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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA FACTORES
PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES EN PACIENTES DE 40 A 70 AÑOS
DE EDAD”
EN HOSPITAL UNIVESITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO ENTRE ENERO DEL
2013 A ENERO DEL 2015
ANTEPROYECTO DE TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MEDICO
Estudiante:
MUÑOZ AVEGNO GREGORY ALBERTO
Tutor:
DR. ENRIQUE JARAMILLO LOAIZA
GUAYAQUIL – ECUADOR
2015– 2016
Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/ 1; y en la Av. 9 de octubre 624 y
Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/ 9. Fax: (593 2) 250-9054
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO:
AUTOR/ ES: MUÑOZ AVEGNO GREGORY ALBERTO
REVISORES: DR. JARAMILLO LOAIZA ENRIQUE
INSTITUCIÓN:UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD:DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA:MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION:
Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:SALUD PUBLICA – NEUMOLOGIA
PALABRAS CLAVE: FACTORES DE RIESGO , COMPLICACIONES
RESUMEN: El presente trabajo se realizo en la ciudad de Guayaquil en el hospital Universitario con el objetivo de determinar los factores predisponentes y complicaciones en pacientes entre 40 a 70 años de edad con diagnostico de Epoc periodo enero 2013- enero 2015. Por la problemática que esta patología representa tanto a nivel mundial como a nivel local. Metodología: Es un estudio transversal , retrospectivo no experimental donde se estudio factores de riesgo y complicaciones de Epoc en pacientes entre 40 a 70 años de edad. Se estudio un total de 86 pacientes con diagnostico de Epoc entre 40 a 70 años de edad en el Hospital Universitario de Guayaquil periodo enero 2013- enero 2015. Resultado: El control de los factores de riesgo principalmente el consumo del Tabaco o de su precoz diagnostico de la enfermedad, permitirá reducir tanto la enfermedad como las complicaciones no solo en la edad estudiada sino en de menor y mayor edad.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:MUÑOZ AVEGNO GREGORY
Teléfono: 0959082341 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 04-2921722
E-mail: [email protected]
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al
Sr. MUÑOZ AVEGNO GREGORY ALBERTO ha sido aprobado, luego de su defensa
pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la
Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
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II CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADO POR EL SEÑOR MUÑOZ AVEGNO GREGORY
ALBERTO CON C.I.# 0923057400
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: “ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA FACTORES PREDISPONENTES Y
COMPLICACIONES EN PACIENTES DE 40 A 70 AÑOS DE EDAD”
EN HOSPITAL UNIVESITARIO DE GUAYAQUIL PERIODO ENTRE ENERO DEL
2013 A ENERO DEL 2015
REVISADO Y CORREGIDO QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. ENRIQUE JARAMILLO
TUTOR
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III
DEDICATORIA
A Dios.
Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis
objetivos y siempre saber que está a mi lado.
A mi madre Mariela
Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación
constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor y
gran paciencia que tuvo conmigo.
A mi padre Luis
Por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado
siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor.
A mi hija Juliette
Mi inspiración, mi luz, mi todo.
5
IV
AGRADECIMIENTO
A mi madre Mariela de Muñoz y mi padre Luis Muñoz sin ellos jamás hubiera llegado a
este punto, por todo su tiempo,esfuerzo, paciencia y amor que me han sabido brindar.
Gracias a ellos yo soy quien soy, jamás se rindieron y aprecio tanto eso….Los amo
demasiado.
A mis hermanos Luis Muñoz y Emily Muñoz personas valiosas en mi vida, con las que se
cuento para toda la eternidad que siempre están ahí cuando los necesito y yo siempre estaré
para ellos.
A toda mi familia en general por siempre estar pendiente de uno y apoyar en lo que se
pueda Gracias.
A la madre de mi hija y amor de mi vida Lissette Paz que siento su apoyo incondicional
siempre gracias por aun seguir aquí a pesar de todo.
A todos mis amigos por el continuo apoyo durante nuestra formación profesional y, más
que nada, por brindarme su sincera y valiosa amistad.
A mi Tutor, Dr. Enrique Jaramillo, quien se ha tomado el arduo trabajo de transmitirme sus
diversos conocimientos necesarios para hacer realidad este proyecto.
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RESUMEN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por un bloqueo
persistente del flujo de aire. Se trata de una enfermedad subdiagnosticada y potencialmente
mortal que altera la respiración normal y no es totalmente reversible. (Salud, 2013) sus
complicaciones podrían ser: Latidos cardíacos irregulares (arritmias, Necesidad de un
respirador y oxigenoterapia, Insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale (inflamación
del corazón e insuficiencia cardíaca debido a enfermedad pulmonar crónica),Neumonía,
Neumotórax, Pérdida considerable de peso y desnutrición, Adelgazamiento de los huesos
(osteoporosis), Debilidad, Aumento de la ansiedad(Denis Hadjiliadis, 2015)Se realizó un
estudio transversal, retrospectivo, no experimental a 86 pacientes de 40 a 70 años de edad
con diagnóstico de EPOC, ingresados en el Hospital Universitario de Guayaquil, para
determinar los factores que predisponen a EPOC y sus complicaciones. Se demostró que
tanto en Epoc complicada y no complicada hubo predominio femenino en 60 % ante un
masculino en 40 %, con una incidencia de edad de 66-70 años (33 %).
El 85 % de los pacientes no presentaban comorbilidades asociadas a su cuadro de Epoc. Las
complicaciones aparecieron en un 15 %, siendo las infecciones respiratorias la que ocupó el
primer lugar; seguida de fibrosis pulmonar y enfisema.
El consumo del tabaco es la principal causa de provocar Epoc. Tanto en Guayaquil-Ecuador
como en otros países suramericanos y resto del planeta.
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ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by a persistent blockage of
airflow. This is an underdiagnosed and potentially fatal disease that interferes with normal
breathing and is not fully reversible. (Health, 2013) complications may include: irregular
heartbeat (arrhythmias, Need for breathing and oxygen therapy, right heart failure or cor
pulmonale (heart swelling and heart failure due to chronic lung disease), pneumonia,
pneumothorax, significant loss weight and malnutrition, thinning of the bones
(osteoporosis), weakness, increased anxiety (Denis Hadjiliadis, 2015) a cross-sectional,
retrospective, non-experimental study 86 patients 40 were performed at 70 years of age
diagnosed with COPD, hospitalized at the University Hospital of Guayaquil, to determine
the factors that predispose to COPD and its complications. it was shown that both
complicated and uncomplicated Epoc was female predominance in 60% to a male in 40%,
with an incidence of age of 66- 70 (33%).
85% of patients had no comorbidities associated with its Epoc box. Complications appeared
in 15%, and respiratory infections which ranked first; followed by pulmonary fibrosis and
emphysema. The consumption of snuff is the leading cause of Epoc cause. Both Guayaquil-
Ecuador and other South American countries and rest of the planet.
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INDICÉ
CERTIFICADO DE TUTOR…………………………………………………………3
DEDICATORIA…………………………………………………………………....….4
AGRADECIMIENTO……………………………………………………………...…5
RESUMEN………………………………………………………………………....…..6
ABSTRACT………………………………………………………………………....…7
INDICE………………………………………………………………………………...8
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………10
CAPITULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………...12
DETERMINACION DEL PROBLEMA…………………………………………...12
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………....13
FORMULACION DEL PROBLEMA……………………………………………...13
OBJETIVOS………………………………………………………………………….14
VARIABLES………………………………………………………………………....14
CAPITULO II
MARCO TEORICO……………………………………………………………….....15
DEFINICIÓN DE EPOC………………………………………………………….....22
ETIOLOGIA……………………………………………………………………….....22
FISIOPATOLOGIA…………………………………………………………….…....23
MANIFESTACONES CLINICAS…………………………………………………..23
BIOTIPOS MORFOLOGICOS……………………………………………….….…24
FACTORES DE RIESGO……………………………………………………….…..27
POBLACION EN RIESGO……………………………………………………….....27
DATOS Y CIFRAS………………………………………………………………..…28
DIAGNOSTICO…………………………………………….…………………….…28
TRATAMIENTO…………………………………………………………………….28
VIVIR CON EPOC……………………………………………………………….….30
GRUPOS DE APOYO……………………………………………………………….31
PRONOSTICO…………………………………………………………………….…31
COMPLICACIONES…………………………………………………………….….31
9
PREVENCION………………………………………………………………………...31
CAPITULO III
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO…………………………….32
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………………………32
RECURSOS UTILIZADOS……………………………………………………….….32
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN……………………………………………...33
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS…………….…33
UNIVERSO Y MUESTRA……………………………………………………………33
CRITERIOS DE VALIDACION DE LA MUESTRA………………………………34
CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………………………………………….34
CRITERIOS DE EXCLUSION………………………………………………………34
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION……………………………………….34
VIABILIDAD………………………………………………………………………….34
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES………………………………………………36
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION………..………………………………………..…….37
DISCUSION……………………………………………………………………………46
CAPITULO V
CONCLUSIONES……………………………………………………………………..48
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS………………………………………….49
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………..………..50
ANEXOS………………………………………………………………………………..51
10
INTRODUCCION
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por un bloqueo
persistente del flujo de aire. Se trata de una enfermedad subdiagnosticada y potencialmente
mortal que altera la respiración normal y no es totalmente reversible. Los términos
bronquitis crónica y enfisema están obsoletos, quedando englobados en el diagnóstico de
EPOC.
