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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSE APOLO PINEDA”
“PERCANCES EN LAS OBTURACIONES DE LOS
CONDUCTOS RADICULARES, DEBIDO A UNA
MALA PRÁCTICA ENDODONTICA CON
INSTRUMENTAL ROTATORIO”
Dra. Gladys Moreira Solórzano
2009
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSE APOLO PINEDA”
Monografía establecida como requisito para optar por el título de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGIA INTEGRAL
“PERCANCES EN LAS OBTURACIONES DE LOS
CONDUCTOS RADICULARES, DEBIDO A UNA
MALA PRÁCTICA ENDODONTICA CON
INSTRUMENTAL ROTATORIO”
Dra. Gladys Moreira Solórzano
2009
Editorial de Ciencias Odontológicas U.G.
Firma del Tutor:
ÍNDICE
Temas: pág..:
1. Introducción 1
2. Revisión literaria 4
2.1. Generalidades 4
2.2. Percance en los tratamientos de endodoncia 6
2.2.1. Durante trepanación de acceso 6
2.2.2. Durante la preparación Biomecánica 8
2.2.3 Durante obturación radicular 9
2.3. Instrumentación con sistemas rotatorios 10
2.3.1. Tipos de instrumentos rotatorios 12
2.3.1.1 Sistema de ProFile 13
2.3.1.2. Sistema Lightspeed 13
2.3.1.3. Sistema Quantec 14
2.3.1.4. Sistema PS 15
2.3.1.5. Sistema K-3 16
2.3.2. Preparación de conductos con
sistemas rotatórios 16
2.3.3. Preparación cervical 17
2.3.4. Preparación Apical 18
2.3.5. Finalizacion 20
2.4. Percance por fractura de intrumenrtos 21
2.4.1. Factores que influyen en la fractura
de los instrumentos 23
2.4.2. Consideraciones para remoción de
un instrumento fracturado 26
2.4.3. Técnicas para el retiro de
instrumentos fracturados 31
2.5. Percance por bloqueos, escalón y
desplazamiento distal 42
3. Conclusiones 47
4. Recomendaciones 48
5. Anexos 49
6. Bibliografía 54
1. INTRODUCCIÓN
Los autores describen una técnica de preparación
Biomecánica de los conductos radiculares, utilizando
instrumentos rotatorios de Níquel-Titanio. Aspectos
importantes en la utilización de estos instrumentos son
discutidos y una secuencia de preparación es propuesta
teniendo como objetivo la reducción del riesgo de fractura
de los mismos.
La Endodoncia a lo largo de la historia, ha investigado
métodos mas rápidos, seguros y eficientes para la
preparación y limpieza de los conductos radiculares.
Conductos radiculares estrechos (atresicos) y curvos son
un desafío, aún para los Endodoncistas más
experimentados .
En años recientes, una nueva aleación metálica,
constituida por niquel titanio (Ni-Ti), ha sido investigada
en Endodoncia, debido a sus excelentes propiedades de
flexibilidad, resistencia a la torsión y memoria en cuanto a
su forma (Wallia 21 y cols. 1988; Schaffer16 ,1997)
El desarrollo de sistemas que utilizan instrumentos de
Níquel-Titanio (Ni-Ti) fue un acontecimiento que
revolucionó la Endodoncia, incorporando una serie de
cambios conceptuales en la preparación del sistema de
conductos radiculares.
El presente trabajo tiene como objetivo sugerir una técnica
para la preparación biomecánica de los canales radiculares,
que nos permita reducir los índices de fractura utilizando
instrumentos de cualquier fabricante independientemente
del motor que empleamos, ya sea, eléctrico o accionado
por aire (Neumático).
Por mucho tiempo la fabricación de los instrumentos
utilizados en endodoncia ha sido realizada con acero.
Inicialmente estos instrumentos estaban hechos con acero
y carbono, pero después de los años sesenta se los empezó
a fabricar con acero inoxidable debido a su menor
corrosión durante los procedimientos de esterilización, por
lo que esta aleación es utilizada hasta el día de hoy.
A medida que se buscaba mejorar la calidad y perfeccionar
el diseño de los instrumentos, también se trataba de
encontrar una aleación alternativa al acero inoxidable.
Sólo hasta hace unos años la aleación de níquel-titanio es
utilizada para la fabricación de instrumentos endodónticos,
la cual fue desarrollada en el Laboratorio de la Artillería
Naval de la Marina Americana para la fabricación de
ciertas piezas que necesitaban resistencia a la corrosión.
Este tipo de aleación se caracteriza por presentar una gran
flexibilidad, memoria elástica y su resistencia frente a las
fracturas por fatiga, por lo que en Ortodoncia es utilizada
hace mucho tiempo.
A partir de entonces, una serie de instrumentos manuales
fueron fabricados con esta aleación, con las más variadas
formas, diámetros, longitudes, etc.
Teniendo en cuenta las ventajas de memoria, flexibilidad y
resistencia a la fractura de esta aleación, se dio lugar a la
fabricación de instrumentos rotatorios para trabar en el
interior del conducto radicular, obteniendo velocidad,
eficacia y logrando que el instrumento ejecute
movimientos de rotación de 360 º en conductos curvos.
Los sistemas rotatorios constituyen la nueva generación de
instrumentos endodónticos, que permiten al especialista y
al clínico que practica endodoncia realizar un tratamiento
considerado antes difícil de manera más rápida y correcta,
debido a la reducción de dificultades técnicas, rapidez y
menos fatiga para el operador, es decir se tornó más
sencillo realizar un tratamiento endodóntico para el
profesional que posee predicados técnicos para su
realización a través de los instrumentos manuales.
2. REVISIÓN LITERARIA
2.1. Generalidades
Debido a que los instrumentos fabricados con la aleación
de níquel titanio pueden someterse a una tensión diez
veces mayor que el acero inoxidable ordinario sin que
ocurra deformación, se han diseñado varios instrumentos
rotatorios que, utilizando motores eléctricos de baja
velocidad, facilitan el procedimiento de ampliación y
limpieza de los conductos radiculares.
Estos instrumentos permiten aumentar la velocidad y
eficiencia del tratamiento de Endodoncia. Existe una
opinión generalizada que opina que los instrumentos
tienen un futuro prometedor (Sattapan15 y colabs 2000).
Los instrumentos rotatorios son utilizados a baja rotación
(rpm) accionados por motor eléctrico o por presión de aire
(neumático)
La utilización de los mismos es posible en canales curvos
y los instrumentos rotatorios han mostrado buenos
resultados, siendo capaces de preparar un conducto
radicular causando poco o ningún transporte del largo eje
axial del canal.
Los motores eléctricos proporcionan control de forma
precisa y constante, además de ser silenciosos. Sin
embargo, las investigaciones han demostrado que no hay
diferencias significativas entre motores eléctricos y
motores Neumáticos en lo que respecta a deformación de
fractura de los instrumentos.
La mayor preocupación con los instrumentos rotatorios es
la fractura inesperada de los mismos. La cual puede ocurrir
sin que previamente se halla detectado deformación
visible. Las fracturas en los instrumentos rotatorios pueden
ocurrir de dos maneras: Fractura Torsional y Fractura por
Flexión.
La fractura por torsión ocurre cuando la punta o cualquier
parte del instrumento queda atascada en el canal, mientras
la parte restante queda rotando en el canal. Las fracturas
por flexión ocurren por la fatiga que el metal presentaen
canales radiculares con pequeño radio de curvatura, donde
el limite de flexibilidad de los instrumentos es excedido,
dando como resultado fatiga cíclica del mismo
(Pruett14,1997, Lopez10,2001)
Actualmente, se intenta crear técnicas que reduzcan la
fractura (separación) de los instrumentos.
