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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

PAULO FERNANDO LÔBO CORRÊA

ANÁLISE CINÉTICA DOS DISTÚRBIOS DE MARCHA NOS PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA: PROPOSTA DE CATEGORIZAÇÃO E SUAS

POSSÍVEIS REPERCUSSÕES NO DESEMPENHO

Goiânia-GO 2017

i

TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR AS TESES E

DISSERTAÇÕES ELETRÔNICAS NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG

Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás

(UFG) a disponibilizar, gratuitamente, por meio da Biblioteca Digital de Teses e Dissertações

(BDTD/UFG), regulamentada pela Resolução CEPEC nº 832/2007, sem ressarcimento dos

direitos autorais, de acordo com a Lei nº 9610/98, o documento conforme permissões

assinaladas abaixo, para fins de leitura, impressão e/ou download, a título de divulgação da

produção científica brasileira, a partir desta data.

1. Identificação do material bibliográfico: [ X ] Dissertação [ ] Tese

2. Identificação da Tese ou Dissertação

Nome completo do autor: Paulo Fernando Lôbo Corrêa

Título do trabalho: “Análise cinética dos distúrbios de marcha nos pacientes com esclerose múltipla: proposta de categorização e suas possíveis repercussões no desempenho”.

3. Informações de acesso ao documento:

Concorda com a liberação total do documento [ X ] SIM [ ] NÃO1

Havendo concordância com a disponibilização eletrônica, torna-se imprescindível o envio

do(s) arquivo(s) em formato digital PDF da tese ou dissertação.

Data: 10 / 03 / 2017.

Assinatura do (a) autor (a)

1 Neste caso o documento será embargado por até um ano a partir da data de defesa. A extensão deste prazo suscita

justificativa junto à coordenação do curso. Os dados do documento não serão disponibilizados durante o período de

embargo.

ii

PAULO FERNANDO LÔBO CORRÊA

ANÁLISE CINÉTICA DOS DISTÚRBIOS DE MARCHA NOS PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA: PROPOSTA DE CATEGORIZAÇÃO E SUAS

POSSÍVEIS REPERCUSSÕES NO DESEMPENHO

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título Mestre em Ciências da Saúde.

Orientadora: Dra. Denise Sisterolli Diniz

Goiânia-GO 2017

3

Ficha de identificação da obra elaborada pelo autor, através do

Programa de Geração Automática do Sistema de Bibliotecas da UFG.

Corrêa, Paulo Fernando Lôbo Análise cinética dos distúrbios de marcha nos pacientes com

Esclerose Múltipla: [manuscrito] : proposta de categorização e suas possíveis repercussões no desempenho / Paulo Fernando Lôbo Corrêa, Denise Sisterolli Diniz. - 2017.

XV, 194 f.: il.

Orientador: Profa. Dra. Denise Sisterolli Diniz. Dissertação

(Mestrado) - Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Medicina (FM), Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Goiânia, 2017.

Bibliografia. Anexos. Apêndice. Inclui siglas, abreviaturas, gráfico, tabelas, lista de figuras,

lista de tabelas.

1. Esclerose Múltipla. 2. Análise da Marcha. 3. Cinética. 4. Forças de Reação ao solo. 5. Classificação “Ben Lomonding”.. I. Diniz, Denise Sisterolli . II. Diniz, Denise Sisterolli, orient. III. Título.

CDU 616.8

iv

v

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás

BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Aluno: PAULO FERNANDO LÔBO CORRÊA

Orientadora: Drª DENISE SISTEROLLI DINIZ

Membros:

1. Dra. Denise Sisterolli Diniz

2. Dra. Flávia Martins Gervásio

3. Dra. Doralina Guimarães Brum Souza

OU

4. Dro. Heitor Rosa

Data: 10/03/2017

vi

Dedico este trabalho a minha esposa que foi a grande incentivadora para que eu ingressasse no mestrado e me deu todo apoio e carinho durante esta jornada.

vii

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por me abençoar com

oportunidades tão maravilhosas e privilegiadas como esta.

Agradeço a minha mãe que sempre priorizou minha educação e

me mostrou desde cedo a importância dos estudos, e por isso, foi possível

que eu chegasse até aqui.

Agradeço a minha orientadora Drª. Denise Sisterolli pela

paciência e generosidade em compartilhar os seus conhecimentos, sempre

pronta a ajudar e dispôs do seu tempo até mesmo nos momentos de

destinados ao descanso.

Agradeço ao CRER primeiramente pelo incentivo à formação

profissional e que assim ofereceu todo apoio à esta pesquisa. Além, de

oferecer condições para que eu me dedicasse as atividades da pós-

graduação como discente, mesmo nos horários de trabalho.

Ao CRIEM que me acolheu e ofereceu todas as condições para o

desenvolvimento desta pesquisa.

Aos membros do Laboratório de Análise do Movimento do CRER:

Darlan Martins Ribeiro, Rodrigo da Silveira Campos, Marcelo Klafke, Maykon

Lacerda de Santana e Marco Antônio Dias pelo suporte diário. Também, ao

Dr.ª João Alírio Teixeira da Silva Júnior pelo idealismo e perseverança que

permitiram a construção deste Laboratório.

Ao Dr.º Marcos Alexandre Diniz Carneiro por toda a paciência e

suporte com os pacientes.

Ao Drº. Heitor Rosa pela sabedoria e paciência nas contribuições

para a escrita deste artigo.

viii

SUMÁRIO

FIGURAS, QUADROS E TABELAS .................................................................. X

ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS ....................................................... XII

RESUMO ......................................................................................................... XV

ABSTRACT .................................................................................................... XVI

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................... 17

2 REVISÃO DA LITERATURA ......................................................................... 20

2.1 ESCLEROSE MÚLTIPLA ............................................................................... 20 2.1.1 Epidemiologia .............................................................................. 20 1.1.1. Etiologia .................................................................................. 24 1.1.2. Fisiopatologia.......................................................................... 24 1.1.3. Quadro clínico......................................................................... 27 1.1.4. Tipos clínicos .......................................................................... 35 1.1.5. Diagnóstico ............................................................................. 41 1.1.6. Tratamento ............................................................................. 43 1.1.7. Prognóstico ............................................................................. 47

1.2. MARCHA HUMANA ..................................................................................... 51 1.2.1. Definição ................................................................................. 51 1.2.2. Terminologias e divisões do Ciclo de Marcha ........................ 51 1.2.3. Parâmetros temporais e espaciais .......................................... 53 1.2.4. Cinemática .............................................................................. 54 1.2.5. Cinética ................................................................................... 54

1.3. DISTÚRBIOS DE MARCHA NA ESCLEROSE MÚLTIPLA ..................................... 59 1.3.1. Distúrbios de marcha na EM avaliados por meio de testes de desempenho e escalas de avaliação .................................................... 60 1.3.2. Parâmetros temporais e espaciais dos distúrbios de marcha . 68 1.3.3. Cinemática da marcha na EM ................................................ 76 1.3.4. Cinética da marcha na EM ..................................................... 79

2 OBJETIVOS ................................................................................................... 81

2.1- GERAL ................................................................................................... 81

2.2- ESPECÍFICOS ....................................................................................... 81

3 MÉTODOS ..................................................................................................... 82

3.1 DESENHO DO ESTUDO ................................................................................ 82

3.2 LOCAL ...................................................................................................... 82

3.3 AMOSTRAGEM ........................................................................................... 83

ix

3.4 PROCEDIMENTOS ....................................................................................... 86

3.5 CLASSIFICAÇÃO DE BEN LOMONDING .......................................................... 90

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................. 90

4 PUBLICAÇÕES ............................................................................................. 92

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 127

REFERÊNCIAS .............................................................................................. 128

ANEXOS ......................................................................................................... 154

APÊNDICES ................................................................................................... 183

x

FIGURAS, QUADROS E TABELAS

Figura 1. Figura 2. Tabela 1. Figura 3. Figura 4. Quadro 1. Quadro 2. Quadro 3. Figura 5. Figura 6. Figura 7. Figura 8. Figura 9. Figura 10. Quadro 4. Figura 11. Figura 12. Figura 13. Figura 14. Figura 15.

Prevalência por país no ano de 2013......................................19 Correlação entre a prevalência e a Latitude em diferentes regiões do mundo..................................................................20 Valores máximos e mínimos de prevalência por continente....21 Prevalência de EM no Brasil..................................................22 Exemplo de um dos possíveis processos imunopatológicos da EM.......................................................................................25 Tipos clínicos de Esclerose Múltipla e suas respectivas características..........................................................................35 Nova classificação dos tipos clínicos de Esclerose Múltipla....38 Critérios diagnósticos de McDonald.........................................41 Algoritmo do TMD para a EM proposto pelo BCTRIMS e ABN em 2016...............................................................................45 Diferença entre passo e passada..........................................50 Períodos de apoio e balanço da marcha.................................51 Divisões do ciclo da marcha.....................................................52 Gráficos da Cinética.................................................................54 Gráfico do componente vertical da força de reação ao solo e sua relação com o ciclo de marcha.........................................56 Escalas e testes utilizados para avaliação da marcha em pacientes com EM................................................................68 Sensores de pressão em um tapete para detecção do contato do pé com o solo......................................................................72 Sensores de pressão fixados na planta do pé........................73 Laboratório de Análise do Movimento do CRER.....................74 Exemplos de cinemática do plano sagital para o quadril (a), joelho (b) e tornozelo (c) de pacientes com EM......................77 Fluxograma da obtenção da amostra......................................84

xi

Figura 16. Figura 1. (Artigo 1) Tabela 1. (Artigo1) Tabela 2. (Artigo 1) Tabela 3. (Artigo 1) Tabela 1. (Artigo 2) Tabela 2. (Artigo 2) Tabela 3. (Artigo 2) Tabela 4. (Artigo 2) Tabela 5. (Artigo 2)

Fluxograma dos procedimentos realizados para a realização do estudo..................................................................................85 Ben Lomonding classification...................................................98 Demographic and clinical characteristics of patients with multiple sclerosis (n = 49)…..................................................99 Pattern of the vertical component of the ground reaction force during gait in adults with multiple sclerosis categorized using the Ben Lomonding classification………………………….......100 Comparison of the pattern of the vertical component of the ground reaction force with the Expanded Disability Status Scale (EDSS)…………………………………………………………....101 Características demográficas e clínicas das populações deste estudo.....................................................................................115 Comparação do desempenho na marcha entre pacientes e pessoas saudáveis.............................................................116 Padrão do componente vertical da força de reação ao solo..117 Comparação entre a condição clínica e o componente vertical da força de reação ao solo. ...................................................118 Comparação entre o desempenho e o componente vertical da força de reação ao solo..........................................................118

xii

ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E SIGLAS

10 MWT

ADEM

AI

AVDs

BCTRIMS

BICAMS

CAMBS

CIS

COMRIS

CRER

CRIEM

CVFRS

DGI

DSS

EDSS

EM

EMRP

EMRR

EMPP

EMSP

FAPEG

FGA

FSST

FZ0

10 Metre Walk Test

Encefalomielite Disseminada Aguda

Ambulation Index

Atividades de Vida Diária

Brazilian Committee for Treatment and Research in

Multiple Sclerosis

Brief International Cognitive Assessment for Multiple

Sclerosis

Cambridge Multiple Sclerosis Basic Score

Clinically Isolated Syndrome

Combinatorial Magnetic Resonance Imaging Scale

Society

Centro de Reabilitação e Readaptação Dr.º Henrique

Santillo

Centro de Referência e Investigação em Esclerose

Múltipla

Componente vertical da força de reação ao solo

Dynamic Gait Index

Disability Status Scale

Expanded Disability Status Scale

Esclerose Múltipla

Esclerose Múltipla Recidivante Progressiva

Esclerose Múltipla Recorrente-Remitente

Primariamente progressiva

Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva

Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás

Functional Gait Assessment

Four Square Step Test

“Vale” ou pico inferior da força vertical de reação ao

solo

xiii

FZ1 e FZ2

G.A.I.T.

GCV

GPS

HC

ICC

Ig

INF- ᵦ

ISS

MAM

MEFAP

MMII

MRDSS

MRMI

MSE

MSFC

MSIS

MSQLI

MSQOL-54

MSRS

MSSS

MSWS-12

NEDA

NFI - MS

NMO

PASAT

PC

PcEM

PDDS

PRESS

RIS

RMI

Picos da força vertical de reação ao solo

Gait Assessment and Intervention Tool

General Cross Validation

Gait Profile Score

Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

Goiás

Intraclass Correlation Coefficients

Imunoglobulina

Inteferon-beta

Illness Severity Scale

Movement Ability Measure

Modified Emory Functional Ambulation Profile

Membros inferiores

Magnetic Resonance Disease Severity Scale

Modified Rivermead Mobility Index

Mean Squared Error

Multiple Sclerosis Functional Composite

Multiple Sclerosis Impairment Scale

Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory

Quality of Life-54 Múltipla

Multiple Sclerosis Rating Scale

Multiple Sclerosis Spasticity Scale

Multiple Sclerosis Walking Scale – 12

No Evidence of Disease Activity

Neurological Fatigue Index for Multiple Sclerosis

Neuromielite óptica

Paced Auditory Serial Addition Test

Paralisia Cerebral

Paciente com Esclerose Múltipla

Patient Determined Disease Steps

Encefalopatia Posterior Reversível

Radiologically Isolated Syndrome

Rivermead Mobility Index

xiv

RNM

RVGA

SNC

SNRS

SSST

T25FW

TUG

UFG

WA-VAS

Ressonância Nuclear Magnética

Rivermead Visual Gait Assessment

Sistema Nervoso Central

Scripps Neurological Rating Scale

Six Spot Step Test

Timed 25-foot Walk

Timed Up and Go

Universidade Federal de Goiás

Walking Ability Visual Analogue Scale

xv

RESUMO

A Esclerose Múltipla (EM) provoca distúrbios de marcha que interferem na independência e no desempenho nas atividades de vida diária. Por isso, para compreender as suas causas biomecânicas este estudo focou na análise do componente vertical da força de reação ao solo (CVFRS), que permite estimar os prejuízos na capacidade de impulsionar o centro de massa para cima e consequentemente na capacidade de propulsão e estabilização do membro, que repercutem no desempenho da marcha como um todo. Para uma análise mais objetiva, deste componente, a classificação de Ben Lomonding estabeleceu níveis de estratificação para as alterações do CVFRS, porém, testada apenas no estudo em crianças com Paralisa Cerebral. Objetivos: Analisar a cinética dos distúrbios de marcha na EM e suas repercussões sobre o desempenho nos parâmetros temporais e espaciais da marcha em pacientes com diferentes níveis de comprometimento. Métodos: Estudo transversal caso controle que avaliou a marcha em velocidade auto selecionada de 50 adultos saudáveis (25 homens e 25 mulheres) e 49 pacientes adultos (42 mulheres e 7 homens) com EM cuja nota na Expanded Disability Status Scale (EDSS) variou entre 1.5 e 6.0. Recrutados no Centro de Referência e Investigação em Esclerose Múltipla do serviço de neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e avaliados no Laboratório de Análise do Movimento do Centro de Reabilitação Dr.º Henrique Santillo. A análise instrumentada da marcha foi realizada pelo sistema VICON® e 4 plataformas de força AMTI®. A análise da “speed fast” foi realizada por meio do teste Timed 25-foot Walk (T25FW). As avaliações ocorreram no período matutino e foram executadas por apenas um avaliador durante todo o estudo. A categorização do CVFRS adotou a Classificação de Ben Lomonding. Resultados: Foi possível categorizar o CVFRS de todos os pacientes com EM de acordo com a classificação de Ben Lomonding, pois as alterações encontradas estavam de acordo com os tipos 0 a 3 e A. Observou-se que em pacientes com maior gravidade da doença era mais frequente a redução do segundo pico do CVFRS (FZ2). Com maior frequência ainda em níveis maiores de comprometimento cerebelar. Pacientes com maior redução de FZ2 apresentaram pior desempenho no teste T25FW, na cadência, na velocidade, no comprimento de passo e passada, no tempo de suporte duplo e no tempo total de apoio. Conclusões: A classificação de Ben Lomonding pode ser aplicada em adultos com EM e por meio dela foi possível verificar que quanto pior o nível de incapacidade da EM mais frequente a redução de FZ2. Na análise dos sistemas funcionais, esta redução era mais frequente em níveis maiores de comprometimento cerebelar. Por sua vez os pacientes deste estudo tiveram pior desempenho na marcha quando havia uma maior redução de FZ2. Palavras chave: Esclerose Múltipla; Análise da Marcha; Cinética; Forças de Reação ao solo; Classificação de “Ben Lomonding”.

xvi

ABSTRACT

Background: Multiple sclerosis (MS) causes gait disturbances that interfere in the independence and activities of daily living. For Understand the cause of these gait disturbances this study focused on the kinetics analysis of these patients gait, more specifically in the analysis of the vertical component of the ground reaction force (VCGRF). It permits estimate loss in the capacity to accelerate or decelerate the body center of mass upwards and downwards during gait. To make the analysis of this component more objective, the Ben Lomonding classification has been proposed. However, so far, it has only been tested in children with cerebral palsy (CP). Objective: To analyze the kinetics of gait disorders in MS and its repercussions on patient performance in different levels of impairment Method: A cross-sectional Control case study was developed and evaluated the gait in self-selected speed of 50 healthy adult (25 women and 25 men) and 49 adult patients (42 women and 7 men) with MS and EDSS between 1.5 and 6.0. Recruited at a Reference in MS and accomplished the three-dimensional and instrumented evaluation of the gait in a Movement Analysis laboratory of the Rehabilitation. In which, the data collection was accomplished through the VICON® system and 4 force platforms of the brand AMTI®. The speed fast analysis performed through the Timed 25-foot Walk (T25FW) test. Patients‟ gait was assessed by a single rater, always in the morning, in an air-conditioned room. The VCGRF analysis was performed through Ben Lomonding‟s classification. Results: Analyzing VCGRF and possible decrease in FZ2 using Ben Lomonding classification permitted categorize VCGRF of patients with MS in five of its eight levels, since types 0, 1, 2, 3, and A were found. Of the limbs assessed, 47.0% presented alteration in VCGRF, and of these, 19.4% presented a decrease in FZ2. In patients with worse EDSS score, decrease in FZ2 was more frequent. Patients with more severity types of Ben Lomonding had higher depletion in the patient‟s performance measured by the test T25FW, cadence, speed, step and stride length, double support time and stance time. Also they presented worse performace cerebellar. Conclusion: Ben Lomonding classification can be applied to adults with MS. Additionally, the decrease in FZ2 was more frequent in patients with more severe MS, which suggests influence of MS severity on decrease in FZ2. The FZ2 reductions seem to worsen the performance of the patient gait. Keywords: Multiple Sclerosis; Gait Analysis; kinetic; Ground reaction force; Classification of “Ben Lomonding”.

17

1 INTRODUÇÃO

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica,

neurodegenerativa, desmielinizante, com componente autoimune e

inflamatório, de etiologias variadas e que acomete o sistema nervoso central

(SNC) (POLMAN et al., 2011). Descrita inicialmente em 1868, é hoje a

doença desmielinizante inflamatória primária mais comum do SNC e a

principal causa de incapacidade neurológica não traumática na população

economicamente ativa. Além do impacto individual, também, provoca grande

impacto econômico e social, pois, afeta principalmente adultos jovens, e

destes, mais de 50%, tornam-se desempregados no intervalo de 8 a 10 anos

após o diagnóstico (BROWNE et al., 2014; ERNSTSSON et al., 2016;

RAGGI et al., 2016).

Afeta diversas partes do SNC, denominadas “Sistemas

Funcionais” e descritos como: piramidais, cerebelares, tronco cerebral,

sensitivos, vesicais, intestinais, visuais e mentais (KURTZKE, 1983). Por

isto, há grande variabilidade de sintomas, que tipicamente incluem

alterações cognitivas, sensoriais e motoras (POLMAN et al., 2011).

Advindos das alterações motoras os distúrbios de marcha são os

mais comuns e impactantes, pois, comprometem a qualidade de vida e são

relatados pelos pacientes como uma das alterações que eles consideram de

maior valor. Isto porque a marcha está presente na maioria das atividades

de vida diária e é o principal meio de independência de um indivíduo

(HEESEN et al., 2008; COFRE LIZAMA et al., 2016; COMBER; GALVIN;

COOTE, 2016).

Além disto estudos mostraram que as quedas na EM têm relação

direta com a capacidade e qualidade da marcha (MOON et al., 2015;

WAJDA et al., 2015; ALLALI; LAIDET; HERRMANN; et al., 2016;

NILSAGARD et al., 2016).

Devido a estes impactos, a sua complexidade e a variabilidade de

sintomas na EM se faz necessário o estudo dos distúrbios da marcha na EM,

como forma de subsidiar intervenções para a sua reabilitação (SOCIE;

SOSNOFF, 2013).

18

Os estudos relacionados a marcha na EM, em sua maioria, à

avaliação foi feita por meio de escalas, tais como a Multiple Sclerosis

Walking Scale – 12 (MSWS-12), Timed 25-foot Walk (T25FW), 10, 30 e 100

metre Walk Test (10, 30 MWT e 100 MWT), 2 e 6 minute Walk Test, Six Spot

Step Test (SSST). Os dados obtidos por meio delas são capazes de

mensurar o impacto que os distúrbios de marcha provocam no desempenho

durante o deslocamento ou atividades específicas, logo, pouco esclarecem

sobre outras características da marcha (BETHOUX; BENNETT, 2011;

KIESEIER; POZZILLI, 2012; COFRE LIZAMA et al., 2016).

Assim para melhor quantificar o desempenho avaliou-se os

parâmetros temporais e espaciais (COMBER; GALVIN; COOTE, 2016) e

variações na velocidade da marcha e oscilação do tronco, por meio de

instrumentos como o acelerômetro (MOTL; PILUTTI; SANDROFF; et al.,

2013; SANDROFF; RISKIN; et al., 2014; BRODIE; PSARAKIS; HOANG,

2016; ENGELHARD et al., 2016).

Estes dados, entretanto, não são capazes de descrever o

comportamento angular de cada articulação e nem descrever as forças que

atuam durante a marcha. Para isso, faz-se necessário a análise cinemática,

capaz de descrever o movimento, e a cinética, que leva em consideração as

forças que atuam em um corpo durante o movimento. Estas análises

requerem uma instrumentação mais elaborada e consequentemente de

maior custo, e que deve ser conduzida por recursos humanos

especializados. Estes motivos contribuíram para um pequeno número de

estudos com dados tridimensionais na EM, porém, mesmo assim há estudos

que realizaram a análise cinemática da marcha em pacientes com EM

(HUISINGA; SCHMID; et al., 2013; NOGUEIRA; TEIXEIRA; et al., 2013;

PAU et al., 2014; VAN DER LINDEN et al., 2014; PAU et al., 2015;

MCLOUGHLIN et al., 2016; ZORNER et al., 2016).

Destaca-se que a análise cinética, em especial relacionada as

forças de reação ao solo, apresentou a menor elucidação na literatura.

Dados que são essenciais para a compreensão das possíveis causas

biomecânicas dos distúrbios de marcha (KELLEHER et al., 2010;

WURDEMAN et al., 2011; HUISINGA; SCHMID; et al., 2013; WURDEMAN

et al., 2013; GUNER et al., 2015; KALRON, 2016).

19

Além das dificuldades de acesso a instrumentação, outra barreira

para a análise cinética é a interpretação e padronização dos dados. Por isso,

para avaliar o componente vertical da força de reação ao solo (CVFRS) foi

proposto a Classificação de Ben Lomonding que permitiu uma análise mais

objetiva deste componente e permite categorizar os níveis de redução do

segundo pico desta força (FZ2). Contudo, esta classificação foi testada

apenas em crianças com Paralisia Cerebral (WILLIAMS et al., 2011).

Diante deste contexto este estudo se propôs a descrever as

características cinéticas dos distúrbios da marcha em pacientes com EM, em

especial do CVFRS e verificar a aplicabilidade da classificação de Ben

Lomoding nestes pacientes e se ela irá permitir relacionar as alterações

cinéticas com o nível de incapacidade do paciente e as suas repercussões

sobre o seu desempenho na marcha.

20

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Esclerose Múltipla

2.1.1 Epidemiologia

a) Internacional

Dados de um estudo epidemiológico mundial estimaram a

existência de 2,3 milhões de pessoas com EM em todo o mundo, com uma

prevalência global média de 33/100.000 (BROWNE et al., 2014). Porém, a

sua prevalência e incidência são variáveis em diferentes regiões do mundo e

têm correlação com a latitude (figura 1) (ALONSO; HERNAN, 2008;

SIMPSON et al., 2011; DOBSON; GIOVANNONI; RAMAGOPALAN, 2013).

Figura 1: Prevalência da Esclerose Múltipla por país no ano de 2013. Fonte: Browne et al. (2014).

Em regiões de maior latitude há maior prevalência e incidência em

relação as de menor latitude, ou seja, quanto mais próximo à linha do

equador menor a incidência. Assim, a cada incremento de 10º na latitude, a

incidência tende a aumentar em 30% para as mulheres e 50% para os

21

homens (ALONSO; HERNAN, 2008; DOBSON; GIOVANNONI;

RAMAGOPALAN, 2013).

Esta correlação sugere que a menor exposição à radiação

ultravioleta é um fator de risco para a EM (BROWNE et al., 2014;

KINOSHITA; OBATA; TANAKA, 2015).

Apesar dessa correlação com a latitude ainda ser mantida, desde

a década de 80, observa-se que a maior concentração e proporção em

latitudes altas tem-se atenuado. Isto, devido ao aumento da incidência em

regiões de menor latitude (ALONSO; HERNAN, 2008). Há também,

exceções nesta correlação em algumas regiões do Mediterrâneo e do norte

da Escandinávia (figura 2) (SIMPSON et al., 2011).

Figura 2: Correlação entre a prevalência e a latitude em diferentes regiões do mundo. Fonte: Traduzido de Simpson et al., (2011).

Revisões sistemáticas e metanálises permitiram a síntese de

informações sobre os continentes Americano, Europeu e Asiático (tabela 1)

(CRISTIANO et al., 2013; EVANS et al., 2013; KINGWELL et al., 2013;

HEYDARPOUR et al., 2015; ESKANDARIEH et al., 2016). O mesmo não

pode ser feito para o continente africano devido à escassez de dados sobre

o continente como um todo, com estudos que se concentraram apenas na

22

região norte da África (HEYDARPOUR et al., 2015). Para a Oceania não foi

encontrado nenhum estudo desta natureza.

Tabela 1: Valores máximos e mínimos de prevalência da EM por continente.

Continente Prevalência País Latitude Referência

Europa

15-20/100.000

Malta 35º Kingwell et al. (2013)

Itália (Catânia) 37º

Espanha (Valência) 39º

Romênia 44-48º

>200/100.000

Países da Escandinávia >54º

Irlanda do Norte (região nordeste)

55º

Escócia (região sudeste) 56º

Américas

> 300/100.000 Canadá (Alberta e litoral Atlântico)

>50º Evans et al. (2013)

151-200/100.00 Estados Unidos (região dos grandes lagos)

42-46º

18/100.000 Argentina (Buenos Aires) 34º

3,2/100.000 Equador 0º

Ásia 85,8/100.000 Irã 25-39º Eskandarieh et al. (2016) 0,77/100.000 Hong Kong 22º

b) Nacional

No Brasil os dados ainda são imprecisos, com grande

variabilidade metodológica e em poucas cidades (figura 3). Apontaram para

uma prevalência nacional média de 8,69/100.000, que variou entre

1,36/100.000 (Recife-PE) à 27,2/100.000 (Santa Maria-RS) (CRISTIANO et

al., 2013; DA GAMA PEREIRA et al., 2015).

Em Goiás um estudo realizado a partir do Centro de Referência e

Investigação em Esclerose Múltipla (CRIEM) do Hospital das Clínicas da

Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) estimou uma prevalência de

19/100.000 para a cidade de Goiânia (MACHADO et al., 2012).

c) Gênero

A frequência é maior em mulheres, na proporção de duas para

cada homem (razão 2:1) (BROWNE et al., 2014). Esta proporção tende a se

manter em nível mundial, com variações em regiões específicas de alguns

países. Na Europa esta razão variou de 1,1 mulheres para cada homem

23

(Sudeste da Europa) à 3:1 (Europa Central). Nas Américas variou de 2

mulheres para cada homem (algumas regiões do Canadá) à 2,9:1 (algumas

regiões dos Estados Unidos). A Ásia apresentou a maior variação, entre 0,7

mulheres para cada homem (Índia) e 9 mulheres para cada homem (China).

Acredita-se que estas diferenças de proporção podem ter sofrido influência

das diferenças metodológicas dos estudos (CRISTIANO et al., 2013; EVANS

et al., 2013; KINGWELL et al., 2013; ESKANDARIEH et al., 2016). O Brasil

acompanha a média mundial de 2 mulheres para cada homem (DA GAMA

PEREIRA et al., 2015).

Figura 3: Prevalência de EM no Brasil. Fonte: Da Gama Pereira et al. (2015).

d) Faixa etária

Acomete mais adultos jovens, idades entre 20 e 40 anos (média

de 30 anos) (BROWNE et al., 2014), contudo, pode aparecer em qualquer

idade, inclusive em crianças (TODOROW et al., 2014; CARDOSO; OLMO;

FRAGOSO, 2015; CHARVET et al., 2016).

e) Etnia

A EM apresenta frequência maior em caucasianos do que em

negros, asiáticos e indígenas, independente da latitude onde estes grupos

se encontram. Possivelmente devido a fatores relacionados à predisposição

24

genética (RAMAGOPALAN; SADOVNICK, 2011; BROWNE et al., 2014;

NIEDZIELA; ADAMCZYK-SOWA; PIERZCHALA, 2014).

1.1.1. Etiologia

A etiologia da EM ainda é pouco esclarecida, mas sabe-se que

acomete indivíduos geneticamente predispostos sob a influência de fatores

ambientais, numa complexa interação entre estes dois fatores (BELBASIS et

al., 2015).

A contribuição dos fatores genéticos possivelmente depende de

uma combinação poligênica para que o indivíduo possa ser “geneticamente

suscetível”. Vários estudos têm avançado no reconhecimento de genes que

podem estar relacionados à esta predisposição (SHIN et al., 2015; AKKAD et

al., 2016; GOODIN, 2016; JIANG et al., 2016).

Os principais fatores de risco ambiental sugeridos são: tabagismo

(BELBASIS et al., 2015; BACKHAUS et al., 2016), latitude (baixa exposição

à radiação ultravioleta) (SIMPSON et al., 2011), mês de nascimento ou

estação do ano da gestação deste paciente (DOBSON; GIOVANNONI;

RAMAGOPALAN, 2013), deficiência de vitamina D (TIZAOUI et al., 2015) e

Zinco (BREDHOLT; FREDERIKSEN, 2016), infecção prévia por certos vírus

e bactérias como o Epstein barr (ALMOHMEED et al., 2013; BELBASIS et

al., 2015) ou Helicobacter pylori (JARUVONGVANICH et al., 2016).

Há outros possíveis fatores de risco em discussão, como o

relacionado à “hipótese higiênica”. Ela sugere que a menor exposição a

agentes patógenos pode estar relacionada a um menor desenvolvimento da

imunidade adaptativa e consequentemente maior predisposição ao

aparecimento de doenças. Estudos que mostram maior prevalência de EM

em locais de melhor nível socioeconômico dão força à esta hipótese

(GOULDEN; IBRAHIM; WOLFSON, 2015).

