la lengua.

7. Introdúzcalo llevando la hoja de laringoscopio sobre el piso de la lengua hasta la vallécula

(espacio entre la lengua y la epiglotis). Si la lengua aún fuera visible, introduzca más la hoja.

8. Levanté suavemente laringoscopio para elevar la croquis y exponer la croquis; observará las

cuerdas vocales. No intervienen laringoscopio hacia usted, con el cuarto y quinto dedos




249



sostenga con firmeza la barbilla opresión de la laringe si fuera necesario, para visualizar

mejor las cuerdas vocales. Si hay secreciones, aspírelas con la sonda de aspiración.

9. La cánula también se introduce por el ángulo derecho de la boca y a un lado de la hoja de

laringoscopio.

10. No lo haga sobre la hoja de laringoscopio, ya que obstruirá la visión de las cuerdas vocales.

Cuando de las cuerdas vocales, inserte la cánula. Si no, no meta la cánula ya que

seguramente enterará al esófago y perderá tiempo. Deben observar el deslizamiento de la

cánula entre las cuerdas vocales.

11. Introduzca la cánula dos centímetros, tomando como referencia la glotis, con lo que

quedará en la parte media de la tráquea; retiene laringoscopio mientras sostienen la cánula

en su lugar con la mano derecha.

12. Conecta la bolsa a la cánula e insufla suavemente.

13. Verifique con el estetoscopio la posición de la cánula, ausculta ambos hemitórax en regiones

apicales y básales, y corrobore que existe ventilación homogénea. Si hay hipo ventilación en

hemitórax izquierdo, es posible que la cánula este en bronquio derecho, retire un poco la

cánula. En caso de que la frecuencia cardiaca disminuya durante el procedimiento y no logre

intubar al recién nacido, retire el laringoscopio y de ventilación con mascarilla y bolsa,

durante dos a tres minutos y repita el procedimiento cuando el color y la frecuencia cardiaca

se normalice.

14. No es conveniente intubar, a expensas de la oxigenación del niño. La intubación se debe

realizar en 20 segundos como máximo. Si el recién nacido esta cianótico y la frecuencia

cardiaca disminuye, es posible que la cánula esté en esófago y se encuentre obstruida por

secreciones.

15. Si hay deterioro súbito del niño y considera que la intubación es correcta, descarte

neumotórax.




250



16. Después de verificar la posición correcta de la cánula, fíjela de la siguiente manera:

recordando aplicar benjuí en el labio superior e inferior del niño. Corte una tira de micropore

de aproximadamente 1.5 cm., cortando aproximadamente la mitad en la parte media y

fijarla a la piel, cortar tela adhesiva de mismo ancho realizando cuatro cortes, el superior e

inferior se fijarán al micropore y los dos medios fijarán la cánula.

Uso de medicamentos:

Indicaciones:

Si después de 30 segundos con ventilación a presión positiva y compresión cardiaca externa,

la frecuencia cardiaca se mantiene a menos de 60 lpm.

Si la frecuencia cardiaca es de cero.

Otras maniobras, como profilaxis oftálmica de vitamina K, valoración de la temperatura corporal e

identificación, son medidas complementarias y obligatorias en todo paciente.

CRISIS CONVULSIVAS

Las crisis convulsivas neonatales es un importante problema clínico porque indican la presencia de

disfunción cerebral; son la manifestación más frecuente de afección del sistema nervioso central, y

requieren urgente atención para conocer la causa y valoración del tratamiento. Pueden estar asociadas

al incremento del riesgo de secuelas neurológicas. La frecuencia de 1.8 a 3.5 por 1000 nacidos vivos




251



y puede duplicarse en el recién nacido pretermino. Las manifestaciones clínicas de las crisis en el

recién nacido difieren de las otras edades.

En el recién nacido, las crisis convulsivas se manifiestan en varios patrones:

Sutiles o fragmentarias: tienen un componente clónico y se manifiestan con desviación ocular,

fijación, Nistagmo, movimientos de succión, de deglución o masticación y otros movimientos

linguales, los cuales pueden ser no epilépticos; movimientos de pedaleo y nado y/o repetidas crisis

apnéicas. La apnea sola es excepcional que corresponda a crisis epilépticas. Frecuentemente no hay

correlación en el electroencefalograma. Pueden ser provocadas por la estimulación táctil.

Tónicas focales o generalizadas: involucran incremento del tono generalizado en extremidades

superiores e inferiores. Se asocian a movimientos o desviación ocular. Frecuentes en neonatos -

pretérmino.

Clónicas multifocales: incluyen sacudidas clónicas de una o más extremidades y son migratorias.

Fisiopatológicamente epiléptica.

Focales clónicas: involucran sacudidas de sus extremidades, con disminución de la conciencia. Es

una crisis electro-clínica y fisiopatológicamente epiléptica.

Mioclónicas: se manifiestan como una o múltiples sacudidas sincrónicas o fracción de las

extremidades superiores e inferiores, son raras en el recién nacido y tienen correlato EEG

frecuentemente.

La edad de presentación y los factores de riesgo darán quilla y dirección de los pasos en el diagnóstico

y tratamiento de manera ordenadamente progresiva con el reconocimiento clínico y

electroencefalográfico.

Las crisis también se clasifican de acuerdo a su relación con la actividad electroencefalográfica como:

Electroclínica




252



Solamente electrográfica.

Sólo clínicas.

De acuerdo a su fisiopatología se clasifican en:

Epilépticas.

No epilépticas

Criterios para inicio de tratamiento antiepiléptico (AE) y relación electroencefalográfica. (EEG).

Fases del tratamiento

Deben ser individualizadas para cada niño:

Terapia médica inicial o de sostén.

Terapia etiológica específica.

Terapia antiepiléptica aguda.

Para el manejo eficaz de las crisis, se requiere un diagnóstico exacto; para ello se requiere

caracterización, clasificación, tipo y una correcta interpretación de EEG de las crisis. Frecuentemente

en el recién nacido las crisis convulsivas corresponden a trastornos metabólicos o electrolíticos

transitorios por lo que para su tratamiento es necesario primero hacer la diferenciación a través de

una tira reactiva para medición de glucosa, y en sangre se realizan valoraciones de - Ca, ,Mg ,Na y

glucosa. Si se sospecha cualquiera de ellos, según los factores de riesgo, se efectuará el manejo

correspondiente:




253



Tratamiento de los trastornos metabólicos

Terapia aguda

De sosten

Glucosa en solución al 10%

Gluconato de Ca al 10%

(9.4 mg de Ca elemental/ml)

Sulfato de magnesio 50%

Piridoxina

100 a 200 mg/kg

(1 a 2 mg/kg/IV)

100 mg/kg o

(18 mg/kg/día)

50 a 100 mg/kg IM

100 mg/IV con

Control EEG.

8 mg/Kg/min/IV

8 mg/kg/día IV

(75 mg de Ca)

Repetir o.25 ml c/12

Horas hasta normalizar.

(Muy rara.)




254



Si después de este tratamiento las crisis persisten, debe iniciarse terapia con antiepilépticos.

El estado epiléptico se define como una entidad neurológica crónica caracterizada por la recurrencia

de crisis epilépticas en dos o más ocasiones, durante 30 minutos o 50% del tiempo del registro, aún

sin manifestación clínica aparente. El uso de medicamentos antiepilépticos dependerá de la duración

y disminuyen la manifestación clínica de las crisis. También se han descrito el desacoplamiento de la

expresión clínica y electroencefalográfica de las convulsiones por medicamentos antiepilépticos y en

un 30% persisten las crisis con expresión electroencefalográfica a pesar de la desaparición clínica.

En los casos de crisis resistentes a cualquier tratamiento, debe descartarse la presencia de cefalopatía

epiléptica malignas tempranas del tipo brote- supresión, como el síndrome de Otahara o la

encefalopatía mioclónica tempranas donde el EEG muestra descargas multifocales dentro de un ritmo

de fondo desorganizado y/o discontinuo, y se relaciona con frecuencia con un trastorno innato del

metabolismo o encefalopatía grave.




255



Calendario de crisis convulsiva:

HORA TIPO DE CRISIS TIEMPO DE

DURACION

FRECUENCIA

CARDIACA

FRECUENCIA

RESPIRATORIA

TEMP. T/A

Ictericia fisiológica

Se caracteriza por la presencia de coloración amarilla de piel y mucosas de grado variable en las dos

primeras semanas de vida, determinada por concentraciones elevadas de bilirrubina en su fracción




256



indirecta en neonatos aparentemente sanos y en una condición fisiológica, no asociada a daño

neurológico.

La ictericia aparece en sentido céfalo caudal por lo que resultan útiles los criterios de Kramer, como

una manera de establecer alguna correlación entre el grado de ictericia y la bilirrubina.

Edad

(días de vida)

Valor de bilirrubina sérica

(Mg/dl)

1

2

3

4

5

7

10

3.2 (1.0 a 3.5)

4.5 (1.5 a 7.0)

5.4 (1.0 a 6.5)

4.7 (1.0 a 12.0)

3.8 (0.8 a 12.0)

3.2 (0.7 a 11.0)

2.4 (0.7 a 8.0)

Zonas de fijación de Kramer




257



Zona de fijación Rango de bilirrubina indirecta (mg/100 ml)

I

II

III

IV

V

Cabeza y cuello

Tronco superior

Tronco inferior y muslos

Brazos y Piernas

Palmas y plantas

4 – 8

5 – 12

8 – 16

11 – 18

mayor de 15

Kramer Ll. Am. J Dis Chile, 18: 454, 1969

Hiperbilirrubinemia no conjugada.

Causas

Ictericia fisiológica.

Anemia hemolítica.

Policitemia.

Hematoma.

Defectos de la glucoroniltransferasa.

Ictericia por leche humana.




258



Alteraciones metabólicas (galactosemia, hipotiroidismo, diabetes materna).

Circulación entero-hepática aumentada.

Drogas.

Hiperbilirrubinemia conjugada

Causas

Obstrucción biliar extrahepática.

Colestasis intrahepáticas.

Colestasis e intrahepáticas con conductos biliares normales. (Infección, alteraciones genéticas y

errores congénitos del metabolismo).

Colestasis inducida por ATP.

ICTERICIA

Definición

Se caracteriza por la coloración amarilla de piel y mucosas de grado variable en las dos primeras

semanas de vida, determinada por concentración elevada de bilirrubinas en su fracción indirecta en

neonatos aparentemente sanos y es una condición fisiológica no asociada a daño neurológico.




259



Limites de la ictericia

Resultan de considerar la concentración sérica de la bilirrubina (12 a 14 mg/dl o 226 a 223 mmol/L)

y la edad de vida extrauterina (aumento de bilirrubinas de 7.5 a 8.0 mg/dl hacia el cuarto día y

disminución paulatina hasta < 1.5 a 8.0 mg/dl al día 10)

Valores normales de bilirrubina

Indirecta de acuerdo a la edad posnatal

Edad

Días de vida

Valor de bilirrubina

Sérica ( mg/dl )

1

2

3

4

5

7

10

1.2 (1.0 a 3.5)

a. (1.5 a 7.0)

5.4 (1.0 a 6.5)

4.7 (1.0 a 12.0)

3.8 (0.8 a 12.0)

3.2 ( 0.7 a 11.0)

2.4 (o.7 a 8.0)




260



La ictericia aparece en sentido céfalo caudal, por lo que resultan útiles los criterios de Kramer, como

una manera de establecer una correlación entre el grado de ictericia y la bilirrubinemia; también puede

ser útil la bilirrubinimetria transcutánea.

Estudios obligatorios en el recién nacido: ABO/Rh, bilirrubinas totales y sus fracciones, y pruebas de

enfermedad hemolítica.

Factores a ser considerados en la evaluación de la ictericia neonatal

Antecedentes familiares

Enfermedad hemolítica

Aumento horario de bilirrubinas > 0.5 mg/dl/hora

Palidez, Hepatosplenomegalia

Aumento rápido de bilirrubina en las 24 a 48 horas de vida extrauterina

Datos clínicos diversos: periodos de apnea, letargo, succión y deglución

débil, alimentación escasa, pérdida excesiva de peso, inestabilidad

térmica, coluria y acolia.

Bilirrubinas directas > 2.5 mg/dl

Ictericia persistente por más de una semana

Deshidratación.

Criterio para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia




261



En neonatos de término sanos

Exanguinotransfusión

Edad

(horas)

Considere

(fototerapia)

Inicie fototerapia Si la fototerapia

falla

Junto con

fototerapia

intensiva

>15 a 40

49ª 72

>72

> 12

>15

>17

>15

>18

>18

>20

>18

>18

>25

>30

>25

FOTOTERAPIA INTERMITENTE

Se inicia posterior a la fototerapia continua con un periodo de 8 a 12 horas, sin luz, hecho que permite

la difusión de la bilirrubina al tejido graso subcutáneo para efectuar los controles de laboratorio

(bilirrubinas, hematócrito, reticulositos). Posteriormente de acuerdo a los resultados, se inicia una

sesión de 12 horas de exposición, alternándola con doce horas de descanso.

Edad de vida (horas) Modalidad de fototerapia

< 72 horas

> 72 horas

Tiempo previo de fotoexposición (horas)

Continua

Intermitente




262



< 48 horas

> 48 horas

Continua

Intermitente

Criterios de suspensión de la fototerapia

Cuando el neonato recibe fototerapia continúa, se debe suspender cuando los valores de bilirrubina

sérica disminuyan 14 a 15 mg/dl, según la edad posnatal.

En caso de fototerapia intermitente, si luego de una sesión de exposición los valores de bilirrubina

sérica han disminuido a niveles aceptables, aquélla se debe suspender.

Cuando se fundamente que se trata de ictericia asociada a lactancia materna, es una práctica

aconsejable NO suspender la lactancia materna y se recomienda aumentar la frecuencia de la

lactancia, Sin embargo este criterio podrá modificarse según el contexto clínico en que se desarrolló

cada problema en particular. La complementación con agua o solución glucosaza no modifica los

valores de bilirrubina.

FOTOTERAPIA

La mayoría de lactantes con ictericia fisiológica son tratados inicialmente con fototerapia. Esta por

lo general se inicia cuando se sospecha que los niveles de bilirrubina pueden entrar en el rango

tóxico. En los recién nacidos prematuros muy pequeños o en los lactantes con enfermedad

hemolítica, puede comenzarse antes.

TECNICA




263



Fuente de luz y dosis: La luz causa una reacción fotoquímica en la piel (foto-isomerización) que

transforma la bilirrubina no conjugada en foto-bilirrubina conjugada, la cual es excretada por el

hígado en la bilis. Además, la foto-oxidación forma productos de la bilirrubina que son excretados

por la orina; sin embargo, éste no es el mecanismo por el cual la fototerapia ejerce su mayor efecto.

La efectividad de este tratamiento está relacionada con la cantidad de irradiación a la cual está

expuesta la piel. Las lámparas azules son más eficientes, pero una combinación de lámparas azules

y blancas de luz fría es también efectiva. Los bulbos deben ser cambiados con regularidad para

asegurar una irradiación adecuada. (La cantidad deseada es 5 – 9 uW/cm2 /nm a 425- 475 nm.)

Los ojos del recién nacido se cubren con parches opacos (lentes) debido a que los experimentos en

animales han demostrado que la fototerapia puede provocar daño retinal.

La distancia pertinente entre la luz y el paciente es de 60 cm.

Equipo y material

Aparato de fototerapia

Vendaje opaco para protección ocular

Cuna o incubadora, según lo requiera el paciente.

INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA ABO

Es la presencia de hiperbilirrubimemia neonatal asociada al paso intrauterino de anticuerpos

antieritrocíticos regulares y naturales de la clase IgG de origen materno, dirigidos contra los

antígenos del sistema eritrocito ABO de sujetos con grupo sanguíneo A, B, y AB, debida a hemólisis

de grado variable, el desarrollo de estos anticuerpos, aunque está relacionado genéticamente,




264



depende de diversos factores internos y externos que regulan su elusión. La ictericia por

incompatibilidad al sistema ABO rara vez se documenta como una enfermedad hemolítica con el

uso de los parámetros tradicionales.

La ictericia tiende a abarcar con mayor intensidad la primera semana, y rara vez produce colestasis.

Manifestaciones clínicas

Ictericia: Es frecuentemente la única manifestación y constituye su inicio por lo general

dentro de las primeras 24 horas de vida.

Anemia: Hay un mecanismo compensador eficaz en este tipo de incompatibilidad, los

índices eritrocitos se mantienen dentro de un intervalo fisiológico. Los signos clínicos

adicionales de enfermedad, como Hepatoesplenomegalia e hidropesía fetal, son poco

frecuentes.

Tratamiento:

El tratamiento de esta patología debe aplicarse considerando las siguientes premisas:

El incremento de bilirrubinas, determina el manejo a seguir

La respuesta inicial de la fototerapia es mejor que en la ictericia de otros orígenes (evaluar

secuencialmente la tendencia de los niveles de bilirrubina luego de 6 a 12 horas de fototerapia

continua). El beneficio de la fototerapia continua después de 72 horas de foto-exposición o de cinco

días de vida, es muy bajo por lo que se recomienda, antes de proceder a su retiro completo, esperar

el efecto rebote de 8 a 12 horas sin ésta.




265



Por lo anterior, la necesidad de exanguinotransfusión es menor, lo cual permite tener una conducta

más conservadora, cuando se realiza se debe emplear sangre total reconstituida. El grupo sanguíneo

ABO/ Rh de los eritrocitos debe ser igual al materno y el plasma con grupo sanguíneo similar al del

neonato.




266



INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA Rh (D)

El neonato con enfermedad hemolítica del antígeno D del Rh es el resultado de un fenómeno

inmunológico que ocurre cuando la madre es Rh negativo (carente del antígeno D) y el feto es Rh

positivo. La mortalidad de estos recién nacidos está influenciada por la interacción de la prematurez

con asfixia, anemia e hidropesía, por o que el manejo al nacimiento debe ser organizado alrededor

de un vigoroso y rápido tratamiento de estos problemas.

