UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE … · A mis padres; Julio Humberto Fernández Estrella, María Antonieta Freire Jiménez a los cuales les debo todo, ya que son mi motivación

I

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

PREVALENCIA DE LA EROSIÓN DENTAL EN JÓVENES DE 19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE

ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERÍODO 2016 – 2017

Proyecto de investigación presentado como requisito previo a la obtención del título de Odontólogo

Autor: Fernández Freire Julio Humberto

Tutor: Dr. Jimmy Humberto Tintín Gómez

Quito, junio 2017

II

DERECHOS DE AUTOR Yo Julio Humberto Fernández Freire en calidad de autor del trabajo de investigación: Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período 2016 – 2017, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajó de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Firma:

________________________________ Julio Humberto Fernández Freire C.C. 172558818-8

III

APROBACIÓN DEL TUTOR/A DEL TRABAJO DE TITULACIÓN

Yo Jimmy Humberto Tintín Gómez en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad proyecto de Investigación, elaborado por Julio Humberto Fernández Freire; cuyo título es: Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período 2016 – 2017, previo a la obtención de Grado de Odontólogo; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 11 días del mes de octubre del 2016 ______________________ Dr. Jimmy Humberto Tintín Gómez DOCENTE-TUTOR C.C. 1707610547

IV

APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL El tribunal constituido por: Dr. Pintado Guerra Francisco Iván, Dr. Tintín Gómez Jimmy Humberto y Dr. Raza Fernández Salvador Francisco Manuel. Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la obtención del título de Odontólogo presentado por el señor Julio Humberto Fernández Freire. Con el título: Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central

Del Ecuador período 2016 – 2017

Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)………………….

Fecha: ……………………. Para constancia de lo actuado firman:

Nombre/Apellido Calificación Firma

Presidente: Dr. Pintado Guerra Francisco ………….. ……………..

Vocal: Dr. Raza Fernández-Salvador Francisco …………. ……………..

V

DEDICATORIA

A mis padres; Julio Humberto Fernández Estrella, María Antonieta Freire Jiménez a los cuales les debo todo, ya que son mi motivación y mi guía. Ellos los cuales han dejado todo por darme lo mejor: respeto, valores y humildad, lo cual forja en mi ser, una buena persona para servir al resto con total responsabilidad. A mis hermanos; Miguel Ángel Fernández Freire, Alejandro Fernández Freire les dedico mi esfuerzo, les doy gracias por su apoyo incondicional y hacer notar que el valor de la familia es el más importante para seguir un buen camino. A mis familiares, los cuales siempre alegres con mis acciones, son la motivación de buscar siempre el éxito gracias a su apoyo. A Viviana Ivonne Ayala Saltos, una mujer incondicional que ha estado a lo largo de este camino compartiendo sueños y esperanzas de días siempre mejores. A Dios, por permitir alcanzar estos logros y dar camino a mis sueños, Al Doctor Jimmy Tintín Gómez, como tutor de tesis, me ha orientado, apoyado y corregido en mi labor científica y profesional, además de aprender de usted que “dejar en las manos de Dios, todo sale mejor”

VI

AGRADECIMEINTOS Agradezco a Dios por las oportunidades que me brinda, para hacerme crecer en esta vida. Agradezco a mi madre y a mi padre por su entrega apoyo incondicional en todo momento de mi vida. A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Odontología, y a sus colaboradores como la Decana Dra. Blanca Real, por permitir desarrollar mi trabajo de investigación en los estudiantes de la presente institución los cuales me brindaron todo el apoyo en este proyecto, a ellos los beneficiados de los resultados obtenidos. Agradezco a mis hermanos por sus conocimientos y sugerencias en el momento de realizar este trabajo de investigación.

VII

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Lista de Tablas ....................................................................................................... XII

Lista de Gráficos ................................................................................................... XIII

Lista de Figuras ................................................................................................. XIV

Lista de Anexos ...................................................................................................... XV

Glosario ................................................................................................................ XVI

RESUMEN ........................................................................................................... XVIII

CAPÍTULO I .......................................................................................................... 1

INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 3

JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................ 4

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................................... 6

Objetivo General ..................................................................................................... 6

Objetivos Específicos ............................................................................................... 6

HIPÓTESIS ................................................................................................................ 7

CAPÍTULO II ............................................................................................................. 8

MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 8

2.1. ESTRUCTURA DENTAL ...................................................................................... 8 2.1.1. DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DE LOS DIENTES .............................................. 8

2.1.2. ESMALTE ...................................................................................................... 10 2.1.2.1. COMPOSICIÓN QUÍMICA ............................................................................. 11 2.1.2.2. PROPIEDADES FÍSICAS ................................................................................. 12 2.1.2.3. ESTRUCTURA ............................................................................................... 12 2.1.2.4. COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL ESMALTE ........................................ 14 2.1.2.4.1. LINEAS INCREMENTALES .......................................................................... 14 2.1.2.4.2. LÍNEA NEONATAL ..................................................................................... 15 2.1.2.4.3. BANDAS DE HUNTER-SCHREGER .............................................................. 15 2.1.2.4.4. UNIÓN AMELODENTINARIA ..................................................................... 16 2.1.2.5. CAPAS ORGÁNICAS DE REVESTIMIENTO DEL ESMALTE .............................. 18

2.1.3. DENTINA ...................................................................................................... 18 2.1.3.1. COMPOSICIÓN QUÍMICA ............................................................................. 19 2.1.3.2. TIPOS DE DENTINA ...................................................................................... 19 2.1.3.3. COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA DENTINA ..................................... 21 2.1.3.3.1. TÚBULOS DENTINARIOS ........................................................................... 21 2.1.3.3.2. DENTINA PERITUBULAR, INTERTUBULAR E INTERGLOBULAR ................. 22 2.1.3.3.3. CAPA GRANULAR ...................................................................................... 23 2.1.3.4. MINERALIZACIÓN DE LA DENTINA .............................................................. 23 2.1.3.5. LÍNEAS ESTRUCTURALES DE LA DENTINA .................................................... 24

VIII

2.1.4. PULPA .......................................................................................................... 25 2.1.4.1. ZONAS DE LA PULPA DENTAL ...................................................................... 26 2.1.4.2. CÉLULAS DE LA PULPA DENTAL ................................................................... 26 2.1.4.2.1 ODONTOBLASTOS ..................................................................................... 26 2.1.4.2.2. FIBROBLASTOS.......................................................................................... 28 2.1.4.2.3. CÉLULAS MESENQUIMÁTICAS INDIFERENCIADAS ................................... 28 2.1.4.2.4. MACRÓFAGOS .......................................................................................... 29 2.1.4.2.5. CÉLULAS DENDRÍTICAS ............................................................................. 29 2.1.4.2.6. LINFOCITOS .............................................................................................. 29 2.1.4.3. FIBRAS DE LA PULPA DENTAL ...................................................................... 30 2.1.4.3.1. FIBRAS COLÁGENAS .................................................................................. 30 2.1.4.3.2. FIBRAS RETICULARES ................................................................................ 30 2.1.4.3.3. FIBRAS ELÁSTICAS..................................................................................... 30 2.1.4.4. SUSTANCIA FUNDAMENTAL DE LA PULPA DENTAL .................................... 31 2.1.4.5. VASCULARIZACIÓN SANGUÍNEA Y LINFÁTICA DE LA PULPA DENTAL ......... 31 2.1.4.6. INERVACIÓN DE LA PULPA DENTAL ............................................................. 33

2.1.5. CEMENTO .................................................................................................... 33 2.1.5.1. COMPOSIÓN QUÍMICA ................................................................................ 34 2.1.5.2. TIPOS DE CEMENTO .................................................................................... 34 2.1.5.3 FIBRAS DEL CEMENTO .................................................................................. 35

2.2. EROSIÓN DENTAL ........................................................................................... 36 2.2.1 DEFINICIÓN ...................................................................................................... 36 2.2.2 ETIOLOGÍA ....................................................................................................... 36 2.2.2.1. FACTORES INTRÍNSECOS ............................................................................. 37 2.2.2.2. FACTORES EXTRÍNSECOS ............................................................................. 37 2.2.3. FACTORES DE RIESGO ..................................................................................... 38 2.2.3.1. FACTORES QUÍMICOS .................................................................................. 39 2.2.3.2. FACTORES BIOLÓGICOS ............................................................................... 41 2.2.3.3. FACTORES DE COMPORTAMIENTO ............................................................. 43 2.2.3. DIAGNÓSTICO ................................................................................................. 46 2.2.4. INDICE DE DESGASTE POR EROSIÓN .............................................................. 48 2.2.5. EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA PROGRESIÓN DE LA EROSIÓN ............... 52 2.2.6. INTERRELACIONES ENTRE EROSIÓN Y DISTINTAS MANERAS DE DESGASTE DENTAL ..................................................................................................................... 54 2.2.6.1. EROSIÓN – ATRICCIÓN ................................................................................ 54 2.2.6.2. EROSIÓN – ABFRACCIÓN ............................................................................. 54 2.2.6.2.1. EROSIÓN BAJO TENSIÓN ESTÁTICA .......................................................... 54 2.2.6.2.2. EROSIÓN BAJO TENSIÓN CÍCLICA ............................................................. 55 2.2.6.3 EROSIÓN – ABRASIÓN .................................................................................. 55 2.2.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EROSIÓN DENTAL. .................................. 55 2.2.7. LA SUSCEPTIBILIDAD A DESGASTE DENTAL EROSIVO EN NIÑOS Y ADULTOS 56 2.2.8. PREVALENCIA, INCIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN DE EROSIÓN ............................ 57 2.2.9. DEFENSA DEL INDIVIDUO FRENTE A LA EROSIÓN DENTAL ............................ 58 2.2.9.1. LA SALIVA .................................................................................................... 58 2.2.9.2. LA PELÍCULA SALIVAL ADQUIRIDA ............................................................... 58 2.2.9.3. MÉTODOS DE CONSUMO DE BEBIDAS ........................................................ 59 2.2.9.4. HÁBITOS DE HIGIENE ORAL ......................................................................... 59 2.2.9.5. ESTILO DE VIDA ........................................................................................... 59

IX

2.3. SALIVA ............................................................................................................ 60 2.3.1. DEFINICIÓN ..................................................................................................... 61 2.3.2. ORIGEN EMBRIOLÓGICO ................................................................................ 61 2.3.3. GLÁNDULAS SALIVALES .................................................................................. 61 2.3.3.1. CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES ............ 61 2.3.5. REGULACIÓN NERVIOSA DE LA SECRECIÓN SALIVAL ..................................... 64 2.3.6. FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN DE SALIVA ...................................................... 65 2.3.6.1 SECRECIÓN DE IONES EN SALIVA ................................................................. 66 2.3.7. COMPOSICIÓN DE LA SALIVA ......................................................................... 67 2.3.7.1. LA ESTATERINA ............................................................................................ 68 2.3.7.2. LAS HISTATINAS ........................................................................................... 68 2.3.7.3. LAS MUCINAS .............................................................................................. 69 2.3.7.4. LAS METALOPROTEINAS DE MATRIZ (MMPS) ............................................. 69 2.3.8. INTERACCIONES ENTRE LOS FLUÍDOS ORALES Y LA SUPERFICIE DENTINARIA. .................................................................................................................................. 70 2.3.9. FUNCIONES DE LA SALIVA .............................................................................. 72 2.3.9.1. ACCIÓN ANTES DE LA EROSIÓN ................................................................... 73 2.3.9.2. ACCIÓN DURANTE LA EROSIÓN................................................................... 74 2.3.9.3. ACCIÓN DESPUÉS DE LA EROSIÓN............................................................... 76 2.3.10. PELÍCULA SALIVAL ADQUIRIDA ..................................................................... 78 2.3.10.1. EL PROCESO DE FORMACIÓN DE LA PELÍCULA ......................................... 78 2.3.10.2. LAS FUNCIONES DE LA PELÍCULA ADQUIRIDA ........................................... 79 2.3.10.2.1. DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN ........................................ 79 2.3.10.2.2. FACILITAR LA REMINERALIZACIÓN Y DIFICULTAR LA DESMINERALIZACIÓN ............................................................................................... 80 2.3.10.2.3. LA PELÍCULA SALIVAL Y GROSOR. ........................................................... 80 2.3.10.2.4. LUBRICAR LA SUPERFICIE DENTAL ......................................................... 81 2.3.11. HIPOSALIVACIÓN Y XEROSTOMÍA ................................................................ 82 2.3.11.2. ETIOLOGÍA DE LA HIPOFUNCIÓN GLANDULAR ......................................... 82 2.3.11.5. MEDICAMENTOS ....................................................................................... 84 2.3.11.6. DIAGNÓSTICO ............................................................................................ 84 2.3.12. PRUEBAS SIALOMÉTRICAS ............................................................................ 85 2.3.13. MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE SALIVA. ..................................................... 87 2.3.13.1. MÉTODO DE ESCUPIMIENTO .................................................................... 87 2.3.13.2. MÉTODO DE DRENAJE ............................................................................... 87 2.3.13.3. MÉTODO DE SUCCIÓN ............................................................................... 87 2.3.13.4. MÉTODO HISOPO (absorbente): ............................................................... 88

CAPÍTULO III ...................................................................................................... 89

Materiales y Métodos ........................................................................................... 89 3.1. Tipo de diseño de la Investigación .............................................................. 89 3.2. Población del estudio .................................................................................. 89 3.3. Selección y tamaño de la muestra .............................................................. 89 3.4. Criterios de inclusión y exclusión ...................................................................... 90 3.4.1. Criterios Inclusión ........................................................................................... 90 3.4.2. Criterios Exclusión .......................................................................................... 91 3.4.3. Criterios de Eliminación ................................................................................. 91

3.5. Definición Operacional de las Variables......................................................... 92

X

3.6. Métodos de recolección de información ....................................................... 94

3.7. Forma y análisis para obtención de resultados ............................................. 96

3.8. Aspectos Éticos ............................................................................................... 97

3.9. Aspectos Jurídicos .......................................................................................... 99

3.10 Análisis Estadístico ...................................................................................... 100

3.11. Recursos Humanos ..................................................................................... 100

3.12. Recursos materiales ................................................................................... 100

CAPITULO IV ................................................................................................... 102

RESULTADOS ....................................................................................................... 102

4.1. Descripción de la muestra de estudio .......................................................... 102

4.2. Descripción del flujo salival .......................................................................... 103

4.2.1. Flujo salival en reposo ............................................................................... 103

4.2.1.1. Distribución del nivel de flujo salival en reposo. ................................... 103

4.2.1.2. Distribución del nivel de flujo salival en reposo por edad ..................... 104

4.2.2.3. Distribución del nivel de flujo salival en reposo por sexo ..................... 106

4.2.2. Flujo salival estimulado ............................................................................. 107

4.2.2.1 Distribución del nivel de flujo salival estimulado ................................... 107

4.2.2.2. Distribución del nivel de flujo salival estimulado por edad ................... 108

4.2.2.3. Distribución del nivel de flujo salival estimulado por sexo .................... 109

4.3. Descripción de la erosión dental .................................................................. 110

4.3.1. Identificación de la presencia o ausencia de erosión dental .................... 110

4.3.2. Distribución de grados de erosión dental BEWE del total de dientes evaluados ............................................................................................................ 111

4.3.3. Distribución de la prevalecia de grados de erosión dental por sexo ........ 113

4.3.4. Distribución de la prevalecia de grados de erosión dental BEWE dental por sextante afectado ................................................................................................ 115

4.3.5. Distribución del nivel de riesgo BEWE de erosión dental ......................... 116

4.3.6. Distribución de la prevalecia de nivel de riesgo BEWE de erosión dental por sexo ..................................................................................................................... 117

4.3.7. Distribución de la prevalecia de nivel de riesgo BEWE de erosión dental por edad. .................................................................................................................... 118

4.3.8. Distribución de la erosión dental versus el flujo salival en reposo ........... 119

4.3.9. Distribución de la erosión dental versus el flujo salival estimulado ......... 120

XI

4.3.10. Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo 121

4.3.11. Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo ................................................................................................................. 122

4.3.12. Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival estimulado ........................................................................................................... 123

4.3.13. Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival Estimulado ........................................................................................................... 124

4.3.14. Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo-estimulado .............................................................................................. 125

4.3.15. Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival en reposo-estimulado ........................................................................................................... 126

DISCUSIÓN ........................................................................................................... 128

CAPITULO V .................................................................................................... 133

CONCLUSIONES ................................................................................................... 133

RECOMENDACIONES ........................................................................................... 135

BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 137

XII

Lista de Tablas

Tabla N.1/Distribución del flujo salival en reposo por edad ............................... 105

Tabla N.2/Distribución del flujo salival estimulado por edad ............................. 109

Tabla N.3/ Distribución de erosión dental por edad .......................................... 111

Tabla N.4/Distribución grados de erosión dental BEWE por sextante afectado 115

Tabla N.5/Distribución del nivel del riesgo de erosión dental BEWE por edad . 119

Tabla N.6/Distribución del flujo salival en reposo en relación al nivel de riesgo de erosión dental BEWE ........................................................................................... 123

Tabla N.7/Distribución del flujo salival estimulado en relación al nivel de riesgo de erosión dental BEWE ...................................................................................... 125

XIII

Lista de Gráficos

Gráfico N.1/Distribución por sexo ...................................................................... 102

Gráfico N.2/Distribución del flujo salival en reposo ........................................... 104

Gráfico N.3/Distribución del flujo salival en reposo ........................................... 104

Gráfico N.4 Distribución del flujo salival en reposo por edad ............................ 106

Gráfico N.5/Distribución del flujo salival en reposo por sexo ............................ 107

Gráfico N.6/Distribución del flujo salival estimulado ......................................... 108

Gráfico N.7/Distribución del flujo salival estimulado ......................................... 108

Gráfico N.8/Distribución del flujo salival estimulado por edad .......................... 109

Gráfico N.9/Distribución del flujo salival estimulado por sexo .......................... 110

Gráfico N. 10/Distribución de grados de erosión dental BEWE .......................... 112

Gráfico N. 11/Distribución de grados de erosión dental BEWE .......................... 112

Gráfico N. 12/Distribución de grados de erosión dental BEWE por sexo ........... 114

Gráfico N. 13/Distribución de grados de erosión dental BEWE por sexo ........... 114

Gráfico N.14/Distribución grados de erosión dental BEWE por sextante afectado .............................................................................................................. 115

Gráfico N. 15/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE ...................... 116

Gráfico N. 16/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE ...................... 116

Gráfico N.17/Distribución del nivel de riesgo BEWE por sexo ............................ 118

Gráfico N.18/Distribución del nivel del riesgo de erosión dental BEWE por edad ............................................................................................................................. 119

Gráfico N.19/Distribución de la erosión por flujo salival en reposo ................... 120

Gráfico N.20/ Distribución de la erosión por flujo salival estimulado ................ 121

Gráfico N.21/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival en reposo ................................................................................................................. 122

Gráfico N.22/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival estimulado ........................................................................................................... 124

Gráfico N.23/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE por flujo salival en reposo-estimulado .............................................................................................. 126

Gráfico N.24/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival en reposo-estimulado ........................................................................................................... 127

XIV

Lista de Figuras

Figura N 1. Factores salivales asociados al control de la erosión dental. ... 147

Figura N 2. Interacciones de los diferentes factores de riesgo sobre la erosión dental ..................................................................................................... 147

Figura N 3. Anatomía dentaria .................................................................... 148

Figura N 4. Desgaste erosivo facial ............................................................. 148

Figura N 5. Desgaste erosivo facial ............................................................. 149

Figura N 6. Desgaste erosivo facial severo .................................................. 149

Figura N 7. Desgaste erosivo oclusal ........................................................... 150

Figura N 8. Desgaste erosivo oclusal ........................................................... 150

Figura N 9. Desgaste erosivo oclusal severo ............................................... 151

Figura N 10 Desgaste erosivo oclusal severo .............................................. 151

Figura N 11 Desgaste erosivo palatal .......................................................... 152

Figura N 12 Desgaste erosivo oclusal y bucal ............................................. 152

Figura N 13 Desgaste erosivo oclusal y bucal severo .................................. 153

XV

Lista de Anexos

Anexo N. 1 Solicitud de participación de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador ........................................... 154

Anexo N. 2 Solicitud de listado de estudiantes con fechas de nacimiento y paralelo de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. 155

Anexo N. 3 Solicitud de uso del formato de Historia Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador ........................................... 156

Anexo N. 4 Solicitud de uso del área de Diagnóstico Clínico .............................. 157

Anexo N. 5 Consentimiento Informado .............................................................. 158

Anexo N. 6 Historia Clínica de la Facultad de Odontología ................................ 166

Anexo N. 7 Cuestionario de criterios de inclusión y exclusión ........................... 167

Anexo N. 8 Ficha de recolección de pruebas sialométricas ................................ 167

Anexo N. 9 Cuadro de Tasa de flujo salival en milímetros por minuto .............. 168

Anexo N. 10 Características Morfológicas del Desgaste Dental Erosivo ............ 168

Anexo N. 11 Criterios para la clasificación de desgaste por erosión .................. 169

Anexo N. 12 Ficha de Índice del degaste dental erosivo (BEWE) ....................... 169

Anexo N. 13 Examen del Sextante ...................................................................... 170

Anexo N. 14 Los niveles de riesgo como una guía para la gestión clínica .......... 170

Anexo N. 15 Solicitud de Manejo de Desechos y bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador. .......................................... 172

Anexo N. 16 Carta de Idoneidad del Tutor ......................................................... 173

Anexo N. 17 Carta de Idoneidad del Investigador .............................................. 174

Anexo N. 18 Carta de no Conflicto de Intereses del estudiante ......................... 175

Anexo N. 19 Carta de no Conflicto de Intereses del Tutor ................................. 176

ANEXO N. 20 DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD ....................................... 177

ANEXO N. 21 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR .............................................................. 181

ANEXO N. 22 CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL URKUND SISTEMA ANTIPLAGIO ......................................................................................................... 182

ANEXO N. 23 FOTOGRAFÍAS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................... 183

XVI

Glosario

1. Ectodermo: La capa celular primaria más externa del embrión. Da

lugar al sistema nervioso, órganos especiales de los sentidos como los ojos y oídos, la epidermis y derivados epidérmicos como las uñas y pelo, y a las mucosas de la boca y el ano.

2. Mesénquima: Tejido derivado del mesodermo, de naturaleza conectiva, que a manera de retícula forma una trama de sostén en todos los órganos.

3. Cresta neural: Constituyen una población de células migratorias

multipotentes que contribuyen a un amplio rango de derivados de los embriones de vertebrados, como neuronas y células de soporte del sistema nervioso periférico.

4. Odontogenia: Formación y desarrollo individual del sistema

dentario, referido en especial, al período embrionario.

5. Proliferación: Reproducción o multiplicación de algún organismo vivo, especialmente de las células.

6. Homogeneidad: Calidad de homogéneo.

7. Cortes histopatológicos: Una sección histológica o corte

histológico es una sección o rodaja fina de un tejido biológico.

8. Decusiones: es un término utilizado en contextos biológicos para describir un cruce.

9. Festoneado: Que tiene el borde en forma de festones u ondas.

10. Cutícula: es un término utilizado para referirse a una variedad de duros revestimientos no minerales exteriores.

11. Difusibilidad: es un proceso físico irreversible, en el que partículas

de materiales se introducen en un medio.

12. Divergencia: de un campo vectorial mide la diferencia entre el flujo saliente y el flujo entrante de un campo vectorial sobre la superficie que rodea a un volumen de control.

13. Morfología: rama de la biología que estudia la forma o estructura de los seres vivos.

14. Permeable: es la capacidad que tiene un material de permitirle a un flujo que lo atraviese sin alterar su estructura interna.

XVII

15. Fusiforme: los objetos u organismos en forma de huso.

16. Búfer: Un tampón o buffer es una o varias sustancias químicas que afectan a la concentración de los iones de hidrógeno en el agua.

17. Desmosomas: son estructuras celulares que mantienen adheridas

a células vecinas.

18. Fosforilar: es cuando el ADP con un fosfato inorgánico gracias a la energía de los protones que la atraviesan.

19. Iones: Los iones son átomos o grupos de átomos que tienen una

carga eléctrica.

20. pH: Coeficiente que indica el grado de acidez o basicidad de una solución acuosa.

XVIII

TEMA: “Prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período 2016 – 2017”

Autor: Julio Humberto Fernández Freire Tutor: Dr. Jimmy Humberto Tintín Gómez

RESUMEN

La erosión dental es la pérdida de tejido dental misma que es común encontrar en jóvenes, ocasionado principalmente por su alimentación que contienen agentes químicos, sin embrago un factor protector biológico es el flujo salival ya que este previene el desgaste dental. Determinar la prevalencia de la erosión dental en jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central Del Ecuador período 2016 – 2017. Estudio transversal que se realizó en 261 estudiantes entre las edades mencionadas. 67% de los estudiantes son de sexo femenino y el 33% de los estudiantes son de sexo masculino. En un promedio de edad de 22.2 años con una desviacion estandar de 1.90 y un intervalo de confinaza de 21.47 a 2.43. El flujo salival en reposo el 58% de los estudiantes tiene flujo salival normal, el 42% de los estudiantes tiene flujo salival bajo, mientras que el 0,004% tiene hiposalivación. Para el flujo salival estimulado el 82% de los estudiantes tiene flujo salival normal y el 18% de los estudiantes tiene flujo salival bajo. La prevalencia de erosión dental fue para todos los estudiantes con al menos una pieza dental con la presencia de erosión dental. El nivel de riesgo de erosión dental según el índice BEWE, dio que, para el nivel ninguno 5% estudiantes, nivel bajo (45%) estudiantes, (48%) estudiantes y nivel alto (2%) de los estudiantes evaluados. Se relalizaron pruebas estadísticas para la relación entre el flujo salival y el nivel de riesgo de erosión dental de las cuales no se obtuvieron resultados significativos por la presencia de valores nulos en categorias de correlación, pero si se observó que a menor flujo salival hay mayor prevalencia de grado de erosión en los dientes y mayor nivel de riesgo de erosión dental BEWE. La saliva es el factor biológico más importante que afecta a la progresión de la erosión dental, el estudio motró que una alta proporción de estudiante jovenes-adultos tienen lesiones erosivas y la disminución del flujo salival en reposo puede estar asociada a denterminar el nivel de riesgo de erosión dental. Palabras Clave: PREVALENCIA, EROSIÓN DENTAL, FLUJO SALIVAL, ÍNDICE BEWE

XIX

TOPIC: “Prevalence of dental erosion in young people between 19 and 25 years of age with low salivary flow of the Faculty of Odontology of the Central University of Ecuador, period 2016-2017”

Author: Julio Humberto Fernández Freire Tutor: Dr. Jimmy Humberto Tintín Gómez

ABSTRACT

Dental erosion is the loss of dental tissue, which is common among young people; it is mainly caused by the food containing chemical agents; however a biological protector factor is the salivary flow as this prevents tooth wear. To determinate the prevalence of dental erosion in young people between 19 and 25 years of age with low salivary flow the Faculty of Odontology of the Central University of Ecuador, period 2016-2017. Cross-sectional analysis done on 261 students amongst the aforementioned ages. 67% of the students are female and the remaining 33% of the students are male. They are in an average age of 22.2 years with a standard deviation of 1.90 and a confidence interval of 21.47 to 2.43. With salivary flow on resting, 58% of the students have normal salivary flow; 42% of the students have low salivary flow; and 0.004% of the students have hyposalivation. With stimulated salivary flow 82% of the students have normal salivary flow and 18% of the students have low salivary flow. All students had prevalence of dental erosion in at least in one dental piece. The risk level of dental erosion according BEWE index is the following: none: 5% of the students; low: 45% of the students; 48% of the students; and high: 2% of the students. There were statistic tests for the relation between the salivary flow and the dental erosion risk level from which we did not get significant results because the presence of null values in the category of correlation; but it was observed that at lower salivary flow there is a higher prevalence of degree of erosion in the teeth and a higher level of risk of dental erosion BEWE. Saliva is the most important biological factor affecting the progression of dental erosion; the study showed that a high proportion of young-adult students have erosive lesions and the decrease of salivary flow at rest may be associated with the determination of the level of risk of dental erosion. KEY WORDS: PREVALENCE/ DENTAL EROSION/ SALIVARY FLOW/ BEWE INDEX.

1

CAPÍTULO I

INTRODUCCIÓN La saliva es uno de los principales parámetros biológicos contra el desgaste

dental erosivo (1, 2) ya que brinda protección de las siguientes maneras(2-7)

(Ver figura 1): forma una película salival(8), influye en la dilución de los

ácidos, elimina gradualmente los ácidos a través de la deglución, tiene

capacidad de neutralización de los alimentos ácidos, proporciona calcio,

fosfato y fluoruro necesario para la remineralización. La velocidad de flujo

se lo puede tomar como un indicador clínico para todas las funciones que

desempeña la saliva(2).

La experiencia clínica con pacientes que sufren de alteraciones del flujo

salival demuestra la importancia de la saliva(1). Los estudios han

demostrado que el desgaste dental erosivo está asociado con un bajo flujo

salival(9-11). Pruebas de tasa de flujo estimulado y no estimulado pueden

proporcionar alguna información acerca de la susceptibilidad de un

individuo u otro al desgaste dental erosivo, en el caso que un paciente con

una tasa de flujo salival no estimulada de 0,1 ml /min o menos presenta un

riesgo cinco veces mayor de erosión que aquellos con tasas de flujo más

altas(9), sin embargo, se toma en cuenta que es un solo factor de los

múltiples factores que están asociados a esta patología(2, 12).

Los factores que producen una acción erosiva son varios que en su

conjunto desarrollan procesos de desgaste. La Figura 2(12) muestra los

diferentes factores predisponentes y etiologías de la enfermedad erosiva.

Factores químicos, biológicos y de comportamiento de cada individuo, que

interactúan con la superficie del diente(12).

2

La interacción que presentan estos factores es importante ayudando a

explicar porque algunas personas presentan más desgaste dental que

otras personas, e incluso en pruebas entre individuos, se puede observar

que no hay un desgaste dental uniforme expuestos a un mismo ácido(12).

Con el conocimiento del profesional acerca de los cuidados que tiene que

implementar el paciente se evitara el progreso de la erosión dental hacia

las complicaciones que esta misma puede ocasionar (6, 12, 13).

Tomas Jaeggi y Adrian Lussi(14) mencionan que el degaste dental erosivo

se presenta en todas las edades. Los niños preescolares de edades

comprendidas entre los 2 y 5 años mostraron un desgaste dental erosivo

en los dientes deciduos principalmente en un 6 al 50%. Los escolares con

edades entre 5-9 años ya presentaban lesiones erosivas en los dientes

permanentes en un 14% de los sujetos(14). En el grupo de adolescentes con

edades comprendidas entre los 9 y 17 años tiene entre un 11 al 100% de

signos de erosión dental. En los adultos con edades comprendidas entre

los 18 y 88 años, los datos de prevalencia oscilaron entre el 4 y el 82%. Los

datos de incidencia aumentaron en los sujetos con erosión, evaluados

anteriormente en tres de estos estudios, fueron del 12% en 2 años, 18% a

los 5 años y el 27% durante 1,5 años.(14).

Por lo tanto, el desgaste dental erosivo al ocasionar una destrucción

irreversible en la estructura dentaria ya sea por cambios morfológicos,

funcionales, en sensibilidad o estética, es ocasionado por factores

intrínsecos y extrínsecos sin participación bacteriana. Se debe identificar

cada patrón de erosión y su influencia con la estructura dental, para poder

elaborar medidas preventivas en la salud oral. En este estudio se pretende

generar conciencia en la interacción que pueda existir sobre el bajo flujo

salival y el desgaste dental erosivo.

