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Universidade Paulista – UNIP
Avaliação e correlação de parâmetros clínicos e microbiológicos após seis e doze meses da instalação de
próteses com limites cervicais supra e subgengivais (contribuição ao estudo)
Carlos Eduardo Allegretti
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Paulista – UNIP para a obtenção do título de mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Diagnóstico Bucal – Semiologia
São Paulo 2006
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Avaliação e correlação de parâmetros clínicos e microbiológicos após seis e doze meses da instalação
de próteses com limites cervicais supra e subgengivais (contribuição ao estudo)
Carlos Eduardo Allegretti
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Paulista – UNIP para a obtenção do título de mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Diagnóstico Bucal – Semiologia
Orientador: Prof. Dr. Paschoal Laércio Armonia
São Paulo 2006
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Allegretti, Carlos Eduardo Avaliação e correlação de parâmetros clínicos e microbiológicos após seis e doze meses da instalação de próteses com limites cervicais supra e subgengivais (contribuição ao estudo) / Carlos Eduardo Allegretti. 127p. Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Paulista –UNIP. São Paulo, 2006. Área de Concentração: Diagnóstico bucal - Semiologia Orientador: Prof. Dr. Paschoal Laércio Armonia. 1. Relação Prótese / Periodonto 2. Supra / Subgengival 3. PCR
É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto na sua forma impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a identificação do autor, título, instituição e ano da tese/dissertação.
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Deixo registrado os meus sinceros “agradecimentos” às pessoas que me
ajudaram, me apoiaram e me incentivaram na realização deste trabalho,
Em especial aos meus pais,
Rudge e Telma, sempre queridos;
Aos meus irmãos,
Luciana e Luiz Gustavo, sempre amigos;
À minha avó e madrinha,
Danilla, sempre dedicada;
À minha namorada,
Priscilla, sempre companheira;
Ao Prof. Dr. Nicolau Tortamano,
A cuja memória rendo sincera homenagem
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Agradecimentos Ao oferecer os agradecimentos, tenho a lhes dizer que num primeiro
momento fui tomado de ansiedade e expectativa; num segundo
momento, já refeito do susto, fui tomado de uma grande satisfação.
• Quero prestar homenagens póstumas ao Prof. Dr. Nicolau
Tortamano, meu primeiro orientador.
• Agradeço ao Prof. Dr. Paschoal Laércio Armonia, meu segundo
orientador, pela riqueza de exposições, pela elegância no
tratamento, pela clareza de estilo, pelo rigor da sistematização,
pela sua inteligência e, principalmente, pela erudição de seus
exemplos.
• Agradeço ao Prof. Dr. José Barbosa que tão brilhantemente me
demonstrou e ensinou a necessidade das normas e pesquisas em
laboratório.
• Ao Prof. Dr. Mário Julio Avila-Campos, do Laboratório de
Anaeróbios do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade
São Paulo – USP, meus agradecimentos por ter demonstrado
através de pesquisas de DNA, as patogenias bucais inerentes ao
ramo da Odontologia.
• Ao meu amigo Prof. Dr. Jesuíno Irineu Argentino Júnior, que
carinhosamente o chamamos de “Prof. Júnior”, os meus
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agradecimentos pela ajuda, apoio e entusiasmo na dissertação do
meu mestrado.
• E, por fim, quero agradecer o Reitor da Universidade Paulista –
UNIP, Prof. Dr. João Carlos Di Genio, educador por excelência,
que me fez ver a necessidade de se continuar os estudos após o
curso de graduação.
• Enfim, estendo os maiores e carinhosos agradecimentos a todas as
pessoas que me ajudaram e me incentivaram nesta empreitada,
como meus pais, irmãos, avó e namorada.
Obrigado a todos,
Carlos Eduardo Allegretti
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Resumo ALLEGRETTI, C.E. Avaliação e correlação de parâmetros clínicos e microbiológicos após seis e doze meses da instalação de próteses com limites cervicais supra e subgengivais (contribuição ao estudo) Introdução - O objetivo de todo protesista é restaurar função e estética utilizando-se de materiais duráveis e biocompatíveis. Pesquisas clínicas têm focado o efeito indireto das restaurações sobre os tecidos gengivais observando, em geral, aspectos clínicos ou microbiológicos. A grande maioria desses estudos relata que a localização muito profunda do limite cervical da restauração, a falta de adaptação marginal, a rugosidade da superfície e o sobrecontorno podem contribuir para a inflamação periodontal localizada. Esses fatores aumentam o acúmulo de placa bacteriana, promovem o crescimento bacteriano na interface dente-restauração contribuindo para o início e a progressão da doença periodontal. As mudanças nos tecidos periodontais que cercam a coroa protética afetam a composição e o perfil da microflora subgengival, o que se reflete nos aspectos clínicos do periodonto de proteção e sustentação. Objetivos - O propósito deste estudo é mostrar o efeito de restaurações protéticas, com limites cervicais supra e subgengivais, sobre a saúde periodontal por meio da análise de parâmetros clínicos e microbiológicos. Material e métodos – Foram realizadas restaurações com limites cervicais supra e subgengivais em seis indivíduos previamente selecionados para o estudo. Os efeitos dessas restaurações sobre o tecido periodontal foram observados por meio da coleta de dados sobre o índice de placa, sangramento à sondagem, profundidade clínica de sondagem, perda de inserção e análise microbiológica de cinco microrganismos periodontopatogênicos (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromona gingivalis, Tannnerella forsythensis, Treponema denticola). Os dados foram colhidos seis e doze meses após a inserção da coroa protética. Resultados e conclusão – O estudo confirma conceitos que relatam que as restaurações protéticas são prejudiciais para a saúde periodontal, principalmente quando a margem do preparo é subgengival. Os resultados mostram o aumento da profundidade clínica de sondagem, do índice de placa, do sangramento à sondagem e da perda de inserção quando comparados os períodos de 6 e 12 meses, após a instalação da coroa protética. As alterações iniciais desses parâmetros clínicos refletiram-se no aumento da prevalência de bactérias nos dois términos protéticos cervicais analisados; supra e subgengival.
