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UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
ESCUELA DE POS GRADO
MAESTRÍA EN EPIDEMIOLOGÍA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA
TESIS
ARTRITIS SÉPTICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS INGRESADOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL
DE NIÑOS FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE
AÑO 2016
AUTOR:
DR. MELQUICEDEC CAMARGO MANGA
0926956848
GUAYAQUIL – ECUADOR
TUTORA
Dra. Elizabeth Benites Estupiñan,
JULIO 2017
ii
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: ARTRITIS SÉPTICA EN PACIENTES PEDIATRICOS INGRESADOS
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL
DE NIÑOS FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE
AÑO 2016
AUTOR/ES:
Dr. Melquidecec Camargo Manga
TUTORA: Dra. Elizabeth Benites
Estupiñan,
REVISORES: Ing. Sisiana Sesme
INSTITUCIÓN:
Universidad de Guayaquil
FACULTAD: Unidad de Pos grado
Investigación y Desarrollo
CARRERA: Maestría en Investigación Clínica y Epidemiológica
FECHA DE PUBLICACIÓN: Octubre del 2016 No. DE PÁGS:
TÍTULO OBTENIDO: Master en Investigacion Cinica y Epidemiologica
ÁREAS TEMÁTICAS: Ciencia de la salud
PALABRAS CLAVE:
CARACTERÍSTICAS, ARTRITIS SÉPTICA, PEDIÁTRICOS, EPIDEMIOLOGÍCAS,
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES Teléfono: 0989852923 Email: fundadcion-
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
052644214
Nombre: Secretaría de la Unidad de Pos
grado, Investigación y Desarrollo.
Teléfono: 042325539 Ext. 114
E-mail:
CERTIFICADO DEL TUTOR
iii
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo y transversal para valorar y determinar las
características clínicas y epidemiológicas de la artritis séptica en los pacientes
que ingresaron con dicho diagnóstico, en la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos (UCIP) Hospital Francisco de Ycaza Bustamante de Niños
Guayaquil, en el periodo comprendido entre enero2016 y diciembre 2016 del.
Durante ese periodo de estudio se ingresaron 1375 pacientes en la UCIP de los
cuales un total de 18 pacientes ingresaron con diagnóstico de artritis séptica en
los cuales se valoró diferentes variables epidemiológicas y clínicas basadas en
la revisión del expediente clínico de cada paciente. El grupo etario más
afectado fue el de los pacientes entre cinco y doce años de edad (38.9%) con
predominio del sexo masculino (55.6%). De estos pacientes, 72.2% provenían
de la provincia del Guayas. Todos los pacientes presentaron fiebre > 38°C,
dolor articular, limitación de la movilidad y elevada velocidad de
eritrosedimentación al momento de su ingreso a UCIP. Alrededor del 70% de
los pacientes presentaron leucocitosis acompañada de presencia de cayados.
Las extremidades inferiores, es decir cadera y rodilla, fueron las más afectadas
(77.8%). El germen más frecuentemente aislado en hemocultivo fue
Staphylococcus aureus (72.2%), sensible 100% a vancomicina y 61.5%
sensible a Clindamicina; 16.7% de los hemocultivos no presentaron crecimiento
bacteriano. Entre las complicaciones más frecuentes se encontró el shock
séptico (61.1%), síndrome de distress respiratorio agudo (38.9%) y fallo
multiorgánico (22.2%). 77.8% de los pacientes requirió ventilación mecánica
asistida. La mortalidad fue de 38.9% del total de 18 pacientes estudiados,
mientras que 61.1% de los que fallecieron eran mayores de 5 años de edad.
iv
CERTIFICADO DE URKUND
v
CERTIFICADO DEL GRAMATOLOGO
Dr. ------------------------------, Dr. Especialista ----------- con el Registro del
SENESCYT -------------------------, por medio del presente tengo a bien certificar:
Que he revisado la redacción; estilo y ortografía de la tesis de grado elaborada
por la Sr. Odontólogo, CAMARGO MANGA MELQUIDECEC con cédula de
identidad N° ………………… previo a la obtención del grado académico de
MAGISTER EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA, Tema de
Tesis: ARTRITIS SÉPTICA EN PACIENTES PEDIATRICOS INGRESADOS EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL DE NIÑOS FRANCISCO ICAZA
BUSTAMANTE AÑO 2015.
Trabajo de investigación que ha sido creado de acuerdo a las normas
ortográficas y sintaxis vigentes.
FIRMA Y NOMBRE
C.I._______________________
NÚMERO DE REGISTRO: ______________________________________
NÚMERO DE TELÉFONO FIJO Y CELULAR: __________________________
CORREO: ___________________________
vi
Guayaquil, Octubre - 2016
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del estudiante Melquidecec Camargo Manga, del
Programa de Maestría en Investigación Clínica y epidemiológica
nombrado por La unidad de pos grado investigación y desarrollo
CERTIFICO: que el trabajo de titulación especial titulado: “ARTRITIS SÉPTICA
EN PACIENTES PEDIATRICOS INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
DEL HOSPITAL
DE NIÑOS “FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE” AÑO 2016, en opción al grado
académico de Magíster en Investigación Clínica y epidemiológica cumple
con los requisitos académicos, científicos y formales que establece el
Reglamento aprobado para tal efecto.
Atentamente
Dra. Elizabeth Benites Estupiñan,
TUTORA
Guayaquil, 15 Julio de 2017
vii
DEDICATORIA
Dedico este Proyecto a Dios que me ha dado salud y fuerza para culminar con éxito
una etapa más en mi vida, a mis padres y a mi familia, esposa e hija por su apoyo y
comprensión.
Con cariño
Dr. Camargo Melquicedec
viii
AGRADECIMIENTO
Mi agradecimiento para la Universidad de Guayaquil, a mi tutor de la
maestría Dra. Elizabeth Benites Estupiñan, a mi directora de la Maestría , a
todos los profesores que aportaron todos sus conocimientos y su tiempo, a
mis compañeros y a los alumnos de la Carrera de Medicina de la
Universidad Estatal de Guayaquil por brindarme la oportunidad de realizar
esta investigación.
MELQUIDECEC CAMARGO MANGA
ix
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial, me
corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL”
___________________________
MELQUIDECEC CAMARGO MANGA
x
ABREVIATURAS
AS artritis séptica
ST sinovitos transitoria
RN Recien nacidos
xi
Tabla de contenido Resumen .......................................................................................................... 13
Introducción ...................................................................................................... 14
Delimitación del problema: ............................................................................... 14
Formulación del problema: ............................................................................... 14
Justificación: ..................................................................................................... 14
Objeto de estudio: ............................................................................................ 14
Campo de acción o de investigación: ............................................................... 14
Objetivo general: .............................................................................................. 14
Objetivos específicos: ...................................................................................... 14
La novedad científica: ...................................................................................... 14
Capítulo 1 MARCO TEÓRICO ......................................................................... 15
1.1Teorías generales ............................................................................................... 15
1.2Teorías sustantivas .............................................................................................. 15
1.3Referentes empíricos ......................................................................................... 15
2.2 Métodos: ..................................................................................................... 16
2.3 Premisas o Hipótesis .................................................................................. 16
2.4 Universo y muestra ..................................................................................... 16
2.5CDIU – Operacionalización de variables ....................................................... 16
2.6Gestión de datos ............................................................................................... 16
2.7Criterios éticos de la investigación ................................................................. 16
Capítulo 3 RESULTADOS ................................................................................ 17
xii
3.1Antecedentes de la unidad de análisis o población .................................. 17
3.2Diagnostico o estudio de campo: .................................................................. 17
Capítulo 4 DISCUSIÓN .................................................................................... 18
4.1Contrastación empírica: ................................................................................... 18
4.2Limitaciones: ....................................................................................................... 18
4.3Líneas de investigación: ................................................................................... 18
4.4Aspectos relevantes .......................................................................................... 18
Capítulo 5 PROPUESTA .................................................................................. 19
Conclusiones y recomendaciones .................................................................... 20
Bibliografía ....................................................................................................... 20
Anexos ............................................................................................................. 20
ii
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo y transversal para valorar y determinar las
características clínicas y epidemiológicas de la artritis séptica en los pacientes que
ingresaron con dicho diagnóstico, la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
(UCIP) Hospital Francisco de Ycaza Bustamante de Niños Guayaquil, en el
periodo comprendido entre enero2016 y diciembre 2016. Durante ese periodo de
estudio ingresaron 1375 pacientes en la UCIP de los cuales un total de 18
pacientes ingresaron con diagnóstico de artritis séptica en los cuales se valoró
diferentes variables epidemiológicas y clínicas basadas en la revisión del
expediente clínico de cada paciente. El grupo etario más afectado fue el de los
pacientes entre cinco y doce años de edad (38.9%) con predominio del género
masculino (55.6%). De estos pacientes, 72.2% provenían de la provincia del
Guayas. Todos los pacientes presentaron fiebre > 38°C, dolor articular, limitación
de la movilidad y elevada velocidad de eritrosedimentación al momento de su
ingreso a UCIP. Alrededor del 70% de los pacientes presentaron leucocitosis
acompañada de presencia de cayados. Las extremidades inferiores, es decir cadera
y rodilla, fueron las más afectadas (77.8%). El germen más frecuentemente
aislado en hemocultivo fue Staphylococcus aureus (72.2%), sensible 100% a
vancomicina y 61.5% sensible a Clindamicina; 16.7% de los hemocultivos no
presentaron crecimiento bacteriano. Entre las complicaciones más frecuentes se
encontró el shock séptico (61.1%), síndrome de distress respiratorio agudo
(38.9%) y fallo multiorgánico (22.2%). 77.8% de los pacientes requirió
ventilación mecánica asistida. La mortalidad fue de 38.9% del total de 18
pacientes estudiados, mientras que 61.1% de los que fallecieron eran mayores de 5
años de edad.
Palabras claves: Infección, Trauma, Artritis Séptica
iii
ABSTRACT
This is an observational study with retrospective analysis of collected data to
determine and define the epidemiology and clinical aspects of septic arthritis in
patients who were admitted at the Pediatric Intensive Care Unit at Hospital
FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE DEL NIÑO, Guayaquil, in the
period between and During this time, 1375 patients were admitted to the pediatric
intensive care unit, and a total of 18 patients were admitted with diagnostic of
septic arthritis, whom we evaluate different clinical and epidemiological variables
based upon their medical records. The most affected group by septic arthritis by
age was those children between five and twelve years-old (38.9%) predominantly
male patients (55.6%). Approximately 72% of the patients came from Guayas
(province). All the patients had fever > 38°C, aching joint, limitation of motion
and abnormal erythrocyte sedimentation rate (ESR) at the time of pediatric
intensive care unit admission. Around 70% of the patients had leukocytosis with
mature granulocytes. The lower extremities, i.e. hip and knee were the most
affected joints (77.8%). The most frequent isolated bacterium was Staphylococcus
aureus (72.2%), susceptible to Vancomycin, and susceptible to clindamycin in
61.5% of the cases. There was no bacterial growth in 16.7% of all blood cultures.
Among the immediate complications, the most frequent was the septic shock
(61.1%), acute respirator/ distress syndrome (ARDS) (38.9%) and multiorgdnic
failure (22.2%). About 77.8% of all patients required mechanical respiratory
assistance. The mortality rate was 38.9% from a fo fa I of 18 patients, while
61.1% of those who died were older than five years-old.
Keyswords: Infection, Trauma, Septic arthritis
iv
INTRODUCCIÓN
Las infecciones osteoarticulares son patologías infecciosas relativamente
frecuente en la infancia y que cuando ocurre afectan generalmente a niños
pequeños, menores de 5 años.3-8-36
Este tipo de infecciones son difíciles de
reconocer en las fases precoces de la enfermedad, y en muchos casos plantean
problemas tanto en el diagnóstico como en el manejo terapéutico, médico y
quirúrgico. El momento del desarrollo infantil en el que se producen las
infecciones osteoarticulares favorece que se puedan lesionar tanto el cartílago de
crecimiento como las articulaciones, pudiendo ser causa de secuelas
permanentes.13
Es por tanto muy importante que los pediatras reconozcan los signos y
síntomas de infección osteoarticular para establecer un diagnóstico y tratamientos
precoces que permitan la curación sin secuelas de esta patología.19-24-27
El tratamiento retrasado o inadecuado de la artritis séptica puede llevar a la
destrucción articular irreversible con discapacidad subsecuente y también hay una
tasa de letalidad de 11%.16,42,48
Es por lo tanto vital que el diagnóstico sea hecho
rápidamente y que el tratamiento sea instaurado prontamente. El diagnóstico de la
artritis séptica puede ser difícil de establecer aún en manos de médicos
experimentados. Sin embargo, los pacientes con inflamación de las articulaciones
se presentan frecuentemente a empíricos o médicos no familiarizados con la
evaluación y el manejo de enfermedad articular que complican aún más el cuadro
y retrasan el diagnóstico y manejo.
Una vez que el diagnóstico se hace, el manejo óptimo de la artritis séptica es un
aspecto de debate considerable6,13
, si se quiere mejorar los resultados de la artritis
séptica, es importante desarrollar guías basadas en evidencia para ayudar a los
médicos tanto a reconocer la artritis séptica como al uso racional del tratamiento.
La artritis séptica, generalmente se presenta en el curso de una bacteriemia
aguda pero en términos generales la invasión bacteriana del espacio articular es el
que determinará la aparición de esta enfermedad.8,9,43,54
Aunque los mecanismos
para que los patógenos lleguen a la superficie articular son varias y diversos los
más aceptados son la diseminación hematógena, la invasión por contigüidad desde
un foco infeccioso cercano a la articulación o traumática.39,41
Las manifestaciones
son ampliamente variadas pero todas enfocadas hacia un proceso inflamatorio que
v
puede verse enmascarado en sus etapas iniciales por un proceso bacteriano
sistèmico que dificulta su diagnóstico.
La clínica más común es dolor, edema en el sitio de la afección generalmente
la rodilla, y manifestaciones infecciosas generalizadas como malestar general y
fiebre; por esto es que es necesario un diagnóstico precoz en base a esta clínica
por lo general mediante punción articular en el sitio afectado con extracción de
líquido sinovia! que posterior a su estudio revelara el agente causal siendo
principalmente aislado el Staphylococcus aureus lo que permitirá adoptar la
estrategia terapéutica más conveniente en cada específico caso. 8,9,18,35
El tratamiento está enfocado básicamente a! agente causal y dependiendo de
éste será la conducta, ya sean Gram positivos o Gram negativos, bacilos o cocos,
lo importante es dar una terapia personalizada y específica, utilizando todos los
esquemas establecidos de antibioticoterapia, inmovilización del miembro y
evacuación de la mayor cantidad posible de contenido articular infeccioso.34,53
Lo
que debe primar en esta patología mucho más que el tratamiento adecuado es el
diagnostico precoz y preciso que de ser acompañado de la terapia adecuada
evitará en gran medida las deformidades e invalidez que pueden presentarse como
secuelas en ésta patología.1-,2,8,36
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA:
La artritis séptica infantil constituye problema frecuente, al niño nunca se lo
puede considerar como un adulto pequeño, pues la fuerza de crecimiento de
su esqueleto en general va supeditada a distintos factores que se inician desde
la época de lactante y termina con el cese de crecimiento óseo a la edad de
18 a 19 años. Son pocas las obras educativas en séptica infantil ,
constituyendo una situación que necesita estudios e investigación para
elaboración y aplicación.
vi
DETERMINACION DEL PROBLEMA
Fue la enfermedad artritis séptica de invasión tumoral, el causante de la
emergencia/urgencia quirúrgica?