3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Diferentes estudios han corroborado que la erosión dental tiene un origen

multifactorial, entre ellos se encuentran factores químicos, de

comportamiento individual y biológicos(12, 15). Cada uno de estos factores

tienen una gran importancia, en el desarrollo y progresión de la erosión

dental.

La saliva es el principal factor biológico en contra de la erosión dental(12, 16,

17), ya que en condiciones normales de flujo salival ayuda a la formación

sistema de amortiguación, la conformación de la película salival adquirida,

en procesos de remineralización y desmineralización(2, 12), los cuales deben

estar listos para los constantes desafíos tanto intrínsecos como extrínsecos

que las personas se someten día a día(2, 15).

Se ha demostrado que en condiciones de bajo flujo salival, aumenta el

riesgo de erosión dental(12, 16, 17), siendo que la tasa de flujo salival es un

factor importante para determinar si se producen lesiones erosivas e

incluso exacerbación de las mismas ya presentes(2, 17), el aumento del flujo

salival contribuye a una mayor distancia y por lo tanto a un menor potencial

erosivo, como se demuestra en el estudio realizado por Jarvinen et al.(9)

encontraron un flujo salival estimulado bajo en 16 casos de erosión y 6

controles, mientras que una reducción en el flujo no estimulado se observó

en 7 casos de erosión y 6 controles.

La erosión dental aumenta su prevalencia, aunque muchos estudios han

utilizado métodos ligeramente diferentes(12, 14, 18), se puede concluir que la

condición afecta a muchos niños, jóvenes y adultos a nivel mundial. En el

Ecuador en un estudio sobre lesiones no cariosas 187 personas fueron

evaluadas, las cuales 104 presentaron estas lesiones(19), la erosión dental

también presenta una gran incidencia, la cual se demuestra en un estudio

4

donde 622 niños entre 11 años de edad, el 32% presentaba erosión dental

la cual aumento a un 42,8% en 1,5 años(20), repercutiendo en pérdida de

tejido, cambios en la morfología, hipersensibilidad, cambios de color en los

dientes influyendo en el estilo de vida en una persona lo cual se vuelve una

gran amenaza incluso mayor que la caries dental, ya que la prevalencia de

esta, disminuye cada vez más con el pasar del tiempo, como lo demuestran

estudios lo cuales hace 7 años la prevalencia de caries era del 79,3%(21) y

actualmente en el estudio de la prevalencia está en el 47,6%(22), lo que

quiere decir que con el pasar del tiempo la caries dental ha dejado de ser

una fuerte amenaza gracias a las prácticas de prevención por parte de los

odontólogos, sin embargo la erosión dental se convierte en el nuevo

desafío, lo que motiva a realizar este estudio:

¿CUAL ES PREVALENCIA DE LA EROSIÓN DENTAL EN JÓVENES DE

19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE

ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

PERÍODO 2016 – 2017? Esto permitirá conocer más sobre la causa de la

erosión dental por variaciones en el flujo salival, siendo este estudio de

importancia, tanto para el investigador, el campo odontológico, y el aporte

a la colectividad.

JUSTIFICACIÓN

La salud oral es de gran importancia. La evidencia actual dictamina que las

lesiones no cariosas en la población joven son el nuevo desafío de la

Odontología, ya que crece desmesuradamente y con graves repercusiones

en la edad adulta, lo que puede implicar alteraciones en la morfología dental

alterando su función y apariencia, hipersensibilidad dentinaria ocasionando

dolor, incluso la pérdida de una o más piezas dentales.

Hay que tomar en cuenta que la saliva es la expresión biológica de la

susceptibilidad contra agentes extrínsecos e intrínsecos que forman el

5

desgaste dental entre ellas la erosión dental, con mecanismos tales como:

el flujo salival, la película adquirida, acción diluyente en los ácidos,

capacidad de amortiguación y remineralización de los dientes, sabiendo

que estos mecanismos se encuentran favorables cuando la saliva

estimulada y no estimulada presentan valores normales, estableciendo que

el bajo flujo salival es indicativo de alto riesgo para la conformación de la

erosión dental.

En ese contexto se puede considerar que, en base a la presente

investigación, se lograra establecer el nivel de correlación existente entre

el flujo salival y la erosión dental, siendo muy importante su análisis para

considerar los factores que determinan la formación de la erosión dental y

por tanto el desequilibrio de la salud oral.

Esta correlación de la disminución o aumento del flujo salival en la

formación de la erosión dental, permitirá sustentar de una mejor manera

dicha teoría y establecer su relación con el comportamiento de distintas

patologías que presentan un mismo origen. por medio del análisis teórico,

clínico y estadístico, identificando así la prevalencia de la erosión dental en

jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología

de la Universidad Central Del Ecuador.

La obtención de estos datos nos dará a entender la realidad de la erosión

dental en nuestra colectividad, entendiendo que esta clase de evidencia

científica es escasa en el Ecuador, con esto podremos generar conciencia

en darle valor y cuidado a cada mecanismo que puede generar el flujo

salival para la prevención de la erosión dental. Este estudio puede ayudar

a establecer el índice básico de desgaste dental para erosión (BEWE) como

estándar a nivel internacional, ya que la evidencia menciona ser el más

cómodo y apto por su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y

evaluación de la erosión dental.

6

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

Objetivo General

1. Determinar la prevalencia de la erosión dental en estudiantes de 19

a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la

Universidad Central de Ecuador, en el período 2016-2017.

Objetivos Específicos

2. Identificar la cantidad de flujo salival en estudiantes de 19 a 25 años

de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador

mediante el método de escupimiento.

3. Establecer el grado de flujo salival en estudiantes de 19 a 25 años


mediante el cuadro de flujo salival en milímetros por minuto

mencionado por Bordoni.

4. Identificar la presencia o ausencia de la erosión dental en

estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador mediante el estudio de la

morfología y diagnóstico diferencial mencionado por Carolina Ganas

y Adrian Lussi.

5. Establecer el grado de erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años


mediante “examen básico de desgaste erosivo (BEWE)”.

6. Establecer el grado de correlación entre de la erosión dental y el bajo

flujo salival.

7

HIPÓTESIS

HA1: Existe una alta prevalencia de erosión dental en base al bajo flujo

salival en los jóvenes de la Facultad de Odontología de la Universidad

Central del Ecuador

H02: No existe una alta prevalencia de erosión dental en base al bajo flujo

salival en los jóvenes de la Facultad de Odontología de la Universidad

Central del Ecuador.

8

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. ESTRUCTURA DENTAL

El diente está formado por tres tejidos calcificados: el esmalte, la dentina y

el cemento (Ver figura 3), que rodean a un núcleo central de tejido

conjuntivo, la pulpa(23, 24). Recubriendo la raíz se encuentra el periodonto,

unido al cemento formando una unidad histológica y fisiológica. La dentina

forma la mayor parte del diente, cubierta por el esmalte en la corona y por

el cemento en la raíz(23). La pulpa dental es responsable de la nutrición y la

sensibilidad del diente, protegida de los estímulos nocivos externos por los

tejidos duros que la cubren, antes mencionados(23).

2.1.1. DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DE LOS DIENTES

En el desarrollo embriológico de los dientes en circunstancias normales se

forman dos grupos de dientes: la dentición decidua o dientes temporales y

la dentición permanente(25). Los dientes se forman a partir del ectodermo

oral, mesénquima y células de la cresta neural(25, 26).

El esmalte se deriva del ectodermo de la cavidad oral, mientras que el resto

de tejidos como la dentina y la pulpa se derivan mesénquima circundante y

la cresta neural(25, 26).

9

La odontogenia es una propiedad del epitelio oral. El desarrollo de los

dientes es un proceso continuo que implica, inducción recíproca entre el

mesénquima y la cresta neural y el epitelio oral suprayacente(25). El primer

signo del desarrollo de los dientes aparece al inicio de la sexta semana del

desarrollo embrionario en forma de engrosamiento del epitelio oral que

tiene forma de “U” o laminas dentales que siguen las curvas de los

maxilares primitivos(25, 26)

La odontogenia se divide en 4 etapas(26):

Etapa de esbozo del desarrollo del diente

Etapa de cofia del desarrollo dental

Etapa de campana del desarrollo del diente

Etapa de esbozo del desarrollo del diente. - cada lámina posee 10

centros de proliferación de los que crecen prominencias hacia el

mesénquima subyacente(26). Estos centros de proliferación dan lugar a los

dientes temporales, los centros de formación para los dientes permanentes

comienzan aparecer a la décima semana aproximadamente a partir de las

prolongaciones profundas de la lámina dental(26).

Etapa de cofia del desarrollo dental. - mientras cada diente es invaginado

por el mesénquima, el rudimento de la papila dental y el folículo dental

adoptan una forma de cofia(26). La porción ectodérmica del diente en

desarrollo, el órgano del esmalte, acaba de producir esmalte. La porción

interna de cada diente con forma de cofia, la papila dental, es el rudimiento

de la dentina y de la pulpa dental(26). En conjunto, la papila y el órgano del

esmalte forman el esbozo dental. La capa celular externa de órgano del

esmalte es el epitelio adamantino interno. El retículo estrellado está

dispuesto de forma laxa entre las capas del epitelio del esmalte(26).

Conforme se desarrolla el órgano del esmalte y la papila dental del diente,

10

el mesénquima que rodea el diente en desarrollo se condensa para formar

el saco dental el cual dará lugar al cemento y el ligamento periodontal(26).

Etapa de campana del desarrollo dental. - es cuando el órgano del

esmalte se diferencia, y el diente en desarrollo adopta la forma de

campana(26). Dando inicio a la diferenciación de los odontoblastos para

formar la predentina la cual se calcifica y se convierte en dentina, conforme

la dentina aumenta el grosor, los odontoblastos regresan hacia el centro de

la papila dental dejando proyecciones digitiformes o prolongaciones

odontoblásticas inmersas en la dentina(26).

Las células del epitelio adamantino interno se diferencian en ameloblastos

bajo la influencia del odontoblasto(26). Los ameloblastos producen esmalte

en forma de prismas sobre la dentina. La formación del esmalte y la dentina

empieza en la cúspide del diente y avanza hacia la futura raíz(26).

La raíz del diente se forma a partir de la vaina epitelial de la raíz, esta vaina

crece en el mesénquima, los odontoblastos adyacentes a la vaina epitelial

de la raíz forman la dentina que se continúa con la de la corona(26).

Conforme aumenta la dentina, se reduce la cavidad pulpar y la convierte en

un conducto de la raíz estrecho atravesado por los vasos y nervios(26).

Las células internas del saco dental se diferencian en cementoblastos, que

producen cemento limitando a la raíz(26).

2.1.2. ESMALTE

El esmalte es tejido duro que tiene una coloración blanca azulada y

semitranslúcida. Funcionalmente, proporciona al diente una superficie dura

que permite la masticación además de proteger los tejidos subyacentes(23,

24).

11

2.1.2.1. COMPOSICIÓN QUÍMICA

El esmalte es el tejido más mineralizado que se conoce(23). Está formado,

en relación con su peso, por un 96% de componente mineralizado frente a

un 1% de componente orgánico y un 3% de agua. En volumen se

representa en un 89 % mineralizado, 2% orgánico y 9% de agua(23, 24).

Al estudiar su estructura, la mayoría de su volumen se observa que está

ocupado por cristales de apatita en sus formas: hidroxiapatita(27),

fluorapatita y apatita carbonatada siendo la más abundante la

hidroxiapatita(23, 24).

El calcio y el fosforo son los principales elementos inorgánicos, pero

también pueden aparecer aluminio, bario, magnesio, estroncio, radio,

vanadio, plomo, hierro, sodio, potasio y flúor(24). Estos minerales se

incorporan al esmalte por intercambio iónico o por adsorción sobre la

superficie de los cristales(23, 24).

El componente orgánico del esmalte se distribuye en los espacios libres del

material inorgánico y está formado principalmente por proteínas como las

amelogeninas y las enamelinas(24). Las amelogeninas moléculas

hidrofóbicas son las más abundantes durante la amelogénesis, y su

cantidad disminuye al madurar el esmalte(24). Las amelogeninas se

fragmentan por la acción de enzimas proteolíticas produciendo dos

polipéptidos, el polipéptido de amelogenina rico en tirosina (TRAP) y el

polipéptido de amelogenina rico en leucina (LRAP), y son los más

frecuentes en la matriz orgánica del esmalte maduro(24). Las enamelinas

son moléculas hidrofílicas que se localizan en la periferia de los cristales

del esmalte y representan el 2% de la matriz orgánica del esmalte(24).

12

2.1.2.2. PROPIEDADES FÍSICAS

El esmalte es un tejido duro por su alto contenido mineral; su rango de

dureza se sitúa en 200-500 knoop y un valor 8 en la escala de Mohs(23, 24).

Por otra parte, es un tejido frágil ya que prosee un módulo elástico alto y

una resistencia a la atención baja(24). Esto implica la necesidad de un tejido

coadyuvante, la dentina, con alta resistencia comprensiva y cierta

resiliencia(24).

El esmalte no es un tejido impermeable, sino que está dotado de cierta

porosidad y permeabilidad(24). Existe un intercambio de fluidos entre la

pulpa y el medio oral en el que participa el esmalte. Esta permeabilidad es

selectiva, permitiendo el paso de agua e iones, pero excluyendo el paso de

moléculas grandes(24).

El esmalte posee una difusibilidad térmica (X 10-3 cm2/segundos) de

4,69(23).

Las propiedades del esmalte varían entre regiones dentro del tejido. El

esmalte superficial es más rígido, más denso y menos poroso a diferencia

del que se encuentra bajo la superficie(24).

2.1.2.3. ESTRUCTURA

La unidad estructural básica del esmalte son los denominados prismas,

bastones o varillas del esmalte. Estos prismas están formados por

hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2), que adopta una disposición cristalina,

formando cristales alargados e irregularmente hexagonales(23, 24).

Los prismas son el conjunto de cristales de hidroxiapatita que se organizan

entre sí(23), actualmente se denomina a estos conjuntos “varilla del esmalte”

13

ya que dichos prismas no poseen alguna forma o disposición geométrica,

pero gracias a su gran aceptación internacional se lo utiliza con dicha

nomenclatura(23, 24).

La morfología de los prismas es muy variada, pero, en general, adoptan

una forma de ojo de cerradura, con una zona redondeada o “cabeza – vaina

prisma” y posee un grosor estimado en 0,1 a 0,5 m(24), según el método

de observación, mediante microscopía electrónica o microscopía óptica(24),

que se estrecha en su parte media y vuelve a ensancharse en la “cola” del

prisma. Otro hecho importante es la relación que se mantienen los prismas

del esmalte entre sí(23). Debemos saber que el extremo de la cola de un

prisma se encuentra cerca de la parte inicial de la cola del prisma

adyacente. En esta zona, la divergencia de orientación de los cristales es

mínima o nula, por lo que el contorno de la forma de un agujero de

cerradura es incompleto dando la apariencia en conjunto de escamas de

pescado(23, 24).

Cada prisma tiene un trayecto ondulante con tendencia a agruparse en

capas orientadas perpendicularmente a la superficie del diente(24). Cerca

del extremo de las cúspides, estas capas tienen un radio pequeño y los

prismas disponen una dirección más vertical(24). En el esmalte más cervical,

las capas tienen una dirección horizontal, y solo algunas de ellas son las

que se inclinan apicalmente(24). Por este motivo, sobre las cúspides y los

bordes incisales de los dientes, los prismas de esmalte se entrelazan

formando lo que se ha denominado esmalte nudoso(23, 24). De este modo

completando la estructura definitiva del esmalte.

14

2.1.2.4. COMPONENTES ESTRUCTURALES DEL ESMALTE

2.1.2.4.1. LÍNEAS INCREMENTALES

En el proceso de formación de los tejidos dentarios se alternan fases de

actividad con fases de reposo(24). Esto da lugar a variaciones en la

homogeneidad del tejido en cuestión y que podemos observar al

estudiarlos en forma de líneas que llamamos incrementales(24).

En el esmalte encontramos dos tipos de líneas incrementales: las estrías

transversales y las estrías de Retzius(23, 24):

Estrías transversales. Se observan en los cortes histopatológicos

como bandas periódicas o estriaciones transversales que cruzan

todos los prismas formando un ángulo recto con sus ejes

longitudinales a intervalos de 5 m en dientes temporales y de 2,5 a

7 m en dientes permanentes(24), cifra que coincide con la velocidad

diaria de formación del esmalte. Como los incrementos diarios en la

formación del esmalte son menores al inicio y al final de la

amelogénsis, las estriaciones transversales están más próximas

cerca de la unión amelodentinaria y en el esmalte superficial(24).

Estrías de Retzius. Se piensa que estas estrías corresponden a

líneas de incremento que marcan la posición del esmalte en

desarrollo a intervalos semanales(24). De hecho, existen siete

estriaciones transversales entre estrías consecutivas. Se denominan

también “líneas incrementales de Retzius”(24). Están separadas a

intervalos de 20-80 m y pueden tener una anchura de 4-15 m(24).

En los cortes longitudinales se ven series de bandas obscuras que

siguen un trayecto oblicuo a través del esmalte desde la unión

amelodentinaria hasta la superficie del diente (a menos que exista

desgaste). Sin embargo, las estrías del resto de la superficie del

15

esmalte llegan hasta la superficie, donde terminan formando valles

poco profundos denominados perinquematias. En los cortes

transversales se ven como anillos concéntricos(24).

El esmalte de los dientes temporales tiene menos estrías que el esmalte

permanente, ya que el esmalte temporal se forma con mayor rapidez(24).

En las regiones dentarias donde el esmalte es fino y la amelogénesis es

lenta (esmalte cervical), las estrías están muy próximas entre sí(24).

2.1.2.4.2. LÍNEA NEONATAL

Las estrías de Retzius son menos marcadas o incluso pueden fallar en el

esmalte formado antes del nacimiento(24). La alteración que supone el

nacimiento determina la formación de una estría muy marcada denominada

línea neonatal(24). Estas líneas se observan en todos los esmaltes que se

están formando en el momento del nacimiento, por lo que puede verse en

todos los dientes temporales y en las cúspides de los primeros molares

permanentes(24).

2.1.2.4.3. BANDAS DE HUNTER-SCHREGER

Clásicamente, se ha descrito que los prismas del esmalte se disponen

perpendicularmente desde la unión amelodentinaria hasta la superficie(24).

Sin embargo, se inclinan tanto hacia la unión amelodentinaria como hacia

la superficie del esmalte formando ángulos inferiores a 90° (excepto en el

esmalte próximo a la línea cervical)(24). De hecho, los prismas alcanzan la

superficie con un ángulo de aproximadamente sesenta grados. Además, no

siguen un trayecto rectilíneo desde la unión amelodentinaria hasta la

superficie, Sino que su dirección refleja los movimientos de los

ameloblastos durante la formación del esmalte(24). Su dirección cambiante

y su organización causan las características histológicas del esmalte

16

conocidas como bandas de Hunter-Schreger, que se deben a variaciones

en el trayecto de grupos adyacentes de prismas(24).

Estas bandas se observan como bandas anchas (aproximadamente 50 m

de grosor) claras y oscuras alternantes, excepto en la zona más externa

del esmalte, donde están ausentes ya que este nivel los prismas se alinean

en paralelo(24).

El esmalte de los bordes incisales y cúspides puede presentar áreas con

marcadas decusaciones de los prismas. En estas zonas parecen existir

cambios espirales de la dirección de los prismas que provocan una imagen

conocida como esmalte nudoso(24).

2.1.2.4.4. UNIÓN AMELODENTINARIA

Es la zona donde el esmalte se relaciona con la dentina(24).

Presenta un aspecto festoneado, de forma que las concavidades se

orientan hacia la dentina. Este aspecto festoneado es más destacado en la

zona oclusal del esmalte. En el resto de las zonas, la morfología de esta

unión puede observarse menos marcada(24).

A nivel de la unión amelodentinaria se describen una serie de estructuras

características(24):

Penachos de esmalte o de Linderer.- los penachos de esmalte se

observan en el esmalte tan solo en la zona más cercana al límite

amelodentinario(24). Estas estructuras ramificadas, con su base

orientada hacia la unión amelodentinaria, corresponden a zonas de

prismas menos mineralizados, y por tanto disponen de más

contenido orgánico que el resto del esmalte(24). Los penachos se

forman durante el desarrollo del diente debido a cambios bruscos en

la dirección de grupos de prismas en el aspecto festoneado de dicho

17

límite(24). Aparecen a intervalos de aproximadamente 100 m a lo

largo de la unión amelodentinaria. Cada penacho tiene una anchura

equivalente a varios prismas(24).

Husos adamantinos.- A nivel de la unión amelodentinaria, antes de

la formación del esmalte, algunos odontoblastos recién formados

emiten prolongaciones de sus membranas plasmáticas que

penetran en la membrana basal y se interponen entre las células del

epitelio dental interno(24). Estas prolongaciones, cuando comienza la

formación del esmalte, quedan atrapadas en un seno, observándose

como estructuras que se han dado en llamar husos adamantinos y

que se hallan con más frecuencia a la altura de los extremos

cuspídeos y los bordes incisales(24).

Son estructuras cilíndricas con forma de bastón que se extienden

desde la dentina penetrando de 10 a 40 m en el esmalte. A

diferencia de los penachos, no están alineados con los prismas de

esmalte(24).

Laminillas de esmalte.- Las laminillas son más estrechas y largas

que los penachos y se extienden en longitudes variables en el

espesor del esmalte, desde la superficie externa de éste,

atravesando su totalidad la mayoría de las veces(24). Se forman por

la mineralización incompleta de grupos de prismas que pueden

provocar la aparición de grietas en el esmalte (durante el desarrollo

o después de la erupción) en las que se acumula material

orgánico(24).

Las laminillas son menos frecuentes que los penachos y se disponen

de forma aislada(24).

18

2.1.2.5. CAPAS ORGÁNICAS DE REVESTIMIENTO DEL ESMALTE

Durante toda su vida, la corona de un diente está cubierta por un

revestimiento orgánico. Éste puede ser(24):

Capas de revestimiento preeruptivas.- Antes de que el diente

erupcione, la corona está cubierta por la mucosa oral subyacente(24),

la parte coronal del folículo dental y una capa epitelial que

corresponde al resto del órgano del esmalte denominada epitelio

reducido del esmalte (con la cutícula primaria del esmalte asociada

a él)(24).

Capas de revestimiento posteruptivas.- Tras la erupción, el diente

pierde partes del revestimiento original del órgano del esmalte por

degeneración de su componente epitelial y por desgaste o abrasión

del componente cuticular subyacente(24).

En la región del surco gingival, la cutícula primaria del esmalte

adquiere nueva materia orgánica procedente del epitelio que la

cubre y en el resto de la corona, a partir de la saliva(24). La capa

salival se conoce como película adquirida. Inicialmente, las bacterias

presentes en el medio oral se adhieren a la cutícula del esmalte y,

más tarde, a la película adquirida, formando así la placa dental(24).

2.1.3. DENTINA

La dentina es el tejido que constituye la mayor parte del volumen del diente,

proporcionándole la forma y la rigidez necesarias para su función durante

la masticación(24). En la corona, la dentina está cubierta por el esmalte, y

en la raíz, por el cemento. En el interior del diente, delimita la cavidad

ocupada por el tejido pulpar con el que comparte un origen mesodérmico

común a partir de la papila dental(23, 24).

19

La dentina tiene un color amarillo pálido y, dado que el esmalte es

semitranslúcido, es la responsable del color de la corona del diente. Pero

más blando y menos frágil que el esmalte(23, 24). Es un tejido muy permeable

ya que está atravesado por túbulos(23, 24).

2.1.3.1. COMPOSICIÓN QUÍMICA

La dentina es un tejido conjuntivo duro y está compuesta(24): en peso, por

un 70% de material inorgánico, 20% orgánico y 10% de agua, y en volumen:

45% inorgánico, 33% orgánico y 22% agua. La proporción del componente

orgánico es mucho más alta que en el esmalte(23, 24, 27).

El principal componente inorgánico es la hidroxiapatita, que se encuentra

en forma de cristales más pequeños que los del esmalte(24). La dentina

contiene menos calcio y fosforo que el esmalte, pero más magnesio,

carbonato y fluoruro(23, 24).

El principal componente orgánico es el colágeno tipo I, que representa el

90% del contenido proteico. También aparecen pequeñas cantidades de

colágeno tipo V (un 3% del total)(27). Otras proteínas que se encuentran en

la dentina son las fosfoproteínas, las glucoproteínas acidas y las proteínas

del plasma. El componente lipídico representa alrededor del 1,7% de la

parte orgánica(24, 27).

2.1.3.2. TIPOS DE DENTINA

La dentina primaria es la que se forma desde el inicio del desarrollo

dentinario hasta que se completa la formación de la raíz(24).

La capa externa de esta dentina es la llamada “dentina del manto”(24). Ésta

es la primera capa de dentina que se forma; tiene aproximadamente 20 m

20

de espesor y posee una matriz orgánica compuesta por sustancia

fundamental y fibras colágenas(24). Esta matriz esta menos mineralizada

que el resto de la dentina primaria, que se denomina dentina

circumpulpar(23, 24).

La dentina secundaria se forma después de que se ha generado la raíz

dentaria(24). Posee una estructura similar a la dentina primaria, aunque

menos regular, menos mineralizada y no se forma de una manera uniforme

en la periferia de la pulpa, y se deposita, perfectamente, en el techo y el

piso de la cámara pulpar. Se puede observar una línea de reposo entre la

dentina primaria y secundaria(23, 24).

La predentina es la matriz de la dentina no mineralizada(24); por tanto, se

encuentra en la periferia de la dentina que limita con la pulpa. Es una capa

de 25-30 m de espesor(23, 24).

Otro tipo de dentina es la dentina esclerótica(23). Esta dentina puede ser

fisiológica y se forma a lo largo de la vida del diente, abarcando toda la

superficie de la dentina, o bien patológica, en respuesta a agresiones de

baja intensidad y circunscrita a la zona de dicha agresión(24). En ambos

casos, sobre la dentina ya formada se produce un cierre progresivo de la

luz de los túbulos dentinarios por aposición de la dentina peritubular(23, 24).

La dentina terciaria es otro tipo de dentina que se produce como reacción

a estímulos nocivos(23). Esta dentina es de nueva formación (no se forma

sobre la dentina ya existente). Se genera solo en la zona del diente

afectada por la agresión(23, 24).

A menor grado de agresión (en un período de tiempo prolongado), la

dentina terciaria es más organizada, más tubular y se forma gracias a los

odontoblastos. Es la dentina terciaria reaccional(24).

21

A mayor grado de agresión (en un período de tiempo corto), la dentina

terciaria se forma más rápido, es más desorganizada, menos tubular y está

producida por neodontoblastos formados a partir de células indiferenciadas

de la pulpa dental, es la dentina terciaria reparativa(24). Esta dentina es

irregular, con pocos túbulos dentinarios, desorganizada, pudiendo contener

restos odontoblásticos. También se la ha denominado osteodentina o

neodentina(23, 24).

2.1.3.3. COMPONENTES ESTRUCTURALES DE LA DENTINA

2.1.3.3.1. TÚBULOS DENTINARIOS

Al observar con aumento el complejo dentinopulpar, podemos ver unas

estructuras tubulares que atraviesan la dentina en todo su espesor y que

contienen las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos (fibras

de Tomes). Los cuerpos celulares de estos se alinean formando el límite

externo de la pulpa(24).

Los túbulos o conductos dentinarios son espacios tubulares situados en el

espesor de la dentina, llenos de líquido tisular y ocupados en parte de su

longitud por las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos(24). Se

extienden desde la unión amelodentinaria hasta la pulpa, y su trayecto

indica el camino que el odontoblasto siguió durante la dentinogénesis(23).

Siguen un trayecto en “S” itálica, que es menos pronunciado en la dentina

radicular y a nivel de los bordes incisales o cúspides, donde su trayecto

puede llegar a ser recto(23). Poseen también curvaturas secundarias que

son oscilaciones menores dentro de la curvatura principal. La curvatura

primaria es en “S” se debe al apiñamiento de los odontoblastos a medida

que se dirigen hacia la pulpa durante el desarrollo de la dentina(23, 24).

También es por esto que el número de túbulos por unidad de superficie es

mayor cerca de la pulpa (45.000/mm2) que a nivel de la unión

22

amelodentinaria (20.000/mm2)(24). Alrededor del 80% del volumen total de

la dentina próxima a la pulpa está formado por túbulos, mientras que cerca

de la unión amelodentinaria los túbulos solo ocupan alrededor del 4% del

volumen del tejido. Su diámetro a nivel pulpar (2,5 a 4 m) es mayor que a

nivel periférico de la dentina (1 m a 900 nm)(24, 27).

La parte terminal de los túbulos se ramifica provocando un número

aumentado de túbulos en la dentina del manto; este hecho se observa

sobre todo en la dentina radicular(24).

Los túbulos dentinarios presentan prolongaciones laterales que se

ramifican a lo largo de toda su longitud y pueden alojar extensiones

citoplasmáticas laterales de los procesos odontoblásticos(23, 24).

2.1.3.3.2. DENTINA PERITUBULAR, INTERTUBULAR E

INTERGLOBULAR

La dentina peritubular también denominada intratubular es la dentina que

se forma en la luz de los túbulos dentinarios(24). Forma un anillo

hipermineralizado de dentina; su grosor es mayor a nivel del límite

amelodentinario que a nivel pulpar(24). Es una dentina altamente

mineralizada, por lo que su matriz orgánica es muy pobre en fibras

colágenas(23, 24).

La formación de dentina peritubular es un proceso continuo (en el que

pueden influir factores ambientales o patológicos), lo cual va reduciendo la

luz de los túbulos dentinarios, pudiendo llegar a obliterarlos(23, 24).

La dentina intertubular es la dentina que se encuentra entre la dentina

peritubular y constituye la mayor parte de la dentina del diente. Está

formada por una red de fibras colágenas sobre las que se depositan

cristales de apatita(24). Los cristales se orientan con sus ejes mayores

23

paralelos al eje mayor de la fibrilla colágena. Las fibras colágenas se

disponen perpendicularmente respecto a los túbulos dentinarios(23, 24).

La dentina intertubular, al disponer de un mayor contenido en colágeno,

está menos calcificada que la peritubular(24).

La dentina interglobular, también denominada espacios interglobulares de

Czermak, está formada por zonas de dentina no mineralizadas o

hipomineralizadas que persisten dentro de la dentina madura(24). Es más

frecuente en la dentina circumpulpar por debajo de la dentina del manto.

Hay un defecto de mineralización, pero no de la matriz orgánica, por lo que

el patrón de distribución tubular es normal, a excepción de que no hay

dentina peritubular en estas áreas(24). La dentina interglobular es

especialmente visible en la hipovitaminosis D, que afecta a la

mineralización de los dientes y los huesos(24).

2.1.3.3.3. CAPA GRANULAR

También se la conoce con el nombre de capa granulosa de Tomes(24). En

la zona subyacente al cemento que cubre la raíz se observa una capa de

dentina de apariencia granular(24). Esta dentina aumenta de grosor desde

la unión amelodentinaria hasta el ápice de la raíz. Se cree que esta dentina

es el resultado de una coalescencia y un entrelazamiento de las porciones

terminales de los túbulos dentinarios(24). Entre la capa granular de Tomes y

el cemento hay una membrana hialina muy delgada que está separando

ambos tejidos(24).

2.1.3.4. MINERALIZACIÓN DE LA DENTINA

La mineralización de la dentina sigue tres patrones diferentes(24): un patrón

lineal, un globular y uno mixto, que es la combinación de los dos

primeros(24).

