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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“INCIDENCIA Y COMPLICACIONES DEL HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO, EN PACIENTES HEMODIALISADOS DEL HOSPITAL TEODORO
MALDONADO CARBO, EN EL AÑO 2014-2016”.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL GRADO DE MEDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE
CHACÓN RUIZ ANA KATHERINE
NOMBRE DEL TUTOR
DR LUIS SERRANO FIGUEROA
AÑO
2016-2017
GUAYAQUIL- ECUADOR
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “INCIDENCIA Y COMPLICACIONES DEL
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO, EN
PACIENTES HEMODIALISADOS DEL HOSPITAL
TEODORO MALDONADO CARBO, EN EL AÑO 2014-
2016”.
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): CHACÓN RUIZ ANA KATHERINE
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
DR LUIS SERRANO FIGUEROA
NEFRÓLOGO
INSTITUCIÓN: HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO
UNIDAD/FACULTAD: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: MEDICINA GENERAL
GRADO OBTENIDO:
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: NEFROLOGÍA / MEDICINA INTERNA
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS:
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO.
INCIDENCIA. CALCIFICACIONES
EXTRAESQUELÉTICAS. OSTEODISTROFIA
RENAL.
RESUMEN/ABSTRACT Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo asociadas a ERC describe una gama de
anormalidades minerales, óseas y cardiovasculares que se desarrollan como complicación de la
enfermedad renal crónica (ERC), especialmente en etapas avanzadas. En los pacientes con
enfermedad renal crónica, el riñón pierde paulatinamente la capacidad para mantener el balance
de fosfato. La hiperfosfatemia acompañada de hipocalcemia y niveles bajos de vitamina D, es una
III
alteración prácticamente universal en los pacientes con enfermedad renal crónica etapa 5D y muy
frecuente en las etapas 3 a 5. Cuando ésta no se trata, usualmente termina presentándose un
hiperparatiroidismo secundario grave que clínicamente se manifiesta con fracturas dolorosas,
tumores pardos u osteopenia. Considerando que estimar la incidencia de esta complicación podría
ayudar a implementar intervenciones de salud efectiva para su prevención, se realizó un trabajo de
tipo observacional descriptivo exploratorio de diseño no experimental transversal para conocer la
incidencia de esta complicación entre 150 pacientes que se encontraron recibiendo hemodiálisis
crónica en la unidad de diálisis de hospital “TEODORO MALDONADO CARBO” en la ciudad
de Guayaquil en el año2016. Para el análisis estadístico se emplearon estadígrafos, frecuencias
simples, y porcentajes. Los resultados mostraron que el hiperparatiroidismo secundario tuvo una
incidencia de 53%, estos resultados muestran una incidencia similar a lo expresado por otros
estudios. El 100% de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario presentaron
Hiperfosfatemia. El 61% presento hipocalcemia. El 53% de los casos tuvieron niveles de PTH 3
veces por sobre el valor normal. La mayor parte de los pacientes con hiperparatiroidismo
secundario tenían al momento del estudio entre 2 a 3 años con ERC sometiéndose a diálisis (38%).
El 5% de los pacientes presentan complicaciones cardiovasculares, 27% osteopenia, y el 12%
fracturas óseas que son las complicaciones más severas del hiperparatiroidismo secundario en y la
alteración óseo-mineral que produce. En conclusión el manejo adecuado de los pacientes con ERC,
la medicación empleada de acuerdo a los análisis bioquímicos mensuales y oportunos, empleo de
líquidos de diálisis con concentraciones de Ca 1.75 mmol/l, quelante de fosforo, análogos de la
vitamina D (calcitriol) oral, reflejan la baja INCIDENCIA de esta patología.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0978664427
E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de
Ciencias Médicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
IV
Guayaquil, 2 Mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado DR LUIS SERRANO FIGUEROA, tutor del trabajo de
titulación “INCIDENCIA Y COMPLICACIONES DEL HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO, EN PACIENTES HEMODIALISADOS DEL HOSPITAL
TEODORO MALDONADO CARBO, EN EL AÑO 2014-2016”, certifico que el
presente trabajo de titulación, elaborado por CHACÓN RUIZ ANA KATHERINE con
C.I. No.0930238407, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la
obtención del título de MEDICO GENERAL , en la Carrera Medicina/ Facultad Ciencias
Médicas de la Universidad de Guayaquil, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas
sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
_______________________________
DR LUIS SERRANO FIGUEROA
NEFROLOGO
C.I. No. __________________
V
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE AUTORIA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. CHACÓN RUIZ ANA
KATHERINE con C.I. No.0930238407, ha sido aprobado, luego de su defensa publica,
en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito parcial para optar por el grado de Medico General.
_______________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
___________________________ ___________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
_______________________________
SECRETARIA DE ESCUELA DE MEDICINA
VI
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, CHACÓN RUIZ ANA KATHERINE con C.I. No.0930238407, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “INCIDENCIA Y
COMPLICACIONES DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO, EN
PACIENTES HEMODIALISADOS DEL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO, EN EL AÑO 2014-2016”, son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y
SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS
CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una
licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra
con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del
mismo, como fuera pertinente.
__________________________________________
CHACÓN RUIZ ANA KATHERINE
C.I. No.0930238407
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
(Registro Oficial n. 899 - Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las
instituciones de educación superior y centros educativos.- En el caso de las obras creadas en centros
educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de
artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad
académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación,
artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la
titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá
una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
VII
AGRADECIMIENTO
A mis padres y todos aquellos que a en el transcurso de mi carrera
aportaron con sabiduría y ejemplo, creyendo en mí y apoyándome en todo
momento durante este largo, pero satisfactorio camino y sobre todo a Dios
por darme paciencia y perseverancia.
VIII
DIDICATORIA
A mi familia por su apoyo constante e incondicional, su esfuerzo de
dedicación en toda mi vida y más aún en mis duros años de carrera
profesional, a mis maestros y amigos.
IX
RESUMEN
El término alteraciones del metabolismo mineral y óseo asociadas a la enfermedad renal
crónica describe una amplia gama de anormalidades minerales, óseas y cardiovasculares
(calcificación extra esquelética) que se desarrollan como complicación de la enfermedad
renal crónica (ERC), especialmente en etapas avanzadas. El riñón es el principal responsable
de la excreción de fosfato en el organismo. En los pacientes con enfermedad renal crónica, el
riñón pierde paulatinamente la capacidad para mantener el balance de fosfato. La
hiperfosfatemia acompañada de hipocalcemia y niveles bajos de vitamina D, es una alteración
prácticamente universal en los pacientes con enfermedad renal crónica etapa 5D y muy
frecuente en las etapas 3 a 5. Cuando ésta no se trata, usualmente termina presentándose un
hiperparatiroidismo secundario grave que clínicamente se manifiesta con fracturas dolorosas,
tumores pardos u osteopenia. Considerando que estimar la incidencia de esta complicación
podría ayudar a implementar intervenciones de salud efectiva para su prevención, se realizó
un trabajo de tipo observacional descriptivo exploratorio de diseño no experimental
transversal para conocer la incidencia de esta complicación entre 150 pacientes que se
encontraron recibiendo hemodiálisis crónica en la unidad de diálisis de hospital “TEODORO
MALDONADO CARBO” en la ciudad de Guayaquil en el año2016. Para el análisis
estadístico se emplearon estadígrafos, frecuencias simples, y porcentajes. Los resultados
mostraron que el hiperparatiroidismo secundario tuvo una incidencia de 53%, estos resultados
muestran una incidencia similar a lo expresado por otros estudios. El 100% de los pacientes
con hiperparatiroidismo secundario presentaron Hiperfosfatemia. El 61% presento
hipocalcemia. El 53% de los casos tuvieron niveles de PTH 3 veces por sobre el valor normal.
La mayor parte de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario tenían al momento del
estudio entre 2 a 3 años con ERC sometiéndose a diálisis (38%). El 23% de los pacientes
presentan complicaciones cardiovasculares, 12% osteopenia, y el 2% fracturas óseas que son
las complicaciones más severas del hiperparatiroidismo secundario en y la alteración óseo-
mineral que produce. En conclusión el manejo adecuado de los pacientes con ERC, la
medicación empleada de acuerdo a los análisis bioquímicos mensuales y oportunos, empleo
de líquidos de diálisis con concentraciones de Ca 1.75 mmol/l, quelante de fosforo, análogos
de la vitamina D (calcitriol) oral, reflejan la baja INCIDENCIA de esta patología.
PALABRAS CLAVES:
Enfermedad renal crónica. Hemodiálisis. Hiperparatiroidismo. Incidencia.
Carcificaciones extraesqueleticas. Osteodistrofia renal.