1.1.2. Fisiopatologia

A fisiopatologia da EM é heterogênea e complexa, no entanto, é

consenso a presença da contribuição do sistema imune neste processo.

25

Pois, trata-se de um transtorno imuno-mediado, na qual a invasão de células

imunes autorreativas aos antígenos da mielina, em sinergia com células

residentes gliais, levam à neuroinflamação e a neurodegeneração

(KUTZELNIGG; LASSMANN, 2014; MAHAD; TRAPP; LASSMANN, 2015;

MALLUCCI et al., 2015).

O processo autoimune que leva à neuroinflamação se manifesta

especialmente nos estágios iniciais da doença. Enquanto o processo

neurodegenerativo aparece, principalmente, nos estágios mais tardios

(LASSMANN, 2013).

Estes processos provocam lesões focais em forma de placas de

desmielinização, dano axonal e neurodegeneração difusa na substância

branca e cinzenta, do encéfalo e medula espinhal, e estes levam à

incapacidade neurológica (SA, 2012; LEE; BIEMOND; PETRATOS, 2015).

Na anatomopatologia as lesões podem ser divididas em agudas,

crônicas ativas e crônicas silenciosas. As lesões ativas são caracterizadas

por: origem recente, processo inflamatório ativo, desmielinização e dano

axonal uniformemente distribuídos. Estas lesões inflamatórias agudas são

localizadas e ocorrem, principalmente, na substância branca, mas também

podem acometer a substância cinzenta (BRUCK, 2005; KUTZELNIGG;

LASSMANN, 2014; LUDWIN et al., 2016).

As lesões crônicas ativas são caracterizadas por presença de um

centro gliótico e uma intensa inflamação nas bordas da lesão (BRUCK,

2005).

Já as lesões crônicas silenciosas são antigas e difusas

caracterizadas por gliose, evoluções temporais diferentes e variam em

tamanho, extensão e localização (BRUCK, 2005; LASSMANN, 2013; LEE;

BIEMOND; PETRATOS, 2015).

A imunopatologia é mediada por linfócitos T autoreativos,

provavelmente ativados na periferia e que atravessam a barreira

hematoencefálica. Eles iniciam lesões inflamatórias por meio da produção de

diversas citocinas pró-inflamatórias que reconhecem antígenos derivados da

mielina, produzida pelos oligodendrócitos. Em paralelo, as células do

complexo de histocompatibilidade de classe I também são expressas (LEE;

BIEMOND; PETRATOS, 2015; MALLUCCI et al., 2015).

26

Por sua vez, a ativação de células T autorreativas desencadeia

uma cascata imunológica que culmina na ativação de linfócitos B, T, CD8+ e

macrófagos, que levam à: invasão do SNC, ativação da micróglia e

subsequente produção de anticorpos, citocinas, quimiocinas e outros

mediadores inflamatórios. Estes eventos culminam na fagocitose da mielina,

realizada pelos macrófagos, e subsequente formação de placas. Os eventos

principais deste processo estão ilustrados na figura 4 (MALLUCCI et al.,

2015; VON BUDINGEN et al., 2015).

Figura 4: Exemplo de um dos possíveis processos imunopatológicos da EM, que ilustra:

invasão dos linfócitos T através da barreira hematoencefálica, produção de citocinas pró-

inflamatórias (ex.: Ig+), ativação da micróglia e macrófagos fagocitando a mielina.

Fonte: Traduzido de parte do Mallucci et al. (2015).

27

Estas placas são heterogêneas tanto no que diz respeito à

estrutura imunopatológica do processo desmielinizante quanto ao grau de

comprometimento dos oligodendrócitos, com diferenças entre as formas

clínicas da EM (MAHAD; TRAPP; LASSMANN, 2015; MALLUCCI et al.,

2015; LUDWIN et al., 2016).

Com a destruição da mielina que reveste o axônio, este passa a

ficar exposto aos linfócitos T citotóxicos, que o danificam e iniciam o

processo de neurodegeneração. Assim, o axônio passa a ter prejuízo na sua

capacidade de transmitir impulsos nervosos, em especial na sua velocidade.

Por fim, a neurodegeneração ocorre possivelmente pela ação da micróglia

ativada, mediada por estresse oxidativo e excitotoxicidade (LASSMANN,

2013; LEE; BIEMOND; PETRATOS, 2015; MALLUCCI et al., 2015). Mesmo,

diante destes possíveis mecanismos, os processos que levam às lesões da

substância cinzenta ainda não são bem compreendidos (MALLUCCI et al.,

2015).

1.1.3. Quadro clínico

A EM pode afetar múltiplas partes do SNC, denominadas por

Kurtzke (1983) nos seguintes “Sistemas Funcionais”: piramidal, mental,

visual, cerebelar, tronco cerebral, sensoriais, vesicais e intestinais. Por este

motivo, as manifestações clínicas da doença ocorrem de forma isolada ou

em combinação com uma grande variabilidade de sintomas, de acordo com

a parte do SNC acometida (POLMAN et al., 2011; LUBLIN et al., 2014). Por

isso, os sinais e sintomas serão apresentados de acordo com a parte do

SNC ou “Sistema Funcional” acometido.

No sistema visual as alterações vão desde diminuição da

acuidade até a perda total da visão, além da possibilidade de perda de

campos visuais, papilite, dor periorbital ao movimentar os olhos, diplopia

e/ou escotomas. Comumente as queixas iniciais são visão turva ou diplopia,

ou visão turva momentânea que comumente ocorre durante um banho

quente ou esforço físico (MARTINEZ-LAPISCINA et al., 2014; NARAYANAN

et al., 2015; ORTIZ-PEREZ et al., 2016; SATUE et al., 2016).

28

No sistema piramidal as manifestações mais comuns são a

espasticidade associada a paresia ou plegia nos membros, inicialmente

induzida pelo exercício e posteriormente pode se agravar até chegar a

plegia. Pode apresentar-se em diferentes topografias, como: monoparesia,

hemiparesia, diparesia ou quadriparesia. Com possibilidade da presença de

sinais clínicos da síndrome do neurônio motor superior como: hiperreflexia

miotática, com presença ou não de clônus; sinais de Babinski, Hoffman e

Palmo-mentoniano positivos. Observa-se também repercussão na marcha

ao apresentar padrões espásticos e diminuição na performance motora

global, que são apontados como uma das alterações que mais influenciam

na qualidade de vida dos paciente com EM (FLACHENECKER; HENZE;

ZETTL, 2014; TINTORE, 2015; MILINIS et al., 2016).

No “sistema funcional” denominado como “mental” estão as

alterações cognitivas, psiquiátricas e comportamentais que podem estar

presentes na EM. Em relação a capacidade cognitiva as habilidades

acometidas com maior frequência são: a memória, a atenção e a velocidade

e eficiência no processamento de informações. Podem estar presentes

alterações nas capacidades visuoespaciais, funções executivas, de

julgamento, aprendizagem, resolução de problemas, percepção,

reconhecimento e fluência verbal (FERREIRA, 2010; CALABRESE et al.,

2011; MITOLO et al., 2015; HIND et al., 2016). Alguns estudos apontam que

estes distúrbios, também, podem estar presentes na EM pediátrica e juvenil

(CARDOSO; OLMO; FRAGOSO, 2015). Em relação a neuropatologia vários

estudos apontam para uma correlação entre a atrofia cerebral provocada

pela EM e os distúrbios cognitivos (VOLLMER et al., 2016).

A possibilidade de alterações psiquiátricas e comportamentais na

EM, até pouco tempo eram negligenciadas. Porém, atualmente é

comprovado que podem estar presentes, desde distúrbios como: riso e

choro patológico, ansiedade, abuso de álcool e principalmente depressão. À

distúrbios mais graves como: transtornos de personalidade, transtorno

afetivo bipolar, psicoses e abuso de drogas são observados (MARRIE;

REINGOLD; et al., 2015).

Em relação às alterações comportamentais os principais sintomas

encontrados na EM foram: agressividade e irritabilidade, inflexibilidade, fobia

29

social, impaciência, apatia, euforia, labilidade emocional, desinibição e

comportamento social inadequado. Já os principais transtornos de

comportamento encontrados foram: obsessivo-compulsivo, histriônico,

ajustamento, pânico, fobias, paranoias e narcisismo (ROSTI-OTAJARVI;

HAMALAINEN, 2013).

No tronco encefálico a EM pode provocar tanto alterações

sensoriais na face e no crânio, que vão de leve hipoestesia até anestesia, e

em alguns casos presença de neuralgia do trigêmeo (ALPINI et al., 2012),

quanto a comprometimentos motores como: paresia ou paralisia facial

(HABEK et al., 2015), disartria, disfagia (GUAN et al., 2015) e/ou

oftalmoparesia (MITCHELL et al., 2008). Outros distúrbios presentes são os

auditivos (SABERI et al., 2012), vestibulares e autonômicos (HABEK, 2013).

Devido ao amplo espectro de possíveis alterações decorrentes do

tronco encefálico para verificação de todos os possíveis sinais e sintomas é

imprescindível a avaliação criteriosa dos nervos cranianos. Incluam-se a

avaliação da: sensação olfatória (I par); motricidade ocular (III, IV e VI

pares); motricidade da mimica facial e sensação gustativa dos dois terços

anteriores da língua (VII par); motricidade da mandíbula e sensibilidade da

face, cavidade oral e nasal (V par); sensação auditiva (VIII par);

sensibilidade do terço posterior da língua, cavidade oral, faringe e laringe,

sensação gustativa do terço posterior da língua, deglutição e fonação (IX e X

pares); motricidade do esternocleidomastoideo e trapézio (XI par); e

motricidade da língua (XII par) (HABEK, 2013; MAGNANO et al., 2014;

SKORIC et al., 2014).

Nos distúrbios cerebelares podem estar presentes os sinais

clássicos como: ataxia em extremidades, cabeça ou tronco; incoordenação;

desequílibrio; nistagmo; disdiadococinesia e marcha atáxica (PREZIOSA et

al., 2014; DEPPE et al., 2016; KALRON; GIVON, 2016b; WINSER et al.,

2016). Além destas alterações clássicas, recentemente tem-se relatado

influências de distúrbios cerebelares sobre a cognição (CERASA et al.,

2012; DAMASCENO; DAMASCENO; CENDES, 2014; WEIER et al., 2014).

Em relação à neuropatologia há indícios de que o córtex cerebelar é

comumente o sitio de maior desmielinização em pacientes com EM

(ANDERSON et al., 2009; CALABRESE et al., 2010).

30

No sistema sensitivo podem estar presentes sinais e sintomas de

distúrbios sensitivos como: parestesias, que incluem formigamentos ou

sensações de picadas, "alfinetes e agulhas" ou dormência; disestesia;

hipoestesia; hiperestesia e até mesmo anestesia. Os sintomas sensitivos

comumente se iniciam com diminuição da sensibilidade vibratória, ou

grafestesia, ou sensibilidade térmica, que podem evoluir para diminuição da

percepção tátil ou dolorosa e chegar a perda proprioceptiva e anestesia.

Pode estar presente, principalmente em surtos, o sinal de Lhermitte que

evidencia acometimento medular (BEISKE et al., 2004; DELUCA; EBERS;

ESIRI, 2004; FOLEY et al., 2013).

No sistema vesical podem estar presentes alterações como

retenção urinária e diversos níveis de incontinência, que podem levar a

necessidade de cateterização intermitente ou constante. No sistema

intestinal as disfunções vão desde leve constipação (que pode evoluir para a

necessidade do uso de enema) até perda completa da função, manifestada

pela incontinência fecal (NUSRAT et al., 2012; YANG, 2013; AKKOC et al.,

2016). Na maioria das vezes estas alterações provocam incapacidade social

(VITKOVA et al., 2014; BROWNE; SALMON; KEHOE, 2015).

Considera-se ainda a possibilidade de disfunções sexuais, como:

diminuição da líbido, baixa lubrificação ou ressecamento vaginal,

dispareunia, hipo-orgasmia ou anorgasmia e disfunção erétil (GRUENWALD

et al., 2007; NORTVEDT et al., 2007; DONZE; HAUTECOEUR, 2009).

A fadiga não está dentro dos “sistemas funcionais”, entretanto é o

sintoma mais frequente e característico da EM. Ela pode ser manifestada em

diferentes intensidades e tende a piorar com o calor. É uma condição crônica

que pode ocorrer de forma repentina e sem uma causa externa específica.

Definida como sensação subjetiva de falta de energia física e mental,

percebida pelo paciente ou seu cuidador. Comumente interfere nas

atividades básicas e principalmente instrumentais de vida diária (TUR, 2016;

WILTING et al., 2016).

A fadiga pode ser dividida em primária ou secundária. A primária

não está relacionada a causas específicas ou aparentes, mas,

possivelmente relacionada apenas a mudanças neurais cuja fisiopatologia

ainda é pouco esclarecida. Já a secundária está relacionada à comorbidades

31

como distúrbios do sono, prejuízo na mobilidade, depressão e outros

transtornos de humor, ou relacionado a efeitos adversos de medicamentos

(AL-DUGHMI; SIENGSUKON, 2016; POPP et al., 2016; TUR, 2016;

WILTING et al., 2016). A presença da fadiga, também, foi relatada em

pacientes pediátricos com EM (CARROLL et al., 2016).

A fisiopatologia ainda é discutida e as hipóteses apresentadas são

de envolvimento de estruturas da substância cinzenta, como: a) as conexões

corticais e subcorticais relacionadas ao córtex frontal, tálamo e núcleos da

base; b) tálamo de forma isolada; c) disfunções no metabolismo da

dopamina; d) partes dos lobos frontal e parietal, como a região posterior do

córtex parietal. A hipótese apontada como mais provável é de alterações na

parte não motora do sistema cortico-estriado-talamo-cortical (LEOCANI;

COLOMBO; COMI, 2008; DOBRYAKOVA et al., 2015; WILTING et al.,

2016).

Outra característica clínica importante na EM são os surtos

neurológicos de atividade inflamatória da doença. Definidos como fase

inflamatória ou de agudização manifestada por exacerbações agudas

transitórias dos sinais e sintomas neurológicos, que duram mais de 24 horas.

Alcançam o seu pico em dias ou semanas, em episódios separados por um

ou mais meses (KALINCIK, 2015).

Fisiopatologicamente os surtos consistem em equivalentes

clínicos da ineficiência na condutibilidade provocada por uma inflamação

focal aguda, o que resulta na formação de placas axonais. Portanto, a

principal causa dos surtos é a incapacidade da transmissão dos impulsos

nervosos através do local da lesão, decorrente tanto da inflamação aguda

quanto da desmielinização. Estas lesões agudas podem afetar diferentes

áreas anatômicas do SNC, motivo pelo qual resulta em diferentes

manifestações clínicas (STEINMAN, 2014; KALINCIK, 2015).

As manifestações clínicas iniciais mais frequentes nos surtos são:

piramidais (47%), visuais (18%), poli regionais (11%), cerebelares (10%) e

do tronco encefálico (10%). No entanto, estes sintomas tendem a mudar ao

longo do curso da doença, com declínio das manifestações visuais,

sensoriais e do tronco encefálico, e aumento das manifestações piramidais,

esfincterianas e cerebelares. Outro fator que interfere neste predomínio é o

32

gênero, com manifestações visuais e sensitivas mais frequentes em

mulheres, enquanto nos homens são mais frequentes as piramidais,

cerebelares e do tronco encefálico (COSSBURN et al., 2012; KALINCIK et

al., 2014).

O processo inflamatório agudo pode ser visualizado na RNM e em

quase 40% dos casos detectadas apenas por este método (lesões

subclínicas). Isto pode estar relacionado a fatores como: topografia da lesão,

o tamanho, tempo e magnitude da desmielinização. Entretanto, foi mostrado

que lesões que apresentam sinais clínicos aparentes são mais graves do

que as subclínicas (MORGAN et al., 2013; KEARNEY et al., 2014;

KALINCIK, 2015).

Em relação a fatores de risco que podem desencadear surtos,

mostrou-se associação para: deficiência de vitamina D, tabagismo, estresse

psicológico, doenças infecciosas e mulheres durante a exposição a técnicas

de reprodução (relação com as gonadotrofinas) (ARTEMIADIS;

ANAGNOSTOULI; ALEXOPOULOS, 2011; KALINCIK, 2015; MCKAY et al.,

2016).

Dentre os fatores de risco não modificáveis, destaca-se o maior

número de surtos em mulheres do que em homens, ao longo do curso da

doença e a tendência de diminuição dos surtos à medida que o paciente

envelhece. Nos pacientes jovens a quantidade de surtos é maior e esta

tendência não tem relação com o tempo de doença e sim com a idade do

paciente (COSSBURN et al., 2012; KALINCIK, 2015).

Além disto, mostrou-se que a gravidez possivelmente diminui a

incidência, em especial no primeiro trimestre, porém, com incremento de

risco nos três primeiros meses pós-parto (LANGER-GOULD et al., 2009;

HUGHES et al., 2014; KALINCIK, 2015).

Após estas exacerbações, o paciente pode recuperar-se

totalmente de novas manifestações ou pode apresentar sequelas

neurológicas permanentes. Se estas sequelas persistirem por mais de 6

meses assume-se a sua contribuição para o aumento da EDSS (KALINCIK,

2015).

Além destes, sinais e sintomas, foram relatados a presença de

várias comorbidades na EM (MARRIE; COHEN; et al., 2015), tais como:

33

gastrointestinais, síndrome do intestino irritável, doença celíaca e hepatite

autoimune (MARRIE; REIDER; STUVE; et al., 2015); visuais, catarata,

degeneração macular e glaucoma (MARRIE; REIDER; STUVE; et al., 2015);

pulmonares, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (MARRIE;

REIDER; STUVE; et al., 2015); cardiovasculares, hipertensão arterial

sistêmica, hiperlipidemia, arritmia e isquemia cardíaca (WENS et al., 2013;

MARRIE; REIDER; COHEN; STUVE; TROJANO; et al., 2015);

cerebrovasculares, o Acidente Vascular Encefálico (MARRIE; REIDER;

COHEN; STUVE; TROJANO; et al., 2015); musculo-esqueléticas, as artrites

(MARRIE; REIDER; STUVE; et al., 2015); autoimunes, psoríase, diabetes

tipo I, artrite reumatoide e doenças da tireoide (MARRIE; REIDER; COHEN;

STUVE; SORENSEN; et al., 2015); doenças renais (MARRIE; REIDER;

STUVE; et al., 2015); distúrbios do sono (MARRIE; REIDER; COHEN;

TROJANO; et al., 2015); e epilepsia (URIBE-SAN-MARTIN et al., 2014).

Muitas destas comorbidades têm sido apontadas como

secundárias às terapias modificadoras da doença. Sua prevalência e

incidência ainda carecem de maior investigação, tais como a relação com

gênero, faixa etária, etnia e outros possíveis fatores predisponentes (WENS

et al., 2013; MARRIE; COHEN; et al., 2015).

A magnitude dos sinais e sintomas da EM, e consequentemente o

seu nível de gravidade, pode ser quantificado por meio de escalas

(COMBER; GALVIN; COOTE, 2016). As principais, para esta finalidade, são:

Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC), Ambulation Index (AI),

Scripps Neurological Rating Scale (SNRS), Illness Severity Scale (ISS),

Guy’s Neurological Disability Scale (GNDS), Multiple Sclerosis Impairment

Scale (MSIS), Cambridge Multiple Sclerosis Basic Score (CAMBS) e Multiple

Sclerosis Rating Scale (MSRS) (RAVNBORG et al., 2005; MOKKINK; KNOL;

UITDEHAAG, 2011; WICKS; VAUGHAN; MASSAGLI, 2012; RABADI;

VINCENT, 2013; MEYER-MOOCK et al., 2014; BIN SAWAD et al., 2016).

Além destes, foram desenvolvidos outros instrumentos

direcionados para a EM, porém para avaliação apenas de algumas

alterações específicas como: cognição (exemplo: Brief International

Cognitive Assessment for Multiple Sclerosis - BICAMS), fadiga (exemplo:

Neurological Fatigue Index for Multiple Sclerosis - NFI-MS), marcha

34

(exemplo: Multiple Sclerosis Walking Scale – MSWS-12) e espasticidade

(exemplo: Multiple Sclerosis Spasticity Scale - MSSS-88) (HOBART et al.,

2006; LANGDON et al., 2012; MOTL et al., 2014; LOPES; LAVADO;

KAIMEN-MACIEL, 2016). Da mesma forma, há instrumentos específicos

para avaliação da qualidade de vida na EM, como o Quality of Life-54

(MSQOL-54) e o Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI)

(MEYER-MOOCK et al., 2014; LOPES; LAVADO; KAIMEN-MACIEL, 2016).

Há escalas para quantificar alterações na Ressonância Nuclear Magnética

(RNM), específicas da EM, como o Magnetic Resonance Disease Severity

Scale (MRDSS) e o Combinatorial Magnetic Resonance Imaging Scale

(COMRIS) (KOSA et al., 2015; YOUSUF et al., 2016).

Das escalas para avaliação da gravidade a mais utilizada é a

EDSS, sua tradução literal seria “Escala Expandida do Estado de

Incapacidade”. Sua primeira versão, a Disability Status Scale (DSS), foi

descrita inicialmente em 1955, com a finalidade de ser utilizada em ensaios

clínicos para avaliar o estágio da doença e o comprometimento neurológico.

Em 1983 foi aprimorada no formato e denominação que é conhecida hoje,

cuja principal “expansão” foi na nota final, graduada de 0 a 10, passou a ter

intervalos de 0.5, em vez de intervalos de 1 em 1 como era na versão

anterior. Portanto, é uma escala clínica destinada a quantificar e descrever a

forma de progressão da doença (KURTZKE, 1983).

A nota final ou geral é obtida a partir do comprometimento

(mensurado por notas) de cada “sistema funcional” (Piramidal, Cerebelar,

Tronco cerebral, Sensorial, Vesical, Intestinal, Visual e Mental),

estabelecidas a partir do exame neurológico de cada parte do SNC. Por

meio destas notas são feitos cálculos específicos para se definir a nota

geral, a qual pode sofrer influência da condição de marcha do paciente ou do

seu nível de dependência (KURTZKE, 1983).

O paciente com nota 0 (zero) apresenta exame neurológico sem

alterações, marcha sem alterações e ausência de incapacidades. Nas notas

entre 1 e 3.5 é levado em consideração apenas o exame neurológico, com

condição clínica dividida em: sem incapacidade (1.0 ou 1.5), incapacidade

mínima (2.0 ou 2.5) ou moderada (3.0 ou 3.5). Logo, nestes casos as

alterações ainda não impedem o paciente de realizar suas atividades

35

normais de vida diária ou laborais (na maioria das profissões) e considerado

com deambulação plena (KURTZKE, 1983).

Nas notas entre 4.0 e 5.5 são considerados o acometimento

neurológico e a condição de marcha. Esta última é mensurada por meio da

distância (500, 300, 200 ou 100 metros) capaz de ser percorrida sem ajuda

ou pausa para descanso. Nestes níveis o paciente ainda não está totalmente

restrito ao domicílio, mas possivelmente apresenta restrições laborais que o

impedem de trabalhar o dia todo ou que exijam adequações na sua rotina

laboral (KURTZKE, 1983).

Nas notas 6.0 ou 6.5 o paciente necessita de auxílio para a

marcha, unilateral ou bilateral, respectivamente. A partir de 7.0 o paciente

não consegue realizar marcha e por isso, está no mínimo restrito a cadeira

de rodas e apresenta notas altas em pelo menos dois sistemas funcionais.

Por último a nota 10 representa morte devido a EM (KURTZKE, 1983).

A EDSS apesar de ser a escala mais usada, em diversos modelos

de estudo, ela apresenta limitações como: não linear; bimodal (a maioria das

populações apresentam picos de distribuição em torno de dois valores);

graduações desiguais devido à sua característica ordinal, baixa

reprodutibilidade inter-examinadores; exigência de grande experiência e

habilidade no exame neurológico; ser fortemente influenciado pela

capacidade de marcha do paciente e esta pode ser influenciada por fatores

independentes da EM; insensível para avaliação de alterações como fadiga,

dor, disfunção sexual, distúrbio de humor, cognição e função dos membros

superiores (MEYER-MOOCK et al., 2014; BIN SAWAD et al., 2016;

NOVAKOVIC et al., 2016). Por estes motivos, foram desenvolvidas outras

escalas, principalmente para avaliar alterações nas quais a EDSS apresenta

insensibilidade. Neste caso a principal escala complementar ao EDSS é a

MSFC, que apresenta uma avaliação mais detalhada para cognição e função

de membros superiores e inferiores (BIN SAWAD et al., 2016).

1.1.4. Tipos clínicos

Há diferentes fenótipos ou formas de curso clínico na EM, por isso

com a intenção de melhorar a homogeneidade entre os tipos relatados em

36

ensaios clínicos e estudos demográficos, estabeleceu-se em 1996 um

consenso para a sua terminologia, organizado pelo Comitê Consultivo

Internacional de Ensaios Clínicos em EM (International Advisory Committee

on Clinical Trials of Sclerosis Multiple) e pela Sociedade Nacional Norte-

Americana de EM (National Multiple Sclerosis Society) (Quadro 1) (LUBLIN;

REINGOLD, 1996).

Quadro 1: Tipos clínicos de Esclerose Múltipla e suas características clínicas.

Tipo Características Diagrama

Recorrente-Remitente (EMRR)

- Mais comum (85-90%); - Surtos (recidiva) que cursam por dias ou semanas alternados por períodos de remissão de meses ou anos; - Pode haver recuperação parcial ou total após os surtos.

ou

Secundariamente Progressiva

(EMSP)

- Após período como EMRR, de cerca de 10 à 20 anos, passa a cursar como progressiva; - 75% dos casos de EMRR evoluem para EMSP; - caracterizada por piora progressiva da incapacidade neurológica com pelo menos 6 meses de piora sem presença de período de remissão.

Primariamente Progressiva

- cursa com piora progressiva da incapacidade neurológica desde o início da doença; - início mais tardio em relação as outras formas; - presente em 10-15% dos casos; - com pelo menos 1 ano sem presença de surtos bem definidos; - mais comum em homens.

Recorrente Progressiva

- tipo mais raro (6% dos casos); - caracterizada por piora progressiva da incapacidade neurológica alternada por surtos bem definidos; - fase de “remissão” na qual há progressão da doença.

Fonte: Adaptado de Lublin & Reingold (1996).

Este comitê propôs a divisão em tipos clínicos conforme a forma

de evolução e a sua relação com os surtos, de modo que ficaram divididos

37

em: recorrente-remitente, primariamente progressiva, secundariamente

progressiva e recorrente-progressiva (LUBLIN; REINGOLD, 1996).

a) Recorrente-remitente (EMRR)

O tipo recorrente-remitente ou recidivante-remitente ou surto-

remissão é o curso clínico mais comum, presente em aproximadamente 85%

a 90% dos casos (BROWNE et al., 2014). Caracteriza-se por apresentar

episódios agudos (surtos), correspondente ao período inflamatório e que

trazem novos sinais e sintomas ou a exacerbação de um já existente,

intercalados com períodos de recuperação total ou parcial, período de

remissão. Após o surto o paciente pode evoluir para um déficit indetectável

ou acumular uma nova incapacidade permanente. Portanto, neste tipo há

surtos bem definidos alternados com períodos de remissão (LUBLIN;

REINGOLD, 1996; NICHOLAS et al., 2012; MCKAY et al., 2015).

b) Secundariamente progressiva (EMSP)

Pacientes com EMRR, em até 80% dos casos, podem após 10 a

20 anos de doença evoluir para a forma secundariamente progressiva

(BROWNE et al., 2014). Na maioria das vezes é definida retrospectivamente,

pois, esta transição comumente acontece de forma gradual e ainda não há

critérios clínicos, imunológicos, de imagem ou patológicos, bem definidos,

que determinem o momento desta conversão. O quadro se caracteriza por

incapacidade neurológica progressiva, com pelo menos 6 meses de piora

progressiva, sem evidência de períodos de remissão. Ou seja, o paciente

passa a apresentar declínio no quadro neurológico entre os episódios de

ataque agudo. Esta progressão é causada pela neurodegeneração crônica.

Em alguns casos, o paciente pode apresentar também, surtos durante o

período de piora progressiva e estes tendem a diminuir sua frequência ao

longo do tempo. Portanto, neste tipo há um início recorrente-remitente

seguido de uma fase de progressão com piora de forma contínua (LUBLIN;

REINGOLD, 1996; PANDEY et al., 2014; LAROCHELLE et al., 2016).

38

c) Primariamente progressiva (EMPP)

O tipo primariamente progressiva é menos frequente, presente em

aproximadamente 10% a 15% dos casos (BROWNE et al., 2014). Nele a EM

progride desde o início da doença, continuamente, sem recidivas ou

remissão e nem episódio agudos de piora, apenas com raros momentos de

platô ou de progressões mais brandas, com pelo menos 1 ano sem histórico

de surtos bem definidos. Mais comum em homens e nos casos em que a

doença se inicia na meia idade (ambos os gêneros). Tende a comprometer

principalmente a medula, geralmente com um número menor de lesões

inflamatórias no encéfalo (LUBLIN; REINGOLD, 1996; MCKAY et al., 2015;

ZIEMSSEN et al., 2015).

d) Recorrente-progressiva (EMRP)

A recorrente-progressiva ou recidivante-progressiva ou primária

recidivante é o tipo mais raro, presente em aproximadamente 6% dos casos

(BROWNE et al., 2014). Caracteriza-se por uma fase de piora progressiva,

intercalada com claros surtos agudos, ou seja, com uma fase de “remissão”

na qual há progressão da doença (LUBLIN; REINGOLD, 1996; PANDEY et

al., 2014). Este termo sofre várias críticas e uma nova proposta de

classificação sugere a sua eliminação, por ser considerado vago e se

sobrepor a outros tipos clínicos (LUBLIN et al., 2014).

e) Nova Classificação

Em 2013 foi proposto, pelo Comitê Consultivo Internacional de

Ensaios Clínicos em EM (International Advisory Committee on Clinical Trials

of Sclerosis Multiple), uma atualização para a diferenciação dos fenótipos da

EM (quadro 2). Ela propõe apenas dois tipos: reincidente ou recidivante e

progressiva, ambas baseada na progressão e atividade da doença (LUBLIN

et al., 2014).

O principal argumento para justificar a necessidade de uma nova

classificação é de que a anterior levou em consideração apenas aspectos

39

clínicos da doença e não considerou as correlações biológicas e de

neuroimagem, melhor compreendidas atualmente (LUBLIN et al., 2014).

Quadro 2: Nova classificação dos tipos clínicos de Esclerose Múltipla.

Tipos Subtipos

Surto-Remissão Ativa Não-ativa

Formas Primariamente e Secundariamente

Progressivas

Ativa e com progressão Ativa e sem progressão Não-ativa e com progressão Não-ativa e sem progressão (doença estabilizada)

Fonte: Adaptado de Lublin et al., (2014).

O tipo reincidente ou recidivante continua a ser denominado como

surto-remissão, porém como esta denominação não trazia informações

temporais acerca do curso da doença, ela passa a ser subdividida em ativa e

não ativa. Neste caso a atividade é determinada por surtos clinicamente

evidentes e/ou por lesões ativas à RNM (lesões evidenciadas por

hiperintensidades em T1 ao contraste e/ou aumento inequívoco das lesões

em T2 desde o último ano) (LUBLIN et al., 2014).