24

Cuando se deposita el primer colágeno de la matriz dentinaria(24), los

odontoblastos forman vesículas pequeñas que salen atreves de la

membrana plasmática, reciben el nombre de vesículas matriciales y se

sitúan entre las fibrillas colágenas(24). Estas vesículas contienen cristales

de apatita; al romperse las vesículas, se aparecen hasta que se unen con

cristales provenientes de otras vesículas, y de este modo se mineraliza la

matriz(24). Así se forma la primera dentina o dentina del manto. Esta

deposición de cristales se hace de forma lineal a lo largo de un frente de

mineralización para ir formando la estructura de la dentina(24).

La mineralización globular o por calcoferitos consiste en desarrollo de

masas globulares que van creciendo y se fusionan formando una sola masa

calcificada(24). Se produce en varias zonas de la matriz al mismo tiempo.

Este patrón se observa en la dentina circumpulpar justo por debajo de la

dentina del manto(24).

En el resto de la dentina circumpulpar se da un patrón combinado de

mineralización, alternando fases globulares y fases lineales(24).

2.1.3.5. LÍNEAS ESTRUCTURALES DE LA DENTINA

Pueden distinguirse de dos tipos básicos de líneas: las relacionadas con

los túbulos dentinarios (líneas de Shreger y de Owen) y las relacionadas

con el depósito rítmico de la dentina (líneas incrementales de

mineralización y de Von Ebner)(24).

Las líneas de Shreger se producen por la coincidencia de las

curvaturas primarias de los túbulos dentinarios(24). Están

relacionadas con el agrupamiento de odontoblastos que tiene lugar

cuando se reduce el tamaño del frente de desarrollo durante el

25

depósito de dentina al ir avanzando desde la unión amelodentinaria

hasta la pulpa(24).

Las líneas de contorno de Owen resultan de la coincidencia de las

curvaturas secundarias de los túbulos dentinarios(24). Son raras en

la dentina primaria y se observan de forma más constante en la

unión de la dentina primaria con la secundaria(24).

La dentina se forma rítmicamente alternando fases de actividad y

reposo(24). Estas fases se reflejan en unas líneas en la dentina

perpendiculares respecto a los túbulos que indican los frentes de

aposición de la dentina y se denominan líneas incrementales de

mineralización(24).

Las líneas de Von Ebner se disponen en ángulo recto respecto a los

túbulos dentinarios y están separadas aproximadamente por 20

m(24). La matriz dentinaria se deposita a una velocidad de 4 m por

día. Con cada incremento se produce un ligero cambio en la

orientación de las fibras de colágeno depositadas(24). Cada 5 días

aproximadamente se producen cambios más importantes que son

los que justifican la aparición de las líneas de Von Ebner(24).

Otra línea que podemos observar es la línea neonatal(24), presente

en los dientes que se están mineralizando en el momento del

nacimiento. Esta línea limita la dentina formada antes y después del

nacimiento(24).

2.1.4. PULPA

La pulpa dental es el componente no mineralizado del complejo

dentinopulpar(23). Es un tejido conjuntivo laxo que ocupa la cámara pulpar

en la corona y los conductos radiculares en la raíz del diente(23, 24).

26

En la constricción apical del conducto radicular, la pulpa se continua con el

ligamento periodontal. A este nivel, la unión cementodentinaria marca el

límite entre ambos tejidos(23, 24).

2.1.4.1. ZONAS DE LA PULPA DENTAL

En la pulpa dental podemos distinguir cuatro zonas(24):

Zona odontoblástica en la periferia pulpar.

Zona acelular, zonal de Weil o capa basal de Weil, por debajo de los

odontoblastos.

Zona celular, adyacente a la capa anterior y rica en células.

Zona central de la pulpa donde están presentes los vasos y los

nervios de la pulpa.

2.1.4.2. CÉLULAS DE LA PULPA DENTAL

2.1.4.2.1 ODONTOBLASTOS

Los odontoblastos, también llamados dentinoblastos, son células que

forman una capa en la zona más periférica de la pulpa, emitiendo

prolongaciones citoplasmáticas que se alojan en la dentina(24). En la zona

coronal parecen disponerse en varias capas, pero este aspecto es un

artefacto debido al apiñamiento que afecta a las células y que hace que

observemos sus núcleos a distintas alturas, existiendo en realidad una sola

capa celular(24).

Los odontoblastos de la corona son más grandes que los de la raíz(24). En

la corona, el cuerpo celular es cilíndrico y mide 35 de largo; en la zona

media, las células son más cubicas y en la zona apical tienen un aspecto

27

aplanado(23). Su número se ha calculado en 45.000/mm2 en la corona, con

un número menor en la raíz(24).

La morfología del odontoblasto varía según su estado funcional(24). La

célula en reposo es aplanada, con poco citoplasma, mientras que en estado

de síntesis activa es una célula grade con más citoplasma(24). Un

odontoblasto activo tiene un núcleo grande en la zona basal del cuerpo

celular, muchas vesículas, un retículo endoplasmático rugoso abundante,

un complejo de Golgi en el lado dentinario del núcleo y numerosas

mitocondrias en el cuerpo celular(24). El núcleo es abundante en cromatina

y puede tener hasta cuatro nucléolos(24). También posee, en el citoplasma,

gránulos rodeados de membrana similares a los lisosomas y numerosos

filamentos y microtúbulos(24).

El odontoblasto estrecha su diámetro en la zona donde emite su

prolongación citoplasmática(24). Ésta no posee organelas principales, pero

si muchos microtúbulos y filamentos situados linealmente, vesículas con

membrana y, algunas veces, mitocondrias en la zona que atraviesa la

predentina. Actualmente se piensa que el proceso odontoblástico puede

ocupar toda la longitud del túbulo dentinario, y puede llegar a alcanzar el

límite amelodentinario(24).

Entre odontoblastos vecinos se forman complejos de unión(24). Se pueden

observar uniones de espacio, zonula accludens y zonula adherens, lo que

sugiere una posible comunicación entre odontoblastos(24).

Los odontoblastos son células que no se dividen una vez que están

diferenciadas y se piensa que su longevidad coincide con la del diente(23).

Sin embargo, se sabe que, ante determinados estímulos, el diente

responde formando nuevo tejido dentario, lo que implicaría la presencia de

nuevos odontoblastos. Actualmente se supone que son células

mesenquimáticas indiferenciadas presentes en la pulpa las que tienen el

28

potencial de diferenciarse a nuevos odontoblastos cuando sea necesario(23,

24).

2.1.4.2.2. FIBROBLASTOS

Son las células más abundantes de la pulpa. En la corona dan a lugar a la

zona celular. Su función es formar y mantener la matriz pulpar, la cual está

formada por fibras y sustancia fundamental(23, 24).

El fibroblasto en reposo posee un núcleo achatado y pequeño con un

citoplasma escaso, y adopta una forma fusiforme(24). En activo, el núcleo

es más grande y posee una mayor cantidad de citoplasma y muchos

organoides citoplasmáticos (varios complejos de Golgi, mucho retículo

endoplásmico rugoso, mitocondrias y vesículas secretoras). Estas células

tienen un sistema tubular y filamentoso en su citoplasma(24).

Cuando los fibroblastos entran en contacto entre sí, sus membranas

plasmáticas pueden desarrollar complejos de unión del tipo “en

hendidura”(23, 24).

Los fibroblastos son los responsables de la síntesis, el recambio y la

degradación del colágeno(23, 24).

2.1.4.2.3. CÉLULAS MESENQUIMÁTICAS INDIFERENCIADAS

Son células a partir de las cuales se diferencian en otras células de la

pulpa(24). Dependiendo de la situación, pueden originar odontoblastos,

fibroblastos o macrófagos(24). Se sitúan en el área celular y central de la

pulpa, y están relacionadas con los vasos sanguíneos(24). Son células

poliédricas grandes con un núcleo grande y central, con abundante

citoplasma y con prolongaciones citoplasmáticas. Al aumentar la edad

29

pulpar, su número disminuye, lo cual implica una reducción del potencial

regenerativo de la pulpa(24).

2.1.4.2.4. MACRÓFAGOS

Se observan en la zona central de la pulpa, situándose preferentemente

alrededor de los vasos sanguíneos(24). Es una célula fusiforme u oval

grande con un citoplasma que se tiñe de color obscuro, un núcleo también

oscuro y lisosomas grandes capaces de dirigir células y

microorganismos(24).

2.1.4.2.5. CÉLULAS DENDRÍTICAS

Recientemente, se las ha descrito en la pulpa dental. Poseen una

morfología ramificada con tres o más prolongaciones citoplasmáticas y un

diámetro longitudinal de 50 m(24). Estas células se localizan de forma

preferente en dos áreas: en la región perivascular de la pulpa central y en

la zona subodontoblástica. La función de estas células consiste en

participar en el proceso de iniciación de la respuesta inmunológica

primaria(23).

2.1.4.2.6. LINFOCITOS

Son células de defensa precursoras de las células plasmáticas productoras

de anticuerpos que participan en la inmunidad celular(24).

30

2.1.4.3. FIBRAS DE LA PULPA DENTAL

2.1.4.3.1. FIBRAS COLÁGENAS

Las que se encuentran en la pulpa tipo I y III. Un 60% se encuentran como

tipo I y el resto, como tipo III(24). El contenido en fibras de la pulpa aumenta

con la edad y se va organizando en haces fibrosos(23, 24).

La mayor concentración de colágeno se observa en la zona más apical de

la pulpa(23). También se observan haces de fibras colágenas formando una

vaina alrededor de los nervios de la pulpa(23, 24).

El colágeno tipo I aparece como fibrillas de 10 nm de diámetro con las

características de bandas periódicas primarias de 64 nm(24). El colágeno

tipo III aparece como finos filamentos ramificados de 15 nm de diámetro o

como material oscuro adherido a los fibroblastos. Actualmente se piensa

que los dos tipos de colágeno son sintetizados por los fibroblastos de la

pulpa(24).

2.1.4.3.2. FIBRAS RETICULARES

Las fibras reticulares son frecuentes en la pulpa de dientes jóvenes(24).

La pulpa dental también contiene fibronectina. Ésta se distribuye con un

patrón reticular (con mayor densidad en las paredes vasculares) y a veces

se encuentra formando pequeños filamentos no estriados entre las fibras

de colágeno de mayor tamaño(24).

2.1.4.3.3. FIBRAS ELÁSTICAS

Son escasas y están localizadas en las paredes de los vasos sanguíneos

aferentes. Su principal componente es la elastina(24).

31

2.1.4.4. SUSTANCIA FUNDAMENTAL DE LA PULPA DENTAL

Su función es soportar los componentes celulares y actuar como medio de

transporte de nutrientes desde los vasos hasta las células, y de metabolitos

en sentido inverso(23, 24).

El componente principal de la sustancia fundamental son los

proteoglicanos(24). También se encuentra los glucosaminioglicanos

habituales del tejido conjuntivo: condroitín sulfato, queratín sulfato,

dermatán sulfato y ácido hialurónico(23, 24).

2.1.4.5. VASCULARIZACIÓN SANGUÍNEA Y LINFÁTICA DE LA PULPA

DENTAL

Los vasos sanguíneos entran y salen de la pulpa dental por los forámenes

apicales principal y accesorios, y siguen un trayecto ascendente hacia la

zona coronal(24). Las arteriolas entran en el diente junto a los haces

nerviosos. Los vasos más pequeños no poseen haces nerviosos

acompañantes y entran por forámenes accesorios. Los vasos venosos

abandonan la pulpa por el foramen apical principal en relación con los

vasos arteriales y haces nerviosos(24).

Una vez en la pulpa, las arteriolas aumentan su luz y reducen el espesor

de la musculatura de su pared(24). Se sitúan en la porción central de la pulpa

y van emitiendo vasos colaterales que se ramifican en la zona

subodontoblástica llegando a formar una red capilar extensa. Algunos

capilares pueden extenderse entre los odontoblastos y llegar a la

predentina(24).

Estos vasos tienen tres capas(24): a) limitante interna o íntima, formada por

células endoteliales ovales o de forma escamosa rodeadas por una lámina

basal fibrilar; b) una capa intermedia o media, que consta de células

32

musculares con un espesor de una a tres capas celulares, y c) una capa

externa o adventicia, constituida por una capa difusa de fibras de colágeno

que forma una red laxa alrededor de las arterias más grandes(24). El

diámetro de las arteriolas más pequeñas con una única capa de células

musculares oscila entre los 20 y 30 m, mientras que el de las arteriolas

terminales es de 10-15 m. En la pulpa periférica se encuentran

precapilares que miden de 8 a 12 m y capilares de 6 a 10 m de

diámetro(24).

En la periferia de los capilares se sitúan, a intervalos irregulares, los

pericitos o células de Rouget, formando una vaina alrededor del endotelio

de los vasos cuya función se cree contráctil influyendo en el tamaño de la

luz vascular(24).

También se observan anastomosis arteriovenosas del tamaño de una

arteriola, siendo puntos de contacto entre la sangre arterial y la venosa, y

sirven para desviar sangre de la circulación capilar(24).

El sistema eferente está formado por un sistema de vénulas con un

diámetro similar a las arteriolas, pero con paredes más delgadas y con

menos capa muscular(24).

Los vasos linfáticos de la pulpa se originan en la región coronaria y son

vasos pequeños de paredes delgadas con zonas abiertas en sus paredes.

Estas discontinuidades son aperturas entre sus células endoteliales y

comunican la luz del vaso con el tejido conjuntivo vecino(24).

Los vasos linfáticos pequeños se reúnen en uno o dos vasos más grandes

que abandonan la pulpa por el foramen apical principal(24).

33

Todo este sistema circulatorio es el responsable de la presión tisular del

comportamiento extracelular de la pulpa. El fluido tisular pulpar se extiende

dentro de la dentina ocupando los túbulos dentinarios(24).

2.1.4.6. INERVACIÓN DE LA PULPA DENTAL

El tejido pulpar tiene una doble inervación(24): sensitiva y simpática(24). En

su inervación intervienen fibras nerviosas tipo A (mielínicas) y C

(amielínicas) que llegan a la pulpa junto con los vasos a través del foramen

apical. Siguen un trayecto similar y van emitiendo ramos nerviosos según

asciende hacia la zona coronal de la pulpa, formando un plexo nervioso

extenso en la zona acelular debajo de los odontoblastos. Este plexo

nervioso se llama plexo subodontoblástico o plexo de Raschkow(24).

2.1.5. CEMENTO

El cemento es un tejido conjuntivo duro que cubre la dentina de las raíces

de los dientes. Es un tejido avascular y sin inervación(23, 24).

El cemento está firmemente unido a la dentina en su superficie interna, y

se continúa con el ligamento periodontal en su superficie externa, siendo

su función principal la de proporcionar la fijación a las fibras de colágeno

del ligamento periodontal(24).

El grosor del cemento varia de unas zonas de la raíz a otras. Alcanza su

máximo grosor en los ápices de las raíces (50-200 m) y en las zonas

interradiculares de los dientes con más de una raíz; su menor grosor se

observa a nivel cervical (10-50 m)(24).

Se relaciona con el esmalte a nivel de la unión amelodentinaria(24). Esta

unión puede presentar varios patrones: en el 60% de los dientes el cemento

cubre al esmalte; en un 30% el esmalte y el cemento quedan borde a borde,

34

y en un 10% no llegan a contactar y la dentina queda expuesta entre ellos.

Este orden de frecuencia se denomina en inglés OMG (overlap, meet,

gap)(24).

2.1.5.1. COMPOSIÓN QUÍMICA

El cemento contiene, en peso, un 65% de materia inorgánico, un 23% de

orgánico y un 12% de agua. En relación con el volumen, contiene 45% de

materia inorgánica, 33% de orgánica y 22% de agua(23, 24).

El principal componente inorgánico es la hidroxiapatita, que se organiza en

forma de cristales finos y laminares similares a los del hueso(24).

La matriz orgánica está formada fundamentalmente por colágeno, que en

su práctica totalidad es de tipo I(24).

Entre las proteínas no colágenas de la matriz orgánica destaca la presencia

de una sialoproteína glicosilada; la osteopontina(24).

2.1.5.2. TIPOS DE CEMENTO

Se distinguen dos tipos de cemento: el cemento celular y el acelular(24). El

cemento acelular se sitúa inmediatamente vecino a la dentina radicular en

una capa delgada. El cemento celular suele cubrir el tercio apical de la raíz

y se sitúa por encima del cemento acelular(24).

Las células que hay en el cemento celular son los cementoblastos y los

cementocitos(24).

Los cementoblastos son los encargados de formar cemento y se

encuentran en la superficie de la raíz entre los haces de fibras del ligamento

periodontal(24). La formación de cemento se realiza a lo largo de toda la vida

35

alternando con fases de reposo; entonces, pueden observarse

cementoblastos en periodo de actividad o reposo(24). Al formarse cemento

acelular, los cementoblastos se van retirando y van dejando la matriz que

luego se mineraliza. Sin embargo, cuando se forma cemento celular, los

cementoblastos quedan atrapados en lagunas dentro de la matriz, y en ese

momento se los denomina cementocitos(24).

Los cementocitos poseen prolongaciones citoplasmáticas que ocupan unos

canalículos en la matriz del cemento(24). Como el cemento es avascular,

estas prolongaciones se dirigen hacia el ligamento periodontal para obtener

nutrientes. Con el tiempo, al irse formando más cemento, estas células

quedan atrapadas y se degeneran, dejando lagunas vacías(24).

2.1.5.3 FIBRAS DEL CEMENTO

En la matriz orgánica del cemento se distinguen dos tipos de fibras

colágenas(24). Las fibras intrínsecas son las que se forman por los

cementoblastos y las fibras extrínsecas son haces de fibras del ligamento

periodontal que se incorporan en el cemento(24).

Las fibras extrínsecas se disponen perpendiculares y oblicuas a la

superficie de la raíz, mientras que las intrínsecas se disponen en líneas

paralelas a la superficie de la raíz, formando ángulos rectos con

aquellas(24).

Siendo en el cemento acelular conteniendo la mayor parte de las fibras son

extrínsecas; sin embargo. En el cemento celular la mayor parte son fibras

intrínsecas(24).

36

2.2. EROSIÓN DENTAL

El desgaste erosivo de los dientes fue durante muchos años una condición

de poco interés para la práctica dental clínica, la salud dental pública o la

investigación dental(15). El diagnóstico fue rara vez hecho, especialmente

en las primeras etapas, sin embargo, las percepciones han cambiado(15).

Los problemas y las preguntas sobre el desgaste erosivo de los dientes

abarcan ahora una amplia área de investigación en odontología, y es una

preocupación diaria en la práctica clínica. Esto sin duda se expandirá en el

futuro, de manera similar a lo que ha estado ocurriendo en las últimas

décadas(15, 28).

A lo largo de los años. Se observa un aumento constante en el número de

publicaciones sobre erosión dental(15, 16, 29), donde se publicaron menos de

5 trabajos en 1970 y el número de estudios aumentó a poco más de 10 en

1980. En el 2000, el número de estudios había aumentado

considerablemente a casi 60 estudios, mientras que más recientemente, en

2012, el número había alcanzado los 100 siendo un crecimiento paulatino

sobre el problema de la erosión dental en los diferentes grupos etarios(28).

2.2.1 DEFINICIÓN

La erosión, también llamada “corrosión”(30-32), se define como la pérdida de

la superficie de la estructura de las piezas dentales por acción química,

ante la presencia continua, en forma prolongada y reiterada en el tiempo,

de agentes desmineralizantes, especialmente ácidos y quelantes. Estos no

involucran la presencia de bacterias(1, 16, 29, 31-34).

2.2.2 ETIOLOGÍA

La etiología de la erosión dental se divide convencionalmente en factores

“intrínsecos” y “extrínsecos”(1, 16, 27, 29, 31, 35).

37

2.2.2.1. FACTORES INTRÍNSECOS

Somáticos o involuntarios.

Entre estos factores figura la presencia del jugo gástrico en boca,

asociados con los trastornos de la alimentación o la regurgitación

condición subyacente del reflujo gastroesofágico(1, 29, 30, 32).

Psicosomáticos o involuntarios.

La anorexia y la bulimia nerviosa son trastornos relativamente poco

frecuentes, pero igual de importancia en el desarrollo y progresión

de la erosión dental(1, 30, 32).

2.2.2.2. FACTORES EXTRÍNSECOS

Los factores extrínsecos son la causa más común de la erosión dental, es

decir el consumo frecuente de una dieta ácida(29). Los ejemplos más

comunes son las dientas que contienen alimentos con ácidos fuertes como

son las frutas cítricas, algunos hábitos dietéticos como bebidas

carbonatadas, también como de procedencia ocupacional, por ejemplo, los

vapores que afectan a los trabajadores de las fábricas de baterías y

procedencia medicamentosa, por ejemplo, tratamientos prolongados con

vitamina C por la acción del ácido ascórbico sobre el esmalte(1, 29, 32).

La contribución especifica de la erosión de desgaste de los dientes se

complica por la naturaleza multifactorial de este trastorno(15, 16, 27, 29, 32).

Factores químicos, biológicos y de comportamiento, interactúan con la

superficie del diente y con el tiempo(15, 32), pueden bien desarrollar más la

erosión dental o proteger dicha superficie, dependiendo de un fino

equilibrio, la interacción de todos estos factores es crucial y ayuda a

38

explicar por qué algunas personas presentan más erosión dental que los

demás, incluso si están expuestos a la misma prueba de ácido(12, 15, 32).

2.2.3. FACTORES DE RIESGO

Cuando una solución ácida entra en contacto con el esmalte, tiene que

difundirse primero a través de la película adquirida, y sólo después puede

interactuar con el esmalte(1). La película adquirida es una película orgánica,

libre de bacterias, que cubre los tejidos duros y blandos de la boca. Se

compone de mucinas, glicoproteínas y proteínas, incluyendo varias

enzimas(8, 15). En la superficie del esmalte, el componente del ion del

hidrógeno del ácido comenzará a disolver el cristal del esmalte. En primer

lugar, se disuelven el área de la envoltura del prisma y luego el núcleo del

prisma, dejando el conocido aspecto del panel de miel de abeja(15). A partir

de entonces, el ácido fresco, sindicalizado, se difundirá finalmente en las

áreas interprismáticas del esmalte y disolverá más minerales en la región

por debajo de la superficie(15, 36, 37). Esto conducirá a un flujo de iones

(disolución) y a continuación a un aumento local del pH en la sustancia del

diente inmediatamente debajo y en la capa superficial del líquido adyacente

a la superficie del esmalte(15, 37). Los acontecimientos en la dentina son, en

principio, los mismos, pero son aún más complejos(15).

Existen diferentes factores predisponentes y etiologías de la afección

erosiva(15). La interacción de factores químicos, biológicos y de

comportamiento es crucial y ayuda a explicar por qué algunos individuos

exhiben más erosión que otros(15), incluso si están expuestos al mismo

desafío ácido en sus dietas(32). El conocimiento exhaustivo de los diferentes

factores de riesgo es un requisito previo para iniciar adecuadas medidas

preventivas (no interventivas) y, si es necesario, terapéuticas

(intervencionistas). Cuando una restauración es inevitable, en todas las

situaciones, los preparativos deben seguir los principios del tratamiento

mínimamente invasivo(15).

39

2.2.3.1. FACTORES QUÍMICOS

Varios estudios in vitro e in situ muestran que el potencial erosivo de una

bebida o alimento ácido no depende exclusivamente de su valor de pH,

sino que también está fuertemente influenciado por su contenido mineral,

su acidez titulable ('capacidad tamponadora') y el calcio - propiedades de

la quelación(15, 38-42). El valor de pH, el contenido de calcio, fosfato y fluoruro

de una bebida o alimento determina el grado de saturación con respecto al

mineral del diente, que es la fuerza motriz para la disolución. Las soluciones

sobresaturadas con respecto al tejido duro dental no lo disolverán(15). Un

bajo grado de falta de saturación con respecto al esmalte o a la dentina

conduce a una desmineralización superficial muy inicial, seguida de un

aumento local del pH y un aumento del contenido mineral en la capa de

superficie líquida adyacente a la superficie del diente. Esta capa se saturará

con respecto al esmalte (o dentina) y no se desmineralizará más(15).

La disolución con agua de bebidas que contienen ácidos orgánicos con alta

capacidad de tamponamiento, difícilmente reducirá el pH, pero reducirá la

acidez titulable(15). Esto es de cierta importancia, ya que cuanto mayor sea

la capacidad de amortiguamiento de la bebida, más tiempo tomará la saliva

para neutralizar el ácido. Pero la dilución también reducirá las

concentraciones de Ca y P (si están presentes), que tienen un efecto

protector(15).

El contenido de calcio y fosfato de un alimento o bebida, son factores

importantes para el potencial erosivo(15), ya que influyen en el gradiente de

concentración dentro del entorno local de la superficie del diente. La adición

de sales de calcio y fosfato a bebidas erosivas mostró resultados

prometedores(15).

Hoy en día, varios zumos de naranja enriquecidos en Ca y bebidas

deportivas están en el mercado, estos apenas ablandan la superficie del

40

esmalte(15). El yogur es otro ejemplo de alimento con un pH bajo (~ 4,0), sin

embargo, apenas tiene efecto erosivo debido a su alto contenido de calcio

y fosfato, lo que lo hace sobresaturado con respecto a la apatita(15). Un

yogur u otro alimento a base de leche puede tener un potencial erosivo

cuando tiene un bajo contenido de Ca y/o P y un pH bajo. Hay que tener en

cuenta que, con el mineral añadido, la disolución del esmalte no siempre

podría ser completamente evitada. Pero la progresión puede ser retardada

que tiene algunas implicaciones para el paciente y el clínico(15).

Teóricamente, el fluoruro tiene algún efecto protector en una bebida con un

pH mayor que el indicado por la curva de saturación de la fluorapatita a

concentraciones de Ca y P dadas. Lussi et al.(43) y Mahoney et al.(44)

encontraron una correlación inversa del potencial erosivo de diferentes

bebidas con su contenido de fluoruro. Es poco probable que el fluoruro a la

concentración presente en las bebidas por sí, solo tenga un gran efecto

beneficioso sobre la erosión debido a que el desafío es alto. Sin embargo,

es posible que, bajo condiciones en las que los otros factores erosivos no

sean excesivos, el fluoruro en solución pueda ejercer algún efecto

protector(44). Parece que la aplicación tópica de fluoruro puede afectar

positivamente el proceso de desgaste de los dientes(15).

La adhesividad y el desplazamiento del líquido son otros factores a

considerar en el proceso erosivo. Parece haber diferencias en la capacidad

de las bebidas para adherirse al esmalte en base a sus propiedades

termodinámicas(12, 15, 45).

En resumen, los dos parámetros citados con frecuencia, el pH y la acidez

titulable, no explican fácilmente el potencial erosivo de los alimentos y

bebidas(15).

41

El contenido de minerales es también un parámetro importante, como es la

habilidad de cualquiera de los componentes para el calcio complejo y

también para removerlo de la superficie mineral(15, 32).

2.2.3.2. FACTORES BIOLÓGICOS

Factores biológicos como la saliva, la película adquirida, la estructura dental

y el posicionamiento en relación con los tejidos blandos y la lengua están

relacionados con el desarrollo de la erosión dental(1, 12, 15).

Un parámetro biológico muy importante es la saliva(1, 16, 32). Varios

mecanismos protectores salivales entran en juego durante un desafío

erosivo(27, 35): dilución y eliminación de un agente erosivo de la boca,

neutralización y amortiguación de ácidos y ralentización de la velocidad de

disolución del esmalte a través del efecto de iones comunes por calcio y

fosfato salivales(15).

La experiencia práctica demuestra la importancia de la saliva en pacientes

con deterioro del flujo salival(15, 27, 32). Los estudios han demostrado que la

erosión puede estar asociada con un bajo flujo salival o una baja capacidad

de amortiguación(9, 10, 12, 15, 31, 32). La condición de sequedad bucal se

relaciona generalmente con el envejecimiento(15, 46-48). Está bien

establecido que los pacientes que toman medicamentos también pueden

presentar disminución de la producción de saliva(15), así como aquellos que

han recibido radioterapia para el cáncer de cuello y cabeza(15, 49). Los

ensayos del caudal estimulado y no estimulado, así como de la capacidad

tampón de la saliva, pueden proporcionar cierta información sobre la

susceptibilidad de un individuo a la erosión dental. Sin embargo, hay que

tener en cuenta que estos parámetros son dos de una condición

multifactorial. Las evaluaciones sialométricas deben llevarse a cabo en un

punto de tiempo fijo o en un intervalo de tiempo limitado por la mañana,

42

evitando variaciones intra-individuales debidas al ciclo circadiano(12, 15, 32,

50).

Los estudios han demostrado que el alimento agrio tiene una fuerte

influencia en el flujo salival anticipatorio(51, 52), que puede ser

significativamente incrementado en comparación con el flujo normal no

estimulado(53). La hipersalivación también ocurre antes del vómito como

una respuesta del “centro de vómito del cerebro”(15, 54), como se observa

con frecuencia en personas que sufren de anorexia y bulimia nerviosa,

rumia o alcoholismo crónico. Se sugiere que esto podría minimizar la

erosión causada por ácidos de origen gástrico. Por otro lado, los pacientes

con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) no deben

esperar que la producción salival aumente antes de la regurgitación del jugo

gástrico porque se trata de una respuesta involuntaria no coordinada por el

sistema nervioso autónomo(15, 55). Por lo tanto, puede haber un tiempo

insuficiente para que la saliva actúe antes de que ocurra la erosión(15). La

influencia de la saliva en la remineralización/reendurecimiento del tejido

duro dental erosivo dañado ha despertado controversia(15). Hay pruebas de

que el esmalte ablandado con ácido puede endurecer después de la

exposición a la saliva o la solución de remineralización y que los productos

de la dieta y el fluoruro puede mejorar el proceso de reendurecimiento(15,

56). Se encontró un aumento limitado de la resistencia a la abrasión del

esmalte reblandecido después de la exposición intraoral a la saliva(15, 57).

La película adquirida puede proteger contra la erosión actuando como una

barrera de difusión o una membrana preselectiva que evita el contacto

directo entre los ácidos y la superficie del diente(3, 16, 27, 32, 35, 58, 59),

reduciendo la velocidad de disolución de la hidroxiapatita(15, 60).

La importancia de la lengua en la modificación del proceso de desgaste

dental ha sido objeto de especulación desde hace tiempo(15). Holst y

43

Lange(61) consideraron la abrasión mecánica causada por la lengua como

un factor que contribuye a la erosión causada por el vómito.

2.2.3.3. FACTORES DE COMPORTAMIENTO

Durante y después de un desafío erosivo, los factores conductuales juegan

un papel en la modificación de la extensión del desgaste dental(15). La forma

en que los ácidos dietéticos se introducen en la boca afectará a los dientes

que son contactados por el desafío erosivo y posiblemente el patrón de

eliminación(15).

Los estilos de vida han cambiado a través de las décadas(15, 34), la cantidad

total y la frecuencia de consumo de alimentos y bebidas ácidas también

han cambiado(12, 32). El consumo de refrescos en los Estados Unidos

aumentó en un 300% en 20 años, y los tamaños de las porciones

aumentaron de 185 g (6,6 oz) en la década de 1950 a 340 g (12 onzas) en

la década de 1960 ya 570 g finales de los noventa. Alrededor del año 1995,

entre 56 y 85% de los niños en la escuela en los Estados Unidos consumían

al menos un refresco diariamente, con las cantidades más altas ingeridas

por los varones adolescentes(15). De este grupo, el 20% consumía cuatro o

más porciones al día. Estudios en niños y adultos han demostrado que este

número de porciones al día está asociado con la presencia y la progresión

de la erosión cuando existen otros factores de riesgo(10, 15).