En 2012 murieron por esta causa más de 3 millones de personas, lo cual representa un 6%
de todas las muertes registradas ese año.
La EPOC es una enfermedad que afecta a la población adulta o de edad avanzada, tiene
mayor prevalencia en la población urbana, de sexo masculino .En España, según el estudio
IBERPOC, la EPOC afecta al 9,1% de la población entre 40 y 69 años, es decir, a uno
década cinco fumadores. Su análisis epidemiológico es difícil, esto unido al hecho de que
muchos pacientes no se diagnostican hasta que la enfermedad es clínicamente manifiesta.
Los tres factores etiopatogénicos, por orden de importancia son:
Tabaco,
Polución atmosférica
Infecciones respiratorias
El factor de riesgo más importante para contraer EPOC es fumar cigarrillos; entre el 80% y
90% de los casos son causados por este hábito.
Un 10-15 por ciento de enfermos de EPOC no son fumadores.
Por razones no muy conocidas, solamente un 15 a20% de los fumadores desarrollan EPOC;
fenómeno que se adscribe a una no muy bien definida susceptibilidad individual de origen
genético.
Aparentemente, existe un umbral de 20 años de adicción previo a las manifestaciones
clínicas de bronquitis crónica y enfisema pulmonar.
El tabaquismo junto a la polución atmosférica parecen actuar enérgicamente, es decir que el
individuo que vive en un ambiente polucionado ya la par es fumador, tendrá muchas
posibilidades de contraer una bronquitis crónica.
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Según el estudio IBERCOP, consumo de tabaco referido por paquetes/año (fumadores de
más de30 paquetes/año) desarrollan EPOC.
En personas con más de 60 años que han sido fumadores importantes, más de 30
cigarrillos/día, en algún momento de su vida, la prevalencia de la enfermedad se estima en
un 40 por ciento
En ambientes urbanos fuertemente industrializados, se ha observado un aumento de la
prevalencia de EPOC en los no fumadores, lo que indica que los contaminantes participan
en la patogenia.
La EPOC ha sido clásicamente una enfermedad masculina, pero la prevalencia entre las
mujeres ha aumentado en los últimos años, debido a que ha aumentado también el número
de mujeres mayores de 50 años que fuman.
(Salud, 2013)
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una de las más frecuentes causas
de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. La prevalencia de la enfermedad y
la mortalidad continúan aumentando, incluso después de iniciarse las campañas contra el
tabaquismo. Así, por ejemplo, la mortalidad asociada a la EPOC en EEUU, se ha ido
incrementando regularmente en los últimos 20 años, siendo actualmente la cuarta causa,
estimándose que podrá ser la tercera en 2020. Se estima que las muertes en la presente
década serán de 53,1 por 100.000 habitantes.
En España la EPOC constituyó en 2007la quinta causa de muerte entre los varones y la
séptima para las mujeres, con unas tasas de 60,0 por 100.000 y 17,0 por 100.000 habitantes
respectivamente.
En 2006, por Comunidades Autónomas, Asturias tiene la tasa más alta de mortalidad, con
un 64,5por 100.000 y Canarias la más baja, con un 20,4por 100.000 habitantes.
Prevalencia de EPOC en Colombia indican una prevalencia de la EPOC en individuos
mayores de 40 años de 14,5 y 8,9%, respectivamente.
Estudio platino en Chile indica una prevalencia ajustada del 14.5%
La EPOC es una enfermedad ligada estrechamente al consumo de tabaco y que está
insuficientemente diagnosticada y tratada.
Determinación del problema
Campo: Neumología
Naturaleza: Estudio de observación indirecta, de tipo transversal, descriptiva.
Área: Hospitalización y Consulta externa
Tema: EPOC en pacientes de entre 40 a 70 años de edad
Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil
Periodo: Enero 2013 a enero 2015.
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Justificación
Nuestro país, concurre la falta de interés del paciente por acudir al médico y la falta de
utilización de espirometrías en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.
También existe un bajo índice de diagnóstico previo y un infratratamiento al que se
encuentran sometidos los pacientes, incluso aunque hayan sido diagnosticados previamente.
Probablemente algún papel tendrá el hecho de que una gran parte de los sujetos estén
atendidos a nivel de la atención primaria, donde no es habitual el uso de la espirometría y
de las pruebas de función respiratoria.
Demostrar todo el gasto sanitario tanto del gobierno por el ministerio de salud pública
como el gasto familiar que conlleva tener la enfermedad-
Estos datos, deben obligar a los médicos de atención primaria a una postura más activa
hacia los pacientes, ya una relación más estrecha con los neumólogos, sobre todo en la
utilización de las técnicas funcionales para su diagnóstico y en el control de los casos
moderados y graves.
La investigación no hace distinción social ni étnica puesto que para el este trabajo se aplica aleatoriamente a todos los pacientes atendidos en el Hospital Universitario
Mediante un estudio prospectivo, correlacional no experimental se pretende determinar los
factores de riesgo, presentación clínica y evolución de los pacientes de ente40 a60 años con
Epoc-Dificultad respitatoria.El resultado del presente trabajo se socializara con las
autoridades de la institución y la universidad para crear programas de prevención o
protocolos de atención. Con el objetivo de prevenir los cuadros respiratorios, disminuir el
uso de exámenes y tratamiento innecesarios, y evitar probables complicaciones.
Formulación del problema
Incremento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
¿Cómo influye el conocimiento de Epoc en personas entre 40 y 70 años en el
Hospital Universitario periodo enero del 2013 a enero del 2015?
¿Qué cantidad de pacientes con diagnóstico de Epoc presentaron complicaciones?
¿Cuál es el sexo y grupo etario más afectado por la enfermedad Epoc y sus
complicaciones?
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¿Qué complicaciones se manifestaron con mayor frecuencia?
Objetivos
Objetivo General
Determinar los factores que generan el incremento de la Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, en el Hospital Universitario periodo enero del 2013 a enero del 2015 para aportar
información a la institución, universidad y autoridades.
Objetivos Específicos
Identificar los factores de riesgos
Determinar la sintomatología de presentación en este grupo de edad.
Analizar referentes teóricos de Epoc
Relacionar la presentación clínica con los resultados de exámenes.
Interpretar la prevención adecuada para estos pacientes en este medio.
VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
FACTORES PREDISPONENTES Y COMPLICACIONES
VARIABLE DEPENDIENTE.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Variables Intervinientes
Edad
Sexo
Hábitos
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CAPITULOS II
MARCO TEÓRICO
ANATOMÍA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Desde los albores de la medicina se conoce la importancia y trascendencia de garantizar
una correcta ventilación pulmonar y oxigenación para mantener la vida.
VIA AEREA SUPERIOR
Vía aérea superior
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmón en una función
trascendente para el metabolismo celular, cual es, el intercambio de gases (oxígeno y
anhídrido carbónico) a nivel de los alveolos pulmonares. Con la participación del aparato
respiratorio, que con sus conductos bronquiales permite llevar el aire inspirado, hacia los
alvéolos y con el aparato circulatorio, que a través de los capilares del circuito pulmonar (o
menor), pone en contacto íntimo ese aire con la hemoglobina de los glóbulos rojos, se logra
materializar el intercambio de gases.
En el aparato respiratorio se distinguen: La vía aérea superior, que comprende aquellas
cavidades ubicadas por sobre la entrada a la laringe, esto es, fosas nasales y faringe; y la vía
aérea inferior que incluye laringe, tráquea y bronquios. Al final de la vía aérea inferior se
encuentran los alvéolos pulmonares.
FOSAS NASALES
La cavidad nasal corresponde a la primera porción de la vía aérea superior y es un espacio
común entre el cráneo y la cara. Esta cavidad se constituye por dos partes, una zona
anterior, llamada nariz o pirámide nasal y otra posterior, las fosas nasales propiamente
tales.