Fue una complicación del tratamiento recibido ya sea quirúrgico, de la
enfermedad de la artritis séptica la causante de la emergencia/urgencia
quirúrgica.
Hemos observado que llegaron a nuestra emergencia pacientes con artritis
sépticas fueron excluidos del estudio.
Consideramos los pacientes con artritis sépticas, la mayoría llegaron con
complicaciones y casi en su totalidad ya habían recibido tratamientos
como y cuando debemos establecer si su condición fue por complicación
de su enfermedad de base ó por el tratamiento antes recibido.
PREGUNTAS DE LA INVESTIGACIÓN
¿Qué conocimiento tienen los padres sobre artritis séptica infantil?
¿Cuáles son los tipos de artritis séptica infantil?
¿Cómo identificar las causas de artritis séptica en niños?
¿Cuál es el índice de artritis séptica en niños?
¿Cuáles son los elementos más frecuentes de artritis séptica en niños?
JUSTIFICACION
Fueron escasas las obras que hacen referencia a la artritis séptica en el
grupo etario de menores que necesitaron cuidados especiales óseas, por
estos motivos se decidió en el tema de tesis, debido a su prevalencia en el
vii
Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante. Trabajo que justificará
la necesidad planteada.
OBJETIVO DEL ESTUDIO
La presente investigación correspondio con la línea investigativa de la Maestría
artritis séptica en pacientes pediátricos ingresados en la unidad de cuidados
intensivos en el Hospital del Niño Dr. Francisco de Ycaza Bustamante.
CAMPO DE ACCION DEL INVESTIGADOR
A pesar de los grandes avances tecnológicos de las dos últimas décadas, la historia
clínica y el examen físico continúan vigentes como las mejores herramientas
diagnósticas cuando se trata de procesos infecciosos articulares, dígase artritis
séptica mono o poliarticular. Conociendo la importancia del diagnóstico temprano
de este cuadro clínico, se decidió realizar esta investigación en el servicio de
cuidados intensivos pediátricos del hospital pediatrico Francisco de Icaza
Bustamante a encaminado principalmente a conocer la frecuencia de la
enfermedad, a identificar los procesos patológicos que lo antecedieron y
determinaron su etiología y así lograr disminuir la mortalidad y morbilidad
conociendo los microorganismos causales y su patrón de resistencia y sensibilidad
antimicrobiana y prevenir las complicaciones que generaron del diagnóstico y
tratamiento tardío. Se espera que los resultados del presente estudio sean de
beneficio para los pacientes, sus familias, la comunidad profesional y el Hospital,
al realizar una contribución a la restauración de la salud y a disminuir los días de
internamiento.
1.1. OBJETIVO GENERAL
Identificar los tipos de artritis sépticas en pacientes pediátricos ingresados
en UCI del Hospital
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Agrupar a los pacientes según edad, género y procedencia.
Establecer las características clínicas de la patología en estudio
viii
Identificar los factores de riesgo asociados a la artritis séptica.
Establecer las complicaciones más frecuentes
CAPÍTULO I
2. MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La infección ha acompañado al hombre a lo largo de la historia, quien en su
afán de subsistir se ha esforzado de muchas maneras por resolver esta agresión.
Hasta hace relativamente poco tiempo, la lucha por el control de enfermedades
infecciosas parecía casi terminada.7 La presencia de un paciente con una o más
articulaciones inflamadas es una emergencia médica con un amplio diagnóstico
diferencial.1,2,3,4
La más seria de estas es la artritis séptica, la cual se define como
la sepsis de una articulación manifestada por un proceso inflamatorio provocado
por la invasión de microorganismos piógenos por ruta directa o hematógena.2,4,5,14
El tratamiento retrasado o inadecuado de la artritis séptica puede llevar a la
destrucción articular irreversible con discapacidad subsecuente y también hay una
tasa de letalidad de 11%.10,14,16
ES por lo tanto vital que el diagnóstico sea hecho
rápidamente y que el tratamiento sea instaurado prontamente. El diagnóstico de la
artritis séptica puede ser difícil de establecer aún en manos de médicos
experimentados. Si se quiere mejorar los resultados de la artritis séptica, es
importante desarrollar guías basadas en evidencia para ayudar a los médicos tanto
a reconocer la artritis séptica como al uso racional del tratamiento.32,34
La artritis séptica o piógena se refiere generalmente a la infección bacteriana.
El desarrollo de la artritis séptica dependerá de los factores predisponentes en la
interacción entre el huésped y el propio microorganismo involucrado. Los
lactantes y escolares podrían ser los más afectados por la artritis piógena, debido a
la disminución de las defensas orgánicas contra procesos infecciosos agresivos y
al aumento de las infecciones en general.8,36
2.2. ANTECEDENTES
Antes del advenimiento de los antibióticos, las consecuencias de la artritis
séptica eran usualmente severas y en ocasiones fatales. El drenaje quirúrgico era
ix
el único tratamiento disponible.34
Con el desarrollo de la era de antibióticos, se
hizo posible curar la artritis séptica, son excepción de pocos casos en los cuales el
drenaje quirúrgicos aún es mandatorio y necesario. El mayor cambio reciente que
se obtuvo en la prevención y tratamiento de la artritis séptica ocurrió con la
instauración rutinaria de las inmunizaciones en contra del Haemophilus influenzae
tipo b. Desde los años 70 hasta el desarrollo de la vacuna, el Haemophilus
influenzae tipo b era el responsable de la mayoría de las infecciones articulares en
niños entre un año y cuatro años de edad.8 Desde la instauración de esta vacuna,
las infecciones articulares por Haemophilus influenzae virtualmente han
desaparecido de los Estados Unidos. Staphylococcus aureus es el germen causal
predominante en la actualidad y los estudios internacionales reportan su
aislamiento entre 31 - 78%.5,25,33
2.3. EPIDEMIOLOGÍA
La distribución racial, demográfica, geográfica de esta patología es muy
variable. Por tanto la incidencia exacta de artritis séptica en la población infantil
no se conoce. Además que su misma concepción como cuadro séptico hace difícil
su diagnóstico diferencial; y muchas veces es diagnosticado como otra patología
por lo tanto los indicadores epidemiológicos no suelen ser exactos. La artritis
séptica duplica los casos de osteomielitis.15,18
La incidencia exacta de
osteomielitis en la población infantil es desconocida. Se ha reportado incidencia
de 2-10 por 100.000 habitantes. La incidencia ha disminuido a la mitad en los
últimos 30 años relacionado con el uso de los antibióticos y también ha
disminuido la mortalidad. Se puede evidenciar una pérdida funcional en el 30 -
50% de los casos y la mortalidad alcanza el 5 - 15% en algunos reportes. 28,29,37,38
De las pocas características epidemiológicas que se tienen se sabe que el 50%
de los casos ocurren antes de los 5 años siendo más frecuente en el género
masculino con un porcentaje del 55% o una relación 2:1.6,10,14
Puede afectarse
cualquier hueso, la localización más frecuente son los huesos largos de las
extremidades inferiores; es preferencial para la articulación de la rodilla
especialmente niños y adolescentes, cadera en lactantes y niños menores y
hombros.14
La vías de infección más ampliamente difundida es la vía hematógena
ya que la bacteriemia alcanza porcentajes de 67%; mientras que por contigüidad
es el 33%.15,17,35
x
De todos los datos presentados podemos decir que la epidemiología de esta
patología no está claramente establecida dado el amplio margen de error y
descubrimiento tardío que ésta presenta.
2.4. ETIOLOGÍA
En todos los grupos de edad, el microorganismo infeccioso más común
causante de artritis séptica es el Staphylococcus aureus.9,21,32
Otros patógenos
frecuentes son especies de Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa,
pneumococos, Neisseria meningitidis (con o sin meningitis asociada), Escherichia
coli, especies de Klebsiella, y especies de Enterobacter. Los recién nacidos
pueden adquirir Neisseria gonorrhoeae del canal de parto infectado. La artritis
gonocócica es más común en adolescentes activos sexualmente, y puede
observarse en niños menores asociada con abuso sexual.8
Un neonato de 5 semanas de edad o menor es susceptible a procesos
infecciosos causados por una gran gama de gérmenes que no son patógenos en
niños con un sistema inmunológico más desarrollado. El Staphylococcus aureus
continúa siendo el patógeno más común en este grupo etario; seguido por el
Streptococo del grupo B. Los gérmenes Gram Negativos pueden aislarse en
aproximadamente 15% de las infecciones articulares que afectan a neonatos en un
ambiente de terapia intensiva.33
Candida albicans también puede presentarse en
estos pacientes, así como en los pacientes con antibioterapias prolongadas. 31,33
En el pasado, Haemophillus influenzae era el patógeno predominante causante
de artritis séptica en niños menores de 3 años de edad, en 1985, se introdujo una
vacuna contra este microorganismo y actualmente en Estados Unidos se utiliza
ampliamente una vacuna conjugada más efectiva contra H. influenzae.
Prácticamente este germen ha dejado de ser una causa de infecciones
osteoarticulares en niños.8,36
Kingella kingae es un cocobacilo gram-negativo aeróbico que se describió por
primera vez en I960.3 Tanto como disminuyó la incidencia de H. influenzae,
aumento la incidencia de K kingae como patógeno causante de infecciones
osteoarticulares en niños menores de 3 años de edad. Este es un microorganismo
de difícil crecimiento en el laboratorio, procedente de la flora respiratoria, que
afecta generalmente a niños menores de 5 años de edad.6 En los últimos años
parece que su frecuencia está aumentando, describiéndose brotes en niños de
xi
guarderías, con el antecedente de una infección repiratoria previa.8,36
En adolescentes pueden producirse infecciones por Neisseria gonorrhoeae, y en
niños con anemia de células falciformes hay que considerar la posibilidad de
infección por Salmonella, aunque S.aureus sigue siendo la causa más frecuente de
infección en esta población.33
En niños con inmunodeficiencias o que viven en
zonas endémicas, pueden producirse infecciones por hongos, parásitos o
micobacterias. Las infecciones que afectan a los huesos del pie
(fundamentalmente metatarsianos) suelen ser secundarias a heridas punzantes que
atraviesan las zapatillas de deporte, y son producidas por flora mixta, incluyendo
Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, anaerobios, y bacilos gram-negativos.9,23,33
Es importante tener en cuenta que en los últimos años se están describiendo
cada vez más casos de infecciones por S.aureus meticilin-resistente adquiridos en
la comunidad (SAMR-C), situación a tener en cuenta a la hora del abordaje
terapéutico.33
En aproximadamente un tercio de todos los casos de artritis séptica,
es imposible la identificación del germen casual.33,36
2.5. ANATOMÍA DE LA CÁPSULA ARTICULAR
La cápsula articular es una membrana fibrosa que engloba toda la articulación e
impide que los segmentos óseos se desplacen en exceso. La cápsula articular,
junto con los ligamentos, se encarga de asegurar el contacto entre las superficies
articulares. La misma se inserta en el hueso, en la cercanía del revestimiento del
cartílago articular. 3,8
En algunas articulaciones se fija a cierta distancia de las
superficies articulares, y puede tener un trayecto recurrente hasta el borde del
cartílago articular. En otras, la cápsula se fija a distancia del cartílago, pudiendo
ocurrir entonces que una parte o la totalidad del cartílago epifisario se encuentre
dentro de los límites de la cápsula articular.43
El espesor de la cápsula es variable, y depende de la fisiología articular.
Presenta engrosamientos, en general en los lugares donde se ejercen fuerzas de
tracción.43
La capa externa de la cápsula articular (membrana fibrosa) va desde
una pieza ósea a la otra, asegurando la cohesión de la articulación. La sinovial es
una membrana delgada que tapiza la superficie interior de la cápsula articular. Se
inserta por sus extremos en el contorno del cartílago articular. 48,49
Cuando la
cápsula está insertada a distancia de la superficie articular, la sinovial tapiza toda
xii
la superficie ósea interpuesta.
En las articulaciones sinoviales, el mesénquima entre los huesos acaba
desapareciendo, formando la cavidad sinovial. El cartílago articular es el primer
componente de la articulación sinovial. Es cartílago hialino y con aspecto
translúcido y brillante.8 En el perro tiene 1 milímetro de diámetro, pero no es
uniforme porque tiende a acentuar las superficies para que las dos superficies
articulares encajen mejor. El cartílago es un tejido que recuerda al hueso porque
tiene condrocitos embebidos en la matriz cartilaginosa (con una sustancia
fundamental (condroitina), sulfato, pero también fibras de colágeno dispuestas de
forma regular formando arcos en los que el apuntamiento del arco se dirige hacia
la superficie del cartílago.
Las fibras de colágeno en la superficie son tangenciales2, en la profundidad, las
fibras son verticales. Esa disposición de las fibras confiere gran resistencia a las
fuerzas mecánicas que tiene que soportar, sobretodo presiones, el cartílago
necesita una nutrición, pero no está vascularizado.2 Se nutre por difusión desde
estructuras próximas. La parte superior del cartílago está bañada por el líquido
sinovial que lo nutre. También por difusión de vasos próximos del hueso
adyacente al cartílago. También desde vasos de la cápsula articular por difusión.