Varias técnicas para la preparación biomecánica de los
canales radiculares con diferentes instrumentos de Níquel
–Titanio y diversos motores han sido idealizados por
diversos autores y también por los fabricantes (Leonardo
& Leonardo9, 2002).
2.2. Percance en los tratamientos de
Endodoncia.
Los percances durante el tratamiento endodontico,
podemos clasificarlos en:
Durante trepanación y acceso.
Durante la preparación biomecánica.
Durante obturación radicular.
2.2.1 Durante trepanación y acceso.
Calcificación cámara pulpar
Localización de conductos
Las calcificaciones pulpares son un signo de patología, no
la causa de ella, pueden presentarse por:
a). Muerte rápida con conductos abiertos.
Causas:
Injuria traumática
Invasión bacteriana agresiva y rápida
Radiograficamente: conductos amplios
Tratamiento: sin problemas
b). Respuesta irritacional con pulpa dañada.
Causas:
Injuria intermitente
Caries de curso no rápido
Recubrimiento pulpar directo
Radiograficamente:
Calcificaciones a lo largo de conductos y cámara
Calcificación difusa de la cámara
Como piedras aisladas
Lineal e irregular (dent. Atubular)
Tratamiento:
Pasar por el lado con una lima, “engancharlo” y arrastrarlo
fuera del conducto.
c). Respuesta generalizada: sistema pulpar obliterado
Causas:
Respuesta a estímulos de baja intensidad y larga data
Radiograficamente:
Calcificación completa, con pocas o ningún área de tejidos
remanentes
Bajo porcentaje de conductos observados en la Rx como
obliterados son intratables por técnicas no quirúrgicas
Independiente de la técnica de instrumentación usada, el
objetivo es la remoción y limpieza de los tejidos
inflamados e infectados, la conformación y limpieza de los
conductos para asegurar una obturación y una cicatrización
adecuada de los tejidos periapicales
2.2.2 Durante la Preparación Biomecánica
En la preparación de conducto podemos encontrarnos
frente a los siguientes percances:
a) Percance de procedimiento
Bloqueo del conducto
Formación escalones
Fractura instrumento
Incremento rápido del o los instrumentos
Taponamiento del tercio apical
Medidas preventivas:
Irrigación frecuente y abundante
Recapitulación
Verificación frecuente de la longitud de trabajo
b) Percance por la técnica
Puede deberse a:
Mala posición de los topes
Mala técnica Rx.
Variaciones del punto de referencia
Uso inapropiado de los instrumentos
Prevención:
Usar un punto de referencia seguro y reproducible.
Topes ubicados perpendicular al mango del
instrumento
Observar constantemente: topes y referencias
Pre-curvar instrumentos (No niti)
Verificar la inclinación del instrumento dentro del
conducto
Irrigación abundante, continua y limpia en todo
momento
Uso de instrumentos en forma secuencial
2.2.3. Durante obturación radicular.
En la obturación de los conductos radiculares nos podemos
encontrar con los siguientes percances.
Obturaciones de conducto radicular sobreextendidas o
subentendida.
Parestesias
Fracturas radiculares y ruidos de resquebrajamiento
durante la obturación
Respuestas adversas al material de obturación
radicular
2.3. Instrumentación con sistemas rotatorios.
Los sistemas rotatorios constituyen la nueva generación de
instrumentos endodónticos, que permiten al especialista y
al clínico que practica endodoncia realizar un tratamiento
considerado antes difícil de manera más rápida y correcta,
debido a la reducción de dificultades técnicas, rapidez y
menos fatiga para el operador, es decir se tornó más
sencillo realizar un tratamiento endodóntico para el
profesional que posee predicados técnicos para su
realización a través de los instrumentos manuales.
Estos instrumentos son activados o se utilizan en motores
eléctricos que regulan tanto el torque como la velocidad,
dándole un mayor grado de seguridad durante su
utilización.
Tienen diseños totalmente diferentes a las limas manuales
tipo K y H que siguen las normas de estandarización de la
ISO/FDI y de la ANSI/ADA.
Estos nuevos instrumentos rotatorios difieren en la
conicidad o taper que es mayor (0.04 – 0.12 mm.) el tipo
de aleación (níquel-titanio), en el diseño de la punta que es
no cortante, superficie radial o guía lateral de penetración
(radial land) que permite que al girar el instrumento se
deslice por las paredes del conducto, produciendo
ensanchamiento y no limado, con un menor riesgo de
fractura, ángulo de corte negativo lo que hace que el
desgaste no sea tan intenso, áreas de escape que sirven
para recibir las limallas dentinarias para que no se
empaquen.
Actualmente se encuentran disponibles diferentes sistemas
rotatorios:
Sistema Rotatorio Profile 0.04/.06
(Dentsply/Maillefer)
Sistema Rotatorio Pow – R (Moyco- Union Broach)
Sistema Profile Gt (Greater Taper –
Dentsply/Maillefer)
Sistema Rotatorio Quantec Series 2000 – Analytic
Endodontics
Sistema Lightspeed
Sistema Hero 642 (Micro.Mega)
Sistema K3 (Sybronendo/Kerr)
Sistema Protaper (Destsply/Maillefer)
2.3.1. Tipos de Instrumentos rotatorios
Con la llegada del niquel titanio fue posible desarrollar de
manera practica un tipo de instrumentos semejante a las
limas (denominados en general rotatorios) que pudiera ser
eficaz como instrumento rotatorio en los conductos
radiculares moderadamente curvos.
En la actualidad se dispone en el mercado nacional
mexicano de cinco instrumentos principales que
proporcionan alternativas eficaces: El sistema Profile
(Tulsa Dental Products), el sistema Lightspeed (Light
Speed Technology), el sistema Quantec (NT Company), el
sistema K3 (Kerr) y el sistema PS que incluye RBS y
Pow-R (Union Broach).
Aunque difieren en su diseño, los cinco tienen semejanzas
básicas en la utilización de la estructura radial. La
estructura radial impide que el instrumento corte las
paredes del canal en forma incontrolada y cause una
transportación no deseada.
La estructura también contribuye significativamente a la
fortaleza del instrumento por su masa periférica
relativamente grande. Los instrumentos de níquel titanio
necesitan una velocidad constante para evitar fracturas por
estrés. Aunque a veces es posible operar con estos
instrumentos de niquel titanio con una pieza de mano
neumática, es muy recomendable emplear una pieza de
mano eléctrica, ya que con ella la velocidad puede
mantenerse de modo uniforme y las revoluciones por
minuto son las adecuadas.
2.3.1.1. Sistema ProFile.
El sistema ProFile viene en diez tamaños y dos tipos de
puntas diferentes. La punta estándar es de una conicidad
de 0.04 mm/mm de longitud, y también está disponible en
tamaño de 0.06 mm/mm.
Este instrumento no está clasificado en función de su
tamaño según las normas ISO/ANSI, pero el fabricante sí
establece dicha norma. Dado que su punta es más grande,
el instrumento es algo rígido antes de que la preparación
apical sea lo bastante ancha, lo cual limita su uso en los
conductos radiculares estrechos y curvos.
El grupo ProFile también cuenta con un perforador de
orificio. La velocidad de rotación que se utiliza en el
sistema ProFile está en un rango de 150-300 revoluciones
por minuto.
2.3.1.2. Sistema Lightspeed.
El diseño, que se asemeja a los escariadores Gates
Glidden, incluye una punta piloto no cortante en la
mayoría de los tamaños, una cabeza cortante de longitud
mínima y un vástago flexible redondo y liso de 23 o 24
mm de largo. Vienen en tamaños del num 20 al 110
incluyendo números intermedios como el num 22.5, el
27.5, etc. hasta el numero 60.
