Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA A PACIENTES PEDIÁTRICOS CON
FRACTURAS EN EMERGENCIA DEL HOSPITAL BACA
ORTIZ, NOVIEMBRE 2009 - SEPTIEMBRE 2010
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
GRADO DE MAGÍSTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS
MAESTRANTE
LCDA. SANDRA JANNETH ALMEIDA LUCERO
TUTOR
DR. EDISON ALMEIDA LUCERO
GUAYAQUIL - ECUADOR
2011
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Lcda. Sandra Janneth Almeida Lucero ha sido
aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador
de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar
el Grado de MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS.
Dr. Wilson Maitta Mendoza, M. S. c.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
Dra. Abigail Carriel Ubilla, M.S.c.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Abg. Carmen Morán Flores
SECRETARIA
FAC. CIENCIAS MÉDICAS.
Dr. Carlos Torres Noé
DELEGADO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIO
Dr. Wilson Pozo Guerrero, M.S.c.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
III
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS
PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN CIENCIAS, DE LA FACULTAD
DE CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO
PRESENTADA POR LA SR(A) LICENCIADA SANDRA JANNETH ALMEIDA
LUCERO CON C.I. 0400895819
CUYO TEMA DE TESIS ES “PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA A PACIENTES PEDIÁTRICOS CON FRACTURAS EN
EMERGENCIA DEL HOSPITAL BACA ORTIZ, NOVIEMBRE 2009–SEPTIEMBRE
2010”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. EDISON ALMEIDA LUCERO
TUTOR
IV
CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO
LCDO. NICOLÁS GERMÁN MÉNDEZ RUALES, con domicilio ubicado en Quito;
por medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de grado
elaborada por la Sra. Lcda. Sandra Janneth Almeida Lucero con C.I. 0400895819,
previo a la Obtención del título de MAGISTER EN CIENCIAS.
TEMA DE TESIS: “PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA A PACIENTES PEDIÁTRICOS CON FRACTURAS EN
EMERGENCIA DEL HOSPITAL BACA ORTIZ, NOVIEMBRE 2009–SEPTIEMBRE
2010”
La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las normas gramaticales y de sintaxis
vigentes de la lengua española.
LCDO. NICOLÁS GERMÁN MÉNDEZ RUALES
C.I.: 100091077-6
1031-02-274144
Cel.: 084307915
V
DEDICATORIA
Dedico la presente tesis de Maestría:
A ti Dios que me diste la oportunidad de vivir y regalarme una familia maravillosa.
Para mis padres quienes me han enseñado a encarar las adversidades sin perder
nunca la dignidad ni desfallecer en el intento, brindándome confianza y apoyo
ayudándome a emprender el vuelo de la vida en busca de realizar mis sueños.
A quienes han estado con migo en todo momento, por ser la fuente de mi inspiración y
motivación para superarme cada día más y así poder luchar para que la vida nos
depare un futuro mejor.
VI
AGRADECIMIENTO
A la Universidad de Guayaquil, Estudios Universitarios, a Coordinadores y Docentes
de la Maestría Emergencias Médicas sede Quito, por su valioso aporte y contribución
a la sociedad al fomentar y preparar a los profesionales de la Salud para que cumplan
su gran misión de salvar vidas con responsabilidad, conocimientos y calidad. También
al personal que labora en la Emergencia del Hospital Baca Ortiz, por su valioso aporte
para la realización de esta investigación.
VII
RESUMEN
La fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea, los principales
factores de riesgo asociados a los accidentes en la edad pediátrica son, caídas,
torceduras y accidentes de tránsito. En el Servicio de Emergencia del Hospital “Baca
Ortiz”, ante a la carencia de un protocolo de enfermería para el manejo de fracturas, se
propone un Protocolo de Atención de Enfermería, para pacientes pediátricos que
presentan fracturas, para el efecto se determina la prevalencia y filiación, se registra las
causas y tipos de fractura, se evalúa el nivel de instrucción y experiencia del personal
de enfermería, y se diseña el protocolo de atención de enfermería. El universo está
constituido por 5.228 niños que ingresan a la Emergencia del Hospital Baca Ortiz, la
muestra se compone de 100 niños que ingresan con fracturas en este servicio, en el
periodo de noviembre del 2009 a septiembre del 2010, el método es cuantitativo, la
fuente de información es primaria y secundaria, la técnica es observación y entrevista, el
instrumento es el formulario de encuesta, el tipo de estudio es descriptivo. Los
resultados revelan una prevalencia de 1,91%, más afectado el sexo femenino (62%),
mayor riesgo de 4 a 8 años (67%), según la escolaridad en el kínder (6%), primaria
(67%), secundaria (22%), la mayoría (57%) proceden de la Costa, de la Sierra (35%),
Oriente (7%), la causa de las fracturas son caídas (41%), accidentes de tránsito (30%),
golpes (19%), el (89%) fracturas cerradas y abiertas (9%), el padre en el (80%) trabaja,
sus ingresos fluctúa entre 50 a 199 USD/mes en el (65%), el personal de enfermeras el
(56%) tiene más de once años de experiencia en el servicio, el (12%) entre 5 a 10 años y
entre 1 a 4 años de experiencia el (32%), han cursado Maestrías el (20%) y
especialización el (8%), la enfermera atiende en un (64%) entre 21 a 30 niños por turno.
Se entrega el protocolo de atención de enfermería en fracturas, que facilitará los
procedimientos estandarizados en el caso de fracturas, permitiendo una atención
oportuna, sistematizada y de calidad.
PALABRAS CLAVE: FRACTURA, FRACTURA CERRADA, FRACTURA
ABIERTA, HERIDA, TUMEFACION.
VIII
SUMMARY
The fracture is the loss of normal continuity of bone substance, the main risk factors
associated with accidents in children are falls, sprains and traffic accidents. At the
Emergency of "Baca Ortiz" Hospital, to the lack of a nursing protocol for the
management of fractures, it is proposed a nursing care protocol for pediatric patients
with fractures, in this way it was determined the prevalence effect and affiliation, it was
recorded the causes and types of fracture, it was evaluated the level of education and
experience of nurses, and designed the protocol of nursing care. The universe consists
of 5.228 children admitted to the Emergency of Baca Ortiz Hospital, the sample consists
of 100 children admitted with fractures in this service, in the period November 2009 to
September 2010, the method is quantitative, the source of information is primary and
secondary, the technique is observation and interview, the instrument is the survey
form, the type of study is descriptive. The results show a prevalence of 1.91%, more
affected females (62%), increased risk of 4 to 8 years (67%), according to school in
kindergarten (6%), primary (67%), secondary (22%), most (57%) came from the coast,
Sierra (35%), East (7%), the cause of the fractures are falls (41%), traffic accidents
(30%) , hits (19%), the (89%) closed and open fractures (9%), the father's (80%) work,
income ranges from 50 to 199 USD / month (65%), the nurses staff (56%) has more
than eleven years of experience in service, (12%) from 5 to 10 years and between 1 to 4
years of experience (32%) they have completed the Masters (20%) and specialization
(8%), the nurse serves in a (64%) between 21 to 30 children per shift. Protocol of
nursing care in fractures is delivered, which provide standardized procedures in the case
of fractures, allowing for timely care, systematic and quality.
KEY WORDS: FRACTURE, CLOSED FRACTURE, OPEN FRACTURE, INJURY,
TUMEFATION
IX
INDICE
CERTIFICADO DEL TUTOR ........................................................................ II
CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO ............................................................. III
DEDICATORIA .............................................................................................. IV
AGRADECIMIENTO...................................................................................... V
RESUMEN ....................................................................................................... VI
SUMMARY ..................................................................................................... VII
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................. 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................... 1
1.2 OBJETIVOS ........................................................................................... 3
1.2.1 OBJETIVO GENERAL ......................................................................... 3
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................. 3
1.3 HIPOTESIS ............................................................................................ 3
1.4 VARIABLES .......................................................................................... 3
2. MARCO TEORICO ............................................................................... 4
2.1 GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS ....................................... 4
2.1.1 DEFINICIÓN ......................................................................................... 4
2.1.2 HUESO INMADURO ........................................................................... 5
2.1.3 REGIONES ANATOMICAS DE LOS HUESOS DEL NIÑO .............. 6
2.1.4 UTILIDAD EN LA VALORACION DEL CRECIMIENTO
DESPUÉS DE UNA LESIÓN. ............................................................... 7
2.1.5 DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLOGICA DE LAS
CARACTERÍSTICAS DE LAS FRACTURAS SUPRACONDILEAS
HUMERO EN NIÑOS. .......................................................................... 9
2.2 CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS .......................................... 10
2.3 FACTORES DE RIESGO ...................................................................... 14
2.4 DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS ............................................. 14
2.5 TRATAMIENTO ................................................................................... 21
2.5.1 TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO EN FRACTURAS ............... 27
2.5.2 ATENCIÓN INICIAL ............................................................................ 27
2.5.3 TRASLADO ........................................................................................... 29
2.5.4 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO ......................................... 30
2.6 CONOCIMIENTO DE LOS PADRES SOBRE FRACTURAS
INFANTILES. ........................................................................................ 36
2.7 PREVENCION. ...................................................................................... 37
2.8 ANALISIS SITUACIONAL DEL HOSPITAL BACA ORTIZ ............ 39
2.9 SERVICIO DE EMERGENCIA ............................................................ 51
2.10 DEFINICION PALABRAS CLAVES ................................................. 57
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................... 59
3.1 MATERIALES ....................................................................................... 59
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACION ............................................................ 59
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ........................................................ 59
X
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS ................................................................... 59
3.1.3.1 Recursos Humanos: .............................................................................. 59
3.1.3.2 Recursos Físicos: .................................................................................. 59
3.1.4 UNIVERSO ............................................................................................ 59
3.1.5 MUESTRA ............................................................................................. 60
3.2 METODO ............................................................................................... 60
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION ................................................................. 60
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACION ........................................................... 60
3.2.3 TECNICAS DE INVESTIGACION ...................................................... 61
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................ 62
4.1 PREVALENCIA Y FILIACIÓN DE FRACTURAS ............................. 62
4.2 FACTORES DE RIESGO Y TIPO DE FRACTURAS ......................... 70
4.3 PERSONAL DE ENFERMERÍA ........................................................... 72
4.4 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
FRACTURAS PEDIATRICAS .............................................................. 82
4.4.1 MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO ....................................................................... 82
4.4.2 FRACTURAS CERRADAS ................................................................. 102
4.4.3 FRACTURAS ABIERTAS EN EL DEPARTAMENTO DE
URGENCIAS ......................................................................................... 110
4.4.4 TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES .......................................... 115
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................... 128
5.1 CONCLUSIONES .................................................................................. 128
5.2 RECOMENDACIONES ........................................................................ 129
6. BIBLIOGRAFIA .................................................................................... 130
7. ANEXOS ................................................................................................ 132
7.1 FORMATO DE ENCUESTAS .............................................................. 132
7.2 BASE DE DATOS CODIFICADA DE ENCUESTA DIRIGIDA A
FAMILIARES ........................................................................................ 136
7.3 BASE DE DATOS CODIFICADA DE ENCUESTA DIRIGIDA A
ENFERMERAS ...................................................................................... 138
XI
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edifcio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,
edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
“PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A PACIENTES PEDIÁTRICOS CON FRACTURAS EN
EMERGENCIA DEL HOSPITAL BACA ORTIZ, NOVIEMBRE 2009 - SEPTIEMBRE 2010”
AUTOR/ES:
Lcda. Sandra Janneth Almeida Lucero
REVISORES:
Dr. Edison Alfonso Almeida Lucero
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: MAESTRÍA EN EMERGENCIA MÉDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN: 15 de Enero del 2012 No. DE PÁGS: 134
ÁREAS TEMÁTICAS:
HOSPITAL “BACA ORTIZ”, ÁREA DE EMERGENCIA
PALABRAS CLAVE:
FRACTURA, FRACTURA CERRADA, FRACTURA ABIERTA, HERIDA, TUMEFACION.
RESUMEN:
La fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea, los principales factores de riesgo asociados a los accidentes en la edad
pediátrica son, caídas, torceduras y accidentes de tránsito. En el Servicio de Emergencia del Hospital “Baca Ortiz”, ante a la carencia de un
protocolo de enfermería para el manejo de fracturas, se propone un Protocolo de Atención de Enfermería, para pacientes pediátricos que presentan
fracturas, para el efecto se determina la prevalencia y filiación, se registra las causas y tipos de fractura, se evalúa el nivel de instrucción y
experiencia del personal de enfermería, y se diseña el protocolo de atención de enfermería. El universo está constituido por 5.228 niños que
ingresan a la Emergencia del Hospital Baca Ortiz, la muestra se compone de 100 niños que ingresan con fracturas en este servicio, en el periodo
de noviembre del 2009 a septiembre del 2010, el método es cuantitativo, la fuente de información es primaria y secundaria, la técnica es
observación y entrevista, el instrumento es el formulario de encuesta, el tipo de estudio es descriptivo. Los resultados revelan una prevalencia de
1,91%. Se entrega el protocolo de atención de enfermería en fracturas.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Lcda. Sandra Janneth Almeida Lucero
Teléfono: 2533 345 / 084 651 646 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre:
Teléfono:
P r e s i d e n c i a d e l a R e p ú b l i c a d e l E c u a d o r
1
1. INTRODUCCIÓN
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El presente trabajo se desarrolla en la Emergencia del Hospital Baca Ortiz, está
focalizado en las fracturas de los niños que acuden a este servicio, se parte del
desconocimiento de la prevalencia y filiación de los pacientes con fracturas
considerando edad, sexo, nivel de educación, nivel económico y procedencia. No hay
una sistematización ni identificación de los factores de riesgo y los tipos de fracturas;
en relación al personal de enfermeras de cuidado directo en el servicio, se desconoce el
nivel de instrucción y experiencia del personal de Enfermería y finalmente no existe un
protocolo de atención de Enfermería en fracturas.
El presente estudio se justifica ya que las fracturas constituyen la perdida de la
continuidad de la sustancia ósea asociada a golpes, fuerzas o tracciones que superen la
elasticidad del hueso. Las diferencias del sistema musculo esquelético en niños desde el
punto de vista anatómico (cartílago, fisis y periostio más grueso, resistente y
osteogénico), biomecánicas (absorbe más energía durante la deformación y antes de la
fractura) y la característica del periostio (determina el desplazamiento de fracturas en
niños actuando como bisagra); por tanto estos elementos son muy importantes desde el
punto de vista de la fisiología musculo esquelética pediátrica (remodelación de
fracturas, edad del niño, proximidad de la fractura a una articulación, mientras más
joven el niño mayor la remodelación, sobrecrecimiento, deformidad progresiva,
consolidación rápida ). Desde el punto de vista epidemiológico (infancia, afectación del
cartílago de crecimiento, afectación del miembro superior). Por tanto es importante
determinar en las lesiones si el miembro es viable, tratar de salvar la extremidad,
examinar lesiones irreparables de nervios, evitar la infección, preservar la función y la
vida, desde el punto de vista quirúrgico.
En Norteamérica, uno de los pioneros en el tratamiento de fracturas en el niño fue,
Walter P Blount, redacta un tratado dedicado exclusivamente a los niños, su filosofía de
2
tratamiento de las fracturas en el niño durante más de una generación. (Quiñonez,
Ugassi, Campos, Donoso, 2010) (Bachman, 2000) (19) (5).
Las fracturas durante la niñez eran 42% en los niños y el 27% en las niñas, las caídas
son uno de los mecanismos principales de politraumatismos, estas lesiones son más
frecuentes en niños pequeños y son debido al impacto directo que generalmente causa
una fractura.
Aunque a raíz de estas caídas puede presentarse una variedad de lesiones, la posición
del cuerpo en el momento del impacto y la superficie sobre la cual aterriza el niño son
factores importantes que influyen la severidad de la lesión. (19)
Los accidentes son una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil, la mayoría
de las lesiones y muertes por accidentes. Dentro de las principales causas de mortalidad
general en el año 2008, un total de 2.691 personas mueren por accidentes de tránsito.
(INEC, 2008) (13)
Desde hace ya muchos años, las lesiones traumáticas son consideradas como la causa
más importante de muertes en grupo de individuos de 1- 16 años. No solo en países
altamente industrializados sino también en aquellos como. Bolivia llamados países en
vías de desarrollo. En Estados Unidos las lesiones pediátricas causan alrededor de
25.000 muertos en el año 2009. (Aliaga, 2005) (2)
En el hospital de niños “Baca Ortiz “han ingresado en el servicio de Emergencia 5228
pacientes en el periodo de noviembre del 2009 a septiembre del 2010, los mismos que
han sido tratados gracias a la decisión y preparación de sus médicos y su personal de
Enfermería, pues el hospital se ha convertido en un símbolo quiteño para protección de
la infancia, que ha hecho una realidad las palabras de José Martí. “No hay nada más
importante que un niño sano. (Ortiz, 2009) (17)
3
La infección origina un costo económico por la asistencia médica e indirectamente el
ausentismo escolar, esto es observable en la unidad del servicio de Emergencia del
hospital de niños “Baca Ortiz (Acosta, 2007) (1).
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Proponer un Protocolo de Atención de Enfermería a Pacientes pediátricos con fracturas
en el Hospital Baca Ortiz.
1.2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Determinar la prevalencia y filiación de los pacientes con fracturas considerando
edad, sexo, nivel de educación, nivel económico, procedencia.
2. Identificar los factores de riesgo y los tipos de fracturas.
3. Evaluar el nivel de conocimiento del personal de enfermería sobre la atención
brindada a pacientes menores de 12 años con fracturas.
4. Elaborar un protocolo de atención de Enfermería.
1.3 HIPOTESIS
Aplicando de forma eficaz un protocolo de atención de enfermería a pacientes con
fracturas se disminuirá la morbilidad.
1.4 VARIABLES
Variables Independientes: Pacientes con fracturas.
Variables Dependientes: Propuesta de un protocolo de atención de enfermería.
Variables Intervinientes: Prevalencia, filiación, factores de riesgo, de nivel de
conocimiento, tipos y complicaciones.
4
2. MARCO TEORICO
2.1 GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS
2.1.1 DEFINICIÓN
Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o
tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.
En una persona sana, siempre son provocadas por algún tipo de traumatismo, pero
existen otras fracturas, denominadas patológicas que se presentan en personas con
alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte.
Si aplica más presión sobre un hueso de la que puede soportar, éste se parte o se rompe.
Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la
piel, se denomina fractura abierta. (Giraldo, 2009) (Gónzales, 2002) (8) (9).
Las lesiones ortopédicas en los niños tipos características especiales debido a las
propiedades del hueso inmaduro. Las lesiones musculo esqueléticas aparecen en el 40%
aproximadamente de los pacientes pediátricos poli traumatizados. La cortical del hueso
inmaduro es porosa y menos frágil, que la de adulto. (Harrison, 2009) (11)
Las fracturas que afectan al esqueleto en desarrollo difieren de forma significativa de las
de los adultos y durante las distintas fases de la maduración esquelética.
Son el 10-15% de todas las lesiones de la infancia.
Puede ocasionarse con traumatismos banales
Etiología doméstica 37%
Accidente de tráfico 22%
Localización M.M.S.S. 72%
M.M.I.I. 28%
Metafisarias 45%
5
Aproximadamente un 39,9% de niñas y un 50,7% de niños sufren alguna fractura antes
de la madures esquelética. (Escalera, Marzo 2010) (7)
Algunos tipos de fracturas son únicos en la infancia, Las lesiones de los cartílagos de
crecimiento se diferencia según la clasificación de Salter-Harris. Los ligamentos de
crecimiento en los niños; por lo tanto las luxaciones y los esguinces son relativamente
poco frecuentes, mientras que la alteración del cartílago de crecimiento del hueso son
más frecuentes. (Harrison, 2009) (11)
2.1.2 HUESO INMADURO
La estructura y función, tanto fisiológica como biomecánica por el constante cambio del
hueso inmaduro le hace susceptible de sufrir diferentes tipos de fracasos, comparado
con el hueso maduro del adulto, relativamente estacionario. Incluso los tipos de fractura
que puede sufrir un mismo hueso muestran variaciones temporales que pueden
correlacionarse con los progresivos cambios anatómicos que suceden en la epífisis, fisis,
metáfisis, y diáfisis tanto a nivel macroscópico como microscópico.
Estas fracturas pueden involucrar a los diversos mecanismos de crecimiento, las
fracturas fisarias pueden suponer hasta el 15% de todas las lesiones óseas en el niño.
El daño a las regiones específicas encargadas del crecimiento, como la fisis o el núcleo
de osificación epifisario, puede acarrear trastornos de crecimiento agudo o crónico.
La fisis está en constante cambio, tanto por el crecimiento activo longitudinal como
latitudinal (diametral), manteniendo relaciones mecánicas con otros componentes.
Los tipos de fracturas fisarias varían con el grado de extensión de la maduración
osteocondral. Las lesiones de tipo I de Salter-Harris son frecuentes a medida que los
núcleos de osificación secundarios aumentan de tamaño y se desarrollan ondulaciones
fisiarias.
6
Las lesiones articulares, las luxaciones y los esguinces son mucho menos comunes, en
los niños es más probable que se lesione una de las fisis contiguas. (Quiñonez, Ugassi,
Campos, Donoso, 2010) (19)
Los cambios en las estructuras trabeculares corticales influyen sobre los tipos de
fracturas metafisarias y diafisiarias, y el tamaño variable del núcleo de osificación
secundario repercute sobre la susceptibilidad de sufrir lesiones fisiarias y epifisarias.
2.1.3 REGIONES ANATOMICAS DE LOS HUESOS DEL NIÑO
Lo principales huesos largos de los niños pueden dividirse en cuatro regiones
anatómicas diferentes y en constante cambio .epífisis, fisis, metáfisis, y diáfisis.
Epífisis, en el momento del nacimiento, todas la epífisis (excepto la del fémur distal) se
compone de una estructura completamente cartilaginosa en los extremos de cada hueso
largo, la denominada condroepífisis.
En un momento determinado específico para cada condroepífisis, surge un núcleo de
osificación secundario que de manera gradual aumenta su tamaño hasta que la región
cartilaginosa ha sido sustituida casi por completo por hueso.
Al alcanzar la madurez ósea .Esta transformación osteo–codral es dependiente. Al
llegar a la madurez ósea únicamente permanece el cartílago articular. A medida que el
núcleo de osificación se expande sufre modificaciones estructurales.
La superficie externa de una epífisis se compone de cartílago articular o de pericondrio.
(Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso, 2010) (19)
Las fibras musculares, los tendones y los ligamentos pueden insertarse directamente en
el pericondrio.
7
Fisis, el cartílago de crecimiento o fisis es la estructura fundamental a la hora de aportar
hueso a través de la osificación endocondral; la función primordial de la fisis es el
crecimiento longitudinal y latitudinal, rápido y simultáneo; las lesiones de esta
estructura son exclusivas de los pacientes con inmadurez ósea. Ya que el cartílago
fisario permanece radiotransparente salvo en los estadios finales de la epifisiodesis
fisiológica, su localización exacta debe deducirse del contorno metafisario, que produce
el perfil de la fisis, el tamaño creciente del núcleo de osificación secundario delimita
mejor el contorno fisario en el lado epifisario.
Metáfisis, es un ensanchamiento de contorno variable en cada extremo de la diáfisis,
sus principales características son un menor grosor del hueso cortical y un incremento
del hueso trabecular en la esponjosa secundaria. Una extensa remodelación endocondral
tanto central como periférica inicialmente genera la esponjosa primaria, posteriormente
remodelada esponjosas secundaria de mayor madurez, proceso que implica actividad
osteoblástica y osteoclástica. (Gónzales, 2002) (Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso,
2010) (9) (19)
2.1.4 UTILIDAD EN LA VALORACION DEL CRECIMIENTO DESPUÉS DE
UNA LESIÓN
Estas líneas de señalización biológicas son importantes a la hora de analizar los efectos
de una fractura sobre el crecimiento, pueden medirse y compararse ambos lados.
Parra corroborar el hipercrecimiento femoral después de una fractura diafisisaria y el
crecimiento medial excéntrico después de una fractura metafisaria proximal de la tibia.
Una línea que converge hacia la fisis sugiere una lesión fisaria localizada que puede con
llevar un puente óseo y el riesgo de deformidad angular.
La diáfisis constituye la porción sustancial de todo hueso largo, es esencialmente el
resultado de la aposición de tejido óseo membranoso por parte del periostio, sobre el
primitivo molde endocondral, esto conduce a una sustitución gradual del núcleo de
8
osificación primario y de la esponjosa primaria, ambos de origen endocondral; esta
última es remplazada por esponjosa secundaria en la región metafisaria.
En el momento del nacimiento, la diáfisis se compone del hueso primitivo (fetal o
entretejido), que de manera característica no presenta sistemas haversianos.
La diáfisis femoral del neonato parece ser la única región que muestra cambios de
alguna trascendencia con respecto a este estado óseo fetal. (Gónzales, 2002)
(Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso, 2010) (9) (19)
El periostio en los niños es más grueso, se despega con mayor facilidad del hueso
diafisario y metafisario y presenta un mayor potencial osteogénico que el del adulto.
El periostio está débilmente adherido a la mayor parte de la diáfisis ósea, pero se fija
firmemente en la periferia de la fisis a través de una compleja red de colágeno,
desempeñando un papel importante en la mecánica de las fracturas y en el tratamiento
de las lesiones de los mecanismos de crecimiento; el periostio más grueso, más
resistente y más activo biológicamente, repercute sobre el desplazamiento de las
fracturas, la reducción de las mismas y la tasa de formación del callo subperióstico;
también puede actuar a su vez como un efectivo factor limitante.
El periostio, más que el hueso en sí, sirve de origen para la mayoría de las fibras
musculares en torno a la Metáfisis y diáfisis; este mecanismo permite el crecimiento
coordinado del hueso y del hueso y del músculo, imposible si todo el tejido muscular se
insertara directamente en el hueso o cartílago en desarrollo.
Apófisis, debido a la diferente composición histológica de la tuberosidad tibial, los
patrones de fracaso difieren de los de otras fisis, esta región se desarrolla
fundamentalmente como una estructura en respuesta a la tensión. (Gónzales, 2002)
(Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso, 2010) (9) (19)
9
2.1.5 DESCRIPCIÓN EPIDEMIOLOGICA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE
LAS FRACTURAS SUPRACONDILEAS HUMERO EN NIÑOS.