X
ABSTRACT
The term alterations of bone and mineral metabolism associated with chronic kidney disease
describes a wide range of abnormalities minerals, bone and cardiovascular (calcification extra
skeletal) that develop as a complication of chronic kidney disease (CKD), especially in
advanced stages. The kidney is the main responsible for the excretion of phosphate in the
body. In patients with chronic kidney disease, the kidney loses gradually the ability to
maintain the balance of phosphate. Hyperphosphatemia accompanied of hypocalcemia and
low levels of vitamin D, is an alteration virtually universal in patients with chronic kidney
disease stage 5D and very frequent in stages 3 to 5. When it is not trafficking, usually ends
with presenting a secondary hyperparathyroidism serious that clinically manifested with
painful fractures, brown tumors or osteopenia. Considering that estimate the incidence of this
complication could help to implement health interventions effective for its prevention was a
job type descriptive exploratory design non-experimental cross-sectional to know the
incidence of this complication among 150 patients who were receiving chronic haemodialysis
in the Dialysis Unit of Hospital "TEODORO MALDONADO CARBO" in the city of
Guayaquil in the year2016. For the statistical analysis were used statisticians, simple
frequencies and percentages. The results showed that the secondary hyperparathyroidism had
an incidence of 53%, these results show a similar incidence to the views expressed by other
studies. The 100% of the patients with secondary hyperparathyroidism presented
hyperphosphatemia. The 61% presented hypocalcemia. 53% of the cases had levels of PTH
3 times above the normal value. Most of the patients with secondary hyperparathyroidism
had at the time of the study between 2 to 3 years with ERC undergoing dialysis (38%). The
23% of patients present with cardiovascular complications, 12% osteopenia and 2% bone
fractures that are the most severe complications of secondary hyperparathyroidism in and the
alteration of bone-ore produced. In conclusion of the appropriate management of patients
with ERC, medication used according to the biochemical analyzes per month and timely use
of liquids of dialysis with concentrations of Ca 1.75 mmol/l, chelator of phosphorus,
analogues of vitamin D (calcitriol) oral, reflected the low incidence of this pathology
KEY WORDS:
Chronic kidney disease. Hemodialysis. Hyperparathyroidism. Incidence. Extraskeletal
Carcificaciones. Renal osteodystrophy.
XI
CONTENIDO:
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………...13
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA ……………………………………………………………….14
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………...……...14
1.2 JUSTIFICACION………………………………………………...…………14
1.3 1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA ……………………….…...……16
1.4 DETERMINACION DEL PROBLEMA……………………………………17
2. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS …………………………………....17
2.1 OBJETIVO GENERAL.………………………………………………...…17
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………….…………………...…………17
2.3 HIPÓTESIS………………………………………………………………...17
CAPÍTULO II
1. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………18
1.1 ERC…………………………………………………………………..…….18
1.2 Regulación de la producción y secreción de PTH…………………….…...18
1.3 Hiperparatiroidismo secundario a la insuficiencia renal…………………..18
1.4 Alteración de la relación PTH-calcio en Insuficiencia renal………….…...25
1.5 Hipocalcemia en IRC……………………………………………………....26
1.6 Retención de fósforo en IRC………………………………………………27
1.7 Deficiencia de calcitriol en insuficiencia renal…………………………….30
CAPITULO III
1. MATERIALES Y MÉTODOS…………………………………………………33
1.1 Tipo de estudio.……………………………….………………...…………33
1.2 Lugar ……………...…………………………………….…………………33
1.3 Periodo …………………………………………….………………………33
1.4 Recursos empleados ………………………….……………………………33
1.4.1 Fuente de financiación ………………..…...………………………33
1.4.2 Recursos humanos ……………………..………….………………33
1.4.3 Recursos físicos ………………………...…………………………33
XII
2. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN…………………………34
2.1 INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS …..34
2.2 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN…………………..34
3. POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ, MUESTRA…………………………...34
3.1 UNIVERSO DE TRABAJO……………………………………………...34
3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN………………………………….……….34
3.2.1 Criterios de inclusión……………………….……………….……….34
3.2.2 Criterios de exclusión……………………………………….……….35
3.3. VARIABLES DE ESTUDIO…………………………………….………35
3.3.1 Variable dependiente……………………………………….………..35
3.3.2.- Variable independiente……………………………………….…….35
3.5.2 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS…………….………36
CAPITULO IV
1. RESUSLTADO Y ANÁLISIS DE DATOS……………………………….37
MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS……………..37
PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS………………………37
2. RESULTADOS…………………………………………………………….37
3. DISCUSIÓN………………………………………………………………..48
4. CONCLUSIONES……………………….…………………………………50
5. RECOMENDACIONES………………………………………………...…51
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………...52
13
INTRODUCCIÓN
El hiperparatiroidismo secundario (HPTs) es una complicación que se desarrolla en
pacientes que padecen de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) y es una causa
importante de morbi- mortalidad en esta población de pacientes.
Mundialmente la enfermedad renal crónica (ERC) constituye un grave problema de salud
pública. Donde se calcula que, por cada millón de habitantes, más o menos 330 pacientes
llegan a recibir diálisis cada año. En Ecuador se contabilizan 6.611 enfermos, según el
último reporte del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC). Solo en Guayas, el
Ministerio de Salud Pública (MSP) asiste a 1.700 ciudadanos con esta afección. De ellos,
el 90 % debe someterse a sesiones de hemodiálisis y el 10 % restante a diálisis
peritoneales. Se cree que un importante número de pacientes en hemodiálisis
desarrollarán Hiperparatiroidismo secundario, pero la información sobre su incidencia es
discordante sobre todo porque estas cifras pueden presentar modificaciones debido a
factores como la experiencia y la calidad de la hemodiálisis.
Se entiende por Enfermedad Renal Crónica a diferentes procesos fisiopatológicos
acompañadas de anomalías de la función renal, denota el proceso de disminución
irreversible, intensa e incesante en el número de nefronas y deterioro progresivo de la tasa
de filtración glomerular (‹ 60) al que se agregan los trastornos tubulares de homeostasis
y finalmente de la falla de las funciones hormonales del órgano.
La enfermedad renal crónica se caracteriza por un curso progresivo hacia la pérdida total
de la función de los riñones. Cuando esto sucede es necesario empezar un tratamiento
sustitutivo de la función renal. En este caso existen tres modalidades de tratamiento y
estas son: la Hemodiálisis, la Diálisis peritoneal y el Trasplante renal.
Entonces el Hipertiroidismo secundario podría señalarse como una de las complicaciones
de la Insuficiencia Renal Crónica que necesita de la hemodiálisis, ya en estos últimos
años se ha puesto de manifiesto que las alteraciones del metabolismo oseo-minerale
asociado a la enfermedad renal crónica que tiene un efecto sobre la Mortalidad y la
morbilidad cardiovascular además de tener un manejo muy complejo.
14
A pesar de las cifras anteriormente mencionadas, no hay estimaciones precisas acerca de
la magnitud real del padecimiento y cualquier fuente de información debe evaluarse
cuidadosamente, porque se acepta un considerable subregistro de casos de
Hiperparatiroidismo secundario.
Por lo cual considero que el propósito de este trabajo es identificar los indicadores clínicos
las complicaciones más frecuentes que conlleva el HPTs en pacientes hemodializados
haciendo un estudio analítico retrospectivo en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo de
Guayaquil, para una mencionar posibles medidas de prevención.
15
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermedad renal crónica es un problema de salud pública importante que afecta a más
de 40 millones de personas a nivel mundial. La manifestación más grave de la enfermedad
renal crónica que es la insuficiencia renal crónica terminal subsidiaria de tratamiento
sustitutivo, presenta una incidencia y una prevalencia crecientes desde hace 2 décadas. Se
estima que por cada paciente en programa de diálisis o trasplante puede haber 100 casos
menos graves de enfermedad renal crónica en la población general. La prevalencia de esta
patología está creciendo debido al incremento de población con diabetes mellitus tipo 2
(DM2) e hipertensión arterial (HTA) (Gorostidi, 2014).
El hiperparatiroidismo secundario (HPTs) se desarrolla virtualmente en casi todos los
pacientes en diálisis y continúa siendo una de las causas de morbimortalidad en la
población en diálisis. La magnitud y severidad del HPTs varía considerablemente en los
pacientes urémicos.
En los últimos años se ha caracterizado algunos de los factores involucrados a la
patogénesis del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal
crónica terminal. (ERCT) La hormona paratiroidea (PTH) y el calcitriol o 1,25 (OH)2
D3, son dos de los más importantes reguladores del calcio y del metabolismo óseo y su
regulación fisiológica esta cercanamente integrada.
2.2 JUSTIFICACION
La prevalencia de la ERC en estado terminal ha crecido en 6,8% anualmente desde el
2003, Estados Unidos se ha encontrado que la prevalencia de la enfermedad renal crónica
abarca aproximadamente a un 13% de la población general, y que aumenta con la edad.
En Chile, la prevalencia de la ERC en fases 3 y 4 es 5,7% y 0,2%, respectivamente. La
media en América Latina es superior a 600 por millón de población. La distribución según
países es entre una prevalencia de 1026 pacientes por millón de habitantes en Puerto Rico,
667 pacientes por millón de habitantes en Argentina, 485 pacientes por millón de
16
habitantes en Brasil y 63 pacientes por millón de habitantes en Bolivia, estando en
correspondencia con disparidades económicas y sociales entre los países.
“Esta situación obliga a desarrollar programas para la detección oportuna y la prevención
de los factores de riesgo cardiovascular y renal, y facilitar el diagnóstico temprano de la
IRC con vista a evitar su avance.”
