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Curso de Ps-graduao em Patologia Humana
DISSERTAO DE MESTRADO
CARACTERIZAO CLNICO-PATOLGICA E IMUNO-HISTOQUMICA DE
COMPONENTES CELULARES E DA MATRIZ CONJUNTIVA EXTRACELULAR
DE MUCOCELES DA BOCA
JAMILE GOMES CONCEIO
Salvador Bahia Brasil
2012
UFBA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA
FUNDAO OSWALDO CRUZ FIOCRUZ
CENTRO DE PESQUISAS GONALO MONIZ
CENTRO DE PESQUISAS GONALO MONIZ
FIOCRUZ
Curso de Ps-graduao em Patologia Humana
CARACTERIZAO CLNICO-PATOLGICA E IMUNO-HISTOQUMICA DE
COMPONENTES CELULARES E DA MATRIZ CONJUNTIVA EXTRACELULAR
DE MUCOCELES DA BOCA
JAMILE GOMES CONCEIO
Orientador: Dr. Jean Nunes dos Santos
Dissertao apresentada ao Colegiado do
Curso de Ps-graduao em Patologia
Humana, como pr-requisito obrigatrio
para obteno do grau Mestre.
Salvador Bahia Brasil
2012
UFBA
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA
FUNDAO OSWALDO CRUZ - FIOCRUZ
CENTRO DE PESQUISAS GONALO MONIZ
FIOCRUZ
Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca do
Centro de Pesquisas Gonalo Moniz / FIOCRUZ - Salvador - Bahia.
Conceio, Jamile Gomes
C744c Caracterizao clnico-patolgica e imuno-histoqumica de
componentes celulares e da matriz conjuntiva extracelular de mucoceles da
boca [manuscrito] / Jamile Gomes Conceio. - 2012.
95 f. : il. ; 30 cm.
Datilografado (fotocpia).
Dissertao (Mestrado) Universidade Federal da Bahia. Centro de Pesquisas Gonalo Moniz, 2012. Orientador: Prof. Dr. Jean Nunes dos Santos, Faculdade de Odontologia.
1. Mucocele. 2. Tecido de granulao. 3. Remodelamento tecidual. I.
Ttulo.
CDU 616.316
A Deus pelo amor incondicional.
Todo o crescimento, profissional e pessoal, adquirido nessa etapa foi presente Dele.
A minha me pelo o amor, carinho e dedicao.
Por acreditar no meu potencial e me incentivar a lutar pelos meus objetivos.
Sempre ao meu lado, em uma firme parceria.
Meu alicerce e meu porto seguro.
A meu pai, que me faz encarar as dificuldades.
ele que me autoriza a enfrentar o mundo, como ele .
Meu refgio nos momentos mais tensos.
A meu irmo querido, sempre presente em todos os momentos da minha vida.
Meu companheiro, amigo e confidente.
Te amo mano velho.
A meu padrinho Joo Magalhes (in memorian). Pela f e pelos bons conselhos.
Em muitos cafs da manh ele acalmou meu corao.
A toda a minha famlia, pela unio, apoio e compreenso.
AGRADECIMENTOS
A todos os integrantes de minha famlia.
Que sempre me apoiam e torcem pelo meu sucesso. Obrigada tambm pela compreenso da
minha ausncia nas frequentes reunies familiares. Aos primos, Alessandra e William pela
fora, principalmente nos momentos de angstia que precederam a seleo do mestrado. A
prima Flvia pelas vibraes positivas e pelas impresses tambm rss! Tia Nica, pelos mimos,
carinho e ateno. E as minhas avs, Flora e Celina, pelas oraes, conselhos e incentivo.
A minha turma.
Que foi excelente, fazendo do ambiente de sala de aula um local descontrado e divertido.
Amei fazer parte dessa turma to especial. As mais recentes amigas, Di, Carol, Lena, Dani e
ao trio, Barbarete, Renatinha, e eu rsss. Obrigada pelos momentos de amizade e estudo. Em
especial a Carol, nossa, como eu te ocupei heim rs... muito obrigada por ser essa pessoa to
disponvel e prestativa.
As meninas de iniciao cientfica.
Ludmila, Manuela, Las e Fernanda, pelo suporte na imuno-histoqumica e pelos momentos
de descontrao.
A Dra Ana Paula e Dra Deise.
Agradeo pela oportunidade de conviver com pesquisadoras legais como vocs. Foi muito
bom contar com o apoio de outros profissionais, alm do orientador. A Dra Deise tambm por
permitir que eu assistisse suas aulas de histologia em outro curso.
Aos funcionrios da UFBA.
A Lourdes, Mrian e Sueli, pelo profissionalismo e auxilio nas recorrentes necessidades. A
Lourdes pela amizade e bom humor.
Aos funcionrios da Fiocruz-BA.
A Cris pela amizade. Obrigada pelo suporte nos momentos difceis, e pelas alegrias nos
momentos de descontrao. A Ana pelo carinho, ateno e auxlio nos experimentos de
imuno-histoqumica.
A Dr. Eduardo,
Por conceder a utilizao do laboratrio, pelo qual responsvel, para a realizao dos
experimentos deste trabalho. Sua gentileza, pacincia e acessibilidade o torna um pesquisador
admirvel.
A Dra. Clarissa,
Uma pesquisadora dedicada e comprometida. Toda motivao e empenho pela cincia
juntamente com a solidariedade aos colegas a torna uma profissional singular. Sua
contribuio neste trabalho foi de grande valor, do incio ao fim. Muito obrigada Clara.
A meu orientador, Dr Jean.
Agradeo imensamente pela receptividade. um privilgio ter como orientador um
profissional, dedicado, exigente, perfeccionista, e muito atencioso. Admiro sua motivao e
entusiasmo pela pesquisa e disposio para encarar os desafios da cincia, inclusive o desafio
de orientar-me, pois apareci sem precedentes, e como a nica biloga que faria parte de um
grande grupo de dentistas. incalculvel o crescimento profissional e pessoal adquirido sob
sua orientao.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
m
C
%
KDa
Cm
mm
vaso/mm
beta. Segunda letra do alfabeto grego
gama. Terceira letra do alfabeto grego
Unidade de medida de tamanho micrmetros
Unidade de medida de temperatura graus Celsius
Unidade de valor percentual
Unidade de medida de massa kilodaltons
Unidade de medida de tamanho centmetros
Unidade de medida de tamanho milmetro quadrado
Vaso por milmetro quadrado
CD34 Glicoprotena CD34
CD68 Glicoprotena CD68
c-Kit Refere-se ao receptor de mastcitos c-Kit
DP Desvio Padro
EPCs Refere-se a Clulas Progenitoras Endoteliais
Et al Colaboradores
F Feminino
FceRi Refere-se ao receptor de mastcitos FceRi
FGF Refere-se ao Fator de Crescimento Fibroblstico
FGF-2 Refere-se ao Fator de Crescimento Fibroblstico 2
FOUFBA Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da
Bahia
H1 Refere-se ao receptor de histamina H1
H2 Refere-se ao receptor de histamina H2
Hot spots Refere-se rea com maior marcao
H&E Refere-se colorao Hematoxilina-Eosina
IFN Refere-se Interferon
IgE Refere-se Imunoglobulina E
IL-1 Refere-se Interleucina 1
IL-6 Refere-se Interleucina 6
INF Refere-se ao Fator de Necrose Tumoral
M Masculino
M1 Refere-se a macrfagos ativados classicamente
M2 Refere-se a macrfagos ativados alternativamente
MC Refere-se a mastcitos da mucosa
MDV Refere-se a microdensidade vascular
MEC Refere-se matriz extracelular
MMPs Refere-se a protenas de matriz metaloproteinase
MMP-1 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 1
MMP-2 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 2
MMP-3 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 3
MMP-7 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 7
MMP-8 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 8
MMP-9 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 9
MMP-10 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 10
MMP-11 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 11
MMP-13 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 13
MMP-26 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 26
MTC Mastcitos do tecido conjuntivo
N Nmero
NO Refere-se a Oxido Ntrico
PBS Refere-se a Soluo Salina Tamponada
PDGF Refere-se ao Fator de Crescimento Derivado das Plaquetas
SCF Do ingls, stem cell factor
SPARC Refere-se a Protenas cidas Ricas em Cistena
TGF Refere-se ao Fator de Crescimento Tumoral
Th2
TIMPs
Do ingls T helper
Refere-se aos Inibidores Teciduais das Metaloproteinases
TIMP-1 Refere-se aos Inibidores Teciduais das Metaloproteinases 1
TIMP-2 Refere-se aos Inibidores Teciduais das Metaloproteinases 2
UFBA Universidade Federal da Bahia
VEGF Refere-se ao Fator de crescimento Endotelial Vascular
VEGF-R1 Refere-se ao Receptor do Fator de Crescimento Endotelial
Vascular 1
VEGF-R2 Refere-se ao Receptor do Fator de Crescimento Endotelial
Vascular 2
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Distribuio da faixa etria e sexo correspondente aos 100 casos
de mucocele diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica da
UFBA, no perodo de 2002 a 2010. Salvador BA,
2012................................................................................................
37
Figura 2 Distribuio do tamanho correspondente aos 100 casos de
mucocele diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica da
UFBA, no perodo de 2002 a 2010. Salvador BA,
2012................................................................................................
38
Figura 3 Distribuio da localizao correspondente aos 100 casos de
mucocele diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica da
UFBA, no perodo de 2002 a 2010. Salvador BA,
2012................................................................................................
38
Figura 4 Ilustrao dos aspectos clnicos e macroscpicos de mucocele
oral..................................................................................................
39
Figura 5 Ilustrao dos aspectos morfolgicos de mucoceles oral em
HE...................................................................................................
33
Figura 6 Ilustrao histolgica de leso de mucocele oral com mltiplas
cavidades em
HE...................................................................................................
44
Figura 7 Ilustrao histolgica da parede de tecido de granulao de
mucocele oral com mltiplas cavidades em
HE...................................................................................................
45
Figura 8 Ilustrao da distribuio dos vasos sanguneos em leso de
mucocele
oral..................................................................................................
48
Figura 9 Ilustrao da distribuio de clulas mastocitrias por imuno-
histoqumica......................................................................................
.......
50
Figura 10 Ilustrao da distribuio de macrfagos por imuno-
histoqumica...................................................................................
51
Figura 11 Ilustrao da distribuio de metaloproteinase-1 por imuno-
histoqumica...................................................................................
53
Figura 12 Ilustrao da distribuio de metaloproteinase-9 por imuno-
histoqumica...................................................................................
54
Figura 13 Distribuio da fibrose correspondente aos 100 casos de mucocele
diagnosticadas no Servio de Patologia Cirrgica da UFBA, no
perodo de 2002 a 2010. Salvador BA,
2012................................................................................................
55
Figura 14 Ilustrao dos diferentes nveis de fibrose m leses de mucocele
oral por histoqumica para
picrosirius.......................................................................................