Estos instrumentos son operados por una pieza de mano
eléctrica o a base de aire con un contrángulo reductor de
velocidad para una rotación de 750 a 2000 rpm.
Tanto el diseño como su modo de acción hacen que estos
instrumentos sean totalmente diferentes de los
instrumentos endodónticos convencionales. Por esta
misma razón los instrumentos Lightspeed no siguen las
normas estandarizadas de los demás instrumentos
endodónticos.
2.3.1.3. Sistema Quantec.
Está compuesto por un juego de 10 instrumentos que se
utilizan con algunas variaciones en función de la anatomía
del conducto radicular.
El primer instrumento es un perforador de orificios con
una punta de 0.06 mm/mm. Luego hay tres instrumentos
que establecen la preparación apical hasta el número 25
con una punta de 0.02 mm/mm. Los siguientes cuatro
instrumentos tienen un tamaño apical del num. 25, pero su
punta es mayor (0.03, 0.04, 0.05, 0.06 mm/mm).
Estos cuatro instrumentos eliminan la dentina de manera
tosca y acampanan el canal radicular. Los restantes dos
instrumentos tienen una punta estandar de 0.02 mm/mm,
pero un tamaño apicalde los numeros 40 y 45.
2.3.1.4. Sistema PS
El sistema PS (Pineda System) consta de dos abridores de
orificio correspondientes a los instrumentos 25 (rojo) y 45
(plata), el primero con conicidad 0.06 y el segundo 0.08 y
con una longitud de 18 mm; cuatro instrumentos Rapid
Body Shapers (RBS) en dos longitudes 21 y 25 mm. sin
conicidad, esto es, son instrumentos cilíndricos con
diámetros progresivos:
RBS 1= 0.61 mm
RBS 2= 0.66 mm
RBS 3= 0.76 mm
RBS 4= 0.86 mm
y seis instrumentos Pow-R con una conicidad de 0.02 que
van en números del 20 al 55 en longitudes de 21 o 25 mm.
Para los abridores y limas Pow-R se recomienda una
velocidad de 150 rpm y para los RBS una de 300 rpm
Todos estos instrumentos son fabricados con NiTi, tienen
la punta modificada de Roane, son de forma triangular y se
dice que conforman el conducto sin tranportación y con
seguridades ante la fractura de instrumentos.
2.3.1.5. Sistema K-3.
Es el sistema más reciente que ha aparecido en el mercado.
Fabricado como los demas con NiTi dice tener ventajas en
los siguientes puntos:
Ángulo positivo de corte
Angluo helicoidal variable
Plano radial ancho
Plano radial liberado
Mango reducido
Tercer plano radial
Diámetro variable en la zona cortante
Código de colores simplificado
Punta pasiva de seguridad
Se presenta en longitudes de 21, 25 y 30 mm, en
conicidades de 0.4 y 0.6 y en números del 15 al 60. El
sistema incluye dos abridores de orificio de 17 mm (08 y
10 de conicidad) y un medidor de gutapercha 06
2.3.2. Preparación de conductos con sistemas
rotatorios.
Debemos ejecutar el acceso a la cámara pulpar de manera
que todas las retenciones sean eliminadas, hasta obtener un
acceso directo a las entradas de los conductos radiculares.
Se debe irrigar abundantemente la cámara pulpar y los
conductos radiculares con solución de hipoclorito de
Sodio dejando inundada la cámara pulpar.
Explore el orificio de entrada de los conductos radiculares
con explorador de punta recta o con limas manuales # 10
y # 15 o de diámetro compatible.
Instrumentos: Para ejecutar la técnica el profesional podrá
usar limas de Níquel Titanio de varias procedencias. Es
posible interactuar en un mismo caso clínico con
instrumentos de varios fabricantes, optando por los más
adecuados para cada etapa del tratamiento.
Motor: Puede utilizarse cualquier marca, eléctrico o
accionado por aire comprimido (Neumático). Esta técnica
recomienda velocidades de 250 a 350 rpm (rotaciones por
minuto)
2.3.3 Preparación cervical
Insertar en el contrangulo un instrumento de Ni-Ti de
conicidad 0.06 con diámetro de la punta (D1) de 25.
Regular el motor que será utilizado a velocidad de 250 a
350rpm;
Verifique, con el instrumento todavía sin rotar, cuanto
penetra pasivamente en el interior del conducto radicular. La
cámara pulpar debe permanecer inundada con solución
irrigante durante esta etapa;
A continuación accione el motor y con movimientos
suaves de vaivén, se inicia la instrumentación, siguiendo el
eje largo del conducto radicular. Evite movimientos de
báscula o de forzar el instrumento dentro del canal mas de
lo necesario, alcance la medida deseada ( más o menos 2/3
del canal) girando a 300rpm los instrumentos realizaran a
cada segundo 5 vueltas alrededor de su largo eje;
Irrigue abundantemente con solución de hipoclorito de
sodio , alternando con E.D.T.A. La velocidad de
disolución de los tejidos es directamente proporcional a la
concentración de hipoclorito de sodio;
A continuación se deberá escoger un nuevo instrumento de
níquel=> titanio, que posea mayor conicidad (0.08, 0.10 o
0.12) (Orifice Shaper-Dentsply-Maillefer; Flave-Quantec;
Gt Accesorios Densply-Maillefer). El D1 debe permanecer
entre 25,30 o 40.
2.3.4. Preparación Apical.
Esta etapa exige atención especial, porque durante la
instrumentación de esta zona es donde ocurren los
mayores índices de fractura.
A seguir, utilice un instrumento de menor conicidad
(mayor flexibilidad) a los utilizados previamente durante
la preparación de la porción cervical (15/04 o 20/02). Esto
se debe a que el instrumento trabajara sin las interferencias
cervicales y pasara fácilmente la curvatura debido a su
flexibilidad, alcanzando fácilmente la medida aparente del
diente.
Al alcanzar la medida aparente del diente, se debe
establecer la medida de trabajo por medio de un examen
radiográfico.
Una vez obtenida la medida de trabajo, debemos continuar
la preparación con instrumentos 20/.02; 20/.04; 25/.04; o
15/.04, 15/.06, 20/.04 y 25/.04 llevándolos hasta la medida
de trabajo.
Caso algún instrumento no alcance la medida deseada,
irrigar el conducto abundantemente con hipoclorito de
sodio y ensanchar nuevamente el canal con uno o dos
instrumentos de conicidad superior al instrumento que no
alcanzó la medida de trabajo.
Entonces nuevamente vuelva con el instrumento que no
llegó a la medida de trabajo. Irrigue copiosamente, aspire
y inunde nuevamente el canal.
2.3.5. Finalización.
Seleccione un instrumento de Ni-Ti de conicidad
intermedia a las usadas previamente y realice la
instrumentación hasta la medida de trabajo con
instrumentos de diámetro D1 igual o inferior a los
anteriormente utilizados en la preparación apical.
Siendo así, seleccione los instrumentos que promuevan la
preparación de la parte intermedia del canal procurando
evitar algún tipo de tensión en la región apical.
Estos instrumentos serán responsables por el alisamiento
de las irregularidades y la formación cónica proporcional y
continua del canal radicular.
Las limas que serán utilizadas en esta fase serán:
=> 15/.06 –Para canales con calibre estrecho, con
angulación acentuada (Bayoneta o semi bayoneta), dobles
curvaturas, pequeños radios de curvatura.
