UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/33862/1/2642JACOME... · 2018-10-12 · I Certificación de Aprobación Los abajo

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCION DEL TÍTULO DE

ODONTÓLOGO

TEMA DE INVESTIGACIÓN:

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA CIRUGIA DE 3EROS

MOLARES SUBMUCOSOS SUPERIOR E INFERIOR

AUTOR:

CARLOS XAVIER JÁCOME FRANCO

TUTOR/A:

Dr. NERVO MEDRANO NUÑEZ, Esp.

Guayaquil, septiembre 2018

Ecuador

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

CARRERA ODONTOLOGIA

UNIDAD DE TITULACIÓN

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: Complicaciones postoperatorias de la cirugía de 3eros molares submucosos

superior e inferior

AUTOR (apellidos/nombres): Jácome Franco Carlos Xavier

REVISOR:

TUTOR: Dr. Néstor Antepara López. Esp.

Dr. Nervo Medrano Núñez, Esp. INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Odontología

GRADO OBTENIDO: Odontólogo

FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 64

ÁREAS TEMÁTICAS: Salud

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

Posoperatorio, cicatrización, intervención quirúrgica, esporádico, submucoso.

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR: Teléfono: 0959532501 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre:

Teléfono:

E-mail:

El presente trabajo monográfico de tipo documental se basa en la recopilación de complicaciones posoperatorias que

se pueden presenciar en cirugías de 3eros molares submucosos. El acto quirúrgico comprende de varios procesos para

lograr su finalidad que es el estado de recuperación del paciente y agradecimientos del mismo despojándose de su

problema en su caso de dolor agudo esporádicos o intensos dependiendo del estado como lo es en los 3eros molares

submucosos.

Los datos obtenidos y recopilaciones hechas para el siguiente trabajo fue obtenida de distintos textos de cirugía,

artículos expuestos en los últimos 5 años, casos referentes a la programación de la cirugía y libros con bases en cirugía

oral, sitios web. Esto se lleva a cabo con el conjunto de varios casos realizados por varios autores sobre las

complicaciones posoperatorias en la cirugía. El logro obtenido fue la falta de experiencia del profesional y por parte

del paciente una higiene bucal deficiente dando como resultados infecciones por microorganismos patógenos,

problemas en la cicatrización y dolores musculares mandibulares o de la zona intervención quirúrgica.

I

Certificación de Aprobación

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del

Título de Odontólogo/a, es original y cumple con las exigencias académicas de la

Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

Guayaquil, septiembre 2018.

….…………………………………………… Dr., Miguel Álvarez Avilés, Msc

Decano

………………………………………………. ESP. Julio Rosero Mendoza, Msc

Gestor de Titulación

II

Aprobación del Tutor/a

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo

tema es: Complicaciones postoperatorias de la cirugía de 3eros molares

submucosos superior e inferior, presentado por el Sr. Jácome Franco Carlos

Xavier, del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito

previo para la obtención del título de Odontólogo.

Guayaquil, septiembre del 2018

III

Declaración de Autoría de la Investigación

Yo, Jácome Franco Carlos Xavier, con cedula de ciudadanía 0930479456,

declaro ante el decano y las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de

la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no

contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se

encuentre referenciado.

Guayaquil, septiembre del 2018.

…………………………………………..

Jácome Franco Carlos Xavier

0930479456

IV

DEDICATORIA

Este suspiro de logro se lo dedico a mi padre, quien con mucho interés estableció

en mí una inclinación al profesionalismo y a ver la realidad de las cosas porque la

verdad dolerá aquellos que viven en un mundo de mentiras.

A mi madre, quien con sus enseñanzas ha cultivado en mí el respeto, cosechando

como virtud la paciencia.

A mis hermanas, por intentar ayudar siempre que pueden.

A mis amistades que siempre quisieron lo mejor para mí y apoyaron en todo lo que

me hubiese hecho falta durante toda la carrera.

V

AGRADECIMIENTO

Por todo el tiempo y la vida que me ha dado, agradezco a Dios por sobre todas las

cosas, el siempre estará ahí escribiendo mi destino recordándome que sus planes

son mejores que los míos.

Al hermano, compañero y bondadoso amigo Álvaro León quien me ha regalado su

amistad compartiendo días buenos y malos desde tiempos colegiales.

VI

Cesión de Derechos de Autor

Dr.

Miguel Álvarez Avilés, Msc.

Decano de la Facultad de Odontología.

Presente.

A través de este medio indico a usted que procedo a realizar la entrega de la

cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo

Complicaciones postoperatorias de la cirugía de 3eros molares

submucosos superior e inferior, realizado como requisito previo para la

obtención del título de Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.

Guayaquil, Septiembre del 2018.

…………………………………………..

Jácome Franco Carlos Xavier

0930479456

VII

ÍNDICE

Certificación de Aprobación.................................................................................. I

Aprobación del Tutor/a ......................................................................................... II

Declaración de Autoría de la Investigación ....................................................... III

DEDICATORIA ...................................................................................................... IV

AGRADECIMIENTO ............................................................................................... V

Cesión de Derechos de Autor ............................................................................. VI

INIDICE DE TABLA, CUADRO Y FIGURA ............................................................ X

RESUMEN ............................................................................................................. XI

ABSTRACT .......................................................................................................... XII

INTRODUCCION .................................................................................................... 1

CAPITULO I ............................................................................................................ 2

EL PROBLEMA ................................................................................................... 2

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 2

1.1.1 Delimitación del problema .................................................................... 3

1.1.2 Formulación del problema .................................................................... 3

1.1.3 Preguntas de investigación ................................................................... 3

1.2 Justificación ................................................................................................ 4

1.3 Objetivos ..................................................................................................... 4

1.3.1 Objetivo General ................................................................................... 4

1.3.2 Objetivos Específicos ........................................................................... 4

1.4 Hipótesis ..................................................................................................... 5

1.4.1 Variables de la investigación ................................................................ 5

1.4.2 Operacionalización de las Variables. .................................................... 5

CAPITULO II ........................................................................................................... 6

MARCO TEORICO .............................................................................................. 6

VIII

2.1 Antecedentes .............................................................................................. 6

2.2 Fundamentación científica o teórica ........................................................... 8

2.2.1 Embriología de los Terceros molares ................................................... 8

2.2.2 Anatomía Tercer molar superior ........................................................... 8

2.2.3 Anatomía tercer molar inferior .............................................................. 9

2.2.4 Anatomía Hueso maxilar superior Zona posterior .............................. 10

2.2.5 Anatomía Hueso maxilar inferior Zona posterior ................................ 12

2.2.6 Clasificación según la posición de los 3ceros molares inferiores ....... 14

2.2.6.1 Clasificación de Pell y Gregory ................................................. 14

2.2.6.2 Clasificación de Winter .............................................................. 16

2.2.7 Clasificación según la posición de los 3ceros molares superiores ..... 17

2.2.7.1 Clasificación de Pell y Gregory ................................................. 17

2.2.7.2 Clasificación de Winter .............................................................. 19

2.2.8 Nervio dentario inferior ....................................................................... 23

Trayectoria del nervio dentario inferior ................................................ 24

2.2.8 Nervio Lingual ..................................................................................... 26

2.2.9 Nervio bucal largo ............................................................................... 27

2.2.10 Cascada de la Coagulación .............................................................. 27

2.2.10.1 Hemostasia Primaria ................................................................ 28

2.2.10.2 Hemostasia Secundaria ........................................................... 28

2.2.10.3 Fibrinólisis y Anticoagulación ................................................ 29

2.2.11 Etiología de la retención de los terceros molares ............................. 30

2.2.12 Indicaciones y Contraindicaciones de la exodoncia de terceros

molares ........................................................................................................ 30

2.2.12.1 Indicaciones .............................................................................. 30

2.2.12.2 Contraindicaciones .................................................................. 31

2.2.13 Complicaciones Postoperatorias ...................................................... 31

2.2.13.1 Inflamación ............................................................................... 32

2.2.13.2 Hemorragias Secundarias ....................................................... 33

2.2.13.3 Dolor .......................................................................................... 34

IX

2.2.13.4 Trismus ..................................................................................... 34

2.2.13.5 Hematoma ................................................................................. 35

2.2.13.6 Parestesia ................................................................................. 36

2.2.13.7 Alveolitis ................................................................................... 37

2.2.13.8 Abscesos y Celulitis facial ...................................................... 38

2.2.13.9 Equimosis ................................................................................. 39

2.2.13.10 Bacteremia pos quirúrgica .................................................... 39

CAPITULO III ........................................................................................................ 41

MARCO METODOLOGICO ............................................................................... 41

3.1 Diseño y tipo de investigación. ................................................................. 41

3.2 Población y muestra. ................................................................................ 42

3.3 Métodos, técnicas e instrumentos. ........................................................... 42

3.4 Procedimiento de la investigación............................................................. 42

3.5 Análisis de Resultados .............................................................................. 43

3.6 Discusión de los resultados ...................................................................... 45

CAPITULO IV........................................................................................................ 47

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................................... 47