56
Figura 15 Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e
mastcitos em relao a MMP-1. Salvador-
BA...................................................................................................
58
Figura 16 Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e
mastcitos em relao a MMP-9. Salvador-
BA...................................................................................................
59
Figura 17 Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e
mastcitos em relao ao picrosirius. Salvador-
BA....................................................................................................
59
RESUMO
CARACTERIZAO CLNICO-PATOLGICA E IMUNO-HISTOQUMICA DE
COMPONENTESCELULARES E DA MATRIZ EXTRACELULAR DE MUCOCELES DA BOCA.
Mucoceles so leses comuns da cavidade oral, causadas por alteraes nos ductos
excretrios de glndulas salivares menores. A fim de contribuir para um melhor
conhecimento do perfil biolgico destas leses, este trabalho teve como objetivo estudar
os aspectos clnico-patolgicos em uma amostra de mucoceles da boca, bem como
componentes celulares como vasos sanguneos (anti-CD34), mastcitos (triptase de clula
mastocitria), macrfagos (anti-CD68) e da matriz extracelular (metaloproteinase de
matriz -1 e -9), por meio da tcnica imuno-histoqumica. Foram estudados 100 casos de
mucocele de extravasamento, o seu contedo de fibrose (picrossirius) e 32 casos
investigados para as protenas propostas, adotando-se critrios morfomtricos e
semiquantitativos. As leses de mucocele atingiram mais o lbio inferior e a segunda e
terceira dcadas de vida, com mdia de 23.2 anos de idade (DP12,24), sendo os homens
mais acometidos pela leso (56%). O tamanho mdio foi de 1,1 cm (DP0,57). Os vasos
sanguneos CD34 positivos estavam presentes em todos os espcimes (mdia de 55
microvasos por mm2; DP0,36), mas a medida que se aproximavam do lmen cstico
pareciam desaparecer. Os mastcitos estavam presentes em todos os casos (mdia= 7.4;
DP0,12), mais concentrados na regio cpsula em torno do tecido de granulao,
reduzindo-se neste ltimo. Os macrfagos estavam presentes no tecido de granulao
(mdia= 88; DP0,52), tambm em todos os casos, mas especialmente concentrados na
superfcie luminal e dentro da cavidade cstica, sugerindo um importante papel na
fagocitose de muco. MMPs apresentaram marcao varivel presentes em fibroblastos,
clulas inflamatrias e matriz extracelular, sendo MMP-1 ausente em um caso e a MMP-9
em dois. A fibrose tambm mostrou-se varivel entre os casos. Apesar de existir
associao estatstica ente macrfagos e MMP1 (p 0.05, Kruskal Wallis).
Este estudo contribuiu para o conhecimento dos mucoceles da boca em uma amostra
representativa da populao da Bahia, destacando que a dinmica de desenvolvimento de
formao dessas leses envolve migrao e interao chaves entre componentes celulares
e da matriz extracelular importantes para o remodelamento tecidual dos mucoceles.
Palavras Chave: mucocele, tecido de granulao e remodelamento tecidual.
ABSTRACT
CLINICAL AND HISTOPATHOLOGICAL STUDY OF ORAL MUCOCELES AND IMMUNOHISTOCHEMICAL
CHARACTERIZATION OF CELLULAR AND EXTRACELLULAR MATRIX COMPONENTS. Mucoceles are
common lesions of the oral cavity, caused by damage to the excretory ducts of salivary glands. The
present study investigated a sample of oral mucoceles in our population, to describe their clinical and
histopathological features, and to assess cell components such as blood vessels, mast cells,
macrophages, and matrix metalloproteinases (MMPs 1 and -9), using immunohistochemistry, for a
better understanding of biological profile of this lesion. Histochemistry using Picrossirius red staining
was also included. The sample consisted of 100 oral mucoceles, 32 of which were included for
investigating both cell components and MMPs, adopting morphometrical and semi-quantitative
criteria. The lesions were located most often on the lower lip and second and third decades of life,
with a mean of 23.2 years (SD12,24). Males had a higher frequency (56%) and mean size of the
lesions was 1.1cm ((DP0,57). CD34-positive blood vessels were present in all specimens (mean, 55
microvessels per mm2), but as they approached the cystic lumen seemed to disappear. Mast cells
were present in all cases (mean= 7.4; SD0,12) and concentrated in the capsule surrounding the
granulation tissue, although they were reduced in the latter. The macrophages were present in the
granulation tissue (mean=88; SD0.52), also in all cases, but they were especially concentrated on the
luminal surface and within the cystic cavity, indicating a pivotal role in phagocytosis of mucus. MMPs
showed variable immunostaining and were found in fibroblast and inflammatory cells, however, they
were absent in one case of MMP1 and two cases of MMP9. Fibrosis was also variable in all of
specimens. Although there was a statistical association between macrophages and MMP1 (P
15
1 INTRODUO
Mucoceles orais so leses csticas benignas que acometem a populao em geral,
frequentemente diagnosticadas por patologistas orais em suas prticas dirias (SWELAN et
al., 2005). Apresentam-se como bolhas ou ndulos, em qualquer local da cavidade oral, desde
que contenha glndulas salivares menores. Quando as mucoceles aparecem no assoalho da
lngua so denominados Rnulas (HAROLD; BAURMASH et al., 2003).
Sua etiologia esta associada a traumas locais ou hbitos parafuncionais como mordida
em lbio com consequente rompimento de ductos excretrios de glndulas salivares menores,
desencadeando no derramamento de muco dentro do tecido conjuntivo, e iniciao de uma
resposta inflamatria reativa composta por tecido de granulao e infiltrado leucocitrio (LI et
al., 1997; NICO et al., 2003; GUIMARES et al., 2006; HAYASHIDA et al., 2010).
Microscopicamente so visualizadas como uma, ou mais, cavidades inseridas no
tecido conjuntivo, adjacente a glndulas salivares menores, e tipicamente circunscrita por uma
parede de tecido de granulao composto por graus variados de fibrose, vasos sanguneos e
infiltrado de clulas inflamatrias tais como leuccitos polimorfonucleares, mastcitos,
macrfagos, linfcitos e fibroblastos (GEORGE et al., 2000; BAURMASH, 2003;
FREDERIC et al.,2008). O lmen da cavidade preenchido por material proteinceo, e
frequentemente so identificados macrfagos e mucinfagos em meio a um material mucoso
(GEORGE et al., 2000; IDE et al., 2002; GUIMARAES et al., 2006).
As leses de mucoceles orais podem ser de dois tipos. Os Cistos de Reteno de
muco, pouco frequente, so caracterizados pela presena de um revestimento epitelial ductal
envolvendo o material mucoso, ou como Mucoceles de Extravasamento que consiste no
tipo de mucocele mais frequente, caracterizada por no possurem tal revestimento epitelial,
sendo o muco envolvido apenas por uma parede de tecido de granulao como descrito
anteriormente (SHAH et al., 2003; YOSHINORI et al., 2003; HAROLD; BAURMASH,
2003).
Em situaes patolgicas, para que ocorra o remodelamento tecidual, se faz necessrio
o surgimento de novos vasos sanguneos que fornecem oxignio e nutrientes para clulas
16
metabolicamente ativas, alm de contriburem na continuao do recrutamento de clulas e
mediadores inflamatrios para o ambiente lesado (TONNESEN et al., 2000; OLSSON et al.,
2011). Este processo conhecido como angiognese e comumente estudado atravs de
tcnicas imuno-histoqumicas utilizando marcadores para clulas endoteliais tais como o
CD34, a fim de caracterizar a microdensidade vascular, inclusive em leses de mucoceles
orais (SWELAN et al., 2005; VASCONCELOS et al., 2011).
Os mastcitos so clulas localizadas prximo a vasos sanguneos e infiltrado de
clulas inflamatrias, conhecidos por participarem da resposta a injria celular (ENOKSSON
et al., 2011). No h relatos na literatura do envolvimento de mastcitos em mucoceles orais,
no entanto, sabe-se que em ambientes inflamatrios, produzem fatores que induz alteraes
vasculares, incluindo vasodilatao e aumento na permeabilidade microvascular, assim como
promovem o recrutamento de clulas inflamatrias para o local da injria (METCALFE et al.,
1997; ENOKSSON et al., 2011; ). Alm disso, secretam proteases, e tm sido associados com
fibrose e respostas imunolgicas crnicas (METZ et al., 2007; TEFFERI et al., 2007).
Os macrfagos, por sua vez, so as principais clulas da inflamao crnica
destacando-se pelo seu papel na fagocitose e liberao de mediadores pr-inflamatrios tais
como as metaloproteinases de matriz (ROBBINS et al., 2010). Ao serem recrutados podem
interferir nos diferentes estgios da inflamao, modulando a funo de variados tipos
celulares envolvidos neste processo (FILHO, 2010). Em mucoceles orais, representam um
elemento celular fundamental para fagocitose de muco (NICO et al., 2008; FREDERIC et al.,
2008; CHI et al., 2010).
As metaloproteinases de matriz so importantes proteases que participam dos
processos de remodelamento tecidual e angiognicos. Estas proteases so classificadas de
acordo com a sua estrutura e especificidade pelo substrato, e coletivamente possuem a
capacidade de degradar todos os componentes da matriz extracelular (KRECICKI et al.,
2003). A metaloproteinase de matriz -1 (MMP-1), ou colagenase, degrada colgenos
fibrilares, enquanto a metaloproteinase de matriz -9 degrada colgeno no fibrilar, e
juntamente com outras metaloprotenases de matriz fornecem condies para a migrao e
proliferao dos novos vasos sanguneos contribuindo para o desenvolvimento dos processos
angiognicos (STEVENSON et al., 1999; PARKS et al., 2004; JOBIM et al., 2008). Assim, o
remodelamento tecidual e desenvolvimento dos mucoceles orais pode estar relacionado ao
17
efeito sinrgico das metaloproteinases de matriz nestas leses (HOQUE et al., 1998; PESCE
et al., 2003; SWELLAN et al. 2005).
Vasos sanguneos CD34 positivos, macrfagos (SWELLAN et al. 2005) componentes
da matriz extracelular como a MMP-1 e MMP-9 (HOQUE et al., 1998; PESCE et al., 2003)
pouco tem sido caracterizados em mucoceles orais. Em adio ao nosso conhecimento no h
referncia da distribuio de clulas mastocitrias nem to pouco o estudo simultneo de
todos esses marcadores nessas leses. Portanto o objetivo desse estudo foi avaliar o perfil
clnico-patolgico de leses de mucoceles de extravasamento oral, bem como a distribuio
desses marcadores imuno-histoqumicos a fim de fornecer subsdios para o conhecimento do
perfil biolgico e desenvolvimento dessas leses.