Tratamiento neonatal

Para orientar las necesidades del tratamiento, se ha estratificado a los recién nacidos en tres grupos

de acuerdo a las antecedentes perinatales y valoración al nacimiento

Enfermedad hemolítica leva

Enfermedad hemolítica moderada

Enfermedad hemolítica grave

Subgrupo A: recién nacidos con hidropesía y sin transfusión intrauterina

Subgrupo B: recién nacidos con hidropesía y con transfusión intrauterina

Subgrupo C: recién nacidos sin hidropesía y sin transfusión intrauterina

Subgrupo D: recién nacidos sin hidropesía y con transfusión intrauterina




267



Se deberá solicitar al banco de sangre paquete globular Rh negativo suficiente para ser utilizado de

manera inmediata

Los estudios que se deben realizar a los recién nacidos son: Hematócrito, BH, Bilirrubinas, prueba

de Cooms directa, pruebas cruzadas; si el recién nacido presenta la modalidad grave se debe incluir,

proteínas totales con albúmina, glicemia, electrólitos, gasometría y tiempos de coagulación.

La exanguinotransfusión parcial con paquete globular, es un procedimiento de urgencia para lograr

una rápida y mejor estabilización, con conservación de un equilibrio neutro de volumen sanguíneo:

La sangre debe ser lo más reciente posible y de preferencia no tener más de 48 horas de extraída,

ya que el problema inicial y grave de esta enfermedad es la anemia, la cual puede ocasionar hipoxia,

insuficiencia cardiaca y daño neurológico irreversible

Se deben realizar estudios antes (primer recambio) y al finalizar (último recambio)




268



EXANGUINOTRANSFUSION

INDICACIONES

A. Hiperbilirrubinemia: ( los niveles altos de bilirrubina pueden producir toxicidad en el SNC

p.ej. Kernicterus )

B. Sepsis

C. Coagulación intravascular diseminada

D. Alteraciones metabólicas que causan acidosis grave

E. Desequilibrio grave de líquidos y electrolíticos

F. Policitemia

G. Anemia grave

EQUIPO

Cuna de calor radiante

Equipo para reanimación y apoyo ventilatorio

Equipo para monitoreo de frecuencia cardiaca, presión sanguínea, frecuencia respiratoria,

temperatura, oximetría

Equipo para cateterismo de la arteria y vena umbilical ( si no es posible se realizara Venodisección

)

Equipo de exanguinotransfusión desechable (llave de tres vías, jeringas,)




269



Sonda orogástrica para evacuar el estómago antes de comenzar la transfusión.

SANGRE O PLASMA

A. Caracterización de la sangre y prueba cruzada

1. Isouimunización Rh. La sangre debe ser tipo O, Rh negativa.

2. Incompatibilidad ABO. La sangre debe ser O, Rh compatible (con la madre y el

neonato) o Rh negativa, con títulos bajos de anti A y anti B, realizándose pruebas

cruzadas con la madre y el neonato.

3. Incompatibilidad de otros grupos sanguíneos: En otras enfermedades hemolíticas la

sangre debe ser evaluada en forma cruzada con la madre y debe excluirse el

antígeno que provoca la hemólisis

4. Hiperbilirrubinemia, desequilibrio metabólico o hemólisis no causada por

alteraciones isoinmunes. La sangre debe ser evaluada en forma cruzada con plasma

y glóbulos rojos del recién nacido.

B. Frescura y preservación de la sangre:

En los recién nacidos es preferible utilizar sangre que ha sido recolectada en citrato-fosfato-glucosa

(CPG). La sangre debe tener menos de 72 horas de obtenida. . Estos dos factores asegurarán que el

pH sanguíneo esté por encima de 7. En las enfermedades asociadas con hidrops fetalis o con asfixia

fetal, es mejor utilizar sangre con menos de 24 horas de extraída.

C. Plasma.




270



Se utiliza en la exanguinotransfusión parcial. Debe ser tipificado y sometido a la prueba cruzada con

el plasma del neonato. Debe ser congelado y fresco.

D. Hematócrito.

El hematócrito debe ser al 50% (La sangre es reconstituida a este hematócrito en la mayoría de los

bancos). La sangre debe ser agitada periódicamente durante la transfusión para mantener un

hematócrito uniforme.

E. Temperatura de la sangre.

La preparación de la sangre (calentamiento) es especialmente importante en los recién nacidos de

bajo peso y en los neonatos enfermos.

PROCEDIMIENTO

Se utilizan cuatro tipos de exanguinotransfusión

1) Recambio simple volumétrico de dos volemias

2) Recambio isovolumétrico de dos volemias

3) Recambio parcial isométrico parcial ( < 2 volemias) con glóbulos rojos o con plasma fresco-

congelado )

4) Recambio isométrico parcial.

Se requiere un ayudante para realizar el procedimiento y para monitorizar los volúmenes de sangre

que se están recambiando.




271



a) La volemia normal en un recién nacido es de 80 ml/Kg. En una transfusión de dos volemias

se recambia el doble de este volumen (ejem. En un neonato de 2 kg. La cantidad de sangre

será 320 ml)

b) La tipificación de la sangre y las pruebas cruzadas se requieren antes de iniciar el

procedimiento.

c) La transfusión debe realizarse en la unidad de cuidados intensivos. Coloque al neonato en

posición supina. La inmovilización del niño debe ser firme pero no apretada. Se debe colocar

una sonda orogástrica para evacuar el estómago ( debe mantenerse colocada para

descompresión gástrica y prevenir la regurgitación y aspiración del jugo gástrico)

d) Lávese y colóquese bata y guantes estériles

e) Debe efectuarse el cateterismo de la vena umbilical

f) Tener preparada la unidad de sangre

g) Establezca el volumen de cada alícuota

Peso Alícuota (ml)

Más de 3 kg

2-3 kg

1-2 kg

850 g – 1 kg

Menos de 850 g

20

15

10

5

1 – 3

(La alícuota se realiza generalmente de 10 o 5 ml)




272



h) Conecte la tubuladura (conectar al catéter dos llaves de tres vías mediante las cuales se

adaptara la jeringa con sangre a transfundir; y un equipo que permita el flujo al colector de

sangre extraída)

COMPLICACIONES

a. Infección:

b. Complicaciones vasculares: Puede aparecer coagulación o embolismo gaseoso,

arterioespasmo de los miembros inferiores, trombosis e infarto de órganos

importantes.

c. Coagulopatías: Puede deberse a trombocitopenia o a la disminución de los factores

de coagulación.

d. Anomalías de los electrólitos: Puede aparecer hiperpotasemia o hipocalcemia.

e. Hipoglicemia: Es especialmente probable en hijos de madre diabética y en los que

presentar eritroblastosis fetal

f. Acidosis metabólica.

g. Alcalosis metabólica.

h. Enterocolitis necrotizante: Se menciona cierta incidencia después del procedimiento

(por esta razón el catéter de la vena umbilical debe ser retirado inmediatamente,

también se retrasa la alimentación por lo menos 24 horas para observar al lactante).




273



TRANSFUSION NEONATAL

Tipo de productos y dosis

Sangre total: en la actualidad solamente se encuentra disponible la sangre reconstituida (concentrado

eritrócitico y plasma, con frecuencia provienen de diferente donador.

La exanguinotransfusión es la única condición en la que se emplea este tipo de producto

Concentrado eritrócitico (10 a 15 ml/Kg./dosis. Cada 24 horas).

Corrección de anemia (véase criterios)

Plasma fresco congelado (10 a 15 ml/Kg./dosis cada 24 horas)

Deficiencia específica de los factores de coagulación.

Crioprecipitado (10 a 15 ml/Kg./dosis o una unidad/ dosis cada 8 a 24 horas )

Síndrome de hemodilusión postransfusional

Deficiencia específica de factores de coagulación.

Concentrado plaquetario (10 a 15 ml/Kg./dosis cada 8 a 24 horas)

Síndrome purpúrico o trombocitopenia grave

Concentrado leucocitario: NO tiene indicación vigente para su uso en el recién nacido.

Procedimiento

La muestra de sangre para pruebas de incompatibilidad debe ser sangre total sin anticoagulante,

recolectada en tubos capilares (volumen total de la muestra mayor de 400 U/L), tubo de recolección

de muestra pediátrica sin gel separador (aproximadamente 600 U/L) o en tubo de vidrio (volumen

total de la muestra 1 ml).




274



La muestra debe recolectarse por punción venosa directa; de utilizarse los accesos vasculares para

vigilancia directa o para la aplicación de líquidos parenterales, debe efectuarse limpieza de la línea

con solución salina.

Nunca se permeabilizan los accesos vasculares con agua inyectable; debe usarse de modo invariable

solución de NaCl al 0.9%.

Para la administración de sangre total o concentrado eritrócitico, se utilizan filtros de sangre de 180

a 200 micras o filtros neonatales de 18 a 22 micras. Pueden proporcionarse mediante sistemas

especiales para regular el flujo de administración (bomba peristáltica, bomba para jeringa) o por

gravedad.

No se recomienda suministrar sangre con jeringa a presión manual.

La aguja o catéter debe ser con calibre 22 o menor (si se utiliza calibre 23 o mayor, se produce

hemólisis)

La administración de productos sanguíneos no podrá rebasar las cuatro horas como máximo para cada

unidad preparada

Constituyen indicaciones legales, que deben registrarse en el expediente clínico, la indicación precisa

de la transfusión, la orden médica de la misma, así como el registro de signos vitales y la revisión

posterior a la transfusional.

Debido a que hay oposición de algunos grupos civiles o religiosos a las actividades relacionadas a la

transfusión, es recomendable obtener la carta de consentimiento con información aceptada por el

responsable legal del neonato.

Alterativas de transfusión en orden de preferencia




275



Grupo del

receptor

Concentrado de eritrocitos

o sangre

Plasma

O

A

B

AB

1

O

A

B

AB

2

Ninguno

O

O

B o A

3

Ninguno

Ninguno

Ninguno

O

1

O

A

B

AB

2

AB

AB

AB

B o A

3

A o B

O

O

O

En la atención neonatal, se aplica la excepción al cuadro anterior, la elección del componente celular

a transfundir que siempre será de grupo idéntico ABO de la madre y, para el caso del plasma, siempre

será igual al del neonato.

En caso de enfermedad hemolítica, se aplica el mismo criterio anterior, debiéndose efectuar con base

en el fenotipo eritrócitico y el anticuerpo correspondiente.

Aspectos legales

El Diario Oficial de la Federación emitió la Norma Oficial Mexicana NOM – 003 – SSA2-1993

(NOM) para la disposición de sangre humanas y sus componentes con fines terapéuticos, en donde

se establecen los límites y acciones relacionadas con la transfusión y que son de carácter obligatorio

por todo el personal de salud, ubicado en cualquier tipo de unidad de atención (público, privado,

consultorio, etc.)




276



POLICITEMIA NEONATAL

Definición

Aumento del hematocrito venoso por encina de 65%

La policitemia neonatal sintomática se define como signos y síntomas clínicos relacionados con

aumento de hematocrito venoso durante el periodo de transición en el recién nacido.

La valoración del hematocrito se efectúa con la muestra sanguínea obtenida mediante punción venosa

y recolectada en un tubo capilar (heparina sólida) o con anticoagulante seco. Cualquier cambio en las

condiciones técnicas altera de modo sustancial los valores del hematocrito.

Debido a los cambios hemodinámicos que ocurren en las primeras 48 horas de vida, el hematocrito

aumenta según el volumen de transfusión placentaria: Por lo tanto, la policitemia a esta edad es un

estado fisiológico del recién nacido.

Aunque no hay grupos de riesgo definidos, se reconoce que la policitemia neonatal sintomática se

observa con mayor frecuencia en recién nacidos hipotróficos (independientemente de la causa), hijos

de madres diabéticas, con hipertensión arterial, con cardiopatía, así como fumadoras, neonatos con

trisomía 13, 18 y 21, y productos de embarazos múltiples.

Los datos clínicos deben corresponder de manera específica a la policitemia, es decir, es necesario

desarrollar de modo intencionado otras condiciones clínicas que puedan expresarse así (transición

pulmonar alterada o tardía, asfixia, alteraciones metabólicas, etc.)

Las anomalías clínicas de importancia consecutivas o relacionadas con policitemia son: cambios

vasomotores, priapismo, inestabilidad cardiopulmonar, cianosis por esfuerzo, trastornos de la




277



alimentación (succión débil, vómito o nauseas persistentes), rubicundez, diaforesis, Hipocalcemia,

hipoglucemia, ictericia, etc.

Edad Expresión clínica tratamiento

< 24 horas

>24 horas

< 24 horas

Asintomático

Ninguna

Sintomático

Observación

Observación

Equilibrio de líquidos

Exanguinodilución

Tratamiento

Observación: Exploración neuromotora, tolerancia por vía oral, glucemias obtenidas por tiras

reactivas; en su caso se procede según la dinámica de la sala

Equilibrio de líquidos: ajustar los líquidos necesarios para evitar o tratar hemoconcentración

Exanguinodilución: acceso vascular de preferencia por vena periférica. De ser necesario, la vena

umbilical puede constituirse como vía de salida. Al término del procedimiento, se retira el catéter

umbilical si no tiene utilidad. Realizar recambios simultáneos.




278



CALCULO DE LIQUIDOS

Volumen de = Hto real - Hto ideal ) ( volumen sanguíneo )

Hto real

Hematócrito ideal: 50% en recién nacidos de término y 55% para neonatos pretérmino.

Volumen sanguíneo 85 ml/Kg para recién nacidos de término y 90% para nacidos pretérmino.

Tiempo de realización variable, no mayor de 45 min.

Ayuno mínimo de 24 horas

Solución de recambio: solución Hartmann o NaCL al 0.9%




279



GASOMETRIA

INTRODUCCION.

La medición de los gases contenidos en la sangre arterial es la prueba funcional pulmonar más

importante realizada a pacientes que están en estado crítico.

Existen numerosos factores que afectan a los gases obtenidos en sangre y que es preciso conocer

para valorar los cambios sufridos después de cualquier intervención.

El transporte en ambos sentidos de O2 y CO2 entre los pulmones y la periferia es gobernado por la

circulación iniciada por la contracción rítmica del corazón.

El pulmón tiene dos entradas:

El aire inspirado.

La sangre venosa mezclada.

Y dos salidas:

La sangre arterial.

El aire espirado.




280



El nivel arterial de O2, CO2, PaO2 y PaCO2 se determina por el modo con que el pulmón trata el aire

inspirado y la sangre venosa mezclada. Esto es determinado por los factores intrapulmonares,

mientras que factores extrapulmonares pueden modificar la PaO2 y PaCO2 de forma considerable

y clínicamente importante, debido a su efecto sobre la composición de la sangre venosa mezclada.

Los factores intrapulmonares son:

La FiO2.

La ventilación alveolar.

La limitación de la difusión.

Shunt.

Desigualdad de la ventilación-perfusión.

Los factores extrapulmonares son los siguientes:

Gasto cardíaco.

Absorción de O2.

Concentración de hemoglobina.

Equilibrio ácido-base.

Temperatura del cuerpo.

Localización de la curva de disociación del oxígeno-hemoglobina, generalmente definida por

P50 (presión a la saturación del 50%).

De todos ellos los más importantes son el gasto cardíaco (GC) y la absorción de oxígeno.

VALORES NORMALES DE LA G.A.




281



PARAMETRO VALOR DE REFERENCIA

pH 7.35-7.45

PaO2 80-100 mmHg

PaCO2 35-45 mmHg

SatO2 95-100%

HCO3- 22-26 mEq/litro

EQUILIBRIO ACIDO-BASE.

La principal función del sistema cardiorrespiratorio, como hemos visto, es suministrar a cada célula

del organismo un flujo de sangre en cantidad y calidad apropiadas para que se puedan vivir en

condiciones ideales. Esto se logra proporcionando materiales esenciales y retirando los productos

nocivos, uno de los principales es el CO2, que es transportado por la sangre venosa y eliminando su

exceso a través de los pulmones. El CO2 al unirse con el agua forma el ácido carbónico, según la

fórmula:

CO2 + H2O = H2CO3, ACIDO CARBONICO.

Los dos órganos capaces de eliminar ácidos que en exceso son nocivos para el organismo, son el

pulmón, que elimina ácidos volátiles como el CO2 del ácido carbónico, y el riñón que se encarga de

eliminar ácidos no volátiles. Cuantitativamente el pulmón es el que mayor importancia tiene, puesto

que puede llegar a eliminar hasta 13.000 mEq/día, mientras que el riñón sólo alcanza a eliminar de

40 a 80 mEq/día.




282



El pH se puede definir como el resultado de la relación existente en un líquido entre las

concentraciones de ácidos y de bases o álcalis que se encuentran en el mismo. En un intento de

simplificar este concepto podemos representar un quebrado en el que el numerador se represente

las bases o álcalis cuyo principal exponente es el bicarbonato (HCO3), y en el denominador se

representen los ácidos como CO2. El resultado de esta división se denomina pH, siendo su valor

normal en sangre de 7.35-7.45.

HCO3 / CO2 = pH = 7.35-7.45.

Luego, el organismo tenderá a conservar este equilibrio, eliminando la cantidad necesaria de ácidos

o bases para que el resultado de esta relación sea normal y constante. Si resumimos más esto

podemos cambiar los numeradores y denominadores de la anterior ecuación por los principales

órganos encargados de su eliminación, en cuyo caso nos queda:

RIÑON / PULMON = pH = 7.35-7.45.

Si el pH aumenta por encima de 7.45 se dice que es un pH alcalino y el enfermo presenta una

alcalosis. Si por el contrario disminuye por debajo de 7.35 se dice que es un pH ácido y el paciente

presenta una acidosis.

