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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACIÒN PREVIO LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
MÉDICO-CIRUJANO
TEMA: HIPOGLICEMIA EN NEONATOS DE MADRES DIABÉTICAS COMO
COMPLICACIÓN PRECOZ AL NACIMIENTO Y SU REPERCUSIÓN EN EL
DESARROLLO NEONATAL EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA EN EL PERIÓDO ABRIL 2015 – ABRIL
2016.
AUTOR: Trujillo Cando Carla Stefanía
ASESORA: Dra. Ramírez López Lotty Rosita
Ambato-Ecuador
2017
CERTIFICACIÓN DE TUTOR
Ambato, 18 Enero del 2017
Dra. Corona Gómez Armijos
RECTORA DE UNIANDES
Presente.
A través de la presente tengo a bien informarle que en calidad de Asesora, he
asesorado el desarrollo de la Tesis previa a la obtención del Título de Médico
Cirujano titulada “HIPOGLICEMIA EN NEONATOS DE MADRES DIABÉTICAS
COMO COMPLICACIÓN PRECOZ AL NACIMIENTO Y SU REPERCUSIÓN EN EL
DESARROLLO NEONATAL EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA EN EL PERIÓDO ABRIL 2015 – ABRIL
2016.”, cuya autora es la señorita Trujillo Cando Carla Stefanía la misma que reúne
los requerimientos de orden teórico y metodológico, razón por la cual autorizo su
presentación para el trámite legal correspondiente.
Atentamente,
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Ambato, 18 Enero del 2017
Yo, Carla Stefania Trujillo Cando, declaro que soy la única autora de la tesis previa a
la obtención del Título de Médico Cirujano titulada “HIPOGLICEMIA EN NEONATOS
DE MADRES DIABÉTICAS COMO COMPLICACIÓN PRECOZ AL NACIMIENTO Y
SU REPERCUSIÓN EN EL DESARROLLO NEONATAL EN EL ÁREA DE
NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA EN EL
PERIÓDO ABRIL 2015 – ABRIL 2016.”, y autorizo a la Universidad Regional
Autónoma de los Andes, “UNIANDES”, para que haga el uso que estime pertinente
con la misma.
Para que así conste, firmo la presente,
Atentamente,
DERECHOS DE AUTOR
Ambato, 18 Enero del 2017
Yo, Trujillo Cando Carla Stefanía, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El Patrimonio
de Ia UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre las
Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y consultaría
que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella.
Atentamente,
DEDICATORIA
Carla Trujillo
Quiero dedicar esta meta alcanzada a
Dios y la Virgen María por día a día
guiar mis pasos en el largo caminar de
mi formación profesional, por la
fortaleza en los momentos de
debilidad y la sabiduría para ser mejor.
Allá en el cielo a mi Abuelito Galo
quien fue un pilar importante para
alcanzar mi meta y su sueño.
Mi familia en especial a mis padres y
mi hermana Katy por su amor,
sacrifico y apoyo incondicional el cual
me han brindado durante estos años
de formación, Gracias papitos por
haber echo de mi lo que soy. Es un
privilegio ser su hija.
A Marquito Bassantes por su amor y
su apoyo incondicional en los
momentos de dificultad quien me
impulsa a seguir desarrollándome
personalmente y profesionalmente.
AGRADECIMIENTO
Carla Trujillo
Mi más sincero agradecimiento a la
Universidad Regional Autónoma de los
Andes “UNIANDES” en especial a la
facultad de Ciencias Médicas quien me
abrió las puertas y contribuyó a mi
formación como Médico. A todos y cada
uno de mis maestros quienes aportaron
con sus enseñanzas y conocimiento.
A mi tutora la Dra. Lotty Ramírez quien ha
sido mi maestra y quien guio y oriento mi
proyecto de tesis, gracias por su paciencia
y por haberme impartido sus
conocimientos.
Al Dr. Fernando Mejía un gran amigo quien
siempre me ayudado desde el inicio de mi
formación brindándome sus conocimientos
su experiencia y su apoyo incondicional.
A mi querido Hospital General Provincial
Latacunga mi segunda familia a todo el
personal que labora en esta institución
donde realice mis practicas hospitalarias
en el cual me desarrolle y adquirí más
conocimientos.
INDICE GENERAL
CERTIFICADO DEL TUTOR
DECLARACIÒN DE AUTENTICIDAD
DERECHOS DE AUTOR
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN .........................................................................................................................................1
Antecedentes de la Investigación .........................................................................................................1
SITUACIÓN PROBLÉMICA ..........................................................................................................................5
PROBLEMA CIENTÍFICO .............................................................................................................................6
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ...................................................................................7
Campo acción: .......................................................................................................................................7
Objeto de investigación: .......................................................................................................................7
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN....................................................................................7
OBJETIVOS .................................................................................................................................................7
Objetivo General ...................................................................................................................................7
Objetivos Específicos .............................................................................................................................7
IDEA A DEFENDER .....................................................................................................................................7
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................................................8
Variable Independiente.........................................................................................................................8
Variable Dependiente ...........................................................................................................................8
JUSTIFICACIÓN ..........................................................................................................................................8
METODOLOGÍA A EMPLEAR: MÉTODOS, TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS EMPLEADAS EN LA
INVESTIGACIÓN .........................................................................................................................................8
Metodología a emplear .........................................................................................................................8
Modalidad .........................................................................................................................................8
Técnicas de investigación ......................................................................................................................9
Recolección de datos mediante la observación ....................................................................................9
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS ..................................................................................... 13
CAPITULO I ......................................................................................................................................... 13
HIPOGLICEMIA NEONATAL ............................................................................................................. 13
CAPITULO II: ....................................................................................................................................... 14
DIABETES GESTACIONAL ................................................................................................................ 14
CAPITULO III ....................................................................................................................................... 14
HIPOGLICEMIA NEOTANAL Y DIABETES GESTACIONAL ................................................................. 14
ELEMENTOS DE NOVEDAD CIENTÍFICA, APORTE TEÓRICO Y SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA....................... 15
Novedad científica ............................................................................................................................. 15
Significación práctica .......................................................................................................................... 15
CAPÍTULO I ............................................................................................................................................. 17
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................ 17
1.1 DEFINICIÓN............................................................................................................................... 17
1.2. Historia .................................................................................................................................... 19
1.3. Epidemiología .......................................................................................................................... 20
1.4. Impacto económico y social .................................................................................................... 22
1.5. Homeostasis de la glucosa ...................................................................................................... 23
1.6. Hiperinsulinismo ..................................................................................................................... 27
1.7. Clasificación según la duración ............................................................................................... 28
1.8 Síntomas ................................................................................................................................... 28
1.9 Etapa fetal del hijo de madre diabética ................................................................................... 29
1.10 Alteraciones en el crecimiento............................................................................................... 30
1.11 Muerte fetal ........................................................................................................................... 31
1.12 El parto del hijo de madre diabética ...................................................................................... 31
1.13 Periodo neonatal inmediato .................................................................................................. 32
1.14 Hijo de madre diabética a largo plazo .................................................................................... 35
1.15 Asistencia neonatal en hipoglicemia .................................................................................... 36
1.16 Métodos de screening y diagnostico ..................................................................................... 36
1.17 Medidas de prevención primaria ........................................................................................... 37
1.18 Monitoreo fetal en paciente con riesgo ................................................................................. 37
1.19 Enfoque en el manejo de hipoglicemia neonatal .................................................................. 38
2. DIABETES GESTACIONAL ................................................................................................................ 38
2.1. Definición de diabetes gestacional ......................................................................................... 39
2.2. Clasificación de la diabetes gestacional .................................................................................. 39
2.3. Fisiopatología .......................................................................................................................... 40
2.4. Epidemiologia de la diabetes gestacional ............................................................................... 40
2.5 Impacto económico y social de la diabetes gestacional .......................................................... 41
2.6 Factores de riesgo .................................................................................................................... 42
2.7 Diagnostico .............................................................................................................................. 42
2.8 Medidas terapéuticas ............................................................................................................... 43
2.8.1 Educación diabetológica ........................................................................................................... 43
2.8.2 Plan de alimentación ................................................................................................................ 44
2.8.3 Tratamiento farmacológico ....................................................................................................... 44
2.8.4 Actividad Física .......................................................................................................................... 45
2.9 Control Obstétrico .................................................................................................................... 45
CAPITULO II ............................................................................................................................................ 47
Marco metodológico y planteamiento de la propuesta .................................................................... 47
Propuesta de la Investigación ............................................................................................................ 51
Objetivo de la propuesta .................................................................................................................... 52
Beneficiarios de la propuesta ............................................................................................................. 52
Conclusiones parciales del Capitulo ................................................................................................... 52
CAPITULO III ........................................................................................................................................... 54
Evaluación y validación de los resultados .............................................................................................. 54
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO ........................................................................................ 68
4.- PROPUESTA ................................................................................................................................... 69
4.1. Título de la Propuesta ................................................................................................................. 69
4.2 Ubicación ...................................................................................................................................... 69
4.3 Beneficiarios ................................................................................................................................. 69
4.4 Introducción ................................................................................................................................. 69
4.5 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................. 70
4.6 OBJETIVOS .................................................................................................................................... 70
4.6.1 Objetivo General ................................................................................................................... 70
4.6.2 Objetivos Específicos ............................................................................................................. 71
4.7 Análisis de la propuesta ................................................................................................................... 71
4.8 Recursos ..................................................................................................................................... 72
4.8.1 Humanos ............................................................................................................................ 72
4.8.2 ................................................................................................................................................... 72
4.9 Conclusiones del capitulo ................................................................................................................. 72
4.10 DESARROLLO DE LA PROPUESTA................................................................................................ 73
4.7.1 Charla número 1 ................................................................................................................... 73
Cuándo me realizarán pruebas de detección de la diabetes gestacional? ........................................ 76
4.10.2 CHARLA NÚMERO 2............................................................................................................ 80
¿A quién afecta la hipoglucemia en el recién nacido? ....................................................................... 80
¿Qué causa la hipoglucemia en el recién nacido? ............................................................................. 81
Tratamiento ....................................................................................................................................... 83
CONCLUSIONES GENERALES .............................................................................................................. 85
RECOMENDACIONES .......................................................................................................................... 86
Bibliografía
Anexos
ÍNDICE TABLAS
Tabla 1. Variables de la Investigación .................................................................................. 11
Tabla 2. Clasificación de la Diabetes Gestacional ................................................................ 39
Tabla 3. Factores de Riesgo para Diabetes Gestacional ...................................................... 42
Tabla 4. Administración de Insulina en el Embarazo ............................................................ 45
Tabla 5. Edad Gestacional al Nacimiento en Niños con Hipoglicemia .................................. 54
Tabla 6. Sexo al Nacimiento de los Neonatos con Hipoglicemia .......................................... 56
Tabla 7. Peso al Nacimiento en los Neonatos con Hipoglicemia .......................................... 57
Tabla 8. Niveles de Glicemia al Nacimiento ......................................................................... 59
Tabla 9. Tipo de Parto en Niños con Hipoglicemia ............................................................... 62
Tabla 10. Requerimiento de Tratamiento por Hipoglicemia Neonatal ................................... 63
Tabla 11. Valoración APGAR al Nacimiento en Niños con Hipoglicemia .............................. 64
Tabla 12. Recibió Tratamiento la Madre para la Diabetes Gestacional en el Embarazo ....... 66
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Ilustración 1. Variaciones Metabólicas Despúes del Nacimiento .......................................... 25
Ilustración 2. Regulación de la Insulina en las células beta pancreáticas ............................. 28
Ilustración 3. Porcentaje de la Edad Gestacional al Nacimiento en Neonatos con
Hipoglicemia. ........................................................................................................................ 54
Ilustración 4. Porcentaje de Sexo al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia. ................. 56
Ilustración 5. Porcentaje del Peso al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia. ............... 57
Ilustración 6. Porcentaje de los Niveles de Glicemia al Nacimiento en Neonatos con
Hipoglicemia. ........................................................................................................................ 61
Ilustración 7. Porcentaje del Tipo de Parto en Neonatos con Hipoglicemia. ......................... 62
Ilustración 8. Porcentaje de Requerimiento de Tratamiento por Hipoglicemia Neonatal. ...... 63
Ilustración 9. Porcentaje en Valoración del APGAR al Nacimiento en Neonatos con
Hipoglicemia. ........................................................................................................................ 64
Ilustración 10. Porcentaje de Madres Diabéticas que Recibierón Tratamiento durante el
Embarazo para la Diabetes Gestacional. ............................................................................. 66
RESUMEN EJECUTIVO
La hipoglicemia neonatal es una patología frecuente que se produce como
consecuencia del mal manejo de la diabetes materna, constituye un gran problema
de salud pública y una de las principales causas de morbimortalidad neonatal a nivel
mundial y en Ecuador.
Por tal motivo el objetivo general, de la investigación es establecer la incidencia de
Hipoglicemia en Neonatos de Madres Diabéticas como complicación precoz al
nacimiento y su repercusión en el desarrollo neonatal en el Área de Neonatología del
Hospital Provincial General Latacunga en el periodo Abril 2015 - Abril2016.
Lo cual será una herramienta de apoyo para los profesionales de la salud que tienen
la responsabilidad de la atención a embarazadas diabéticas y recepción neonatal;
utilizando como ayuda para la prevención de dichas complicaciones. Los métodos y
materiales utilizados en este trabajo están basados en un estudio hipotético-
deductivo (retrospectivo- descriptivo no experimental), los datos se obtuvieron de las
historias clínicas de los pacientes atendidos en el área de Neonatología los cuales
son hijos de madres diabéticas.
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de hipoglicemia neonatal se
encuentran manejo inadecuado de la diabetes gestacional a nivel primario de salud,
diagnóstico tardío de la patología, hábitos alimenticios no saludables.
Los resultados de esta investigación contribuirán a la disminución de la
morbimortalidad neonatal, proceso de recuperación y atención oportuna de los
pacientes mediante el seguimiento de normas y protocolos establecidos por el
Ministerio de Salud Pública.
Palabras claves: incidencia, herramienta, hipoglicemia neonatal, prevención,
retrospectivo descriptivo no experimental, morbimortalidad, protocolos,
morbimortalidad.
EXECUTIVE SUMMARY
Neonatal hypoglycemia is a common pathology which is caused by poor treatment of
maternity diabetes. Unfortunately, the mentioned disease is considered to be one of
the main causes of neonatal morbidity at national and international level.
This research is aimed to establish the incidence of neonatal hypoglycemia among
diabetic mothers on early complications by birth as well as neonatal complications at
the neonatal area of the medical center “Hopsital General Provincial de la
Latacunga”, during the period April 2015- April 2016.
It is important to mention that this work plays a very important role when treating
pregnant patients with diabetes. The methodology applied in this research were
based on a deductive hypothetical study (retrospective, descriptive, non-
experimental). The data and information collected were gotten from pregnant patients
who had been diagnosed with diabetes.
It was found that improper treatment of diabetes, bad feeding habits and late
diagnosis on gestational age are the main factor of causing neonatal hypoglycemia.
The levels of neonatal hypoglycemia morbidity will highly reduce with the deployment
of this research. In addition, patients would easily recover and there will be also timely
treatment with a follow up of all regulations and policies of the Public Health Ministry.
Key Words: Incidence, tool, neonatal hypoglycemia, prevention, retrospective,
descriptive, non-experimental.
1
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la Investigación
La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana, en el manuscrito
descubierto por Ebers en Egipto, correspondiente al siglo XV antes de Cristo, se
describen síntomas que parecen corresponder a la diabetes.
Fue Areteo de Capadocia quien, en el siglo II de la era cristiana, le dio a esta
afección el nombre de diabetes. En el siglo II Galeno también se refirió a la diabetes.
En el siglo XI, Avicena habla con clara precisión de esta afección en su famoso
Canon de la Medicina. Tras un largo intervalo fue Tomás Willis quien, en 1679, hizo
una descripción magistral de la diabetes, quedando desde entonces reconocida.
En 1775 Dopson identificó la presencia de glucosa en la orina.
Desde el año 1911 los niveles de azúcar han sido medidos en recién nacidos de
madres con diabetes gestacional. La primera hipoglicemia significativa fue reportada
en 1937. En 1959 el reporte de hipoglicemia neonatal sintomática transitoria generó
manifestaciones a nivel mundial.
Actualmente se cree en la hipótesis de que el feto de la madre con hiperglucemia
desarrolla hiperplasia e hipertrofia de las células beta del páncreas y esto afecta
diversos órganos intraútero incluida la placenta. El engrosamiento de la membrana
de la vellosidad coriónica, puede incrementar la distancia de difusión de oxígeno
entre la madre y el feto, pero la placenta compensa esta distancia aumentando el
área total de la vellosidad coriónica.
En los casos de diabetes gestacional no controlada esta compensación no es
suficiente, ya que el flujo sanguíneo uterino hacia la placenta está disminuido, lo cual
ocasiona alteración en el bienestar fetal.