18
2 REVISO DE LITERATURA
2.1 Mucocele
2.1.1 Aspectos Gerais
Mucoceles representam uma das leses mais comuns que afetam a mucosa oral da
populao em geral (OLIVEIRA et al.,1993; ATA-ALI et al.,2010). Eles podem ser
encontrados em outras partes do corpo, porm no com tanta freqncia como na boca
(OLIVEIRA et al.,1993). Na cavidade oral, originam-se a partir de alteraes patolgicas em
ductos de glndulas salivares menores (SHAH, 2003). Estas glndulas so encontradas em
muitas partes da cavidade oral, exceto na gengiva, e so as principais responsveis pela
produo de muco, juntamente com as glndulas sublinguais (NICO et al., 2008).
Dois tipos de mucoceles so conhecidos: mucocele de reteno e mucocele de
extravasamento (JINBU et al., 2003; SHAH, 2003). A mucocele de extravasamento consiste
de muco extravasado no tecido conjuntivo, enquanto a mucocele de reteno ocorre como
resultado do estreitamento da abertura do ducto, que dificulta a sada adequada da saliva
produzida, com subsequente dilatao do ducto e tumefao (HAROLD; BAURMASH,
2003). O termo rnula designa mucocele localizada no assoalho da boca (NICO et al.,
2008).
Mucoceles so provavelmente induzidos por trauma local, embora a maioria dos
pacientes no se recordem de episdios de trauma quando questionados (NICO et al., 2008).
Como o lbio inferior mais susceptvel a leso, e o local onde a doena encontrada com
maior frequncia, essa localizao suporta a proposta da etiologia traumtica (SHAH, 2003;
NICO et al., 2008). Em mucocele de extravasamento, o resultado de trauma mecnico em
ductos excretrios de glndulas salivares causa a ruptura do ducto, com conseqente
extravasamento de mucina no estroma do tecido conjuntivo adjacente (HAYASHIDA et al.,
2010). O material extravasado resultante da secreo glandular primeiro envolvido por
clulas inflamatrias, seguido por tecido de granulao reacionrio, o qual isola o muco,
porm sem o envolvimento de revestimento epitelial (LI et al., 1997; GUIMARES et al.,
2006). No entanto, apesar de no existir esse revestimento epitelial em torno do muco, ele
torna-se bem encapsulado pelo tecido de granulao e por esse motivo categorizado como
um falso cisto ou pseudocisto (GUIMARES et al., 2006; ATA-ALI et al.,2010).
19
2.1.2 Caractersticas Clinicopatolgicas
Mucoceles orais, tipicamente, apresentam-se como uma tumefao da mucosa em
forma de cpula, flutuante e mvel a palpao, devido ao seu contedo mucinoso, podendo
apresentar variao no tamanho, de milmetros a centmetros (NEVILLE et al., 2009;
GUIMARES et al., 2006). So como vesculas de superfcies lisas e indolor, que
dependendo da profundidade, vo da cor azul at a cor da mucosa oral normal (CECCONI et
al., 2010). Frequentemente ocorrem na mucosa labial inferior, podendo ser confundidos com
outras doenas, incluindo herpes, e quando muito superficiais podem romper
espontaneamente deixando a rea dolorosa (INOUE et al., 2005). Podem ser simples ou
mltiplas, com durao de dias a anos, no entanto, apesar dos pacientes considerarem a
doena um inconveniente, raramente causam problemas significantes (BERMEJO et al., 1999;
CECCONI et al., 2010).
Histologicamente, consiste de um espao cstico, central, contendo muco extravasado
e uma parede de tecido de granulao envolvido por um tecido conjuntivo denso com
quantidades variveis de inflamao (ANASTASSOV et al., 2000; HAROLD; BAURMASH
2003; NICO et al., 2008). O tecido conjuntivo denso pode ser confundido com epitlio de
revestimento cstico (HAROLD; BAURMASH, 2003). No incomum encontrar tecido
glandular salivar bem diferenciado em reas vizinhas (HAROLD; BAURMASH, 2003). Alm
disso, muitas clulas tais como neutrfilos, linfcitos, macrfagos entre outras, so
frequentemente identificadas (FREDERIC et al., 2008). A presena de edema, congesto
vascular, e infiltrao de clulas inflamatrias tambm so observadas no tecido conjuntivo
perifrico.
Mucoceles podem apresentar variaes no componente histopatolgico; tais como: (1)
mucoceles com alteraes tipo metaplasia sinovial, que exibem uma superfcie membranosa
eosinoflica com uma zona linear subjacente a vrios tipos celulares (CHI et al., 2010); (2)
mucoceles com mixoglobuloses, variantes incomuns observadas microscopicamente,
caracterizadas como estruturas globulares intraluminais, sem um envoltrio epitelial e
contendo um ncleo eosinoflico e amorfo (HORIE et al., 1993; SHAH, 2003); (3) e
mucoceles superficiais, que so as vesculas mais superficiais, pequenas e translcidas, que
logo estouram e que podem ser confundidas com lquen plano bolhoso, herpes simples ou
penfigide benigno de mucosas (BERMEJO et al., 1999; INOUE et al., 2005).
20
O diagnstico de mucocele principalmente clnico, no entanto, a anamnese deve ser
realizada coerentemente, visando coletar informaes sobre traumas prvios (ATA-ALI et al.,
2010). O tratamento convencional comum a exciso cirrgica da leso, envolvendo o tecido
glandular adjacente (ATA-ALI et al., 2010). Contudo, existem variaes em tcnicas que
dependem, principalmente, do tamanho e localizao da leso (NICO et al., 2008). Algumas
opes, especialmente para leses maiores incluem marsupializao, criocirurgia, ablao por
laser e micromarsupializao (GUIMARES et al., 2006). Para os mucoceles superficiais e
que se resolvem espontaneamente, no h necessidade de tratamento (ATA-ALI et al., 2010).
Um resumo de sries de casos publicados na literatura inglesa esto descritos na
tabela 1
21
Tabela 1. Dados de sries de casos de mucoceles da boca publicados na literatura inglesa
Autor N de
casos
Predileo
pelo sexo
Proporo
M:F
Mdia de
idade
Maior
tamanho
% em lbio
inferior
Tratamento
COHEN L,
1965
80 Masculino 1,5:1 - - 65% Exciso
cirrgica
CATOLDO et
al., 1970
594 No h
predileo
- - - 58.6% Exciso
cirrgica
SEIFERTG et
al., 1981
273 Masculino - - - 66% Exciso
cirrgica
OLIVEIRA et
al., 1993
112 No h
predileo
- - 2.0 cm 60% Exciso
cirrgica
SHAH et al.,
2003
76 - - - - 89% Exciso
cirrgica
NICO et al.,
2008
36 Feminino 3.6:1 - - 83.3% Exciso
cirrgica
CHEN et al.,
2009
955 Masculino 1.4:1 27.3 anos - 64.5% Exciso
cirrgica
GARCIA et
al., 2009
68 No houve
predileo
- 26 anos 3.0 cm 73.5% Exciso
cirrgica
GRANHOLM
et al., 2009
298 Masculino - - - 71% Exciso
cirrgica
MORAIS et
al., 2009
312 - - 15.3 anos - 73.7% Exciso
cirrgica
CECCONE et
al., 2010
158 No houve
predileo
- 31.9 anos - 53% Exciso
cirrgica
CHI et al.,
2010
1.824 No houve
predileo
- 24.9 anos 4.0 cm 81.9% Exciso
cirrgica
HAYASHIDA
et al., 2010
173 Feminino 1.5:1 17 anos - 78% Exciso
cirrgica
JANI et al.,
2010
36 Masculino 1.77:1 23.55
anos
2.0 cm 94.44% Exciso
cirrgica
MINGUEZ-
MARTINEZ
et al., 2010
89 No h
predileo
- 6.1 anos 2.0cm 79.8% Exciso
cirrgica
SYEBELE et
al., 2010
50 Feminino 2.6:1 - - - Exciso
cirrgica
OHTA et al.,
2011
20 Masculino 1.5:1 30.8 anos 1.2 cm - Injeo com
OK-432
WU et al.,
2011
64 No h
predileo
- - 89% Exciso
cirrgica
M:Masculino
F: Feminino
- : No h informao no artigo
22
2.2 Angiognese
Angiognese definida como o crescimento de novos vasos sanguneos a partir de
vasos pr-existentes. Em adultos considerada uma das mais importantes reaes estromais
(SWELAM et al., 2005), fundamental para uma srie de eventos fisiolgicos e patolgicos,
tais como, ciclo reprodutivo feminino, inflamao, reparo tecidual, crescimento, invaso e
metstase de tumor (VEIKKOLA et al., 1999; VASCONCELOS et al., 2011 ). Os novos vasos
sanguneos dilatam-se e proliferam-se para fornecer nutrientes para clulas imunolgicas,
metabolicamente ativas, bem como facilitam sua locomoo em direo aos tecidos
cronicamente inflamados (McDONALD et al.,2001; KUMAR et al., 2009).
A angiognese representa um processo complexo em que vrios fatores tem papeis
importantes. Um dos estgios iniciais o brotamento vascular, que depende de condies
ambientais tais como: hipxia, fatores angiognicos, secreo de proteases, e migrao de
clulas endotelais em uma taxa adequada para garantir o crescimento para fora do vaso, em
direo a matriz extracelular (DEMIR et al., 2010). Alm disso, tal processo requer digesto
da membrana basal e protenas da matriz extracelular, por metaloproteinases de matriz
(MMPs), para facilitar a migrao de clulas endoteliais (BAUER et al., 2005). Os novos
vasos sanguneos suportam o recrutamento de nutrientes e clulas inflamatrias para o tecido
em reparo, e facilitam a remoo de debris celulares (KUMAR et al., 2009).
A angiognese ocorre por meio de uma coordenada sinalizao, que contribui para a
proliferao, migrao, e recrutamento de clulas endoteliais e de clulas progenitoras
endoteliais (EPCs) (BREEN et al.,2007). O Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
um importante mediador da sinalizao durante angiognese (KUMAR et al.,2009; ZHANG
et al., 2011). Tal citocina expressa por fibroblastos, macrfagos e clulas endoteliais
(KUMAR et al., 2009). Seu efeito mediado por dois receptores tirosino quimase, VEGF-R1
e VEGF-R2, que so expressos em clulas endoteliais (KUMAR et al., 2009).
A angiogenese deve ser distinguida de outros termos que, embora relacionados com a
formao e crescimento de vasos sanguneos, possuem diferentes significados, tais como
vasculognese, arteriognese e crescimento colateral de vasos (PAERNOSTRO et al., 2010).
A angiognese patolgica muitas vezes associada com rede de capilares caracterizadas por
vasos tortuosos, mal formados, altamente permeveis e instveis. provavel que estes efeitos
sejam importantes para uma resposta inflamatria temporria, ou reparadora, como uma
23
forma de montar uma resposta, imune inata (BREEN et al., 2007).