La falta de información sobre el hiperparatiroidismo secundario a IRC, causa que los
porcentajes en morbi-mortalidad aumenten, ya que se desconoce las complicaciones que
conlleva el desbalance metabólico de la paratohormona. Este estudio servirá para
recaudar datos y permitirnos conocer la incidencia de esta patología y sus complicaciones
con el fin de buscar el manejo preventivo de la mortalidad por esta causa.
2.3 FORMULACION DEL PROBLEMA
Tomando en cuenta que la epidemiologia local y las manifestaciones clínicas obtenidas
para el diagnóstico de la Enfermedad Renal Crónica son de diversa, y el HPTs afecta a la
mayoría de los pacientes hemodializados.
¿Cuál es la morbilidad de los pacientes con ERC sometidos a hemodiálisis Crónica en el
hospital Teodoro Maldonado Carbo entre los años 2014-2016?
¿Cuál es el grupo etario de mayor presentación de Hiperparatiroidismo secundario a
Hemodiálisis crónica?
¿Cuál es el sexo de mayor prevalencia de Hiperparatiroidismo secundario a Hemodiálisis
crónica?
¿Cuáles son las variables de Hiperfosfatemia, hipocalcemia y normocalcemia más
frecuentes de presentación del Hipotiroidismo secundario posterior a hemodiálisis?
¿Cuáles son las complicaciones que causas morbilidad en los pacientes con ERC que
desarrollan Hiperparatiroidismo?
17
2.4 DETERMINACION DEL PROBLEMA
El aumento de la incidencia de pacientes con enfermedad renal crónica terminal
sometidos al tratamiento de hemodiálisis en hospital Teodoro Maldonado Carbo, y La
falta de estudios en nuestro medio, nos limita conocer las tasas de mortalidad asociada a
HPTs a hemodiálisis. Esto motiva al presente trabajo de investigación, lo cual nos
permitirá a identificar en forma oportuna y prevenir procesos tan perjudiciales para la
vida del paciente renal crónico como son las complicaciones ose minerales y
cardiovasculares, de esta endocrinopatía.
2. OBJETIVO GENERAL Y ESPECÍFICOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las complicaciones del hiperparatiroidismo secundario y proponer medidas
de prevención a pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a hemodiálisis de la
unidad de diálisis del hospital Teodoro Maldonado Carbo comprendido entre los años
2014 y 2016.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Estimar la frecuencia de los casos de hiperparatiroidismo secundario entre pacientes con
insuficiencia renal crónica en hemodiálisis
2. Clasificar a los pacientes con hiperparatiroidismo secundario según el tiempo de
hemodiálisis.
3. Determinar las complicaciones del hiperparatiroidismo secundario y reconocer cuál de
estas es la más frecuente.
4. Proponer medidas de prevención para evitar el hiperparatiroidismo secundario a
insuficiencia renal crónica.
2.3 HIPOTESIS
El Hiperparatiroidismo secundario en pacientes con ERC que reciben hemodiálisis tiene
una prevalencia de alrededor del 50% en Centro de Diálisis del HTMC.
18
CAPÍTULO II
1. MARCO TEÓRICO
1.8 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA O NEFROPATÍA CRÓNICA
Las nefropatías crónicas son diferentes procesos fisiopatológicos acompañadas de
anomalías de la función renal y deterioro progresivo de la tasa de filtración glomerular.
Empieza con con el deterioro progresivo del volumen de filtrado glomerular por el
acumulo de nefronas dañadas, al que se añaden los trastornos tubulares de homeostasis y
por último el compromiso de las funciones hormonales normales del riñón.
En la guía de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative of the National Kidney
Foundation definió la ERC como la representación de una alteración estructural o
funcional renal que persiste por más de 3 meses, con o sin disminución de la función
renal, o un filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m 2 sin otros signos de lesión renal.
En la ERC es progresiva, donde se hallan grados variables de daño estructural y funcional
de las nefronas, descartando el concepto de masa funcional crítica, donde sus fases
evolutivas que van desde la etapa totalmente subclínica hasta el deterioro definitivo o
irreversible conocido como uremia o fase descompensada de características terminales.
Sea cual fuere la presentación inicial, alcanzada un determinado grado de compromiso
parenquimatoso, la ERC puede continuar su progresión hasta estadios definitivos
necesidad que opere el agente etiológico inicial. Esto pareciera también muy ligado al
concepto de masa renal funcionante, la que al deteriorarse conduce a una situación de
hiperfiltración compensadora de las nefronas sanas. Existe suficiente evidencia de que
unos de los mecanismos de mayor relevancia para el daño nefronal es esta hiperfiltración.
1.9 REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN Y SECRECIÓN DE PTH
“La función de la PTH es mantener la concentración de calcio extracelular dentro de los
niveles normales y es precisamente el calcio extracelular el principal regulador de la
secreción de PTH.” La relación entre la secreción PTH y la concentración de calcio
extracelular sigue una función sigmoidal. “Un descenso del calcio extracelular dentro del
rango fisiológico se traduce en una gran estimulación de la secreción de PTH. Entonces
si la hipocalcemia es prolongada, además de estimular la secreción de PTH, produce un
19
aumento del RNA mensajero de la PTH.” Otro factor importante en la regulación de la
función de la célula paratiroide es el 1,25(OH)2D3 (calcitriol), el cual actúa directamente
sobre la célula paratiroide inhibiendo la síntesis del RNA mensajero de la PTH; por lo
tanto, un descenso del calcitriol da lugar a un aumento de la producción de RNA
mensajero de la PTH. La producción de calcitriol por el riñón depende de los niveles de
PTH, fósforo y calcio. El aumento de PTH estimula la producción de calcitriol; el
aumento del fósforo, así como el de calcio, actúa directamente sobre el riñón inhibiendo
la producción de calcitriol.
1.10 HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO A LA INSUFICIENCIA
RENAL
La hipocalcemia observada comúnmente en enfermos con insuficiencia renal es un factor
importante en el mantenimiento de niveles elevados de PTH. Sin embargo, en estadios
tempranos de la insuficiencia renal, los niveles de calcio no suelen estar descendidos, y a
pesar de ello la PTH está moderadamente incrementada. Estudios Recientemente conocer
las conexiones del factor de crecimiento fibroblástico (FGF 23) con el fósforo, la vitamina
D y la PTH4. Por último, como otra pieza más en este complicado puzzle, existen
evidencias recientes que apuntan a que fragmentos de la PTH pueden ejercer un papel
antagónico de la molécula intacta, ejerciendo una función hipocalcemiante. (1)
Esto quiere decir que en estadios iniciales de la insuficiencia renal hay otros factores,
además de la hipocalcemia, que son responsables del desarrollo del hiperparatiroidismo
secundario (1).
Una disminución de la masa renal funcionante da lugar a una deficiencia de Calcitriol, lo
cual «desinhibe» la producción de PTH mRNA. Además de la hipocalcemia y de la
disminución del Calcitriol, la retención de fósforo, consecuencia de la disminución del
filtrado glomerular, es otro factor que, a través de distintos mecanismos, favorece el
desarrollo del hiperparatiroidismo secundario (2).
Existen, diversos péptidos paratiroideos circulantes, con diferente función e incluso que
actúan a través de diferente receptor:
20
– La PTH intacta (PTH 1-84) está constituida por un péptido de 84 aminoácidos (AA),
que se obtiene por proteolisis consecutiva de 2 péptidos más largos de 115 AA y 90 AA
respectivamente.
– Los fragmentos carboxi-terminales son todos aquellos que conservan la porción C-
terminal y les falta una serie de AA en la porción N-terminal. Se diferencian dos grupos:
1. Los más largos, «N-truncados» han perdido una serie de AA en cualquier lugar del
segmento comprendido entre los AA 1 a 34. Su existencia ha sido descubierta en los
últimos años5 y se han denominado «PTH no 1-84»
2. Existe otro grupo de fragmentos C-terminales: aquellos a los que les falta un segmento
que va más allá del AA 34 y empiezan su N estructura en la posición 34, 37, 41 y 43.
Estos fragmentos son los denominados clásicamente «C-terminales».
– Otro fragmento recientemente descubierto se denomina «amino PTH» y tiene una
secuencia de AA similar a la molécula intacta (1-84) pero presenta una fosforilización en
el AA 176. Se desconoce su función. Recientemente se ha observado que existe en mayor
proporción en pacientes con carcinoma paratiroideo y en pacientes con
hiperparatiroidismo primario y secundario severo (11-13).
Debido a que los fragmentos C-terminales son biológicamente activos y actúan a través
de un receptor diferente, algunos autores han propuesto el término de «polihormona
paratiroidea» (2).
Estos péptidos paratiroideos tienen diferentes acciones y mecanismos de regulación y
metabolismo:
La PTH intacta o fragmento 1-84 es la responsable de las funciones clásicas sobre hueso
y riñón y sobre la enzima «vitamina D-1 alfa hidroxilasa», induciendo la síntesis de
calcitriol. Todas estas acciones tienen un único objetivo: elevar el calcio plasmático.