En el feto la insulina actúa como una hormona anabólica primaria de crecimiento fetal
y desarrollo, ocasiona macrosomía y visceromegàlia a nivel cardiaco y hepático.
2
Cuando hay un exceso de sustrato (glucosa), se produce aumento de la síntesis
grasa, y esta se deposita en los órganos antes mencionados, principalmente en el
tercer trimestre de la gestación (Basso, 2016, págs. 178-215).
Sus complicaciones varían desde corto plazo como pobre succión, letargo, tremores,
apnea, convulsiones y a largo plazo tales como cataratas congénitas de tipo laminar,
daño cerebral, y problemas en el desarrollo psicomotor en ocasiones retardo mental
en diversos grados.
El hijo de madre con diabetes (HMD) puede sufrir alteraciones como consecuencia
de la enfermedad materna a lo largo de todo el embarazo, (Rivas, 2010). Cuando
especialmente aparece en la segunda mitad de la gestación estamos en presencia
de una fetopatía diabética, que es más frecuente en mujeres con mal control
metabólico y en la diabetes gestacional.
Sin embargo, recientes estudios en Europa y América del Norte, han mostrado que la
hipoglicemia al nacimiento y otras alteraciones en el crecimiento fetal en niños
nacidos a término, están relacionados con una mayor frecuencia de intolerancia a la
glucosa, diabetes no insulinodependiente en la vida adulta, así como también en la
enfermedad vascular y la diabetes tipo II, (Cernadas, 2010).
La hipoglicemia en neonatos depende de la definición del umbral de glucosa tomado
como bajo y del método usado para medir la glicemia. Se estima que la incidencia
general de hipoglicemia transitoria en recién nacidos a término aparentemente sanos
es de 0,5-4% la cual es más alta en población en riesgo, el 8% de recién nacidos
grandes para la edad gestacional; un 20% en hijos de madres diabéticas y el 15% en
prematuros o retardo del crecimiento intrauterino. Si se toma la definición histórica de
hipoglicemia < o –a 30mg/dl.
La hipoglicemia neonatal se ha convertido en uno de los más serios desafíos de la
salud en todo el mundo. Es el trastorno metabólico más frecuente y precoz del recién
3
nacido de madre diabética el cual se relaciona con el metabolismo de los
carbohidratos. Según la Organización Mundial de la Salud OMS la frecuencia de
diabetes mellitus es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo,
en el año 2000, fue de 195 millones de personas; con una prevalencia de 4% en
países desarrollados y del 3.3% en países en desarrollo. Se estima que en estos
últimos años la prevalencia sería del 4% y que para el año 2025 habrá 300 millones
de personas con diabetes mellitus.
Además se estima que del 1-5% de los embarazos se complican de tal manera que
cada año puede haber hasta 150,000 hijos nacidos de madres con diabetes mellitus,
(Aguirre, 2011). La OMS identifica a la diabetes gestacional DG, como una
hiperglicemia que se detecta por primera vez durante el embarazo y que se presume
es inducido por éste. En rigor, el término se aplica a cualquier grado de intolerancia a
los hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento
durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico,
grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo.
En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad después
del parto; sin embargo, a pesar que es reconocida la repercusión de la diabetes
gestacional sobre el embarazo y efectos adversos para la madre, el feto o el
neonato, el tema es aún novedoso en el ámbito científico, condición que ha
conllevado aspectos básicos para su manejo como el cribado y el diagnóstico.
El hijo de madre con diabetes en adelante (HMD) puede sufrir alteraciones durante
el embarazo por la enfermedad materna. Cuando aparece en la segunda mitad de la
gestación hablamos de fetopatía diabética, más frecuente en mujeres con descontrol
metabólico y en la diabetes mellitus gestacional (DMG). La edad, paridad, obesidad,
ganancia de peso durante el embarazo, grado de intolerancia a la glucosa, entre
otros, pueden influir como determinantes del crecimiento fetal, presentando esta
patología aumento en su frecuencia.
4
La diabetes gestacional altera diversos sistemas en el feto, el pobre control de la
glucemia al principio del embarazo afecta a la organogénesis, de la misma manera
que el control tardío estará relacionado con la composición corporal, incluyendo el
feto macrosómico y otras patologías del periodo perinatal.
En el sistema de notificación epidemiológica anual del MSP del Ecuador, la diabetes
gestacional muestra un incremento sostenido en el período comprendido entre 1994
y 2009, ascenso notablemente más pronunciado en los tres últimos años.
La tasa se incrementó de 142 por 100.000 habitantes a 1084 por 100.000
habitantes, con mayor prevalencia en mujeres de la costa ecuatoriana, y en especial
de la provincia de Manabí.
Este fenómeno se repite entre 2009 y 2013. De acuerdo a estadísticas oficiales del
Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), la misma ocupó, en el año
2009, el sexto puesto entre las causas de morbimortalidad maternofetal. En 2012, la
hipoglicemia al nacer se ubica dentro de las 10 primeras causas de morbilidad infantil
en el Ecuador.
Teniendo como antecedente que en la Provincia de Cotopaxi ciudad Latacunga no se
ha realizado estudios respecto a hipoglicemia neonatal en hijos de madres
diabéticas, la misma que ha ido en incremento en los últimos años afectando en
gran parte a la población neonatal debido a que es la complicación más frecuente e
inmediata al nacimiento, la cual sin un control adecuado y un tratamiento oportuno
puede causar repercusiones en el neonato las mismas que afectan a nivel
neurológico, metabólico y en su posterior desarrollo.
Por todo lo anterior, se decidió realizar una investigación en las embarazadas con
diabetes que permitiera detectar algunos factores de riesgo que pueden ser
modificables para disminuir el número de recién nacidos con dicha morbilidad y sus
consecuencias en neonatos afectados por esta patología.
5
SITUACIÓN PROBLÉMICA
La hipoglicemia neonatal es una enfermedad que causa complicaciones importantes
la cual es consecuencia de la diabetes gestacional, constituye uno de los principales
problemas de Salud Pública en nuestro país, que cobra grandes repercusiones en la
práctica neonatal.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA, 2016) señala que la diabetes
gestacional causa complicaciones en un 7% de todos los embarazos, con un rango
que va entre el 1% y el 14%, dependiendo de la población que se investiga y del
método de tamizaje que se utiliza. La prevalencia puede llegar a ser entre un 10% a
20% de los casos al año en poblaciones de alto riesgo, como la nuestra que tiene un
factor de riesgo de tipo étnico por ser latinoamericana o hispana por lo tanto presenta
riesgo para la madre como para el feto.
Los mortinatos, las anomalías congénitas, la macrosomía, las lesiones durante el
nacimiento, la morbilidad perinatal y los problemas de adaptación posnatal, como la
hipoglucemia, son más comunes en niños nacidos de mujeres con diabetes
preexistente.
Observamos que la diabetes gestacional ha ido incrementándose en nuestro tiempo
ya sea por la falta de educación en salud o los malos hábitos adquiridos en nuestra
sociedad ha producido un incremento en la afectación del feto y neonato
presentando ya desde pequeñas etapas de la vida complicaciones importantes como
malformaciones cardiacas, metabólicas e infecciosas entre otras. Lo que aumenta su
morbilidad y los costos hospitalarios para el tratamiento de estos niños. Sumado a
esto la falta de control y diagnóstico del hijo de madre diabética.
Por lo que me motivó el estudio de esta patología para lograr un mejor diagnóstico y
calidad de vida.
Mucha de las veces esto puede pasar inadvertido y no mostrar sintomatología
alguna, cuando esta muestra síntomas se producen por dos mecanismos:
6
1. Activación del sistema nervioso autónomo por liberación de las catecolaminas,
como principal hormona contra reguladora.
2. Deprivación de glucosa al cerebro, con alteración progresiva de la función
neurológica y de falta de energía a diferentes órganos. Los síntomas clásicos
incluyen dificultad en la alimentación, irritabilidad, letargia, hipotonía, llanto anormal,
temblor, hipotermia, respiración irregular o quejido, apnea, cianosis, taquicardia o
bradicardia y convulsiones.
El coma y las convulsiones se pueden producir por niveles bajos prolongados de
glucosa (< 10 mg/dl) o hipoglicemia repetitiva. No es fácil su reversión con la
administración de glucosa. No siempre es evidente, pueden ser mínimos e
inespecíficos y, aun, asintomática.
En la actualidad se presentan altos índices de morbilidad en neonatos a causa de la
diabetes materna en el Hospital Provincial General de Latacunga, pacientes que no
llevan un control adecuado durante la etapa gestacional lo cual causa
complicaciones metabólicas, neurológicas en el recién nacido.
El estudio propuesto en esta investigación es de tipo descriptivo su diseño es no
experimental retrospectivo el cual se basa en la historias clínicas para determinar
cuál es la incidencia de hipoglicemia neonatal en hijos de madres diabéticas, mismo
que será aplicado en el Hospital Provincial General Latacunga en el Área de
Neonatología.
PROBLEMA CIENTÍFICO
Cómo la diabetes gestacional influye en el desarrollo de hipoglicemia neonatal y su
repercusión en el recién nacido en el área de neonatología del Hospital Provincial
General Latacunga.
7
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Campo acción:
Recién nacidos de madres que presentan diabetes gestacional
Objeto de investigación:
Proceso de hipoglicemia en neonatos.
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Atención integral a la mujer y a la infancia.
Crecimiento y desarrollo normal del niño.
OBJETIVOS
Objetivo General
Establecer la incidencia de hipoglicemia en neonatos de madres diabéticas, como
complicación precoz al nacimiento y su repercusión en el desarrollo neonatal en el
Área de Neonatología del Hospital Provincial General Latacunga.
Objetivos Específicos
1. Definir las complicaciones en el desarrollo neonatal que causa la hipoglicemia
neonatal y las patologías resultantes.
2. Determinar el número de recién nacidos que han desarrollado hipoglicemia a
causa de diabetes gestacional en base a historias clínicas,
3. Proponer un plan de seguimiento y cumplimiento en base del componente
normativo neonatal del Ministerio de Salud Pública en el Hospital Provincial
General Latacunga para prevenir problemas de hipoglicemia.
IDEA A DEFENDER
Realizando un adecuado manejo de la diabetes materna se podrá prevenir la
hipoglicemia neonatal lo que redundará en un mejor desarrollo de los neonatos y la
disminución la morbilidad en estos pacientes.
8
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable Independiente: manejo adecuado de la diabetes gestacional
Variable Dependiente: cuadro clínico de hipoglicemia y su repercusión en el
desarrollo neonatal
JUSTIFICACIÓN
La diabetes Gestacional es un problema de gran importancia en la actualidad ya que
afecta en forma directa al feto y posteriormente causa complicaciones en el neonato
a su nacimiento.
Un incorrecto control por parte del personal de salud referente al área de atención
primaria hace que este problema cause dicha afectación, presentándo altos índices
de morbilidad en neonatos como consecuencia de la diabetes materna en el Hospital
Provincial General de Latacunga, en especial en pacientes que no llevan un control
adecuado durante la etapa gestacional lo cual origina complicaciones metabólicas y
neurológicas en el recién nacido.
Por lo cual creo conveniente su estudio que arrojará resultados que servirán para la
modificación de su control y evitará complicaciones a largo plazo en neonatos.
METODOLOGÍA A EMPLEAR: MÉTODOS, TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS
EMPLEADAS EN LA INVESTIGACIÓN
Metodología a emplear
Modalidad
Los métodos que se usarán en este estudio y que serán desarrollados son: hipotético
– deductivo(retrospectivo-descriptivo no experimental) en donde se formula la
hipótesis sobre el proceso de hipoglicemia que sufren los neonatos que nacen de
una madre diabética y cada una de las complicaciones que sufren de manera precoz
en donde después de realizar el estudio correspondiente se obtendrán resultados
generados a través de las técnicas de investigación utilizados; es decir, en base a
datos registrados en la historia clínica.
9
Técnicas de investigación
Para recopilar y procesar a información se van a utilizar las siguientes técnicas de
investigación:
La observación científica es una técnica que consiste en observar atentamente el
fenómeno para tomar información y registrarla para su posterior análisis. En este
caso se observará el comportamiento posterior al nacimiento de los neonatos que
han nacido de madres diabéticas y las complicaciones que desarrollan posterior al
nacimiento. La observación es un elemento fundamental de todo proceso
investigativo; en ella se apoya la investigador para obtener el mayor número de
datos.
Se aplica esta técnica de investigación con el fin de analizar los datos registrados en
las historias clínicas de los pacientes con morbilidad los cuales son hijos de madres
diabéticas para así obtener la mayor información recopilada. Las bases donde se
obtendrán los datos para este proceso investigativo serán las historias clínicas
neonatales y maternos.
Recolección de datos mediante la observación
La principal ventaja de esta técnica en el campo de las ciencias del hombre radica
en que los hechos son percibidos directamente, sin ninguna clase de intermediación,
colocándonos ante una situación tal como ésta se da naturalmente. De este modo,
no se presentan las distorsiones que son usuales en las entrevistas, como la
subjetividad del objeto investigado.
En el proceso de hipoglicemia neonatal se pueden dar varias complicaciones de
forma precoz por lo cual la observación directa nos da muchos datos de vital
importancia. Otra ventaja es que la conducta se describe en el momento exacto en
que está ocurriendo. Además, los datos necesarios para este proceso serán
recolectados de Historias clínicas en donde se encuentra registrado este proceso
10
como complicación neonatal; y las acciones terapéuticas adoptadas para la
resolución del problema.
11
Variables de la investigación
Tabla 1. Variables de la Investigación
VARIABLE
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
DIMENSIONES
TIPO DE
VARIABLE
INDICADOR
ESCALA
FUENTE
Semanas de
gestación
Al momento del parto
-
Cuantitativa
Proporción
1.- 28-36 semanas 2.- 37-41 semanas 3.- 42 semanas
Historia clínica
Sexo
Género biológico determinado por sexos
-
Cualitativa
Razón
1.- Masculino 2.- Femenino
Historia clínica
Peso
Peso en gramos al nacimiento
-
Cuantitativa
Proporción
1.- 1500-2000 gramos 2.- 2500-3000 gramos 3.- >3000 gramos
Historia clínica
Talla Talla en centímetros al nacimiento
- Cuantitativa Proporción 1.- 45 cm 2.- 46-53,5 cm 3.- > 55 cm
Historia clínica
Glicemia
Valores de glucosa en sangre al nacimiento
-
Cuantitativa
Proporción
1.- < 45mg/dL 2.- >45mg/dL
Historia clínica
Grados de Hipoglicemia
De acuerdo la respuesta del tratamiento
-
Cuantitativa
Razón
1.-Hipoglicemia transitoria inicial 2.- Hipoglicemia transitoria 3.-Hipoglicemia persistente
Historia clínica
12
Parto
Forma de nacimiento
-
Cualitativo individual nominal dicotómico
Razón
1.- Cefalovaginal 2.-Cesarea
Historia clínica
Antecedentes prenatales
Enfermedades metabólicas, malformaciones congénitas con diagnostico conocido
-
Cuantitativa individual nominal politómica
Porcentaje
1.- Malformaciones cardiacas 2.- Malformaciones de vías respiratorias 3.- Alteraciones vasculares 4.- Alteraciones metabólicas
Historia clínica
Madre en tratamiento para la diabetes
-
-
Cualitativo individual nominal dicotómico
Proporción
1.- SI 2.- NO
Historia clínica
Estadía hospitalaria
Necesidad de hospitalización para su tratamiento
Corta Mediana Prologada
Cuantitativa continua
Proporción
1.- < 24 horas 2.- 1-2 días 3.- 3-5 días 4.- 5-7 días 5.- > 7 días
Historia clínica
13
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
El presente trabajo investigativo está estructurado por 3 epígrafes de la siguiente
manera.