4.1 Conclusiones. ........................................................................................... 47

4.2 Recomendaciones. ................................................................................... 48

Bibliografía .......................................................................................................... 49

X

INIDICE DE TABLA, CUADRO Y FIGURA

Fig. No 1 Clasificación de Pell y Gregory .......................................................... 16

Fig. No 2 Clasificación de Winter terceros molares inferiores ........................ 17

Fig. No 3 Posición A Según Pell y Gregory....................................................... 18

Fig. No 4 Posición B según Pell y Gregory ....................................................... 18

Fig. No 5 Posición C según Pell y Gregory ...................................................... 19

Fig. No 6 Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores ................ 20

Fig. No 7 Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores ............... 20

Fig. No 8 Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores ............... 21

Fig. No 9 Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores ................ 21

Fig. No 10 Vestibuloversión ............................................................................... 22

Fig. No 11 Linguoversión.................................................................................... 22

Fig. No 12 Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores ............. 22

Fig. No 13 Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores .............. 23

Fig. No 14 Trayectoria del nervio dentario inferior ........................................... 24

Fig. No 15 Tipo I ................................................................................................... 24

Fig. No 16 Tipo II .................................................................................................. 25

Fig. No 17 Tipo III ................................................................................................. 25

Fig. No 18 Tipo IV ................................................................................................ 26

Estadística 1: Frecuencia Complicaciones postoperatorias. .......................... 44

Estadística 2: Frecuencia Complicaciones postoperatorias. .......................... 45

XI

RESUMEN

El presente trabajo monográfico de tipo documental se basa en la recopilación de

complicaciones posoperatorias que se pueden presenciar en cirugías de 3eros

molares submucosos. El acto quirúrgico comprende de varios procesos para lograr

su finalidad que es el estado de recuperación del paciente y agradecimientos del

mismo despojándose de su problema en su caso de dolor agudo esporádicos o

intensos dependiendo del estado como lo es en los 3eros molares submucosos.

Los datos obtenidos y recopilaciones hechas para el siguiente trabajo fue obtenida

de distintos textos de cirugía, artículos expuestos en los últimos 5 años, casos

referentes a la programación de la cirugía y libros con bases en cirugía oral, sitios

web. Esto se lleva a cabo con el conjunto de varios casos realizados por varios

autores sobre las complicaciones posoperatorias en la cirugía. El logro obtenido

fue la falta de experiencia del profesional y por parte del paciente una higiene

bucal deficiente dando como resultados infecciones por microorganismos

patógenos, problemas en la cicatrización y dolores musculares mandibulares o de

la zona intervención quirúrgica.

Palabras Clave: posoperatorio, cicatrización, intervención quirúrgica, esporádico,

submucoso.

XII

ABSTRACT

The present monographic work of documentary type is based on the collection of

postoperative complications that can be seen in surgeries of 3 molar submucosal

molars. The surgical act comprises several processes to achieve its purpose which

is the state of recovery of the patient and acknowledgments because the patient

got rid of his problem, in case of sporadic or intense, acute pain, depending on the

state as it is in the 3rd submucosal molars.

The data obtained and compilations made for the following work were obtained

from different surgical texts, articles exposed in the last 5 years, cases referring to

the programming of surgery and books with bases in oral surgery, and websites.

This study was carried out with the set of several cases made by several authors

about postoperative complications in surgery. The achievement obtained was the

lack of experience of the professional and on the part of the patient a poor oral

hygiene resulting in infections by pathogenic microorganisms, problems in healing

and muscular pain in the mandible or in the surgical area.

Key words: postoperative, scarring,surgical intervention, sporadic, submucosal.

1

INTRODUCCION

El procedimiento quirúrgico de los terceros molares submucosos es uno de los

más realizados actualmente en la odontología, puesto como paradigma a su

posición es una causa de movimientos ectópicos dentales que al no estar a gusto

con ello reacciona como efecto una mala oclusión y/o dolores mandibulares.

El procedimiento quirúrgico varía según la posición del órgano dental puesto que

como relevancia su posición determinara el tiempo, estrategia y elementos que

utilizara el cirujano a cargo. No obstante el mismo que debe de seguir nomas de

bioseguridad antes de la intervención, puesto que la asepsia y antisepsia son

fundamentales con respecto al cuidado de posibles enfermedades oportunistas

que se puedan presentar durante y después del tratamiento, dando como

consecuencia una de las complicaciones posoperatorias en este caso la infección

del alveolo. Antes de cumplir dichas normativas del procedimiento quirúrgico se

debe evaluar sistémicamente al sujeto a operar puesto que sus valores

sanguíneos revelaran si existieran posibles complicaciones durante y después de

la intervención como consecuencia una hemorragia y/o problemas en la

cicatrización en el periodo de recuperación.

Es importante que la información sobre el cuidado y medicación proporcionada

sea eficazmente receptada por el paciente, ya que la misma influirá en la

higienización de la zona evitando posibles complicaciones posoperatorias.

Por el motivo o las razones que acaban de escribirse, la siguiente monografía

tiene como objetivo de investigación el mostrar las posibles complicaciones

posoperatorias que se puedan presentar en la cirugía de los 3eros molares

submucoso.

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

A diario se presentan necesidades que el profesional de salud bucal por factor

tiempo, llega a desapercibir, luego de un tratamiento quirúrgico en este caso el

tema referido, que basado en un guía de situaciones pertinentes, se puede

presentar luego de determinadas circunstancias en que se encuentre la salud en

general del paciente, sin embargo, a pesar de existir un protocolo de tiempo

posoperatorio no se informa congruentemente bien al paciente de lo que puede

pasar en el periodo de recuperación, puesto que su desconocimiento de salud le

impide el valor que se le debe dar a dichos protocolos, y a futuro presentarse

problemas como son la hemorragia, Alveolitis, equimosis, dehiscencia, hematoma,

presencia de espículas óseas, Trismus.

De cierto modo la poca destreza del operador es considerado como un factor

contraproducente que genere complicaciones luego de la cirugía, si el mismo no

se rige a las conductas y normas que configuran en los tiempos quirúrgicos.

3

Por consiguiente, la problemática nos enfatiza a la interrogante en la manera que

se presentaría la complicación posoperatoria al tratamiento con la solución

adecuada a la intervención quirúrgica realizada.

1.1.1 Delimitación del problema

´´Complicaciones posoperatorias de la cirugía de 3eros molares submucosos´´

LINEA DE INVESTIGACION: Salud Oral, Prevención, Tratamiento Y Servicio de

Salud

SUB LINEA: Tratamiento

LUGAR: Facultad Piloto de Odontología.

AREA: Pregrado

PERIODO: 2018-2019

1.1.2 Formulación del problema

¿De qué manera se puede solucionar una complicación postoperatoria de la

cirugía de 3eros molares submucosos?

1.1.3 Preguntas de investigación

¿Qué es una complicación posoperatoria?

¿En qué estados podría presentarse mi paciente Luego de 1 semana con esta

complicación?

¿Cuáles son los pasos que debo seguir en Caso de una Hemorragia

Posoperatoria?

¿Qué es Trismus, Equimosis y dehiscencia?

4

1.2 Justificación

La importancia de la presente propuesta radica en conocer las posibles

complicaciones posoperatorias que se pueden presentar luego de exodoncia

propia de terceros molares submucoso. Sin embargo en la Facultad Piloto de

Odontología establece una lista de recomendaciones para el paciente luego de la

extracción, puesto que la misma se debe aclarar con empeño ya que la no

información del mismo lleva a que muchos tratamientos posoperatorios lleguen a

complicarse generando dolor y malestar al paciente tratado.

Con mi punto de vista en odontología esta valoración de la investigación permitirá

a estudiantes prepararse en caso de que ocurra una posible complicación

postoperatoria valorando según el estado en que se encuentre el paciente.

El presente trabajo Justifica la indagación de las posibles complicaciones que se

pueden presentar luego del acto quirúrgico. A demás servirá como guía de

atención en caso de presentarse ciertos casos una emergencia.