Nariz:
Estructura piramidal constituida de una porción ósea y una porción cartilaginosa. La parte
superior de la nariz tiene es esqueleto óseo, formado por los huesos nasales, las apófisis
frontales de los huesos maxilares, la porción nasal del hueso frontal, y las porciones óseas
del tabique nasal; en cambio, la zona inferior posee un esqueleto cartilaginoso formado por
los cartílagos alares mayor y menor, el cartílago lateral, y la porción cartilaginosa del
tabique nasal. Estos cartílagos y la piel que las cubre delimitan las narinas u orificios
nasales, a través de las cuales se accede a un espacio, el vestíbulo nasal, región desprovista
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de mucosa, cubierta por piel modificada y que presenta folículos pilosos denominados
vibrisas; estos gruesos pelos están encargados de captar partículas extrañas que ingresan al
respirar, constituyendo la primera barrera de defensa de la vía respiratoria.
La piel que cubre la zona ósea de la nariz es delgada y se desliza fácilmente sobre los
planos profundos; la piel que cubre la zona cartilaginosa de la nariz es gruesa, adherida a
los planos profundos y con abundantes glándulas sebáceas.
Los cartílagos nasales se encuentran en relación directa con músculos faciales como el
depresor del septo nasal y el músculo nasal, elementos que van a permitir cierto
movimiento de esta piezas cartilaginosas, generando así el “aleteo nasal”.
Funciones de la cavidad nasal:
• Ingresar el aire oxigenado, fijando en el mucus las partículas extrañas inspiradas (función
detersoria).
• Eliminar los desechos respiratorios, principalmente dióxido de carbono, hacia el exterior.
• Temperar y humectar el aire que respiramos, acondicionándolo para su tránsito hacia los
alvéolos pulmonares.
• Detectar partículas odoríferas, debido a que en la porción superior de este segmento se
encuentra el epitelio olfatorio.
• Participar en la fonación, sirviendo como resonador de la voz, función donde participan
los senos perinasales.
Límites de la Fosa Nasal:
1. Abertura anterior o también llamada abertura piriforme, reborde óseo formado por los
maxilares y los huesos nasales. Es en esta abertura se fijaran los cartílagos de la nariz. En la
zona baja de esta abertura se forma un pliegue, el limen nasal, que separa el vestíbulo nasal
de la fosa nasal.
2. Las coanas son orificios que comunican a la cavidad nasal hacia interior.
3. El techo de la cavidad nasal, es la parte más angosta y anfractuosa de la cavidad nasal.
Está formado por el hueso frontal, la lámina cribosa del etmoides y el cuerpo del
esfenoides. La lámina cribosa del etmoides es atravesada por los nervios olfatorios,
elementos que se distribuyen por el epitelio olfatorio (pituitaria amarilla), zona que en los
animales microosmáticos como el hombre presenta un área de 4 cm2. En la zona posterior
del techo se observa el receso esfenoétmoidal, zona donde desemboca el seno esfenoidal.
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4. El piso, rectilíneo y ancho, está conformado por los procesos palatinos del hueso maxilar
y la lamina horizontal del hueso palatino que hacia posterior conforma la espina nasal
posterior.
En la parte más anterior del piso de la cavidad nasal se encuentran dos orificios, uno a cada
lado de la línea media, que van a formar el canal incisivo por donde pasará el paquete
vasculonervioso nasopalatino.
5. La pared medial de la fosa nasal, corresponde al tabique nasal compartido por ambas
fosas nasales; este tabique es cartilaginoso en la zona anterior (cartílago del tabique, que
soporta a la nariz cartilaginosa) y óseo hacia la zona posterior, formado por el hueso vómer
y la lámina perpendicular del etmoides.
6. Pared lateral de la cavidad nasal está constituida por:
a) Los huesos nasales.
b) Proceso frontal del maxilar.
c) Concha nasal superior y media del etmoides.
d) Concha nasal inferior.
e) Hueso lagrimal.
f) La lámina vertical del palatino.
g) Cara medial del ala medial del proceso pterigoides.
A nivel del meato inferior, en la zona anterior de él, se abre el conducto nasolagrimal,
elemento que provee de un flujo constante de lágrima que, al evaporarse, permite
humedecer el aire inspirado.
A nivel del meato medio desembocan, de ventral a dorsal: el seno frontal, las celdillas
etmoidales anteriores y medias y el seno maxilar.
En el meato superior desembocan las celdillas etmoidales posteriores. A nivel del receso
esfenoidal que drena el seno esfenoidal.(Andrés Martín, Moreno Pérez, Alfayate Miguélez,
& Couceiro Gianzo, 2012)
Cavidades (Senos) Perinasales:
1. Las cavidades perinasales: son cavidades pares, anexas a las fosas nasales, formando
porciones huecas de los huesos que las alojan, cubiertas por mucosa respiratoria. Estas
cavidades producen mucus que drena hacia las fosas nasales.
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2. El seno maxilar: se localiza en el hueso maxilar, presenta una forma piramidal, cuya base
se relaciona con la pared lateral de cavidad nasal y el vértice con el hueso cigomático. La
zona inferior de este cavidad tiene relación con las raíces de molares y premolares
superiores.
3. Celdillas etmoidales: se encuentran labradas en las masas laterales del hueso etmoides,
dándoles una forma de panal conocido como laberinto etmoidal. Como dijimos, las celdillas
etmoidales anteriores y medias desembocan en el meato medio y celdillas etmoidales
posteriores lo hacen en el meato superior.
4. Seno Frontal: ubicados en la zona anterior del hueso frontal, se extiende por encima del
borde supraorbitario. El seno frontal tiene desemboca en el meato medio denominada
Infundíbulo, la cual es una celdilla etmoidal anterior.
5. Seno Esfenoidal: Los Senos esfenoidales se separan por un septo y se encuentran al
interior del cuerpo del esfenoides. Se abre en el techo de las fosas nasales, en el receso
esfeno-etmoidal.(Giraldo Estrada, 2003)
FARINGE
La faringe corresponde a un canal mucoso, membranoso y muscular, dispuesto ventral a la
columna vertebral, que se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel de la sexta
vértebra cervical. Este canal se encuentra abierto hacia ventral y se relaciona
sucesivamente, de arriba abajo con:
• Fosas nasales, nasofaringe
• Cavidad oral, bucofaringe
• Laringe, laringofaringe(zonda donde ocurre el cruce con de las vías aerea y digestiva),
para continuarse con el esófago.
ENDOFARINGE
1. Nasofaringe: Corresponde a la porción nasal (cavum) de la endofaringe. Se extiende
desde la bóveda de la faringe hasta el velo del paladar. Hacia ventral comunica con las
coanas. En su pared lateral desemboca la tuba auditiva, conducto que comunica con el oído
medio.
2. Orofaringe: Se extiende desde el velo del paladar hasta un plano horizontal que pasa por
el borde superior de la epiglotis. Hacia ventral comunica con la cavidad oral a través del
istmo de las fauces, estrecho formado por los pliegues palatoglosos (o pilares anteriores del
velo, formados por el músculo del mismo nombre). Hacia atrás de estos se disponen los
pliegues palatofaríngeos (o pilares posteriores del velo). En su pared lateral, entre los
pilares anterior y posterior del velo palatino se ubica la tonsila (amigdala) palatina.
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3. Laringofaringe: Corresponde a la región más estrecha de la faringe. La laringe se
proyecta hacia el lumen de la laringofaringe, situación que explica las crisis de sofocación
provocadas cuerpos extraños retenidos en esta zona.
Esta estructura se continúa hacia caudal con el extremo superior del esófago y comunica
hacia delante, a través del adítus laríngeo, con la laringe. Entre la laringe y la pared faríngea
se forman los recesos piriformes, por los cuales se desplaza el bolo alimenticio hacia el
esófago.
Estructuralmente este canal presenta de adentro hacia fuera una mucosa, una submucosa
con tejido linfoide, una fascia llamada fascia faringobasilar, firme, que da estructura de
soporte de la faringe y una capa muscular estriada formada por los músculos constrictores
de la faringe.
En la mucosa faringea existe abundante tejido linfoide, que sirve de barrera defensiva a las
infecciones que ingresen al organismo por esta vía. El conjunto de estas estructuras forman
el círculo (anillo) linfático de la faringe (Waldeyer).(inzunza, oscar; Salgado, Guillermo,
2015)
LARINGE
La laringe es un órgano que conduce el aire desde la faringe hacia la tráquea. Se forma por
la superposición de los cartílagos laríngeos, cubiertos internamente por mucosa respiratoria
y unídos por la musculatura intrínseca de la larínge. Se sitúa por delante de la región
inferior de la faringe, con la cual se comunica a través de aditus laríngeo. Hacia ventral se
relaciona con la lengua y el hueso hioides, continuándose con la tráquea hacia caudal.
La entrada o adituslaringeo está limitado por el borde superior de la epiglotis y los pliegues
ariepiglóticos. Este espacio, más o menos oval, se encuentra en un plano oblícuo, hacia
arriba y atrás y comunica con la laringofaringe.