Estes descritores complementares podem ser utilizados para as

formas progressivas da doença. Nestes casos são considerados tanto o

nível de atividade, quanto a progressão clínica, que são independentes um

do outro e refletem a continuidade de processos inflamatórios e

neurodegererativos. O nível de atividade deve ser determinado da mesma

forma descrita no tipo surto-remissão, porém a progressão da doença é

determinada apenas clinicamente, pois ainda não há padronização suficiente

para considerar o exame de imagem como marcador para a progressão da

doença. Ambos têm impacto no prognóstico, nas decisões terapêuticas e no

delineamento e resultado dos ensaios clínicos (LUBLIN et al., 2014).

As formas progressivas, tanto EMPP quanto EMSP, são

subdivididas em: ativa com progressão, ativa sem progressão, não-ativa

com progressão e não-ativa sem progressão (doença estabilizada). Nesta

nova proposta, destaca-se, que a distinção entre EMPP e EMSP é

importante e por isso, deve ser mantida (LUBLIN et al., 2014).

40

Em ambos os casos quando a atividade da doença não for

avaliada (clínica ou radiologicamente) em um período de no mínimo um ano,

ela deve ser considerada como “atividade indeterminada”. Para a progressão

da doença, também, recomenda-se que ela seja avaliada pelo menos

anualmente, caso contrário é considerada indeterminada (LUBLIN et al.,

2014).

Uma situação clínica que pode estar relacionada a EM é a

Síndrome Clínica Isolada, conhecida como CIS (Clinically Isolated

Syndrome). Caracterizada pelo aparecimento de um único episódio agudo

(surto), causado pela desmielinização do tecido nervoso e sugestivo de EM,

detectado clinicamente ou por meio da ressonância, mas que não preenche

corretamente todos os critérios diagnósticos. Este episódio pode ser

monofocal ou multifocal e tipicamente acomete Nervo Óptico, Tronco

Encefálico, Cerebelo, Medula ou Hemisférios Cerebrais. 30 a 70% dos

episódios podem, posteriormente, serem convertidos e confirmados como

EM. Por isso, devem ser acompanhadas e muitas vezes tratadas, pois

podem ser uma manifestação clínica incipiente, sujeita a evoluir para EM.

Portanto, é reconhecida como o primeiro quadro clínico de uma doença que

apresenta características de desmielinização inflamatória que

potencialmente poderia ser EM, mas que ainda não revelou critérios

principalmente de disseminação no tempo (LUBLIN et al., 2014;

THOUVENOT, 2015; BROWNLEE et al., 2016).

Outra situação clínica semelhante é a Síndrome Radiológica

Isolada, conhecida como RIS (Radiologically Isolated Syndrome). Nela os

achados radiológicos na RNM são sugestivos de doença desmielinizante

inflamatória no SNC, porém com ausência clínica de sinais e sintomas. Este

caso, também, não é considerado subtipo e nem EM, pois os achados

radiológicos isoladamente são inespecíficos. Entretanto, são um grande fator

de risco para a presença de possíveis sinais e sintomas no futuro,

principalmente se houver alterações radiológicas na medula espinhal e

lesões que são realçadas pelo contraste gadolínio. Por este motivo os

pacientes devem ser seguidos prospectivamente (GRANBERG et al., 2013;

LUBLIN et al., 2014).

41

1.1.5. Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se, principalmente, na história clínica e no

exame físico complementados por achados laboratoriais e imagens da RNM.

É desafiador, devido a heterogeneidade dos sinais e sintomas, semelhança

com outras doenças do SNC e tipos clínicos distintos (POLMAN et al., 2011).

Houve várias propostas de uniformização de critérios para o

diagnóstico, em seu início teve destaque as iniciativas de Poser e

Schumacher (POSER, 1965; SCHUMACHER et al., 1965; POSER et al.,

1983), até se chegar aos critérios de McDonald (MCDONALD et al., 2001),

revisado em 2005 e 2010 (POLMAN et al., 2005; POLMAN et al., 2011).

Os critérios de McDonald (quadro 3), como ficaram conhecidos,

são reconhecidos hoje como padrão internacional e estima-se que são

utilizados mundialmente em 96% dos casos (BROWNE et al., 2014).

Na evolução destes critérios diagnósticos, a RNM magnética

representou o maior avanço na detecção da doença e ganhou especial

destaque após a revisão dos critérios realizada em 2005. Ela identifica

lesões na substância branca, tradicionalmente visualizadas como “placas”,

que se enquadram nas categorias de hiperintensas nas imagens ponderadas

em T2, e lesões que realçam ao contrate gadolínio (POLMAN et al., 2011).

Então, os critérios de McDonald levam em consideração tanto a

avaliação clínica (história e exame físico) quanto paraclínica (RNM do SNC e

exame do Líquor) (POLMAN et al., 2011).

Nos achados laboratoriais, o que apresenta valor como suporte

diagnóstico é o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR). A anormalidade

mais importante é a síntese de imunoglobulina (Ig) intratecal, detectada pela

presença de 2 ou mais bandas oligoclonais ou pelo aumento de Ig G,

sugestivos da presença de uma doença desmielinizante de carácter

inflamatório. Deve sempre vir acompanhada de outros achados para

confirmação do diagnóstico da EM (POLMAN et al., 2011; MATAS et al.,

2013; TUR; MONTALBAN, 2013).

42

Quadro 3: Critérios diagnósticos de McDonald, revisados por Polman et al., (2011).

Apresentação clínica Dados adicionais necessários para o diagnóstico

≥ 2 surtos: - evidências clínicas objetivas de ≥ 2 lesões; - ou evidências clínicas objetivas de 1 lesão mais evidência razoável por anamnese de surto prévio.

- Nenhum

- ≥ 2 surtos; - evidências clínicas objetivas de 1 lesão.

Disseminação no espaço demonstrada por: - ≥ 1 lesão T2 em, pelo menos, 2 de 4 regiões características para EM no SNC (periventricular, justacortical, infratentorial, ou medula espinhal); - ou aguardar novo surto clínico com topografia diferente no SNC.

-1 surto;

- evidências clínicas objetivas de ≥ 2 lesões.

Disseminação no tempo demonstrada por: - Presença simultânea de lesões assintomáticas que realçam por gadolínio associadas a lesões que não realçam, a qualquer tempo; - ou nova lesão em T2 e/ou que realça por gadolínio na RNM de seguimento, independente do tempo entre os exames; - ou aguardar pela ocorrência do 2º surto clínico.

- 1 surto; - evidências clínicas objetivas de 1 lesão (Síndrome Clínica Isolada).

Disseminação no espaço e tempo, demonstrada por: Disseminação no espaço: - ≥ 1 lesão T2 em, pelo menos, 2 de 4 regiões características para EM no SNC; - ou aguardar novo surto clínico com topografia diferente no SNC. Disseminação no tempo: - Presença simultânea de lesões assintomáticas que realçam e não realçam ao gadolínio a qualquer tempo; - ou nova lesão em T2 e/ou que realça ao gadolínio na RNM de seguimento, independente do tempo entre elas; - ou aguardar pela ocorrência do 2º surto clínico.

Progressão neurológica insidiosa sugestiva de EM Primariamente-Progressiva

1 ano de progressão de doença (retrospectivamente ou prospectivamente determinado) com a presença de mais 2 destes 3 critérios: 1 - Evidência de disseminação no espaço, baseado em ≥1 lesão em T2, nas regiões características para EM no cérebro (periventricular, justacortical, infratentorial); 2 - Evidência de disseminação espacial na medula espinhal, com base em ≥ 2 lesões em T2; 3 – Exame de Líquor positivo, com presença de bandas oligoclonais por focalização isoelétrica e/ou índice IgG aumentado.

Fonte: Adaptado de Polman et al., (2011).

43

Outra possível ferramenta complementar seria o estudo dos

potenciais evocados, os quais podem fornecer evidência de uma lesão

clinicamente silenciosa. Porém, o valor destes achados no diagnóstico ainda

é pouco conclusivo (SCHAFFLER et al., 2011).

Os novos critérios diagnósticos para EM enfatizam a necessidade

de considerar os diagnósticos diferenciais, principalmente com a

Neuromielite Óptica (NMO), antes de se aplicar estes critérios. Um fator

importante para excluir outras doenças são as características das lesões

neurológicas que devem apresentar disseminação no tempo e no espaço.

Em relação as doenças que podem mimetizar a EM e devem ser

consideradas como diagnóstico diferencial, as principais são: Acidente

Vascular Encefálico, Infecções no SNC, Vasculite Sistêmica, Lúpus e

Síndrome Antifosfolípide (semelhantes aos surtos e episódios agudos da

EM); Encefalomielite Disseminada Aguda (ADEM), Síndrome da

Encefalopatia Posterior Reversível (PRES), Encefalite Auto-imune

Infecciosa, Neoplasia no SNC, Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva,

Leucoencefalopatia Genética e Leucodistrofia (semelhantes aos sinais e

sintomas cerebrais); Sarcoidose, Neuropatia Óptica Isquêmica, NMO,

Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (semelhantes aos sinas e sintomas

visuais); Mielites Idiopáticas, Carcinomatose, Linfomatose e deficiência de

Cobalamina (semelhantes aos sinais e sintomas medulares); Linfoma do

SNC, Arteriopatia Cerebral Autossômica Dominante, Doença de Binswanger,

Infarto Migranoso (imagens semelhantes na RNM) (KATZ SAND, 2015;

TOLEDANO; WEINSHENKER; SOLOMON, 2015).

1.1.6. Tratamento

Não existe um tratamento curativo e por isso, os principais

objetivos são minimizar as sequelas e retardar a evolução da doença.

Devido à variabilidade de sinais e sintomas, tal como os diferentes tipos

clínicos e formas de evolução, o tratamento da EM é multidisciplinar (GUO et

al., 2014; INGWERSEN; AKTAS; HARTUNG, 2016).

O tratamento farmacológico é subdividido em: controle dos surtos

ou exacerbações agudas, preventivo (tratamento modificador da doença -

44

TMD) e sintomático (TANASESCU et al., 2014; INGWERSEN; AKTAS;

HARTUNG, 2016).

a) Tratamento para o controle dos surtos

O tratamento farmacológico das recidivas envolve a utilização de

altas doses de glicocorticoides (geralmente a Metilprednisolona) por meio de

pulsoterapia endovenosa, geralmente com duração entre 3 a 7 dias. Em

casos de surtos refratários são utilizados plasmaférese ou imunoglobulina

endovenosa (KALINCIK, 2015).

b) Tratamento modificador da doença

O TMD é assim denominado por ser capaz de reduzir a

quantidade de surtos, de novas lesões no SNC (visualizadas na RNM) e de

retardar a progressão da incapacidade neurológica, ou seja, modifica a

história natural da doença. O TMD pode ser usado desde a CIS e deve

sempre ser usado nas formas EMRR e EMSP (LIMMROTH, 2014;

TANASESCU et al., 2014; INGWERSEN; AKTAS; HARTUNG, 2016), porém

a forma EMPP ainda não responde tão bem as opções de tratamento

disponíveis (KANTARCI, 2013; PASTUSZAK et al., 2016).

Na década de 1990, os primeiros TMD aprovados para o

tratamento da EM foram os injetáveis Interferon-Beta (IFN-β) e Acetato de

Glatirâmer, ambos com eficácia semelhante e possibilidade de redução da

taxa de recidivas em cerca de 30%. Posteriormente, foram aprovados

fármacos orais (Fingolimode, Laquinimode, Teriflunomida, Dimetil

Fumarato), anticorpos monoclonais (Natalizumabe e Alemtuzumabe) e

agentes imunossupressivos (Mitoxantrona). Têm-se ainda outros anticorpos

monoclonais em fase de estudo, como o Rituximabe, Ocrelizumabe,

Ofatumumabe e Daclizumabe (TANASESCU et al., 2014; INGWERSEN;

AKTAS; HARTUNG, 2016).

O sucesso do TMD é diretamente relacionado à precocidade do

seu início, neste caso tanto ao início em pacientes com pouco tempo de

doença quanto nos com baixa incapacidade neurológica. O tempo de uso

45

destas drogas é indeterminado e normalmente interrompido apenas se

houver falha terapêutica ou efeitos adversos incontornáveis e intoleráveis

(LIMMROTH, 2014; INGWERSEN; AKTAS; HARTUNG, 2016).

A escolha da droga para o TMD depende de fatores como: janela

terapêutica, necessidade de implantação do tratamento de forma precoce e

efetiva, tipos clínicos, grau de atividade e gravidade da doença, ocorrência

de falha terapêutica e até mesmo preferência do paciente (GUO et al., 2014;

TANASESCU et al., 2014; INGWERSEN; AKTAS; HARTUNG, 2016).

Devido a este amplo arsenal terapêutico para o TMD e ao

surgimento de novas drogas nos últimos anos a escolha do fármaco para

cada paciente levanta dúvidas sobre a melhor opção. Por isso, nos últimos

anos têm sido sugeridos vários guidelines e algoritmos para o TMD na EM

(EHLING; BERGER; REINDL, 2010; YAMOUT et al., 2013; BROADLEY et

al., 2014; CROSS; NAISMITH, 2014; LIMMROTH, 2014; INGWERSEN;

AKTAS; HARTUNG, 2016).

Influenciado por esta tendência, no Brasil o Comitê Brasileiro de

Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e Doenças

Neuroimunológicas (BCTRIMS) publicou em 2002 um consenso para o

tratamento da EM direcionado a realidade brasileira (CALLEGARO et al.,

2002; LANA-PEIXOTO et al., 2002; MOREIRA et al., 2002). Em 2016,

durante o XVII Congresso Brasileiro de Esclerose Múltipla e Neuromielite

Óptica, o BCTRIMS em conjunto com a Academia Brasileira de Neurologia

(ABN) aprovou um novo consenso para o tratamento medicamentoso da EM

no Brasil (figura 5). Este consenso, a ser publicado, foi apresentado para o

Ministério da Saúde afim de promover políticas públicas que facilitem o

acesso ao tratamento, tal como o registro e autorização das novas drogas no

Brasil.

c) Tratamento sintomático

O tratamento farmacológico sintomático da EM é amplo e inclui o

manejo de alterações, como: espasticidade, incontinência, retenção ou

constipação, disfunção sexual, fadiga, dor, vertigens, transtornos de humor e

psiquiátricos, etc (HEINZLEF; MONTEIL-ROCH, 2012; TUBARO et al., 2012;

46

LEBRUN; VERMERSCH, 2015; AKKOC et al., 2016; FIEST et al., 2016;

TUR, 2016).

Figura 5: Algoritmo do TMD para a EM proposto pelo BCTRIMS e ABN em 2016. Fonte: www.bctrims.com.br.

d) Outras formas

Outra forma de tratamento disponível é o transplante autólogo de

medula óssea, que provoca imunoablação e posterior reconstituição e

formação de um “novo” sistema imune, aparentemente mais tolerante aos

autoantígenos do SNC. Porém, esta alternativa é considerada apenas após

a falha no tratamento convencional. Por isso, é mais frequente nas formas

progressivas, mas, também, pode ser usada na EMRR (RESTON et al.,

2011; RODRIGUES et al., 2013).

e) Reabilitação

A reabilitação exige uma abordagem multidisciplinar, indicada de

acordo com as manifestações da doença. Por isso, pode exigir cuidados de

especialidades como: Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia,

47

Psicologia, Acupuntura, Urologia, Fisiatria e Oftalmologia (KHAN; AMATYA,

2016).

1.1.7. Prognóstico

Após o desenvolvimento e consolidação do TMD a progressão da

EM passou a ser dividida em duas formas: a história natural da doença e a

clinicamente modificada (CREE et al., 2016).

Em relação a história natural os primeiros estudos começaram a

ser realizados na década de 50 e tomaram impulso na década de 60 por

meio de uma série de estudos coordenados por Kurland e logo foram

reproduzidos em diversas partes do mundo (KURLAND et al., 1963;

PALACE et al., 2015).

Apesar da variabilidade entre os pacientes, principalmente entre

os tipos clínicos, as formas de evolução da doença apresentaram padrão

semelhante em diferentes populações. Na qual em média, após cerca de 15

anos de doença, entre 36% a 50% dos pacientes com EMRR alcançaram a

fase secundariamente progressiva, 50% alcançaram EDSS 6.0 e 15% foram

a óbito. Em relação ao tempo de doença estimou-se que em média

demorou-se de 22 a 26 anos para alcançar EDSS 6.0 e 48 anos para EDSS

7.0. Em relação a idade estimou-se o risco de 50% de se alcançar EDSS 6.0

aos 55 anos de idade e de 80% aos 80 anos de idade, e 25% continuaram

nas formas não progressivas até os 60 anos de idade e 16% até os 80 anos

de idade (DEBOUVERIE et al., 2009; KISTER et al., 2013; TEDEHOLM et

al., 2015).

Nas formas progressivas observou-se maior agravamento e

consequentemente pior prognóstico, com maior número de sequelas

permanentes. Nestes casos as mulheres apresentaram um risco menor de

apresentarem as formas progressivas, além do fato dos homens

apresentarem um risco médio anual de 3% a 6% maior de apresentarem

deficiências (KISTER et al., 2013; TEDEHOLM et al., 2015).

Porém, estudos recentes sugerem uma desaceleração nesta

progressão. Isto se deve, provavelmente, a melhora da avaliação e dos

48

critérios diagnósticos que reduzem o viés de inclusão nos estudos. Assim

permitiu a captura de formas mais brandas de EM (TEDEHOLM et al., 2015).

Em relação a história clínica modificada como os primeiros TMD

surgiram na década de 90 os resultados dos acompanhamentos a longo

prazo começaram a ser publicados recentemente e por isso, ainda

requererem maior investigação e por isso, este novo curso clínico ainda está

e construção (BROWN et al., 2014; COCCO et al., 2015; CREE et al., 2016).

Porém, os dados apresentados por um estudo mais recente, que

acompanhou pacientes após 10 anos de tratamento, apontaram que depois

de pouco mais de 15 anos após o início da doença cerca 18% dos pacientes

com EMRR alcançaram a fase secundariamente progressiva e 55%

apresentaram aumentos clinicamente significativos no EDSS, porém apenas

cerca de 10% atingiram EDSS 6.0 (CREE et al., 2016).

Com o advento do TMD têm se buscado um curso clínico que

ficou conhecido com NEDA (no evidence of disease activity), que seria um

estado livre da doença ou pelo menos sem nenhuma evidência de atividade.

Durante o qual não haveria a ocorrência de surtos, nenhuma progressão na

pontuação da EDSS e nos exames de RNM nenhuma evidência de novas

lesões, nem em T1, T2 ou no realce ao contraste Gadolínio. Observou-se a

manutenção desta condição em até 46% dos pacientes submetidos ao TMD

ao longo de 1 ano, porém observou-se que é uma condição difícil de ser

sustentada a longo prazo, pois após 7 anos menos de 8% tendem a manter

esta condição. A sua manutenção por um tempo mínimo de 2 anos é

sugestiva de melhor prognóstico da doença a longo prazo (ROTSTEIN et al.,

2015; CREE et al., 2016).

Em relação a velocidade da progressão da EM foram sugeridas

duas formas extremas de progressão: uma benigna e outra maligna, que

podem ocorrer em ambos os grupos apresentados anteriormente.

Terminologia bastante controversa e questionada, no entanto, ainda muito

utilizada. Na benigna os pacientes apresentam um curso favorável em que

há um acúmulo muito lento de incapacidades, de forma a manter a

funcionalidade em todos os sistemas por pelo menos 15 anos após o início

da doença, quantificado por EDSS ≤ 3.0. Nestes casos é possível ter a

presença de surtos, porém suaves e infrequentes (CORREALE; PEIRANO;

49

ROMANO, 2012; HAWKINS, 2012; HUTCHINSON, 2012; LERAY et al.,

2013).

Na maligna o paciente cursa com uma rápida progressão ou

morte num curto intervalo de tempo e por isso, apresenta incapacidades de

forma precoce. Definida desta forma quando a progressão para EDSS ≥ 6.0

acontece em até cinco anos após o início da doença. Estimou-se que ela

acontece de 4% a 14% dentre todos os casos de EM e ocorre tanto nas

formas RR quanto nas progressivas, entretanto com maior gravidade e

velocidade de progressão na EMPP. Esta velocidade de progressão não

tende a mudar substancialmente após a exposição as formas de tratamento

(GHOLIPOUR et al., 2011; MENON et al., 2013; MENON et al., 2016).

Importante destacar que os termos EM benigna e maligna não

são reconhecidos como tipos clínicos ou fenótipos da EM. Por isso, podem

ser utilizados para qualquer um dos tipos clínicos e são importantes para

designar a gravidade da doença ao longo do tempo. Devem sempre ser

utilizados de forma retrospectiva (LUBLIN et al., 2014).

A expectativa de vida estima-se que na EM ela seja reduzida de 7

a 14 anos, quando comparado à população geral. Geralmente a causa

imediata da morte de pacientes devido a EM têm sido a pneumonia

(GOODIN et al., 2012; TEDEHOLM et al., 2015). Num seguimento de 50

anos de pacientes com EM 36% destes foram a óbito devido a EM e 12%

devido a EM, porém, combinada a outros fatores (TEDEHOLM et al., 2015).

Por fim, ainda são controversos e amplamente investigados os

fatores que podem interferir no prognóstico, porém de acordo com o

panorama atual especula-se que estejam relacionados a combinação de

fatores genéticos, ambientais e de efetividade e momento de início do

tratamento. Até então são apontados como fatores de melhor prognóstico:

caucasianos, mulheres, prática de exercícios físicos, início da doença

apenas monofocal, início com alterações no sistema visual ou sensorial,

pequena ocorrência de surtos entre os primeiros 2 a 5 anos de doença,

longo intervalo até a ocorrência do segundo surto, baixo nível de lesões na

RNM e início precoce e efetivo do tratamento. Já com fatores de pior

prognóstico são sugeridos: afro-americanos e não brancos, tabagismo,

estresse, deficiência de vitamina D, início multifocal, sítio de primeiro

50

acometimento nos sistemas piramidal, cerebelar ou vesical e intestinal,

grande número de surtos entre os primeiros 2 a 5 anos de doença, períodos

de remissão breves, maior incapacidade até os primeiros 5 anos de doença,

EMPP e na RNM mais de 2 lesões Gadolínio positivas e pelo menos 9

lesões em T2 (TEDEHOLM et al., 2015; MCKAY et al., 2016;

VASCONCELOS et al., 2016; ZHANG et al., 2016).

51

1.2. Marcha Humana

1.2.1. Definição

A marcha (isto é, o caminhar ou andar) é um complexo processo

que envolve a coordenação de múltiplos sistemas dentro do corpo (por

exemplo, nervoso, músculo-esquelético, cardiovascular, sensoriais e

sensitivos), caracterizada por um padrão cíclico de movimentos corporais

que se repetem indefinidamente (ROSE; GAMBLE, 2007).

Para caminhar o sistema nervoso de uma pessoa deve enviar

sinais para controlar um grande número de músculos, ao mesmo tempo em

que processa informações sensoriais e sensitivas para monitorar e refinar os

movimentos, e manter a postura ereta (KIRTLEY, 2006).

Portanto, a marcha é um meio natural do corpo para se deslocar

de um local para outro e é o meio mais conveniente de percorrer curtas

distâncias (PERRY, 2005).

1.2.2. Terminologias e divisões do Ciclo de Marcha

As terminologias e propostas de divisão da marcha mais aceitas e

utilizadas atualmente foram as descritas por Perry (2005) e por isto, esta

será a principal fonte para a definição dos termos a seguir.

A maior unidade usada para descrever a marcha é denominada

ciclo da marcha, que corresponde a uma passada. A passada é o intervalo

entre o toque de um pé até o toque do mesmo pé e correponde a dois

passos. Já o passo é o intervalo entre o toque de um pé até o toque do outro

pé (figura 6) (PERRY, 2005).

Figura 6: Diferença entre passo e passada. Fonte: Perry (2005).

52

Por sua vez o ciclo da marcha é dividido em dois períodos: apoio

(que corresponde ao instante em pé está em contato com o solo) e balanço

(sem contato do pé com o solo). Com o período de apoio subdividido em

duplo apoio – inicial e final (período em que há o contato dos dois pés com o

solo e o peso do corpo é tranferido de um membro para o outro) e apoio

simples (período em que há o contato de apenas um dos pé com o solo)

(figura 7). Estes dois períodos são ainda subdivididos em três tarefas:

aceitação de peso, apoio simples e avanço do membro (PERRY, 2005).

Figura 7: Períodos de apoio e balanço da marcha.

Fonte: Rose & Gamble (2007).

A última subdivisão do ciclo da marcha são as fases e sobre as

quais há várias divergências de terminologia, porém, os termos mais usados

são: contato inicial (ou contato do calcanhar ou toque do pé), resposta a

carga (ou contato total ou elevação do pé oposto), apoio médio, apoio final

(ou saída do calcanhar), pré-balanço (ou saída dos dedos ou toque do pé

oposto), balanço inicial (aceleração ou oscilação inicial), balanço médio (ou

oscilação intermediária) e balanço terminal (ou desaceleração ou oscilação

terminal) (figura 8) (PERRY, 2005; KIRTLEY, 2006; ROSE; GAMBLE, 2007).

53

Figura 8: Divisões do ciclo da marcha. Fonte: Perry (2005).

1.2.3. Parâmetros temporais e espaciais

Muitos dos eventos descritos no tópico anterior podem ser

medidos em relação à sua duração (tempo) ou distância percorrida (espaço)

e assim, se transformam em variáveis quantitativas que podem fornecer

informações sobre o desempenho de um indivíduo durante a marcha

(PERRY, 2005).

Os períodos e suas subdivisões podem ser medidos em relação a

sua duração em: tempo de apoio, tempo de balanço, tempo do ciclo ou da

passada, tempo de duplo apoio e tempo de apoio simples (PERRY, 2005).

Já o passo e a passada podem ser medidos em duas dimenções:

tempo e distância. Em relação a distância pode ser medido: comprimento do

passo (distância entre o contato de um pé com o solo até o contato do outro

pé), comprimento da passada (distância percorrida durante um ciclo de

marcha) e a largura do passo. Em relação ao tempo pode ser medido o

tempo da passada ou do passo (corresponde ao tempo necessário para

completar uma passada ou um passo, respectivamente) (PERRY, 2005).

Outras variáveis que podem ser mensuradas são a cadência, que

corresponde ao número de passos por minuto, e a velocidade, comprimento

54

da passada pelo tempo do ciclo (medida em metros por segundo) (PERRY,

2005).

1.2.4. Cinemática

A cinemática descreve os movimentos em relação ao espaço e

não considera as forças que causam este movimento. Capaz de descrever o

movimento dos segmentos do corpo e fornecer informações sobre

movimentos articulares, expressos em graus de deslocamento nos três

planos de movimento (ROSE; GAMBLE, 2007).

Portanto, por meio da cinemática pode-se descrever a posição, os

desocamentos linear e angular, a velocidade e a aceleração dos segmentos

do corpo durante a marcha, expressos de forma absoluta ou relativa (em

relação à uma referência anatômica). As inclinações de cada gráfico da

cinemática representam a velocidade do movimento e os graus de

deslocamento representam a posição de cada articulação em relação a

posição neutra (ROSE; GAMBLE, 2007).

1.2.5. Cinética

A Cinética é uma subdivisão da biomecânica que lida com a descrição

do movimento em relação às forças que o causam, tanto as internas quanto

as externas, ou seja, descreve as forças e momentos que atuam sobre e

dentro do corpo. Assim estuda as forças que explicam o movimento. Forças

que causam os movimentos das articulações e que, também, resultam deles,

o que permite quantificar todas as forças que agem nas articulações.

Quantifica e analisa tanto as forças quanto a potência e a energia do

movimento e são elas que fazem com que o corpo se mova de acordo com

as mesmas leis da física que governam os movimentos de outros sistemas

mecânicos. Por isso, fornece informações que não são possíveis de serem

mensuradas diretamente e nem por meio do exame físico ou inspeção, como

as forças de reação ao solo, os momentos e forças Inter segmentares,

trabalho, energia mecânica e potência (ROSE; GAMBLE, 2007).

55

Portanto, as variáveis cinéticas são: as forças de reação ao solo,

forças de reação articular, momentos de força, forças do tendão, forças de

contato articular, mecânica articular de potência e trabalho, segmentar ou

total energia do corpo (figura 9) (ROSE; GAMBLE, 2007).

Figura 9: Gráficos da Cinética, tanto das forças de reação ao solo (no eixo X e Z) quanto as de potência e momentos articulares do membro inferior, obtidos a partir do software VICON POLYGON 4.1

®. Linha cinza se refere ao comportamento angular médio de uma população

de pessoas saudáveis e o sombreado cinza ao seu desvio padrão. Fonte: Próprio autor.

a) As forças de reação ao solo

Uma das informações que a Cinética permite quantificar são as

forças de reação ao solo, que existem porque o peso do corpo é atraído em

direção ao solo pela ação da gravidade e isto gera uma força sobre o solo de

igual magnitude, mas em direção oposta. A sua importância decorre do fato

da marcha humana utilizar-se da lei da ação e reação para produzir o

movimento controlado. Controle e direcionamento realizado por meio das

56

ações musculares, ou seja, as forças musculares modificam continuamente

a intensidade e direção das cargas de reação ao solo para produzir e

controlar a deambulação (ROSE; GAMBLE, 2007).

Os componentes das forças de reação ao solo são divididos em:

vertical e de cisalhamento (anteroposterior e latero-medial), que podem ser

representados matematicamente por vetores da força de reação ao solo (nos

eixos X, Y e Z (KIRTLEY, 2006; ROSE; GAMBLE, 2007).

A mensuração do alinhamento do vetor de reação ao solo em

relação aos centros articulares, a sua magnitude e a direção da instabilidade

que ele gera permite inferir as forças que são exigidas dos ligamentos e

músculos para manter a estabilidade. Desta forma três forças atuam nas

articulações: a atração do peso do corpo, a tensão dos ligamentos e a

atividade muscular (KIRTLEY, 2006; ROSE; GAMBLE, 2007).

b) O componente vertical da força de reação ao solo

O componente vertical da força de reação ao solo (CVFRS) sofre

mudanças durante o ciclo de marcha e sua intensidade corresponde a

aceleração do centro de massa para cima (quando aumenta sua magnitude

e apresenta dois picos denominados como FZ1 e FZ2) ou para baixo (quando

diminui sua magnitude e apresenta um “vale” denominado FZ0) que em

conjunto formam um aspecto típico em “M” (SAVELBERG; SCHAPER;

MEIJER, 2009).

O ciclo de marcha inicia-se com o contato do calcanhar no chão e

nesta fase inicia-se, também, o duplo apoio inicial. Instante em que o

CVFRS aumenta rapidamente devido a transferência de peso entre um

membro ao outro e aceleração do centro de massa para cima. Assim, ao

término desta fase e na primeira parte do apoio simples, quando o centro de

massa passa de sua altura mínima em direção à máxima, atinge-se o

primeiro pico (FZ1). Antes de atingir a elevação máxima do centro de massa

a sua velocidade para cima começa a diminuir, ou seja, há uma

desaceleração vertical para cima (ou aceleração para baixo) e assim, a

magnitude do CVFRS começa a diminuir e fica abaixo do peso corporal.