La alta erosión se asoció con un método de beber por el cual la bebida se

mantuvo en la boca durante un período más largo(62). Un estudio investigó

a un grupo seleccionado aleatoriamente de adultos suizos y diagnosticó la

causa del desgaste dental. Se demostró que el consumo de bebidas

erosivas y alimentos estaba fuertemente asociado con la erosión en las

superficies facial y oclusal. Las erosiones palatinas severas eran escasas

y altamente asociadas con vómitos crónicos(63). La presencia de cálculo

(odds ratio 0,48) o el consumo de frutas distintas de las manzanas o cítricos

44

(OR: 0,48) redujeron las posibilidades de erosión. El alto consumo de

bebidas carbonatadas aumentó las probabilidades de que la erosión

estuviera presente a los 12 años en un 252% y fue un fuerte predictor de la

cantidad de erosión encontrada a los 14 años(64). En una muestra de 987

niños (2 a 5 años), el consumo de suplementos de vitamina C, bebidas

carbonatadas y jarabe de frutas de una botella de alimentación en la cama

o la siesta se relacionaron con la erosión(65). Se encontró un riesgo

considerable de erosión cuando los cítricos se comían más de dos veces

al día y los refrescos se bebían diariamente(9).

El consumo excesivo de caramelos ácidos combinado con una baja

capacidad tampón salivar puede agravar lesiones erosivas(12, 66). La alta

ingesta de té de hierbas, ampliamente percibida como una bebida

saludable, puede tener un potencial erosivo superior al del zumo de

naranja(67). Un aumento de la agitación (por ejemplo, cuando un paciente

está sacudiendo su bebida en la boca) aumentará el proceso de disolución

porque la solución sobre la capa superficial adyacente al mineral dental se

renovará fácilmente. Además, la cantidad de la bebida en la boca en

relación con la cantidad de saliva presente modificará el proceso de

disolución(68). Varios autores han sugerido que el uso de una paja es

beneficioso, ya que la paja dirige las bebidas por los dientes anteriores y

hacia la faringe(69). Sin embargo, la colocación de una paja labial a los

dientes anteriores puede ser destructiva(15). La exposición nocturna a

agentes erosivos puede ser particularmente destructiva debido a la

ausencia de flujo salival. Dos ejemplos de esto son la hora de acostarse

con biberón con bebidas ácidas y reflujo gastroesofágico con regurgitación

durante el sueño(15).

Un estilo de vida más saludable paradójicamente puede conducir a

problemas de salud dental en forma de erosión dental(32), ya que a menudo

implica ejercicio regular y lo que se considera dietas saludables con más

frutas y verduras(12). Una dieta lactovegetariana, que incluye el consumo de

45

alimentos ácidos, se ha asociado con una mayor prevalencia de erosión

dental(70). Los beneficios del ejercicio están bien probados; Sin embargo, el

ejercicio aumenta la pérdida de fluidos corporales y puede conducir a

deshidratación y disminución del flujo salival. Algunos informes de casos y

estudios han informado de una asociación entre las actividades deportivas

y la erosión dental(17). La causa puede ser la exposición directa al ácido o

el ejercicio extenuante que puede aumentar el reflujo gastroesofágico. Los

grupos de riesgo son nadadores que hacen ejercicio en agua con pH bajo

y atletas que consumen bebidas deportivas con frecuencia erosivas(17). En

un estudio con 25 nadadores y 20 ciclistas, estos últimos mostraron

significativamente más desgaste dental en la dentina. Sin embargo, no se

encontró asociación entre la erosión y el consumo de bebidas

deportivas(71).

Los individuos conscientes de la salud también tienden a tener una higiene

oral mejor que la media(15). Si bien la buena higiene bucal tiene un valor

probado en la prevención de la enfermedad periodontal y la caries dental,

el cepillado frecuente con productos de higiene oral abrasivos puede

aumentar la erosión dental(15, 31).

En el otro extremo del espectro, un estilo de vida poco saludable también

puede estar asociado con la erosión dental(12, 72). Los alcohólicos pueden

estar en un riesgo especial para la erosión dental y el desgaste de los

dientes. Robb y Smith(73) reportaron significativamente más desgaste dental

en 37 pacientes alcohólicos que en los controles pareados por edad y sexo.

El desgaste de los dientes fue más pronunciado en los hombres aquellos

el consumo alcohol es frecuente(73).

El vino tiene propiedades tales como pH bajo y bajo contenido de P y Ca,

lo que hace que tenga un potencial erosivo(74). La degustación profesional

de vinos es muy común en todo el mundo(74). En algunos países (por

ejemplo, Suecia, Finlandia), los catadores de vino son empleados por el

46

estado para apoyar a sus tiendas de vinos de propiedad estatal. Los

catadores de vinos suecos a tiempo completo prueban en promedio 20-50

vinos diferentes casi 5 días a la semana. Wiktorsson et al.(74) investigaron

la prevalencia y gravedad de la erosión dental en 19 catadores calificados

en relación con el número de años de cata de vinos, el caudal salival y la

capacidad tampón. Se midieron el caudal salival y la capacidad tampón de

la saliva no estimulada y estimulada(74). Se recolectaron datos sobre

antecedentes ocupacionales e historiales dentales y médicos(74). Catorce

sujetos tuvieron erosión dental principalmente en las superficies labio-

cervicales de los incisivos maxilares y de los caninos(74). La severidad de la

erosión tendió a aumentar con años de exposición ocupacional. La

actividad de la caries en todos los sujetos fue baja. Se concluyó que la

degustación de vino a tiempo completo es una ocupación asociada con un

mayor riesgo de erosión dental(15, 74).

Aunque no se describen efectos perjudiciales a nivel de población, hay que

tener en cuenta que factores como el consumo de bebidas deportivas y la

ocupación pueden ser, para algunos pacientes, un cofactor en el desarrollo

o en el aumento de la erosión dental cuando otros factores son

presentes(15). Es poco probable que uno o dos factores aislados (por

ejemplo, bebida deportiva, deshidratación) sean responsables de una

condición multifactorial como la erosión(15).

2.2.3. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de las primeras formas de erosión es difícil, ya que se

acompaña de pocos signos y menos o ningún síntoma(15). No hay ningún

dispositivo disponible en la práctica dental de rutina para la detección

especifica de la erosión dental(75). Por lo tanto, el cambio en la apariencia

clínica es la característica más importante para los profesionales dentales

para diagnosticar la erosión dental. Esto es de particular importancia en la

primera etapa de desgaste erosivo de los dientes(12).

47

Los dientes deben ser secados a fondo, muy iluminados y observar

cambios menores en su superficie(12).

El primer signo de desgaste dental erosivo aparece como una superficie

opaca a veces brillante y suave como la seda(32), siendo la característica

más importante para diagnosticar la erosión dental. En etapas más

avanzadas puede producirse cambios en la morfología de los dientes(18)

(Ver figuras 4-13).

Sobre superficies lisas, se hacen presentes áreas convexas aplanadas o

concavidades, la anchura excede claramente a la profundidad(27, 32).

Fronteras onduladas de la lesión son posibles. lesiones iniciales se

encuentran hacia coronal de la unión esmalte-cemento con un borde intacto

de esmalte a lo largo del margen gingival(15, 32). La razón de la banda de

esmalte conservada podría ser debido a algunos restos de placa, actúan

como una barrera de difusión para los ácidos o debido a un efecto

neutralizante de ácido del fluido del surco, que es ligeramente alcalino(15,

76). los ataques con ácido adicionales pueden conducir a pseudochamfers

en el margen de la superficie erosionada(18) (Ver figuras 4,6,11,12).

La erosión se puede distinguir de los defectos de cuña(31), ya que estos se

encuentran hacía apical por la unión esmalte-cemento. La parte coronal de

los defectos de cuña tiene idealmente un margen agudo y cortes en ángulo

recto en la superficie del esmalte, mientras que los fondos de la parte apical

a la superficie de la raíz presentan claramente una base ancha(18).

Las características iniciales de la erosión en las superficies oclusales y

incisales son los mismos como se describió anteriormente(18).

La progresión adicional conduce a un redondeo de las cúspides, ranuras

en las cúspides y los bordes incisales y restauraciones aumento por encima

48

del nivel de las superficies de los dientes adyacentes(18). En los casos

graves toda la morfología oclusal desaparece. Por otra parte, la pérdida de

esmalte puede conducir a la exposición de la dentina la cual es reactiva

hacia estímulos por la presencia de odontoblastos, lo cual puede causar

sensibilidad a los alimentos fríos, calientes y a los estímulos táctiles(27). La

erosión dental se convierte en patológica cuando lleva al dolor, problemas

de endodoncia o pérdida de la función estética(20, 77). Lesiones erosivas

tienen que distinguirse del desgaste fisiológico. Estas últimos a menudo

son planas y tienen áreas brillantes con márgenes distintos y características

correspondientes a los dientes antagonistas. Mucho más difícil es la

distinción entre la erosión y la abrasión oclusal/demasticación, que a veces

son de forma similar(18, 78, 79) (ver figuras 7-9). De hecho, la erosión y la

abrasión aparecen más a menudo como una combinación de estos

procesos. En otras palabras: la erosión implica dos tipos de desgaste del

esmalte: desgaste mecánico de la capa delgada suavizada (desgaste de

los dientes erosiva) y, en casos extremos, la eliminación directa de tejido

duro por la desmineralización prolongada(18).

2.2.4. ÍNDICE DE DESGASTE POR EROSIÓN

Una serie de índices para el diagnóstico clínico de desgaste dental erosivo

se han propuesto(80), que más o menos son modificaciones o

combinaciones de los índices publicados por Eccles(81) todos los índices de

erosión incluyen criterios de diagnóstico para diferenciar erosiones de otras

formas de desgaste de los dientes, así como criterios para la cuantificación

de la pérdida problema difícil(75). El tamaño de la zona afectada se da a

menudo como la proporción de la superficie afectada y la amplitud de la

superficie del diente(75). La profundidad de un defecto se estima utilizando

el criterio de la exposición de la dentina(15). De este modo, una relación

entre la dentina expuesta y la cantidad de pérdida de sustancia está

implicada. La mayoría de los grupos de trabajo han desarrollado sus

49

propias modificaciones de índices, que todavía no han alcanzado un uso

más amplio(18, 82).

Dos elementos que se incluyen en la erosión son índices que están

actualmente en discusión:

(1) Los criterios morfológicos para superficies oclusales/incisales no

están fuertemente asociados con la pérdida de tejido erosiva. Un

estudio incluyendo sujetos con sustancialmente diferentes patrones

de nutrición (un abrasivo, un ácido y una dieta promedio

occidental(83) ha demostrado claramente que la forma de las

lesiones oclusal/incisal fue similar en los grupos de la dieta ácida y

abrasiva(18).

En contraste con la morfología oclusal, los defectos superficiales en

las superficies faciales localizadas coronalmente de la unión

esmalte-cemento eran comunes en el grupo de dieta ácido, pero no

se observaron en el grupo de dieta abrasivo(83). En consecuencia,

los defectos de forma plana que ocurren en superficies lisas podrían

evaluarse como patognomónica en lugar de los defectos en las

superficies oclusales(18).

(2) El diagnóstico visual de la dentina expuesta es difícil. Dado que los

cambios en la forma anatómica, color o brillo parecían ser fáciles de

observar, la validez de este criterio todavía no está completamente

establecido(18).

El diagnóstico de la dentina expuesta, sin embargo, podría ser

importante para el enfoque terapéutico en casos de erosión o como

factor pronóstico con respecto a la tasa de progresión(18, 75).

50

A la vista de estas consideraciones metodológicas, un nuevo índice, the

Basic Erosive Wear Examination (BEWE), fue desarrollado en un seminario

celebrado en enfoques epidemiológicos actuales en el campo de la erosión

dental titulado “índices de erosión actuales-defectuosos o válidos”(75). El

BEWE fue diseñado para evitar la clasificación de las lesiones en función

de sí y en qué medida la dentina está expuesta. Es un sencillo sistema de

puntuación para cuantificar el tamaño de una lesión, determinada como el

porcentaje de la superficie afectada de todos los dientes (vestibular,

oclusales y superficies palatinas), excepto los terceros molares son(75):

Criterios de clasificación de desgaste por erosión BEWE

0 Sin desgaste dental erosivo

1 Pérdida inicial de textura de la superficie

2* Distinto defecto, la pérdida de tejido duro <50% del área de superficie

3* Pérdida de tejido duro ≥50% del área de superficie

Fuente: Bartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig. 2008;12 Suppl 1:S65-8.(75)

La dentición se divide en sextantes; la puntuación más grave en un sextante

se registra y un puntaje acumulado de todos los sextantes se calcula y

representa el valor del índice(75):

Puntuación del sextante afectado de erosión dental BEWE

Puntuación más

alta

Puntuación más

alta

Puntuación más

alta

Suma de

puntaje

1.- Sextante

(17-14)

2.- Sextante

(13-23)

3.- Sextante

(24-27)

Puntuación más

alta

Puntuación más

alta

Puntuación más

alta

51

4.- Sextante

(37-34)

5.- Sextante

(33-43)

6.- Sextante

(44-47)


El índice no sólo se dirige a los estudios epidemiológicos, pero también

tiene la intención de ayudar a los médicos con la gestión de la condición (18,

75, 82):

Los niveles de riesgo como una guía para la gestión clínica BEWE.

Nivel de

Riesgo

La puntuación

acumulada de todos los

sextantes

Administración

Ninguna Inferior o igual a 2 El mantenimiento de rutina y la repetición de

observación en intervalos de tres años.

Bajo Entre 3 y 8 La higiene bucal y la evaluación de la dieta, el

asesoramiento, la rutina de mantenimiento y

observación de repetición a intervalos de 2 años.

Medio Entre 9 y 13 La higiene bucal y evaluación de la dieta, y el

asesoramiento, identificar el factor etiológico

principal(s) para la pérdida de tejido y desarrollar

estrategias para eliminar los impactos respectivos

considerar medidas de fluoración u otras estrategias

para aumentar la resistencia de las superficies

dentales. Lo ideal es evitar la colocación de

restauraciones y supervisar la acción erosiva con

modelos de estudio fotografías o impresiones de

silicona en varias ocasiones a intervalos de 6 - 12

meses.

52


2.2.5. EVALUACIÓN CUANTITATIVA DE LA PROGRESIÓN DE LA

EROSIÓN

La evaluación cuantitativa de la pérdida de tejido es difícil, ya que las zonas

de referencia en la superficie de los dientes pueden cambiar con el

tiempo(75). El monitoreo de desgaste por erosión en los pacientes

individuales mediante la comparación de estudio consecutivo de buena

calidad o fotos permite una estimación visual de la progresión del desgaste

y, en principio, parece muy adecuado para la toma de decisiones sobre las

opciones de tratamiento, pero puede ser difícil de establecer en la práctica

dental general. Modelos de estudio también se han utilizado para la

recopilación de los datos de incidencia en los estudios epidemiológicos(75).

Varios procedimientos se han sugerido para la cuantificación exacta de la

pérdida de tejido(84). Los métodos ópticos utilizan técnicas microscópicas

que generan imágenes consecutivas de modelos dentales, que se

superponen(85). estrategias de mapeo de superficie tienen como objetivo

generar imágenes digitales en 3D superpuestos informatizados mediante

la exploración de modelos dentales consecutivos con un sensor óptico 3D

Alto Terminado 14 La higiene bucal y evaluación de la dieta y el

asesoramiento, identificar el factor etiológico

principal(s) para la pérdida de tejido y desarrollar

estrategias para eliminar los impactos respectivos

considerar medidas de fluoración u otras estrategias

para aumentar la resistencia de las superficies

dentales. Lo ideal es evitar la colocación de

restauraciones y controlar el desgaste de los dientes

con el estudio de modelos de yeso, fotografías o

impresiones de silicona en especial en los casos de

progresión severa consideran el cuidado especial

que puede implicar restauraciones se repetirá en

intervalos de 6 - 12 meses.

Fuente: Bartlett D, Ganas C, Lussi (2008) Elaborado por: Julio H. Fernández Freire.

53

o mediante el uso de réplicas electroconductoras(86). La mayoría de estos

métodos requieren un amplio equipamiento y están consumiendo tiempo,

lo que los hace menos apropiados para la investigación de los grupos más

grandes(18).

Un procedimiento relativamente practicable fue sugerido el cual

marcadores de metal se unen en la superficie de los dientes que sirven

como áreas de referencia e identificación de medidas perfilométricas(18). El

procedimiento parece algo menos sensible en comparación con la

elaboración de mapeo de la superficie, sino que es aplicable sin equipos

extensos(18).

Un método potencialmente adecuado para tales fines es la tomografía de

coherencia óptica(18). Esta es una técnica interferométrica, donde se aplica

luz de distintas fuentes a los tejidos biológicos y a partir del perfil de

reflectividad de la muestra se obtiene un análisis en 3D(18). Otro método es

la aplicación de ultrasonido, pero la reproducibilidad de este método está

limitada. Una desventaja importante de ambos métodos es que sólo

pueden cuantificar la pérdida de esmalte(18).

Una perspectiva más prometedora podría ser el uso de dispositivos de

escaneado intraoral para impresiones digitales, pero hasta ahora parece

como si no se han adaptado estas técnicas/aplicarse para supervisar el

desgaste dental erosivo(18). Incluso si se han hecho intentos de introducir

métodos para la evaluación de las tasas de progresión, todavía hay la

necesidad para evaluar a fondo, procedimiento sensibles y factibles de

preferencia en el sillón odontológico(18).

54

2.2.6. INTERRELACIONES ENTRE EROSIÓN Y DISTINTAS MANERAS

DE DESGASTE DENTAL

Los mecanismos combinados de desgaste dental, se producen con

frecuencia durante la dinámica de actividad interoclusal(30). Desde una

perspectiva de la bioingeniería, muchos aditivos o sinérgicas

combinaciones de mecanismos pueden ocurrir simultáneamente,

secuencialmente o alternativamente, lo que explica la pérdida de tejido duro

dental(30).

2.2.6.1. EROSIÓN – ATRICCIÓN

La erosión es la pérdida de sustancia dental debido a la acción de roedor

correspondiente a las zonas en las que se produce el desgaste de diente a

diente(30). Este proceso puede conducir a una pérdida de dimensión

vertical, especialmente en los pacientes con reflujo gastroesofágico

(ERGE)(30).

2.2.6.2. EROSIÓN – ABFRACCIÓN

La erosión abfracción es la pérdida de sustancia dental debido a la acción

sinérgica de una erosión química en las áreas de concentración de

esfuerzos(30). Este mecanismo fisicoquímico puede ocurrir como resultado

de la carga, ya sea sostenida o cíclica y conduce a la erosión bajo tensión

estática o erosión bajo tensión cíclica(30).

2.2.6.2.1. EROSIÓN BAJO TENSIÓN ESTÁTICA

La erosión bajo tensión estática es la pérdida de la estructura del diente

debido acción de un corrosivo en un área de estrés sostenido. Esto puede

ocurrir durante el apretado de los dientes(30).

55

2.2.6.2.2. EROSIÓN BAJO TENSIÓN CÍCLICA

Es la pérdida de la estructura del diente debido a la acción de un corrosivo

en un área de tensión concentrada durante la carga cíclica(30). Esta

combinación de mecanismos podría ocurrir durante la masticación,

viéndose casos más graves en los pacientes con bruxismo, en pacientes

con reflujo gastroesofágico o pacientes con alta frecuencia de consumo de

bebidas gaseosas ácidas(30).

2.2.6.3 EROSIÓN – ABRASIÓN

La erosión- abrasión, es la actividad sinérgica de la erosión y la fricción de

un material externo(30). Esto ocurre a partir de los efectos de fricción de un

cepillo de dientes en la superficie ablandada de un diente que ha sido

desmineralizado por un agente corrosivo(30).

2.2.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EROSIÓN DENTAL.

El diagnóstico diferencial tiene por objeto establecer disparidad entre

posibles diagnósticos, sobre la base de determinados hallazgos, signos o

síntomas, que podrían presentarse o generar confusión, ya que guardan

algunas semejanzas con aquellos propios de otras afecciones con las que

se pretende establecer diferencia(18). En caso del desgaste dental erosivo,

es fundamental establecer diferencia con las lesiones producidas por

desgaste, disolución o desprendimiento de la estructura dental, que no son

atribuibles a la acción microbiana, esto es, que no se produjeron por la

enfermedad de la caries. Entre ellas se encuentran: abrasión atrición y

abfracción(87).

56

Diagnostico Diferencias de la Erosión Dental

Características Erosión Abrasión Abfracción

Área afectada Lingual o vestibular

Vestibular Vestibular (generalmente incisivos

inferiores)

Forma “U" cuneiforme “V"

Márgenes Lisos, poco definido

Agudos marcados Agudos, algunas veces infragingivales

Superficie del esmalte

Lisa, generalmente

pulida

Lisa o con grietas Rugosa

Coloración Inalterada Inalterada Inalterada

Nota: Tomado de Lanata J. Atlas de Operatoria Dental. 2 ed. Buenos Aires, Argentina 2009. p. 11(87)

2.2.7. LA SUSCEPTIBILIDAD A DESGASTE DENTAL EROSIVO EN

NIÑOS Y ADULTOS

Hay algunas diferencias en la estructura anatómica de los dientes de leche

en comparación con los dientes permanentes(88). El esmalte de los dientes

temporales es menos grueso que el esmalte de la dentición permanente.

Por lo tanto, el proceso erosivo alcanza la dentina anterior conduce a

lesiones más avanzadas en desarrollo siguiente al de una exposición a los

ácidos(89). En la actualidad, existe evidencia contradictoria afirmar que los

dientes de leche son más susceptibles a la erosión dental de los dientes

permanentes(14, 89). La resistencia mecánica del esmalte deciduo es menor

que la de los dientes permanentes debido a su reducida dureza(90). Por lo

tanto, la pérdida de sustancia en los dientes de leche puede ser más

pronunciado tras el desgaste dental erosivo que en los dientes

permanentes. Por el contrario, las fuerzas funcionales y parafuncionales en

niños son, en general, menos de las que se encuentran en los adultos. En

resumen, las diferencias en la susceptibilidad a la erosión desgaste de los

dientes entre niños y adultos parecen ser pequeña(14).

57

2.2.8. PREVALENCIA, INCIDENCIA Y DISTRIBUCIÓN DE EROSIÓN

Existe alguna evidencia de que la presencia de erosión está creciendo

constantemente(14). Debido a los sistemas diferentes de puntuación, las

muestras y los examinadores, es difícil comparar y juzgar el resultado de

los estudios(14, 82). Los niños de preescolar de edades comprendidas entre

los 2 y 5 años mostraron la erosión en los dientes deciduos en el 6-50% de

los sujetos. los escolares (5-9 años) ya tenían lesiones erosivas erosiones

en los dientes permanentes en el 14% de los casos(14). En el grupo de

adolescentes (con edades comprendidas entre los 9 y 17) 11-100% de los

jóvenes examinados mostraron signos de erosión(14). Los datos de

incidencia (aumento de los sujetos con la erosión) evaluados en tres de

estos estudios fueron del 12% en 2 años, 18% a los 5 años y el 27% durante

1,5 años. En los adultos (edades comprendidas entre los 18 y 88), los datos

de prevalencia oscilaron entre el 4 y el 82%. Los datos de incidencia son

escasos; Se encontró sólo un estudio y esto mostró una incidencia del 5%

para los más jóvenes y el 18% para el grupo examinado mayor (aumento

de la superficie de los dientes con la erosión)(14). Los datos de prevalencia

indica que los hombres tenían desgaste de los dientes un poco más erosiva

que las hembras(14, 15). La distribución de la erosión mostró un predominio

de las superficies oclusales (especialmente los primeros molares

inferiores), seguido de las superficies faciales (dientes maxilares

anteriores)(14). la erosión oral se encuentra con frecuencia en los incisivos

superiores y caninos(14). En general, los datos de prevalencia no son

homogéneos(14). Sin embargo, ya hay una tendencia para la tasa más

pronunciada de la erosión en los grupos de edad más jóvenes. Por lo tanto,

es importante para detectar pacientes en riesgo temprana para iniciar

medidas preventivas adecuadas(14).

58

2.2.9. DEFENSA DEL INDIVIDUO FRENTE A LA EROSIÓN DENTAL

Los estudios de los dientes primarios y permanentes han demostrado que

la dureza de la superficie de los dientes juega un papel en el desarrollo de

daño erosivo. Aunque los dientes primarios son más suaves que los dientes

permanentes, el proceso erosivo que avanza a la misma velocidad en

ambos tipos(29).

2.2.9.1. LA SALIVA

La saliva es uno de los mecanismos de defensa más importantes para la

erosión dental(1, 16, 17, 29, 35). El aclaramiento oral de un producto ácido varía

individualmente con la tasa de secreción de saliva, sino también por la

capacidad del individuo de tragar(9, 12, 29). Se ha demostrado que un

individuo con sequedad de la boca corre mayor riesgo de erosión que un

individuo con una tasa de secreción salival normal(1, 29, 91), también se ha

sugerido que la capacidad de almacenamiento en buffer salival es de mayor

importancia en los casos de erosión en comparación con la caries dental(12,

29, 92).

2.2.9.2. LA PELÍCULA SALIVAL ADQUIRIDA

La película que se forma en los dientes, la saliva varía de espesor entre

cada diente y entre cada individuo. Los estudios han demostrado que la

película salival, dependiendo de su grosor ofrece cierta protección para la

erosión de ácido en el esmalte(16, 35, 93, 94). Sin embargo, en una superficie

recién erosionada una rápida acumulación de la nueva película dificultara

la remineralización dentaria(12, 27, 29).

59

2.2.9.3. MÉTODOS DE CONSUMO DE BEBIDAS

La importancia del método de consumo se ha investigado la relación con la

bebida(29). El método de consumo de alcohol, es decir, como una bebida

acida se bebe, es de gran importancia para el resultado de un ataque

erosivo(29).

Una técnica para beber “retención”, es decir, mantener la bebida en la boca

antes de tomarla aumenta el riesgo de erosión como el tiempo de contacto

entre el diente y la bebida se extiende(29). Este método dependerá de

muchos factores diferentes, tales como el sabor percibido, la cantidad de

ácido carbónico y la capacidad de tragar y tal vez incluso a los aspectos de

comportamiento(29, 62, 95).

2.2.9.4. HÁBITOS DE HIGIENE ORAL

Hábitos de higiene oral se correlacionan con la erosión, y sobre todo lo que

si se llevan a cabo en conjunción con un ataque acido en curso sobre las

superficies de los dientes(96). Se ha sugerido que la superficie del diente

inducida por el ácido, suavizada necesita alrededor de 1 hora en presencia

de saliva para remineralizar, y así que sea más capaz de resistir la abrasión

del cepillado de los dientes(29, 97).

2.2.9.5. ESTILO DE VIDA

Es bien conocido que tanto la salud oral y salud general se ven afectados

por el estilo de vida y factores de comportamiento(98). El cambio de estilo

de vida con el tiempo y, a menudo refleja los factores sociales. Estos

factores incluyen comúnmente la elección de alimentos y los hábitos de

consumo, nivel de actividad física, trastornos relacionados con el estrés,

y/o abuso de sustancias, entre otros(29).

60

Un cambio significativo en el estilo de vida de hoy en día, es el aumento de

consumo de bebidas ácidas, principalmente en grupos de niños y

jóvenes(99). Otro ejemplo es que la gente elige un nuevo “estilo de vida

saludable”, el resultado no planeado es que tienen una dieta con mayor

contenido de productos ácidos. Ejemplos de esto son los vegetarianos y los

que hacen dieta o ayuno para bajar de peso(100).

2.3. SALIVA

La saliva es esencial para la alimentación, la remineralización de los

dientes, la protección y lubricación de los tejidos de la mucosa oral. La

disminución de la saliva puede tener efectos nocivos sobre la salud oral y

sistémica(1, 91).

La saliva es el factor biológico más relevante para la prevención de la

erosión dental(1, 12, 15). Se comienza a actuar incluso antes de que el ataque

ácido, con un aumento de la tasa de flujo salival como respuesta a los

estímulos ácidos. Esto crea un escenario más favorable, la mejora del

sistema de tamponamiento de la saliva y de manera efectiva la dilución y la

limpieza de ácidos que entran en contacto con las superficies dentales

durante el desafío erosivo(1, 12). La saliva juega un papel en la formación de

la película dental adquirida, una membrana preselectiva que impide el

contacto del ácido con las superficies de los dientes(1). Debido a su

contenido en minerales, la saliva puede prevenir la desmineralización, así

como mejorar la remineralización(1). Estas propiedades protectoras pueden

llegar a ser más evidente en los pacientes hipo salivatorios. Por último, la

saliva también puede representar la expresión biológica del riesgo de un

individuo de desarrollar lesiones erosivas(1, 12); Por lo tanto, algunos de los

componentes de la saliva, así como de la película dental adquirida puede

servir como biomarcadores potenciales para la erosión dental(1, 15, 17).

61

2.3.1. DEFINICIÓN

La saliva (lat. saliva) es un líquido e incoloro de consistencia acuosa o

mucosa. Proveniente de las glándulas exocrinas que liberan su producto

de secreción por medio de un sistema de conductos que se abren a una

superficie externa o interna como la cavidad oral(25).

2.3.2. ORIGEN EMBRIOLÓGICO

Las glándulas exocrinas y endocrinas se forman durante el desarrollo

embrionario, cuando los epitelios que recubren la superficie emiten

prolongaciones hacia el interior del tejido conectivo subyacente, donde

desarrollan características especiales, correspondientes a la glándula en

cuestión(25). Si esta es exocrina, se mantiene la conexión con la superficie

bajo la forma de conductos de excreción, mientras que las prolongaciones

de las glándulas endocrinas forman grupos de células muy profundas que

pierden su conexión con la superficie que les dio origen(25).

2.3.3. GLÁNDULAS SALIVALES

La saliva es secretada por tres pares de glándulas salivales mayores

(parótida, submandibular y sublingual) y por glándulas salivales menores.

Este fluido está constituido por componentes inorgánicos y orgánicos(1, 25).

2.3.3.1. CARACTERÍSTICAS HISTOLOGICAS DE LAS GLÁNDULAS

SALIVALES

Todas las glándulas salivales están compuestas por células glandulares

serosas y mucosas, y de acuerdo con el contenido de estos dos tipos

celulares se pueden clasificar en tres categorías(25): las glándulas serosas

contienen solo células serosas glandulares mucosas y secretan mucina

bastante viscosa. Las glándulas mixtas contienen células mucosas y

62

serosas, la secreción es viscosa e incluye mucina y ptialina(25). La cantidad

relativa de los dos tipos de células glandulares es muy variable. En las

glándulas con predominio seroso se encuentran porciones terminales

serosas y otras compuestas por células serosas y mucosas(25). En las

glándulas con predominio mucoso a menudo las células serosas están

desplazadas hacia el extremo ciego de la porción terminal, donde forman

pequeños grupos de semilunas muy coloreadas, las semilunas de Von

Ebner(25). Las células serosas de las semilunas vacían su secreción

mediante capilares secretores intercelulares entre las células mucosas. Es

posible que las células mucosas de las glándulas mixtas se desarrollen por

diferenciación de las células de los conductos intercalares(25).

Las características más generales de una glándula exocrina, entre ellas, la

relación entre el estroma de tejido conectivo y parénquima, y la división de

la glándula en lóbulos y lobulillos(25). Se tratarán aquí con mayor detalle las

células mioepiteliales (células en cesta) y el sistema de conductos

excretores(25).