1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo General

Establecer el respectivo tratamiento de las complicaciones posoperatorias que se

presentan en la cirugía de los 3eros molares submucosos.

1.3.2 Objetivos Específicos

Identificar el tipo de complicación posquirúrgica que se presenta en determinados

casos según el paciente.

Describir las respectivas medidas de contención postquirúrgica que se debe

realizar después de la misma.

5

Explicar el protocolo a seguir en selectivos casos de complicaciones

postoperatorias.

Determinar el factor causal de la complicación según el tratamiento quirúrgico.

1.4 Hipótesis

La presente monografía es de tipo documentada descriptiva, de tal manera que no

se desarrolla una hipótesis.

1.4.1 Variables de la investigación

La presente monografía, al no desarrollarse una hipótesis, de la misma manera no

representa variables.

1.4.2 Operacionalización de las Variables.

Dicho en párrafo anterior, de tal manera que no se desarrolla una hipótesis, no

presenta variables, por tal motivo, no se operacionalizan variables.

6

CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1 Antecedentes

Una de las más concurrentes complicaciones posoperatorias se encuentra las

infecciones pos-extracción de los terceros molares, se encuentra con una

incidencia aproximada del 6%. Esto es factor causal del dolor e inflamación local

en la zona del trabajo quirúrgico de la misma manera afecta al carácter psicológico

de la persona a medida que se va presentando medidas progresivas de

complicación posoperatoria (Kuppers, 2014)

Por otro lado con respecto a la edad, no se encuentra diferencias significativas

entre la prevalencia de alguna complicación y la edad. Esto se inclina más en el

estudio a pacientes que presentaran patologías sistémicas, tanto como a adultos

mayores. Esta discrepancia entre resultados se valora por diferentes aspectos

entre paciente sanos y con enfermos. De las complicaciones encontradas, tanto el

Edema como el Dolor postoperatorio son de mayor Frecuencia, en cualquier acto

quirúrgico invasivo realizado. Sin embargo, la alveolitis Puede ser considerada una

complicación propia del procedimiento y su prevalencia se podría explicar por

7

factores tales como la complejidad de la cirugía, el cuidado postoperatorio por

parte del paciente, o el consumo de tabaco que afecta directamente la

mircroirrigacion y disminuye la proliferación de fibroblastos (Bachman, Caceres,

Muñoz, & Uribe, 2014)

En varios casos de lesiones nerviosas son transitorias, puesto que tienen

recuperación espontanea. El pronóstico de estas lesiones nerviosas depende de la

gravedad de la lesión y el tiempo necesario para la regeneración varía según el

tipo de lesión y la edad del paciente; mínimo para la recuperación del impulso

nervioso oscila entre 4 y 6 semanas. La mayoría se resuelve dentro de los 6

primeros meses, en pocos casos persisten más de 6 meses, en ocasiones se

produce una regeneración del impulso nervioso en 2 años, perdiendo la capacidad

potencial de regeneración y la lesión se convierte en definitiva. (Peñarrocha Diago,

Saez Cuesta, Sanchis Bielsa, Bagan Sebastian, & Gay Escoda, 2000)

(Dr. Fuentes Fernandez, 2009) Según la posición cobra importancia a la hora de

analizar la anatomía topográfica del área donde se ubica el tercer molar, ya que la

extracción de estas piezas sin justificación clínica se reportan entre un 18% y 50%

de los casos, o bien se indica la cirugía con criterio preventivo en cuanto evitar el

desarrollo de otras patologías, tales como desarrollo de quiste, tumores, que por

destrucción ósea puede generar una fractura a nivel del ángulo de la mandíbula

durante o después del tratamiento quirúrgico.

(Flores Alvarez, 2013) La administración de forma inadecuada de la anestesia, en

especial de la técnica troncular al nervio dentario inferior con posibilidades de

provocar lesión al musculo pterigoideo interno, por una mala técnica anestésica o

cantidad y calidad, llegando a provocar incapacidad a la apertura de la boca

induciendo espasmos musculares e inflamación producida por la intervención

quirúrgica generando Trismus. El estado del paciente tiene un papel variable y

8

algo complicado valorar; por otra parte, la disminución de la capacidad

inmunológica debido a enfermedades generales como anemia, diabetes, favorece

a la complicación pos extracción, al igual que el seguimiento de un tratamiento

farmacológico prolongado con corticoides. La posible disminución de la capacidad

defensiva y regeneración debida a una causa endógena, hace que se hable de un

déficit inmunitario favoreciendo la aparición de alveolitis seca.

2.2 Fundamentación científica o teórica

2.2.1 Embriología de los Terceros molares

Los terceros molares provienen igual que las demás piezas de la vaina epitelial,

pero su mamelón se desprende del segundo molar. El germen dental empieza su

calcificación a la edad de 8 a 10 años, su corona termina entre los 15 y 16 años,

pero su raíz termina a los 25 años de edad. Este crecimiento dependiendo del

paciente hace que el espacio para el molar en el hueso sea muy reducido, el

progreso del crecimiento del hueso hace que las raíces del molar presenten

oblicuidad del eje de erupción impactando al segundo molar

2.2.2 Anatomía Tercer molar superior

Presenta un sin número de variaciones e irregularidades en su zona radicular y

cornal, estas variaciones no están estipulas como en las demás piezas. Tiene un

aproximado de presentar en 3 a 4 raíces, pero puede llegar a tener más. Su

tamaño es mucho menor al primer y segundo molar superior, su etapa eruptiva

inicia desde los 18 años hasta los 25 (Gay, 2011).

Es muy importan tener el conocimiento radiológico sobre las variaciones

anatómicas radiculares que va a presentar el tercer molar superior, por la alta

posibilidad de encontrar dilaceraciones, desviaciones radiculares, curvaturas de

9

los ápices radiculares, fusiones radiculares y diversas formas caprichosas que se

pueden encontrar.

Su relación con el seno del maxilar es muy variable pero su proximidad no es tan

cercana. Se encuentra rodeado por otros elementos anatómicos como el agujero

palatino posterior por donde pasa el paquete vásculo-nervioso del nervio palatino

anterior y en su lado vestibular del nervio alveolar superior posterior.

El hueso alveolar que se encuentra rodeando al molar es muy parecido al del

segundo molar, pero se caracteriza por estar mucho más cerca de la tuberosidad

del maxilar. Debido a su cercanía con la tuberosidad y la fragilidad que esta

presenta, muchos de las exodoncias del tercer molar superior producen o terminan

en la fractura y desprendimiento de esta. Haciendo que el molar salga unido a la

tuberosidad, lo que conlleva a una peligrosa comunicación bucosinusal.

2.2.3 Anatomía tercer molar inferior

El desarrollo de este molar es muy alterado ya que las zonas anatómicas

principalmente el espacio retromolar insuficiente lo que conlleva a la inclusión de

este. Con el pasar del tiempo ha ido evolucionando la mandíbula del ser humano,

con esto, el espacio retromolar se reduce en todas sus dimensiones dentarias, en

la actualidad solo queda un vestigio de este espacio. Haciendo que no haya

espacio suficiente para la erupción del molar y este quede parcialmente o

completamente enclavado en la rama del maxilar inferior desarrollando una

situación ectópica al molar (Gay, 2011).

La etiología principal de las diferentes posiciones del 3cer molar es la falta de

espacio y este empeora con sus referencias anatómicas

10

Por delante está limitado por el segundo molar lo que conlleva a que este se

impacte haciendo que enderezamiento del 3cer molar sea traumatizante. Por

debajo está muy relacionado con el paquete vásculo-nervioso del dentario inferior,

su proximidad con este paquete varia y puede desarrollar complicaciones sino se

tiene el debido cuidado. Arriba va a estar rodeado de mucosa laxa que en ciertos

casos forma un saco donde se acumularan bacterias y microorganismos que

proliferaran formando una infección llamada pericoronitis.

2.2.4 Anatomía Hueso maxilar superior Zona posterior

Es todo el sector del maxilar superior que se encuentra detrás de la fosa canina.

Plano Óseo

Encontraremos la estructura anatómica de mayor riesgo a lesiones que es el seno

maxila. Es una cavidad muy amplia que se va desarrollando por la neumatización

de los molares, se encuentra revestido por la mucosa respiratoria que tiene como

función el regularizar la temperatura del aire al entrar en las fosas nasales. El

cirujano tiene que tener un estudio radiológico del seno ya que este tiene una alta

incidencia de lesiones al realizar extracciones de molares.