Las fracturas supracondileas ocupan un segundo lugar en frecuencia de las fracturas en
los niños. En España Madrid la Metodología: Se realiza un estudio transversal de
prevalencia analítica. De los pacientes con fracturas supracondileas de humero entre 1
de enero de 2008 y el 30 de junio de 2009. Se realizó análisis univariado, bivariado y
multivariado por medio de regresión logística. Encontramos 260 pacientes con fracturas
supracondileas, con mayor frecuencia en niños 63%, con la edad media de 6 años el
mecanismo del trauma predominante fue el de caída en su propia altura 47,3%, al
revisar el sitio donde se presentó el trauma, la mayor frecuencia fue en la casa 53%,
seguido en el parque 35,8%; el miembro más afectado en frecuencia fue el izquierdo
60,8%.
El tratamiento más frecuente fue la inmovilización con un 48% y la reducción abierta
más osteosíntesis fue recesaría en el 13.7% de las fracturas grado III.
En la discusión los hallazgos sobre la descripción de la población en cuanto a la edad, el
género, el lado afectado, el mecanismo y las lesiones asociadas se encuentran en general
dentro de los parámetros encontrados en la revisión de la literatura relacionada.
La severidad del tipo de fracturas, dados por el compromiso presentado en las tipo III de
Gartland es frecuente, lo que con lleva con un importante número de pacientes que
requieren tratamiento quirúrgico. (Ruiz del Pino, 2008) (21)
En los accidentes se destacan 3 elementos básicos: sujetos susceptibles, medioambiente
físico y humano favorable y agente que lo provocan; accidentes de tráfico, ya sea como
consecuencia de atropellos o de colisión; caídas, particularmente desde ventanas o
terrazas desprotegidas, así como desde los árboles (40% de frecuencia).
Actualmente, los niños crecen rodeados de fuentes de peligro que hace unas décadas no
existían aparatos eléctricos, automóviles, entre otros y con frecuencia pasan mucho
10
tiempo solos o con escasa vigilancia; es importante saber que del total de accidentes en
la (infancia, 54% ocurren en el hogar, 8,9.) (Hodgson Ravina, 2010) (12)
2.2 CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS
La clasificación del cúbito y de radio distal se define según sus relaciones anatómicas,
con respecto a la fisis; las lesiones transfisarias se clasifican siguiendo el sistema de
Salter-Harris ampliamente aceptado; las lesiones metafisarias pueden tratarse de
fracturas en rodete, fracturas en tallos verdes o incompletos y lesiones completas.
Los equivalentes pediátricos de la fractura – luxación de Galeazzi del adulto implican
una fractura de la radio distal asociada a una disrupción de los tejidos blandos de la
articulación radio cubital distal (ARCD) o a una fractura transfisarias del cúbito; a
diferencia de los adultos los pacientes esqueléticamente inmaduros, pocas veces
presentan fracturas intraarticulares del radio distal; en ocasiones pueden encontrarse una
fractura Salter –Harris de tipo III, una fractura triplana o una fractura intraarticular de
colles en el adolescente.
En la actualidad se define una fractura inestable en el niño como aquella que no puede
reducirse por métodos cerrados; los sistemas de clasificación pediátricos tienen que
definir aún con más exactitud el concepto de estabilidad de la fractura, ya que esta
noción es fundamental a la hora de establecer el tratamiento apropiado.
Las fracturas también se definen según, su grado de desplazamiento y angulación. Las
radiografías estándar antero posterior (AP) y lateral pueden diagnosticar el tipo de
fractura y el grado de deformidad. En los adultos, la alineación articular del radio distal
promedia los 22% en la proyección antero posterior y los11% en la proyección lateral.
La inclinación radial es una medida que se obtiene en radiografía anteroposterior,
calculando con el goniómetro el ángulo existente entre la superficie articular distal del
radio y una línea perpendicular a la diáfisis del radio.
La báscula palmar se obtiene midiendo en la proyección lateral el ángulo formado entre
la superficie articular distal del radio y una línea perpendicular a la diáfisis del radio.
11
Los valores pediátricos para la inclinación radial tienden a ser menores, dependiendo
del grado de madurez ósea del paciente. La báscula palmar en cambio tiene a ser más
constante independiente de la edad del paciente. (Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso,
2010) (19)
Según el estado de la piel:
Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo a la longitud de la herida de la piel y al
grado de contaminación observado en la evaluación inicial, se recomienda revaluar al
finalizar el desbridamiento:
Grado I: herida menor de 1 cm, generalmente longitudinal y limpia
Grado II: laceración mayor de un cm y menor de 10 cm, sin pérdidas extensas de
tejidos blandos, colgajos o avulsiones. Se puede cubrir el hueso sin necesidad de
colgajos. No hay pérdida de periostio.
Grado III: fracturas segmentarias, lesiones extensas de tejidos blandos que no
cubran el hueso, amputaciones traumáticas:
IIIA: adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceraciones
extensas
y colgajos. Conminución severa. HPAF alta velocidad.
IIIB: heridas con contaminación masiva, pérdida de periostio, y exposición
ósea que requieren colgajos para su cobertura.
IIIC: lesión vascular que requiera reparación para salvar la extremidad.
(Pesántez, 2008) (19)
Las fracturas cerradas, en su mayoría se producen por accidentes de tránsito,
atropellos, motociclistas, pacientes proyectados fuera del vehículo y accidentes de
trabajo como caídas de altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada. Este
tipo de traumatismo destaca entre las causas más comunes e importantes de
complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. Se encuentran las fracturas
de pelvis, son pacientes politraumatizados que tienen otras lesiones: traumatismo
12
craneanoencéfalico 10%, otras fracturas 7%, traumatismo urológico 7%, lesión del
plexo lumbosacro 3%, politraumatizado en general 9%. (Martínez I. , 2008) (16)
Según su localización:
Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales:
La diáfisis es la parte más externa del hueso, que corresponde a su zona media.
La epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies
articulares del hueso; en ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que
refuerzan la articulación.
Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y
la diáfisis, sobre ella se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños. (Giraldo,
2009) (8)
Las fracturas pueden ser por su localización:
Epifisisarias, localizadas en las epífisis; si afectan a la superficie articular, se
denominan fracturas articulares y, si aquélla no se afectada por el trazo de
fractura, se denominan extra articulares
Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de
crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis
Diafisarias, localizadas en la diáfisis, puede afectar a los tercios superiores.
Metafisarias, localización en la metáfisis, puede afectar a las metáfisis superior e
inferior del hueso.
Según el trazo de la fractura
Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el
eje longitudinal del hueso.
13
Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
En la ala de mariposa: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo
entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.
Conminutas: hay múltiples líneas de fracturas con formación de numerosos
fragmentos.
En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos se producen dos tipos
especial de fracturas:
Icurvación diafisisarias: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que se ha
producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el
hueso, dando como resultado una incurvación de la diáfisis del mismo.
En el tallo verde: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una
línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.
Según la desviación de los fragmentos
Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la
fractura forman un ángulo.
Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a las líneas de
fracturas no puedan confrontarse. Entre si, por haberse desplazado lateralmente uno
o los dos fragmentos.
A cabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se
produce un acortamiento del hueso afectado.
Engranadas: uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.
Según el mecanismo de producción:
Traumatismo directo, la fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el
agente traumático. Por ejemplo: fractura decúbito por un golpe fuerte en el brazo.
Traumatismo Indirecto, la fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado
el agente traumático. Por ejemplo: fractura de codo por una caída sobre las palmas de
las manos. (Giraldo, 2009) (8)
14
2.3 FACTORES DE RIESGO
Existen muchas variables y factores de riesgo que provocan accidentes en la infancia; la
edad es un factor importante, ya que según la edad que se tenga, existirán diferentes
factores favorecedores, por ejemplo: al inicio del aprendizaje, para caminar, existe
riesgos de caídas con contusión en región de cráneo y cara, cuando comienzan a subir
las gradas y trepar quieren alcanzar objetos que pueden ser contundentes como adornos,
comestibles, entre otros en la edad escolar, caracterizada por la actividad social grupal,
existe lesiones de tipo contuso, con predominio en la región facial; en la adolescencia
los deportes son los factores de riesgo, ya que se practica deportes con contacto directo,
como el fútbol, el béisbol, en los que se dan múltiples lesiones como fracturas,
traumatismo craneoencefálico y perforación de vísceras huecas, el uso de artefactos para
realizar deportes como el motociclismo, patinetas, bicicletas y patines, predisponen a
accidentes de peor pronóstico por la velocidad con que se cuenta.
El hecho de encontrarse algunos productos al alcance de los niños en el propio hogar, en
lugares de recreación y en la misma vía pública como el uso de juguetes con piezas
pequeñas, fácilmente manipulables por ellos, con riesgo de introducción a fosas nasales,
oídos y peor aún aspiración bronquial, representan mucho peligro.
Los productos de limpieza, detergentes, volátiles (keroseno, gasolina, alcohol) son de
mucho riesgo para el núcleo familiar, producen quemaduras con secuelas físicas y
psicológicas de por vida, si es que no se llega a muerte, por lo cual dichos productos
deben ser almacenados en lugares seguros en el hogar. (Hodgson Ravina, 2010) (12)
2.4 DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS
Hay fracturas con manifestaciones clínicas y radiográficas muy evidentes por su
desplazamiento, otras, por su localización y escaso desplazamiento, pueden plantear
dificultades diagnósticas. Todas requieren un estudio clínico detallado valorando todos
los factores que influyen en el pronóstico y el tratamiento: desplazamiento, estabilidad,
15
localización, trazo, etc. que influyen en el pronóstico y tratamiento de las fracturas; con
una cuidadosa y sistemática recogida de antecedentes, exploración clínica detallada y un
estudio radiográfico bien dirigido, se evita omisiones diagnósticas tanto de la fractura
como de sus lesiones asociadas y complicaciones, especialmente en las fracturas no
desplazadas, fracturas de huesos profundos y poli traumatizados.
La Anamnesis revela en toda interrupción ósea un cuadro de impotencia funcional, que
será, absoluta (sí los fragmentos están desplazados) ó relativa (en las fisuras y fracturas
engranadas); dolor, que podrá originar un shock traumático; habrá crepitación de los
fragmentos y hemorragias. Aunque puede que el paciente no mencione antecedente
traumático, si se trata de fracturas por sobrecarga ó patológicas, la anamnesis debe ir
dirigida a recoger datos de cómo ha sido el accidente, cuánto tiempo hace y los datos
propios del enfermo. (Ruiz del Pino, 2008) (21)
Manifestaciones clínicas, todas las fracturas traumáticas, en mayor o menor grado,
presentan como síntomas clínicos dolor e impotencia funcional; el dolor es muy intenso
en el momento de producirse la fractura, cediendo parcialmente en las siguientes horas,
aumenta con la movilización y cede en gran parte si se inmoviliza el segmento
lesionado, varía en intensidad según el trazo de fractura y su localización; fracturas
impactadas o de los pequeños huesos de la mano y el pie pueden dar molestias
dolorosas discretas.
Las fracturas diafisarias tanto las completas como las incompletas son siempre muy
dolorosas, mientras que las epifisarias y metafisarias son mejor toleradas; la limitación
funcional tiene relación directa con el desplazamiento de la fractura; en las fracturas
muy desplazadas hay una impotencia funcional casi completa por la interrupción de la
palanca ósea; en las fracturas incompletas e impactadas tan solo hay una limitación
funcional debida al dolor y el espasmo muscular antiálgico, o incluso está ausente.
Los signos clínicos de las fracturas son: dolor provocado, equimosis, deformidad,
movilidad anómala y crepitación; tienen extraordinaria variación en función de la
16
magnitud de la fractura, el desplazamiento y su localización más o menos profunda; la
palpación provoca dolor a nivel del foco de fractura permitiendo su localización.
En las fracturas no desplazadas por mecanismo directo, más valor tiene el dolor
provocado al someter al hueso a una suave fuerza de inflexión o una compresión axial
percutiendo en dirección longitudinal, ya que el simple dolor a la palpación puede
corresponder a la lesión de otra estructura no ósea.
La equimosis puede tener su origen en la lesión de la piel por el agente traumático en las
fracturas por mecanismo directo, siendo de aparición casi instantánea; otras veces, la
equimosis no es más que la infiltración de la piel por la sangre procedente de la
hemorragia ósea o de las partes blandas profundas perifracturarias; en este caso es un
signo clínico más o menos tardío dependiendo de la oposición mecánica que tenga la
sangre para difundirse, si la fractura es en un hueso superficial aparece en pocas horas;
si es un hueso profundo puede tardar 4 o 5 días en aparecer.
La deformidad es debida en parte a la tumefacción local por el hematoma y el edema,
pero la principal causa de deformidad es la desviación de los fragmentos óseos, el
desplazamiento en parte es provocado por el traumatismo, o la acción de la gravedad
sobre los extremos distales a la fractura, pero lo más importante es la acción de los
músculos sobre los fragmentos óseos; el propio tono muscular o la contractura
antiálgica que arrastra el fragmento óseo sobre el que se inserta, por lo que cada nivel de
fractura tiene un desplazamiento típico.
La movilidad anómala del segmento óseo fracturado es un signo inequívoco de fractura
que pone de manifiesto no solo que la fractura es completa y grave, sino que además
goza de importante inestabilidad; es un signo clínico que debe recogerse pero no
provocarse puesto que movilizando el foco de fractura puede aumentarse el
desplazamiento y ampliar la lesión de las partes blandas.
17
La crepitación no es más que la consecuencia del rozamiento de los extremos
fracturarios en su desplazamiento. Por las mismas que la movilidad anómala debe
recogerse pero nunca provocarse.
Exploración radiográfica, algunas fracturas son evidentes con radiografías mal
centradas y de pobre contraste, pero gran parte de ellas, especialmente fracturas
incompletas, articulares o de estructuras óseas profundas, tan solo son diagnosticadas
con radiografías de buena calidad, centradas en la lesión y con proyecciones adecuadas.
El examen radiográfico de las fracturas requiere la misma calidad que la exigida en
otras patologías óseas; no es excusa para una radiografía de mala calidad las molestias
que puedan producirse al enfermo, existen diversos tipos de férulas radiotransparentes
que permiten inmovilizar provisionalmente la fractura para un buen estudio radiográfico
sin sufrimientos para el enfermo.
El haz de Rx, desde su foco emisor, tiene una proyección divergente, y al incidir en la
zona a explorar sobre la placa radiográfica situada, lo hace perpendicularmente en la
porción más central y cada vez más oblicuo conforme nos alejamos del centro; mientras
en la zona central la imagen obtenida y reproduce fielmente la morfología del hueso, en
las zonas más periféricas la imagen es menos precisa y discretamente distorsionada; por
otro lado, el explorador casi instintivamente centra más su atención a las zonas centrales
de la radiografía; la radiografía debe centrarse en el lugar de sospecha clínica de fractura
El diagnóstico radiográfico de las fracturas requiere al menos de dos proyecciones, en
las fracturas no desplazadas una sola proyección radiográfica puede ser negativa si el
haz de rayos X no es paralelo al plano del trazo de fractura, solo con dos proyecciones
tendremos la garantía que en alguna de ellas el haz será paralelo u oblicuo a dicho plano
y veremos la línea radiotranslúcida; en las fracturas desplazadas una sola proyección
radiográfica puede ser suficiente para el diagnóstico, pero no nos dará una información
completa de su magnitud y desplazamiento.
18
El estudio radiográfico es el final de un diagnóstico pero también el principio del
tratamiento, no sólo debe confirmarnos la fractura, además debe darnos la máxima
información: número de fragmentos, dirección y grado de desviación de cada uno, etc.,
todo lo necesario para conseguir un esquema mental tridimensional de la fractura y así
planificar las maniobras de reducción, prever sus dificultades y establecer un primer
pronóstico; no se dudará en hacer cuantas proyecciones sean necesarias hasta conocer
las verdaderas dimensiones de la fractura.
Las fracturas diafisarias por su aparatosidad clínica de dolor y deformidad pueden
minimizar los síntomas y signos clínicos de fracturas articulares que con gran frecuencia
se asocian; en ocasiones son fracturas articulares que forman parte de un mismo fracaso
esquelético a una fuerza traumática, tal es el caso de la combinación de la luxación de
cabeza de radio a la fractura de cúbito en la fractura-luxación de Monteggia; en otras
ocasiones una misma fuerza axial comunicada a un hueso largo produce una fractura
diafisaria y una fractura epifisaria o una luxación, como ocurre en el fémur; para evitar
omisiones diagnósticas, en toda fractura diafisaria grave debe incluirse el estudio
radiográfico de las articulaciones vecinas, en un mismo formato o en radiografías
independientes.
Son múltiples las imágenes radiográficas que pueden confundirse con una fractura:
cartílagos de crecimiento, huellas de penetración vascular ósea etc.; el estudio
radiográfico comparativo de dos zonas anatómicas simétricas es en estos casos de gran
utilidad.
Aun cumpliendo todos los requisitos de un estudio radiográfico bien hecho, pueden
pasar desapercibidas fracturas sin desplazamiento (caso frecuente es el escafoides) o
pueden interpretarse como fracturas imágenes normales; Watson Jones, menciona que
“Las radiografías no son más que sombras y las sombras son falaces”, siempre debe
tener más valor la clínica que la radiografía, imágenes de fractura si no se acompañan de
síntomas o signos clínicos, lo más probable es que no lo sea, una sospecha clínica de
fractura sin confirmación radiográfica muy posiblemente lo es; en este último caso debe
tratarse como tal hasta que un nuevo estudio radiográfico a los 15 días la descarte o bien
19
la demuestre al producirse en ese tiempo una discreta reabsorción de los extremos
óseos, aumentando la línea radioluscente de la fractura, siendo entonces más fácil el
diagnóstico radiográfico.
Ciertos segmentos óseos, huesos cortos, pelvis y raquis, pueden presentar dificultades
para hacer una buena valoración de la fractura con un estudio radiográfico simple; la
TAC puede ser necesaria en estos casos para la valoración final, especialmente cuando
hay que decidir una indicación o una estrategia quirúrgica.
Diagnóstico de las complicaciones, locales y generales cuando el traumatismo ha
tenido cierta intensidad.
Las lesiones vasculares son complicaciones frecuentes en las graves fracturas de los
miembros. Los principales troncos arteriales pueden sufrir heridas o contusiones, bien
por agresión directa de un extremo óseo cortante o bien por tracción; suelen ocurrir en
trayectos donde las arterias están más fijas, codo y rodilla, así es frecuente esta
complicación en las fracturas supracondíleas de húmero, supracondílea de fémur y
luxación de rodilla; en las fracturas graves la exploración de la vascularización distal del
miembro es obligatoria, con palpación de pulsos y observación del relleno capilar
subungueal.
Las lesiones de los nervios periféricos es una complicación aún más frecuente y
obedece a los mismos mecanismos que las lesiones arteriales, suele tratarse de
neuroapraxia, axonotmesis o neurotmesis parciales y pocas veces neurotmesis totales.
La exploración de los nervios periféricos, también obligada en todas las fracturas graves
de los miembros, debe realizarse preferentemente sobre el componente sensitivo, ya que
el componente motor es más difícil de explorar por el espasmo muscular; en las horas
siguientes, cuando el dolor haya mejorado, se podrá valorar mejor el déficit motor.
Ambas lesiones, vasculares y nerviosas, pueden ser producidas por el traumatismo, pero
también pueden ser yatrogénicas por las maniobras de reducción, asimismo, una lesión
vascular puede ser exclusivamente una oclusión temporal por un acodamiento del vaso
20
atrapado entre dos fragmentos, recuperándose del flujo después de la reducción; en
consecuencia, la exploración vascular y nerviosa es obligada tanto antes como después
de la reducción.
El hecho de que una fractura sea abierta debe considerarse como una complicación
por los problemas ya expuestos, una exploración cuidadosa de la herida debe
informarnos del grado de lesión y contaminación de los distintos tejidos
Las lesiones de órganos vitales o vísceras son complicaciones muy frecuentes en las
fracturas centrales. Muchos órganos están protegidos por estructuras óseas y el fracaso
de estas obliga a pensar en su lesión; las fracturas craneales obligan a descartar una
lesión o un hematoma encefálico; las fracturas costales deben hacernos pensar en una
lesión pulmonar, un hemotórax o un neumotórax; si son las costillas flotantes derechas
debe pensarse en la lesión hepática, y si son izquierdas, en el bazo; en las fracturas de
pelvis debe descartarse una rotura vesicouretral.
El shock traumático es una complicación propia del politraumatizado, sin embargo,
ciertas fracturas aisladas son suficientes para producirlo; las fracturas de pelvis son un
claro ejemplo, no pocas veces conminutas, asientan en hueso esponjoso muy
vascularizado y sangran profusamente en un ambiente de partes blandas muy laxas que
apenas se oponen a la extensión del hematoma; son capaces de producir hemorragias
retroperitoneales de hasta dos litros de sangre; las fracturas de estas características
deberán ser valoradas en este sentido para poner en marcha las medidas adecuadas para
prevenir el shock.
En la embolia grasa es otra complicación cuya posible aparición hay que valorar,
especialmente en las fracturas diafisarias del miembro inferior en pacientes jóvenes.
21
2.5 TRATAMIENTO
El objetivo del manejo de las fracturas del húmero es minimizar el movimiento del
paciente y proporcionar una analgesia adecuada para que el paciente esté cómodo en el
entorno del cuidado agudo de sus lesiones; el entender cómo se cura la fractura con cada
forma de tratamiento es esencial la selección de la opción más apropiada para cada
fractura; el médico ortopedista comprende las indicaciones adecuadas para cada
modalidad de tratamiento y reconoce la situación biológica y los aspectos técnicos que
subyacen en su uso, aprecia la importancia de cualquier desviación de los fragmentos,
así como secuelas nocivas, por lo que el tratamiento de fracturas debe ser consulado con
un especialista.
Fractura de húmero proximal, la mayoría de las fracturas con desplazamiento
mínimos del húmero proximal se puede abordar de manera no operatoria, las fracturas
de la tuberosidad mayor del húmero pueden cursar asociadas con desgarros del
manguito rotador, el tratamiento principal consiste en la colocación de una férula o un
yeso y un cabestrillo.
Las fracturas del cuello anatómico deben referirse a un ortopedista, debido al riesgo de
necrosis a vascular.
Las fracturas del tercio distal diafisarias tienen sus propias consideraciones sobre el
tratamiento, existen dos opciones de tratamiento, el tratamiento funcional con férula o
reducción abierta y fijación interna del húmero; cada método tiene sus propias ventajas
y desventajas; el tratamiento final depende de la elección del paciente y de la
preferencia de los especialistas.
Fracturas diafisarias de húmero, las fracturas diafisarias del húmero deben
estabilizarse mediante una férula de coaptación, para ello, se envuelve el material de
ferulización desde la axila hasta la nuca rodeando todo el codo. La reducción de la
fractura no suele ser necesaria porque la reducción es difícil de mantener, dado que el
hombro tiene capacidad compensatoria, es aceptable una angulación entre 30-40%
22
La mayoría de las fracturas diafisarias aisladas del húmero proximal pueden ser
manejadas por un ortopedista en un consultorio, incluso los pacientes con fracturas que
pueden requerir cirugía general en el futuro, puede ser dado de alta con principios de
cuidados y seguimientos ambulatorios en caso de que sea un fractura no complicada.
Las fracturas abiertas representan una emergencia quirúrgica, por lo que deben ser
referidos a los ortopédicos para obtener de inmediato una valoración y conducta.
El trauma penetrante requiere especial control neurovascular; el codo flotante, es decir,
fracturas ipsilaterales de húmero y antebrazo por lo general requieren reparación
quirúrgica. (Villamarín, 2010) (22)
Métodos de tratamiento, normalmente en las fracturas recientes intentamos en primer
lugar una reducción cerrada con manipulación; primero se manipula el codo en
extensión con el fin de corregir el desplazamiento medial, a continuación se estabiliza el
fragmento mediante la flexión del codo y la pronación del antebrazo; la epífisis distal se
mantiene de manera más segura con el codo flexionado y el antebrazo pronado.
Cuando se supina el antebrazo con el codo flexionado, el fragmento distal tiende
desplazarse mediante; suele tratarse de una traslación horizontal medial pura sin
inclinación coronal medial-lateral.
En los neonatos o en los niños muy pequeños, en los que puede ser difícil la anestesia
general o la fijación con agujas percutáneas de manera habitual simplemente
inmovilizamos la extremidad con 110° a 120° de hiperflexión manteniendo el antebrazo
pronado; acto seguido se estabiliza externamente la extremidad mediante una férula en
forma de ocho.
En la mayoría de los niños mayores, la inmovilización externa no es capaz de mantener
la reducción; en estos pacientes, generalmente reanimamos la manipulación con el
paciente bajo anestesia general fijando el fragmento con dos agujas lateral; debido a la
tumefacción del húmero distal, es difícil definir el epicóndilo medial como relieve óseo
distinguible, haciendo muy arriesgada la colocación de una aguja percutánea medial.
23
Si es necesaria dicha aguja medial para la fijación estable de la fractura, puede
realizarse una pequeña incisión medial con el objeto de permitir la observación directa
del epicóndilo medial; en los niños pequeños con mínima osificación del fragmento
epifisario, suele obtenerse una artrografía intraoperatoria con el fin de juzgar la calidad
de reducción.
Se retiran el yeso a la férula y las agujas pasadas 3 semanas para reiniciar la
movilización activa del codo; el paciente sigue bajo control hasta que se recupere por
completo la movilidad y existe evidencia radiográfica de crecimiento normal fisario y
epifisario; normalmente es suficiente 3 semanas de inmovilización.
Si el tratamiento se retrasa más de 3 a 5 días y la epífisis no se mueve libremente,
simplemente se inmoviliza el codo en una férula de yeso, cualquier deformidad
resultante probablemente se trata mejor mediante una osteotomía supracondílea antes
que afrontar los riesgos derivados de una reducción abierta diferida con complicaciones
como la lesión fisaria o la desvascularización de la epífisis.
Muy ocasionalmente un paciente no sometido a tratamiento presenta una deformidad
suficientemente grave como para precisar una corrección quirúrgica más adelante.
Al encontrarse indemne la superficie articular, habitualmente es de esperar una
recuperación funcional completa. (Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso, 2010) (19)
Tratamiento de fracturas de fémur, el tratamiento de las fracturas diafisarias de
fémur en los niños dependen de la edad, existiendo un considerable solapamiento entre
los diferentes grupos.