La laringe se compone principalmente por cinco estructuras cartilaginosas superpuestas,
dos pares y tres impares, todos unidos entre sí por pequeñas articulaciones sinoviales. Estos
cartílagos articulan con membranas que sellan el espacio y se unen a elementos musculares
extrínsecos de la laringe permiten la fonación. (MALDONADO D., DENNIS R., CASAS
A., RODRIGUEZ N., & ROJAS MJ., 2000)
CARTILAGOS PARES:
1. Cartílagos Aritenoides: Cartílagos piramidales de base triangular. Se articulan es su parte
superior con los pequeños cartílagos corniculados.
En la base del cricoides se disponen los procesos vocales y musculares. El proceso vocal, se
orienta hacia medial y sirve de inserción para el ligamento vocal. El proceso muscular, se
orienta hacia lateral, y sirve de inserción para los músculos cricoaritenoídeo lateral y
cricoaritenoídeo posterior.
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2. Cartílagos Corniculados: Corresponden a dos pequeños cartílagos, que se articula
superior y medial a los cartílagos aritenoides.
CARTILAGOS IMPARES:
1. Cartílago Epiglótico: Cartílago elástico con forma de paleta, situado en la parte alta de la
laringe. Al descender permite el cierre del aditus laríngeo durante la deglución.
2. Cartílago Tiroides: Es un cartílago incompleto, con forma de un libro abierto hacia
posterior. Su borde superior presenta la incisura tiroidea en el centro y hacia lateral se
observan los cuernos superiores, eminencias de inserción muscular. En la cara interior del
cartílago tiroides se insertan los ligamentos vocales.
3. Cartílago Cricoides: Corresponde al primer anillo traqueal modificado y le da soporte a
la laringe. Tiene la forma de un anillo con la placa orientada hacia posterior. Sobre esta
placa se articulan los cartíladosaritenoides.
ENDOLARINGE (LUMEN)
La mucosa laríngea corresponde a un de epitelio de tipo respiratorio, ciliado
pseudoestratificado, sin embargo, a nivel de los pliegues (cuerdas) vocales inferiores el
epitelio es de tipo pavimentoso (células planas dispuestas en varias capas).
La laringe presenta dos pares de pliegues dispuestos en sentido anteroposterior. Por cefálico
los pliegues vestibulares (cuerdas vocales superiores o falsas) y por caudal los pliegues
vocales (cuerdas vocales inferiores o verdaderas), que delimitan entre si un espacio llamado
glotis. Lateral a la zona ubicada en el pliegue vestibular y el pliegue vocal se forma una
hendidura que se extiende hacia afuera llamada ventrículo laríngeo.(PJ., 2000)
VÍA AÉREA INFERIOR.
La vía área inferior comienza en la laringe (tema que ya analizamos) y termina en los
alvéolos, lugar donde se realiza el intercambio gaseoso. Los aparatos respiratorio y
circulatorio convergen a nivel del pulmón en una función trascendente para el metabolismo
celular, cual es, el intercambio de gases (oxígeno y anhídrido carbónico) a nivel de los
alvéolos pulmonares.
TRAQUEA.
Se dispone a continuación de la laringe, por debajo del cartílago cricoides, terminando a
nivel de T4. Su principal función es transportar aire hacia los pulmones. Posee una porción
cervical y una torácica. A nivel del cuello está flanqueada a cada lado por el paquete neuro-
21
vascular formado la carótida, la vena yugular interna y el nervio vago; en el tórax es
cruzada por ventral por el arco aórtico y la vena braquiocefálica izquierda. Es todo su
trayecto se encuentra aplicada sobre el esófago y un su parte inicial se relaciona hacia
anterior con la glándula tiroides; al entrar al tórax se desvía levemente a la izquierda,
desplazada por la arteria aorta.
Se encuentra compuestos de 15 a 20 cartílagos traqueales, con forma de herradura, abiertos
hacia posterior, zona que es cerrada por por el músculo traqueal, músculo liso, involuntario,
inervado por el sistema simpático. En los adultos posee un diámetro aproximado de 2,5 cms
y un largo de 12cms.
La tráquea termina a la altura del ángulo esternal (T4), en la bifurcación de los bronquios
principales derecho e izquierdo, en forma de Y invertida, donde la estructura cartilaginosa
que conforma el ángulo de bifurcación se denomina carina.
En el punto de bifurcación traqueal, visto endoscópicamente, se observa como una quilla
separa los bronquios derecho e izquierdo. Esta visión permite visualizar claramente las
diferencias entre los bronquios: El bronquio derecho es más vertical, formando hacia caudal
un ángulo de 25 grados en relación con la traquea; además es de mayor calibre,
características que van a determinar que un elemento aspirado se aloje en él. El bronquio
derecho es también más corto, ya que el bronquio lobular superior derecho se origina más o
menos a 2,5 cm. de la carina. El bronquio izquierdo es más largo, debido a que el bronquio
lobular superior se origina a 5 cm. de la carina. El bronquio izquierdo es más horizontal,
formando hacia caudal un ángulo de 45 grados respecto de la traquea.(HARIK-KHAN RI.,
FLEG JL., & WISE RA., 2002)
BRONQUIOS
Los bronquios principales derecho e izquierdo entran en el hilio pulmonar, para continuar
intrapulmonarmente dando origen a numerosas ramificaciones; los bronquios lobulares
(secundarios) y los bronquios segmentarios (terciarios). Su función aún radica en la
conducción y no el intercambio.
La dirección de ambos bronquios es laterocaudal, sin embargo, el bronquio fuente derecho
es más ancho, más corto y de disposición más vertical que el bronquio fuente izquierdo.
Cada bronquio principal da origen a bronquios secundarios según el número de lóbulos, es
decir, el derecho da tres y el izquierdo dos. A su vez, cada uno de estos bronquios lobulares
dan origen a diez bronquios segmentarios al lado derecho, y nueve en el izquierdo. Cada
bronquio segmental y el volumen de pulmón ventilado por él constituyen una unidad
morfofuncional llamada segmento broncopulmonar. Cada segmento tiene además su arteria
segmental; de modo que estos segmentos pueden ser extirpados, conservando el resto del
lóbulo pulmonar.
BRONQUIOLOS Y ALVÉOLOS
Luego del origen de los bronquios hay una serie de bifurcaciones bronquiales que terminan
en los bronquiolos respiratorios, los que a su vez presentan proyecciones laterales
22
correspondientes a conductos alveolares. Luego, por cada conducto alveolar se encuentran
alrededor de 5 -6 sacos alveolares. Estos últimos corresponden a racimos de alvéolos,
diminutas cavidades de más o menos 200 micrones (1/5 de mm), que constituyen la unidad
estructural básica de intercambio de gases del pulmón. Debido a la presencia de alvéolos en
el bronquiolo terminal, desde aquí ya se está implicado en la función de transporte.
Cada bifurcación de los bronquios, bronquiolos y conductos alveolares se acompaña de una
rama de la arteria pulmonar, dos tributaria de las venas pulmonares y una rama de la arteria
bronquial. Esto permite que los alvéolos reciban sangre poco oxigenada desde la arteria
pulmonar y retorne sangre rica en oxigeno a través de las venas pulmonares. La rama
bronquial cumple función nutricia.
(inzunza, oscar; Salgado, Guillermo, 2015)
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por un bloqueo
persistente del flujo de aire. Se trata de una enfermedad subdiagnosticada y potencialmente
mortal que altera la respiración normal y no es totalmente reversible. Los términos
bronquitis crónica y enfisema están obsoletos, quedando englobados en el diagnóstico de
EPOC.
ETIOLOGÍA
Sobre el 90% de los casos se debe al tabaquismo, pero también puede producirse por otros
agentes, como contaminantes laborales o domésticos (humo de carbón, leña, polvos
industriales, etc.) El humo de cigarrillo de segunda mano a que se exponen no fumadores
que conviviven o trabajan con fumadores, tiene un rol etiológico, si bien menos intenso. La
polución ambiental tendría un rol importante en las exacerbaciones de síntomas, pero no se
ha demostrado que sea un factor etiológico significativo. Es importante tener presente que
todos estos agentes se suman, constituyendo una carga total, que es la que en último
término determina la magnitud de la agresión.
El hecho de que sólo un 15 a 20 % de los fumadores desarrollen limitación del flujo aéreo y
que personas con una misma magnitud de riesgo presenten muy diferente nivel de daño,
permite suponer la existencia de diferentes grados de susceptibilidad individual. Estudios
de prevalencia familiar sugieren que esta característica es, al menos en parte, genéticamente
determinada. Hasta ahora este mecanismo se ha objetivado con precisión sólo para el caso
de la deficiencia de alfa antitripsina, que veremos más adelante.