Como resultado desta aceleração para baixo o centro de massa passa da

57

sua maior altura para direcionar-se para baixo, em uma aceleração

crescente e consequentemente diminuição da magnitude do CVFRS. Após

alcançar um mínimo relativo (FZ0) a aceleração para baixo começa a

diminuir e passa a acelerar-se para cima, instante em que a magnitude do

CVFRS começa a aumentar. Logo a segunda elevação do CVFRS acima do

peso corporal ocorre ainda no apoio simples quando ao acelera-se para

cima o corpo retarda e controla o movimento para baixo do centro de massa.

Por último, durante o duplo apoio final o peso corporal passa a ser

transferido para o outro membro e o CVFRS cai novamente até zerar-se

quando o membro deixa de tocar o solo (figura 10) (ROSE; GAMBLE, 2007).

Figura 10: Gráfico do componente vertical da força de reação ao solo e sua relação com o

ciclo de marcha.

Fonte: Próprio autor.

A variação da magnitude entre estes três picos oscila entre

valores acima e abaixo do pelo corporal, nos quais, FZ1 e FZ2 estão acima

58

do peso corporal, o que indica que existe uma aceleração extra, que ocorre

porque a força total experimentada pelo centro de massa será a massa

corporal (m) multiplicada pela soma da aceleração gravitacional constante

(g) e da aceleração sinusoidal (a) necessária para o deslocamento vertical

do corpo. Esta força total no centro de massa é igual à soma das forças

verticais de reação do solo em ambos os pés. Durante o apoio simples a

força que atua no centro de massa (m (g + a)) é a força medida como a força

de reação ao solo. Na fase bípede (duplo apoio) a força que atua sobre o

centro de massa é distribuída em ambos os pés. No contato inicial apenas

uma quantidade limitada da força total será medida como a força de reação

do solo em um pé (KIRTLEY, 2006; DONELAN et al., 2002).

59

1.3. Distúrbios de marcha na Esclerose Múltipla

As alterações motoras, sensitivas e cognitivas, presentes na EM,

influenciam a marcha de diferentes formas e em diversos níveis, que podem

até mesmo levar a sua perda. Distúrbio que é um dos mais impactantes e

incapacitantes para o paciente, pois a marcha está presente na maioria das

atividades de vida diária (AVDs) e é o principal meio de independência de

um indivíduo, o que influencia diretamente na sua qualidade de vida.

Portanto, a avaliação clínica da marcha é parte fundamental da semiologia

do paciente com EM (COFRE LIZAMA et al., 2016; COMBER; GALVIN;

COOTE, 2016; GARG; BUSH; GAPPMAIER, 2016).

Os distúrbios de marcha, segundo a percepção do paciente, têm

prevalência de 85% (LAROCCA, 2011) e têm sido encontrados de forma

cada vez mais precoce, nos estágios iniciais da doença ou em pacientes

com baixo nível de comprometimento (BENEDETTI et al., 1999; FLEGEL;

KNOX; NICKEL, 2012; KALRON et al., 2014).

Os pacientes consideram, dentre as alterações na EM, os

distúrbios de marcha e os visuais como os de maior valor, ou seja, de maior

incapacidade (HEESEN et al., 2008). Isto porque às restrições de mobilidade

limitam a independência e as AVDs, como a capacidade de dirigir e de

desempenhar atividades laborais (FRAGOSO et al., 2010; KUST;

DETTMERS, 2014; RAGGI et al., 2016).

Os distúrbios de marcha associam-se ao risco de quedas,

considerado uma complicação grave por causar grande morbidade e até

mesmo mortalidade (GIANNI et al., 2014; GUNN et al., 2014). Estima-se que

mais de 50% dos pacientes com EM tem algum episódio de queda num

intervalo de até 3 ou 6 meses e quase 80% ao longo de um ano

(NILSAGARD et al., 2009; GUNN et al., 2014; NILSAGARD et al., 2015).

Vários estudos já mostraram que as quedas na EM têm relação direita com a

capacidade e qualidade da marcha (MOON et al., 2015; WAJDA et al., 2015;

ALLALI; LAIDET; HERRMANN; et al., 2016; NILSAGARD et al., 2016).

Desta forma os distúrbios de marcha têm relação direta com a

qualidade de vida destes pacientes (NOGUEIRA et al., 2009; KOHN et al.,

60

2014; GARG; BUSH; GAPPMAIER, 2016; RINTALA; HAKKINEN;

PALTAMAA, 2016).

Por isso, é de fundamental importância a investigação e assim o

entendimento dos distúrbios de marcha relacionados a EM. Logo, vários

estudos têm sido realizados com este objetivo, por meio de diferentes

ferramentas de avaliação e análise de diversos aspectos. Além da

investigação de alterações relacionadas, como os distúrbios de equilíbrio e

de distribuição da pressão plantar (SOCIE; SOSNOFF, 2013; COFRE

LIZAMA et al., 2016; COMBER; GALVIN; COOTE, 2016).

Assim têm-se utilizado desde instrumentos simples, como um

cronômetro, até sofisticados equipamentos de análise do movimento. Dentre

esta gama de formas de análise destaca-se: testes clínicos, tanto objetivos

(escalas e testes de desempenho) quanto subjetivos (baseados na

percepção do paciente); a mensuração dos parâmetros temporais e

espaciais da marcha; e a análise cinemática e cinética (COFRE LIZAMA et

al., 2016; COMBER; GALVIN; COOTE, 2016).

1.3.1. Distúrbios de marcha na EM avaliados por meio de testes de desempenho e escalas de avaliação

Neste grupo se encontram a maioria dos estudos, principalmente

aqueles que se proporam a avaliar a marcha como varíavel de mensuração

de resultado em ensaios clínicos. Para isso, foram propostos e utilizados

inúmeros testes e escalas, que para fins didáticos serão subdivididos nesta

sessão em objetivos e subjetivos. Os objetivos mensuram a marcha do

ponto de vista do avaliador, por meio de testes clínicos ou desempenho em

tarefas específicas. Já os subjetivos de acordo com a percepção e relato do

paciente e/ou cuidador (GIJBELS et al., 2012; KIESEIER; POZZILLI, 2012).

a) Escalas e testes objetivos para avaliação da marcha usados na EM

Inicialmente utilizaram-se testes consagrados que já eram

aplicados em outras populações e que passaram a ser aplicados em

pacientes com EM, depois alguns destes testes foram validados para uso na

61

EM e por fim, foram criados testes específicos para a EM. Dentre os testes

há aqueles que avaliam habilidades simples, como distância ou tempo

percorridos, outros avaliam habilidades mais complexas, como coordenação

ou capacidade de transpor obstáculos enquanto caminha, e outros

combinam a avaliação da marcha com a capacidade de equilíbrio e de

realizar transferências, estes denominados como testes mistos ou

multidimensionais (KIESEIER; POZZILLI, 2012).

Neste contexto os testes mais simples foram os adotados para

avaliar o tempo gasto para se percorrer uma determinada distância, como:

10, 30 e 100 meter Walk Test (10 MWT, 30 MWT e 100 MWT). Como a

distância pode variar eles são capazes de mensurar a habilidade para

percorrer tanto curtas distâncias quanto longas. Apesar de ter sido

desenvolvido inicialmente para avaliar a evolução dos pacientes com

sequela de Acidente Vascular Encefálico (AVC) eles foram testados e

validados para aplicação em pacientes com EM, suas propriedades foram

validadas a partir da comparação com escalas como T25FW, MSWS-12 e

6MWT (WADE et al., 1987; PHAN-BA et al., 2011; MORONE; PAOLUCCI;

IOSA, 2012).

De forma semelhante, também, foram usados testes para avaliar

a distância capaz de ser percorrida em um determinado tempo, como o 2 e 6

minute Walk Test. Ambos permitem estimar tanto a velocidade quanto a

capacidade aeróbica do paciente (PILUTTI et al., 2013b; DALGAS et al.,

2014). Foram validados em pacientes com EM e suas propriedades

validadas a partir da com 10, 30 e 100 MWT, MSWS-12 e T25FWT

(GOLDMAN; MARRIE; COHEN, 2008; STELLMANN et al., 2015). Além da

comparação entre a aplicação em 2 ou 6 minutos e análise do impacto

destas duas modalidades sobre a fadiga dos pacientes com EM (GIJBELS;

EIJNDE; FEYS, 2011; MOTL; SUH; et al., 2012; KOPCIUCH, 2016).

Os testes descritos nos dois parágrafos anteriores analisam

apenas a velocidade ao percorrer uma linha reta, por isso, também, foram

aplicados testes que avaliam a capacidade de se adaptar e realizar

diferentes tarefas durante a marcha, como o Dynamic Gait Index (DGI),

Functional Gait Assessment (FGA), Modified Emory Functional Ambulation

Profile (MEFAP) e Four Square Step Test (FSST). Devido a sua

62

complexidade eles permitem avaliar a capacidade de integração sensório-

motora, coordenação e equilíbrio durante a marcha (SHEFFLER et al., 2009;

NILSAGARD, 2013; NILSAGARD et al., 2014; OZGEN et al., 2016). Apenas

o DGI (MCCONVEY; BENNETT, 2005; FORSBERG; ANDREASSON;

NILSAGARD, 2013) e o FSST (WAGNER et al., 2013; KALRON; GIVON,

2016a) foram validados e testados em pacientes com EM. O FGA como se

trata de uma modificação do DGI começou a ser aplicado recentemente na

EM para quantificar resultados de intervenções e por isso, ainda não foi

validado para esta população (MONJEZI et al., 2016; OZGEN et al., 2016).

Da mesma forma o MEFAP, que foi usado apenas em dois estudos e sem

validação (SHEFFLER et al., 2008; SHEFFLER et al., 2009).

Outra modalidade de testes utilizada são os multidimensionais,

que além da marcha avaliam o equilíbrio e as transferências. Para este

objetivo o mais simples e mais usado é o Timed Up and Go (TUG), que além

da marcha avalia o desempenho do paciente nas transferências de sentado

para ortostatismo e vice-versa, e a habilidade e condição de equilíbrio do

paciente para realizar um giro de 360º em torno do próprio eixo. Consiste na

mensuração do tempo gasto para levantar-se da postura sentada a partir de

uma cadeira, caminhar em linha reta ao longo de 3 metros e retornar para

sentar novamente na mesma cadeira. Foi testado e validado em pacientes

com EM (NILSAGARD et al., 2007; ALLALI et al., 2012; SEBASTIAO et al.,

2016).

Para avaliação multidimensional a alternativa é o Tinetti Test, que

consiste em uma escala que avalia por meio da observação 16 habilidades,

subdivididas em equilíbrio - Tinetti Balance Scale - e marcha - Tinetti Gait

Assessment. Porém, ele ainda não foi validado em pacientes com EM e foi

usado em poucos estudos nesta população, apenas para mensurar o

resultado de intervenções (MUNOZ-LASA et al., 2011; SALHOFER-

POLANYI et al., 2013; KUBSIK et al., 2014).

A análise observacional da marcha, também, foi usada em alguns

estudos com pacientes de EM, de forma padronizada por meio da escala

Rivermead Visual Gait Assessment (RVGA). Porém, este instrumento ainda

não foi validado para o uso na EM (LORD; WADE; HALLIGAN, 1998;

SMEDAL et al., 2006; GOR-GARCIA-FOGEDA et al., 2016). Alguns autores

63

consideram o teste de Tinetti como ferramenta para avaliação observacional

e cabe ressaltar que existem outras escalas para esta finalidade como a Gait

Assessment and Intervention Tool (G.A.I.T.) e o Wisconsin Gait Scale,

porém apesar de já terem sido usadas em outros transtornos neurológicos

ainda não foram aplicadas em estudos com pacientes de EM (GOR-

GARCIA-FOGEDA et al., 2016).

Existem, também, as escalas de classificação, ou seja, as

designadas a categorizar o paciente em grupos de acordo as características

dos distúrbios de marcha. Uma das usadas nos estudos com pacientes de

EM é a Functional Ambulation Category, que divide os pacientes em seis

grupos distintos (0 à 5) de acordo com o nível de auxílio que ele necessita

para caminhar. O zero é o nível de maior dependência, no qual ele não

caminha sozinho e para trocar passos necessita de auxílio de duas ou mais

pessoas, no outro estremo, o cinco, realiza a marcha de forma independente

e sem necessidade de qualquer tipo de auxílio em todos os ambientes. Esta

escala não é validada para uso na EM e foi usada em poucos estudos nesta

população (KEMPEN et al., 2011; STREET; TAYLOR; SWAIN, 2015;

POMPA et al., 2016).

Instrumentos específicos para pacientes com EM foram criados,

dentre estes a escala denominada Multiple Sclerosis Functional Composite

(MSFC), na qual há um teste que ficou bastante conhecido e que se tornou o

mais usado em ensaios clínicos com pacientes de EM para avaliação da

marcha o: Timed 25-foot Walk (T25FW) (CUTTER et al., 1999; KAUFMAN;

MOYER; NORTON, 2000; BIN SAWAD et al., 2016).

Criado para complementar o EDSS, ao aprimorar a avaliação de

habilidades em que o EDSS apresenta baixa sensibilidade: função de

membro superior, cognição e marcha. Para isto ele avalia estas três

dimensões por meio dos seguintes testes: T25FW (para função de membro

inferior), 9-Hole Peg Test - 9-HPT (para função de membro superior) e

Paced Auditory Serial Addition Test – PASAT (para cognição) (CUTTER et

al., 1999).

O T25FW consiste na mensuração do tempo gasto para percorrer

a distância de 25 pés, ou seja 7,62 metros. O paciente inicia o teste parado e

é orientado a caminhar o mais rápido possível, mas com segurança, até

64

alcançar a distância proposta. Em seguida deve-se repetir o teste da mesma

forma e o resultado é a média entre os dois tempos gastos para percorrer a

distância. Posteriormente, também, foi proposto que o teste fosse realizado,

também, com velocidade auto selecionada, ou seja, na velocidade mais

confortável para o paciente e outra proposta foi de iniciar de forma dinâmica

e não estática para não contabilizar o tempo de aceleração (denominado

como T25FW+), porém original ainda é a mais utilizada. Se for necessário o

paciente pode usar quaisquer dispositivos auxiliares, que ele já esteja

habituado, para realizar o teste (KAUFMAN; MOYER; NORTON, 2000;

RUDICK et al., 2009; PHAN-BA et al., 2012). Este teste apresenta excelente

confiabilidade teste-reteste (ICC = 0.880), intra-examinador (ICC = 0.942) e

inter-examinador (ICC = 0.884), excelente correlação com o EDSS (r =

0.6686; P <.0001) e com o T100MW (r = 0.9227; P <.0001) (PHAN-BA et al.,

2011; LARSON et al., 2013). Vários estudos apontaram que seus resultados

têm significado clínico importante (HOBART et al., 2013; COHEN et al.,

2014; HOCHSPRUNG et al., 2014; BETHOUX; PALFY; PLOW, 2016;

WILLIAMS; LOW CHOY; BRAUER, 2016). Devido a estas propriedades

psicométricas, seu significado clínico e a sua fácil aplicação ele foi sugerido

como o teste de capacidade de marcha mais indicado para avaliação de

pacientes com EM (GIJBELS et al., 2012).

Outro teste criado especificamente para avaliar os pacientes com

EM foi o Six Spot Step Test (SSST), inspirado nos testes DGI, FGA, MEFAP

e FSST, ele visa avaliar a capacidade de integração sensório-motora,

coordenação e equilíbrio durante a marcha. Para isto, propôs realizar uma

atividade semelhante ao 9 Hole Peg Test, mas para ser realizada com o

membro inferior. Apesar de ser capaz de avaliar outras habilidades, além da

velocidade, o SSST foi usado até então em poucos estudos

(NIEUWENHUIS et al., 2006; SANDROFF et al., 2015; FRITZ et al., 2016).

Também, existe uma escala para classificação das condições de

marcha específica para pacientes com EM, denominada Disease Steps.

Semelhante a proposta do EDSS ela visa estabelecer o nível de gravidade

da doença, porém nesse caso baseado nas condições de marcha. Para isso,

propôs categorizar os pacientes em sete níveis, de zero à seis, baseado no

nível de assistência necessário para percorrer a distância de 25 pés. No

65

qual, zero seria o nível de maior independência e sem nenhuma limitação, e

seis o de maior dependência com o paciente restrito a cadeira de rodas

(HOHOL; ORAV; WEINER, 1995; 1999).

Recentemente foi proposto uma nova escala para avaliar o nível

de incapacidade na EM denominada Patient Determined Disease Steps

(PDDS), adaptada a partir do Disease Steps e um dos seus pontos centrais

é a condição de marcha. Seu diferencial é o fato dela ser baseada no relato

do paciente, ou seja, passa a ser uma escala subjetiva, entretanto, mostrou

excelente correlação com o EDSS e com outros testes de avaliação da

marcha, como: T25FW, TUG, 6MW e MSWS-12 (LEARMONTH et al., 2013).

b) Escalas subjetivas para avaliação da marcha usados na EM

Devido à complexidade da marcha e consequentemente dos seus

distúrbios, e o fato de ser um sinal muitas vezes percebido melhor por um

examinador do que pelo próprio paciente, a sua avaliação costuma ser

realizada de forma objetiva. Por isso, há poucas escalas subjetivas

disponíveis para a avaliação da marcha e umas das que foram utilizadas na

EM foi o Rivermead Mobility Index (RMI) (KIESEIER; POZZILLI, 2012; GOR-

GARCIA-FOGEDA et al., 2016).

O RMI foi desenvolvido inicialmente para avaliação de pacientes

com AVC e posteriormente, também, validado para pacientes amputados, no

entanto, apesar de ter sido usado em pacientes com EM ainda não foi

validado para esta população. Estruturado na forma de questionário é

composto por 14 itens que indagam sobre a condição de mobilidade geral do

paciente e por isso, além da marcha, também, questiona sobre as

transferências e algumas AVDs (COLLEN et al., 1991; VANEY et al., 1996;

RYALL et al., 2003; WILES et al., 2003). Como se propõe a avaliar a

mobilidade global não é específico para as características e condições de

marcha, apesar de ter apresentado correlação com 10MWT e com o RVGA

(VANEY et al., 1996; LORD; WADE; HALLIGAN, 1998).

Posteriormente foi proposta uma nova versão denominada

Modified Rivermead Mobility Index (MRMI). As principais diferenças é que na

versão anterior as respostas para cada item eram apenas dicotômicas (sim

66

ou não) e passaram a ter 6 opções: 0 – incapaz de realizar, 1 – assistência

de 2 pessoas, 2 - assistência de 1 pessoa, 3 – requer supervisão ou

instrução verbal, 4 – requer adaptações e 5 – independente. A outra

diferença é que passou a ter apenas oito itens. A nova versão já foi usada

em estudos com pacientes de EM, mas, também, não é validada para esta

população (LENNON; JOHNSON, 2000; WALSH et al., 2010; SAMAEI et al.,

2016).

Outra escala subjetiva descrita para analisar o movimento é a

Movement Ability Measure (MAM), porém, não é específica para avaliação

da marcha e sim avalia o movimento como um todo em relação as seguintes

características: flexibilidade, força, coordenação, velocidade, adaptabilidade

e resistência. É validada para pacientes com EM, mas ainda é pouco

utilizada em pesquisas nesta população (ALLEN, 2007b; a; ALLEN;

WAGNER, 2011).

Devido a esta escassez de escalas subjetivas, a ausência de

validação na EM da RMI e MRMI, e a falta de especificidade para marcha

dos instrumentos descritos, foi desenvolvido uma escala subjetiva de marcha

específica para avaliação da marcha dos pacientes com EM baseada na

auto percepção denominada 12-item Multiple Sclerosis Walking Scale

(MSWS-12) (HOBART et al., 2003; KIESEIER; POZZILLI, 2012).

A MSWS-12 foi criada em 2003 com o objetivo de auto avaliar a

marcha, ou seja, de acordo com perspectiva do paciente com EM. Por isso,

é auto aplicada e composta por 12 perguntas sobre como a EM tem

impactado as habilidades de marcha, equilíbrio e locomoção do paciente nas

últimas duas semanas. Para cada item o paciente deve escolher entre cinco

opções de impacto: 1 – nada, 2 – pouco, 3 – moderadamente, 4 – bastante e

5 – extremamente. Os números que acompanham cada opção são as notas

atribuídas a ele e a partir da soma dos valores de cada resposta para os 12

itens se obtém um escore que pode variar de 12 à 60. Deve-se então

subtrair o valor de 12 desta primeira nota, dividir o segundo valor por 48 e

por último multiplicá-lo por 100. Assim, é obtido um valor final em

porcentagem que varia de 0 à 100%, que representa o quanto a marcha do

paciente está comprometida, ou seja, quanto maior a porcentagem maior o

67

impacto da EM sobre a marcha (HOBART et al., 2003; MCGUIGAN;

HUTCHINSON, 2004).

Tem como principais vantagens ser auto explicativa, de fácil

compreensão e rápida aplicação (menos de 10 minutos). Em relação as

propriedades psicométricas apresentou excelente confiabilidade teste-

reteste tanto após 10 dias (ICC = 0.94), quanto após 6 (ICC = 0.86) e 12

meses (ICC = 0.87) e excelente consistência interna testada tanto entre 3

amostras de pacientes (coeficiente alfa de Cronbach = 0.94 to 0.97) quanto

na comunidade e em pacientes ambulatoriais (coeficiente alfa de Cronbach

= 0.97) (HOBART et al., 2003; MCGUIGAN; HUTCHINSON, 2004; MOTL;

SNOOK, 2008). Apresentou excelente correlação com a quantidade de

passos realizada por dia, com os parâmetros temporais e espaciais da

marcha e com os seguintes testes: Escala de Equilíbrio de Berg, Activities-

specific Balance Confidence Scale, EDSS, T25FW, 6MWT, MSFC, 36-Item

Short Form Health Survey (SF-36), Multiple Sclerosis Impact Scale-29 e

FSST (HOBART et al., 2003; MCGUIGAN; HUTCHINSON, 2004;

NILSAGARD; GUNNARSSON; DENISON, 2007; GOLDMAN; MARRIE;

COHEN, 2008; MOTL; SNOOK, 2008; NILSAGARD et al., 2009; MOTL et

al., 2010; CAVANAUGH et al., 2011; SOSNOFF et al., 2011; KIESEIER;

POZZILLI, 2012; PILUTTI et al., 2013a).

Testou-se a MSWS-12 em outros transtornos neurológicos e

mostrou satisfatória confiabilidade e validade para elas (HOLLAND et al.,

2006) (MARANGONI; PAVAN; TILBERY, 2012).

Outra tentativa de auto avaliar a marcha na EM foi a Walking

Ability Visual Analogue Scale (WA-VAS). Inspirada na escala visual

analógica é um método simples e rápido para mensurar a experiência

subjetiva do paciente em relação a sua marcha. Apesar de ter apresentado

forte correlação com o número de passos realizado por dia e com os testes:

EDSS, T25FW, SSST, 2MTW e MSWS-12; ainda não foi encontrado

nenhum ensaio clínico que tenha utilizado o WA-VAS (FILIPOVIC GRCIC et

al., 2013).

Além, da escala de classificação da condição de marcha do

paciente Patient Determined Disease Steps, descrita anteriormente, há

outras escalas subjetivas específicas para a EM, porém para a sua avaliação

68

global. Ou seja, são escalas multidimensionais que dentre as perguntas há,

também, questionamentos sobre a sua condição de marcha, como a Multiple

Sclerosis Impact Scale 29 (MSIS-29), Multiple Sclerosis Rating Scale

(MSRS) e Guy's Neurological Disability Scale (RAVNBORG; GRONBECH-

JENSEN; JONSSON, 1997; ROSSIER; WADE, 2002; WICKS; VAUGHAN;

MASSAGLI, 2012; BOVE et al., 2013).

Os dados obtidos por meio destas escalas são capazes de aferir o

impacto que os distúrbios de marcha provocam no desempenho do paciente,

porém pouco esclarecem acerca das características destes distúrbios, para

isso, são necessários estudos que analisem os parâmetros temporais,

espaciais, cinemáticos e cinéticos destes distúrbios de marcha (KIESEIER;

POZZILLI, 2012; COFRE LIZAMA et al., 2016).

O resumos das escalas e testes utilizados para a avaliação da

marcha dos pacientes com EM é apresentado no quadro 4.

1.3.2. Parâmetros temporais e espaciais dos distúrbios de marcha

Os parâmetros temporais e espaciais foram as variáveis mais

avaliadas no estudo dos distúrbios de marcha na EM, de forma que a

quantidade de estudos disponível permitiu até mesmo o desenvolvimento de

uma metanálise (COMBER; GALVIN; COOTE, 2016).

A mensuração destes parâmetros pode ser feita com uma

variedade de técnicas que vão desde a observação visual simples até a

observação instrumentada com equipamentos de diversas complexidades,

do uso de cronômetros até instrumentos específicos para registro da

cadência ou velocidade, e finalmente do registro do contato dos pés com o

solo que pode ser feita de maneira até mesmo rudimentar, com uso de giz

ou tinta, ou com instrumentos eletrônicos sofisticados dotados de sensores

de pressão. No estudo dos parâmetros temporais e espaciais na EM foram

utilizados várias destas técnicas, além do uso de testes clínicos, da mesma

forma variou a análise das variáveis, que foram desde a forma isolada, de

dados como velocidade e cadência, até a forma completa de dados

coletados simultaneamente (COFRE LIZAMA et al., 2016; COMBER;

GALVIN; COOTE, 2016).

69

Quadro 4: Escalas e testes utilizados para avaliação da marcha em pacientes com EM.

Especificidade Tipo Nome da escala Variáveis mensuradas Validada na EM?

Inespecíficas

Objetivas

- 10, 30 e 100 meter Walk Test

Habilidade para percorrer distâncias curtas e longas

SIM

- 2 e 6 minute Walk Test

Velocidade e capacidade aeróbica

SIM

- Dynamic Gait Index (DGI)

- Four Square Step Test (FSST)

Capacidade de integração sensório-motora, coordenação e equilíbrio durante a marcha

SIM

- Functional Gait Assessment (FGA)

- Modified Emory Functional Ambulation Profile (MEFAP)

Capacidade de integração sensório-motora, coordenação e equilíbrio durante a marcha

NÃO

- Timed Up and Go (TUG)

Marcha, equilíbrio e transferências

SIM

- Tinetti Test Marcha e equilíbrio NÃO

- Rivermead Visual Gait Assessment (RVGA)

Análise observacional da marcha

NÃO

- Functional Ambulation Category

Escala de classificação NÃO

Subjetivas

- Rivermead Mobility Index (RMI)

- Modified Rivermead Mobility Index (MRMI)

Marcha, transferências e atividades de vida diária

NÃO

- Movement Ability Measure (MAM)

Flexibilidade, força, coordenação, velocidade, adaptabilidade e resistência

SIM

Específicas para

Esclerose Múltipla

Objetivas

- Timed 25-foot Walk Velocidade rápida -

- Six Spot Step Test (SSST)

Capacidade de integração sensório-motora, coordenação e equilíbrio durante a marcha

-

- Disease Steps

- Patient Determined Disease Steps

Escala de classificação -

Subjetivas

- 12-item Multiple Sclerosis Walking Scale (MSWS-12)

Marcha e equilíbrio -

- Walking Ability Visual Analogue Scale (WA-VAS)

Escala visual -

Fonte: Próprio autor.

70

a) Instrumentos usados para coleta de dados em estudos prévios

A forma mais simples de mensuração foi com testes de

desempenho, como: T25FW, 10 MWT e 6 MWT (HOCHSPRUNG et al.,

2014; STELLMANN et al., 2015; DECAVEL; MOULIN; SAGAWA, 2016).

O T25FW é o instrumento mais usado em ensaios clínicos para

avaliar o desempenho do paciente durante a marcha e por meio dele é

possível se obter a velocidade e a cadência (tanto para marcha em

velocidade auto selecionada quanto rápida) (BENEDICT et al., 2011). Sua

validade e confiabilidade para este fim foi demonstrada ao ser comparado

com instrumentos validados e específicos para mensuração dos dados

temporo-espaciais, como o GAITRite® (HOCHSPRUNG et al., 2014).

Como valores de referências foram propostos dois pontos

clinicamente significativos: um para o tempo entre 6 a 7,99 segundos, que foi

associado com mudanças na capacidade laboral, com possível necessidade

de dispositivos auxiliares e necessidade de "alguma ajuda" em atividades

instrumentais da vida diária; outro a partir de 8 segundos, associado com a

necessidade de maior auxílio para a marcha como o uso de um andador e

com incapacidade de realizar atividades instrumentais de vida diária

(GOLDMAN et al., 2013). Também, foi demonstrado que mudanças acima

de 20% são consideradas de relevância clínica para apontar mudanças no

desempenho da marcha (KAUFMAN; MOYER; NORTON, 2000; COLEMAN;

SOBIERAJ; MARINUCCI, 2012; HOBART et al., 2013).

O 10 MWT em princípio permite aferir a velocidade, porém foi

demonstrado que com auxílio de câmeras, também, é possível por meio dele

obter dados relacionados a cadência, tempo de duplo apoio e largura do

passo (NOGUEIRA; SANTOS; et al., 2013). Apesar de não ter dados de

referência específicos para EM demonstrou-se que há forte associação entre

o prejuízo na velocidade auto selecionada e rápida mensurada pelo 10 MWT

e a dependência para: o autocuidado, a mobilidade e a vida doméstica

(PALTAMAA et al., 2007). Este estudo mostrou a mesma forte associação

para o 6MWT.

Com 6MWT é possível se obter a distância capaz de ser

percorrida durante 6 minutos e a partir desta relação distância/tempo

71

calcular a velocidade. Por trata-se de um tempo maior de coleta, também,

tem sido utilizado para avaliar a oscilação da velocidade durante o teste, por

meio do cálculo da tendência linear e quadrática de desaceleração a cada

minuto do teste. Para analisar melhor este comportamento o teste foi

adaptado para o tempo de 12 minutos. Observou-se que há uma tendência

de diminuição da velocidade durante o teste maior em pacientes com EM do

que em pessoas saudáveis e com forte correlação com a percepção

subjetiva da fadiga desses pacientes (BURSCHKA et al., 2012; LEONE et

al., 2016). Também, confirmou-se a influência da cadência e do

comprimento da passada sobre esta desaceleração durante o teste (PILUTTI

et al., 2013b). Para atenuar os efeitos desta oscilação de velocidade durante

o teste, também, foi adaptado para o tempo de 2 minutos (KOPCIUCH,

2016).

A outra forma de mensurar as variáveis temporais e espaciais foi

por meio de instrumentos eletrônicos, como câmeras e sensores. O mais

simples para esta finalidade é o pedômetro utilizado para mensurar a

cadência, ou seja, o número de passos. Também, citado para mensuração

da distância percorrida, porém com baixa precisão para esta variável. Nos

estudos com pacientes de EM ele é usado para mensurar a cadência em

períodos de tempo longos, que variaram de 60 minutos à 30 dias,

denominados como passos por dia. Nestes casos o objetivo não foi de

avaliar o desempenho na marcha, mas sim de avaliar o nível de atividade do

paciente (DLUGONSKI et al., 2013; MOTL; PILUTTI; LEARMONTH; et al.,

2013). Foi testado o nível de acurácia deste instrumento para medir a

cadência em comparação com outros instrumentos validados e mostrado um

alto nível de precisão, de 99,0% (SANDROFF; MOTL; et al., 2014). Além, de

ser demonstrado a sua validade para uso em pacientes com EM (MOTL et

al., 2005).