Las células mioepiteliales se encuentran en todas las glándulas salivales

de la boca y se localizan entre las células glandulares y la lámina basal o

entre las células de los conductos excretores(25). Son células aplanadas que

rodean la porción mediante largas prolongaciones citoplasmáticas

ramificadas, del mismo modo que se rodea una esfera con la mano,

mientras que las células del sistema de conductos excretores son

alargadas en el sentido del conducto(25). En los cortes histológicos por lo

general solo se observa el núcleo aplanado. Desde el punto de vista

ultraestructural, en las prolongaciones se distinguen numerosos filamentos

similares a los miofilamentos de las células musculares y además se

observa las células mioepiteliales están unidas a las células secretoras o

las células del sistema de conductos mediante desmosomas, las células

contribuyen al vaciamiento de la secreción por la contracción de las

63

prolongaciones, por lo que se corresponden con las células mioepiteliales

de las glándulas sudoríparas y la glándula mamaria(25).

Sistema de conductos excretores(25). Las primeras porciones se denominan

conductos intercalares y son tubos muy pequeños con epitelio cubico bajo,

en los cuales el núcleo casi ocupa todo el citoplasma(25). Los conductos

intercalares son intratubulares y se continúan en los conductos salivales o

estriados, también intratubulares, que poseen epitelio cilíndrico muy

eosinófilo(25). En la parte basal de las células se adivina un estriado

paralelo, perpendicular a la membrana basal(25). Mediante microscopía

electrónica es posible observar que el estriado se debe a la presencia de

mitocondrias alargadas, orientadas en dirección perpendicular a la lámina

basal(25). Esta orientación se mantiene porque las células forman profundas

invaginaciones de la membrana basal celular, al igual que los túbulos

proximales y distales renales(25). La semejanza estructural con los túbulos

renales concuerda con el hecho de que la secreción primaria se hace

hipotónica durante el pasaje a través de los conductos salivales, debido a

la resorción retrograda activa de iones de sodio. Al mismo tiempo, en la

secreción aumentada la concentración de iones de potasio y bicarbonato

por secreción activa, mientras que los iones cloro se intercambian con iones

bicarbonato o difunden al interior de las células por difusión pasiva(25).

Al igual que en los riñones, este intercambio de iones se incrementa

notablemente por la acción de la hormona corticosuprarrenal

aldosterona(25).

Desde los cóndilos salivales, la secreción pasa a conductos excretores

interlobulares de mayor tamaño con epitelio cilíndrico simple primero, que

se transforma en epitelio seudoestratificado para terminar como

estratificado en el conducto de excreción principal a la cavidad oral(25).

64

2.3.5. REGULACIÓN NERVIOSA DE LA SECRECIÓN SALIVAL

Se demuestra que las glándulas salivales están controladas sobre todo por

señales nerviosas parasimpáticas procedentes de los núcleos salivales

superior e inferior de tronco del encéfalo(101).

Los núcleos salivales se encuentran situados aproximadamente en la unión

entre el bulbo y la protuberancia y se excitan tanto por los estímulos

gustativos como por los estímulos táctiles procedentes de la lengua y otras

zonas de la boca y la laringe(101). Muchos estímulos gustativos,

especialmente los amargos (causados por los ácidos), desencadenan una

copiosa secreción de saliva, a veces hasta 8 a 20 veces superior a la basal.

Además, determinados estímulos táctiles, como la presencia de objetos

lisos en la boca (por ejemplo, un guijarro), provocan una salivación notable,

mientras que los objetos rugosos la estimulan muy poco o incluso la

inhiben(101).

Las señales nerviosas que llegan a los núcleos salivales desde los centros

superiores del sistema nervioso central también pueden estimular o inhibir

la salivación(101). Por ejemplo, cuando una persona huele o come sus

alimentos favoritos, la salivación es mayor que cuando huele o come

alimentos que le disgustan(15). El área del apetito del encéfalo, que regula

en parte estos efectos, se encuentra en la proximidad de los centros

parasimpáticos del hipotálamo anterior y, en gran medida, responde a las

señales procedentes de las áreas del gusto y el olfato de la corteza cerebral

o de la amígdala(25, 101).

La salivación también puede producirse como respuesta a los reflejos que

se originan en el estómago y en la parte alta del intestino, sobre todo

cuando se degluten alimentos irritantes o cuando la persona siente

nauseas debidas a alguna alteración gastrointestinal(72). Cuando se

65

degluten, la saliva ayuda a eliminar el factor irritativo del tubo digestivo,

diluyendo o neutralizando las sustancias irritantes(101).

La estimulación simpática también puede incrementar la salivación en

cantidad moderada, aunque mucho menos de lo que lo hace la

parasimpática(101). Los nervios simpáticos se originan en los ganglios

cervicales superiores, desde donde viajan hasta las glándulas salivales

acompañado a los vasos sanguíneos(101).

Un segundo factor que también influye en la secreción es el aporte

sanguíneo de las glándulas, ya que la secreción requiere siempre una

nutrición adecuada a través de la sangre(101). Las señales nerviosas

parasimpáticas que inducen una salivación copiosa dilatan, también de

forma moderada, los vasos sanguíneos. Además, la salivación produce

vasodilatación por sí misma, facilitando así el aporte nutritivo necesario

para las células secretoras(101). Parte de este efecto vasodilatador adicional

se debe a la calicreína secretada por las células salivales activadas que, a

su vez, actúa como una enzima, escindiendo una de las proteínas

sanguíneas, una alfa2- globulina, dando lugar a la bradicinina, sustancia

intensamente vasodilatadora(101).

2.3.6. FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN DE SALIVA

La saliva contiene una secreción serosa y una secreción mucosa(101). Las

principales glándulas son las parótidas, las submandibulares y las

sublinguales; además, hay muchas glándulas bucales diminutas(101). la

secreción diaria normal de saliva oscila entre 800 y 1500 ml, con un

promedio de 1.000 ml(101).

La saliva contiene dos tipos principales de secreción proteica(101): 1) una

secreción serosa rica en ptialina (una alfa-amilasa), que es una enzima

destinada a digerir los almidones, y 2) una secreción mucosa con

66

abundante mucina, que cumple funciones de lubricación y protección de la

superficie(101).

Las glándulas parótidas secretan casi exclusivamente una saliva serosa,

mientras que las submandibulares y sublinguales secretan ambos tipos(101).

Las glándulas bucales solo secretan moco(101). El pH de la saliva varia de

6 a 7, limites favorables para la acción digestiva de la ptialina(101).

2.3.6.1 SECRECIÓN DE IONES EN SALIVA

Secreción de iones en saliva. La saliva contiene, sobre todo, grandes

cantidades de iones de potasio y bicarbonato(101). Por otra parte, las

concentraciones de iones de sodio y cloruro son varias veces menores en

la saliva, que en el plasma(101).

La descripción siguiente del mecanismo de secreción de la saliva permite

comprender estas concentraciones iónicas tan peculiares(101).

Una glándula compuesta tiene la característica que contiene ácinos y

conductos salivales(101). Los ácinos producen una secreción primaria que

contiene ptialina, mucina o ambas sustancias en una solución de iones con

una concentración no muy distinta de la del líquido extracelular(101). Cuando

la secreción primaria fluye por los conductos, se establecen dos procesos

de transporte activo que modifican en gran medida la composición iónica

de la saliva(101).

En primer lugar, se produce una reabsorción activa de iones de sodio a lo

largo de todo el conducto salival y, al mismo tiempo, se secretan

activamente iones de potasio, que se intercambian por los de sodio(101). De

esta forma, se reduce mucho la concentración salival de iones sodio, al

tiempo que aumenta la de potasio(101). Sin embargo, la reabsorción de sodio

supera a la secreción de potasio, por lo que los conductos salivales se crea

67

una negatividad de alrededor de -70 mV, lo que, a su vez, facilita la

reabsorción pasiva de iones cloruro; por tanto, las concentraciones

salivales de iones cloruro desciende mucho para acoplarse a las bajas

concentraciones de iones sodio(101).

En segundo lugar, el epitelio ductal secreta iones bicarbonato hacia la luz

del conducto. Esto se debe al menos en parte, a un intercambio pasivo de

bicarbonato por cloruro, aunque también podría ser consecuencia de un

proceso de secreción activa(101).

El resultado neto de estos procesos de transporte es que, en condiciones

de reposo, las concentraciones salivales de los iones de sodio y cloruro

alcanzan solo alrededor de 15 mEq/l casa una, es decir, entre la séptima y

la décima parte de sus concentraciones plasmáticas(101). A su vez, la

concentración de iones potasio se aproxima a 30 mEq/I, que es siete veces

mayor que la del plasma, y la concentración de iones bicarbonato varia de

50 a 70 mEq/l, alrededor de dos a tres veces la del plasma(101).

Durante la salivación máxima, las concentraciones iónicas cambian de

manera considerable porque la velocidad de formación de la secreción

primaria por los ácinos aumenta hasta 20 veces(101). En consecuencia, esta

secreción acinar fluye por los conductos con una rapidez tal que el

acondicionamiento ductal de la secreción queda muy reducido. Por eso,

cuando se secretan cantidades copiosas de saliva, la concentración de

cloruro sódico en ella es alrededor de la mitad o dos terceras partes de la

que se encuentra en el plasma, mientras que la de potasio sólo se eleva a

cuatro veces la del plasma(101).

2.3.7. COMPOSICIÓN DE LA SALIVA

En la composición orgánica, hay varias proteínas y glicoproteínas en la

saliva humana que pueden influir en varios aspectos de la salud bucal(101).

68

Muchas de estas proteínas contienen altos niveles (35-40%) de prolina y,

por lo tanto, son designadas proteínas ricas en prolina (PRPs), que

comprenden casi el 70% del contenido total de proteínas de la saliva

parótida humana(1). Dado que la amilasa comprende la mayor parte del

resto del contenido proteico total de la saliva parotídea, las otras proteínas

(como la lisozima, la lactoferrina, la peroxidasa y la IgA secretora) que han

recibido más atención en los intentos de establecer vínculos entre la saliva

y la salud oral son, Componentes relativamente menores(1, 25, 46, 102).

2.3.7.1. LA ESTATERINA

La estaterina permite que la saliva mantenga su estado de sobresaturación

con respecto a sales de calcio y fosfato(1). Por lo tanto, estos componentes

proteicos contribuyen en gran medida al mantenimiento de una dentición

intacta a través de su unión e inhibición de la precipitación espontánea de

fosfato cálcico y crecimiento de cristales, al mismo tiempo que proporcionan

posibilidades de heterogeneidad en la colonización microbiana a través de

sus patrones de unión bacteriana especifica(1, 24, 102, 103).

2.3.7.2. LAS HISTATINAS

Las histatinas intactas se han identificado en la película adquirida formada

in vivo y se han atribuido a poseer propiedades antidesmineralizantes

cuando se fosforilan(1). Parece que la unión de histatinas intactas a la

superficie del esmalte se produce antes de su degradación proteolítica, y

que la unión al mineral ejerce un efecto protector contra la degradación

proteolítica enzimática adicional(1, 104).

69

2.3.7.3. LAS MUCINAS

Las mucinas, el componente orgánico principal de la saliva

submandibular/sublingual, son glicoproteínas grandes(1). Su alto grado de

glicosilación y potencial de hidratación evitan la desecación mientras que

sus propiedades viscoelásticas proporcionan lubricación(1). También

pueden unirse a las toxinas, aglutinar las bacterias, interactuar con las

células huésped, y son componentes importantes de la matriz adquirida de

la placa y la placa(1). Se ha reportado que las mucinas salivales contribuyen

en gran medida al efecto protector de la película adquirida contra la erosión

del esmalte(1, 105).

2.3.7.4. LAS METALOPROTEINAS DE MATRIZ (MMPS)

La saliva también contiene metaloproteinasas de matriz (MMPs) que han

sido recientemente implicadas en la progresión de la erosión(1, 2, 106-108).

Las MMPs son las principales enzimas responsables de la degradación de

casi todas las proteínas de matriz extracelular(1). Se cree que la mayoría de

MMP de la saliva provienen del líquido crevicular gingival. La activación de

MMPs parece jugar un papel en la progresión de la erosión dentinal(1, 109-

112), ya que tiene un papel crucial en la degradación del colágeno que

conduce a la progresión de las lesiones de caries de dentina(113).

Sabiendo el papel de los componentes orgánicos de la saliva en la

protección contra la erosión dental, sería importante evaluar la

concentración de estos componentes potencialmente protectores en

pacientes de alto riesgo para desarrollar la erosión, así como para

determinar si estos valores son diferentes de una normal población como

referencia saludable(1, 2).

70

2.3.8. INTERACCIONES ENTRE LOS FLUIDOS ORALES Y LA

SUPERFICIE DENTINARIA.

Todos los minerales tienen cierta solubilidad en el agua(24). Esta disolución

cesa cuando el agua se ve saturada por los componentes del mineral(24).

Lo mismo pasa con el esmalte dental; cuando la hidroxiapatita (su unidad

de masa) se disuelve, se liberan a la solución que recubre el diente iones

calcio, fosfato e hidroxilo según la siguiente ecuación(24):

Ca5(PO4)3OH5Ca2++3PO43-+OH-

Esta reacción dependerá de la concentración de estos iones existente en

la solución(24). De tal modo que cuando se acumulan iones de Ca2+, PO43-

y OH- en la solución del medio bucal, la disolución de hidroxiapatita se

enlentece y llega a detenerse cuando la solución está saturada de estos

iones(24).

Hay algunos factores que afectan a la solubilidad de las sales(24). La

hidroxiapatita y sales minerales son más solubles en agua fría, al contrario

que la mayoría de las sales, que son más solubles en agua caliente(24). Otro

factor que altera la solubilidad de la hidroxiapatita es el pH del medio en el

que se está disolviendo(24). Si hay ácido en el medio bucal, los iones PO43-

y OH- se combinan con los H+ para formar iones HPO24- y agua, lo que

resulta en una disminución de la saturación de iones PO43- en dicho medio.

Esto queda reflejado en la siguiente ecuación de la figura(24)

En resumen, la presencia de H+ cuando baja el pH del medio bucal

disminuye la saturación de iones PO43- en el medio(24). Esto favorece que

siga la disolución de la hidroxiapatita para igualar las concentraciones(24).

La saliva normalmente está supersaturada de iones de calcio y fosfato

respecto al esmalte(24). Por eso el esmalte no se disuelve en condiciones

71

de pH normal. Producidos por el metabolismo de algunos alimentos

ingeridos y otros aportes de ácidos(24). Sin embargo, lo más importante es

la composición del fluido de la placa, ya que esta cubre el esmalte en

algunas zonas evitando el contacto directo de la saliva con el esmalte(24).

La placa tiene un mayor contenido de iones de calcio y fosfato, esto podría

ser bueno porque reduce la disolución y facilita la remineralización del

esmalte, pero también favorece a la calcificación de la propia placa,

formándose el sarro, calculo o placa calcificada(24). Pero con los aportes de

sacarosa a la placa que provienen de la dieta se produce un descenso del

pH por la liberación de ácidos del metabolismo bacteriano de la misma

sacarosa. Cuando el pH desciende por debajo de 5,5 (pH crítico de la

hidroxiapatita), se facilita la desmineralización del esmalte, ya que se

produce una disminución de iones hidroxilo y fosfato en el fluido(24).

Como ocurre con otros minerales, también con la hidroxiapatita se da el

proceso inverso a la desmineralización cuando se dan determinadas

circunstancias en el medio, y pueden precipitar nuevos cristales en la

superficie del mineral(24). Esto ocurre cuando el medio bucal esta

supersaturado de iones de Ca++, PO43- respecto a la hidroxiapatita, así

como cuando se aumenta el pH (lo que incrementará la concentración de

PO43- y OH-). Pero hay sustancias, como el pirofosfato y algunas proteínas

salivales (estaterina, péptidos ricos en tirosina y en prolina), que inhiben la

nueva formación de cristales de hidroxiapatita(24). Por este motivo no se da

un crecimiento indefinido de cristales sobre la superficie del esmalte

(proceso de remineralización) es un mecanismo de reparación muy

importante para los tejidos duros del diente(24).

72

2.3.9. FUNCIONES DE LA SALIVA

Uno de los principales parámetros biológicos es la saliva(2, 17). Proporciona

protección contra la erosión ácida por diferentes maneras. En primer lugar,

está la de influencia de la película adquirida. Segundo, la saliva presenta

una acción diluyente en los ácidos. Tercero, el despacho de saliva elimina

gradualmente los ácidos a través de la deglución. Cuarto, la saliva presenta

capacidad de amortiguación haciendo que la neutralización y el

almacenamiento en búfer de ácidos dietéticos. Quinto, la saliva está

sobresaturada con respecto al contenido mineral de los dientes,

proporcionando de calcio, fosfato y fluoruro necesario para la

remineralización(114). Sexto, muchas proteínas presentes en la saliva y

película adquirida desempeñan un papel importante en la erosión dental.

Tal vez el mejor indicador clínico de las propiedades protectoras de la saliva

sería la velocidad de flujo, ya que prácticamente todos los parámetros

salivales anteriores dependen de ella(2).

La saliva presenta un número importante de invaluables funciones, dentro

de las que encontramos(115):

Línea de defensa contra ataques mecánicos, químicos e infecciosos

por medio de la protección del ambiente oral de bacterias y hongos.

Actividad antimicrobiana local, proporcionada a través de enzimas

como son la inmunoglobulina A, lisozimas, lactoperoxidasa e

histatinas.

Vehículo para nutrientes y enzimas digestivas, asistiendo en la

preparación del bolo alimenticio.

Mantenimiento de la integridad dental, participando en la constante

remineralización del diente, debido a su papel como reservorio de

73

calcio, fosfato y formador de la película de glicoproteínas que

recubren la superficie dental.

Protección física de los dientes contra sustancias dañinas por medio

de la cubierta de glicoproteínas y mucoides

Lubricación oral.

Mantener pH oral neutro a través de sistemas buffer de bicarbonato

y fosfato.

La masticación, la deglución y el habla son facilitados por la saliva.

2.3.9.1. ACCIÓN ANTES DE LA EROSIÓN

La saliva inicia su efecto protector contra la erosión incluso antes de la

entrada de ácido, por el aumento de la velocidad de flujo como respuesta

a los estímulos extraorales, tales como olor(2, 52, 53) o de la vista(2, 116). Los

alimentos ácidos tienen una fuerte influencia en el flujo salivar

anticipatorio(2, 52, 116), que puede aumentarse significativamente en

comparación con la velocidad de flujo no estimulado normal(2, 53). La

hipersalivación también se produce antes de vómitos como una respuesta

del “centro del vómito del cerebro”(2, 54), los pacientes con síntomas de la

enfermedad de reflujo gastroesofágico no deben esperar el aumento del

flujo salival antes de la regurgitación de jugo gástrico, ya que esta es una

respuesta involuntaria, no coordinada por el sistema nervioso autónomo(2,

117, 118). Por lo tanto, puede haber tiempo suficiente para que la saliva actué

antes de que ocurra la erosión(2).

La tasa de flujo salival superior crea un escenario favorable para la

prevención o minimización de ataque erosivo inicial debido al aumento de

los constituyentes orgánicos e inorgánicos de saliva(2). Los componentes

74

de interés primario en el proceso de erosión son ácido carbónico

(H2CO3)/carbonato de hidrógeno (HCO3-), fosfato de dihidrógeno (H2PO4

-)

/fosfato de hidrógeno (HPO42-), calcio (Ca2+) y fluoruro (F-)(2, 119). Estos

iones están asociados con la mejora de la capacidad tampón de la saliva y

el mantenimiento de la integridad de los dientes(2, 120). El carbonato de

hidrógeno es el principal amortiguador de la saliva y su concentración

aumenta de aproximadamente 5 mmol/l en saliva estimulada y hasta 60

mmol/l en la saliva total estimulada(2). El sistema de tampón proteico

también puede tener cierta importancia en niveles de pH más bajos (por

debajo de 4,5). En un estudio clínico, la saliva de pacientes con síntomas

de enfermedad de reflujo gastroesofágico presentó menor capacidad de

tamponamiento que los controles sanos, lo que puede haber contribuido a

su mayor número de lesiones erosivas(2, 35, 117).

2.3.9.2. ACCIÓN DURANTE LA EROSIÓN

Una vez que el ácido llega a la boca, varios mecanismos salivales entran

en juego para proteger los dientes(2). estímulos Intraorales del flujo salival

se deben principalmente a la estimulación química y mecánica(2).

Potencialmente los productos alimenticios y bebidas erosivas(2, 121)

provocan una fuerte respuesta. Tres gotas de ácido cítrico 4% aplicado a

la lengua cada 30 s en 5 min causaron aumento en el caudal medio hasta

alrededor de 1,87 ml/min, lo que era significativamente más alta que el flujo

no estimulado de alrededor de 0,38 ml/min(2, 53). La masticación también

puede estimular la producción de saliva(2, 122). Se ha sugerido que la

estimulación de las neuronas mecanoreceptoras en los tejidos gingivales

puede resultar en una secreción refleja de saliva(2, 123). Dependiendo de los

estímulos orales, diferentes glándulas salivales pueden verse afectados, lo

que conduce a la variación en flujo y composición de la saliva(53) y por lo

tanto influir en el nivel de protección salival(2). La goma de mascar aumenta

el flujo salival y debe ser beneficioso para la prevención de la erosión

dental, con la posible excepción de las gomas ácidas reemplazadas

75

repetidamente en un período de tiempo relativamente corto. En estas

circunstancias, los factores protectores salivales pueden no ser suficientes

para evitar el desgaste erosivo de los dientes en las superficies

dentinarias(2, 124).

Un caudal menor disminuye la capacidad de la saliva en la neutralización

de ácidos y tamponar el aumento de las posibilidades para el desarrollo de

la erosión, como se muestra en los estudios anteriores(2, 9). A pesar de que

la eliminación de ácido se ha informado como una propiedad individual(125),

se puede sugerir que los factores tales como la consistencia de los

alimentos y los sitios de la boca afectan el patrón de aclaramiento de

ácido(2). Sitios mal bañados por la saliva o bañados principalmente con la

saliva mucosa son más propensos a mostrar la erosión en comparación

con los sitios protegidos por la saliva serosa(126). Se ha demostrado la

recuperación del pH significativamente más rápido después de la ingestión

acida de líquidos en el segundo premolar inferior en comparación con el

incisivo central superior, debido a la cercanía de la antigua a la glándula

salival parótida(127). El tiempo requerido para la saliva para neutralizar y/o

borrar el ácido a partir de la superficie del diente se ha medido in vivo con

electrodos de pH y se ha demostrado que puede variar entre 3 y 7 min,

pero también informaron de una amplia variación, lo que sugiere que la

capacidad de amortiguación y de despacho están fuertemente relacionadas

con las variaciones individuales(2). Sin embargo, Lussi et al. Han

demostrado la recuperación del pH curiosamente fue más rápida en otros

estudios donde el agua potable podía incrementar los valores del pH

cercano a los niveles iniciales(127).

La saliva también permite la deposición de la película adquirida, una capa

a base de proteínas formándose dinámicamente en las superficies dentales

después de su eliminación por cepillado con dentífrico, disolución química

o la profilaxis(2). La película adquirida protege contra la erosión evitando el

contacto directo entre los ácidos y la superficie del diente(128). Este efecto

76

protector es dictado por el tiempo de composición, el grosor y la maduración

de la película y limitada por la agresividad del desafío erosivo(2). Hara et

al.(5) demostraron que una película adquirida formada en 2-horas sobre las

superficies de esmalte in situ fue capaz de reducir la desmineralización

proporcionada por zumo de naranja de hasta 10 minutos de exposición de

ácido usando un modelo de erosión en situ(2). Sin embargo, no se detectó

una protección medible después de 20 y 30 min de exposición al ácido(2).

Se especuló que la exposición al ácido 10-min, que consistía en que sorbe

10 ml de jugo, manteniéndolo durante 15 s en la boca, escupiendo y en

reposo durante 15 s para repetir el procedimiento 39 veces más, podría

simular la ingestión de una taza regular de bebida (400 ml) durante un

período de 20 min. Este nivel de exposición al ácido se considera un alto

riesgo de comportamiento erosión. También podría sugerirse que se ha

encontrado ninguna protección para la dentina debido a la mayor

sensibilidad que tiene la dentina a la desmineralización, que podría haber

dado lugar a la película que se pierde rápidamente junto con la dentina

grabada.(5)

Algunos aspectos morfológicos pueden interferir con la acción de la saliva

y el desarrollo de la erosión(2). Los diferentes sitios de la boca pueden hacer

que los dientes más susceptibles a la erosión, no sólo por la diferente

protección salival, sino también debido a su exposición a las fuerzas

mecánicas que resultan del contacto con los tejidos circundantes

suaves(129) y la lengua(130).

2.3.9.3. ACCIÓN DESPUÉS DE LA EROSIÓN

Una vez que el agente erosivo se neutraliza o elimina de la superficie de

los dientes, el calcio y el fosfato salival pueden remineralizar el esmalte

erosionado(2, 131). La remineralización se mejora sustancialmente en

presencia de iones de fluoruro(2, 132, 133).

77

El efecto de la duración del tiempo de la remineralización se ha

investigado(134). Los especímenes de esmalte erosionados por ácido cítrico

durante 2 horas y sumergidos en saliva artificial mostraron

reendurecimiento parcial después de 1-4 horas, mientras que los

especímenes remineralizados de 6-24 horas mostraron un

reendurecimiento completo(2, 134). Un estudio in situ que analizó la

recuperación de la microdureza superficial del esmalte y la dentina

erosionada por la bebida ácida mostró hasta un 37,8% de remineralización

de muestras de esmalte después de 24 horas de exposición al medio oral(2).

Cuando se trató con gel de fluoruro después del ataque erosivo, la tasa de

remineralización de los especímenes de esmalte aumentó

significativamente hasta el 57,2%. De forma similar, se demostró que la

dentina erosionada tenía una recuperación de microdureza superficial de

aproximadamente 55,4%; Sin embargo, no se observó protección adicional

para el tratamiento con gel de fluoruro en este sustrato(2).

Aunque es importante, la protección de la saliva (antes, durante y después

de la exposición al ácido) puede no ser suficiente para evitar la erosión

dental(2). Estos factores protectores biológicos anteriormente mencionados

se entienden mejor si se considera como una respuesta fisiológica al

anfitrión episodios ocasionales o leves de la prueba con ácido en la boca.

No hay consecuencias patológicas se producen a menos que la prueba(2)

con ácido (fuerza y /o la frecuencia) supere un determinado umbral o la

respuesta del huésped no es suficiente para contrarrestar el desafío

erosivo. Como cita Anderson T Hara et al(55). si el desafío erosivo es lo

suficientemente fuerte incluso normal, el flujo salival y la función no puede

proteger los dientes. Como consecuencia, la erosión dental se podría

mejorar de manera espectacular por retos muy erosivas y/o por la

disfunción salival(2).

78

2.3.10. PELÍCULA SALIVAL ADQUIRIDA

La película salival adquirida o película salival, como también se le llama, es

una capa protectora que se adhiere a la superficie dental(27). Se forma a

través de un proceso muy rápido que se basa en la adsorción de algunas

proteínas, carbohidratos y lípidos provenientes de la saliva, del fluido del

surco gingival, de la sangre e incluso de la dieta láctea(27). Se inicia poco

segundos después que la saliva hace contacto con la superficie del diente

y al cabo de pocos minutos tenemos un biopolímero organizado que

recubre toda la mencionada superficie. En dos horas, la película alcanza

su espesor máximo, después de dicho lapso pueden sobrevenir algunas

modificaciones como parte del proceso de maduración, por ello, una

película más madura cumplirá mejor sus funciones(12, 135).

2.3.10.1. EL PROCESO DE FORMACIÓN DE LA PELÍCULA

La formación de la película se caracteriza por seguir dos etapas(135):

En la primera, se forma una capa basal compuesta por las

fosfoproteínas que tienen una gran afinidad por las apatitas

dentales y son capaces de unirse al diente por enlaces

iónicos, por consiguiente, constituyen una verdadera

adhesión. Es interesante notar que la película no solamente

se confina a la superficie, sino que penetra con sus filamentos

proteicos en los poros que se hallan en el esmalte formando

una película subsuperficial. En tal virtud, la traba mecánica y

las uniones iónicas le confieren más resistencia a la capa

basal(27, 135).

La segunda etapa se caracteriza por un proceso de depósito

de agregados proteicos, cuya dimensión llega a cerca de 150

nm, confiriéndole a esta capa una apariencia globular. Estos

79

aglomerados se depositan sobre la primera capa de

proteínas, mediante un tipo de unión (van Der Walls) más

frágil que el observado entre las proteínas de la capa basal y

el diente(135).

Otras moléculas importantes de la película salival son los lípidos, que

corresponden a 20% de su volumen. Esas moléculas de grasa son las

responsables de retardar la difusión de ácidos a través de la película(124,

135).

2.3.10.2. LAS FUNCIONES DE LA PELÍCULA ADQUIRIDA

La película adquirida es de gran importancia para todas las interacciones

que ocurren entre el diente y el medio bucal(1). Participa en los procesos

de(135):

Desmineralización y remineralización.

Facilitar la adherencia bacteriana al diente su única función

negativa.

Espesor.

Lubricación de las superficies dentales.

2.3.10.2.1. DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN

Sabemos que la presencia de la película protege a los dientes contra la

desmineralización(1). Cualquier procedimiento que elimine o disminuya el

espesor de la película puede comprometer su capacidad protectora y

acelerar el proceso desmineralizador(135).

80

2.3.10.2.2. FACILITAR LA REMINERALIZACIÓN Y DIFICULTAR LA

DESMINERALIZACIÓN

La película presenta permeabilidad selectiva debido a los poros existentes

en su estructura; los mismos que permiten el paso de fluoruros, calcio y

fosfato durante la remineralización; asimismo, su porción lípida actúa

reduciendo y retardando la desmineralización provocada por ácidos, sean

de estos de origen bacteriano o no(27, 135).

La película actúa como una barrera importante para mantener la integridad

de la superficie dental y, además, como un depósito de los iones

remineralizadores(135).

La película básicamente cumple una acción de protección contra las

agresiones desmineralizadoras de corta duración(1). Su capa más externa,

menos densa y organizada, es muy soluble en ácido cítrico, con respecto

a la capa basal, que es más densa y, consecuentemente, más resistente a

los ácidos. Sin embargo, cuando el ácido que alcanza la superficie dental

proviene del estómago, existe un agravante dado por la presencia de

enzimas digestivas que ocasionan una mayor desintegración de la

película(27, 135).

2.3.10.2.3. LA PELÍCULA SALIVAL Y GROSOR.

La función protectora de la película está fuertemente relacionada con su

grosor; el mismo que a su vez varía en cada región de la boca, según el

tipo de aporte salival y la fricción que la superficie queratinizada del dorso

de la lengua efectué contra los dientes(135).

Así, en las caras proximales, que la mayoría de veces están privadas del

contacto con los tejidos blandos de la boca-, el espesor de la película puede

81

alcanzar 2,0 um, lo que es compatible con la infrecuente que se muestran

las lesiones por erosión en dichas zonas(135).

Las superficies palatinas de los dientes superiores son bañadas

pobremente por la saliva y, además, durante la fonación y la deglución, son

constantemente sometidas a la fricción provocada por el dorso de la lengua.

Las citadas superficies ostentan una película de solo 0,3 um, prácticamente

solo la capa basal, con ausencia de las capas globulares(135).