En la glándula paratiroidea, el receptor sensor del calcio (RSCa) (51) está directamente
implicado en el mecanismo responsable de modular la liberación de la hormona
paratiroidea en función del nivel de calcio extracelular. Así, en situaciones de
hipocalcemia, se estimula la síntesis y liberación de PTH. La hiperfosfatemia también es
21
un potente estimulador de su síntesis y secreción. Por el contrario, el calcitriol a través de
su receptor (VDR) tiene un efecto inhibidor.
Las acciones clásicas de la PTH 1-84 están mediadas por un receptor (PTHR1) común
para la PTH y la proteína relacionada con la PTH (PTH rP), presente en muchos tejidos.
Es necesaria para su activación la secuencia amino-terminal, constituida por los 34
primeros AA (estructura N-terminal). La interacción de la porción amino-terminal con el
receptor PTHR1 activa la vía de la Proteinkinasa A y C en los tejidos diana.
En estudios experimentales se ha observado que los fragmentos denominados «no-1-84»,
entre los que el fragmento 7-84 es el más abundante, tienen efectos biológicos
antagónicos a los de la molécula intacta. En efecto, poseen efectos hipocalcemiantes,
hiperfosfatémicos e hipofosfatúricos. Por otra parte, antagonizan el efecto
hipercalcemiante de la PTH (1-34) y de la PTH (1-84).
Además, son inhibidores de la osteoclastogénesis inducida por la vitamina D (Nguyen-
yamamoto, 2001). Todos los fragmentos de tipo carboxiterminal de la molécula de PTH
se unen a un nuevo tipo de receptor de la hormona en las células óseas (CPTHR), distinto
del receptor PTHR1 que necesita la zona aminoterminal 1-34 de la PTH intacta para su
activación (3).
Los estudios in vivo, se han realizado en ratas paratiroidectomizadas. La administración
de PTH 7-84, disminuye el calcio y fosfato sérico e inhibe la fosfaturia inducida por la
PTH 1-84, sugiriendo que favorece la entrada de calcio y fosfato dentro del hueso (15).
Slatopolsky y cols. (40), demostraron que las ratas tiroparatiroidectomizadas se hacen
hipercalcemicas cuando se les administra PTH 1-84 y el fragmento 1-34 (Teriparatide) y
que la administración simultánea de PTH 7-84 bloquea este efecto e induce hipocalcemia.
Además, demostraron que la administración de PTH 7-84 se acompaña de una
disminución del número de osteoclastos y osteoblastos y que la formación ósea inducida
por PTH 1-84 es anulada cuando se administra simultáneamente PTH 7-84, por lo que
parece que las diferencias provocadas en los niveles séricos de calcio se deben a un efecto
directo sobre el hueso.
Los autores sugieren la interesante hipótesis de que el acumulo de estos fragmentos en la
uremia sea responsable en parte de la resistencia esquelética a la PTH.
22
Aún no se han identificado las acciones de los fragmentos carboxi-terminales (incluidos
los N° 1-84) en contextos fisiológicos y patológicos. Probablemente su efecto biológico
tenga mayor relieve en la insuficiencia renal debido a que se alcanzan mayores niveles
circulantes.
Experimentalmente se ha comprobado que en situaciones de hipocalcemia aguda se
favorece la excreción de PTH 1-84 sobre la de 9 fragmentos carboxi-terminales y la
inducción de hipercalcemia aguda invierte la proporción. En situaciones de hipocalcemia
crónica, cuanto más PTH se necesita para mantener el Ca (por ejemplo, en la insuficiencia
renal crónica con déficit de vitamina D), más PTH 1-84 es secretada a todos los valores
de calcio y menos fragmentos carboxi-terminales.
Lo mismo ocurre en la situación inversa. Cuanto menos PTH se necesita (por ejemplo, en
la hipercalcemia provocada por la vitamina D), se secreta menos proporción de PTH 1-
84 y más fragmentos carboxiterminales10. Por tanto, ya que los cambios en calcio sérico
regulan el cociente de PTH 1-84/C- PTH, secretada en glándulas paratiroides, es lógico
deducir que algún papel fisiológico debe tener los fragmentos carboxi-terminales (29,44)
Los fragmentos carboxi- terminales ejercen su acción a través de un receptor diferente
(CPTHR) del PTHR1 que aún no está bien definido ni clonado. Se ha demostrado que
está presente en la membrana citoplasmática de las células renales de pollo, células de
osteosarcoma de rata y osteocite-likecells de hueso de ratón.
Estas células, con ablación del PTH R1, se han usado para demostrar la afinidad de los
fragmentos carboxi-terminales por este receptor. No existen hasta la fecha datos in vivo
que demuestren la existencia del receptor (15,34).
La regulación y metabolismo de los diferentes fragmentos condiciona sus niveles
plasmáticos. En individuos sanos la cantidad de C-PTH circulante es muy superior (80%)
a la de la molécula intacta (20%). Esta desproporción probablemente está justificada por
la vida media más corta de esta última (5-8 minutos). Los fragmentos carboxi-terminales
se eliminan por vía renal y se acumulan cuando existe disminución del filtrado
glomerular. Por ello, en la insuficiencia renal, se acumulan este tipo de fragmentos que
se encuentran en una proporción del 95% (4).
23
La glándula paratiroidea libera PTH 1-84 y fragmentos C-PTH en cantidades
proporcionales al calcio sérico. En situación de hipocalcemia la proporción de PTH 1-84
secretada es mayor y por el contrario la hipocalcemia incrementa la cantidad de
fragmentos C-PTH secretados. Todos ellos, ejercen su efecto en el hueso interaccionando
con sus receptores específicos (PTHR1 o CPTHR) o son eliminados por el riñón e hígado.
En las células de Kupffer hepáticas, la PTH 1-84 es rápidamente degradada en una serie
de fragmentos carboxi-terminales idénticos a los secretados por la paratiroides, que
vuelven de nuevo a la circulación (4).
Dado que la existencia de muchos de estos fragmentos de PTH era desconocida hasta
fechas relativamente recientes, los ensayos existentes para la cuantificación de la PTH 1-
84 presentaban y presentan valores cruzados con otros péptidos paratiroideos. Este hecho
puede representar un problema clínico importante a la hora de evaluar la situación de
niveles de esta hormona, de cara a establecer un tratamiento, especialmente en el caso de
los pacientes con enfermedad renal crónica.
Las primeras determinaciones de los niveles de PTH en suero se realizaron por la técnica
de radioinmunoanálisis (RIA) alrededor del año 1980. Se trataba de ensayos montados en
los propios laboratorios donde se generaban los anticuerpos y se marcaba la hormona con
I-125.
En el ensayo se utilizaba un único anticuerpo anti-PTH que detectaba diferentes
fragmentos de la hormona, dependiendo de la zona de la misma que reconociera.
Así, existían radioinmunoanálisis (RIAs) amino-terminales, medios o carboxi-terminales
de PTH. Los carboxi-terminales eran los más utilizados, se valoraban todos los demás
fragmentos de PTH circulantes, con lo cual se sobreestimaba ampliamente el verdadero
valor de la PTH fisiológicamente activa («intacta»), especialmente en los pacientes con
insuficiencia renal, en 11 que la proporción de fragmentos circulantes C-terminales era
mucho mayor que en los sujetos con una función renal normal.
La situación para los laboratorios fue mejorando, porque comenzaron a existir kits
comerciales para la determinación de PTH, con lo que no era necesario marcar la hormona
ni fabricar los anticuerpos para realizar la determinación, aunque el problema de la
24
sobrevaloración de niveles continuaba siendo el mismo. Estos ensayos se han
denominado de primera generación.
Un salto cualitativo muy importante se dio en 1987 (69), cuando el Nichols Institute
Diagnostic Inc desarrolló un ensayo inmunorradiométrico (IRMA) para la detección de
la PTH, el primero de los denominados análisis de «PTH-intacta».
A raíz del descubrimiento de los fragmentos de PTH «no 1-84», la propia casa Nichols
(desaparecida en la actualidad del mercado), y otras casas comerciales como
Scantibodies, desarrollaron nuevos métodos con dos anticuerpos, en que se conservaba el
dirigido contra la zona carboxiterminal clásico, pero el de la zona aminoterminal iba
dirigido contra los 4 ó 5 primeros aminoácidos de la molécula de PTH, con lo cual ya no
se detectaban todos los fragmentos «no 1-84.
Como es fácil deducir, el análisis de una muestra por un ensayo de tercera generación
ofrece cifras mucho menores que si se realiza por un ensayo de 2ª generación, ya que no
se están midiendo todos los fragmentos de tipo «no 1-84».
Su determinación no se ha generalizado en la práctica clínica debido a que es un método
técnicamente laborioso. Otra limitación para trasladarlo a la práctica clínica es que no
existen estudios que correlacionen sus valores con la histopatología ósea en la enfermedad
renal crónica, como ocurre con la «PTH intacta» (41, 80)
De este modo, si la cuantificación de bio-PTH o PTH entera es actualmente inviable en
la rutina clínica, debemos ser conscientes de que la concentración de PTH que nos
proporciona el laboratorio se ha cuantificado mediante un ensayo de segunda generación
y por tanto corresponde a la suma de PTH 1-84 y PTH «no 1-84» (en algunos casos
también de amino-PTH, aunque es minoritaria), péptidos paratiroideos que presentan
efectos antagónicos.