Outro instrumento simples é o acelerômetro, classificado como

um sensor inercial tem como objetivo principal mensurar a aceleração

própria de um corpo e mensura a oscilação nos três eixos. Por isso, é muito

utilizado nos estudos relacionados ao equilíbrio e postura (SOLOMON et al.,

2015), e a variabilidade na aceleração do tronco durante a marcha

(HUISINGA; MANCINI; et al., 2013). Também, é possível medir a velocidade

72

e cadência, apesar dele não ser tão preciso quanto outros instrumentos

específicos para este fim (MOTL; SNOOK; AGIOVLASITIS, 2011; MOTL;

WEIKERT; et al., 2012; SANDROFF; MOTL; et al., 2014). Foi provado sua

validade para avaliação do comportamento da marcha de pacientes com EM

e sua correlação com escalas de avaliação e com as variáveis temporais e

espaciais mensuradas por meio do GAITRite® (MOTL; PILUTTI;

SANDROFF; et al., 2013). Nos estudos que avaliaram a cadência o objetivo,

também, foi analisar o nível de atividade do paciente durante longos

períodos (SNOOK; MOTL; GLIOTTONI, 2009; WEIKERT et al., 2010;

COOTE; O'DWYER, 2012; SOSNOFF et al., 2012). Outra aplicação em

pacientes com EM foi para aumentar o nível de precisão do 6MWT

(ENGELHARD et al., 2016). Além, da proposta para avaliar a coordenação

entre os membros de pacientes com EM (GONG et al., 2016).

Há instrumentos específicos para a mensuração dos parâmetros

temporais e espaciais da marcha que são equipamentos dotados de

sensores de pressão que registram o padrão de contato do pé com o solo e

consequentemente registram a frequência com que o pé toca o sensor, o

intervalo entre um toque e outro, a posição com que o pé toca e a sua

localização em relação ao outro pé. Por isso, são capazes de registrar todos

os parâmetros de marcha relacionados ao tempo (velocidade, cadência,

proporção entre apoio e balanço durante o ciclo, e tempo de suporte simples

e duplo) e ao espaço (comprimento de passo e passada, e largura do passo)

(COMBER; GALVIN; COOTE, 2016).

Estes sensores de pressão podem estar distribuídos dentro de

uma espécie de tapete (figura 11) e neste caso posicionado sobre o chão, ou

podem ser fixados diretamente sob os pés do sujeito a ser avaliado (figura

12). Em ambas as formas há várias opções comerciais disponíveis, como

Clinical Stride Analyser®, GAITRite®, Parotec System®, Zebris® e a CSA®. A

opção mais usada nos estudos com pacientes de EM foi o GAITRite®, que

consiste em um tapete portátil com sensores de pressão, disponível em

diferentes comprimentos e formatos. Validado como ferramenta de alta

precisão (99,0%), ao ser comparado com outros dispositivos com sensores

de pressão e com a análise tridimensional da marcha de alta tecnologia

(Peak Performance Technologies Motus®) (BILNEY; MORRIS; WEBSTER,

73

2003; MENZ et al., 2004; WEBSTER; WITTWER; FELLER, 2005; GIVON;

ZEILIG; ACHIRON, 2009; SOSNOFF et al., 2011).

Figura 11: Sensores de pressão em um tapete para detecção do contato do pé com o solo. Fonte: www.gaitrite.com

Por último outra forma instrumentada de avaliação é a análise

tridimensional realizada em laboratórios de análise de movimento (figura 13),

com sistemas de captura sofisticados como câmeras de detecção de luz

infravermelha e plataformas de força. Este é o método considerado padrão

ouro para análise da marcha e foi utilizado para avaliação dos parâmetros

temporo-espaciais em pacientes com EM em diversos estudos (COFRE

LIZAMA et al., 2016).

b) Variáveis analisadas em estudos prévios e seus resultados

74

Figura 12: Sensores de pressão fixados na planta do pé. Fonte: www.noraxon.com

Figura 13: Laboratório de Análise do Movimento do CRER. Fonte: Próprio autor.

75

As variáveis temporais e espaciais analisadas nos estudos de

marcha com pacientes de EM foram: velocidade, cadência, proporção entre

apoio e balanço durante o ciclo, tempo de suporte simples e duplo, tempo da

passada, largura do passo, comprimento de passo e passada. A partir

destes dados houve estudos que analisaram a variabilidade por meio do

coeficiente de variação do comprimento da passada, tempo da passada,

largura do passo e tempo de balanço, ou análise da variabilidade do tempo

de balanço e duplo suporte, ou ainda análises não lineares como a análise

de flutuação Detrended e da Entropia aproximada. Também, houve análise

da assimetria ao avaliar a assimetria entre os comprimentos e tempos de

passo, e dos tempos de apoio e balanço (SOCIE et al., 2013; SOCIE;

SOSNOFF, 2013; KALRON; FRID; GUREVICH, 2015; ALLALI; LAIDET;

HERRMANN; et al., 2016; COFRE LIZAMA et al., 2016). A análise de todas

estas variáveis, em diversos estudos, mostrou que há uma grande

variabilidade de comportamentos temporais e espaciais entre os pacientes

de EM, no entanto, mesmo assim foi possível realizar uma metanálise que

sumarizou muitos destes resultados (COMBER; GALVIN; COOTE, 2016).

A metanálise compilou dados apenas de pacientes com EDSS

baixo (até 4.5) avaliados em estudos caso-controle e encontrou estudos que

avaliaram os parâmetros temporo-espaciais com a marcha tanto em

velocidade auto selecionada quanto em velocidade rápida. Como resultados

para a marcha em velocidade auto selecionada encontrou um grande efeito

da EM sobre o comprimento da passada (DP = 1,27; IC 95% {0,93, 1,61}),

velocidade (DP = 1,12; IC 95% {0,85; 1,39}), tempo de duplo suporte (DP =

0,85, IC 95% {0,51; 1,2}), comprimento do passo (DP = 1,15, IC 95% {0,75;

1,5}) e duração do balanço (DP = 1,23, IC 95% {0,06; 2,41}); um moderado

efeito sobre a largura do passo (DP = 0,65, IC 95% {0,36; 0,94}) e o tempo

da passada (DP = 0,56; IC 95% {0,35; 0,76}); e um baixo efeito sobre a

cadência (DP = 0,43; IC 95% {0,14; 0,72}). O efeito da EM sobre a marcha

aumentou para todos estes parâmetros quando o paciente foi avaliado em

velocidade rápida, ou seja, esta condição parece evidenciar as alterações da

marcha nos pacientes com EM (COMBER; GALVIN; COOTE, 2016).

Para pacientes com EDSS maior que 4.5 foram encontrados

poucos estudos e estes avaliaram apenas a velocidade por meio do T25FW.

76

Nestes casos mostrou-se que pacientes com EDSS maior ou igual a 5.0

tinham desempenho na velocidade cerca de 50% pior do que aqueles com

EDSS menor que 5.0 (HUISINGA et al., 2014).

Outro achado digno de nota foi que não houve diferença no

desempenho do paciente com EM entre o período da manhã e da tarde para

a velocidade, comprimento da passada, cadência e tempo de duplo suporte,

apesar de ter sido encontrado piora na fadiga física auto relatada pelo

paciente entre estes dois turnos (MORRIS et al., 2002).

Em relação a análise da variabilidade foi encontrado maior

variabilidade intra-paciente quando comparado a pessoas saudáveis, tanto

nas análises lineares quanto nas não lineares. Esta aumentou de acordo

com o nível de incapacidade do paciente, com o seu nível de fadiga e com a

sua necessidade de uso de dispositivos auxiliares de marcha. Além, de ser

evidenciada ao exigir a necessidade atencional, ou seja, houve maior

variabilidade quando os pacientes foram avaliados em associação com

dupla tarefa. Estudos mais recentes mostram que esta variabilidade pode

ser um fator preditor de risco de quedas, com maior sensibilidade para esta

detecção do que outros índices, principalmente em pacientes com baixo

nível de comprometimento (HUISINGA; MANCINI; et al., 2013; SOCIE et al.,

2013; SOCIE; SOSNOFF, 2013; MOON et al., 2015; ALLALI; LAIDET;

ARMAND; et al., 2016; ALLALI; LAIDET; HERRMANN; et al., 2016).

Por último, outra forma de análise realizada foi da simetria em

relação aos lados direito e esquerdo para o parâmetros temporo-espaciais.

Foi verificado que há uma maior assimetria no comprimento do passo, tempo

de passo, tempo de apoio simples e tempo de balanço em pacientes com

EM quando comparados a pessoas saudáveis. Correlação entre a assimetria

e o medo deste paciente de sofrer quedas. Em contrapartida também se

observou que esta assimetria diminui quando o paciente utiliza algum

dispositivo auxiliar para a marcha (GIANFRANCESCO et al., 2011;

KALRON; FRID; GUREVICH, 2015).

1.3.3. Cinemática da marcha na EM

77

A avaliação da marcha por meio de testes, escalas e dos

parâmetros temporais e espaciais fornece informações, principalmente,

acerca do desempenho do paciente durante a marcha ou da sua percepção

em relação a ele. Portanto, não é possível por meio destes descrever o

comportamento angular de cada articulação durante a marcha, para isto é

necessário realizar uma análise cinemática. Possível por meio da análise

tridimensional realizada em Laboratórios de Análise da Marcha (figura 9),

que utilizam sistemas de câmeras que rastreiam a trajetória de marcadores

(passivos ou ativos) para captação do movimento angular, das coordenadas

e deslocamento de cada articulação (COFRE LIZAMA et al., 2016).

Diante da possibilidade de analisar com precisão estes dados é

possível uma melhor compreensão acerca dos mecanismos de deterioração

da marcha na EM, porém, devido a sofisticação e custo dos equipamentos

necessários para esta análise e consequentemente a dificuldade de acesso

a eles há poucos estudos que avaliaram a cinemática da marcha em

pacientes com EM. Estudos que avaliaram pacientes com baixo nível de

comprometimento e em sua maioria focaram na análise do movimento dos

membros inferiores, principalmente no plano sagital (conforme ilustra o

exemplo da figura 14). Deste modo serão descritos a seguir os principais

achados disponíveis na literatura atualmente, subdivididos por articulação

(COFRE LIZAMA et al., 2016).

Figura 14: Exemplos de cinemática do plano sagital, obtidos a partir do software VICON POLYGON 4.1

®, para o quadril (a), joelho (b) e tornozelo (c) de pacientes com EM.

Sombreado cinza corresponde a um grupo controle de pessoas saudáveis e os traços coloridos a pacientes com EM. Fonte: Próprio autor.

78

A única alteração cinemática em tronco identificada nos pacientes

com EM foi o aumento da inclinação lateral quando os pacientes

apresentavam fraqueza de abdutores do quadril (mecanismo que será mais

bem esclarecido no próximo parágrafo sobre pelve), os demais movimentos

não apresentaram diferenças significativas quando comparados a pessoas

saudáveis (FINDLING et al., 2011; HUISINGA et al., 2014; COFRE LIZAMA

et al., 2016).

A pelve foi o componente do membro inferior menos descrito nos

estudos com pacientes de EM e nos que foram realizados encontraram

como principal achado a obliquidade da pelve (plano frontal) mais acentuada

no lado contralateral ao membro mais afetado. Este aumento da obliquidade

acontecia do lado ipsilateral ao membro que realizava o balanço enquanto o

membro mais acometido estava no apoio, semelhante ao sinal de

Trendelenburg. Isto acontecia provavelmente devido a fraqueza da

musculatura abdutora do quadril, com destaque para o Glúteo Médio. Como

mecanismo compensatório foi observado no uma maior inclinação lateral do

tronco (SWINNEN et al., 2014; VAN DER LINDEN et al., 2014; COFRE

LIZAMA et al., 2016).

No quadril a principal alteração observada foi a diminuição da

amplitude de extensão durante o apoio terminal, mesmo em pacientes com

baixo EDSS (até 2.0), e em casos de maior acometimento chegou a ter uma

ausência de hiperextensão durante esta fase. Outras alterações observadas

foram o aumento da amplitude de flexão durante o período de balanço e a

diminuição da amplitude total do quadril durante todo o ciclo. Também,

observou-se uma relação entre a espasticidade e a diminuição da amplitude

de movimento total do quadril (BENEDETTI et al., 1999; KELLEHER et al.,

2010; PAU et al., 2015; COFRE LIZAMA et al., 2016).

O joelho foi a articulação aparentemente menos impactada pela

EM, pois observou apenas um discreto aumento da flexão durante as fases

de apoio terminal e pré-balanço, e diminuição da flexão durante o período de

balanço. Porém, esta última alteração pode diminuir a distância do pé até o

solo durante o balanço e assim, favorecer um tropeço ao encostar a ponta

do pé no solo e consequente provocar uma queda (KELLEHER et al., 2010;

79

NOGUEIRA; TEIXEIRA; et al., 2013; VAN DER LINDEN et al., 2014; COFRE

LIZAMA et al., 2016).

O tornozelo foi a articulação onde foram encontradas as maiores

alterações nos pacientes com EM, tais como: diminuição do pico de flexão

plantar durante o desprendimento do pé, diminuição na amplitude total

durante todo o ciclo (principalmente no período de balanço) e presença

inadequada de flexão plantar durante o contato inicial. Observou-se que

todas estas alterações tendem a piorar com a espasticidade (KELLEHER et

al., 2010; HUISINGA; SCHMID; et al., 2013; NOGUEIRA; TEIXEIRA; et al.,

2013; PAU et al., 2015; COFRE LIZAMA et al., 2016).

Em relação a avaliação global da cinemática em pacientes com

EM foi utilizado o Gait Profile Score (GPS) e a análise da variabilidade da

cinemática. A análise do GPS mostrou desvios na cinemática da pelve,

quadril, joelho e tornozelo em relação a pessoas saudáveis, da mesma

forma, houve maior variabilidade em pacientes com EM na cinemática do

quadril, joelho e tornozelo (CRENSHAW et al., 2006; PAU et al., 2014; PAU

et al., 2015).

1.3.4. Cinética da marcha na EM

Da mesma forma que foi feito na descrição da cinemática os

resultados dos estudos prévios da cinética realizados com pacientes de EM

serão apresentados por articulação e finalizado com a análise das forças de

reação ao solo.

No quadril foi observado uma diminuição do momento de força

flexor e, em relação a potência, uma diminuição da absorção de potência no

apoio terminal e diminuição da geração de potência na transição do apoio

para o balanço. Estas últimas podem ter relação com a diminuição da

extensão do quadril no apoio terminal observada na cinemática, o que

prejudica o armazenamento de energia potencial elástica dos músculos

flexores do quadril (KELLEHER et al., 2010; CITAKER et al., 2013;

HUISINGA; SCHMID; et al., 2013; COFRE LIZAMA et al., 2016).

No joelho foi observada uma diminuição do momento extensor

durante a resposta a carga associado com uma diminuição da absorção de

80

potência na mesma fase, o que sugere uma ineficiência na ação excêntrica

do quadríceps durante este instante e/ou uma influência da espasticidade

dos flexores de joelho. Estas alterações tiveram relação direta com o

aumento do EDSS dos pacientes. Também, houve diminuição da absorção

de potência no final do apoio, o que pode prejudicar no armazenamento de

energia potencial elástica do Reto Femoral e consequentemente exercer

alguma influência sobre a diminuição da geração de potência no quadril

(KELLEHER et al., 2010; HUISINGA; SCHMID; et al., 2013; GUNER et al.,

2015; COFRE LIZAMA et al., 2016).

No tornozelo foi observada uma diminuição tanto da geração

quanto da absorção de potência, e por isso, tem sido investigada uma

possível relação entre a diminuição da geração de potência e a diminuição

do comprimento de passo e velocidade dos pacientes com EM, porém, isto

ainda não foi comprovado (KELLEHER et al., 2010; HUISINGA; SCHMID; et

al., 2013; COFRE LIZAMA et al., 2016).

Em relação as forças de reação ao solo foi verificado que a força

vertical tem um aspecto mais plano e por isso, com menos oscilações, e com

frequência menor do que a de pessoas saudáveis. Não foi encontrado

diferenças significativas para a força anteroposterior entre pacientes com EM

e pessoas saudáveis (WURDEMAN et al., 2011; COFRE LIZAMA et al.,

2016). Também, foi avaliado a simetria da força de reação ao solo vertical,

porém, não foi encontrado correlação entre ela e o EDSS ou outros índices

clínicos, nem diferenças significativas entre grupos de pacientes com

diferentes gravidades (KALRON, 2016).

81

2 OBJETIVOS

2.1- GERAL

Analisar a cinética dos distúrbios de marcha na EM e suas

repercussões sobre o desempenho do paciente, em diferentes níveis de

comprometimento.

2.2- ESPECÍFICOS

- Descrever as características cinéticas do CVFRS da marcha em

pacientes com EM;

- Verificar a aplicabilidade da classificação de Ben Lomonding,

para categorizar a redução do CVFRS, em pacientes adultos com EM;

- Comparar a gravidade das incapacidades provocadas pela EM

com a redução de FZ2;

- Identificar a partir de qual nível da EDSS inicia o aparecimento

as primeiras alterações cinéticas na marcha dos pacientes com EM;

- Identificar qual(is) Sistema(s) Funcional(is) influenciam redução

de FZ2;

- Comparar a influência que a redução de FZ2 exerce sobre o

desempenho da marcha de pacientes com EM, tanto em velocidade

autoselecionada quanto em velocidade rápida.

82

3 MÉTODOS

3.1 Desenho do estudo

Foi realizado um estudo quantitativo aplicado do tipo

observacional, transversal e analítico, que em relação aos procedimentos

técnicos é classificado como laboratorial.

Aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do Hospital das

Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG), com o número do

Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE)

46357015.0.0000.5078 e parecer 1.183.016 (anexo 1). A coleta de dados foi

realizada apenas após o paciente receber os esclarecimentos e orientações

em relação à pesquisa e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (apêndice 1).

3.2 Local

O recrutamento e triagem dos pacientes foram realizados no

Centro de Referência e Investigação em Esclerose Múltipla (CRIEM).

Serviço de saúde universitário especializado em doenças desmielinizantes,

integrante do serviço de neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade

Federal de Goiás (HC-UFG) e localizado na cidade de Goiânia no estado de

Goiás.

A análise instrumentada da marcha foi realizada no Laboratório de

Análise do Movimento do Centro de Reabilitação Dr.º Henrique Santillo

(CRER), localizado na cidade de Goiânia no estado de Goiás. Forma de

análise que é considerada segura, confiável e permite a avaliação da

marcha em curtas distâncias. Realizada sempre no turno matutino para

minimizar possíveis interferências da fadiga sobre a condição de marcha do

paciente com EM.

Para a análise cinemática foram usadas 10 câmeras de

infravermelho da marca VICON® (Vicon Motion Systems Ltd.) modelo

MXT40S e mais 2 câmeras de vídeo da marca VICON® (Vicon Motion

83

Systems Ltd.) modelo Bonita 720C. Para a análise da cinética foram

utilizadas 4 plataformas de força da marca AMTI® (Advanced Mechanical

Technology, inc.) modelo OR6-6-2000, das quais duas são fixas e outras

duas são móveis, de modo que a distância entre estas últimas pode ser

ajustada de acordo com o comprimento do passo do paciente avaliado.

Todos estes dados foram armazenados e processados pelos softwares

VICON NEXUS 1.8.5 e VICON POLYGON 4.1.

Este estudo teve contribuição da Fundação de Amparo à

Pesquisa do Estado de Goiás (FAPEG), por meio da bolsa de estudos para

o mestrado.

3.3 Amostragem

A quantidade de pacientes com EM necessária para uma amostra

significativa foi estimada por meio de um cálculo amostral baseado em

dados obtidos de uma amostra piloto. Considerou-se um intervalo de

confiança de 95%, um nível de significância de 0,05 (erro tipo I), um poder

de 95% (erro tipo II) e um tamanho de efeito de 0,54. Assim a partir dos

valores absolutos de FZ2, para ambos os membros inferiores, este cálculo

mostrou a necessidade de possuir um total de 57 membros, ou seja, 28,5

sujeitos. Ao considerar uma perda de 10%, o número mínimo determinado

foi de 32 sujeitos. Cálculo realizado pelo software GPower versão 3.2.

3.3.1 Critérios de inclusão

- pacientes adultos entre 18 a 59 anos;

- residentes no estado de Goiás (latitude entre 12º e 20º);

- capacidade para realizar marcha de forma independente ou com

ajuda de dispositivos auxiliares ou com auxílio de terceiros;

- diagnóstico confirmado de EM (independente do tempo),

realizado por um médico Neurologista e de acordo com os critérios de

McDonald, revidados por POLMAN et al. (2011);

- escore entre 1.0 e 6.5 na escala EDSS. O escore foi

estabelecido por um médico Neurologista, de acordo com as

84

recomendações de Kurtzke (1983). O valor mínimo foi assim escolhido por

existir estudos que sugerem que com métodos de investigação da marcha

mais sensíveis seja possível identificar alterações precoces na marcha de

pacientes com EM (KALRON et al, 2014) e o valor máximo foi assim

escolhido, porque a partir de 7.0 o paciente não é capaz de realizar marcha,

nem mesmo com auxílio.

3.3.2 Critérios de exclusão

- paciente com síndrome clínica isolada sem confirmação

diagnóstica de EM;

- apresentar ou ser portador de doenças concomitantes que

acometam ou interfiram no SNC ou que limitem ou interfiram na marcha e/ou

no equilíbrio;

- presença de surto nos últimos 30 dias que antecederam a

coleta;

- alteração cognitiva que impeça o paciente de compreender os

comandos básicos para execução da avaliação;

- ter histórico de fratura e/ou luxação em membros inferiores e/ou

pelve;

- não conseguir percorrer os 9 metros da pista de coletas sem

auxílio ou apresentar comprimento de passo muito curto a ponto de não

conseguir colocar apenas um pé sobre a plataforma de força;

- qualquer tipo ou nível de amputação;

- gestantes.

A partir desta meta de amostra e dos critérios de inclusão e

exclusão foram triados 162 pacientes no CRIEM, por meio de entrevista.

Destes foram excluídos 59, pelos seguintes motivos: fora da faixa etária da

amostra (27), fraturas e/ou luxação em membros inferiores ou coluna (11),

outros diagnósticos (9), não tinham marcha (7), diagnóstico em investigação

(3) e reside em outro estado (2). Outros 8 foram excluídos após a não

confirmação do diagnósticos na avaliação médica realizada para este

estudo.

85

Dos pacientes elegíveis para o estudo, após a realização destas

etapas descritas, 61 concordaram em participar e tiveram disponibilidade de

se deslocar até o CRER. Dos pacientes que foram submetidos a avaliação

da marcha foram excluídos 6 que não conseguiram percorrer os 9 metros da

pista de coletas sem auxílio e outros 6 que apresentaram comprimento de

passo muito curto a ponto de não conseguirem colocar apenas um pé sobre

a plataforma de força.

Portanto, a amostra final foi composta por 49 pacientes (42

mulheres e 7 homens) com idades entre 22 e 49 anos, nível de

comprometimento entre 1.5 a 6.0 na EDSS e todos residentes no estado de

Goiás (figura 15).

Figura 15: Fluxograma da composição da amostra.

86

3.4 Procedimentos (figura 16)

3.4.1 Pré-Admissão

Os possíveis candidatos ao estudo foram abordados para triagem

no CRIEM enquanto aguardavam para o atendimento no ambulatório

semanal para tratamento de doenças desmielinizantes. Após explicação

sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa era preenchido uma ficha

de triagem (apêndice 2) para verificação da possível conformidade com os

critérios de inclusão e exclusão.

Figura 16: Fluxograma dos procedimentos realizados para a realização do estudo.

RECRUTAMENTO E TRIAGEM DOS CANDIDATOS

AVALIAÇÃO MÉDICA PARA:

CHECAGEM DOS CRITÉRIOS DE ADMISSÃO +

CLASSIFICAÇÃO PELA EDSS

COLETA DE DADOS:

1 - Esclarecimentos ao sujeito sobre os procedimentos da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice 1). 2 – Preparação do sujeito para a coleta de dados 3 – Calibração dos equipamentos e checagem do material 4 – Coleta de dados 5 – Processamento preliminar para conferência da coleta

PROCESSAMENTO DOS DADOS

ANÁLISE ESTATÍSTICA

87

Posteriormente, os candidatos elegíveis para o estudo, passaram

por uma avaliação médica, com um neurologista, para checagem dos

critérios de admissão, confirmação do diagnóstico e classificação do nível de

comprometimento de acordo com a EDSS definido a partir das

recomendações de Kurtzke (1983) (anexo 2), início do preenchimento da

ficha de avaliação para este estudo (apêndice 3). Confirmada a elegibilidade

para o estudo era agendado a coleta de dados, realizada no CRER, sempre

no turno matutino.

3.4.2 Checagem instrumental

A preparação instrumental iniciou-se pela calibração ativa e

configuração de todo o sistema de câmeras e plataformas de força, repetida

para cada paciente. Posteriormente realizou-se a averiguação da perfeita

ordem de todos os materiais complementares à realização da coleta dos

dados (fita métrica, paquímetro manual, fitas adesivas dupla face,

marcadores reflexivos e ficha de controle dos dados).

3.4.3 Preparação do paciente

A preparação do paciente e realização da coleta de dados foi

realizada por um único avaliador (o próprio autor), para todos os pacientes

deste estudo.

Assim, realizou a anamnese a preparação do paciente para as

coletas que se iniciava com a mensuração da altura e peso, comprimento

dos membros inferiores (MMII), largura dos joelhos e dos tornozelos,

seguido da fixação dos marcadores reflexivos sobre o seu corpo.

Estes marcadores reflexivos foram posicionados sobre os

seguintes pontos anatômicos: cabeça do segundo metatarso (bilateral);

maléolo lateral (bilateral); calcâneo, alinhado com o marcador do segundo

metatarso (bilateral); face lateral da perna, alinhado com o do maléolo e

joelho (bilateral); linha articular do joelho (bilateral); coxa, alinhado com o do

joelho (bilateral); espinhas ilíacas anterossuperiores (bilateral); espinhas

ilíacas póstero-superiores (bilateral); processo espinhoso da 7ª vertebra

88

cervical; processo espinhoso da 10ª vertebra torácica; corpo da escápula

direita; manúbrio do esterno; e processo xifoide do esterno. Estes pontos

anatômicos foram escolhidos de acordo com a recomendação do manual

dos equipamentos da VICON®, que por sua vez seguiu o estudo de Davis et

al. (1991).

A localização, posicionamento e fixação dos marcadores

reflexivos foram realizados por apenas um dos pesquisadores durante todo o

estudo, treinado para esta função e com mais de um ano de experiência

neste método de avaliação.

Seguiu-se com habituação do paciente, ao caminhar sobre a pista

de coleta dos dados, para familiarização com o ambiente e protocolo de

coleta. Finalmente com a execução destes procedimentos e conferência de

todos os elementos relacionados, o paciente estava pronto para a coleta dos

dados.

3.4.4 Realização da coleta dos dados

Durante a coleta de dados, no exame de marcha, o paciente teve

que caminhar pela pista de coleta com velocidade auto selecionada e de

forma confortável, para tentar reproduzir algo o mais próximo possível do

que seria a sua marcha habitual. Eram realizadas cinco capturas válidas da

marcha de cada paciente e para a análise dos dados foi utilizado a média

destas cinco coletas.

Ao término do exame instrumentado de marcha era aplicado o

T25FW, realizado conforme as orientações de Kaufman, Moyer & Norton

(2000).

Por último o paciente era submetido a um exame físico dos

membros inferiores para avaliação da amplitude de movimento, força

muscular, coordenação e equilíbrio, realizado pelo autor deste estudo. Assim

era possível finalizar o preenchimento da ficha de avaliação (apêndice 3).

O tempo médio para a realização de todas estas etapas para a

avaliação instrumentada da marcha foi de 90 minutos e por isto, os

pacientes eram orientados a interromper a avaliação a qualquer momento

89

para realizar pausas para descanso, quantas vezes fosse necessário, para

minimizar a chance de fadiga.

3.4.5 Processamento dos dados

Os dados coletados durante o exame de marcha foram

processados no software VICON NEXUS 1.8.5® e posteriormente analisados

e apresentados em um relatório gerado pelo software VICON POLYGON

4.1®. Estes dados foram tabulados em planilhas Excel® e a partir delas a

realização da análise estatística.

O processamento e filtragem dos dados de marcha foram

realizados de acordo com as recomendações de Woltring (1991); Robertson

et al., (2014) e Pinzone, Schwartz & Baker (2016), e foram descritos nos

parágrafos a seguir.

Os filtros utilizados para o processamento dos sinais obtidos na

coleta do exame de marcha são classificados como filtros passa-faixa ou

passa-banda (band-pass). Este tipo de filtro é responsável por limpar o sinal

que se encontra dentro de uma determinada faixa de frequência. Atende a

frequência central do sinal desejado que esteja dentro de duas frequências

de corte ωc1 e ωc2.

Na análise de marcha foram aplicados filtros digitais, que estavam

contidos na rotina de processamento dos softwares VICON®. O VICON

NEXUS 1.8.5® utilizou para a filtragem uma técnica chamada de Woltring

Filter que utilizou o método Smothing Spline de alisamento de sinal. Em

termos de comparação, a técnica Woltring Filter possui comportamento

semelhante à um filtro Butterworth, um filtro ativo que apresenta uma

resposta em frequência de poucos ripples na onda de saída e possui

comportamento semelhante para as diferentes ordens que ele pode

apresentar.

As vantagens observadas no Smothing Spline (alisamento de

linhas) foram que este método permitiu o processamento de dados com

sinais que possuiam intervalos de amostragem diferentes e, também,

apresentavam condições de contorno bem definidas no sinal de saída. As

90

aplicações deste tipo de filtro são fortemente dedicadas à análise cinemática

e cinética contidas dentro da biomecânica.

As duas variáveis que foram adotadas para a configuração do

filtro foram nomeadas de MSE (Mean Squared Error, ou Erro Quadrático

Médio) e GCV (General Cross Validation, ou Validação Cruzada Geral). A

validação cruzada geral conseguiu mensurar através de processos

estatísticos o nível de ruído a ser filtrado para todos os pontos dos dados

coletados, já o erro quadrático médio permitiu ao usuário a opção de

fornecer ao sistema o nível de ruído a ser filtrado e, assim, o contorno do

sinal (spline) foi ajustado aos pontos dos dados coletados.

3.5 Classificação de Ben Lomonding

Esta classificação foi adotada para categorizar possíveis

alterações no CVFRS e assim, identificar diferentes níveis de alteração. Para

isto, primeiramente a força vertical foi normalizada em relação ao peso

corporal. A partir do valor do pico de FZ1, FZ0, FZ2 e do peso corporal o

padrão do componente vertical foi categorizado conforme a classificação de

Ben Lomonding (WILLIAMS et al., 2011). Nele o nível 0 é quando FZ1 = FZ2

com ambos acima do peso corporal (tolerância de ± 5%); nível 1 quando FZ2

está abaixo de 5% de FZ1, porém, acima do peso corporal; nível 2 quando

FZ2 está entre ± 5% do peso corporal; 3 < 5% do peso corporal; 4 FZ0 = FZ2

(tolerância de ± 5%) e 5 abaixo FZ2 < 5% de FZ0. O tipo A é considerado

quando FZ1 < 5% de FZ2 e o tipo B quando tanto FZ1 quanto FZ2 ficam

abaixo do peso corporal.