La otra estructura a tomar en cuenta y que puede ser lesionada es la arteria

alveolar superior posterior y sus ramas la cual inerva a los ápices del tercer molar

penetrando el maxilar.

Superficie Vestibular

Las estructuras de este sector más representativas son:

El conducto de Stenon, el cual emerge de la glándula parótida y recorre el

margen del músculo masetero, penetra al musculo buccinador abriéndose en la

mucosa de la mejilla situada en el cuello del segundo molar superior. Se debe

tener conocimiento sobre la posición del conducto ya que esto puede evitar la

lesiones de este por lo que producirá problemas en la glándula parótida

11

La bola adiposa de Bichat, que es una masa de tejido adiposo que se

encuentra entre el musculo masetero y el buccinador. Específicamente en la

región de las mejillas en la zona de los molares. Se puede producir por un

desprendimiento del colgajo la apertura accidental de la capsula que contiene

la bola adiposa.

Nervio facial sus ramificaciones recorren el plano subcutáneo y muscular

mímico, este nervio no se encuentra muy implicado en las cirugías de piezas

dentarias, solo en casos de neoformaciones que impliquen tejidos blandos de

la zona facial

La fosa Pterigopalatina que se encuentra comprendida entre la tuberosidad del

maxilar y el proceso pterigoideo. Aquí vamos a encontrar contenidos al nervio

maxilar, la arteria maxila sus ramas, el plexo venoso pterigoideo.

o Nervio maxilar, este nervio encargado de una función sensitiva, ya que recoge

la información sensitiva del maxilar superior, de las piezas dentarias y la

mucosa que las está revistiendo.

o La arteria maxilar interna, que es una rama terminar de la carótida externa,

contiene 4 ramas importantes que son la arteria infraorbitaria, la palatina

descendente, la vidiana y la esfenopalatina encargadas de vascularizar el

maxilar superior, las piezas dentarias, el paladar, músculos masticadores y la

cavidad nasal.

o El plexo venoso pterigoideo, es una vía de drenaje hemático de la arteria

maxilar interna, esta área debe ser respetada y protegida ya que si se lesiona

el plexo o la arteria puede provocar una hemorragia de gravedad.

12

Paladar

Puede diferenciarse dos áreas que son el paladar blando y el paladar duro. El

paladar blando está recubierto por planos anatómicos como la mucosa oral,

submucosa, muscular, aponeurosis palatina y plano faríngeo. En el paladar duro

los planos están comprendidos por uno mucoso, submucoso, periostal y

esquelético.

Las zonas anatómicas más importas del paladar son los agujeros de salidas de los

vasos y nervios ya que una lesión de esto provocarías lesiones muy peligrosas.

Sus estructuras son el tronco neurovascular nasopalatino y el palatino mayor.

El palatino mayor conformado por la arteria palatina y nervio palatino anterior, se

encuentran a 1 cm del tercer molar saliendo del conducto palatino posterior.

2.2.5 Anatomía Hueso maxilar inferior Zona posterior

La zona posterior de la mandíbula, es todo aquello que se encuentra por detrás

del foramen mentoniano. Se encuentra conformado por dos partes que son el

cuerpo propio del sector posterior y la rama mandíbula. Estas dos porciones óseas

que conforman la mandíbula se encuentran recubiertas por planos anatómicos

como el periostio, el muscular, submucoso y mucoso, etc.

Plano Óseo Interno

Representado por el paquete vásculo nervioso alveolar inferior o dentario inferior.

Este conjunto de nervio y arteria se introducen en la rama por su zona interna con

un agujero que tiene una característica anatómica llamada la espina de Spix, este

punto es clave para el cirujano ya que se lo usa de referencia para la colocación

del anestésico.

13

Una vez en nervio entra a la mandíbula recorre el conducto que está en el interior,

recorre por debajo de los ápices de los molares y premolares. Una vez llegada al

sector de los premolares se dividirá en las ramas terminales el nervio mentoniano

que sigue la trayectoria del conducto y se ramifica por fuera del agujero

mentoniano y su otra rama es el nervio incisivo que sigue el conducto y se

anastomosa con su par lateral.

La mandíbula en su sector posterior es irrigada por la arteria alveolar inferior, esta

seguirá la misma trayectoria del nervio dentario inferior brindando irrigación no

solo a la mandíbula en su parte interna sino también a las piezas dentarias de este

sector (Chiapasco, 2004).

Plano Óseo Externo

En el sector externo de la mandíbula es irrigada por la arteria facial rama que

proviene de la carótida interna, sigue el trayecto de la rama horizontal de la

mandíbula, delante del gonion hasta llegar a la comisura labial. Se la puede llegar

a lacerar en intervenciones quirúrgicas de la zona de molares y premolares.

Otras estructuras pertenecientes a esta zona son:

Nervio bucal, el cual es una rama sensitiva encargado de la inervación de la

mucosa vestibular de las encías de los molares, el periostio de la zona trígono

retromolar a 1 cm vestibular del tercer molar

Superficie Lingual

Tiene una gran similitud con los planos descriptos anteriormente, aquí

predominara la estructura del nervio lingual, el cual proviene del nervio alveolar

inferior. El cual tiene un recorrido donde pasa por le pterigoideo interno y penetra

el conducto dentario ubicado a 2 o 3 mm del margen gingival.

14

Otra estructura es el músculo milohiodeo que está delimitado por el suelo de la

cavidad bucal. A este músculo lo recorre la arteria milohiodea, rama muy

importante ya que si es lacerada provocara hemorragia.

El nervio milohiodeo se separa del nervio mandibular y se dirige al suelo de la

cavidad bucal proporcionando inervación a los músculos milohiodeo, al vientre

anterior del musculo digástrico y la piel del margen inferior.

2.2.6 Clasificación según la posición de los 3ceros molares inferiores

Hay diversas clasificaciones que puede presentarse para el estudio de la posición

de los terceros molares, pero dos son las más importantes que el odontólogo

cirujano debe tener un conocimiento de estas clasificaciones. Estas son las de Pell

y Gregory y la otra es la clasificación de Winter, ambas llevan el nombre de sus

autores respectivamente.

Es muy importante que, para el estudio de la clasificación de los terceros molares,

es muy necesario tener siempre un análisis radiográfico, ya que este

complementara de forma detallada el diagnóstico y el procedimiento que se debe

realizar para la extracción de la pieza, el estudio de su anatomía y los elementos

que rodean a la pieza de una forma precisa.

2.2.6.1 Clasificación de Pell y Gregory

Este tipo de clasificación se basó en la relación que se establece entre el tercer

molar, el segundo molar y la rama ascendente mandibular o el maxilar superior,

también se la establece a la profundidad del tercer molar con respecto al hueso

(VAYAS, 2011).

15

Según la relación del tercer molar con respecto al espacio entre la rama

ascendente y el segundo molar

Clase I. El espacio existente entre la rama ascendente de la mandíbula y el

segundo molar es suficiente para el diámetro de la corona del tercer molar

Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal

del segundo molar es menor que el diámetro de la corona del tercer molar.

Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la

mandíbula.

Según la profundidad del tercer molar en el hueso

Posición A. El punto más alto de la cara oclusal del tercer molar está al nivel,

o por arriba de la superficie oclusal del segundo molar.

Posición B. El punto más alto de la cara oclusal del tercer molar se encuentra

por debajo de la línea oclusal, pero por arriba de la línea cervical del segundo

molar.

Posición C. El punto más alto de la cara oclusal del tercer molar está al nivel,

o debajo, de la línea cervical del segundo molar.

16

Fig. No. 1: Clasificación de Pell y Gregory

Fig. No 1 Clasificación de Pell y Gregory

Fig. No. 1: Clasificación de Pell y Gregory de los terceros molares inferiores.

Fuente: Cirugía oral e implantología (Raspall, 2006, pág. Capítulo 5; pág. 104).

2.2.6.2 Clasificación de Winter

Winter realizo una clasificación más simplificada en la cual se valoró la posición

del tercer molar con respecto al eje del segundo molar (VAYAS, 2011).

Mesioangular. Cuando los ejes entre el tercer y segundo molar forman un

ángulo mesial cercano a los 45°.

Horizontal. Cuando los ejes entre el tercer y segundo molar son

perpendiculares.

Vertical. Cuando los ejes entre el tercer y segundo molar son paralelos.

Distoangular. Cuando los ejes entre el tercer y segundo molar forman un

ángulo distal cercano a los 45°.