Angiognese pode ser mensurada por microscopia de luz, atravs da quantificao dos
vasos sanguneos, onde eles esto em maior densidade. Sua presena pode ser evidenciada
utilizando anticorpos com afinidade por eptopos especficos para clula endotelial
(SWELAM et al., 2005). O CD34, por exemplo, uma glicoprotena transmenbrana de 105-
120 KDa, que demonstra ter alta especificidade para clulas endoteliais de vasos sanguneos e
para precursores de clulas endoteliais hematopoiticas (VASCONCELOS et al., 2011), e so
utilizados em uma diversidade de trabalhos cientficos para a contagem de vasos sanguneos
em ambientes inflamatrios.
2.3 Mastcitos
2.3.1 Caractersticas Gerais
Os mastcitos so as nicas clulas hematopoiticas granulocticas que residem
normalmente em todos os tecidos vascularizados e so considerados os principais sensores de
sinais de perigo endgeno nos tecidos (BOYCE, 2003; ENOKSSON et al., 2011). So
facilmente reconhecidos por microscopia de luz, devido a alta capacidade de seus grnulos
metacromticos reagirem com azul de toluidina. Esses grnulos representam as principais
organelas celulares funcionais, cujo contedo secretado para o exterior da clula aps a sua
ativao (RIBATTI et al.,1999; CRIVELLATO et al., 2010).
Os precursores de mastcitos entram na circulao e antes que eles possam ser
identificados morfologicamente, migram para os tecidos perifricos, onde expressam seu
fentipo final sobre a influncia de SCF, do ingls stem cell factor, e outras citocinas
produzidas localmente (METCALFE et al., 1997). Os mastcitos de diferentes tecidos tm
caractersticas prprias destes tecidos que se definem por diferenas na sua secreo e nos
seus receptores, assim, os mastcitos da mucosa intestinal diferem daqueles da pele ou do
interstcio pulmonar e assim por diante (METCALFE et al., 1997).
So vistas como clulas-sentinela que devem ser pr-posicionadas nos tecidos, de
forma que contribua para uma resposta rpida (ENOKSSON et al., 2011). So particularmente
encontrados em associao com estruturas de tecido conjuntivo tais como vasos sanguneos,
vasos linfticos e nervos, e em proximidade a superfcie que so a interface entre ambientes
diferentes, tais como a pele, trato gastrointestinal e respiratrio (METCALFE et al., 1997).
24
Esta localizao contribui para a otimizao da interao com o meio, possibilitando seu
encontro com organismos invasores para orquestrar uma resposta inflamatria em defesa do
hospedeiro (CRIVELLATO, 2002; MEKORY et al., 2004).
Em humanos dois grupos anlogos de mastcitos so descritos e divididos em
subclasses, baseado na diferena do contedo de protease em seus grnulos; em mastcitos do
tecido conjuntivo (MTC); mastcitos da mucosa (MC) (RAO & BROWN, 2008; DELAVARY
et al., 2011; DIACONU et al., 2011). Mastcitos de mucosa so menores, possuem uma
menor mobilidade, tem menos grnulos, menos histamina, e menor tempo de vida que os do
tecido conjuntivo (MAJNO et al., 2004). Alm disso, os mastcitos do tecido conjuntivo
possuem triptase e quimase, enquanto os mastcitos da mucosa possuem apenas triptase
(RAO & BROWN, 2008).
Estas clulas possuem capacidade para liberar mediadores quimiotticos e pr-
inflamatrios na interao com microrganismos, parasitas e protenas virais, dando-lhes um
significativo papel na resposta imune imediata, contra elementos ofensores (MEKORY et al.,
2004).
2.3.2 Mastcitos na angiognese
Os mastcitos se acumulam adjacentes a locais de angiognese e no reparo tecidual
(KAMPF et al., 2006). Essas clulas podem produzir muitos tipos de mediadores qumicos
com propriedades angiognicas que regulam a proliferao e funo de clulas endoteliais.
Aps serem ativados atravs de seus receptores FceRI e c-Kit, os mastcitos liberam fator de
crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de crescimento fibroblstico (FGF),
conhecidos por promover angiognese em fases iniciais da inflamao (RIBATTI et al.,1999;
KAVITHA, 2008; IM et al., 2010). Alm disso, os mastcitos armazenam grandes
quantidades de serino proteases pr-formadas, tais como triptase e quimase, em seus grnulos
(METCALFE et al., 1997). Ambas estimulam a proliferao de clulas endoteliais, promovem
a formao de estruturas vasculares e degradam o tecido conjuntivo da matriz para fornecer
espao para o crescimento do novo vaso (RODERO et al., 2010).
Histamina de mastcitos estimula a formao de novos vasos sanguneos atravs de
seus receptores H1 e H2 (SRBO et al., 1994) . Mastcitos tambm podem conter MMPs
pr-formadas, tais como MMP-2, -9 e inibidores de metaloproteinases (TIMPs), que
contribuem para a modulao da degradao da matriz extracelular. Alm disso, estas clulas,
25
juntamente com seus mediadores, tambm podem contribuir para a fibrose estimulando a
produo de colgeno atravs da ativao e proliferao de fibroblastos (JENNIFER et al.,
1997).
2.4 Macrfago
2.4.1 Caractersticas Gerais
Os macrfagos so clulas derivadas de moncitos que se originam de clulas
progenitoras mielides da medula ssea (STAPLES et al., 2011). Aps maturao, os
moncitos so liberados na circulao sangunea e entram nos tecidos, onde diferenciarem-se
em macrfagos residentes (ROSS et al., 2002). Estes, por sua vez, tornam-se clulas
especializadas, como as clulas de Kupffer, em sinusides do fgado, os macrfagos
alveolares do pulmo, as clulas do sistema nervoso, e osteoclastos dos ossos (LIMA, 2006;
SHARMA et al., 2010). A heterogeneidade de fentipos de macrfagos dependente dos
estmulos locais do microambiente em que as clulas foram diferenciadas (GORDON, 2003;
MOUSSER et al., 2008).
Os macrfagos associados ferida tm um papel central no controle da inflamao.
Aps leso, quimiocinas so liberadas no local injuriado, produzidas por plaquetas, clulas
endoteliais, produtos de patgenos degradados e clulas lesadas (ROBBINS, 2005). Ao serem
recrutados, os macrfagos podem interferir nos diferentes estgios da cicatrizao, modulando
a funo de variados tipos celulares envolvidos neste processo (FILHO, 2010).
Nas fases iniciais, aps injria, os macrfagos (M1), tambm conhecidos como
macrfagos ativados classicamente, so mais importantes para os processos de fagocitose
(DELAVARY et al., 2006; RODERO et al., 2010). Os macrfagos M1 so ativados por
agentes microbicidas e citocinas como Interferon gama (IFN-) e Fator de necrose tumoral
(EDWARDS et al., 2006). Alm disso, estas clulas produzem importantes quantidades de
xido ntrico (NO) e secretam uma srie de citocinas inflamatrias.
Por outro lado, nas fases em que a formao do novo tecido mais pronunciada, o
macrfago M2 mais proeminente (DELAVARY et al., 2011). Macrfagos M2 so
populaes muito mais heterogneas, compostas por todos os macrfagos que no
correspondem as caractersticas dos macrfagos M1(RODERO et al., 2010). Eles podem ser
divididos em trs subpopulaes (RODERO et al., 2010). O macrfago M2a, macrfago
26
ativado alternativamente, promove inflamao do tipo Th2 resultando no aumento de IgE
como observada em alergias e imunidade parasitria; os macrfagos M2b tambm promovem
inflamao tipo Th2 e possuem algumas propriedades de imunoregulao; e os macrfagos
desativadores, ou M2c capazes de controlar a inflamao e o remodelamento de tecido
(MOUSSER et al., 2008; RODERO et al., 2010).
2.4.2 Macrfagos na Angiognese
Macrfagos so o centro da iniciao e propagao da inflamao. Eles introduzem
mediadores citotxicos em locais de injria, secretam mltiplas citocinas que direcionam o
recrutamento e maturao de outros tipos celulares, fagocitam bactrias e debris celulares, e
induzem a apoptose em clulas senescentes (SMITH et al., 2006). Durante a angiognese, o
crescimento de novos vasos sanguneos, processo caracterizado pela migrao, proliferao,
sobrevivncia, atividade proteoltica e formao de estruturas tipo tubo, os macrfagos
ativados secretam uma variedade de fatores pr-angiognicos tais como VEGF e MMPs
(NAM et al., 2010).
A transmigrao de moncitos para o sub-endotlio est fortemente associada com a
presena de MMPs (JOGHETAEI et al., 2010). Os macrfagos recentemente recrutados
migram atravs da parede dos vasos sanguneos e liberam enzimas que fragmentam protenas
da matriz extracelular, o que cria espao para moncitos migrarem para o leito da ferida
(DELAVARY et al.,2011). Segundo Anghelina et al. (2006), clulas circulantes derivadas da
medula ssea so cada vez mais reconhecidas com potenciais contribuidoras para a
vasculognese em adultos e reparo tecidual. Aps trauma e injria, os nveis TNF- e IFN-,
so elevados nos tecidos lesados e os macrfagos tornam-se existentes e sensibilizados em
contato com estas molculas (RIFKIN, 2005).
27
2.5 A Matriz Extracelular na Formao do Tecido de Granulao
Os tecidos no so constitudos somente por clulas. Uma grande parte de seu volume
o espao extracelular, o qual preenchido por uma rede complexa de macromolculas que
formam a matriz extracelular (MEC) (ALBERTS et al., 2010). A MEC consiste de protenas
fibrosas (colgeno e elastina), proteoglicanas e glicoprotenas (fibronectina e laminina),
organizados como macromolculas, e contendo subunidades e diferentes regies que
interagem entre si e com domnios extracelulares de receptores de superfcie celular
(ALBERTS et al., 2010; HARAWAY, 2010). As protenas matricelulares, tais como tenascina,
trombospondina, protenas cidas ricas em cistena (SPARC), tambm compem a MEC
modulando interaes clula-matriz, e ajudam na regulao da resposta inflamatria e de
certos fatores de crescimento (HARAWAY, 2010). As integrinas so os principais receptores
de superfcie celular, de molculas da matriz extracelular, que contribuem para adeso das
clulas na maioria dos tecidos (KALOGLU et al., 2010).
A matriz extracelular atende muitas funes alm de suas funes estruturais e de
proteo, incluindo suporte fsico, resistncia a trao, pontos de ligao para receptores de
superfcie celular, e como um reservatrio para fatores de sinalizao que modulam diversos
processos, tais como angiognese, vasculognese, resposta inflamatria, migrao,
proliferao e orientao celular (McCAWLEY et al., 2001; BADYLAK, 2002). Por exemplo,
durante a angiognese, as interaes das clulas com a MEC, influenciam clulas endoteliais,
ativando-as, e contribuindo para o recrutamento das clulas progenitoras endoteliais
(BAUER, 2005).