Si la alteración es debida al numerador se la denomina acidosis o alcalosis metabólica, cuando estos

cambios sean causa del denominador la llamaremos respiratoria.

ACIDOSIS METABOLICA.




283



Cuando el numerador disminuye, por un descenso del nivel de HCO3, el resultado de la división, es

decir el pH disminuirá también, y nos encontramos en una situación de acidosis (pH < 7.35).

HCO3 / CO2 = pH < 7.35

El organismo tiende a volver el pH a un valor normal para lo que intenta disminuir el denominador,

aumentando el nivel de ventilación (hiperventilando) y así descender el CO2, llevando la ecuación

de nuevo a un equilibrio, situación llamada acidosis metabólica compensada.

Las alteraciones en la analítica son:

pH < 7.35.

HCO3 < 22 mEq/l.

PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensación).

Son posibles causas:

Pérdida de bicarbonato por diarrea.

Producción excesiva de ácidos orgánicos por enfermedades hepáticas, alteraciones

endocrinas, Shock o intoxicación por fármacos.

Excreción inadecuada de ácidos por enfermedad renal.

Los signos más frecuentes son respiración rápida y profunda, aliento con olor a frutas, cansancio,

cefalea, abotargamiento, nauseas, vómitos y coma en su más grave expresión.

ALCALOSIS METABOLICA.




284



Si es el numerador el que aumenta se producirá un aumento del pH, o sea una alcalosis, y al ser

producida por un aumento de las bases o HCO3 se llamará metabólica.

HCO3 / CO2 = pH > 7.45

El organismo para compensar producirá una hipoventilación para aumentar el nivel de CO2,

llevando el pH a un valor normal.

Las alteraciones analíticas son:

pH > 7.45.

HCO3 > 26 mEq/l.

PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensación).

Puede producirse por:

Pérdida de ácidos por vómitos prolongados o por aspiración gástrica.

Pérdida de potasio por aumento de la excreción renal (como es al administrar diuréticos).

Ingestión excesiva de bases.

El paciente puede presentar los siguientes síntomas: respiración lenta y superficial, hipertonía

muscular, inquietud, fasciculaciones, confusión, irritabilidad, e incluso en casos graves, coma.

ACIDOSIS RESPIRATORIA.

Cuando el denominador aumenta se producirá un descenso en el resultado de la división,

disminuyendo el pH. Como se debe esta variación a una modificación del CO2 se denomina acidosis

respiratoria.




285



HCO3 / CO2 = pH < 7.35

Para restaurar el equilibrio el organismo trata de aumentar las bases, eliminando el riñón una orina

ácida, situación denominada acidosis respiratoria compensada.

En la analítica encontramos:

pH < 7.35.

HCO3 > 26 mEq/l (si hay compensación).

PaCO2 > 45 mmHg.

Lo puede producir:

Depresión del SNC por fármacos, lesión o enfermedad.

Asfixia.

Hipoventilación por enfermedad pulmonar, cardiaca, músculo esquelética o

neuromuscular.

Podemos encontrar en él paciente diaforesis, cefaleas, taquicardia, confusión, intranquilidad y

nerviosismo.

ALCALOSIS RESPIRATORIA.

Si ahora es el denominador el que sufre una disminución cayendo el CO2 por una hiperventilación

se eleva el pH produciéndose una alcalosis, que al estar producida por el CO2 se denomina

respiratoria.

HCO3 / CO2 = pH > 7.45




286



Para equilibrar de nuevo la ecuación el organismo disminuye el número de bases eliminando el riñón

una orina alcalina, encontrándonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada.

En la analítica aparece:

pH > 7.45.

HCO3 < 22 mEq/l (si hay compensación).

PaCO2 < 35 mmHg.

Puede estar producido por:

Hiperventilación por dolor, ansiedad o mala regulación del ventilador.

Estimulación respiratoria por fármacos, enfermedad, hipoxia, fiebre o ambiente caluroso.

Bacteriemia por Gran negativos.

El paciente presentará respiraciones rápidas y profundas, parestesias, ansiedad y fasciculaciones.

Una breve nota: las compensaciones protagonizadas por el riñón, o sea las situaciones primarias

respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48 h., en cambio las compensaciones

respiratorias subsiguientes a alteraciones metabólicas primarias se efectúan en cuestión de

minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el pulmón en un corto plazo.

PUNCION ARTERIAL

Indicaciones:




287



1. Necesidad de una línea arterial

2. Vigilancia frecuente de gases arteriales

3. Imposibilidad de cateterismo de la arteria umbilical

Contraindicaciones

1. Diátesis hemorrágica

2. Deficiencia circulatoria en los arcos arteriales profundos de la extremidad

3. Infección localizada en el sitio de la inserción

4. Malformación de la extremidad superior

Material y equipo (estéril)

1. Guantes

2. Gasas

3. Jeringa de 1 y 5 ml

4. Punzocat Num. 24

5. Línea de presión arterial o extensión

6. Sutura de naylon monofilamento 5/0

7. Llave de tres vías

8. Bisturí con hoja No. 15


10. Solución antiséptica yodo alcoholada

11. Fijación de micropore ( apósito transparente semipermeable)




288



Técnica percutánea

1. Corroborar una adecuada circulación colateral ( prueba de Allen)

2. Fijar la extremidad

3. Identificar la arteria radial por medio de palpación de pulsos

4. Preparar el área seleccionada con solución antiséptica.

5. Puncionar la arteria directamente en un ángulo de 30 a 40 grados hasta el cúmulo de sangre

de la cámara del estilete metálico.

6. Retirar el estilete e introducir lentamente la cámara dentro de la arteria.

7. Verificar la salida de sangre

8. Adaptar llave de tres vías, pasar solución heparinizada (1 unidad por ml) en bolo de 0.3 a

0.5 ml.

9. Recolección de muestra no mayor de 0.5 ml

10. Mantener heparinizado el catéter.

Técnica de obtención de muestra para gasometría con jeringa de insulina

Se precisa una jeringa de calibre 23 0 25

1. Corroborar una adecuada circulación colateral ( prueba de Allen)

2. Fijar la extremidad

3. Identificar la arteria radial por medio de palpación de pulsos




289



4. Preparar el área seleccionada con solución antiséptica.

5. Puncionar la arteria directamente en un ángulo de 30 a 40 grados hasta el cúmulo de sangre

de la cámara del estilete metálico.




290



TECNICA DE LAVADO DE MANOS

1. Abrir la llave del agua y mojar las manos

2. Aplicar jabón en las manos

3. Frotar las manos con el jabón (Técnica de frotado)

a. Frotar las palmas de las manos

b. Frotar el dorso de la mano

c. Frotar los espacios interdigitales, incluyendo dedo pulgar

d. Frotar las uñas

e. Frotar las muñecas.

4. Enjuagar con agua suficiente

5. Secar las manos con toalla de papel

6. Cerrar la llave de agua con la toalla desechable




291



PUNCION LUMBAR

INDICACIONES

1. Diagnóstico de meningitis ( recordar que puede ser prioritaria, ya que 30% de los pacientes

con sepsis la desarrolla)

2. Valoración de la evolución del cuadro infeccioso, vigilancia citológica, así como situación de

concentraciones de los propios antimicrobianos.

3. Diagnóstico y tratamiento de hemorragia subaragnoidea.

4. Prevención y tratamiento de hidrocefalia comunicante, asociada o secundaria a

hipertensión intracraneal

5. Aplicación de quimioterapia

6. Para diagnóstico de enfermedad medular con medios de contraste.

CONTRAINDICACIONES

1. Diátesis hemorrágica de cualquier causa

2. Infección de piel y sus anexos (local).

3. Anormalidades o malformaciones lumbosacras.

4. Incremento de la presión intracraneal debida a hematoma o tumor

5. Hidrocefalia no comunicante

6. Inestabilidad respiratoria, la cual puede agravarse con el procedimiento.




292



MATERIAL Y EQUIPO

1. Equipo de punción lumbar neonatal

2. Guantes, cubre-boca y bata estéril.

3. Soluciones antisépticas (Isodine, merthiolate, jabón antiséptico, alcohol, etc.)

4. Gasas estériles

5. Aguja de punción lumbar 21 a 23 Fr. Por 3.7 cm. de longitud.

6. Tubos colectores (estériles)

7. Tela adhesiva.

PRECAUCIONES

1. Vigilar signos vitales

2. Vías aéreas permeables

3. Localización adecuada del sitio de la punción

4. Preferentemente debe hacerla personal especializado

TECNICA

1. Colocar de preferencia al paciente en decúbito lateral, con flexión de la cabeza y

extremidades sobre tronco.




293



2. Palpar el espacio intervertebral (L- 3 /4 o L 4 / 5), trazar una línea imaginaria de espina iliaca

a espina iliaca contralateral, para facilitar su localización.

3. Técnica estricta de asepsia y antisepsia en tres tiempos.

4. Realizar aseo con solución jabonosa de adentro hacia fuera en círculos.

5. Retirar el jabón con solución antiséptica (Merthiolate o alcohol).

6. Con una gasa limpia estéril, secar perfectamente el sitio de la punción.

7. Colocar campos estériles.

8. Localizar el espacio e introducir lentamente la aguja, dirigirla en dirección cefálica, se puede

sentir leve resistencia al atravesar el ligamento o los ligamentos y finalmente la duramadre.

9. Retirar el estilete o guía para verificar la salida del LCR.

10. Fijar perfectamente la aguja entre los dedos y recolectar el LCR.




294






295



ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN RENAL

Evaluación de la función renal

Durante las primeras 48 horas de vida, la concentración sérica de creatinina refleja el índice de

concentración sérica materna, 0 .7 a 0.8 mg/dl ; alrededor del séptimo día en el recién nacido de

término, la concentración sérica de creatinina debe ser menor de 0.3 mg/dl.

Algunas pruebas de laboratorio pueden apoyar estudios de la función renal en el neonato, como las

valoraciones urea y creatinina sérica, pero son de utilidad parcial para valorar la función glomerular,

debido a la variabilidad de fisiológica de éstas sustancias en el neonato.

Parámetro < 32 SDG Neonatos

De término

IRA

Sodio urinario

FENA

Osmolaridad urinaria

< 20 mEq/L

< 2.5%

> 350 mOsm/L

< 20 mEq/L

< 2.5%

> 350 mOsm/L

> 50mEq/L

> 3 %

< 300 mOsm/L

FENA: Fracción excretada de sodio.




296



Flujo urinario posnatal

En el recién nacido pretérmino, generalmente la primera micción es más temprana que en el recién

nacido de término o postérmino. Los factores que determinan son el gasto urinario, el equilibrio del

líquido, la carga de solutos y la aparición de concentración renal.

La oliguria es el signo más frecuente de insuficiencia renal en el neonato y un retraso en la primera

micción en el recién nacido puede ser un signo de daño renal; 100% de los recién nacidos deben

micción dar dentro de las primeras 48 horas de vida.

El flujo urinario normal es de 1 a 3 ml/kg/hora; el diagnóstico de insuficiencia renal aguda debe

considerarse si la diuresis horaria es menor de 0. 5 ml/kg por un período mayor de ocho horas. La

permanencia de insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados intensivos neonatales es de 6 a

8%; la mortalidad es de 50%, una vez establecido el tratamiento adecuado, de lo contrario la cifra

puede ser mayor.

EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Es un síndrome caracterizado por el deterioro súbito y rápido de la función renal, con retención de

urea y creatinina, en capacidad del riñón para recular el equilibrio de agua y electrolitos, reversible

en una o varias semanas una vez eliminada la causa. Puede dividirse de acuerdo a su origen en:

Prerenal. La combinación hipotensión, hipovolemia y disminución de la perfusión renal es la causa

más común. Su característica distintiva es que la azoemia se revierte inmediatamente al corregir la

causa.

Posrenal. La naturaleza de la lesión obstructiva, el sitio de la obstrucción, la velocidad de instalación

y la totalidad de la oclusión son determinantes.

Intrínseca. 10 a 20 % es originado por glomerulonefritis, vasculitis aguda o nefritis intersticial aguda,

lo cual implica un daño directo al órgano




297



Tratamiento específico de las complicaciones

Hiperpotasemia: potasio sérico mayor de 6 mEq/L o alteración en el ECG.

Gluconato de calcio al 10%: 0 .5 a 1.0ml/Kg., pasar en 10 a 15 minutos, cada dos a cuatro

horas con vigilancia del trazo electrocardiográfico.

Bicarbonato de sodio al cero. 9%: 1 mEq/Kg., pasar en 10 a 30 minutos.

Furocemida: 1 a 2 mg/Kg. cuánto hay uresis.

Salbutamol: 5 mg/Kg. IV en 15 minutos.

Solución polarizante: glucosa al 10%, 5 ml/Kg. + insulina rápida a razón de 0.1 UI.

Diálisis peritoneal

acidosis metabólica: pH menor de 7. 25 o bicarbonato menor de 12 mEq/L.

administrar bicarbonato de acuerdo al déficit de base, con la siguiente fórmula.

Déficit de base x 0.3 x peso en Kg., aplazar en una o dos horas.

Diálisis peritoneal en caso de no haber respuesta.

Hipocalcemia: calcio sérico menor de 7 mg/dl. , calcio iónico menor de 1.3 mg/dl.

gluconato de calcio al 10%: 100 a 400 mg/Kg./día (si no hay síntomas).

Gluconato de calcio 10%: 50 mg/Kg./dosis, pasar en 3060 minutos, vigilando ECG.

Hiponatremia: sodio sérico menor de 120 mEq/L.

Restricción de líquidos

Hipertensión arterial: cifras por arriba de las percentilas normales de la edad.

Descartar que sea consecutiva a hipervolemia.




298



TAMIZ NEONATAL

Definición.- Es un “estudio para seleccionar, identificar y clasificar enfermedades en el recién

nacido (RN), antes de que éstas se manifiesten; es posible aplicar el tratamiento adecuado

desde los primeros días de vida para prevenir secuelas psicomotoras o la muerte”.

El tamiz neonatal (TN) incluye la detección de:

Endocrinopatías

1. Hipotiroidismo congénito 2. Hiperplasia suprarrenal congénita 3. Diabetes mellitus tipo 1

Errores innatos del metabolismo

1. Acumulación de moléculas complejas 2. Acumulación de moléculas pequeñas 3. Defectos en la producción o utilización de energía

Infecciones

1. Citomegalovirus 2. Toxoplasmosis 3. HIV

Atresía de vías biliares

Afecciones auditivas

Contaminación ambiental




299



Tamiz infantil

1. Enfermedad de Wilson 2. Neuroblastoma 3. Contenido total de lípidos fecales (síndrome de mal absorción intestinal)

Tamiz escolar

Diabetes mellitas tipo 1

Tamiz prenatal

1. Hiperplasia suprarrenal congénita 2. Errores innatos del metabolismo

El estudio se efectúa mediante el análisis de seis gotas de sangre recolectadas en papel filtro

especial Schleicher y Schuell núm. 903 (tarjeta de Guthrie), por punción del talón (desde las 48

horas de vida y antes de los 15 días de edad), o del cordón umbilical (primeros 30 min. de vida);

se pueden detectar desde una hasta cerca de 50 enfermedades cuando se utiliza espectrometría

de masas en tándem: lo que ha dado lugar al TN básico (detección de una a cinco enfermedades)

y ampliado (detección de más de cinco padecimientos):

PROGRAMA DE TAMIZ NEONATAL

El programa de TN debe cumplir con elementos médicos adaptables a cada población:

El padecimiento ha de tener una alta prevalecía y con una naturaleza lo suficiente deletérea que, sin tratamiento, ocasionaría secuelas a la muerte.

Pruebas confiables con una baja tasa de resultados negativos falsos.

Resultados disponibles lo antes posible para poder iniciar tratamiento preventivo.

Pruebas de confirmación obligadas para la identificación de casos verdaderos-positivos y la eliminación de los falsos-positivos.

Tratamientos eficaces disponibles que cambien de manera sustancial la historia natural de la enfermedad.

Seguimiento y control periódico de los pacientes diagnosticados.




300



El hipotiroidismo congénito es una de las enfermedades sensibles de tamizado con mayor

frecuencia en el ámbito mundial, 1:3 000 a 1:4 000, por lo que se encuentra incluido como

primera prueba en cualquier programa de TN.

En México, el TN para HC fue incluido en la Norma Oficial Mexicana desde 1993; en los últimos

años se ha informado una frecuencia de 1:2693 (SSA, IMSS Solidaridad)a 1:3600 (IMSS, ISSSTE);

ocupando el quinto lugar en Latinoamérica con una cobertura de 90%.

TÉCNICA DEL TALÓN PARA LA RECOLECCIÓN DE TAMIZ NEONATAL.-

Principios básicos.-

En el llenado de la ficha de identificación, se anotarán los datos completos del RN, con el uso de letra de molde, de preferencia, para una lectura fácil y localización del paciente.

Antes de obtener la muestra, es necesario identificar el papel filtro con los apellidos maternos y sexo del neonato; guárdese la copia del remitente.

No se toquen ni expongan los círculos del papel filtro ni después de la recolección de sangre.

Técnica.-

1. Material: lanceta estéril con punta al menos de 20 mm, torundas alcoholadas y guantes. 2. Identifíquese el área de punción (a los lados de dos líneas imaginarias, una que va de la

mitad del primer ortejo (dedo) hacia el talón y la otra desde el pliegue interdigital entre el cuarto y quinto ortejos hacia el talón).

3. Realice la asepsia del área a puncionar con la torunda alcoholada y deje evaporarse el exceso de alcohol.

4. Puncione le talón con un solo movimiento continuo y seguro en dirección perpendicular a la superficie del pie.

5. Si la sangre no fluye con facilidad, coloque el pie por debajo del nivel del corazón. 6. Elimine la primera gota con un algodón limpio y espere a que se forme la segunda para

evitar que la muestra se diluya con el alcohol. 7. Ponga en contacto la superficie de la tarjeta una sola vez con la gota de sangre y deje que

se impregne por completo el círculo, evitando que la piel toque la tarjeta. 8. La gota debe ser lo suficientemente grande para saturar por completo el círculo de la tarjeta

e impregnar hasta la cara posterior del papel filtro.