3.6 Análise estatística

A primeira análise estatística realizada foi a descritiva da amostra

total, das variáveis de caracterização demográfica e clínica, com finalidade

de caracterização da amostra do estudo. Com descrição por meio da média,

desvio padrão, mínimo, máximo, mediana, frequência e porcentagem.

Posteriormente a análise estatística verificou a normalidade de

distribuição dos dados por meio do teste Shapiro-Wilk. Realizou-se análise

91

inferencial com média, desvio padrão, mínimo, máximo, intervalo de

confiança, mediana, frequência e porcentagem.

A comparação entre os tipos de Ben Lomonding e as notas da

EDSS e notas em cada sistema funcional foi feita com o teste de Anova One

way e para a análise dos subgrupos o post hoc de Tukey (adotado valor de

significância de p ≤ 0,05), para as variáveis paramétricas. Para as não

paramétricas o teste de Kruskal-Wallis com post hoc de Bonferroni. Segundo

Simes (1986) nas análises não paramétricas é preciso ter um maior rigor

estatístico e por isso, o nível de significância foi dividido pelo número de

subgrupos, que foram três, por isso, o nível de significância adotado para as

análises não paramétricas foi p ≤ 0,016.

Na comparação aos pares dos dados temporais e espaciais entre

os grupos de pacientes com EM e pessoas saudáveis foi utilizado, para as

variáveis paramétricas, o teste T-Student e para as variáveis não

paramétricas o teste U de Mann-Whitney. Em ambas as situações o nível de

significância adotado foi de p ≤ 0,05.

O nível de confiança estatística adotado de 95%, utilizando para

análise o programa Statistical Package for Social Sciences® versão 22.0.

92

4 PUBLICAÇÕES

Artigo 1 – Reduced vertical component of the ground reaction force

during gait in adults with multiple sclerosis categorized using

the Ben Lomonding classification

Autores: Paulo Fernando Lôbo Corrêa, Marcelo Klafke, Maykon Lacerda de

Santana, Marcos Alexandre Diniz Carneiro, Denise Sisterolli Diniz.

Revista: Gait and Posture (normas no anexo 3)

Situação: Submetido (anexo 4)

Artigo 2 – Comparação entre o componente vertical da força de reação

ao solo e o desempenho da marcha em pacientes com

Esclerose Múltipla

Autores: Paulo Fernando Lôbo Corrêa, Marcelo Klafke, Maykon Lacerda de

Santana, Marcos Alexandre Diniz Carneiro, Denise Sisterolli Diniz.

Revista: Multiple Sclerosis Journal (normas no anexo 5)

Situação: A ser submetido

93

Artigo 1: Reduced vertical component of the ground reaction force during gait in adults with multiple sclerosis categorized using the Ben Lomonding classification Paulo Fernando Lôbo Corrêaa,*, Marcelo Klafkea, Maykon Lacerda de Santanaa, Marcos Alexandre Diniz Carneirob, Denise Sisterolli Dinizb aLaboratório de Análise do Movimento, Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique

Santillo (CRER), Av. Ver. José Monteiro, 1655, Setor Negrão de Lima, 74653-230, Goiânia,

GO, Brazil

bCentro de Referência e Investigação em Esclerose Múltipla (CRIEM), Hospital das Clínicas,

Universidade Federal de Goiás (UFG), Primeira Avenida, s/nº, Bairro: Setor Leste

Universitário, 74605-020, Goiânia, GO, Brazil

* Corresponding author at: Laboratório de Análise do Movimento do Centro de Reabilitação

e Readaptação Dr. Henrique Santillo (CRER), Av. Ver. José Monteiro, 1655, Setor Negrão

de Lima, 74653-230, Goiânia, GO, Brazil

E-mail address: paulofernandolobo@hotmail.com (P.F.L. Corrêa).

94

ABSTRACT

The analysis of the vertical component of the ground reaction force (VCGRF)

estimates loss in the capacity to accelerate or decelerate the body center of

mass upwards and downwards during gait. To make the analysis of this

component more objective, the Ben Lomonding classification has been

proposed. However, so far, it has only been tested in children with cerebral

palsy (CP). This study aimed to verify the applicability of this classification in

adult patients with multiple sclerosis (MS) and use it to compare the disease

severity with the FZ2. This analytical cross-sectional study was developed

based on tridimensional and instrumented assessment of gait in 49 adult

patients with MS, presenting Expanded Disability Status Scale (EDSS)

scores between 1.5 and 6.0. Patients‟ gait was assessed by a single rater, at

a self-selected speed, always in the morning, in an air-conditioned room.

Analyzing VCGRF and possible decrease in FZ2 using Ben Lomonding

classification categorized VCGRF of patients with MS in five of its eight

levels, since types 0, 1, 2, 3, and A were found. Of the limbs assessed,

47.0% presented alteration in VCGRF, and of these, 19.4% presented a

decrease in FZ2. In patients with worse EDSS score, decrease in FZ2 was

more frequent. Therefore, Ben Lomonding classification can be applied to

adults with MS. Additionally, the decrease in FZ2 was more frequent in

patients with more severe MS, which suggests influence of MS severity on

decrease in FZ2.

Keywords: Multiple Sclerosis; Gait; Biomechanical phenomena; Ground

reaction force; FZ2; Classification of “Ben Lomonding”.

95

1. INTRODUCTION

A The vertical component of the ground reaction force (VCGRF)

undergoes changes during the gait cycle, and its intensity corresponds to the

acceleration of the body center of mass upwards (when its magnitude

increases and it presents two peaks, FZ1 and FZ2) or downwards (when its

magnitude decreases and it presents a valley, FZ0) [1]. Thus, analyzing

VCGRF it is possible to detect alterations in deceleration or acceleration of

the body center of mass. This is of paramount importance, since when it

happens, the individual may not be able to get proper impulse [2].

One of these alterations is ineffective propulsion, defined by the

difficulty to decelerate the center of mass downwards and accelerate it

upwards, which can be detected and quantified by the decrease in FZ1

and/or FZ2 [1–3]. However, FZ1 and FZ0 also have alterations in their

intensity in normal gait, such as under the influence of changes in speed. FZ2

is reduced only in abnormal situations, because under normal conditions of

gait, it tends to keep stable, even at different speeds [4]. Therefore, it is

considered a good indicator of gait abnormalities and its decrease points to

loss of limb propulsion during terminal stance or push-off [2].

Due to the clinical importance of the decrease in FZ2, a

classification named Ben Lomonding has been proposed to categorize

different types of alterations in the VCGRF. It was developed based on the

kinetic analysis of children with cerebral palsy (CP), and it quantifies, in

different types, the decrease in FZ2, which permits the identification of levels

of deficiency to generate propulsion. One of the references proposed for this

categorization is relating the peaks with the body weight (BW). This is

important, because when FZ2 is lower than the BW, the stability of the limb

during push-off may be hindered [2,3].

Despite its great potential, the reproducibility of this classification

has not yet been tested in other diseases or in adults. A group that could

benefit from its use is adults with multiple sclerosis (MS), a disease that

causes a great variety of gait abnormalities, with different levels of severity,

like CP. The analysis of the frequency of the three components of the ground

reaction forces in patients with MS has already revealed that the only one

96

which presented alterations was the vertical component [5]. This suggests

the existence of alterations in the mechanisms of acceleration of the center of

mass in patients with this disease. The need of greater mechanical work to

accelerate and decelerate the center of mass in patients with MS has been

confirmed [6].

A method to identify, quantify, and categorize these alterations has

not been well defined for patients with MS yet. One attempt to achieve this

goal was the analysis of the symmetry in VCGRF. Nonetheless, no

alterations were found in this symmetry comparing patients with MS to

normal people, leading to the conclusion that this is not a good parameter to

describe alterations in VCGRF in the presence of MS [7].

The importance to find a way to better describe these alterations

was reinforced in a recent study, in which patients with MS were gathered in

distinct groups according to their pathological patterns of gait. Among the

criteria applied to assess the patients was the analysis of VCGRF, which

presented alterations in most of them. One of the alterations that seemed to

have a greater contribution to gait impairments in patients with MS was

ineffective propulsion during push-off [8].

Therefore, aiming to better describe and categorize reduced

VCGRF in MS, this study seeked to verify the applicability of Ben Lomonding

classification in adult patients with MS and, based on this categorization,

compare disease severity to decrease in FZ2.

2. METHODS

2.1. Study design

This is an observational, cross-sectional, analytical study to

assess patients with MS from a reference center of this disease in Brazil in a

laboratory of movement analysis. The study protocol was approved by the

ethical committee of the Hospital das Clínicas, Universidade Federal de

Goiás (46357015.0.0000.5078). All patients signed the informed consent

form prior to the experiment.

97

2.2. Sample

The sample was estimated using calculations based on data

obtained in a pilot study. A 95% confidence interval, a significance level of

0.05 (type I error), a power of 95% (type II error), and an effect size of 0.54

were employed. Using FZ2 absolute values for both lower limbs and the

software G*Power version 3.2, the calculations revealed the need of 57 limbs

in the sample, i.e. 28.5 individuals. Taking into consideration a 10% loss, the

minimum sample size was determined as 32 individuals.

The participants were assessed by a neurologist to confirm MS

diagnosis following the criteria established by McDonald [9], and classify the

disease severity group according to the Expanded Disability Status Scale

(EDSS) [10]. Criteria of inclusion: adults aged 18 to 59 years, living within the

boundaries of the state of Goiás (latitude between 12º and 20º), capable of

walking at least 10 m without assistance and without a rest. Criteria of

exclusion: relapse in the previous 30 days; history of fracture and/or

dislocation of lower limbs and/or pelvis; pregnancy; concomitant disease that

affects or interferes with the central nervous system or that limits or interferes

with gait and/or balance.

2.3. Assessment

2.3.1 Instrumented analysis

After medical assessment, including a complete neurological exam

following the recommendations of Kurtzker [10], the instrumented analysis of

gait was performed using the Vicon motion capture system (Vicon Motion

Systems Ltd., Oxford, England, UK) and four AMTI biomechanics force

platforms model OR6-6-2000 (Advanced Mechanical Technology Inc.,

Berkshire, England, UK). The capture data were stored and processed using

the Vicon Nexus 1.8.5 and Vicon Polygon 4.1 softwares (Vicon Motion

Systems Ltd., Oxford, England, UK).

2.3.2 Preparation and data collection

98

The instrumented analysis of gait was always carried out in the

morning, in an air-conditioned room, and the patients were barefoot and did

not use any type of aid to walk. MS patients‟ gait was assessed by a single

rater, who complemented the physical exam of the patients with

anthropometric measurements and assessments of muscle strength and

range of motion of lower limbs.

After patient preparation, calibration and configuration of the

system of cameras and biomechanics force platforms, patients‟ adaptation to

the environment and to the protocol of data collection was carried out

following the recommendations of the manufacturers, according to Davis et

al. [11]. For this adaptation, the participants were instructed to walk along a

10-m walkway, where the four force platforms were positioned and

camouflaged.

After the explanations and demonstrations, data were collected

with patients walking at their self-selected speed, so that they felt comfortable

and could replicate their habitual gait. The average time to finish data

collection was 90 min. To consider the kinetic analysis valid, the platform had

to be touched by a single foot, totally positioned on the surface, without using

any type of aid to walk. This was intended to guarantee that all the weight-

load would be applied exclusively on lower limbs and this movement would

be totally captured by the platforms. For each participant, five valid motion

captures were performed and the average of these images was used for data

analysis.

2.3.3 Analysis of VCGRF using Ben Lomonding classification

The vertical force was normalized in relation to the BW and, based

on the values obtained for the peaks FZ1, FZ0, and FZ2 and the BW, the

pattern of the vertical component was categorized following Ben Lomonding

classification [4]. According to this classification, in type 0, FZ1 = FZ2 and

both are above the BW (tolerance of ± 5%); in type 1, FZ2 < 5% of FZ1 and >

BW; in type 2, FZ2 < 5% of FZ1 and ± 5% of the BW; in type 3, FZ2 < 5% of

the BW and > 5% of FZ0; in type 4, FZ0 = FZ2 (tolerance of ± 5%); in type 5,

99

FZ2 < 5% of FZ0; in type A, FZ1 < 5% of FZ2; and in type B, both FZ1 and FZ2

are below the BW (Figure 1).

Figure 1. Ben Lomonding classification.

Source: Williams et al. [3].

2.4 Statistical analysis

A descriptive analysis was carried out for the variables

demographic and clinical characteristics as well as for Ben Lomonding

classification, using means, standard deviation, frequency, and percentage.

Posteriorly, the Shapiro-Wilk test was applied to verify the normal distribution

of variables. After confirming data normality, the comparison of the means of

all groups and subgroups was performed using one-way analysis of variance

100

(ANOVA) and post-hoc Tukey‟s test, respectively. The results were

considered statistically significant when p < 0.05. The statistical analyses

were carried out using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS

version 22.0).

3. RESULTS

The present sample was composed of 42 females and 7 males,

mean age of 43.49 years, time of diagnosis from 15 days to 21 years, and

EDSS score ranging from 1.5 to 6.0 (Table 1).

Table 1 Demographic and clinical characteristics of patients with multiple sclerosis (n = 49).

Variable Mean (± standard deviation)

Age (years) 43.49 (± 10.06)

Female/Male 42/7

Time of diagnosis (months) 77.78 (± 61.92)

Time since first symptom (months) 103.43 (± 69.48)

Clinical type

Relapsing-remitting 42

Secondary progressive 7

Total number of relapses 4.12 (± 2.90)

Expanded Disability Status Scale (EDSS) score 3.5 (± 1.16)

Weight (kg) 65.19 (± 12.25)

Height (mm) 1,650 (± 25.69)

Body mass index (kg/m2) 24.7 (± 4.24)

Only one participant reached an EDSS score of 6.0, because this

individual was the only one in this condition that was capable of walking at

least 10 m without assistance and without a rest.

101

The analysis of VCGRF was carried out for each lower limb

individually. Since it was possible to collect data from all the participants

bilaterally, 98 lower limbs were assessed.

All the subjects could be categorized into one of the levels of Ben

Lomonding classification (Table 2). In total, 47.0% of the limbs assessed

showed some deviation of the typical pattern of VCGRF: 19.4% had a

decrease in FZ2, distributed among types 1 (3.1%), 2 (15.3%), and 3 (1.0%);

and 27.6% presented FZ1 < FZ2 (type A). Types 4 (FZ0 = FZ2), 5 (FZ2 < 5%

of FZ0), and B (FZ1 and FZ2 < BW) were not found in this sample.

Table 2 Pattern of the vertical component of the ground reaction force during gait in adults with multiple sclerosis categorized using the Ben Lomonding classification.

Variable Ben Lomonding types

0 1 2 3 4 5 A B Total

Number of limbs 52 3 15 1 0 0 27 0 98

Frequency (%) 53.1 3.1 15.3 1.0 0 0 27.6 0 100

Decreases in FZ2 at levels below BW were found in 11.2% of the

limbs assessed. Of these, one corresponded to type 3 and 10 to type 2 of

Ben Lomonding classification (with decreases of up to 5% < BW).

Comparing the severity of the disease, the patients presenting with

lower level of impairment, with EDSS scores ranging from 1.5 to 2.5, did not

exhibit decrease in FZ2. Among the participants displaying EDSS score from

3.0 to 4.0, 14.4% of the limbs showed decrease in FZ2, with two limbs

classified as type 1 and four categorized as type 2. Regarding the subjects

who exhibited EDSS score ranging from 4.5 to 5.5, 50% of the limbs had a

decrease in FZ2, one categorized as type 1 and 11 as type 2. The only

participant presenting EDSS score of 6.0 was also the only one who

exhibited the highest decrease in FZ2, with one of the limbs classified as type

3. For the individuals with limbs categorized as types 0, 2, and A, a

significant statistical difference was found between the mean EDSS scores of

102

types 0 and 2 and types A and 2 (p = 0.007 for both), whereas no significant

statistical difference was observed between types 0 and A (p = 0.927) (Table

3).

Table 3 Comparison of the pattern of the vertical component of the ground reaction force with the Expanded Disability Status Scale (EDSS).

EDSS

range

Variable Ben Lomonding types

0 1 2 3 4 5 A B Total

1.5–2.5 Number of limbs 22 0 0 0 0 0 8 0 30

Frequency in subgroup (%) 73.3 0 0 0 0 0 26.7 0 100

3.0–4.0 Number of limbs 19 2 4 0 0 0 17 0 42

Frequency in subgroup (%) 45.2 4.8 9.6 0 0 0 40.4 0 100

4.5–5.5 Number of limbs 10 1 11 0 0 0 2 0 24

Frequency in subgroup (%) 41.6 4.2 45.8 0 0 0 8.4 0 100

6.0 Number of limbs 1 0 0 1 0 0 0 0 2

Frequency in subgroup (%) 50 0 0 50 0 0 0 0 100

EDSS mean

(± standard deviation)

Ben Lomonding

types

Comparison of pairs

0 and 2 0 and A A and 2

3.24 (± 0.94) A

0.007 0.927 0.007 3.33 (± 1.21) 0

4.33 (± 0.77) 2

Comparative analysis of the means of types 0, 2, and A of Ben Lomonding classification using one-way analysis of variance (ANOVA) and post-hoc Tukey‟s test for comparison between pairs. The results were considered statistically significant when p < 0.05.

It is worth mentioning that the most prevalent (42.8%) level of

impairment of the participants in this study was moderate, with EDSS scores

ranging from 3.0 to 4.0, and that 73.5% of the patients displayed EDSS

scores up to 4.0.

103

4. DISCUSSION

The present results suggest that Ben Lomonding classification can

be adopted to assess adults with MS, inasmuch as the patients analyzed in

this study displayed VCGRF alteration patterns during gait similar to those of

the participants of the study in which this classification was proposed [3]. It

was possible to categorize VCGRF alterations of the patients with MS into

five of the eight types proposed in this classification. The decrease in FZ2

could be categorized in patients presenting with MS into three levels of

impairment, from types 1 to 3 of Ben Lomonding classification. This means

that decreases in FZ2 occurred above, at the same level, and below the BW

[3].

The same pattern of decrease in FZ2 has already been reported in

other studies including patients with MS [8,12,13]. Nevertheless, they were

unable to quantify or categorize it. VCGRF has not even been normalized in

relation to BW [8] or only the mean value of this force has been analyzed for

all the sample, without identifying or suggesting different levels or categories

of decrease in FZ2 [12,13]. However, the most recent study in which the

presence of the typical “M” pattern of VCGRF was analyzed, together with

other gait variables, concluded that one of the alterations that seemed to

mostly contribute to gait impairment in patients with MS is the inefficient

propulsion during push-off, i.e. at the moment of the peak named FZ2 [8].

Therefore, to the best of our knowledge, this is the first study of

patients with MS that has categorized the levels of severity of inefficient

propulsion, identified by the decrease in FZ2, adjusting them to the types of

Ben Lomonding classification. Furthermore, it is shown here that this

classification is applicable to adults with MS and the decrease in FZ2 is not a

peculiar condition restricted to children with CP.

Regarding the correspondence with Ben Lomonding classification,

no alterations were observed in patients with MS compatible with types 4 and

5, for which FZ2 ≤ FZ0. In fact, types 4 and 5 were uncommon even among

patients with CP presenting bilateral impairment, since these types were

observed in only 3% of the limbs assessed in the validation study [3].

Simultaneous decrease in FZ1 and FZ2 at levels below the BW in patients

104

with MS, corresponding to type B of Ben Lomonding classification, was not

detected in the present study. This type was the least frequent in the

participants of the study that validated the classification, present in only 2%

of the limbs [3].

More extreme alterations in decreased VCGRF, rarely observed in

children with CP and not found in patients with MS, may be justified by the

fact that, in most cases, in the former, the maturation of gait is completed

after the neurological lesion onset. Therefore, these individuals develop gait

in a way that allows them to adapt to the lesions already present and,

consequently, they are able to develop more complex compensatory

mechanisms. On the other hand, when the neurological lesions appear after

the maturation of gait, although patients frequently present less severe

neuromotor and musculoskeletal impairments, they exhibit less efficient gait

patterns compared to children with CP. Thus, since adults with acquired

neurological lesions generally require the use of walking aids in

circumstances in which patients with CP do not need them, the assessment

of their gait kinetics is invalidated [14].

Another important point is that the lesions present in patients with

CP are static and the immature brain adapts to them [15,16], while the

lesions in patients with MS are progressive and the brain has to constantly

adapt to them [17]. This might contribute to the fact that higher levels of

decrease in FZ2 in patients with MS do not permit a gait pattern without the

use of walking aids.

The possibility to categorize decreases in FZ2 allowed their

comparison with severity of MS. Therefore, it was possible to observe that

the higher the EDSS score, the higher the type of Ben Lomonding

classification, i.e. a patient with higher impairment would present a lower FZ2

peak. These results reinforce the influence of severity of MS and levels of

impairment caused by this disease on gait pattern of patients, as already

demonstrated for temporal and spatial parameters of gait [18–21], variability

[22], patient performance, perception of gait, and level of participation in daily

activities [23].

A decrease in FZ2 represents alterations in deceleration of the

body center of mass downwards and inefficiency to accelerate it upwards

105

during push-off, thus revealing propulsion impairment [3]. These alterations

may lead to a “collapse” of the body center of mass and possibly predispose

the patients to falling.

This decrease also compromises limb stability during push-off,

because when FZ2 is lower than the BW, the patient cannot generate enough

torque of the knee and hip extensors to keep them in extension during this

moment of gait, which could lead to a “collapse in flexion” of the limb [3,24].

This finding points to the need of studies that correlate the decrease in FZ2

with the risk to fall and analyze the torque of the knee and hip extensors

during push-off, as well as to the need of alerting the professionals to

evaluate the eccentric control of the knee and hip extensors during clinical

exams.

Showing that Ben Lomonding classification, originally proposed for

patients with CP, can be applied to patients with MS, this study opens the

possibility to use it to analyze other conditions that also lead to a decrease in

FZ2 such as diabetes [25] and limb amputations [26].

The major limitation of the present study was the lack of data

regarding kinetics of more patients with EDSS score of 6.0. This is a

technical limitation, because data collection on kinetic parameters is not

feasible if the patient needs walking aids and/or cannot place one foot on

each platform, a difficult task when the stride length is too short. It should be

emphasized that in most laboratories only two platforms are used, whereas in

this study four platforms were employed, making data collection easier.

5. CONCLUSION

This study shows that Ben Lomonding classification is also

applicable to adult patients with MS and, therefore, it is not specific only for

children with CP. This opens new possibilities to objectively analyze kinetic

impairments of gait in MS and, for the first time, allows categorizing levels of

decrease in FZ2 in patients with MS.

This categorization enabled the comparison of decreases in FZ2

with levels of impairment in MS. Based on this, it was observed that an

increase in severity of MS seems to worsen a decrease in FZ2, i.e. a higher

106

level of gait impairment increases the difficulty to decelerate the center of

mass downwards and accelerate it upwards during push-off. This may favor

a “collapse” of the body center of mass and even a “collapse in flexion” of the

limb, possibly predisposing the patients to falling.

Finally, this novel way to categorize kinetic impairments of gait in

patients with MS may contribute to further investigations of the repercussions

that a decrease in FZ2 can have on gait pattern. Therefore, it might help

create more specific interventions for the treatment of these impairments.

Acknowledgements

The authors would like to thank: the administrators of Centro de Reabilitação

e Readaptação Dr. Henrique Santillo (CRER) and Centro de Referência e

Investigação em Esclerose Múltipla (CRIEM) for their permission to carry out

this study and their support; Darlan Martins Ribeiro, Rodrigo da Silveira

Campos, and João Alírio Teixeira da Silva Júnior, of the laboratory of gait

analysis of CRER, for their daily support; Dr. Heitor Rosa for his wise advice

and all the assistance during the preparation of the manuscript.

Conflict of interest

All authors declare no potential conflicts of interest concerning authorship

and publication of this article.

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109

Artigo 2: Comparação entre o componente vertical da força de reação ao solo e o desempenho da marcha em pacientes com Esclerose Múltipla Paulo Fernando Lôbo Corrêa, Marcelo Klafke, Maykon Lacerda de Santana, Marcos Alexandre Diniz Carneiro, Denise Sisterolli Diniz Correspondência para: Paulo Fernando Lôbo Corrêa

Laboratório de Análise do Movimento do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr.º Henrique Santillo (CRER), Goiânia, GO, Brasil paulofernandolobo@hotmail.com Marcelo Klafke

Maykon Lacerda de Santana

Laboratório de Análise do Movimento do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr.º Henrique Santillo (CRER), Goiânia, GO, Brasil Marcos Alexandre Diniz Carneiro

Denise Sisterolli Diniz Centro de Referência e Investigação em Esclerose Múltipla do Hospital das Clínicas da UFG, Goiânia, GO, Brasil

110

RESUMO

Background: A análise do componente vertical da força de reação ao solo (CVFRS) permite investigar as causas biomecânicas dos distúrbios de marcha. Para analisar este componente de forma mais objetiva é possível estratificar os seus níveis de alteração por meio da classificação de Ben Lomonding. Estratificação que permite comparar os níveis de redução do segundo pico do CVFRS (FZ2) com a condição clínica do paciente e verificar possíveis repercussões desta redução sobre o desempenho na marcha. Objetivos: Analisar o impacto da redução de FZ2 sobre o desempenho dos PcEM durante a marcha. Métodos: Estudo transversal caso controle que avaliou de forma tridimensional e instrumentada a marcha de 49 PcEM adultos, com nota na Expanded Disability Status Scale (EDSS) entre 1.5 e 6.0 e comparados com um grupo controle composto de 50 adultos saudáveis. Após a análise cinética as alterações no CVFRS foram categorizadas com a utilização da Classificação de Ben Lomonding e o desempenho da marcha estimado por meio do teste Timed 25-foot Walk (T25FW) e dos parâmetros temporais e espaciais da marcha. Resultados: O tempo médio gasto pelos PcEM no T25FW foi de 6,59 segundos, variação entre 4,15 e 11,14 segundos. Nos parâmetros temporais e espaciais os PcEM tiveram, em comparação às pessoas saudáveis, menor velocidade, comprimento do passo e passada, e maior tempo no duplo apoio e apoio total. A redução de FZ2 esteve presente nos PcEM em níveis que variaram entre os tipos 0 a 3 da classificação de Ben Lomonding. Os pacientes com maiores alterações cerebelares tiveram maior frequência redução de FZ2. Por sua vez, os pacientes com redução em FZ2 tiveram pior desempenho na marcha. Conclusões: Nos PcEM com maior gravidade e pior nível de incapacidade, em especial cerebelar, a redução de FZ2 é mais frequente. Por sua vez, pacientes com redução de FZ2 têm pior desempenho na marcha. PALAVRAS CHAVE: Esclerose Múltipla; Marcha; Forças de Reação ao solo; Classificação de “Ben Lomonding”.

111

1. INTRODUÇÃO

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica,

neurodegenerativa, desmielinizante, com componente autoimune e

inflamatório, de etiologias variadas e que acomete múltiplos sistemas

funcionais no sistema nervoso central (SNC), de modo a provocar diversos

distúrbios de marcha e até mesmo a sua perda (1, 2).

Como a marcha está presente na maioria das atividades de vida

diária e é o principal meio de independência de um indivíduo (3, 4) os

pacientes com EM (PcEM) consideram os distúrbios de marcha como uma

das incapacidades de maior importância (5).

Consequentemente estes distúrbios têm sido objeto de

investigação e foram avaliados sob diversos aspectos. O prejuízo no

desempenho da marcha dos PcEM foi investigado principalmente por meio

de testes e escalas, como o T25FW (4, 6, 7), mas, também, por meio da

análise dos parâmetros temporais e espaciais da marcha (3). A cinemática,

também, foi investigada, porém, com menor número de estudos e identificou

alterações angulares em todas as articulações dos membros inferiores, em

maior número no tornozelo (4).

Do ponto de vista biomecânico estas formas de análise permitem

apenas a descrição das alterações da marcha, sem levar em consideração

as forças que a causam, para isto é necessário realizar a análise cinética.

Contudo este aspecto foi o menos investigado nos PcEM e descreveram

principalmente os momentos de força e potência das articulações do quadril,

joelho e tornozelo (4).

Na análise cinética das forças de reação ao solo (FRS)

demonstrou-se, por meio da análise da frequência, que dentre os três

componentes das FRS o único com alterações foi o vertical (8).

Neste componente vertical da força de reação ao solo (CVFRS)

uma das principais alterações apontadas nos PcEM foi a redução da

intensidade do segundo pico vertical, denominado FZ2 e que acontece no

final do apoio simples (instante denominado como push-off) (9-11). Porém,

estes estudos ainda não conseguiram quantificar esta redução e nem

estratificar em níveis.

112

FZ2 representa a desaceleração do centro de massa para baixo e

posterior aceleração para cima, o que gera uma propulsão para impulsionar

o membro para frente durante o período de balanço (12). Por isso, a redução

de FZ2 potencialmente pode interferir no desempenho da marcha, porém,

como ainda não foi possível quantificar esta redução nos PcEM esta

hipótese ainda não foi confirmada.

Ao avaliar padrões patológicos de marcha em PcEM concluiu-se

que uma das alterações que possivelmente tem maior contribuição para

deterioração da marcha nestes pacientes é justamente esta ineficiência da

propulsão no push-off, causada pela redução de FZ2 (13).

Portanto, este estudo se propôs a analisar o impacto desta

redução sobre o desempenho dos PcEM durante a marcha.

2. MÉTODOS

2.1. Desenho do estudo

Estudo transversal do tipo caso-controle que avaliou adultos

saudáveis e PcEM de um centro de referência no tratamento de EM em um

laboratório de análise do movimento, localizados na cidade de Goiânia,

estado de Goiás na região central do Brasil. A coleta de dados foi realizada

apenas após a aprovação pelo comitê de ética em pesquisa

(46357015.0.0000.5078) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal

de Goiás (HC-UFG).

2.2. Amostra

O tamanho da amostra foi estimado por meio de um cálculo

amostral baseado em dados obtidos de uma amostra piloto com 15

pacientes. Considerou-se um intervalo de confiança de 95%, um nível de

significância de 0,05 (erro tipo I), um poder de 95% (erro tipo II) e um

tamanho de efeito de 0,54. Assim a partir dos valores absolutos de FZ2, para

ambos os membros inferiores, este cálculo mostrou a necessidade de

possuir um total de 57 membros, ou seja, 28,5 sujeitos. Ao considerar uma

113

perda de 10%, o número mínimo determinado foi de 32 sujeitos. Cálculo

realizado pelo software GPower versão 3.2.

Os PcEM candidatos ao estudo foram avaliados por um

Neurologista para confirmação do diagnóstico, conforme os critérios de

McDonald (1), e classificação do nível de gravidade da doença, de acordo

com a EDSS (2). Critérios de inclusão: adultos com idades entre 18 a 59

anos, residentes dentro dos limites do estado de Goiás (latitude entre 12º e

20º), capazes de realizar marcha sem auxílio e sem descanso por pelo

menos 10 metros. Critérios de exclusão: presença de surto nos últimos 30

dias; histórico de fratura e/ou luxação em membros inferiores e/ou pelve;

gestantes; portadores de doenças concomitantes que acometiam ou

interferiam no Sistema Nervoso Central ou que limitavam ou interferiam na

marcha e/ou no equilíbrio.