17

Invertido. Cuando la corona del tercer molar ocupa el lugar de la raíz y esta a

su vez ocupada la de la corona en un giro de 180°.

Vestibuloversión. Si la corona del tercer molar se encuentra deslizada hacia

vestibular.

Linguoversión. Si la corona del tercer molar se encuentra deslizada hacia

lingual

Fig. No. 2: Clasificación de Winter terceros molares inferiores

Fig. No 2 Clasificación de Winter terceros molares inferiores

Fig. No. 2: Clasificación de Winter de los terceros molares inferiores

Fuente: Cirugía oral e implantología (Raspall, 2006, pág. Capítulo 5; pág. 104).

2.2.7 Clasificación según la posición de los 3ceros molares superiores

2.2.7.1 Clasificación de Pell y Gregory

En el maxilar superior la clasificación está dada por le profundidad del molar con

respecto al hueso.

18

Posición A. El punto más alto de la corona del tercer molar está al nivel, o por

arriba de la superficie oclusal del segundo molar (VAYAS, 2011).

Fig. No 3 Posición A Según Pell y Gregory

Fig. No. 3: Posición A según Pell y Gregory

Fuente: Frecuencia y clasificación de terceros molares retenidos superiores e

inferiores. (Gramajo, 2002)

Posición B. El punto más alto de la corona del tercer molar se encuentra por

debajo de la línea oclusal, pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.

Fig. No 4 Posición B según Pell y Gregory

Fig. No. 4: Posición B según Pell y Gregory



19

Posición C. El punto más alto de la corona del tercer molar está al nivel, o debajo,

de la línea cervical del segundo molar (VAYAS, 2011).

Fig. No 5 Posición C según Pell y Gregory

Fig. No. 5: Posición C según Pell y Gregory



2.2.7.2 Clasificación de Winter

Para la clasificación de los terceros molares en el maxilar superior se aplican los

siguientes criterios que son:

La relación del tercer molar con respecto a la tuberosidad del maxilar y

segundo molar

La profundidad del tercer molar en el hueso

La posición del tercer molar con respecto al eje longitudinal del segundo molar

20

Clasificación de acuerdo al eje longitudinal

Vertical: El tercer molar, su eje es paralelo al eje del segundo molar.

Fig. No 6 Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores

Fig. No. 6: Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores



Distoangular: El tercer molar forma un ángulo de 45° hacia distal





21

Mesioangular: El tercer molar forma un ángulo de 45° hacia mesial





Horizontal: no es muy frecuente encontrar estos tipos de caso ya que el espacio

está muy reducido el tercer molar su eje es perpendicular al del segundo molar.





22

Vestibuloversión y Linguoversión: en este tipo de posición los terceros molares,

su corona está dirigida hacia vestibular o lingual.

Fig. No 10 Vestibuloversión

Fig. No 11 Linguoversión

Fig. No. 10: Vestibuloversión Fig. No. 11: Linguoversión

Clasificación de Winter para 3ceros molares superiores



Invertida: este tipo de caso solo se llega a dar 1% de todos.





23

Transversa: la pieza se encuentra en la posición horizontal con su cara oclusal

hacia vestibular.





2.2.8 Nervio dentario inferior

Ester nervio es la rama más corpulenta del tronco del nervio mandibular

proveniente de la tercera rama del nervio trigémino. Su trayecto inicia en la fosa

infratemporal cerca del agujero oval, pasa por delante de la arteria dentaria entre

el musculo pterigoideo interno, externo y la aponeurosis interpterigoidea. Siempre

lo acompañas vasos sanguíneos y ambos penetran el conducto dentario. Seguirá

el trayecto del conducto dando inervación a los molares y premolares, llegando al

aguajero mentoniano donde se dividirá en dos ramas terminales que son el nervio

mentoniano que terminara en las comisuras labiales y el nervio incisivo que dará

inervación al sector anterior y se anastomizara con su contrario (Gay Escoda,

1997).

24

Fig. No 14 Trayectoria del nervio dentario inferior

Trayectoria del nervio dentario inferior

Fig. No. 14: Trayectoria del nervio dentario inferior

Fuente: Variaciones de la anatomía del nervio dentario inferior (Gay Escoda,

1997).

(Carter RB, 1971), realizo una investigación la cual dio como resultado la

clasificación del nervio dentario inferior, este nervio presento 4 variantes

anatómicas que fueron:

El tipo I: donde el nervio presentaba la característica, que era un solo tronco

nervioso que se ramificaba por los ápices de los dientes inferiores.

Fig. No 15 Tipo I

Fig. No. 15: Tipo I


1997).

25

Tipo II: aquí el nervio dentario inferior presentaba diversas ramificaciones

procedentes del mismo tronco nervioso dirigidas hacia los ápices.

Fig. No 16 Tipo II

Fig. No. 16: Tipo II


1997).

Tipo III: esta se caracteriza por que el nervio dentario se divide en dos ramas, la

superior que da inervación al tercer y segundo molar, y la otra se ramifica y da

inervación al resto de las piezas.

Fig. No 17 Tipo III

Fig. No. 17: Tipo III

26


1997).

Tipo IV: este fue dado por Nortjé y cols que siguieron el estudio de Carter por

medio de radiografías panorámicas. Se caracterizaba este ya que el conducto

dentario no se lo lograba observar en las radiografías, pero solo se llegaban a ver

pequeñas formas (Nortjé & cols., 1977).

Fig. No 18 Tipo IV

Fig. No. 18: Tipo IV


1997).

(Nortjé & cols., 1977), en su estudio estadístico sobre el nervio dentario inferior,

dio como resultado que 33 individuos dieron a que su conducto dentario doble

mientras que una cantidad menor presentaba un conducto dentario unilateral.

2.2.8 Nervio Lingual

Este nervio que es adyacente al nervio maxilar inferior, emerge por el agujero oval.

En el musculo pterigoideo se anastomosa con la cuerda del tímpano y empieza a

seguir el recorrido de descenso al espacio pterigomandibular por delante del

nervio alveolar inferior. El nervio ingresa a la región submandibular, luego a través

27

del hiato milohiodeo ingresa a la región sublingual a la par del conducto

submandibular o conducto de Wharton, en esta zona se lo va a encontrar debajo

de la mucosa gingival del tercer molar (Scardov, 2006).

Luego se va a encontrar por encima de la glándula submaxilar, descenderá por la

cara interna de esta glándula siguiendo el conductor de Wharton al nivel del primer

molar hasta la glándula sublingual donde se ramificará en:

Ramos que se anastomosan con el nervio hiogloso mayor.

Ramos sensitivos mucosos para la encía y mucosa lingual de molares,

premolares, pilar del velo y amígdalas

Ramos parasimpáticos de la glándula sublingual y glándulas accesorias

Ramos sensitivos y gustativos de los 2/3 anteriores de la lengua

2.2.9 Nervio bucal largo

Este nervio tienes una función sensitiva, se dirige atrás vez de los haces del

pterigoideo externo cambiando su trayecto hacia el buccinador. Sus ramas

terminales siguen un trayecto donde profundizan en el carrillo, perforan el

buccinador e inervan la mucosa bucal desde el tercer molar hasta el primer molar

en toda la zona vestibular.

2.2.10 Cascada de la Coagulación

La hemostasia es el principal proceso por el cual se mantienen de forma íntegra el

sistema sanguíneo, la cual mantienen en casos de lesiones actuara en este. El

proceso hemostático, en su estudio fue dividido en dos partes la hemostasia

primaria la cual es la formación del tapón plaquetaria inicia después de la lesión

vascular y la hemostasia secundaria la cual se encargar de la actividad enzimática

de la coagulación formando trombina y fibrina para la estabilización del coagulo.

28

Luego de la actividad de ambas hemostasias se activa el proceso de fibrinólisis,

encargado de la remoción de los restos que quedaron del coágulo una vez que

haya cicatrizado el daño tisular. Estos tres procesos mencionados mantienen en

un equilibrio idóneo al sistema sanguíneo, al no haber uno de estos procesos de

forma fisiológica da paso a la formación de patología como sangrados o trombosis

(Flores-Rivera, 2014).

2.2.10.1 Hemostasia Primaria

El proceso por el cual se inicia la hemostasia es la lesión tisular, la cual

desencadena el mecanismo de la hemostasia primaria permitiendo la formación

del tapón plaquetario. Este mecanismo se organiza en 3 fases:

- Adhesión: inicia con la unión de las plaquetas al subendotelio, este contiene

varias proteínas de adhesión, pero la más importante es el colágeno. El colágeno

es reconocido por las plaquetas por receptores específicos del propio colágeno

que es el factor de Von Willebrand, haciendo que las plaquetas se fijen al

colágeno.