Además de los agentes básicos mencionados, se ha demostrado la asociación de factores
secundarios que podrían actuar incrementando la actividad del agente agresor o
disminuyendo la capacidad defensiva del organismo. Entre estos cabe mencionar el bajo
nivel socioeconómico, bajo peso al nacer, desnutrición e infecciones respiratorias de la
23
infancia, etc. Por la frecuente concomitancia e interrelaciones resulta difícil cuantificar la
significación individual de los factores de riesgo secundarios, pero al planificar y evaluar
acciones preventivas éstos deben deben tenerse presentes.
FISIOPATOLOGÍA
La alteración funcional que caracteriza a la EPOC es la limitación del flujo aéreo
determinada por:
Factores irreversibles: son los preponderantes y más específicos de la EPOC
o Remodelación de las vías aéreas periféricas con reducción del lumen.
o Reducción de la fuerza de retracción elástica del pulmón, propulsora de la
espiración, por destrucción de las fibras elásticas por el enfisema. Este
factor, además, conduce al aumento estático del volumen residual.
o Colapso espiratorio de los bronquíolos por destrucción de las ligaduras
alveolares que normalmente ejercen una tracción radial que los mantienen
abiertos.
Factores modificables espontánea o terapéuticamente.
o Broncoespasmo debido a la liberación de mediadores por la inflamación e inhalación de irritantes.
o Edema e infiltración inflamatoria de la mucosa especialmente marcados en
las exacerbaciones infecciosas. Los cambios por mejoría de este factor son
lentos y pueden demorar semanas o meses en completarse.
o Tapones mucocelulares en la vía aérea pequeña.
Por las complejas interacciones entre las alteraciones estructurales descritas, no es posible
diferenciar clínicamente su magnitud relativa a través de pruebas funcionales.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas más frecuentes de la EPOC son la disnea (falta de aire), la expectoración
anormal y la tos crónica. A medida que la enfermedad empeora, pueden hacerse muy
difíciles actividades cotidianas como subir unos cuantos escalones o llevar una maleta.
Tos con o sin flema
Fatiga
Repetidas infecciones respiratorias
Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve
Dificultad para tomar aire
Sibilancias
24
Dado que los síntomas de EPOC se presentan lentamente, es posible que algunas personas
no sepan que tienen la enfermedad.
Biotipos Morfológicos (fenotipos)
Identifica 4 fenotipos clínicos con tratamiento diferencial: no agudizador, mixto EPOC-
asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crónica:
Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente 2 o
más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan
al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos
No agudizador pacientequien recae menos de dos veces su cuadro de Epoc
El fenotipo mixto en la EPOC se define como una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad
aumentada de la obstrucción. En otras normativas se les conoce como (pacientes
con EPOC con componente asmático prominente)
El fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con diagnóstico
clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al
ejercicio como síntomas predominantes. Los pacientes con fenotipo enfisema
25
presentan una tendencia a un IMC reducido. No debe confundirse el diagnóstico de
fenotipo enfisema con la presencia de enfisema, que puede estar presente en
cualquiera de los fenotipos, e incluso en fumadores sin criterios de EPOC.
La bronquitis crónica se definió en el Simposio Ciba el 1958 —ratificado por la
OMS en 1961 y por la ATS un año después— como la presencia de tos productiva o
expectoración durante más de 3 meses al año y durante más de 2 años
consecutivos.El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente con EPOC en el
cual la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial
en la EPOC se ha asociado a una mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo
de infección respiratoria, lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis crónica tengan una mayor frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin
expectoración crónica. Un número significativo de pacientes con bronquitis crónica
y agudizaciones repetidas pueden tener bronquiectasias si se someten a una
exploración por tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución.(Marc
Miravitllesa, 2012)
Figura 2. Diagrama proporcional de Venn.
Expresiones fenotípicas de Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica.
26
Figura 1. Fenotipos "clásicos" de EPOC: Abotagado azul ("Blue Bloater")
y Soplador rosado ("Pink Puffer").
(O., 2012)
27
Factores de riesgo
La EPOC es prevenible. Su principal causa es el humo del tabaco (fumadores activos y
pasivos). Otros factores de riesgo son:
la contaminación del aire de interiores (por ejemplo, la derivada de la utilización de
combustibles sólidos en la cocina y la calefacción);
la contaminación del aire exterior;
la exposición laboral a polvos y productos químicos (vapores, irritantes y gases);
las infecciones repetidas de las vías respiratorias inferiores en la infancia.
Población en riesgo
Antes, la EPOC era más frecuente en el sexo masculino, pero debido al aumento del
consumo de tabaco entre las mujeres de los países de ingresos elevados y al mayor riesgo
de exposición a la contaminación del aire de interiores (por ejemplo, la derivada de la
utilización de combustibles sólidos en la cocina y la calefacción) entre las mujeres de los
países de bajos ingresos, en la actualidad afecta casi por igual a ambos sexos.
Más del 90% de las muertes por EPOC se producen en los países de bajos y medianos
ingresos, donde no siempre se ponen en práctica o son accesibles las estrategias eficaces de
prevención y control.
28
Datos y cifras
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) altera la respiración normal y
es potencialmente mortal. Es más que la "tos del fumador".
En 2012 murieron por esta causa más de 3 millones de personas, lo cual representa
un 6% de todas las muertes registradas ese año.
Más del 90% de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y medianos
ingresos.
La principal causa de la EPOC es el humo del tabaco (fumadores activos y pasivos).
En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en parte debido al aumento del
consumo de tabaco entre las mujeres de los países de ingresos elevados.
La EPOC no es curable, pero el tratamiento puede retrasar su
progresión.(Organización Mundial de la Salud, 2014)(Denis Hadjiliadis, 2015)
No hay ninguna cura para la EPOC, pero hay muchas medidas que se pueden tomar para
aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore.
Si fuma, ahora es el momento de dejar el cigarrillo. Ésta es la mejor manera de reducir el
daño pulmonar.
Diagnóstico
La presencia de EPOC se confirma con una prueba diagnóstica, llamada espirometría, que
mide la cantidad y la velocidad del aire inspirado y espirado. Como tiene una evolución
lenta, generalmente se diagnostica en personas de 40 años o más.
La EPOC no se cura y es esencial dejar de fumar para prevenir la progresión de la
enfermedad. Existen varios tratamientos que pueden ayudar a controlar sus síntomas y a
mejorar la calidad de vida de los pacientes. Por ejemplo, los medicamentos
broncodilatadores pueden mejorar la disnea.
La disponibilidad de opciones terapéuticas para la EPOC varía según los recursos. La OMS
ha publicado una directriz1 con recomendaciones específicas para el tratamiento de la
EPOC en la atención primaria en entornos con pocos recursos.(Fishman, 2004)
Tratamiento
Los medicamentos empleados para tratar la EPOC abarcan:
Inhaladores (broncodilatadores) para ayudar a abrir las vías respiratorias.
Esteroides inhalados u orales para reducir la inflamación pulmonar.
Antinflamatorios para reducir la hinchazón en las vías respiratorias.
29
En casos graves o durante reagudizaciones, es posible que sea necesario recibir:
Esteroides por vía oral o a través de una vena (por vía intravenosa).
Broncodilatadores a través de un nebulizador.
Oxigenoterapia.
Asistencia durante la respiración desde un máquina (a través de una máscara,
BiPAP o sonda endotraqueal).
El médico puede recetar antibióticos durante las reagudizaciones de los síntomas, porque
las infecciones pueden empeorar la EPOC.
La oxigenoterapia en el hogar se puede necesitar si usted tiene un nivel bajo de oxígeno en
la sangre.
La rehabilitación pulmonar no cura la EPOC, pero puede enseñarle a inhalar de una manera
diferente de forma tal que pueda permanecer activo. (M. Valle Falcones, 2014)(VESTBO
J., HURD SS., AGUSTI AG., & ANZUETO A., 2013)(HUMANOS, 1984)
30
Sistema de Estadificación GOLD para Severidad de EPOC
VIVIR CON EPOC
Usted puede tomar medidas todos los días para evitar que la EPOC empeore, proteger sus
pulmones y permanecer saludable.
Camine para aumentar la fuerza:
Pregúntele al médico o al terapeuta qué tanto puede caminar.
Aumente de a poco la distancia que camina.
Trate de no hablar cuando camine si tiene dificultad para respirar.
Utilice la respiración con los labios fruncidos al exhalar para vaciar los pulmones
antes de la siguiente respiración.
Las medidas que usted puede tomar para facilitarse la vida en el hogar abarcan:
Evitar el aire muy frío.
Asegurarse de que nadie fume en la casa.
Reducir la contaminación atmosférica eliminando el humo de la chimenea y otros
irritantes.