A MEC pode ser remodelada por muitos processos, incluindo sntese, contrao e
degradao proteoltica (LARSEN et al., 2006). O remodelamento est envolvido no
desenvolvimento, fibrose e reparo tecidual (LARSEN et al., 2006). Juntamente com a
deposio da matriz extracelular, a degradao da matriz ocorre naturalmente durante o
remodelamento tecidual, por ao das metaloproteinases de matriz, cruciais na angiognese,
digerindo a membrana basal e protenas da matriz MEC (MIDWOOD et al., 2004; BAUER,
2005; RODRGUES et al., 2010). Os fragmentos peptdicos resultantes, presentes no
ambiente lesado, tambm atuam regulando o reparo tecidual (MIDWOOD et al., 2004).
Durante o remodelamento, a matriz substituda pelo tecido de granulao, composto por
fibroblastos, vasos sanguneos neoformados e macrfagos, suportados por uma matriz frouxa
de fibronectina, cido hialurnico e colgeno (FIGUEIRA et al. 2010).
28
2.6 Metaloproteinases de Matriz
Uma srie de proteases tem sido implicadas na degradao proteoltica da MEC,
incluindo metaloproteinases de matriz, ativadores de plasminognio, e serino proteases, sendo
as MMPs as mais proeminentes (JIN et al., 2010). As metaloproteinases de matriz so
endopeptidases neutras, da famlia das proteases dependente de zinco, altamente conservadas,
e coletivamente capazes de degradar todos os componentes da MEC (KRECICKI et al.,2003;
JOBIM et al., 2008). As MMPs diferem entre si estruturalmente e pela sua capacidade em
degradar um grupo particular de protenas da matriz extracelular (KERKELA et al., 2003).
So classificadas de acordo com sua funo e caractersticas estruturais em (1) colagenases
(MMP-1, -8, -13), que degradam colgenos fibrilares nativos; (2) gelatinases (MMP-2, -9),
que degradam colgenos no fibrilares, elastinas, proteoglicanas, fibronectina, entre outras
MEC; (3) estromelisinas (MMP- 3, -10, -11), que degradam laminina, elastina, fibronectina e
proteoglicanos; (4) matrilisinas (MMP- 7, -26), que degradam componentes da membrana
basal, entre outros proteoglicanos (KERKELA et al., 2003; RIBEIRO et al., 2008; MENEZES
et al., 2009; MURPHY et al., 2010).
Todas so sintetizadas como pr-enzimas e secretadas de forma inativa na maioria dos
casos (NAGASE et al., 1999). So ativadas por proteinases e por agentes no proteolticos,
compostos de mercrio, espcies reativas de oxignio e desnaturantes (NAGASE et al., 1999).
Suas atividades biolgicas podem ser reguladas ps-transcricionalmente e por interao, nos
tecidos, com inibidores especficos de metaloproteinases (TIMPs) (LEONARDI et al., 2010).
As MMPs so tradicionalmente consideradas como as maiores facilitadoras da migrao
celular atravs da quebra das barreiras da MEC (RODRGUEZ et al., 2010). Expresso
alterada e erros na atividade de MMPs in vivo tm sido associados com o desenvolvimento de
diversas patologias, incluindo doenas inflamatrias crnicas (RODRGUEZ et al.,2010).
Alm disso, as MMPs tm papis importantes nos processos fisiolgicos, como
embriognese, remodelamento de tecido normal e cicatrizao de feridas (JOBIM et al.,
2008).
A protelise da membrana basal e da matriz extracelular pr-requisito para a
formao de novos vasos (JOBIM et al., 2008). A destruio tecidual que ocorre em doenas
so mediadas por membros da famlia de MMPs (CAWLEY et al., 2001). As MMPs-1 so
proteinases de mamferos que pertencem a famlia das colagenases (KRECICKI et al.,2003).
Elas so consideradas como as mais potentes MMPs com atividade fibrinoltica, que
29
desencadeia a expresso de MMP-2 por fibroblastos, e MMP-9 por macrfagos, sendo elas
tambm produzidas por macrfagos (PESCE et al.,2003). Embora ocorra regulao
transcricional de MMP-1, modificaes ps-transcricionais, tais como ativao de precursores
latentes pr-formados, ou formas ativas liberadas por leuccitos pode ser a chave da regulao
e sntese destas proteases (SAITO et al., 2001).
A MMP-9, ou gelatinase B, so MMPs pertencentes ao grupo das gelatinases. Elas
contribuem com os processos de invaso celular, atravs da clivagem de protenas da
membrana basal, digerindo o colgeno desnaturado e colgeno tipo IV (VISE et al., 2003;
JOBIM et al., 2008; BARROS, 2011). Alm disso, MMP-9 liberadas por clulas imunes
infiltradas so necessrias para permitir a interao de VEGF com seus receptores nas clulas
endoteliais (EZHILARASAN et al., 2009).
2.7 Colgeno
Colgeno, em todas as suas formas, representa a protena mais abundante nos animais
(EXPOSITO et al., 2010). uma famlia de protenas da matriz extracelular, sintetizada por
fibroblastos e clulas afins, que desempenha um papel dominante mantendo a estrutura de
vrios tecidos entre outras funes importantes (MYLLYHARJU et al., 2004). Os mais
abundantes, e por isso os mais importantes so os tipos I, III e IV (NETO et al., 2009). O tipo
II se limita ao tecido cartilaginoso, enquanto os demais so ubquos, mas aparecem em
pequenas quantidades nos tecidos (NETO et al., 2009). Todas as molculas de colgeno so
formadas por trs cadeias alfas que podem ser idnticas, ou no (EXPOSITO et al., 2010).
O tipo I o principal colgeno fibrilar, por ser o mais comum. Ele proporciona
resistncia a trao em tecidos tais como tendes e crnea (MAJNO et al., 2004). So
predominantes em reas de tecido fibroso, e sua molcula contm duas cadeias alfas 1 e uma
alfa 2 (NETO et al., 2009). O colgeno tipo III composto de fibrilas e suportam rgos
distensveis tais como vasos sanguneos (MAJNO et al., 2004 ). Alm disso, so formados por
trs cadeias idnticas (homodimricos), e predominantes no tecido conjuntivo frouxo
(EXPOSITO et al., 2010). O colgeno tipo IV no fibrilar e um dos maiores constituintes da
membrana basal (BALDO et al., 2010).
Os colgenos esto envolvidos na adeso celular, quimiotaxia e migrao, e sua
interao dinmica com as clulas, regulam o remodelamento tecidual durante crescimento,
diferenciao, morfognese e cicatrizao de feridas em muitos estgios patolgicos
30
(MYLLYHARJU et al., 2004). Em quelides e cicatrizes hipertrficas, por exemplo, os
colgenos so abundantes e arranjados em fibras de maneira irregular, ou em forma de
ndulos, associados a vasos sanguneos recentemente formados e infiltrado de clulas
mononucleares (SHARKER, 2010). Maior densidade de colgeno e vasos sanguneos so
caractersticos de tecido de granulao (SAMPAIO et al., 2009).
A montagem do colgeno aps dano ocorre como um processo de muitas etapas
(MORIYE et al., 2011). As fibras de colgeno jovens so mais hidratadas e menos
perfeitamente alinhadas que as fibras maduras. Durante a angiognese, a formao do tubo
capilar modulada por uma variedade de componentes da MEC, incluindo colgeno, que
quando adicionado em superfcies que revestem as monocamadas de clulas endotelias,
contribuem para a proliferao e migrao de clulas endoteliais (SAMPAIO et al., 2009). No
tecido de granulao, o tecido conjuntivo frouxo rico em capilares sanguneos, leuccitos,
MEC, formada principalmente por fibras colgenas finas (colgeno III), cido hialurnico, e
moderada quantidade de proteoglicanos. Com o passar do tempo, a quantidade de colgeno
aumenta, e suas fibras passam a predominar na matriz extracelular, o colgeno tipo I, tendo
fibras mais grossas e compactas, adquire predominncia em relao ao colgeno tipo III
(SIRIMARCO, 2001; ROBBINS, 2005).
31
3 PROPOSIO
O presente estudo visa a estudar aspectos clnico-patolgicos de mucoceles da
cavidade oral, bem como a presena de microdensidade vascular (CD34), mastcitos,
macrfagos, e protenas da matriz extracelular (MMP-1, MMP-9, colgeno), por meio de
mtodos histoqumicos e imuno-histoqumicos, na tentativa de contribuir para o
conhecimento do perfil biolgico e desenvolvimento destas leses.
3.1 OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar dados referentes a idade, sexo, cor, consistncia, tamanho, forma clnica,
trauma, impresso clnica, diagnstico histopatolgico, bem como os aspectos
morfolgicos das leses de mucocele da boca;
Identificar a presena de microdensidade vascular (CD34), mastcitos, macrfagos, e
protenas da matriz extracelular (MMP-1, MMP-9 e colgeno) nas leses de mucocele
da boca;
Verificar possvel associao/correlao entre os diferentes marcadores imuno-
histoqumicos e dados clnicos coletados.
32
4 MATERIAL E MTODOS
4.1 Aspectos ticos da Pesquisa
O projeto foi enviado ao comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da
UFBA cujo certificado consta em anexo.
4.2 Caracterizao do Estudo
O presente trabalho refere-se a um estudo tipo corte transversal e retrospectivo.
4.3 Populao e Amostra
A populao deste estudo foi constituda de todos os casos de leses de boca
registrados no Laboratrio de Patologia Cirrgica da FOUBA (2002 2010), sendo
selecionados aqueles diagnosticados como mucoceles (de extravasamento ou de reteno).
4.4 Seleo dos Casos
No presente trabalho foram coletados 104 casos de mucoceles da boca. Aps reviso,
100 casos foram enquadrados como mucoceles (de extravasamento). Destes, foram utilizados
para o estudo imuno-histoqumico, apenas os espcimes que apresentavam quantidade de
material biolgico adequadamente suficiente, sendo selecionados 32 casos para este fim.
Todos os casos foram obtidos do arquivo do Servio de Anatomia Patolgica da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal da Bahia (FOUFBA) registrados no perodo de 2002 a
2010. Os casos foram selecionados e revisados, considerando-se os laudos
anatomopatolgicos.
33
4.5 Anlise das Informaes Clnicas
As fichas de requisio de bipsia de cada leso foram utilizadas como fonte original
de informaes sobre os aspectos clnicos dos pacientes, tais como: sexo, idade, localizao,
cor, tamanho da leso, consistncia, forma, impresso clnica e sugesto do agente etiolgico.
4.6 Anlise Morfolgica
Para esta anlise foram realizados cortes de 4m de espessura do material fixado em
formol e emblocado em parafina. As lminas referentes a cada caso e coradas pela
hematoxilina e eosina (H&E), foram submetidas a um novo exame histolgico sob
microscopia de luz, onde procurou-se descrever os principais aspectos morfolgicos
representativos de cada leso, bem como os graus de fibrose atravs da analise histoqumica
para o picrosrius.