También deben tenerse en cuenta el tamaño del paciente y la edad ósea, así como la
causa de la lesión; el hecho de que la fractura femoral sea una lesión aislada o forme
parte de un politraumatismo también influye en la decisión terapéutica; también son
factores importantes los aspectos económicos, la capacidad de la familia para cuidar de
un niño con un yeso pelvipédico o un fijador externo y las ventajas e inconvenientes de
24
cualquier procedimiento quirúrgico; en los adolescentes también deben considerarse las
implicaciones psicológicas del tratamiento.
La hospitalización prolongada afecta a la autoestima del adolecente e interrumpe su
desarrollo social y educativo; especialmente en los niños mayores, deben sopesarse
cuidadosamente las desventajas del tratamiento no quirúrgico tiempo de tracción o con
un yeso, impacto económico y social sobre la familia frente a las posibles
complicaciones de un procedimiento quirúrgico: infección, refractura tras la retirada de
la fijación, lesión neurológica, acortamiento o hipercrecimiento del miembro y necrosis
avascular de la cabeza femoral.
Diversos autores han comparado los aspectos económicos del tratamiento no quirúrgico
y quirúrgico de las fracturas diafisarias de fémur, sin alcanzar un claro consenso.
Reeves, señaló que el corte del tratamiento no quirúrgico era un 46% más alto que el del
tratamiento quirúrgico, incluso teniendo en cuenta la posible necesidad de un segundo
procedimiento quirúrgico para la retirada del implante.
Newton y Mubarak analizaron los aspectos económicos del tratamiento de las fracturas
Diafisarias de fémur en 58 niños y adolescentes, estableciendo que los costes totales
más bajos que se presentaban en los pacientes tratados mediante colocación inmediata
de yeso pelvipédico y los más elevado en los pacientes tratados mediante colocación
inmediata de yeso pelvipédico y los más elevados en los pacientes tratados mediante
tracción esquelética o enclavado intramedular.
De manera similar Coyte comprobó que el coste del tratamiento quirúrgico fijación
externa superaba al de la colocación inmediata de yeso pelvipédico en todos los casos.
Stans y Morrissy, evaluando el coste del tratamiento de las fracturas de fémur en los
niños con edades comprendidas entre 6 y 16 años, apreciaron que todos los tratamientos
quirúrgicos costaban aproximadamente lo mismo; este costo era tres veces el del
tratamiento con colocación precoz de yeso pelvipédico y básicamente igual que el de la
tracción, seguida de yeso pelvipédico.
25
En todos los estudios sobre cortes relacionados con las fracturas de fémur, los factores
determinantes del incremento en el gasto son:
Costo del dispositivo de fijación
Costo del quirófano
Costo de los días de estancia hospitalaria hasta la recuperación.
Nork y Hoffinger demostraron que a pesar de que los costos venían a ser equivalentes al
grupo tratado quirúrgicamente el beneficio económico para el hospital era mayor en el
grupo tratado mediante tracción, ya que los recursos hospitalarios que realmente se
necesitaban eran considerablemente menores.
En un trabajo de Yandow en que se comparaban los cortes de la tracción con los de la
colocación inmediata de yeso pelvipédico, en los niños pequeños.
En los niños más pequeños, desde recién nacidos hasta los 6 meses de edad, las
fracturas femorales suelen ser razonablemente estables debidas al grueso periostio.
En las fracturas femorales estables de la diáfisis proximal y media, lo único que se
requiere es la simple ferulización un arnés de Pavlik.
En las fracturas inestables de la infancia puede intentarse la colocación de una simple
férula, aunque no suele poderse tratar el fémur de manera apropiada con este método.
Hemos comprobado que el arnés de Pavlik con un vendaje alrededor del muslo, como
describió Wilkins, es útil.
En las fracturas femorales que presentan un acortamiento (>1-2 cm) o angulación
(>30°) excesiva puede ser necesaria la colocación de un yeso pelvipédico; raras veces es
precisa la tracción en este grupo de edad.
En los niños comprendidos entre los 6meses y los 6 años el tratamiento de elección en
las fracturas femorales con menos de 2cm de acortamiento inicial es la colocación
inmediata o precoz de un yeso pelvipédico.
26
Las fracturas femorales con más de 2 cm de acortamiento inicial o importante
inestabilidad y las fracturas que no pueden reducirse mediante la colocación inmediata
De un yeso pelvipédico requiere de 3 a 10 días de tracción cutánea o esquelética; la
estabilización ósea mediante fijación externa suele reservarse para los niños con
fracturas abiertas o politraumatizados; se emplea la fijación con tallos intramedulares en
los niños que presentan enfermedades óseas metabólicas con predisposición a sufrir
fracturas o tras varias fracturas, como sucede en la osteogénesis imperfecta; en los niños
mayores, en los que no puede mantenerse la reducción mediante un yeso pelvipédico,
ocasionalmente puede ser beneficiosa la fijación con tallos intramedulares flexibles o la
tracción.
El tratamiento de las fracturas de fémur en los niños con edades comprendidas entre los
6 y los 11 años es muy controvertido; en las fracturas estables mínimamente
desplazadas, la colocación inmediata de un yeso pelvipédico suele ofrecer resultados
satisfactorios; no obstantes, en los niños grandes con fracturas conminutivas inestables
puede ser útil la tracción seguida de la colocación de un yeso pelvipédico o yeso
ortésico; debido al coste y a los problemas sociales que pueden asociarse que al
tratamiento mediante yeso pelvipédico en un niño, en los últimos años ha aumentado el
interés por la fijación ósea.
La fijación ósea se utiliza frecuentemente en los niños politraumatizados, con el
traumatismo craneoencefálico, deterioro vascular, lesiones en rodilla flotando o
múltiples fracturas; deben analizarse con los padres las diversas opciones terapéuticas
antes de elegir el método de fijación de las fracturas, incluso en las fracturas aisladas.
El interés por los tratamientos que reducen la estancia hospitalaria ha llevado a la
utilización de la fijación externa y los tallos intramedulares flexibles en los niños con
edades comprometidas entre los 6 años y la madurez.
Se ha vuelto a introducir la fijación con placa de compresión como técnica que aporta
considerables beneficios con un bajo riesgo en el tratamiento de las fracturas femorales
pediátricas.
27
Incluso se ha recomendado la tracción domiciliaria como alternativas terapéuticas de
bajo costo con resultados satisfactorios. (Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso, 2010)
(19)
En los niños mayores y en los adolescentes, se ha recomendado la fijación con tallos
anterógrados como procedimientos estándar, aunque los conocidos riesgos de necrosis a
vascular y trastornos del crecimiento han llevado al uso limitado de esta técnica.
2.5.1 TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO EN FRACTURAS
La atención pre hospitalaria comprende todos los servicios de atención y de transporte
que se prestan a enfermos y accidentados antes de su ingreso a un establecimiento
asistencia (hospital, clínica, sanatorio; etc.)
El objetivo fundamental es reconocer al paciente en situación crítica y brindarle, de
inmediato, los cuidados básicos para lograr una mejor condición de transporte e ingreso
al hospital procurando mayor sobrevivencia.
El paciente debe ser transportado en las condiciones más cómodas y fisiológicas
posibles de acuerdo con su condición y con los mismos criterios de bioseguridad que en
la atención hospitalaria.
La entrega en el hospital se acompañará de una información completa, verbal, escrita de
la hora, lugar y mecanismo del accidente evaluación del paciente, signos, y síntomas,
procedimientos realizados evaluación durante el traslado. (Bahodario, 2009) (6)
2.5.2 ATENCIÓN INICIAL
Atención inicial hospitalaria.- Dos niños de dos años de edad, con fractura cerrada en la
diáfisis del fémur recibieron inicialmente manejo conservador mediante reducción
cerrada bajo anestesia y colocación de yeso pelvipodálico. Semanas después de la
reducción se detectó desplazamiento y angulación importante de la fractura con
28
consolidación viciosa de la misma. Fueron sometidos entonces a reducción abierta y
fijación interna con mini placas de compresión y mínima cantidad de tornillos corticales
para mantener una reducción estable.
Fueron egresados del hospital 48 horas después del postoperatorio sin complicaciones
locales ni sistémicas. Se logró callo óseo adecuado, apoyo y reanudación de la marcha
tres semanas después.
El propósito de este trabajo es presentar las ventajas de la osteosíntesis mínima en casos
selectos de niños lactantes como alternativa de manejo después de tratamiento
conservador fallido.
El manejo quirúrgico fue mejor tolerado por los pacientes y su recuperación más rápida.
No afecta las placas de crecimiento y se evita la enfermedad fracturaría.
El primer pasó en la atención pre hospitalario de urgencia y en la evaluación del
paciente poli traumatizado, es evaluar la escena del accidente y los eventos ocurridos,
dando respuesta a las siguientes interrogantes:
¿Cómo se presenta la escena?
¿Quién le pegó a qué?
¿A qué velocidad?
Inmediatamente se estable el contacto con el accidentado, realizamos un rápido
reconocimiento que nos informa de:
Si está o no consciente.
si existe o no respiración espontanea.
Si existen o no heridas y hemorragias externas.
Si existen o no grandes deformidades en miembros que nos indiquen la presencia
de una o varias fracturas.
Si existe integridad anatómica o hay pérdida de algún miembro o parte de él.
29
A partir de este momento la prioridad de nuestra actuación vendrá marcada por la
situación y gravedad de lo que encontremos triage, vías respiratorias, reposición de
fluidos, contención de hemorragias y a ser posible reducción e inmovilización de las
fracturas o luxaciones que encontremos.
En el caso de deformidades evidentes de los miembros, y en presencia de una o varias
fracturas, interrupción traumática de la integridad ósea sin solución de continuidad en la
piel fractura cerrada, pero por ello muchas veces no menos grave, percibiremos una
movilidad anormal del miembro, y una evidente crepitación e inmediatamente, si es en
un miembro inferior lo colocamos, en una férula, presente en la dotación del vehículo de
asistencia, siempre traccionando desde la parte distal pierna si la fractura es de cadera o
de fémur, o ante pié si es de tibia o de tobillo con lo cual reducimos provisionalmente e
inmovilizamos para su traslado. (Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso, 2010) (19)
Función de un rescatador
Llevar hasta el hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos. Otro principio
fundamental incluye que no se puede ofrecer a un paciente críticamente traumatizado
los cuidados definitivos en el sitio del accidente, por lo que hay que trasladarlo lo más
rápidamente posible debidamente estabilizado a un Hospital donde pueda cumplirse este
postulado.
Hora dorada, es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados
definitivos. La atención pre hospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a
los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de
platino.
2.5.3 TRASLADO
Una vez remontadas y estabilizadas las constantes vitales del accidentado e
inmovilizadas correctamente las fracturas de los miembros procederemos a su traslado
30
por el medio más seguro y rápido de que dispongamos y que a la vez nos garantice la
asistencia continua y profesional hasta su recepción en el hospital escogido.
Puede hacerse por medio de las ambulancias especializadas, o por los helicópteros
sanitarios que escogeremos en virtud de las posibilidades de que dispongamos.
Es sumamente importante la conexión entre el personal especializado responsable del
tratamiento en el lugar del accidente y el responsable de la unidad que lo va a recibir en
el centro receptor, a efectos de conocer cuántos accidentados le llegan, en qué estado,
con qué tipo de lesiones y cuál ha sido el tratamiento previo recibido,
independientemente de que todo figure en la oportuna historia y hoja de tratamiento.
Debemos también conocer perfectamente las disponibilidades del Hospital, pues si
tenemos un paciente con grave traumatismo de cráneo, además de distintas fracturas, no
debemos detenernos en un hospital que no disponga de los servicios adecuados, y es
más rápido ir directamente, aunque se encuentre más retirado a uno de tercer nivel.
Debemos recordar por último que el poli fracturado aquel que tiene 2 o más fracturas,
que no supone un riesgo vital inmediato deberán ser muchos casos intervenido
quirúrgicamente en las primeras horas de su estancia en el hospital, para no agrava su
estado no multiplicar las posibles complicaciones, obtener mejores resultados
funcionales, y poder reincorporarse a una vida activa en las mejores condiciones; y nada
de ello sería posible en muchos casos, sin una asistencia eficaz en los primeros
momentos. (Hodgson Ravina, 2010) (12).
2.5.4 TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
La mayoría de las fracturas Diafisarias del fémur en niños mayores y adolescentes se
asocian a trauma de alta energía accidentes automovilísticos, y por lo tanto es
imperativo descartar con lesiones asociadas en órganos vitales.
También es cada vez reconocida la asociación de fracturas diafisarias con lesiones de
las articulares (luxaciones, ruptura de ligamentos, meniscos) e incluso son lesiones
31
fisarias tanto distales como proximales, por lo tanto la pelvis como la rodilla deben ser
incluidas en la evaluación clínica y radiológica de los pacientes.
La gran mayoría de las fracturas en niños tienen buen pronosticó y cicatrizan sin dejar
secuelas de importancia debido en buena parte a su capacidad de remodelación y a la
rápida recuperación que tienen aún después de un periodo de inmovilización
prolongada.
El método tradicional de tratamiento incluirá un periodo de tracción cutánea o
esquelética generalmente de 1 -3 semanas, en forma intrahospitalaria y posteriormente
la aplicación de un molde de yeso pelvi podálico.
Este método ha sido cuestionado y ha perdido popularidad, a favor de métodos de
manejo quirúrgico para la mayoría de las fracturas diafisarias en mayores de 6-7 años
debido a:
El alto costo al mantener estos pacientes en el hospital por tiempo prolongado.
Las dificultades que implica para el paciente y su familia (perdida de año escolar
o pérdida del trabajo de los padres) por el largo tiempo de incapacidad asociado al
uso de la tracción esquelética.
Los problemas para el aseo, trasporte del paciente y las complicaciones asociadas
con el uso del yeso y la tracción esquelética.
Aunque los métodos quirúrgicos por lo general tienen la ventaja de lograr un mejor
control de los fragmentos óseos y reintegración más rápida del paciente a sus
actividades habituales, los riesgos asociados a la anestesia y al procedimiento quirúrgico
mismo riesgo de lesionar la circulación de la cabeza femoral al colocar un clavo
intramedular rígido o de lesionar el cartílago de crecimiento deben ser valorados en
forma individual, antes de decidir el manejo definitivo de estos pacientes.
32
En buena parte la edad del paciente determina el tipo de manejo, la gran mayoría de los
pacientes menores de 7 años son manejados en forma no quirúrgica, los mayores de esta
edad generalmente se consideran candidatos para algún tipo de osteosíntesis.
Opciones de manejo
1. Arnés de Pavlik.- Ha demostrado ser el método más sencillo de manejo para la
mayoría de las fracturas Diafisarias y del tercio proximal del fémur en menores de un
año. En este grupo de edad es indispensable descartar la posibilidad de abuso infantil.
Las ventajas son sencillas, económicas, no requiere anestesia, evita problemas asociadas
con el yeso.
Desventajas:
Pobre control inicial de la fractura, lo cual se asocia a dolor primeras 48 horas
esto puede ser contrarrestado con un soporte suave en la cara lateral del muslo
durante los primeros días, no tiene repercusión a largo plazo. (Jason, 2009) (14)
2. Yeso Temprano.- Es el método más comúnmente utilizado ente el año y los 6 años de
edad, especialmente si la lesión es aislada, los tejidos blandos están íntegros y la
fractura no tiene más de 2cm de cabalgamiento inicial.
Ventajas:
Son económicas, reduce la estancia hospitalaria y los costos.
Desventajas:
Es a largo período de inmovilización e incapacidad, riesgo de lesiones por presión
o tracción, alta incidencia de acortamiento y angulación. (Jason, 2009) (14)
33
3.- Tracción esquelética seguida de yeso. Su uso ha disminuido considerablemente. Sin
embargo, sigue siendo una gran opción en lugares en donde el costo de la estancia
hospitalaria no es alto y o lugares donde las opciones de fijación quirúrgica no se
encuentran disponibles o no se cuenta con experiencia en su uso. Su mayor valor es en
pacientes menores de 7 años con fracturas que tienen más de dos cm de cabalgamiento.
Se utiliza por un periodo que va entre los 7 -21 días y es seguida por inmovilización en
una Espica de yeso.
Las ventajas son el mejor control de la fractura, perite evitar cirugía mayor.
Desventajas:
Implican estancia hospitalaria prolongada, mayor costo económico y familia,
riesgo de que el clavo de tracción o el yeso lesiones los tejidos blandos y hueso
(úlceras, necrosis, infección, lesión a la fisis proximal de la tibia o del fémur
distal) tiempo prolongado de inmovilización e incapacidad. (Jason, 2009) (14)
4.-Fijación intramedular flexible: Se ha consolidado en los últimos años como el
método de elección en fracturas diafisiarias en niños entre los 6-12 años de edad.
Existen clavos de titanio o de acero inoxidable contraindicaciones relativas para su uso.
Fracturas conminutas, trazos inestables en rotación espiroideas, fracturas muy distales o
muy proximales, fracturas expuestas Grado II Grado III.
Las ventajas permiten rápida movilización del paciente, se pueden utilizar en pacientes
de menor edad que los clavos rígidos, evita el riesgo de la cadera y lesión a las fisis.
Las desventajas son incapacidad para estabilizar fracturas espiroideas o conminutas o
muy proximales o distales, pueden requerir inmovilización externa suplementaria.es un
técnica difícil, mayor incidencia de complicaciones en pacientes mayores a 12 años o 45
Kg, irritación de los tejidos blandos en el sitio de entrada de los clavos.
34
Los clavos flexibles deben ser simetrices, en su diámetro, longitud y sitio de entrada.
Generalmente la entrada es en la metáfisis distal 2-3 cm proximal a la fisis del fémur
distal y su colocación retrógrada. Se recomienda no abrir el foco de fractura para
disminuir el daño a los tejidos blandos periostio y la vascularidad de los fragmentos
óseos fracturados. Se requiere de fluoroscopia y una mesa radiolúcida o de fractura.
(Jason, 2009) (14)
5.- Fijación intramedular rígida de miembro inferior, la fijación de miembros inferiores
rígida es el tratamiento estándar en adultos y adolescentes esqueléticamente maduros.
En pacientes inmaduros se han reportados casos de necrosis avascular de la cabeza
femoral cuando se utiliza la entrada por las fosas piriforme. Por lo que su uso había sido
limitado. Recientemente una nueva generación de clavos rígidos cuya entrada es por la
punta del trocánter o incluso por su pared lateral ha reactivado el interés por el uso de
estos implantes en pacientes que se acercan a la madurez esquelética. Otra alternativa es
utilizar un clavo de miembros inferiores de húmero, entrando por la punta del trocánter
se ha realizado con buenos resultados.
Ventajas:
Amplia experiencia con la técnica quirúrgica similar a los adultos. Opción de
bloqueo o dinámico. Opción de hacer la fijación a foco cerrado preferible o
abierto.
Estabilidad inmediata y rígida de la fractura control de longitud y rotación.
Movilización y apoyo temprano.
Permite la distribución de cargas entre el hueso y el implante, acelerado la
cicatrización.
Desventajas:
Riesgo de necrosis avascular. Posible daño a la apófisis del trocánter mayor, lo cual
lleva a coxa valga y adelgazamiento del cuello femoral. (Jason, 2009) (14)
35
6.-Fijación externa: Se puede considerar como una forma de tracción portátil. Sus
principales indicaciones son las fracturas expuestas, lesiones severas de tejidos blandos,
fracturas conminutas o inestables, fracturas fuera del istmo diafisario subtrocantéricas o
metafisarias distales, paciente poli traumatizadas, con traumatismos cráneo- encefálico
o con lesiones vasculares. La mayoría de estas indicaciones son contraindicaciones
relativas de la fijación intramedular elástica por lo que estos dos métodos se consideran
complementarios.
Ventajas:
Sencillo y rápido de aplicar, evitar la gran incisión menor sangrada y tiempo
quirúrgico, facilita el manejo de los pacientes politraumatizado, buen control y
estabilidad de la fractura, permite ajustes durante el tratamiento.
Desventajas:
Costo, retardo en la consolidación y re fracturas frecuentes dinamizar para
evitarlas, infección generalmente superficial en el sitio de los clavos o tornillos,
cicatrices poco estéticas en el sitio de los tornillos.
Algunos detalles técnicos. Se requiere de fluoroscopia y mesa radiolúcida o de fracturas.
El tornillo proximal a nivel del trocánter menor y el distal 2-3 cm proximal a la fisis
distal. Todos los tornillos perpendiculares a la diáfisis femoral. Se debe reducir la
anulación y rotación antes de colocar los tornillos. Dos tornillos proximales y dos
distales a la fractura. (Jason, 2009) (14)
7.- Placas y tornillos: Método de osteosíntesis abierta con la que tenemos mucha
familiaridad. En los últimos años se ha introducido un sistema de placas bloqueadas
submusculares que disminuyen o evitan muchos de los problemas que tenemos con las
placas convencionales mejor fijación y estabilidad de las fracturas, no requieren de las
grandes incisiones, se evita lesionar el periostio y la vascularidad del foco de fractura.
Estas nuevas placas funcionan como un fijador externo colocado internamente y tienen
indicaciones similares al fijador externo.
36
Ventajas:
Rápido y relativamente barato, reducción anatómica a visión directa no requiere
fluoroscopio, ni mesa especial, Permite fijación rígida y movilización temprano,
útil para fracturas subtrocantéricas o metafisarias distales.
Desventajas:
Gran incisión para su colocación y retiro, riesgo de aflojamiento y ruptura de
placa y tornillo al dar apoyo temprano, Riesgo de refractura al retirar la placa.
Recientemente (junio del 2009) la academia Americana de Ortopedia (AAOS) las
recomendaciones son las siguientes. (Jason, 2009) (14)
2.6 CONOCIMIENTO DE LOS PADRES SOBRE FRACTURAS
INFANTILES
En particular los padres no tienen conocimiento de algunos accidentes que pueden
ocurrir en sus casas como una de estas tenemos las fracturas ya que estas se dan por
abandono o descuido de parte de los padres o tutores estos accidentes también ocurren
en lugares de recreación, calles, etc. ya que el mayor porcentaje de niños están bajo el
cuidado de una madre y no así de un padre, sin embargo en muchos casos la madre se
ve obligada a trabajar y abandonar el hogar.
El hecho de encontrarse algunos productos al alcance de los niños en el propio hogar, o
en lugares de recreación y en la misma vía pública representan mucho peligro.
El uso de juguetes con piezas pequeñas fácilmente manipulables por los niños con
riesgo.
37
El uso de armas de fuego por parte de los padres, tutores o familiares para prácticas
deportivas o de protección constituye un riesgo inminente, que debería ser regido por
ordenanza policial y bajo condiciones especiales como mantener descargada el arma,
que las balas sean guardadas en diferente lugar que el arma de fuego, con seguro a nivel
del gatillo y bajo llave, para evitar problemas posteriores
2.7 PREVENCION
Algunas medidas para tener en cuenta en la prevención de accidentes en el menor de un
año, no manipular líquidos calientes mientras lo sostiene en los brazos, no dejarlo solo
durante el baño bajo ningún concepto, no usar andadores, no dejar objetos pequeños,
punzantes o cortantes cerca del niño, tener los utensilios a mano se le cambia la ropa, no
apartarse de él o abandonarlo para buscarlo.
En el segundo año de vida, observar las instalaciones eléctricas, cubrir tomacorrientes e
instalar protectores si es posible, dejar fuera de su alcance medicamentos, fósforos,
artículos de limpieza u objetos pequeños, viajar en el asiento posterior, en su silla y con
cinturón de seguridad, proteger ventanas, balcones y escaleras, tapar los pozos, corregir
desniveles, rodear con cerca de seguridad piscina o estanques de agua. (Hodgson
Ravina, 2010) (12)
En los niños de 2 a 5 años, no dejarlos solos ni al cuidado de los hermanos, controlar las
escaleras a lugares elevados, no guardar tóxicos en envases de uso habitual, sosa
cáustica en botella de refresco, evitar el contacto con animales desconocidos y con razas
conocidas como agresivas, no tocarlos cuando comen o duermen.
No poner sillas, macetas, taburetes, entre otros, cerca de ventanas, balcones, o terrazas,
para evitar que puedan subirse. Es aconsejable colocar protección en los barrotes de la
terraza si están muy separados. Su curiosidad puede llevarle a arriesgarse.
38
Mantener fuera de su alcance todo lo que sea peligroso para su salud como
medicamentos, detergentes y productos de limpieza, pues el niño abrirá cajones y se
meterá en los sitios más imprevistos. También deben tener cuidado con los instrumentos
cortantes o punzantes, y en general no las herramientas.
No dejarlos solos durante el baño. Cuantos más pequeños sea, menos aconsejable es.
Este es un buen momento para estar con él y disfrutar.
Aumentar la vigilancia cuando el niño se bañe en piscinas, ríos o en el mar, incluso si
sabe nadar y si aún no sabe, no dejarlo solo con flotadores o en balsas, vigilarlos
siempre.
Enseñar a tu hijo a que baje de los vehículos siempre por las puertas más cercanas a la
acera. En el carro, los niños deben ir sentados, no es sitio adecuado para saltar, tirarse
cosas. Recuerde utilizar el seguro en las puertas traseras.
Entre 6 y 12 años en esta etapa el niño se siente grande aunque, accede al colegio por
primera vez todavía necesita de tu apoyo y ayuda. Debes enseñarle a convivir con las
distintas situaciones a medida que va creciendo, así al finalizar esta etapa será una
persona independiente y responsable.
Discreto control ya no hace falta que estés tan encima de él, todavía no lo es del todo.
No debes dejarlo al cuidado de hermanos pequeños.
Explicar: Seguir enseñándole y explicándole que tipo de riesgo se puede encontrar en la
calle, en la escuela, en el parque y como solucionarlos o evitarlos. (Hodgson Ravina,
2010) (12)
Advertir: Llamarle la atención sobre las conductas que consideremos peligrosas y que él
desconoce, y sobre aquellas cosas (cerillas, productos tóxicos, entre otros.) que
anteriormente estaban fuera de su alcance.