Consuma alimentos saludables como pescado, carne de aves o carne magra de res, al igual
que frutas y verduras. Si le resulta difícil mantener el peso, hable con el médico o un
nutricionista respecto a consumir alimentos con más calorías.
Se puede utilizar una cirugía para tratar la EPOC, pero sólo unos pocos pacientes se
benefician de estos tratamientos quirúrgicos.
31
La cirugía para extirpar partes del pulmón afectado, la cual puede ayudar a que otras
áreas no tan afectadas funcionen mejor en algunos pacientes con enfisema.
Trasplante de pulmón para casos muy graves.
Grupos de apoyo
El estrés causado por la enfermedad se puede aliviar uniéndose a un grupo de apoyo. El
hecho de compartir con otras personas que tengan experiencias y problemas en común
puede ayudarle a no sentirse solo.
Expectativas (pronóstico)
La EPOC es una enfermedad prolongada (crónica) que empeorará más rápidamente si usted
no deja de fumar.
Si usted tiene EPOC grave, experimentará dificultad para respirar con la mayoría de las
actividades y estará hospitalizado con más frecuencia.
Hable con el médico respecto a los respiradores y los cuidados al final de la vida.(V.,
MIRAVITLLES M, VILLASANTE C., & GABRIEL R., 1999)
Complicaciones
Con la EPOC, usted puede tener otros problemas de salud como:
Latidos cardíacos irregulares (arritmias).
Necesidad de un respirador y oxigenoterapia.
Insuficiencia cardíaca derecha o corpulmonale (inflamación del corazón e
insuficiencia cardíaca debido a enfermedad pulmonar crónica).
Neumonía.
Neumotórax.
Pérdida considerable de peso y desnutrición.
Adelgazamiento de los huesos (osteoporosis).
Debilidad.
Depresión
Prevención
El hecho de no fumar previene la mayoría de los casos de EPOC. Pregúntele al
médico o profesional de la salud respecto a programas para dejar de fumar. También
hay disponibilidad de medicamentos que le ayudan a dejar el cigarrillo.(Wojsyk-
Banaszak & Bręborowicz, 2013)(PAUWELS RA, BUIST AS., & CALVERLEY
PMA., 2001)(HARIK-KHAN RI., FLEG JL., & WISE RA., 2002)
32
CAPITULO III
MATERIALES Y METODOS
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El cantón Guayaquil está ubicado en la parte suroccidental de la provincia del Guayas. La
ciudad de Guayaquil es su cabecera cantonal y está situada entre los 2º3' y 2º17' de latitud
sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste. El Cantón Guayaquil está compuesto por 16
Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales. La ciudad de Guayaquil constituye el más
importante centro económico de la zona, siendo el que produce mayores ingresos a todo el
país. Se encuentra aproximadamente a 420 km. de la ciudad de Quito, capital de la
República.
Según datos proporcionados por El Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) la
ciudad de Guayaquil es la más poblada del país con 2'291.158 habitantes.
LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El Hospital Universitario está ubicado en la ciudad de Guayaquil - Ecuador, ubicado en el
km 23 ½ de la vía Perimetral. Bordeando a la ciudad siendo un Hospital de 2do nivel que
ayuda a toda la población de los barrios suburbanos.
PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
Enero del 2013 a enero del 2015
RECURSOS UTILIZADOS
Recursos Humanos
* Estudiante de medicina
* Tutor
* Secretaría de estadística
Recursos físicos
* Computadora
* Papel bond
* Bolígrafos
* Programa estadístico
31
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Los instrumentos utilizados fueron recolección de datos de las historias clínicas y las
técnicas documentales obtenidas de libros e internet, cuadros estadísticos. Las fichas
clínicas a utilizar fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se
atendió al paciente y cubren los aspectos de filiación, clínicos, diagnóstico, tratamiento, etc.
Los equipos empleados fueron cuadernos de notas, guías de observación, tales como
historias clínicas, textos, folletos, los cuales contenían información general, como
identificación de la institución, objetivos, instrucciones, preguntas generales y específicas.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El procesamiento y análisis de los datos proporcionados por el departamento de estadística
del Hospital Universitario, fueron organizados, tabulados y procesados, mediante la
utilización de la Estadística descriptiva.
Para graficar los diferentes resultados a través de frecuencias y porcentajes se utilizaron
hojas de cálculo electrónicas de Microsoft Excel.
UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO
Pacientes con Enfermedad pulmonar obstructiva crónica atendidos en el área de emergencia
del Hospital Universitario de Guayaquil desde enero del 2013 a enero del 2015
MUESTRA
Para llevar a cabo la investigación se empleó fórmulas estadísticas por lo cual se ha tomado
una muestra 86 de pacientes de entre 40 a 70 años de edad con diagnostico de Dificultad
respiratoria EPOC incluyendo sus complicaciones, en el Hospital Universitario periodo
enero del 2013 a enero del 2015.
32
CRITERIOS DE VALIDACIÓN DE LA MUESTRA
CRITERIOS DE INCLUSION:
Edad entre 40 a 70 años
Pacientes con procesos respiratorios de vías aéreas
Cualquier sexo
Historia de tabaquismo, exposición a biomasa
Registro completo desde entrada hasta su alta
CRITERIOS DE EXCLUSION:
Todos los que no cumplan con los criterios de inclusión.
TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACION
Tipo de investigación
Descriptiva, correlacional.
Diseño de la investigación
No experimental, prospectivo, indirecto
VIABILIDAD
La presente investigación es viable porque cursa con el apoyo de las autoridades y el
departamento de docencia de la institución, el permiso correspondiente de la universidad y
los recursos económicos del investigador
33
Variables Definición Indicadores Escala valorativa
Independiente
EPOC
Se caracteriza por un
bloqueo persistente
del flujo de aire. Se
trata de una
enfermedad
subdiagnosticada y
potencialmente
mortal que altera la
respiración normal y
no es totalmente
reversible.
Clínica:
Disnea
Tos
Tórax enfisematoso
Biotipo
Diagnostico
complementario:
Espirómetro
Leve-moderada-
severa
Seca-productiva-
continua
Si – no
Blanco rosado –
Abotargado morado
Fev1 inferior a 30 %
Dependiente
Factores
predisponentes
Hábitos
Tabaquismo
Polución
Edad
sexo
Años fumando-
cantidad diaria
Ambiental-humo de
leña-químicos
Menos de 40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
Más de 70 años
Hombre-mujer
Complicaciones Infecciones
Enfisema
Fibrosis pulmonar
Insuficiencia
cardiaca
Cáncer
Si – No
Si – No
Si- No
Si – No
Si-No
34
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
2014 2015
Actividad Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb May
Selección del tema X
Presentación y
aprobación del
tema
x
Elaboración del
anteproyecto
x
x
x
Recolección de
información
x
Análisis de
resultados de la
investigación
x
Redacción del
informe y tesis x
Sustentación final
de proyecto
x
35
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
DATOS OBTENIDOS EN EL ÁREA DE ESTADÍSTICAS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL
Esta información se ha obtenido mediante una hoja de recolección de datos a partir de los
expedientes clínicos de los pacientes de 40 hasta 70 años de edad con diagnóstico de Epoc
ingresados por el área del Hospital Universitario desde Enero del 2013 a Enero del 2015.
Cada caso investigado se clasificó de acuerdo al sexo, grupo etario, antecedentes de
enfermedades crónicas, presentación de complicaciones. Calculando el porcentaje con
fórmula de acuerdo al programa de Microsoft Excel.
36
CUADRO 1
Distribución según sexo
Sexo
FEMENINO MASCULINO
TOTAL 52 34
% 60 40
Análisis e interpretación
El estudio reveló que el porcentaje de pacientes de sexo femenino (60%) contra sexo
masculino (40%); por lo tanto, se identificó que la mayor parte del grupo afectado por Epoc
en el Hospital Universitario es de predominio del sexo femenino.
0
10
20
30
40
50
60
FEMENINO MASCULINO
Relacion segun sexo
TOTAL
37
Grafico # 2
Grupo según la Edad
Grupo etario
40-45
años
46-50
años
51-55
años
56-60
años
61-65
años
66-70 años
TOTAL 12 9 6 15 16 28
% 14 10 7 17 19 33
Análisis e interpretación
En este estudio se demostró que los pacientes de edad entre 66-70 años son las personas
más afectadas con esta enfermedad con un 33 %, siguiendo la edad de 61-65 años con un
19 %, posterior un 17 % en edad entre 56-60 años. Lo que nos indica que a mayor edad es
mayor el riesgo de esta enfermedad.
De igual manera las complicaciones de esta enfermedad fueron de infecciones con
predominio en la edad de 10.3 %, le sigue fibrosis pulmonar 3.4 %.