=> 20/.06 – Para canales de calibre mediano o estrecho,
con curvatura gradual acentuada; radio de curvatura
moderada (400 a 700 )
=> 25/.06 – Para canales con curvatura suave (hasta 400)
* Basado en la clasificación de DE DEUS ( 1993)
2.4. Percance por fractura de Instrumentos
La fractura de un instrumento dentro del conducto
radicular durante el tratamiento endodóntico no es un
incidente poco común; en varios estudios retrospectivos
revisados por Hülsmann y Schinkel (25), la evaluación de
radiografías indicó que la frecuencia de fragmentos de
instrumentos remanentes en el conducto estaba entre el 2 y
6%.
Durante los procedimientos de preparación de los
conductos radiculares, la potencial fractura de un
instrumento siempre está presente. Cuando esto ocurre,
provoca inmediatamente frustración, desesperación y
ansiedad. Muchos odontólogos asocian "instrumentos
rotos" con limas, pero este término también puede ser
aplicado a puntas de plata, fresas Gate Gliddens y léntulos
(9).
Aunque la rotura del instrumental puede ser consecuencia
de un defecto de fabricación, la causa más habitual es el
empleo inadecuado del instrumental por parte del
odontólogo, que fuerza el instrumento o prolonga su uso
más allá de su vida útil. Estas situaciones suelen poder
evitarse. Sin embargo, con el advenimiento de la
instrumentación mecanizada con limas de níquel titanio,
ha habido un aumento en la incidencia de fractura de
instrumentos (7,9,15).
Aún cuando los fabricantes de instrumental rotatorio de
níquel-titanio recomiendan revisarlos constantemente en
busca de defectos que pudieran alertar al usuario de una
posible fractura, estos instrumentos pueden romperse sin
avisar, es decir, sin que haya algún defecto o deformación
permanente visible previo a la fractura.
Con el transcurso de los años, han sido presentados una
variedad de abordajes para el manejo de fractura de
instrumentos. En la actualidad, los instrumentos
fracturados usualmente pueden ser removidos debido a los
avances tecnológicos relacionados con la visión, la
instrumentación ultrasónica y los métodos de liberación
por microtubos. Específicamente el incremento en la
integración del microscopio dental operatorio dentro de la
práctica clínica, le permite al odontólogo visualizar el
aspecto más coronal de la mayoría de los instrumentos
fracturados. El microscopio cumple con el viejo adagio "si
lo puedes ver, probablemente lo puedas hacer". La
combinación del microscopio y el ultrasonido, ha hecho
que las técnicas "microsónicas" hayan mejorado
enormemente la posibilidad de extraer instrumentos rotos
de forma predecible y segura (9).
Es importante subrayar que en la mayoría de las roturas de
un instrumento, el fragmento rara vez permanece en el
centro del conducto radicular; para localizarlo, es
necesario explorar con claridad las paredes laterales (8).
2.4.1 Factores que influyen en la fractura de los
instrumentos
Muchos son los factores que influyen en la fractura de los
instrumentos. Uno de los factores es el radio de curvatura
del canal radicular y de su localización (PRUETT14, 1997).
Cuanto menor el radio de curvatura, mayor estrés sufrirá el
instrumento (LOPEZ10, 1999).
Clínicamente, las curvaturas con pequeño radio están
localizadas en el tercio apical de los dientes. Esto hace que
los instrumentos se fracturan siempre próximos a la punta.
Los instrumentos de gran conicidad, cuando realizan
rotación en pequeños radios de curvatura, son más
susceptibles a la fractura .
Otro factor influyente es el aumento de presión en sentido
apical cuando alguna resistencia es encontrada por el
operador (BLUM2 Colabs., 1999). La velocidad de
rotación de los instrumentos también fue descrita como
responsable directa de la fractura (DIETZ7 Colabs, 2000).
El control de la presión y cinemática, aplicadas a los
instrumentos así como la utilización de los aparatos
desarrollados específicamente para la instrumentación,
dotados de mecanismos reductores, ayudan a reducir la
fractura de los instrumentos.
La experiencia del operador, que se desarrolla con el
entrenamiento de estos sistemas, reducen
significativamente las deformaciones y las fracturas
(YARED21,22,23 Colabs., 2001). El profesional debe tener
conocimiento del proceso desarrollados en el corte de la
dentina y la localización dell área donde el instrumento va
a actuar.
Cuando se realiza una secuencia partiendo de instrumentos
de mayor conicidad (Taper) para instrumentos de menor
conicidad, se observa que la punta sufrirá un mayor estrés.
En la medida que los instrumentos actúan sobre las
paredes dentinarias, también se da un aumento en la
superficie de contacto, causando un estrés suficiente para
fracturar el instrumento.
Siempre que el corte de la dentina fuera realizada con la
punta del instrumento, el riesgo de la fractura del
instrumento es grande. (BLUM2 Colabs., 1999).
Realizando fuerza vertical excesiva y alto torque, el
instrumento se fractura.
La técnica Free Tip procura preparar el canal con las áreas
de mayor conicidad del instrumento y dejar la punta libre.
El concepto de punta libre disminuye drásticamente el
riesgo de fractura y fue descrito de modo semejante por
otros autores (McSPADDEN12, 1996; BASSI, apud
LEONARDO & LEONARDO9,2002). La mayoría de los
instrumentos rotatorios se fracturan en la punta o en sus
proximidades, donde se localiza su parte mas frágil.
Para evitar este problema se puede iniciar con un
instrumento de menor conicidad (taper) y facilitar el pasaje
del instrumento siguiente, que tendrá su punta trabajando
libremente, sirviendo solamente como guía . Estando la
punta del instrumento libre, el canal será preparado
naturalmente en el sentido corona –ápice . O sea, para
alcanzar la medida de trabajo, el instrumento necesita
preparar primero la porción cervical ensanchandola antes
de alcanzar el ápice. De esta forma, las áreas de mayor
estructura metálica del instrumento recibirán las cargas de
la fuerza durante la preparación biomecánica.
Para el aprendiz de la biomecánica rotatoria es necesario
un cambio de conceptos. Los conocimientos obtenidos en
la instrumentación manual no se aplican a la
instrumentación rotatoria, pues las limas de acero
inoxidable son diferentes a los instrumentos de Níquel-
Titanio en el aspecto metalúrgico, haciendo que los
comportamientos mecánicos sean diferentes.
2.4.2 Consideraciones para la remoción de un
instrumento fracturado.
Hülsman y Schinkel25 en 1999 realizaron un estudio
donde 105 dientes con 113 instrumentos fracturados
fueron considerados para ser removidos por medio del
empleo de varias técnicas e instrumentos (entre los más
usados estaban el sistema canal finder, ultrasonido e
instrumentos manuales en conjunto con el uso de agentes
quelantes), encontrando que los siguientes factores
influyen en el índice de éxito en cuanto a la remoción de
instrumentos fracturados:
Tipo de instrumento: la remoción de limas K y léntulos
tuvo más éxito que la de las limas Hedstrom.
Longitud del instrumento: los fragmentos mayores de
5mm reportaron mayor índice de éxito.
Grado de curvatura: la mayor incidencia de fracaso se
presentó en curvas muy marcadas.
Localización del fragmento: los instrumentos localizados
antes de la curvatura presentaron mayor éxito en su
remoción que los que se encontraban en la curvatura o
después de la misma.
Ruddle (27) señala que el potencial de remover de forma
segura un instrumento fracturado va a estar guiado por
factores anatómicos, entre ellos el diámetro, longitud y
curvatura del conducto, y a su vez este potencial va a estar
limitado por la morfología radicular, incluyendo
dimensiones circunferenciales, grosor de dentina y
profundidad de la concavidad externa.