- Activación y Secreción: Al ocurrir este proceso la plaqueta cambia totalmente

su forma volviéndose una esfera pseudópoda, al mismo tiempo se segregan

sustancias que se encargan de acelerar la formación del coágulo plaquetario y la

reparación tisular.

- Agregación: Para este momento el coágulo adopte una masa degranulada que

contiene muy poca fibrina que luego se agregara fibrógeno debido a los receptores

(Flores-Rivera, 2014).

2.2.10.2 Hemostasia Secundaria

En este proceso se activa el sistema de coagulación dividiéndose en 3 fases:

29

- Iniciación: La tromboplastina, factor III o factor tisular es sintetizado por varios

tipos de células como monocitos y células endoteliales en estado inflamatorio, este

tipo de células u otras que se hayan encargado del proceso de sintetizar son

agregadas a la superficie del trombo en evolución. Esta parte de la iniciación

depende del factor VII que es una proteína que es formada a partir de la vitamina

K producida en el hígado.

- Amplificación: empieza con la liberación de pequeñas cantidades de trombina

que va a tener múltiples efectos sobre la coagulación. La trombina tiene un efecto

muy potente como activador plaquetario a través de los receptores de proteasa.

Este proceso resulta en la activación de las plaquetas con una membrana que

contiene gránulos procoagulantes.

- Propagación: Los factores IX y X al unirse con los otros cofactores dormán el

complejo Ten asa que hace la rápida formación del Xa. Este complejo es mucho

más efectivo y rápido que el factor X, El factor o complejo Xa tiene como acción de

transformar la protrombina en trombina ayudando subsecuentemente a la

formación de la fibrina necesaria para la formación del coágulo (Flores-Rivera,

2014).

2.2.10.3 Fibrinólisis y Anticoagulación

El factor principal en esto es la fibrina la cual en la hemostasia prima formada la

cascada de coagulación y al final ayuda a la formación de la fibrinólisis encargada

del degrado del coagulo, las isoformas del fibrinógeno, el grado de generación de

trombina y el ambiente bioquímico en el que se desarrollan.

En estado fisiológico normal los mecanismos inhibitorios previenen el inicio

patológico o la propagación exagerada de la coagulación, ello limita el fenómeno a

la región vascular dañada (Flores-Rivera, 2014).

30

2.2.11 Etiología de la retención de los terceros molares

Son muchos los factores que involucran a la retención de los terceros molares

como genéticos, etnia, medio ambiente, etc. Pero la teoría más aceptada y

establecida es aquella basada en la dieta moderna, ya que ente tipo de habito la

mayor cantidad de alimentos son blando los cuales no estimulas o requieren un

mayor esfuerzo la masticación haciendo que los huesos detengan un desarrollo

necesario o que se estimulen para que haya un espacio suficiente para el tercer

molar. Esta teoría es respaldada debido a que sus estudios demostraron que el

espacio para el tercer molar era muy pequeño en aquellos individuos que llevan

una dieta blanda o en otros casos el tercer molar está ausente o se encontraba en

otros lugares (Navarro, 2017).

2.2.12 Indicaciones y Contraindicaciones de la exodoncia de terceros

molares

2.2.12.1 Indicaciones

Una de las indicaciones principales para la extracción de un tercer molar es la

incorrecta posición que estos se encuentran, lo que con lleva a varias anomalías

que deben ser tratadas por el cirujano o un especialista.

Indicación ortodóntica: la alta incidencia de apiñamiento dental es causo

principalmente por la erupción del tercer molar, ya que este al erupcionar desplaza

las otras piezas, por eso antes de realizar un tratamiento ortodóntico el paciente

es enviado al cirujano para la exodoncia del tercer molar.

Indicaciones de Dolor: se relacionan al tercer molar ya que este al tratar de

encontrar un espacio para erupcionar presiona los tejidos adyacentes,

aumentando la presión de esto e inflamándolos o llegando también a la formación

de otras patologías.

31

Indicación por Pericoronitis: ciertos casos los terceros molares no erupcionan

idóneamente y se ven envueltos por el espacio pericoronal de la encía que los

recubre. Este espacio es altamente propenso a la acumulación de restos de

comida y nicho para la formación de bacterias lo que con lleva a la inflamación de

este espacio pericoronal llamada también pericoronitis.

Indicaciones Prostodóntica o Restaurativa: Para el acceso restaurativo de la

zona distal del segundo molar debido a que el tercer molar es almamente

propenso al desarrollo de caries y que este sea un foco para también el segundo

molar y en la colocación de prótesis.

2.2.12.2 Contraindicaciones

La contraindicación principal para la extracción de un tercer molar es que esté

presente el suficiente espacio para erupcionar normalmente, está contraindicado si

el tercer molar se encuentra muy cerca o comprometido con estructuras

adyacentes (como el nervio dentario inferior o el seno maxilar) a el que puedan ser

lesionas durante la extracción de este.

Está contraindicado la extracción en caso que el paciente no presente un estado

de salud bueno o presente enfermedades sistemáticas (diabetes, hipertensión,

problemas hemofílicos, cáncer, insuficiencia renal, etc.) ya que este tipo de cirugía

podría comprometer la vida del paciente o desencadenar problemas mayores en

su salud (Gay, 2011).

2.2.13 Complicaciones Postoperatorias

La cirugía de los terceros molares, es uno de los procedimientos más realizados

en la odontología por diversos factores que fueron nombrados anteriormente. Pero

32

a pesar de ser un procedimiento rutinario, se pueden reportar diversas

complicaciones por la mala praxis por parte del cirujano que llevan a

inconvenientes como la parestesia del nervio dentario inferior, alveolitis,

hemorragia, dolor, fracturas e infecciones (Bachman, Caceres, Muñoz, & Uribe,

2014).

Donado en 1998 demostró que las complicaciones postoperatorias son aquellas

que se producían de una manera secundaria, horas o días después de haber

realizado la exodoncia. Inclusas este tipo de complicaciones se podían extender a

semanas o meses de la intervención.

2.2.13.1 Inflamación

Es la reacción que tienen los tejidos vecinos a la zona de la extracción ya que se

debe a la manipulación o el fuerte traumatismo que estos son sometidos: se

pueden forman desgarros de los tejidos blandos, una separación inadecuada del

colgajo e irritación por esquirlas óseas.

Durante el proceso injurioso existirán mediadores químicos de las células

inflamatorias que liberarán histamina, serotonina, prostaglandinas, activadores

plaquetarios y mediadores plasmáticos.

Si la inflación persiste por un tiempo más haya de entre 3 a 4 días después del

acto quirúrgico, el tejido blando está presentando una agresión infecciosa,

reconocida por la presencia de fiebre, temperatura cutánea y enrojecimiento en la

zona del acto quirúrgico (Quinatoa M. , 2015).

Tratamiento

Miles en 1993 menciono que para el tratamiento de la inflamación se le debe

indicar al paciente la colocación de compresas frías en las primeras 24 horas,

después de la exodoncia. En caso que la complicación se torne mayor por una

33

infección se le debe administrar antibióticos como la penicilina y derivados y

clindamicina en casos de alergias a la penicilina (Quinatoa M. , 2015).

2.2.13.2 Hemorragias Secundarias

La afección más frecuente que se da en cirugía, existen dos tipos de hemorragias

la primaria o inmediata daba debido a la lesión de un vaso o arteria durante el

proceso quirúrgico y la secundaria o mediata que es la que se da al tercer o quinto

día de la extracción. Diversos factores son los que intervienen en este tipo de

complicación como:

Causa local

- Presencia de un granuloma no cureteado

- Aspiración o succión del coagulo alveolar

- Fractura del hueso alveolar

- Presencia de ápices fracturados

- Presencia de tumores

Causas generales

- Déficit sanguíneo

- Medicamentos anticoagulantes

- Alteración de la cascada de la coagulación

Tratamiento

(Gay, 2011), menciono que en estos casos se debe colocar en la zona un

anestésico con solución de epinefrina, de forma que se produzca vasoconstricción

para la hemorragia. Posteriormente realizar el correcto lavado con suero fisiológico

para localizar la zona del sangrado y la extracción de restos que hayan quedado

en la cavidad.

34

Si la hemorragia corresponde a un vaso tratarlo con ligadura o una cauterización

de este, luego hacer morder al paciente una gasa durante 30 minutos. Si se

encontró una infección tratar con antibioticoterapia.