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Abstract ALLEGRETTI, C.E. Evaluation and correlation of clinical and microbiological parameters after six and twelve months of supra- and subgingival prosthesis (study contribution) Background - The aim of the prosthodontist is restoring teeth esthetical appearance and function by using durable, biocompatible materials. Clinical researches have focused on the effect of indirect restorations on periodontal tissues observing just microbiological or clinical aspects. Most studies report that a deep intracrevicular margin placement, poor marginal adaptation, rougher restoration surfaces and overcontoured restoration can contribute to localized periodontal inflammation. These factors enhance the accumulation of bacterial plaque, though promotion of its growth contributing to the initiation and progression of the periodontal disease. The changes in tissues surrounding the restorations will affect the profile of the subgingival microflora that will reflect clinical aspects. Objective - The purpose of this study is to show the effect of the supragingival and subgingival dental restoration on the periodontal condition though clinical parameters and subgingival microflora analysis. Methods – It was performed restorations with supra- and subgingival cervical margins in 6 subjects selected to this study. The effects of crowns on periodontal tissues were observed though the plaque index, bleeding on probing, probing depths, attachment loss, and microbiological analysis of 5 periodontopathogens (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromona gingivalis, Tannnerella forsythensis, Treponema denticola). The data was recorded six and twelve months after the crown insertion. Results and conclusion – The study confirms the long held concept that restorations are detrimental to gingival and periodontal health, mainly in the subgingival margin. It was observed the increase in the probing depth, plaque index, bleeding on probing, and attachment loss when compared the 6-month and 12-month after crown insertion analysis. The alteration in all clinical parameters reflects the increase of microbiological prevalence in the in both cervical margins; supra- and subgingival.
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ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO 1 2 REVISÃO DA LITERATURA 3 2.1 CARACTERÍSTICAS DO PERIODONTO NORMAL 5 2.1.1 Periodonto de Proteção 5 2.1.2 Periodonto de Sustentação 10 2.1.3 Distâncias Biológicas 12 2.1.4 Tipos de Periodonto 15 2.2 AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS 16 2.2.1 Profundidade Clínica de Sondagem 17 2.2.2 Sangramento à Sondagem 18 2.2.3 Nível de Inserção Periodontal 19 2.2.4 Perda Óssea Alveolar 20 2.3 AVALIAÇÃO PROTÉTICA DA COROA TOTAL 21 2.3.1 Níveis dos Términos Cervicais em Próteses Fixas 22 2.3.2 Perfil de Emergência 26 2.3.3 Adaptação Marginal 30 2.3.4 Coroas Protéticas Provisórias 33 2.3.5 Tipos de Linha de Terminação do Preparo Dentário 34 2.3.6 Afastamento Gengival 36 2.3.7 Cimentação 37 2.4 MICROBIOLOGIA 38 2.4.1 Etiologia da Doença Periodontal 38 2.4.2. Maturação da Placa Supragengival; Formação da Placa Subgengival 42 2.4.3 Efeito da Placa Supragengival na Placa Subgengival 43
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2.4.4 Recolonização Bacteriana 44 2.4.5 Considerações Microbiológicas 46 2.4.6 Fatores de Virulência Bacteriana 50 2.4.7 Características Bacterianas 52 3 PROPOSIÇÃO 55 4 CASUISTICA − MATERIAL E MÉTODOS 56 4.1 CASUÍSTICA 56 4.2 MATERIAL 57 4.2.1 Material Permanente 57 4.2.2 Material de Consumo 58 4.3 MÉTODOS 58 4.3.1 Dinâmica da Confecção da Coroa Protética 58 4.3.2 Parâmetros Avaliados dos Pacientes 62 4.3.3 Detecção pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) dos DNA dos Espécimens-Alvo, obtidas diretamente das amostras clínicas 63
4.3.4 Análise Estatística 65
5 RESULTADOS 67 6 DISCUSSÃO 71 7 CONCLUSÕES 89 REFERÊNCIAS 90 ANEXOS 108
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Lista de Tabelas
Tabela 5.1 Mostra individualmente nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) os seguintes parâmetros: Profundidade clínica de sondagem média (PCS) em mílimetros, índice médio de placa (IP) em %, nível de inserção média (NI) em milímetros e índice médio de sangramento à sondagem (SS) em % nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), das 6 faces do orgão dental avaliadas
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Tabela 5.2 Mostra os valores médios da Profundidade clínica de sondagem (PCS), em milímetros, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo ? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas
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Tabela 5.3 Mostra os valores médios do índice de placa (IP), em porcentagem, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e
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experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo ? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas
68
Tabela 5.4 Mostra os valores médios do nível de inserção periodontal (NI), em milímetros, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo ? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2ª coletas
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Tabela 5.5 Mostra os valores médios do índice de sangramento à sondagem (SS), em porcentagem, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo ? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2ª coletas
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Tabela 5.6 Mostra a presença ou não das bactérias patogênicas avaliadas (Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus
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actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Tannerella forsythensis) e identificadas nas amostras de placas subgengivais nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle (C) e experimental (E), durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M). Os microrganismos foram identificados pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
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Lista de Figuras
Figura 6A. Mostra a variação percentual média da profundidade clínica de sondagem obtida nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental aos seis meses (6M) e aos doze meses (12M) após a instalação da prótese.
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Figura 6B. Mostra a variação percentual média do índice de placa obtida nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental aos seis meses (6M) e aos doze meses (12M) após a instalação da prótese.
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Figura 6C. Mostra a variação média percentual do nível de inserção obtida nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental aos seis meses (6M) e aos doze meses (12M) após a instalação da prótese.
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Figura 6D. Mostra a variação média percentual do índice de sangramento à sondagem obtida nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental aos seis meses (6M) e aos doze meses (12M) após a instalação da prótese.
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Figura 6E. Mostra a freqüência média das bactérias Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis e Treponema denticola identificadas nas amostras de placa em preparos protéticos supragengivais (grupo 1) nas
áreas controle e experimental durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12 M) após a instalação da prótese.