CAPITULO I
HIPOGLICEMIA NEONATAL
1.1 Definición de hipoglicemia e hipoglicemia neonatal
1.2 Historia de la hipoglicemia neonatal
1.3 Epidemiología de la hipoglicemia neonatal
14 Impacto económico y social de la hipoglicemia neonatal
1.5 Homeostasis de la glucosa en neonatos
1.6 Hiperinsulinismo congénito
1.7 Clasificación según la duración
1.8 Síntomas
1.9 Etapa fetal del hijo de madre diabética
1.10 Alteraciones en el crecimiento
1.11 Muerte fetal
1.12 El parto del hijo de madre diabética
1.13 Periodo neonatal inmediato
1.13.1 Complicaciones metabólicas
1.13.2 Complicaciones respiratorias
1.13.3 Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina
1.13.4 Alteraciones hematológicas
1.13.5 Alteraciones vasculares
1.13.6 Dificultades en la alimentación
1.14 Hijo de madre diabética a largo plazo
1.14.1 Obesidad
1.14.2 Diabetes
1.5 Asistencial en hipoglicemia neonatal
1.16 Métodos de screening y diagnostico
1.17 Medidas de prevención primaria
14
1.18 Monitoreo fetal en paciente con riesgo
1.19 Enfoque en el manejo de hipoglicemia neonatal
CAPITULO II:
DIABETES GESTACIONAL
2.1. Definición de diabetes gestacional
2.2. Clasificación de la diabetes gestacional
2.3. Etiopatogenia
2.4. Epidemiologia de la diabetes gestacional
2.4.1 epidemiologia de la diabetes gestacional en el mundo
2.5 impacto económico y social de la diabetes gestacional
2.6 Factores de riesgo
2.7 Diagnostico
2.8 Medidas terapéuticas
2.8.1 Educación diabetológica
2.8.2 Plan de alimentación
2.8.3 Tratamiento farmacológico
2.8.4 Actividad Física
2.9 Control Obstétrico
CAPITULO III:
HIPOGLICEMIA NEOTANAL Y DIABETES GESTACIONAL
Síntomas de la hipoglicemia como complicación de la diabetes gestacional
Complicaciones precoces y tardías de la hipoglicemia neonatal en madres diabéticas
Criterios de screening en hipoglicemia neonatal en hijos de madres diabéticas
Diabetes gestacional e hipoglicemia neonatal
Fisiopatología de la hipoglicemia neonatal en hijo de madre diabética
Utilidad de controles mensuales para prevenir hipoglicemia en hijos de madres
diabéticas
4 Conclusiones
15
4.1 Recomendaciones
Bibliografía
Anexos
ELEMENTOS DE NOVEDAD CIENTÍFICA, APORTE TEÓRICO Y SIGNIFICACIÓN
PRÁCTICA
Novedad científica.
Esta investigación brindara información sobre la hipoglicemia neonatal como
consecuencia de la diabetes gestacional sus causas, signos y síntomas, manejo de
las normas y protocolos según lo establecido por el Ministerio de Salud Pública, los
cuales se deben aplicar a los pacientes que presentan dicha patología.
Esto contribuirá a una disminución de morbilidad neonatal, proceso de recuperación
y atención oportuna de los pacientes en el Hospital Provincial General de Latacunga,
aprovechando que el área de Neonatología cuenta con el manual de protocolos.
Aporte teórico.
Es la posibilidad de fundamentar los conceptos y definiciones científicamente por lo
que puede ser fuente de consulta tanto para docentes, profesionales de la salud
relacionados con la especialidad, personal de enfermería y estudiantes del área de
medicina sobre la importancia de conocer la morbilidad en neonatos que han nacido
de una madre diabética y sus consecuencias al nacimiento lo cual permitirá tomar
acciones correctivas en base a ello.
Significación práctica.
Los resultados obtenidos en la indagación, se utilizarán para que el personal de
Atención Primaria de Salud concientice la importancia de la aplicación adecuada de
las normas y el protocolo en el manejo de pacientes que presentan diabetes
gestacional.
16
Teniendo como aportaciones a nivel científico porque se contará con información
actualizada y validadas a nivel tanto nacional como mundial, que permitirá al
personal de salud involucrados en dicho proceso, tener un mejor conocimiento sobre
prevención, manejo y tratamiento de las patologías producidas en el neonato a causa
de la diabetes gestacional; aportación a nivel social, ya que permitirá formarnos
como profesionales con calidad y responsabilidad del bienestar del paciente y por
otra parte brindar cuidados oportunos para disminuir la incidencia de morbilidad
neonatal como consecuencia de la diabetes gestacional de esta manera se
contribuirá a nivel económico, disminuyendo el presupuesto financiero designado
para tratar el problema mencionado.
17
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 DEFINICIÓN
Hipoglicemia, es una condición metabólica que se caracteriza por niveles bajos de
glucosa en sangre usualmente menos de 70 mg/dl. Se considera valores normales
de glucosa en sangre entre 70-100mg/dl.
La hipoglicemia neonatal es un proceso metabólico frecuente en el recién nacido de
madre diabética, ya que al momento del nacimiento se interrumpe el aporte de
glucosa en sangre el mismo que causa hiperinsulinismo neonatal lo que disminuye la
concentración de dicho azúcar en el recién nacido.
El grado de hipoglicemia depende de dos factores:
a) Control de la glucosa materna durante la segunda mitad del embarazo; que en
caso de ser inadecuado causa hiperplasia de las células pancreáticas fetales.
b) Control de la glucosa durante el trabajo de parto y parto, la cual debe
monitorizarse cada hora y mantenerse entre valores normales.
Se define como hipoglicemia neonatal valores de glucosa sérica menores de
45mg/dL1.
Cuando la hipoglicemia es prolongada o recurrente, puede originar alteraciones
sistémicas agudas y secuelas neurológicas, por lo cual el manejo de los niveles de
glucosa en los primeras horas y siguientes días posnatales es de considerable
interés como parte de los cuidados del recién nacido.
1.1.1. Fisiopatología
El equilibrio de glucosa representa un balance entre las necesidades sistémicas de
los diferentes órganos y la capacidad de este para producir y regular glucosa. La
interrupción del abastecimiento fetal de glucosa se produce al pinzar el cordón
18
umbilical, y el nivel de glucosa cae con rapidez en presencia de hiperinsulinismo
fetal.
Actualmente se cree en la hipótesis de que el feto de la madre con hiperglicemia
desarrolla hiperplasia e hipertrofia de las células beta del páncreas y esto afecta
diversos órganos in útero incluida la placenta. En el feto, la insulina actúa como una
hormona anabólica primaria de crecimiento fetal y desarrollo.
En condiciones normales el feto no produce glucosa, existe una transferencia
continua de la glucosa materna a través de la placenta. El límite normal del nivel de
glucosa es 3 mmol/L.
El glicógeno hepático fetal es de 3.4 mg/g a las 8 semanas; se estabiliza a las 24.6
semanas, y se duplica a las 36 semanas de edad gestacional; estos depósitos se
consume en las primeras 24 horas de vida.
Al nacer la concentración de glucosa es alrededor del 80 % de los niveles de la
sangre materna. Los niveles caen rápidamente alcanzando su nadir a la hora de
vida, luego incrementan y se estabilizan alrededor de las 3 horas después del
nacimiento. Los niveles de insulina disminuyen y se incrementan los del glucagón, y
adrenalina; este proceso adaptativo estimula la glicogenolisis, y moviliza sustratos
para la neo glucogénesis de ácidos grasos, glicerol, lactato. (Schawarcz, 2011, pág.
358)
Cuando la hiperglicemia se encuentra presente en el periodo de organogénesis
puede producir abortos y malformaciones congénitas; en etapas posteriores del
embarazo el aumento de glucosa incrementa la secreción de insulina fetal, lo que
ocasiona hipertrofia de los tejidos sensibles a la insulina como son musculo, hígado y
adipocitos causando un crecimiento acelerado y macrosomía. (Adamowicz, 2012,
pág. 413)
Las primeras 7 semanas de gestación constituyen el periodo en que la hiperglicemia
puede causar mayor teratogénesis.
19
Uno de los predictores positivos de complicaciones neonatales del hijo de madre
diabética, es el género masculino al igual que la diabetes tipo 1 y el embarazo
múltiple. (Sojo & A., 2012, pág. 32)
El sexo fetal tiene un impacto como predictor del peso al nacer, teniendo en cuenta el
aumento progresivo de peso al nacer, la semana de parto, el tipo de diabetes y la
macrosomía, con una única excepción en el feto masculino en el cual se encuentra
una menor relación con el incremento de peso. La hipótesis propuesta para explicar
lo anterior es la de la resistencia a la insulina, propuesta por Wilkin y Murphy en la
cual se considera que las niñas tienen mayor resistencia a la insulina que los niños,
tanto en la vida intrauterina como en la infancia y en la adolescencia con un
mecanismo de base desconocido que puede ser secundario a un patrón de herencia
ligada al sexo. (Sojo & A., 2012, pág. 37)
1.2. Historia
La vulnerabilidad de los lactantes de madres diabéticas a la hipoglucemia se
reconoció a principios de la historia de la Neonatología. El carácter transitorio de la
hipoglucemia y la infrecuencia evidente de manifestaciones clínicas hicieron que
muchos supusieran que las concentraciones bajas de glucosa sanguínea en este
grupo eran inocuas y “fisiológicas”, en contraposición a la hipoglucemia causada por
enfermedades metabólicas y endocrinas.
En 1775 Dopson identificó la presencia de glucosa en la orina. En el año de 1937
Hartmann y Jaudon, reportaron 286 recién nacidos con manifestaciones clínicas
asociadas a niveles bajos de glicemia < 50-20mg/dL.
Desde el año 1911 los niveles de azúcar han sido medidos en recién nacidos de
madres con diabetes gestacional. La primera hipoglicemia significativa fue reportada
en 1937.
Sin embargo en 1959 Cornblath et al describieron a ocho lactantes de 2 días de
edad, nacidos de madres con toxemia preeclámptica, que presentaban síntomas
20
(apnea, cianosis, coma y convulsiones) junto con concentraciones reducidas de
glucosa sanguínea (1-24 mgdl) 11. Los autores describieron una respuesta clínica a
una solución glucosada administrada mediante venoclisis y pusieron de relieve la
evolución de la hipoglucemia: “desaparece espontáneamente pero es muy
refractaria“. el reporte de hipoglicemia neonatal sintomática transitoria genero
manifestaciones a nivel mundial.
Gutberlet y Cornblath en 1965 calcularon la prevalencia de hipoglucemia definida
como la concentración sérica de glucosa publicando niveles de glicemia en RN
sanos, con criterio estadístico y se definió como Hipoglucemia un nivel glucosa -2 del
Promedio en recién nacidos a término de (30 mg), y bajo peso al nacimiento de (20
mg) en las primeras 48 horas de vida de <40-50mg/dL.
1.3. Epidemiología
La hipoglicemia neonatal se ha convertido en uno de los más serios desafíos de la
salud en todo el mundo. Es el trastorno metabólico más frecuente y precoz del recién
nacido de madre diabética el cual se relaciona con el metabolismo de los
carbohidratos.
Según la Organización Mundial de la Salud OMS la frecuencia de diabetes mellitus
es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo, en el año 2000,
fue de 195 millones de personas; con una prevalencia de 4% en países
desarrollados y del 3.3% en países en desarrollo. Se estima que en estos últimos
años la prevalencia seria de 4% y que para el año 2025 habrá 300 millones de
personas con diabetes mellitus.
Además se estima que del 1-5% de los embarazos se complican de tal manera que
cada año puede haber hasta 150,000 hijos nacidos de madres con diabetes mellitus,
(Aguirre, 2011).
La hipoglicemia neonatal se presenta de la siguiente manera:
21
Hijo de madre diabética: 20 %
Prematuros o retardo de crecimiento intrauterino: 4-15%
Recién nacidos grandes para la edad gestacional: 8%
Recién nacidos a término aparentemente sanos: 5-7%
Relación hombre mujer: 1,6:1
Los grupos a riesgo para presentarla son:
1. Producción disminuida
Reservas no adecuadas de glucógeno
Prematuros
Pequeños para la edad gestacional
Estrés perinatal
2. Gluconeogénesis limitada:
Pequeños para la edad gestacional
Errores metabólicos
3. Hiperinsulinismo: secreción no regulada de insulina con relación a los niveles
de glucosa, puede ser transitorio (usualmente secundarias a hijo de madre
diabética) o persistente.
Hijo de madre diabética
Grande para la edad gestacional ( independiente si la madre es o no
diabética)
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Incompatibilidad Rh
Retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)
Medicamentos maternos: simpaticomiméticos, beta bloqueador,
antidepresivos tricíclicos, clorpropamida.
4. Aumento de la utilización
Estrés al nacimiento
Infección Choque
Enfermedad respiratoria y enfermedad cardiaca
Hipoxia
22
Hipotermia ( incrementa la actividad muscular, el metabolismo y las
necesidades de consumo de glucosa)
Prematurez
Pequeño para la edad gestacional
En el sistema de notificación epidemiológica anual del MSP del Ecuador, la diabetes
gestacional muestra un incremento sostenido en el período comprendido entre 1994
y 2009, ascenso notablemente más pronunciado en los tres últimos años. La tasa se
incrementó de 142 por 100.000 habitantes a 1084 por 100.000 habitantes, con mayor
prevalencia en mujeres de la costa ecuatoriana, y en especial de la provincia de
Manabí.
Este fenómeno se repite entre 2009 y 2013. De acuerdo a estadísticas oficiales del
Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), la misma que ocupó, en el año
2009, el sexto puesto entre las causas de morbimortalidad maternofetal. En 2012, la
hipoglicemia al nacer se ubica dentro de las 10 primeras causas de morbilidad infantil
en el Ecuador.
1.4. Impacto económico y social
La diabetes gestacional constituye un problema social, económico y de salud
pública, ya que implica mayores riesgos para la madre y particularmente por las
complicaciones que puede presentar el recién nacido, debido a la hipoglicemia se
desencadena síntomas que pueden afectar el correcto funcionamiento metabólico del
recién nacido, por lo cual existe incremento de la tasa de morbi-mortalidad neonatal,
entre otros, convirtiéndolo en un situación de alto riesgo para el feto y el recién
nacido 9.
El embarazo a cualquier edad es un hecho bio psicosocial de gran trascendencia
para la mujer, la familia y la sociedad, por lo que considerando que el embarazo que
23
curso con diabetes representa una crisis que se sobre imponer a la ya existente, por
lo que cobra mayor importancia por los riesgos que puede conllevar para la salud del
binomio madre-hijo.
1.5. Homeostasis de la glucosa
A todos los recién nacidos al nacimiento, les resulta extremadamente difícil mantener
el balance de glucosa, ante causas precipitantes, el paciente desarrollará hipo o
hiperglicemia. Por supuesto que muchas veces las causas precipitantes son
simplemente la prematurez y la falta de soporte nutricional adecuado, sin que existan
alteraciones específicas.
Por otra parte, la extrema sensibilidad a los cambios en los niveles de glicemia,
sumada a la dificultad para mantenerlos, permite que cualquier estímulo ajeno al
metabolismo (infecciones, dificultad respiratoria) se asocie a cambios importantes en
estos procesos metabólicos.
In útero
Durante la primera mitad de la gestación, se produce un anabolismo facilitado en el
cual las calorías que la madre ingiere sirven para sostener el crecimiento fetal y
también para aumentar los depósitos maternos de grasa. El almacenamiento
energético materno se logra gracias a la mayor secreción de insulina, en mujeres
sanas.
En la segunda mitad de la gestación, el crecimiento fetal es exponencial y los
depósitos maternos se movilizan para sostener las necesidades fetales. Es un estado
pseudodiabetogénico en el cual las hormonas maternas: lactógeno placentario,
progesterona y estrógenos, antagonizan directamente a la insulina materna,
permitiendo que la glucosa y otros combustibles permanezcan más tiempo en la
circulación materna y sean fácilmente captados por la circulación útero-placentaria,
24
para garantizarle al feto suficiente combustible metabólico durante el estado
posprandial. En las embarazadas diabéticas previas y en las que presentan
intolerancia a los carbohidratos, la consecuencia será un paso excesivo de glucosa
materna hacia el lado fetal, lo cual se constituye en el problema básico de los hijos
de madre diabética.
El ayuno materno (hasta 12 horas) no modifica este contexto metabólico, asegurando
una adecuada provisión fetal de glucosa. En ayunos muy prolongados, la
cetogénesis aumenta y, aunque el cerebro fetal humano es capaz de utilizar cetonas,
el resultado es perjudicial para él.
Debe recordarse que la glucosa materna atraviesa la placenta por un sistema de
difusión facilitada, o sea, contra gradiente de concentración. Así, la glicemia fetal
normal corresponde a dos tercios de la materna. La glucosa fetal no puede
movilizarse en sentido inverso.
Casi al final del tercer trimestre, el feto almacena glucógeno, aunque en cantidades
limitadas. Los prematuros y los fetos con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)
sufren de déficit crónico de combustible, por lo que tampoco almacenan glucógeno,
lo que configura otro grupo de pacientes donde el riesgo de hipoglicemia es mayor.
La gluconeogénesis es teóricamente posible ya desde la semana 12 de gestación;
sin embargo, la verdadera capacidad operativa de las cuatro enzimas claves para
este proceso parece estar muy limitada aún en recién nacidos de término.
La insulina fetal se detecta en la semana ocho, pero, in útero, esta hormona parece
relacionarse más con el control del crecimiento somático del feto que con la
regulación metabólica de combustibles.
La insulina materna no atraviesa la placenta, y tampoco lo hace la insulina fetal. El
exceso de glucosa fetal promueve un estado de hiperinsulinemia capaz de resultar
25
en crecimiento somático excesivo. Al revés, la falta de insulina fetal restringe
notablemente el crecimiento del feto.