La estructura del cartílago recuerda a una esponja, puede absorber líquido.9 El
movimiento de la articulación es importante para que el cartílago se pueda nutrir
porque absorbe y expulsa líquido, tampoco está inervado, las lesiones de cartílago
son poco dolorosos.15
La cápsula articular se encuentra periféricamente en la articulación y está
separando la cavidad articular anterior del exterior. Consta de membrana sinovial,
que tiene abundantes irregularidades que miran al interior (vellosidades o pliegues
sinoviales), que aumentan la superficie de la membrana sinovial y aumentan su
función, colabora en la producción del líquido sinovial (sinovia).18,25
La sinovia
tiene una estructura aminoproteica (aminoglicanos), producidos por la membrana
sinovial. La sinovia tiene un aspecto viscoso y filante (cuando se toca y se tira,
queda unido), se debe a los aminoglicanos (sobretodo ácido hialurónico). También
tiene un componente acuoso en mayor porcentaje. Procede de los vasos
sanguíneos próximos (sobre todo es plasma sanguíneo que se ha filtrado). La
articulación sinovial está muy vascularizada. Los cartílagos articulares no van a
contactar entre sí porque existe la sinovia que se interpone entre ellos.8,36
xiii
2.6. Líquido Sinovial
El término sinovial deriva del griego syn (con) y del latín ovum (huevo), por
su semejanza con la clara de huevo. Es un dializado del plasma mezclado con
ácido hialurónico.8 El líquido contiene pocas proteínas y células pero es rico en
Ácido hialurónico (glucosaminoglicano de alto peso molecular) sintetizado por
los sinoviocitos de tipo B. El líquido sinovial reduce la fricción entre los
cartílagos y otros tejidos en las articulaciones para lubricarlas y acolcharlas
durante el movimiento.36
2.6.1. CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
Características físicas:
Volumen: El volumen de líquido depende del tamaño de la articulación, por
ejemplo la rodilla contiene de 0,1 a 3,5 ml de líquido. En ausencia de derrame
sinovial es prácticamente imposible obtener una muestra significativa de líquido
sinovial de ninguna articulación, salvo, quizás, la rodilla.46
Color: Normalmente es incoloro o ligeramente amarillo y transparente. La
turbidez indica un proceso inflamatorio (artritis séptica). Un aspecto lechoso
señala presencia de uratos, típica de la artritis gotosa. Un color rojo es
consecuencia de traumatismos articulares.46
Viscosidad: El líquido sinovial normal es viscoso debido a la presencia de
ácido hialurónico. La viscosidad se valora a simple vista dejando fluir lentamente
una gofa de líquido desde la punta de la aguja utilizada para la punción y viendo
qué longitud alcanza el filamento antes de desprenderse la gota (normalmente de
2,5 a 5 cm). Esta propiedad se denomina filancia, disminuye en procesos
inflamatorios y con la edad y aumenta en el hipotiroidismo. Si hace falta una
medición más exacta puede utilizarse un viscosímetro.46
Densidad: La cifra media es de 1,010 (1,008-1,015) g/ml.
Características químicas:
Proteínas: Los valores totales deben ser inferiores a 2,5 g/dl. La albúmina está
en doble proporción respecto a las globulinas. No existe fibrinógeno. En derrames
inflamatorios aumentan las globulinas gamma (lgM en artritis reumatoide) y las a-
xiv
2. La 2-microglobulina también es marcador de la inflamación articular. Además
aparece fibrinógeno.8 En el líquido sinovial pueden determinarse componentes del
complemento, actividad de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares,
inmunoglobulinas y otras sustancias, pero en general añaden poco a los datos ya
facilitados por la bioquímica sanguínea. También pueden determinarse
actividades enzimáticas, aunque su interés es escaso. Tienden a disminuir en la
artrosis y a elevarse en la artritis reumatoide, sobre todo la aldolasa-
deshidrogenasa, la AST, la fosfatasa ácida y la -acetilglucosaminasa.8,36
Mucopolisacáridos: El representante es el ácido hialurónico, con una
concentración de 3,5 mg/g de líquido sinovial (no se expresa por mililitro debido
o la alta viscosidad del líquido). Una forma rápida de valorar la cantidad y calidad
de los mucopolisacáridos es el test de formación de coágulo de mucina, que se
realiza añadiendo varias gotas de líquido sinovial a 20 mi de ácido acético al 5 %,
debe proporcionar al cabo de un minuto un floculo que no debe disgregarse al
agitar el recipiente. 8
Glucosa: Se halla en una concentración ligeramente inferior a la glucemia.
Está disminuida en infecciones y en procesos inflamatorios, especialmente la
artritis reumatoide.3
Nitrógeno no proteico (urea y ácido úrico): Los valores normales oscilan
entre 20 y 40 mg/dl. El ácido úrico, al igual que la glucosa, difunde libremente del
plasma al líquido sinovial.
pH: Generalmente es de 7,4. Disminuye en los procesos inflamatorios.
Células: Normalmente existen menos de 180 células/mm3, en su mayoría
mononucleares (monocitos 48 %, linfocitos 25 %), con escasos polinucleares,
células plasmáticas y células sinoviales (menos del 10 % en cada caso). Se
incrementan en las artritis y derrames traumáticos, siendo más altos los valores en
las artritis sépticas que en las que no lo son.2 En el examen en fresco se pueden
observar "ragocitos", que son polinucleares con inclusiones citoplásmicas,
indicativos de inflamación en general. En el examen con tinción de Wright se
pueden observar monocitos con polinucleares fagocitados o células de Reiter, es
típico del síndrome de Reiter y de otras poliartritis como la espondiloartritis
anquilopoyética.2,8
También es posible detectar células LE en el lupus, gránulos
parduzcos citoplásmicos en la ocronosis, condrocitos sideróticos en la
hemocromatosis y espículas de médula ósea si hay fractura intraarticular.36
xv
Cristales: Los más frecuentes son los de urato en la gota, que presentan
birrefringencia negativa. Los microcristales de pirofosfato cálcico-dihidrato
aparecen en la condrocalcinosis y dan, en cambio, birrefringencia levemente
positiva. En ambos casos predominan los cristales de localización intracelular. Un
hallazgo raro en la artritis reumatoide es la presencia de cristales de colesterol.
Los cristales de hidroxiapatita son globulares y no muestran birrefringencia.2
2.6.2. FUNCIONES DEL LÍQUIDO SINOVIAL
o Llena cavidad articular y actúa como lubricante, manteniendo al
mínimo la fricción entre huesos durante el movimiento o mientras
soportan peso.
o Suministra un medio nutricional para el cartílago.
El componente fisiológico más Importante en la artritis séptica es el líquido
sinovial, que se encuentro en un estado inmunológico precario, pues cuenta con
los siguientes elementos:8
Solamente con monocitos y escasos polimorfonucleares.
Otro componente cardinal es la cápsula sinovial que se encarga de
capturar alrededor de 90% de los microorganismos.
Según varias autores, el llamado “Triángulo Patogénico”, compuesto por el
huésped, el microorganismo y el ambiente, define la gravedad del proceso. 8 Los
aspectos más relevantes de los elementos de este triángulo son los siguientes: 19,25
1. En cuanta al huésped, hay que tener presente que, en nuestro medio, las
deficiencias nutricionales san frecuentes y se correlacionan con una
pobre respuesta inmunológica.
2. En cuanta al factor ambiental, es importante el hecho de que un
porcentaje significativa de casos son llevados a los servicios de
pediatría tardíamente y, por lo general, después de múltiples
tratamientos empíricos fallidos, como es la manipulación del área
afectada con masajes que lo que producen es mayor diseminación del
foco infeccioso.
3. Por último, en lo que a los microorganismos se refiere, hay que
considerar la virulencia y el tipo de germen al que nos enfrentamos,
factores que se correlacionan con la gravedad de la noxa. Las
articulaciones tienen algunas características que facilitan el desarrollo
xvi
de infecciones, entre ellas las más importantes son:7
a) El rico aporte sanguíneo de la membrana sinovial y
b) La presencia de receptores de membrana para estructuras bacterianas.
Estos factores permiten que traumatismos articulares, incluso insignificantes,
sean el punto de origen de infecciones intraarticulares. En la mayoría de los casos
se desarrolla desde un foco primario a distancia (cutáneo, dentario, pulmonar,
digestivo, urinario o endocàrdico) por vía hematógena, en los niños de corta
edad.3,8,36
2.7. PATOGENIA
Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías:
Vía hematógena, que es la más frecuente, se produce a partir de un foco
cercano de osteomielitis. En ocasiones, la AS se produce por una infección
contigua por un foco metafisario o epifisario, frecuente en los niños o por
extensión de una infección de partes blandas adyacente. En niños menores
de 18 meses existe comunicación entre el aporte sanguíneo arterial de la
metáfisis y el de la epífisis, mediante vasos transepifisiarios; canales
venosos perforan la placa de crecimiento cartilaginosa, por lo que no existe
una barrera anatómica que limite la extensión de una infección de la
metáfisis hacia la epífisis.9,22
El resultado de esta comunicación es que la extensión de la infección a la
epífisis puede llevar con facilidad a la afección secundaria de la
articulación adjunta. Tanto en niños como en adultos, los capilares
articulares disminuyen la función de la membrana basai, por lo que diversas
bacterias, como S. aureus, pueden tener acceso al espacio articular pasando
a través de las paredes de estos capilares.25,27
Vía directa, ocurre por procedimientos diagnósticos o terapéuticos:
artrocentesis, artroscopías, biopsias cerradas o abiertas e infiltraciones
intraarticulares o por traumatismos o heridas penetrantes o cirugías
ortopédicas que incluyen prótesis articulares (20-40% de estas artritis se
producen por vía hematógena).23,25,27
Por contigüidad, debido a la extensión de un foco osteomielítico, hacia la
cavidad articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño, donde
el foco osteomielítico del cuello femoral, que es intracapsular, puede
xvii
invadir rápidamente la articulación.18,50,53
En el| resto de las articulaciones,
para que ocurra este mecanismo, la infección debe atravesar la barrera
determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino
periarticular (linfático).54
2.8. FITOPATOLOGÍA
El componente más importante para hablar de artritis séptica es la cápsula
articular, compuesta por una cápsula fibrosa y una membrana sinovial. Dado que
la gran mayoría de las artritis sépticas se inician como procesos de diseminación
hematógena, por ejemplo, resulta conveniente mencionar el hecho de que la
cabeza femoral se encuentra irrigada por la arteria epifisiaria externa, que
atraviesa la cápsula fibrosa y, al entrar a la membrana sinovial, se divide
rápidamente en una red de anastomosis profusa que genera, a su vez, un plexo
profundo.3,8
De esta manera, se crean vías expeditas para el ingreso de bacterias a
la articulación, al mismo tiempo que se facilita la penetración de algunos
antibióticos.32
a) Los microorganismos que llegan a la articulación encuentran un ambiente
rico en nutrientes; esto permite una replicación bacteriana en el espacio
articular, la que ocasiona un estímulo para el desarrollo de una respuesta
inflamatoria por parte del hospedero. Entre las 24 y 72 horas se produce
una hipertrofia sinovial, y dicha respuesta inflamatoria consiste en un flujo
rápido de leucocitos polimorfonucleares (PMN) hacia el sitio de infección y
la secreción de enzimas líticas en el mismo.34
b) La respuesta inflamatoria lleva a un incremento en la concentración de
proteínas del líquido sinovial, con una disminución concomitante del pH y de la
concentración de glucosa en éste; los cambios descritos condicionan la formación
de un líquido sinovial espeso, con concentración alta de polimorfos nucleares y
depósito de fibrina en el espacio articular. El aumento del volumen en el líquido
sinovial tensiona la cápsula, lo que produce un dolor intenso que lleva al paciente
a la clásica posición antálgica en semiflexión y rotación externa cuando la
afección se localiza a nivel de la cadera.30,38
c) Las enzimas proteolíticas que se producen en estos casos, ocasionan
lesión de la colágena del cartílago articular, condición que está en relación
xviii
estrecha con la lesión articular.8,36
Estos cambios, de no ser revertidos de manera
rápida, mediante la instauración de un tratamiento antimicrobiano adecuado,
ocasionan efectos irreversibles en la anatomía de la articulación con destrucción
del cartílago articular y desarrollo de anquílosis. A los diez días, ya se pueden
observar erosiones subcondrales y pérdida del cartílago articular.43
La rapidez y el
grado de destrucción articular dependerán del microorganismo implicado y del
huésped afectado. La persistencia de estos mecanismos de destrucción articular y
del hueso subcondral junto con el aumento de la presión sinovial producen una
mata respuesta al tratamiento antibiótico, que conduce a un marcado deterioro
articular.36,39,49
Un retardo en el inicio del tratamiento o bien, la infección por cepas
bacterianas particularmente virulentas, pueden en un tiempo tan corto como uno a
dos días, ocasionar el daño articular irreversible descrito.54
El depósito de fibrina
en el espacio articular reduce la efectividad terapéutica de los antibióticos,
estableciéndose de esta manera, la posibilidad del desarrollo de osteomielitis a
partir de la infección articular. La evacuación del líquido sinovial purulento y de
las numerosas enzimas proteolíticas y citocinas implicadas en el desarrollo de esta
sinovitis séptica junto con la disminución de la presión intrasinovial, facilitarán la
acción antimicrobiana de los antibióticos, frenando el crecimiento bacteriano.45,51
Entre las enfermedades que se relacionan con el desarrollo de artritis bacteriana
están la diabetes mellitus, neoplasias malignas y artritis reumatoide.16
Existe un
grupo especial de pacientes con artritis reumatoide, aquellos que además cursan
con disminución en los niveles de las proteínas del complemento; estos pacientes
tienen mayor predisposición a las infecciones, entre ellas la artritis séptica. Los
pacientes con infección articular con frecuencia presentan previamente una
infección en otra parte del cuerpo.8,36
Muchos pacientes están tomando esferoides
o medicación inmunosupresora.
Los pacientes con enfermedad articular degenerativa, tendinitis o bursitis, que
suelen recibir esferoides por inyección intraarticular, presentan una incidencia
mayor de infecciones articulares. En niños, los traumatismos de tejidos blandos se
han implicado como factor de riesgo para el desarrollo de artritis infecciosa.8 Los
niños lactantes con osteomielitis se pueden complicar con la extensión de la
infección hacia el espacio articular; generalmente se ven afectadas las
articulaciones en las que la metáfisis se encuentra dentro del revestimiento
xix
sinovial como cadera, hombro, tobillo y articulación radiohumeral.4,16
2.9. FACTORES DE RIESGO
Desordenes sistémicos que causan inmunodepresión: artritis
reumatoidea, anemia falciforme, diabetes, hepatopatias, insuficiencia
renal crónica, neoplasias, hemodiálisis, virus de inmunodeficiencia
humana (HIV), transplantados, hipogammaglobulinemia, corticoterapia.
Factores locales: cirugía ortopédica reciente, trauma directo, herida
penetrante, reducción de fracturas abiertas, artroscopia, osteoartritis,
prótesis articular.
Factores sociales: exposición ocupacional a animales (brucellosis),
viajes a zonas endémicas y contacto con enfermos, exposición a
garrapatas y ratas infectadas, bajo nivel socioeconómico.
Edad: son vulnerables los recién nacidos recién nacidos con catéteres
intravasculares.
En algunos casos los factores de riesgo son compuestos, como por
ejemplo artritis reumatoidea tratada con inmunosupresores; en estos
casos es muy difícil distinguir infección de inflamación, por la terapia
inmunosupresora.16
2.10. CUADRO CLÍNICO
Generalmente se trata de un niño o adolescente. El ochenta porciento es
monoarticular "monoartritis aguda". El cuadro es de comienzo agudo, se instala en
horas o pocos días, con síndrome febril: temperatura alta, escalofríos, postración e
inapetencia. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo,
especialmente intenso al movilizar la articulación, aumento de volumen,
enrojecimiento cutáneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posición
antálgica. 15,16,35
Puede haber una clara puerta de entrada, como una infección cutánea
(forúnculo, ántrax, impétigo, escabiosis infectada) o evolucionar en el curso de
una enfermedad infecciosa (septicemia, neumonía estafilocócica, amigdalitis
aguda u otra).35,38
Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada
evidente; ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero, cuando existe,
xx
nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología.