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Figura 6F. Mostra a comparação entre as prevalências das bactérias Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Fusobacterium nucleatum (F.n.), Porphyromonas gingivalis (P.g), Tannerella forsythensis (T.f.) e Treponema denticola (T.d.) no grupo 1 (preparo protético supragengival) nas áreas controle e experimental durante a primeira coleta aos seis meses e a segunda coleta aos doze meses após instalação da prótese.
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Figura 6G. Mostra a freqüência média das bactérias Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis e Treponema denticola identificadas nas amostras de placa em preparos protéticos subgengivais (grupo 2) nas
áreas controle e experimental durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12 M) após a instalação da prótese.
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Figura 6H. Mostra comparativamente as prevalências das bactérias Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Fusobacterium nucleatum (F.n.), Porphyromonas gingivalis (P.g), Tannerella forsythensis (T.f.) e Treponema denticola (T.d.) no grupo 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental durante a primeira coleta aos seis meses e a segunda coleta aos doze meses após instalação da prótese.
85
Figura 6I. Mostra a somatória das percentagens médias das bactérias identificadas nas amostras de placa em preparos protéticos supra e subgengivais nas áreas controle e experimental
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Lista de Símbolos e Abreviaturas > – maior
< – menor
% – por cento
ºC – graus centígrados
Aa – Actinobacillus actinomycetemcomitans
A. naeslundii – Actinomyces naeslundii
A. viscusus – Actinomyces viscosus
C. gingivalis – Capnocytophaga rectus
C. gracilis – Campylobacter gracilis
C. rectus – Campylobacter rectus
C. showae – Campylobacter showae
E. corrodens – Eikenella corrodens
g – gramas
IP – índice de placa
Fn – Fusobacterium nucleatum
F. periodonticum – Fusobacterium periodonticum
L. buccalis – Leptotrichia buccalis
mL – milílitros
mm – milímetros
nº – número
Ni-Cr – liga de níquel-cromo
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NI – nível de inserção
PCR – reação em cadeia da polimerase
PCS – profundidade clínica de sondagem
S. gordonii – Streptococcus gordonii
S. intermedius – Streptococcus intermedius
S. oralis – Streptococcus oralis
S. mitis – Streptococcus mitis
S. sanguis – Streptococcus sanguis
SS – sangramento à sondagem
S. sputigena – Selemonas sputigena
Pg – Porphyromona gingivalis
P. intermedia – Prevotella intermedia
P. nigrescens – Prevotella nigrescens
Td – Treponema denticola
Tf – Tannerella forsythensis
µl – microlitro
µm – micrometro
V – volts
V. parvula – Veilonella parvula
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1 INTRODUÇÃO
A reabilitação protética de coroas totais é considerada o método mais utilizado que
visa tentar restabelecer a perda de função, imitar a forma, tamanho, coloração e
aparência da dentição natural. Porém, quando se realiza qualquer procedimento
restaurador, deve-se ter em mente sua relação direta com os tecidos periodontais. A
resposta saudável desses tecidos retrata o respeito do operador aos princípios
biológicos inerentes ao periodonto de proteção e inserção. A discussão do limite
cervical das restaurações dentárias e do periodonto de proteção e de suporte deixa
cada vez mais evidente a existência de uma relação direta entre essas áreas da
Odontologia.
Frente a essa realidade, a reabilitação protética necessita de planejamento e execução
dentro de princípios bem definidos. O conhecimento da histologia e fisiologia das
estruturas de proteção e suporte dos dentes, bem como as evidências da etiologia da
doença periodontal, quando em contato com superfícies da prótese, fornecem as
bases científicas de como proceder, favorecendo o prognóstico, tanto da prótese
como do periodonto adjacente.
Estudos têm dado ênfase a diferentes aspectos da interação restauração-periodonto. O
posicionamento da restauração, respeitando a margem gengival, a presença de
sobrextensão na restauração, infiltração marginal e rugosidades das superfícies têm
sido discutidos e comentados por muitos estudos. Considerando o aumento da
demanda por restaurações estéticas nos últimos anos, o tipo de material restaurador
está se tornando de importância crucial. O maior questionamento, entre outros, ao se
realizar um preparo para uma prótese parcial fixa é a região em que este deve se
localizar em relação à margem cervical.
O seu posicionamento, dependendo da situação clínica que se apresenta, tem sido
exaustivamente discutido há décadas, com sugestões coincidentes de vários autores
no sentido das margens cervicais serem posicionadas em três níveis distintos:
supragengival, no limite da crista gengival e subgengival.
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Evidências clínicas vão a favor da localização supragengival das margens de coroas
artificiais, em parte porque essas margens são mais fáceis de visualizar e higienizar.
No entanto, sua maior desvantagem, em áreas visíveis, é a estética. Por sua vez, as
margens subgengivais são associadas com o desenvolvimento de inflamação em
conseqüência do maior acúmulo de placa bacteriana, considerada como fator de risco
na progressão da periodontite. Algumas situações clínicas adversas ditam a
necessidade da localização subgengival, tais como: lesões cariosas, restaurações pré-
existentes, coroas clínicas curtas, necessidade estética ou quando há falta de
superfície dentária na área cervical. A verdade é que a saúde periodontal e o sucesso
da restauração dependem não somente da profundidade do preparo dentário e da
qualidade marginal da restauração, mas também da saúde do sistema mastigatório.
A inter-relação clínica entre as restaurações subgengivais e a saúde periodontal vem
sendo investigada nos últimos anos. No entanto, pesquisas longitudinais sobre as
características da microbiota ainda deixam a desejar.
A composição da microbiota subgengival tem sido apresentada (HAFFAJEE et al.
1994; ZAMBOM, 1996). Estudos que utilizaram cultura de placa subgengival
realizados em diferentes perfis de amostra e doenças periodontais relatam uma
substituição da microbiota subgengival na progressão da saúde bucal para a gengivite
e finalmente a periodontite (MOORE e MOORE, 1994). Microrganismos
compatíveis com a saúde periodontal como Actinomyces, Streptococcus, Veillonella,
Eubacterium, Peptostreptococcus e Lactobacillus são freqüentemente detectados em
sulcos com sinais clínicos de doença periodontal, porém a proporção de
microrganismos, reconhecidamente, periodontopatogênicos ___ Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromona gingivalis,
Tannnerella forsythensis, Treponema denticola ____, entre outros, aumenta nessas
áreas.