301



9. Repita el mismo procedimiento hasta llenar perfectamente los seis círculos de la tarjeta. 10. Deje secar la tarjeta de manera natural y horizontal durante un mínimo de cuatro horas;

evite tocar con los dedos los círculos que contienen las muestras de sangre. 11. Una el papel filtro a la ficha de identificación con un clip y envíela al laboratorio.

MEDIDAS DE SEGURIDA PARA LA RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA.-

Evitar el uso de yodopovidona (Isodine) por el riesgo de dejar residuos en la piel y alterar el resultado del examen.

Asegúrese que el número del folio anotado en la ficha de identificación coincida con el del papel filtro para evitar resultados cruzados.

Las muestras deben ser protegidas del color y la humedad extremos.

Las muestras de un neonato de madre HIV positivo se deben colocar en una bolsa de plástico transparente, indicando en el papel filtro HIV para tener un cuidado especial con el manejo de la misma.

TORACOCENTESIS

La colocación de una sonda en el espacio pleural tiene por objeto

El drenado de cavidad así como restituir la presión negativa que debe de hacer y que se has perdido

por acumulación de aire o líquido en el espacio.

El drenado de líquido o aire del espacio pleural es un procedimiento importante e las unidades de

cuidados intensivos neonatales; el personal médico debe familiarizarse con esta técnica.

INDICACIONES

1. Neumotórax a tensión. 2. Colapso pulmonar. 3. Fístula broncopleural. 4. Drenaje de líquidos.




302



5. Trasudados. 6. Hemotórax. 7. Empiemas. 8. Quilotórax. 9. En algunos casos, instalación posterior a cirugía torácica.

MATERIAL Y EQUIPO

1. Bata estéril. 2. Guantes y gasas. 3. Solución antiséptica. 4. Dos pinzas de Halsted curvas 5. Pinzas de disección Adison con dientes y sin dientes. 6. Porta-agujas 7. Sonda pleural calibre 10,12 y 14 Fr. 8. Ampos estériles 9. Bisturí hoja Núm. 15 10. Mango para bisturí Núm. 3 11. Vaso graduado de 30 ml. 12. Campos estériles. 13. Sutura de seda calibre 3 o 4 ceros 14. Equipo de drenado torácico. ( Pleuro-vac o Drenovac)

TECNICA

1. Colocar al paciente en decúbito dorsal y con el brazo del lado afectado sujeto a la cabeza.

2. Se realiza asepsia de toda la región lateral torácica que abarque desde la región paraesternal hasta arcos costales posteriores, así como la base de cuello hasta noveno arco costal.

3. El sitio de inserción en los casos de drenado se localiza en la unión del cuarto espacio intercostal con la línea media axilar; en los casos de drenado de líquido, el sitio será en la unión del cuarto espacio intercostal con n la línea axilar anterior.




303



4. Se debe medir la longitud de la sonda que se introducirá en la cavidad, tomando como referencia hasta el punto medio clavicular.

5. Se realiza incisión uno a dos espacios por debajo del sitio elegido para la introducción de la sonda. La incisión debe tener una longitud exclusivamente para que pase la sonda a través de ella

6. Se coloca línea de sutura de seda en forma de “jareta”, o bien en forma de “U” a una distancia de 2 a 3 mm del borde de la incisión.

7. La sonda pleural debe contar con un orificio central y un orificio lateral éste debe estar a una distancia máxima del borde de la sonda de 0.5 cm.

8. Se realiza disección roma con las pinzas de Halsted desde el sitio de la herida hasta el sitio de la inserción señalado.

9. Se coloca la sonda entre las mandíbulas de la pinza de Halsted curva. 10. Se introduce la sonda con la pinza realizando presión sobre el espacio intercostal

elegido por el borde superior del arco costal, realizando contrapresión con el hemitórax contralateral; la presión debe ser suave pero constante.

11. Una vez colocada la sonda en el espacio pleural, ésta se dirige hacia el espacio medio clavicular y se corrobora su funcionamiento introduciendo el extremo en un recipiente con líquido y verificando la aparición de burbujas en dicho recipiente.

12. Se conecta al sistema de drenado y se fija la sonda con un punto simple en la base de la piel.

13. Se debe realizar control radiológico para verificar la posición, y una vez corroborada, se fija la sonda de manera definitiva.




304






305






306



CATETERISMO VESICAL

El cateterismo vesical se realiza cuando se necesita un espécimen de orina y no se puede

obtener una muestra limpia, o no es posible realizar la aspiración suprapúbica.

El procedimiento se lleva a cabo para monitorizar la diuresis, aliviar una retención urinaria

u obtener un histograma o un cistouretrograma miccional.

EQUIPO

Se necesitan guantes estériles

Trozos de algodón

Solución yodada de povidona

Campos estériles

Lubricante

Un frasco de recolección estéril

Catéteres o sondas uretrales (una sonda de alimentación 5 Fr. Para lactantes que pesan < 1.800 kg, una 8 Fr. Para lactantes que pesan > 1.800 kg.

PROCEDIMIENTO

Varones




307



1. Coloque al lactante en posición supina, con las caderas en abducción ( posición de rana)

2. Limpie el pene con solución yodada de povidona, comience en el meato y avance en dirección proximal

3. Colóquese los guantes estériles y cubra el área con campos estériles 4. Coloque la punta del catéter en un lubricante esterilizado 5. Sostenga el pene perpendicular al cuerpo para alongar la porción peniana de la

uretra y ayudar a prevenir falsas vías. Introduzca la sonda hasta que aparezca orina. Se puede sentir una ligera resistencia al atravesar el esfínter externo, y usualmente se requiere una presión constante y suave para pasar a través de esta área ( nunca force el catéter)

6. Recolecte el espécimen de orina. Si el catéter debe permanecer colocado, algunos autores opinan que debe ser adherido al abdomen inferior, más que al muslo, en los varones, para prevenir la formación de una estrechez causada por la presión de la uretra posterior.

Mujeres

1. Coloque al lactante en posición supina, con las caderas en abducción ( posición de rana)

2. Separe los labios y limpie el área alrededor del meato con solución yodada de povidona. Hágalo en pinceladas antero posteriores para prevenir la contaminación fecal.

3. Colóquese los guantes estériles y cubra con un campo estéril el área alrededor de los labios

4. Separe con los dedos. Lubrique la sonda e introdúzcala hasta que aparezca orina, fijar el catéter si se requiere que permanezca.

COMPLICACIONES

Infección

Traumatismo de la uretra o de la vejiga

Hematuria

Estrechez ( causada comúnmente por sondas demasiado grande o por cateterismo prolongado y traumático)




308



DETECCIÓN Y ATENCIÓN TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO NEUROLÓGICO

En cualquier momento de la vida, incluso antes del parto, el ser humano esta expuesto a

factores de riesgo de adquirir alguna incapacidad, las causas más comunes son de carácter

congénito, adquirido, hereditario o por accidente.

En el Hospital de Gineco Obstetricia, se considera el PROGRAMA DE ESTIMULACION

TEMPRANA para asegurar la atención continua y la evaluación de los sobrevivientes de

alto riesgo, esto permitirá una vigilancia multidisciplinaría siempre que sea necesario, lo que

facilita una estimulación temprana frente a la Detección Precoz de los niños con

desviaciones del neurodesarrollo

Objetivo General del programa

Dar terapia Temprana a los niños con riesgo neurológico, sobre todo, los egresados de la

Unidad de Cuidados Intensivos y Servicio de Crecimiento y Desarrollo, así como los que se

detecten en la consulta externa o sean referidos por otras unidades o Instituciones, también

tener contacto con el Centro de Rehabilitación de Apizaco para que ellos sean nuestro

apoyo con niños mayores de un año o casos especiales

Objetivos Institucionales

Lograr que los recién nacidos prematuros egresados de Unidades de Cuidados Intensivos

Neonatales, tengan una unidad de Atención Temprana donde se les de un seguimiento

moderno, se detecten y den tratamiento temprano a sus posibles trastornos en el desarrollo.




309



PREVENIR es la misión principal de las unidades de atención temprana, mediante una

detección oportuna, y asi evitar o minimizar incapacidades tanto motoras como

cognoscitivas y conductuales

EQUIPO MULTIDICIPLINARIO (PROGRAMA DE ESTIMULACION TEMPRANA)

Pediatra: (Capacitado en sistema Vojta)

Terapista físico

Psicologo

Logopeda ( foníatra)

Paidopsiquiatra.

Aplicación del programa durante el primer año de vida

Estimulación orofacial

Estimulación sensitiva

Estimulación auditiva

Terapia Vojta




310



TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVOS

La recolección correcta de una muestra para el cultivo es posiblemente la etapa más importante en el aislamiento de microorganismos responsables de enfermedades infecciosas. Una muestra recolectada difícilmente puede ser el motivo del fracaso del aislamiento del microorganismo causal y la recuperación de contaminantes que da diagnósticos erróneos.

Conceptos básicos para la recolección de muestras

1) La muestra clínica debe recolectarse del sitio de la infección evitando la contaminación de de la misma

2) Debe establecerse el momento óptimo para la recolección de la muestra, con el objeto de tener la mejor posibilidad de recuperar microorganismos causales.

3) Debe obtenerse la cantidad suficiente de la muestra

4) Deben utilizarse dispositivos de recolección envases y medios de cultivos apropiados, para asegurar una recuperación optima de microorganismos

5) Deben obtenerse muestras si es posible, antes de la administración de antibióticos.

6) El envase de la muestra debe rotularse en forma correcta

7) Las muestras deben enviarse inmediatamente al laboratorio.

Consideraciones especiales

Las gárgaras con agua inmediatamente antes de recoger la muestra en caso de cultivo de esputo ayuda a reducir el número de bacterias orofaríngeas contaminantes.

La primera muestra de orina y esputo recolectada en la mañana (temprano) es la más recomendable ya que contiene la mayor concentración de microorganismos infecciosos debido a la inactividad del paciente durante la noche.

Para la recolección de la mayoría de las muestras se utiliza comúnmente hisopos, que deben estar libres de ácidos grasos. NO SE DEBE PERMITIR QUE LA MUESTRA PERMANEZCA EN EL HISOPO SOLO LO NECESARIO.




311



No es recomendable el empleo de hisopos para la recolección de muestras en las que se sospechen bacterias anaeróbicas.

Una vez recolectadas las muestras deben protegerse de la exposición al calor y al oxigeno hasta que puedan ser procesadas

Relación de estudios que se efectúan

Exudado faríngeo

Exudado conjuntival

Urocultivo

Hemocultivo

Cultivo de secreción de herida

Líquido cefalorraquídeo

Coprocultivo

Exudado conjuntival

Puntas de catéter, cánulas o sondas

PRECAUCIONES EN LA TOMA DE MUESTRAS

Hemocultivo:

Tomar muestra antes de iniciar tratamiento con antibióticos o antes de cambiar antibióticos.

El sitio de la venopunción debe desinfectarse con solución de gluconato de clorhexidina, utilizando

torundas, guantes y jeringa estéril, Una vez desinfectado el sitio de punción no se permitirá ninguna

percusión digital en busca de la vena. Inyectar directamente la sangre asépticamente a través del

tapón de hule.

Puntas de catéter, cánula o sondas




312



Se efectuará limpieza del área en donde está colocado el material plástico.

Extraer el elemento plástico cortando la porción distal (interna), la cual se depositará en un

caldo nutritivo. (utilizando tijera u hoja de bisturí estéril) considerar un mínimo de 3 cm. de

material plástico para cultivar.

HIPERTENSION ARTERIAL

Se define hipertensión arterial a la presión sistólica mayor de 90 mm Hg en el recién nacido de

término, y mayor de 80 mm Hg sistólica y mayor de 50 mm Hg de diastólica en niños pretérmino

Cuadro clínico

Puede ser asintomática, pero quizá se manifieste como insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y

dificultad respiratoria, además de irritabilidad y crisis convulsivas.

Causas de Hipertensión Arterial (HTA) en R/N

Coartación de la aorta

Trombosis arterial, renal, aórtica

Anomalías de arteria renal

Causas renales

Enfermedades quísticas o medulares

Hipoplasia renal

Uropatía obstructiva

Tumores renales

Medicamentos




313



Esteroides

Fenilefrina ocular

Pancuronio

Dopamina

Teofilina

Otras causas

Sobrecarga de líquidos

Displasia broncopulmonar

Hipertensión intracraneal

Síndrome adreno-genital

Valores normales de presión sanguínea para recién nacidos

DIA

600 a 999 g 1000 a 1249 g

Presión

Sistólica (DE)*

Presión

Diastólica (DE)*

Presión

Sistólica (DE)*

Presión

Diastólica (DE)*

1 37,9 (17,4) 23,2 (10,3) 44 ( 22,8) 22,5 (13,5)

3 44,9 (15,7) 30,6 (12,3) 48 (15,4) 36,5 (9,6)

7 50,0 (14,8) 30,4 (12,4) 57 (14,0) 42,5 (16,5)

14 50,2 (14,8) 37,4 (12,0) 53 (30,0)

28 61,0 (23,5) 45,8 (27,4) 57 (30,0)




314



SILVERMAN ANDERSEN

El Silverman Andersen se evalúa a los 10 minutos para valorar la dificultad respiratoria, se da una

puntuación de 0 1 o 2 a los cinco indicadores, los cuales se suman para obtener el total: Una

calificación de 0 indica que hay una respiración adecuada, mientras que una puntuación de 10

denota la dificultad respiratoria grave.

La valoración se realiza después de 10 minutos de vida y se repite cada 10 minutos cuando la

puntuación es > 4 puntos.

No es valorable en el neonato que se encuentra en apnea o intubado

Evaluación de la función respiratoria .10 minutos (Silverman Andersen )

Parámetros Cero Uno Dos

Movimientos

Toracoabdominales

Rítmicos y regulares Solo abdominales Disco. Toracoabdominal

Retracción intercostal

Ausente Leve Acentuada

Retracción xifoidea

Ausente Leve Acentuada

Aleteo nasal

Ausente Leve Acentuado

Quejido

Ausente Leve o inconstante Acentuado y constante




315






316



CALIFICACION DE APGAR

Calificación de Apgar para el recién nacido.-

Evaluación de la condición al nacimiento (APGAR)

Parámetros Primer minuto Quinto minuto.

Puntuación Cero uno Dos Cero Uno Dos

Frecuencia cardiaca Ausente < de 100 > de 100 Ausente < de 100 > de 100

Esfuerzo respiratorio Ausente Llanto

irregular

Llanto regular Ausente Llanto

irregular

Llanto regular

Irritabilidad refleja Ausente Gesticulación Estornudos o

tos

Ausente Gesticulació

n

Estornudos o

tos

Tono muscular Flacidez Lig. flexión Flexión

generalizada

Ausente Ligera flexión Flexión

generalizada

Coloración Cianosis o

palidez

acrocianosis Rosada Cianosis o

palidez

acrocianosis Rosada.

Puntuación Total 1er min. Total al 5º min.

Clasificación del neonato con respecto a la calificación de Apgar.

Puntuación de Apgar Condiciones clínicas del recién nacido

7 a 10 Vigoroso, condición satisfactoria.

4 a 6 Levemente deprimido

< 3 Gravemente deprimido, probable asfixia, considerar apnea

secundaria




317



PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

VERIFICAR Nombre del medicamento

Presentación

Fecha de caducidad

Preparación

DOSIFICACION DE MEDICAMENTOS Realizar la conversión adecuada entre la

presentación del medicamento y la dosis

indicada

1g 1000 mg

1 mg 1000 mcg




318



Presentación del medicamento % (DIVIDIR) Presentación en ml

Gramos, miligramos, o microgramos

X (MULTIPLICAR)

Dosis indicada ? ml

Gramos, miligramos, microgramos

NOTA: Dosis indicada por la presentación en ml entre la presentación del medicamento

Dará el resultado en ml a administrar.




319



FARMACOLÓGIA.

ANTIBIÓTICOS

Aciclovir

Amikacina

Ampicilina

Cefotaxima

Ceftriaxona

Clindamicina

Cloranfenicol

Dicloxacilina

Fluconazol

Gentamicina

Imipenem/Cilastatina

Metronidazol

Nistatina

Penicilina G

Vancomicina

Zidovudina

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Adrenalina

Atropina

Captopril

Digoxina

Dobutamina

Dopamina

Lidocaína

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE SNC.

Acetaminofén




320



Fenitoína

Fenobarbital

Midazolam

Vecuronio

DIURETICOS

Espirinolactona

Furocemida

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA GI

Cisaprida

Metoclopramida

Ranitidina

DROGAS QUE ACUAN SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO.

Aminofilina

Dexametasona

Epinefrina

Salbutamol

OTRAS DROGAS

Bicarbonato de sodio

Heparina

Hidrocortisona

Insulina

Naloxona




321



VITAMINAS Y MINERALES

Calcio

Sulfato ferroso

Cloruro de potasio

Vitamina K

MEDICAMENTOS Y SUBSTANCIAS QUE SE EXCRETAN POR LA LECHE MATERNA

Fármacos que requieren usarse con precaución en la mujer lactante si se utilizan de manera continua

Medicamentos que contraindican la lactancia materna

Exposición a agentes tóxicos y drogas de abuso ANTIBIOTICOS

ACICLOVIR

Fármaco antiviral, inhibe la síntesis de ADN viral, se excreta por orina. La vida media es de 3 a 4

horas en pacientes con función renal y hepática normales.

Indicaciones

Tratamiento de infecciones neonatales por virus del herpes simple, infecciones por varicela zoster

con afección del SNC y pulmonar y de encefalitis herpética.