El cuadro clínico varía según la edad, con síntomas no tan típicos: Recién
nacidos: son poco sintomáticos. Puede predominar la irritabilidad y la clínica de
sepsis. En la exploración llama la atención posturas asimétricas, aspecto
pseudoparalítico del miembro y dolor a la movilización.46
Lactantes. Predomina la fiebre, irritabilidad, llanto y rechazo a la movilización
de la articulación.8
Niños y adolescentes: predomina el dolor en la articulación, rechazo a cargar
peso y a caminar, pudiendo haber signos inflamatorios locales (rodilla, tobillo),
difícil de evidenciar en la cadera. Puede asociar fiebre elevada, aunque no siempre
está presente.47
También la clínica varía en relación con la localización:15,16
Extremidad superior: el niño deja de mover su brazo, no deja que se lo
toquen y, al intentar movilizárselo, llora por dolor.
Extremidad inferior: tiene una actitud similar si es lactante; si es niño mayor
deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional.
Cadera: no se observa tumefacción en la comprometida ya que es una
articulación profunda, pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al
efectuar un movimiento de rotación interna y externa o de abducción, el cual se
encuentra limitado. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con
posición antálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción.
Rodilla: los signos inflamatorios son evidentes en la afectada y el derrame
articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano; la
rodilla puede encontrarse en una posición antálgica en leve semiflexion.
Según el germen causante de la artritis los síntomas también varían:18
El Staphylococcus aureus cursa con monoartritis aguda que puede afectar
cualquier articulación, más frecuente rodilla o cadera (niños y con menos
frecuencia poliarticular. Hay que pensar en artritis séptica por Brucella ante un
paciente con sacroileitis unilateral aguda o coxitis acompañada de fiebre
ondulante, sudación, astenia, estreñimiento, esplenomegalia y orquitis. El
diagnóstico bacteriológico se llevará a cabo mediante el aislamiento de la Brucella
de la sangre, líquido sinovíal u otros fluidos contaminados.23
El diagnóstico
serológico se realizará detectando los anticuerpos producidos contra los
polisacáridos de la pared bacteriana. Las pruebas de aglutinación son las más
xxi
utilizadas, conjuntamente con la de Coombs. Si el germen responsable es la
Neissería gonorrheae (cocobacilo gramnegativo) el cuadro clínico está
caracterizado por ser un individuo joven entre 1535 años con predominio
femenino, que cursa con:16,22
Oligo o poliartritis febril asimétrica con o sin lesiones cutáneas
asociadas a tenosinovitis, denominada forma bacteriémica o infección
gonocócica diseminada (IGD), con líquido sinovial estéril.
Monoartritis aguda con frecuente afectación en muñeca o rodilla y
precedida en ocasiones de artralgias migratorias. Se trata de una
verdadera artritis séptica con líquido sinovial purulento. También se
pueden hallar tenosinovitis agudas de forma aislada y localizaciones
extraarticulares raras y graves (meningitis, endocarditis y afectación
hepática).33
Mycobacterium tuberculosis es el germen causante de la tuberculosis,
enfermedad predominantemente pulmonar con un 15% de los casos de afectación
extrapulmonar. 19
La afectación del aparato locomotor (axial o periférica) es frecuente (85%),
destacando la localización axial (espondilitis y sacroileitis unilateral). En la
localización periférica pueden hallarse artritis agudas leves y fugaces ("reactivas")
o artritis sépticas graves y destructivas de especial localización en cadera.19
La afectación osteoarticular es infrecuente (1-3%) y puede coexistir en un 10-
50% con tuberculosis pulmonar activa. En más de la mitad de los casos se afecta
la columna vertebral (espondilitis) y, con menor frecuencia sacroileitis unilateral.
En la afectación periférica se desarrolla una monoartritis crónica (85%) y
raramente cursa con afectación poliarticular.19 La rodilla y la cadera se afectan en
un 15% y el tobillo y la muñeca en un 5-10%. La afectación del hombro se
observa con mayor frecuencia en los ancianos. La tuberculosis articular produce
una sinovitis seguida de formación de tejido de granulación, con derrame articular
y desarrollo de pannus sinovial, similar al observado en la artritis séptica. El
deterioro articular es lento comparado con el observado con las artritis séptica
bacterianas mencionadas con anterioridad.8,36
La afectación radiológica causa lenta destrucción articular sin reacción
osteofitaria. El espacio articular suela reservarse hasta que se produce la
destrucción articular. Ante la sospecha de una artritis séptica por tuberculosis hay
xxii
que estudiar el líquido sinovial (cultivo en medio de Lowenstein) y tinción de
Ziehl- Nielsen que son positivos en un 80% y 20% respectivamente.26 En el
líquido sinovial podemos hallar una celularidad entre 10.000 y 20.000
células/mm3 con un 90% de polimorfonucleres, elevación de proteínas y, en un
60% de casos, glucosa disminuida. También se puede realizar estudio histológico
y cultivo del líquido sinovial positivo en un 90%. La prueba de Mantoux (PPD) es
positiva en la mayoría de los casos de AS, pero es negativa en casos de
enfermedades graves con/sin inmunosupresión. 25,33,38
2.10.1. ARTRITIS SÉPTICA DEL HOMBRO
La artritis séptica de hombro es relativamente infrecuente, ocurre
aproximadamente en el 3 % de todos los casos de artritis séptica, aunque se ha
sugerido un aumento en la incidencia relativa de la misma.18
La vía de acceso más
habitual a la articulación es la diseminación hematógena y el patógeno más
frecuentemente aislado en los cultivos es el Staphylococcus aureus, en el 41% de
los casos según algunos autores llegando hasta el 76% según otros. 18
Su
diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Inicialmente el diagnóstico se
basa en las manifestaciones clínicas, las técnicas de imagen y el examen del
líquido sinovial. El diagnóstico definitivo se establece por el aislamiento del
microorganismo en el líquido sinovial o en el tejido sinovial.18
La mayoría de los pacientes con artritis séptica de la articulación glenohumeral
presentan por lo menos un factor predisponente; incluyéndose entre estos factores
predisponentes la diabetes, defectos del sistema inmune, lupus, artritis
reumatoidea, adicción a drogas por vía parenteral, alcoholismo, tumores malignos
y procesos crónicos debilitantes. En algunas publicaciones se han identificado un
60% de factores médicos asociados.15,16,18
Los factores relacionados con los
peores resultados son el retraso en el comienzo del tratamiento, la virulencia del
organismo causante de la infección y una grave patología subyacente. Aquellos
pacientes en los que el tratamiento comienza 4 semanas o menos desde el
comienzo de los síntomas obtienen un resultado funcional satisfactorio, mientras
que aquellos que son tratados después de un retraso de más de 4 semanas tienen
peores resultados; se reafirma así que el diagnóstico temprano es fundamental
para obtener un resultado óptimo con el tratamiento.8,18
El tratamiento de la artritis séptica requiere el uso de antibióticos y el drenaje
xxiii
del líquido purulento de la articulación. El tratamiento inicial debería ser empírico
con antibióticos intravenosos que fueran efectivos no sólo contra el staphylococo,
sino también contra gérmenes Gram-negativos, hasta que el germen causante sea
identificado. El desbridamiento artroscópico resulta seguro y eficaz,
especialmente en las fases tempranas de la enfermedad.15-16-18-32
2.10.2. ARTRITIS SÉPTICA DE LA SÍNFISIS DEL PUBIS (ASSP)
La sínfisis del pubis es una articulación que se ubica entre los cuerpos de los
huesos púbicos. Cada cara articular del pubis está cubierta por una capa delgada
de cartílago hialino, unido al cartílago del lado opuesto por un grueso disco
fibrocartilaginoso interpúbico, el cual está reforzado por los ligamentos pubiano
superior y arqueado.4,12
La inflamación y la infección del pubis son condiciones
patológicas infrecuentes, que clínicamente son difíciles de diferenciar,
utilizándose los términos osteítis púbica y osteomielitis del pubis,
respectivamente. Cuando la infección compromete a la sínfisis púbica se conoce
como artritis séptica de la sínfisis púbica.19
La osteítis púbica es un término utilizado para describir una condición benigna
y autolimitada que afecta al pubis, de etiopatogenia aún incierta. Se caracteriza
por cuadros de dolor pélvico, específicamente en la ingle, que aumenta con la
deambulación y la abducción de la cadera, pudiendo presentar incluso fiebre leve
en algunos casos.20,29
No se asocia a un cuadro infeccioso y se presenta con
cultivos siempre negativos, siendo esta característica lo que la diferencia de la
osteomielitis del pubis. Se asocia a etiologías como trauma, periodo posparto,
atletismo y procedimientos quirúrgicos del sistema digestivo, urológico y genital.
Responde de excelente forma al tratamiento con AINES o corticoides.19,22
La osteomielitis pélvica corresponde a menos de 10% de todas las
osteomielitis, dentro de éstas el compromiso del pubis es extremadamente raro.
No se encontró datos en la literatura de incidencia de artritis séptica de la sínfisis
del pubis.22
El agente etiológico más frecuentemente identificado fue el
Estafilococo aureus 34%, seguido por Pseudomonas aeruginosa y causas
polimicrobianas, sin embargo, esto último varía según los factores de riesgo del
paciente.15,16
Existe consenso en la actualidad que la punción articular es un
elemento fundamental en la evaluación de una monoartritis séptica.19
En la clínica destaca que el principal síntoma es el dolor, el que se ubica en la
xxiv
sínfisis púbica y puede irradiarse a ingle, muslos o glúteos, aumentando con la
actividad física y con la abducción de la cadera.8,36
La mitad de los pacientes se
presentan con marcha antiálgica. La fiebre mayor a 38°C está presente en 74% de
los casos y las linfoadenopatías inguinales en menos de 5%.3,8
Dentro de los
exámenes de laboratorio, se puede encontrar alteración moderada del recuento de
blancos, con elevación de PCR de forma más constante.8 Dentro de los exámenes
de imágenes, la radiografía simple de pelvis es un examen de baja sensibilidad
para el diagnóstico de la artritis séptica de la sínfisis del pubis, alrededor de 68%,
especialmente en estados iniciales de la enfermedad.
Cuando es positiva, la radiografía simple muestra márgenes óseos irregulares,
erosión ósea y lesiones osteolitlcas.26
La RM y la TC son más sensibles que la
radiografía simple, mostrando cambios inflamatorios de forma más precoz.
Hallazgos incluyen fluido sinfisial y edema u otras lesiones de partes blandas
peripúbicas. En caso de osteomielitis, la destrucción ósea es prominente. 26,48,50
En la artritis séptica de las sínfisis del pubis, el tratamiento antibiótico debe ser
iniciado lo más pronto posible, generalmente se inicia un esquema empírico que
cubra los agentes etiológicos más frecuentes, considerando los factores de riesgo
del paciente, ya que esto último predispone al paciente a padecer infecciones por
agentes determinados. Se ha reportado una alta prevalencia de osteomielitis en
pacientes ASSP, mayor a 95%, por lo que se recomienda un tratamiento
antibiótico de por lo menos 6 semanas de duración.48
Muestras de PCR seriadas
debieran tomarse para determinar la respuesta clínica al tratamiento antibiótico.19
En la revisión de Rossetal, 55% de los pacientes requirió cirugía dentro del
manejo de la enfermedad como complemento del tratamiento antibiótico,
estableciéndose que la infección extensa y la presencia de cuerpos extraños
podrían considerarse como indicaciones de cirugía.15
En suma, la ASSP es una
enfermedad Infrecuente, que requiere de una alta sospecha clínica para realizar el
diagnóstico y que la mayoría de las veces es de tratamiento médico.15,16
2.11. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la artritis séptica debe hacerse precozmente para establecer
rápidamente el tratamiento y evitar el daño articular y limitar la lesión
cartilaginosa. Es muy importante, antes de iniciar el tratamiento, obtener una
muestra para estudio bioquímico y microbiològico que confirmarán el diagnóstico
xxv
clínico de sospecha y pueden orientar la terapia antibiótico.8
2.11.1. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
El diagnóstico clínico de la AS se inicia tras realizar una historia clínica y
exploración física en la que se pone de manifiesto una monoartritis aguda febril
con intensos signos inflamatorios con derrame sinovial, aunque en pacientes
inmunodeprimidos, con AS o sometidos a tratamiento esteroideo, el grado de
inflamación puede ser mínimo.13
Se recomienda buscar antecedentes que puedan
comprometer el estado inmunológico del paciente y exposición a la infección. Tal
como lo mencionan Frederiksen y colaboradores, se han encontrado en los
neonatos algunos factores de riesgo que pueden predisponer al lactante a sufrir
esta enfermedad, como la prematuridad, el síndrome de dificultad respiratoria y el
cateterismo umbilical (68%). Es importante también indagar por el tiempo de
evolución de la enfermedad y si hubo tratamiento previo.9,24
La sospecha clínica se verá reforzada al localizar una infección primaria o a
distancia (cutánea-mucosa, otológica, nasofaríngea, pulmonar, endocàrdica,
gastrointestinal, urogenital, abdominal u ósea) y la existencia de factores de riesgo
o predisponentes (traumatismos o enfermedades articulares previas). 13
La
tenosinovitis asociada a una AS es un hallazgo frecuente en pacientes con
traumatismo previo, en la artritis reumatoidea, por infección gonocócica y por
micobacterias atípicas.19
Aunque la presentación clínica más frecuente es una
monoartritis, la afectación poliarticular puede producirse tras cualquier
bacteriemia sobre todo por gonococo o estafilococo, pero si además cursa con
lesiones cutáneas es de alta sospecha la infección gonocócica diseminada.11
Las poliartritis se observan con frecuencia en las infecciones víricas (por virus
de la rubeola y el virus de la hepatitis B). En las enfermedades poliarticulares
(AR) una agudización mono u oligoarticular será índice de alta sospecha de
AS.8,36
Las infecciones de prótesis articulares son de difícil diagnóstico por la
frecuente ausencia de fiebre. El dolor articular muy intenso con la movilidad, la
no desaparición del mismo con el tiempo o su reaparición en una articulación
previamente asintomàtica harán sospechar la presencia de una AS. En las
monoartritis de inicio subagudo o crónico hay que sospechar una tuberculosis o
una infección por hongos. 8,36
xxvi
En pacientes con eritema crónico migratorio, con antecedentes viscerales y/o
neurológicos (con frecuencia parálisis facial), hay que sospechar la infección por
la enfermedad de Lyme.36
Aunque es infrecuente, en ocasiones existe AS
polimicrobianas producidas por gérmenes de distinta etiología.