Em vista do exposto, o propósito desta pesquisa foi de avaliar, mediante de estudo
longitudinal, parâmetros clínicos e microbiológicos, as cinco espécies bacterianas
periodontopatogênicas citadas em indivíduos com saúde periodontal, após o período
de seis meses e um ano da instalação de coroas metalocerâmicas com términos
cervicais supragengivais e subgengivais.
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
A Odontologia tem procurado restaurações que restabeleçam a perda de função e
imitem a forma, tamanho, coloração e aparência da dentição natural. Recentes
avanços de técnicas e o advento de novos materiais têm permitido aos clínicos
reproduzir a prótese com a aparência semelhante ao dente natural e o balanço
fisiológico entre a restauração e a saúde dos tecidos de proteção e de suporte do
complexo alvéolo dental. O sucesso da restauração depende, entre outros fatores, da
integridade dos tecidos moles e da estética. O maior desafio, sem dúvida, da
odontologia restauradora é conseguir a harmonia do binômio tecido gengival e
estética, principalmente na região anterior, onde a interface dente-gengiva é
claramente visível (SANAVI et al. 1998).
A constatação, inevitável, que exigências estéticas e tecidos periodontais venham a
se contrapor durante o critério clínico que estabelece o limite cervical de uma
restauração é um fato real. A saúde coexistente entre a restauração dentária e suas
estruturas adjacentes deve ser a meta do profissional consciente, e, com certeza, a
expectativa dos pacientes. Sempre que houver necessidade de estender o término
cervical de um preparo de dente abaixo do nível da gengiva livre, esse limite deverá
estar localizado no interior do sulco histológico (LANZA et al. 2003). A decisão de
se estender uma coroa no interior do sulco gengival significa trabalhar em uma área,
fisiologicamente importante, obscura com um alto grau de dificuldade
(ROSENTHIEL e LAND, 2002). O preparo adequado nessa área é o passo mais
difícil e delicado durante a confecção de uma prótese. Este preparo deve definir e
localizar a região da parede cervical com relação à gengiva marginal livre, sempre
considerando o tipo de restauração que irá ser utilizada: metal, cerâmica ou
metalocerâmica. Esses passos incluem: definir um limite nítido do término cervical
do preparo e sua localização, o tipo de término utilizado na parte cervical, adaptação
adequada e selamento da interface preparo-restauração. Os três primeiros itens são
22
relacionados diretamente com o preparo da coroa. O último está mais relacionado
com o tipo de material utilizado na prótese (ROMANELLI, 1980; SHILLINGBURG,
1998; PEGORARO et al. 2002).
A preservação de periodonto de inserção de maneira saudável é o fator mais
significativo no prognóstico, em longo prazo, da reabilitação protética. O fato é que
margens impróprias da restauração, como o contorno inadequado, favorecem o
acúmulo de placa bacteriana e na seqüência a reabsorção óssea alveolar e a perda de
inserção (GENCO et al. 1999).
A perda de inserção periodontal, como resultado da doença periodontal relacionada à
placa, é a maior causa de perda de dentes na população adulta. Ainda que o
mecanismo exato da perda desta inserção não esteja completamente esclarecido, há
uma ampla evidência de que a destruição do aparato periodontal é precedida por
mudanças inflamatórias na gengiva marginal. Favorecido o acúmulo de placa,
ocorrerão modificações na composição da microbiota subgengival (LANGE et al.
1983, PAOLANTONIO et al. 2004) com o desenvolvimento de uma flora
periodontopatogênica. Estudos das características microbiológicas do tecido gengival
depois da colocação de restaurações subgengivais, com limites bem definidos e
delimitados, mostram que diferentes materiais causam problemas periodontais.
Observações longitudinais estão ainda faltando a este respeito (PAOLANTONIO et
al. 2004).
Muitos microrganismos habitam a cavidade bucal estimando-se que cerca de
trezentas espécies bacterianas distintas podem ser isoladas do sulco periodontal
(ZAMBOM e HARASZTHY, 1995). Um dos mais importantes avanços no campo da
microbiologia, associada à doença periodontal, é o conceito de especificidade, o qual
atribui a cada entidade clínica um grupo específico de patógenos (NEWMAN e
NISERGARD, 1994). Para alguns microrganismos, tais como o Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensys e Porphyromonas gingivalis as
evidências são amplas quanto a sua especificidade, e por isso eles são considerados
agentes etiológicos das periodontites (ZAMBOM, 1996). Assim, a determinação das
espécies presentes, bem como o entendimento das possíveis interações entre os
microorganismos, vem se tornando fundamental dentro da periodontia, permitindo
um diagnóstico e condutas terapêuticas mais adequadas (NIEMINEN et al. 1996;
23
CORTELLI et al. 2000).
Para melhor entendimento do tema em discussão, neste texto, torna-se interessante a
compreensão de algumas características anatômicas e funcionais do periodonto.
2.1 CARACTERÍSTICAS DO PERIODONTO NORMAL
Uma avaliação cuidadosa da área mucogengival, anterior à instalação da prótese fixa,
aumenta a segurança na previsão da resposta periodontal (JAMESON e MALONE,
1982). Por isso, é de suma importância conhecer as estruturas periodontais que
ficarão adjacentes à prótese para a diferenciação do fisiológico e patológico e, dessa
maneira, ter-se uma melhor orientação e previsibilidade do procedimento restaurador
(SACHS, 1985; WILSON e KORNMAN, 2001).
O periodonto normal é dividido em periodonto de proteção e suporte. O primeiro é
constituído pela gengiva marginal e gengiva inserida. Essas estruturas formam um
tapete protetor sobre o tecido ósseo e um colar ao redor do colo dentário, isolando a
porção exposta dos dentes de suas estruturas de sustentação ou inserção: cemento,
ligamento periodontal e osso alveolar. O periodonto de suporte, constituído pelo
cemento, ligamento periodontal e osso alveolar possui funções diversas, entre elas a
de sustentação dos dentes, a sensorial, a formativa, a nutricional e a de inervação
(LANZA et al. 2003).