Dosis y administración

10 mg/Kg. por dosis cada 8 horas por infusión IV mediante bomba de infusión durante una hora.

Aumentar el intervalo de dosificación en los lactantes prematuros > 34 semanas de VEU o en

pacientes con deterioro renal o insuficiencia hepática.

Consideraciones especiales/Preparación

Disponible en frasco ampolla de 500 mg y 1 g , la dilución en 10 ml de agua estéril, la dilución

constituida es estable a temperatura ambiente durante 12 horas.




322



No refrigerar.

Soluciones compatibles: D5%, D 10% y SF

Soluciones incompatible: NPT

Efectos adversos/precauciones

a. Puede presentarse flebitis en el sitio de la vía IV debido a un pH alcalino de 10. Si se produce extravasación, considerar el uso de hialuronidasa alrededor de la periferia del área afectada.

b. La administración con ritmos lentos minimiza la disfunción renal transitoria y cristaluria. c. Pueden surgir cepas virales resistentes durante el tratamiento prolongado. d. Estos pacientes se encuentran en alto riesgo de enfermedad progresiva potencialmente

fatal.

Compatibilidad con el sitio de la inyección final: Amikacina, ampicilina, cefotazima. Ceftriazona,

cloranfenicol, cimetidina, clindamicina, dexametasona, fluconazol, gentamicina, heparina,

hidrocortisona, imipenem/clindamicina, metroclopramida, metronidazol, penicilina G cloruro de

potasio, ranitidina, bicarbonato de sodio, teofilina, vancomicina.

Incompatibilidad: Dobutamina

AMIKACINA

Limitada al tratamiento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos resistentes a otro amino-

glucósido, por lo general se utiliza en combinación de un antibiótico betalactamico.

Indicaciones




323



Limitada al tratamiento de las infecciones causadas por los bacilos gramnegativos resistentes a otros

amino-glucósidos. Por lo general se utiliza en combinación con un antibiótico betalactamico.


Edad gestacional

( semanas)

Dosis

(mg/Kg./dosis)

Intervalo

(horas)

< 29* 15 48

30 a 33 14 48

34 a 37 12 36

> 38 12 24

* O asfixia importante, o DAP importante

Consideraciones especiales/preparación

Disponible en concentraciones de 50 y 250 mg/ml. Para uso IV.

Soluciones compatibles: D 5%, D 10%, D 20% y SF

Efectos adversos/Precauciones

Se puede desarrollar disfunción renal tubular transitoria y reversible (produce un aumento en las

pérdidas urinarias de sodio, calcio y magnesio)

Ototoxicidad vestibular y auditiva.

Compatibilidad en el sitio de la infección final: NPT, Aciclovir, aminofilina, gluconato de calcio,

cefotaxima, cloranfenicol, cimetidina, clindamicina, dexametasona, adrenalina, heparina,

furocemida, metronidazol, midazolam, fenobarbital, cloruro de potasio, ranitidina, bicarbonato de

sodio, vancomicina, vitamina K.




324



Incompatibilidad: Emulsión de lípidos, ampicilina, heparina, imipenem/cilastatina, penicilina G.

AMPICILINA

Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana, la depuración del fármaco se realiza principalmente

por vía renal, la vida media en suero en lactantes de término menores de 7 días es de

aproximadamente 4 horas.

Indicaciones

Antibiótico de amplio espectro útil contra estreptococo del grupo B, Listeria monocitogenes y

especies susceptibles de E.Coli.

Dosis y Administración

25 a 100 mg/Kg. por dosis por administración IV lenta. Las dosis más altas se utilizan en meningitis

y sepsis por estreptococos del grupo B.


Disponible en forma de polvo para inyección en frasco ampolla de 125 mg, 250 mg y 500 mg, 1 y 2

g. Reconstituir en 5 a 10 ml. de agua estéril para inyección. L dilución reconstituida debe ser

utilizada dentro de la hora de mezclarla debido a la pérdida de potencia del antibiótico.

Soluciones compatible: D5%, D 10%.

Soluciones incompatibles: Emulsión de lípidos y NPT





325



Se puede desarrollar hipersensibilidad a la ampicilina; los signos son: erupción maculopapular,

erupción de urticaria o fiebre.

En dosis muy elevadas puede producir excitación del SNC.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Aciclovir, aminofilina, gluconato de calcio,

cloranfenicol, clindamicina, dopamina, adrenalina, furocemida, heparina, insulina, cloruro de

potasio.

Incompatibilidad: Antibióticos amino-glucósidos, fluconazol, metroclopramida y midazolam.

CEFOTAXIMA

Cefalosporina de 3ª. Generación. El mecanismo de acción parece que es por interrupción de la pared

de la célula bacteriana, el fármaco se distribuye ampliamente (es decir LCR, bilis, secreción

bronquial, tejido pulmonar, líquido ascítico, oído medio) se excreta por vía renal

La vida media en suero en lactantes pretérmino es de aproximadamente 3 a 6 horas.

Indicaciones

Tratamiento de meningitis y sepsis neonatal causada por microorganismos gramnegativos

susceptibles (Ej. E. Coli, H Influenzae, Klebsiella y Pseudomonas ) tratamiento de la infección

gonocócica diseminadas.


50mg/Kg. por dosis en infusión IV mediante bomba de infusión durante 30 minutos o IM.





326



Disponible en forma de polvo para inyección en frasco ampolla de 500 mg, 1 y 2 g se reconstituye

con 10 ml de agua estéril. La solución reconstituida es estable a temperatura ambiente, 5 días

refrigerados.

Soluciones compatibles: D5%, D10%, SF y NPT.


Los efectos colaterales son raros, pero incluyen Rash, flebitis, diarrea, leucopenia,

granulocitopenia y eosinofilia.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: aciclovir, amikacina, clindamicina, heparina,

metronidazol, midazolam, cloruro de potasio.

Incompatibilidad: Aminofilina, fluconazol, bicarbonato de sodio y vancomicina.

CEFTRIAZONA

Cefalosporina de 3ª generación, el fármaco se distribuye ampliamente (es decir LCR, bilis, secreción

bronquial, tejido pulmonar, líquido ascítico, oído medio) se excreta por los mecanismos biliar (40%)

y renal.

La vida media en suero en lactantes prematuros es de 5 a 16 horas.

Indicaciones

Tratamiento de meningitis, sepsis neonatal causada por microorganismos gramnegativos

susceptibles, (ejem. E.Coli, H. Influenza, Neisseria, Klebsiella, y especies de Proteus) sobre todo

Pseudomonas aeruginosa.




327




30 mg/ Kg. por dosis en infusión IV administrado con bomba de infusión o jeringa durante 30

minutos o IM. Para reducir el dolor en el sitio de inyección, la ceftriazona se puede diluir con

Lidocaína al 1% sin adrenalina para adm. IM.

Consideraciones especiales/ Preparación.

Disponible en forma de polvo para inyección con frasco ampolla de 500 mg, 1, 2 y 6 g. reconstituir

con agua estéril para inyección, la solución reconstituida es estable durante 24 horas a temperatura

ambiente, 7 días refrigerada.

Soluciones compatibles: D5%, D10% y SF.

Efectos adversos/ Precauciones

No son frecuentes, pero incluyen Rash, diarrea, transaminasas hepáticas elevadas, eosinofilia

trombositosis, leucopenia, prueba de Coombs positiva. No se recomienda su uso en neonatos con

hiperbilirrubinemia.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: NPT, aciclovir, aminofilina, clindamicina, heparina,

metronidazol, cloruro de potasio, ranitidina, bicarbonato de sodio y vancomicina.

Incompatibilidad: Fluconazol y midazolam.

CLINDAMICINA

Antibiótico bacteriostático utilizado para el tratamiento de bacteriemia e infecciones pulmonares

de tejidos profundos causados por bacterias anaerobias y algunos cocos grampositivos




328



Indicaciones

Antibiótico bacteriostático utilizado en el tratamiento de bacteriemia e infecciones pulmonares y

de tejidos profundos causados por bacterias anaerobias y algunos cocos grampositivos. La

clindamicina no se debe utilizar en el tratamiento de meningitis.


5 a 7.5 mg/Kg. por dosis en infusión IV en 30 minutos o VO.

Aumentar el intervalo de dosificación en los pacientes con disfunción hepática importante.

Consideraciones especiales/ Precaución.

No refrigerar; Estable a temperatura ambiente durante 2 semanas.

Soluciones compatibles: D5%, D10%, SF y NPT


El efecto adverso más grave es la colitis seudo-membranosa, que se caracteriza por diarrea

sanguinolenta, dolor abdominal y fiebre. Suspender la clindamicina si se presenta alguno de estos

síntomas, comenzar reposo intestinal, NPT.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Aciclovir, amikacina, ampicilina, gentamicina,

heparina, metroclopramida, metronidazol, midazolam, penicilina G, cloruro de potasio, ranitidina,

bicarbonato de sodio.

Incompatibilidad: Aminofilina, gluconato de calcio, fluconazol, sulfato de magnesio.




329



CLORANFENICOL

Indicaciones

Agente bacteriostático antimicrobiano de amplio espectro. Puede ser bactericida para especies

como: H. Influenzae y Neisseria meningitidis


Dosis de ataque: 20 mg/Kg. en infusión IV en 30 minutos

Dosis de mantenimiento: (comenzar 12 horas después de la dosis de ataque) Lactantes prematuros

menores de 1 mes: 2.5 mg/Kg. por dosis cada 6 horas.

Lactantes de término de menos de una semana de vida y lactantes prematuros de más de un mes

de vida 5mg/Kg. por dosis cada 6 horas.

Lactantes de término mayores de una semana de vida 12.5 mg/Kg. por dosis cada 6 horas.

Consideraciones especiales/ Preparación

Esta disponible en polvo para inyección en frasco ampolla de 1 y 10g. Reconstituir con agua

inyectable o D5%. La solución reconstituida es estable durante 4 días refrigerada.


Efectos adversos/ precauciones

Supresión medular reversible, anemia aplásica irreversible. La concentración plasmática pico mayor

de 50 mg /ml se ha asociado al síndrome del bebe gris (es decir, dolor abdominal, cianosis pálida,

colapso vasomotor; puede inducir a la muerte en pocas horas del inicio), proliferación de hongos.




330



Compatibilidad con el sitio de la inyección final: NPT, aciclovir, amikacina, aminofilina, ampicilina,

gluconato de calcio, dopamina, hidrocortisona, lidocaína, sulfato de magnesio, metronidazol,

penicilina G, cloruro de potasio, ranitidina, bicarbonato de sodio y vitamina K.

Incompatibilidad: Fluconazol, metoclopramida y vancomicina.

DICLOXACILINA

Indicaciones

Infecciones sistémicas provocadas por microorganismos grampositivos. Resiste el efecto de la

penicilinasa, por lo tanto, es activa contra bacterias productoras de penicilinasa como el

estafilococo.


25 a 50 mg/Kg. cada 6 horas

Se administra por vía IV o VO; Si es intravenosa, debe administrarse al menos en una hora antes de

otros antibióticos bacteriostáticos como eritromicina o cloranfenicol. Si es vía oral, administrar al

menos una hora antes o dos horas después de los alimentos para que no se vea afectada su

absorción.


Dicloxacilina sódica: 250 mg/5 ml de solución inyectable

Dicloxacilina suspensión: 125 mg/5 ml


Irritabilidad, crisis convulsivas, ocasionalmente vómito y náuseas, diarrea y flatulencia. Puede haber

trastornos hematológicos como eosinofilia, leucopenia, granulocitopenia. Puede haber reacciones

de hipersensibilidad.

Se debe vigilar función renal, electrólitos, tiempo de protrombina y cuentas plaquetarias.




331



FLUCONAZOL

Agente antimicótico, Inhibe la síntesis de ergosterol, las concentraciones pico se alcanzan en 1 a 2

horas. La vida media en suero es de 30 a 180 horas en lactantes de bajo peso gravemente enfermos

y 17 horas en niños. Se excreta por orina.

Indicaciones

Tratamiento de infecciones sistémicas, meningitis y micosis superficiales graves causadas por

especies de Candida.

Dosis y administración:

Infecciones sistémicas incluida la meningitis: dosis de ataque de 12 mg/kg, luego 6 mg/kg en infusión

IV en 30 minutos o VO.


Disponible en forma de dilución premezclada para inyección IV en concentraciones de 200

mg/100ml y 400 mg/200ml.

Presentación en polvo en suspensión en concentración de 10mg y 40mg/ml.

Soluciones compatibles: D5% y D 10%

Efectos adversos /Precauciones

Los datos en neonatos son limitados; elevación reversible de las transaminasas, puede interferir con

el metabolismo de la teofilina y el midazolam. Contraindicado en pacientes que reciben cisaprida

porque puede precipitar arritmias.




332



Compatibilidad en el sitio de la inyección final: NPT, aciclovir, amikacina, aminofilina,

dexametasona, dobutamina, dopamina, gentamicina, heparina, hidrocortisona, metroclopramida,

metronidazol, midazolam, penicilina G, cloruro de potasio, ranitidina, vancomicina y vecuronio.

Incompatibilidad: Ampicilina, gluconato de calcio, cefotaxima, ceftriazona, cloranfenicol,

clindamicina, digoxina, furocemida, imipenem.

GENTAMICINA

Indicaciones

Tratamiento de infecciones causadas por bacilos gramnegativos aerobios (ejem. Pseudomonas,

Klebsiella, E. Coli). Por lo general se utiliza en combinación con antibiótico betalactamico.


Edad gestacional

(semanas)

Dosis

(mg/kg/dosis)

Intervalo

(horas)

< 29* 5 48

30 a 33 4.5 48

34 a 37 4 36

> 38 4 24

o asfixia importante




333



Después de la primera semana de vida, aplicar una dosis inicial de 4mg/Kg. luego medir la

concentración plasmática 12 a 24 horas después para determinar el intervalo de dosificación.


Solución inyectable pediátrica disponible en una concentración de 10mg/ml. La solución es estable

durante 4 días refrigerada.

Soluciones compatibles: D5%, D10%, SF, NPT.


Se puede desarrollar disfunción tubular renal transitoria y reversible, que produce un aumento en

las pérdidas urinarias de sodio, calcio y magnesio, Ototoxicidad vestibular y auditiva. Se puede

desarrollar un aumento del bloqueo neuromuscular (es decir debilidad neuromuscular e

insuficiencia respiratoria).

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Aciclovir, clindamicina, dopamina, fluconazol,

insulina, metronidazol, midazolam, ranitidina y vecuronio.

Incompatibilidad: Emulsión de lípidos, ampicilina, furocemida, heparina, imipenem/cilastatina,

penicilina G.

IMIPENEM/CILASTATINA

El imipenem es un antibiótico carbapenem de amplio espectro combinado con cilastatina 1:1, Inhibe

la síntesis de la pared celular, la depuración está directamente relacionada con la función renal.

La vida media en suero en neonatos de imipenem es de 2,5 horas y de cilastatina es de 9 horas.




334



Indicaciones

Limitada al tratamiento de infecciones extraneurológicas causadas por bacterias, principalmente

enterobacterias y anaerobios, resistentes a otros antibióticos.


20 a 25 mg/Kg. Por dosis cada 12 horas en infusión en 30 minutos.


Disponible en forma de polvo para inyección en frasco ampolla de 250 mg y 500 mg. Reconstituir

con 100 ml de solución compatible. Cuando se reconstituye con SF, la solución es estable durante

10 horas a temperatura ambiente, 48 horas refrigerada. Cuando se reconstituye con otros

diluyentes compatibles, la solución es estable durante 4 horas a temperatura ambiente o 24 horas

refrigerada.

Soluciones compatibles: D5%, D10%, y SF.

Efectos adversos/ Precauciones.

Se desarrollas convulsiones con frecuencia en pacientes con meningitis, patología preexistente del

SNC y disfunción renal grave. Las reacciones locales en el sitio de inyección y los recuentos

plaquetarios aumentados son los efectos adversos más frecuentes. Puede ocasionar diarrea 5% de

los pacientes.

Compatibilidad con el sitio de inyección final. Aciclovir, insulina, midazolam,

Incompatibilidad: Amikacina, fluconazol, gentamicina, bicarbonato de sodio.

METRONIDAZOL




335



Bactericida para muchos microorganismos anaerobios, se excreta por vía renal,. La vida media de

eliminación esta relacionada con la edad gestacional y varia de 22 a 109 horas.

Indicaciones

Reservado para el tratamiento de meningitis, ventriculítis y endocarditis causada por bacterioides

fragilis y otros anaerobios resistentes a la penicilina; tratamiento de infecciones intra-abdominales

graves y tratamiento de infecciones causadas por Tricomonas vaginalis. Tratamiento de colitis por

C. difficile.


Dosis de ataque: 15 mg/Kg. VO o infusión en 60 minutos

Dosis de mantenimiento: 7.5 mg/Kg. VO o infusión en 60 minutos, comenzando un intervalo de

dosificación después de la dosis inicial.

Consideraciones especiales / Preparación

La preparación IV es una preparación lista para su uso en inyección que contiene 500 mg/ 100 ml.

No refrigerar (se forman cristales, pero se disuelven si se coloca en temperatura ambiente)

También disponible en polvo para inyección 500 mg por frasco ampula de 5 ml.

Disponible en 250 y 500 mg para la administración oral.

Proteger de la luz. La solución es estable durante 30 días refrigerada.

Soluciones compatibles: D5% y SF.

Soluciones incompatibles: El fabricante recomienda que, si el metronidazol se utiliza en un sistema

primario de líquidos IV, se discontinúe la solución primaria durante la infusión del metronidazol.

Efectos adversos / precauciones




336



No ha sido aprobado para su uso pediátrico.

Compatibilidad en el sitio de inyección final: NPT, amikacina, aminofilina, ampicilina, cefotaxima,

ceftriazona, clindamicina, cloranfenicol, dopamina, fluconazol, gentamicina, sulfato de magnesio,

midazolam y penicilina G.