El glucagón aparece en el feto en la semana 10 de gestación. Durante la vida fetal,
pero por sobre todo después del nacimiento, el glucagón promueve gluconeogénesis.
La relación crítica insulina/glucagón parece ser determinante en la homeostasis
neonatal de la glucosa.
Durante el trabajo de parto normal y nacimiento, se libera gran cantidad de
noradrenalina fetal que estimula la glucogenólisis hepática. El corte del cordón
umbilical produce un incremento en los niveles de glucagón, a la vez que reduce el
aporte de glucosa. Inmediatamente la secreción de insulina comienza a disminuir.
Estas relaciones metabólicas se ilustran en la figura 1
.
Las concentraciones de glucosa en neonatos disminuyen durante 1 a 2 horas
después del nacimiento, alcanzando su punto más bajo alrededor de las 2 h luego
del nacimiento (hasta 30 mg/dl), y, posteriormente, aumenta a mayores
concentraciones y se estabiliza > 45 mg/dl después de las 12 horas. La mayoría de
los recién nacidos compensa esta hipoglicemia „fisiológica‟ mediante la producción
de combustibles alternativos, incluyendo los cuerpos cetónicos, que son liberados de
Ilustración 1. Variaciones Metabólicas Despúes del Nacimiento
26
la grasa. La hipoglicemia neonatal en hijos de mujeres diabéticas puede ocurrir tan
pronto como menos de 1 hora, pero, por lo general, hasta por 12 horas posparto.
Posnatal Durante las dos primeras semanas de vida, las secreciones de insulina y de
glucagón son muy limitadas, permitiendo así que el neonato a término adapte la
glicemia a los ciclos de alimentación-ayuno. No obstante, esta misma situación es la
que favorece la hipoglicemia en neonatos hijos de madres diabéticas.
En la alimentación, el hígado sintetiza glucógeno y triglicéridos; estos últimos se
trasladan al tejido adiposo para formar reservas energéticas. En el ayuno, el hígado
libera glucosa y cuerpos cetónicos.
La regulación de los niveles normales de glicemia depende de:
1. Enzimas glucogenolíticas y neoglucogénicas hepáticas.
2. Adecuado aporte de sustratos endógenos glucogénicos: aminoácidos, glicerol y
lactato.
3. Apropiado aporte energético, provisto por la oxidación de ácidos grasos, que
promueven la gluconeogénesis y citogénesis, lo que produce acetoacetato e
hidroxibutirato, los cuales se trasladan a la periferia para ser utilizados como
combustible alterno a la glucosa.
4. Un sistema endocrino normal que integre y module estos procesos.
El recambio de glucosa representa el balance entre la tasa de producción hepática y
la tasa de utilización periférica tisular; se expresa en mg/kg/min. En el neonato, la
producción de glucosa se correlaciona directamente con el tamaño cerebral y con la
masa corporal. Esto es debido a que la glucosa es el único combustible apropiado
para el cerebro perinatal.
La hipoglicemia clínicamente significativa refleja un desequilibrio entre la oferta y el
uso de glucosa y combustibles alternativos, y puede resultar de una multitud de
27
alteraciones de los mecanismos de regulación. Una definición racional de
hipoglicemia debe tener en cuenta el hecho de que los síntomas agudos y las
secuelas neurológicas a largo plazo ocurren dentro de un continuo de valores bajos
de glucosa en plasma de duración y gravedad variable.
En la actualidad, a la vista de datos de seguimiento neurológico, metabólico y
estadístico, el punto de corte es < 45 mg/dl (2,5mmol/l), tanto para bebés pretérmino
como atérmino, y a cualquier rango de edad extrauterina, con los cuales ya se
asocian respuestas adrenérgicas y aumento de flujo sanguíneo cerebral, aunque en
estos neonatos no haya sintomatología de hipoglicemia.
Para niños con hiperinsulinismo, una glicemia de 60 mg/dl (3,5 mmol/l) parece ser
apropiada, porque no hay evidencia para apoyar la hipótesis de que este recién
nacido tenga una adaptación fisiológica única a niveles bajos de glucosa en la
sangre; sin embargo, esto sigue sin ser probado. (Hare, 2010, pág. 169)
1.6. Hiperinsulinismo
Hijos de madres con diabetes mellitus (gestacional o pregestacional) poco
controlada da lugar a una hiperglucemia crónica intraútero que puede provocar
hiperplasia de las células β, condicionando hiperinsulinismo con macrosomía y
episodios de hipoglucemia en el recién nacido que se resuelven en los primeros días
de vida. La incidencia máxima de hipoglucemia suele ocurrir entre las 4 y 6 h de vida
pero puede prolongarse hasta las 48 horas. En aquellos neonatos en los que además
existe macrosomía o son prematuros, el riesgo de presentar hipoglucemias es
mayor. (Metzger, y otros, 2010, pág. 126)
28
La glucosa entra en la célula vía transportador GLUT2. Dentro, la glucocinasa
fosforila la molécula de glucosa en la fase inicial de la glucólisis, generando acetil-
CoA y trifosfato de adenosina (ATP) mediante el ciclo de Krebs. Esto provoca el
cierre de los canales de K+ ATP sensibles (A), con un incremento secundario del K+
intracelular que despolariza la membrana y provoca la apertura de los canales de
Ca2+ voltaje dependientes (B). La entrada de Ca2+ a la célula activa la fosfolípido
proteincinasa dependiente de Ca2+, favoreciendo la exocitosis de los gránulos.
Imagen tomada de: http://medicinexplained.blogspot. com.es/2011/08/insulin-
secretion-local-regulation.html
1.7. Clasificación según la duración
1.7.1 Hipoglicemia neonatal transitoria: primeros siete días, como un problema
autolimitado, y, generalmente, es consecuencia de cambios en el medio ambiente
metabólico in útero o luego del nacimiento.
1.7.2 Hipoglicemia neonatal persistente: es aquella que va más allá de los primeros
siete días y, por lo general, está relacionada con problemas metabólicos intrínsecos
diversos del recién nacido.
1.8 Síntomas
Se producen por dos mecanismos:
1. Activación del sistema nervioso autónomo por liberación de las catecolaminas,
como principal hormona contrarreguladora.
Ilustración 2. Regulación de la Insulina en las células beta pancreáticas
29
2. Deprìvación de glucosa al cerebro, con alteración progresiva de la función
neurológica y de falta de energía a diferentes órganos.
Los síntomas asociados a la hipoglucemia neonatal son similares a los que se
presentan en múltiples afecciones en este período, por lo que se debe descartar
siempre otra causa diferente o asociada, como infección, hipoxia-isquemia periparto,
alteraciones iónicas. Pueden aparecer temblor, irritabilidad, hipotermia, llanto débil o
anormalmente agudo, hipotonía o letargia, apnea, taquipnea o cianosis y dificultad
para alimentarse en un niño con buena ingesta previa 14.
En la exploración física del niño con hipoglucemia sintomática se debe buscar
signos sugestivos de afección de base como defectos de la línea media facial o
hepatomegalia. En el recién nacido de madre diabética los episodios de
hipoglucemia parecen más prevalentes en aquellos que presentan fenotipo
desnutrido. (De Rooy & Hawdon, 2002, pág. 109)
Debido a lo inespecífico de la clínica, uno de los datos que apoyarán que la
hipoglucemia sea el factor causal será la desaparición de los mismos con la
normalización de los niveles de glucosa. Si no hay un control adecuado se puede
presentar complicaciones neurológicas severas como convulsiones o coma, que
suelen aparecer con hipoglucemias severas cifras de glucosa plasmática < 10 mg/dl.
(Cornblath & Ichord, 2010, pág. 136)
1.9 Etapa fetal del hijo de madre diabética
Malformaciones congénitas.
Las malformaciones leves en hijos de madres diabéticas tienen una incidencia similar
a la población normal, pero las graves son de 2 a 4 veces mayor. La evidencia
demuestra que la incidencia aumenta con la gravedad y peor control de la diabetes.
El mecanismo teratogénico es desconocido, pero interviene la alta concentración de
radicales libres, alteración en el metabolismo de las prostaglandinas, glicosilación de
proteínas y múltiples mutaciones en el ADN 3.
30
La descompensación de la enfermedad alrededor del período de organogénesis ha
sido relacionada con un espectro de alteraciones del desarrollo que incluye:
anomalías del sistema nervioso, cardiovascular, renal, sistema esquelético, retardo
en el crecimiento y aborto.
Las malformaciones más frecuentes son las del sistema cardiovascular como la
transposición de los grandes vasos con o sin defectos del septum ventricular,
coartación de la aorta, hipoplasia del corazón izquierdo, defectos del septum
auricular, tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar.
También se describe síndrome de regresión caudal, afectación del sistema nervioso
central como defectos del tubo neural, anencefalia con o sin hernias de elementos
neurales, hidrocefalia, hidranencefalia, microcefalia, espina bífida, malformaciones
vertebrales y digestivas. (Hare, 2010, pág. 170)
La incidencia del efecto teratogénico no se limita a la diabetes tipo I, está descrita en
la diabetes tipo 2 y en la diabetes gestacional. Además, la obesidad materna puede
incrementar el riesgo de anomalías congénitas de la misma forma que una diabetes
franca. (Agarwal & Punnose, 2011, pág. 100)
1.10 Alteraciones en el crecimiento
Los fetos de madres diabéticas pueden sufrir alteración del crecimiento en ambos
extremos ya sea retraso del crecimiento intrauterino o macrosomía. El retraso de
crecimiento intrauterino no es infrecuente en embarazos de mujeres con
complicaciones vasculares propias de la diabetes pregestacional, que pueden ser
responsables de insuficiencia útero placentario, por lo general secundario a
hipertensión materna.
La hiperglucemia materna también se ha relacionado con reducción en la perfusión
uteroplacentaria. Alrededor del 5% de los hijos de madre diabética presenta bajo
31
peso para la edad gestacional. El peso al nacer es el resultado de la interacción entre
madre, placenta y feto durante la vida intrauterina.
La macrosomía y la visceromegalia selectiva son las características más frecuentes
en la diabetes gestacional; la macrosomía se caracteriza por aumento del tejido
graso, incremento de la masa muscular y organomegalia, sin incremento del tamaño
de la masa cerebral. La hiperglucemia de la gestante al atravesar la placenta
produce en el feto estimulación del páncreas produciendo hiperplasia de los islotes
de Langerhans e hiperinsulinismo la glucosa atraviesa la barrera placentaria con
facilidad y no así la insulina.
La macrosomía es secundaria a la actividad de la insulina fetal, la cual es la
hormona de crecimiento intrauterino de mayor importancia. Esto condicionaría un
aumento de síntesis de los triglicéridos en el tejido adiposo, aumentando el tamaño
de las células adiposas.
1.11 Muerte fetal
La diabetes materna es un factor de riesgo independiente para muerte fetal, cerca de
la mitad de las muertes fetales ocurre antes de la semana 30 de gestación, y la
mayoría de estos fetos tienen restricción en el crecimiento asociado a preeclampsia
y/o nefropatía diabética. La muerte fetal se produce por hiperglicemia e
hiperinsulinemia fetal la cual aumenta el consumo de oxígeno ocasionando hipoxia
fetal crónica y fallecimiento.
1.12 El parto del hijo de madre diabética
Las madres diabéticas suelen tener complicaciones durante el parto, la mayoría de
ellas en relación directa con la macrosomía fetal. Las lesiones más comunes son:
asfixia, fractura de clavícula, de húmero, parálisis del plexo braquial; en caso de
trauma obstétrico grave puede haber parálisis diafragmática y hemorragia
32
intracraneal. La identificación precoz de estos factores de riesgo a través del
seguimiento durante la gestación.
1.13 Periodo neonatal inmediato
La hipoglicemia neonatal se ocasiona por la caída de los niveles plasmáticos de
glucosa al nacer, lo cual disminuye los niveles de ácidos grasos libres, glicerol y
betahidroxibutirato. Al iniciar aporte endovenoso de glucosa, aumenta la liberación de
insulina y de péptido C; donde los hijos de madre diabética tienen solo la mitad de su
función hepática, esto se debe a la dependencia del páncreas materno in útero.
1.13.1 Complicaciones metabólicas
Entre un 10 y un 50% de todos los hijos de madres diabéticas pueden presentar
hipoglucemia la complicación más frecuente, es secundaria al hiperinsulinismo de las
células beta de los islotes de Langerhans del páncreas fetal en respuesta a los
elevados aportes de glucosa durante el embarazo. Es más frecuente en las dos
primeras horas de vida por el descenso brusco en los aportes de glucosa al recién
nacido.
La hipoglucemia en recién nacidos de bajo peso para la edad gestacional, nacidos de
madres diabéticas se debe a depósitos de glucógeno inadecuados, y de aparición
tardía (12-24 horas de vida)
La hipocalcemia, que parece entre el 20-40% entre las 24 y72 horas de vida, puede
estar en relación con un hipoparatiroidismo transitorio, que asocia frecuentemente
hipomagnesemia.
1.13.2 Complicaciones respiratorias
La deficiencia del factor surfactante está presente en los hijos de madres diabéticas
con una frecuencia cinco a seis veces mayor que en los neonatos de la misma edad
33
gestacional de madres sanas. El hiperinsulinismo fetal inhibe la producción del factor
surfactante y retrasa la maduración pulmonar, al bloquear o disminuir los receptores
pulmonares de glucocorticoides o por la inhibición a las enzimas que actúan en la
síntesis de los fosfolípidos, afectando así la producción de fosfatidil-colina y de
fosfatidil-glicerol. La maduración pulmonar no se afecta en la gestante diabética con
adecuado control glucémico. (Schawarcz, 2011, pág. 360)
1.13.3 Complicaciones cardiacas
Existe mayor prevalencia de cardiopatías congénitas, en mayor proporción de
miocardiopatías e hipertensión pulmonar del recién nacido.
La hipertensión pulmonar persistente, está relacionada con situaciones presentes en
el neonato que favorecen su desarrollo, hipoglucemias, distrés respiratorio, asfixia
perinatal y policitemia.
La miocardiopatía hipertrófica se presenta en un 10- 20% de los casos con o sin
obstrucción. Es secundaria a hipertrofia de las paredes y el tabique interventricular
que ocasiona el hiperinsulinismo en la etapa fetal; y a su vez es responsable de
cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva en el recién nacido.
El cierre del ductus arterioso y la caída de la presión arterial pulmonar son más
tardíos en el hijo de madre diabética, sin encontrarse alteración en la función
ventricular izquierda.
1.13.4 Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina
El hijo de madre diabética tiene un riesgo mayor de hiperbilirrubinemia por presentar
mayor masa de células rojas, eritropoyesis inefectiva e inmadurez hepática para la
conjugación y excreción de la bilirrubina.
34
La gran masa de células rojas provee el 30% de fuente para la producción de
bilirrubina, pero existe una deficiente conjugación por inmadurez del sistema
enzimático glucuronil-transferasa.
Los precursores de células rojas quedan circulantes y son atrapados y removidos por
el bazo, lo cual constituye una sobrecarga de bilirrubina a nivel hepático.
1.13.5 Alteraciones hematológicas
La patología que más frecuente se desarrolla es la poliglobulia que se define como
hemoglobina mayor de 20 gr/dl y hematocrito mayor de 65%. Esta condición
ocasiona hiperbilirrubinemia en un 20 a 40% de los hijos de madre diabética.
La hiperglucemia y la hiperinsulinemia crónicas estimulan la producción de
eritropoyetina y ésta la de glóbulos rojos. Así mismo la disminución de entrega de
oxigeno secundaria a la elevación de HbA1 en el suero tanto de la madre como del
feto, se relaciona con ella.
1.13.6 Alteraciones vasculares
La trombosis venosa fetal es más común en el hijo de madre diabética presentando
un cuadro clínico de hematuria, masa en flanco, trombocitopenia e hipertensión. A
nivel intestinal pueden presentar intolerancia a la vía oral y enterocolitis necrotizante.
En el lecho vascular pulmonar se observa hipertensión pulmonar persistente,
comprometiendo aún más el estado clínico del neonato con dificultad respiratoria.
La trombosis de la vena renal se relaciona con la hiperviscosidad; se puede producir
tanto intraútero como tras el parto.
35
1.13.7 Dificultades en la alimentación
Las dificultades en la alimentación están relacionadas con la prematuridad, distrés
respiratorio u otras patologías asociadas entre sí; además de un mal manejo materno
lo cual se da con frecuencia en madres primigestas.
1.14 Hijo de madre diabética a largo plazo
El seguimiento de hijos de madre diabética y sus secuelas dependen de la historia
prenatal, perinatal y neonatal, dentro de los hallazgos se encuentran alteración en el
desarrollo motor y cognitivo. (Schawarcz, 2011, pág. 361)
La glicemia materna y el metabolismo lipídico influyen sobre el desarrollo
comportamental en los niños, esto se correlaciona en el segundo y tercer trimestre
con el intelecto a largo plazo de estos niños.