4.7 Tcnica Imuno-histoquimica
As amostras selecionadas, fixadas em formol a 10% e includas em parafina, foram
submetidas a cortes de 3m de espessura. Os cortes foram ento estendidos em lminas de
vidro, previamente tratadas e preparadas com adesivo base de Organosilano (3-
aminopropiltrietoxi-silano). Posteriormente o material foi desparafinizado em dois banhos de
xilol por quinze minutos cada. Em seguida foram re-hidratados em lcool absoluto duas vezes
por cinco minutos cada, e lavadas em gua destilada.
Para a imuno-marcao de vasos sanguneos, macrfagos e MMP-1 foi utilizado o
Sistema EnVision TM
(DAKO Corporation, Carpintaria, USA), enquanto para os mastcitos e
MMP-9 utilizou-se o Histofine (Nichirei Biosciences Inc., Tokyo, Japan). As informaes
referentes aos anticorpos primrios tais como, especificidade, clone, soluo recuperadora
antignica, diluio e tempo de incubao esto descritas na Tabela 2.
Aps o tratamento de recuperao antignica, os cortes foram resfriados temperatura
ambiente, lavados duas vezes em gua destilada, secos com papel absorvente e demarcados
com DAKO-pen. As lminas foram ento colocadas em uma cuba de vidro e mantidas em de
soluo perxido de hidrognio 3% por 15 minutos, para o bloqueio da peroxidase endgena,
em cmara escura.
34
Aps esta etapa foi realizada nova lavagem, com gua destilada, depois lavagem com
tampo fosfato-salino (PBS), duas vezes por cinco minutos cada, para ento ser aplicado o
anticorpo primrio, em soluo diluente de anticorpo (Dako Corporation, Carpinteria, CA,
USA). Terminado o tempo correspondente para cada anticorpo, as lminas foram lavadas com
gua destilada, e depois mantida em PBS, duas vezes por cinco minutos cada. Em seguida foi
aplicado sobre o tecido o polmero amplificador por trinta minutos. Aps o perodo de
incubao com os polmeros, as lminas foram novamente lavadas com PBS para ento ser
feita a revelao. A revelao da reao foi feita com Diaminobenzidina (Dako Corporation,
Carpinteria, CA, USA), em cmara escura durante cinco minutos, contra-coradas com
Hematoxilina de Harris e lavadas com gua corrente. Por fim, os cortes foram desidratados
duas vezes em solues de lcool absoluto, diafanizados em dois banhos de xilol, montados
com blsamo e cobertas com lamnulas.
Tabela 2. Especificidade, clone, tratamento para recuperao antignica, diluio e controle dos anticorpos
primrios utilizados no estudo imuno-histoqumico.
Especificidade Clone Recuperao Diluio Tempo de
incubao
Fabricante
CD34
QBend-10
Citrato pH 6.4 a
97C
1:100
60 min
DAKO
Mastcito AA1 Tripsina 1% a
37C
1:50 60 min NOVO
CASTRA
Macrfago KP1 Citrato pH 6.4 a
97C
1:100 60 min DAKO
MMP-1 Policlonal Citrato pH 6.4 a
97C
1:50 Overnight DBS
MMP-9 Policlonal Sem recuperao 1:50 60 min DBS
Como controle positivo foi utilizado placenta (para vasos sanguneos e MMP-1), mastocitose (para
mastcitos e macrfagos), e carcinoma de mama (para MMP-9). O controle negativo consistiu na
substituio do anticorpo primrio por soro no imune.
35
4.8 Exame da Imuno-expresso
4.8.1 ndice Angiognico
Para a contagem dos vasos foram considerados os critrios adaptados de Fontanini et
al. (1997), Kyzas et al. (2004), e Tao et al. (2007), em que foram considerados como vasos
qualquer clula ou aglomerado de clulas endoteliais, localizados adjacentes a estruturas
vasculares e que estavam claramente separadas dos microvasos e marcadas pelo anticorpo
anti-CD34, apresentando colorao marrom-acastanhada. Estruturas ramificadas foram
contadas apenas como um vaso, a menos que existisse uma descontinuidade na estrutura. As
cinco reas, do tecido de granulao, com grande nmero de microvasos marcados foram
identificados e em seguida os vasos foram contados em campos de hot spots em 200x de
ampliao. A densidade de microvasos foi expressa em porcentagem como a mdia do
nmero de vasos pela rea (56mm). Em adio, quando a leso era multicstica,
consideramos os campos de hot spots como antes descritos.
4.8.2 Mastcitos e Macrfagos
Para a contagem dos mastcitos e macrfagos foram considerados positivas aquelas
clulas que exibiam colorao marrom-acastanhada no tecido de granulao das leses. A
anlise dessas clulas marcadas foi realizada atravs de microscopia de luz com aumento de
400x em at cinco campos mais representativos de cada espcime, sob um foco fixo com
clareza de campo. A densidade das clulas foi expressa em porcentagem como a mdia do
nmero de vasos pela rea de 56mm. Para esta anlise foram considerados os critrios
adaptados de Sato et al.(2006).
4.8.3 Componentes da Matriz Extracelular (MEC)
A expresso dos componentes da matriz extracelular (MMP-1, MMP-9) foi avaliada
adaptada a partir dos critrios de Santos et al. (2011). Cinco campos histolgicos com rea de
56mm2
foram selecionados no tecido de granulao das leses de mucoceles orais. A
imunoexpresso das metaloproteinases de matriz MMP-1 e MMP-9 foi classificada em cada
caso como 0 (quando no houve marcao), + ( 50% das clulas imunomarcadas).
36
4.8.4 Colgeno
A avaliao da densidade de fibras de colgeno jovens (fibrose), depositadas no
ambiente em decorrncia da leso, foi detectada atravs da histoqumica para picrosirius. As
amostras foram minuciosamente analisadas em microscopia tica por um patologista
experiente. A presena dos colgenos foi classificada em cada caso como 0 (fibrose ausente),
1 (fibrose discreta), 2 (fibrose moderada) e 3(fibrose intensa).
4.9 Anlise Estatstica
Os clculos estatsticos foram realizados atravs do programa Minitab (Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil). A diferena entre os grupos foram realizadas atravs do
teste no paramtrico de Kruskal- Wallis. Teste de correlao de Pearson tambm foi
empregado. Um valor de P
37
5 RESULTADOS
5.1 Aspectos Clnicos
Aps reviso, um total de 100 casos de mucoceles orais, analisados no perodo de
2002 a 2010, arquivados no Servio de Patologia Cirrgica FOUFBA, foram selecionados
para serem includos na pesquisa. Em nossa srie, tivemos um total de 56 homens (56%) e 34
mulheres (34%) acometidos pela leso (Figura 1), representando uma proporo de 1,64:1.
Houve um pico de incidncia igualmente visto na segunda e terceira dcadas de vida (Figura
1), representando mais de 50% dos casos. A idade variou de um ano a 57 anos (mdia = 23.2
anos; DP12,24).
A cor da leso foi varivel, a consistncia predominante elstica e encontrava-se sob a
forma de um ndulo ou bolha, cujo diagnstico clnico consistia predominantemente de
mucoceles (n=79, 79%) ou rnulas (n=10, 10%). De todos os casos, 16% (n= 16) eram
mucoceles superficiais. Todos os casos foram tratados por exrese cirrgica.
Figura 1 - Distribuio da faixa etria e sexo correspondente aos 100 casos de mucoceles
diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-
BA, 2012.
Em 11 fichas de bipsias foi relatado histrico de trauma prvio, sendo 4 relacionados
a mordida. O tamanho da leso variou de 0,4 a 3,0 cm (mdia= 1,1 cm; DP0,57) (Figura 2).
De forma geral, as mucoceles apresentaram-se com consistncia firme ou mole a palpao.
No havia informao referente cor da leso em 50% dos casos, contudo, algumas foram
Faixa Etria
N
M
E
R
O
D
E
C
A
S
O
S
38
descritas como rsea, azulada ou esbranquiada. A maioria das leses localizavam-se no lbio
inferior (Figura 3).
Ilustraes dos aspectos clnicos e macroscpicos das leses de mucoceles podem ser vistos
na Figura 4
Figura 2- Distribuio do tamanho dos 100 casos de mucocele diagnosticados no Servio
De Patologia Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.
Figura 3. Distribuio da localizao dos 100 casos de mucocele diagnosticados no Servio de
Patologia Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.
Nmero de casos
T
a
m
a
n
h
o
NMERO DE CASOS
L
O
C
A
L
I
Z
A
O
39
Figura 4 (no arquivo fotos)
Figura 4
40
Um resumo dos dados clnicos esto descritos na tabela 3.
Tabela 3. Resumo dos dados clnicos dos 100 casos de mucoceles diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica
da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.
Parmetros clnicos Total (n) %
Cor
Rsea 22 22
Esbranquiada 14 14
Cinza 01 01
Avermelhada 03 03
Transparente 03 03
Azulada 08 08
Parda 01 01
Translucida 01 01
Branco 01 01
Ausncia de informao 46 40
Consistncia
Mole 34 34
Firme 17 17
Elstica 02 02
Ausncia de informao 47 47
Forma
Ndulo 19 19
Circular 02 02
Bolha 21 021
Ppula 02 02
Ausncia de informao 54 54
Trauma
Sim 11 11
Ausncia de informao 89 89
Impresso Clnica
Mucocele 79 79
Fibroma 03 03
Fibroma traumtico 01 01
Fibroma/mucocele 01 01
Cistoadenoma 01 01
Rnula 10 10
Ausncia de informao 05 05
Diagnostico histopatolgico
Mucocele 90 90
Rnula 10 10
41
5.2 Aspectos Microscpicos
De um modo geral, as leses de mucocele exibiam estruturao nodular e
eventualmente polipide, revestidas por epitlio pavimentoso estratificado paraqueratinizado
exibindo acantose sem atipias, ou com atipias reacionais, alm de atrofia especialmente na
regio correspondente as leses superficiais. Em algumas leses era possvel observar faixa de
lmina prpria separando a leso, enquanto em outros casos no, nem to pouco epitlio de
superfcie. Ulcerao foi observada em somente um dos casos.
As leses eram nicas (n=37; 37%) ou mltiplas (n=33; 33%) formadas por parede de
tecido de granulao (n=92; 92%), de espessura delgada (n=11; 11%), espessa (n=25; 25%)
ou varivel (n=51; 37%) circundada muitas vezes por faixa fibrosa aqui denominada de
cpsula fibrosa. Eventualmente, essas cavidades eram colabadas e, por vezes no havia
estruturao cstica (n=69; 69%), sendo o tecido de granulao disperso pela lmina prpria
ou localizado mais superficialmente e/ou ao lado de material proteinceo ou amorfo ou ainda
distendendo o material proteinceo ou fibras colgenas ou por entre hemcias extravasadas
quando estas estavam presentes. Outras vezes, a leso mostrava estruturao cstica ao lado de
tecido de granulao organizado de forma dispersa ou como estruturas nodulares.