0 5 10 15 20 25 30
40-45 AÑOS
46-50 AÑOS
51-55 AÑOS
56-60 AÑOS
61-65 AÑOS
66-70 AÑOS
Grupo etario
38
Grafico # 3
Factores predisponentes
Tabaquismo Leña Otras Tabaquismo
pasivo
Total 38 30 17 8
% 44 35 20 9
Análisis e interpretación
En este análisis logramos valorar que l principal causa de Epoc en los pacientes del
Hospital universitario se dieron en personas fumadoras con un 44 %, seguido de uso de leña
sea en alimentos, planchas u otros usos domésticos con un 35 %, en otras tenemos un 20 %
que conlleva su domicilio o area laboral en específico con químicos o sustancias toxicas
que provoquen Epoc, por ultimo tabaquismo pasivo con un 9 %
En base a los resultados obtenidos a este estudio y comparación con estudios previos en
otros países, se demuestra que el tabaco es el principal factor predisponente para Epoc.
0
10
20
30
40
Total
Factores predispnentes
Tabaquismo2
leña
Otras
tabaquismo pasivo
39
Grafico # 4
Grafico relación sexo-habito
RELACION FACTORES DE RIESGO - SEXO
tabaquismo % leña % Otras % tabaquismo pasivo %
FEMENINO 14 27 28 54 9 17 6 11
MASCULINO 24 70 2 6 8 23 2 6
Analisis e interpretación
En este grafico podemos identificar que el predominio del consumismo masculino del
tabaco es superior en una relación similar a 2:1 de los cuales de 34 pacientes el 70%
consumía o consume el tabaco, en relación a las mujeres su principal causa entra en
antecedentes del uso de leña con un 54 %.
010203040506070
Sexo-habito
FEMENINO MASCULINO
40
Grafico # 5
Severidad de EPOC
No Leve Moderada Severa
Total 26 17 26 17
% 30 20 30 20
Análisis e interpretación
En cuanto a este análisis podemos percatarnos que el grado de severidad valorado por la
disminución del fev1 predomino fue el grado de severidad de moderado indica fev1 entre
50-30 % siguiendo el cuadro de ninguna complicación o severidad pero que si representa
cuadro de epoc controlado.
0
5
10
15
20
25
30
No Leve Moderada Severa
SEVERIDAD DE EPOC
41
Grafico # 6
40-45
años
% 46-50
años
% 51-55
años
% 56-60
años
% 61-65
años
% 66-70
años
%
ninguna 7 58 2 22 1 16 2 13 2 13 12 42
leve 1 8 3 33 4 67 4 25 5 18
moderado 2 17 3 33 6 40 6 37 9 32
severo 2 17 1 12 1 16 7 47 4 25 2 8
Análisis e interpretación
Con este esquema logramos tener una mejor apreciación de en qué grupo etario se nota más
cuadro de severidad, valoramos en los 40-45 años usualmente la mayoría no presenta un
cuadro obstructivo en un 58 % . En pacientes de 46-50 años el cuadro de severidad leve ya
incrementó hasta un 33 % y se mantiene igual que severidad moderada, en edad entre 51-55
años cuadro leve severidad es quien tiene un mayor porcentaje de 67 % , en edad de 56-60
años severidad fev1 se encuentra en un 47% en grado de severo , seguido por moderado en
40 % , en edad de 61-65 años predomina moderado con 37 % , en edad de 66-70 años
predominio de no severidad por 42 % seguido de moderado con 32 %.
0
5
10
15
20
25
30
40-45años
46-50años
51-55años
56-60años
61-65años
66-70años
severo
moderado
leve
ninguna
42
Grafico # 7
Complicaciones
Infecciones Enfisema Atelectasia Fibrosis
pulmonar
Alergias
Total 9 2 1 3 2
% 52 12 6 18 12
RELACIÓN ENTRE GRUPO ETARIO Y COMPLICACIONES
40-45
años
46-50
años
51-55
años
56-60
años
61-65
años
66-70
años
infecciones 1 2 3 3
enfisema 1 1
Atelectasia 1
fibrosis
pulmonar
2 1
ICC
0
2
4
6
8
10
Infecciones Enfisema Atelectasia Fibrosispulmonar
Alergias
complicaciones
Total
43
Análisis e interpretación
Con estas graficas se determino ya las complicaciones más frecuentes y en qué grupo etario
se ubican teniendo en 1er lugar a las infecciones respiratorias como principal complicación
en personas que padecen de EPOC, ya sea por el biotipo morfológico, por el tipo de Epoc o
por el propio cuidado y seguimiento médico del paciente, las infecciones con un 52 % en
pacientes con complicaciones. Seguido por fibrosis pulmonar con un 18 %, después
enfisema con un 12 %.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
40-45años
46-50años
51-55años
56-60años
61-65años
66-70años
infecciones
enfisema
Atelectasia
fibrosis pulmonar
ICC
44
DISCUSIÓN
En la investigación presentada se observó un escaso porcentaje de pacientes complicados,
(17%) por lo que se registró una gran prevalencia de pacientes sin ningún tipo de
complicaciones (83%), similar a estudios de otros países como en Chile Recientemente se
ha obtenido información fidedigna de la prevalencia de EPOC en Santiago de Chile, a
través del Proyecto Latinoamericano para la Investigación de la Enfermedad Obstructiva
Pulmonar (PLATINO). Esta investigación que se aplico en población de 40 o más años en 5
grandes ciudades latinoamericanas con idénticos criterios, métodos e instrumental. Se
encontró que un 16,9% de estos sujetos presentaba una relación VEF1 /CVF bajo 0,7 en la
espirometría post broncodilatador. Una evaluación clínica y la repetición de espirometría de
estos individuos, realizadas en nuestro Departamento, comprobó que el 60% de ellos eran
efectivamente casos de EPOC, Aplicado este porcentaje a la población estudiada, resulta
una prevalencia de 9% que, proyectada al país, significaría que en Chile sobre 400.000
personas mayores de 40 años son portadoras de algún grado de EPOC.
Los resultados obtenidos no coincidieron con la literatura revisada que reporta el
predominio del sexo masculino (60%) frente al femenino (40%)(raziel, 2012), en nuestro
caso el porcentaje se vio contra un 60 % en mujeres antes un 40 % hombres pero esto es
porque el estudio realizado en el Hospital Universitario de los 86 pacientes tenemos 52
mujeres y apenas 34 hombres.
Por tanto al valorar sexo en relación hábitos o factores de riesgo se logro apreciar que el
consumo de tabaco sigue siendo la principal causa en predominio masculino en 2:1 con
relación a las mujeres.
Con datos estadísticos solo confirmamos la causa principal de esta enfermedad, sigue
siendo el consumo del tabaco con un predominio del 44 % en los datos recogidos en el
Hospital Universitario. En los fumadores pasivos igual tiene un porcentaje del 9 % que
sugiere cada año el fumador pasivo aumenta estadísticamente con respecto a esta
enfermedad.
45
Entre las complicaciones más frecuentes se encontró que Las personas con EPOC son más
propensas a contraer infecciones respiratorias. Las infecciones respiratorias frecuentes, si
no están controladas, pueden causar un daño permanente en los pulmones, llegando incluso
a tener consecuencias muy graves para el paciente.(raziel, 2012) y se aprecia igual
concordancia con nuestro estudio las principales complicaciones son provocadas por
infecciones respiratorias principalmente por Neumonía.
46
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Analizando los datos estadísticos investigados en el Hospital Universitario de Guayaquil –
MSP pude concluir que:
1. Se evidenció un porcentaje de pacientes complicados de 17 %.
2. Notamos el predominio femenino 60% contra el masculino en un 40 %. El cual a nivel
general por estudios diversos a nivel global difiere aun se indica que sexo masculino aun
tiene un 2:1 sobre sexo femenino en esta enfermedad y en el consumo del tabaco, en
últimos años se aprecia el aumento de consumo de tabaco en mujeres.
3. Valoramos que igual el predominio 2:1 en fumadores continua siendo a nivel masculino ,
pero con aumento del consumo de tabaco en mujeres.
4. Continua siendo la principal causa de Epoc el consumo del tabaco.
5. El estudio de Inec demuestra que el 14.5 % de adolescentes entre 10 a 19 años declararon
haber consumido tabaco alguna vez en su vida, lo que ya llama la atención en nuestro
estudio se supieron expresar como fumo de toda la vida, entre 1 a 2 cajetillas diarias, otros
solo referían ya lo deje, pero sus familiares no referían lo mismo.