1.14.1 Obesidad
La obesidad en la adolescencia es de causa multifactorial influyen factores
intrauterinos, posnatales, genéticos, demográficos y estilo de vida. El sobrepeso es
diez veces más frecuente que el peso bajo. Si el hijo de madre diabética nació con
un peso adecuado para la edad de gestación habitualmente no presenta obesidad en
etapas posteriores. Se desconoce si la macrosomía fetal o un metabolismo alterado
son responsables de la obesidad.
Lo que sí se sabe es que la obesidad es un factor que predispone a diabetes mellitus
en la adultez.
Existe riesgo cardiovascular en donde el perfil lipídico en el segundo y tercer
trimestre del embarazo, en la gestante diabética, se correlaciona con el aumento de
la presión arterial sistólica en la adolescencia, se desconoce los mecanismos
exactos, pero se presume que hay una alteración del metabolismo fetal secundario a
36
la alta concentración de ácidos grasos y de beta-hidroxibutirato en la madre
diabética. (Dusenbery & White, 2013, pág. 34)
En hijo de madre diabética se ha encontrado niveles elevados de LDL y bajos de
HDL en sangre del cordón, ocasionando una mayor predisposición a enfermedad
coronaria en la vida adulta.
1.14.2 Diabetes
Los hijos de madre diabética tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
En el caso de la diabetes tipo 1 si la madre tiene diabetes mellitus insulino-
dependiente, el riesgo de transmisión es del 2%, si el padre tiene diabetes mellitus
insulinodependiente el riesgo es del 6%.
1.15 Asistencia neonatal en hipoglicemia
La asistencia al neonato requiere de la colaboración del personal de salud en
conjunto, la historia obstétrica detallada permite evaluar los factores de riesgo
perinatales los que permiten la actuación con antelación y mejorar los resultados de
las intervenciones neonatológicas.
Las bases generales de la atención al neonato de madre diabética son:
En el parto, la identificación de la posibilidad de un traumatismo obstétrico, o la
pérdida de bienestar fetal intraparto en especial si se evidencia niños macrosómicos
con ello estimar el riesgo de padecer hipoglucemia.
Alimentación precoz (antes de las 2 horas de vida), con lactancia materna.
1.16 Métodos de screening y diagnostico
El diagnóstico debe ser precoz, antes de la aparición de la clínica, y se basa en el
control rutinario de la glucemia mediante tiras reactivas en todo neonato con riesgo
de hipoglucemia.
37
Cuando se presentan síntomas como pobre succión, deshidratación, letargo, pérdida
de peso, fiebre, glicosuria, cetoacidósis, ácidos metabólica; se deben realizar
mediciones de glucosa en sangre mediante una glucometría con mayor frecuencia.
La prueba de oro es la espectrometría de la glucosa oxidasa en donde la muestra es
de la vena central o periférica
El tamizaje se realiza al lado de la cama mediante la determinación de glucosa en
sangre total; estos valores tienden a ser un 10-18% más bajo que los valores
plasmáticos y están sujetos a error por variación del hematocrito.
1.17 Medidas de prevención primaria
Las acciones que se debe realizar para evitar complicaciones en estos neonatos será
de vital importancia el favorecer el contacto piel a piel entre la madre y el recién
nacido y así iniciar alimentación en los primeros 30-60 minutos de vida lo que debe
ser a libre demanda cada 2 a 3 horas según los requerimientos del neonato.
No es aconsejable administrar agua, soluciones glucosadas ni leche maternizada
para alimentar al recién nacido.
1.18 Monitoreo fetal en paciente con riesgo
En forma general el monitoreo fetal se debe realizar en todas las madres tengan o no
factores de riesgo o enfermedades de base; sin embargo se debe hacer más énfasis
en los embarazos con riesgo de complicaciones neonatales como en niños que no se
ven bien, ya que los signos de enfermedades neonatales comunes también son
comunes a los de hipoglicemia y dado que muchas enfermedades neonatales
pueden llevar a hipoglicemia.
Niños en los grupos con riesgo: tamizaje preprandial cada 2 horas durante 8 horas
de vida y después cada 4-6 horas en las siguientes 24 horas de vida.
38
En hijos de madres diabéticas: iniciar evaluación en los primeros 30-60 min de vida y
luego cada 1 a 3 horas según niveles de glucosa y estado clínico. Al estabilizarse y
mantenerse > 45mg/dl, se puede espaciar.
1.19 Enfoque en el manejo de hipoglicemia neonatal
2. DIABETES GESTACIONAL
La Organización Mundial de la Salud define como diabetes mellitus a un estado de
hiperglicemia que puede derivar de múltiples factores ambientales y genéticos, lo que
a menudo actúan conjuntamente. La hiperglicemia puede ser la consecuencia de la
falta de secreción de insulina o de la presencia de factores que se oponen a su
secreción 7.
Dentro de la diabetes tenemos la siguiente clasificación:
Diabetes pregestacional
Aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada; aquí se
reconocen 2 tipos
1.- Tipo I: insulinodependiente o juvenil
2.-Tipo II: no insulinodependiente estable del adulto.
Diabetes gestacional
Es la diabetes que se diagnostica por primera vez durante la gestación en este grupo
se distinguen categorías clínicas de diferente severidad, pronostico y tratamiento.
Frenkel en 1985 propone la siguiente clasificación
A1: glicemia en ayunas igual o mayor a 105mg/dL con prueba de tolerancia a la
glucosa anormal.
A2: glicemia en ayunas igual o mayor a 105 hasta 129mg/dL.
B1: glicemia en ayunas igual o mayor a 130 mg/dL.
39
2.1. Definición de diabetes gestacional
Es definida como la disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono de
severidad y evolución variable, que se reconoce por primera vez durante la actual
gestación 6.
2.2. Clasificación de la diabetes gestacional
La Dra. Priscilla White propuso l clasificación de la diabetes gestacional con el fin de
unificar criterios teniendo como base a esta clasificación la American Diabetes
Association y el American Collage of Obstetricians and Gynecologists
Tabla 2. Clasificación de la Diabetes Gestacional
Diabetes
gestacional
Curva de tolerancia a la glucosa anormal 1.
Euglucemia Mantenida con dieta o con insulina cuando es deficiente el
control dietético
Clase A Dieta solamente a cualquier duración o edad de inicio
Clase B Inicio a los 20 años de edad y duración menos de 10 años
Clase C Inicio entre los 10 y 19 años y duración de 10 a 19 años
Clase D Inicio a menos de 10 años y duración de más de 20 años,
retinopatía de fondo o hipertensión
Clase R Retinopatía proliferativa o hemorragia en humos vítreo
Clase F Nefropatía con proteinuria mayor de 500mg/dL
Clase FR Criterio para ambas clases F y R
Clase H Enfermedad del corazón ateroesclerótico con indicios clínicos
Clase T Trasplante renal previo
Todas las clases por debajo de A requieren insulina, las clases R, F, RF, H y T no tienen criterio para
su inicio y se dan en diabetes usualmente de larga evolución
40
Fuente: Schwarcz Obstetricia sexta edición.
2.3. Fisiopatología
La DG se caracteriza por aumento patológico de la resistencia a la insulina,
disminución de la sensibilidad a la insulina y la secreción deficiente de insulina que
conduce a la madre y al feto a hiperglucemia; siendo una entidad heterogénea que
incluye una intolerancia a los hidratos de carbono, que se manifiestan de dos formas
mediante la resistencia a la insulina y la disfunción de las células beta del páncreas
los cuales son los principales factores fisiopatológicos en el desarrollo de la diabetes
gestacional. (Schawarcz, 2011, pág. 364)
Durante el embarazo se producen cambios metabólicos entre ellos una baja
tolerancia a la glucosa, los mismos que aumentan en sangre y la repuesta es una
mayor liberación de insulina. A medida que el embarazo avanza, la demanda de
insulina se incrementa siendo este un fenómeno normal en mujeres gestantes.
(Schawarcz, 2011, pág. 365)
No obstante así en mujeres que presentan intolerancia a la glucosa por una
resistencia anormalmente aumentada a la insulina lo que conlleva a la aparición de
diabetes gestacional.
El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar
insulina del páncreas materno, y si esta se encuentra disminuido se va a producir
hiperglicemias post prandiales o de ayuno según sea el grado de deficiencia por
parte del páncreas para producir insulina.
2.4. Epidemiologia de la diabetes gestacional
La frecuencias con la que se produce diabetes mellitus varía entre 2 y 17% según
publicaciones de diferentes regiones como son (O´Sullivan,1964; Metzaman, 1980;
Glanstein, 1990 y Lepertosa,1990) 6.
41
En el sistema de notificación epidemiológica anual del MSP del Ecuador, la diabetes
gestacional muestra un incremento sostenido en el período comprendido entre 1994
y 2009, ascenso notablemente más pronunciado en los tres últimos años. La tasa se
incrementó de 142 por 100.000 habitantes a 1084 por 100.000 habitantes, con mayor
prevalencia en mujeres de la costa ecuatoriana, y en especial de la provincia de
Manabí. (Diabetes, 2015) Este fenómeno se repite entre 2009 y 2013.
De acuerdo a estadísticas oficiales del Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos
(INEC) la diabetes gestacional ocupó, en el año 2009, el sexto puesto entre las
causas de morbimortalidad materno fetal.
En 2012, el sobrepeso al nacer se ubica dentro de las 10 primeras causas de
morbilidad infantil en el Ecuador.
2.4.1 Epidemiologia de la diabetes gestacional en el mundo
Se calcula que en 2014 la prevalencia mundial de la diabetes fue del 9% entre los
embazados que cursan con diabetes, en el 2012 fallecieron 1,5 millones de personas
como consecuencia directa de la diabetes.
Según proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad
neonatal en 2030. (InfoMed, 2010)
2.5 Impacto económico y social de la diabetes gestacional
Previamente considerada una enfermedad de ricos y ancianos, la diabetes hoy día
ha arraigado en los países en desarrollo; 3 de cada 4 personas tienen diabetes. Esta
tendencia epidemiológica se calcula que continuará a lo largo de los próximos veinte
años, en los que el mayor aumento del número de personas con diabetes.
La diabetes tiene un impacto negativo sobre muchos aspectos del desarrollo
mundial, incluida la sostenibilidad económica y el desarrollo humano. En donde
existe una falta de seguridad social y sanitaria, los pagos del propio bolsillo por los
tratamientos y la atención sanitaria pueden atrapar a las familias pobres en ciclos de
42
gasto catastróficos, empobrecimiento y enfermedad. Incluido las patologías
sobreañadidas que tiene para el feto y posteriormente el recién nacido. (Diabetes,
2015)
2.6 Factores de riesgo
Se reconocen como factores de riesgo para contraer diabetes gestacional a múltiples
factores dietéticos, ambientales, familiares, genéticos, patológicos y obstétricos
Tabla 3. Factores de Riesgo para Diabetes Gestacional
Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado
Edad materna igual o superior a 30 años
Obesidad con índice de masa corporal (IMC) mayor a 26
Diabetes gestacional en embarazos anteriores
Macrosomía fetal o antecedente de uno o más hijos con peso al nacer >4000
gramos
Malformaciones congénitas
Polihidramnios en embarazo actual
Mortalidad perinatal inexplicada
FUENTE: Schwarcz Obstetricia sexta edición.
2.7 Diagnostico
Se confirma el diagnostico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:
Dos glicemias en ayunas > o igual a 105mg/dL
Glicemia >o igual 140mg/dL a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la
glucosa oral efectuada con 75 gramos de glucosa.
43
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
La forma de realización de dicha prueba es la misma que de adopta tanto en mujeres
embarazadas como en mujeres no embarazadas. Se utiliza una carga por vía oral de
75 mg de glucosa y una sola lectura de glucosa plasmática realizada a las 2 horas de
su administración. La metodología es la siguiente:
1.- Se toma la primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia.
2.- se administra 75mg de glucosa disuelta en 250-300ml de agua con jugo de limón
5-10ml; esto se debe ingerir en 5 minutos.
3.- se toma una segunda muestra para glicemia a las 2 horas
Los valores normales de esta prueba para decir que es negativa para diabetes en el
embrazado es < 140mg/dL a las 2 horas. (Schawarcz, 2011, pág. 360)
2.8 Medidas terapéuticas
El objetivo fundamental de las medidas terapéuticas en diabetes gestacional es
lograr la normoglicemia; las bases generales son:
1.- Alimentación
2.- Control obstétrico
3.- insulinoterapia si se requiere
4.- Autocontrol y educación
5.- Actividad física
2.8.1 Educación diabetológica
Está dirigida fundamentalmente al control optimizado de la mujer embarazada con
diabetes; en donde debe recibir un plan de alimentación de acuerdo con su estado
nutricional y actividad física. Debe evitarse el aumento desproporcionado de peso por
44
ser factor de riesgo diabético y que constituye a un mayor deterioro del metabolismo
de los hidratos de carbono durante el embarazo. (Schawarcz, 2011, pág. 364)
2.8.2 Plan de alimentación
Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normales y
postprandiales entre 120-200mg/dL
En general el aporte es de 30-35kcal/kg de peso ideal. En caso de pacientes con
obesidad deben recibir una dieta con 25kcal/kg.
La ingesta de hidratos de carbono mínimo debe ser de 150kcal y 160gramos de los
mismos; no debe aportarse cantidades inferiores a estas para evitar cetoacidósis de
ayuno, es recomendable el consumo de polisacáridos y evitar el uso de sacarosa
La alimentación debe ser fragmentada en 3 o 4 comidas y 2 colaciones
2.8.3 Tratamiento farmacológico
Se inicia el tratamiento farmacológico cuando la dieta y el ejercicio no consiguen
alcanzar los niveles deseados de control de glucemia en sangre durante un período
de dos semanas
En toda paciente en la que se confirme embarazo y esté usando antidiabéticos orales
previamente (excepto metformina), se debe descontinuar esta medicación de manera
inmediata y sustituir por insulina. Se ha demostrado que el uso de metformina
disminuye la morbilidad fetal e infantil, así como la mortalidad en países en
desarrollo, donde el uso generalizado de insulina es limitado y complejo.
La insulina es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas con diabetes.
(Scielo, 2010)
La insulinización durante el embarazo está indicada con insulina basal (NPH) y/o la
insulina regular. En caso de hiperglucemia persistente se puede usar insulina
análoga de acción rápida lispro-aspart.
Los valores óptimos que se debe alcanzar son de menos de 90 mg/dL en ayunas y
de menos de 120 mg/dL a las dos horas posprandial, el control debe ser intensivo y
semanal. (Scielo, 2010)
45
La dosis total para su administración es la relación entre el peso corporal y la edad
gestacional.
Tabla 4. Administración de Insulina en el Embarazo
PRIMER TRIMESTRE 0.25-0.5 U/kg del peso actual
SEGUNDO TRIMESTRE 0.6-0.7 U/kg del peso actual
TERCER TRIMESTRE 0.8-1 U7kg peso actual
FUENTE: Schwarcz Obstetricia sexta edición. Se debe disponer de glucagón siempre que administre insulina para su uso en caso
de hipoglicemia severas; este tratamiento s debe realizar con la paciente
hospitalizada y con continuo monitoreo.
2.8.4 Actividad Física
Se recomienda realizar ejercicio moderado, ya que disminuye la glucemia en mujeres
con diabetes gestacional. Se considera ejercicio moderado la caminata, natación o
ejercicios aeróbicos, realizados de forma regular tres a cuatro sesiones de 20 a 30
minutos por semana y no de forma intermitente o discontinua.
El ejercicio físico intenso o en el ámbito competitivo, así como el aumento brusco en
la cantidad de ejercicio no es recomendable, como por ejemplo
Los ejercicios de equilibrio, con riesgo de caídas o traumatismo abdominal en el
tercer trimestre de embarazo, posición estática durante períodos prolongados y los
cambios bruscos de posición por el riesgo de mareos y caídas. (Association., 2012)
2.9 Control Obstétrico
46
Se deben realizar visitas mensuales para valorar el crecimiento, bienestar y madurez
fetal lo que permite diagnosticar de forma precoz complicaciones. Se realiza
controles cada 2 semanas desde las 20 a 34 semanas. (Adamowicz, 2012, pág. 415)
En la primera visita y de forma trimestral se realiza microalbuminuria en 24 horas y
péptido C basal, además del protocolo para embarazo, además de la medición de
tensión arterial, peso, frecuencia cardiaca fetal, y altura uterina; además de glicemia
basal y HbA1c.
El control ecográfico se realiza entre las 18 y 20 semanas lo que valora
malformaciones y entre las 28,32y 36 semanas. (Adamowicz, 2012, pág. 418)
47
CAPITULO II
Marco metodológico y planteamiento de la propuesta
Evaluación
La presente investigación se llevó a cabo en el servicio de Neonatología del Hospital
General Provincial Latacunga, el cual cuenta con 9 cunas de hospitalización, cunas
de calor radiante en un número de 2, 1 Médico especialista tratante, 4 médicos
residentes y 4 enfermeras, 3 auxiliares de enfermería y 2 personas que prestan
servicio de limpieza en dicha área. Realiza recepción del recién nacido así como la
atención de emergencias las 24 horas del día.