O tecido de granulao era composto por fibroblastos, neocapilares e leuccitos
mononucleares (n=61, 61%) ou mistos (n=29; 29%), muitas vezes mostrando concentrao de
macrfagos prximos ao lmen, eventualmente, ora sob a forma de clulas epiteliides ora
sob a forma de clulas gigantes multinucleadas, configurando uma reao granulomatosa,
neste ltimo caso. Por vezes, tambm, exibia projees pseudopapilares ou de tufos
projetando-se em direo ao lmen parecendo despreender-se da parede cstica, ficando livres
no lmen. Em alguns casos, foram observados histicitos epiteliides prximos a superfcie
luminal, bem como epitlio ductal em ntimo contato com a parede de tecido de granulao,
parecendo ser este ltimo formado a partir do rompimento do ducto.
O lmen cstico quando presente era composto de um modo geral por material
proteinceo (presente em 48% dos casos) em meio a numerosos mucinfagos (presente em
45% dos casos). Por vezes eram vistos leuccitos polimorfonucleares de permeio e outras
vezes grumos de material proteinceo ou material amorfo ou mucide. Em adio, um achado
menos comum era a presena de esferuloses, tambm denominadas de mixoglobuloses (n=9;
42
9%). Em um caso, clulas gigantes multinucleadas inespecficas estavam presentes na
superfcie luminal.
Comumente, adjacente as leses de mucocele, lbulos compostos por cinos mucosos,
ductos glandulares (n=81; 81%) ora ectsicos (n=66; 66%) ora metaplsicos (37; 37%)
tambm eram vistos, assim como ductos glandulares metaplsicos exibindo projees
papilferas. Inflamao crnica (n=19; 19%) em alguns casos permeava o tecido glandular
adjacente.
Naquelas leses, clinicamente, denominadas de rnulas, de um modo geral, o tecido de
granulao era menos marcante que os mucoceles de lbio. Nas leses de rnula, comumente
era vista uma parede fibrosa ou frouxa mais espessa, com focos hemorrgicos no interstcio, e,
escasso material proteinceo no lmen. Mucinfagos raramente foram vistos. Adjacente,
tecido glandular de aspectos usuais tambm foram evidentes.
As ilustraes dos aspectos morfolgicos das leses de mucocele desse estudo podem
ser vistas nas figuras 5, 6, e 7.
Um resumo das caractersticas histopatolgicas est descrito na tabela 4.
43
Figura 5 (no arquivo fotos)
Figura 5
44
Figura 6 (no arquivo fotos)
Figura 6
45
Figura 7 ( no arquivo fotos)
Figura 7
46
Tabela 4. Resumo das caractersticas histopatolgicas dos 100 casos de mucoceles diagnosticados no Servio de
Patologia Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.
Parmetros histopatolgicos Total (n) %
Cavidade Cstica
nica 37 37
Mltiplas 33 33
Ausente 30 30
Material Proteinceo
Presente 48 48
Ausente 52 52
Cpsula Fibrosa
Presente 51 51
Ausente 49 49
Tecido de Granulao
Delgado 11 11
Espesso 25 25
Varivel 51 51
Ausente 13 13
Leuccitos Predominantes
Polimorfonucleares 5 5
Mononucleares 61 61
Mistos 29 29
Ausente 5 5
Mucinfagos
Presente 45 45
Ausente 55 55
Mixoglobuloses
Presente 9 9
Ausente 91 91
Ductos
Ectsicos 66 66
Metaplsico 37 37
Ausente 19 19
47
5.3 Imunomarcao para o CD34
Todos os espcimes encontravam-se imunomarcados com o anticorpo anti-CD34
mostrando imunoexpresso desse antgeno no tecido de granulao das leses de
mucocele em clulas endoteliais de vasos sanguneos com lmen conspcuo, e grupos de
clulas endoteliais sem um lmen vascular distinto. Por vezes, a medida em que se
aproximava do lmen, clulas CD34 positivas pareciam desaparecer. A anlise do ndice
angiognico, por meio da MDV, demonstrou valores mdios que variaram de 10.6 a
124.4 (mdia de 55 microvasos por mm2; DP0,36).
Os achados imuno-histoqumicos em relao ao CD-34 pode ser visto na figura
8
48
Figura 8 ( no arquivo fotos)
Figura 8
49
5.4 Imunomarcao de Mastcitos e Macrfagos
As clulas mastocitrias foram identificadas pela imunorreatividade ao anticorpo
anti-triptase que revelou a existncia destas clulas em todos os espcimes submetidos a
tcnica imuno-histoqumica. Os mastcitos apresentaram formato variado,
predominantemente arredondados, presente no tecido de granulao da parede cstica,
prximos a vasos sanguneos e, em especial, concentrados na faixa fibrosa
correspondente a regio capsular existente em algumas leses. Um achado interessante
era que medida que se aproximava do lmen, as clulas mastocitrias desapareciam,
ou estavam reduzidas, e quando o tecido de granulao encontrava-se espalhado, raras
clulas mastocitrias eram vistas. No entanto, por entre tecido glandular bem
diferenciado, com ou sem inflamao, elas tambm estavam presentes. Aps a contagem
das clulas nas leses selecionadas, foram constatados valores mdios que variaram de
3 a 28.6 (mdia= 7.4; DP0,12).
Os macrfagos CD68 positivos estavam presentes em todos casos. Eram
representados por clulas arredondas, ou no, contendo no seu interior grnulos
castanho-pardo, por vezes, grosseiros, os quais estavam presentes na parede de tecido de
granulao, mas concentrados no lmen e na superfcie luminal. Em relao a contagem
de clulas imunomarcadas, foram observados valores mdios de macrfagos que
variaram de 28.8 a 135.6 (mdia= 88; DP0,52).
Os achados imuno-histoquimicos em relao as clulas mastocitrias e aos
macrfagos podem ser vistos na figura 9 e 10, respectivamente.
50
Figura 9 (no arquivo fotos)
Figura 9
51
Figura 10 (no arquivo fotos)
Figura 10
52
5.5 Imunomarcao das Metaloproteinases de Matriz (MMP-1 E MMP-9)
As metaloproteinases de matriz (MMP-1 e MMP-9) apresentaram marcao
imuno-histoqumica varivel em 32 casos, presente na matriz extracelular como
estrutura em massa e granular, dispostas no tecido de granulao e especialmente na
regio de faixa fibrosa capsular, quando presente. Fibroblastos e clulas inflamatrias
tambm mostraram-se positivas a ambos os marcadores. No lmen, era possvel
observar mucinfagos e macrfagos tambm positivos a estes marcadores. Na avaliao
da expresso de MMP-1, a maioria dos casos foi classificada como escore + (n=17;
53%), seguido do escore ++ (n=11; 34,37%) e +++ (n=3; 9,37%), apenas um caso
demonstrou ausncia com escore 0 (n=1; 3,12%). Na avaliao do resultado imuno-
histoqumico, especifico para a expresso de MMP-9, a maioria dos casos foi
classificada como escore +++ (n=11; 32,4%) e ++ (n=11; 32,4%), com freqncias
menores para os escores + (n=8; 25%) e 0 (n=2; 6,25%).
Os achados imuno-histoqumicos em relao as metaloproteinases de matriz,
MMP-1 e MMP-9, podem ser vistos nas figuras 11 e 12, respectivamente.
53
Figura 11 (no arquivo fotos)
Figura 11
54
Figura 12 ( no arquivo fotos)
Figura 12figura 12
55
5.6 Caracterizao Histoqumica do Colgeno
Todos os espcimes foram submetidos a avaliao histoqumica para o
Picrosirius. A anlise do colgeno no tecido de granulao das leses de mucocele de
extravasamento oral demonstrou a presena de fibras colgenas em 77 casos. Por meio
de microscopia de luz, foi analisada a disposio das fibras colgenas nas leses, que
apresentaram nveis que variaram de ausente a intenso. Neste estudo, dos casos
marcados, 35 (45,4%) apresentaram fibrose discreta, 28 (36,3%) fibrose moderada e 14
(18,2 %) fibrose intensa. (Figura 4). Alm disso, tambm no obtivemos correlao do
colgeno com o tamanho da leso nem idade do paciente.
Os achados histoqumicos em relao ao colgeno podem ser vistos na figura 14.
Figura 13- Avaliao dos nveis de fibrose dos 100 casos de mucocele diagnosticados no Servio de Patologia
Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.
0- Ausncia de fibrose
1- Fibrose discreta
2- Fibrose moderada
3- Fibrose intensa
Figura 14 Escores da fibrose dos casos de mucoceles orais. Salvador-BA, 2012.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 __
Nveis de fibrose
0
1
2
3
__
56
Figura 14 ( no arquivo fotos)
Figura 14
57
5.7 Resultados Estatsticos
Um resumo da anlise estatstica encontra-se nas figuras 15, 16 e 17.
No existiu associao estatisticamente significante do nmero mdio de
microvasos com clulas mastocitrias (p=0,36, Kruskal Wallis), macrfagos (p=0,44,
Kruskal Wallis), MMP-1 (p=0,11 Kruskal Wallis), MMP-9 (p=0,996, Kruskal Wallis) e
colgeno (p=0,408, Kruskal Wallis). Da mesma forma, tambm no existiu associao
estatisticamente significante entre o nmero mdio de mastcitos com MMP-9
(p=0,237, Kruskal Wallis) e colgeno (p=0,559 Kruskal Wallis). No entanto, houve
associao estatstica entre mastcitos e MMP1 (p=0,029 Kruskal Wallis).
Foi observada associao estatstica entre macrfagos e MMP-1 (p=0,014,
Kruskal Wallis). No entanto, no houve associao estatisticamente significante do
nmero mdio de macrfagos com clulas mastocitrias (p=0,11, Kruskal Wallis),
MMP-9 (p=0,152 Kruskal Wallis) e colgeno (p=0,112 Kruskal Wallis).
No existiu associao entre colgeno e MMP1 (p=0,72, Kruskal Wallis) e
colgeno e MMP-9 (p=0,41).
MMP-1
mastcitos/ reaCd68/ reaCd34 / rea
0++++++0++++++0++++++
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Figura 15 - Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e mastcitos em
relao ao MMP-1. Salvador-BA, 2012.
58
MMP-9
mastcitos/ reaCd68/ reaCd34 / rea
0++++++0++++++0++++++
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Picrosirius
mastcitos/ reaCd68/ reaCd34 / rea
321321321
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Figura 17 - Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e mastcitos
em relao ao Picrossrius, Salvador- BA, 2012.
Figura 16- Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e mastcitos em
relao ao MMP-9, Salvador-BA, 2012.
59
Ao confrontar a presena desses marcadores com dados clnicos como idade e
tamanho da leso, no obtivemos correlao significante (P>0.05, teste de Pearson),
nem to pouco correlao entre CD 34 e macrfagos (p= 0,394), macrfagos e
mastcitos (p= 0,977), CD34 e mastcitos (p=0,448).