Otro factor importante a considerar es el tipo de material
del instrumento fracturado, por ejemplo, las limas de acero
inoxidable tienden a ser más fáciles de remover que las de
níquel-titanio (9,28,29). Estas últimas tienden a fracturarse
de nuevo durante su remoción con ultrasonido,
presumiblemente debido al incremento de la temperatura
(9) y a la vibración (29). Adicionalmente, las limas
rotatorias de níquel-titanio por lo general se fracturan a
nivel de la curvatura de conductos estrechos, y por su
movimiento rotacional, tienden a atornillarse e impactarse
en las paredes del conducto (28,29).
Quizás el factor más importante para la exitosa remoción
de instrumentos fracturados es el conocimiento,
entrenamiento y competencia en la selección de las
mejores técnicas y tecnologías desarrolladas y probadas
actualmente (27). Es importante saber que ningún método
de remoción producirá el resultado deseado en todas las
ocasiones (27, 28), y que la remoción exitosa con
frecuencia requiere paciencia, perseverancia y creatividad
(27).
Hülsman y Schinkel25 consideraron como éxito el retiro
del instrumento o sobrepasar el mismo, y obtuvieron un
índice de éxito general de 68%.
Otro estudio realizado por Ward et al.(28), utilizando
técnicas más modernas propuestas por Ruddle (9,27),
reportaron un índice de éxito general de 73% para la
completa remoción del instrumento fracturado ex vivo.
Suter et al.(29) evaluaron el índice de éxito para la
remoción de instrumentos fracturados usando ultrasonido,
microscopio y en ocasiones empleando técnicas de retiro
por microtubos, logrando la remoción del 87% (n= 84) de
los fragmentos en un total de 97 casos. Estos autores
registraron el tiempo requerido para el retiro del
instrumento y consiguieron que el índice de éxito
disminuye a medida que aumenta el tiempo del
tratamiento. Esto puede estar relacionado con fatiga del
operador o al sobre-ensanchamiento del conducto debido a
la abrasión ultrasónica, lo cual puede corresponder a un
mayor riesgo de perforación.
La dificultad del caso también puede explicar la reducción
del índice de éxito. Por lo expuesto anteriormente
concluyen que los intentos de remover instrumentos
fracturados de los conductos no deben tomar más de 45-
60min.; y recomiendan que transcurrido ese tiempo sean
consideradas otras opciones de tratamiento.
Pronóstico. Saunders et al. (30) realizaron un estudio in
vitro para determinar el efecto que tiene un instrumento
fracturado en el tiempo requerido para la penetración
bacteriana de conductos obturados. Emplearon premolares
inferiores humanos extraídos. En un grupo se fracturó un
instrumento rotatorio Profile # 40 y se obturó hasta el nivel
donde se encontraba ese instrumento utilizando
compactación lateral con gutapercha y sellador a base de
óxido de zinc eugenol y en otro grupo se obturó de igual
forma pero sin el instrumento fracturado. Se registró el
número de días necesarios para la penetración de
Streptococcus sanguis desde la cámara de acceso, la cual
se determinó por turbidez del medio de cultivo. Los
resultados de este estudio indicaron que el instrumento
fracturado por sí solo no juega un papel importante en la
habilidad de sellado del material de obturación (ver tabla
2).
Posiblemente tenga mayor relevancia para el éxito de la
terapia endodóntica el sellado coronario y la ausencia de
irritantes residuales más allá del nivel del instrumento
fracturado.
En ese orden de ideas, Hülsmann y Schinkel (25) señalan
que el pronóstico de dientes con instrumentos fracturados
dependerá de la condición periapical previa, ya que de no
ser retirado el fragmento impedirá la adecuada limpieza y
remodelación del conducto más allá de la obstrucción.
(Hulsmann / Souter)
Cuando ocurre la fractura de un instrumento el clínico
tiene la opción de dejar el fragmento en el conducto o
intentar removerlo quirúrgica o no quirúrgicamente.
Varios factores deben ser considerados antes de tomar
alguna decisión, entre los cuales se encuentran:
a). Posición del conducto a la cual ocurrió la fractura
b). Cantidad de irritantes remanentes en el conducto
c). Cantidad de daño a la estructura remanente que
causaría el intento de remover el instrumento30.
Suter et al.(29) señalan que en ciertas situaciones clínicas
puede ser mejor dejar el instrumento fracturado dentro del
conducto. Por ejemplo, cuando el instrumento se fractura
en un conducto con pulpa vital al final de la fase de
limpieza y conformación, o si se fractura durante la
remoción de la medicación de hidróxido de calcio en casos
no complicados.
En un estudio retrospectivo realizado por Spili et al.(31)
por medio de la evaluación clínica y radiográfica de todos
los casos tratados en un período de 13 años y medio por
siete endodoncistas, se encontró que la frecuencia de
instrumentos fracturados dejados en el conducto fue de
3,3%. Compararon estos dientes que contenían
instrumentos fracturados con casos similares que no los
presentaban en relación al índice de cicatrización y no
hallaron diferencias significativas. Solo la presencia o
ausencia de lesión periapical preoperatoria influyó
significativamente en la cicatrización. Los autores señalan
que el pronóstico al dejar un instrumento dentro del
conducto depende de la etapa y grado de preparación del
mismo en el momento en que ocurre la fractura y por lo
tanto depende de hasta que punto el control de
microorganismos se ve comprometido.
Los autores concluyen que en manos de operadores con
experiencia, la fractura de instrumentos endodónticos, en
especial los de níquel-titanio, no tuvieron una influencia
adversa en el resultado del tratamiento o repetición del
tratamiento de conductos y que la presencia de
radiolucencia periapical preoperatoria fue un indicador de
pronóstico clínicamente más significativo que el
instrumento fracturado.
2.4.3. Técnicas para el retiro de instrumentos
fracturados
Antes de iniciar cualquier procedimiento, se deben evaluar
cuidadosamente las radiografías preoperatorias en
diferentes angulaciones horizontales y a las que revelen el
grosor de las paredes de dentina.
"No debe intentarse ningún método de remoción antes de
obtener acceso a la porción coronal del fragmento". Las
limas se rompen con mayor frecuencia en los 3 a 5mm
apicales, debido a que en esta zona el conducto usualmente
presente el mayor grado de curvatura. Típicamente la
cabeza del fragmento se encuentra a nivel del tercio medio
y apìcal. Afortunadamente, un acceso radicular en línea
recta hasta ese nivel, generalmente puede ser creado (27).
En la extracción de instrumentos rotos el primer paso es el
acceso coronal. Ruddle (9) recomienda usar fresas de tallo
largo a alta velocidad para crear un acceso recto a todos
los orificios del conducto radicular, en especial al orificio
que contiene el instrumento. El segundo paso es el acceso
radicular, si este es escaso, se deben emplear limas
manuales de pequeño a gran tamaño coronal al
instrumento, creando de este modo un espacio suficiente
donde introducir con seguridad las fresas Gates Glidden
(GG). Estas fresas son empleadas en forma de pinceles
para maximizar la visibilidad del instrumento, creando un
túnel con su mayor diámetro en el orificio del conducto y
el menor hacia el instrumento.
Las fresas GG deben limitarse a la porción recta del
conducto (27). Además este abordaje remueve cualquier
barrera de dentina que impida el pasaje coronal del
instrumento una vez que se ha aflojado(24).
Si se requiere mayor acceso lateral a la porción coronal del
instrumento, Ruddle (9,27) recomienda modificar las
fresas GG aplanado su punta y crear una "plataforma de
acceso" (ver fig. 2). Esta plataforma proporciona el área de
trabajo necesaria para realizar los siguientes
procedimientos adicionales. Cualquier intento de llevar a
cabo un procedimiento de extracción sin una plataforma
adecuada complicará considerablemente el procedimiento.