Incompatibilidad: Meropenem.

NISTATINA

Antibiótico que puede ser fungicida o fungistático. Se une a la membrana de la célula micótica y

produce interrupción de la estructura celular.

Indicaciones

Tratamiento de las infecciones candidiásicas mucocutáneas.


Tópica: Aplicar ungüento o crema en el área afectada cada 6 horas, continuar el tratamiento durante

6 días una ves que han cedido los síntomas.

V.O. Suspensión de 1 ml (pretérmino) y 2 ml (término) de 100 000 U/ml dividida y aplicada con

hisopo a cada lado de la boca cada 6 horas.


Ungüento/crema tópica: 100 000 U/g en tubo de 15g y 30g. Ungüento disuelto en base de

polietileno y gel de vaselina.

Suspensión oral: 100 000 U/ml en frasco de 5 ml, 60 ml, y 480 ml., parece que tiene mejor efecto

cuando se mezcla con formula láctea. Contiene <1% de alcohol, sacarina y sacarosa al 50%.




337




Posible erupción cutánea causada por el vehículo en ungüento/crema.

PENICILINA G

Inhibe la síntesis de la pared de la célula bacteriana. Se excreta por vía renal.

Indicaciones

Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos susceptibles: sífilis congénita,

gonococos, estreptococos (no estreptococos)


“Utilizar solo penicilina G acuosa para la administración IV”

La penicilina G procaínica y benzatínica son sólo para administración IM.

Meningitis: 75 000 a 100 000 UI/Kg. por dosis en adm. IV o IM.

Bacteriemias: 25 000 a 50 000 UI/Kg. por dosis en adm IV o IM.

Infecciones por estreptococo del grupo B: 200 000 para bacteriemia 400 000 UI/kg para meningitis

en dosis divididas a intervalos más frecuentes.

Sífilis congénita: 50 000 UI/kg penicilina G acuosa IV lenta o 50 000 UI/kg por dosis de penicilina G

procaínica IM.





338



La penicilina G acuosa esta disponible en polvo para dilución de 1, 5, 10 y 20 millones de unidades

por frasco ampolla. Reconstituir con agua estéril para inyección. La solución reconstituida es buena

durante 7 días.

La penicilina procaínica y benzatínica para inyección IM se encuentra disponible en potencia de

dosificación múltiple en frascos ampolla y jeringa.



No se ha observado hipersensibilidad en neonatos. Si se produce extravasación, considerar el

empleo de hialuronidasa alrededor de la periferia del área afectada.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: NPT, aminofilina, aciclovir, gluconato de calcio,

cloranfenicol, clindamicina, dopamina, fluconazol, furocemida, heparina, hidrocortisona,

metronidazol, cloruro de potasio y ranitidina.

Incompatibilidad Emulsión de lípidos, antibióticos amino-glucósidos, metroclopramida y


VANCOMICINA

Bactericida, interfiere con la síntesis de la pared celular, inhibe la síntesis de RNA y altera la función

de la membrana plasmática.

Indicaciones

Fármaco de elección para infecciones graves causadas por estafilococo metilcilina-resistentes (ejem.

S. Aureus y S.Epidermidis) y neumococos penicilina- resistentes.




339




Infusión IV con bomba o jeringa en 60 minutos.

Edad de VEU

Semanas

Dosis

(mg/Kg./dosis)

Intervalo

(horas)

< 29 20 24

30 a 33 20 18

34 a 37 20 12

38 a 44 15 8

> 45 10 6


Disponible en forma de polvo para inyección en frasco ampolla de 500 mg y de 1g. Reconstituir con

agua estéril (10 ml). La solución reconstituida es estable durante 96 horas refrigerada



Nefrotoxicidad y ototoxicidad: aumentadas por el tratamiento con aminoglucósidos.

Rash e hipotensión (síndrome del hombre rojo) aparece rápidamente y se resuelve en minutos a horas. La prolongación del tiempo de infusión por lo general elimina el riesgo en las dosis ulteriores.

Neutropenia: Comunicada después de la administración prolongada (más de 3 semanas)

Flebitis: Se puede minimizar durante la infusión lenta y la dilución del fármaco. Si se produce extravasación, considerar el uso de hialuronidaza alrededor de la periferia del área afectada.




340



Compatibilidad en el sitio de la inyección final NPT, Aminofilina, amikacina, aciclovir, gluconato de

calcio, ceftazidima, fluconazol, hidrocortisona, insulina, midazolam, cloruro de potasio, ranitidina,

bicarbonato de sodio, vecuronio.

Incompatibilidad: Cefotaxima, cloranfenicol, dexametasona y fenobarbital.

ZIDOBUDINA

Indicaciones

Tratamientos de neonatos de madres HIV positivas.


VO 2 mg/Kg./dosis

IV 1,5 mg/Kg./dosis, administrado mediante bomba de infusión en dos horas.

Lactantes de término: Administrar cada 6 horas

Lactantes pretérmino < 2 semanas de vida: Administrar cada 12 horas

Lactantes pretérmino > 2 semanas de vida: Administrar cada 6 horas.

No administrar por vía IM

Comenzar el tratamiento a las 8 o 12 horas del tratamiento y continuar durante 6 semanas. El

tratamiento ulterior se basa sobre los resultados del cultivo del HIV y la condición clínica.


Disponible en forma de jarabe para uso oral en una concentración de 10 mg/ml.




341



La forma IV tiene una presentación única en una concentración de 10 mg/ml en frasco ampolla de

10 ml. Se debe diluir antes de la administración IV hasta una concentración que no exceda

4mg/ml. Después de la dilución el fármaco es estable a temperatura ambiente durante 24 horas.

Ambas formas se deben almacenar a temperatura ambiente y protegerse de la luz.



Con frecuencia se desarrolla anemia y neutropenia. Los casos leves por lo general responden a una

reducción de la dosis. Los casos graves pueden requerir la suspensión del tratamiento o transfusión.

Compatibilidad en le sitio de inyección final: NPT, aciclovir, amikacina, ceftriazona, dexametasona,

dopamina, dobutamina, fluconazol, gentamicina, imipenem, cloruro de potasio, ranitidina y

vancomicina.

Incompatibilidad: Productos de la sangre y soluciones proteicas.

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

ADRENALINA

Estimula los receptores alfaadrenérgicos y betaadrenérgicos: aumenta la frecuencia cardiaca,

aumenta la contractilidad, el automatismo y la velocidad de contracción del miocardio, aumenta la

resistencia vascular sistémica, aumenta el flujo sanguíneo al músculo esquelético, el encéfalo, el

hígado y el miocardio, disminuye el flujo sanguíneo renal en un 40%.

Indicaciones




342



Colapso cardiovascular agudo, Uso breve para insuficiencia cardiaca resistente al manejo con otros

agentes. En lactantes mayores se puede utilizar por vía subcutánea para aliviar el bronco espasmo.


Bradicardia e hipotensión grave: 0.1 a 0.3 ml/Kg. de una concentración de 1:10 000 (igual a 0,01 a

0.03 mg/Kg. o 10 a 30 mcg/Kg.)

Administración IV se puede administrar por vía ET

Infusión continua IV: iniciar con 0.1 mcg/Kg. por minuto y ajustar hasta la respuesta deseada.


Utilizar siempre a una concentración de 1:10 000 (0,1 mg/ml)

Proteger de la luz.


Efectos adversos / precauciones

Arritmias cardiacas, isquemia vascular renal, hipertensión grave con hemorragia intracraneana,

aumenta los requerimientos miocárdicos de oxígeno, la infiltración IV puede causar isquemia y

necrosis titulares.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: NPT, amikacina, ampicilina, gluconato de calcio,

dobutamina, dopamina, furocemida, hidrocortisona, midazolam, cloruro de potasio, ranitidina y

vecuronio.

Incompatibilidad: Aminofilina, fenobarbital y bicarbonato de sodio.




343



ATROPINA

Anticolinérgico. Aumenta la frecuencia cardiaca por disminución de los efectos del sistema

parasimpático mientras aumenta los efectos del sistema simpático. La taquicardia pico ocurre de 12

a 16 minutos después de la administración de la dosis. Relaja el músculo liso bronquial reduciendo

la resistencia de la vía aérea y aumenta el espacio muerto en un 30%. Se reduce la actividad motora

del estómago e intestino. Se reduce el tono del esfínter esofágico. Se inhibe la secreción salival. La

duración de la acción es de 6 horas, se excreta principalmente por vía renal.

Indicaciones

Reversión de la bradicardia sinusal grave, sobre todo cuando predominan las influencias

parasimpáticas sobre el corazón (digoxina, reflejo hiperactivo del seno carotídeo, drogas

betabloqueantes).


IV, ET o IM: Se presenta en 0,4 mg/ml 0.8 mg/ml y 1 mg/ml

Estable durante 28 días refrigerada.



Arritmias cardíacas, sobre todo durante los 2 primeros minutos después de su administración IV,

fiebre sobre todo en lactantes con daño encefálico, distensión abdominal con disminución de la

actividad intestinal reflujo esofágico, midriasis.




344



Compatibilidad con el sitio de la inyección final: dobutamina, furocemida, hidrocortisona,

heparina, midazolam, cloruro de potasio, ranitidina y bicarbonato de sodio.

Incompatibilidad: No existen datos actualmente.

CAPTOPRIL

El captopril es un inhibidor de la enzima convertidota de la angiotensina , un vasodilatador potente,

el inicio de la acción es en 15 minutos después de la dosis y el efecto pico se observa d 30 a 90

minutos, por lo general la duración de la acción es de 2 a 6 horas, pero puede ser significativamente

más prolongada. (> 24 horas.)

Indicaciones

Tratamiento de la hipertensión moderada a grave, reducción de la poscarga en pacientes con

insuficiencia cardiaca congestiva.


Dosis inicial: 0,01 a 0.05 mg/Kg. por dosis VO cada 8 a 12 horas.

Ajustar la dosis e intervalo de acuerdo a respuesta.


La suspensión oral de captopril se puede preparar mediante la disolución de 6.25 mg (la mitad de

una tableta de 12.5 mg ranurada) en 10 ml de agua estéril.





345



Los neonatos son más sensibles a los efectos que los lactantes más grandes y niños, se reportan

reducción en el flujo sanguíneo cerebral y renal.

DIGOXINA

Glucósido digitálico con acción inotrópica positiva y cronotrópica negativa. Aumenta los niveles

miocárdicos de catecolamina (dosis bajas) e inhibe la ATPasa sodio-potasio del sarcolema (dosis

más altas) para aumentar la contractilidad por incremento de las concentraciones intracelular

sistólica de iones calcio. Aumenta indirectamente la actividad vagal y disminuye así la velocidad de

descarga del nódulo S-A y la conducción del nódulo A-V, otros efectos incluyen vasoconstricción

periférica, esplácnica y tal vez pulmonar.

Indicaciones

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda y arritmias.


Administrar en 24 horas en tres dosis divididas, en forma lenta en 5 a 10 minutos. Las dosis orales

deben ser un 25% mayor que la dosis IV; no administrar IM.

Edad VEU

(semanas)

Dosis total de ataque

IV VO

(mcg/kg) (mcg/kg)

Dosis de mantenimiento

IV VO Intervalo

(mcg/kg) (mcg/kg) (horas)

< 29 15 20 4 5 24




346



30 a 36 20 25 5 6 24

37 a 48 30 40 4 5 12

> 49 40 50 5 6 12


Formas de dosificación pediátrica: Inyectable (100 mcg/ml) y elixir (50 mcg/ml)

Utilizar inmediatamente el producto diluido.

Su presentación es en ampolletas de 2 ml

Elixir pediátrico con 60 ml y gotero calibrado de 1 ml en graduaciones de 0.1 ml.

Interacciones medicamentosas

La cirsaprida y la metroclopramida disminuyen la depuración de la digoxina

Soluciones compatibles: D5%, D10%, SF, NPT y agua estéril para inyección.


Efectos cardíacos no tóxicos

Acortamiento del intervalo QT

Depresión del segmento ST

Disminución de la amplitud de la onda T

Reducción de la frecuencia cardiaca

Efectos cardíacos tóxicos

Prolongación del intervalo PR

Bradicardia sinusal o bloqueo S-A

Extrasístole auriculares o nodales




347



Arritmias ventriculares Otros efectos

Intolerancia a los alimentos, vomito y diarrea; Somnolencia

Tratamiento de la intoxicación digital aguda:

Debe suspenderse la digoxina e inhibir la absorción gástrica con lavado gástrico, utilizando carbón

activado. (Tener extremo cuidado en la administración de potasio. Utilizar fenitoína o lidocaína para

arritmias ventriculares)

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Furocemida, heparina, insulina, Lidocaína,

midazolam, cloruro de potasio, ranitidina.

Incompatibilidad: Dobutamina y fluconazol.

DOBUTAMINA

Catecolamina sintética con actividad principalmente B1 adrenérgica. Vasopresor inotrópico,

aumenta la contractilidad miocárdica el aporte y consumo de oxígeno. Disminuye la resistencia

vascular sistémica; se metaboliza en el hígado, el inicio de la acción es de 1 a 2 minutos después de

su administración con un efecto pico en 10minutos. Se debe administrar en infusión continua debido

al metabolismo rápido de la droga, la vida media en suero es de varios minutos.

Indicaciones

Tratamiento de la hipoperfusión y la hipotensión (apoyo de la presión arterial en pacientes con

choque e hipotensión)




348




2 a 25 mcg/Kg. por minuto en infusión IV continúa.

Calculo para la administración

Formula para calcular la dilución del medicamento.-

Dosis (mcg/kg/min) x peso del paciente (kg) x 1440

______________________________________________= ml de dobutamina a usar en 24 hs.

Concentración del medicamento (mcg/ml)

Aforar a 12 ml. para pasar a 0.5 ml/h en bomba de infusión.

Aforar a 24 ml para pasar a l ml/h en bomba de infusión.

Aforar a 48 ml para pasar a 2 ml/h en bomba de infusión.

Presentación.-

250 mg de solución inyectable en vial de 20 ml (12.5 mg/ml = 12500 mcg/ml)


Se presenta en 250 mg por frasco ampula de 20 ml (12.5 mg/ml) la solución reconstituida es estable

durante 6 horas a temperatura ambiente. Las soluciones diluidas para infusión son estables durante

24 horas. Una alteración leve del color, no indica perdida de potencia.

Soluciones compatibles: D5%, SF.





349



Puede producir hipotensión si el paciente esta hipovolémico. Se recomienda una carga de volumen

antes de iniciar el tratamiento con dobutamina, se desarrolla taquicardia con una dosificación alta,

arritmias, hipertensión y vaso dilatación cutánea. Aumenta el consumo miocárdico de oxígeno. Se

produce isquemia tisular con la infiltración.

Debe vigilarse continuamente la frecuencia cardiaca y la presión arterial durante su administración.

Compatibilidad en el sitio de inyección final: NPT, atropina, gluconato de calcio, dopamina,

adrenalina, fluconazol, heparina, sulfato de magnesio, midazolam, cloruro de potasio, ranitidina y

vecuronio.

Incompatibilidad: Aminofilina, diazepam, digoxina, furosemida, fenitoína y bicarbonato de sodio.

DOPAMINA

Catecolamina, se metaboliza rápidamente, la vida media en suero es de 2 a 5 minutos, pero la

depuración es muy variable.

Aumenta la presión arterial principalmente por incremento de la resistencia vascular sistémica.

Aumenta el volumen urinario.

El mecanismo de acción en los neonatos es controversial debido al desarrollo de:

Depósitos endógenos de noradrenalina

Funciones de los receptores alfaadrenérgicos, betaadrenérgicos y dopaminérgicos.

La capacidad del corazón del neonato para aumentar el volumen sistólico.

Indicaciones

Tratamiento de la hipotensión





350



0,5 a 20 mcg/kg por minuto en infusión IV continua.

Cálculo para la administración de dopamina.-

Dosis (mcg/kg/min.) x peso del paciente (kg) x 1440

__________________________________________ = ml. de dopamina a usar en 24 hs.

Concentración del medicamento (mcg/ml)

Aforar a 12 ml. de volumen e infundir a 0.5 ml/h

Aforar a 24 ml de volumen e infundir a 1 ml/h.

Aforar a 48 ml de volumen e infundir a 2 ml/h.

Se debe usar bomba de infusión para su administración.

Presentación.-

Dopamina, clorhidrato de 200 mg en 5 ml. de solución inyectable.

(40 mg/ml = 40,000 mcg/ml)


Disponible en frasco ampolla de 40 mg/ml, 80 mg/ml y 160 mg/ml

Refrigerar el frasco abierto y utilizar dentro de las 24 horas

No se deben administrar muestras que cambien de color.






351



Taquicardia y arritmias. Puede aumentar la presión en la arteria pulmonar.

Se puede producir esfacelación tisular en la infusión IV.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: NPT, Aminofilina, ampicilina, dobutamina,

cloranfenicol, fluconazol, gentamicina, heparina, hidrocortisona, metronidazol, midazolam,

penicilina G, cloruro de potasio, ranitidina, vecuronio y zidovudina.

Incompatibilidad: Aciclovir, furosemida, insulina, bicarbonato de sodio.

LIDOCAINA

Agente antiarrítmico que se utiliza por vía intravenosa. El inicio de la acción es de 1 a 2 minutos

después de la administración en bolo, la vida media en plasma es de 3 horas en neonatos.

Indicaciones

Control de corto plazo en las arritmias ventriculares, incluida la taquicardia ventricular, las

extrasístoles prematuras, y las arritmias que resultan de la intoxicación digitálica.


Utilizar solo lidocaína libre de conservantes sin adrenalina

Disponible en múltiples concentraciones que varían del 1% al 20%.