Con ser serio el problema de la sobrevaloración de la verdadera PTH 1-84, existe otro
problema añadido que complica aún más la utilización de los resultados de estos ensayos
por los clínicos: la falta de homogeneidad de los distintos fabricantes a la hora de calibrar
sus determinaciones. Al no utilizar los mismos estándares de PTH, los resultados
25
numéricos de una misma muestra realizada por diferentes técnicas pueden variar de modo
muy significativo.
Con lo que el intervalo «150-300 pg/mL» de las guías K/DOQI, deja de ser válido. Y así
lo han constatado JC Souberbielle y cols.22, en un estupendo trabajo publicado en 2006.
Esta variabilidad inter-método provoca que, dependiendo del método utilizado, exista un
porcentaje diferente de pacientes que requieran tratamiento farmacológico o incluso
paratiroidectomía, si se asume que los valores de nuestro laboratorio se corresponden con
los utilizados en las guías K/DOQI.
Este error metodológico comporta toma de decisiones clínicas inadecuadas, lo que
conlleva repercusiones en salud y debido a los desmesurados precios de los fármacos
utilizados en el tratamiento del hiperparatiroidismo, también un considerable impacto
económico (17).
1.11 ALTERACIÓN DE LA RELACIÓN PTH-CALCIO EN INSUFICIENCIA
RENAL
En el hiperparatiroidismo secundario severo se necesitan niveles de calcio más altos de
lo normal para inhibir la secreción de PTH. Esto ocurre porque en el hiperparatiroidismo
secundario la curva sigmoidal que relaciona la secreción de PTH y la concentración de
calcio extracelular está desviada hacia la derecha (5).
El «set point» de la curva PTH-calcio es el nivel de calcio sérico necesario para disminuir
a un 50 % la máxima secreción de PTH. Este valor es representativo de la relación PTH-
calcio y clásicamente se ha considerado que está aumentado en el hiperparatiroidismo
secundario (5).
Delmez y cols. (53) demostraron que en enfermos urémicos el tratamiento con calcitriol,
además de disminuirlos niveles de PTH, producía una disminución del «set point». Estos
datos sugirieron que el calcitriol aumentaba la sensibilidad de la célula paratiroidea al
calcio y, por tanto, en la insuficiencia renal la disminución de los niveles de calcitriol
podría ser un actor responsable del aumento del «set point».
Sin embargo, en estudios en animales con función renal normal y con deficiencia de
calcitriol se observa que se produce un aumento de los niveles de PTH, pero no se observa
26
un aumento del «set point» (52,59); parece ser que una deficiencia de calcitriol aislada no
causa un aumento del «set point».
Finalmente en un estudio reciente de J. Ramírez (71) se comparó la curva PTH-calcio de
pacientes en diálisis con la de voluntarios normales; los resultados demostraron que el«set
point» de la curva PTH-calcio en enfermos urémicos con hiperparatiroidismo
encontrándose que no estaba significativamente aumentado en comparación con la de los
voluntarios normales.
Es evidente que en la actualidad no existe uniformidad entre los autores con respecto al
aumento del «set point» en hiperparatiroidismo secundario (5).
Block y cols. (3) mostraron que los pacientes con mayor riesgo relativo de muerte eran
los pacientes con PTH menor de 150 pg/mL y se apreciaba también una disminución de
la mortalidad con niveles > 300 pg/mL. Los niveles bajos de PTH se han relacionado en
otros estudios no sólo con hipercalcemia por disminución de la capacidad tampón del
hueso, sino también con un aumento de morbi-mortalidad en pacientes en diálisis.
Del mismo modo se ha descrito la presencia de una relación mortalidad-PTH en forma de
J o U, con mortalidad creciente en ambos extremos (1,18).
Sin embargo, en el análisis multivariante, sólo se observa un incremento de mortalidad
con niveles de PTH superiores a 600 pg/mL y especialmente > 900 pg/mL tras ajuste por
múltiples parámetros (y sin aumento de mortalidad para niveles de PTH < 150.
Esta gran diferencia en la interpretación de resultados estadísticos se explica por
encontrarse los niveles de PTH mayores entre los pacientes jóvenes, mujeres y no
diabéticos (5).
1.12 HIPOCALCEMIA EN INSUFICIENCIA RENAL
Hipocalcemia se define como la disminución de las concentraciones de calcio total por
debajo de la cifra de referencia, que habitualmente es de 8,5 mg/ dl. Antes de diagnosticar
hipocalcemia debemos asegurarnos de la existencia de cifras normales de albúmina, ya
27
que el descenso de 1 gr/ dl de albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/ dl de
calcio y tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio.
Para evitar dudas podemos recurrir a las cifras de calcio iónico, que se consideran de
hipocalcemia cuando son inferiores a 4,6 mg/dl.
Las causas de la hipocalcemia en la insuficiencia renal son: 1) disminución de la
absorción intestinal de calcio debido al déficit de calcitriol; 2) resistencia del hueso a la
acción calcémica de la PTH, y 3) precipitación del calcio por un efecto quelante del
fósforo cuando los niveles de fósforo son excesivamente elevados (6).
La hipocalcemia se observa en insuficiencia renal avanzada; sin embargo, en estadios
incipientes de la insuficiencia renal se mantiene normocalcemia por que la acumulación
de fósforo es sólo moderada y, sobretodo, porque ya existe una PTH moderadamente
elevada que ejerce una acción calcémica evitando que la concentración de calcio
descienda por debajo de lo normal (6).
Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia aguda, consisten en parestesias, espasmo
carpopedal, signo de Chvostek que se puede detectar percutiendo el nervio facial, signo
de Trousseau consistente en mantener el manguito del esfigmomanómetro por encima de
la tensión arterial sistólica, durante tres minutos, apareciendo espasmo carpiano, tetania,
convulsiones, edema de papila (7).
Las manifestaciones cardiovasculares son las manifestaciones clínicas más comunes de
la hipocalcemia en pacientes críticos, incluyendo (hipotensión arterial, bradicardia,
arritmias, fallo cardiaco, parada cardiorespiratoria, QT y T prolongado. Los
neuromusculares incluyen: espasmo muscular, laringoespasmo, hiperreflexia, tetania y
parestesias. En casos graves, espasmos de los músculos respiratorios o de la glotis con
aparición de insuficiencia respiratoria.
1.13 RETENCIÓN DE FÓSFORO EN LA INSUFICIENCIA RENAL
Si la ingesta de fósforo se mantiene, la disminución del filtrado glomerular da lugar a una
acumulación de fósforo. La retención de fósforo es uno de los factores etiopatogénicos
claves del hiperparatiroidismo secundario (8).
28
Basándose en estos datos, se generó la hipótesis «trade off»: Cuando el filtrado
glomerular desciende se acumula fósforo, que por un efecto quelante produce
hipocalcemia, que a su vez estimula la secreción de PTH. El aumento de PTH favorece
la fosfaturia, que ayuda a la restauración de los niveles normales de fósforo, de tal forma
que, normalizado el fósforo, se restauraría la normocalcemia (8).
Así, la normofosfatemia y la normocalcemia se mantendrían a expensas de niveles
elevados de PTH. Con la progresión de la insuficiencia renal se acumularía más fósforo
y, por lo tanto, se necesitarían niveles de PTH cada vez más elevados para mantener la
calcemia normal (8).
Toda esta hipótesis se basa en que el aumento de fósforo sérico disminuye directamente
la concentración del calcio, sin embargo, como ya se ha dicho anteriormente, en los
estadios iniciales de la insuficiencia renal los niveles de fósforo son normales y aun así
existen niveles elevados de PTH (Rodríguez et al. 1995).
No existe duda sobre la importancia de fósforo en la génesis y mantenimiento del
hiperparatiroidismo en la insuficiencia renal, sin embargo, los mecanismos
fisiopatológicos son algo más complejos que los propuestos en la hipótesis «trade off»;
cuando se propuso esta hipótesis no se conocían con suficiente precisión los efectos del
fósforo sobre el calcitriol ni sobre el efecto inhibitorio directo del calcitriol sobre la
producción de PTH (9).
La acumulación de fósforo participa en la génesis del hiperparatiroidismo secundario a
través de varios mecanismos: 1) disminuye la producción de calcitriol;2) favorece la
hipocalcemia, y 3) datos recientes sugieren que un aumento de fósforo tiene un efecto
estimulador directo sobre la PTH (64). El aumento de fósforo inhibe la hidroxilación del
25(OH) D3 a 1,25(OH) 2D3 (calcitriol) en el riñón (9).
En la insuficiencia renal terminal existen muy pocas células renales funcionantes y, por
lo tanto, variaciones del fósforo sérico no tienen la capacidad de regularla producción de
calcitriol (65); sin embargo, en la insuficiencia renal moderada una restricción del fósforo
en la dieta produce un aumento significativo del calcitriol (62), y, por el contrario, un
exceso de fósforo desciende la producción de calcitriol (9).