60
6 DISCUSSO
Mucoceles representam uma das leses mais comuns que afetam a mucosa oral
(OLIVEIRA et al., 1993; BERMEJO et al.,1999; ANDIRAN et al., 2001; PESCE et al.,
2003; XU et al., 2003; INOUE et al., 2005; FREDERIC et al., 2008). Na literatura,
verifica-se uma expressiva predileo da leso pelo lbio inferior (COHEN 1965;
CATOLDO et al., 1970; SEIFERTG et al., 1981; OLIVEIRA et al. 1993;
ANASTASSOV et al., 2000; GEORGE et al., 2000; JINBU et al., 2003; SHAH et al..
2003; KOPP et al., 2004; FREDERIC et al., 2008; NICO et al., 2008; CHEN et al.,
2009; GARCA et al., 2009; GARCIA et al., 2009; GRANHOLM et al., 2009; de
CAMARGO et al., 2009; MORAES et al., 2009; CECCONE et al. 2010; CHI et al .,
2010; HAYASHIDA et al., 2010; JANI et al., 2010; JANI et al., 2010; JANI et al., 2010;
MINGUEZ- MARTINEZ et al., 2010; SYBELE et al., 2010; OTHA et al., 2011, WU et
al. 2011). Nossa srie constou de 90% dos casos localizados no lbio inferior, sendo
17% classificadas como mucoceles superficiais. As rnulas representaram 10% das
leses de mucocele, porcentagem esta similar quela descrita por Martins Filho et al.
(2011).
muito difcil afirmar a real incidncia de mucocele oral, pois podem resolver-
se espontaneamente, no apresentarem recidivas, alm de muitos casos no serem
enviados para a realizao da bipsia, (SHEAR et al.,1983; OLIVEIRA et al., 1993;
IDE et al., 2002; MORAES et al., 2009; de CAMARGO et al., 2009; HAYASHIDA et
al., 2010). No entanto, sabe-se que so frequentemente diagnosticadas por patologistas
orais (ESPINOZA et al., 2003, SWELAN et al.,2005). Em nosso servio, de todas as
leses diagnosticadas at o presente, 16,4 % foram diagnosticadas como mucoceles.
As leses de mucocele, geralmente, no possuem predileo por sexo
(CATOLDO et al. 1970; OLIVEIRA et al., 1993; GARCA et al., 2009; CECCONI et
al., 2010; CHI et al., 2010; JANI et al., 2010; MINGUEZ-MARTINEZ et al., 2010; WU
et al., 2011). Nesta srie, os homens foram mais acometidos, em uma proporo de 1.6:
1, corroborando com relatos prvios (SEIFERT et al.,1981; GRANHOLM et al. 2009;
JANI et al., 2010; OHTA et al., 2011; CHEN et al., 2011. No entanto, alguns trabalhos
mostraram um predileo pelo sexo feminino (NICO et al., 2008; HAYASHIDA et al.,
2010; e SYEBELE et al., 2010).
61
No presente estudo foi evidenciado uma predileo para indivduos pertencentes,
igualmente, a segunda e terceira dcadas de vida, em conformidade com os trabalhos de
Hayashida et al (2010) e Sybele et al.( 2010). No entanto, alguns pesquisadores relatam
uma maior incidncia em indivduos mais jovens, com idade inferior ou pertencentes
segunda dcada de vida (OLIVEIRA et al., 1993; NICO et al., 2008; CHEN et al., 2009;
GARCA et al., 2009; MINGUEZMARTINEZ et al., 2010; CHI et al.,2010;
CECCONE et al., 2010). Todavia, alguns trabalhos encontraram uma maior incidncia
em indivduos pertencentes terceira dcada de vida (CATOLDO et al., 1970;
NTOMOUCHTSIS et al., 2010; JANI et al., 2010).
Em geral, as leses de mucocele aqui estudadas, tinham forma de bolha ou
ndulo, e consistncia firme ou mole a palpao. Mucoceles so descritas como uma
tumefao, em forma de bolha, ou ndulo, com superfcie lisa, assintomticas, e
colorao que pode variar entre rsea, azulada, translcida ou esbranquiada
(BERMEJO et al., 1999; NICO et al., 2008; CAMPANA et al., 2005; INOUE et al.,
2005; NICO et al., 2008; ATA-ALI et al., 2010). A cor azul resultado da cianose e
congesto vascular associado ao carter translcido do tecido distendido (HAROLD;
BAURMASH, 2003). Quando superficiais, so assintomticas e apresentam-se como
pequenas vesculas, subepiteliais, translcidas, e sem quantidade significativa de
inflamao (BERMEJO et al., 1999; SHAH et al., 2002; SHAH et al., 2002; HAROLD;
BAURMASH, 2003; JINBU et al., 2003; INOUE et al., 2005; INOUE et al., 2005;
GUIMARAES et al., 2006; CHI et al., 2010; XU et al., 2010; MINGUEZ-MARTINEZ
et al., 2010). Alm disso, as mucoceles superficiais podem ser simples ou mltiplas
(BERMEJO et al., 1999; CHI et al., 2010). Estes aspectos antes descritos so similares
queles encontrados nesta srie de casos.
As leses de mucoceles podem ser congnitas, ou originadas a partir do
nascimento, em qualquer idade, contudo, apesar de ser frequente em pessoas jovens, so
raras em crianas menores de um ano de idade (NICO et al., 2008; MORAES et al.,
2009; MINGUEZ et al., 2010). Encontramos uma leso de mucocele em uma criana
com 1.8 anos de idade.
Histologicamente, nossos casos de mucocele preenchem os critrios
morfolgicos descritos em relatos prvios (OLIVEIRA et al., 1993; SUGERMAN et al.,
2000; PHILIP et al., 2000; IDE et al., 2002; CAMPANA et al., 2006; FREDERIC et
62
al.,2008; CHI et al., 2010; XU et al., 2010). As leses, de modo geral, mostravam-se
como estruturas csticas nodulares ou no, formadas por parede de tecido de granulao,
circundando muitas vezes lumens preenchidos por numerosos mucinfagos em meio a
material proteinceo. Uma faixa de tecido conjuntivo fibroso e denso, circundando as
leses com estruturao cstica tambm foi observada, aqui denominada de cpsula
fibrosa, presente em 51% dos casos. Este ltimo aspecto foi observado tambm por
outros autores (HORIE et al., 1993; LI et al.,1997; IDE et al., 2002; HAROLD;
BAURSHMAN, 2003; FREDERIC et al.2008; de CAMARGO et al., 2009).
Poucas leses no apresentaram estruturao cstica bem definida (OLIVEIRA et
al.,1993, CHI et al., 2010). No entanto a parede cstica delimitando o muco, formada
por tecido de granulao, uma morfologia tpica de mucoceles orais, frequentemente
descrita como um processo reparativo, fibrovascular, em resposta ao muco acumulado
no tecido conjuntivo, com quantidade variada de fibrose, fibroblastos, e infiltrado de
clulas inflamatrias, tais como, neutrfilos, macrfagos, linfcitos e histicitos
(HORIE et al., 1993; OLIVEIRA et al 1993; LI et al., 1997; GEORGE et al., 2000; IDE
et al.,2002; JINBU et al., 2003; SHAH et al., 2003; MUSTAPHA et al.,2004; SWELAN
et al., 2005; GUIMARES et al., 2006; FREDERIC et al., 2008; HENRY et al., 2008;
NICO et al.2008, MORAES et al., 2009; CHI et al., 2010;). Estes elementos celulares e
teciduais tambm foram observados em nosso estudo, alm de uma densa populao de
vasos neoformados, embebidos dentro de uma matriz colagnica, que tambm contm
fibronectina, e acido hialurnico, (STEVEN et al., 1999). A formao destes novos
vasos sanguneos desempenha um importante papel na persistncia da cronicidade das
leses, durante o remodelamento de doenas crnicas inflamatrias, pela proliferao de
clulas endoteliais (RAVI et al., 1998; MC DONALD et al., 2001; TAO et al., 2007).
Um outro aspecto interessante observado neste estudo consistiu da parede de
tecido de granulao, por vezes, projetando-se em direo ao lmen, parecendo
desprender-se da parede cstica. Esta projeo contribuiu para a sustentao da hiptese
de Ide et al. (2002) e Chi et al. (2010), que a atribuem a origem de mixoglobuloses, ou
esferuloses, dentro do lmen.. No entanto, Li et al. (1997) consideraram desconhecidos
os fatores que levam a transformao de material mucoide nessas massas globulares. As
mixoglobuloses ou esferuloses so estruturas globulares, pouco freqentes, nicas, sem
revestimento epitelial, sem calcificao, e contendo material fibrilar eosinoflico, por
vezes fagocitadas por macrfagos (HORIE et al., 1993; LI et al.,1997;SHAH et
63
al.,2003; HENRY et al., 2008). Estas estruturas globulares so raras em mucoceles orais
(IDE et al., 2002; CHI et al., 2010) e, neste estudo, correspondeu a 9% dos casos.
Tendo em vista a intensidade do trauma sobre o tecido glandular e cronicidade da leso,
especulamos que a quantidade de material mucoide extravasado pode ser to grande que
os macrfagos no conseguem fagocitar suficientemente o muco, e ento o tecido de
granulao j formado inicialmente migra por ao quimiottica exercida pelos prprios
macrfagos para auxiliar na fagocitose, de modo a formar tais estruturas.
Existem algumas possveis explicaes para a pouca freqncia da identificao
de mixoglobulose. Uma delas que macrfagos e outras clulas inflamatrias, dentro
do lmen, possam facilmente mascarar as estruturas globulares e dificultar sua
identificao (SHAH et al., 2003). Alm disso, a raridade de tal aspecto morfolgico
pode estar relacionada com um anlise histolgica menos detalhada, devido a mucocele
oral ser uma leso comum, e de fcil diagnstico. Em um trabalho recente que incluiu
1.824 casos de mucoceles de extravasamento, apenas 0.4% dos casos apresentaram
mixoglobuloses. Acreditamos que a primeira explicao para a freqncia de tal
morfologia deve ser a mais adequada.
Adicionalmente, uma caracterstica rara em mucoceles so as alteraes tipo
metaplasia sinovial papilar, que consiste da substituio da tpica parede de tecido de
granulao por uma membrana exibindo vilosidades, composta por uma fina camada
superficial de matriz eosinoflica, sobrejacente, revestidas por histicitos, fibro-
histicitos, e/ou clulas gigantes multinucleadas (CHI et al., 2010; CHI et al., 2010).
Em concordncia com relatos prvios (LI et al., 1997; IDE et al., 2002; CHI et al.,
2010), a alterao tipo metaplasia sinovial papilar rara e, como tal no foi encontrada
em nossa amostra, embora em alguns casos a parede de tecido de granulao mostrasse
histicitos epiteliides e clulas gigantes multinucleadas.
Embora Harold e Baursman (2003) no considerem comum encontrar tecido
glandu