De forma diaria se atienden alrededor de 12-20 partos durante las 24 horas entre los
cuales existe un número considerable de neonatos nacidos de madres diabéticas, los
que son inicialmente evaluados por médicos residentes que en caso de necesidad,
solicitan la interconsulta con el Neonatólogo especialista, dando siempre prioridad a
los casos más apremiantes por su gravedad.
Ante pacientes en los que se sospecha por los factores de riesgo de hipoglicemia, se
les suele aplicar una glicemia capilar a los 30 minutos posterior al nacimiento y
después cada 6 horas de los resultados obtenidos, estos conjuntamente con los de
la biometría hemática, son los criterios para solicitar la valoración del especialista, y
la toma de decisiones terapéuticas; ya que muchas veces estos casos se resuelven
con la alimentación mediante leche materna.
Mucha de las veces estos pacientes pasan desapercibidos ya que ante la presencia
de madres primigestas con un mal manejo neonatal se producen hipoglicemias
transitorias por falta de suministro de glucosa las mismas que se pueden confundir
con la hipoglicemia que presenta el hijo de madre diabética como complicación
propia de la patología materna.
Por todo lo anteriormente expuesto, se emprendió una investigación en todos los
neonatos que presentan factores de riesgo con sospecha diagnóstica de
48
hipoglicemia como consecuencia de la diabetes materna, de abril del 2015 a abril del
2016, con el objetivo de determinar la incidencia de hipoglicemia neonatal en hijos de
madres diabéticas, la cual ha demostrado tener una mayor incidencia en dicha
institución y así mejorar el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad,
potencialmente mortal, cuando no se detecta y trata de forma temprana.
Se realizó un estudio observacional analítico, transversal y retrospectivo. En una
primera etapa se empleó el método histórico-lógico al analizar la bibliografía
disponible sobre el tema de la investigación. La modalidad paradigmática de este tipo
de investigación fue cuanti-cualitativa, con predominio cualitativo, ya que se
recolectaron los datos de las historias clínicas de los pacientes para describirlos y
analizarlos en base a la revisión teórica del tema a investigar. Se emplearon los
métodos analítico-sintético e inductivo-deductivo para interpretar los resultados.
El diseño empleado es de corte transversal con lo que mediremos la prevalencia de
las hipoglicemias neonatales en hijos de madres diabéticas; la fuente de información
de donde se toman los datos para la realización de la investigación son las historias
clínicas.
El universo está constituido por todos los neonatos en un número de 3,060 que
nacieron en el Servicio de Neonatología de dicho hospital durante el período de
estudio, la muestra se conformó por un número de 150 neonatos de ambos sexos
que presentaron factores de riesgo para la enfermedad.
Universo: 3.060 recién nacidos
Muestra: 150 neonatos entre hombres y mujeres
Los pacientes en estudio fueron incluidos de manera retrospectiva y en todos los
casos se obtuvo de la madre el consentimiento informado voluntario Los criterios de
exclusión abarcaron aquellos que no dieron su consentimiento a participar en el
estudio, niños con hipoglicemia por mal manejo materno y otras enfermedades
maternas que causan hipoglicemia neonatal. Se aplicó la glicemia capilar a cada
49
paciente por parte del médico residente de turno sin influir en la decisión de
tratamiento terapéutico o no.
Los datos de cada paciente fueron anotados en una ficha creada al efecto, la cual
recogía las variables pertinentes según los intereses de la autora. Una vez llenada la
ficha, ésta se convirtió en la fuente primaria de información. Los datos demográficos
de la población se procesaron con estadísticas descriptivas y medidas de tendencia
central empleando Microsoft Excel.
Análisis de resultados
Se ha reportado que la hipoglicemia neonatal es más frecuente en neonatos a
término en especial en hijos de madres diabéticas lo cual coincide con lo observado
en el presente estudio, en donde el 90,6 % de los pacientes se encontraban entre la
edad gestacional de 37- 41 semanas de gestación a su nacimiento. Con un promedio
de 39 semanas de gestación.
En la muestra estudiada la hipoglicemia neonatal se presentó en 78 recién nacidos
de sexo masculino lo que corresponde a un (52%) y en 72 recién nacidos de sexo
femenino lo que corresponde a un (48%) con una relación por género de 2:1 a favor
del sexo masculino. Múltiples artículos sobre el tema apuntan que la hipoglicemia
neonatal se puede explicar mediante la hipótesis propuesta por Wilkin y Murphy la
que se basa en la resistencia a la insulina, en la cual se considera que las niñas
tienen mayor resistencia a la insulina que los niños, tanto en la vida intrauterina como
en la infancia y en la adolescencia con un mecanismo de base desconocido que
puede ser secundario a un patrón de herencia ligada al sexo.
En cuanto a la valoración sobre el peso neonatal al nacimiento, se observó que la
mayoría de los recién nacidos se encontraban en un peso > a 3000 gramos en un
(49%) y junto con los que presentan un peso entre 2500-3000 gramos representaron
el (39%) de los casos. Mientras que un bajo peso para el nacimiento entre 1500-2000
gramos se encontró en un (12%).
El sobrepeso es diez veces más frecuente que el peso bajo con frecuencia; estos
niños sufren un declive de glucosa por la dependencia de glucosa que tienen de la
madre No todos los hijos de madre diabética tienen peso grande para la edad
50
gestacional, alrededor del 5% de los hijos de madre diabética presenta bajo peso
para la edad gestacional, aún se desconoce la causa pero se están realizando
estudios con el fin de encontrar otros factores asociados.
El diagnóstico dentro de las primeras 24 horas de vida con un test de glicemia basal,
en donde la gran mayoría de los casos (64%) reportaron niveles de glucosa menores
de 45mg/dL y del (36%) niveles de glucosa mayores a 45mg/dL.
Un elemento clave para el éxito del tratamiento de la hipoglicemia neonatal, es su
diagnóstico temprano, pues mientras más tiempo pase desde comienzo de los
síntomas, mayores son las posibilidades de presentar complicaciones. El punto clave
en este caso es la lactancia materna precoz al nacimiento.
Una situación que se ha descrito como causal de complicaciones intraparto tanto
para los hijos de madres diabéticas como para la madre, es el tipo de parto por el
que nacen, lo cual lejos de mejorar la condición del paciente, la empeora.
En el presente estudio la gran mayoría de los pacientes nacieron por parto
Cefalovaginal en un valor de 96 que corresponde al (63%), sin embargo 54 pacientes
el (37%) nacieron por cesárea debido a múltiples causas como macrosomía fetal,
sufrimiento fetal y desproporción cefalopélvica de la madre.
La necesidad de hospitalización en la gran mayoría de los casos solo requirieron el
aumento en la frecuencia de la lactancia materna (88%); alrededor de un 9% de la
muestra requirió de un tiempo < a 24 horas de ingreso debido a la sintomatología
presentadas esto para su observación y estabilización posterior a esto la
incorporación de la lactancia habitual y alojamiento con la madre, y un 3% presentó
la necesidad de una hospitalización prolongada por las complicaciones presentadas.
El promedio de estadía fue de 1,3 días.
La valoración de Apgar es útil para el requerimiento o no de maniobras de
reanimación, la misma que es utilizada en todos los neonatos independientemente
de presentar o no patologías. Así dentro de la población en estudio ante dicha
valoración encontramos que 145 neonatos el (97%) presentar bienestar al
nacimiento, 4 el (2%) de los neonatos en estudio presentaron un Apgar de 3´ con
necesidad de maniobras de reanimación básicas y avanzadas. Y 1 paciente
51
moderadamente deprimido que corresponde al (1%) el mismo que solo necesito de
ambú para su recuperación.
Una escala de Apgar baja se debe en mucho de los casos a una asfixia dentro del
canal del parto en este caso debido a la macrosomía que presentaron muchos
neonatos
Propuesta de la Investigación
La propuesta concreta de la presente investigación fue establecer la incidencia de
hipoglicemia en neonatos de madres diabéticas, como complicación precoz al
nacimiento y su repercusión en el desarrollo neonatal en el Hospital Provincial
General Latacunga.
Se propone que los resultados obtenidos en la indagación en conjunto con normas y
protocolos sean utilizados por parte del personal médico que presta servicios en el
cuerpo de guardia mediante pancartas y una breve charla de capacitación hacia el
personal de salud y pacientes que podrá ser repetido con regularidad, sobre la
importancia de la detección de dicha enfermedad y el tratamiento oportuno de
neonatos con problemas glicémicos. Esto se llevará cabo a nivel primario de salud y
posteriormente a nivel del Hospital donde se realiza la investigación.
También se propone que se incluya la enseñanza de la hipoglicemia y las
complicaciones que conlleva en el desarrollo neonatal, en la rotación de
Neonatología de los estudiantes del noveno y décimos semestres de la carrera de
medicina, para que sea de su dominio al llegar al internado.
En la serie estudiada el índice de diabetes gestacional es frecuente lo cual causa la
complicación más frecuente y precoz como es la hipoglicemia neonatal. Esto se
debe a un control pobre durante el embarazo y al diagnóstico oportuno desde los
servicios primarios de salud.
En el estudio realizado tenemos que un (69%) no recibió tratamiento durante el
embarazo para la diabetes materna lo que ocasionó las complicaciones referentes al
52
momento del nacimiento en el neonato, así un (31%) recibió tratamiento base sobre
la diabetes materna desde su diagnóstico inicial.
La diabetes materna es una patología frecuente la misma que causa serias
complicaciones maternas fetales.
Objetivo de la propuesta
Establecer la incidencia de hipoglicemia en neonatos de madres diabéticas, como
complicación precoz al nacimiento y sus complicaciones en el desarrollo neonatal en
el Hospital Provincial General Latacunga lo cual ayudará a disminuir el índice de
complicaciones postnatales, la estadía hospitalaria y los gastos por concepto de
hospitalización.
Beneficiarios de la propuesta
Los beneficiarios directos de esta propuesta, son todos los neonatos que nacen en el
Hospital Provincial General Latacunga con sospecha clínica de hipoglicemia neonatal
como consecuencia de una diabetes materna mal controlada. También tiene
beneficios para la institución y el personal de salud, ya que al disminuirse la
hospitalización por complicaciones relacionadas con fallas diagnósticas, disminuyen
los gastos.
Conclusiones parciales del Capitulo
En este capítulo se describió el funcionamiento del servicio de Neonatología del
Hospital General Provincial Latacunga y el procedimiento metodológico de la
investigación efectuada. También se describió la propuesta de la investigación.
Lo que se resume de la siguiente manera:
En el servicio de Neonatología del Hospital General Provincial Latacunga se
presta el servicio de recepción de recién nacidos que son valorados por
residentes, los que según la interpretación clínica, los factores de riesgo
53
presentes al nacimiento, factores de riesgo prenatales y de la biometría
hemática, solicitan la valoración de un especialista y toman decisiones sobre
las medidas terapéuticas a realizar.
En el pasado han existido retardos y errores en el diagnóstico de la
hipoglicemia neonatal con especial interés en hijos de madres diabéticas lo
que ha provocado un alto índice de complicaciones natales.
Se propone la utilización de normas y protocolos establecidos para el
tratamiento y seguimiento de dicha patología en el proceso de diagnóstico de
todos los pacientes que se presenten hipoglicemia neonatal en el servicio de
Neonatología del Hospital General Provincial Latacunga.
Se plantea dar charlas educativas sobre la importancia del tema tanto al
personal de salud como a las madres embarazadas a nivel primario y
secundario de salud.
54
CAPITULO III
Evaluación y validación de los resultados
Tabla 5. Edad Gestacional al Nacimiento en Niños con Hipoglicemia
Grupo de Edades Frecuencia Por Ciento Acumulativo
28-36 Semanas 25 16,60% 16,6
37-41 Semanas 111 74% 90,6
> 41 Semanas 14 9,40% 100
TOTAL 150 100.0% 100.,0%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 3. Porcentaje de la Edad Gestacional al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia.
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Se ha reportado que la hipoglicemia neonatal es más frecuente en neonatos a
término en especial en hijos de madres diabéticas lo cual coincide con lo observado
en el presente estudio, en donde el 90,6 % de los pacientes se encontraban entre la
17%
74%
9%
Edad Gestacional al Nacimiento
28-36 demanas
37-41 semanas
> 41 semanas
55
edad gestacional de 37- 41 semanas de gestación a su nacimiento. Con un promedio
de 39 semanas de gestación.
Varios estudios describen que la hipoglicemia neonatal es rara en los extremos de la
vida, donde la mortalidad es mayor por la dificultad del diagnóstico y las diferentes
complicaciones que se presentan 10.
56
Tabla 6. Sexo al Nacimiento de los Neonatos con Hipoglicemia
Sexo al Nacer Frecuencia Por Ciento Acumulativo
Femenino 72 48,00% 48
Masculino 78 52% 100
TOTAL 150 100,00% 100,00%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 4. Porcentaje de Sexo al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia.
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
En la muestra estudiada la hipoglicemia neonatal se presentó en 78 recién nacidos
de sexo masculino lo que corresponde a un (52%) y en 72 recién nacidos de sexo
femenino lo que corresponde a un (48%) con una relación por género de 2:1 a favor
del sexo masculino. Múltiples artículos sobre el tema apuntan que la hipoglicemia
neonatal se puede explicar mediante la hipótesis propuesta por Wilkin y Murphy la
que se basa en la resistencia a la insulina, en la cual se considera que las niñas
tienen mayor resistencia a la insulina que los niños, tanto en la vida intrauterina como
en la infancia y en la adolescencia con un mecanismo de base desconocido que
puede ser secundario a un patrón de herencia ligada al sexo.
48%
52%
Sexo al Nacimiento
Femenino
Masculino
57
Tabla 7. Peso al Nacimiento en los Neonatos con Hipoglicemia
Peso al Nacimiento Frecuencia Por Ciento Acumulativo
1500-2000 gramos 18 12% 12%
2500-3000 gramos 59 39.3% 51.3%
> 3000 gramos 73 48.7% 100%
TOTAL 150 100,00% 100,00%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 5. Porcentaje del Peso al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia.
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
En cuanto a la valoración sobre el peso neonatal al nacimiento, se observó que la
mayoría de los recién nacidos se encontraban en un peso > a 3000 gramos en un
(49%) y junto con los que presentan un peso entre 2500-3000 gramos representaron
el (39%) de los casos. Mientras que un bajo peso para el nacimiento entre 1500-2000
gramos se encontró en un (12%).
El sobrepeso es diez veces más frecuente que el peso bajo con frecuencia estos
niños sufren un declive de glucosa por la dependencia de glucosa que tienen de la
madre No todos los hijos de madre diabética tienen peso grande para la edad
gestacional, alrededor del 5% de los hijos de madre diabética presenta bajo peso
12%
39%
49%
Peso al Nacimiento
1500-2000 gramos
2500-3000 gramos
> 3000 gramos
58
para la edad gestacional, aún se desconoce la causa pero se están realizando
estudios con el fin de encontrar otros factores asociados.
59
Tabla 8. Talla al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia
Talla al Nacimiento Frecuencia Por Ciento Acumulativo
45 cm 20 13,40% 13,40%
46-53,5 cm 55 36,60% 50,20%
> 55 cm 75 50,00% 100,00%
TOTAL 150 100,00% 100,00%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL:
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 5. Porcentaje de Talla al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL:
Elaborado por: Carla Trujillo
Existe una relación significativa entre el peso y talla de los recién nacidos de la
muestra estudiada sobre hipoglicemia neonatal, se presentaron 75 recién nacidos
con talla grande que corresponde a un 50% de la población en estudio, 55 recién
nacidos se encuentran dentro de parámetros normales de talla en un 37%; y talla
baja presentaron 20 neonatos que corresponde a un 13%.
La insulina ejerce también un papel somatotrópico directo sobre los órganos fetales,
como lo demuestra el hecho de que el hiperinsulinismo fetal en los hijos de madre
13%
37%
50%
Talla al Nacimiento
45 cm
46-53,5 cm
> 55 cm
60
diabética se asocia a macrosomía. Por el contrario, el hipoinsulinismo fetal se asocia
a retraso del crecimiento y a bajas concentraciones séricas fetales.
61
Tabla 9. Niveles de Glicemia al Nacimiento
Glicemia al Nacimiento Frecuencia Por Ciento Acumulativo
< 45 mg/dL 96 64% 64%
> 45mg/dL 54 36% 100%
TOTAL 150 100% 100,00%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 6. Porcentaje de los Niveles de Glicemia al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia.