La evaluación en Urgencias debe incluir una cuidadosa historia clínica dirigida
y exploración física general. Se debe realizar hemograma y bioquímica que
incluyan Velocidad de Sedimentación y PCR, y radiología simple de la
articulación afecta. 14
Es importante hacer la toma de muestras antes del inicio de
la antibioterapia. La sospecha clínica (fiebre, dolor, calor, tumefacción,
impotencia funcional, etc.) debe ir seguida del análisis urgente del líquido
articular obtenido mediante artrocentesis, que puede necesitar una guía
radiográfica cuando se trata de la cadera o el hombro.14
2.11.2. DIAGNÓSTICO POR PRUEBAS PARACÜNICAS
El recuento leucocitario puede ser normal o estar elevado. Se ha observado
que en lactantes mayores con frecuencia se eleva, no así en neonatos ni en
lactantes menores. Sin embargo, es uno de los exámenes que tiene más
sensibilidad y especificidad; presentando una elevación de 30-60% de los
pacientes, con desviación a la izquierda en 60%.14,37
La proteína C reactiva (PCR) puede ser útil en la identificación de niños que
tienen osteomielitis y en los cuales se sospecha artritis séptica asociada. Esta
proteína de origen hepático se eleva mucho más rápidamente que la velocidad de
sedimentación globular (VSG): hacia las siete horas de iniciada la invasión
bacteriana a la articulación. La PCR está elevada en el 98% de los casos.37
Alcanza su pico a las 48 horas del ingreso y desciende a niveles normales a los 7--
10 días de tratamiento. Este estudio paraclínico también se ha utilizado para
cuantificar la gravedad de la infección y como medida de seguimiento. Su
disminución se utiliza con frecuencia, junto con la clinica, para continuar el
tratamiento ambulatorio, y un resultado negativo sugiere control de la infección.
Si la PCR se mantiene elevada después de 10 días significa fracaso del manejo
médico y se debe considerar un manejo quirúrgico.14,35,36
La velocidad de sedimentación globular (VSG) está elevada en el 80%-
90%de los casos. El pico máximo se alcanza entre 3-5 días del ingreso, y vuelve a
la normalidad a las 3-4 semanas de tratamiento efectivo (21). Esta prueba tiene
xxvii
dos inconvenientes: en primer lugar, no es un examen específico, y, por otro lado,
toma hasta 48 horas para que sus valores aumenten.14,35,36
Criterios de Kocher
Fiebre mayor de 37,5°C.
Velocidad de sedimentación (VSG) por encima de 40mm/h.
Leucocitosis mayor de 12.000 células/mm3
Imposibilidad de descargar apoyo en el miembro afectado.
4 criterios: riesgo de 99,6%. 3 criterios: 93,1%. 2 criterios: 40%. 1 criterio:
3%.29
2.11.3. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÒGICO
El test diagnóstico definitivo de artritis séptica es la identificación del germen
en el líquido sinovial, hasta que esto ocurra la tinción Gram y el recuento
leucocitario del líquido extraído nos pueden orientar. Si se cree que la muestra
puede tardar más de 24 h. en procesarse, es recomendable inocular el líquido
sinovial en frascos de hemocultivos.33
Y también se lo debe emplear, dado que las
artritis sépticas suelen tener su origen en diseminación hematógena de otro foco.12
Debe intentarse obtener un diagnóstico microbiològico, que se alcanza en el 50-
80% de los casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido óseo.8,33,51
Es importante observar el aspecto macroscópico del líquido y realizar un
estudio de laboratorio que incluya recuento celular, bioquímica, investigación de
micro cristales, tinción de Gram y cultivo en medios aerobios y anaerobios.12
un
líquido turbio y un recuento celular de 50-150 célulasx109/l con predominio de
polimorfonucleares es muy sugerente de artritis séptica.11
La glucosa en el líquido
sinovial suele estar descendida y la concentración de ácido láctico y de LDH
elevada, pero se han observado valores similares en casos de artritis
inflamatorias.15,16
En las articulaciones axiales (esternoclavicular, condrocostal, sacroilíacas y
sínfisis pubiana) el acúmulo de líquido articular es mínimo, por lo que el
diagnóstico debe apoyarse en otras exploraciones complementarias como los
hemocultivos.23
En las artritis por micobacterias y hongos, además del estudio del
líquido sinovial, se recomienda el cultivo de la membrana sinovial cuya
rentabilidad supera el 90%. En el caso de sospecha de infección gonocócica
diseminada es recomendable hacer hemocultivos y cultivos de las lesiones de la
xxviii
piel y de las mucosas supuestamente infectadas, que son las que aportan un mayor
porcentaje de casos positivos.32
Mientras que en la artritis bacteriana no gonocócica, la tinción Gram es
positiva en el 50% de los casos, pudiendo obtener falsos positivos por
precipitados de tinción, mucina o restos celulares del líquido sinovial, que pueden
remedar a cocos gram-positivos.32,33
El cultivo de líquido sinovial es positivo en
el 90 % de los casos, pudiendo ser negativo en pacientes que hayan recibido
terapia antimicrobiana reciente. El líquido suele ser de aspecto purulento, con
conteo leucocitario > 50.000 células/mm3, y con cifras bajas de glucosa. Los
hemocultivos son positivos en el 50-70% de los afectados. En la artritis por
Brucella spp. el cultivo del líquido sinovial es positivo en casi la mitad de los
casos y la serología es muy útil para el diagnóstico.8,19,36
2.11.4. DIAGNÓSTICO POR TÉCNICAS DE IMAGEN
La radiografía convencional tiene poco valor en el diagnóstico por la
tardanza en mostrar alteraciones. Inicialmente sólo puede apreciarse el aumento
de las partes blandas y el ensanchamiento del espacio articular. A partir de la
primera semana empiezan a aparecer erosiones óseas, zonas de osteolisis y
esclerosis reactiva. Las radiografías simples usualmente son normales. Los
cambios son sutiles y pueden incluir aumento del espacio articular, que sugiere
mayor presencia de líquido intraarticular que puede generar subluxación,
luxación, necrosis isquémica del cartílago articular, inflamación de los tejidos
blandos y después de 14 días destrucción ósea. Las radiografías simples ayudan a
descartar patologías frecuentes como fracturas o tumores. Las radiografías
permiten: conocer condición previa de la articulación, pesquisar posibilidad de
otros diagnósticos y valorar luego evolución de la enfermedad.44,48
Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden:44
Articulación normal.
Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante
puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral, observándose
el límite de la cápsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado
sano.
Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del
xxix
cartílago articular que, por condrólisis, empieza a disminuir de altura. Da
el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio.
Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una
aumento del espacio articular.
Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica,
si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso
inflamatorio articular
. Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular.
Por último, progresiva destrucción de las superficies articulares.
Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son
relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso
infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la articulación. (15)
Cintigrafía esquelética: Concentración anormal de radiofármaco en
articulación sospechosa es de valor diagnóstico en estados iniciales. Tecnecio 99,
mayor captación en articulación afecta. Positiva en 24 horas.44
El papel de la ecografía es controvertido; sin embargo, es más sensible que la
radiografía en determinar la presencia de líquido articular, aunque no proporciona
datos confiables en cuanto a las características del líquido sinovial, la técnica no
permite diferenciar entre una artritis infecciosa o no infecciosa.9 La ecografía
detecta derrames articulares en la cadera que no se aprecian en la exploración
clínica, valora edema como áreas de alta ecogenicidad sin embrago es incapaz de
establecer o determinar las lesiones en las estructuras intraóseas.11
En cambio, la
ausencia de derrame articular puede casi excluir que el paciente tenga una artritis
séptica.11,44
La tomografía computadorizada (TC) es de gran ayuda para la obtención de
líquido sinovial de las articulaciones axiales y junto con la resonancia magnética
(RM) pueden mejorar la sensibilidad y la especificidad en el diagnóstico.14,44
La resonancia magnética es un método muy útil en el estudio de partes
blandas musculoesqueléticas y de abscesos paravertebrales, revelando
anormalidades a las 24-48 horas, y de elección en los pacientes con patología
séptica de cadera, ya que puede diferenciar entre sinovitis, osteoporosis transitoria
y osteonecrosis en los pacientes con coxalgia aguda.14,44
Demuestra aumento en el
líquido por infección y edema alrededor. Típicamente: área focal, bien definida
con mucho edema extendiéndose a los tejidos blando adyacentes.
xxx
La gamagrafía ósea es menos efectiva en la artritis séptica que en la
osteomielitis. El trazador evidencia una captación focal y menor que en el caso de
osteomielitis, especialmente en el neonato, en quien la respuesta inflamatoria es
limitada. La gamagrafía es útil en áreas donde la localización es difícil, y puede
mostrar múltiples sitios de infección en neonatos. Es inespecífico pero es útil en
pacientes con afectación sacroilíaca, esternoclavicular y articulaciones
interapofisarias.13,15
Con difosfonato 99mTc, se puede detectar inflamación
articular inespecífica precoz cuando aún la radiología simple es normal; en
cambio, en las prótesis articulares infectadas, solo es útil a partir de los seis meses
de intervención. (15) El uso de 99mTc y de 67 Galio, este último con una mayor
sensibilidad para detectar un foco infeccioso, puede aumentar la rentabilidad
diagnóstica de la artritis séptica.14,44
2.11.5. LA ARTROCENTESIS
La artrocentesis consiste en la punción y aspiración del contenido de una
articulación. Es una técnica fácil de realizar que puede servir tanto para hacer el
diagnóstico como para infiltrar un tratamiento. El pediatra de Urgencias debe
conocer y ser capaz de realizarla, sobre todo la de rodilla (la más frecuente).8 En
el resto de .articulaciones puede ser necesaria la ayuda por parte de un ortopeda o
traumatólogo. Como todos los procedimientos en que se hace una punción, es
doloroso, por lo que antes de realizarla habrá que proporcionar la analgesia y
sedación adecuadas.3,8,36.
Las indicaciones de la artrocentesis:
Aspiración del líquido sinovial para analizarlo y diferenciar una artritis
séptica de una traumática, reactiva o de una enfermedad del colágeno.
También sirve para diagnosticar una fractura o lesión articular si en la
aspiración aparece sangre.
Inyectar un tratamiento específico en la articulación (antiinflamatorios en
la artritis).
Método de evacuación de derrames articulares y así aliviar el dolor y
mejorar la función articular.
Contraindicaciones de la Artrocentesis
Infección cutánea o celulitis de la zona de punción.
xxxi
Niños con bacteriemia, ya que se puede producir una infección de la
articulación.
Coagulopatía. Aunque se pueden administrar los factores de coagulación
deficitarios o plaquetas antes del procedimiento.
La presencia de una fractura alrededor del espacio articular. Se puede
aumentar las posibilidades de infección.
Complicaciones de la Artrocentesis
Infección articular. En lodo procedimiento en que haya que hacer una punción
existe el riesgo de infección. Ésta puede ocurrir por hacer la punción sobre la piel
infectada, por no tener las medidas de asepsia necesarias o por hacer la punción en
un niño con bacteriemia.8
Sangrado articular. Sobre todo si no se ha considerado la presencia de una
coagulopatía.8
2.11.6. ANÁLISIS DE LÍQUIDO SINOVIAL
En el análisis del líquido sinovial se debe tener presente cada una de sus
características: Analizar apariencia, recuento de células y diferencial, cristales
(microscopio luz polarizada) y tinción de Gram. Realizar cultivo si sospecha de
infección para aerobios y anaerobios, y eventualmente mycobacterias (Bacilo de
Koch, Lowestein), hongos (cultivo) y gonococo (Thayer-Martin). Otras
determinaciones son glucosa (relación glucosa sinovial/glucosa sérica), ácido
láctico, viscosidad, coágulo de mucina, proteínas totales de líquido sinovial. Es
fundamental la recolección adecuada del líquido sinovial (5-6 ml): tapón violeta
(EDTA) para análisis celular; verde (heparina) para cristales; amarillo o rojo
(suero) para química, serología y viscosidad; frasco de hemocultivo para cultivos
y tinción de Gram.8,33
Recuento celular: generalmente es >50.000 leucocitos, a predominio
polimorfonuclear, aunque valores menores no la descartan, por ejemplo, en
inmunodeprimidos o artritis tuberculosa. Con sólo el recuento celular ya debe
iniciarse tratamiento antibiótico empírico; el dosaje de glucosa y proteínas, si bien
están alterados, no son útiles como parámetros de diagnóstico de artritis séptica.
Debe tenerse en cuenta que estas cifras pueden verse también en la gota.8
Gram y Cultivo: rédito del Gram: 70% para Gram +; 50% para Gram-; 25% para
artritis gonocóccica; <20% para TBC.8,36
xxxii
Cultivo: en muchos casos son negativos; esto puede deberse a diagnóstico
incorrecto, escaso número de bacterias por fagocitosis leucocitaria o bacterias con
especiales requerimientos de crecimiento. Esto puede solucionarse inoculando el
líquido directamente en botellas de hemocultivo.4 La sensibilidad del cultivo es
del 80-100% en artritis piógena; <50% en gonocóccica y 80% en tuberculosa y
micótica.32
Por la baja sensibilidad del Gram y cultivo para la artritis gonocóccica,
el diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica (gonococcemia diseminada)
y en cultivos de cérvix, uretra, recto u orofaringe.4,15,16
Hemocultivos: deben realizarse en todos los pacientes ya que 1 /3 de los mismos
hacen bacteriemia y hasta en el 15% de los casos el aislamiento del germen se
hace a través de este método.2
Microscopía con luz polarizada: la clínica del paciente puede estar causada por
artritis por microcristales.2
Ártrocentesis de rodilla
Aunque se puede realizar esta técnica prácticamente en cualquier articulación,
vamos a describir la punción de rodilla por ser la más frecuentemente involucrada
en las monoartritis en los niños. Es imprescindible conocer la anatomía de la
zona.17
Previa realización de la técnica, hay que explicar al paciente, si tiene edad
para comprenderlo, lo que se va a realizar y, en caso necesario, administrar la
sedación y la analgesia oportunas. Es recomendable obtener el consentimiento
informado del paciente o los tutores previamente a la realización de la prueba. La
técnica debe realizarse bajo condiciones de asepsia rigurosa, en que es
imprescindible el lavado de manos previamente a su realización y la utilización de
guantes.8,16,22
El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno, 1
cm. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. Si se desea usar anestesia local se
hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia
local el celular y la cápsula, hasta caer dentro de la articulación. (9) En el caso de
la articulación de la rodilla, la misma se flexiona a 10-15°, colocándose un apoyo
debajo de la fosa poplítea para el sostén de la articulación, relajando los
cuádriceps. El abordaje se puede hacer desde diferentes puntos o vías, debiendo
utilizarse aquel con el que el clínico se encuentre más familiarizado, cómodo y
seguro. El paciente en decúbito supino con rodilla en extensión.43
Vía suprapatelar lateral: el punto de abordaje resulta de la intersección de dos
xxxiii
líneas; una perpendicular al eje del muslo y situada a 1 cm. del polo superior de la
rótula y la otra paralela al borde externo de la rótula separada de este también por
1 cm. de distancia.16
Marcado el punto de cruce de ambas líneas introducimos la
aguja (40/8 verde) perpendicular a la piel y paralela al plano de la camilla. Con
esta vía accedemos al receso o bolsa suprapatelar, sin posibilidad de impactar
contra la rótula.2
Vía lateral subrotuliana: se empuja la rótula hacia la cara externa de la rodilla, al
tiempo que se presiona la bolsa suprarotuliana. El punto de entrada se localiza por
debajo del alerón externo de la rótula a nivel de la interlinea femorotibial, siendo
la dirección de la aguja perpendicular a la piel y paralela a la rótula e
introduciéndola en su totalidad.2,16
Vía medial subrotuliana: el punto de entrada se localiza por debajo del alerón
interno de la rótula a nivel de la unión de los dos tercios inferior con el tercio
superior de la misma. La dirección de la aguja es perpendicular a la piel y paralela
a la cara posterior de la rótula. La presión sobre el receso suprapatelar facilitará la
extracción del líquido.16,42
Técnica
1. Descubrir la zona de punción y explorar la articulación.
2. Colocar al paciente en la posición adecuada: en decúbito supino con las
piernas en extensión.