O grupo controle foi composto por pessoas saudáveis com idades

entre 18 a 59 anos e que não poderiam apresentar nenhuma doença que

interferisse na marcha ou no equilíbrio, nem histórico de fraturas ou luxações

em membros inferiores ou pelve. Recrutados em universidades e entre

familiares de pacientes, residentes na cidade de Goiânia e região

metropolitana.

2.3. Avaliação

2.3.1 Instrumentação

Após avaliação médica, na qual foi realizado o exame neurológico

completo de acordo com as recomendações de Kurtzker (2), a análise

instrumentada da marcha dos pacientes selecionados foi realizada com a

utilização do sistema VICON® (Vicon Motion Systems Ltd., USA) de

captação de imagens e 4 plataformas de força da marca AMTI® (Advanced

Mechanical Technology inc., USA) modelo OR6-6-2000. Os dados

capturados foram armazenados e processados pelos softwares VICON

NEXUS® 1.8.5 e VICON POLYGON® 4.1.

2.3.2 Preparação e coleta de dados

114

A análise instrumentada da marcha foi realizada sempre no turno

matutino, em ambiente climatizado, com o paciente descalço e sem usar

nenhum tipo de auxílio para caminhar. Análise realizada por único avaliador,

o autor principal deste estudo, que complementou o exame físico, realizado

pelo médico, com a antropometria, avaliação da força muscular e amplitude

de movimento dos membros inferiores.

Após preparação do sujeito da pesquisa com o posicionamento

dos marcadores reflexivos, calibração ativa e configuração de todo o sistema

de câmeras e plataformas de força era realizada a sua adaptação ao

ambiente e protocolo de coleta. O sujeito era orientado a caminhar, várias

vezes, ao longo da pista de coletas com 10 metros, onde estavam

posicionadas e camufladas as quatro plataformas.

Após explicações e demonstrações a coleta foi realizada com o

paciente em velocidade auto selecionada (velocidade elegida por ele

mesmo), de forma que ele se sentisse confortável e reproduzisse algo o

mais próximo possível da sua forma habitual de caminhar.

Para ser considerada válida a plataforma tinha que ser tocada por

um único pé e este totalmente dentro da superfície da plataforma. Para cada

sujeito foram realizadas cinco capturas válidas, com possíveis intervalos de

descanso entre elas de acordo com a tolerância do paciente. Na análise dos

dados foram utilizados a média destas cinco coletas.

Após a coleta instrumentada dos dados de marcha foi dado um

intervalo de descanso e assim que o paciente relatasse estar descansado

era iniciado o teste do T25FW, avaliação realizada conforme as orientações

de Kaufman, Moyer & Norton (2000) (15). Assim, o tempo total médio para

finalizar toda a coleta de dados da marcha foi noventa minutos.

2.3.3 Análise da redução de FZ2 no componente vertical da força de reação

A força vertical foi normalizada em relação ao peso corporal e a

partir dos valores dos picos de FZ1, FZ0, FZ2 e do peso corporal o padrão do

componente vertical foi categorizado conforme a classificação de Ben

Lomonding (14). Nela o tipo 0 a FZ1 = FZ2 com ambos acima do peso

115

corporal (tolerância de ± 5%); no tipo 1 FZ2 < 5% de FZ1, porém, acima do

peso corporal; no tipo 2 FZ2 < 5% de FZ1 e entre ± 5% do peso corporal; no

tipo 3 FZ2 < 5% do peso corporal e acima de 5% de FZ0; no tipo 4 FZ0 = FZ2

(tolerância de ± 5%) e no tipo 5 abaixo FZ2 < 5% de FZ0. O tipo A é

considerado quando FZ1 < 5% de FZ2 e no tipo B tanto FZ1 quanto FZ2 ficam

abaixo do peso corporal.

2.4 Análise estatística

A normalidade de distribuição dos dados foi verificada por meio do

teste Shapiro-Wilk.

A comparação entre os tipos de Ben Lomonding e as notas em

cada sistema funcional considerou, para as variáveis paramétricas, o teste

de Anova One way e para a análise dos subgrupos o post hoc de Tukey,

adotado valor de significância de p ≤ 0,05. Ou para as não paramétricas o

teste de Kruskal-Wallis com post hoc de Bonferroni, adotado valor de

significância de p ≤ 0,016.

A comparação aos pares dos dados temporais e espaciais entre

os grupos de pacientes com EM e pessoas saudáveis utilizou, para as

variáveis paramétricas, o teste T-Student ou para as variáveis não

paramétricas o teste U de Mann-Whitney. Em ambas as situações o nível de

significância adotado foi de p ≤ 0,05.

O nível de confiança estatística adotado foi de 95% e utilizou-se o

programa Statistical Package for Social Sciences® versão 22.0.

3. RESULTADOS

3.1 Características demográficas

O grupo com EM foi composto por 49 pacientes, 42 mulheres e 7

homens adultos, com idade média de 43,49 anos. Todos em tratamento

farmacológico modificador da doença, no entanto, em relação à reabilitação

havia pacientes em terapias, apenas em atividades físicas e outros

totalmente sedentários. A amostra de pessoas saudáveis, grupo controle, foi

116

composta por 25 mulheres e 25 homens adultos (idade média de 24,45

anos) (tabela 1).

Há diferenças na média de idade (p < 0,001) e a distribuição entre

os gêneros não é homogênia, na comparação entre os grupos. Contudo a

literatura descreve que não existem diferenças significativas nos parâmetros

temporais e espaciais da marcha entre adultos jovens e adultos de meia

idade (16), e nem entre gêneros (17).

Tabela 1 Características demográficas e clínicas das populações deste estudo.

Variável

Pacientes com EM (n=49)

Pessoas saudáveis (n=50)

Idade (anos) 43.49 (±10.06) 24.45 (± 4.68)

Feminino / Masculino 42 / 7 25 / 25

Tempo de diagnóstico (meses) 77.78 (± 61.92) -

Tempo desde o primeiro sintoma (meses) 103.43 (± 69.48) -

Tipo Clínico:

Surto-remissão 42 -

Secundariamente progressiva 7 -

Número total no histórico de surtos 4.12 (± 2.90) -

EDSS 3.5 (±1.16) -

Nota: EDSS – Expanded Disability Status Scale ou Escala expandida do estado de incapacidade. Média (± Desvio Padrão).

A nota na EDSS dos pacientes variou entre 1.5 e 6.0, isto porque

apensar dos pacientes com nota 6.0 necessitarem de auxílio unilateral um

deles conseguiu percorrer os 10 metros da pista de coleta apenas sob

supervisão e por isso foi incluído no estudo.

3.2 Desempenho durante a marcha

O desempenho na marcha foi estimado tanto pelo teste clínico do

T25FW quanto pelos parâmetros temporais e espaciais da marcha.

No T25FW os PcEM tiveram valor médio de 6,59 segundos,

variou entre 4,15 e 11,14 segundos.

A comparação dos valores temporais e espaciais entre os grupos

identificou que os PcEM tiveram diminuição da velocidade, comprimento do

117

passo e da passada, e aumento no tempo de suporte duplo e apoio total

(tabela 2).

No entanto, ao considerar os PcEM deste estudo, com nota na

EDSS entre 4.5 e 5.5 houve diminuição, também, na cadência (o valor médio

passou de 107,4 para 101,3). Ao considerar o único paciente da amostra

com nota na EDSS de 6.0 houve piora para todas as variáveis o que incluiu

a cadência (81,9), a largura do passo (0,24) e o tempo de suporte simples

(0,53).

Tabela 2 Comparação do desempenho na marcha entre pacientes e pessoas saudáveis.

Variável Média (± Desvio Padrão) Valor de p

Pacientes com EM Pessoas saudáveis

Cadência (passos/minuto) 107.4 (± 12.33) 113.5 (± 5.42) 0.075*

Velocidade (metros/segundo) 1.02 (± 0.22) 1.25 (± 0.12) <0,001*

Comprimento do Passo (metros) 0.56 (± 0.07) 0.68 (± 0.03) <0,001*

Comprimento da Passada (metros) 1.13 (± 0.15) 1.36 (± 0.11) <0,001

Largura do passo (metros) 0.17 (± 0.05) 0.15 (± 0.03) 0,809*

Tempo de Suporte Duplo

(segundos)

0.29 (± 0.10) 0.24 (± 0.03) 0,026*

Tempo de Suporte Simples

(segundos)

0.42 (± 0.03) 0.42 (± 0.02) 0,797*

Proporção de Apoio (%) 62.47 (± 2.47) 61.1 (± 1.16) 0,005*

T25FW (segundos) 6.59 (± 1.66) Não testado -

Abreviações: EM – Esclerose Múltipla; T25FW - Timed 25-foot Walk. Estatística: * - utilizado o teste não-paramétrico de U de Mann-Whitney; demais dados são paramétricos e por isso, utilizado o teste T-Student. Em ambos adotado valor de significância de p ≤ 0,05.

3.2 Redução de FZ2

De acordo com a classificação de Ben Lomonding a redução de

FZ2 é observada entre os tipos 1 a 5, e no tipo B. Logo, houve redução em

19,4% dos pacientes deste estudo, que apresentaram valores entre os tipos

1 e 3 (tabela 3).

A única redução de FZ2 correspondente ao tipo 3 (abaixo do peso

corporal) ocorreu em um dos membros do único paciente da amostra com

nota na EDSS igual a 6.0.

118

Tabela 3 Padrão do componente vertical da força de reação ao solo.

Tipo (Ben Lomonding) 0 1 2 3 4 5 A B Total

Número de membros 52 3 15 1 0 0 27 0 98

Frequência do total (%) 53.1 3.1 15.3 1.0 0 0 27.6 0 100

No tipo 2, também, podem ocorrer reduções de FZ2 abaixo do

peso corporal, no entanto, para ainda serem consideradas tipo 2 devem

estar reduzidas até um limite de 5%. Assim, se forem considerados os

membros com redução de FZ2 abaixo do peso corporal, independente do

limite de 5% ou não, houve redução abaixo do peso corporal em 11,2% dos

membros.

3.3 Comparação entre gravidade da condição clínica e a redução de FZ2

A comparação da média das notas obtidas em cada sistema

funcional dos pacientes que tiveram o CVFRS classificado nos tipos 0, 2 e A

revelou que houve diferença estatisticamente significante apenas para o

sistema funcional cerebelar (p= 0,011). Para isolar e assim esclarecer quais

tipos contribuíram para que ocorresse esta diferença foi realizada a análise

aos pares entre 0 e 2, 0 e A, 2 e A. Na qual, observou-se que a origem desta

diferença é explicada pela diferença entre os tipos 0 e 2 (p=0,011).

Ao comparar as médias das notas na EDSS dos pacientes

classificados nos tipos 0, 2 e A verificou-se diferença estatisticamente

significante (p=0,005). A análise aos pares identificou a diferença entre os

grupos dos tipos 0 e 2, 2 e A (ambos com p=0,007) (tabela 4).

3.4 Comparação entre a redução de FZ2 e o desempenho na marcha

Ao analisar a média dos valores encontrados nas variáveis

elegidas para representação do desempenho do PcEM durante a marcha

nos tipos 0, 2 e A houve diferença estatisticamente significante para: o

tempo do T25FW, a velocidade, a cadência, o comprimento de passo e

passada, o tempo de suporte duplo e a proporção de apoio. Em todos estes

casos a diferença foi explicada pela diferença entre os grupos com tipos 0 e

119

2, A e 2, pois não houve diferença, estatisticamente significante, entre os

grupos com tipos 0 e A para nenhuma variável (tabela 5).

Tabela 4 Comparação entre a condição clínica e o componente vertical da força de reação ao solo.

Tipo

(Ben Lomonding)

Média /

Mediana*

Desvio Padrão /

Erro Padrão*

Valor

de p

Comparação aos pares (p)

0 e 2 0 e A 2 e A

Piramidal

0 2.00* 0.17*

2 3.00* 0.28* 0.025* 0.042 1.000 0.076

A 1.00* 0.19*

Cerebelar

0 1.00* 0.13*

2 2.00* 0.30* 0.011* 0.011 0.481 0.296

A 1.00* 0.18*

Tronco

Encefálico

0 1.32 0.96

2 1.33 0.72 0.379 NA

A 1.62 1.00

Sensorial

0 2.00* 0.11*

2 2.00* 0.21* 0.122* NA

A 1.00* 0.19*

Visual

0 2.00* 0.15*

2 0.00* 0.30* 0.629* NA

A 0.00* 0.20*

Vesical e

Intestinal

0 1.00* 0.15*

2 3.00* 0.34* 0.413* NA

A 1.50* 0.21*

EDSS

0 3.33 1.21

2 4.33 0.77 0.005 0.007 0.927 0.007

A 3.24 0.94

Nota: Na análise comparativa entre os tipos 0, 2 e A utilizou-se o teste de Anova One-way para as variáveis paramétricas, com o Post-hoc de Tukey para comparação entre os pares (adotado valor de significância de p ≤ 0,05). Nas variáveis não paramétricas (*) utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis com o Post-hoc de Bonferroni (adotando valor de significância de p ≤ 0,016).

Tabela 5 Comparação entre o desempenho e o componente vertical da força de reação ao solo.

Tipo

(Ben Lomonding)

Média

(± Desvio Padrão)

Valor

de p

Comparação aos pares (p)

0 e 2 0 e A 2 e A

Cadência

(passos / minuto)

0 109.56 (± 13.92)

2 98.56 (± 10.02) 0.006 0.005 0.906 0.027

A 108.40 (± 5.98)

Velocidade

(metros / segundo)

0 1.05 (± 0.23)

2 0.83 (± 0.15) 0.001 0.001 0.976 0.002

120

A 1.06 (± 0.17)

Comprimento da

Passada (metros)

0 1.13 (± 0.13)

2 1.00 (± 0.11) 0.001 0.004 0.608 0.001

A 1.16 (± 0.15)

Comprimento do

Passo (metros)

0 0.56 (± 0.06)

2 0.50 (± 0.05) 0.001 0.005 0.568 0.001

A 0.58 (± 0.07)

Largura do passo

(metros)

0 0.17 (± 0.04)

2 0.17 (± 0.06) 0.071 NA

A 0.14 (± 0.04)

Tempo de Suporte

Duplo (segundos)

0 0.28 (± 0.09)

2 0.37 (± 0.09) 0.001 0.002 0.710 0.001

A 0.26 (± 0.05)

Tempo de Suporte

Simples (segundos)

0 0.41 (± 0.03)

2 0.42 (± 0.02) 0.514 NA

A 0.42 (± 0.01)

Proporção de Apoio

(%)

0 62.26 (± 2.40)

2 64.68 (± 2.41) <0.001 0.001 0.543 <0.001

A 61.70 (± 1.82)

T25FW

(segundos)

0 6,34 (± 1,49)

2 7,71 (± 1,62) 0,014 0,012 0,973 0,037

A 6,43 (±1,74)

Na análise comparativa entre os tipos 0, 2 e A utilizou-se o teste de Anova One-way, com o Post-hoc de Tukey para comparação entre os pares (adotado valor de significância de p ≤ 0,05).

4. DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo mostraram que houve prejuízo nos

parâmetros temporais e espaciais da marcha do grupo com EM em

comparação ao grupo controle e a classificação Ben Lomonding evidenciou

alterações no CVFRS. Além de mostrar que redução de FZ2 é mais

frequente em maiores níveis de comprometimento cerebelar e que os

prejuízos nos parâmetros temporais e espaciais eram mais frequentes

quando havia redução de FZ2.

A diminuição da velocidade, do comprimento do passo e da

passada, e aumento no tempo de apoio duplo e apoio total, encontrada nos

pacientes deste estudo são sustentadas pelos achados compilados em uma

121

metanálise que consideraram um grande efeito da EM sobre estas variáveis

(3).

Este estudo amplia a descrição dos parâmetros temporais e

espaciais até os pacientes com notas na EDSS entre 4.5 a 6.0, afim de

complementar os dados compilados na referida metanálise que considerou

apenas pacientes até a nota 4.5 (3). Assim, o atual estudo mostra que estes

parâmetros tendem a piorar com a progressão da doença, pois, além do

prejuízo nas variáveis citadas para a média dos pacientes, eles também,

passaram a ter diminuição da cadência, em comparação ao grupo controle.

Já o único paciente com nota na EDSS 6.0 apresentou prejuízo, em

comparação ao grupo controle, para todas as variáveis temporais e

espaciais da marcha. Isto corrobora com estudos que mostraram relação

entre o nível de incapacidade provocado pela EM e a piora do desempenho

na marcha (18-21).

O desempenho médio no T25FW no grupo com EM foi de 6,59

segundos e pode ser considerado como diminuído, pois, tempos entre 6 a

7,99 segundos, de acordo com Goldman et al. (2013), foram associados a

mudanças na capacidade laboral e a possível necessidade de "alguma

ajuda" em atividades instrumentais da vida diária (AIVD). Enquanto que

tempos acima de 8 segundos foram associados a necessidade de maior

auxílio na marcha e incapacidades nas AIVD (22). Esta última condição foi

encontrada em 10 pacientes (20,4%) deste estudo, todos com nota na EDSS

≥ 4.0.

Estes dados sobre desempenho analisados de forma isolada não

fornecem informações sobre as causas biomecânicas dos distúrbios de

marcha, por isto foi realizado a análise cinética da marcha. Nela encontrou-

se a presença da redução de FZ2 no CVFRS em 19,4% dos membros dos

pacientes deste estudo. Achado que já tinha sido apontado por estudos

anteriores (9-11), porém, estes estudos apenas relataram a redução e não

consequiram quantificá-la ou tão pouco categorizá-la. Logo a utilização da

classificação de Ben Lomonding permitiu, pela primeira vez em pacientes

com EM, quantificar e categorizar em 3 níveis de gravidade (tipos 1 a 3) esta

redução de FZ2.

122

Esta categorização permitiu a comparação da gravidade da

redução de FZ2 com as condições clínicas do paciente com EM e o seu

desempenho durante a marcha. Assim, observamos que houve diferença

nas médias das notas na EDSS entre os pacientes classificados como tipo 0

e 2, A e 2. Portanto, pacientes com maior nota na EDSS, consequentemente

maior incapacidade, tiveram maior frequência de redução de FZ2.

Para tentar identificar qual(is) parte(s) do SNC lesadas pela EM

poderiam contribuir para estas alterações no CVFRS foi realizado a

comparação entre os tipos de Ben Lomonding 0, 2 e A e as notas atribuídas

para cada sistema funcional, quantificadas a partir da avaliação neurológica

padronizada proposta por Kurtzke (2). Esta comparação mostrou diferença

significativa na média das notas entre os tipos de Ben Lomonding apenas

para o sistema funcional cerebelar.

Isto sugere que quando há um maior comprometimento cerebelar

a redução de FZ2 é mais frequente. Hipótese sugerida desde 1999, mas que

não ganhou força por ser baseada em apenas um caso (11). Outro estudo,

que subdividiu os PcEM em padrões de alterações da marcha, mostrou que

no grupo com pior condição de marcha havia a presença de maior

comprometimento cerebelar, entretanto, sem realizar comparações com o

CVFRS (10). Já um estudo que se propôs a diferenciar as contribuições dos

sistemas piramidal, cerebelar e sensorial sobre os distúrbios de marcha,

baseado apenas nos parâmetros temporo-espaciais não conseguiu detectar

influências do sistema cerebelar sobre estes parâmetros de marcha (23).

Outra análise que a categorização das reduções de FZ2 permitiu

foi estimar o impacto que esta redução poderia ter sobre o desempenho do

paciente durante a marcha. Neste caso foi considerado o desempenho no

T25FW e nos parâmetros temporais e espaciais da marcha. Houve diferença

no tempo do T25FW, na velocidade, cadência, comprimento de passo e

passada, tempo de suporte duplo e proporção de apoio entre os grupos com

tipos 0 e 2, A e 2. Isto sugere que pacientes com FZ2 de menor magnitude

têm pior desempenho na marcha.

Estes achados da influência da redução de FZ2 sobre o

desempenho na marcha esclarecem as dúvidas apontadas anteriormente

(10) uma vez que a descrição e a classificação da redução de FZ2 explicam

123

porque a ineficiência da propulsão durante o push-off (fase de maior

magnitude de FZ2) possivelmente seria um dos fatores de maior contribuição

para deterioração da marcha nos PcEM. Algo que havia sido concluído

anteriormente, porém, sem conseguiram explicar o motivo, pois até então

não era possível categorizar os níveis de redução de FZ2 (10).

A repercussão da redução de FZ2 sobre o desempenho se deve,

possivelmente, a diminuição da desaceleração do centro de massa para

baixo e assim a ineficiência em acelerá-lo para cima durante o push-off (fase

da marcha que antecede o balanço). Isto explica os achados do estudo que

identificaram um aumento no trabalho mecânico para conseguir acelerar e

desacelerar o centro de massa em pacientes com EM (24). Esta ineficiência

prejudica a propulsão e consequentemente a tarefa de avanço do membro

durante o balanço (12, 25).

Outro fator é que a dificuldade em acelerar o centro de massa

para cima contra a ação da gravidade pode levar ao “colapso” de queda do

centro de massa, que em níveis mais graves de redução de FZ2 poderia até

mesmo fazer o paciente parar para evitar a aceleração descontrolada do

centro de massa para baixo e assim, uma possível queda (14). Por isso, esta

redução levaria o paciente a adotar uma “macha cautelosa” e

consequentemente diminuir o desempenho.

A redução de FZ2 abaixo do nível do peso corporal compromete a

estabilidade do membro durante o push-off, pois, a magnitude abaixo do

peso corporal não consegue gerar torque extensor suficiente para favorecer

a manutenção da extensão do joelho e do quadril durante a transição do

apoio para o balanço. Esta insuficiência poderia levar a um “colapso em

flexão” do membro e consequentemente a queda do paciente (14, 26).

Este estudo apresenta como principal limitação não ter

conseguido coletar dados da cinética de mais pacientes com nota na EDSS

igual a 6.0. Trata-se de uma limitação técnica, pois não é possível coletar

dados da cinética se o paciente necessitar de auxílio durante a coleta e se

ele não conseguir colocar um único pé em cada plataforma (algo difícil de

ser realizado quando o comprimento do passo é muito pequeno).

Ressaltamos que na pista de coleta de coleta haviam 4 plataformas,

124

enquanto na maioria dos laboratórios há apenas 2, isto facilitou a coleta de

dados da cinética para este estudo.

5. CONCLUSÃO

Este estudo confirma que a EM compromete o desempenho do

paciente na marcha e provoca a redução de FZ2. Alterações que pioram de

acordo com o nível de incapacidade provocado pela doença, no entanto, a

redução de FZ2 foi encontrada com maior frequência em pacientes com

maior comprometimento cerebelar.

O impacto da redução de FZ2 sobre o desempenho do PcEM foi

constatado ao observar que os piores desempenhos nos parâmetros

temporais e espaciais da marcha e no teste T25FW eram mais frequentes

quando havia redução de FZ2. Isto se deve a dificuldade que a redução de

FZ2 provoca na desaceleração do centro de massa para baixo e retorno da

sua aceleração para cima durante o push-off, o que prejudica sua propulsão

e consequentemente a tarefa de avanço do membro, consequentemente

piora o desempenho do paciente.

A partir desta identificação será possível planejar e estudar

estratégias para sua correção ou atenuação e assim, contribuir para a

melhora da condição de marcha do paciente e consequentemente da sua

independência e qualidade de vida.

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127

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A classificação de “Ben Lomonding” pode ser aplicada, também,

em adultos com EM, como ferramenta para descrever as características

cinéticas do CVFRS. Portanto, a classificação de Ben Lomonding não é

específica apenas para crianças com Paralisia Cerebral.

Graças a essa possibilidade de categorização foi possível

observar que a redução de FZ2 começa a aparecer a partir do score 3.0 da

EDSS e que com o aumento da gravidade da EM a redução de FZ2 torna-se

mais frequente, principalmente em maiores níveis de comprometimento do

sistema funcional cerebelar.

A redução FZ2 diminui o desempenho do paciente no teste

T25FW e nos seguintes parâmetros temporais e espaciais da marcha:

cadência, velocidade, comprimento da passada e do passo, tempo de

suporte duplo e no tempo total de apoio.

Assim este estudo apresenta uma nova proposta de análise dos

distúrbios do CVFRS na EM que possivelmente sofre influência da condição

clínica do paciente e pode estar relacionado as causas biomecânicas dos

distúrbios de marcha. Então se acredita que esta ferramenta poderá

contribuir para o melhor entendimento das causas dos distúrbios de marcha

na EM e por meio dela pode ser possível fornecer bases técnico-científicas

que melhor fundamentem as intervenções direcionadas aos distúrbios da

marcha na EM.

128

REFERÊNCIAS

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ANEXOS

Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética PARECER CONSUBSTANCIADO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

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Anexo 2 – Expanded Disability Status Scale (EDSS)

ESCORES

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SISTEMA FUNCIONAIS (SF) PARA A EDSS

Funções Piramidais 0. Normal 1. Sinais anormais sem incapacidade motora 2. Incapacidade mínima 3. Discreta ou moderada paraparesia ou hemiparesia; monoparesia grave 4. Paraparesia ou hemiparesia acentuada; quadriparesia moderada; ou monoplegia 5. Paraplegia, hemiplegia ou acentuada quadriparesia 6. Quadriplegia V. Desconhecido Funções Cerebelares 0. Normal 1. Sinais anormais sem incapacidade 2. Ataxia discreta em qualquer membro 3. Ataxia moderada do tronco ou de membros 4. Incapaz de realizar movimentos coordenados devido á ataxia V. Desconhecido Funções do Tronco Cerebral 0. Normal 1. Somente sinais anormais 2. Nistagmo moderado ou outra incapacidade leve 3. Nistagmo grave, acentuada paresia extraocular ou incapacidade moderada de outros cranianos 4. Disartria acentuada ou outra incapacidade acentuada 5. Incapacidade de deglutir ou falar V. Desconhecido Funções Sensitivas 0. Normal 1. Diminuição de sensibilidade ou estereognosia em 1-2 membros 2. Diminuição discreta de tato ou dor, ou da sensibilidade posicional, e/ou diminuição moderada da vibratória ou estereognosia em 1-2 membros; ou diminuição somente da vibratória em 3-4 membros 3. Diminuição moderada de tato ou dor, ou posicional, e/ou perda da vibratória em 1-2 membros; ou diminuição discreta de tato ou dor, e/ou diminuição moderada de toda propriocepção em 3-4 membros 4. Diminuição acentuada de tato ou dor, ou perda da propriocepção em 1-2 membros, ou diminuição moderada de tato ou dor e/ou diminuição acentuada da propriocepção em mais de 2 membros 5. Perda da sensibilidade de 1-2 membros; ou moderada diminuição de tato ou dor e/ou perda da propriocepção na maior parte do corpo abaixo da cabeça V. Desconhecido

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Funções Vesicais 0. Normal 1. Sintomas urinários sem incontinência 2. Incontinência {ou igual uma vez por semana 3. Incontinência }ou igual uma vez por semana 4. Incontinência diária ou mais que 1 vez por dia 5. Caracterização contínua 6. Grau para bexiga e grau 5 para disfunção retal V. Desconhecido Funções intestinais 0. Normal 1. < obstipação diária e sem incontinência 2. Obstipação diária sem incontinência 3. Obstipação < uma vez por semana 4. Incontinência > uma vez por semana mas não diária 5. Sem controle de esfíncter retal 6. Grau 5 para bexiga e grau 5 para disfunção retal V. Desconhecido Funções Visuais 0. Normal 1. Escotoma com acuidade visual (AV) igual ou melhor que 20/30 2. Pior olho com escotoma e AV de 20/30 a 20/59 3. Pior olho com grande escotoma, ou diminuição moderada dos campos, mas com AV de 20/60 a 20/99 4. Pior olho com diminuição acentuada dos campos e AV de 20/100 a 20/200; ou grau 3 com AV do melhor olho igual ao menor que 20/60 5. Pior olho com AV menor que 20/200; ou grau 4 com AV do melhor olho igual ao menor que 20/60 6. Grau 5 com AV do melhor olho igual ou menor que 20/60 V. Desconhecido Funções mentais 0. Normal 1. Alterações apenas do humor 2. Diminuição discreta da mentação 3. Diminuição normal da mentação 4. Diminuição acentuada da mentação (moderada síndrome cerebral crônica) 5. Demência ou grave síndrome cerebral crônica V. Desconhecido Outras funções 0. Nenhuma 1. Qualquer outro achado devido à EM 2. Desconhecido

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Anexo 3 – Instruções aos autores e normas para publicação na revista Gait and Posture (disponível em: https://www.elsevier.com/wps/find/journal description.cws_home/525442?generatepdf=true)

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Anexo 4 – Confirmação de submissão do artigo 1 à revista Gait and Posture

Submission Confirmation

Gait & Posture <eesserver@eesmail.elsevier.com>

Dear Professor Corrêa,

Your submission entitled "Reduced vertical component of the ground reaction force during

gait in adults with multiple sclerosis categorized using the Ben Lomonding classification" has

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Your manuscript will be given a reference number once an Editor has been assigned.

Thank you for submitting your work to this journal.

Yours sincerely,

Elsevier Editorial System

Gait and Posture

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Anexo 5 – Instruções aos autores e normas para publicação na revista Multiple Sclerosis Journal (disponível em: https://us.sagepub.com/en-us/ sam/multiple-sclerosis-journal/journal201820#submission-guidelines) 1. Article types Editorial Policies 2.1 Peer review policy 2.2 Authorship 2.3 Acknowledgments 2.4 Funding 2.5 Declaration of conflicting interests 2.6 Research ethics and patient consent 2.7 Clinical Trials 2.8 Reporting Guidelines 2.9 Data Publishing Policies 3.1 Publication Ethics 3.1.1 Plagarism 3.2 Contributor's publishing agreement 3.3 Open Access and author archiving 3.4 Permissions Preparing your manuscript 4.1 Word processing formats 4.2 Artwork, figures and other graphics 4.3 Supplementary material 4.4 Journal layout 4.5 Reference style 4.6 English language editing services Submitting your manuscript 5.1 How to submit your manuscript 5.2 Title, keywords and abstracts 5.3 Corresponding author contact details 5.4 Social Media - Twitter On acceptance and publication 6.1 SAGE Production 6.2 Access to your published article 6.3 Online First publication Further Information This Journal is a member of the Committee on Publication Ethics This Journal recommends that authors follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals formulated by the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) There are no fees payable to submit or publish in this journal. Please read the guidelines below then visit the Journal‟s submission site http://mc.manuscriptcentral.com/multiple-sclerosis to upload your manuscript. Please note that manuscripts not conforming to these guidelines may be returned.