39
Reglas de circulación: Explicarles las reglas básicas de circulación y la necesidad de
respetarlas reforzar la importancia de su propio opinión, es bueno comentarles sobre la
necesidad de saber decir “no” cuando él piense que puede ser un juego peligroso,
aunque sus amigos opinen lo contrario. Respetar las señales de tráfico: A no salirse de la
línea recta y a señalizar las maniobras. No debe pasear solo por calles abiertas al tráfico
si es menor.
Antes de los 12 años los niños viajarán en el asiento posterior y con cinturón de
seguridad, pero después ya pueden ir sentados delante, con cinturón de seguridad.
(Hodgson Ravina, 2010) (12)
2.8 ANALISIS SITUACIONAL DEL HOSPITAL BACA ORTIZ
El Hospital Pediátrico “Baca Ortiz” es una unidad de tercer nivel del Ministerio de
Salud Pública especializado en la atención pediátrico, cuenta con 33 subespecialidades,
otorga atención integral de salud a la población en riesgo, de niños RN hasta 14 años 11
meses, funciona desde el 14 de Julio de 1948.
Se encuentra ubicado en la provincia de Pichincha, cantón Quito, en la av. Colón, Av. 6
de Diciembre y calle Cordero, atiende a pacientes de la provincia de Pichincha
especialmente del Distrito Metropolitano, referencia nacional de preferencia de las
provincias del centro y norte del país, recibe un número considerable de niños
extranjeros, especialmente colombianos.
El actual hospital equipado funcionalmente y con tecnología de primer nivel, labora con
médicos en las siguientes especialidades pediátricas: Pediatría Clínica, Cardiología,
Cirugía, Psiquiatría, Endocrinología, Dermatología, Gastroenterología, Hematología,
Neonatología, Neumología, Neurología, Neurocirugía, Odontología,
Otorrinolaringología, Fisiatría, Traumatología, Urología y Trabajo Social. Unidad de
Cuidados Intensivos, Consulta Externa, Emergencia, Hospital del Día, Diagnóstico y
Gabinete. Los servicios que oferta el Hospital Baca Ortiz son: de Hospitalización,
Emergencia y Consulta Externa. (Ortiz, 2009) (17)
40
La Estructura Organizativa del Hospital Baca Ortiz por procesos, como se observa
en el siguiente grafico No.1, Brinda servicios de Emergencia, Consulta Externa,
Hospitalización y Servicios Técnicos Complementarios.
TABLA No. I
ESTRUCTURA ORGÁNICO FUNCIONAL DEL HBO
COMITÉ DE PARTICIPACIÓN SOCIAL
DE VALOR AGREGADO
HOSPITALIZA CION
SERVICIOS
TECNICOS
COMPLEMENTAR
IOS
HABILITANTES DE APOYO GOBERNANTESDESARROLLO ORGANIZACIONAL
GESTIÓN ESTRATÉGICA HOSPITALARIA
GESTIÓN INFORMÁTICA
GESTION DE RECURSOS HUMANOS
GESTIÒN DE SERVICIOS INSTITUCIONALES
GESTIÓN DE COMUNICIACION HABILITANTES DE ASESORIAASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE GESTIÓN
GESTIÓN DE HOTELERIA ASESORIA JURÍDICA
GESTIÓN DE FARMACIA GERENTE DE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES (DIRECTOR) DOCENCIA E INVESTIGACION
ADMINISTRACIÓN DE CAJA SUBGERENTE DE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES (SUBDIRECTOR)
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL POR PROCESOS
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
GESTION DE ENFERMERIA
GESTIÓN TÉCNICA HOSPITALARIAGESTION FINANCIERA
GESTIÓN DE PRESUPUESTO
GESTIÓN DE CONTABILIDAD
CALIFICACION DE DEMANDA Y OFERTA
HOSPITALARIA OPERATIVIZACIÓN DE NORMAS EN LA GESTIÓN EN SERVICIOS HOSPITALARIOS
CONTROL Y MEJORAMIENTO DE LA
OPERATIVIZACIÓN DE NORMAS EN LA
GESTIÓN DE SERVICIOS OSPITALARIOS
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Recursos Físicos HBO, cuenta con un área de construcción de 18.000 m2, distribuidos
en servicios de hospitalización, cada uno de aproximadamente 500 m2; existen 2
edificios, el antiguo donde funciona el área Administrativa y el Servicio de
Oncohematología en el quinto piso, y el edificio moderno donde actualmente funciona
Hospitalización.
Dispone de 256 camas hospitalarias y cuenta con 33 subespecialidades, brinda atención
especializada de emergencia, recuperación, rehabilitación en las diferentes
41
especialidades y subespecialidades médicas, atiende a la niñez ecuatoriana (de horas de
nacido hasta los 14 años, 11 meses), la afluencia de pacientes es a nivel nacional. El
Hospital Baca Ortiz tiene una estructura moderna de 7 pisos que son:
La Planta baja, se encuentran: el servicio de Emergencias con una dotación de
27 camas, cuenta con áreas de observación, cuidados intermedios y una oficina
del SOAT; anatomía patológica, servicio social del personal y salud laboral, se
implementó un área para evaluación del Triaje Respiratorio (Diagnóstico y
tratamiento de la Gripe AH1N1), consultorio anexo del IESS, mecánica dental,
morgue, rehabilitación, imagenología, bodega central, nutrición y dietética,
lavandería, mantenimiento y parqueadero sur con helipuerto; se encuentran otras
instalaciones separadas del edificio central como: central térmica, central de
gases, cisterna de agua de 200m3, pozo para fluidos hospitalarios, incinerador,
generador de emergencia, cuadro de mando, aire comprimido; en el edificio
antiguo adyacente funciona vestuario del personal y actualmente se remodelaron
unas oficinas para el funcionamiento de Recursos humanos, Departamento
Jurídico y Administración.
En el primer piso encontramos consulta externa con 42 consultorios para la
atención en las 33 subespecialidades, estadística, trabajo social, voluntariado,
gestión de enfermería, farmacia, laboratorio central, servicios generales,
inventarios, información, gestión hospitalaria, subdirección médica, parte del área
administrativa, sala de conferencias, centro de informática, además es el acceso
principal al hospital y parqueadero norte; también se encuentra el servicio de
cirugía, el mismo que cuenta con 38 camas disponibles.
En el segundo piso se encuentran: la Unidad de Cuidados Intensivos con
capacidad para 8 camas de dotación normal, el Centro Quirúrgico con 7
quirófanos, en el edificio antiguo adyacente está el hospital del día pero que
actualmente se encuentra funcionando el servicio de Clínica general con 13
camas.
42
En el tercer piso: área de quemados con 12 camas disponibles, central de
esterilización, en el edificio adyacente están la capilla, biblioteca, docencia y
oficina jurídica. Se creó el nuevo servicio de Cardiotorácica con 12 camas.
En el cuarto piso: neonatología con 20 camas disponibles, lactantes con 30
camas disponibles, hemodiálisis y en el edificio adyacente esta la ludoteca.
En el quinto piso: clínica general con 36 camas disponibles pero que actualmente
está cerrada desde hace algunos meses porque le están remodelando, y clínica de
especialidades con 33 camas disponibles; en el edificio adyacente se encuentra
ubicado el servicio de Oncohematología con 16 camas disponibles.
En el sexto piso: infectología con 19 camas disponibles, traumatología con 40
camas disponibles; en el edificio adyacente se encuentra el auditorio del hospital.
En el Séptimo piso funcionan la sala de máquinas y el sistema de aire
acondicionado.
Recursos Logísticos, el hospital cuenta con 10 ambulancias, para transporte de
pacientes a otras instituciones de acuerdo a las necesidades, y 2 camionetas para las
autoridades del hospital.
El presupuesto, es anual y se obtiene de tres fuentes de financiamiento: fiscales,
autogestión y predestinados, como se evidencia en el cuadro Nº 1, la gestión de la
asignación presupuestaria es la adecuada en los años 2006 y 2008 donde se utiliza
todos los rubros asignados, quedando deudas pendientes para el próximo año, sin
embargo en el año 2007 se observa que no se utilizó todo el dinero quedando un restante
de $ 444.171,20.
43
CUADRO No. 1
ESTADO DE EJECUCIÓN PRESUPUESTARIA HBO 2006, 2007 Y 2008
AñoPresupuesto
codificado
Presupuesto
de ejecución
Resultado de
operación
2006 12’644.448,50 12’602.483,12 41.528,04
2007 14’358.776,54 13’914.605,34 444.171,20
2008 20’305.785,22 20’238.919,78 66.865,44
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
El recurso humano del hospital en el hospital Baca Ortiz se encuentra distribuido de la
siguiente manera: en total 1.084 trabajadores, de los cuales 528 (49%) son regidos por la
ley de servicio civil y carrera administrativo, 433 (40%) son del código de trabajo, 3
contrato por programas de FONNIN, 28 (3%) contratados con la modalidad de servicios
ocasionales; hay 34 (3%) internos rotativos de medicina, 10 (1%) internos rotativos de
enfermería, 48 (4%) postgradistas de las diferentes subespecialidades, datos detallados
en el cuadro Nº 2.
CUADRO No. 2
PERSONAL QUE LABORA EN EL HOSPITAL BACA ORTIZ AÑO 2009
CLASIFICACIÓN PLAZAS PORCENTAJE
Ley Orgánica de Servicio Civil 528 49%
Código de Trabajo 433 40%
Post-grado 48 4%
Rotativos de Medicina 34 3%
Total contratados 28 3%
Rotativos de Enfermería 10 1%
Contrato por programas FONNIN 3 0,3%
TOTAL 1084 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Autor: Lic. Janneth Almeida
44
Del total de personal que labora bajo el código de Trabajo el mayor porcentaje
corresponde a los auxiliares administrativos de salud con un 52 % (223), los auxiliares
de enfermería corresponden al 27% (119), los demás trabajadores representan el 21%
(91). Ver el cuadro Nº 3.
CUADRO No. 3
RECURSO HUMANO QUE PERTENECE AL CÓDIGO DE TRABAJO AÑO 2009
RECURSO HUMANO CÓDIGO DE TRABAJO CANTIDAD PORCENTAJE
Auxiliar Administrativo de Salud 223 52%
Auxiliar de Enfermería 119 27%
Auxiliar de Alimentación 40 9%
Técnico de mantenimiento 18 4%
Conductor Profesional 13 3%
Auxiliar Centro Infantil 8 2%
Auxiliar de Laboratorio 5 1%
Auxiliar de Odontología 3 1%
Auxiliar Rehabilitación 2 0%
Auxiliar de Farmacia 1 0%
Auxiliar de Autopsias 1 0%
TOTAL 433 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
En el cuadro Nº 4, se observa el total del personal profesional que pertenece a la ley de
servicio civil y carrera administrativa, las enfermeras representan el 41% (216); los
médicos tratantes corresponden al 20% (105); los médicos residentes representan el
13% (70); el resto del personal representa el 26% (137).
45
CUADRO No. 4
RRHH AMPARADO POR LA LEY DE SERVICIO CIVIL Y CARRERA
ADMINISTRATIVA, 2009
Enfermeras 216 41%
Médicos 105 20%
Médicos residentes 70 13%
Secretarias 38 7%
Tecnólogos de laboratorio 17 3%
Tecnólogos de rehabilitación 15 3%
Técnicos 21 4%
Estadísticas y registros
médicos
9 2%
Servicio social 6 1%
Cajeros 2 0%
Nutricionistas 8 2%
Tecnólogos de imagen 5 1%
Mantenimiento 4 1%
Farmacia 2 0%
Analista de recursos humanos 2 0%
Recepcionistas 2 0%
Procesador de datos 2 0%
Tecnólogos de oftalmología 1 0%
Administrador 1 0%
Comunicador social 1 0%
Seguridad e higiene industrial 1 0%
Total 528 100%
Recurso humano amparado por
la ley de servicio civil y
carrera administrativa
PorcentajeCantidad
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Del personal contratado con la modalidad de Servicios Ocasionales, el mayor
porcentaje son los Asistentes Administrativos A 36 % (10), los preprofesionales le
corresponde al 29% (8) y los restantes 10 (36%) datos se detallan en el cuadro Nº 5.
46
CUADRO No. 5
PERSONAL CONTRATADO POR SERVICIOS OCASIONALES HBO 2009
CLASES DE PUESTOS Cantidad Porcentaje
Asistente Administrativo A 10 36%
Preprofesional 8 29%
Auxiliar de Servicios 2 7%
Médico Tratante 6 2 7%
Técnico A 1 4%
Profesional 2 (Odontólogo) 1 4%
Médico Tratante 3 (Pediatra) 1 4%
Médico tratante 8 1 4%
Médico tratante 10 1 4%
Médico Tratante 16 1 4%
TOTAL 28 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Existen otro tipo de contratos ocasionales, por el hecho de ser un hospital Docente
tenemos Médicos Post-gradistas 48 representando el (51 %) distribuidos de la siguiente
manera: Anestesia 7, Traumatología 10, Pediatría 19, Oftalmología 3, Cirugía 5,
Imagenología 4; Internos rotativos de Medicina 34 (36 %). Internos de Enfermería 10
(11%), y del FONNIN 3 (3%), datos detallados en el cuadro Nº 6
CUADRO No. 6
CLASES DE PUESTOS Cantidad Porcentaje
Médico residente postgrado 48 51%
Internos Rotativos de
Medicina 34 36%
Internos Rotativos de
Enfermería 10 11%
Contratos FONNIN 3 3%
TOTAL 95 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
La Gestión hospitalaria por especialidades, en consulta externa H.B.O. 2007, 2008 y
2009, la especialidad con mayor producción en los años analizados es pediatría clínica y
de las subespecialidades es traumatología, odontología, neurología, cirugía plástica,
otorrinolaringología, estas son las subespecialidades con mayor demanda en la
población infantil, las que tienen menos demanda son nutrición, siquiatría y genética,
información detallada en gráfico Nº 2 y el cuadro No. 7. (Ortiz, 2009) (17)
47
GRÁFICO Nº 1
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
48
CUADRO No. 7
PRODUCCIÓN POR ESPECIALIDADES CONSULTA EXTERNA H.B.O. 2007, 2008,
2009
ESPECIALIDADES 2007 2008 2009
Pediatría Clínica 19.065 24.375 25.446
Cardiología 5.139 7.675 7.016
Cirugía Cardiovascular 1.121 1.254 1.369
Cirugía General 3.347 3.716 3.917
Cirugía Maxilo Facial 2.309 1.849 1.540
Cirugía Plástica 5.474 5.526 6.223
Dermatología 2.916 3.638 3.667
Endocrinología 2.151 2.213 2.548
Gastroenterología 1.817 2.025 2.203
Genética 203 479 557
Hematología 4.524 4.893 5.219
Infectología 1.332 1.424 1.549
Inmunología 693 1.026 1.030
Nefrología 1.117 1.561 1.598
Neumología 2.149 5.075 5.225
Neurocirugía 1.770 2.028 2.257
Neurología 5.931 8.028 8.251
Nutriología 430 579 1.341
Odontología 11.291 16.277 12.726
Oftalmología 4.196 4.082 5.495
Oncología 1.620 2.201 2.065
Ortodoncia 2.225 4.352 2.512
Otorrinolaringología 8.496 9.002 6.912
Rehabilitación 1.995 1.394 2.666
Psicología Clínica 1.971 2.312 2.453
Sicorehabilitación 1.080 914 1.771
Siquiatría 593 776 794
Traumatología 11.893 14.473 14.281
Urología 4.052 4.134 4.272
TOTAL ATENCIONES 110.900 137.281 136.903
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
49
Los Indicadores Hospitalarios del HBO, se reflejan en:
Total altas y egresos HBO años 2003 – 2009, en el cuadro Nº 8, se observa que el
número de altas y egresos se ha incrementado, así de 5.825 altas en el año 2003 se
incrementa a 7.671 en el año 2009, esto representa un 24% y los egresos aumentan de
6.128 en el 2003 a 7.930 en el 2009, esto representa un 22,72 %.
El giro de camas en el HBO en los años analizados es inestable, los primeros años se
ha incrementado paulatinamente de 26,2 a 32,1; los años con mayor giro de camas son
2008 y 2009 con 32,1, datos observados en el cuadro Nº .8
El Porcentaje de ocupación de camas HBO 2003 – 2009, es bastante irregular, en el año
2003 es el año con menos porcentaje de ocupación de camas disponibles (73,9), en el
año 2008 el porcentaje de mayor ocupación se observa con el 89,1%, los datos se
detallan en el cuadro Nº 8 .
El promedio días de estada HBO 2003 – 2009, en el último año es de 8,7 en los años
anteriores este promedio registra más alto 10,1 en el 2006 y en el año 2004 con 9,7, en
el año 2009 ha disminuido a 8,7, los datos obtenidos se detalla en el cuadro Nº 8.
El promedio de camas disponibles HBO 2003 – 2009, se observa que en el año 2003 se
cuenta con 234 camas, habiendo un incremento en el año 2009de 247, esto equivale a
un 5,26 %, datos encontrados en el cuadro Nº 8.
50
CUADRO No. 8
INDICADORES HOSPITALARIOS DEL HBO DESDE EL AÑO 2003 HASTA EL AÑO
2009
AÑOS ALTAS DEFUNCIONES EGRESOS GIRO DE CAMA % DE OCUPACIÓN X DIAS DE ESTADA X CAMAS DISPONIBLES TASA MORTALIDAD + 48 HORAS
2003 5825 303 6128 26,2 73,9 9,4 234 3,8
2004 6010 324 6334 27,1 78,7 9,7 234 3,6
2005 6114 247 6361 27,1 77,4 9,4 234 3
2006 6494 239 6733 29,1 84,1 10,1 231 2,7
2007 6934 251 7185 29,7 83,6 9,2 244 2,8
2008 7500 255 7755 32,1 89,1 9 242 2,7
2009 7671 259 7930 32,1 82,4 8,7 247 4,3
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Las principales causas de morbilidad HBO año 2007-2009, en el cuadro Nº 9, se
describen las principales causas de morbilidad hospitalarias, observándose que la
primera causa en los tres años analizados es la neumonía con un 15,9 al 16,6 %, la
tendencia es al incremento, en segundo lugar las enfermedades del apéndice con un 6 y
6,2 %, la tercera causa son las malformaciones congénitas del sistema circulatorio con
un 4,4 al 4,1%.
CUADRO No. 9
PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD HBO AÑO 2007- 2009
CAUSAS
2007 2008 2009
Caso
s
% Caso
s
% Caso
s
%
Neumonía 1142 15,
9
1261 16,
3
1318 16,
6 Enfermedades de apéndice 428 6 489 6,3 495 6,2
Traumatismo de la cabeza 239 3,3 291 3,8 305 3,8
Malformaciones congénitas del sistema circulatorio 317 4,4 356 4,6 329 4,1
Traumatismo del hombro y brazo 172 2,4 209 2,7 157 2
Infección de la piel y tejido subcutáneo 161 2,2 199 2,6 159 2
Personas en contacto con los servicios para cuidados
específicos
135 1,9 259 3,3 294 3,7
Malformaciones congénitas del sistema osteomuscular 231 3 235 3
Trastornos respiratorios y cardiovasculares período perinatal 145 2
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
51
2.9 SERVICIO DE EMERGENCIA
El 14 de julio de 1948 el Hospital de Niños de Quito abre sus puertas por primera vez
para la atención de la niñez de nuestro país. El 1 de febrero de 1975 en el edificio
antiguo, se organiza el servicio Emergencia con 12 camas en una sola sala, atendido por
personal auxiliar, jefe de Enfermeras, jefe médico; en el nuevo edificio del hospital se
incrementa 6 médicos tratantes (Ortiz, 2009) (17)
GRAFICO No. 2
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Está ubicado en la planta baja al noroeste del edificio. El ingreso presta fácil acceso
peatonal y vehicular por las calles 6 de Diciembre y Cordero, dispone de espacio para
estacionamiento temporal de vehículos y ambulancias de transporte de pacientes.
Cuenta con una infraestructura física remodelada en el año 1999, en una superficie de
992m2.
52
El servicio tiene la siguiente distribución:
Consulta externa de emergencia:
Sala de espera; con 2 servicios higiénicos, sillas, televisión, modular para cambio
de pañales, teléfono público, cuna, tarros de basura.
4 consultorios para atención, equipados con balanzas (3) escritorio, sillas,
camillas.
Hospitalización de emergencia
Área de admisión de enfermería, para resolución de pacientes con crisis
convulsivas, asmáticas, Crup y realización de procedimientos de ingreso a las
camas de observación del servicio o a los 11 servicios de hospitalización, se
encuentra equipado con 2 camillas, 2 tomas de Oxigeno, 1 Succión empotradas a
la pared, Baño completo, coche de curaciones, anaquel.
Disponibilidad de camas hospitalarias: actualmente tiene una capacidad
instalada de 27 camas hospitalarias distribuidas en 5 salas:
Sala de observación, para 4 pacientes con diagnósticos presuntivos como
quirúrgicos y politraumatismos.
Sala de neurología: para 5 pacientes con problemas neurológicos, traumatismos
craneoencefálico leve y otras enfermedades del sistema nervioso.
Sala de hidratación: para 5 pacientes con deshidratación, desnutrición,
problemas quirúrgicos y gastrointestinales.
Sala de respiratorias para 9 pacientes con problemas respiratorios; asma, crup,
neumonía etc.
Sala de cuidados críticos: con 4 camas para pacientes graves, en paro Carpio-
respiratorio que necesitan sostén ventilatorio, traumatismos craneoencefálicos
grave, politraumatizados con Glasgow menor a 12
53
Sala de curaciones, donde se resuelve problemas de pacientes con traumatismos,
quemaduras, cirugías menores, abscesos, intoxicaciones, cuerpos extraños en
oído, nariz, garganta,
Dispone de 2 camillas, 2 tomas de oxígeno, 2 de succión empotradas en la
pared, mobiliario, lavabo.
La estructura física del servicio de Emergencia resulta pequeño para cubrir la alta
demanda de atención y para ello es necesario aumentar la infraestructura física.
Área administrativa
Estación de Enfermería, dispone de: lavabo, mobiliario, refrigeradora, central de
Radio del CIREM, teléfono, portero eléctrico que no es utilizado.
En el Auditorio funciona el SOAT
Cuarto de descanso de médicos residentes
Oficinas de : Jefatura de Médicos y Enfermera, Trabajo Social, Secretaria,
Médicos del Servicio
Servicio Higiénico de Personal
Bodega de equipos
Utilería
Los Recursos Humanos, del Servicio de Emergencia está conformado por médicos
tratantes que en su mayoría tienen una experiencia de más de 20 años, con una
edad promedio de 40 a 65 años, los médicos residentes entre los 28 a 35 años y los
internos rotativos entre los 24 a 27 años de edad.
El personal de Enfermería es joven sus edades están con un promedio de 26 a 50 años,
siendo ganadoras de concurso de merecimiento y oposición. El personal auxiliar de
Enfermería son 6, con un promedio de edad de 30 a 45 años. El personal de servicios
generales son 9 con edades comprendidas entre 27 a 45 años.
Los recursos humanos del servicio de Emergencia es de 73 personas distribuidas de la
siguiente manera: el personal de enfermeras corresponde 24 ( 33%), médicos tratantes
10 (14%), servicios generales 9 (12%), médicos residentes 8 (11%) e internos rotativos
54
de medicina 8 (11%), el personal de auxiliares de enfermería 6 (8 %), médicos de post-
grado 4 (5 %), medico líder 1 (1%), Enfermera líder 1 (1%), una secretaria 1%) y la
trabajadora social 1 (1%.)
El recurso humano del servicio de Emergencia está conformado por 10 médicos
tratantes con un horario de 4 horas diarias repartidos en turnos mañana de 8 – 12 h;
tarde 12 -16 h; 17 – 24 horas, cumpliendo al mes 80 horas de trabajo; en la noche de 20
a 24 h. 8 Médicos residentes con turnos de 24 horas cada tercer día, 4 Médicos de
Postgrado con turnos de 28 horas cada tercer día; 24 enfermeras de cuidado directo en
turnos rotativos mañana, tarde con jornadas de 6 horas y velada de 12 horas, pero que
en realidad se sale del turno 2 horas más tarde debido a la alta demanda de pacientes,
cada mes salen 2 enfermeras de vacaciones, 6 auxiliares de enfermería, y 9 de servicios
generales que laboran en horarios rotativos.
El personal de Enfermería está distribuido en los horarios de la siguiente manera: en la
mañana trabajan 1 enfermera Líder, 4 enfermeras de cuidado directo con la siguiente
asignación; 1 enfermera para el cuidado de 4 pacientes críticos o graves, 1 enfermera se
le asigna el área de respiratorios 9 pacientes y 2 niños de Observación, 1 enfermera para
2 pacientes de Observación, 5 niños de Neurológicas, y 5 de Hidratación, 1 enfermera
para Admisión en donde se realiza el ingreso de los pacientes, se toma muestras de
laboratorio se realiza nebulizaciones.
En la tarde se trabaja 3 o 4 enfermeras cuando es posible, con la misma asignación de lo
antes mencionado, en el turno de la noche laboran 3 enfermeras, además la persona que
está asignada a Respiratorias en la tarde y noche tiene que ser la líder del turno y
resolver los problemas que se presentaran, 1 señora auxiliar de enfermería que está
asignada el área de Curaciones, 1 señor de servicios generales para realizar la limpieza
del servicio y la mensajería, además colabora en el traslado a los pacientes a los
diferentes servicios. Ver el cuadro No. 10
55
CUADRO No. 10
RRHH DE EMERGENCIA 2009
Especialidad Cantidad Porcentaje
Enfermeras de cuidado directo 24 33%
Médicos tratantes 10 14%
Servicios generales 9 12%
Médicos residentes 8 11%
Internos rotativos medicina 8 11%
Auxiliares de Enfermería 6 8%
Médicos de post-grado 4 5%
Médico Líder 1 1%
Enfermera Líder 1 1%
Trabajadora social 1 1%
Secretaria 1 1%
Total 73 100%
Talento humano
Fuente y Autor: Hospital de Niños Baca Ortiz
Indicadores de Gestión, del Servicio de Emergencia se reporta los siguientes
indicadores: en el año 2006 las altas son 3.840, defunciones 90, egresos 3570, giro de
camas 132,2, el porcentaje de ocupación 111 %, el número de camas disponibles 26, y
la tasa de mortalidad es de 0,6; mientras que en el año 2009 las altas son 6.056,
defunciones 148, egresos 6.204, giro de camas 176,1, el porcentaje de ocupación es de
149,4 %, el número de camas disponibles es de 35, y la tasa de mortalidad es de 1. Ver
el cuadro No. 11
CUADRO No.11
INDICADORES DE EMERGENCIA PERÍODO 2006 – 2009
AÑOS ALTAS DEFUNCIONES EGRESOS
GIRO DE
CAMA
% DE
OCUPACIÓN
X CAMAS
DISPONIBLES
TASA MORTALIDAD +
48 HORAS
2006 3480 90 3570 132,2 111 26 0,6
2007 5010 116 5126 180,4 141,5 27 0,7
2008 5241 151 5392 174,6 143,6 31 1,1
2009 6056 148 6204 176,1 149,4 35 1
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
56
Las principales causas de morbilidad del servicio de Emergencia en el año 2009,
según los indicadores hospitalarios son: Enfermedad Diarreica Aguda con el 18 %,
seguido están las Neumonías con el 8,70 %, Dolor abdominal con el 6,8 %, el
Traumatismo cráneo encefálico con el 5%, fractura de miembro superior e inferior
1,40%, Ver el cuadro No.12.