Para preparar una dilución para dosificación en bolo, diluir 10 mg de lidocaína (0.5 ml de una

solución al 2%) en 9.5 ml de SF o D5%, lo que da una concentración final de 1mg/ml.




352



Soluciones compatibles D5%, D10% y SF.


Los signos tempranos de toxicidad del SNC son somnolencia, agitación, vómitos y contracciones

musculares. Los signos más tardíos incluyen convulsiones, pérdida de la conciencia, depresión

respiratoria y apnea.

La toxicidad cardiaca se asocia con dosis excesivas e incluyen bradicardia, hipotensión, bloqueo

cardíaco y colapso cardiopulmonar.

Compatibilidad con el sitio de la inyección final : Aminofilina, ampicilina, gluconato de calcio,

ceftriazona, cloranfenicol, dexametasona, digoxina, dobutamina, dopamina, furosemida, heparina,

penicilina G, cloruro de potasio, ranitidina y bicarbonato de sodio.

Incompatibilidad: Fenitoína.

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ACETAMINOFENO

Analgésico y antipirético no narcótico. La concentración plasmática pico se produce

aproximadamente a los 60 minutos después de una dosis oral. En la administración rectal la

absorción es tardía e incompleta. Se metaboliza la mayor parte en el hígado, se excreta por el riñón.

La vida media de eliminación es de 2,2 a 5 horas.

Indicaciones

Antipirético y analgésico.




353




10 a 15 mg/kg por dosis cada 6 a 8 horras VO

20 a 25 mg/kg por dosis cada 6 a 8 horas V. Rectal.


Los datos registrados en neonatos son limitados, se produce toxicidad hepática con dosis excesivas

(necrosis hepática). Se ha comunicado Rash, fiebre, trombocitopenia, leucopenia y neutropenia en

niños, daño renal en uso a largo plazo.


Formas de dosificación

Gotas: 100 mg/ml, 48 mg/ml

Elixir: 24 mg/ml, 32 mg/ml

Líquido: 32 mg/ml (sin alcohol)

Líquido 33 mg/ml (alcohol al 8.5%)

Supositorios: 120 mg, 325 mg, 600 mg y 650 mg.

FENITOINA

La fenitoína no es un hipnótico; tiene acción selectiva sobre la corteza cerebral sin afectar en gran

medida el área sensitiva. La vida media en suero es de 18 a 60 horas. Se metaboliza en el hígado.

Indicaciones




354



Anticonvulsivante, por lo general se utiliza en el tratamiento de las convulsiones refractarias al

fenobarbital.


Dosis de ataque: 15 a 20 mg/kg en infusión IV durante 30 minutos como mínimo

Dosis de mantenimiento: 4 a 8 mg/kg cada 24 horas en administración lenta IV o VO

Ritmo máximo de infusión 0.5 mg/kg/minuto

(Vigilar por la presencia de bradicardia)

Lavar la vía IV antes y después de la administración. Los lactantes de más de una semana de vida

pueden requerir hasta 8 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas.


Disponible en forma de solución inyectable en una concentración de 50 mg/ml

La suspensión oral interactúa con las proteínas de la leche en el estómago con el resultado de

concentraciones plasmáticas subterapéuticas de fenitoína.

Soluciones compatibles: D5%, D10%, NPT y emulsión de lípidos.


Los signos tempranos de toxicidad del SNC son somnolencia, agitación, vómitos y contracciones

musculares. Los signos más tardíos incluyen convulsiones, pérdida de la conciencia, depresión

respiratoria y apnea.

La toxicidad cardiaca se asocia con dosis excesivas e incluyen bradicardia, hipotensión, bloqueo

cardíaco y colapso cardiopulmonar.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Fluconazol, bicarbonato de sodio.




355



Incompatibilidad: Amikacina, Aminofilina, clindamicina, dobutamina, heparina, insulina, lidocaína,

cloruro de potasio y ranitidina.

La fenitoína es altamente inestable en cualquier solución IV. Evitar el uso en vías centrales debido

al riesgo de precipitación.

FENOBARBITAL

Limita la propagación de la actividad comicial, posiblemente por un aumento de la neurotransmisión

inhibidora. Se metaboliza en un 50 a 70% en el hígado. Se excreta en la orina. La vida media en suero

puede variar de 40 a 200 horas.

Indicaciones

Anticonvulsivante. Puede tener cierto valor para prevenir la hemorragia intraventricular.


Dosis de ataque: 20 mg/kg IV, administrados lentamente en 10 a 15 minutos.

Dosis de mantenimiento: de 3 a 5 mg/kg por día que se comienza no antes de 12 a 24 horas después

de la dosis de ataque.

Frecuencia y vía: Diariamente (probablemente innecesario cada 12 horas) Administración IV lenta.


Disponible en la forma de solución inyectable de 30 mg/ml y 60 mg/ml.

Elixir oral se encuentra disponible en concentraciones de 15 mg/5 ml y 20 mg/ 5 ml.





356




Sedación, Depresión respiratoria.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Aciclovir, amikacina, Aminofilina, gluconato de

calcio, heparina y bicarbonato de sodio.

Incompatibilidad: Hidrocortisona, insulina, midazolam, ranitidina y vancomicina.

MIDAZOLAM

Benzodiazepina de acción relativamente corta con una acción de inicio rápido. Propiedades

sedantes y anticonvulsivantes. Por lo general la duración de la acción es de 2 a 6 horas, aunque la

vida media de eliminación es de 4 a 6 horas en neonatos de término y de hasta 22 horas en niños

inmaduros y aquellos con deterioro de la función hepática.

Indicaciones

Hipnosedante, inducción anestésica. Tratamiento de las convulsiones refractarias.


IV: 0.05 a 0.15 mg/kg durante 5 minutos como mínimo, repetir según necesidad, habitualmente

cada 2 a 4 horas. También se puede administrar IM.

Infusión IV continua: 0.01 a 0.06 mg/kg por hora .

Intranasal: 0.2 a 0.3 mg/kg por dosis con la forma inyectable de 5 mg/ml.




357



Sublingual: 0.2 a 0.3 mg/kg/ por dosis con la forma inyectable de 5 mg/ml.


Disponible en concentraciones de 5 mg/ml y 1 mg/ml en frasco ampolla de 1, 2, 5 y 10 ml, contiene

alcohol benzílico al 1% como conservante. Se debe diluir en agua estéril para inyección, la dilución

es estable durante 24 horas refrigerada.

Soluciones compatibles: D5%, SF y agua estéril para inyección.


Depresión respiratoria e hipotensión son frecuentes cuando se utiliza en asociación con narcóticos

o luego de la administración en bolo rápido. Se ha comunicado mioclonos en el 8% de los lactantes

prematuros que reciben infusiones continuas.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Amikacina, atropina, gluconato de calcio,

cefotaxima, digoxina, dopamina, dobutamina, adrenalina, fluconazol, gentamicina, heparina,

imipenem/cilastatina, metronidazol, cloruro de potasio, teofilina, vancomicina y vecuronio.

Incompatibilidad: Ampicilina, dexametasona, furosemida, hidrocortisona, fenobarbital, ranitidina y


VECURONIO

Relajante muscular. La estimulación simpática es mínima. Se metaboliza rápidamente en el hígado

y se excreta por vía renal. Los recién nacidos, sobre todo los lactantes prematuros, son




358



especialmente sensibles al vecuronio. El inicio de la acción es de 1 a 2 minutos. La relajación parálisis

esquelética se revierte con neostigmina y atropina.

Indicaciones

Relajación/Parálisis del músculo esquelético en lactantes que necesitan ventilación mecánica. Los

efectos deseables propuestos son mejoría de la oxigenación/ventilación, reducción del

barotraumatismo y reducción de las fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral.


0.1 mg/kg (0.03 a 0.15 mg/kg) en administración IV, según sea necesario para la parálisis. El intervalo de dosificación habitual es de 1 a 2 horas.

Factores que afectan el bloqueo neuromuscular

Potenciación: Acidosis, hipotermia, enfermedad neuromuscular, enfermedad hepática,

enfermedad cardiovascular aminoglucósidos, hipopotasemia, hipermagnasemia, insuficiencia renal

y edad menor.

Antagonismo: Alcalosis, adrenalina e hiperpotasemia.


Disponible en la forma de polvo para inyección en frasco ampolla de 10 mg.

La dilución es estable a temperatura ambiente durante 24 horas.



Se puede desarrollar hipoxemia debido a una ventilación mecánica insuficiente y al deterioro de la

mecánica pulmonar. Cuando se utiliza solo los efectos colaterales cardiovasculares son mínimos; sin




359



embargo, se ha observado reducciones de la frecuencia cardiaca y la presión arterial cuando se

utiliza simultáneamente con narcóticos.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: NPT, Aminofilina, dopamina, dobutamina,

adrenalina, fluconazol, midazolam, ranitidina y vancomicina.

Incompatibilidad: Fenobarbital, fenitoína y bicarbonato de sodio.

DIURETICOS

ESPIRINOLACTONA

Indicaciones

Utilizado en combinación con otros diureticos en el tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva

y la DBP.


1 a 3 mg/kg por dosis cada 24 horas VO.


Se puede preparar una suspensión triturando la tableta y suspendiendo el polvo en solución o

jarabe. La solución es estable durante un mes en refrigeración.





360



Erupciones, vomito, diarrea, parestesias, efectos androgénicos dosis dependientes en las mujeres.

Ginecomastia en los hombres, cefaleas, náuseas y somnolencia. Utilizar con precaución en pacientes

con daño renal.

FUROCEMIDA

La Acción diurética de la furosemida es fundamentalmente en el asa de Henle y están directamente

relacionada con la concentración tubular del fármaco. La furosemida produce pérdidas urinarias

importantes de sodio, potasio y cloruro, también aumenta la excreción urinaria de calcio y magnesio

y el PH urinario. Estimula la producción de prostaglandinas, con aumento del flujo sanguíneo renal.

La depuración de agua libre está aumentada y la producción de LCR esta disminuida.

Los efectos no diureticos incluyen: disminución de la filtración de líquido trasvascular pulmonar y

mejoría de la función pulmonar.

El tiempo para alcanzar el efecto pico cuando se administra por vía IV es de 1 a 3 horas, la duración

del efecto es aproximadamente 6 horas, aunque la vida media puede ser de hasta 72 horas en

neonatos inmaduros.

Indicaciones

Diurético que también puede mejorar la función renal.


1 mg/kg en administración IV lenta, IM o VO.

Se puede aumentar hasta un máximo de 2 mg/kg por dosis IV o 6 mg/kg por dosis VO.

Intervalos iniciales

Lactantes prematuros: cada 24 horas

Lactantes de término: cada 12 horas




361



Lactantes de término mayores de 1 mes: cada 6 a 8 horas.

Considerar el tratamiento en días alternados para el uso prolongado.


La solución oral de furosemida está disponible en una concentración de 10 mg/ml con alcohol solo

al 0.02%. La solución inyectable también se puede utilizar para la administración oral.

La furocemida para inyección se encuentra disponible en una concentración de 10 mg/ml en

ampollas de 2 ml, 4 ml y 10 ml, cuando se prepara con solución para diluir debe ser utilizada dentro

de las 24 horas, proteger de la luz y no refrigerar.

Soluciones compatibles: SF y agua estéril para inyección.

Las soluciones ácidas (pH < 5.5) como D5%, D10% y NPT hacen que la furocemida se degrade cuando

están mezclados durante varias horas.


Con frecuencia se produce desequilibrio hidroelectrolítico, sobre todo hiponatremia, hipopotasemia

y alcalosis hipoclorémica. Con el tratamiento prolongado se desarrolla hipercalciuria y cálculos

renales. Potencialmente ototóxica, en especial en pacientes que también reciben aminoglucósidos.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Amikacina, Aminofilina, atropina, gluconato de

calcio, dexametasona, digoxina, adrenalina, heparina, hidrocortisona, lidocaína, penicilina G,

cloruro de potasio, ranitidina, bicarbonato de sodio.

Incompatibilidad: Dobutamina, dopamina, fluconazol, gentamicina, midazolam y vecuronio.




362



DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA GASTRO INTESTINAL

CISAPRIDA

Droga procinética que aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, el peristaltismo esofágico y

la motilidad del duodeno. Los alimentos incrementan significativamente la absorción.

Indicaciones

Facilita la evacuación gástrica y la motilidad gastrointestinal. Tratamiento de pacientes con reflujo

gastroesofágico.


0.1 a 0.2 mg/kg por dosis VO cada 6 a 12 horas. Administrar 15 a 30 minutos antes de la alimentación.


Se encuentra disponible en la forma de suspensión oral de 1 mg/ml. Almacenar a temperatura

ambiente, agitar bien antes de usar.


Se han comunicado varios casos de arritmias cardiacas graves, relacionadas con dosis

inadvertidamente elevadas.

El tratamiento esta contraindicado en pacientes que reciben tratamiento con claritromicina,

eritromicina, fluconazol y otros agentes antimicóticos.




363



METOCLOPRAMIDA

La metoclopramida tiene actividad bloqueante de los receptores dopaminérgicos.

Indicaciones

Para facilitar la evacuación gástrica y la motilidad gastrointestinal, puede mejorar la intolerancia

alimentaria. El uso en pacientes con reflujo gastroesofágico es controversial.

Consideraciones especiales / Preparación

Disponible en solución inyectable de 5 mg/ml en frasco ampolla de 2 ml, 10 ml, 30 ml, 50 ml y 100

ml. Proteger de la luz

La preparación oral se encuentra disponible en concentraciones de 1 mg/ml y de 10 mg/ml.

Soluciones compatibles: D5%, SF y NPT.


Destinada al uso de corto plazo, con el uso prolongado se observan con frecuencia reacciones

distónicas.

Compatibilidad en el sitio de inyección final: Aciclovir, Aminofilina, atropina, dexametasona,

fluconazol, heparina, hidrocortisona, insulina, lidocaína, midazolam, cloruro de potasio, ranitidina y

zidovudina.

Incompatibilidad: Ampicilina, gluconato de calcio, cloranfenicol, furocemida, penicilina G y

bicarbonato de sodio




364



RANITIDINA

Inhibe la secreción ácida gástrica por antagonismo de los receptores H2 se excreta por orina,

Indicaciones

Prevención y tratamiento de las úlceras por estrés y de la hemorragia gastrointestinal agravada por

la secreción ácido gástrica.


VO: 2 mg/kg por dosis cada 8 horas

IV: 0.5 mg/kg por dosis en administración lenta.


Disponible en frasco ampolla de 0.5 mg/ml y en forma de solución inyectable de 25 mg/ml en frasco

ampolla de 2, 10 y 40 ml.

La solución oral 15 mg/ML

También disponible en tabletas de 150 y 300 mg

Soluciones compatibles: D5%, D 10% y SF.


Se informo de un caso de trombocitopenia.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Emulsión de lípidos y NPT, Aciclovir, acetazolamida,

amikacina, Aminofilina, atropina, cloranfenicol, dexametasona, digoxina, dopamina, dobutamina,




365



adrenalina, fluconazol, furocemida, gentamicina, heparina, lidocaína, midazolam, metoclopramida,

penicilina G, vancomicina, vecuronio y zidovudina.

Incompatibilidad. Fenobarbital y fenitoína.

DROGAS QUE ACTUAN SOBRE EL SISTEMA RESPIRATORIO.

AMINOFILINA

Estimula el sistema respiratorio central y la actividad de los quimiorreceptores periféricos. Puede

aumentar la contractilidad diafragmática. El flujo sanguíneo disminuye en forma aguda después de

la dosis en bolo IV. Los efectos renales incluyen diuresis y aumento de la excreción urinaria de calcio.

Estimula la secreción ácida gástrica y puede producir reflujo gastro-esofágico. El volumen minuto

está aumentado debido a una mayor sensibilidad a las catecolaminas.

En el neonato muy inmaduro, la vida media en suero es prolongada (20 a 30 horas)

La teofilina administrada por vía oral tiene una biodisponibilidad de hasta 80%, por lo tanto no es

necesario ajustar la dosificación cuando se cambia la Aminofilina IV a teofilina VO.

Indicaciones

Tratamiento de la apnea neonatal, incluidas posextubación y pos-anestesia. Broncodilatador. Puede

mejorar la función respiratoria.


Dosis de ataque: 4 a 6 mg/kg en infusión IV en 30 minutos o VO.




366



Dosis de mantenimiento: 1 a 3 mg/kg por dosis VO o en administración IV lenta cada 8 a 12 horas

(comenzar la dosis de mantenimiento 8 a 12 horas después de la dosis de ataque)

Monitorizar la frecuencia cardiaca y la concentración de glicemia. Considerar la suspensión de la

siguiente dosis si la frecuencia cardiaca es mayor de 180 latidos por minuto.


Disponible para uso IV (25 mg/ml) en frasco ampolla de 10 ml y 20 ml (diluir 1 ml con 4 ml de SF o

D5% para alcanzar una concentración final de 5 mg/ml) estable durante 4 días refrigerada.

La solución de teofilina esta disponible en una concentración de 5.33 mg/ml.



Irritación gastrointestinal, Hiperglucemia. Irritabilidad del SNC e insomnio. Puede asociarse con

calcificaciones renales cuando se utiliza simultáneamente con furosemida o dexametasona.

Signos de toxicidad: Taquicardia sinusal, falta de aumento de peso, vómitos, temblores,

hiperreflexia y convulsiones.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Aciclovir, ampicilina, amikacina, gluconato de calcio,

cloranfenicol, dexametasona, dopamina, fluconazol, furocemida, heparina, hidrocortisona,

lidocaína, metoclopramida, midazolam, Fenobarbital, ranitidina, bicarbonato de sodio, vancomicina

y vecuronio.

Incompatibilidad: Cefotaxima, ceftriazona, clindamicina, dobutamina, adrenalina, penicilina G y

Fenitoína.