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Only manuscripts of sufficient quality that meet the aims and scope of Multiple Sclerosis Journal (MSJ) will be reviewed. As part of the submission process you will be required to warrant that you are submitting your original work, that you have the rights in the work, that you are submitting the work for first publication in the Journal and that it is not being considered for publication elsewhere and has not already been published elsewhere, and that you have obtained and can supply all necessary permissions for the reproduction of any copyright works not owned by you. 1. Article types Please read the following carefully and ensure that your submission meets the requirements to avoid automatic return or delay in the consideration of your paper. All papers submitted to MSJ are required to provide an Author Declaration form along side your manuscript files prior to submission. The form must include all co-author signatures. The journal no longer solicits for Traditional or Systematic Reviews. MSJ is now requiring authors to provide the essential requirements of MRI imaging as supplementary data in order to help replication of studies. If submitting a manuscript using MRI data please use this msj_mri_journal.doc to supply the necessary data in a suitable format. Original research papers Original research papers should be no more than 3,000 words and contain the following sections: Title page, Abstract, Introduction, Materials (or patients or animals) and Methods, Results, Discussion, Acknowledgements, References, Tables, Figure legends, Figures (see „Sections of the manuscript‟ for further details). Case Reports, Short Reports The Editors will consider for rapid publication Case Reports and Short Reports that illustrate important points. These must not exceed 1000 words in length, must have a title page, a short summary of no more than 100 words, up to 10 references, one figure and one table. Letters to the Editor Brief letters raising pertinent issues relating to recently published papers in Multiple Sclerosis Journal or stand-alone letters on topics of interest are welcome. They will be reviewed and may be sent to the first author of the article being discussed for a possible response. They should be in letter format without an abstract. Stand-alone letters on topics of interest will be reviewed and should be in letter format without an abstract. Personal Viewpoints Viewpoints which bring new ideas and stimulate discussion and debate are welcomed by the Editors, in particular those that will be of general interest, and which question or comment on new and significant MS-related studies.

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These will be reviewed and should be no more than 1,500 words, up to 10 references, one figure and one table (if necessary). Topical Reviews Topical Reviews focus on specific subjects of current interest where there have been recent and significant advances, ranging from basic neuroscience to clinical and more „applied‟ areas. They are short, factual, focussed updates, comprising: Title page, an Abstract of 100-150 words, 5 or so Keywords, 2,500 words of text (excluding references), a limited number of relevant and recent references (up to 35 or so), and a figure if appropriate. See examples from the journal for more information. Topical Reviews are generally by invitation. Controversies in Multiple Sclerosis Controversies focus on current issues, with contrasting contributions from leading experts, and cover topics of debate from basic neuroscience to clinical and more „applied‟ areas. They necessarily represent an opinion, but are founded on factual evidence. Each Controversy comprises: i) a proposal for a particular view; ii) a presentation of a contrasting view; and iii) an overview/summary. The two opposing views comprise about 1,000 words each, supported by 5-10 key references. The summary piece is written by Michael Hutchinson, based on the opposing statements, and is about 500 words in length. See examples from the journal for more information. We welcome ideas for topics and potential authors, if you have an appropriate idea for a topic and authors to write a Proposal or Rebuttal, please contact the editorial office to discuss further: msjournal@ucl.ac.uk. Editorials Editorials may be solicited by the Editors to address particular topics relating to one or more papers in a given issue. Future Perspectives Future Perspectives can provide a forum to help capture the work of groups established to improve or update areas of fundamental importance to MS such as clinical and imaging outcomes. Articles will be reviewed and ideally should be no more than 1,500 words, up to 10 references, one figure and one table (if required). Book and Meeting Reviews These reviews are solicited by the Editors. Note: While Editorials, Reviews (including book and meeting reviews), and Topical Reviews will usually be solicited by the Editors, suggestions for topics or brief outlines of proposals are very welcome and can be sent to the nearest regional Editor. Data previously published in un-reviewed format The Editors will also consider for publication manuscripts containing data already in press elsewhere or published previously in un-reviewed format, such as abstracts or camera-ready papers for proceedings of scientific meetings. The new manuscript should differ from the one previously

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published and should not contain any identical tables or figures. It will be the responsibility of the senior author to bring to the Editor‟s attention details of previous publications and if necessary, attach relevant documents for the use of referees. The existence of such related paper(s) (published or in press) should be mentioned as a footnote to the manuscript or documented with appropriate references. The Editorial decision will take account of the originality of the work submitted for publication and the extent to which readers of Multiple Sclerosis Journal may be expected to have access to the book or journal in which the associated papers have appeared. Related papers Related papers either published or in press may be sent with the manuscript for the attention of the Editor. Short reports on null or negative results The journal considers the results of rigorous, well-designed studies that demonstrate “no effect” or that fail to replicate previous work (“negative data”) as important to the advancement of science. MSJ welcomes short reports on null or negative results as long as the papers are based on strong hypothesis testing.

2. Editorial policies 2.1 Peer review policy Multiple Sclerosis Journal operates a conventional single-blind reviewing policy in which the reviewer's name is always concealed from the submitting author. Papers will be sent for anonymous review by at least two reviewers who will either be members of the Editorial Board or others of similar standing in the field. In order to shorten the review process and respond quickly to authors the Editors may triage a submission and come to a decision without sending the paper for external review. The Editors‟ decision is final and no correspondence can be entered into concerning manuscripts considered unsuitable for publication in Multiple Sclerosis Journal. All correspondence, including notification of the Editors‟ decision and requests for revisions, will be sent by email.

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2.2 Authorship Papers should only be submitted for consideration once consent is given by all contributing authors. Those submitting papers should carefully check that all those whose work contributed to the paper are acknowledged as contributing authors. The list of authors should include all those who can legitimately claim authorship. This is all those who: Made a substantial contribution to the concept and design, acquisition of data or analysis and interpretation of data, Drafted the article or revised it critically for important intellectual content, Approved the version to be published. Authors should meet the conditions of all of the points above. Each author should have participated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. When a large, multicentre group has conducted the work, the group should identify the individuals who accept direct responsibility for the manuscript. These individuals should fully meet the criteria for authorship. Acquisition of funding, collection of data, or general supervision of the research group alone does not constitute authorship, although all contributors who do not meet the criteria for authorship should be listed in the Acknowledgments section. Please refer to the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) authorship guidelines for more information on authorship. 2.3 Acknowledgements All contributors who do not meet the criteria for authorship should be listed in an Acknowledgements section. Examples of those who might be acknowledged include a person who provided purely technical help, or a department chair who provided only general support. 2.3.1 Writing Assistance Individuals who provided writing assistance, e.g. from a specialist communications company, do not qualify as authors and so should be included in the Acknowledgements section. Authors must disclose any writing assistance – including the individual‟s name, company and level of input – and identify the entity that paid for this assistance”). It is not necessary to disclose use of language polishing services. The work of any medical writer must not be passed off as that of a clinician or other medical professional. The work of a ghost writer must be acknowledged clearly at the point of submission. Any acknowledgements should appear first at the end of your article prior to your Declaration of Conflicting Interests (if applicable), any notes and your References. 2.4 Funding MSJ requires all authors to acknowledge their funding in a consistent fashion under a separate heading. Please visit the Funding Acknowledgements page on the SAGE Journal Author Gateway to confirm the format of the

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acknowledgment text in the event of funding, or state that: This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-for-profit sectors. 2.5 Declaration of conflicting interests It is the policy of MSJ to require a declaration of conflicting interests from all authors enabling a statement to be carried within the paginated pages of all published articles. Please ensure that a „Declaration of Conflicting Interests‟ statement is included at the end of your manuscript, after any acknowledgements and prior to the references. If no conflict exists, please state that „The Author(s) declare(s) that there is no conflict of interest‟. For guidance on conflict of interest statements, please see the ICMJE recommendations here 2.6 Research ethics and patient consent Medical research involving human subjects must be conducted according to the World Medical Association Declaration of Helsinki Submitted manuscripts should conform to the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, and all papers reporting animal and/or human studies must state in the methods section that the relevant Ethics Committee or Institutional Review Board provided (or waived) approval. Please ensure that you have provided the full name and institution of the review committee, in addition to the approval number. For research articles, authors are also required to state in the methods section whether participants provided informed consent and whether the consent was written or verbal. Information on informed consent to report individual cases or case series should be included in the manuscript text. A statement is required regarding whether written informed consent for patient information and images to be published was provided by the patient(s) or a legally authorized representative. Please also refer to the ICMJE Recommendations for the Protection of Research Participants All research involving animals submitted for publication must be approved by an ethics committee with oversight of the facility in which the studies were conducted. The journal has adopted the Consensus Author Guidelines on Animal Ethics and Welfare for Veterinary Journals published by the International Association of Veterinary Editors. 2.7 Clinical trials MSJ conforms to the ICMJE requirement that clinical trials are registered in a WHO-approved public trials registry at or before the time of first patient enrolment as a condition of consideration for publication. The trial registry name and URL, and registration number must be included at the end of the abstract. 2.8 Reporting guidelines

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The relevant EQUATOR Network reporting guidelines should be followed depending on the type of study. For example, all randomized controlled trials submitted for publication should include a completed Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flow chart as a cited figure, and a completed CONSORT checklist as a supplementary file. Other resources can be found at NLM‟s Research Reporting Guidelines and Initiatives 2.9 Data MSJ requests all authors submitting any primary data used in their research articles alongside their article submissions to be published in the online version of the journal, or provide detailed information in their articles on how the data can be obtained. This information should include links to third-party data repositories or detailed contact information for third-party data sources. Data available only on an author-maintained website will need to be loaded onto either the journal‟s platform or a third-party platform to ensure continuing accessibility. Examples of data types include but are not limited to statistical data files, replication code, text files, audio files, images, videos, appendices, and additional charts and graphs necessary to understand the original research. The editor may consider limited embargoes on proprietary data. The editor can also grant exceptions for data that cannot legally or ethically be released. All data submitted should comply with Institutional or Ethical Review Board requirements and applicable government regulations. 3. Publishing policies 3.1 Publication ethics SAGE is committed to upholding the integrity of the academic record. We encourage authors to refer to the Committee on Publication Ethics‟ International Standards for Authors and view the Publication Ethics page on the SAGE Author Gateway 3.1.1 Plagiarism MSJ and SAGE take issues of copyright infringement, plagiarism or other breaches of best practice in publication very seriously. We seek to protect the rights of our authors and we always investigate claims of plagiarism or misuse of published articles. Equally, we seek to protect the reputation of the journal against malpractice. Submitted articles may be checked with duplication-checking software. Where an article, for example, is found to have plagiarised other work or included third-party copyright material without permission or with insufficient acknowledgement, or where the authorship of the article is contested, we reserve the right to take action including, but not limited to: publishing an erratum or corrigendum (correction); retracting the article; taking up the matter with the head of department or dean of the author's institution and/or relevant academic bodies or societies; or taking appropriate legal action. 3.2 Contributor's publishing agreement

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Before publication, SAGE requires the author as the rights holder to sign a Journal Contributor‟s Publishing Agreement. SAGE‟s Journal Contributor‟s Publishing Agreement is an exclusive licence agreement which means that the author retains copyright in the work but grants SAGE the sole and exclusive right and licence to publish for the full legal term of copyright. Exceptions may exist where an assignment of copyright is required or preferred by a proprietor other than SAGE. In this case copyright in the work will be assigned from the author to the society. For more information please visit our Frequently Asked Questions on the SAGE Journal Author Gateway. 3.3 Open Access and author archiving MSJ offers optional open access publishing via the SAGE Choice programme. For more information please visit the SAGE Choice website. For information on funding body compliance, and depositing your article in repositories, please visit SAGE Publishing Policies on our Journal Author Gateway. 3.4 Permissions Authors are responsible for obtaining permission from copyright holders for reproducing any illustrations, tables, figures or lengthy quotations previously published elsewhere. For further information including guidance on fair dealing for criticism and review, please visit our Frequently Asked Questions on the SAGE Journal Author Gateway 4. Preparing your manuscript 4.1 Word processing formats Preferred formats for the text and tables of your manuscript are Word DOC, RTF, XLS. LaTeX files are also accepted. The text should be double-spaced throughout and with a minimum of 3cm for left and right hand margins and 5cm at head and foot. Text should be standard 10 or 12 point. Word and (La)Tex templates are available on the Manuscript Submission Guidelines page of our Author Gateway. Manuscript Preparation: Submitting a new manuscript through the online system: When making a submission, the following separate, unpaginated documents should be uploaded. Please do not submit one combined document. The separate files will be combined into a pdf in the online system. Title page (title, names of authors, affiliations, keywords, corresponding author) Main document (includes structured abstract, main text, acknowledgements, references) Tables (each as a separate Word document) Figure legends (Word document) Figures (as separate tiff, jpg or eps files) Any supplementary files Submitting a Revision:

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After review the editors may invite submission of a revised manuscript. When submitting a revision, delete the original files (as these are saved with your original submission), and upload your revised manuscript only, following the usual submission guidelines. Changes to the manuscript must be marked using highlighting or track changes, and the authors‟ response to the reviewers‟ comments should be placed in appropriate box during the submission process. The text should be double-spaced throughout and with a minimum of 3cm for left and right hand margins and 5cm at head and foot. Text should be standard 10 or 12 point. Word counts as outlined in Table 1 re initial submissions, should still be adhered to. Title page The title should be concise with no abbreviations. Please provide the surname, initials, department, institution, city and country of each author, and the name, email address, full mailing address, telephone number and fax number of the corresponding author to whom proofs should be sent. List six to eight keywords (chosen from Index Medicus, Medical Subject Headings if possible). Abstract The second page of the manuscript must contain only the abstract, which should be of no more then 200 words and must be clearly written and comprehensive to readers before they have to read the paper. The abstract should be structured according to the following sub headings: Background, Objective, Methods, Results and Conclusion. Abbreviations should be avoided and reference citations are not permitted. Any manuscripts submitted without a structured abstract will be returned to the author immediately without peer review, thus delaying the evaluation process of the manuscript. Introduction The introduction should assume that the reader is knowledgeable in the field and be as brief as possible. Materials and Methods Methods that have been published in detail elsewhere should not be described in detail. Avoid unnecessary detailed descriptions of widely used techniques. SI Units should be used throughout the text. Reports of experiments involving patients and healthy volunteers must describe the steps taken to obtain consent and to maintain confidentiality. Experiments involving animals must conform to accepted ethical standards. Tables Tables should be submitted in Word, typed on separate pages. Tables should be numbered consecutively with Arabic numerals, and cited as such in the manuscript. The preferred placing of tables in the main text should be indicated. Tables should include a brief descriptive title and be self-explanatory. Footnotes to

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tables indicated by lower-case superscript letters are acceptable, but they should not include extensive experimental details. 4.2 Artwork, figures and other graphics For guidance on the preparation of illustrations, pictures and graphs in electronic format, please visit SAGE‟s Manuscript Submission Guidelines Figures supplied in colour will appear in colour online regardless of whether or not these illustrations are reproduced in colour in the printed version. For specifically requested colour reproduction in print, you will receive information regarding the costs from SAGE after receipt of your accepted article. It is encouraged that figures are not uploaded in word or PDF format, but as image files. Figure files may be uploaded in any image format - the online submission system will then automatically pop up with a legend textbox that can be used to enter relevant captions. 4.3 Supplementary material This journal is able to host additional materials online (e.g. datasets, podcasts, videos, images etc) alongside the full-text of the article. These will be subjected to peer-review alongside the article. For more information please refer to our guidelines on submitting supplementary files, which can be found within our Manuscript Submission Guidelines page. 4.4 Journal layout MSJ conforms to the SAGE house style. Click here to review guidelines on SAGE UK House Style. In addition to the details in the above style guide, please note the following: 4.4.1 Units, Symbols and abbreviations For detailed advice please refer to the guidelines in Baron, DN (1988). Units, symbols and abbreviations, 4th edn. (Obtainable from The Royal Society of Medicine, 1 Wimpole Street, London W1M 8AE, UK). Note that the SI system of units is preferred. Because of the multidisciplinary nature of the readership and to avoid confusion, the number of abbreviations in the text should be kept to a minimum. Standard abbreviations acceptable without definition are limited to the following: CNS (central nervous system); CSF (cerebrospinal fluid); DNA (deoxyribonucleic acid); HLA (human leukocyte antigen; MRI (magnetic resonance imaging); CT (computerized tomography); MS (multiple sclerosis); RNA (ribonucleic acid). Nonstandard definitions must be defined in full at their first usage in the abstract and again at their first use in the text. 4.5 Reference style MSJ adheres to the SAGE Vancouver reference style. Click here to review the guidelines on SAGE Vancouver to ensure your manuscript conforms to this reference style. If you use EndNote to manage references, you can download the SAGE Vancouver output file here 4.6 English language editing services

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Authors seeking assistance with English language editing, translation, or figure and manuscript formatting to fit the journal‟s specifications should consider using SAGE Language Services. Visit SAGE Language Services on our Journal Author Gateway for further information. 5. Submitting your manuscript 5.1 How to submit your manuscript All papers submitted to MSJ are required to provide an Author Declaration form along side your manuscript files prior to submission. The form must include all co-author signatures. Multiple Sclerosis Journal is hosted on SAGE Track, a web based online submission and peer review system powered by ScholarOne™ Manuscripts. Visit http://mc.manuscriptcentral.com/multiple-sclerosis to login and submit your article online. IMPORTANT: Please check whether you already have an account in the system before trying to create a new one. If you have reviewed or authored for the journal in the past year it is likely that you will have had an account created. For further guidance on submitting your manuscript online please visit ScholarOne Online Help. 5.2 Title, keywords and abstracts Please supply a title, short title, an abstract and keywords to accompany your article. The title, keywords and abstract are key to ensuring readers find your article online through online search engines such as Google. Please refer to the information and guidance on how best to title your article, write your abstract and select your keywords by visiting the SAGE Journal Author Gateway for guidelines on How to Help Readers Find Your Article Online 5.3 Corresponding author contact details Provide full contact details for the corresponding author including email, mailing address and telephone numbers. Academic affiliations are required for all co-authors. These details should be presented separately to the main text of the article to facilitate anonymous peer review. 5.4 Social Media - Twitter MSJ uses the social media hashtag of #msj. Authors and readers are encouraged to join the ongoing discussion around the hashtag on issues related to the Journal. MSJ authors are offered the option of providing their Twitter handle to be published alongside their name and email address within their article. Providing a Twitter handle for publication is entirely optional, if you are not comfortable with MSJ promoting your article along with your personal Twitter handle then please do not supply it. By providing you personal Twitter handle you agree to let MSJ and SAGE Publications to use it in any posts related to your Journal article. To include your Twitter handle within your article please provide this within the ScholarOne submission form when prompted and on the separate title page

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in the format outline below (please refrain from adding it to the manuscript itself to faciliatate anonymous peer review). As an example of how to supply this information please see the example below: Joe Bloggs, Department of Neuroscience, University Hospital, Town, Zip code, USA Email: JoeBloggs@email.com Twitter: @drjoebloggs 6. On acceptance and publication 6.1 SAGE Production Your SAGE Production Editor will keep you informed as to your article‟s progress throughout the production process. Proofs will be sent by PDF to the corresponding author and should be returned promptly. 6.2 Access to your published article SAGE provides authors with online access to their final article. 6.3 Online First publication Online First allows final revision articles (completed articles in queue for assignment to an upcoming issue) to be published online prior to their inclusion in a final journal issue which significantly reduces the lead time between submission and publication. For more information please visit our Online First Fact Sheet 7. Further Information Any correspondence, queries or additional requests for information on the manuscript submission process should be sent to the MSJ editorial office as follows: msjournal@ucl.ac.uk Any correspondence, queries or additional requests for information should be sent to the Publisher: Correspondence and enquiries relating to subscriptions and back issues should be addressed to: Customer Services Department, SAGE Publications Ltd., 1 Oliver‟s Yard, 55 City Road, London EC1Y 1SP, UK. Email: subscriptions@sagepub.co.uk Tel: +44-(0)20-7-324-8701 Fax: +44-(0)20-7-324-8700 For information on advertising, reprints and supplements please contact: SAGE Publications Ltd, E-mail: tamara.haq@sagepub.co.uk Tel: +44 (0)20 7336 9122;

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APÊNDICES Apêndice 1 - Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE

Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), em

uma pesquisa, meu nome é Paulo Fernando Lôbo Corrêa, sou o

pesquisador responsável e minha área de atuação é Fisioterapia.

Após ler com atenção este documento e se esclarecido(a) sobre

as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine em

todas as folhas e ao final deste documento, que está em duas vias e

também será assinado por mim, pesquisador, em todas as folhas, uma delas

é sua e a outra é do pesquisador responsável. Esclareço que em caso de

recusa na participação você não será penalizado(a) de forma alguma e não

terá nem uma influência na forma como vem sendo atendido neste hospital.

Em caso de dúvidas sobre a pesquisa, você poderá entrar em

contato com o pesquisador responsável, Dr.º Paulo Fernando Lôbo Corrêa,

nos telefones (62) 3232-3279/ (62) 9942-7083, inclusive, sob forma de

ligação a cobrar. Em caso de dúvidas sobre os seus direitos como

participante nesta pesquisa, você poderá entrar em contato com o Comitê de

Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de

Goiás, nos telefones: 3269 83 38 e 3269 84 26 ou no endereço: 1ª Avenida

S/Nº Setor Leste Universitário, Unidade de Pesquisa Clínica, 2º andar.

Horário de funcionamento: 2ª a 6ª das 7:00 às 17:00hs.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE A PESQUISA:

O título da pesquisa que você está sendo convidado(a) a

participar como voluntário(a) é: “Caracterização dos distúrbios de marcha

nos pacientes com Esclerose Múltipla, em diferentes níveis de

Título da Pesquisa: “Caracterização dos distúrbios de marcha nos pacientes com Esclerose Múltipla, em diferentes níveis de comprometimento: um estudo transversal.” Nome e Rubrica do pesquisador: _____________________________________________ Rubrica do sujeito participante: ______________________________________________ TCLE - Pág. Nº 01

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comprometimento: um estudo transversal.”

O termo de consentimento livre e esclarecido está sendo aplicado

por mim, Paulo Fernando Lôbo Corrêa, que sou fisioterapeuta e aluno do

curso de Mestrado do programa de Ciências da Saúde da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal de Goiás, orientado pela Prof.ª Dr.ª

Denise Sisterolli Diniz.

O objetivo principal desta pesquisa é: Caracterizar de forma bem

detalhada os distúrbios de marcha (que é a forma de caminhar) na Esclerose

Múltipla, em cada um dos seus níveis de comprometimento, utilizando

instrumentos (equipamentos) específicos para avaliação da marcha.

Para participar da pesquisa você deverá comparecer ao

Laboratório de Análise do Movimento do Centro de Reabilitação e

Readaptação Dr.º Henrique Santillo (CRER), por um período aproximado de

90 minutos, para passar por uma avaliação sobre a sua forma de caminhar e

também do seu tempo de reação, avaliações que ocorrerão nesta única vez.

Esta avaliação utiliza equipamentos específicos (câmeras, plataformas de

força e eletromiografia de superfície) que são instrumentos não invasivos e

não ionizantes, e que não causam nenhum risco a saúde, nem qualquer

efeito radioativo, nem dor ou qualquer desconforto, utilizados com o objetivo

de realizar uma avaliação mais precisa e detalhada. Para utilizá-los você

precisará estar vestido(a) com roupa de banho e se devido a isso se sentir

constrangido(a) poderá ser acompanhado(a) por alguém da sua confiança e

escolhido por você, em todas as etapas desta pesquisa. Sobre a sua pele

serão fichados (com fitas adesivas próprias para a pele) sensores e

marcadores (que são pequenos instrumentos que não geram dor ou

desconforto). Para esta fixação, quando necessário, será feito a raspagem

dos seus pêlos, apenas sobre um pequeno local onde serão fichados esses

sensores. Após essa preparação você deverá caminhar sobre uma pista de

coletas, de aproximadamente 10 metros e que será repetida por algumas

vezes. Durante essa caminhada você será filmado(a).

Título da Pesquisa: “Caracterização dos distúrbios de marcha nos pacientes com Esclerose Múltipla, em diferentes níveis de comprometimento: um estudo transversal.” Nome e Rubrica do pesquisador: _____________________________________________ Rubrica do sujeito participante: ______________________________________________ TCLE - Pág. Nº 02

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Durante todo o exame e na preparação para este você estará

sendo acompanhado(a) por mim, que farei a sua avaliação prévia e

posicionarei os marcadores que citei anteriormente, Durante o exame,

quando você terá que caminhar sobre uma pista de coletas estará sempre

acompanhado(a) por mim, que caminharei ao seu lado, para evitar ou

minimizar qualquer risco de quedas.

Os riscos são mínimos, pois a análise da marcha instrumentada

utilizada neste estudo não utiliza nenhum recurso invasivo, radioativo ou

qualquer outro que possa provocar riscos à saúde dos avaliados.

Um risco ainda que mínimo, porém possível seria o de queda

(cair) durante o exame ou qualquer procedimento relacionado a este, se isto

ocorrer você será prontamente atendido(a) pela equipe médica e de

enfermagem especializada no atendimento de emergência a eventos

adversos dentro do CRER e se houver necessidade terá direito de ser

atendido(a) nos centro cirúrgico, centro de exames, internação e/ou no

centro de terapia intensiva desta instituição.

Outro risco, ainda que remoto, seria em relação ao um possível

contagio de infecção hospitalar. Para minimizá-lo você será avaliado(a) na

sala de avaliação do Laboratório de Análise do Movimento do CRER, que

localiza-se em um andar onde não há leitos de internação, nem centro

cirúrgico ou Unidade de Terapia Intensiva, locais que são mais suscetíveis à

propagação de infecção. Além, desta localização estratégica, o local é limpo

diariamente por uma equipe treinada em limpeza hospitalar. Para minimizar

qualquer risco a maca e os materiais que não são descartáveis e que

entrarão em contato com as pessoas avaliadas serão desinfetados

utilizando-se álcool etílico a 70% conforme norma da Comissão de Controle

de Infecção Hospitalar do CRER.

Título da Pesquisa: “Caracterização dos distúrbios de marcha nos pacientes com Esclerose Múltipla, em diferentes níveis de comprometimento: um estudo transversal.” Nome e Rubrica do pesquisador: _____________________________________________ Rubrica do sujeito participante: ______________________________________________ TCLE - Pág. Nº 03

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Caso haja algum dano físico ou moral você terá direito a

indenização conforme a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde

(CNS). Se isto ocorrer ou independente disto você terá a liberdade de retirar

o consentimento da continuidade deste estudo a qualquer momento e em

qualquer fase da pesquisa, sem penalidade alguma ou qualquer outro

prejuízo.

Se houver qualquer despesa sua em decorrência da participação

nesta pesquisa você tem direito a ressarcimento, porém não haverá nenhum

tipo de pagamento ou gratificação financeira pela sua participação, apenas

ressarcimento de possíveis despesas.

Como benefício próprio você receberá uma avaliação ampla com resultado

imediato das suas condições musculoesqueléticas e da sua condição de

marcha, sem custos. Além, de você outros pacientes com Esclerose Múltipla

e com distúrbios de marcha semelhantes ao seu poderão ser beneficiados,

pois a partir dos seus dados poderemos entender melhor os distúrbios de

outros pacientes e assim auxiliar na recuperação da marcha. Desta forma

nós estaremos beneficiando a ciência com o estudo dos distúrbios de

marcha na Esclerose Múltipla.

Será resguardado o sigilo sobre as suas informações pessoais e a

sua identificação, pois os dados pessoais serão confidenciais e mantidos em

sigilo durante todas as etapas da pesquisa, com o compromisso explícito de

que não serão divulgados. Os dados coletados serão arquivados no

prontuário eletrônico do CRER denominado MVPEP® e terão finalidade

exclusivamente acadêmica e de pesquisa científica, sendo que o uso destes

dados deverão obedecer às normas da resolução 1821/2007 do Conselho

Federal de Medicina e da medida provisória 2200 de 28 de junho de 2001.

Este dados armazenados poderão ser utilizados para estudos futuros, porém

no caso de estudos futuros os demais projetos de pesquisa serão

novamente submetidos para análise de um comitê de ética em pesquisa.

Título da Pesquisa: “Caracterização dos distúrbios de marcha nos pacientes com Esclerose Múltipla, em diferentes níveis de comprometimento: um estudo transversal.” Nome e Rubrica do pesquisador: _____________________________________________ Rubrica do sujeito participante: ______________________________________________ TCLE - Pág. Nº 04

187

Está garantido a todo o momento o esclarecimento sobre

qualquer procedimento realizado durante o estudo e a resposta a qualquer

dúvida sobre a mesmo, informação que deverá ser dada da forma mais clara

e simples possível.

Nome e Assinatura do pesquisador _________________________________

Título da Pesquisa: “Caracterização dos distúrbios de marcha nos pacientes com Esclerose Múltipla, em diferentes níveis de comprometimento: um estudo transversal.” Nome e Rubrica do pesquisador: _____________________________________________ Rubrica do sujeito participante: ______________________________________________ TCLE - Pág. Nº 05

188

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO DA

PESQUISA:

Eu, ________________________________________________________,

portador(a) do RG/CPF de número _______________________________,

abaixo assinado, concordo em participar do estudo “Caracterização dos

distúrbios de marcha nos pacientes com Esclerose Múltipla, em

diferentes níveis de comprometimento: um estudo transversal”, sob a

responsabilidade do Drº Paulo Fernando Lôbo Corrêa, como sujeito

voluntário. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador Paulo

Fernando Lôbo Corrêa sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,

assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha

participação. Foi me garantido que posso retirar meu consentimento a

qualquer momento, sem que isto leve à qualquer penalidade ou interrupção

de meu acompanhamento/ assistência/ tratamento.

Local e data __________________________________________________

Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: _______________________

Assinatura Dactiloscópica:

Nome e assinatura do Pesquisador Responsável ____________________

Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimento sobre a

pesquisa e aceite do sujeito em participar.

Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):

Nome:_____________________________Assinatura:__________________

Nome:_____________________________Assinatura:__________________

Título da Pesquisa: “Caracterização dos distúrbios de marcha nos pacientes com Esclerose Múltipla, em diferentes níveis de comprometimento: um estudo transversal.” Nome e Rubrica do pesquisador: _____________________________________________ Rubrica do sujeito participante: ______________________________________________ TCLE - Pág. Nº 06

189

Apêndice 2 - Ficha para triagem dos pacientes

FICHA DE TRIAGEM DESTINADA AOS PACIENTES

COM ESCLEROSE MÚLTIPLA

Nome: ______________________________________________________________

D.N.:____/____/_____ Idade: _______ Sexo: ( ) masculino ( ) feminino

Cidade em que reside: _________________ Telefones: _______________________

Data do diagnóstico: _______________ Data do início dos sintomas:_____________

Data e características do último surto: _____________________________________

Tratamento atual: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

- ambos os gêneros;

- sem distinção de grupo étnico ou social; - apenas pacientes adultos, idades entre 18 a 59 anos;

- residentes no estado de Goiás; - ser capaz de realizar marcha de forma independente ou com ajuda de

dispositivos auxiliares ou com auxílio de terceiros; - diagnóstico confirmado de EM.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

- paciente incapaz de realizar a marcha;

- diagnóstico não confirmado de EM; - presença de surto nos últimos 30 dias; - alteração cognitiva que o impeça de compreender os comandos

básicos para execução da avaliação; - apresentar ou ser portador doenças concomitantes que limitem ou

interfiram na marcha e/ou no equilíbrio; - gestantes;

- qualquer tipo ou nível de amputação; - histórico de fratura e/ou luxação em membros inferiores e/ou pelve

Descrição da lesão:

Condição de marcha: ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Patologias concomitantes: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Elegível para o estudo: ( ) sim ( ) não

190

Apêndice 3 - Ficha para avaliação dos pacientes selecionados

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