CUADRO No. 12
PRIMERAS CAUSAS DE MORBILIDAD DE EMERGENCIA HBO 2009
CAUSAS CASOS %
Infección Respiratoria Alta 135 2,10%
Enfermedad Diarreica Aguda 1.114 18,00%
Neumonía 540 8,70%
Infección de Vías Urinarias 77 1,20%
Traumatismo Cráneo Encefálico 315 5,00%
Fractura Miembro Superior e Inferior 87 1,40%
Asma 34 0,60%
Dolor Abdominal 425 6,80%
Cuerpo Extraño 120 1,93%
Fiebre 108 1,74%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
La edad de los pacientes del servicio de Emergencia por grupos etáreos, en el 2009, el
mayor porcentaje corresponde al grupo de 1 a 4 años o pre-escolares con el 38 %
(2.304), y los pacientes que tienen menor porcentaje le corresponde al grupo de 5 a 14
años con 30 % (1.807), Ver el cuadro No. 13.
CUADRO No. 13
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GRUPOS ETÁREOS
EMERGENCIA 2009
EDAD No. PACIENTES PORCENTAJE
Menores de 1 año 1945 32%
1 a 4 años 2304 38%
5 a 14 años 1807 30%
TOTAL 6056 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
57
Se observa en el cuadro No. 14, se observa que el mayor porcentaje de pacientes por
sexo masculino son el 59 % y femenino con el 41 % dando como resultado que los
niños se enferman con mayor frecuencia que las niñas.
CUADRO No. 14
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN GÉNERO DE EMERGENCIA 2009
SEXO No. PACIENTES PORCENTAJE
Masculino 3601 59%
Femenino 2455 41%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Rol de la enfermera de Emergencia, es tarea de enfermería realizar un exhaustivo
control neurovascular, para identificar factores de riesgo y poder actuar de manera
inmediata evitando así la aparición de complicaciones secundarias; consiste en una
amplia valoración nerviosa y vascular, hay que detectar modificaciones en la coloración
de la piel y lechos ungueales, en la sensibilidad, en el dolor, en la movilidad, en la
aparición de edema y en la temperatura local respecto a la valoración inicial; estas
variaciones siempre son indicadores de la aparición de una complicación
potencialmente grave.
Enfermería debe registrar cualquier modificación, realizar actuaciones inmediatas para
corregir los problemas e informar al médico si se identifican cambios neurovasculares.
Los ejercicios para evitar la rigidez, la debilidad o contracturas en articulaciones y
músculos no afectados, ayudan al niño a realizar actividades para su recuperación y la
no degeneración de tejidos blandos.
2.10 DEFINICION PALABRAS CLAVES
Fractura es la pérdida de continuidad normal de la sustancia ósea, es una
discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas
intensidades superen la elasticidad del hueso, el término es extensivo para todo tipo de
roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye amplia y
evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeñas e incluso microscópicas.
58
Herida es una lesión que se produce en el cuerpo , producida por múltiples razones,
generalmente debido a golpes o desgarros en la piel, es toda pérdida de continuidad en
la piel (lo que se denomina "solución de continuidad"), secundaria a un traumatismo,
como consecuencia de la agresión de este tejido existe riesgo de infección y posibilidad
de lesiones en órganos o tejidos adyacentes: músculos, nervios, vasos sanguíneos;
pueden ser graves en función de: profundidad, extensión, localización, Suciedad
evidente, cuerpos extraños o signos de infección.
Tumefacción no es más que una protuberancia blanda en el cuerpo, la cual se puede dar
simultáneamente en todas partes del cuerpo (generalizado), o más comúnmente en una
parte u órgano específico (localizados), la hinchazón o tumefacción se considera una de
las cinco características de la inflamación junto con dolor, calor, enrojecimiento, y
pérdida de función; puede ser la consecuencia de heridas, lesiones, infecciones, o
enfermedades de diversa índole.
Fracturas Cerradas que también se conocen como o fractura compuesta, son aquellas
en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.
Fracturas abiertas que también se conoce como fractura simple, son aquellas en las
que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, existe una herida que deja los
fragmentos óseos al descubierto; unas veces el propio traumatismo lesiona la piel y los
tejidos subyacentes antes de llegar al hueso, otras el hueso fracturado actúa desde dentro
desgarrado los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el
exterior.
59
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACION
El estudio se realizó en el servicio de Emergencias del Hospital de Niños Baca Ortiz
de la ciudad de Quito, está situado en el centro de la ciudad de Quito, a 2500 metros de
altura sobre el nivel del mar, en la Av. 6 de Diciembre y Colón, es un Hospital de tercer
nivel que brinda atención especializada.
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
El periodo de investigación será desde Noviembre 2009 a Septiembre del 2010
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1 Recursos Humanos:
La investigadora, Tutor
3.1.3.2 Recursos Físicos:
Computador Pentium III, impresora l x 3oo, hojas de papel bond, cinta de impresora,
bolígrafos.
3.1.4 UNIVERSO
El universo está constituido por todos los niños que han ingresado a la unidad de
Emergencia del Hospital “Baca Ortiz” (5228), durante el periodo de investigación de
Noviembre del 2009 a Septiembre del 2010.
60
3.1.5 MUESTRA
Corresponde a todos los niños con fracturas (100) que coinciden durante el periodo de
investigación de Noviembre del 2009 a Septiembre del 2010.
Criterio de inclusión fueron:
Niños que acuden a Emergencia del HBO, con fracturas, en el periodo de
Noviembre 2009 a Septiembre del 2010
Criterio de exclusión:
Niños que acuden a Emergencia del HBO, y no presentan fracturas, en el periodo
de Noviembre 2009 a Septiembre del 2010
3.2. METODO
Es el camino de acercamiento al objeto de estudio, en el presente trabajo es cuantitativo;
las fuente de información primaria y secundaria; la técnica mediante entrevista
(encuesta) y observación; el instrumento es el formulario de encuesta.
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACION
Será un trabajo descriptivo
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACION
No experimental
Se la realizó de noviembre 2009 a septiembre 2010.
Se realizará en el servicio de Emergencia del hospital de niño “Baca Ortiz”
61
3.2.3 TECNICAS DE INVESTIGACION
Se utilizó una encuesta para familiares y enfermeras (fuente primaria); y se
tomaron datos de las hojas 008 (fuente secundaria).
62
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 PREVALENCIA Y FILIACIÓN DE FRACTURAS
4.1.1 PREVALENCIA
Número de pacientes en Emergencia No. de pacientes con fracturas %
5.228 100 1,91 Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
La prevalencia es de 1,91 %, partiendo del número total niños con fracturas (100)
durante el período de noviembre del 2009 a septiembre del 2010, cuantifica la
proporción de niños (5228) que acuden a la Emergencia del HBO, proporciona una
estimación del porcentaje de sujetos de esa población que tenga la fractura en ese
momento. Es un parámetro útil porque permite describir un fenómeno de salud,
identificar la frecuencia poblacional del mismo y generar hipótesis explicatorias. La
utilizan normalmente los epidemiólogos, las personas encargadas de la política sanitaria
y en diferentes ámbitos de la salud pública.
No. Ptes Emergencias No. Ptes. Fracturas
5228
100
Gráfico No. 3: Prevalencia de pacientes con fracturas
63
4.1.2 EDAD DE PACIENTES ATENDIDOS POR FRACTURAS
EDAD NUMERO PORCENTAJE
1 A 3 AÑOS 2 2%
4 A 8 AÑOS 67 67%
9 A 14 AÑOS 31 31%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
De 4 a 8 años es el mayor porcentaje 67% (67), por tanto este grupo en el presente
estudio constituye el de mayor riesgo a los accidentes por fracturas; luego se tiene de 9 a
14 años el 31% (31); el grupo de 1 a 3 años hay un 2% (2); por tanto se desprende que
el mayor porcentaje de fracturas sucede en preescolares y escolares.
2; 2%
67; 67%
31; 31%
1 A 3 AÑOS 4 A 8 AÑOS 9 A 14 AÑOS
Gráfico No.4: Distribución de grupos de edad de los pacientes atendidos por fracturas
64
4.1.3 SEXO DE PACIENTES ATENDIDOS POR FRACTURAS
SEXO NUMERO PORCENTAJE
MASCULINO 38 38%
FEMENINO 62 62%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
En el presente caso constituyen los 100 niños de la muestra, con fracturas que acuden a
Emergencias del Hospital de Niños Baca Ortiz, en el periodo de noviembre del 2009 a
septiembre del 2010; pues el 62%(62) corresponde a sexo femenino, y el 38% (38) al
masculino; en el presente caso el riesgo de fracturas se atribuye al sexo femenino.
38; 38%
62; 62%
MASCULINO FEMENINO
Gráfico No.5: Distribución por sexo de los pacientes atendidos por fracturas
65
4.1.4 NIVEL DE ESCOLARIDAD DE LOS PACIENTES POR FRACTURAS
ESCOLARIDAD NUMERO PORCENTAJE
PREKINDER 1 1%
KINDER 6 6%
PRIMARIA 67 67%
SECUNDARIA 22 22%
NINGUNA 4 4%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
La mayor parte de niños que sufren fracturas en este estudio corresponden a nivel
primario 67% (67), luego se encuentra el nivel secundario 22% (22), y los niños de
Kínder un 6% (6); esta variable se evidencia por la actividad de los niños en esta edad.
1; 1% 6; 6%
67; 67%
22; 22%
4; 4%
PREKINDER KINDER PRIMARIA SECUNDARIA NINGUNA
Gráfico No. 6: Nivel de escolaridad de pacientes atendidos
66
4.1.5 FAMILIAR QUE TRABAJA DE LOS PACIENTES POR FRACTURAS
TRABAJA NUMERO PORCENTAJE
PADRE 80 80%
MADRE 8 8%
AMBOS 4 4%
NINGUNO 8 8%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
En lo relacionado a la condición de trabajo, el soporte familiar en el presente estudio el
80% (80), es el padre el que trabaja para sostener a la familia; la madre en un 8% (8);
mientras que ambos en un 4% (4); y, ninguno un 8% (8), lo cual representa el
desempleo y las condiciones socioeconómicas del grupo familiar; este factor desde el
punto de vista social tiene coherencia con las políticas sociales de brindar atención
gratuita, incluido medicinas y exámenes de diagnóstico.
80; 80%
8; 8%
4; 4% 8; 8%
PADRE MADRE AMBOS NINGUNO
Gráfico No. 7: Miembro de la familia que trabaja
67
4.1.6 NIVEL DE INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR DE LOS PACIENTES
POR FRACTURAS
INGRESOS NUMERO PORCENTAJE
< 50 8 8%
50-100 33 33%
101-199 32 32%
> 200 27 27%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
Los ingresos observados en un 33% (33), corresponden de $ 50 a $ 100 USD por mes;
un 32% (32) de $ 101 a $ 199 USD por mes; mientras que el 27% (27) supera los $ 200
USD/mes; finalmente los que logran menos de $ 50 o nada es un 8% (8); esto evidencia
que a pesar de que la políticas gubernamentales establecen un salario básico de $ 294
USD, la falta de empleo genera condiciones sociales y económicas que acentúan la
pobreza.
8; 8%
33; 33%
32; 32%
27; 27%
< 50 50-100 101-199 > 200
Gráfico No.8: Ingresos de la Familia
68
4.1.7 PROCEDENCIA DE PACIENTES POR FRACTURAS
LUGAR NUMERO PORCENTAJE
COSTA 57 57%
SIERRA 35 35%
ORIENTE 7 7%
EXTRANJERO 1 1%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
La mayor parte de niños proceden de la costa, con un 57% (57), luego se tiene que le
sigue en porcentaje de la sierra 35% (35); el 7% (7) del Oriente; esto representa que por
ser un hospital de referencia Nacional, llegan de sitios distantes a la Provincia de
Pichincha; pues la dinámica regional permite de la Costa fluir los pacientes hacia
Guayaquil, sin embargo por la reputación del Hospital faculta la llegada de pacientes de
sitios distantes.
57; 57%
35; 35%
7; 7%
1; 1%
COSTA SIERRA ORIENTE EXTRANJERO
Gráfico No. 9: Lugar de procedencia
69
4.1.8 PARENTESCO DEL ACOMPAÑANTE DE LOS PACIENTES POR
FRACTURAS
PARENTESCO NUMERO PORCENTAJE
PADRE 18 18%
MADRE 80 80%
HERMANO/A 1 1%
OTRO/A 1 1%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
En el presente estudio el 80% (80), es la madre quien estuvo al cuidado del niño, el caso
del padre solo llega al 18% (18), evidenciándose el rol de la madre en el hogar y el
cuidado de los niños.
18; 18%
80; 80%
1; 1% 1; 1%
PADRE MADRE HERMANO/A OTRO/A
Gráfico No. 10: Parentesco del acompañante
70
4.2 FACTORES DE RIESGO Y TIPO DE FRACTURAS
4.2.1 FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
FACTOR RIESGO NUMERO PORCENTAJE
CAIDAS 41 41%
GOLPES 19 19%
TORCEDURAS 6 6%
ACCID. TRANSITO 30 30%
OTROS 4 4%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
Dentro de los factores de riesgo de fracturas el mayor porcentaje 41% (41), corresponde
a caídas; un 30% (30) los accidentes de tránsito; y el 19% (19) a golpes. Los accidentes
de tránsito constituyen factores que puede disminuirse paulatinamente con las políticas
de transporte terrestre que están mejorando.
41; 41%
19; 19%
6; 6%
30; 30%
4; 4%
CAIDAS GOLPES TORCEDURAS ACCID. TRANSITO OTROS
Gráfico No. 11: Factores de riesgo de fracturas
71
4.2.2 TIPO DE FRACTURA DE LOS PACIENTES
TIPO FRACTURA NUMERO PORCENTAJE
CERRADA 89 89%
ABIERTA 9 9%
AMBAS 2 2%
TOTAL 100 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
El mayor porcentaje de fracturas son cerradas 89% (89), mientras que un 9% (9), son
abiertas; y, un 2% (2), son tanto abiertas como cerradas. En el primer caso facilita su
reducción, disminuye en tiempo de días cama estada y facilita el índice de rotación en la
gestión de uso de cama.
89; 89%
9; 9%
2; 2%
CERRADA ABIERTA AMBAS
Gráfico No. 12: Tipo de fractura
72
4.3 PERSONAL DE ENFERMERÍA
4.3.1 DISTRIBUCION DE ENFERMERAS POR GRUPOS DE EDAD
EDAD NUMERO PORCENTAJE
24 A 30 AÑOS 8 32%
31 A 49 AÑOS 13 52%
50 Y MAS AÑOS 4 16%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
La edad del personal de enfermería se aprecia que en un 52% (13) se encuentra entre 31
y 49 años; mientras que el 32% (8) está entre 24 y 30 años; y, un 16% (4) es de 50 y
más años de edad.
8; 32%
13; 52%
4; 16%
24 A 30 AÑOS 31 A 49 AÑOS 50 Y MAS AÑOS
Gráfico No. 13: Distribución de enfermeras por grupos de edad
73
4.3.2 TIEMPO DE SERVICIO DE LAS ENFERMERAS
AÑOS SERVICIO NUMERO PORCENTAJE
1 A 4 AÑOS 8 32%
5 A 10 AÑOS 3 12%
11 A MAS AÑOS 14 56%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
Los años de servicio de las profesionales enfermeras el 56% (14) trabaja entre 11 o más
años de edad en el Servicio de Emergencia; el 32% (8) es de 1 a 4 años; y, el 12% (3)
está entre 5 a 10 años en el servicio.
8; 32%
3; 12%
14; 56%
1 A 4 AÑOS 5 A 10 AÑOS 11 A MAS AÑOS
Gráfico No. 14: Tiempo de servicio de las enfermeras
74
4.3.3 NIVEL DE INSTRUCCION DE LAS ENFERMERAS
INSTRUCCIÓN NUMERO PORCENTAJE
LCDA. ENFERMERIA 18 72%
ESPECIALIZACION 2 8%
MASTER 5 20%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
De acuerdo a este estudio, de las 25 enfermeras que trabajan en el servicio de
emergencia el 72 % (18) tienen estudios de pregrado, el 8 % (2) tienen especialización,
el 20% (5) tienen maestría. Esto evidencia el interés de las profesionales de mejorar y
actualizar su formación a fin de fortalecer los servicios y mejorar sus habilidades y
destrezas en el desarrollo de sus actividades diarias.
18; 72%
2; 8%
5; 20%
LCDA. ENFERMERIA ESPECIALIZACION MASTER
Gráfico No. 15: Nivel de instrucción de las enfermeras
75
4.3.4 NÚMERO DE ENFERMERAS
CUADRO No. 28
TURNOS NUMERO PORCENTAJE
MAÑANA 8 33%
TARDE 8 33%
NOCHE 8 33%
TOTAL 24 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
En el Servicio de Emergencia hay 25 enfermeras de cuidado directo y una líder del
servicio que no está en los turnos señalados y labora 8HD, los turnos son de 6HD en
mañana y tarde y en la noche de 12HD, por tanto la distribución es de 33 % (8) en la
mañana, 33% (8) en la tarde y 33% (8) en la noche.
8; 34%
8; 33%
8; 33%
MAÑANA TARDE NOCHE
Gráfico No. 16: Número de enfermeras por turno
76
4.3.5 NÚMERO DE PACIENTES ATENDIDOS POR ENFERMERA POR
TURNO
No. PTES/ENF./TURNO NUMERO PORCENTAJE
1-10 1 4%
11-20 6 24%
21-30 16 64%
31 A MAS 2 8%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
Al realizar el análisis en el servicio de emergencia, se puede ver que el mayor número
de pacientes atendidos por enfermera por turno es de 21 a 30, que corresponde al 64 %
(16), luego tenemos entre 11 a 20 pacientes por enfermera por turno, que corresponde al
24% (6) y finalmente en el grupo de 31 a más pacientes por turno por enfermera llega
al 8 % (2). Esta variable refleja la excesiva demanda en emergencia del hospital
1; 4%
6; 24%
16; 64%
2; 8%
1-10 11-20 21-30 31 A MAS
Gráfico No. 17: Número de pacientes atendidos por enfermera y por turno
77
4.3.6 ACTUALIZACION POR CURSOS DE LAS ENFERMERAS
CURSOS NUMERO PORCENTAJE
SI 19 76%
NO 6 24%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
De este estudio se desprende que el 76 % (19) enfermeras del servicio de emergencia
tuvieron cursos de actualización, y el 24 % (6) que no tuvieron cursos de actualización,
se demuestra el interés y la motivación del personal de superación.
19; 76%
6; 24%
SI NO
Gráfico No. 18: Actualización de conocimientos de las enfermeras
78
4.3.7 ACTUALIZACION POR SEMINARIOS DE LAS ENFERMERAS
SEMINARIOS NUMERO PORCENTAJE
SI 8 32%
NO 17 68%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
De este estudio se desprende que el 32 % (8) enfermeras del servicio de emergencia
tuvieron seminarios de actualización, y el 68 % (17) que no tuvieron seminarios de
actualización, vinculado también con el interés de actualizar sus habilidades y destrezas.
3; 12%
22; 88%
SI NO
Gráfico No. 19: Actualización enfermeras mediante seminarios
79
4.3.8 ACTUALIZACION POR LIBROS DE LAS ENFERMERAS
LIBROS NUMERO PORCENTAJE
SI 19 76%
NO 6 24%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
En lo relacionado a la actualización por libros de las enfermeras de Emergencia, se
desprende que el 76 % (19) enfermeras del servicio de emergencia se actualizan
mediante libros, y el 24 % (6) que no se actualizan a través de este medio.
19; 76%
6; 24%
SI NO
Gráfico No. 20: Actualización de enfermeras mediante libros
80
4.3.9 CRITERIO DE LA EXISTENCIA DEL PROTOCOLO DE FRACTURAS
EXISTE PROTOCOLO NUMERO PORCENTAJE
SI 5 20%
NO 20 80%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
De este estudio se desprende que el 80 % (20) enfermeras del servicio de emergencia
señalan que no existe protocolo de fracturas para el manejo por las enfermeras de
emergencia, y el 20% (5) que si existe un protocolo implícito.
5; 20%
20; 80%
SI NO
Gráfico No. 21: Percepción de enfermeras sobre la existencia de protocolo para manejo de fracturas
81
4.3.10 CRITERIO DE LA UTILIZACION DEL PROTOCOLO DE
FRACTURAS
UTILIZA PROTOCOLO NUMERO PORCENTAJE
SI 3 12%
NO 22 88%
TOTAL 25 100%
Fuente: Hospital de Niños Baca Ortiz
Análisis y Discusión:
Mediante este estudio se desprende que el 88% (22) enfermeras del servicio de
emergencia señalan que no utilizan ningún protocolo, y el 12 % (3) que si aplican el
protocolo implícito.
3; 12%
22; 88%
SI NO
Gráfico No. 22: Utilización del protocolo de atención de enfermería en fracturas
82
4.4 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
FRACTURAS PEDIATRICAS
4.4.1 MANEJO INICIAL DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pública, desde
el punto de vista epidemiológico, el trauma múltiple también resulta de los accidentes
automovilísticos e industriales. En los países desarrollados, éstos son la causa principal
de trauma.
El alto costo biológico y económico que genera la atención del trauma, no solamente en
el tratamiento del estado agudo sino en la rehabilitación, obliga a un manejo inicial
coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria
como en el nivel hospitalario.
Los primeros 30 minutos son fundamentales para la toma de decisiones: pueden
significar la diferencia entre la vida y la muerte y entre una calidad de vida aceptable o
incapacitante.
Por lo tanto, se debe contar con un equipo interdisciplinario idóneo para la atención
inmediata y eficaz. Además, con un plan de emergencia que permita atender en forma
ordenada y expedita un alto volumen de pacientes con trauma múltiple secundario a
desastres naturales o desastres ocasionados por el hombre, como son las bombas y los
atentados terroristas.
La enfermera del servicio de urgencias debe asumir un papel líder en la atención del
paciente con trauma múltiple y trabajar en coordinación con médicos, auxiliares de
enfermería, terapistas respiratorias y demás integrantes del equipo de salud presente en
el medio hospitalario. (Guasca, 2003) (10)
83
ESQUEMA DEL PROTOCOLO DE ENFERMERIA EN FRACTURAS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA PASOS A SEGUIR
1. Lavado de manos Para eliminar microorganismos y prevenir infecciones
1. Ingresar al paciente en cubiculo de
traumatología.Inmovilización cervical
Vía aérea con protección de la columna cervical, para
prevenir lesiones medulares
2. Evaluación y manejo de la vía aérea y
la ventilación.Valoracion ABC
Iniciar la monitorización: tensión arterial, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsoximetría y
temperatura.
3. Evaluación del estado de conciencia. observar el deterioro del nivel de la conciencia
4. Planeación de las actividades durante
el manejo inicial.
Seguir el protocolo
5. Traslado del paciente. A los servicios de hospitalización o cuidados intensivos
6. Revisión secundaria y procedimientos
complementarios.
A los servicios complementarios
7. Evaluación y manejo del patrón
circulatorio.
Circulación, movilidad miembro afectado
8. Administración de medicamentos. Según prescripción médica
9. Registros de la historia clínica. Informe enfermería
10. Informar y tranquilizar el paciente
sobre los diferentes procedimientos que
se realicen y sobre su estado actual.
Informar a los familiares sobre el paciente y procedimiento
Atención Pre-hospitalaria
La mortalidad por politraumatismo presenta tres momentos de suma importancia en el
proceso de la toma de decisiones:
El primer pico en la tasa de mortalidad ocurre en el mismo momento del accidente
debido a lesiones graves que afectan uno o más órganos vitales; son muertes inevitables.
El segundo pico en la tasa de mortalidad ocurre el periodo de tiempo que va desde
minutos hasta pocas horas después del accidente.
La actuación durante este periodo prehospitalario, o sea, la llegada de las ambulancias,
las medidas de soporte vital básico, la prevención de lesiones derivadas de la
84
manipulación del accidentado, debe ser rápida y eficaz. Esto corresponde tanto al
personal que acude en primer término, como al personal médico y paramédico que se
encarga de la asistencia prehospitalaria y al personal del centro de atención hospitalaria
receptora. Muchas de las muertes que se producen en este período de tiempo son
prevenibles; una actuación rápida y adecuada en este periodo puede disminuir, en forma
sustancial, la mortalidad y la morbilidad derivadas de los traumatismos graves.
El tercer pico en la tasa de mortalidad se produce en el hospital trascurridos días o
inclusive semanas después del accidente. Las muertes se deben a complicaciones
sistémicas postraumáticas o posquirúrgicas. Pero aquí también una actuación inicial
adecuada, oportuna y eficaz, por personal idóneo, puede contribuir a la disminución de
la mortalidad y morbilidad. La organización inicial de la asistencia del paciente
politraumatizado supone:
Una evaluación rápida (triage de campo) para definir el lugar de traslado,
teniendo en cuenta que no siempre el lugar más adecuado es el más cercano, sino
más bien aquel que cuenta con los recursos para atender al paciente de acuerdo
con la complejidad de sus lesiones.
Soporte vital básico (respiratorio, accesos venosos, inmovilización de la
columna).
Información completa por radio sobre el estado del paciente, signos vitales, estado
de conciencia, procedimientos realizados, a fin de preparar la sala de trauma y el
recurso humano pertinentes para recibir el paciente. (Guasca, 2003) (10)
Atención de Enfermería
La atención de enfermería en el servicio de urgencias está orientada al cuidado rápido y
apropiado durante la reanimación inicial y la estabilización del paciente
politraumatizado.