2.1.1 Periodonto de Proteção
O periodonto de proteção apresenta cor rosa pálida com aspecto de casca de laranja,
com a característica de apresentar alto poder regenerativo, renovando-se entre 6 a 11
dias. Forma um tapete protetor sobre o tecido ósseo e um colar ao redor do colo
dentário, isolando a porção exposta dos dentes de suas estruturas de sustentação,
24
definidas como cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Portanto, protege o
osso e impede que o sistema de suporte dos dentes entre em contato direto com o
meio séptico bucal.
2.1.1.1 Gengiva Marginal Livre
A gengiva marginal livre, posicionada junto ao órgão dental, na junção cemento-
esmalte, tem a coloração rósea coral, estrutura consistente e firme, contorno
ondulado de curva parabólica que segue o contorno da junção cemento/esmalte.
Compreende o tecido gengival das partes vestibular e lingual dos dentes, incluindo-
se aí as papilas interdentais. Apresenta duas vertentes distintas: a vertente externa,
que possui epitélio ceratinizado e a vertente interna, voltada para o dente, que é
revestida por dois epitélios distintos não ceratinizados. Estão aí presentes grupos de
fibras que mantêm a gengiva justaposta aos dentes. O epitélio que a reveste
internamente possui uma porção que não é aderida ao dente, que é o epitélio sulcular,
o qual forma o sulco gengival histológico, que representa a porta de entrada e saída
de substâncias dos meios externo e interno. A gengiva marginal livre apresenta
também uma outra porção de epitélio aderida ao dente; é o epitélio juncional;
estrutura que forma a aderência epitelial. O conjunto sulco gengival histológico e
epitélio juncional forma o sulco clínico (LINDHE, 1989).
A gengiva marginal livre pode ser separada levemente do dente com um instrumento
ou com a utilização de um jato de ar. Está intimamente justaposta e aderida ao dente
pelo epitélio juncional e tecido conjuntivo subjacente, constituído de fibras
colágenas. O tecido conjuntivo gengival é do tipo denso fibroso, portanto resistente
às forças de mastigação, auxiliando também a manter justaposto o epitélio juncional
ao órgão dental (LANZA et al. 2003).
25
2.1.1.2 Gengiva Interpapilar
A gengiva papilar, que forma a papila interdental, é a porção da gengiva livre situada
entre os dentes na região da ameia cervical. A relação e a disposição dos contatos
entre os dentes protegem a gengiva papilar e determinam sua forma e tamanho
(LASCALA e MOUSSALLI, 2001). Dependendo da largura do espaço interdental, a
gengiva papilar pode assumir formas diferentes. Entre os dentes anteriores, assume a
forma piramidal. A região interproximal altera sua profundidade e sua altura, em
função das dimensões vestibulolinguais dos dentes (LANZA et al. 2003).
Entre um dente e outro, à medida que se caminha para região posterior, as papilas
vestibulares e linguais formam uma área central, côncava, imediatamente abaixo da
relação de contato interdental, caracterizando uma região conhecida por “col”
gengival. Esta apresenta características próprias. A sua porção interna é a área de
maior permeabilidade vascular, e apresenta um infiltrado de leucócitos no seu tecido
conjuntivo subjacente (NEWMAN et al. 2004).
2.1.1.3 Gengiva Inserida
A gengiva inserida está firmemente aderida, por meio de fibras do tecido conjuntivo,
ao osso da maxila e mandíbula, osso alveolar e cemento, logo abaixo da junção
cemento-esmalte. É, portanto, uma estrutura praticamente imóvel, quando comparada
à mucosa alveolar (DUARTE, 2004).
Localiza-se entre a gengiva marginal livre e a mucosa alveolar. Está separada da
gengiva marginal livre pelo sulco marginal na altura da junção cemento-esmalte, e da
mucosa alveolar pela linha mucogengival. O mesmo ocorre do lado lingual no arco
inferior, porém com características tênues e mais delicadas, continuando com a
mucosa do assoalho bucal. Por palatino não existe limite divisório definido. Sua
26
extensão é variável de acordo com os vários setores da boca, sendo mais extensa na
região anterior. Em sua vertente externa, apresenta-se com consistência firme,
recoberta por um epitélio ceratinizado de cor rósea coral e, com freqüência, sua
superfície apresenta um pontilhado delicado. A mucosa ceratinizada pode perder sua
ceratinização por vários estímulos, sendo que o processo inflamatório faz com que
ela se apresente mais permeável. Apresenta uma coloração mais pálida quando
comparada à mucosa de revestimento. Essa coloração rósea é devida à ceratina e ao
tecido conjuntivo subjacente, que é denso, possuindo uma grande quantidade de
fibras colágenas. Pode ou não apresentar pigmentação melânica (GENCO et al.
1999). A avaliação clínica da área mucogengival é parte integrante do planejamento,
e deve ser realizada antes do início de qualquer trabalho restaurador. A quantidade de
gengiva ceratinizada de 1 a 2 mm faz frente às agressões consideradas normais no
dia-a-dia, como a mastigação e a própria higiene oral. Esta qualidade de gengiva é,
ainda, aceitável para dentes que não são objeto de trabalhos restauradores.
Entretanto, para dentes que serão tratados proteticamente, uma faixa mínima de 3 a 4
mm é fundamental para manutenção da saúde oral e periodontal. Em pacientes que
não apresentam a faixa mínima aceitável, ou se contra-indicam os trabalhos
protéticos, ou se associam ao tratamento restaurador procedimentos cirúrgicos
mucogengivais, ou, ainda, o paciente deverá ter uma higiene bucal rigorosa com
manutenção períodica realizada pelo profissional, com o objetivo de se criarem
condições clínicas indispensáveis para a manutenção de uma biologia saudável
(WILSON e KORNMAN, 2001).