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
En el grupo de neonatos estudiado se realizó el diagnóstico dentro de las primeras
24 horas de vida con un test de glicemia basal, en donde la gran mayoría de los
casos (64%) reportaron niveles de glucosa menores de 45mg/dL y del (36%) niveles
de glucosa mayores a 45mg/dL.
Un elemento clave para el éxito del tratamiento de la hipoglicemia neonatal, es su
diagnóstico temprano, pues mientras más tiempo pase desde el comienzo de los
síntomas, mayores son las posibilidades de presentar complicaciones. El punto clave
en este caso es la lactancia materna precoz al nacimiento.
64%
36%
Glicemia al Nacimiento
< 45 mg/dL
> 45mg/dL
62
Tabla 10. Tipo de Parto en Neonatos con Hipoglicemia
Tipo de Parto Frecuencia Por Ciento Acumulativo
Cefalovaginal 94 63,00% 63,00%
Cesárea 56 37,00% 37,00%
TOTAL 150 100,00% 100,00%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 7. Porcentaje del Tipo de Parto en Neonatos con Hipoglicemia.
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Una situación que se ha descrito como causal de complicaciones intraparto tanto
para los hijos de madres diabéticas como para la madre, es el tipo de parto por el
que nacen, lo cual lejos de mejorar la condición del paciente, la empeora.
En el presente estudio la gran mayoría de los pacientes nacieron por parto
Cefalovaginal en un valor de 96 que corresponde al (63%), sin embargo 54 pacientes
el (37%) nacieron por cesárea debido a múltiples causas como macrosomía fetal,
sufrimiento fetal y desproporción cefalopélvica de la madre.
63%
37%
Tipo de Parto al Nacimiento
cefalovaginal
cesarea
63
Tabla 11. Requerimiento de Tratamiento por Hipoglicemia Neonatal
Tratamiento Frecuencia Por Ciento Acumulativo
Hospitalario < 24 horas 13 8,60% 8,60%
Hospitalario > 24 horas 5 3,40% 12,00%
Lactancia materna con más frecuencia
132 88,00% 100,00%
TOTAL 150 100,00% 100,00%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 8. Porcentaje de Requerimiento de Tratamiento por Hipoglicemia Neonatal.
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
La necesidad de hospitalización se representa en el Cuadro VI, observándose que la
gran mayoría de los casos solo requirieron el aumento en la frecuencia de la
lactancia materna (88%); alrededor de un 9% de la muestra requirió de un tiempo < a
24 horas de ingreso debido a la sintomatología presentadas esto para su
observación y estabilización posterior, y un 3% presentó la necesidad de una
hospitalización prolongada por las complicaciones presentadas. El promedio de
estadía fue de 1,3 días.
9% 3%
88%
Requerimiento de Tratamiento de Hipoglicemia Neonatal
hospitalario < 24 horas
Hospitalario > 24 horas
lactancia materna conmas frecuencia
64
Tabla 12. Valoración APGAR al Nacimiento en Neonatos con Hipoglicemia
APGAR Frecuencia Por Ciento Acumulativo
Severamente deprimido 0-3
4 2,70% 2,70%
Moderadamente deprimido 4-6
1 0,70% 3,40%
Bienestar > o -7
145 96,60% 100,00%
TOTAL 150 100,00% 100,00%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 9. Porcentaje en Valoración del APGAR al Nacimiento en Neonatos
con Hipoglicemia.
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
En términos generales la valoración de Apgar es útil para el requerimiento o no de
maniobras de reanimación, la misma que es utilizada en todos los neonatos
independientemente de presentar o no patologías. Así dentro de la población en
estudio ante dicha valoración encontramos que 145 neonatos el (97%) presentan
2% 1%
97%
Escala de Apgar al Nacimiento
Severamente deprimido0-3
Moderadamentedeprimido 4-6
Bienestar > o -7
65
bienestar al nacimiento, 4 el (2%) de los neonatos en estudio presentaron un Apgar
de 3´ con necesidad de maniobras de reanimación básicas y avanzadas. Y 1
paciente moderadamente deprimido que corresponde al (1%) solo necesito de ambú
para su recuperación.
Una escala de Apgar baja se debe en mucho de los casos a una asfixia dentro del
canal del parto en este caso debido a la macrosomía que presentaron muchos
neonatos
66
Tabla 13. Recibió Tratamiento la Madre para la Diabetes Gestacional en el Embarazo
Diabetes Gestacional Frecuencia Por Ciento Acumulativo
Recibió tratamiento 46 30,60% 30,60%
No recibió tratamiento 104 69,40% 100,00%
TOTAL 150 100,00% 100,00%
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
Ilustración 10. Porcentaje de Madres Diabéticas que Recibierón Tratamiento
durante el Embarazo para la Diabetes Gestacional.
Fuente: Ficha de datos obtenidos de las HCI del Área de Neonatología del HPGL.
Elaborado por: Carla Trujillo
En la serie estudiada el índice de diabetes gestacional es frecuente lo cual causa la
complicación más frecuente y precoz como es la hipoglicemia neonatal. Esto se
debe a un control pobre durante el embarazo y al diagnóstico oportuno desde los
servicios primarios de salud.
En el estudio realizado tenemos que un (69%) no recibió tratamiento durante el
embarazo para la diabetes materna lo que ocasionó las complicaciones referentes al
31%
69%
Recibió tratamiento la Madre para la Diabetes gestacional durante el
Embarazo
recibio tratamiento
no recibio tratamiento
67
momento del nacimiento en el neonato, así un (31%) recibió tratamiento base sobre
la diabetes materna desde su diagnóstico inicial.
La diabetes materna es una patología frecuente la misma que causa serias
complicaciones maternas fetales.
68
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
En este capítulo se presentaron y discutieron los resultados que se obtuvieron de la
investigación presentándose así la validación de la propuesta según los criterios de
expertos
Los aspectos fundamentales del capítulo se síntezarón de la siguiente manera.
El 74% de los neonatos del estudio al nacimiento se encontraron entre las 37-
41 semanas de edad gestacional con un promedio de 39 semanas y
predominancia del sexo masculino.
En la población estudiada durante el parto se evidencia una incidencia
considerable que la vía de nacimiento frecuente es Cefalovaginal, así el
porcentaje minoritario que lo hizo por cesárea fue por las complicaciones
presentadas como niños macrosómicos, sufrimiento fetal, desproporción
cefalopélvica de la madre.
El 51.3% de los recién nacidos presentaron al nacimiento un peso que se
encuentra entre 2500-3000 gramos.
Los valores de glicemia dentro de las primeras 24 horas en el grupo de
neonatos estudiados se encuentra en un 64% niveles de glucosa menores de
45mg/dL y del 36% niveles de glucosa mayores a 45mg/dL.
El 88% no requirió de hospitalización para tratamiento de la patología, la
lactancia materna precoz fue el tratamiento base para estos neonatos.
La valoración del APGAR en estos neonatos está en un 97% al nacimiento
los cuales presentaron bienestar, en un porcentaje del 2% requirieron
maniobras de reanimaciones tanto básicas como avanzadas.
Durante el periodo de estudio la mortalidad fue nula en esta población.
La diabetes gestacional mal controlada causa repercusiones sobre el feto y
posterior el neonato así tenemos un porcentaje del 69% de diabetes no
tratada durante el embarazo por parte de los servicios de atención primaria de
salud.
69
CAPITULO IV
4.- PROPUESTA
4.1. Título de la Propuesta
Capacitación sobre la hipoglicemia neonatal como consecuencia de la diabetes
materna en el Hospital General Provincial Latacunga en el periodo Abril2015- Abril
2016.
4.2 Ubicación
Hospital Provincial General Latacunga Área de Gineco-obstetricia y Neonatología.
4.3 Beneficiarios
Mujeres embarazadas y madres que acuden a control prenatal.
4.4 Introducción
La presente propuesta sobre hipoglicemia en neonatos hijos de madres diabéticas
se fundamenta a lo largo de la investigación en la necesidad de dar a conocer a las
mujeres embarazadas sobre la importancia del diagnóstico temprano de ciertas
patologías específicas que se presentan en el embarazo entre ellas la diabetes
gestacional y las consecuencias que tienen en el feto y en el recién nacido.
La diabetes mellitus (DM) es la complicación médica más frecuente del embarazo.
Los neonatos, hijos de madres con diabetes van en aumento. La diabetes
gestacional altera diversos sistemas en el feto, el pobre control de la glucemia al
principio del embarazo afecta a la organogénesis, de la misma manera que el control
tardío estará relacionado con la composición corporal, incluyendo el feto
macrosómico o con restricción del crecimiento y otras patologías del periodo
perinatal.
Un control adecuado en conjunto con el diagnóstico temprano de patologías durante
el embarazo puede reducir la morbilidad maternofetal.
El embarazo que cursa con diabetes gestacional conlleva una serie de problemas
que pueden atentar a la salud de la madre como la de su hijo constituyéndose un
70
problema de salud por los grandes riesgos para ambos durante el embarazo, en el
parto y en el desarrollo natal. Los riesgos médicos para un hijo de madre diabética
incluyen hipoglicemia, macrosomía, bajo peso al nacer, parto prematuro,
malformaciones cardiacas, complicaciones respiratorias, problemas neurológicos
entre otras lo que determina una elevada morbimortalidad materna y un aumento
estimado de 2 a 3 veces en la morbilidad infantil.
La falta de información y de comunicación por parte del personal de salud sobre
dicha patología causa un pobre control gestacional y control natal.
Por esta razón se ha propuesto en este trabajo de investigación realizar charlas
educativas a mujeres embarazadas y mujeres que presentaron dicha patología con
repercusión en la glicemia del neonato que acuden a consulta en el Hospital General
Provincial Latacunga para difundir información que será de gran importancia para
disminuir el porcentaje de complicaciones neonatales.
4.5 JUSTIFICACIÓN
La reciente propuesta viene a ser un aporte adecuado y oportuno ya que tiene como
finalidad brindar información sobre la importancia de la detección temprana en el
embarazo de diabetes gestacional y de la hipoglicemia neonatal como consecuencia
de la misma.
De acuerdo con las historias clínicas revisadas se ha podido conocer que existe un
gran porcentaje de controles prenatales en donde no se realizan los estudios
pertinentes para la detección de patologías frecuentes que se desarrollan en el
embarazo. La aplicación de charlas educativas brindará información a las madres
sobre medidas preventivas, medidas dietéticas y posterior los cuidados que
requerirán sus hijos.
4.6 OBJETIVOS
4.6.1 Objetivo General
Establecer charlas educativas orientadas a la capacitación de mujeres
embarazadas sobre los factores de riesgo maternos y neonatales que se
71
pueden presentar cuando la madre presenta diabetes gestacional en el
Hospital Provincial General de Latacunga en el período Abril 2015- Abril 2016.
4.6.2 Objetivos Específicos
Socializar charlas acerca de la diabetes gestacional, la hipoglicemia neonatal
su concepto, síntomas, diagnóstico y tratamiento oportuno.
Desarrollar carteles informativos para las mujeres embarazadas dando a
conocer los cuidados que deben tener durante y después del nacimiento con
información sobre un control adecuado en el embarazo.
Realizar trípticos que serán proporcionados a las pacientes en donde cuente
con información respecto a una dieta adecuada durante el embarazo.
4.7 Análisis de la propuesta
FASES
ACCIONES
METAS
ACTIVIDADES
PLAN
-Recolección de
información de los
temas a tratarse
-Elaboración del
material
Informar y concientizar a las
mujeres embarazadas sobre las
consecuencias que tiene la
diabetes gestacional para la
madre y el neonato
Elaboración de un tríptico
informativo
EJECUCIÓN
Charla sobre diabetes
gestacional y sobre
hipoglicemia neonatal
Estimular que acudan a los
centros de salud u Hospitales a
realizarse los controles
prenatales y posterior los
controles natales
Entrega del tríptico durante
las charlas hacia las
mujeres embarazadas y
madres que han dado a luz
y tuvieron diabetes
EVALUACIÓN
Evaluación de un
tríptico
Disminuirá la hipoglicemia
neonatal y sus complicaciones
Indicadores
72
4.8 Recursos
4.8.1 Humanos
4.8.2 Económicos
N° RECURSO VALORES
1 Materiales e insumos
Cartulinas
Marcadores
Impresora
Hojas A4
Gráficos
Gigantografías
Computador
500,00
2 Trasporte y servicios 50,00
SUBTOTAL 550,00
3 10% imprevistos 55,00
TOTAL 605,00
4.9 Conclusiones del capitulo
El trabajo investigativo mediante el desarrollo del charlas educativas
desarrolla un informativo sobre la hipoglicemia neonatal como complicación de
la diabetes materna el mismo que detalla información precisa y entendible
sobre dichas patologías, con esto se beneficiara la población involucrada,
Busca potenciar el conocimiento de los factores de riesgo y mejorar los
hábitos de la mujer embarazada para evitar el desarrollo de estas patologías;
las mismas que afectan tanto a la madre como al hijo.
73
4.10 DESARROLLO DE LA PROPUESTA
4.7.1 Charla número 1
Tema: Charla sobre la Diabetes gestacional (mujeres embarazadas)
Objetivo: Proporcionar la información necesaria a las mujeres embarazadas sobre la
diabetes gestacional.
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que se desarrolla solo durante el
embarazo no se conoce una causa específica de este tipo de enfermedad pero se
cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de
utilizar y responder a la acción de la insulina.
En la diabetes la glucosa en sangre, también denominada azúcar en sangre, es
demasiado alta. El cuerpo usa la glucosa para obtener energía. Tener mucha
glucosa en sangre no es bueno para usted ni para su bebé.
Cuadro clínico Niveles altos de glucosa
Su sangre tiene niveles altos de azúcar cuando la cifra es 130 mg/dL o más. El nivel
alto de azúcar en la sangre puede:
74
Niveles bajos de glucosa
El nivel de azúcar en la sangre es bajo cuando la cifra es 70 miligramos/ decilitros o
menos. El nivel bajo de azúcar en la sangre también se conoce como hipoglucemia.
El nivel bajo de azúcar en la sangre puede
Darle hambre
Causarle palidez
Sudoración
Ocasionarle dolores de cabeza
Producir debilidad
Ansiedad
Hacer que su corazón lata más rápido
Desorientada
Tembloroso
visión borrosa
fatiga
infecciones frecuentes
aumento de sed
naúsea, vómito
75
Factores de riesgo
Historia familiar de diabetes tipo II.
Edad de la mujer; a mayor edad mayor riesgo. Embarazos
después de los 30 años.
Raza, son más propensas las afroamericanas, nativas norteamericanas e
hispanas.
Obesidad.
Diabetes gestacional en otro embarazo.
Haber tenido en un embarazo previo un niño con más de 4
kilos.
Fumar dobla el riesgo de diabetes gestacional.
Diagnóstico
El diagnóstico se hace cuando la glucemia basal es superior a 125 mg/dl en dos
ocasiones o bien superior a 200 mg/dl en una sola determinación. Para detectar la
diabetes gestacional se pueden utilizar varios métodos: El test de O'Sullivan se debe
realizar de forma rutinaria para evaluar la forma en que las embarazadas
metabolizan los carbohidratos. En caso de que éste salga alterado se debe realizar
una curva diagnóstica con una carga de 100 g de glucosa. .
Horas Valores
Basal 105mg/dL
60 minutos 190mg/dL
120 minutos 145mg/dL
3 horas 145mg/dL
1. Si dos de ellos son anormales se confirma el diagnóstico de Diabetes
Gestacional, aún con una glucemia basal normal de 79 mg/dl o de 130 mg/dl a
las tres horas.
76
2. Si solo uno de los valores está alterado el diagnóstico sería de Intolerancia a
la glucosa del embarazo
Cuándo me realizarán pruebas de detección de la diabetes gestacional?
Se le realizarán pruebas de detección de la diabetes gestacional entre las semanas
24 y 28 de su embarazo. Si usted tiene
mayores probabilidades de contraer diabetes
gestacional, es posible que su médico le
realice pruebas de detección de la diabetes
durante la primera visita después de que
quede embarazada. Si en ese momento su
nivel de glucosa en sangre está por encima de
lo normal, es posible que se le diagnostique diabetes en lugar de diabetes
gestacional.
Si la diabetes gestacional no se controla, puede que usted:
Tenga complicaciones durante el parto.
Dé a luz un bebé muy grande y tengan que hacerle
una cesárea (una operación para sacar al bebé a
través del abdomen).
Necesite más tiempo para recuperarse del parto si el
bebé nació por cesárea.
Otros problemas que pueden ocurrir si tiene diabetes gestacional
Las mujeres con diabetes gestacional también pueden sufrir de preeclampsia
Algunas veces, la diabetes no desaparece después del parto o regresa tiempo
después del embarazo. Si esto ocurre, entonces se llama diabetes tipo 2.