85
Esta guía está basada en las recomendaciones del Comité de Trauma del Colegio
Americano de Cirujanos en su programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS).
Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que
incluye la vía aérea, con las precauciones debidas en cuanto a la columna cervical, la
respiración, la circulación y un breve examen neurológico.
Una vez completada la valoración primaria, se desnuda el paciente, se le cubre para
mantener la temperatura corporal y se realiza una determinación detallada de los signos
vitales. Por último, se lleva a cabo una evaluación secundaria más detallada, de la
cabeza a los pies, para identificar posibles lesiones; estas evaluaciones se deben realizar
en forma simultánea.
Revisión Primaria
El objetivo de la valoración primaria es la identificación de lesiones que amenazan la
vida del paciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABCDE del trauma, según el
Manual ATLS del Colegio Americano de Cirujanos
A: Vía aérea con protección de la columna cervical.
B: Ventilación y respiración (breathing).
C: Circulación y control de hemorragias.
D: Déficit neurológico.
E: Exposición.
A. Vía aérea con protección de la columna cervical
Antes de cualquiera otra acción, se debe asegurar la vía aérea, controlando la columna
cervical (“todo paciente que ingresa con trauma múltiple tiene lesión de la columna
cervical hasta que se demuestre lo contrario”). Hay que buscar signos de obstrucción de
la vía aérea ocasionados por cuerpos extraños, fracturas de mandíbula o de huesos
faciales, lesión de tráquea o de laringe, vómito o sangre.
86
Signos y síntomas: disnea, respiración laboriosa, cianosis, traumatismos de cara o
cuello, ansiedad, pánico, ausencia de murmullo vesicular, incapacidad para hablar,
diaforesis, taquicardia.
Diagnósticos de enfermería
Respiración ineficaz: visible uso de los músculos accesorios de la respiración, por
obstrucción de la vía aérea o edema.
Alteración en el intercambio gaseoso: cianosis y disnea por obstrucción de la vía
aérea.
Actividades de enfermería:
1. Apertura de la vía aérea mediante elevación del mentón por tracción de la
mandíbula, sin hiperextensión del cuello; retirar cuerpos extraños y aspirar
secreciones, vómito y sangre.
2. Inmovilización del cuello con un collar rígido.
3. Oxigenación a concentraciones altas mediante un dispositivo de bolsa y válvula
(100%) o con máscara de Venturi (50%).
4. Monitorea de la función respiratoria por medio de la saturación percutánea
aseguran do la FiO2 necesaria para mantener la saturación en 90% ó más.
5. Asistir al médico durante la intubación endotraqueal o, si es el caso, la realización
de cricotiroidotomía.
6. Verificación de la permeabilidad de las fosas nasales en los niños menores de 12
meses de edad, que son respiradores nasales obligatorios.
87
7. Evaluación frecuente de la respiración en niños pequeños (en quienes se utiliza la
sonda endotraqueal sin manguito) por el riesgo de desplazamiento o desalojo.
(Guasca, 2003) (10)
B. Ventilación y respiración (breathing)
Asegurar una vía aérea permeable es el primer paso para una correcta ventilación. Si la
respiración no mejora después de despejar la vía aérea, se deben buscar otras causas: un
trauma torácico directo (fracturas costales) causa dolor y provoca hipoventilación e
hipoxemia; el traumatismo craneano puede provocar patrones respiratorios anómalos y
comprometer la ventilación, y una lesión medular alta provoca respiración abdominal y
parálisis de los músculos intercostales. En pacientes con trauma torácico se deben
identificar en forma prioritaria el neumotórax, la contusión pulmonar y el hemotórax,
porque ponen en inminente riesgo la vida del paciente.
Neumotórax a tensión: el mecanismo que lo ocasiona es el trauma directo. Los signos y
síntomas son ausencia del murmullo vesicular del lado afectado, hiperresonancia,
dificultad respiratoria, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensión, sudoración,
ingurgitación de venas yugulares, enfisema subcutáneo y desviación de la tráquea hacia
el lado no afectado.
Tórax inestable: resulta de la fractura de cuatro o más costillas en un mismo hemitórax
y se manifiesta por asimetría y movimiento no coordinado durante la respiración
(movimiento paradójico de la zona de la pared torácica afectada), dolor severo, disnea,
disminución de la expansibilidad pulmonar, respiración rápida y superficial, cianosis.
Neumotórax abierto: lo produce una herida en el pecho, y se caracteriza por la salida de
burbujas que indican lesión pulmonar.
88
Diagnósticos de enfermería:
Alteración del intercambio gaseoso.
Alteración de la ventilación: Hipoventilación alveolar, relacionada con
obstrucción mecánica, lesión de estructura anatómica (lesión de médula cervical,
hemo-neumotórax, tórax inestable, contusión pulmonar).
Déficit de la oxigenación tisular, relacionado con aumento de la demanda de
oxígeno y disminución del aporte.
Actividades de enfermería:
1. Exposición del pecho del paciente e inspección de los movimientos respiratorios;
determinar la frecuencia respiratoria.
2. Verificar la permeabilidad de la vía aérea.
3. Si no hay respiración espontánea, realizar la reanimación básica y avanzada.
Asistir al médico en la intubación endotraqueal.
4. Si hay respiración espontánea, oxigenación a concentraciones altas con un
dispositivo de bolsa y válvula (100%) o con máscara Venturi (50%).
5. Búsqueda de signos de neumotórax a tensión, tórax inestable, neumotórax abierto.
6. Asistir al médico en la colocación de un tubo de tórax.
7. Monitorea permanente del patrón respiratorio.
8. Cubrir la herida torácica con una gasa estéril, sólo en tres extremos; el extremo
libre permite la presión negativa y evita neumotórax a tensión. (Guasca, 2003)
(10)
89
C. Circulación y control de la hemorragia
El diagnóstico inicial de shock es clínico y se basa en la evaluación de la perfusión de
los órganos y de la oxigenación tisular. El shock representa la manifestación más
importante del compromiso circulatorio: al disminuir agudamente el volumen
sanguíneo, la primera respuesta del organismo a la pérdida hemática es la
vasoconstricción periférica para preservar el flujo sanguíneo al cerebro, corazón y
riñones.
En las situaciones no complicadas hay una respuesta gradual a la hemorragia que
permite clasificar a los pacientes politraumatizados en cuatro grupos diferentes, según
las pérdidas sanguíneas, los signos vitales, la diuresis horaria y el estado mental Ver
cuadro No. 35.
Las causas del shock no hemorrágico que deben descartarse son:
1. Shock cardiogénico: resultado de una disfunción miocárdica secundaria a trauma
miocárdico, taponamiento cardiaco, embolia grasa o, más raramente, infartos
miocárdicos asociados con el trauma. El diagnóstico de taponamiento cardiaco lo
sugieren signos como taquicardia, disminución de los sonidos cardíacos e
ingurgitación de las venas del cuello en un paciente hipotenso que no responde a
la reposición de líquidos.
2. Neumotórax a tensión: es una urgencia quirúrgica que se resuelve con
toracostomía inmediata.
3. Shock neurogénico: sucede en pacientes con lesiones de la médula espinal; el
signo clásico de este tipo de shock es la presencia de hipotensión sin taquicardia.
Signos y síntomas: punto sangrante evidente, taquicardia, pulsos débiles, piel fría
y pálida, diaforesis, taquipnea, alteración del estado de conciencia, retraso del
llenado capilar, oliguria o anuria.
90
CUADRO No. 15
ESTADOS DE SHOCK SEGÚN LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS
Pérdidas de
sangre (%)
PC por
minuto
FR por
minuto
TA
sistólica
Diuresis
(ml)
Signos/sinto
mas
Estado
mental
Valumen
administrad
o10-15 < 100 14-20 Normal 50 Hipotensión
postural
Ansiedad
ligera
Cristaloides
hasta 2000
ml.
15-30 101-119 21-30 Descemso
moderado
30 Taquicardia,
sed y
debilidad
Ansiedad
moderada
Cristaloides
hasta 6000
ml.
30-40 120-139 31-40 60-80 5-10 Palidez,
oliguria y
confusión
Ansiedad
severa y
confusión
Cristaloides
/ sangre
> 40 >140 > 40 40-80 0 Anuria, coma
y muerte
Letargia Cristaloides
/ sangre
Diagnósticos de enfermería:
Riesgo potencial de disminución de la perfusión tisular, cerebral, cardiaca,
pulmonar, renal, relacionado con traumatismo o compresión de vasos sanguíneos,
hipotensión y respuesta simpática por estrés (vasoconstricción).
Riesgo de disminución del gasto cardiaco por disminución de la precarga
secundaria a hemorragia.
Riesgo potencial de hipotermia, por disminución de la perfusión tisular y las
medidas de reanimación.
Actividades de enfermería:
1. Evaluación del paciente: estado de conciencia, llenado capilar, coloración de la
piel y la temperatura corporal.
2. Conservación de la temperatura corporal y evitar hipotermia por exposición
prolongada. En lo posible, colocar cobijas térmicas, administrar líquidos
endovenosos y sangre calientes (a la temperatura corporal, 37º C). Un método
adecuado es calentar las soluciones cristaloides en un horno microondas durante
91
algunos segundos, de la siguiente manera: bolsa de lactato de Ringer o solución
salina normal de 1.000 ml durante 1 minuto y 33 segundos; bolsa de lactato de
Ringer o solución salina normal de 500 mL durante 52 segundos y bolsa de
solución salina normal de 250 mL durante 30 segundos, para mezclar con la
sangre (estos tiempos deben ser estandarizados por personal especializado en cada
hospital y verificados periódicamente).
3. Canalización de dos venas de calibre grueso, como mínimo, preferiblemente que
no sea en pliegues, con catéter periférico No. 14 a 16 para un paciente adulto y 20
a 24 en niños menores. En casos de canalización difícil, asistir al médico en el
acceso intraóseo (en niños menores de cinco años) o acceso a la vena por
venodisección.
4. Administración de soluciones cristaloides, como lactato de Ringer, que es una
solución isotónica con similar composición a la del líquido extracelular. La dosis
inicial es de 2.000 ml en bolo en un adulto.
5. Recolección de muestras de sangre para hemoclasificación y reserva,
hemoglobina y hematocrito; además, se deben dejar en reserva muestras para el
caso en que el paciente tenga antecedentes de enfermedad asociada que empeora
su situación actual. Se sugiere que las muestras sean tomadas después de iniciar la
reposición de líquidos endovenosos.
6. En caso de hemorragia externa, aplicar presión directa sobre el sitio sangrante con
una compresa estéril o un vendaje compresivo.
7. Evaluación de signos de taponamiento cardiaco, como hipotensión, ingurgitación
yugular, disminución de los ruidos cardiacos, y preparar el equipo y asistir al
médico durante la pericardiocentesis o procedimiento de ventana pericárdica.
8. Inserción de sonda vesical Nº 16 o 18 para monitoría del estado de la volemia,
previa evaluación de las contraindicaciones del procedimiento, tales como,
92
sangrado genital o trauma pélvico. La diuresis del adulto debe ser no menos de
30-50 mL/hora y de 1 mL/kg / hora en el paciente pediátrico.
9. La reposición de líquidos en los niños se realiza de la siguiente manera:
20 mL/kg de cristaloides en goteo intravenoso rápido; si no hay respuesta, repetir
un bolo de 20 mL/kg de una solución cristaloide isotónica en goteo endovenoso.
Para la transfusión en niños, administrar 10 mL/kg de glóbulos rojos
concentrados. (Guasca, 2003) (10)
D. Déficit neurológico
La evaluación inicial del estado de conciencia comienza en el momento con la
recepción el paciente en la sala de trauma, por medio del diálogo con el paciente y de
los diferentes procedimientos que pueden producirle dolor; posterior al ABC, se
comprueba el estado de las pupilas y se determina el grado de compromiso neurológico.
Diagnósticos de enfermería:
Alteración de la eliminación urinaria relacionada con vejiga neurogénica.
Riesgo potencial de alteración de la termorregulación, secundario a trauma de la
médula espinal.
Dolor relacionado con estimulación de las terminaciones nerviosas.
Riesgo potencial de lesión de la integridad de la piel relacionado con inmovilidad
secundaria a parálisis y déficit de la perfusión tisular.
Alteración del patrón cognoscitivo-perceptual relacionado con aumento de la
presión intracraneana secundario a trauma craneoencefálico, trauma medular o
cervical.
93
Actividades de enfermería:
1. La primera revisión neurológica permite establecer la severidad de la lesión por
medio de la escala de coma de Glasgow en adultos, y de la escala de coma de
Glasgow modificada en la población pediátrica.
2. Mantenimiento lineal de la médula espinal por medio de la tabla para
inmovilización espinal.
3. Oxigenación a concentraciones altas con un dispositivo de bolsa y válvula (100%)
o con máscara de Venturi (50%).
4. Administración de analgésicos según indicación médica. (Guasca, 2003) (10)
E. Exposición evitando la hipotermia
Se expone el paciente retirando toda la ropa; en ocasiones es necesario cortarla. Se
desnuda al paciente para identificar rápidamente las lesiones, pero luego se lo debe
cubrir para evitar la hipotermia, que en el politraumatizado es común y tiene efectos
nocivos. Se deben tomar medidas para preservar el calor corporal que incluyen cobijas
calientes, líquidos endovenosos tibios y aumento la temperatura de la sala de trauma (si
dispone de aire acondicionado).
Diagnósticos de enfermería:
Riesgo de alteración de la temperatura corporal relacionado con exposición
prolongada al medio ambiente.
Actividades de enfermería:
1. Desnudar totalmente el paciente. En general es preferible retirar la ropa
cortándola. No exponer innecesariamente a la persona.
94
2. Administración de líquidos tibios.
3. Evitar mantener el paciente húmedo con secreciones o sangre.
Revisión Secundaria
Una vez realizada la revisión primaria, y controlados los parámetros del ABC, se
efectúa un examen completo para evaluar todos los sistemas en forma ordenada en un
corto periodo de tiempo.
Durante la revisión secundaria se reevalúa el ABC, se completan la anamnesis, el
examen físico y los estudios diagnósticos que estén indicados.
Anamnesis: se debe interrogar al paciente nuevamente, si su estado lo permite, o a sus
familiares o al personal que prestó la atención prehospitalaria, para conocer los eventos
relacionados con el mecanismo del trauma, el estado inicial luego de ocurrido el trauma
y los antecedentes personales; se utiliza la nemotecnia AMPLIE sugerida por el Colegio
Americano de Cirujanos: A alergia a medicamentos; M medicamentos que ha recibido y
que toma en forma rutinaria; P patológicos (enfermedades concurrentes que pueden
comprometer o complicar el estado del paciente); Li libaciones y última ingesta; y E
eventos intervencionistas (operaciones anteriores al trauma, diálisis).
Examen de cabeza a pies: consiste en una valoración detallada y sistemática de todo el
cuerpo, incluye auscultación, inspección, palpación y percusión.
1. Cabeza y cuello: examinar la cabeza en busca de heridas evidentes, hemorragias
externas, deformidades, elementos empalados o drenaje nasal o auricular. En el
cuello, observar heridas evidentes, hemorragias externas, distensión de las venas
yugulares, posición de la tráquea.
2. Tórax: inspección de heridas que aspiran, movimientos respiratorios, hemorragia
externa, enfisema subcutáneo.
95
3. Abdomen: signos de traumatismo evidente, hemorragia externa y objetos
empalados. La rigidez, la distensión y el dolor son signos de posibles lesiones
internas y de hemorragia activa.
4. Pelvis: signos de traumatismos óseo y de tejidos blandos, inestabilidad de la
pelvis que evidencia fractura.
5. Genitourinario: hemorragia externa, objetos empalados, sangre en el meato
uretral, hemorragia vaginal o hematoma escrotal. En toda mujer se debe realizar
examen vaginal para descartar lesiones internas.
6. Extremidades: signos de traumatismo evidentes, hemorragia externa, objetos
empalados o deformidades; se determina el tiempo de llenado capilar y se
determina la presencia y calidad de los pulsos, los cuales deben ser iguales en
ambas extremidades.
7. Espalda: debe girarse el paciente en bloque para evaluar la columna en busca de
dolor o deformidad, los glúteos y las extremidades inferiores. Debe determinarse
el tono rectal y revisar las heces en busca de sangrado interno.
8. Evaluación neurológica de acuerdo con la escala de coma de Glasgow.
Diagnósticos de enfermería:
1. Riesgo de alteración del intercambio gaseoso relacionado con obstrucción de la
vía aérea baja por retención de secreciones.
2. Riesgo de infección relacionado con objetos empalados en la pared torácica, pared
abdominal, extremidades.
3. Riesgo de alteración del volumen sanguíneo relacionado con hemorragia
contenida en extremidades, sangrado interno abdominal o pélvico.
4. Alteración del patrón de la actividad física.
96
Actividades de enfermería:
La actuación de la enfermera en el equipo de salud debe ser complementaria con las
demás especialidades que manejan el paciente con trauma múltiple.
1. Valoración permanente del estado de conciencia del paciente.
2. Monitoreo de los signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
saturación de oxígeno, temperatura corporal y tensión arterial.
3. Inserción de sonda nasogástrica Nº 18 para descomprimir el estómago y disminuir
el riesgo de broncoaspiración. La inserción de una sonda por vía nasal está
contraindicada en lactantes, que respiran en forma obligatoria por la nariz; en este
caso se utiliza la vía orogástrica. También se contraindica en presencia de
traumatismo craneal o facial (lesión maxilofacial o fractura de la fosa anterior del
cráneo) por el riesgo de penetración inadvertida al encéfalo a través de la placa
cribiforme o del hueso etmoides; en estos pacientes se recomienda la vía
orogástrica.
4. Control de la volemia mediante la administración de líquidos endovenosos y
monitoría horaria de la eliminación urinaria.
5. Succión de secreciones de acuerdo con las necesidades del paciente.
6. Administración de analgésicos para manejo del dolor y evaluación de la
efectividad del mismo.
7. Administración de antibióticos según la indicación médica, para disminuir el
riesgo de infección.
8. Administración de toxoide antitetánico.
97
9. Valoración constante de la integridad de la piel y cambios de posición.
10. Curación de heridas; mantenerlas secas y determinar constantemente el sangrado.
11. Reposo y soporte de articulaciones con lesiones agudas.
12. Instrucción al paciente sobre el manejo y cuidado de inmovilizaciones.
13. Ayuda al paciente durante la movilización.
14. Traslado del paciente, después de su estabilización y con monitoría permanente,
para estudios diagnósticos, a salas de cirugía o a la unidad de cuidado intensivo.
15. Informar los cambios al médico tratante.
16. Disminuir la ansiedad del paciente con expresiones de apoyo, amabilidad e
información sobre su estado actual y los procedimientos que se han de realizar.
17. Información a la familia sobre la situación del paciente (actividad conjunta entre
médico y enfermera) y permitir el acompañamiento del paciente cuando sea
pertinente. La presencia de los padres en el paciente pediátrico es esencial para
ayudar al niño a afrontar el estrés de la lesión traumática.
En la evaluación secundaria existen otros aspectos que se deben analizar, los cuales
pueden incidir en el tratamiento y posterior manejo del paciente con trauma múltiple:
Edad: el traumatismo es la principal causa de muerte durante las primeras cuatro
décadas de la vida. Los mecanismos de trauma difieren entre los grupos de edad:
los pacientes más jóvenes a menudo se ven envueltos en accidentes de tránsito o
en acciones violentos, mientras la causa principal de lesiones en los ancianos son
las caídas y en los niños los traumatismos cerrados constituyen cerca de 80% de
los casos de trauma.
98
Enfermedades preexistentes: ciertas enfermedades pueden predisponer a lesiones
o aumentar y agravar las complicaciones del trauma. Son de especial
consideración los pacientes con diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular,
enfermedad vascular periférica.
Medicamentos: ciertos medicamentos predisponen a lesiones: agentes
antidiabéticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antihistamínicos, antineoplásicos,
barbitúricos, benzodiazepinas, diuréticos, narcóticos, etc.
Exámenes Complementarios
Al terminar la revisión secundaria, se deben realizar exámenes complementarios que
permitan determinar o descartar lesiones ocasionadas por el trauma.
Radiografías: de columna cervical, tórax, pelvis y columna toracolumbar (si hay dolor
en la espalda o déficit neurológico).
Tomografía axial computadorizada (TAC): si se relata pérdida del conocimiento o si
el paciente llega agitado o con cambios de comportamiento, se debe realizar una TAC
de cráneo.
Ecografía abdominal: es de gran utilidad en la exploración del abdomen doloroso.
Consideraciones Generales
Pacientes pediátricos
El sistema esquelético es inmaduro y flexible; en consecuencia, puede haber una
lesión subyacente grave en ausencia de fracturas.
Los niños, en especial los más pequeños, tienen una termorregulación inmadura o
inadecuada, por lo cual es fundamental mantener el calor corporal.
99
Los niños compensan bien la hipovolemia, y por ello los signos clínicos de shock
(en especial la hipotensión) pueden estar enmascarados por un periodo prolongado
de tiempo.
Recomendaciones Generales
Comprende las actividades de enfermería en la preparación y organización de los
recursos humanos y físicos para la atención del paciente politraumatizado. Además, las
normas y procedimientos básicos orientadas a prevenir lesiones iatrogénicas en el
paciente y accidentes laborales en el equipo de salud.
1. Técnica aséptica en todos los procedimientos.
2. Uso de los elementos de protección personal (gafas, guantes, delantal
impermeable, gorro, tapabocas) y normas de bioseguridad, según las
recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
3. Registro detallado y preciso de los cambios en el estado del paciente.
4. Mantener la sala de trauma equipada con los elementos necesarios para el manejo
del paciente politraumatizado en urgencias:
Instrumental quirúrgico: cricotiroidotomía, toracotomía, tubo de tórax,
equipo de pericardiocentesis, lavado peritoneal, venodisección,
taponamiento nasal y sutura.
Equipos:
- Monitor no invasivo de presión arterial, electrocardiografía, oximetría de
pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
- Calentador de líquidos (horno microondas).
- Bombas de infusión.
100
Suministros: equipo de aspiración de secreciones, ambú y equipo de
intubación endotraqueal, catéteres endovenosos de todos los calibres,
equipos de infusión y transfusión, sondas vesicales de varios calibres,
sondas nasogástricas de varios calibres, catéteres centrales, tubos de tórax de
diferentes calibres, elementos de curación, férulas y tablas de
inmovilización, collar cervical de varios tamaños, equipo de oxigenoterapia.
Estos elementos deben mantener instaladas las conexiones de oxígeno y
succión y estar preparados en bandejas que faciliten su uso.
Soluciones cristaloides: lactato de Ringer y solución salina normal.
Medicamentos: sedantes, relajantes musculares, electrolitos,
anticonvulsivantes, antiarrítmicos y analgésicos.
Se recomienda revisar el inventario de estos elementos en forma permanente al
comienzo de cada turno y hacer la reposición inmediatamente después de la atención de
un paciente.
Esquema de Actuación de Enfermería
La eficacia y eficiencia de la intervención de enfermería en el manejo del paciente
politraumatizado se logra con un equipo en el cual cada miembro tiene funciones
definidas, con el propósito de evitar la duplicación de actividades o la subutilización de
los recursos. Las funciones de Enfermería en el manejo del trauma deben ser enseñadas
en el programa de inducción en el momento del ingreso al servicio de urgencias y deben
ser fijadas en un lugar visible en la sala. Asimismo, las enfermeras y auxiliares de
enfermería deben recibir capacitación en el manejo del paciente politraumatizado.
Se propone el siguiente esquema de actuación, para el profesional de enfermería y para
el auxiliar de enfermería en el manejo inicial del paciente politraumatizado.
101
Enfermera 1: (enfermera líder)
1. Evaluación inicial del paciente.
2. Evaluación y manejo de la vía aérea y la ventilación.
3. Evaluación del estado de conciencia.
4. Informar y tranquilizar el paciente sobre los diferentes procedimientos que se
realicen y sobre su estado actual.
5. Planeación de las actividades durante el manejo inicial.
6. Traslado del paciente.
7. Revisión secundaria y procedimientos complementarios.
8. Registros de la historia clínica.
Enfermera 2:
1. Evaluación y manejo del patrón circulatorio.
2. Administración de medicamentos.
Auxiliar 1:
1. Exposición del paciente.
2. Iniciar la monitorización: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, pulsoximetría y temperatura.
3. Actividades relacionadas con la prevención de la hipotermia.
4. Recolección de muestras de laboratorio.
5. Circular los procedimientos que se le realizan al paciente.
Además del cirujano quien debe ser el líder en el manejo del paciente con trauma
múltiple, se debe contar con el apoyo de otras especialidades (ortopedia, urología,
neurocirugía, etc.). El manejo complementario requiere la intervención de terapistas
respiratorias, técnicos de radiología, camilleros (traslado de muestras de laboratorio,
unidades de sangre, traslado del paciente) y del servicio de aseo. (Guasca, 2003) (10)
102
4.4.2 FRACTURAS CERRADAS
En esta guía se revisa la fractura de pelvis que es la causa más frecuente de mortalidad
asociada con fracturas cerradas. La mayoría se producen por accidentes de tránsito,
atropellos, motociclistas, pacientes proyectados fuera del vehículo y accidentes de
trabajo como caídas de altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada. Este
tipo de traumatismo destaca entre las causas más comunes e importantes de
complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. (Martínez I. , 2008) (16)
Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas
y representan el 2% de los ingresos de traumatología en el HJJA. Frecuentemente son
pacientes politraumatizados que tienen otras lesiones:
Traumatismo craneanoencéfalico 10%
Otras fracturas 7%
Traumatismo urológico 7%
Lesión del plexo lumbosacro 3%
Politraumatizado en general 9%
Los traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad entre 10-20%. En
traumatismos de pelvis abiertos la mortalidad excede 50%. Un impacto frontal a
velocidades de 45 Km / hora o por lateral de 25 Km/hora, será suficiente para provocar
fractura de pelvis. El manejo multidisciplinario de este tipo de traumatismos a
permitido reducir la mortalidad, permitir la movilización precoz, mejorar el manejo de
la vía aérea, disminuyendo las complicaciones, aliviando el dolor, disminuyendo los
tiempos de hospitalización y mejorando los pronósticos de vida.