Por su parte, las superficies linguales de los dientes inferiores están

inmersas en una gran cantidad de saliva y, por estar en contacto con la

superficie lisa del vientre de la lengua, exhiben una gruesa película

adquirida, cuyo espesor es cerca de 1,0 um. La variación de tal ancho es

uno de los factores que determina las zonas más susceptibles a la

desmineralización(135).

El consumo de leche y sus derivados puede incrementar el espesor de la

película, puesto que las proteínas de la leche poseen propiedades químicas

semejantes a las estructuras globulares que forman la película(27).

Las capas globulares más externas de la película adquirida son incapaces

de resistir al cepillado(135).

2.3.10.2.4. LUBRICAR LA SUPERFICIE DENTAL

Las mucinas (glicoproteínas), existentes en la película salival, le confieren

acción lubricante. Cuando las superficies dentales están lubricadas, se

reduce el roce con los dientes antagonistas, los tejidos blandos, los

alimentos abrasivos, los dentífricos abrasivos, en fin, se produce una

disminución de la atrición y la abrasión de las estructuras dentales(135).

82

2.3.11. HIPOSALIVACIÓN Y XEROSTOMÍA

La hiposalivación es una condición frecuentemente encontrada en la

práctica diaria. Diversos estudios revelan que la sequedad de la boca es

más común en mujeres y en adultos que reportan tomar una gran cantidad

de medicamentos diariamente; en particular, aquellos que son indicados

para resolver problemas óseos, digestivos y de ansiedad. Otras causas

incluyen altas dosis de radiación y enfermedades de origen autoinmune

como es el síndrome de Sjögren(115).

2.3.11.1. FLUJO SALIVAL E HIPOFUNCIÓN GLANDULAR

Watanabe(136) establece que, en reposo, las glándulas salivales tienen una

producción de aproximadamente 0.3 ml/min, pero éste aumenta a 3

ml/min cuando la salivación es estimulada. En individuos sanos, la

producción salival diaria se estima entre 500 y 600 mililitros(115, 136).

2.3.11.2. ETIOLOGÍA DE LA HIPOFUNCIÓN GLANDULAR

La producción del flujo salival es influenciado por un gran número de

factores, incluyendo el grado de hidratación, la posición corporal,

exposición a la luz, estimulación previa, ritmos circadianos, tamaño de las

glándulas y uso de drogas.(137) La hipofunción de las glándulas salivales

resulta de una disminución variable en el flujo salival producido de forma

general, causada por una pérdida de fluidos corporales, daño de las

glándulas salivales o una interferencia del control neural de las mismas

glándulas, lo que ocasiona que las funciones reparadoras y protectoras de

la saliva se encuentren disminuidas o ausentes(1, 115).

La xerostomía es una condición asociada tanto con una disminución en la

tasa del flujo salival como con una alteración en la composición química de

la saliva, causando, en cualquiera de sus vertientes, boca seca, la cual

83

puede tener un deterioro en varios aspectos de la función oral y el estado

de salud general(115, 138, 139).

Se le reconoce por las siguientes manifestaciones clínicas: mucosa seca y

pegajosa, saliva con consistencia pastosa, cavidad oral con aspecto pálido

y grietas generalizadas, mucosa de aspecto muy delgado, susceptibilidad

a gingivitis y hemorragia gingival, ausencia del acúmulo de saliva en el piso

de boca, labios resecos, lengua seca e irritada, enfermedad periodontal,

halitosis, sensación de ardor, caries cervicales, incisales o cuspídeas,

estema de la mucosa oral asociado a uso de prótesis removibles, queilitis

angular y candidiasis oral.

De acuerdo a varios reportes, su prevalencia en la población adulta oscila

entre un 10 y 20%, afectando más a las mujeres que a los hombres(140, 141).

De los agentes causales descritos, los más reconocidos o asociados con la

hiposalivación glandular son(115):

2.3.11.3. RADIACIÓN

La radiación de tumores malignos de cabeza y cuello con dosis mayores a

los 30 Gy tiene como efecto colateral secundario la hipofunción de las

glándulas salivales, debido a la destrucción progresiva del parénquima

glandular y el aporte vascular del mismo(115, 142).

2.3.11.4. SÍNDROME DE SJÖGREN

Considerado como una de las causas más importantes de xerostomía, este

síndrome fue descrito por el oftalmólogo Henrik Sjögren en 1933. Él reporta

los primeros pacientes con artritis que clínicamente presentaban sequedad

de ojos y boca. Hoy en día, el síndrome de Sjögren es conocido como una

de las enfermedades de tejido conectivo más importante y se define como

84

una enfermedad inflamatoria autoinmune, con exocrinopatía y múltiples

manifestaciones sistémicas dentro de las que se incluyen la pérdida

progresiva de la función de las glándulas lagrimales y salivales. El radio de

mujeres y hombres afectados es 9:1, presentándose principalmente en la

edad madura(115, 138, 143).

2.3.11.5. MEDICAMENTOS

La reducción del flujo salival puede ser inducida por tratamientos médicos

administrados; cerca de 400 medicamentos causan xerostomía como un

efecto adverso; entre estos fármacos destacan: agentes anticolinérgicos,

antidepresivos y antimicóticos, antihipertensivos, tranquilizantes,

antidiuréticos, antihistamínicos, relajantes musculares, analgésicos

narcóticos y antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos(115, 140).

2.3.11.6. DIAGNÓSTICO

Los métodos para evaluar la función salival son diversos, entre los que se

pueden mencionar(115):

Historial médico

Encuesta sintomática

Examen clínico

Sialometrías

Análisis sialoquímicos

Estudio sérico de laboratorio

Estudios de imagenología

Biopsia

Por su parte, Navazesh(144) en 1992, propuso una guía de examen clínico

para el diagnóstico de pacientes con boca seca, en donde toma como

criterios clínicos a evaluar los siguientes: sequedad de labios,

85

deshidratación de la mucosa bucal, acumulación salival en piso de boca,

presencia de malestar durante la palpación de glándulas salivales, examen

de la mucosa lingual, índice periodontal e índice CPO(115).

2.3.12. PRUEBAS SIALOMTÉRICAS

Medidas precisas de la tasa de flujo salival y el estudio de su composición

son esenciales para muchos protocolos clínicos, experimentales y de

diagnóstico, además de impulsar el desarrollo de medidas preventivas

dirigidas a mejorar sus conocidos efectos beneficiosos(1, 144).

Al hablar de la cantidad de flujo salival normal, Nauntofte B(145), en sus

reportes señala que la secreción diaria de saliva varía entre 500 y 700 ml,

con un volumen medio en boca de 1,1 ml/min. Ibañez M(146), por su parte

detalla que el 90% de la saliva es secretada por las glándulas mayores, en

reposo la parótida secreta 0.04 ml/min. (45% total de la saliva), la

submaxilar secreta el 40% total de la saliva, la sublingual secreta 0.12

ml/min (el 5% del total de la saliva) y las glándulas salivales menores

producen el 10% del total de la saliva(2, 144).

En este contexto se aclara que la cantidad “normal” de saliva secretada en

cavidad bucal depende de la presencia o ausencia de estímulo de

secreción, por lo que se tiene una cantidad “normal” de saliva en reposo y

una cantidad “normal” de saliva estimulada (Harris, Odontología Preventiva

Primaria, 2001)(147). Razón por la cual se ha tomado como datos

referenciales en la actual investigación, al cuadro de la Tasa de Flujo Salival

en ml/minuto establecido por (Ship y cols., 1991)(148) citado por (Bordoni,

Odontología Pediátrica, 2010, pág.129)(149):

86

Tasas de flujo salival varían significativamente entre los individuos y en un

mismo individuo en diferentes condiciones, Por lo tanto, es crucial que el

método de extracción de saliva debe ser estandarizado(144).

Tasa de flujo salival no estimulado se ve afectada por muchos factores, el

más importante de los cuales es potencialmente el grado de hidratación(144).

Ha sido reportado que una reducción del 8% en el contenido de agua en el

cuerpo puede causar una reducción del 100% de la tasa de flujo salival(144).

La hiperhidratación, la exposición a la luz, estímulos olfativos, y la posición

del cuerpo también puede influir en la velocidad de flujo(144). Se comparó

las tasas de flujo en un grupo de sujetos en diferentes posiciones del

cuerpo. Informó valores de caudal superior en la posición de pie y los más

bajos en la posición acostada, en comparación con la velocidad de flujo en

la posición sentada(144). Por lo tanto, lo mejor es recoger la saliva mientras

el sujeto está sentado en posición vertical con la cabeza ligeramente

inclinada hacia adelante y los ojos abiertos(144). Los sujetos deben

abstenerse de fumar, comer o beber durante 1-2 horas antes de la sesión

de pruebas. Hay que recordar que la tasa de flujo salival y la composición

se ven afectadas por factores estacionales y diurnas(144). La tasa de flujo

salival parótida, se ha demostrado que alcanza su valor máximo durante la

temporada de invierno, y la tasa de flujo salival muestra un ritmo circadiano

con el valor de pico en la tarde(144). Por lo tanto, la hora del día para la

recogida de saliva debe ser estandarizado y la edad debe ser considerada

TASA DEL FLUJO SALIVAL EN ml/minuto

Calidad Hiposalivación Baja Normal

En Reposo < 0.10 ml/min 0.10 - 0,25 ml/min 0,26 - 0,35 ml/min

Estimulado < 0,70 ml/min 0,70 - 1.00 ml/min 1.00 - 3.00 ml/min

Fuente: (Ship JA, 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010)(149) Elaborado por Julio H. Fernández Freire

87

como una tasa de flujo factor que influye en el potencial en estudios

salivales a largo plazo(144).

2.3.13. MÉTODOS DE RECOLECCIÓN DE SALIVA.

En un estudio comparativo de estos métodos, se encontró que los métodos

de succión y de frotis introducen un cierto grado de estimulación y la

variabilidad y por lo tanto no se recomiendan para la recogida de saliva no

estimulada conjunto(144). Se encontró que el método de hisopo ser el menos

fiable. Vaciado y escupir proporcionar el mismo tipo de información acerca

de toda la saliva y son a la vez reproducible y fiable(144).

2.3.13.1. MÉTODO DE ESCUPIMIENTO

La saliva se permite acumular en el suelo de la boca y el sujeto lo escupe

en el previamente pesado o tubo de ensayo graduado cada 60

segundos(144).

2.3.13.2. MÉTODO DE DRENAJE

Se prepara a la saliva para gotear del labio inferior en un tubo de ensayo

previamente pesado o graduado equipado con un embudo y los expectora

sujeto en el tubo de ensayo al final del período de recogida(144).

2.3.13.3. MÉTODO DE SUCCIÓN

La saliva se aspira continuamente desde el suelo de la boca en un tubo de

ensayo por un eyector de saliva o un aspirador(144).

88

2.3.13.4. MÉTODO HISOPO (absorbente):

La saliva es recogida (absorbido) por un hisopo pesado previamente, rollo

de algodón, o una esponja de gasa en la boca en los orificios de las

glándulas y se retira para volver a pesar al final del período de recogida(144).

89

CAPÍTULO III

Materiales y Métodos

3.1. Tipo de diseño de la investigación

Estudio de prevalencia; transversal, el cual recolecta datos en un solo

momento, en un tiempo único su propósito es describir variables y analizar

su interrelación en un momento dado, lo cual empleara para desarrollar la

investigación sobre PREVALENCIA DE LA EROSIÓN DENTAL CON BAJO

FLUJO SALIVAL EN JÓVENES DE 19 A 25 AÑOS DE LA FACULTAD DE

ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR EN EL

PERÍODO 2016-2017.

3.2. Población del estudio

Para realizar el análisis correspondiente a la prevalencia de erosión dental

en base al flujo salival se ha considerado una población de estudio de 811

estudiantes entre 19 a 25 años de la facultad de odontología de la

Universidad Central del Ecuador en el periodo 2016-2017.

3.3. Selección y tamaño de la muestra

El cálculo del tamaño de la muestra se basa principalmente en el desarrollo

de la fórmula que se presenta a continuación:

90

q = 1 - p

Población Finita

Cuando se conoce cuantos elementos tiene la población

Parámetros Valores

N = Universo o población

811

Z = Nivel de confianza 1,96

e = Error de estimación 0,05

p = Probabilidad a favor

0,5

q = Probabilidad en contra

0,5

n = Tamaño de la muestra

261

3.4. Criterios de inclusión y exclusión

3.4.1. Criterios Inclusión

• Estudiantes entre 19 a 25 años.

• Estudiantes que firmaron el consentimiento informado.

• Estudiantes que asistan normalmente al horario de clases.

• Estudiantes con piezas dentales

91

3.4.2. Criterios Exclusión

• Estudiantes que no pertenezcan a la Facultad de

Odontología.

• Estudiantes menores de 19 años.

• Estudiantes mayores de 25 años.

• Estudiantes con enfermedades sistemas.

• Estudiantes que estén bajo tratamiento farmacológico

• Estudiantes con restauraciones complejas.

• Estudiantes con carillas

• Estudiantes portadores de prótesis dentales.

• Estudiantes portadores de ortodoncia.

• Estudiantes que hayan fumado durante 1 hora antes.

• Estudiantes que hayan ingerido alimentos durante 1 hora

antes.

• Estudiantes que haya masticado chicle 1 hora antes.

• Estudiantes que se hayan lavado la boca 1 hora antes.

• Estudiantes que no estén en la hora indicada para la

recolección de las muestras.

3.4.3. Criterios de Eliminación

Pacientes que manifiesten con libertad su deseo de no

seguir con el estudio.

• Estudiantes con poca colaboración.

92

3.5. Definición Operacional de las Variables

VARIABLES DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO CLASIFICACIÓN INDICACIONES ESCALA

Flujo salival en reposo

Saliva segregada por glándulas salivales mayores y menores hacia la cavidad bucal

INDEPENDIENTE CUANTITATIVA Hiposalivación: < 0,10 ml/min. Baja: ≥ 0,10 - 0,25 ml/min. Normal: 0,26 - 0,35 ml/min.

NOMINAL

Flujo salival estimulado

Saliva segregada por glándulas salivales mayores y menores hacia la cavidad bucal previa estimulación

INDEPENDIENTE CUANTITATIVA Hiposalivación: < 0,70 ml/min. Baja: ≥ 0,70 - 1,00 ml/min. Normal: 1,01 - 2,00 ml/min.

NOMINAL

Erosión dental Pérdida dela superficie dentaria sin participación bacteriana.

DEPENDIENTE CUALITATIVA 0: Sin desgaste dental erosivo 1: Pérdida inicial de la textura de la superficie del esmalte. 2: Pérdida del tejido duro (dentina) < 50% del área de la superficie. 3: Pérdida del tejido duro ≥ 50% del área de superficie

ORDINAL

93

VARIABLES DEFINICIÓN OPERACIONAL TIPO CLASIFICACIÓN INDICACIONES ESCALA

Nivel de riesgo de la erosión dental(BEWE)

Provee información sobre la severidad de la patología.

DEPENDIENTE

CUANTITATIVA

NINGUNA: inferior o igual a 2.

BAJO: Entre 3 y 8.

MEDIO: Entre 9 y 13.

ALTO: Más de 14.

NOMINAL

Género Sexo al que pertenece una persona INDEPENDIENTE CUALITATIVA MASCULINO FEMENINO

NOMINAL

Edad Edad cumplida en años de una persona. INDEPENDIENTE CUALITATIVA AÑOS CUMPLIDOS DISCRETA

Elaborado por: Julio H. Fernández Freire.

94

3.6. Métodos de recolección de información

Se analizó toda la información bibliográfica que sirvió para tener más claro

que es la erosión dental debido al flujo salival, además de poder conocer

sobre el examen intraoral y pruebas sialométricas.

En primera instancia se solicitó a la Decana de la Facultad de Odontología

de la Universidad Central del Ecuador donde se pudo invitar a los

Estudiantes de la Facultad de Odontología a participar en el proyecto de

investigación “PREVALENCIA DE LA EROSIÓN DENTAL EN JÓVENES

DE 19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE

ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

PERÍODO 2016 – 2017” (Anexo 1), se obtuvo la entrega del listado de

estudiantes con fechas de nacimiento y paralelo para identificar la muestra

(Anexo 2), se autorizó el uso del formato de Historia Clínica de la Facultad

de Odontología (Anexo 3) y el uso del área de Diagnóstico Clínico (Anexo

4) para recolectar los datos y toma de pruebas de este proyecto.

Una vez aceptada la participación a través de la firma del consentimiento

informado (Anexo 5) se procedió a la obtención de los datos que solicita la

historia clínica de la Facultad de Odontología y el cuestionario de criterios

de inclusión y exclusión (Anexo 6) y (Anexo 7) respectivamente.

Cabe recalcar que los datos personales de los participantes fueron

protegidos con toda confidencialidad ya que:

Las fichas de recolección de datos fueron manejadas bajo códigos

numéricos diferentes por cada participante, por lo tanto, al momento de

analizar los datos; no se obtuvo ningún nombre o identificación del paciente

y únicamente se regió bajo códigos numéricos de manera ascendente

95

iniciando del estudiante N.001 hasta el Paciente N.261. cuyo acceso a la

información fue exclusivo únicamente por el investigador

Después de la recolección de datos edad y sexo a través de la historia

clínica, se procedió a obtener las muestras cumpliendo con los siguientes

protocolos:

1. Pruebas Sialométricas: mediante la ficha de recolección de flujo

salival (Anexo 8) iniciando por:

Técnica de Escupimiento: El participante debió estar sentado

cómodamente con los ojos abiertos, la cabeza inclinada ligeramente

hacia adelante, se instruyó a reposar por 5 minutos y para reducir al

mínimo los movimientos orofaciales. Se procedió a entregar una

probeta previamente pesada y graduada en ml. equipado por un

embudo, donde la saliva se permitió acumular en el suelo de la boca

y el participante escupe cada 60 segundos durante 5 minutos, para

la prueba de saliva no estimulada, y para la recolección de saliva

estimulada Se lo realizo masticando un trozo de parafina de 0,5 - 5

gr durante 30 - 60 segundos (tiempo en que la parafina se pone

blanda). en este procedimiento se controló dos variables. por un

lado, tiempo utilizado y por otro el número de masticaciones por

minuto. Se esperó 3 minutos hasta que se recolecte en el fondo de

la probeta la saliva y se tomó registro de la cantidad de saliva

recolectada.

Cuadro de Tasa flujo salival en milímetros por minuto (Anexo 9): Una

vez obtenidos los datos de pruebas Sialométricas, se procedió a la

comparación de los resultados de las pruebas con la tabla de flujo salival

en milímetros por minuto elaborada por Ship JA en 1991 que es citada por

Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010, donde se puede dar una

clasificación la cual es: hiposalivación, baja y normal dependiendo de la

96

cantidad de saliva recolectada en un tiempo determinado en mililitros

dependiendo de las pruebas de saliva en reposo y saliva estimulada.

Índice BEWE: una vez que se determinó la presencia de erosión dental

(Anexo 10) se procedió a evaluar según el cuadro de criterios para la

clasificación de erosión dental (Anexo 11), donde los resultados se

registrarán en la ficha BEWE (Anexo 12), luego se revisó cada sextante,

marcando el diente más afectado por la erosión, el cual sirvió para realizar

el cálculo como lo indica el cuadro (Anexo 13) dando así un nivel de riesgo

(Anexo 14).

Cabe recalcar que se acataron todas las normas de bioseguridad y manejo

de desechos vigentes en la Facultad de Odontología de la Universidad

Central del Ecuador, (Anexo 15).

3.7. Forma y análisis para obtención de resultados

La información obtenida fue recogida, codificada, y archivada en un archivo

de trabajo Excel. Luego se analizó mediante estadística descriptiva

utilizando el programa SPSS para reportar los resultados de las mediciones

de la prevalencia de erosión dental y promedio del flujo salival. Se evaluó

la distribución de frecuencias por el sexo y edad de los estudiantes además

determinó el nivel de erosión dental y nivel de flujo salival.

Para identificar la asociación de las variables según la presencia de género,

edad, grado de erosión dental y nivel de flujo salival, se utilizararon pruebas

de correlación comparación entre grupos, muestras independientes como

chi cuadrado y/o T student.

97

3.8. Aspectos Éticos

Este estudio tuvo como objetivo principal el conocer la prevalencia de

erosión dental de cada estudiante de 19 a 25 años de la Facultad de

Odontología de la Universidad Central del Ecuador y con esto el paciente

tuvo un conocimiento preciso, claro y amplio sobre su estado de erosión

dental; incluso se pudo diagnosticar tempranamente diferentes niveles de

flujo salival en reposo y estimulado, lo cual ayudó a entender el desgaste

dental erosivo como una patología multifactorial.

Este proyecto investigativo, fue explicado con lenguaje claro y

comprensible, se efectuó en un ambiente bien iluminado, tranquilo con las

instalaciones adecuadas para la toma de los datos y muestras además de

respetar el tiempo para cada participante.

El Consentimiento Informado (Anexo 5) el cual explicó los procedimientos

y los derechos de cada participante así mismo como las obligaciones del

investigador se acatarán en el presente estudio.

El presente estudio, fue principalmente encaminado a obtener resultados

estadísticos de prevalencia de desgaste dental erosivo interrelacionado con

el bajo flujo salival en nuestra población, con el fin de dar a conocer la alta

o baja asociación entre los mismos y con ello tomar medidas preventivas

clínicas para el desgaste dental erosivo, y medidas preservación de los

factores biológicos como la saliva. A su vez se espera generar conciencia

tanto en los profesionales odontólogos y nuestra en población quienes

serán los principales beneficiados con la información.

La privacidad de los datos que se obtuvieron, fue tratada bajo total

confidencialidad por parte de la Universidad Central Del Ecuador y del

investigador, al utilizar el método de codificación para cada paciente el cual

se regio bajo códigos numéricos que serán conocidos únicamente por el

investigador

98

La aleatorización en este proyecto se refleja ya que no existió

discriminación de sexo, raza, edad, religión, clase social ni económica.

Este estudio no registro población vulnerable.

La investigación al no ser invasiva no presento ningún tipo de riesgo ya que

los materiales usados fueron desechados bajo la guía del “Manual de

seguridad” y los “Protocolos de bioseguridad de la Facultad de Odontología

de la Universidad del Ecuador” (Anexo 15) y las fotografías se manejaron

con códigos y fueron utilizadas únicamente en el presente estudio.

El proyecto de investigación brindará beneficio directo a los profesionales

odontólogos, puesto que con los resultados que se generarán en este

estudio se dará a conocer indicativos del valor del flujo salival sobre el

desgaste dental erosivo, asociado al nivel de riesgo que se presentará en

la población de estudio. Y con ello podrán posteriormente aplicar en los

tratamientos clínicos.

La comunidad, serán beneficiarios indirectos del proyecto investigativo, ya

que contarán con profesionales informados para sus tratamientos

preventivos con más eficiencia.

Se adjunta cartas de:

Carta de Idoneidad del Tutor. (Anexo 16)

Carta de Idoneidad del Estudiante Investigador. (Anexo 17)

Carta de No Conflicto de intereses del Estudiante Investigador.

(Anexo 18)

Carta de No Conflicto de intereses del Tutor. (Anexo 19)

99

3.9. Aspectos Jurídicos

Cabe recalcar que en este estudio los datos personales de los participantes

fueron protegidos con toda confidencialidad ya que:

Las fichas de recolección de datos fueron manejadas bajo códigos

numéricos diferentes por cada participante, por lo tanto, al momento

de analizar los datos; no se tuvo ningún nombre o identificación del

paciente y únicamente se regio bajo códigos numéricos de manera

ascendente iniciando del estudiante N.001 hasta el Paciente N.261.

cuyo acceso a la información se exclusivo únicamente por el

investigador

Este estudio no fue multicéntrico.

Este estudio no tuvo contrato entre el promotor del estudio y los

investigadores.

En este estudio no existió acuerdos relevantes entre el promotor de

la investigación y el sitio clínico donde ésta se realice.

Carta de declaratoria de confidencialidad (Anexo 20)

100

3.10 Análisis Estadístico

La información obtenida se analizó mediante estadística descriptiva, junto

con la ayuda de un especialista en Estadística y el programa estadístico

SPSS versión 17.0

Tomando en cuenta tanto las variables independientes, dependiente y las

de control se definió que se trataba de un estudio paramétrico en donde se

realizó la prueba de: Correlación de Pearson “Chi cuadrado”.

Los resultados obtenidos durante la investigación, fueron representados

mediante la ayuda de:

- Tablas de Frecuencia Relativas.

- Tablas de Frecuencia Absolutas.

- Tabla de Frecuencia Acumulada.

- Gráficos Estadísticos con histogramas.

- Gráficos Estadísticos de Sectores.

- Calculo de Medidas de Tendencias Central.

3.11. Recursos Humanos

Tutor: Doctor Jimmy Tintín Gómez.

Estudiante investigador: Julio Humberto Fernández Freire.

3.12. Recursos materiales

RUBRO CONCEPTO cantidad valor

MATERIALES PARA LABORATORIO Y USO MEDICO

probetas graduadas de 10 ml

25 37,50

embudo pequeño 25 37,50

algodones 1000 30

espejo 25 25

explorador 25 25

pinza 25 25

101

bandeja metálica 25 37,50

espejos intraorales 5 125

cronómetro 1 0

Vestuario, lencería prendas de protección

batas desechables

40

gafas 5 0

gorros desechables

40

guantes 1 caja x 1000 30

campos 1caja x 1000 30

uniforme blanco 3 0

mascarillas 1 caja x 100 30

Equipos, sistemas y paquetes informáticos

computadora portátil 1 0

cámara 1 0

programa SPSS 1 0

Windows Office 360 1 0

impresora 1 0

Materiales de aseo Lysol 1

toallas de papel 500

jabón 1 0

eucida 1 15

fundas rojas 50 5

fundas negras 50 5

Materiales de oficina cuaderno de 100 hojas 1 4

resma de papel bond 1 4

marcadores 1 juego x 12 4

esferos 2 3

lápiz 1 1

membretes 500 5

reglas 1 0

558,5

102

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

4.1. Descripción de la muestra de estudio

Para realizar el análisis correspondiente de la prevalencia de erosión dental

en base al flujo salival se ha considerado una población de estudio de 811

estudiantes entre 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador en el período 2016-2017, del cual se

obtuvo una muestra de 261 estudiantes de los cuales el 67% (n= 174) de

los estudiantes son de sexo femenino y el 33% (n= 87) de los estudiantes

son de sexo masculino. (Gráfico N. 1)

Gráfico N.1/Distribución por sexo

Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico

67%

33%

femenino

masculino

103

En un promedio de edad de 22.2 años con una desviacion estandar de 1.90

y un intervalo de confinaza de 21.47 a 2.43

4.2. Descripción del flujo salival

4.2.1. Flujo salival en reposo

El promedio obtenido de flujo salival en reposo mediante la técnica de

escupimiento fue 0,35 ml/min de relacionada con la tabla de flujo salival

elaborada por Ship J.A. en 1991(148) que es citada por Bordoni, Odontología

Pediátrica, 2010, da que la mayoría de la población en estudio presenta

flujo salival normal en reposo. (Ver Anexo 21)

4.2.1.1. Distribución del nivel de flujo salival en reposo.

Del total de los estudiantes en flujo salival en reposo al cual se lo clasifica

en: normal, bajo y hiposalivación como se indica en el cuadro de variables

tomado de la tabla de flujo salival en milímetros por minuto elaborada por

Ship J.A. en 1991(148) que es citada por Bordoni, Odontología Pediátrica,

2010(149). La prevalencia de cada uno de estos tipos de flujo salival es la

siguiente: 58% (n= 151) de los estudiantes tiene flujo salival normal, el 42%

(n= 109) de los estudiantes tiene flujo salival bajo, mientras que el 0,004%

(n= 1) tiene hiposalivación. (Gráfico N. 2,3)

Entonces se puede destacar que de los estudiantes de la Facultad de

Odontología de la Universidad Central del Ecuador existe un porcentaje alto

(42%) con bajo flujo salival. (Gráfico N. 2,3)

104

Gráfico N.2/Distribución del flujo salival en reposo


Gráfico N.3/Distribución del flujo salival en reposo


4.2.1.2. Distribución del nivel de flujo salival en reposo por edad

La mayor presencia de flujo salival en reposo es para los estudiantes de 22

años 8,8% (n= 23), la menor presencia de flujo salival bajo en reposo es

para los estudiantes de 21 años 4,2% (n=21) (Tabla N. 1- Gráfico N. 4)

El flujo salival normal en reposo, la mayor presencia de este es para los

estudiantes 23 años 15,7% (n= 41), la menor presencia de flujo salival

109

151

1

261

TOTAL FLUJOSALIVAL BAJO

TOTAL FLUJOSALIVAL NORMAL

TOTAL FLUJOSALIVAL

HIPOSALIVACION

TOTALPARTICPANTES

42%

58%

0%

TOTAL FLUJOSALIVAL BAJO

TOTAL FLUJOSALIVAL NORMAL

TOTAL FLUJOSALIVALHIPOSALIVACION

105

normal en reposo en los estudiantes es de 4,2% (n= 11) en la edad de 21

años. (Tabla N. 1- Gráfico N. 4)

En cuestión a la hiposalivación en reposo se le concede a 1 estudiante de

24 años que equivale al 0,004%. (Tabla N. 1- Gráfico N. 4)

Se esperaba presentar una distribución de flujo salival en reposo, a los

estudiantes de mayor edad (>22.2 años) un menor flujo salival a diferencia

de los estudiantes de menor edad (<22.2 años) que deberían presentar

mayor flujo salival, pero los resultados arrojados demuestran que los

estudiantes mayores de 22.2 presentó un mayor flujo salival en reposo al

contrario de los estudiantes menores de 22,2 años que presentaron un

menor flujo salival en reposo.

Tabla N.1/Distribución del flujo salival en reposo por edad

Edad

Hiposalivación Bajo Normal Total

F % F % F % F %

19 12 4.6% 17 6.5% 29 11.1%

20 18 6.9% 19 7.3% 37 14.2%

21 11 4.2% 11 4.2% 22 8.4%

22 23 8.8% 21 8.0% 44 16.9%

23 18 6.9% 41 15.7% 59 22.6%

24 1 0.4% 12 4.6% 22 8.4% 35 13.4%

25 15 5.7% 20 7.7% 35 13.4%

Total 1 0.4% 109 41.8% 151 57.9% 261

100.0%

Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico.