2.1.1.4 Sulco Gengival
O sulco gengival é o espaço envolvido pelo epitélio sulcular e parede dental. Este
espaço caracteriza o sulco gengival histológico. O epitélio do sulco gengival está
justaposto ao dente, mas não está aderido (LINDHE, 1992). O sulco gengival
27
subdivide-se em sulco gengival histológico e sulco gengival clínico; este, situado
mais apicalmente. A profundidade do sulco gengival histológico somada à
profundidade do epitélio juncional caracteriza o sulco gengival clínico, que pode ser
medido com uma sonda periodontal.
A medida normal de profundidade do sulco gengival histológico varia de 0,2 a 0,7
mm, com uma média clínica de 0,5 mm (LINDHE, 1992). Essa é a região onde
preferentemente se instala a placa bacteriana. A profundidade média do epitélio
juncional é, em torno, de 1 a 1,5 mm, embora epitélios com profundidades maiores
possam ser considerados normais. Segundo GARGIULO et al. (1961), o epitélio
juncional é a estrutura biológica que apresenta maior instabilidade de comprimento.
O conhecimento da profundidade sulcular e das características morfológicas e
histológicas do sulco gengival é fundamental no preparo de terminações cervicais
subgengivais. Sabe-se que é do sulco gengival histológico que saem as células de
defesa e imunoglobulinas, oriundas de tecido conjuntivo subjacente. É também a
partir dessa estrutura que entram toxinas bacterianas e antígenos, oriundos da placa
subgengival (SANAVI et al. 1998). Enfim, o sulco gengival clínico tem
profundidade média de 1 a 2 mm nas paredes vestibular e lingual do órgão dental, e
de 2 a 3 mm nas regiões proximais. Enfatizamos que o sulco gengival clínico
corresponde à profundidade do sulco histológico, mais a profundidade do epitélio
juncional, e que é limitado de um lado pelo dente e de outro pela vertente interna da
gengiva marginal (BASTOS et al. 2001).
Clinicamente é bom comentar que a sonda periodontal, por seu próprio peso, ou por
pressão do operador, penetra no epitélio juncional, abrindo espaço entre as suas
camadas de células. Por isso mesmo, não se deve usar uma forte pressão sobre a
sonda durante o processo de sondagem (LANZA et al. 2003).
O epitélio juncional está aderido à superfície dentária do esmalte pela lâmina de
adesão epitelial, que são proteínas produzidas pelas células epiteliais e que têm uma
afinidade cálcio positiva com a hidroxiapatita do esmalte dental, formando uma
adesão bastante resistente. (SANAVI et al. 1998).
O fluido gengival é caracterizado por conter moléculas pequenas, que podem passar
dos tecidos subepiteliais para o sulco gengival e desse para a cavidade bucal. Pois
bem, este fluido constitui uma parte importante do mecanismo de defesa local,
28
porque o fluxo para fora pode normalmente prevenir a penetração de matéria
estranha para dentro do sulco gengival. O fluxo varia com o tempo e de acordo com
o dente. O seu mecanismo de proteção, além da presença de leucócitos, é
representado pela eliminação de microrganismos isolados, substâncias estranhas e
células de descamação (SCHROEDER, 1977; BERMAN, 1993; ARMITAGE,
1993). A gengiva inflamada mostra regularmente a presença do fluido, cuja
quantidade varia de acordo com a severidade da inflamação (LANZA et al. 2003).
2.1.2 Periodonto de Sustentação
A função do periodonto de sustentação é manter o órgão dental e a gengiva que o
circunda posicionados. Em relação à sustentação dos dentes, participam do complexo
estrutural: osso alveolar, ligamento periodontal e cemento.
Essas estruturas têm características e funções muito bem definidas, frente a estímulos
fisiológicos e patológicos.
2.1.2.1 Osso Alveolar
O osso alveolar faz parte de uma estrutura denominada processo alveolar, que, por
sua vez, é constituído pelo osso alveolar mais o osso de suporte da maxila ou
mandíbula. Tem por objetivo sustentar os dentes durante a função mastigatória, e na
dependência do estímulo que recebe manter o equilíbrio entre os processos
osteoblásticos e osteoclásticos (LINDHE et al. 1999).
O tecido ósseo tem uma grande e contínua capacidade de remodelação, frente às
demandas funcionais, o que o torna um tecido bastante dinâmico. As superfície s que
sofrem remodelação apresentam aspectos anatômicos e histológicos característicos.
Sua capacidade de remodelação o torna diferente do cemento nesse aspecto
29
particular. No periodonto saudável, o osso alveolar posiciona-se aproximadamente 2
mm para apical da junção cemento-esmalte, seguindo esta configuração em todas as
superfícies dos dentes (SANAVI et al. 1998).
2.1.2.2 Cemento
O cemento é o tecido que recobre e protege a dentina radicular, formando a interface
entre a dentina da raiz e o ligamento periodontal. É um tecido conjuntivo
mineralizado, altamente especializado, que recobre, por aposição de camadas, a
dentina radicular. Presta-se ainda à inserção das fibras colágenas ? fibras
transceptais ? , e do ligamento periodontal. Estruturalmente, assemelha-se ao osso,
mas dele difere em vários aspectos funcionais, como a ausência de inervação, de
suprimento sangüíneo e de drenagem linfática. A sua nutrição está na dependência
direta dos vasos sanguíneos do ligamento periodontal, e qualquer comprometimento
vascular do ligamento periodontal pode levar à necrose do cemento (GENCO et al.
1999).