3. Colocar sobre una mesa accesoria o sobre la camilla el material que vamos
a utilizar (jeringa de 5 mi y aguja de uso intramuscular [40/8 verde]), sobre
un paño limpio.
4. Limpiar la zona con antiséptico.
5. Señalar el lugar elegido para la punción con un lápiz demográfico o
mediante la presión con la uña (esta marca dura unos segundos).
6. Con el pulgar y el índice de ambas manos movilizamos lateralmente la
rótula palpando el espacio entre la rótula y el fémur. Marcamos el borde
externo de la rótula y elegiremos como punto de punción la unión del
tercio medio con el tercio superior y a la altura del espacio
femororrotuliano. Con una mano se desplaza la rótula hacia fuera, y así, se
expone el espacio articular.
7. Pinchar de forma suave pero firme hasta entrar en el espacio articular, con
una ligera inclinación proximal de la aguja y justo por debajo de la rótula.
xxxiv
8. Aspirar y extraer el líquido articular, lo que confirma que nos encontramos
en el lugar deseado
9. Tras extraer el líquido, si vamos a realizar infiltración administraremos sin
cambiar de aguja la medicación
10. Extraer la aguja, limpiar el orificio y cubrir con un apósito
En la cadera, el sitio de punción será 1,5 cm. por debajo del ligamento
inguinal a 1 cm. por fuera de la arteria femoral que se identifica por palpación de
su latido.14
En el caso del cuello del pie, la maniobra se realiza con el paciente en
decúbito supino y con el pie en posición perpendicular a la pierna. La punción
interna tiene lugar justo por dentro del tendón extensor largo del primer dedo, que
se identifica extendiendo y flexionando sucesivamente este dedo. También existe
un abordaje externo, en el cual se introduce la aguja justo en posición distal al
límite inferior del peroné.14 30
La artrocentesis de la articulación del puño se realiza en el dorso de la mano,
flexionando ligeramente la muñeca. El lugar de entrada para la aspiración externa
es justo distal al extremo del radio, sobre la cara cubital del tendón extensor del
pulgar. La aspiración interna se realiza entre la zona distal del cúbito y del
carpo.21
Las pequeñas articulaciones de la mano y del pie se puncionan de forma
similar, introduciendo la aguja por la cara dorsal, inmediatamente por debajo del
tendón extensor, tanto en la cara interna como en la externa. Estas articulaciones
contienen una cantidad muy reducida de líquido sinovial, por lo que puede lavarse
el material obtenido con suero fisiológico isotónico de cloruro de sodio (CINa) al
0.9%, para aumentar las probabilidades de examinar la presencia de
cristales.8,21,36,25
2.12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La causa más frecuente de dolor de cadera en los niños entre 5 y 10 años, es la
sinovitis transitoria de cadera.3 Se presenta en niños con buen estado general,
antecedente de infección respiratoria reciente, febrícula, dolor unilateral, cojera y
negación a la deambulación.8 Evoluciona a la curación tras unos días de reposo y
antiinflamatorios. Es, en muchas ocasiones, difícil de diferenciar de la fase inicial
de una artritis séptica.8,36
Debe establecerse fundamentalmente con aquellos cuadros clínicos que se
xxxv
manifiestan por dolor óseo y/o alteraciones en las pruebas de imagen:8,36
Enfermedad reumática activa (artritis migratorias).
Artritis por cristales (gota o seudogota).
Artritis reumatoídea mono-articular.
Artritis traumática.
Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.
Osteomielitis aguda.
Sinovitis tóxica (también denominada (cadera irritable, sinovitis reactiva o
transitoria)
Osteomielitis epifisaria.
Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19, rubéola y otros).
Artritis por hongos y micobacterias.
Endocarditis bacteriana.
Sinovitis villonodular.
Leucemia.
Celulitis profunda.
Enfermedad del suero.
Colitis ulcerosa, Colitis granulomatosa.
Púrpura de Schónlein-Henoch.
Artritis traumática.
Fractura.
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
Epifisiolisis de la cabeza del fémur.
Enfermedades del metabolismo que afectan las articulaciones
Artritis inducida por cristales (gota y pseudogota): estos pacientes pueden
presentar fiebre con escalofríos y leucocitosis, sin embargo, está el antecedente de
monoartritis recurrente, la presencia de tofo o la evidencia de condrocalcinosis en
la radiografía. Por eso es importante el análisis del líquido articular bajo luz
polarizada.3,8,36
Artritis seronegativas (Reiter, artritis psoriasica, artritis asociada a
xxxvi
enfermedad inflamatoria intestinal): tienen predilección por las sacroilíacas
principalmente, aunque pueden presentarse como monoartritis. Presentan el
antecedente reciente de enfermedad genitourinaria o gastrointestinal, o
conjuntivitis o uveítis, entesopatia, lesiones mucosas o en piel. El 50-95% de los
casos son HLA-B27. 3,8,36
Artritis reumatoidea: es típicamente una poliartritis simétrica, pero en algunos
puede haber una exacerbación aguda o subaguda de unas pocas articulaciones.
Algunos pacientes con artritis reumatoidea y artritis séptica presentan poca fiebre,
signos y sintomatologia, por esta razón el análisis del líquido articular es esencial
cuando se evalúa una nueva sinovitis en éstos.3,8,36
Artritis tuberculosa y micótica: son muy raras pero han resurgido desde la
epidemia del SIDA. Generalmente son monoartritis indolentes, afectan la rodilla y
columna, sin síntomas sistémicos y los cultivos son positivos en el 80% de los
casos. 3,8,36
Artritis virales: afección articular múltiple y manifestaciones sistémicas. Se
confirma por seroconversión (muestras pareadas). 3,8,36
Enfermedad de Lyme: se presenta como una monoartritis de rodilla, aguda o
crónica, con síntomas sistémicos, eritema migratorio y una variedad de signos
neurológicos. 3,8,36
2.13. TRATAMIENTO
El tratamiento está encaminado hacia tres parámetros básicos que se deben
cubrir:34
Drenaje de la articulación por artrocentesis - Artroscopia. El drenaje del
líquido articular reduce los productos proinflamatorios y la presión intraarticular,
tan deletéreos para el cartílago articular. Por esta razón, la actitud terapéutica
empírica inicial debe incluir el máximo drenaje posible mediante punción
evacuadora o incluso por artroscopia o artrotomía si el diagnóstico es firme.22
La
artrotomía puede ser necesaria en las articulaciones profundas como la cadera, en
artritis crónicas, en infecciones por bacilos Gram negativos o clostridios, o si
existe una enfermedad articular previa.16,22
El uso de punciones repetidas debe
reservarse para casos seleccionados: evolución clínica corta, infecciones
producidas por microorganismos poco piógenos y en los que el líquido es fluido y
de fácil evacuación. 8,22
xxxvii
Inmovilización inicial y rehabilitación. La inmovilización de la articulación en
posición funcional es muy útil para disminuir el dolor y la inflamación. Pasada la
primera semana, cuando la situación inicial está controlada, debe iniciarse la
rehabilitación mediante movimientos pasivos. 22,35
Tratamiento antibiótico. Inicialmente será empírico basada en la tinción de
Gram del líquido articular y las características individuales del paciente; por lo
tanto la historia clínica tiene gran utilidad. La confirmación microbiana debe
hacer reconsiderar la antibioticoterapia instaurada buscando la adecuación con el
microorganismo aislado y su sensibilidad antimicrobiana in vitro.30
La
presentación clínica más habitual de la artritis séptica es en forma de monoartritis
aguda, presentándose como fiebre, que no suele ser muy elevada, y dolor e
hinchazón articular.30,35
Las articulaciones más afectadas en frecuencia son la
rodilla y la cadera. La duración del tratamiento depende del germen aislado y de la
evolución clínica. El tratamiento habitual para H. influenzae, estreptococos, y
gonococo es de dos semanas. Las artritis por S. aureus y bacilos Gram negativos
debe tratarse durante cuatro semanas (seis si existe osteítis). Si son sensibles a
quinolonas puede plantearse a partir de la tercera semana del tratamiento pasar a
quinolonas (ciprofloxacino 750 mg cada 12 h o levofloxacino 750 mg cada 24h
vía oral), asociada a rifampicina en caso de infecciones estafílocócicas.3,8,36
para el
tratamiento de la infección estafilocócica, la cloxacilina a dosis altas por vía
endovenosa es la droga de elección. En los casos de artritis séptica estafilocócica
nosocomial debe tenerse presente el problema de la resistencia a la meticilina y
puede requerir un tratamiento con vancomicina u otras alternativas.3,8,36
En las artritis por bacilos Gram negativos son útiles los betalactámicos
(cefalosporinas de tercera y cuarta generación, los carbapenémicos y las
fluorquinolonas (levofloxacino y ciprofloxacino), que tienen la ventaja de su
administración intravenosa y oral y la posibilidad de terapia secuencial.3,8,36
En las
infecciones producidas por P. aeruginosa es aconsejable inicialmente la asociación
de un betalactámico (piperacilina-tazobactam; cefepima, ceftazidima o un
carbapenémico) y un aminoglucósido (gentamicina o amikacina), si no hay
contraindicaciones, para obtener un efecto sinèrgico e intentar reducir el
desarrollo de " resistencias.3,8,36
Si los cultivos son negativos, pero el recuento celular en el líquido articular es
mayor de 50 célulasx 109/I y se han excluido otras enfermedades reumáticas, o
xxxviii
bien no se dispone de recuento celular y existe una alta sospecha clínica, el
diagnóstico debe mantenerse y, por tanto, el tratamiento antibiótico.33,38
En los
casos restantes con cultivos negativos, el diagnóstico debe considerarse poco
probable y, por tonto, retirarse el tratamiento antibiótico si se había iniciado
empíricamente.20,28
Las artritis por micobacterias y hongos deben recibir el mismo
tratamiento que el establecido para la infección por estos patógenos en otras
localizaciones. Lo mismo ocurre con las artritis que aparecen en el curso de la
enfermedad de Lyme y en la brucelosis.3,8,36
La hospitalización del paciente depende de la gravedad, de los factores de
riesgo y de las condiciones psicosociales; no obstante, como norma general, es
conveniente a todas las artritis sépticas.8 El tiempo de tratamiento antibiótico
depende de la evolución clínica. La primera fase del tratamiento será intravenoso
hasta que mejoren los signos inflamatorios (fiebre, dolor, PCR) y el paciente tenga
buena tolerancia oral. En general pueden tratarse por vía intravenosa entre 3-5
días, pasando posteriormente a antibióticos orales que se mantendrán entre 2-3
semanas, hasta la curación del proceso.3,8,36
En caso de artritis por gram negativos
y S. aureus se recomienda prolongar el tratamiento hasta 4 semanas.32
En casos de
que tras 48 horas de medicación intravenosa no haya mejoría se reevaluará el
paciente buscando otras patologías (tuberculosa, artritis reactivas, artritis
reumatoide, etc.), ampliando las pruebas diagnósticas de laboratorio (mantoux,
serologías, coprocultivos, etc.).3,8,36
2.14. FACTORES PREDISPONENTES
En los estudios publicados no se observa el género como factor de riesgo
estadísticamente significativo.10,13,14
Es necesario tomar en cuenta que existen
factores predisponentes, como por ejemplo: traumatismos previos, procedimientos
quirúrgicos de articulaciones, cirugías o instrumentación de la vía urinaria o
intestinal, hemopatías como anemia falciforme y las otras hemoglobinopatías,
várices y antecedentes de haber presentado una infección respiratoria, infecciones
cutáneas, dos semanas previas.9,10
2.15. COMPLICACIONES
Cuando la pus ha lesionado el cartílago de crecimiento se origina acortamiento
o alteraciones del eje de las extremidades. La osteoporosis y la rarefacción ósea
xxxix
aumentan la fragilidad del hueso afectado, por lo tanto con traumatismo menores
es fácil que se produzca fractura. La consolidación en estos casos es lenta e
insegura. Entre otras complicaciones están: secuelas articulares (artrosis), fibrosis
intraarticular que genera limitación a la movilidad articular y posiciones viciosas,
contracturas articulares, anquilosis, osteomielitis aguda y rigidez articular y
artritis séptica crónica. 4,7,10,17
De los pacientes con una articulación infectada, 5-10 % fallece sobre todo por
complicaciones respiratorias de la sepsis. En los pacientes con sepsis poliarticular
la tasa de mortalidad resulta del 30% cuando el tratamiento se retarda o es
inadecuado.16,17
El diagnóstico retrasado equivale a tratamiento tardío lo que
podría exponer al paciente a un cuadro séptico generalizado con todas sus
consecuencias, es decir shock séptico e inclusive fallo multiorgánico con una
mortalidad significativa. Algunos estudios han sugerido que las infecciones
causadas por enterobacterias o por S. aureus están relacionadas a una mayor
incidencia de complicaciones.32,36
Entre más tiempo pase entre el inicio del cuadro clínico y el establecimiento
de las medidas terapéuticas y una edad menor en los individuos afectados, es
mayor el número de complicaciones y secuelas que se presentan, como son: la
progresión de la infección a osteomielitis, dislocación permanente de la
articulación, disminución de la movilidad, dolor persistente y contractura de
tejidos blandos. En los pacientes que son sometidos a drenaje quirúrgico, la
rehabilitación funcional temprana puede proporcionar al paciente una articulación
estable con un mínimo de dolor.8 La inestabilidad y subluxación de la
articulación, cuando están afectados la cápsula y los ligamentos relacionados con
ella, hace necesario un sostén externo, por ejemplo bastón, muletas o aparato
ortopédico. La inmovilización prolongada puede ser causa de articulaciones
rígidas e inmóviles.3,8,36
2.16. PRONÓSTICO
El pronóstico de la artritis séptica es muy variable. La enfermedad tiene
mortalidad hasta en 5% de los casos. Los malos resultados y las secuelas son
frecuentes: las tasas de malos resultados funcionales oscila entre 11% y 50%.