2.2.13.3 Dolor

Es algo muy común la presencia del dolor después del acto quirúrgico ya que son

traumatizados los tejidos que se encuentran en esta zona. Para tratar el dolor es

necesaria la aplicación de AINES. Durante las primeras 72 horas el dolor

aumentará y persistirá lo cual es necesario ser controlado con medicamento, luego

de este tiempo ira decayendo.

En ciertos pacientes donde el umbral de dolor es muy bajo, el dolor se llega a

prolongar entre 7 a 10 días. Si luego de este tiempo el dolor sigue aumentado o

persistiendo, lo más probable es que se haya formado una alveolitis, infección,

hemorragia o lesión nerviosa (Navarro, 2017).

Tratamiento

(Gay, 2011), demostró que para el control del dolor postoperatorio era necesario

que antes que desaparezca el efecto del anestésico el paciente tome un

analgésico de esta manera evitaría la aparición del dolor fuerte que se produce en

las primeras horas postoperatorias.

2.2.13.4 Trismus

Es una afección en la cual la apertura bucal esta incapacitada o limitada. Este tipo

de complicación se ve principalmente en cirugía de terceros molares de la zona

mandibular.

(Donado, 1998), describió que el Trismus se produce a diversos factores como:

35

- Espasmo muscular producido por la inflamación o dolor de la zona

- Dilación de una infección en espacios anatómicos de los músculos masticatorios

- Lesión al musculo producida por la aguja de la anestesia

- Lesiones del ATM por maniobras excesivas

Tratamiento

Según (Gay, 2011), que se debe aplicar compresas calientes en la zona muscular

afectada para la reducción de la inflamación y la toma de analgésicos si hay

presencia de dolor.

Luego de esto estimular al paciente a realizar movimientos rápidos y cortos de

apertura bucal para que poco a poco el paciente vaya abriendo la boca. Un

ejercicio para el tratamiento es la colocación de una pinza de tender ropa para que

poco a poco baya abriendo la boca

2.2.13.5 Hematoma

(Sandner, 2011), menciono que la injuria producida por la aguja del anestésico en

un vaso, arteria o vena puede generarse un hematoma extenso. Este tipo de

complicación es muy frecuente durante la colocación del anestésico en el maxilar

superior a nivel de la tuberosidad, en la zona del nervio dentario inferior y el

infraorbitario.

El hematoma a la palpación se manifiesta como una masa de consistencia dura,

en la mucosa un color azulado, luego se vuelve marrón para terminar de color

amarillo en un tiempo de dos semanas. Se presenta habitualmente más en la raza

blanca o en personas de edad avanzada ya que en este tipo de pacientes la capa

epidérmica es más fina.

36

Tratamiento

(Gay, 2011), sugirió que una forma de tratar los hematomas son las aplicaciones

de frio después de la exodoncia durante las primeras 24 horas.

2.2.13.6 Parestesia

Ante topo procedimiento quirúrgico no solo del tercer molar, el operador tiene que

tener no solo una valoración integral del paciente, sino es un estudio radiográfico

sobre la pieza a tratar en la exodoncia para ver las relaciones con las otras

estructuras anatómicas que tiene el órgano dental. El cirujano no debería proceder

sino tiene referencias radiográficas, ya que esto podría desencadenar

complicaciones muy graves como el daño a los nervios que puede ser temporal o

permanente

Uno de los principales nervios que más se ve afecto es el dentario inferior, muy

susceptible en las exodoncias de terceros molares inferiores debido a la cercanía

de este con el nervio.

Las lesiones producidas al nervio dentario inferior producen perdida de la

sensibilidad del hemilabio inferior, de la piel, de la mucosa gingival y de las piezas

dentarias afectadas. Esta afectación también conocida en la literatura como Signo

de Vincent (Barba, 2012).

Otro de los nervios afecto por las cirugías de terceros molares inferiores es el

nervio lingual, ya que por desconocimiento es invadido la zona lingual en las

exodoncias de tercero molares haciendo que lacere o secciones este nervio

llevando a la parestesia del mismo.

37

2.2.13.7 Alveolitis

Es una infección muy frecuente en las cirugías de terceros molares, es reversible y

localizada que se da por la no formación o destrucción del coágulo lo que produce

que en el alveolo no haya un buen aporte sanguíneo, dando a un proceso

infeccioso del alveolo dental.

Es muy común este tipo de infección, ya que el dolor la caracteriza y persiste por

más de 3 días. Su etiología es multifactorial se los divide en:

Causas generales

- Edad

- Estado nutricional

- Enfermedad sistémica

- Tabaquismo

Causas locales

- Aporte vascular disminuido al hueso

- Huesos escleróticos

- Trauma al alveolo

- Mala Higiene

- Piezas con problemas periodontales extraídos

Para la clasificación de la alveolitis varios autores las agruparon en dos grupos:

38

Alveolitis seca: se caracteriza porque el coágulo no se presenta, el hueso

alveolar está expuesto. El dolor es muy agudo que afecta gravemente a la

masticación en impide las actividades normales que realiza el paciente.

Alveolitis húmeda: es la infección del coagulo y del alveolo, en el alveolo se

encontrará un abundante exudado, producido por la presencia de cuerpos

extraños en el interior del alveolo. Su sintomatología es mucho menor que la

alveolitis seca, su dolor es menos intenso y espontaneo que solo es provocado.

En estudio realizado sobre la incidencia de la alveolitis se llegó a la conclusión que

la formación de alveolitis esta entre el 1 y 4% de todas las extracciones que se

realizan (Pérez, 2015).

Tratamiento

El tratamiento principal es acelerar en la regeneración del hueso y para hacer eso

se debe realizar:

- Una limpieza de la cavidad donde se debe irrigar con suero fisiológico para

eliminar cuerpos extraños y toda clase de bacteria.

- Realizar un curetaje no muy severo principalmente en alveolitis tipos seca ya que

esto puede diseminar la infección.

- Colocación de apósitos o pastas para la disminución del dolor, que recubran al

hueso expuesto lo que acelerara a la formación de tejido granuloso (Barba, 2012).

2.2.13.8 Abscesos y Celulitis facial

Causas por focos infecciones de piezas dentarias que al ser extraídas del alveolo

este no es cureteado para la eliminación de dicho foco, cuerpos extraños que se

acumulan en los alveolos también es causante esta infección que se produce a las

4 o 5 semanas de la extracción del tercer molar. Y se complica si el estado de

39

salud del paciente o su sistema inmunológico no es idóneo, ya que inicia la

acumulación de pus de este debe ser drenado (Barba, 2012).

2.2.13.9 Equimosis

(Gay, 2011), indicó que es un aumento del volumen en la zona que se realizó la

extracción, otros cambios mencionados fueron la coloración del tejido que se

puede presentar o variar entre rojo a violeta. Presentan un tiempo de entre 8 a 9

días. Este tipo de complicación predomina mucho en las extracciones de terceros

molares.

Son consideradas como una variación del hematoma, en que la acumulación

hemática se encuentra de forma subcutánea o mucosa presentando una ligera

tumefacción.

2.2.13.10 Bacteremia pos quirúrgica

En la zona bucal el porcentaje de bacterias es muy alto, más en un paciente con

una inadecuada limpieza bucal lo que con lleva a una de las complicaciones

postoperatorias más graves ya que este acumulo de bacterias pueden causar una

Endocarditis bacteriana.

Esta infección del revestimiento interno del endocardio puede ser fatal en

personas con problemas del corazón. Antes de atender un tipo de paciente con

afecciones al corazón siempre se debe realizar una buena profilaxis de toda la

zona bucal ya que esto disminuye los contaminantes locales.

También se debe realizar unas sesiones de antibioticoterapia para preparar al

paciente. Muchos autores recomiendan estos puntos para evitar la formación de

endocarditis bacteriana (Barba, 2012).

- Un estudio y diagnóstico del complejo bucal y corporal del paciente

40

- La técnica quirúrgica debe ser minuciosa y cuidadosa

- Llevar el control postoperatorio del paciente

- Ver si es necesario la exodoncia de la pieza en paciente con afecciones

cardiacas

(Gay, 2011), describió que las infecciones postquirúrgicas tienen varios puntos

para su etiología.

- El estado bucal ya que esta contiene una alta carga bacteriana y si se encuentra

en un estado séptico podría agravar la cirugía.

- Las técnicas inadecuadas que puede realizar el operador.

- La deficiente higiene oral que tiene el paciente luego del acto quirúrgico.