2.1.2.3 Ligamento Periodontal
É um tecido conjuntivo, com uma espessura que pode variar de 0,12 a 0,25 mm, que
circunda as raízes dentárias atuando como elemento de união entre o cemento e o
osso alveolar. Tem como funções específicas:
• Sustentação do órgão dental em posição;
• Manutenção dos tecidos gengivais em posição;
• Transmissão de forças oclusais ao osso de suporte;
• Absorção de forças mastigatórias;
• Alojamento de vasos e nervos (LANZA et al. 2003)
30
Característica funcional importante, e que, portanto, merece ser relatada é que um
estímulo mecânico oclusal direcionado axialmente provoca nos vasos sangüíneos
respostas vasodilatadoras. Este efeito aumenta o fluxo de sangue da região formando
um verdadeiro coxim amortecedor, dando, inclusive, condições para que o líquido
intersticial, que é formado por proteínas de alto peso molecular (ácido hialurônico),
demore a passar pelos orifícios da lâmina cribiforme (canais de Volkman). Essas
modificações locais oferecem resistência à intrusão do dente no alvéolo,
possibilitando, desta forma, que as fibras oblíquas estirem-se lenta e gradualmente,
controlando a tração do osso alveolar e do cemento. O movimento de intrusão do
dente é neutralizado, trazendo concomitantemente uma estimulação benéfica ao osso
de suporte (NEWMAN et al. 2004).
2.1.3 Distâncias Biológicas
GARGIULO et al. (1961), estudando cadáveres humanos frescos, determinaram a
média das medidas do sulco gengival (0,69 mm), do epitélio juncional (0,97 mm) e
da inserção conjuntiva ou aderência epitelial (1,07 mm). A distância biológica
normal é a dimensão combinada dessas estruturas, possuindo, em média, 2,04 mm.
Essas medidas podem apresentar pequenas variações, especialmente a do epitélio
sulcular e a do epitélio juncional, sendo que a medida relativa à inserção conjuntiva é
a mais estável das três. Uma atenção especial tem sido direcionada à área
interproximal, tanto no preparo do dente, respeitando as distâncias biológicas, quanto
na reconstrução protética, obedecendo a princípios de proteção da gengiva
interproximal. Sabe-se que a área interproximal, principalmente de dentes
posteriores, é formada por tecido em forma de “col”, cuja porção central não é
ceratinizada. Por isso, essa região é considerada crítica na patogênese da doença
periodontal inflamatória marginal, embora essa situação seja natural (BASTOS et al.
2001). Seus achados foram extensivamente usados por outros autores no
31
desenvolvimento de novos parâmetros para aplicação clínica do espaço biológico. As
medidas apresentadas por GARGIULO et al. (1961), em seu estudo, são as médias, e
exames mais aprofundados dos dados mostram uma variação significativa dos
valores do epitélio juncional e dos tecidos conectivos.
Logo, as estruturas que compõem o espaço biológico formam um local virtual
existente na vertente interna ou vertente dentária do periodonto de proteção,
compreendido entre o pico gengival e a crista óssea alveolar. É preenchido pelos
tecidos moles que compõem as distâncias biológicas, ou seja: pelo epitélio sulcular
que não se insere na superfície do dente, pelo epitélio juncional que a ele está aderido
e pela inserção conjuntiva ou aderência epitelial que nele também se insere. Esse
espaço apresenta componentes importantes para a função normal da área, e sua
preservação é fundamental para que esses tecidos possam se arranjar histológica e
morfologicamente (MESTREMER e KOMATSU, 1998).
Para não haver interferência na homeostasia do periodonto marginal, deve existir
uma distância de aproximadamente 3 mm entre a parede cervical do preparo e a
crista óssea alveolar. Quando essa medida não está presente, deve-se lançar mão de
procedimentos cirúrgicos periodontais para que se obtenha a recuperação das
distâncias biológicas ou do próprio espaço biológico, aguardando-se no mínimo 60
dias, tempo necessário para a completa cicatrização e maturação da área, e para o
estabelecimento do nível adequado da margem cervical do preparo e da restauração
final (ROSENBERG et al. 1996).
Tecnicamente, a extensão apical do preparo protético até a base do sulco histológico
estará violando o espaço biológico e quebrando o selamento biológico. Nesta
situação as bactérias e seus produtos penetram sobre o tecido conectivo provocando a
inflamação. O resultado é a perda dos tecidos de inserção e migração apical do
epitélio juncional (NEWMAN et al. 2004). O epitélio juncional tem uma alta
capacidade de migração e, na presença de placa bacteriana e dos primeiros sinais de
inflamação, migra rapidamente, em duas semanas, após a instalação subgengival da
prótese procurando sempre permanecer afastado da placa bacteriana. Esse processo
de migração dá início à formação de bolsas periodontais. Leucotoxinas produzidas
por bactérias ultrapassam a capacidade de funcionamento normal do mecanismo de
defesa. O processo inflamatório iniciado pela ação de mediadores químicos e
32
enzimas bacterianos e celulares provoca a destruição tecidual celular. As toxinas
presentes difundem-se na superfície exposta do cemento, inibindo a reinserção das
fibras colágenas, o que contribui para a patologia periodontal. A periodontite é,
quando instalada, caracterizada pela formação de um denso infiltrado de células
inflamatórias, redução na quantidade de colágeno do tecido conjuntivo e destruição
das inserções das fibras colágenas da superfície radicular. Com a progressão da
inflamação, ocorre o aparecimento de reabsorção do osso alveolar. Essas mudanças
provocam a migração do epitélio juncional em direção apical ao longo da superfície
radicular, o que resulta na formação e no aprofundamento das bolsas periodontais
(LANZA et al. 2003).
As conseqüências da entrada no espaço subsulcular, durante qualquer procedimento
restaurador, incluem inflamação gengival persistente até mesmo na presença de um
bom controle de placa. A violação mecânica do espaço biológico, acompanhada da
retenção de placa na interface dente-restauração, inevitavelmente levará a iniciação
da doença periodontal (SACHS, 1985).