17,18,19 Cuando se habla de malos resultados, 30% corresponde a secuelas leves y
50% se refiere a secuelas moderadas y graves. Para definir el pronóstico, se deben
xl
tener en cuenta cuatro factores, a saber: la edad del paciente, la duración de los
síntomas antes de iniciarse el tratamiento, si el agente es estafilococo y si existe
osteomielitis asociada en la metáfisis proximal del fémur.17,18,19
El pronóstico de la artritis séptica mejora con un diagnóstico temprano y el
apropiado manejo médico y quirúrgico, ya que se evitan complicaciones y se
puede garantizar una función normal y crecimiento apropiado en el futuro. El
tratamiento efectivo antes de que haya daño enzimático del cartílago articular es
de valiosa importancia. La pérdida del riego sanguíneo en la epífisis y el daño
irreversible al área de crecimiento son consecuencias que pueden ocurrir cuando
el diagnóstico y tratamiento se retrasan.39,51
Si el niño ya se encuentra con una
artritis evolucionada, la cual ha estado sometida a una gran tensión sin
descompresión quirúrgica, así como sin un tratamiento antibiótico adecuado, el
pronóstico será peor. Las claves en el manejo están en un alto índice de sospecha
de esta patología en cualquier niño que presente disfunción y dolor articular y un
estricto seguimiento a las pautas terapéuticas ya mencionadas.51
xli
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
MATERIALES Y MÉTODOS
2.1 MATERIALES
2.1.1 LOCALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Este estudio se realizó en la unidad de Cuidados intensivos del Hospital
“Francisco de Ycaza Bustamante”.
2.3 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
El periodo de enero a diciembre del año 2016.
2.4 RECURSOS EMPLEADOS
2.4.1 Humanos
En la investigación participaron:
Maestrante
Tutora
2.4.2 Físicos
Computadores
Escritorios
Sillas
Pen drives
Impresora
Hojas papel bond - T A4 (resmas)
Fotocopias
Textos de consulta
Tarjeta de Identificación
Fichas de investigación
xlii
2.3.-Metodología:
Los datos fueron recogidos por el autor de la investigación. Se usó la ficha de
recolección de datos (anexo 1) para el registro pormenorizado de datos obtenidos
de la historia clínica. En este formato se consignaron todas las variables a estudiar
incluyendo germen aislado y sensibilidad antimicrobiana, etc. Se revisaron los
hemocultivos tomados a cada paciente al momento de su ingreso a UCIP y
aquellos de aspirados articulares. Las muestras sanguíneas y de secreciones fueron
procesadas en el Departamento de Bacteriología de esta Institución para el
aislamiento bacteriológico. La identificación bacteriana y la determinación de la
sensibilidad antimicrobiana se efectúo por el método automatizado VITEK.
2.3.1.-Métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo Observacional del total de
pacientes en edades comprendidas entre 1 mes y 16 años, de edad con diagnóstico
de artritis séptica ingresados en UCIP del hospital de niños "FRANCISCO DE
YCAZA BUSTAMANTE", entre enero a diciembre del 2016.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes mayores de un mes de edad y menores de 16 años de edad de
género masculino o femenino ingresados en UCIP entre enero y diciembre
del 2016.
Pacientes con diagnóstico clínico y de laboratorio de artritis séptica.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes recién nacidos y aquellos mayores de 16 años de edad.
Pacientes que no fueron diagnosticados con artritis séptica por clínica o
laboratorio.
Pacientes con otras afecciones articulares.
Pacientes trasladados a UCIP de otro hospital con > 48 horas de ingreso.
xliii
2.4.-Premisas o Hipótesis
Determinar el tipo de artritis séptica en pacientes pediátricos en el
Hospital FDYB
El germen casual más frecuente en todos los grupos etarios es el Staphylococcus
aureus.
2.5.- Universo y muestra
Se ingresaron 1375 pacientes desde enero a diciembre del 2016 en UCIP del
hospital de niños "FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE", de estos, 18
pacientes fueron ingresados con diagnóstico de artritis séptica a quienes se les
recolectó los datos de las historias médicas.
DEFINICIÓN DE CASOS:
Pacientes con resultado de compromiso articular por invasión de
microorganismos en las articulaciones asociado a dolor, eritema, limitación de la
movilidad, signos de inflamación.
2.6.- CDIU – Operatividad de variables
Variable Dependiente:
Artritis Séptica
Variables Independientes:
Pacientes Pediátricos
Variables intervinientes
Edad
Género
Procedencia
Cuadro Clínico
Articulación Afectada
Hallazgos de Laboratorio
Agente infeccioso aislado
Patrón de Sensibilidad y-Resistencia Antimicrobiana
xliv
Factores de Riesgo
Complicaciones
Letalidad
xlv
2.7.- Gestión de datos
Para el análisis de los resultados se codificaran las distintas variables tomadas en
cuenta para conformar la base de datos, utilizando el programa computarizado .
Los resultados fueron tabulados en tablas y luego en gráficos para una mejor
explicación visual y compresión del tema.
2.8.- Criterios éticos de la investigación
Se tuvo en cuenta los principios éticos que rigen la investigación con seres
humanos, la deontología médica; y las leyes de la República del Ecuador. El
estudio que se realizó, no transgredió los derechos de las pacientes, debido a que
en ningún momento violó su privacidad o aplica tratamiento alguno, ya que fue un
estudio de tipo observacional. Por otro lado la observación se regirá según las
normas de Buena Práctica Médica.
xlvi
CAPITULO III
RESULTADOS
3. RESULTADOS
Entre enero y diciembre del 2016 ingresaron 1375 pacientes a UCIP del
Hospital de Niños “FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE”, de los
cuales se valoraron 18 pacientes en base a la historia clínica y libro de
registro de admisiones de UCIP con diagnóstico de artritis séptica (AS), la
prevalencia de artritis séptica fue del 1.3%, la edad mínima del grupo
estudiado fue siete meses y la máxima de 15 años y el grupo mayormente
afectado fue aquel constituido por pacientes entre 5 y 12 años de edad
representado por el 38.9%, La distribución por género fue: 55.6.4% (10/18
pacientes) del género masculino y 44.4% (8/18 pacientes) del sexo
femenino, con una relación de 1.2:1. (Tabla y gráfico 1)
El foco infeccioso primario encontrado con mayor frecuencia fue el
respiratorio (40%), seguido de infecciones I sistema nervioso central
(20%) y piel y tejidos blandos (15.2%). (Tabla y gráfico 3)
En lo referente a la procedencia 72.2% provenían de la provincia del
Guayas y el resto de otras provincias de la sierra y la costa. (Tabla y
gráfico 2).
En cuanto a las manifestaciones clínicas, todos los pacientes al momento
del ingreso presentaron fiebre >38°C, dolor articular y limitación de la
movilidad. Edema se presentó en 72.2% de los pacientes. Se encontró que
61.1% de los pacientes presentó otros síntomas no relacionadas al cuadro
osteoarticular pero sí al cuadro séptico; tales como., dificultad respiratoria
y pústulas. (Tabla y gráfico 3)
Las extremidades mayormente afectadas por la artritis séptica fueron las
extremidades inferiores (77.8%), es decir, cadera (27.8%) y rodilla
(38.9%) por separado y una combinación de ambas (11,1%), (Tabla y
gráfico 4)
Se observó que 72.2% (13/18) de los pacientes presentaba leucocitosis al
xlvii
momento de su ingreso, 22.2% (4/18) presentaban leucopenia y 5.6%
(1/13) tenía corifeo leucocitario normal. En cuanto al conteo leucocitario
la media fue de 19,9477 células/mm3, y la moda de 21,700 células/mm3.
(Tabla y gráfico 5)
La proteina C Reactiva se reportó positiva en 83,3% de los pacientes, con
una media de 25.8mg/dl y una moda de 31.3 mg/di, (Tabla y gráfico 6)
Todos los pacientes presentaron niveles elevados de la velocidad de
eritrosedimentación (>10mm/Hr), con una media de 40.3 mm/hr y una
moda de 42 mm/hr. (Tabla y gráfico 7)
La presencia de cayados se dio en 77.8% de los pacientes (Tabla y gráfico
8).
El germen más frecuentemente aislado de hemocultivo fue Stophylococcus
aureus con 72.2% un aislamiento de Escherichia coli y un aislamiento de
Salmonella spp. No hubo crecimiento bacteriano en 16.7% de los
hemocultivos realizados al ingreso del paciente. (Tabla y gráfico 9)
En cuanto a la sensibilidad antimicrobiana, todas las sepas aisladas de
Stophylococcus aureus fueron sensibles a vancomicina, 53.8% (7/18)
sensibles a oxacilina y 38.5% (5/18) sensibles a clindamicina. (Tabla y
gráfico 10A)
Escherichia coli fue sensible a aminoglucósidos y meropenem; pero fue
resistente a cefepime. Salmonella spp. fue sensible a ciprofloxacina y se
presentó en un paciente con antecedente de anemia falciforme, (Tabla y
gráfico 10B)
Cuando se analizaron los factores de riesgo para presentar artritis séptica
se encontró que de acuerdo a los criterios de Kocher29 de riesgo de artritis
séptica, 61.1% (11/18) presentaron 4 criterios al momento de su ingreso es
decir 99.6% de riesgo de que el diagnóstico efectivamente sea AS. 77.8%
de la población de estudio presentó 3 criterios; o sea 93.1% de riesgo de
AS.
Entre otros factores de riesgo cabe mencionar que 61.1% (11/18) de los
pacientes tenían antecedentes de trauma en el área afectada días antes de
su ingreso, un paciente era seropositivo para HIV (5.6%) y un paciente
presentaba anemia falciforme (5.6%). (Tabla y gráfico 11)
xlviii
Las complicaciones inmediatas que se presentaron fueron asociadas al
proceso séptico diseminado y agrupadas por sistemas y las que
predominaron fueron fallo ventilatorio (77.8%), shock séptico (61.1%),
síndrome de distress respiratorio agudo (38.9%), y fallo multiorgánico
(22.2%). En menor proporción se reportó neumotorax y derrame
pericárdico. (Tabla y gráfico 12)
Debido al fallo ventilatorio, 77.8% de los pacientes requirieron asistencia
respiratoria mecánica al momento de su ingreso o durante su estadía en
UCIP. (Tabla y gráfico 13)
Un dato importante que se encontró fue 6 casos (33.3%) de manejo
empírico que se relacionaron a las manipulaciones y masajes de áreas
traumáticas que derivaron sepsis generalizada.
En cuanto la letalidad se encontró que 38.9% de los pacientes estudiados
fallecieron. De este total cerca de la mitad dígase 42.8% de los fallecidos
eran preescolares, es decir, entre 2 y 5 años de edad y estuvo a asociada a
las complicaciones como shock séptico y fallo multiorgánica. (Tabla y
gráfico 14)
7. DISCUSIÓN
La artritis asociada a las infecciones bacterianas son problemas frecuentes en
la población pediátrica y deben ser diagnosticadas y tratadas con prontitud ya que
bajo ciertas circunstancias pueden destruir rápida y totalmente la articulación
afectada. En nuestro estudio se obtuvo una incidencia de 13.1 por cada 1000
ingresos lo que va de acuerdo con un estudio realizado en Perú en el hospital
“Cayetano Heredia”.9 Se observaron desacuerdos en cuanto a la edad de aparición,
algunos autores concluyen que es frecuente en menores de 2 años y otros como en
nuestros resultados es más frecuente en niño mayores de 5 años.9,10,15,54
En cuanto
a la distribución por género se ha visto que fue discretamente más frecuente en el
género masculino, y en nuestro estudio obtuvimos valores similares; es decir una
relación 1.2:1 que va de acuerdo con la literatura.9,15
En cuanto a las manifestaciones clínicas no queda duda que en todo niño que
acuda a la consulta o a un servicio de pediatría con fiebre, dolor articular y
limitación de la movilidad de un miembro es mandatorio sospechar e investigar la
posibilidad de artritis séptica.1,4,12,18,22,35
Todos nuestros pacientes presentaban
xlix
esta triada al momento de su ingreso hospitalario. En cuanto a otros signos de
presentación, no se encontró estudios que valoraran sintomatología extra articular
probablemente porque estos eran parte de un proceso séptico generalizado. Sin
embargo, se observó que alrededor de 60% de nuestros pacientes llegaron con
dificultad respiratoria y necesariamente asociada a neumonía.
En relación a las articulaciones afectadas, se encontró al igual que la
bibliografía internacional, que las extremidades inferiores son las más afectadas
independientemente de la edad.9,10,40,45,54
En un estudio realizado en un hospital
pediátrico del Caribe se encontró que 40.7% de los casos había afectación de la
rodilla, seguida por la cadera 18.5% y tobillos 11.1%.10
Castañeda y col. reporta
que las articulaciones más frecuentemente afectadas son la rodilla y coxofemoral
en 78.3% y otros autores afirman que estas articulaciones están involucradas entre
el 61-81% de los casos.9,18,20,37,47
En nuestra muestra el 77.8% de los casos
presentó afectación de las extremidades inferiores.
Se ha podido concluir que entre los exámenes paraclínicos a solicitar
inicialmente ante la sospecha de artritis séptica están: conteo leucocitario, proteína
C reactiva y velocidad de eritrosedimentación; y que se pueden repetir para
valorar la respuesta al manejo y la evolución del cuadro. Jung et al. encontraron
como resultados sugestivos de artritis séptica, una temperatura mayor de 38°C, un
conteo de leucocitos superior a 11.000/ml, VSG mayor de 20 mm/hora y PCR
superior a 1 mg/dl; además, un incremento de dos o más mm en el espacio
articular en la radiografía simple anteroposterior de pelvis.26 Kocher et al.
encontraron cuatro variables con una probabilidad de predicción de 99,6%, si se
encuentraron todas presentes, a saber: la historia de fiebre superior a 38°C, la
imposibilidad para descargar apoyo en el miembro afectado, VSG superior a 40
mm/h y, por último, conteo de leucocitos mayor o igual a 12.000/ml.29,30
De
acuerdo a los criterios de Kocher de riesgo de artritis séptica, 61.1% (11/18)
presentaron 4 criterios al momento de su ingreso es decir 99.6% de riesgo de que
el diagnóstico efectivamente sea AS, 77.8% de la población de estudio presentó 3
criterios; o sea 93.1% de riesgo de AS.