Las causas de muerte en este tipo de trauma son:
Shock hipovolémico.
Falla multiorgánica.
Sepsis.
103
Los factores que inciden en la mortalidad:
Lesión del complejo posterior.
Paciente con TEC.
Shock tipo III – IV de difícil manejo.
Anemia aguda.
Transfusiones múltiples.
Anatomía
El anillo pelviano está compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el hueso
iliaco (bilateral) con sus tres partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer
componente es el sacrocoxis, que cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructura
le da una estabilidad intrínseca al anillo. Los potentes ligamentos que unen este anillo le
confieren estabilidad y a su vez flexibilidad y capacidad de absorción de impactos.
Anatómicamente la pelvis se relaciona con vasos arteriales y venosos que se corren por
la superficie ósea. El Plexo sacro está contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos
se desplazan por fuera de la pelvis con una íntima relación muscular y ósea, contiene
además al recto, la vejiga, la uretra membranosa y los genitales internos en la mujer.
La articulación sacro ilíaca (complejo posterior) es el principal soporte posterior y está
firmemente reforzada por los ligamentos sacro ilíacos anteriores y posteriores,
iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos. La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas
(complejo anterior) tienen menor importancia en la estabilidad del anillo.
Esta estructura anatómica y su configuración espacial, le permiten a la pelvis una gran
estabilidad, algo de elasticidad y le proporciona además una gran capacidad de absorber
impactos. Se necesitara una desaceleración de 25 km/hora por lateral o 45 km/hora por
anteroposterior para provocar fracturas pelvianas.
104
Complejo sacroilíaco permite la transferencia de fuerzas desde el raquis a las
extremidades inferiores, para estabilidad pélvica se compone de:
Anterior: ligamento sacroilíaco anterior, ligamento lumbosacro lateral posterior,
ligamento sacroilíaco posterior, ligamento iliolumbar.
Piso Pélvico: ligamento sacroespinoso, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias externas;
ligamento sacrotuberoso, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias de cizallamiento.
El complejo posterior corresponde al conjunto de ligamentos más resistentes del cuerpo.
Diagnóstico
El manejo inicial de todo paciente politraumatizado incluye el ABCDE del trauma en el
mismo lugar del accidente, conjuntamente con una adecuada inmovilización y traslado
del paciente a un centro preparado para este tipo de emergencias.
A la anamnesis:
Entregada por el paciente o sus acompañantes o incluso los testigos, es de vital
importancia para pensar en pelvis y proceder en consecuencia. Sospechar las lesiones
pélvicas en pacientes inconscientes o que no cooperan.
Brinda una idea grafica de las condiciones en el lugar del accidente, el tipo de vehículo,
la intensidad de la energía, si hubo algún fallecido en el lugar, si salió proyectado del
vehículo, a qué altura cayo, sobre que superficie, etc. Esto permite tener un alto índice
de sospecha del tipo de lesiones que pueden encontrarse.
Es esencial para el diagnóstico de una fractura pelviana. Las fracturas de acetábulo
suelen ser producidas por accidentes de alta energía en que la fuerza se transmite al
acetábulo en forma indirecta a través de la extremidad inferior. El patrón de la fractura
acetabular depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto, la
105
magnitud y la dirección de la fuerza y calidad del tejido óseo del paciente. Las lesiones
asociadas son similares a los que se producen en fracturas pelvianas, pero además es
frecuente la lesión del nervio ciático. (20%).
Estudio radiológico
La radiografía simple es la principal herramienta en todo paciente que se sospecha una
fractura pelviana, por su bajo costo, fácil disponibilidad y su fácil interpretación. Es de
regla en todo paciente que ha sufrido un trauma de alta energía. Sobre el 90% de todas
las fracturas pelvianas pueden ser adecuadamente diagnosticadas con la radiografía
simple. Con una Rx AP podemos no observar la fractura pero es de norma según
ATLS.
Rx anteroposterior
De urgencia, (perpendicular) informa sobre lesiones y desplazamientos del arco anterior
y posterior. Permite sospechar inestabilidad, lesiones de columna anterior y fracturas
transversas de acetábulo.
Rx inlet
Proyección cefalocaudal a 60º. Permite ver estado de la articulación sacroilíaca,
desplazamientos anteroposteriores en sacroilíacas y pubis, arrancamientos óseos en
espinas ciáticas, tuberosidad isquiática y sacro, fractura del sacro y asimetría del anillo
pelviano.
Rx outlet
Proyección caudocefalica a 45º, permite ver migración superior o inferior de la
hemipelvis, precisar fracturas o diástasis del arco anterior, fracturas de sacro
(desplazamientos, asimetrías de los agujeros sacros y alteración de las líneas arcuatas),
106
ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y desplazamiento cefálico del
complejo posterior.
Evaluación de inestabilidad pelviana:
Diástasis sacroilíaca mayor de 1 cm.
Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor a 0,5 cm.
Desplazamiento cefálico de hemipelvis mayor a 0,5 cm.
Diástasis del hueso iliaco o del sacro mayor a 0,5 cm.
Diástasis de la sínfisis pubiana mayor a 2,5 cm.
Fractura desplazada del arco posterior.
Arrancamiento óseo en la espina ciática.
Avulsión de la apófisis transversa de L5.
Fractura del fémur ipsilateral (cadera flotante).
Fractura del acetábulo.
Angiografía: Permite diagnóstico efectivo exacto y eventual tratamiento con
embolización de los vasos sangrantes. Del total de pacientes con fracturas de pelvis solo
7 – 11% requerirán embolización. En ningún caso se considera tratamiento definitivo
para la hemorragia.
El uso de arteriografía con embolización evita la contaminación del espacio
retroperitoneal asociado con la ligadura de los vasos sangrantes. Preserva el efecto de
tapón del espacio retroperitoneal. Sin embargo, la arteria sangrante es identificada
solamente en 10-15% de los pacientes que tienen disrupción pélvica severa. Es un
procedimiento difícil y no exento de complicaciones.
107
Complicaciones
Los pacientes que han sufrido fracturas pelvianas de alta energía, frecuentemente se
acompañan de lesiones del aparato genitourinario, intestinales, vasculares y
neurológicas que complican el tratamiento e incrementan la morbimortalidad.
Lesiones genitourinarias:
Es la complicación más frecuente 10-15%.
Puede variar desde hematuria microscópica a lesiones de uretra o vejiga y menos
frecuentemente ureterales y renales. La lesión puede ser causada por traumatismo
directo, fragmentos óseos y fuerzas de tensión o presión que ocurren durante la
deformación del anillo pelviano. Frente a uretrorragia, hematuria macroscópica,
hematoma escrotal o desplazamiento de la próstata al tacto rectal, está contraindicado el
uso de una sonda Foley ya que puede completar una lesión parcial. La uretrocistografía
retrógrada y pielografía endovenosa nos confirmarán el diagnóstico.
Lesiones neurológicas:
Se ha reportado una frecuencia del 13 al 35% en las fracturas pelvianas. Existe relación
con el compromiso del complejo sacroilíaco posterior, desplazamientos severos y
fracturas expuestas. La lesión puede afectar cualquier nervio del plexo femoral y
lumbosacro (L4 a S4) pero las raíces L5 y S1 son las más frecuentemente afectadas. La
valoración de la función de los nervios ciáticos, femoral y obturador debe explorarse en
todo paciente con una fractura pelviana. La lesión más frecuente es la neuropraxia
producida por contusión o elongación neural.
Fracturas expuestas de pelvis:
La mortalidad de las fracturas expuestas de pelvis es de 30-50%. Ocurren en menos de
5% de todas las fracturas pelvianas. Incluyen comunicación directa con la vagina, recto,
108
periné u otros sitios de lesión de la piel. El diagnóstico precoz de una fractura expuesta
es esencial y debe determinarse a través del examen físico. Esto es fácil cuando hay
lesiones perineales o laceraciones masivas de piel, pero pequeñas lesiones rectales o
vaginales pueden ser difíciles de diagnosticar.
Hemorragia:
Producto de la masiva disrupción de tejidos blandos o sangramiento del sitio de fractura
en pacientes con fractura expuesta, son más difíciles de controlar que las hemorragias
asociadas a fracturas cerradas.
Lesiones rectales y perineales:
Deben ser tratadas muy agresivamente para prevenir infección. La derivación intestinal
ha probado ser el gesto quirúrgico más importante en la disminución de la
morbimortalidad asociada a injurias rectales. Derivación total con colostomía, drenaje
presacro, reparación rectal y lavado rectosigmoídeo distal profuso (Martínez I. , 2008)
(16)
Manejo
La conducta será la común a todos los pacientes politraumatizados, comenzando según
el protocolo ATLS. (ABCDE).
La asociación de lesiones es la responsable de la mortalidad. Varias modalidades de
tratamiento y algoritmos han sido diseñadas para el adecuado diagnóstico y manejo de
estos pacientes.
La meta fundamental del tratamiento inicial es la prevención de la muerte precoz
producida por la hemorragia. Los objetivos del tratamiento definitivo no sólo deben ser
la sobrevida del paciente y la consolidación de la fractura, sino también la preservación
de la función.
109
Además, se debe evitar el reposo prolongado en cama para disminuir complicaciones
como úlceras de decúbito, depresión, trombosis venosa profunda, alteraciones
pulmonares y úlceras de estrés. El objetivo final es la restauración de la función y de la
anatomía pélvica.
El trauma complejo de pelvis requiere tratamiento agresivo quirúrgico para tejidos
blandos y huesos intra y extra pélvicos. El manejo incluye fijación interna y externa,
requiere de una evaluación cuidadosa del abordaje quirúrgico y posición del paciente.
No es raro que se tenga que operar con varios equipos quirúrgicos simultáneos.
El tratamiento del trauma de pelvis comprende cuatro puntos importantes a saber: La
hemorragia, los tejidos blandos, las lesiones asociadas y las fracturas mismas. La
fractura es la mayor fuente de hemorragia, por lo que su estabilización tiende a
disminuir el sangrado. La fijación disminuye el dolor y favorece el manejo en UCI.
Fracturas estables: se tratan con métodos conservadores, reposo en cama por tres a
cuatro semanas y luego deambulación con descarga parcial. Analgésicos según
necesidad de cada paciente.
El tratamiento de las fracturas se realizara con fijación externa, fijación interna o ambas.
Históricamente el tratamiento fue no quirúrgico y desde 1970 se han realizado estudios
de fracturas inestables tratadas quirúrgicamente. A largo plazo las lesiones inestables
han producido múltiples complicaciones tardías que incluyen dolor, no unión, mala
unión, oblicuidad pelviana, alteraciones de la marcha, discrepancia de longitud de las
extremidades, dificultad para sentarse, osificaciones heterotópicas, así como
alteraciones neurológicas persistentes. Se ha determinado que el tiempo más apropiado
para la cirugía definitiva es lo más pronto posible después del trauma y no después de
un pobre resultado conservador.
La selección del tratamiento se rige por: el conocimiento de las complicaciones y
dificultades de éste, el diagnóstico y grado de inestabilidad de la lesión.
110
La fijación externa está indicada en fracturas tipo B1, en libro abierto, B2, B3, C,
fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinámica.
Los objetivos de la fijación externa son:
Comprimir la articulación sacroilíaca y focos óseos para disminuir el sangrado.
Restaurar la estabilidad del arco anterior.
Disminuir el volumen pelviano para recuperar el efecto de taponamiento de la
pelvis.
Eliminar el dolor.
Facilitar el tratamiento de las lesiones asociadas.
La fijación interna se usa cuando hay inestabilidad posterior de la pelvis, fracturas tipo
B1, fractura de Ilion, fracturas del complejo posterior y fracturas tipo C. Este tipo de
fijación está dirigida a corregir el desplazamiento, prevenir la pseudoartrosis y lograr
una función satisfactoria. (Martínez I. , 2008) (16)
4.4.3 FRACTURAS ABIERTAS EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
Generalidades
Las fracturas abiertas son una emergencia ortopédica, su frecuencia reportada en
Edimburgo en el Reino Unido entre 1988-1994 era de 23 por cada 100000 habitantes
por año; la mayoría de estas en las falanges y la tibia. (Pesántez, 2008) (19)
Reconocimiento de la Lesión
La cantidad de energía absorbida por una extremidad es uno de los factores
determinantes del desenlace en los traumatismos de las extremidades (abiertos o
cerrados).
111
Historia Clínica
a. Mecanismo de la lesión: indica la cantidad de energía absorbida por el paciente y
su extremidad.
i. Accidentes de tránsito.
ii. Caídas de altura.
iii. Isquemia de algún tipo.
iv. HPAF.
v. Lesiones por aplastamiento.
vi. Contaminación.
vii. Atrapamiento por periodo prolongado.
b. Antecedentes.
i. Patológicos: Diabetes mellitus / Enfermedades debilitantes.
ii. Inmunización tétanos.
iii. Alergias.
iv. Farmacológicos.
Examen Físico
En el examen físico es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Principios ATLS: ABCDE en todo paciente traumatizado. En la fase de
resucitación la única atención a las fracturas abiertas es cubrirlas para detener el
sangrado, su atención no debe detener la reanimación del paciente.
2. Fotografiar o dibujar la lesión.
112
3. Piel:
Describir la lesión y examinar la extremidad en toda su circunferencia.
Observar signos de tatuaje (Heridas por arma de fuego) o de las llantas.
Desenguantamiento (“Degloving”) interno: piel laxa, suelta del TCSC
(Tejido celular subcutáneo).
Aplastamiento.
Flictenas.
Excoriaciones.
Nunca explorar. Una vez revisada cubrirla con compresa estéril y no
destapar sino en salas de cirugía
Buscar signos de síndrome compartimental.
- Dolor mayor al esperado.
- Dolor a extensión pasiva de los dedos.
- Compartimentos tensos.
- Hipoestesias o cualquier cambio de sensibilidad.
- Extremidad edematizada.
Signos de lesión vascular.
- Disminución o ausencia de pulsos.
- Disminución del llenado capilar.
Signos de lesión neurológica:
- Examen comparativo con extremidad sana
- Anotar cualquier diferencia y volver a evaluar una vez este estabilizada la
fractura
- En fracturas de tibia buscar sensibilidad plantar pues este puede ser un
dato importante en la decisión de amputar o salvar la extremidad.
Imágenes diagnósticas
Tomar radiografías a 90° una de la otra AP y lateral, no girar la parte distal de la
extremidad para tomar la lateral, girar la extremidad como un todo. Se buscan las
siguientes alteraciones:
113
Conminución.
Fracturas segmentarias.
Aire en tejidos blandos.
Más de una fractura en la misma extremidad.
Gran desplazamiento de fragmentos.
Clasificación
Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo a la longitud de la herida de la piel y al
grado de contaminación observado en la evaluación inicial. Se recomienda revaluar al
finalizar el desbridamiento:
Grado I: herida menor de 1 cm, generalmente longitudinal y limpia
Grado II: laceración mayor de un cm y menor de 10 cm, sin pérdidas extensas de
tejidos blandos, colgajos o avulsiones. Se puede cubrir el hueso sin necesidad de
colgajos. No hay pérdida de periostio.
Grado III: fracturas segmentarias, lesiones extensas de tejidos blandos que no
cubran el hueso, amputaciones traumáticas:
- IIIA: adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceraciones
extensas y colgajos. Conminución severa.
- HPAF alta velocidad.
- IIIB: heridas con contaminación masiva, pérdida de periostio, y exposición
ósea que requieren colgajos para su cobertura.
- IIIC: lesión vascular que requiera reparación para salvar la extremidad.
Tratamiento
La siguiente es la secuencia de tratamiento:
Cubrir la lesión con una compresa estéril e inmovilizar la extremidad. La herida
no se descubre sino en salas de cirugía. Si la fractura se encuentra severamente
114
contaminada, lavar con 1000 cc de solución salina normal para remover tierra,
pasto, hojas, etc.
Interconsulta a ortopedia y cirugía plástica.
Líquidos intravenosos: de acuerdo a la severidad de la lesión.
Analgésicos IV.
Antibióticos:
- Cefazolina: 1 g IV cada 8 horas
- Aminoglucósidos: 5 – 7 mg / kg /día
- Penicilina Cristalina: 5 millones de unidades IV cada 4 horas. Si el paciente
es alérgico se utiliza clindamicina. La duración de la terapia antibiótica
depende del grado de severidad de la fractura, en grado I 24-48 horas, en
grado II 48-72 horas y en grado III tres a cinco días.
Profilaxis antitetánica: de acuerdo a la guía Tétanos en esta misma serie
Cultivos: no tomarlos en urgencias. La obtención, aún en salas de cirugía, es
cuestionada hoy en día, y el estándar es únicamente solicitarlos en fracturas con
signos de infección.
Lavado y desbridamiento urgentes (primeras 6 horas) en salas de cirugía y
estabilización de la fractura (criterio ortopedista).
A continuación se describe la forma de realizar el desbridamiento en cada uno de los
planos:
Piel y TCSC: primero se debe ampliar la herida en forma longitudinal. Se resecan
los bordes de la herida hasta que haya sangrado sub-dérmico apropiado.
Si hay duda, dejar el tejido que cubra estructuras vitales y desbridar en un segundo
tiempo (48 horas). Valorar en conjunto con cirugía plástica.
Músculo: evaluar las cuatro C, contractilidad, capacidad de sangrado, color y
consistencia. Incidir la fascia en forma longitudinal. Revisar en 48 horas si hay
dudas.
Hueso: remover todos los fragmentos sueltos o desvitalizados. Cuidado con
fragmentos estructurales.
115
Nervios: no desbridar.
Vasos: no desbridar.
Tendones: desbridar el paratendón.
Lavado con SSN. El uso de antisépticos y antibióticos combinados no ha sido
mejor que el uso de la SSN sola. La cantidad se establece de la siguiente forma:
Grado I: mínimo 3 litros.
Grado II: 6 Litros.
Grado III: 9 Litros.
Cambiar de campos, vestidos y guantes.
Estabilizar la fractura.
nunca cerrar la herida en el primer lavado.
Cobertura de tejidos blandos en los primeros cinco días post trauma. (Pesántez,
2008) (18)
4.4.4 TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES
El hueso infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composición como en
su fisiología, que determinarán la especial morfología de las fracturas en este grupo de
edad y darán lugar a unas reacciones ante las fracturas que son características del hueso
inmaduro. Estas características determinan una especial capacidad de respuesta ante las
fracturas:
Rapidez y seguridad de consolidación.
Hipercrecimiento y/o frenado del crecimiento (al afectar a las fisis).
Mayor remodelación que en los adultos, tolerándose ángulos de reducción
mayores que en éstos.
Epidemiología de las fracturas en el niño
Son más frecuentes en los niños (70%) que en las niñas.
Las fracturas epifisarias (las más graves) representan el 15-20% de las fracturas.
116
Son 3 veces más frecuentes las del miembro superior que inferior.
Las fracturas de antebrazo y mano representan el 50 % de todas las fracturas.
En cada hueso, las fracturas distales son más frecuentes que las proximales.
Los accidentes domésticos, deportivos, de ocio y de tráfico son las circunstancias
más frecuentes.
El 80% ocurren después de los 6 años.
Tipos de fracturas
Fracturas completas: se rompen ambas corticales.
Fracturas abiertas: en las que existe una solución de continuidad en la piel sobre la
fractura, exponiéndose el hueso fracturado.
Epifisiólisis: fracturas que afectan a la placa de crecimiento. Representan un 18-
30% de todas las fracturas con un pico de incidencia a los 11-12 años. Pueden
generar graves secuelas en el crecimiento óseo si no son diagnosticadas y tratadas
adecuadamente.
- Tipo I: a lo largo de la placa de crecimiento. Difícil de diagnosticar si no
existe desplazamiento de los fragmentos.
- Tipo II: la epífisis se ha desplazado, arrastrando un pequeño fragmento
metafisario
- triangular. Son las más frecuentes, sobre todo en el tobillo.
- Tipo III: separación de una parte de la epífisis.
- Tipo IV: separación de una parte de la epífisis con un fragmento
metafisario. Las tipo III y IV al ser intraarticulares pueden generar
afectación importante del crecimiento.
- Tipo V: aplastamiento de una parte o de toda la epífisis. Difícil diagnóstico.
117
Gráfico No. 23: Clasificación de las lesiones de la placa de crecimiento.
Fracturas en tallo verde: el grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños
produce rotura de sólo una de las corticales del hueso, en el lado de máxima
convexidad.
Incurvación traumática: son mucho menos frecuentes. El hueso no llega a
romperse, solamente se deforma. Se ven en antebrazo y pierna.
La remodelación ósea es escasa, por lo que estéticamente puede tener repercusiones.
Fracturas en rodete («en torus»): por aplastamiento, generalmente en la metáfisis
de los huesos largos; el hueso queda impactado dando estabilidad a la fractura.
Son típicas en radio distal y, menos, en húmero proximal, fémur distal y tibia
proximal. En la radiografía vemos el aspecto «de rodete», circunferencial de las
corticales.
Fracturas ocultas: no son visibles en la radiología convencional y esto se debe a
dos hechos: mínimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza
cartilaginosa de uno de los fragmentos fractuarios.
Las epífisis son asiento de la mayoría de estas fracturas, sobretodo en codo y rodilla.
118
Fractura de los primeros pasos o «toddler fracture»: aparecen en niños que están
empezando a andar y que sufren caídas repetidas. Suceden habitualmente a nivel
tibial, observándose radiológicamente una fractura espiroidal.
Fractura-avulsión: dado que en la edad infantil, sobre todo en la adolescencia, las
estructuras ligamentarias son más fuertes que los núcleos de crecimiento, se puede
producir el desplazamiento de éstos ante un movimiento brusco. Son fracturas con
secuelas importantes por lo que no se deben pasar por alto. Son frecuentes en
pelvis, tubérculo tibial, tobillo y falanges.
Diagnóstico
Anamnesis completa: mecanismo de producción, patología previa, antecedentes
personales, etc. Ante una anamnesis incongruente sospechar maltrato infantil. Una
historia de fiebre, heridas previas en la zona, rash o afectación de varias
articulaciones, nos obliga a descartar otras patologías.
Inspección: deformidades, edemas, hematomas, palidez o cianosis distal, puntos
dolorosos y crepitaciones comparando siempre con la extremidad sana. Recordar
que siempre hemos de empezar por la extremidad sana para evitar exploraciones
dolorosas al inicio y ganarnos la confianza del niño.
Sensibilidad: buscar puntos dolorosos a lo largo de toda la extremidad. Falta de
sensibilidad cutánea, de sudoración.
Palpación: del borde de la fractura, edema local o crepitación. Explorar las
articulaciones que se encuentran proximales y distales a la zona de fractura, pues
se pueden asociar luxaciones.
Examen neurovascular antes y después de cada intento de reducción.
Examinar el color, los pulsos, temperatura, perfusión, así como las funciones motoras y
sensitivas de la extremidad afecta. La evaluación continuada de estos signos nos
ayudará a diagnosticar con rapidez un síndrome compartimental o de Volkmann. El
cuadro agudo se caracteriza por dolor desproporcionado para la lesión, que se agrava a
la movilización pasiva y estiramiento de la musculatura del compartimiento afecto,
119
palidez de la extremidad, ausencia de pulso, parálisis y parestesias. Recordar que no
todos los síntomas tienen que estar presentes.
Examen radiológico: habitualmente obtendremos proyecciones anteroposteriores
y laterales de la extremidad afecta, incluyendo siempre la articulación proximal y
distal a la fractura. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas,
proyecciones focalizadas en un punto determinado o proyecciones comparativas
de la otra extremidad, sobre todo en zonas muy cartilaginosas o con núcleos de
osificación, como el codo.
Actitud
Anamnesis y exploración de la extremidad.
Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada antes de las
pruebas radiológicas. Con esta medida disminuimos el dolor y evitamos la lesión
de los tejidos blandos y estructuras vasculonerviosas por los fragmentos
desplazados.
Analgesia oral (ibuprofeno 5-7 mg/kg) o intravenosa (fentanilo 1 μg/kg a pasar
lento en 1 minuto).
Estudio radiológico y consulta con traumatología si es preciso.
Ante fractura abierta, limpiar y cubrir con gasas empapadas en suero salino,
canalizar vía venosa, pautar antibiótico de amplio espectro (amoxi-clavulánico
100 mg/kg) y avisar con urgencia al traumatólogo.
Si se observa limitación de la movilidad articular sin objetivarse alteraciones
radiológicas, inmovilizar la extremidad y hacer un control en 7 días. Ante fuerte
sospecha de patología ósea o articular, consultar con Traumatología. (Pesántez,
2008) (19)
120
Lesiones más frecuentes en los niños
1. Fracturas de la clavícula:
Se producen por caídas sobre el hombro. Deformidad, hematoma, signo de la tecla
y dolor al abducir el hombro. Vendaje en 8 durante 3 semanas, revisado
semanalmente para tensarlo. En fracturas incompletas o poco desplazadas, basta
con un cabestrillo.
En las fracturas neonatales, no es preciso inmovilizar. Indicar a los padres la
forma de vestir y desvestir al niño. Para vestirlo comenzar por la extremidad
afectada y para desvestirlo comenzar por la sana.
2. Traumatismos de codo:
Dolor e impotencia funcional. Al existir varios núcleos de osificación es preciso
realizar radiografías comparativas de ambos codos. Existen datos indirectos de
lesión a ese nivel como es el despegamiento de la grasa subcutánea. En una Rx
lateral, la línea que pasa por la cara anterior del húmero debe caer en el 1/3 medio
del capitelium. Si existe limitación articular consultar con Traumatología.
Gráfico No. 24: Núcleos de osificación del codo y edad a la que aparecen
121
Fracturas supracondíleas: verdadera urgencia para evitar el daño vasculonervioso.
Se produce en niños de 3 a 10 años por caída con el codo en hiperextensión.
Inmovilización con férula rígida, acceso venoso, analítica completa y analgesia
IV. Consulta urgente a Traumatología para reducción en quirófano.
Pronación dolorosa: subluxación de la cabeza del radio. Niños entre 2 y 3 años,
siendo raro después de los 7 años. Tras una tracción brusca del antebrazo (niño
que va de la mano de un adulto y cae) el niño presenta el brazo inmóvil a lo largo
del cuerpo con el antebrazo en pronación. Cualquier intento de mover el brazo
desencadena el llanto. Sólo se debe hacer examen radiológico ante traumatismo
previo. La reducción se puede conseguir supinando el antebrazo a la vez que se
extiende el codo, con el dedo colocado en la cabeza radial, o hiperpronando el
antebrazo. Tiende hacia la recurrencia. Si no se consigue la reducción o ante
dudas clínicas y radiológicas, se coloca una férula en supinación, consiguiendo así
la reducción espontánea.