Esta plataforma crea una meseta plana en la que resulta
fácil limpiar los restos y mejora considerablemente la
capacidad del odontólogo para diferenciar detalles finos8.
Para realizar esta plataforma, se selecciona una fresa GG
cuyo diámetro transversal máximo sea ligeramente mayor
al del instrumento visualizado, la punta de esta fresa se
modifica cortándola con un disco de carborundum,
perpendicularmente a su eje longitudinal a nivel de su
diámetro transversal máximo, creando una verdadera fresa
de corte lateral. La fresa GG modificada se hace girar a
300 rpm, se lleva con suavidad hacia el interior del
conducto y se introduce hasta que contacte ligeramente
con la porción coronal del instrumento.
Es importante que el acceso radicular se realice de modo
que el conducto sea pre-ensanchado y conformado
idealmente de un tamaño no mayor al cual se hubiese
preparado si ningún instrumento obstaculizara el mismo.
Tras establecerse la plataforma, habrá que limpiar y secar
la preparación. Dado que los restos están compuestos por
material orgánico e inorgánico, se recomienda aplicar
doble irrigación. Se introduce hipoclorito de sodio caliente
en la cavidad pulpar y en el conducto radicular. Utilizando
un terminal ultrasónico UT-4A o UT-4B, se activa la
solución empleando el nivel de potencia más bajo y el
menor contacto posible.
El terminal ultrasónico se desplaza rápidamente sobre la
plataforma y la cabeza del instrumento. En este caso, el
único objetivo consiste en activar el hipoclorito sódico y
potenciar la disolución del componente orgánico residual.
Tras lavar el conducto radicular con suero salino estéril, se
repite el mismo procedimiento utilizando EDTA. El
EDTA disolverá el componente inorgánico del residuo y
creará una plataforma básicamente libre de capa residual.
Tras activar el EDTA con ultrasonido, se lava de nuevo el
conducto radicular con suero salino estéril; en el aclarado
final, se utiliza alcohol etílico al 100%. Dado que la
visibilidad depende de que el conducto esté seco, cualquier
nivel de humedad comprometerá la capacidad de
visualización.
El enjuagado con alcohol etítico al 100% es vital para
secar correctamente el conducto radicular y el área de la
plataforma (8)
Antes de realizar cualquier técnica para eliminar el
instrumento, es recomendable colocar bolitas de algodón
en los otros orificios expuestos, para evitar la reentrada del
fragmento en otro conducto radicular (9,24).
Empleo del ultrasonido: La primera opción para remover
un instrumento fracturado es el empleo de instrumental
ultrasónico. Se selecciona el instrumento ultrasónico,
según la profundidad a la que se encuentra el fragmento y
el espacio disponible. Este instrumento se activa a la
potencia mínima y se utiliza en seco, para obtener una
visión constante de la punta funcionando y del instrumento
roto. El instrumento seleccionado se mueve ligeramente
alrededor del instrumento en sentido contrario de las
agujas del reloj. Esta acción ultrasónica expulsa el polvo
de dentina y trepana unos pocos milímetros coronales
alrededor del instrumento. Por lo general durante el uso
del ultrasonido el fragmento comienza a aflojarse,
desenroscarse y girar. Si se ejerce una suave acción de
palanca con la punta entre la lima y la pared del conducto,
en ocasiones el instrumento "salta" del interior del mismo
(9,27).
La mayoría de los instrumentos de acero inoxidable y
carbón se desplazan en dirección coronal si se establece
alrededor de ellos un plano de socavamiento de 1,5-2 mm
y a continuación se activa el fragmento con energía
ultrasónica (8).
Cuando no resulte seguro continuar trepanando alrededor
del instrumento fracturado, debido a falta de visión o a
restricciones anatómicas, limas manuales pequeñas en
conjunto con quelantes acuosos o viscosos pueden
emplearse para sobrepasar parcialmente o por completo el
fragmento y tratar de removerlo (27). Se puede irrigar
alternado el hipoclorito de sodio con peróxido de
hidrógeno, ya que la efervescencia creada puede desalojar
el instrumento haciéndolo flotar coronalmente (32).
Los fragmentos del instrumental de níquel-titanio suponen
un reto especial para el odontólogo. Debido a las
propiedades termodinámicas del níquel-titanio, la
vibración ultrasónica de estos instrumentos produce un
rápido calentamiento y una desintegración espontánea del
metal. De ahí que el procedimiento de socavamiento se
deba llevar a cabo con gran precisión con el fin de no
contactar con el metal. Una vez completado este último, se
puede extraer el fragmento reduciendo el nivel de potencia
ultrasónica al mínimo e intentando hacer vibrar en sentido
coronal el fragmento expuesto; para ello es preciso aplicar
agua con el fin de reducir al mínimo la acumulación de
calor.
La irrigación con agua durante la vibración impide la
visibilidad, con lo cual la extracción de fragmentos de
instrumentos de níquel-titanio resulta más difícil que la de
instrumentos de acero inoxidable, que no precisan
irrigación con agua. La técnica para extraer los depósitos
de ThermaFil de níquel-titanio es idéntica a la utilizada
para extraer limas de níquel-titanio (8).
Otra situación clínica se presenta cuando se intenta
remover una lima de níquel-titanio que se encuentra
localizada parcialmente en la curvatura del conducto, en
ese caso la cabeza del instrumento se encuentra situada
contra la pared externa, aún después de realizar
procedimientos de trepanación ultrasónica. Aún cuando el
instrumento se afloja, el ángulo formado entre el conducto
ensanchado coronalmente y la cabeza del fragmento, con
frecuencia evita su remoción. Esta situación es mejor
manejarla usando el ado coronalmente y la cabeza del
fragmento, con frecuencia evita su remocimétodo de
remoción de microtubo(27).
Ward et al.(28) realizaron una investigación para evaluar
el uso de la técnica ultrasónica para remover instrumentos
rotatorios de níquel-titanio fracturados de conductos
curvos y estrechos simulados (bloques de resina) y de
dientes extraídos (conductos mesiolinguales de molares
inferiores). Estos autores encontraron que la técnica
propuesta por Ruddle9, uso de puntas ultrasónicas,
realizando una plataforma de acceso combinadas con el
uso del microscopio quirúrgico, fue exitosa y segura
cuando alguna parte del instrumento fracturado estaba
localizada en la porción recta del conducto.
Cuando el fragmento estaba localizado completamente en
la curva, el índice de éxito disminuyó significativamente y
con frecuencia ocurrió gran daño al conducto. Estos
mismos autores reportaron los resultados del empleo de
esta técnica in vivo en 24 casos de fractura de
instrumentos de níquel titanio, encontrando que estos
resultados eran similares a los de su estudio in vitro. Todos
los fragmentos ubicados antes de la curva o a nivel de la
misma fueron removidos mientras que sólo un fragmento
de nueve localizados después de la curva pudo ser
removido(33).
Souter y Messer (34) evaluaron en un estudio in vivo e in
vitro las complicaciones asociadas con la remoción de
instrumentos fracturados empleando la técnica ultrasónica.
Estos autores removieron fragmentos de instrumentos a
tres niveles diferentes (tercio coronal, medio y apical) de
conductos mesiolinguales de molares inferiores humanos
extraídos. Registraron para cada grupo el índice de éxito,
frecuencia de perforaciones y la dureza de la raíz.