En la actualidad, son más y más los estudios sobre procesos infecciosos en la
infancia que mencionan al Staphylococcus aureus como la bacteria aislada más
frecuente. En lo referente a la artritis séptica los estudios hechos por expertos en la
materia coinciden que el germen causal más frecuente y agresivo es el S.
l
aureus.7,9,10,15,17,19,27,32,54
Más del 70% de los hemocultivos realizados en los
pacientes ingresados en UCIP con diagnóstico de artritis séptica reportaron
crecimiento para S. aureus, el cual fue sensible 100% a vancomicina y 53.8%
sensible a oxacilina. En este estudio el germen etiológico fue determinado por el
aislamiento en hemoculfivo; lo ideal sería que el aislamiento se haga en líquido
sinovial pero en esta población solo se realizó artrocentesis en 30% de los
pacientes, los cuales fueron positivos para S. aureus.
Los factores de riesgo de artritis sépticas observados en este estudio fueron los
antecedentes comórbidos, entre estos se encontró: neumonía, infección por VIH y
anemia falciforme. Más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes de
trauma, sea golpe o caída, que involucraba la articulación afectada. Cabe
mencionar como factor de riesgo socio-cultural ante la presencia de dolor
articular, la intervención de empíricos que aplican masajes y sobaduras en el área
afectada complicando aún más el cuadro.
En lo referente a las complicaciones no contamos con bibliografía
comparativa ya que en aquellos estudios donde se valoran complicaciones se
hacen en base a complicaciones a largo plazo y secuelas. Contrariamente, en
nuestro estudio se quiso observar y reportar las complicaciones inmediatas
durante la estadía del paciente a UCIP. Es así, que pocos artículos solo mencionan
complicaciones relacionadas a la sepsis y en más del 50% de los casos con alta
mortaiidad.2,14,16,46,51,52
La sepsis tiene una mortalidad bien documentada que se ha acercado a 30-
40%, siendo más prevalente en los lactantes menores de un año de edad. 8,7,36.41
En
nuestra población de estudio la incidencia de mortalidad asociada a la artritis
séptica fue de 38.9% y de estos más del 50% correspondian a los niños mayores 5
años de edad.
li
CAPITULO IV
DISCUSIÓN
En el presente estudio realizado con un total de 1375 pacientes con
diagnóstico de trauma severo a moderado el 51% de los pacientes
presentaron datos clínicos compatible con la definición de artritis séptica
según la literatura, el 49% tuvieron diagnóstico de sinvovitis transitoria, el
cual fue el diagnóstico más común con el que suele confundirse. Los factores
de riesgo de los pacientes con trauma cerrado moderado a severo se
encuentra el género masculino con valor 55.6% lo cual es muy significativo
indicando que es un factor de riesgo en relación al género femenino, el cual
coincide con el estudio realizado en la provincia del Guayas donde el sexo
masculino supero a 2,3 a 1 al género femenino. Continuando con el grupo
etario el más susceptible fue producir artritis séptica en lo paciente con
trauma moderado a severo es la edad de cinco a doce años 38.9%. De estos
pacientes, 72.2% provenían de la provincia del Guayas. Todos los pacientes
presentaron fiebre > 38°C, dolor articular, limitación de la movilidad y
elevada velocidad de eritrosedimentación al momento de su ingreso a UCIP.
Alrededor del 70% de los pacientes presentaron leucocitosis acompañada de
presencia de cayados. Las extremidades inferiores, es decir cadera y rodilla,
fueron las más afectadas (77.8%). El germen más frecuentemente aislado en
hemocultivo fue Staphylococcus aureus (72.2%), sensible 100% a
vancomicina y 61.5% sensible a Clindamicina; 16.7% de los hemocultivos
no presentaron crecimiento bacteriano. Entre las complicaciones más
frecuentes se encontró el shock séptico (61.1%), síndrome de distress
respiratorio agudo (38.9%) y fallo multiorgánico (22.2%). 77.8% de los
pacientes requirió ventilación mecánica asistida. La mortalidad fue de 38.9%
del total de 18 pacientes estudiados, mientras que 61.1% de los que
fallecieron eran mayores de 5 años de edad.
lii
CAPITULO V
PROPUESTA
Este capítulo contiene la descripción del posible aporte o resultado del
investigador dentro de las áreas o campos del saber que se trate: El mismo se
construyó sobre la base de los presupuestos teóricos abordados, el estado del
problema y los presupuestos metodológicos y tecnológicos afines al estado
del arte. Su aplicación debe conducir a la solución del problema científico
declarado y el objetivo general de la investigación. Además debe contener la
validez de la propuesta a partir de la utilización de métodos estadísticos que
en correspondencia con el enfoque o paradigma amerite. Se propone utilizar
la consulta a especialistas con el propósito de validar el nivel de pertinencia
de la propuesta.
liii
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES:
La incidencia de artritis séptica (AS) encontrada en niños ingresados en
UCIP en el Hospital “FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE”. entre
y fue de 13.1 por cada 1000 ingresos.
Se ingresaron 18 pacientes con diagnóstico de AS UCIP del Hospital
“FRANCISCO DE YCAZA BUSTAMANTE”.
El porcentaje de mortalidad por sepsis fue de 38.9 % para un universo de
18 pacientes con AS ingresados en UCIP en el periodo, de enero a
diciembre del 2016 siendo mayor en los niños de más de cinco años de
edad.
De los 18 pacientes estudiados el 61.1% eran niños mayores de 5 años de
edad.
Todos los pacientes presentaban fiebre dolor articular y limitación de la
movilidad al momento de su ingreso.
Las extremidades inferiores fueron las más afectadas, es decir- cadera,
rodilla y combinación de ambas (77.8%).
72.2% de la población de estudio presentó leucocitosis con presencia de
cayados y 22.2% presentó leucopenia.
Los pacientes estudiados presentaron PCR positiva en 83.3% y
eritrosedimentación elevada en 100% de los casos.
Se realizó hemocuítivo a los 18 pacientes estudiados de los cuales fueron
positivos 83.3%, siendo el germen más frecuentemente aislado:
Staphyilococcus aureus (72.2%), seguido de Escherichia coli y Saimonelía
spp. Las sepas aisladas de Staphyilococcus aureus son 100% sensibles a
vancomicina, 53.8% sensible a oxacilina y 38.5% senible a clindamicina.
Entre las complicaciones más frecuentes encontramos: fallo respiratorio
(77.8%), shock séptico (61.1%) y SDRA (38.9%).
El antecedente de trauma fue el factor de riesgo más importante, y en
menos proporción patologías previas.
liv
RECOMENDACIONES
Se sugiere realizar estudios sobre artritis séptica enfocando al seguimiento
extrahospitalario, a las secuelas a largo plazo, el pronóstico y la calidad de
vida de estos pacientes.
Se debe enfatizar la realización artrocentesis a todo paciente con
diagnóstico de artritis séptica, en conjunto con la toma de por lo menos de
dos hemocultivos en dos sitios de punción diferentes.
Es aconsejable iniciar tratamiento empírico con un antibiótico que
garantice cobertura para Staphylococcus aureus por ser el principal germen
aislado en la población de estudio.
Protocolizar los criterios diagnósticos, tratamiento y seguimiento de
artritis séptica.
Se recomienda realizar estudio en un periodo más extenso para aumentar
el grupo muestral para valorar la susceptibilidad antibiótico de los
gérmenes aislados y compararlos con los esquemas de antibióterapia
empírica utilizados en los pacientes con artritis séptica ingresados en UCIP
de este hospital.
Es recomendable realizar estudios multicéntricos para comparar los
hallazgos y determinar las características epidemiológicas y
bacteriológicas en la comunidad con el afán de disminuir la morbi-
mortalidad por dicha patología.
lv
8. ANEXOS
1.- “Prevalencia de Artritis Séptica en niños de la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital “FIB” 2016
Prevalencia = 18 ptes. con dx de Artritis Séptica = 0.013 x 100 = 1.3 %
1375 pacientes del Hosp. “FIB”
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A EDAD Y
GÉNERO
Género
Edad
Total 1 mes –
1 año
1 año –
2 años
2 años –
5 años
5 años -
12 años
12 años -
16 años
Masculino N
%
0
0.0%
1
5.6%
2
11.1%
4
22.2%
3
16.7%
10
55.6%
Femenino N
%
2
11.1%
0 0.0% 2
11.1%
3
16.7%
1
5.6%
8
44.4%
Total N
%
2
11.1%
1
5.6%
4
22.2 %
7
38.9%
4
22.2%
18
100.0%
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lvi
GRÁFICO 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A EDAD Y
GÉNERO
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lvii
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A PROCEDENCIA
Provincia N %
Guayas
Manabí
Los Ríos
Cañar
Chimborazo
Esmeraldas
13
1
1
1
1
1
72.2
5.6
5.6
5.6
5.6
5.6
Total 18 100.0
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Ycaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRAFICO 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A PROCEDENCIA
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Ycaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lviii
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones clínicas N %
Fiebre 18 100
Dolor articular 18 100
Limitación de la Movilidad 18 100
Edema 13 72.2
Dificultad Respiratoria 11 61.1
Pústulas 11 61.1
Eritema 7 38.9
Dolor Abdominal 4 22.2
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Ycaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRAFICO 3
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Ycaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lix
TABLA 4
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
ARTICULACIÓN AFECTADA
Articulación Afectada N %
Hombro 4 22.2
Cadera 5 27.8
Rodilla 7 38.9
Cadera + Rodilla 2 11.1
Total 18 100.0
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Ycaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRÁFICO 4
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
ARTICULACIÓN AFECTADA
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño Francisco Icaza Bustamante. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lx
TABLA 5
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL
CONTEO LEUCOCITARIO
Conteo Leucocitario N %
Leucocitosis 13 72.2
Leucopenia 4 22.2
Normal 1 5.6
Total 18 100.0
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Ycaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRÁFICO 5
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL
CONTEO LEUCOCITARIO
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lxi
TABLA 6
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
PROTEÍNA C REACTIVA
Proteína C Reactiva N %
Positiva 15 83.3
Negativa 3 16.7
Total 18 100.0
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRÁFICO 6
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
PROTEÍNA C REACTIVA
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lxii
TABLA 7
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
ERITROSEDIMENTACIÓN
Velocidad Eritrosedimentación N %
Elevada 18 100.0
Normal 0 0.0
Total 18 100.0
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
TABLA 8
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA PRESENCIA
DE CAYADOS
Cayados N %
Presentes 14 77.8
Ausentes 4 22.2
Total 18 100.0
GRAFICO 8
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA PRESENCIA
DE CAYADOS
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lxiii
TABLA 9
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL GERMEN
AISLADO EN HEMOCULTIVO
Germen Aislado N %
Staphylococcus aureus 13 72.2
Escherichia coli 1 5.6
Salmonella spp. 1 5.6
Sin Crecimiento Bacteriano 3 16.7
Total 18 100.0
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRÁFICO 9
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL GERMEN
AISLADO EN HEMOCULTIVO
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lxiv
TABLA 10 A
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Antibiótico Sensible Resistente
N % N %
Oxacilina
Clíndamicina
Vancomlcina
7
5
13
53.8
38.5
100.0
6
8
0
46.2
61.5
0.0
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
TABLA 10 B
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE GRAM NEGATIVOS
Antibióticos Germen Aislado Total
Escherichia coli
Salmonella spp.
Amikacina Sensible N 0 1 1 % 0.0 50.0 50.0
Resistente N 1 0 1 % 50.0 0.0 50.0
Ciprofloxacina Sensible N - 1 1 % - 100.0 100.0
Resistente N - 0 1 % - 0.0 100.0
Cefepime Sensible N 0 - 0 % 0.0 - 0.0
Resistente N 1 - 1 % 100.0 - 100.0
Meropenem Sensible N 1 - 1 % 100.0 - 100.0
Resistente N 0 - 0 % 0.0 - 0.0 Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
lxv
GRAFICO 10 A
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA DEL STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRAFICO 10 B
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LA
SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE GRAM NEGATIVOS
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
ii
TABLA 11
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LOS
FACTORES DE RIESGO
Factores de Riesgo N %
Trauma 11 61.1
Neumonía 2 11.1
HIV (+) 1 5.6
Anemia Falciforme 1 5.6
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRÁFICO 11
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LOS
FACTORES DE RIESGO
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
iii
TABLA 12
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LAS
COMPLICACIONES
Complicaciones N %
Shock Séptico 11 61.1
Síndrome de Distress Respiratorio 7 38.9
Fallo Multiorgánico 4 22.2
Neumotorax 2 11.1
Derrame Pericárdico 1 5.6
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRÁFICO 12
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO A LAS
COMPLICACIONES
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
iv
TABLA 13
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Ventilación Mecánica N % Requirió 14 77.8
No Requirió 4 22.2
Total 18 100.0
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRÁFICO 13
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO AL
REQUERIMIENTO DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
v
TABLA 14
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO
A LA LETALIDAD Y LA EDAD
Edad
Total Letalidad
1 m
es -
1 a
ño
1 a
ño
-
2 a
ño
s
2 a
ño
s -
5 a
ño
s
5 a
ño
s –
12
añ
os
12
añ
os-
16
añ
os
Vivo N
%
1
5.6%
1
5.6%
1
5.6%
6
33.3%
2
11.1%
11
61.1%
Fallecido N
%
1
5.6%
0
0.0%
3
16.7%
1
5.6%
2
11.1%
7
38.9%
Total N
%
2
11.1%
1
5.6%
4
22.2%
7
38.9%
4
22.2%
18
100.0%
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
GRÁFICO 14
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES DE ACUERDO
A LA LETALIDAD Y LA EDAD
Fuente: Departamento Estadistico del Hospital del Niño “Francisco de Icaza Bustamante”. Formulario de Recolección de Datos y Expediente Clínico de Pacientes Elaborado: Dr. Camargo Manga Melquicedec
vi
ANEXOS 2.
MODELO DE FORMULARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Características clínicas y epidemiológicas de pacientes con artritis séptica
ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del hospital de niños
Dr. de a
1- Datos Generales
- Número de historia clínica __________________
- Edad _____________
- Género: Femenino___________ Masculino ________
2- Cuadro Clínico
Dolor articular: ____________ Edema ___________
Eritema _________________ Otros ___________
Limitación de la movilidad ___________ Fiebre ______________
3- Articulación afectada
Extremidades Superiores ____________ Extremidades Inferiores ___________
Especifique ________________________________________________
4- Hallazgos de Laboratorio
Conteo Leucocitario _____________ cel /mm3
Proteína C Reactiva _____________mg/L
Velocidad de sedimentación globular __________________________ mm/hr
5- Germen aislados en hemocultivo:
Gram Positivo ___________ Gram Negativo ______________
Dx: ___________________ ___________________
Sensibilidad Antimicrobíana
Sensible a _________________________
Resistente a ________________________
6- Germen aislados en cultivo de aspirado articular:
Gram Positivo ___________ Gram Negativo ______________
Dx: _________________________________________
Sensibilidad Antimicrobiana
Sensible a ____________________________________
Resistente a __________________________________
ii
7- Factores de Riesgo:
Condiciones comórbidas _______________________
Historia de trauma ____________________________
Manejo empírico _____________________________
8- Complicaciones
____________________________________________
9- Letalidad fallecido: si _______ no
iii
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