3. Fracturas del antebrazo:
Representan el 45% de todas las fracturas en el niño, generalmente son en tallo
verde y en rodete.
Explorar siempre codo y muñeca por la posible asociación de la fractura con
luxaciones de estas articulaciones, produciéndose la lesión de Monteggia (fractura
del 1/3 medio diafisario del cúbito y luxación de la cabeza del radio) y de
Galeazzi (fractura radial y luxación radiocubital distal).
4. Fracturas de la muñeca:
El 80% de las fracturas ocurren en el tercio distal, siendo el radio el hueso más
frecuentemente afectado. Las más frecuentes son las fracturas en rodete, viéndose
también fracturas en tallo verde.
122
En la palpación primero determinaremos las referencias óseas más importantes
para seguir con los tejidos blandos.
Localizar las apófisis estiloides tanto del cúbito como del radio.
El escafoides, que forma el suelo de la tabaquera anatómica, es el hueso que con
más frecuencia se lesiona. En adolescentes se pueden producir fracturas del
escafoides carpiano, difíciles de diagnosticar. Ante sospecha (caída sobre mano
extendida y dolor intenso en tabaquera anatómica) inmovilizar y repetir Rx en 2
semanas.
El semilunar es el segundo hueso que con más frecuencia se lesiona. Justo distal al
tubérculo de Lister.
El ganchoso, en la cara palmar, en la eminencia hipotenar.
Ante dolor e impotencia funcional de muñeca con radiología normal, sospechar
esguince de muñeca o epifisiólisis grado I, e inmovilizar con férula semirrígida
durante 15 días asociando tratamiento con AINEs.
5. Lesiones traumáticas de la mano:
Raras. Las fracturas del 5º metacarpiano se observan en traumatismos directos con
el puño cerrado.
Son frecuentes las lesiones por aplastamiento o amputación de los pulpejos. Hasta
los 10 años de edad se observan buenos resultados estéticos realizando una
limpieza minuciosa y colocando un tul graso, incluso si el hueso es visible,
cambiando la cura en 8-10 días. Valoración previa por Cirugía plástica.
6. Lesiones de fémur:
Si la fractura es proximal, el niño presenta dolor intenso en región inguinal con
incapacidad absoluta. La pierna está en rotación externa y abducción discreta,
acompañada de acortamiento si la fractura está desplazada. En ocasiones se
producen ante traumatismo banal en niños con historia de dolor inguinal previo
(sospechar epifisiólisis femoral previa).
123
El tratamiento debe ser lo más urgente posible para evitar la necrosis avascular de
la cabeza femoral y como complicaciones, la coxa vara, la epifisiodesis precoz y
la pseudoartrosis.
Las fracturas diafisarias son frecuentes en niños. El paciente presenta un miembro
inmóvil, con dolor local, tumefacción o deformidad. Son producidas por
traumatismos de alta energía así que, en todo niño menor de 3 años sin claro
mecanismo de producción, sospechar malos tratos o patología ósea previa.
Valorar la afectación de estructuras vasculonerviosas (vasos poplíteos y
femorales, nervio ciático) y de órganos internos.
Procurar inmovilización adecuada, acceso venoso, analítica completa, analgesia
IV y consulta urgente a Traumatología. Atención al estado hemodinámico, pues se
pueden producir grandes pérdidas sanguíneas.
7. Rodilla:
La luxación aguda lateral de la rótula es de fácil diagnóstico. La reducción se
obtiene flexionando la cadera y extendiendo la rodilla mientras se ejerce suave
presión lateral sobre la rótula. Después de la reducción, realizar Rx para descartar
fracturas asociadas y consultar con Traumatología para adecuada inmovilización.
Lesiones meniscales: muy raras en menores de 10 años. Es imposible la extensión
completa de la rodilla, con dolor intenso en la interlínea articular interna. La
radiografía simple es normal. Para el diagnóstico hay que realizar una RM. El
tratamiento es el reposo temporal con inmovilización y descarga de la extremidad,
analgesia y aplicación de hielo de forma intermitente. El tratamiento quirúrgico es
controvertido y ha de realizarse en la lesión reciente (< 3- 4 semanas). Ante la
sospecha realizar Rx y remitir a Traumatología.
Lesiones ligamentosas: la más frecuente es el esguince del ligamento lateral
interno. Dolor en la interlínea articular interna a 0 y 30º. El tratamiento es la
inmovilización en semiflexión con vendaje o calza de yeso durante 3-4 semanas.
Hemos de realizar una correcta exploración funcional y, ante la sospecha, remitir
a Traumatología.
124
8. Fracturas de la pierna:
Fracturas de la tuberosidad tibial: a veces difícil diferenciar del Ogood-Schlatter.
Edema y dolor localizado en tuberosidad tibial. Si existe desplazamiento de
fragmento podemos palparlo bajo la piel. La rótula se encontrará a diferentes
alturas según el grado de avulsión. Consultar con Traumatología puesto que
precisan reducción quirúrgica e inmovilización durante 6 semanas con reinicio del
ejercicio de forma progresiva.
Fracturas diafisarias de la tibia: frecuentes. En el 70 % de los casos el peroné está
intacto, lo que proporciona estabilidad a la fractura. Tratamiento conservador con
yeso. En los lactantes que están comenzando a caminar podemos observar la
llamada fractura de los primeros pasos. Niños que tras una caída o giro brusco de
la pierna presentan cojera y dolor puntual en tibia. Suele tratarse de una fractura
espiroidea, pero en ocasiones es difícil de verla en la radiografía hasta que aparece
la reacción perióstica.
Ante sospecha colocar botín de yeso. Este tipo de fractura espiroidea también puede
verse en los niños que presentan atrapamiento de la pierna entre los radios de la
bicicleta. Dada la afectación de los tejidos blandos por aplastamiento exige vigilancia
durante 24-48 horas por riesgo de desarrollo de síndrome compartimental.
Movilización del pie de forma pasiva en flexión plantar y dorsal, inversión y eversión,
buscando limitaciones y dolor
Movilización activa y resistida, explorando la función de los músculos y tendones: los
peroneos con la eversión, los músculos del compartimiento anterior con la flexión
dorsal, los del compartimiento posterior profundo con la flexión plantar de tobillo y
dedos, y el tendón de Aquiles con la flexión plantar del tobillo y la marcha de puntillas
Signo del cajón anterior: con el paciente sentado y el tobillo en 90º de flexión. Se
tracciona desde la parte posterior del calcáneo manteniendo con la otra mano la pierna
fija. Un cajón positivo (desplazamiento hacia delante más de 4 mm o diferencia
significativa respecto al pie sano) nos indica desgarro en el ligamento
peroneoastragalino anterior. (Pesántez, 2008) (18)
125
TABLA No. II EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL TOBILLO
Tabla I. Exploración funcional del tobillo
Movilización del pie de forma pasiva en flexión plantar y dorsal, inversión y eversión, buscando
limitaciones y dolor
Movilización activa y resistida, explorando la función de los músculos y tendones: los peroneos
con la eversión, los músculos del compartimiento anterior con la flexión dorsal, los del
compartimiento posterior profundo con la flexión plantar de tobillo y dedos, y el tendón de
Aquiles con la flexión plantar del tobillo y la marcha de puntillas
Signo del cajón anterior: con el paciente sentado y el tobillo en 90º de flexión. Se tracciona
desde la parte posterior del calcáneo manteniendo con la otra mano la pierna fija. Un cajón
positivo (desplazamiento hacia delante más de 4 mm o diferencia significativa respecto al pie
sano) nos indica desgarro en el ligamento peroneoastragalino anterior
Bostezos laterales: con el pie en flexión 10-12º se sujeta el mediopie con una mano y la tibia
con otra, se procede lentamente a la inversión del tobillo. Notaremos un tope al movimiento y la
aparición de un surco en la región infraperonea. Si esta prueba es positiva están afectados el
ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo
Clunk test o prueba de la rotación externa forzada: esta maniobra explora la sindesmosis. Con la
rodilla flexionada 90º y la tibia fija en su tercio distal, el mediopie se mueve en sentido lateral y
medial evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La aparición de dolor en la
sindesmosis sugiere lesión de ésta.
Squeeze test o prueba de la presión: se realiza presionando en el tercio medio de la tibia y el
peroné, lo cual provoca dolor a nivel distal, en la sindesmosis, si ésta se encuentra lesionada
Bostezos laterales: con el pie en flexión 10-20º se sujeta el mediopie con una mano y la
tibia con otra, se procede lentamente a la inversión del tobillo. Notaremos un tope al
movimiento y la aparición de un surco en la región infraperonea. Si esta prueba es
positiva están afectados el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento
peroneocalcáneo Clunk test o prueba de la rotación externa forzada: esta maniobra
explora la sindesmosis.
Con la rodilla flexionada 90º y la tibia fija en su tercio distal, el mediopie se mueve en
sentido lateral y medial evitando cualquier movimiento de inversión o de eversión. La
126
aparición de dolor en la sindesmosis sugiere lesión de ésta Squeeze test o prueba de la
presión: se realiza presionando en el tercio medio de la tibia y el peroné, lo cual provoca
dolor a nivel distal, en la sindesmosis, si ésta se encuentra lesionada
9. Lesiones de tobillo:
En menores de 15 años son más frecuentes las fracturas a nivel de la placa de
crecimiento e incluso las fracturas óseas que las lesiones ligamentarias.
El 85% de los esguinces se producen por mecanismo de inversión afectándose en
mayor grado los ligamentos laterales externos, siendo el ligamento
peroneoastragalino anterior el más débil.
Realizaremos una correcta exploración funcional (Tabla I).
Descartar patología ósea asociada (> 50 % casos asocia lesión en placa de
crecimiento), utilizando las Reglas de Ottawa para solicitar o no pruebas
radiológicas. Estas reglas tienen una gran validez en adultos, siendo su aplicación
en Pediatría más restringida y siempre supeditada a la experiencia clínica. Estas
reglas son:
- El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor.
- Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de
cualquiera de los dos maléolos.
- Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del 5º
metatarsiano.
Ante sospecha de lesión fisaria inmovilizar con férula semirrígida durante 15 días.
Esguinces grado III o lesiones con gran edema deben ser valorados e
inmovilizados por Traumatología. (Pesántez, 2008) (18)
127
TABLA No. III CLASIFICACIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO
Tabla II. Clasificación de los esguinces de tobillo
Esguinces Grado I
(<de 5% de rotura
de fibras
Grado II
(40-50% de fibras
rotas)
Grado III
(rotura completa
fibras)
Dolor
Apoyo
Edema
Hematoma
Inversión forzada
Cajón anterior
Bostezo lateral
Leve inmediato
Posible, dolor leve
Ninguno o escaso
No
Dolor leve
Negativo
Negativo
Moderado
inmediato
Dolor intenso
Primeras horas
No o tardío > 18 h
Dolor intenso
Negativo
Negativo
Tardío, a veces no
aparece
Imposible
Inmediato
Inmediato < 18h
Imposible por dolor
Positivo > 3 mm
Positivo > 15º
128
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
1. Hubo una prevalencia de 1,91%, el padre es el miembro del grupo familiar que
trabaja, y sus niveles de ingresos promedios fluctúa entre 50 a 199 USD/mes, esto
evidencia la necesidad del equipamiento hospitalario y los recursos necesarios, en
la prestación de servicios en este hospital, a fin de dar cumplimiento al derecho a
la salud gratuita.
2. Los factores de riesgo más frecuentes son caídas, accidentes de tránsito, golpes;
más afectado el sexo femenino, mayor riesgo de accidentes por fracturas tienen
los niños de 4 a 8 años, la mayoría provienen de la Costa , predominan las
fracturas cerradas en relación a las abiertas.
3. La mayoría del personal de enfermeras han cursado Maestrías, tienen experiencia
en el servicio, estos elementos demuestran que los conocimientos, habilidades y
destrezas de las enfermeras en el servicio, les permite cumplir con los
requerimientos y necesidades de los pacientes, en el cuidado directo.
4. La mayoría de las enfermeras de cuidado directo en emergencia indica que no
existe un protocolo de atención de enfermería en pacientes con fracturas, por tanto
con la puesta en práctica del protocolo de atención de enfermería ha disminuido el
estrés y servirá como herramienta para unificar criterios y trabajar en equipo
dando una atención oportuna y eficaz.
129
5.2 RECOMENDACIONES
1. La Emergencia del Hospital Baca Ortiz responde a una referencia Nacional, sin
embargo la capacidad física y de recursos de enfermería supera la demanda
siempre insatisfecha, sin embargo en función de los pacientes de escasos recursos,
procedencia tanto preescolares y escolares que requieren atención gratuita, es
necesario fortalecer el cuidado directo de enfermería en dicho servicio.
2. La mayoría de las fracturas son cerradas, lo cual favorece la reducción de la
fractura, la misma que puede ser resuelta en un nivel de complejidad menor, esto
es en un hospital cantonal, para el efecto debe existir el especialista y los servicios
de imagen correspondiente las 24 horas y los 365 días del año.
3. El nivel de formación de enfermeras es muy bueno, lo que se soluciona con las
habilidades y destrezas puntuales que responden a los protocolos planteados en la
presente investigación, a fin de lograr estandarizar procedimientos en el servicio
para la enfermera y el equipo involucrado en el servicio.
4. Los esquemas de manejo son dinámicos y continúan cambiando, por tanto la
aplicación e implementación del protocolo de fracturas, entregado al Servicio de
Emergencias, permitirá una intervención oportuna, sistematizada, estandarizada y
de calidad; esto facilitará los procedimientos médicos y de enfermería, con una
atención digna y en ejercicio de los derechos del paciente.
130
6. BIBLIOGRAFIA
1. Acosta, M. (2007). Años al cuidado de la Salud de la Niñez de la Patria. Quito -
Ecuador. Pag. 1.
2. Aliaga, O. (2005). Fracturas de riesgo por accidentes en niños. Revista Chilena de
Pediatría, 2-3.
3. Amir, M. (2007). Medicina. Pag. 927 - 928.
4. Astudillo, R. (Edición: 3ª – 2007). Trauma – Astudillo – Vol 1 y 2. Ecuador.
5. Bachman, D. (2000). Textbook of pediatric emergency medicina. Philadelphia:
4ta ed.
6. Bahodario, S. (2009). Atención prehospitalaria (APN). Curso de soporte básico de
vida (CSBU). Material de referencia MR. Estados Unidos: Pag. 5-6.
7. Escalera, J. (Marzo 2010). Formación en traumatología infantil IV Jornadas
SOMACOT para adjuntos y residentes en cirugía ortopédica y traumatología de la
comunidad. Madrid - España. : Aranjuez. Pag. 1-30.
8. Giraldo, O. (2009). Generalidades de la fractura. Pag. 1-2. Caldas Colombia.
9. Gónzales, P. (2002). Apuntes de fracturas infantiles. Ergon: Ergon 2da ed. 169-
176.
10. Guasca, E. (2003). Clínica de urgencias. Bogotá: Fundación Santa Fé de Bogotá.
11. Harrison, L. (2009). Manual Práctico de Mosby. Barcelona - España: Décima
Edición. Pag. 650 - 651; 111-112.
12. Hodgson Ravina, J. (2010). Traumatología y ortopedia infantil. España: Pag. 1-6.
13. INEC. (2008). Diez Principales Causas de Mortalidad . Quito: INEC.
14. Jason, R. N. (2009). Manual Pràctico de Mosby. Barcelona- España: Décima
séptima Edición. Pag. 111-112; 650-651.
15. Martínez, A. (2009). Fractura de Femur en niños, Conceptos actuales y
controversias . México.
16. Martínez, I. (2008). Fracturas Cerradas. Bogotá: Federación panamericana de
Asociaciones de Facultades de medicina de Bogotá.
17. Ortiz, H. B. (2009). Estadisticas Hospitalarias. Quito: HBO.
18. Pesántez, R. (2008). Fracturas abiertas en el Departamento de Urgencias. Bogotá:
Fundación Santa Fé de Bogotá.
131
19. Quiñonez, Ugassi, Campos, Donoso. (2010). Bases de la Pediatría Crítica. Quito -
Ecuador. : V. edición. Pag. 626-628.
20. Rockwood, W. (2007). Fracturas en el Niño. Madrid, España.
21. Ruiz del Pino, M. (2008). Fracturas: conceptos generales y tratamiento. Málaga:
Málaga.
22. Villamarín, G. (2010). Descripción epidemiológica, características de las
fracturas. Madrid - España: Biblioteca Universia. Pag. 1-3.
132
7. ANEXOS
7.1 FORMATO DE ENCUESTAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Estimada licenciada sírvase contestar a las siguientes preguntas con el objetivo de realizar un trabajo de
investigación.
Encuesta:
DATOS DEL PERSONAL DE ENFERMERIA
1. Edad del personal de Enfermería.
1. Edad de 24-30 años…………
2. Edad de 31-49 años…………
3. Edad de 50 – a más………….
2. Tiempo de servicio De:
1. 1- 4 años…………………….
2. 5- 10años…………………..
3. 11- a más……………………
3. Nivel de instrucción de las enfermeras.
1. Enfermera…………………….
2. Lic. Enfermería……………….
3. Especialización………………
4. Máster…………………………
4. Número de enfermeras que trabajan por turnos.
1. Turno de la mañana…………….
2. Turno de la tarde……………….
3. Turno de la tarde………………..
5. Número de pacientes atendidos por enfermeras y por turno.
1. 1- 10----------------------------------
2. 11 –20----------------------------------
3. 21- 30----------------------------------
4. 31- a más------------------------------
6. ¿Existe un manual de protocolo de atención de Enfermería para la atención a pacientes con fracturas
en el servicio de Emergencia.
133
1. Si----------------------------------------
2. No---------------------------------------
7. Utilizan un protocolo de atención de enfermería a pacientes con fracturas.
1. Si----------------------------------------
2. No--------------------------------------
8. Como se actualizan sus conocimientos.
1. Cursos ------------------------------
2. Seminarios-------------------------
3. Libros-------------------------------
9. ¿Qué sugiere para mejorar la calidad de atención de enfermería a pacientes con fracturas?
134
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Señor padre de familia sírvase contestar las siguientes preguntas con el objetivo de
realizar un trabajo de investigación.
Encuesta:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
1. Edad en años:
1-De 1--------------3 años
2-De 4--------------8 años
3-De 9-------------14años
2. Sexo: Femenino……………...Masculino……………
3. Lugar de procedencia.
1-Costa------------------
2-Sierra-----------------
3-Oriente--------------
4-Extranjero----------
4. Nivel de escolaridad.
1-prekínder-------------
2-Kínder-----------------
3-Primaria---------------
4-Secundaria-----------
5-Ninguna---------------
5. Datos de los familiares del paciente.
¿Qué parentesco tiene con el paciente?
1-Padre--------------------
2-Madre-------------------
3-Hermano---------------
6. Condición socioeconómica de los padres-
¿Trabajan los padres?
1-Padre---------------
2-Madre--------------
3-Ninguno------------
4-Ambos-------------
135
7. ¿Cuántos son sus ingresos mensuales en dólares?
1- ---------------<50
2- 50-------------100
3- 101-----------199
4- 200----------- >
8. Causas por que se provocan las fracturas.
1-Caidad----------------------------------------
2-Golpes----------------------------------------
3-Torceduras-----------------------------------
4-Accidentes de tránsito---------------------
5-Otros-------------------------------------------
9. Tipos de fracturas.
1- Cerradas--------------------
2- Abiertas----------------------
3- Ambas------------------------
136
7.2 BASE DE DATOS CODIFICADA DE ENCUESTA DIRIGIDA A
FAMILIARES
No.IDENTIFICACION
PTESEXO PROCEDENCIA ESCOLARIDAD PARENTESCO TRABAJA INGRESOS
CAUSAS
FRACTURA
TIPO
FRACTURA
1 2 1 1 3 2 1 1 1 1
2 2 2 2 3 2 1 1 1 1
3 2 2 2 3 2 1 1 1 1
4 2 1 2 3 1 2 1 1 1
5 2 2 2 3 2 1 2 1 1
6 2 2 2 3 2 1 2 2 1
7 3 2 3 3 2 1 2 2 1
8 3 2 2 4 2 1 1 3 1
9 2 1 2 3 2 1 2 3 1
10 2 2 1 3 2 1 1 4 1
11 3 2 1 4 2 1 3 4 1
12 2 2 2 3 2 2 2 5 1
13 3 2 1 3 1 1 2 2 2
14 2 2 2 1 2 4 3 4 3
15 3 2 2 4 2 1 1 1 1
16 2 2 1 3 1 1 3 1 1
17 2 2 1 2 1 3 0 1 1
18 2 2 1 3 1 3 0 1 1
19 1 2 1 5 2 3 0 1 1
20 2 1 2 5 2 3 0 1 1
21 2 2 1 3 3 3 0 1 1
22 2 1 1 3 1 1 1 1 1
23 3 1 1 3 1 1 1 1 1
24 2 2 1 3 2 1 1 1 1
25 2 2 1 3 2 1 1 1 1
26 2 2 1 3 2 1 1 1 1
27 2 1 2 3 2 1 1 1 1
28 2 1 2 3 2 1 1 1 1
29 2 2 2 3 2 1 1 1 1
30 3 2 2 4 2 1 1 1 1
31 3 2 2 3 1 1 2 1 1
32 3 2 1 2 2 1 2 1 1
33 2 1 1 3 2 1 2 1 1
34 2 1 1 3 2 1 2 1 1
35 2 1 1 3 2 1 2 1 1
36 2 1 1 3 2 1 2 1 1
37 2 2 1 3 2 1 2 1 1
38 2 2 1 3 2 1 2 1 1
39 2 2 3 3 2 1 2 1 1
40 3 2 1 4 2 1 2 1 1
41 2 2 1 3 2 2 2 1 1
42 3 1 2 4 2 1 3 1 1
43 3 2 2 4 2 1 3 1 1
44 2 1 1 5 2 1 3 1 1
45 3 2 3 3 2 2 3 1 1
46 1 1 2 5 2 2 3 1 1
47 3 1 2 3 2 4 3 1 1
48 3 1 2 4 2 4 3 1 1
49 2 2 1 3 1 3 0 2 1
137
50 2 1 3 3 1 3 0 2 1
51 3 2 2 4 2 3 0 2 1
52 2 1 1 3 2 1 1 2 1
53 2 1 1 3 2 1 1 2 1
54 2 1 1 3 2 1 1 2 1
55 2 2 2 3 2 1 1 2 1
56 2 2 1 4 2 1 1 2 1
57 3 2 2 4 2 1 1 2 1
58 2 2 1 3 1 2 1 2 1
59 2 1 1 3 2 1 2 2 1
60 2 2 1 3 2 1 2 2 1
61 2 1 2 3 2 1 2 2 1
62 3 1 1 4 1 2 2 2 1
63 2 1 2 3 1 1 1 3 1
64 2 2 1 3 2 1 2 3 1
65 2 1 1 3 2 1 3 3 1
66 2 2 1 3 2 1 3 3 1
67 2 2 1 3 1 1 1 4 1
68 2 2 1 2 2 1 1 4 1
69 2 1 1 3 2 1 1 4 1
70 2 2 1 3 2 1 1 4 1
71 2 2 1 3 2 1 1 4 1
72 3 2 3 4 2 1 1 4 1
73 3 2 1 4 1 2 1 4 1
74 2 2 1 2 2 1 2 4 1
75 2 2 1 3 2 1 2 4 1
76 2 2 1 3 2 1 2 4 1
77 2 1 2 3 2 1 2 4 1
78 3 1 1 4 2 1 2 4 1
79 3 2 1 4 2 1 2 4 1
80 2 1 1 3 2 1 3 4 1
81 2 2 1 3 2 1 3 4 1
82 2 2 1 3 2 1 3 4 1
83 2 1 2 3 2 1 3 4 1
84 2 2 2 3 2 1 3 4 1
85 3 1 1 4 2 1 3 4 1
86 3 2 1 4 2 1 3 4 1
87 2 1 2 4 2 1 3 4 1
88 3 2 2 4 2 1 3 4 1
89 3 2 2 4 2 1 3 4 1
90 2 1 1 3 2 1 1 5 1
91 2 1 2 2 1 1 3 5 1
92 3 1 4 3 4 1 3 1 2
93 3 2 2 3 2 4 3 1 2
94 3 2 2 3 1 1 3 2 2
95 3 2 3 4 2 1 1 4 2
96 2 1 1 3 1 1 2 4 2
97 2 1 1 3 2 1 2 4 2
98 2 2 1 3 2 1 2 4 2
99 2 2 1 2 2 1 2 5 2
100 3 2 3 3 2 1 3 2 3
138
7.3 BASE DE DATOS CODIFICADA DE ENCUESTA DIRIGIDA A
ENFERMERAS
EDAD A.SERVICIO INSTRUCCIÓNNo.PTES/E/
TURNOPROTOCOLO
UTILIZA
PROTOCOLOA. CURSOS A.SEMINARIOS A. LIBROS
3 3 2 3 1 2 1 1 1
2 2 2 2 2 2 1 1 1
3 3 2 3 2 2 1 1 1
2 3 3 3 2 2 1 1 1
1 1 2 3 2 2 2 1 1
1 3 4 4 2 2 2 1 1
1 1 2 1 2 1 1 2 1
1 1 2 2 1 2 1 2 1
1 1 2 2 2 2 1 2 1
1 1 2 2 2 2 1 2 1
3 3 2 2 2 2 1 2 1
2 2 2 3 2 2 1 2 1
2 3 2 3 2 2 1 2 1
2 3 2 3 2 2 1 2 1
2 3 4 3 2 2 1 2 1
2 3 3 2 2 2 2 2 1
2 1 2 3 2 2 2 2 1
1 1 4 3 2 2 2 2 1
2 3 4 4 2 2 2 2 1
2 2 2 3 1 1 1 1 2
3 3 2 3 1 1 1 1 2
2 3 2 3 1 2 1 2 2
1 1 2 3 2 2 1 2 2
2 3 2 3 2 2 1 2 2
2 3 4 3 2 2 1 2 2