367



DEXAMETASONA

Múltiples mecanismos que mejoran potencialmente la función pulmonar, mejoría de la integridad

de la barrera alveolocapilar, incremento de la producción de surfactante, reducción del edema

pulmonar, relajación del broncoespasmo. Incremento de la presión arterial. Otros efectos

sistémicos incluyen aumento del catabolismo proteico, con pérdida potencial del tejido muscular,

aumento de la excreción urinaria de calcio, la vida medio biológica es de 36 a 54 horas.

Indicaciones

Glucocorticoide anti-inflamatorio utilizado para facilitar la extubación y mejorar la función pulmonar

en lactantes que se encuentran en alto riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar crónica.


Serie única de 12 días: 0.25 mg/kg por dosis cada 12 horas IV o VO durante 3 días, luego disminuir

en un 50% cada tres días.

Tratamiento por pulsos: 0.25 mg/kg por dosis cada 12 horas IV o VO durante 3 días, luego repetir la

serie con intervalo de 10 días según necesidad.

Edema traqueal: 0.25 mg/kg por dosis cada 6 a 12 horas IV durante 3 a 6 dosis. La dosis total o debe

exceder 1 mg/kg por día.


La dexametasona se encuentra disponible en solución IV en frasco ampolla de 4 mg/ml, es estable

durante 60 días refrigerada




368





Con frecuencia se produce hiperglucemia y glucosuria después de las primeras dosis, el aumento de

la presión arterial son comunes. Ha ocasionado perforación gástrica y duodenal y hemorragia

gastrointestinal en un 3% de los pacientes comunicados. Los efectos cardiacos se pueden presentar

después de las 2 semanas de inicio del tratamiento que incluyen: deterioro transitorio del llenado

ventricular izquierdo asi como aumento del espesor de la pared ventricular izq., ocasionando

alteraciones en el vaciado de ventrículos. Otros efectos incluyen retención de sodio y agua,

hipopotasemia e hipocalemia. El tratamiento prolongado puede incrementar el riesgo de sepsis,

cálculos renales, osteopenia e inhibición del crecimiento. Puede producir insuficiencia suprarrenal.

Compatibilidad en el sitio de inyección final: NPT, aciclovir, amikacina, Aminofilina, fluconazol,

furocemida, heparina, hidrocortisona, lidocaína, cloruro de potasio, ranitidina, bicarbonato de sodio

y zidovudina.

Incompatibilidad: Midazolam y vancomicina

EPINEFRINA

Indicaciones

En tratamiento de broncoespasmo, paro cardiaco resistente a otros medicamentos, reacciones

anafilácticas.


IV o intratraqueal 0.01 a 0.03 (0.1 a 0.3 ml/kg de una solución de 1:10 000) cada 3 a 5 minutos, dosis

respuesta; para dosis intratraqueal, diluir en 2 ml de solución.




369



Nebulizaciones: 0.25 a 0.5 ml de una solución al 2.25% de epinefrina racémica.

Administración:

Inhalación: diluir en 3 ml de solución

Intravenosa: diluir una concentración máxima de 100 mcg/ml

En infusión intravenosa continua el porcentaje de infusión (ml/h) = dosis (mcg/kg/minuto) x peso

(kg) x 60 min. /hora dividida por la concentración en mcg/ml.


Presentación:

Intravenosa: (1: 1 000) 0.1 mg/ml (1: 10 000)

Inhalación: Adrenalina 1% (10 mg/ml – 1:100)

Vigilar frecuencia cardiaca y presión arterial, vigilar que no se produzca extravasación

Se debe proteger de la luz.

Soluciones compatibles: Soluciones alcalinas

Compatibilidad en el sitio de inyección final: Aminofilina, Fenobarbital, dopamina, dobutamina,

vecuronio, furocemida, gluconato de calcio, hidrocortisona, ampicilina y amikacina.


Taquicardia, hipertensión grave con hemorragia intracraneal, incrementa los requerimientos de

oxígeno miocárdico. Dosis terapéuticas pueden causar hipopotasemia, arritmias cardiacas,

retención urinaria aguda, isquemia vascular renal.




370



SALBUTAMOL

Indicaciones

Previene y trata el broncoespasmo en pacientes con obstrucción reversible de vías aéreas, en asma,

en neonatos se utiliza cuando hay atelectasia pulmonar.


En neonatos se utiliza en nebulizaciones por inhalación a 150 mcg/kg/dosis

Administración: Vía parenteral e inhalación: para la nebulización utilizar una solución al 0.5%, diluir

la dosis en 1 a 2 ml de solución salina, ajustar el flujo de la nebulización para administrar en 5 a 15

minutos.


Taquicardia, palpitaciones, hipertensión, hiperactividad, insomnio, náuseas, tremor.

Una vez preparada la nebulización, está es estable a temperatura ambiente o en refrigeración por

dos semanas (la solución para nebulización es estable cuando se prepara con cromoglicato de sodio)

OTRAS DROGAS.

BICARBONATO DE SODIO

Fundamentado para el uso de la reanimación prolongada




371



Disminuye la resistencia de la vasculatura pulmonar

Mejora la función miocárdica

Aumenta la respuesta del miocardio a los simpático miméticos

Indicaciones

Tratamiento de la acidosis metabólica documentada durante la reanimación prolongada, después

del establecimiento de una ventilación eficaz. Tratamiento del déficit de bicarbonato causado por

pérdidas renales o gastrointestinales.


Reanimación: 1 a 2 mEq/ kg en administración IV lenta como mínimo en dos minutos.

Corrección de la acidosis metabólica: HCO3 necesario (mEq) = a déficit de HCO3 (mEq) x (0.3 x peso

corporal [Kg]).

Administrar la mitad de la dosis calculada, luego evaluar la necesidad del resto.

Concentración máxima utilizada: 0.5 mEq/ml.


Se precipita con calcio o fosfato. Diluir con agua estéril para inyección

La concentración máxima utilizada es de 0.5 mEq/ml.



Fundamento en contra de la reanimación:

1. La infusión rápida de una solución hipertónica está ligada al HVI




372



2. Cuando se administra durante una ventilación insuficiente, la PCO2 aumenta y de ese modo disminuye el pH.

3. El dióxido de carbono se difunde más fácilmente a través de las membranas celulares que el bicarbonato, por lo tanto disminuye el pH intracelular.

Otros efectos adversos son: Necrosis tisular local, hipocalcemia e hipernatremia.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Aciclovir, amikacina, Aminofilina, ampicilina,

ceftriazona, cloranfenicol, clindamicina, dexametasona, heparina, hidrocortisona, insulina,

lidocaína, penicilina G, Fenobarbital, fenitoína, cloruro de potasio, vancomicina y vitamina K.

Incompatibilidad: NPT, cefotaxima, dopamina, dobutamina, adrenalina, imipenem/cilastatina,

sulfato de magnesio, midazolam.

HEPARINA

Activa la antitrombina III, la cual activa progresivamente la trombina como el factor X, clave en la

formación de fibrinógeno y la activación de la protrombina.

Indicaciones

Utilizada para mantener la permeabilidad de catéter (se ha demostrado que solo las infusiones

continuas logran la permeabilidad continua y no los lavados intermitentes)


Mantenimiento de la permeabilidad de catéteres vasculares periféricos y centrales.: 0.5 a 1 U/ml de

líquido IV.

Asegurese de que se utiliza la concentración correcta.




373



Consideraciones generales/ Preparación

Disponible en 10 U/ml, 100 U/ml, 1000 U/ml y 10 000 U/ml.

Soluciones compatibles: D5%, D10%, emulsión de lípidos y NPT.


Trombocitopenia inducida por heparina, Contraindicada en lactantes con indicios de sangrado

intracraneano o gastrointestinal o trombocitopenia.

Compatibilidad con el sitio de inyección final: Aciclovir, Aminofilina, ampicilina, gluconato de calcio,

cefotaxima, ceftriazona, cloranfenicol, dexametasona, digoxina, dopamina, adrenalina, insulina,

lidocaína, metronidazol, midazolam, Naloxona, penicilina G, Fenobarbital, cloruro de potasio,

ranitidina, bicarbonato de sodio, vecuronio y zidovudina.

Incompatibilidad: Amikacina, dobutamina, gentamicina, fenitoína y vancomicina.

HIDROCORTIZONA

Es el principal corticosteroide suprarrenal. Aumenta la expresión de los receptores adrenérgicos en

la pared vascular y de este modo aumenta la receptividad vascular a otras substancias vasoactivas,

como al noradrenalina y la angiotensina II. Estimula al hígado para producir glucosa a partir de

aminoácidos y glicerol. Disminuye la utilización periférica de la glucosa, aumenta la degradación

proteica y activa la lipólisis.

Indicaciones




374



Tratamiento de la deficiencia de cortisol. Sostén en la presión arterial. Tratamiento coadyuvante

para la hipoglucemia persistente.


Disponible como fosfato sódico de hidrocortisona en una concentración de 50 mg/ml para inyección

en frasco ampolla de 2 y 10 ml y como Succinato sódico de hidrocortisona en una concentración de

50 mg/ml en frasco ampolleta de 2,4 y 8 ml



Hiperglucemia, hipotensión, retención de sodio y agua.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final.

Emulsión de lípidos y NPT, amikacina, Aminofilina, ampicilina, atropina, gluconato de calcio,

cloranfenicol, dexametasona, digoxina, dopamina, adrenalina, heparina, insulina, metronidazol,

penicilina G, cloruro de potasio, bicarbonato de sodio y vecuronio.

Incompatibilidad: Midazolam, Fenobarbital y fenitoína.

INSULINA

Aumenta la captación celular de glucosa, la conversión de glucosa en glucógeno, la captación de

aminoácidos en el tejido muscular, la síntesis de grasas y la captación celular de potasio. Inhibe la

lipólisis y la conversión de proteínas en glucosa.




375



Indicaciones

Para mantener la normoglucemia en lactantes hiperglucémicos.


Disponible en una concentración de 100 U/ml en frasco ampolla de 10 ml. Diluir con agua estéril o

SF hasta una concentración de 1 U/ml

Mantener refrigerada.

Soluciones compatibles: D5%, D10% y NPT


Para inducir hipoglucemia rápidamente.

Compatibilidad en el sitio de inyección final: Ampicilina, digoxina, dobutamina, gentamicina,

heparina, imipenem, lidocaína, midazolam, cloruro de potasio, ranitidina, bicarbonato de sodio y

vancomicina.

Incompatibilidad: Aminofilina, dopamina, Fenobarbital y fenitoína.

NALOXONA

Revierte la depresión respiratoria por competición de receptores de narcóticos del SNC. Inicio de

acción en 1 a 2 minutos después de la administración IV, dentro de los 15 minutos en la

administración IM, se metaboliza en el hígado y se excreta por la orina. Aumenta la catecolaminas

circulantes.




376



Indicaciones

Antagonista de narcóticos. Tratamiento coadyuvante de los esfuerzos de reanimación de rutina para

la depresión respiratoria (SNC) inducida por narcóticos.


No mezclar con soluciones alcalinas, la potencia de dosificación recomendada es de 0.4 mg/ml.

Almacenar a temperatura ambiente y proteger de la luz.


No se observa toxicidad en corto plazo y a largo plazo no se ha investigado.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Heparina.

VITAMINAS Y MINERALES

CALCIO

El calcio ionizado es la fracción fisiológicamente activa, que representa aproximadamente el 50%

del calcio sanguíneo toral, el resto esta ligado a albúmina (40%) o forma complejos (10%) con citrato,

fosfato y bicarbonato

La hipocalcemia temprana es frecuente en lactantes asfixiados, lactantes prematuros y lactantes de

madres diabéticas.




377



Los signos clínicos sugestivos de hipocalcemia incluyen: calambres musculares, temblores,

convulsiones generalizadas.

Indicaciones

Tratamiento y prevención de la hipocalcemia.


Hipocalcemia sintomática: Gluconato de calcio al 10% 100 a 200 mg/kg/dosis

Tratamiento de mantenimiento: Gluconato de calcio al 10% 200 a 800 mg/kg/día

Exanguinotransfusión: gluconato de calcio al 10% 100 mg/dosis. (Dosis por cada 100 ml de sangre

nitratada intercambiada.)


Gluconato de calcio:



La administración rápida se asocia con bradicardia o paro cardíaco. Se produce necrosis cutánea o

depósito de calcio con la extravasación; considerar el empleo de hialuronidasa alrededor de la

periferia del área afectada. Durante el tratamiento oral se puede desarrollar irritación gástrica y

diarrea.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Amikacina, Aminofilina, ampicilina, cloranfenicol,

dobutamina, adrenalina, furocemida, heparina, hidrocortisona, lidocaína, midazolam, Fenobarbital,

cloruro de potasio y vancomicina




378



Incompatibilidad: clindamicina, fluconazol, metilprednisolona, bicarbonato de sodio.

SULFATO FERROSO

Indicaciones

Suplemento de hierro para la prevención y el tratamiento de la anemia.


2 mg/kg por día de hierro elemental para lactantes prematuros en crecimiento (máximo 15 mg/día)

Administrar por vía oral en una o dos dosis divididas preferentemente diluido en fórmula.


Gotas: contiene 15 mg de hierro elemental por 0.6 ml (alcohol al 0.02%)

Jarabe: Contiene 18 mg de hierro elemental por 5 ml (alcohol al 5%)

Elixir: Contiene 44 mg de hierro elemental por 5 ml (algunos contienen alcohol al 5%)


En lactantes prematuros, el suplemento de hierro no se debe iniciar hasta haber aportado la

cantidad suficiente de vitamina E en la dieta; de otro modo el hierro puede aumentar la hemólisis,

nauseas, constipación, letargo, hipotensión y erosión de la mucosa gástrica.

CLORURO DE POTASIO




379



Principal catión intracelular, Los signos de hipopotasemia incluyen: debilidad y parálisis

neuromusculares, íleo retención de orina y cambios en el ECG (depresión del segmento ST, onda T

de bajo voltaje y aparición de la onda U).


1 g KCL = 13.4 mEq de K+ 1 mEq de K+ = 74.6 mg de KCL

Tratamiento agudo de la hipopotasemia sintomática: Comenzar con 0.5 a 1 mEk/kg IV en una hora

y evaluar.


El cloruro de potasio para inyección se presenta en la forma de solución de 2 mEq/ml (siempre diluir

antes de la administración)


Las infusiones IV rápidas pueden producir arritmias que incluyen bloqueo y paro cardíaco, la

administración en soluciones periféricas se asocia con tromboflebitis y dolor en el sitio de la

inyección, si se produce extravasación, considerar el uso de hialuronidasa en la periferia del área

afectada.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: La mayoría de las drogas

Incompatibilidad: Diazepam y fenitoína.




380



VITAMINA K

La vitamina K (fitomenadiona) promueve la formación de los siguientes factores de la coagulación

en el hígado: Protrombina activa (factor II), preconvertina (factor VII) componente de la

tromboplastina del plasma (factor XI) y factor Stuart (factor X). La vitamina K no contrarresta la

acción anticoagulante de la heparina.

Indicaciones

Profilaxis y tratamiento de la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Tratamiento de la

hipoprotrombinemia secundaria a factores que limitan la absorción o la síntesis de vitamina K.


Profilaxis recomendada: 0.5 a 1 mg IM al nacimiento

Tratamiento de la enfermedad hemorrágica grave 1 a 10 mg de administración IV lenta.

Consideraciones especiales/ preparación

Disponible en forma de dispersión acuosa de 2 mg/ml en ampolla de 0.5 ml y de dispersión acuosa

de 10 mg/ml en ampollas de 1 ml. Contiene alcohol bencílico al 0.9% (9 mg/ml) como conservante.

Pretéjase de la luz

Soluciones compatibles: D5%, D10% y SF


Se ha comunicado reacciones graves, se han semejado a la anafilaxia e incluyeron Shock y paro

cardiorrespiratorio.

Con la administración IV administrar muy lentamente, sin excederse de 1 mg/minuto




381



Se puede presentar dolor y tumefacción en el sitio de la inyección IM. La eficacia del tratamiento

con vitamina K, está disminuida en pacientes con hepatopatía.

Compatibilidad en el sitio de la inyección final: Amikacina, ampicilina, dobutamina, cloranfenicol,

adrenalina, heparina, hidrocortisona, cloruro de potasio, ranitidina, bicarbonato de sodio.

Incompatibilidad: Fenitoína.

MEDICAMENTOS Y SUBSTANCIAS QUE SE EXCRETAN POR LA LECHE

El uso de un medicamento en la mujer que amamanta se debe valorar de manera integral e individual

y será de acuerdo al tipo de fármaco, dosis, tiempo de tratamiento y estado del lactante. De tal

manera que la contraindicación para la lactancia materna puede ser total, relativa o temporal. Por

regla general se recomienda lactar al recién nacido antes de la dosis del medicamento. En caso de

medicamentos de vida media prolongada, se recomienda complementar con fórmula en los horarios

intermedios a la dosis.

MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS

SUBSTANCIA ACTIVA EFECTO EN EL RECIEN NACIDO

Tabaco La nicotina disminuye la secreción láctea y las múltiples

substancias toxicas derivadas de la combustión del

papel, pasan la barrera de la leche

Cimetidina Antiácido con un alto pasaje a la leche

Antibiótico




382



-Ciprofloxacina, tetraciclinas

-cloranfenicol,

- Metronidazol

Pueden colorear los dientes y afectar el crecimiento

futuro de huesos del recién nacido.

Puede ocasionar anemia hemolítica

Toxicidad neurológica

Laxantes o purgante Diarreas severas en el niño

Morfina Ocasiona efectos secundarios severos y potencialmente

adicción.

Drogas antineoplásicas Obliga a suspender la lactancia

Benzodiacepinas Pueden generar somnolencia o sedación

Alcohol En pequeñas dosis diarias no genera problemas, pero en

cantidades mayores generas somnolencia

Broncodilatadores (teofilina) En altas dosis puede ocasionar irritabilidad y exitación

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