Las perforaciones y la imposibilidad de retirar el
instrumento ocurrieron únicamente cuando el fragmento se
encontraba alojado en el tercio apical. La resistencia a la
fractura disminuyó significativamente mientras más apical
se encontraba el instrumento. En una revisión de 60 casos
clínicos realizada por los autores, encontraron similares
índices de éxito en la remoción y de perforaciones. Por lo
anteriormente expuesto, concluyen que la remoción de
instrumentos fracturados en el tercio apical de conductos
curvos no debe intentarse de manera rutinaria.
Métodos de remoción por microtubos: Si el fragmento no
se desplaza en sentido coronal tras el socavamiento y la
vibración ultrasónica, después de realizar la técnica
descrita anteriormente, se puede seleccionar una
microsonda para asir el fragmento y eliminarlo
mecánicamente(8,9).
Existen varios métodos de remoción por microtubos,
diseñados para trabar mecánicamente el instrumento
fracturado. Sin embargo, debemos comprender que la
mayoría de esos métodos requieren con frecuencia una
excesiva remoción de dentina y a menudo resultan
inefectivos. Para el clínico que considera estos métodos de
remoción, es importante el diámetro exterior del
dispositivo. Este diámetro indica cuan profundo puede
introducirse el dispositivo dentro del conducto de una
manera segura.
La mayoría de estos métodos surgieron antes de la
introducción del microscopio, instrumentos ultrasónicos
mejor diseñados y nueva tecnología innovadora. De hecho,
las técnicas tradicionales y algunos métodos nuevos, aun
cuando resultan exitosos, debilitan de forma peligrosa la
raíz.
Kit Masseran: es un método clásico que ha sido empleado
por mas de cuarenta años diseñado especialmente para
remover objetos metálicos del conducto radicular.
Consiste en una serie de fresas trepanadoras que son
empleadas para preparar el espacio alrededor de la porción
coronal del objeto, y dos extractores tubulares que miden
1,2 y 1,5mm en su diámetro exterior, estos son
introducidos en el espacio creado sujetando
mecánicamente el objeto.
El extractor consiste en un tubo en el cual un embolo o
pistón se atornilla, al apretar el tornillo, la parte libre del
instrumento es atrapada entre el embolo y la superficie
interna saliente del tubo24,35. Existen varios reportes de
buenos resultados con este kit, sin embargo, existen
limitaciones en la aplicación de esta técnica. Las fresas y
extractores son rígidos y relativamente grandes, y el
establecer un acceso en línea recta hasta el objeto con
frecuencia requiere una remoción considerable de dentina
radicular, y riesgo de perforación. Ruddle señala que el
uso seguro de esta técnica debe limitarse generalmente a
conductos amplios en dientes anteriores.
Instrumental Cancellier: Esta técnica requiere 2 milímetros
de fragmento expuesto. El instrumental Cancellier consiste
en una serie graduada de cánulas que pueden unirse a un
portacánulas roscado manual. Hay que estimar el
perímetro aproximado del fragmento expuesto y
seleccionar la cánula Cancellier del tamaño adecuado.
Debe elegirse una cánula que permita un máximo nivel de
contacto entre ella y el instrumento con el fin de aplicar
pegamento cianoacrílico sobre el extremo distal del
instrumento Cancellier mediante una lima manual. El
instrumento Cancellier se coloca a continuación sobre el
fragmento expuesto del instrumento roto y se mantiene en
posición mientras el ayudante aplica una gota de
monómero de metilmetacrilato a lo largo del instrumento
Cancellier y dirige el monómero a lo largo del instrumento
Cancellier. Después de fraguar el pegamento, se
desenrosca el portacánulas manual de la cánula y se aplica
una suave presión coronal para extraer el fragmento roto.
El socavamiento, la medición y la aplicación del
instrumento Cancellier se llevan a cabo a gran aumento
(8).
Instrument Removal System (IRS): esta opción constituye
un gran avance para la recuperación de instrumentos
fracturados y alojados en las zonas mas profundas del
conducto radicular. El IRS esta indicado cuando los
esfuerzos con ultrasonido no resultan exitosos, y puede
emplearse para retirar instrumentos rotos alojados en la
porción recta del conducto o parcialmente en la curvatura.
Este sistema esta formado por microtubos de diversos
tamaños con fiadores a modo de cuñas. El microtubo
posee un mango pequeño para aumentar la visión, y su
extremo distal esta fabricado con un ángulo de 40 grados
biselado y una ventana lateral. Antes de utilizar el IRS, se
deben realizar los pasos descritos anteriormente, acceso
coronal y radicular, y exponer con el uso de instrumentos
ultrasónicos 2 a 3mm del fragmento, o si es posible un
tercio de su longitud total.
Luego se selecciona la microcánula que pueda deslizarse
pasivamente dentro del conducto y sobre el instrumento
expuesto. Se introduce la microcánula, en los casos de
curvaturas del conducto, la porción larga del extremo
biselado se aplica a la pared externa del conducto para
recoger el extremo del instrumento roto y guiarlo hacia el
interior de la luz. Luego se introduce el tornillo a través
del extremo abierto del tubo y se desliza hacia abajo hasta
que entra en contacto con el instrumento. El fragmento se
engrana y fija girando el tornillo del mango del fiador en
el sentido de las agujas del reloj. La rotación progresiva
afirma y con frecuencia desplaza la cabeza de la lima rota
a través de la ventana de la microcánula.
¿Cuando desechar un instrumento?
Uso excesivo
Defecto en sus pasos: estirados,acortados
Sobre esterilización
Corrosión
Enrrollamiento o enrroscamiento de la punta
Deformación por pre-curvado
Melladura en sus filos
2.5. Percances por Bloqueo, Escalón y
Desplazamiento Distal.
La falta de conocimiento de conceptos adecuados en
relación a los procesos de limpieza y conformación, es la
responsable de la mayoría de los episodios iatrogénicos
como bloqueos, escalones y desplazamientos apicales. El
manejo de estos percances suele requerir determinación,
perseverancia y paciencia.
Bloqueo del Conducto: el bloqueo es una obstrucción en
un conducto previamente permeable, que impide el acceso
a la porción apical del mismo. Gutmann (24) recomienda
emplear un instrumento delgado como una lima 10 o 15
doblando en un ángulo de 45º sus 3-4mm apicales. La lima
se introduce dentro del conducto y es girada
circunferencialmente hasta sentir un espacio entre la
obstrucción y el conducto, luego se rota cuidadosamente
con un ligero movimiento de entrada y salida
(movimientos verticales cortos), hasta que la lima pase la
obstrucción y llegue a la longitud de trabajo. Se procede a
tomar una radiografía para verificar la posición del
instrumento el cual "no debe removerse".
Es esencial moverlo circunferencialmente con una
pequeña amplitud para desalojar los detritos, para lo cual
es recomendable emplear abundante irrigación,
manteniendo siempre el extremo del instrumento contra la
pared interior del conducto(15,24). Una vez que se ha
creado suficiente espacio, una lima Hedstrom pequeña se
introduce hasta la longitud de trabajo. Se pueden emplear
agentes quelantes. Si el bloqueo no se puede penetrar o
pasar, se debe instrumentar y obturar a una nueva longitud
de trabajo coronal al mismo, y realizar controles
periódicos. De ser necesario se realizará la corrección
quirúrgica del problema.
Creación de un Escalón o Saliente: el escalón o saliente es
una irregularidad creada artificialmente en la superficie de
la pared del conducto que impide el acceso a la porción
apical del mismo. La técnica empleada para sobrepasar un
escalón es similar a la descrita para los bloqueos producto
de la acumulación de grandes partículas o detritos de
dentina, sin embargo, si no es posible sobrepasar esta
irregularidad, se debe establecer una nueva longitud de
trabajo coronal al escalón y proceder a obturar con
gutapercha reblandecida y sellador. Una vez obturado el
conducto es necesario el control periódico clínico y
radiográfico. La evidencia de fracaso puede indicar la
necesidad de un abordaje quirúrgico.