- Irritación hacia los tejidos por las alteraciones vasomotoras.

41

CAPITULO III

MARCO METODOLOGICO

3.1 Diseño y tipo de investigación.

Esta investigación es del tipo documental y cualitativa ya que está fundamentada

en artículos científicos de revistas obtenidos en internet, de libros odontológicos

que tienen un amplio aspecto sobre el tema que se ha tratado en la investigación,

se utilizó artículos científicos con fundamento para una revisión de los últimos 5

años.

La investigación fue de tipo descriptiva ya que se explica cada una de las

complicaciones postoperatorias de la cirugía de terceros molares submucosos

superior e inferior. Su etiología, sus manifestaciones y sus tratamientos para cada

uno de las complicaciones que se puede dar en una cirugía de terceros molares.

La presente investigación se basa en una metodología cualitativa, basándonos en

la información obtenida de los diferentes artículos estadísticos, en una forma

comparativa, numérica y estadística, que complicaciones postoperatorias en

cirugía de terceros molares predominan para cada maxilar.

42

3.2 Población y muestra.

Este trabajo es de tipo descriptivo, comparativo y cualitativo por lo cual no se

presenta ningún tipo de muestra ni población ya que no presenta un universo.

3.3 Métodos, técnicas e instrumentos.

Método deductivo: este método fue empleado en la investigación de las

complicaciones postoperatorias de la cirugía de terceros molares submucosos

superior e inferior, fue ampliamente estudiado de varios artículos obteniendo

diversos temas que se involucraban en la investigación, que llevan a una

conclusión y comparación de cuáles son las complicaciones postoperatorias que

predominan en la cirugía de terceros molares para los dos maxilares.

Técnica documental: ya que se levanta información las complicaciones

postoperatorias de la cirugía de terceros molares revisando artículos, libros

documentos separándolos en fuentes primarias de no más de 5 años de

publicación y secundarios.

Instrumentos: el principal instrumento utilizado en esta investigación fue la

clasificación de textos primarios, secundarios y clásicos.

3.4 Procedimiento de la investigación.

Esta investigación se llevó acabo revisando científicamente, las diferentes

estadísticas de los artículos aplicados al tema para llegar a un resultado

comparativo sobre las complicaciones posoperatorias en la cirugía de terceros

molares inferiores y superiores. Posteriormente se establecieron objetivos

generales, específicos, problemática. La investigación, se diseñó el marco

metodológico de tipo documental, que conllevo a la no elaboración de universo,

hipótesis, variables y muestra y se elaboró en 3 fases

43

Fase conceptual: En esta investigación se trata de recopilar la mayor cantidad de

información para describir y comparación de datos estadísticos obtenidos en los

artículos científicos las complicaciones postoperatorias de la cirugía de terceros

molares submucosos superior e inferior. Me base en datos estadísticos, estudios

que se encontraban en artículos los cuales involucraban las diversas

complicaciones que se puede desarrollar después de un acto quirúrgico. Y con la

ayuda de mi tutor científico establecí la información que respaldara mi

investigación para la comparación estadística de las complicaciones y cuales

predominan en ambos maxilares

Fase metodológica: Después de seleccionar y revisar el material seleccionado,

se organiza el conocimiento en lo que respecta a los postulados y teorías de

autores e instituciones que han abordado la temática propuesta. Con la

información establecí los antecedentes de mi investigación para respaldar mi

investigación de una forma científica.

Fase critico-interpretativa: Una vez obtenidas las previas de información arme

la base estructural de toda mi investigación, con artículos y libros basando en

diversos estudios planteados por investigadores.

3.5 Análisis de Resultados

El resultado obtenido por la investigación que se realizó sobre las complicaciones

postoperatorias más frecuentes tanto en el maxilar superior como el inferior fue la

equimosis y la alveolitis.

La primera descrita como una variación del hematoma que se puede presentar o

como no, después de la extracción y la otra descrita como la pérdida o la no

44

29%

20%

1%

5% 8%

12%

1% 3%

21%

Frecuencias

EQUIMOSIS

TRISMUS

HEMORRAGIA

HEMATOMA

PARESTESIA

LESIONES

ALVEOLITIS

INFECCIONES

NO PRESENTARON

formación del coagulo sanguíneo producido por la extracción de la pieza. Estas

dos complicaciones se puede presentar o como no en la mayoría de casos.

En el estudio realizado por Quinatoa en el 2015 el cual recopilaba

estadísticamente las complicaciones que predominaban concluyo que de los 153

casos de extracción que realizo, la equimosis predomino con un 29,41%, seguido

por el trimus con el 20,26% y la alveolitis con un 0,65% equivaliendo a un solo

caso que se presentó en este estudio.

Estadística 1: Frecuencia Complicaciones postoperatorias.

Gay y col, realizaron un estudio estadístico en la cual se trataron 190 casos de

extracción dental, los cuales solo presentaron 25 complicaciones postoperatorias

donde se observó que la más frecuente era el edema con un 9% seguido por la

alveolitis seca con un 2%. Otra de las complicaciones que se observó en este

estudio fue la parestesia del nervio dentario inferior, del nervio lingual que en

ambos fue solo un caso.

45

Estadística 2: Frecuencia Complicaciones postoperatorias.

3.6 Discusión de los resultados

La complejidad de la cirugía en los terceros molares se da por muchos factores

uno de los cuales predomina es debido a que estas piezas contienen muy poco

espacio lo que conlleva a que no erupcionen, lo cual produce molestias al paciente

y este debe ser atendido para realizarle la cirugía respectiva.

Gay Escoda menciona que todo operador tiene que tener un amplio concepto

sobre las complicaciones postoperatorias y como estas deben ser tratadas. Ante

toda cirugía por realizar se debe hacer un estudio amplio que abarque desde el

estado de salud del paciente hasta el estudio radiográfico midiendo la posición y la

complejidad del caso a realizar para evitar cualquier complicación.

(Quinatoa V. , 2015), en su estudio de los 153 casos realizados en el cual no se

midió el sexo de los pacientes simplemente se tabulo las complicaciones que

estos presentaban días después de la cirugía, los resultados dieron que las

8,90%

2,1%

1,1%

0,5%

0,5%

Frecuencia

EDEMA

ALVEOLITIS SECA

PARESTERIA DENTARIO INF

PARESTESIA LINGUAL

HEMORRAGIA

46

complicación que se observaron más fueron la equimosis y el trismus, la alveolitis

una de las complicaciones que más se observa después de una cirugía, presento

solo un caso de los 153.

(Gay, 2011), en su estudio de 190 cirugía de terceros molares solo 25 casos

presentaron complicaciones donde uno de las complicaciones que más predomino

fue la alveolitis seca, el edema persistente y la parestesia del nervio dentario

inferior, comparándolo con el anterior no se vio casos de trismus ni de equimosis.

47

CAPITULO IV

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

4.1 Conclusiones.

Como normativa principal, el cuidado de la salud del paciente es, por preservar el

padecimiento del mismo, diagonal a los hechos que se presentan en el momento

del acto quirúrgico sea por tanto la cirugía de terceros molares se presenta en una

zona de complicado acceso, la misma que generalmente se produce la llamada

complicación intraoperatorio y postoperatorio. Entre las mismas complicaciones

suele generar estados poco a muy dolorosos por lo que la acción terapéutica es

de suma importancia al momento de culminar el acto quirúrgico del paciente, lo

mismo que, no en todos los casos, existen distintos tratamientos para la posible

complicación postoperatoria que en ciertos casos se estiman después de la

intervención, entre estas están las complicaciones inmediatas como hemorragia,

hematoma, trismo y complicaciones mediatas como Alveolitis, Parestesia.

48

4.2 Recomendaciones.

En la consulta odontológica es necesario disminuir cierto tipos de

complicaciones, por medio de los protocolos que se establecen para el acto

quirúrgico, evitando que se presenten problemas de carácter psicológico como

lo es el dolor.

Es recomendable que se programen citas de control, ya que así se puede

monitorear el estado en que se encuentra el paciente y el área donde se

desarrolló la cirugía del 3er molar, puesto que si se dan signos o/y síntomas

que reflejan el tipo de complicación y su tratamiento de urgencia a seguir.

De suma importancia realizar estudios de Biometría Hemática y radiográficos,

ya que así se le indicarían las posibles complicaciones con porcentaje riesgo

por cercanía de ciertos detalles anatómicos y/o problemas de cicatrización por

enfermedades sistémicas.

49

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Documents

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