29
Hay que tener presente que el exceso de fósforo favorece el hiperparatiroidismo
secundario y el aumento de los niveles de PTH; por lo tanto, el efecto inhibitorio de
fósforo sobre la síntesis de calcitriol está en parte contrarrestado por el efecto estimulador
que la PTH tiene sobre la producción de calcitriol (10).
Estudios en humanos y en animales de experimentación han demostrado que la
acumulación de fósforo disminuye directamente la respuesta del hueso a la acción
calcémica de la PTH.
No obstante, en animales con insuficiencia renal, la normalización del fósforo y del
calcitriol mejora sólo parcialmente (aproximadamente en un 50 %) la respuesta calcémica
(73); de ello se deduce que en la uremia hay otros factores adicionales que interfieren con
la respuesta calcémica a la PTH.
En animales con insuficiencia renal crónica, la desaparición de PTH circulante después
de paratiroidectomía normaliza la respuesta calcémica a la infusión de PTH, exógena (11).
Parece ser que, debido a los niveles altos de PTH existe una desensibilización («Down
Regulation») de las células del hueso a la PTH. Niveles de PTH persistentemente
elevados podrían mantener los receptores celulares ocupados con una activación celular
persistente, de forma que, aunque incrementasen los niveles de PTH, no habría
posibilidad de una respuesta adicional (12).
Para que se produzca el fenómeno de «DownRegulation» es necesario que existan niveles
elevados de PTH; por lo tanto, es posible que el fenómeno «Down Regulation» no sea un
factor patógeno que inicia el hiperparatiroidismo secundario, sino que es responsable de
perpetuar y agravar el hiperparatiroidismo ya establecido (13).
En ratas urémicas, una restricción moderada del fósforo en la dieta hace desaparecer la
hipocalcemia y la hiperfosfatemia y aumenta los niveles de calcitriol; la respuesta
calcémica mejora, pero no se normaliza, y los niveles de PTH, aunque descienden
marcadamente, no llegan a ser normales. La uremia perse podría ser responsable de una
disminución de la respuesta calcémica a la PTH desde fases iniciales de la insuficiencia
renal (13).
30
De acuerdo con varios trabajos publicados, parece ser que el aumento de fósforo estimula
directamente la producción/secreción de PTH (30, 63); en perros con insuficiencia renal,
después de manipulaciones en el contenido de calcio y fósforo en la dieta, se consiguió
producir hiperparatiroidismo a pesar de mantenerse concentraciones normales de
calcitriol y calcio; los niveles elevados de PTH sólo se pudieron atribuir a la presencia de
hiperfosfatemia (14).
Estos resultados sugieren que el fósforo podría afectar directamente la secreción o
producción de PTH por algún mecanismo intracelular aún no definido.
1.14 DEFICIENCIA DE CALCITRIOL EN INSUFICIENCIA RENAL
El calcitriol es el más activo de los metabolitos de la vitamina D; se produce casi
exclusivamente en el riñón bajo la acción de la enzima 1-alfa hidroxilasa. Una
disminución de la masa renal da lugar a un descenso de la producción de calcitriol;
conforme la insuficiencia renal avanza, los niveles de calcitriol descienden
progresivamente; cuando el enfermo llega a tener una insuficiencia renal terminal, los
niveles de calcitriol son muy bajos.
Un déficit de calcitriol contribuye al desarrollo del hiperparatiroidismo secundario a
través de varios mecanismos independientes:
favorece la hipocalcemia porque disminuye la absorción gastrointestinal de calcio, y
además, de acuerdo con algunos autores, la acción calcémica de la PTH disminuye cuando
el calcitriol está descendido.
el calcitriol tiene una acción directa sobre las células paratiroides; cuando los niveles de
calcitriol son bajos se produce un aumento de la producción de RNAm PTH (15).
Aunque algunos autores sugieren que el déficit de calcitriol es responsable del aumento
del «set point» observado en el hiperparatiroidismo secundario (53), los resultados
obtenidos por otros autores en animales no urémicos con deficiencia de calcitriol no han
confirmado un efecto directo del calcitriol sobre el «set point» de la curva PTH-calcio.
Estudios in vitro han demostrado que existen receptores de calcitriol en las células
paratiroideas y que el calcitriol disminuye la producción de mRNA PTH. En insuficiencia
31
renal, los niveles bajos de calcitriol dan lugar al aumento de la producción de PTH por lo
tanto, la deficiencia de calcitriol puede producir hiperparatiroidismo sin necesidad de que
exista hipocalcemia.
Una prueba palpable de la importancia del calcitriol en la generación del
hiperparatiroidismo es el hecho de que la administración de calcitriol a enfermos con
hiperparatiroidismo secundario reduce los niveles de PTH (15).
El papel preponderante del déficit de calcitriol en el desarrollo del hiperparatiroidismo en
los estadios iniciales de la insuficiencia renal ha estado sujeto a debate porque, en
enfermos con un filtrado glomerular moderadamente descendido (40-60 ml/min), los
niveles de calcitriol no siempre están bajos (16).
Considerando que la producción de calcitriol está estimulada por los niveles altos de PTH
e inhibida por el acumulo de fósforo. Se podría pensar que las diferencias de niveles de
calcitriol observadas en distintos pacientes con insuficiencia renal son debidas no sólo al
grado de disminución de la masa renal, sino también a diferencias en los niveles de PTH
y a variabilidad en la ingesta de fósforo (16).
Queda aún por aclarar en qué proporción la PTH es capaz de estimular y el fósforo inhibir
la producción de calcitriol en la insuficiencia renal moderada. En enfermos con
insuficiencia renal moderada, una infusión de PTH produce un aumento significativo de
los niveles de calcitriol; sin embargo, este aumento del calcitriol es menor que el
observado en individuos con función renal normal (16).
Otros autores han demostrado que, aunque en la insuficiencia renal moderada el calcitriol
tiende a estar levemente descendido, para un grado determinado de insuficiencia renal,
los niveles de calcitriol se correlacionan positivamente con los de PTH (17).
Por lo tanto, en la insuficiencia renal moderada existe aún un número suficiente de células
funcionales que tienen la capacidad de producir calcitriol y responder al estímulo de la
PTH, aunque esta respuesta sea menor que en situaciones de función renal normal (17).
La restricción de la ingesta de fósforo en enfermos con insuficiencia renal moderada
produce un aumento del calcitriol y una mejora de la respuesta calcémica a la PTH (17).
32
Con la restricción de fósforo en la dieta, la PTH desciende en parte porque aumenta el
calcitriol, el cual disminuye el RNAm PTH; además, al mejorar la respuesta calcémica a
la PTH, ya no se necesitan niveles tan altos de PTH para mantener la normocalcemia (18).
Durante los últimos años se han publicado estudios que demuestran que en la uremia
existe una alteración en el número de receptores celulares de calcitriol (61,68); si ello es
así, en la uremia se necesitarían niveles más elevados de calcitriol para conseguir el
mismo efecto que en no urémicos. Sin embargo, estos hallazgos no han sido confirmados
por otros autores y es en la actualidad un tema de controversia (18).
Lo que sí se ha demostrado es que, en situaciones de hiperparatiroidismo severo con
hiperplasia nodular de la glándula paratiroides, la densidad de receptores para calcitriol
está disminuida en comparación con la hiperplasia difusa de la glándula paratiroides (18).
En resumen, el descenso del calcitriol y la retención de fósforo participan, de forma
independiente o en combinación, en la génesis y desarrollo del hiperparatiroidismo
secundario. Quedan aún por estudiar algunos mecanismos y quizá descubrir nuevos
factores que expliquen con mayor claridad la etiopatogenia del hiperparatiroidismo
secundario, sobre todo en sus estadios más iniciales (18).
33
CAPITULO III
1. MATERIALES Y MÉTODOS
1.1 TIPO DE ESTUDIO
Estudio cualitativo, descriptivo, retrospectivo, transversal
1.2 LUGAR
Servicio de hemodiálisis “Hospital Teodoro Maldonado Carbo” – Guayaquil
1.3 PERÍODO
1 de Enero de 2014 a 1 de Enero del 2016
1.4 RECURSOS EMPLEADOS
1.4.1 Fuente de financiación
El 100% por el autor
1.4.2 Recursos humanos
Autor
Personal de estadística
Tutor de tesis
3.4.3 Recursos físicos
1 Computadora
Internet
Pendrive
1 Impresora
2 cartuchos de tinta negra para
impresora
1 cartuchos de tinta a color para
impresora
2resma de papel boom
1 lápiz
3 CD
34
2. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
2.1 INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Base de datos de pacientes hemodializados dado por el departamento de estadística del
HTMC.
Expediente clínico en el programa s400.
Informes de laboratorio.
2.2 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Observación dirigida.
Estudios ejecutados en enero del 2014 a enero de 2016 (información obtenida del registro
clínico de la institución) control bioquímico: calcio, fosforo cada 2 meses al igual que la
fosfatasa alcalina y determinaciones séricas de PTH anual, (actualmente cada 4 meses),
valoraciones clínicas mensuales con prescripción farmacológica oportuna de acuerdo a
los resultados obtenidos, dializadores de gran superficie, líquidos de diálisis con
concentraciones de Ca 1.75 mmol/l.
3. POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARÁ, MUESTRA
3.1 UNIVERSO DE TRABAJO
Pacientes con ERC sometidos a Hemodiálisis en los servicios de nefrología,
endocrinología y medicina interna del Teodoro Maldonado Carbo de Guayaquil en el
periodo comprendido de enero del 2014 a enero del 2016, que cumplen los criterios de
selección.
3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN
3.2.1 Criterios de inclusión
Pacientes con ERC periodo de hemodiálisis de enero del 2014 a enero del 2016.
Período de hemodiálisis de enero del 2014 a enero del 2016.
Pacientes con pruebas bioquímicas compatibles con alteraciones en la secreción de
paratohormona, calcio, fosforo.
35
3.2.2 Criterios de exclusión
Pactes sin ERC no sometidos a hemodiálisis.
Impedimento de contar con información que resulta primordial y que permite el
diagnóstico probable de Hiperparatiroidismo secundario.
Pactes con ERC sometidos a hemodiálisis sin caracteres bioquímicos de alteraciones de
calcio, fosforo o de la paratohormona.
3.3 MUESTRA
Total de pacientes que cumplen con los criterios de inclusión (n150)
3.5 VARIABLES DE ESTUDIO
3.5.1 Tabla de matriz operacional.
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES FUENTES
DEPENDIENTES
Frecuencia de
Hiperparatiroidismo
secundario
alta
baja
Incidencia de
hipertiroidismos
secundario/pact en
hemodiálisis
Servicio de
hemodiálisis del
hospital Teodoro
Maldonado Carbo
Caracteres
bioquímicos
PTH
P-CA
Niveles de paratohormona
en sangre
Nivel de P-CA en sangre
Exámenes de
Bioquímica
sanguínea
INDEPENDIENTES
ERC
Empleo del
hemodializador
Expediente clínico
INTERVINIENTES
SEXO
Femenino
36
Masculino Características fenotípicas
Expediente clínico
EDAD
Días transcurridos desde
el nacimiento
Expediente clínico
TIEMPO DE HEMO-
DIÁLISIS
*Meses transcurridos
desde el inicio
Expediente clínico
3.5.2 DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS
Hiperparatiroidismo secundario: Aumento de los niveles de paratohormona con
hipocalcemia en pacientes con insuficiencia renal crónica y un valor del producto Ca x P
superior a 55.
Aumento de la hormona paratohormona: mayor de 300pg/mL. de PTHi
Hiperfosfatemia: valor de fósforo mayor a 4.5 mg/dl
Hipocalcemia: Valores de calcio sérico menores a 8.5 mg/dl
Aumento de la fosfatasa alcalina: Valor de fosfatasa alcalina sérica superior a 40 U/L
Alta incidencia de casos de Hiperparatiroidismo secundario: Número de casos probables
de Hiperparatiroidismo secundario mayor a 85%.
Baja incidencia de casos de Hiperparatiroidismo secundario: Número de casos probables
de Hiperparatiroidismo secundario menor a 85%.
37
CAPITULO IV
1. RESUSLTADO Y ANÁLISIS DE DATOS
1.1 MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Para la descripción de la información del estudio se emplearon frecuencias simples y
acumuladas, porcentajes y estadígrafos y se consideraron para la media un Intervalo de
confianza del 95%. Los resultados fueron presentados en gráficos y tablas según las
características de la información.
1.2 PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Hoja de cálculo de Excel. (Aplicación para análisis avanzado).
2. RESULTADOS
A todos los pacientes en el Centro de diálisis del hospital Teodoro Maldonado Carbo se
procedió a ejecutar exámenes bioquímicos para detectar los niveles séricos de calcio,
fósforo, fosfatasa alcalina y paratohormona en enero del 2014 a enero de 2016, donde
consta el seguimiento de control de aproximadamente de 6 meses. Los datos se
compilaron en la hoja de recolección de información diseñada para el estudio con el
propósito de realizar posteriormente su tabulación, presentación análisis e interpretación.
38
TABLA 2.2: Prevalencia de hiperparatiroidismo secundario entre pacientes que se
realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC.
HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 79 53%
NO 71 47%
TOTAL 150 100%
GRÁFICO 2.1: Prevalencia de hiperparatiroidismo secundario entre pacientes que
se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC.
INTERPRETACIÓN
La Prevalencia de hiperparatiroidismo secundario entre pacientes que se realizan
hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC, fue de 53.
SI53%
NO47%
39
TABLA 2.3: Incidencia anual de hiperparatiroidismo secundario en pacientes que
se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC Periodo 2014- 2016.
AÑO FRECUENCIA PORCENTAJE
2014 34 43%
2015 43 54%
2016 2 3%
TOTAL 79 100%
GRÁFICO 2.2: Incidencia anual de hiperparatiroidismo secundario en pacientes
que se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC Periodo 2014- 2016.
INTERPRETACIÓN
En el 2015 se registró la mayor incidencia de pacientes con hiperparatiroidismo
secundario (54%) en pacientes que se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del
HTMC Periodo 2014- 2016.
201443%
201554%
20163%
40
TABLA 2.4: Distribución por edad de los pacientes con hiperparatiroidismo
secundario a IRC en pacientes en hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC
Periodo 2014- 2016
EDAD (AÑOS) FRECUENCIA PORCENTAJE
30-39 15 19%
40-49 11 14%
50-59 32 41%
60-69 21 27%
TOTAL 79 100%
GRÁFICO 2.3: Distribución por edad de los pacientes con hiperparatiroidismo
secundario a IRC en pacientes en hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC
Periodo 2014- 2016.
INTERPRETACIÓN
El 41% de los pacientes tenían entre 50-59 años. Y el 14 40-49 años.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
30-39 40-49 50-59 60-69
19%
14%
41%
27%
EDAD EN AÑOS
FRECUENCIA
41
TABLA 2.5 Distribución por sexo de los pacientes con hiperparatiroidismo
secundario a IRC entre pacientes que se realizan hemodiálisis en el Centro de
Diálisis del HTMC.
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 53 67%
FEMENINO 26 33%
TOTAL 79 100%
GRÁFICO 2.4 Distribución por sexo de los pacientes con hiperparatiroidismo
secundario a IRC entre pacientes que se realizan hemodiálisis en el Centro de
Diálisis del HTMC.
INTERPRETACIÓN
El sexo masculino fue frecuentemente afectado por el desarrollo de hiperparatiroidismo
secundario a IRC en hemodiálisis con el 67% de los casos. La relación hombre mujer fue
de 2:1
MASCULINO67%
FEMENINO33%
SEXO
42
TABLA 2.6: Tiempo de hemodiálisis hasta la aparición de hiperparatiroidismo en
pacientes con IRC que se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC.
MESES FRECUENCIA PORCENTAJE
30-39 30 38%
40-49 18 23%
50-59 26 33%
60-69 5 6%
TOTAL 79 100%
GRÁFICO 2.5: Tiempo de hemodiálisis hasta la aparición de hiperparatiroidismo
en pacientes con IRC que se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del
HTMC.
INTERPRETACIÓN
El 38% de los pacientes que desarrollaron hiperparatiroidismo por insuficiencia renal crónica
tenía entre 30 a 39 meses de haber iniciado el programa de hemodiálisis.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
30-39 40-49 50-59 60-69
38%
23%
33%
6%
FRECUENCIA
MESES
43
TABLA 2.7: Distribución por tipo de hiperparatiroidismo secundario a IRC en
pacientes en hemodiálisis que se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del
HTMC.
TIPO DE
HIPERPARATIROIDISMO FRECUENCIA PORCENTAJE
HPT sec + hiperfosfatemia 79/79 100%
HPT sec + FA elevada 79/79 100%
GRÁFICO 2.6: Distribución por tipo de hiperparatiroidismo secundario a IRC en
pacientes en hemodiálisis que se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del
HTMC.
INTERPRETACIÓN
Todos los pacientes (100%) que se encontraban realizándose hemodiálisis por IRC,
presentaron además del hiperparatiroidismo secundario hiperfosfatemia y fosfatasa
alcalina elevada.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
PORCENTAJE
PORCENTAJE
HPT sec + hiperfosfatemia79/79
100%
HPT sec + FA elevada 79/79 100%
44
TABLA 2.7: Distribución por valor de PTH con valor triplicado en pacientes con
hiperparatiroidismo secundario a IRC en pacientes que se realizan hemodiálisis en
el Centro de Diálisis del HTMC.
PTH ELEVADA AL TRIPLE FRECUENCIA PORCENTAJE
NO 37 47%
SI 42 53%
TOTAL 79 100%
GRÁFICO 2.6 Distribución por valor de PTH con valor triplicado en pacientes con
hiperparatiroidismo secundario a IRC en pacientes que se realizan hemodiálisis en
el Centro de Diálisis del HTMC.
INTERPRETACIÓN
Los valores de Paratohormona estuvieron elevados tres veces el valor normal en el 53%
de los pacientes.
NO47%
SI53%
PTH ELEVADA AL TRIPLE
45
TABLA 2.8 Distribución por años de Insuficiencia renal en pacientes en hemodiálisis
que desarrollaron hiperparatiroidismo secundario del Centro de Diálisis del HTMC.