Desplazamiento Apical: cuando ocurre el desplazamiento
de la porción apical del conducto, esta adquiere una forma
de reloj de arena con un agujero apical elíptico o en forma
de lágrima o gota. Este fenómeno ocurre con frecuencia en
conductos curvos que son enderezados durante la
instrumentación, especialmente en su tercio apical, por el
uso progresivo de limas progresivamente mas grandes y
rígidas.
La forma resultante del conducto en su porción apical no
ofrece resistencia a la gutapercha, por lo que la
condensación resulta inadecuada, con hiperextensión
vertical pero escasa obturación interna.
Ruddle, clasifica los desplazamientos apicales en tres tipos
y recomienda un tratamiento específico para cada uno.
Tipo I: es un desplazamiento menor del foramen, en este
caso, si puede mantenerse suficiente dentina remanente
después de hacer un remodelado coronal al orificio,
entonces se hará una limpieza, conformación y obturación
tridimensional. Sin embargo, muchos conductos
desplazados no son candidatos a recibir este tipo de
tratamiento, debido a que el remodelado coronal puede
debilitar la raíz o predisponer a una perforación.
Tipo II: este representa un desplazamiento moderado del
orificio fisiológico a una nueva localización iatrogénica.
En estos casos es frecuente encontrar conductos húmedos,
y un remodelado coronal provocaría perforación o
debilitamiento de la raíz.
En estos casos puede seleccionarse una barrera para
controlar la hemorragia y ofrecer un tope para la
condensación. Este autor señala que el material de elección
en estos casos es el MTA debido a sus propiedades, es
radiopaco, no reabsorbible, permite la aposicion de tejidos
duros, no se altera con la humedad.
Este material una vez llevado al conducto, se comprime
usando un condensador flexible o un cono de gutapercha
no estandarizado. Luego se procede a vibrar el MTA con
instrumentos ultrasónicos los cuales generaran un
movimiento en onda, que facilitara el desplazamiento y la
adaptación del cemento a la porción apical del conducto.
En el caso de reparar defectos localizados apicalmente a la
curvatura, se puede introducir una lima de acero
inoxidable # 15 o 20 a menos de 1-2mm de la longitud de
trabajo, luego se aplica la energía ultrasónica directa al
cuerpo de la lima. Debe confirmarse radiograficamente 4-
5mm de MTA denso en la zona apical del conducto.
Finalmente se coloca una torunda húmeda en contacto con
el MTA y una obturación provisional, y en la siguiente cita
se verifica el endurecimiento del material y se procede a
obturar el conducto, si el MTA no endureció se repite el
procedimiento.
Tipo III: es un movimiento mas intenso del orificio
fisiológico hasta una nueva localización iatrogénica. En
este caso la porción apical del conducto se encuentra muy
dañada y no resulta posible realizar la técnica de barrera y
por lo tanto será imposible lograr una obturación
tridimensional. Para tratar este tipo de desplazamiento, se
debe realizar la obturación lo mejor posible y luego
realizar una cirugía correctora y posterior seguimiento.
3. CONCLUSIÓN
Al realizar este trabajo hemos resuelto que la probabilidad
de que ocurra un percance durante un tratamiento nunca
será en su totalidad evitable pero con un estudio acabado
de las distintas técnicas, una preocupación por los detalles
y teniendo la conciencia de estar realizando un buen
tratamiento podemos reducir en gran medidas el número
de accidentes y complicaciones que se pueden dar durante
la obturación de los conductos radiculares.
La experiencia nos puede entregar muchas lecciones
valiosas si nos preocupamos de corregir y examinar los
diversos pasos que no dieron lugar al percance y se intenta
establecer como evitarse. Tal valoración ayudará evitar a
que se presente en lo futuro.
La preparación biomecánica con instrumentos de Níquel-
Titanio hoy es una realidad difundida en todo el mundo,
sien embargo el éxito o fracaso del tratamiento
endodóntico depende de la combinación entre una
adecuada técnica de instrumentación y obturación del
espacio del conducto radicular.
Los conocimientos obtenidos en la instrumentación
manual no se aplican a la instrumentación rotatoria, pues
las limas de acero inoxidable son diferentes a los
instrumentos de Níquel-Titanio en el aspecto metalúrgico.
4. RECOMENDACIONES
Durante el procedimiento del tratamiento endodóntrico, es
importante abrir y ensanchar el tercio coronal y medio
manual o rotatoriamente, también combinados para
facilitar el uso de instrumentos en la porción apical
permitiendo una mejor penetración del irrigante, así como
de los materiales de obturación dentro del conducto
radicular.
Los fabricantes de instrumental rotatorio de níquel-titanio
recomiendan revisarlos constantemente en busca de
defectos que pudieran alertar al usuario de una posible
fractura, estos instrumentos pueden romperse sin avisar.
Debemos desechar un instrumento, cuando ha tenido un
uso excesivo, ha sufrido defecto en sus pasos: estirados,
acortados, cuando ha sido esterilizado en varias ocasiones,
así evitaremos percance durante la instrumentación
rotatoria.
5. ANEXOS
Sistema ProFile.
Sistema Lightspeed.
Sistema Quantec.
Sistema K-3.
Tomado de LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas
Rotatórios em Endodontia-Instrumentos
FOTO N0. 1
FOTO N0. 2
FOTO N0. 3
FOTO N0. 4
CASOS CLINICOS REALIZADOS CON INSTRUMENTOS ROTATORIOS
Pieza #36 .- realizado con instrumentos rotatorios Lightspeed (Técnica modificada: se realizó
ensanchado coronario con Gate Gliden)
Pieza #46.- Molar realizado con instrumentos rotatorios Profile .04 - .06
Pieza # 16 .- Molar realizado con instrumentos Protaper
Tomado de LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas
Rotatórios em Endodontia-Instrumentos
FOTO N0. 5
FOTO N0. 6
FOTO N0. 7
Pieza #26.- Molar realizado con instrumentos Protaper (Retratamiento)
Uso de instrumentos Profile
Tomado de LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas
Rotatórios em Endodontia-Instrumentos
FOTO N0. 8
FOTO N0. 9
Figura 1. Nos en rojo: Área a donde el instrumento esta atenuado.
Áreas demarcadas en rojo: Área donde el instrumento actuó modificando la
forma del canal.
LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas Rotatórios em Endodontia-
Instrumentos de Níquel-Titânio, Artes Médicas, 2002.
Figura 2. Nos en rojo: Áreas a donde el instrumento esta atenuado.
Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la
forma del canal.
FOTO N0. 10
FOTO N0. 11
LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas Rotatórios em Endodontia-
Instrumentos de Níquel-Titânio, Artes Médicas, 2002.
Figura 3. Nos en rojo: Áreas donde el instrumento esta atenuado.
Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la
forma del canal.
LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T. Sistemas Rotatórios em Endodontia-
Instrumentos de Níquel-Titânio, Artes Médicas, 2002.
Figura 4. Nos en rojo: Áreas donde el instrumento esta atenuado.
Áreas demarcadas en rojo: Áreas donde el instrumento actuó modificando la
forma del canal. TOMADA DE LEONARDO, M.R. LEONARDO, R.T.
Sistemas Rotatórios em Endodontia-Instrumentos de Níquel-Titânio, Artes
Médicas, 2002.
FOTO N0. 12
FOTO N0. 13
6. BIBLIOGRAFÍA
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