106

Gráfico N.4 Distribución del flujo salival en reposo por edad


4.2.2.3. Distribución del nivel de flujo salival en reposo por sexo

La mayor prevalencia para el bajo flujo salival en reposo es para el género

masculino con el 58,13% (n= 50), comparado con 33,71% (n= 59) del

género femenino que presentan bajo flujo salival en reposo, en cuanto al

flujo salival normal en reposo, las mujeres presentan una mayor prevalencia

con el 65,71% (n= 115), en relación a lo obtenido con el género masculino

41,86% (n= 36). (Gráfico N. 5)

0,4

%

4,6

%

6,9

%

4,2

% 8,8

%

6,9

%

4,6

%

5,7

%

6,5

%

7,3

%

4,2

%

8,0

%

15

,7%

8,4

%

7,7

%

1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5

Hiposalivación

Baja

Normal

107

Gráfico N.5/Distribución del flujo salival en reposo por sexo


4.2.2. Flujo salival estimulado

El promedio obtenido de flujo salival estimulado mediante la técnica de

escupimiento fue de 1,22 ml/min relacionada con la tabla de flujo salival

elaborada por Ship J.A. en 1991(148) que es citada por Bordoni,

Odontología Pediátrica, 2010, da que la mayoría de la población en estudio

presenta flujo salival normal frente a un estímulo. (Ver Anexo 22)

4.2.2.1 Distribución del nivel de flujo salival estimulado

Del total de los estudiantes en flujo salival estimulado al cual se lo clasifica

en: normal, bajo y hiposalivación como se indica en el cuadro de variables

tomado de la tabla de flujo salival en milímetros por minuto elaborada por

Ship J.A. en 1991 que es citada por Bordoni, Odontología Pediátrica,

2010(149). La prevalencia de cada uno de estos tipos de flujo salival es la

siguiente: 82% (n= 214) de los estudiantes tiene flujo salival normal y el

18% (n= 47) de los estudiantes tiene flujo salival bajo. (Gráfico N. 6,7)

66%

34%

1%

42%

58%

0

NORMAL BAJO HIPOSALIVACION

GRADO DE FLUJO SALIVAL EN REPOSO

FEMENINO

MASCULINO

108

Gráfico N.6/Distribución del flujo salival estimulado


Gráfico N.7/Distribución del flujo salival estimulado


4.2.2.2. Distribución del nivel de flujo salival estimulado por edad

Se esperaba presentar una distribución de flujo salival estimulado, a los

estudiantes de mayor edad (>22.2 años) un menor flujo salival a diferencia

de los estudiantes de menor edad (<22.2 años) que deberían presentar

mayor flujo salival, pero los resultados arrojados demuestran que los

estudiantes mayores de 22.2 presentó un mayor flujo salival estimulado, al

contrario de los estudiantes menores de 22,2 años que presentaron un

menor flujo salival estimulado.

47

214

0

261

TOTAL FLUJO SALIVALBAJO

TOTAL FLUJO SALIVALNORMAL

TOTAL FLUJO SALIVALHIPOSALIVACION

TOTAL PARTICPANTES

47; 18%

214; 82%

TOTAL FLUJO SALIVAL BAJO



109

Tabla N.2/Distribución del flujo salival estimulado por edad

Edad Bajo Normal

Total

F % F % F %

19 5 1.9% 24 9.2% 29 11.1%

20 10 3.8% 27 10.3% 37 14.2%

21 4 1.5% 18 6.9% 22 8.4%

22 11 4.2% 33 12.6% 44 16.9%

23 6 2.3% 53 20.3% 59 22.6%

24 6 2.3% 29 11.1% 35 13.4%

25 5 1.9% 30 11.5% 35 13.4%

Total 47 18.0% 214 82.0% 261 100.0%


Gráfico N.8/Distribución del flujo salival estimulado por edad


4.2.2.3. Distribución del nivel de flujo salival estimulado por sexo

La prevalencia del flujo salival estimulado no marca gran diferencia en

ambos géneros estableciendo para el flujo salival estimulado normal para

el género femenino el 83% y para el género masculino el 80% (Gráfico N.

9)

1,9%3,8%

1,5%

4,2%2,3% 2,3% 1,9%

9,2%10,3%

6,9%

12,6%

20,3%

11,1% 11,5%

19 20 21 22 23 24 25

Baja % Normal %

110

El flujo salival bajo estimulado de igual manera que el flujo normal

estimulado no marca gran diferencia para ambos géneros, indicando el

17% para el género femenino y el 20% para el género masculino. (Gráfico

N. 9)

Gráfico N.9/Distribución del flujo salival estimulado por sexo


4.3. Descripción de la erosión dental

4.3.1. Identificación de la presencia o ausencia de erosión dental

Para la identificación de la presencia o ausencia de la erosión dental en

estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador mediante el estudio de la morfología y

diagnóstico diferencial mencionado por Carolina Ganas y Adrián Lussi(18),

se obtuvo como resultado que todos los estudiantes examinados,

presentan al menos 1 pieza dental con algún tipo de erosión, por lo que se

tiene el siguiente cuadro resumen: (Tabla N. 3)

83

17

80

20

NORMAL BAJO HIPOSALIVACION

GRADO DE FLUJO SALIVAL ESTIMULADO

FEMENINO

MASCULINO

111

Tabla N.3/ Distribución de erosión dental por edad

Posee erosión dental Si/ No Total

Edad SI No

19 29 29

20 37 37

21 22 22

22 44 44

23 59 59

24 35 35

25 35 35

Total 261 261


4.3.2. Distribución de grados de erosión dental BEWE del total de

dientes evaluados

Un total de 7303 piezas tienen la siguiente distribución en cuanto al grado

de erosión: (Gráfico N. 10,11)

3285 se encuentra en el grado 0 es decir que el 45% de los dientes

evaluados no presentan desgaste dental erosivo.

2161 se encuentra en el grado 1 que corresponde al 30% que tienen

pérdida incial de la textura de la superficie del esmalte.

1785 en el grado 2 es decir el 24% de pérdida del tejido duro

(dentina) < 50% del área de la superficie.

72 se encuentran en el grado 3 que corresponde al 1% de pérdida

del tejido duro ≥ 50% del área de superficie. (Grafico N. 8, 9).

112

Más de la mitad (54%) de los participantes se encuentran con sus piezas

dentales en los grados 1 y 2 lo que indica una alta prevalencia de erosión

dental en la piezas evaluadas. (Gráfico N. 10,11)

Gráfico N. 10/Distribución de grados de erosión dental BEWE

Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístic

Gráfico N. 11/Distribución de grados de erosión dental BEWE


3285

21611785

720

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

3285; 45%

2161; 30%

1785; 24%

72; 1%

GRADO 0

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

113

4.3.3. Distribución de la prevalecía de grados de erosión dental por

sexo

El género masculino tiene mayor cantidad lesiones erosivas un 60% que

en el género femenino en un 51%. Se encontró además una prevalencia

mayor de lesiones erosivas de dentina expuesta en los hombres en un 72%

que en las mujeres en un 19%. (Gráfico N. 12, 13)

El género femenino tiene la mayor cantidad de dientes en grado 0 es decir

sin erosión (31%) en relación al género masculino que presenta el 37% de

sus dientes saludables de erosión dental. (Gráfico N. 12, 13)

El género femenino tiene la mayor cantidad de dientes en grado 1 es decir

perdida inicial de la textura del esmalte en un 31% en relación al género

masculino que presenta el 27%. (Gráfico N. 12, 13)

Pero cuando se hace relación al grado de erosión 2 que corresponde a la

perdida pérdida del tejido duro (dentina) < 50% del área de la superficie

tiene mayor prevalencia en el sexo masculino con un 35% contra un 19%

del sexo femenino. (Gráfico N. 12, 13)

La comparación en cuanto al grado 3 no es significativa ya que los dos

sexos tienen el 1% de pérdida del tejido duro ≥ 50% del área de superficie

(Gráfico N. 12,13). Todo ello indica que el sexo masculino tiene mucho más

grado de erosión que el sexo femenino. (Gráfico N. 12, 13)

114

Gráfico N. 12/Distribución de grados de erosión dental BEWE por sexo


Gráfico N. 13/Distribución de grados de erosión dental BEWE por sexo


888

637

852

31

2397

1524

933

41

cero uno dos tres

MASCULINO FEMENINO

49%

31%

19%

1%

FEMENINO

cero

uno

dos

tres

37%

27%

35%

1%

MASCULINO

cero

uno

dos

tres

115

4.3.4. Distribución de la prevalecía de grados de erosión dental BEWE

dental por sextante afectado

En cuanto al los sextantes afectados en que más se encuentra

comprometido es el sextante número sexto, el grado de erosión que más

se identifico en la mayoría de los sextantes es el grado 2 es decir la pérdida

del tejido duro (dentina) < 50% del área de la superficie; pero el que tiene

mayor número de piezas en grado 3 es decir pérdida del tejido duro ≥ 50%

del área de superficie es el primer sextante. (Gráfico N. 14). (Tabla N. 4).

Tabla N.4/Distribución grados de erosión dental BEWE por sextante afectado

PRIMER SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO

3 14 8 13 7 7 8 2 121 149 108 90 106 93

1 77 90 76 95 125 105 0 49 14 64 69 23 55


Gráfico N.14/Distribución grados de erosión dental BEWE por sextante afectado


14 8 13 7 7 8

121

149

108

90

106

93

77

90

76

95

125

105

49

14

64 69

23

55

PRIMER SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO

3 2 1 0

116

4.3.5. Distribución del nivel de riesgo BEWE de erosión dental

Con la escala para el nivel de riesgo BEWE se obtuvo la siguiente

clasificación: ninguno, bajo, medio y alto como se indica en la tabla de

variables(75). La distribución por nivel de riesgo fue la siguiente: ninguno

un total de 14 (5%) estudiantes, nivel bajo un total de 117 (45%)

estudiantes, nivel medio 124 (48%) estudiantes y nivel alto 6 (2%)

participantes. (Grafico.- 15, 16)

Gráfico N. 15/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE


Gráfico N. 16/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE


14

11

7

12

4

6

26

1N I N G U N O B A J O M E D I O A L T O T O T A L

5%

45%48%

2%

ninguno

bajo

medio

alto

117

4.3.6. Distribución de la prevalecía de nivel de riesgo BEWE de erosión

dental por sexo

En cuanto a la comparación de género y el nivel de riesgo se encontró que

el grupo con mayor nivel de riesgo es para el género masculino con el

99,66% tomando en cuenta el nivel de riesgo de erosión BEWE bajo medio

y alto, y para el género femenino el 92,28% de igual manera con los niveles

de erosión BEWE bajo medio y alto

El análisis individual del nivel de riesgo BEWE medio, el género más

vulnerable es el masculino con un 66,27% para el nivel de riesgo medio

versus el 38% de nivel de riesgo medio para el género femenino. (Gráfico

N. 17)

Con respecto al nivel de riesgo alto los dos géneros presentan similitudes

en cuanto a este nivel para el género masculino un 2,32% y para el género

femenino 2,28%. (Gráfico N. 17)

Al determinar el nivel de riesgo de erosión BEWE ninguno, solo el género

femenino presentó el 7,42% está libre de riesgo de desgaste dental erosivo,

pero sin embargo cuentan con la presencia de erosión dental al menos en

uno de los dientes evaluados. (Gráfico N. 17)

118

Gráfico N.17/Distribución del nivel de riesgo BEWE por sexo


4.3.7. Distribución de la prevalecía de nivel de riesgo BEWE de erosión

dental por edad.

El grupo de edad de mayor nivel de riesgo de erosión dental se encuentra

entre los 23 y 24 años de edad, ya que los resultados demuestran que los

niveles de riesgo tanto bajo medio y alto hace un pico a estas edades en

todas las variables. Correlacionándose con lo esperado de la media de

estudiantes mayores de 22,2 años tiene mayor nivel de riesgo de erosión

dental BEWE.

7%

52%

38%

2%0%

31%

66%

2%

NINGUNO BAJO MEDIO ALTO

NINVEL DE RIESGO DE EROSION DENTAL BEWE

FEMENINO

MASCULINO

119

Tabla N.5/Distribución del nivel del riesgo de erosión dental BEWE por edad


Gráfico N.18/Distribución del nivel del riesgo de erosión dental BEWE por edad


4.3.8. Distribución de la erosión dental versus el flujo salival en reposo

Del 100% de los estudiantes que muestran signos de erosión dental el 42%

presenta flujo salival bajo en reposo. Además, también se puede considerar

14,3% 14,3%

7,1% 7,1%

21,4% 21,4%

14,3%

13,7% 12,8%

6,8%

18,8%

29,1%

5,1% 13,7%

7,3%

15,3%

10,5%

16,9%

16,9%

20,2%12,9%

33,3%

16,7%

0

0

16,7%

16,7%16,7%

19 20 21 22 23 24 25

Ninguno Bajo Medio Alto

120

que la más de la mitad de los estudiantes presentan un 58% de flujo salival

normal pero aun así presentan erosión dental. (Gráfico N. 19)

Gráfico N.19/Distribución de la erosión por flujo salival en reposo


4.3.9. Distribución de la erosión dental versus el flujo salival

estimulado

Del total de los estudiantes con erosión dental el 18% corresponde a los

estudiantes con un bajo flujo salival estimulado con presencia de erosión

dental, sin embargo, el 82% que corresponde al flujo salival normal que es

la mayoría de estudiantes presentan erosión dental. (Gráfico N. 20)

42%

58%

0% TOTAL FLUJO SALIVALBAJO



121

Gráfico N.20/ Distribución de la erosión por flujo salival estimulado


4.3.10. Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival en

reposo

La mayor prevalencia de dientes con grado entre 1,2,3 de erosión dental

BEWE se muestra para el bajo flujo salival en reposo con un 68% en

relación al flujo salival normal en reposo que presenta el 46% de dientes

con grado entre 1,2,3 de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 21)

En cuanto a la mayor prevalencia de dientes sin grado de erosión BEWE

es cuando se muestra un flujo salival normal en reposo con el 54% en

relación cuando se presenta un flujo salival bajo en reposo con el 32% de

dientes sin grado de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 21)

Un caso aislado de hiposalivación presento que de 28 dientes evaluados el

64% presentaba grado entre 1,2,3 de erosión dental BEWE y el 36% de los

dientes evaluados se registró en grado 0 de erosión dental BEWE. (Gráfico

N. 21)

47; 18%

214; 82%

TOTAL FLUJO SALIVALBAJO



122

Gráfico N.21/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival en reposo


4.3.11. Relación del nivel de riesgo de erosión dental BEWE y el flujo

salival en reposo

En la relación del nivel de riesgo BEWE entre el flujo salival en reposo se

puede determinar que, el nivel de riesgo medio presenta mayor cantidad de

estudiantes (n=124) con flujo salival en reposo bajo (n= 98) en relación con

26 estudiantes que presentan flujo salival normal en reposo. (Tabla N. 6)

Un estudiante que presenta hiposalivación presenta un nivel de riesgo alto

de erosión dental BEWE. (Tabla N. 6)

Se realizo el ejercicio estadístico par a demostrar la relación entre en grado

de flujo saliva y el nivel de riesgo de erosion dental pero ya que al realizar

el cruce de variable se obtenian en las celdas valores de cero no es factible

obtener valores certeros ya que no es viable estadísticamente por la

presencia de valores nulos. Tabla.- 6 Pero aun así se demuestra que si

32%

54%

36%

68%

46%

64%

BAJO NORMAL HIPOSALIVACION

FLUJO SALIVAL EN REPOSO

Grado 0

Grado 1-2-3

123

existe una relación causal entre el flujo salival, la erosión dental y el nivel

de riesgo erosión dental. (Tabla N. 6)

Tabla N.6/Distribución del flujo salival en reposo en relación al nivel de riesgo de erosión dental BEWE

NIVEL DE REISGO DE EROSION DENTAL

GRADO DE FLUJO SALIVAL

NINGUNO BAJO MEDIO ALTO TOTAL

HIPOSALIVACION 0 0 0 1 1

BAJA 0 6 98 5 109

NORMAL 13 112 26 0 151

TOTAL 13 118 124 6 261


4.3.12. Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival

estimulado

La mayor prevalencia de dientes con grado entre 1,2,3 de erosión dental

BEWE se muestra para el bajo flujo salival estimulado con un 68% en

relación al flujo salival normal estimulado que presenta el 52% de dientes

con grado entre 1,2,3 de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 22)

En cuanto a la mayor prevalencia de dientes sin grado de erosión BEWE

es cuando se muestra un flujo salival normal estimulado con el 48% en

relación cuando se presenta un flujo salival bajo estimulado con el 32% de

dientes sin grado de erosión dental BEWE. (Gráfico N. 22)

124

Gráfico N.22/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival estimulado



salival Estimulado

En la relación del nivel de riesgo BEWE entre el flujo salival estimulado se

puede determinar que, el nivel de riesgo medio presenta mayor cantidad de

estudiantes (n= 124) con flujo salival estimulado normal (n= 86) en relación

con 38 estudiantes que presentan flujo salival bajo en estimulado. (Tabla

N. 7)

Se realizó el ejercicio estadístico par a demostrar la relación entre en grado

de flujo saliva y el nivel de riesgo de erosión dental pero ya que al realizar

el cruce de variable se obtenían en las celdas valores de cero no es factible

32%

68%

48%52%

Grado 0 Grado 1-2-3

GRADO DE EROSON DENTAL BEWE

BAJO

NORMAL

125

obtener valores certeros ya que no es viable estadísticamente por la

presencia de valores nulos. Tabla.- 7 Pero aun así se demuestra que si

existe una relación causal entre el flujo salival, la erosión dental y el nivel

de riesgo erosión dental. (Tabla N. 7)

Tabla N.7/Distribución del flujo salival estimulado en relación al nivel de

riesgo de erosión dental BEWE GRADO DE FLUJO SALIVAL

NINGUNO BAJO MEDIO ALTO TOTAL

HIPOSALIVACION 0 0 0 0 0

BAJA 0 5 38 3 46

NORMAL 13 113 86 3 215

13 118 124 6 261



salival en reposo-estimulado

La mayor prevalencia de nivel de riesgo medio asociado al flujo salival en

reposo y estimulado es 89% para flujo salival bajo-bajo y 88% para el flujo

salival normal-bajo. (Gráfico N. 23)

La prevalencia de nivel de riesgo bajo asociado al flujo salival en reposo y

estimulado es 77% para el flujo salival normal-normal. (Gráfico N. 23)

En cuanto al nivel de riesgo BEWE alto se observa que el 100% se presenta

para una persona que en flujo salival en reposo que tiene hiposalivación y

le sigue una prevalencia para el nivel de riesgo alto BEWE el 6%

correspondiente al flujo salival bajo-bajo. (Gráfico N. 23)

126

En relación al nivel de riesgo ninguno la presencia de flujo salival en reposo

y estimulado es el 9 % para el flujo salival normal-normal. (Gráfico N. 23)

Gráfico N.23/ Distribución del nivel de riesgo de erosión BEWE por flujo salival en reposo-estimulado


4.3.15. Relación del grado de erosión dental BEWE y el flujo salival en

reposo-estimulado

La distribución del flujo salival en reposo y estimulado muestra resultados

que cuando no existe presencia de grado de erosión es decir 0 se evidencia

un flujo salival normal, en relación a la presencia de algún grado de erosión

se observa mayor predominio de flujo salival bajo, estableciendo así en

base a los resultados que al tener menor flujo salival en estimulado y en

reposo puede aumentar en riesgo de tener erosión dental y aumentar con

el tiempo el grado de erosión dental. (Gráfico N.24)

9%

77

%

14

%

0%

0%

9%

88

%

4%

0% 6

%

89

%

6%

0%

0%

0%

10

0%

N I N G U N O B A J O M E D I O A L T O

NIVEL DE RIESGO BEWE

NORMAL/NORMAL

NORMAL/BAJO

BAJO/BAJO

HIPOSALIVACIÓN

127

Gráfico N.24/ Distribución del grado de erosión BEWE por flujo salival en

reposo-estimulado


32

%

32

%

68

%

68

%

54

%

48

%

46

% 52

%

36

%

64

%

G R A D O 0 G R A D O 1 - 2 - 3

GRADO DE EROSIÓN DENTAL BEWE

BAJO

NORMAL

HIPOSALIVACION

REPOSO REPOSOESTIMULADO ESTIMULADO

128

DISCUSIÓN

El diagnóstico clínico de la erosión este hecho por las desviaciones

características de la morfología dental anatómica original, distinguiendo así

la pérdida de tejido que es inducida por ácido y otras formas de desgaste,

actualmente, se utilizan diversos índices, cada uno con sus virtudes y

defectos, por lo que la comparación de los estudios de prevalencia es

difícil(75, 82). El examen básico del desgaste dental erosivo (BEWE) se

describe, que está destinada a proporcionar una herramienta fácil para la

investigación, así como el uso en la práctica dental general. La puntuación

acumulada de este índice es la suma de las puntuaciones obtenidas más

graves de todos los sextantes y está vinculada a sugerencias para el

manejo clínico(75).

La edad obtenida de los estudiantes marca un promedio de edad de 22.2

años con una desviación estándar de 1.90 y un intervalo de confianza de

21.47 a 2.43, los cuales presentan al menos 1 diente con erosión dental,

es decir que se obtuvo una prevalencia del 100% de erosión dental en los

261 estudiantes evaluados. Jaeggi et al.(150) evaluó en una muestra de 417

reclutas suizos con edades comprendidas entre 19 y 25 años, al examen

clínico mostró erosiones dentales en todas las superficies de los dientes

estableciendo una prevalencia del 100% con presencia de erosión

dental(14), este estudio guarda similitud con el presente proyecto ya que se

manejó el mismo rango de edad y evalúa toda la dentición presente en los

sujetos. Helén Isaksson et al.(151) en el 2014 evaluó una muestra de 494

participantes de 20 años de edad donde apenas el 25% no presentaron

erosión y el 75% registro erosión dental, cabe recalcar que apenas fueron

evaluados los molares e incisivos del maxilar superior. Lo cual ratifica la

mención de estos otros estudios que la prevalencia de erosión va en

aumento en las personas jóvenes lo cual ejerce una gran repercusión en

cuanto al agravamiento de esta patología en el tiempo, sin una adecuada

prevención y diagnóstico temprano.

129

El grado de erosión BEWE se evaluó para toda la dentición a excepción de

los terceros molares como dictamina el índice de erosión(75), los resultados

indican que más de la mitad 55% (4018) de dientes evaluados presentan

algún grado de erosión dental, lo cual es un dato preocupante mientras que

el 45% (3285) no presentan grado de erosión dental.

Douglas Ramsay et al.(16) en 2015 en su estudio establece que el desgaste

extremo de los dientes era 167% mayor para el género masculino que para

el género femenino, en cuanto al tener un poco de desgaste dental no

fueron significativamente diferentes entre géneros en un rango de edad de

16 a 97 años. En nuestro estudio estudio la determinación por sexo se

establece que es género masculino presenta mayor grado de erosión

dental (63%) que el género femenino en un (51%), lo cual también se puede

relacionar con otros como lo establece Aida Mulic et al.(17) en el 2012 en un

grupo de 220 individuos en edades de 26 a 32 años donde los hombres

(78%) tenían lesiones erosivas más que en las mujeres (57%).

El nivel de riesgo BEWE el cual ayuda claramente a la epidemiología y a la

guía de gestión(75), el cual en este estudio fue de gran ayuda para identificar

en que condición se encuentran lo estudiantes sobre su nivel de erosión la

cual esta dividida en nivel de riesgo ninguno 5% y el grupo de riesgo

ninguno – medio – alto con el 95% lo que encamina a que este grupo de

riesgo de erosión dental BEWE, a un control en intervalos de 6 a 12 meses

para suprevisar la acción erosiva, identificar las causa principal y utilizar

todas las medidas preventivas para frenar la erosión dental.

En cuanto a la recolección del flujo salival se acogió el método de

escupimiento ya que en el estudio M. Navazesh determina que es el más

fiable y reproducible(144). A Lussi y T. Jaeggi(15) en el 2008 indican que las

evaluaciones sialométricas deben realizarse en un punto de tiempo fijo o

en un intervalo de tiempo limitado por la mañana, evitando variaciones

130

intra-individuales debido al ciclo circadiano, lo cual se tomó muy en cuenta

en el momento de la recolección de muestra salivales en este estudio, pero

aun así se observan variaciones entre un estudiante y otro. Por lo cual este

estudio demuestra que los mecanismos biológicos de protección de la

saliva contra la erosión dental y su etiología dependen de la capacidad de

flujo salival en reposo y estimulada.

Los datos encontrados de la prevalencia de flujo salival en cuanto a la

clasificación tomada de Bordoni(149)(148) hiposalivación, baja y normal en

reposo y estimulado. Se encontró que para el flujo salival en reposo existe

una alta prevalencia de flujo salival bajo 42% (n =109), un flujo salival

normal en reposo 58% (n= 151) y 1 persona con hiposalivación. Datos que

también fueron mencionados por Hákan Flink et al(152) en el 2008 el cual

estudio la prevalencia de hiposalivación en diferentes grupos de adultos del

cual resulto que para el grupo de adultos menores de 50 años el 30% de

los evaluados presento bajo flujo salival en reposo, en ambos estudios la

prevalencia de flujo salival bajo en reposo es bastante consistente, y se

puede corroborar lo descrito por Flink et al.(152) que la hiposalivación se

puede desarrollar aún más temprano, durante la adolescencia, de ser así

pueden encajar en la “perspectiva del curso de la vida”(153), un modelo

epidemiológico que ha recibido creciente atención, de acuerdo con este

concepto, durante el crecimiento el individuo pasa por períodos críticos

cuando factores socioeconómicos y biológicos pueden conducir a una

función permanentemente reducida de las glándulas salivales y a una

mayor susceptibilidad a las enfermedades durante la edad adulta.

La prevalencia de flujo salival estimulado se presenta como normal para la

gran mayoría de estudiantes evaluados con el 82% (n= 214) y flujo salival

bajo estimulado para el 18% (n= 42%), estos datos se pueden comparar

con el estudio de Flink et al.(152) donde los caudales reducidos fueron más

frecuentes en la saliva total no estimulada o en reposo que en la

estimulada, lo que está de acuerdo con otro estudio(85).

131

Se sabe que el espesor la película salival varía entre los individuos(62). La

película es más gruesa en las superficies linguales de los dientes

posteriores inferiores y más delgada en las superficies palatinas de los

dientes anteriores superiores(62, 94). Esto podría explicar en parte porque la

erosión se desarrolla en distintas áreas de los sextantes dentarios, lo cual

se puede confirmar en este estudio ya que existe gran variabilidad en la

distribución de los datos en el sextante afectado en el índice BEWE donde

no se evidencia un deterioro uniforme en todos los estudiantes evaluados,

pero coinciden los resultados al observar que los dientes que tienen mayor

afectación se encuentran en los dientes anteriores del maxilar superior(62,

154, 155).

El propósito de este estudio fue conocer la prevalencia del desgaste dental

erosivo con bajo flujo salival en los estudiantes en la Facultad de

Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

Varios estudios han demostrado que la reducción del flujo salival puede

aumentar el riesgo de erosión dental para la dentición(1, 9, 15-17). Järvinen et

al.(9) informo que hay 5 veces mayor probabilidad de desarrollar la erosión

dental cuando la velocidad fue menos 0,1 ml/min(156). En este estudio se

encontró que cerca de la mitad de los estudiantes evaluados 42% presenta

flujo salival bajo en reposo, para el flujo salival estimulado se evidenció que

existe un 18% con bajo flujo salival, aunque la mayoría de los participantes

estudiados demostraron flujo salival normal reposo y estimulado, sin

embargo, se registraron significativamente más lesiones erosivas en los

estudiantes con menor flujo salival que en sujetos con mayores caudales

de salivación tanto para el flujo estimulado y reposo de la misma manera

que en el estudio realizado por Aida Mulic et al.(17) donde un grupo de

jóvenes físicamente activos que realizan ejercicio duro y presentan

disminución del flujo salival registran más lesiones erosivas que en los

sujetos con flujo salival más alto.

132

Lussi y Schaffener(63) indican que el análisis de las tasas de flujo estimulado

y en reposo pueden proporcionar alguna información acerca de la

susceptibilidad de un individuo a la erosión dental(2), sin embargo, este es

un aspecto de un trastorno multifactorial(15). Estadísticamente los

resultados nos indican que el flujo salival en relación al desgaste dental no

es estadísticamente viable como en otros estudios presentados que no

encontraron esta relación como O’Sullivan y Curzon(157), Johansson et

al.(62), El Aidi et al.(158) pero si establece un efecto causal sobre el número

de piezas afectadas y el nivel de riesgo de erosión cuando el flujo salival

es bajo, como se indica en este estudio que utilizó el nivel de riesgo

BEWE(75) y en relación al flujo salival que determina que existe mayor

prevalencia de riesgo de erosión BEWE al presentar bajo flujo salival. Es

decir que del total de 124 estudiantes que presentan nivel de riesgo BEWE

medio 98 estudiantes presentaron bajo flujo salival en reposo y 26

estudiantes presentaron flujo salival normal reposo. Lo que apoya a los

estudios realizados por Järvinen et al,(9) y Aida Mulic et al(17).

Al contrario, ocurre con el nivel de riesgo BEWE medio de 124 estudiantes

en relación al flujo salival estimulado 86 estudiantes presentan flujo salival

normal y 38 estudiantes presentan bajo flujo salival estimulado, lo cual

orienta este estudio que el mejor indicativo para establecer el nivel de

riesgo de erosión son los valores de flujo salival en reposo como Järvinen

et al(9).

133

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

La prevalencia de erosión dental de los estudiantes de la Facultad

de Odontología de la Universidad Central, fue del 42% en flujo salival

bajo en reposo.

La prevalencia de erosión dental de los estudiantes de la Facultad

de Odontología de la Universidad Central, fue del 18% en flujo salival

bajo estimulado.

El promedio de flujo salival en reposo por el método de escupimiento

para los estudiantes de 19 a 25 años fue de 0,35 ml por minuto,

indicándonos que la mayoría de la población se encuentra en el

rango normal de flujo salival reposo de acuerdo a la tabla de

clasificación de flujo salival elaborada por Ship en 1991 citada por

Bordoni en el 2010.

El promedio de flujo salival estimulado por el método de

escupimiento para los estudiantes de 19 a 25 años fue de 1,22 ml

por minuto, indicándonos que la mayoría de la población se

encuentra en el rango normal de flujo salival estimulado de acuerdo

a la tabla de clasificación de flujo salival elaborada por Ship en 1991

citada por Bordoni en el 2010.

134

De acuerdo a lo observado para el flujo salival en reposo y

estimulado en los estudiantes de la Facultad de Odontología la

mayoría de la población en estudio presenta un flujo salival normal

lo cual podría revelar un buen funcionamiento fisiológico salival

acorde a la edad.

A pesar de tener un buen flujo salival en la mayoría de la población

estudiada se observó que la erosión dental en al menos 1 pieza

dentaria presenta un grado de erosión BEWE bajo-medio debido a

que se estarían correlacionando a otros factores ya sean químicos,

biológicos y de comportamiento.

Se identificó en la población de estudio que la mayoría presenta un

flujo salival bajo sin presentar estímulos, al contrario de la misma

población presenta un flujo salival normal, pero siendo esta

estimulada.

En nuestra población se observa que mayor erosión dental se

encuentra en la población masculina correlacionándose con

estudios internacionales revisadas en el presente estudio.

Se determinó que mejor indicativo para establecer el nivel se riesgo

de erosión dental son los valores de flujo salival en reposo.

Se presentaron las razones en la discusión donde concluimos que

a menor flujo salival mayor erosión dental

135

RECOMENDACIONES

Realizar mayores investigaciones o incluso la misma investigación,

pero en otros centros educativos del país, con el fin de tener mayor

información y una visión clara del estado de salud bucal de los

pacientes con erosión dental en todo el Ecuador.

Para mantener una población mayor sin erosión dental se debe

divulgar o protocolizar medidas de prevención en cada visita

odontológica.

Estandarizar métodos de pruebas sialométricas a la población en

general para identificar métodos de prevención en etapas tempranas

de la erosión dental.

Realizar estudios en poblaciones de mayor y menor rango edad con

el fin de comparar acerca de la prevalencia de erosión dental en la

población ecuatoriana.

Realizar estudios en mayor y menor rango de edad acerca de los

factores de riesgo y su acción individual frente a la erosión dental

teniendo en cuenta esta patología es multifactorial en la población

ecuatoriana.

Teniendo en cuenta que la erosión dental es multifactorial realizar

cuestionarios de estilos de vida para poder identificar cual es la

principal causa de erosión dental en la población ecuatoriana.

Realizar terapias de estimulación en los pacientes que presentan

bajo flujo salival para así disminuir el riesgo de erosión por este

factor biológico.

136

Tener en cuenta en los exámenes clínicos odontológicos, el flujo

salival, ya que existen diferentes variaciones de flujo salival de

acuerdo a la edad y estado fisiológico de los pacientes del cual

depende la salud oral.