6. La mayoría de los casos no presentaron complicaciones (83%), sin embargo analizando este
reducido grupo de pacientes (17%), las infecciones respiratorias son la complicación que se
presentó con mayor frecuencia (52%), entre todas las complicaciones seguido de fibrosis
pulmonar en un 18 % y enfisema en un 12 %
47
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS
1. Los factores demográficos como la edad y el sexo, pueden ser importantes para definir
grupos de alto riesgo por lo que se recomienda promover un mayor control y seguimiento
de los pacientes que se sepa de sus hábitos con el tabaco , un control cada dos- tres o cuatro
años con espirometrías ya que es subdiagnosticada esta enfermedad
2. Se sugiere realizar nuevos estudios donde se analicen otros factores influyentes en la
adquisición de esta enfermedad como el valor del tabaco, la fácil obtención de este
implemento a menores de edad que fuman por décadas y terminan provocando esta
enfermedad y otras repercusiones mas.
3. Socializar los resultados de este análisis para que la información obtenida incentive el
diseño de protocolos o guías que impidan el desarrollo de complicaciones
4. Compartir la información recabada con el personal médico y de enfermería para que en
conjunto se realice un mejor manejo de los pacientes con Epoc
5. Prevenir la enfermedad sea por charlas en el lugar básico que es el Centro de salud de cada
ciudadela, charlas que evidencie como ha incrementado la enfermedad y demuestre los
daños que provoca a nivel personal, familiar y del Estado en si por los gastos que conlleva
esta enfermedad.
48
Bibliografía
Asociación Colombiana de Infectología. (2013). Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento
y prevención de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes.Bogotá:
Elseiver España.
Denis Hadjiliadis, M. M. (22 de junio de 2015). medline plus. (C. B. Zuwallack RL, Editor)
Recuperado el 15 de enero de 2015, de Biblioteca nacional de medicina de Estados Unidos:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000091.htm
Fishman, A. P. (2004). Enfermedades pulmonares obstructivas cronicas. En R. A. Fishman, Manual
de enfermedades pulmonares (págs. 115-155). mexico: Mc Graw Hill.
Giraldo Estrada, H. (2003). Enfermedad pulmonar obstructiva cronica. Bogota: panamericano.
González, M. (2013). Neumonía: Principal causa de Morbilidad en el Ecuador año 2011. e-Análisis.
Instituto Nacional de Estadística y Censos , 4-7.
HARIK-KHAN RI., FLEG JL., & WISE RA. (2002). BODY MAS INDEX AND THE RISK OF COPD.ESTADOS
UNIDOS.
HUMANOS, D. D. (1984). Consecuencias para la salud del hábito de fumar Obstructiva Crónica
ENFERMEDAD PULMONAR . DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS , 5-15.
inzunza, oscar; Salgado, Guillermo. (2015). PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE.
Recuperado el lunes de enero de 2016, de ESCUELA DE MEDICINA. DEPARTAMENTO DE
ANATOMÍA:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/PortalKineNut/html/respiratorio/inf
erior_respiratorio.html
M. Valle Falcones, R. M. (2014). Protocolo de actuacion en la agdizacion de la enfermedad
pulmonar obstructiva cronica . Medicine , Elsevier , 3901-3907.
MALDONADO D., DENNIS R., CASAS A., RODRIGUEZ N., & ROJAS MJ. (2000). HUMO DE CAÑA DE
AZUCAR Y COMPROMISO DEL SISTEMA RESPIRATORIO. COLOM NEUMOLOGIA , 183.
Marc Miravitllesa, J. J.-C. (2012). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico
de la EPOC estable. Archivos de Bronconeumologia , 48:247-57.
MONSÒ E., AGUARON PEREZ, MIRAVITLLES M., & BARBERAN J. (2007-2008). TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO DE LA AGUDIZACION DE EPOC . ARCHIVO DE BRONCONEUMOLOGIA , 100-108.
O., R. S. (julio de 2012). Revista medica de Chile vol. 140 No.7. Recuperado el mayo de 2016, de
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872012000700016
49
Organización Mundial de la Salud. (Noviembre de 2014). Organización Mundial de la Salud: Notas
descriptivas. Obtenido de http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/
PAUWELS RA, BUIST AS., & CALVERLEY PMA. (2001). ESTRATEGIA GLOBAL PARA DIAGNOSTICO ,
MANEJO Y PREVENCION DE EPOC. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ,
1256-1276.
PJ., B. (2000). ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA. THE NEW ENGLAND JORUNAL
OF MEDICINE , 269-280.
raziel. (enero de 2012). Mortalidad por todas las causas,Guía de Práctica Clínica para el
Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Recuperado el
mayo de 2016, de http://www.guiasalud.es/egpc/EPOC/completa/apartado04/epidemiologia.html
Salud, O. M. (ENERO de 2013). CENTRO DE PRENSA tema Epoc. Recuperado el enero de 2016, de
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/es/
SETHI JM., & ROCHESTER CL. (2000). SMOKING AND CPOD. CLINICS IN CHEST MEDICINE , 67-86.
V., S., LASCHER S., & MOTTUR-PILSON C. (2001). THE EVIDENCE BASE FOR MANAGEMENT OF
ACUTE EXACERBATIONS OF COPD. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE , 1185-1189.
V., S., MIRAVITLLES M, VILLASANTE C., & GABRIEL R. (1999). PREVALENCIA DE SINTOMAS
RESPIRATORIOS DE LIMITACION CRONICA AL FLUJO AEREO. ARCHIVO BRONCONEUMOLOGIA , 159
- 166.
VESTBO J., HURD SS., AGUSTI AG., & ANZUETO A. (LUNES de ENERO de 2013). ESTRATEGIAS DE
DIAGNOSTICO, MANEJO Y PREVENCION DE EPOC. Recuperado el MARTES de FEBRERO de 2016, de
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:
http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201510-1977ED#.VrqS30DQO-Q
N°
HC F M
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5 añ
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2
1 31081 1 1 1 1 1
2 333764 1 1 1 1
3 61856 1 1 1 1
4 191126 1 1 1 1
5 900718271 1 1 1 1
6 121806633 1 1 1 1
7 902724749 1 1 1 1 1
8 901895391 1 1 1 1 1 1
9 99751 1 1 1 1
10 99908 1 1 1 1 1
11 99766 1 1 1 1
12 99670 1 1 1 1
13 99564 1 1 1 1
14 916098700 1 1 1 1
15 182284 1 1 1 1 1
16 202109 1 1 1 1
17 245938 1 1 1 1 1
18 176035 1 1 1 1
19 178291 1 1 1 1
20 156996 1 1 1 1
21 293951 1 1 1 1 1
22 80214 1 1 1 1 1
Factores de Riesgo
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica en pacientes de 40 a 70 años de edad
FICHA RECOLECTORA DE DATOS
23 305198 1 1 1 1 1
24 334664 1 1 1 1
25 431832 1 1 1 1 1
26 345124 1 1 1 1
27 343247 1 1 1 1
28 293516 1 1 1 1
29 46272 1 1 1 1
30 401706 1 1 1 1
31 276235 1 1 1 1
32 356326 1 1 1 1
33 289017 1 1 1 1
34 49749 1 1 1 1 1
35 81247 1 1 1 1
36 400456 1 1 1 1 1
37 310151 1 1 1 1 1
38 77173 1 1 1 1 1
39 901505958 1 1 1 1
40 900523176 1 1 1 1
41 121806633 1 1 1 1
42 310151 1 1 1 1 1
43 93158 1 1 1 1 1
44 288612 1 1 1 1 1
45 431054 1 1 1 1
46 399790 1 1 1 1 1
47 67578 1 1 1 1
48 425199 1 1 1 1
49 195127 1 1 1 1
50 313323 1 1 1 1
51 395344 1 1 1 1 1
52 382834 1 1 1 1
53 188572 1 1 1 1 1
54 312129 1 1 1 1
55 135295 1 1 1 1 1
56 118799 1 1 1 1
57 147109 1 1 1 1 1
58 24593 1 1 1 1
59 330085 1 1 1 1
60 109804 1 1 1 1
61 701066466 1 1 1 1
62 335090 1 1 1 1
63 318160 1 1 1 1
64 245938 1 1 1 1
65 ########## 1 1 1 1
66 39158 1 1 1 1
67 253514 1 1 1 1
68 30907 1 1 1 1
69 318872 1 1 1 1
70 299914 1 1 1 1
71 49749 1 1 1 1
72 33280 1 1 1 1
73 118799 1 1 1 1
74 54373 1 1 1 1
75 905328654 1 1 1 1
76 153363 1 1 1 1 1
77 66201 1 1 1 1
78 91651 1 1 1 1
79 327921 1 1 1 1
80 318872 1 1 1 1
81 42527 1 1 1 1 1
82 410706 1 1 1 1 1
83 380107 1 1 1 1
84 276494 1 1 1 1
85 902722768 1 1 1 1
86 900744814 1 1 1 1 1
52 34 12 9 6 15 16 28 38 30 17 8 26 17 26 17 9 2 1 3 4