TINEMPO
(AÑOS) FRECUENCIA PORCENTAJE
UNO A DOS 2 3%
TRES A
CUATRO 56 71%
CINCO A
SEIS 21 27%
TOTAL 79 100%
GRÁFICO 2.7 Distribución por años de Insuficiencia renal en pacientes en
hemodiálisis que desarrollaron hiperparatiroidismo secundario del Centro de Diálisis
del HTMC.
INTERPRETACIÓN
El 71 % de los pacientes con ERC del Centro de Diálisis del HTMC desarrollaron
hiperparatiroidismo secundario entre 3 a 4 años antes.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
UNO A DOS TRES A CUATRO CINCO A SEIS
Series1 3% 71% 27%
FRECUENCIA
AÑOS
46
TABLA 2.9: Evolución Clínica de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario
a IRC en pacientes en hemodiálisis atendidos en el Centro de Diálisis del HTMC.
EVOLUCIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
NUEVOS 12 15%
MEJORAMIENTO 35 44%
PERSISTENTES 32 41%
TOTAL 79 100%
GRÁFICO 2.8: Evolución Clínica de los pacientes con hiperparatiroidismo
secundario a IRC en pacientes en hemodiálisis atendidos en el Centro de Diálisis del
HTMC.
INTERPRETACIÓN
Entre noviembre del 2015 a enero del 2016 se presentaron 12 casos nuevos que
representan al 15% de los pacientes con HPTs, 35 pacientes mejoraron (44%). Esto
significó que en el 2016 existieron 32pacientes con hiperparatiroidismo secundario
(41%).
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
NUEVOS MEJORAMIENTO
PERSISTENTES
PORCENTAJE 15% 44% 41%
FREC
UEN
CIA
EVOLUCIÓN
47
TABLA 10 Incidencia de las complicaciones de hiperparatiroidismo secundario en
pacientes que se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC Período
2014- 2016.
COMPLICACIONES FRECUENCIA PORCENTAJE
CALCIFICACIONES
EXTRAESQUELICAS
(CARDIOVASCULARES)
2 5%
OSTEOPENIA 11 27%
FRACTURAS 5 12%
NINGUNA 23 56%
TOTAL 41 100%
GRÁFICO 9 Incidencia de las complicaciones de hiperparatiroidismo secundario
en pacientes que se realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC Período
2014- 2016.
INTERPRETACIÓN
De los 41 pacientes que presentan HPTs en el Centro de Diálisis del HTMC, hasta el 2016,
23 presentaron complicaciones óseo-minerales (44%), el 5% presentaron calcificaciones
extraesquelicas (cardiovasculares), el 27% osteopenia, el 12% fracturas. Y el 56% de los
pacientes con HPTs no presentan ninguna complicación.
5%
27%
12%56%
COMPLICACIONES
CALCIFICACIONES EXTRAESQUELICAS (CARDIOVASCULARES)
OSTEOPENIA
FRACTURAS
NINGUNA
48
3. DISCUSIÓN
El estudio efectuado por Cusumano y colaboradores en Buenos Aires Argentina informa
una prevalencia de hiperparatiroidismo secundario del 86% (10). En cambio una
investigación de González y colaboradores efectuada en Madrid señala una proporción
del 29% (20).
Estos informes reflejan una gran variación con lo expresado por la actual investigación
donde se muestra una proporción muy inferior. Estas variaciones según la
NationalKidneyFoundation (22) en Estados Unidos, puede reflejar la calidad del
tratamiento.
En relación a la información presentada actualmente se podría inferir que unidades con
un control más estricto tendrían cifras más bajas mientras que en aquellas en los que este
control de los casos es más juicioso, podrían ser menores. En otras palabras, las cifras
reducidas en este estudio podrían significar un manejo y control adecuado.
Es sin embargo importante considerar que si bien este razonamiento podría explicar de
manera importante las variaciones de las cifras, es también necesario considerar que esta
proporción podría sufrir modificaciones importantes si se considera el cut of sérico de
paratohormona y los valores del producto del fosforo por el calcio.
Parece claro entonces que en los pacientes en diálisis, los valores de esta hormona no
deberían ser considerados a los niveles generalmente aceptados como límite superior
normal, así como se han realizado varios ajustes en niveles de fármacos y niveles de otras
sustancias séricas.
Al respecto Bover en una revisión sobre el manejo del hiperparatiroidismo en pacientes
con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis compara las recomendaciones
establecidos por las guías K/DOQI en 2003 (300 pg/dl) y los niveles que se habían
propuesto en el 2000 por las Guías Europeas haciendo notar grandes diferencias.
En la investigación actual se optó por utilizar las recomendaciones de la
NationalKidneyFoundation (22) que son por ahora las más actuales y que han apoyado
49
nuevos niveles séricos de varias sustancias de paratohormona en función de estudios de
la evolución de los pacientes en hemodiálisis.
Con respecto a los otros hallazgos como la edad promedio de pacientes con
hiperparatiroidismo secundario a hemodiálisis, esto no concuerda con lo informado en el
estudio de Lacueva y colaboradores en España efectuado en 22 pacientes, en donde la
edad promedio fue de 58 años (25).
Esto tendría que ver con que los pacientes que desarrollan hiperparatiroidismo en el
estudio actual corresponden al 50 % generalmente y son pacientes con 2 o 3años en un
programa de hemodiálisis, pero que, al ser detectados de forma temprana, no llegan a
mantener este trastorno en edades más avanzadas. De hecho, se puede observar con
claridad que el paciente detectado en 2015 mejora su condición y que los casos de 2016
son dos casos nuevos identificados en ese año.
En la actual investigación se puede observar más hombres que mujeres con el trastorno,
esto tienen relación con que generalmente son más los pacientes de sexo masculino que
presentan insuficiencia renal crónica y por lo tanto son los que están más expuestos a
desarrollar el trastorno de hiperparatiroidismo.
Sin embargo, estudios como el de Martínez S, realizado entre mayo y julio de 1998 en
Guatemala, mostró que la mayor parte de los casos fueron de sexo femenino (54.2% vs
45.8%) (26).
El tiempo promedio de realización de hemodiálisis en el estudio de Lacueva y
colaboradores fue de 92 meses, en el estudio de Yajima y colaboradores en Japón fue de
84 meses lo que fue superior al del trabajo elaborado.
Sin bien se ha manifestado que el tiempo de hemodiálisis es un factor importante ya que
Plata señala que con el tiempo se produce un fallo de los mecanismos homeostáticos
normales en el que tienen que ver la retención de fosfato, el calcio y la reducción de la
vitamina D, en el trabajo puede notarse que la mayoría de los afectados fueron pacientes
con pocos meses de haber iniciado el programa y que conforme cumplen más años, va
disminuyendo la incidencia, posiblemente por apego a los regímenes de control.
50
4. CONCLUSIONES
En relación a los resultados presentados pueden concluirse los siguientes puntos:
El hiperparatiroidismo secundario tuvo una prevalencia del 53% entre pacientes que se
realizan hemodiálisis en el Centro de Diálisis del HTMC, por lo que se confirma la
hipótesis planteada.
El año con la incidencia más elevada dentro del periodo de estudio fue 2015 con 54% de
los casos.
El grupo de edad con el mayor número de pacientes fue el de 50-59 años (41%).
El sexo más afectado fue el masculino (67%).
La mayoría (38%) tienen entre 30 a 39 meses de haber iniciado el procedimiento.
El 100% de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario también presentaron
hiperfosfatemia y fosfatasa alcalina elevada.
Los niveles de PTH se encontraron superiores en cifras tres veces a lo normal en el 53%
de los casos.
La mayor parte de los pacientes con hiperparatiroidismo secundario a hemodiálisis el 44%
mejora los niveles de PTH.
De los 41 pacientes que con HPTs, 23 presentaron complicaciones óseo-minerales (44%) y
el 56% de los pacientes con HPTs no presentan ninguna complicación.
En el grupo de pacientes estudiados, la prevalencia de hiperparatiroidismo secundario
sobrepasa el 50, por lo que se cumple con el enunciado de la hipótesis.
51
5. RECOMENDACIONES
Con las conclusiones expresadas se presentan las siguientes recomendaciones:
Sugerir la realización de controles bimensuales de PTH intacta en pacientes con
insuficiencia renal crónica en programas de hemodiálisis para permitir la detección
oportuna de su elevación, posibilitando la aplicación de correctivos oportunos.
Incorporar en el régimen protocolizado de manejo nutricional de pacientes en diálisis
crónica, una dieta baja en fósforo.
Emplear de forma rutinaria en pacientes con hiperparatiroidismo, quelantes como
carbonato de calcio, captores de fosforo y análogos de la vitamina D3 (Ergocalciferol,
calcidiol, colecalciferol, calcitriol, Alfacalcidol y Paricalcitol).
Socializar los presentes resultados con el equipo de salud institucional.
Efectuar a tiempo estudios diagnósticos para la oportuna identificación de las
complicaciones como osteopenia, fracturas óseas, y complicaciones cardiovasculares.
52
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