Teniendo en cuenta que el índice de erosión dental BEWE es un

método eficaz para identificar pacientes que tienen erosión dental,

se lo puede emplear con seguridad en el diagnóstico de la misma o

para realizar los estudios de grandes poblaciones identificando así

su nivel de riesgo y gestión de la misma, en la población.

137

BIBLIOGRAFÍA

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154. Millward A, Shaw L, Smith AJ, Rippin JW, Harrington E. The distribution and severity of tooth wear and the relationship between erosion and dietary constituents in a group of children. International Journal of Paediatric Dentistry. 2009;4(3):151-7.

155. Bartlett DW, Coward PY, Nikkah C, Wilson RF. The prevalence of tooth wear in a cluster sample of adolescent schoolchildren and its relationship with potential explanatory factors. British Dental Journal. 1998;184(3):125-9.

156. Zwier N, Huysmans MC, Jager DH, Ruben J, Bronkhorst EM, Truin GJ. Saliva parameters and erosive wear in adolescents. Caries Res. 2013;47(6):548-52.

157. O’Sullivan EA, Curzon MEJ. Salivary Factors Affecting Dental Erosion in Children. Caries Research. 1999;34(1):82-7.

158. El Aidi H, Bronkhorst EM, Huysmans MC, Truin GJ. Dynamics of tooth erosion in adolescents: a 3-year longitudinal study. J Dent. 2010;38(2):131-7.

147

FIGURAS

Figura N 1. Factores salivales asociados al control de la erosión dental.

Fuente: Buzalaf MAR, Hannas AR, Kato MT. Saliva and dental erosion.

Journal of Applied Oral Science. 2012;20(5):493-502 (1)

Figura N 2. Interacciones de los diferentes factores de riesgo sobre la erosión dental

Fuente: Lussi A, Jaeggi T. Erosion--diagnosis and risk factors. Clin Oral

Investig. 2008;12 Suppl 1:S5-13 (15)

148

Figura N 3. Anatomía dentaria

Fuente: Genesser F. Histología. Sobre bases biomoleculares. 3 ed2008 julio del 2008. 761 p. (25)

Figura N 4. Desgaste erosivo facial

El desgaste erosivo facial del diente. Obsérvese el esmalte intacto a lo largo del borde gingival y la apariencia sedosa de los dientes. Edad del paciente: 28 años. Factores etiológicos conocidos: bebidas ácidas, reflujo gastroesofágico.

149

Fuente: Ganss C, Lussi A. Diagnosis of erosive tooth wear. Monogr Oral Sci. 2014;25:22-31. (13)

Figura N 5. Desgaste erosivo facial

El desgaste erosivo facial del diente. No hay esmalte intacto a lo largo del margen gingival, sino una apariencia sedosa de la superficie. Edad del paciente: 35 años. Factores etiológicos conocidos: frutas ácidas (limón, naranja) y limón recién exprimido y zumo de naranja.


Figura N 6. Desgaste erosivo facial severo

Desgaste facial erosivo severo. Edad del paciente: 25 años. Factores etiológicos conocidos: rodajas de limón debajo del labio, jugos de frutas.


150

Figura N 7. Desgaste erosivo oclusal

Desgaste oclusal de los dientes. Note el redondeo de las cúspides y ranuras. Edad del paciente: 29 años. Factores etiológicos conocidos: refrescos, beber 0,5 litros de bebidas deportivas ácidas por día.


Figura N 8. Desgaste erosivo oclusal

Drenaje oclusal de los dientes. Edad del paciente: 29 años (mismo paciente que en la figura 4). Los signos del desgaste erosivo de los dientes son más pronunciados. Factores etiológicos conocidos: refrescos, beber 0,5 litros de bebidas deportivas ácidas por día.


151

Figura N 9. Desgaste erosivo oclusal severo

Desgaste erosivo oclusal severo de los dientes. Características morfológicas originales no presentes. Edad del paciente: 29 años. Factor etiológico conocido: reflujo gastroesofágico.


Figura N 10 Desgaste erosivo oclusal severo

Desgaste erosivo oclusal severa de los dientes. Tenga en cuenta las cúspides orales desgastadas y las restauraciones que se elevan por encima del nivel de la superficie del diente adyacente. Edad del paciente: 29 años (mismo paciente que en la figura 6). Factor etiológico conocido: reflujo gastroesofágico.


152

Figura N 11 Desgaste erosivo palatal

Desgaste erosivo severo de los dientes. Observe el esmalte intacto a lo largo del margen gingival. Edad del paciente: 29 años (mismo paciente que en las figuras 6, 7). Factor etiológico conocido: reflujo gastroesofágico.


Figura N 12 Desgaste erosivo oclusal y bucal

Desgaste severo de los dientes erosivos oclusales y bucales. Observe la banda intacta del esmalte cervical en el lado bucal. Edad del paciente: 25 años. Factor etiológico conocido: reflujo gastroesofágico.


153

Figura N 13 Desgaste erosivo oclusal y bucal severo

Desgaste severo de los dientes erosivos oclusales y bucales. Obsérvese las superficies bucales decoloradas que indican lesiones erosivas inactivas después de tratar la causa. Se puede observar una progresión muy pequeña en las superficies oclusales. Edad del paciente: 30 años (el mismo paciente en la figura 9, 5 años más tarde).


154

ANEXOS

Anexo N. 1 Solicitud de participación de los estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador

155

Anexo N. 2 Solicitud de listado de estudiantes con fechas de nacimiento y paralelo de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

156

Anexo N. 3 Solicitud de uso del formato de Historia Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador

157

Anexo N. 4 Solicitud de uso del área de Diagnóstico Clínico

158

Anexo N. 5 Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Este formulario de Consentimiento informado va dirigido a los estudiantes de 19 a 25 años de la Universidad Central del Ecuador de la Facultad de Odontología, a quienes se les ha invitado a participar en la Investigación de PREVALENCIA DE LA EROSION DENTAL EN JOVENES DE 19 A 25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR PERIODO 2016 – 2017.

1. NOMBRE DE LOS INVESTIGADORES TUTORES Y/O

RESPONSABLES:

Dr./Odont. Jimmy Humberto Tintín Gómez TUTOR DE LA INVESTIGACIÓN Sr. Julio Humberto Fernández Freire ESTUDIANTE DE LA INVESTIGACIÓN

2. PROPÓSITO DEL ESTUDIO: El presente estudio, va principalmente

encaminado a obtener resultados estadísticos de prevalencia de desgaste dental erosivo interrelacionado con el bajo flujo salival en nuestra población, con el fin de dar a conocer la alta o baja asociación entre los mismos y con ello tomar medidas preventivas clínicas para el desgaste dental erosivo, y medidas preservación de los factores biológicos como la saliva. A su vez se espera generar conciencia tanto en los profesionales odontólogos y nuestra en población quienes serán los principales beneficiados con la información.

3. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA O VOLUNTARIEDAD: El

participante puede elegir participar o no en la investigación

PREVALENCIA DE LA EROSION DENTAL EN JOVENES DE 19 A

25 AÑOS CON BAJO FLUJO SALIVAL EN LA FACULTAD DE

ODONTOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR PERIODO 2016 – 2017, y que aun a pesar de haber

dado su consentimiento para participar puede retractarse y retirarse

de la investigación en cualquier momento sin que esto de lugar a

indemnizaciones para cualquiera de las partes.

159

4. PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLOS A SEGUIR:

Los protocolos se dirigirán en dos partes:

Primera parte (En el aula)

1. Visita a los paralelos seleccionando a los

estudiantes por edad para la investigación.

2. Charla para el conocimiento del protocolo de

obtención de datos, criterios de inclusión y

exclusión.

3. Entrega del consentimiento informado.

Segunda parte (En sala de Diagnóstico)

1. Anamnesis (formato historia clínica de la

Facultad de Odontología).

2. Cuestionario para criterios de inclusión y

exclusión.

3. Pruebas sialométricas.

4. Análisis de muestras salivales.

5. Análisis intraoral según el índice básico para

desgaste dental por erosión (BEWE).

6. Ingreso de los datos al programa Excel.

5. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:

Primera parte (En el aula)

1. Visita a los paralelos seleccionando a los

estudiantes por edad para la investigación.

Según la lista que nos facilitó la Decana de la

Facultad de Odontología (Anexo 2) de un total

de 811 estudiantes se elegirán 261 los cuales

tienen que ser seleccionados según los criterios

de inclusión y exclusión.

2. Charla para el conocimiento del protocolo de

obtención de datos, criterios de inclusión y

exclusión. Se contará con una explicación de

cada punto tratado en la descripción del

procedimiento.

3. Entrega del consentimiento informado. Para

que el estudiante pueda elegir participar o no en

la investigación.

Segunda parte (En sala de Diagnóstico)

160

1. Anamnesis (formato historia clínica de la

Facultad de Odontología). se utilizará la

historia clínica de la Facultad de Odontología

(Anexo 6) para la recolección de datos e

información necesaria incluyendo datos como:

sexo, edad, código numérico, edad y

odontograma que ayudará a evaluar a cada

estudiante y comprobar los criterios de inclusión

y exclusión.

Se utilizará instrumental de diagnóstico odontológico: abrebocas, espejo, pinza y explorador y una bandeja metálica, uniforme blanco completo con barreras de bioseguridad que son: bata, gorro, gafas, mascarilla y guantes de látex. Los cuáles serán manejados posteriormente como indica “Manual de bioseguridad” y “Protocolos de bioseguridad” (Anexo 16)

2. Cuestionario para criterios de inclusión y

exclusión. (Anexo No. 7)

3. Examen intraoral intra y extraorales. En este

punto se utilizará una cámara fotográfica para

registrar fotos intraorales las cuales serán

manejadas únicamente por el investigador. En

este paso se utilizará abre bocas y espejos

intraorales equipo diagnóstico y la tabla de

recolección de información BEWE (Anexo12).

4. Pruebas sialométricas.

Se aplicará la técnica de escupimiento para recolección de saliva mixta en reposo ya que tiene la ventaja de contener la secreción de todas las glándulas salivales, el cual es un indicador excelente de la sequedad oral. Técnica de escupimiento Indicaciones generales al paciente: previo a la toma de muestra salival se procederá a dar una serie de instrucciones generales al paciente/estudiante, se establecerá que el paciente no haya ingerido alimentos 2 horas previas, no haber

161

masticado chicle ni haber fumado 2 horas antes de la toma de muestra salival. Se indicará un horario unificado para la toma de muestra a todos los pacientes, las muestras de saliva serán recolectadas en una sola sesión para cada paciente, bajo las mismas condiciones y por el mismo investigador, en un ambiente tranquilo para evitar estímulos importantes ajenos a las pruebas. Antes de comenzar, el sujeto permanece unos minutos en posición de reposo, cómodamente sentado con los ojos abiertos, la cabeza inclinada ligeramente hacia delante y con los labios entreabiertos, una vez posicionado el sujeto, he instruido correctamente se procede a la toma de muestra salival.

Se entregará a los participantes un tubo de ensayo de 10 ml graduado, un embudo de vidrio de pp 30 mm previamente rotulado y un campo desechable, para dar paso a la prueba propiamente, el paciente depositará la saliva entre los labios hacia el embudo previamente fijado al tubo de ensayo cada 60 segundos durante 5 minutos. Los datos se recolectarán en la ficha de pruebas sialométricas (Anexo No. 8).

5. Análisis de muestras salivales.

Una vez obtenida la muestra de saliva, se esperará unos minutos y se procederá a registrar la cantidad de saliva secretada en la ficha de recolección de datos (Anexo 8), para determinar si existe o no una disminución de flujo salival, basándose en parámetros de flujo salival normal en reposo en ml/minuto. (Ship y Cols, 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010, pág. 129) (Anexo No. 9).

6. Análisis de fotografías intraorales según el índice

básico para desgaste dental por erosión (BEWE).

Mediante el índice básico para desgaste dental por erosión (BEWE) se clasificará a los pacientes por su grado de erosión, que corresponde a un sistema de puntuación parcial, misma que sirve para grabar la superficie más afectada en un sextante y la puntuación acumulativa guía la gestión de la condición para el lector. La puntuación se da en cuatro niveles o grados de aparición, como de observa en el cuadro de criterios de clasificación de la Erosión Dental (Anexo No.12).

El examen se repite para todos los dientes de un sextante, pero sólo la superficie con la puntuación más alta se registra para cada sextante. Una vez que todos los sextantes se han evaluado, la suma

162

de las puntuaciones se calcula como se indica en el cuadro de Examen del sextante (Anexo No. 14).

El resultado de la BEWE no es sólo una medida de la severidad de la condición para fines científicos, pero, cuando se transfiere a los niveles de riesgo, también es una guía hacia la gestión. como se observa en el (Anexo No. 15), posteriormente se recolectará los datos en la ficha de Erosión dental BEWE (Anexo No.13).

7. Ingreso de los datos al programa Excel.

La información obtenida será recogida, codificada, y archivada en un archivo de trabajo Excel. Luego se analizará mediante estadística descriptiva utilizando el programa SPSS para reportar los resultados de las mediciones de la prevalencia de erosión dental y promedio del flujo salival. Se evaluará la distribución de frecuencias según el sexo y edad de los estudiantes además determinar el nivel de erosión dental y nivel de flujo salival. Para identificar la asociación de las variables según la presencia de género, edad, grado de erosión dental y nivel de flujo salival, se utilizará pruebas de correlación comparación entre grupos, muestras independientes como chi cuadrado y/o T student.

1. RIESGOS: La investigación al no ser invasiva no presenta ningún

tipo de riesgo ya que los materiales usados serán desechados bajo la guía del “Manual de seguridad” y los “Protocolos de bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad del Ecuador” (Anexo 16) y las fotografías intraorales se manejarán con códigos y utilizadas únicamente en el presente estudio.

2. BENEFICIOS: El proyecto de investigación brindará beneficio directo a los profesionales odontólogos, puesto que con los resultados que se generarán en este estudio se dará a conocer indicativos del valor del flujo salival sobre el desgaste dental erosivo, asociado al nivel de riesgo que se presentará en la población de estudio. Y con ello podrán posteriormente aplicar en los tratamientos clínicos. La comunidad, serán beneficiarios indirectos del proyecto investigativo, ya que contarán con profesionales informados para sus tratamientos preventivos con más eficiencia.

3. COSTOS: los costos de la investigación será responsabilidad del

estudiante investigador proporcionado el material suficiente para

realizar la investigación sin incurrir en gastos adicionales a los

participantes.

163

4. CONFIDENCIALIDAD:

Cabe recalcar que los datos personales de los participantes serán protegidos con toda confidencialidad ya que: La privacidad de los datos que se obtendrán del presente estudio será tratado bajo total confidencialidad por parte de la Universidad Central Del Ecuador y del investigador, al utilizar el método de codificación para cada paciente se regirá bajo códigos numéricos que serán conocidos únicamente por el investigador

5. TELÉFONOS DE CONTACTO:

ESTUDIANTE DE LA INVESTIGACION: JULIO HUMBERTO FERNANDEZ FREIRE TELEFONO DE DOMICILIO: 022484601 TELEFONO DE CELULAR: 0996523088 TUTOR DE LA INVESTIGACION: JIMMY HUMNERTO TINTIN GOMEZ TELEFONO CELULAR: 0998328734

Cabe recalcar que esta investigación no tiene ningún riesgo mortal y que atente contra la integridad del participante, ya que se trata de un estudio netamente observacional y estadística. Por lo tanto, los beneficios tanto directos como indirectos superan a los riesgos mínimos que abarca este estudio sobre los participantes de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

…………………………………………………………………………………………….portador de la cédula de ciudadania número …………………………….., por mis propios y personales derechos declaro he leído este formulario de consentimiento y he discutido ampliamente con los investigadores los procedimientos descritos anteriormente. Entiendo que seré sometido:

1. Contestar información verídica en el conversatorio de los datos en la anamnesis de la historia clínica y criterios de inclusión y exclusión.

2. Se me tomarán pruebas sialométricas, de saliva en reposo y estimulada.

164

3. Se realizará pruebas fotográficas intraorales para observar la presencia de erosión dental

Entiendo que los beneficios de la investigación que se realizará, serán para el individuo la comunidad, sociedad y que la información proporcionada se mantendrá en absoluta reserva y confidencialidad, y que será utilizada exclusivamente con fines académicos, investigativos. Dejo expresa constancia que he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre todos los aspectos de la investigación, las mismas que han sido contestadas a mi entera satisfacción en términos claros, sencillos y de fácil entendimiento. Declaro que se me ha proporcionado la información, teléfonos de contacto y dirección de los investigadores a quienes podré contactar en cualquier momento, en caso de surgir alguna duda o pregunta, las misma que serán contestadas verbalmente, o, si yo deseo, con un documento escrito. Comprendo que se me informará de cualquier nuevo hallazgo que se desarrolle durante el transcurso de esta investigación. Comprendo que la participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio en cualquier momento, sin que esto genere derecho de indemnización para cualquiera de las partes. Comprendo que, si me enfermo o lastimo como consecuencia de la participación en esta investigación, se me proveerá de cuidados médicos. Entiendo que los gastos en los que se incurra durante la investigación serán asumidos por el investigador. En virtud de lo anterior declaro que: he leído la información proporcionada; se me ha informado ampliamente del estudio antes mencionado, con sus riesgos y beneficios; se han absuelto a mi entera satisfacción todas las preguntas que he realizado; y, que la identidad, historia clínica y los datos relacionados con el estudio de investigación se mantendrán bajo absoluta confidencialidad, excepto en los casos determinados por la Ley, por lo que consiento voluntariamente participar en esta investigación en calidad de participante, entendiendo que puedo retirarme de ésta en cualquier momento sin que esto genere indemnizaciones de tipo alguno para cualquiera de las partes. Nombre del Participante:

Cédula de ciudadanía: Firma ………………………………….. Fecha: Quito, DM (día)…… de (mes)……. de(año)……….

165

Julio Humberto Fernández Freire, en mi calidad de Investigador, dejo expresa constancia de que he proporcionado toda la información referente a la investigación que se realizará y que he explicado completamente en lenguaje claro, sencillo y de fácil entendimiento a ………...……………………………………………(nombres completos del participante su calidad de participante estudiante/paciente de Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador, la naturaleza y propósito del estudio antes mencionado y los riesgos que están involucrados en el desarrollo del mismo. Confirmo que el participante ha dado su consentimiento libremente y que se le ha proporcionado una copia de este formulario de consentimiento. El original de este instrumento quedará bajo custodia del investigador y formará parte de la documentación de la investigación. Julio Humberto Fernández Freire

1725588188 Firma

Fecha: Quito, DM (día)… de (mes)……. de(año)……….

166

Anexo N. 6 Historia Clínica de la Facultad de Odontología

Código #

167

Anexo N. 7 Cuestionario de criterios de inclusión y exclusión

Cuadro 1: CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Código #

PREGUNTAS Elija una sola opción, marcando con una X

¿Usted presenta alguna enfermedad sistémica?

SI

NO

¿Usted está en tratamiento farmacológico?

SI

NO

¿Posee usted restauraciones complejas en su dentadura?

SI

NO

¿Posee usted carillas en su dentadura?

SI

NO

¿Usted es portador de prótesis dentales?

SI

NO

¿Usted está en tratamiento de ortodoncia?

SI

NO

¿Usted fumo una hora antes de desarrollar la encuesta?

SI

NO

¿Usted ingirió alimentos una hora antes de desarrollar la encuesta?

SI

NO

¿Usted masticó chicle una hora antes de desarrollar la encuesta?

SI

NO

¿Usted se lavó la boca una hora antes de desarrollar la encuesta?

SI

NO

Anexo N. 8 Ficha de recolección de pruebas sialométricas

168

RECOLECCIÓN DE DATOS SIALOMETRIA

Código #

CANTIDAD (ml) TIEMPO (min) PROMEDIO (ml/min)

SALIVA EN REPOSO

SALIVA ESTIMULADA

OBSERVACIONES

Anexo N. 9 Cuadro de Tasa flujo salival en milímetros por minuto

Tasa de flujo salival en milímetros por minuto

TASA DEL FLUJO SALIVAL EN ml/minuto

Calidad Hiposalivación Baja Normal

En Reposo < 0.10 ml/min 0.10 - 0,25 ml/min 0,26 - 0,35 ml/min

Estimulado < 0,70 ml/min 0,70 - 1.00 ml/min 1.00 - 3.00 ml/min

Fuente: (Ship JA, 1991) citado por (Bordoni, Odontología Pediátrica, 2010) Elaborado por Julio H. Fernández Freire

Anexo N. 10 Características Morfológicas del Desgaste Dental Erosivo

Morfología y diagnóstico diferencial del desgaste erosivo del diente

* Los primeros signos de desgaste dental erosivo aparecen como una superficie opaca a veces brilla-suave como la seda.

* En las etapas más avanzadas se producen cambios en la morfología original.

* Sobre superficies lisas, las áreas convexas se aplanan o concavidades se hacen presentes, la anchura excede claramente a la profundidad. Los bordes ondulantes de la lesión son posibles.

* lesiones iniciales se encuentran coronal de la unión esmalte-cemento con un borde intacto de esmalte a lo largo del margen gingival. La razón de la banda de esmalte conservada podría deberse a algunos remanentes de la placa, que actúan como barrera de difusión para los ácidos o debido a un efecto neutralizante del ácido del fluido sulcular, que es ligeramente alcalino

* Las características iniciales de la erosión en las superficies oclusales y incisales son las mismas que se han descrito anteriormente.

* La progresión posterior conduce a un redondeo de las cúspides, ranuras en las cúspides y bordes incisales, y restauraciones que se elevan por encima del nivel de las superficies dentales adyacentes. En los casos graves desaparece toda la morfología oclusal.

* los ataques con ácido adicionales pueden conducir a pseudochamfers en el margen de la superficie erosionada

* La erosión se puede distinguir de los defectos en forma de cuña, que están situados en o apical a la unión esmalte-cemento.

169

* La parte coronal de los defectos en forma de cuña tiene idealmente un margen agudo y corta en ángulo recto la superficie del esmalte, mientras que la parte apical llega a la superficie de la raíz. La profundidad del defecto excede claramente su anchura.

* Las lesiones erosivas tienen que ser distinguidas del desgaste. Estos últimos son a menudo planos y tienen áreas brillantes con márgenes distintos y características correspondientes en los dientes antagónicos. Mucho más difícil es la distinción entre erosión oclusal y desgaste por abrasión, que a veces son de forma similar.

* La erosión y la abrasión aparecen más a menudo como una combinación de estos procesos. En otras palabras, la erosión implica dos tipos de desgaste del esmalte: el desgaste mecánico de la capa delgada de reblandecimiento (desgaste erosivo del diente) y, en casos extremos, la eliminación directa del tejido duro por desmineralización prolongada.

Fuente: Lussi A, Ganss C (eds): Erosive Tooth Wear. Monogr Oral Sci. Basel, Karger, 2014. Elaborado por: Julio H. Fernández Freire

Anexo N. 11 Criterios para la clasificación de desgaste por erosión

Criterios para la clasificación de desgaste por erosión

0 Sin desgaste erosivo

1 Pérdida inicial de textura de la superficie

2* Defecto distinto, la pérdida de tejido duro (dentina) menos de 50% del área de superficie

3* Pérdida de tejido duro ≥ 50% del área de superficie

En las puntuaciones de 2 y 3 dentina a menudo está involucrada. Fuente: Bartlett D, Ganas C, Lussi (2008) Elaborado por: Julio H. Fernández Freire.

Anexo N. 12 Ficha de Índice del degaste dental erosivo (BEWE)

170

Anexo N. 13 Examen del Sextante

Examen del sextante

Puntuación más alta



Suma de puntaje 1.- Sextante

(17-14) 2.- Sextante

(13-23) 3.- Sextante

(24-27)

4.- Sextante (37-34)



Fuente: Ganss, C; Klimek, J; Lussi, A (2008) Elaborado por: Julio H. Fernández Freire

Anexo N. 14 Los niveles de riesgo como una guía para la gestión clínica

Los niveles de riesgo como una guía para la gestión clínica

Nivel de Riesgo

La puntuación acumulada de todos los sextantes

Administración

171

Ninguna inferior o igual a 2

El mantenimiento de rutina y la repetición de observación en intervalos de tres años.

Bajo Entre 3 y 8 La higiene bucal y la evaluación de la dieta, el asesoramiento, la rutina de mantenimiento y observación de repetición a intervalos de 2 años.

Medio Entre 9 y 13 La higiene bucal y evaluación de la dieta, y el asesoramiento, identificar el factor etiológico principal(s) para la perdida de tejido y desarrollar estrategias para eliminar los impactos respectivos considerar medidas de fluoración u otras estrategias para aumentar la resistencia de las superficies dentales. Lo ideal es evitar la colocación de restauraciones y supervisar la acción erosiva con modelos de estudio fotografías o impresiones de silicona en varias ocasiones a intervalos de 6 - 12 meses.

Alto Terminado 14 La higiene bucal y evaluación de la dieta y el asesoramiento, identificar el factor etiológico principal(s) para la perdida de tejido y desarrollar estrategias para eliminar los impactos respectivos considerar medidas de fluoración u otras estrategias para aumentar la resistencia de las superficies dentales. Lo ideal es evitar la colocación de restauraciones y controlar el desgaste de los dientes con el estudio de modelos de yeso, fotografías o impresiones de silicona en especial en los casos de progresión severa consideran el cuidado especial que puede implicar restauraciones se repetirá en intervalos de 6 - 12 meses.

Fuente: Bartlett D, Ganas C, Lussi (2008) Elaborado por: Julio H. Fernández Freire.

172

Anexo N. 15 Solicitud de Manejo de Desechos y bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador.

173

Anexo N. 16 Carta de Idoneidad del Tutor

174

Anexo N. 17 Carta de Idoneidad del Investigador

175

Anexo N. 18 Carta de no Conflicto de Intereses del estudiante

176

Anexo N. 19 Carta de no Conflicto de Intereses del Tutor

177

ANEXO N. 20 DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD

DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD

NOMBRE DE LA INVESTIGACIÓN “Prevalencia de la erosión dental en

jóvenes de 19 a 25 años con bajo flujo salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador período 2016-2017”

NOMBRE DEL INVESTIGADOR Julio Humberto Fernández Freire C.I. 1725588188

DESCRIPCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

El presente trabajo será un estudio de prevalencia - observacional, donde se recolectará datos y muestras en un solo momento y en un tiempo único en el cual su propósito es describir variables y analizar su interrelación en un momento dado. La obtención de la muestra para el estudio será voluntaria bajo la firma del consentimiento informado de cada participante. Se inicia con la recolección de datos en la Historia clínica de la Facultad de Odontología, se desarrolla el cuestionario de criterios de inclusión y exclusión una vez aprobado el mismo se procederá a tomar las fotografías intraorales de los participantes para el para identificar la presencia de erosión dental mediante el estudio de la morfología y diagnóstico diferencial mencionado por Carolina Ganas y Adrian Lussi, luego evaluaremos el grado de erosión por medio del índice “examen básico de desgaste erosivo (BEWE)”. Se tomarán muestras de flujo salival mediante la técnica de escupimiento y por último se procederá a comparar los niveles de flujo salival mediante el cuadro de flujo salival en milímetros por minuto mencionado por Bordoni. Con los datos obtenidos se procera a realizar la interrelación de las variables implicadas en la investigación con chi cuadrado.

OBJETIVO GENERAL Determinar la prevalencia de la erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años con bajo flujo

178

salival en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Ecuador, en el período 2016-2017.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar la cantidad de flujo salival en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el método de escupimiento.

Establecer el grado de flujo salival en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el cuadro de flujo salival en milímetros por minuto mencionado por Bordoni.

Identificar la presencia o ausencia de la erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante el estudio de la morfología y diagnóstico diferencial mencionado por Carolina Ganas y Adrian Lussi.

Establecer el grado de erosión dental en estudiantes de 19 a 25 años de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador mediante “examen básico de desgaste erosivo (BEWE)”.

Establecer el grado de correlación entre de la erosión dental y el bajo flujo salival.

BENEFICIOS Y RIESGOS DE LA INVESTIGACIÓN BENEFICIOS: El proyecto de

investigación brindará beneficio directo a los profesionales odontólogos, puesto que con los resultados que se generaran en este estudio se dará a conocer indicativos del valor del flujo salival sobre el desgaste dental erosivo, asociado al

179

nivel de riesgo que se presentará en la población de estudio. Y con ello podrán posteriormente aplicar en los tratamientos clínicos.

La comunidad, serán beneficiarios indirectos del proyecto investigativo, ya que contarán con profesionales informados para sus tratamientos preventivos con más eficiencia. RIESGOS: La investigación al no ser invasiva no presenta ningún tipo de riesgo ya que los materiales usados serán desechados bajo la guía del “Manual de seguridad” y los “Protocolos de bioseguridad de la Facultad de Odontología de la Universidad del Ecuador” (Anexo 16) y las fotografías se manejarán con códigos y utilizadas únicamente en el presente estudio, cuyo acceso será exclusivo únicamente por el investigador.

CONFIDENCIALIDAD Cabe recalcar que en este estudio los datos personales de los participantes serán protegidos con toda confidencialidad ya que:

Las fichas de recolección de datos serán manejadas bajo códigos numéricos diferentes por cada participante, por lo tanto, al momento de analizar los datos; no se tendrá ningún nombre o identificación del paciente y únicamente se regirá bajo códigos numéricos de manera ascendente iniciando del estudiante N.001 hasta el Paciente N.261. cuyo acceso a la información será exclusivo únicamente por el investigador.

DERECHOS La realización de esta presente investigación no proporciona ningún derecho a los investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académicos.

180

DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD

Yo, Julio Humberto Fernández Freire, portador de la cédula de ciudadanía Nº 1725588188, en mi calidad de investigador, dejo expresa constancia de que he proporcionado de manera veraz y fidedigna toda la información referente a la presente investigación; y que utilizaré los datos e información que recolectaré para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la investigación EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la descripción de confidencialidad antes detallada en este documento. Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos, información y resultados recolectados o producidos por esta investigación con cualquier otra finalidad que no sea la estrictamente académica y sin el consentimiento informado de los pacientes participantes. En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo como autor de la investigación.

NOMBRE DEL INVESTIGADOR CÉDULA DE IDENTIDAD

FIRMA

Julio Humberto Fernández Freire

1725588188

Quito, lunes 9 de enero del 2017.

181

ANEXO N. 21 CERTIFICADO DE APROBACION DEL COMITÉ DE ÉTICA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

182

ANEXO N. 22 CERTIFICADO DE APROBACION DEL URKUND SISTEMA ANTIPLAGIO

183

ANEXO N. 23 FOTOGRAFÍAS DE LA INVESTIGACIÓN

Aula de Diagnóstico clínico

Fuente directa de la investigación.

Tubo de ensayo graduado y embudo.

Fuente directa de la investigación.

184

Consentimiento informado y criterios de exclusión e inclusión

Fuente directa de la investigación

Perdida de la textura inicial del esmalte


Defecto distinto, la pérdida de tejido duro (dentina) menos de 50% del área de superficie


185




Fuente directa de la investigación Inicio de recolección de muestras sialométricas


Recolección flujo salival en reposo


186

Recolección del flujo salival estimulado


Izquierda muestra de flujo salival estimulado – derecha flujo salival en reposo.


Izquierda muestra de flujo salival estimulado – derecha flujo salival

en reposo.


187

Ingreso de datos a Excel


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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE … · A mis padres; Julio Humberto Fernández Estrella, María Antonieta Freire Jiménez a los cuales les debo todo, ya que son mi motivación