Como se trata la diabetes gestacional
77
Tratar la diabetes gestacional significa tomar las medidas necesarias para mantener
sus niveles de glucosa en sangre en un rango objetivo. Los objetivos son valores que
usted se propone alcanzar. Su médico le ayudará a establecer sus objetivos.
Aprenderá a controlar su nivel de glucosa en sangre mediante lo siguiente:
alimentación saludable
actividad física
inyecciones de insulina, si fuera necesario
Si la diabetes gestacional no se controla, puede
que su bebé:
Sea muy grande (pese más de 9 libras), lo
que puede ocasionar problemas durante el
parto. Un bebé grande que nace por parto
vaginal puede sufrir daños en los nervios de
los hombros, romperse la clavícula o, con menos frecuencia, sufrir daños
cerebrales debido a la falta de oxígeno.
Sufra cambios rápidos en los niveles de azúcar en la sangre después de su
nacimiento. El médico le hará seguimiento a su bebé para observar si
78
presenta niveles bajos de azúcar en la sangre y le dará tratamiento de ser
necesario.
Tenga más probabilidad de ser obeso o tener sobrepeso durante la infancia o
adolescencia. La obesidad puede ocasionar diabetes tipo 2*.
Materiales
Recursos humanos
Carteles
Trípticos
Procedimiento
1.- Dar conocer sobre el tema que se va a tratar con lo cual se fomentaremos la
iniciativa de querer recibir la información que les será de mucha importancia para
tener llevar un embarazo saludable.
79
2.- realizar una conversación interactuando con las mujeres embarazadas para saber
si tienen conocimiento sobre el tema a tratarse.
3.- Presentar carteles los mismos que estarán realizados con material entendible
dibujos y palabras de fácil entendimiento sobre el tema a desarrollarse.
Reflexión
¿Cree que es importante saber sobre la importancia de la diabetes gestacional?
¿Qué exámenes deben realizarse durante el embarazo?
¿Cómo debe ser la alimentación en una mujer diabética durante el embarazo?
Aplicación
Formar grupos y dar una conclusión a la que llegó cada grupo sobre el tema
expuesto.
Sugerencia
Brindar información en la primera consulta del control prenatal sobre los exámenes a
realizarse durante el embarazo y las pruebas diagnósticas para diabetes gestacional
lo cual mejorará el estilo de vida.
80
4.10.2 CHARLA NÚMERO 2
Tema: Charla sobre Hipoglicemia neonatal (mujeres que ya dieron a luz y tuvieron
diabetes gestacional)
Objetivo: Proporcionar la información necesaria a las madres sobre la hipoglicemia
neonatal.
HIPOGLICEMIA NEONATAL
La hipoglucemia es una concentración sérica de glucosa < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L)
en recién nacidos de término o < 30 mg/dL (< 1,7 mmol/L). La causa más frecuente
de hipoglucemia neonatal es una alteración en el proceso fisiológico de transición
metabólica.
¿A quién afecta la hipoglucemia en el recién nacido?
Los bebés que tienen más probabilidades de presentar hipoglucemia incluyen:
Bebés de madres diabéticas, que pueden desarrollar hipoglucemia
después del parto cuando la fuente de glucosa (a través del cordón
umbilical) ya no está y la insulina que produce el bebé metaboliza la
glucosa existente;
Bebés de tamaño pequeño para la edad
gestacional o los que tengan un retraso de
crecimiento, que pueden no tener suficientes
reservas de glucógeno;
Bebés prematuros, en especial los que tienen poco
peso al nacer, que con frecuencia tienen reservas
limitadas de glucógeno (azúcar almacenado en el hígado) o una función
hepática inmadura;
Bebés nacidos bajo un estrés importante;
Bebés que experimentan inestabilidad de temperatura
(por ejemplo, se enfrían) o cuyas madres fueron
81
tratadas con ciertos medicamentos (como la terbutaina);
Bebés que son grandes para su edad gestacional (esto se asocia con la
diabetes gestacional, pero también con formas de hiperinsulinismo
congénito).
¿Qué causa la hipoglucemia en el recién nacido?
La hipoglucemia puede producirse por trastornos que:
Síntomas
Es importante identificar de forma precoz tras el nacimiento la presencia de factores
maternos o neonatales asociados con riesgo de hipoglucemia.
Exceso de insulina producida en un bebé de una madre diabética
Previenen o disminuyen el almacenamiento de glucosa
Gastan las reservas de glucógeno (azúcar almacenado en el hígado)
Inhiben el uso de glucosa en el cuerpo.
Nutrición materna inadecuada durante el embarazo
Disminuyen la cantidad de glucosa en sangre
Asfixia de nacimiento;
Infecciones.
Defectos de nacimiento y enfermedades metabólicas congénitas;
82
Los síntomas de la hipoglucemia pueden no ser tan evidentes en los bebés recién
nacidos. A continuación, se enumeran los síntomas más comunes de la
hipoglucemia. Sin embargo, cada bebé puede experimentar los síntomas de manera
diferente. Los síntomas pueden incluir:
nerviosismo
cianosis (color azul)
apnea (interrupción de la respiración)
hipotermia (baja temperatura corporal)
poco tono corporal
alimentación insuficiente
letargo
convulsiones.
Los síntomas de la hipoglucemia pueden ser similares a los de
otras afecciones o problemas médicos. Siempre consulte al médico de su bebé para
obtener un diagnóstico.
Diagnóstico
A quién y cómo monitorizar
Está indicado realizar determinación de glucosa sanguínea en los siguientes grupos
de recién nacidos:
Pacientes asintomáticos de poblaciones de riesgo.
Aunque la incidencia dependerá del umbral definido
83
como hipoglucemia, se calcula que alrededor de la mitad de los niños
pertenecientes a grupos de riesgo presentarán hipoglucemia: – PEG. – Hijos
de madre diabética. – Prematuros tardío.
Pacientes sintomáticos. Por las características inespecíficas de la clínica, la
hipoglucemia habrá de entrar dentro del diagnóstico diferencial del recién
nacido con cualquier sintomatología.
Pacientes con otra afección que aumente el riesgo de hipoglucemia
Tratamiento
Los bebés con un nivel bajo de azúcar en la sangre pueden necesitar recibir
alimentaciones extras con leche materna o leche maternizada. Los bebés
amamantados posiblemente necesiten recibir leche maternizada extra si la madre no
es capaz de producir suficiente leche. (La expresión con la mano y un masaje
pueden ayudar a las madres a exprimir más leche).
El bebé puede necesitar una solución azucarada administrada a
través de una vena (por vía intravenosa) si es incapaz de
alimentarse por vía oral o si el azúcar en la sangre está muy
bajo
El tratamiento se continuará hasta que el bebé pueda mantener
los niveles de azúcar en la sangre. Esto puede tardar horas o días. Los bebés que
nacieron prematuros, tienen una infección o que nacieron con bajo peso tal vez
necesiten tratamiento durante un período de tiempo más prolongado.
Si el nivel bajo de azúcar en la sangre continúa, en raras ocasiones, el bebé también
puede recibir una medicina para aumentar el nivel de azúcar en la sangre. En casos
muy excepcionales, los recién nacidos con hipoglucemia muy grave que no mejoran
con el tratamiento pueden necesitar cirugía para extirparles parte del páncreas
Dextrosa IV (para prevención y tratamiento)
Alimentación enteral
En ocasiones, glucagón IM
84
Materiales
Recursos humanos
carteles
videos
Procedimiento
Orientar a las madres que tienen niños que han sufrido esta patología sobre
los síntomas de alarma, el tratamiento adecuado y los cuidados que deben
tener durante la etapa neonatal para evitar problemas
Presentación de carteles y videos sobre cuidados neonatales, alimentación e
higiene del recién nacido.
Reflexión
¿Cree usted que es importante realizarse controles prenatales de forma mensual del
recién nacido que presentó hipoglicemia neonatal?
¿Cómo debe alimentar a su bebe al nacimiento?
Aplicación
Formar grupos para realizar lluvia de ideas relacionadas al tema que se está
tratando.
Sugerencia
Incentivar a las madres que acudan a los diferentes centros de salud u hospitales a
realizarse los respectivos controles natales para evitar problemas durante el
desarrollo natal.
85
CONCLUSIONES GENERALES
A pesar de la implementación de nuevos programas de salud que hacen
énfasis en la atención materno infantil, sigue existiendo un inadecuado control
durante el embarazo por parte de los niveles primarios de salud, lo cual ha
incrementado la morbimortalidad tanto para la madre como para el neonato.
Durante el periodo Abril 2015- Abril 20116 en el que se realizó el estudio se
reciben 3,060 nacimientos de los cuales 150 que corresponde al (4,9%)
presentaron hipoglicemia al nacimiento.
En la población tomada para el estudio existió predominancia del sexo
masculino, sin evidencia de muerte neonatal debido a hipoglicemias, ya que
con el diagnóstico oportuno mediante el análisis de los factores de riesgo se
pudo dar el tratamiento oportuno y la recuperación del paciente.
En la gran mayoría de los casos el diagnóstico y la intervención sobre el
mismo se realizaron en las primeras 24 horas del comienzo de los síntomas:
hipoactividad, pobre succión, deshidratación, somnolencia, etc.
La mayoría de los casos que presentaron hipoglicemia neonatal no
requirieron de hospitalización para la recuperación del mismo, el aumento de
la frecuencia en la lactancia materna y controles más frecuentes de glicemia
capilar fueron suficientes para la resolución de dicha patología.
En la investigación se evidencia que no se presentaron en la población
estudiada complicaciones graves como malformaciones congénitas.
La valoración del bienestar Apgar al nacimiento valorada en todos los niños al
nacer no presento variación significativa en estos niños, un 3% requirió de
maniobras de reanimación.
Dentro de los datos estadísticos tomados para la realización de la
investigación al nacimiento no se encontraron complicaciones como
malformaciones cardiacas, respiratorias; la hipoglicemia precoz y tardía son
las complicaciones que se encontraron con su resolución.
86
RECOMENDACIONES
Después de finalizada la investigación se recomienda:
La implementación y cumplimiento de las normas, protocolos y guías
actualizadas las cuales han sido desarrolladas por el Ministerio de Salud
Pública sobre el correcto manejo de la diabetes materna y la hipoglicemia
neonatal lo cual evitara complicaciones posteriores tanto maternas como
neonatales dentro del Hospital Provincial General Latacunga.
La realización de un diagnóstico correcto sobre el estado de la madre y el feto
durante el embarazo disminuirían las tazas de morbilidad neonatal y
complicaciones a largo plazo de la hipoglicemia neonatal.
Brindar la información necesaria a las mujeres embarazadas sobre las
pruebas diagnósticas que existen para la diabetes gestacional y los síntomas
y signos de la hipoglicemia neonatal en sus niños, lo cual ayudara a reducir
complicaciones maternas y neonatales.
Controlar la glicemia neonatal a los 30 minutos de vida independientemente
que tenga factores de riesgo con su confirmación correspondiente y
considerar en manejo de la hipoglicemia.
Promover el apego y la lactancia materna al nacimiento de manera precoz ya
que muchas hipoglicemias neonatales se deben a una deprivación de glucosa
la misma que se puede restablecer mediante la lactancia
Realizar un seguimiento posterior al alta del neonato que presento dicha
patología lo cual ayudara a la identificación de complicaciones tardías en
dichos niños.
Incluir la enseñanza de la hipoglicemia neonatal en los sílabos de la
asignatura de Pediatría l de las diferentes universidades del país, para que se
difunda su conocimiento y la forma de resolución de la misma.
87
Validación de la propuesta según criterios de expertos
VALIDACION DE PROPUESTA DE TESIS
Yo,………………………………….una vez revisada la propuesta de la tesis “”realizada
por: CARLA STEFANNIA TRUJILLO CANDO, en la que propone Determinar la
incidencia de hipoglicemia neonatal en hijos de madres diabéticas y las
complicaciones al nacimiento en el Hospital General Provincial Latacunga.
Me permito indicar que el trabajo investigativo realizado es pertinente y la propuesta
planteada será de mucha utilidad para el diagnóstico de hipoglicemia neonatal en el
Hospital Provincial General Latacunga y pude ser replicada en las diferentes casas
de salud.
Dado, en la ciudad de Ambato, a los……………………………….dos mil diesisiete.
Atentamente.
88
Validación de la propuesta según criterios de expertos
VALIDACION DE PROPUESTA DE TESIS
Yo,………………………………….una vez revisada la propuesta de la tesis “”realizada
por: CARLA STEFANNIA TRUJILLO CANDO, en la que propone Determinar la
incidencia de hipoglicemia neonatal en hijos de madres diabéticas y las
complicaciones al nacimiento en el Hospital General Provincial Latacunga.
Me permito indicar que el trabajo investigativo realizado es pertinente y la propuesta
planteada será de mucha utilidad para el diagnóstico de hipoglicemia neonatal en el
Hospital Provincial General Latacunga y pude ser replicada en las diferentes casas
de salud.
Dado, en la ciudad de Ambato, a los……………………………….dos mil diesisiete.
Atentamente.
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ANEXOS
Anexo 1
CARTA DE AUTORIZACIÓN
Latacunga 25 de Agosto del 2016
Dra.
Alexandra Guanopatin
GERENTE DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA
De mis consideraciones.-
Reciba un atento y cordial saludo de Carla Stefannía Trujillo Cando, portadora de la
cédula de identidad 050349180-5 Interna Rotativa de Medicina de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes “UNIANDES” en el periodo Abril 2015 – Abril 2016
El motivo del presente es para desearle éxitos en sus funciones y a la vez solicitarle
de la manera más comedida se me conceda la autorización para obtener datos
estadísticos de dicho hospital correspondiente al Área de Neonatología para la
realización de mi tesis de grado con el tema: “HIPOGLICEMIA EN NEONATOS DE
MADRES DIABETICAS COMO COMPLICACION PRECOZ AL NACIMIENTO Y SU
REPERCUSION EN EL DESARROLLO NEONATAL EN EL AREA DE
NEONATOLOGIA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA EN EL
PERIODO ABRIL 2015 – ABRIL 2016” los cuales ayudaran a realizar esta
investigación para beneficio de los pacientes materno infantiles que acuden a esta
casa de salud.
Por la favorable atención que se digne al presente, anticipo mis más sinceros
agradecimientos.
ATENTAMENTE
Carla Stefannía Trujillo Cando
INTERNO ROTATIVO DE MEDICINA DEL HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL
LATACUNGA
Anexo 2
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
CONCENTIMIENTO INFORMADO
TEMA: HIPOGLICEMIA EN NEONATOS DE MADRES DIABÉTICAS COMO
COMPLICACIÓN PRECOZ AL NACIMIENTO Y SU REPERCUSION EN EL
DESARROLLO NEONATAL EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA EN EL PERIODO ABRIL 2015 – ABRIL
2016.
Investigador: Carla Stefannía Trujillo Cando
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de los
Andes “UNIANDES”
Sitio donde se llevara a cabo el estudio: Hospital Provincial General Latacunga
Fecha: …………………………………………..
YO………………………………………………..portador de la cédula de
identidad…………………………………….y número de historia clínica……………….
Libre y voluntariamente autorizo al estudiante Carla Stefannía Trujillo Cando con
cédula de identidad 050349180-5 de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES” la revisión de mi expediente clínico y la de mí recién nacido para la
realización del estudio de investigación de tesis.
Me han explicado el objetivo de dicho estudio y a su vez la información recolectada
para fines pertinentes.
…………………………………………………………
FIRMA DEL PACIENTE
Anexo 3
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
TEMA: HIPOGLICEMIA EN NEONATOS DE MADRES DIABÉTICAS COMO
COMPLICACIÓN PRECOZ AL NACIMIENTO Y SU REPERCUSION EN EL
DESARROLLO NEONATAL EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL LATACUNGA EN EL PERIODO ABRIL 2015 – ABRIL
2016.
Investigador: Carla Stefannía Trujillo Cando
Entidad que respalda la investigación: Universidad Regional Autónoma de los
Andes “UNIANDES”
Sitio donde se llevara a cabo el estudio: Hospital Provincial General Latacunga
N° consecutivo:…………………..
Historia clínica:…………………...
ANTECEDENTES PRENATALES
Número de controles
Controles ecográficos
Vacunas durante el embarazo
Numero de gestas
ANTECEDENTES MATERNOS
Edad materna
Macrosomía materna
Restricción del crecimiento intraútero
Diabetes gestacional
Diabetes mellitus
Tratamiento de diabetes
Otras enfermedades en el embarazo
Obesidad
HTA
Otras
ANTECEDENTES NATALES
Edad gestacional al nacimiento
Sexo
Tipo de parto
Peso al nacer
Talla al nacer
Perímetro cefálico
Perímetro torácico
Apgar
1min…………… 5min……………….
Lactancia materna a los cuantos
minutos posterior al nacimiento
DATOS DE LABORATORIO
Tipo de sangre
Factor Rh
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
TGO
TGP
Glucosa
Glicemia capilar a los 30min
Glicemia capilar a las 6 horas