Não é possível determinar a base do sulco gengival histológico e o limite coronal do
espaço biológico. Se a gengiva marginal apresenta um bom estado de saúde e não
apresentou anteriormente nenhum tipo de doença periodontal, a profundidade do
sulco gengival histológico é provavelmente menor do que 0,5 mm. A profundidade
medida pela sonda periodontal certamente será sempre maior do que o sulco gengival
histológico, isto em conseqüência da baixa resistência do epitélio juncional, até
mesmo em sondagens praticamente sem pressão. Quando instalado o processo
inflamatório marginal, a penetração da sonda é ainda maior, isto é resultado da
diminuição da adesão das células epiteliais ao órgão dental, e a perda das fibras
colágenas nos tecidos conectivos gengivais. Por isso, a profundidade clínica de
sondagem, por si só, não pode determinar com precisão a base do sulco gengival,
particularmente na presença de inflamação marginal pré-existente. Por esse motivo,
deve-se primeiramente levar os tecidos periodontais ao estado de saúde antes de
qualquer procedimento restaurador. Uma vez estabelecida a saúde periodontal, a
melhor regra é assumir que qualquer margem do preparo restaurador subgengival
acima de 0,5 mm pode violar o espaço biológico, resultando na inflamação dos
33
tecidos gengivais e, possivelmente, na perda de inserção dos tecidos de suporte
(REEVES, 1991).
Ao exame clínico, pelas condições dos tecidos gengivais da área, não é possível
verificar se o espaço biológico está ou não preservado. Somente com a ajuda de uma
radiografia periapical, tomada pela técnica do paralelismo, ou de uma radiografia
interproximal é possível visualizar o nível da crista óssea proximal em relação à
parede gengival do dente, para se apurar a existência, ou não, de invasão do espaço
biológico pela prótese dentária (MESTREMER e KOMATSU, 1998; SCUTELLA et
al. 1999).
2.1.4 Tipos de Periodonto
A morfologia do periodonto é inata e inalterada por mudanças no formato dentário
ou no contorno ósseo. A saúde do osso alveolar e da gengiva é produto do tamanho
dentário, forma, e posição do osso alveolar (BASTOS et al. 2001). Pesquisadores
acreditam que o dente dita a forma do periodonto adjacente. Baseando-se,
primeiramente, em observações clínicas, SANAVI et al. (1998) encontraram uma
correlação clínica entre a forma dentária e a forma do periodonto.
Muitos pacientes têm uma gengiva marginal que é descrita como fina e transparente,
ou um tecido marginal puramente de mucosa. Nesses casos, esses tecidos são mais
susceptíveis as injúrias. Já se sabe que o tecido marginal com uma fina faixa de
gengiva inserida pode ser mantido em estado de saúde por longos períodos de tempo.
Porém, a introdução das margens da restauração subgengivalmente, neste tipo de
tecido, irá causar efeitos adversos sobre a saúde periodontal (REEVES, 1991;
SANAVI et al. 1998). Este tipo de periodonto tem a tendência de sofrer recessão nas
faces vestibular e interproximal quando injuriado (SACHS, 1985). Neste periodonto,
o tecido interdental preenche o espaço abaixo da área de contato, e o osso alveolar
posiciona-se por volta de 2 mm apicalmente à junção cemento-esmalte. O tecido
interproximal normalmente não preenche completamente o espaço entre os dentes
34
adjacentes. Isto ocorre principalmente na papila interproximal entre os incisivos
superiores centrais (SANAVI et al. 1998).
O periodonto mais largo e liso tem a margem gengival com uma menor convexidade
e menor queda, e zonas mais amplas de gengiva inserida. Os dentes são mais
quadrados na vista vestibular, áreas de contato localizadas mais apicalmente, com
cúspides mais planas e convexidades mais pronunciadas na cervical (SACHS, 1985).
As áreas de contato estão localizadas mais apicalmente e usualmente são mais largas
no sentido inciso-gengival e vestíbulo- lingual. A convexidade da face vestibular é
mais proeminente (SANAVI et al. 1998; NEWMAN et al. 2004).
Não há muita informação sobre a quantidade mínima de gengiva inserida que
deveria estar presente para minimizar os efeitos adversos da localização subgengival
da margem da restauração. Sugere-se uma banda de no mínimo 3 mm presente antes
da instalação da prótese. Gengivas inseridas delgadas não apenas criam um problema
estético devido a sua transparência, mas também apresentam maior tendência de
alteração de microcirculação nas coroas com sobrecontorno subgengival. Essa
modificação da microcirculação freqüentemente se manifesta com uma coloração
azulada no tecido gengival ao redor da restauração. Porém há relatos que dizem que
se uma boa higiene bucal for desempenhada pelo paciente, a banda de gengiva
inserida com menos de 3 mm pode ser mantida em estado de saúde por longos
períodos. Enxertos periodontais anteriormente a reabilitação oferecem uma solução
viável para essas condições mucogengivais (REEVES, 1991).
2.2 AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS CLÍNICOS
A frase “saúde clínica periodontal” denota ausência de inflamação clinicamente
detectável, níveis de inserção clínica estáveis; parâmetros freqüentemente associados
com sulcos gengivais rasos. No entanto, a avaliação da profundidade clínica de
sondagem usada como critério para determinar a necessidade de terapia pode iludir o
profissional, porque é possível a presença de um sulco gengival profundo e saúde
35
periodontal. Isto pode ser resultado do controle dos agentes etiológicos bacterianos e
a resolução da doença periodontal pelo hospedeiro, ou terapia periodontal, ou mesmo
repercussão gengival após cirurgia para a redução do sulco gengival, ou até o
desenvolvimento de pseudo-bolsas periodontais, como nos casos de hiperplasia
induzida por drogas (GREENSTEIN, 1997).
2.2.1 Profundidade Clínica de Sondagem (PCS)
A avaliação da profundidade clínica de sondagem é uma faceta importante do exame
periodontal. Historicamente, a detecção do aumento da profundidade clínica de
sondagem (> 3 mm) foi interpretada pelos clínicos como história pregressa de
periodontite, e que o sítio apresentou elevados níveis bacterianos, portanto uma lesão
periodontal esteve presente (KORNMAN, 2001). Além disso, desde que essas áreas
apresentassem alguma dificuldade de limpeza pelo profissional e, mesmo, pelos
pacientes, acreditava-se que sítios profundos aumentavam o risco de progressão da
doença (perda do nível de inserção periodontal e osso alveolar). No entanto, é
necessário diferenciar entre o sulco profundo com saúde (sítios não inflamados com
aumento na profundidade clínica de sondagem > 3 mm) e sulco profundo gengival
sem saúde (áreas inflamadas com aumento na profundidade clínica de sondagem). A
verdade é que se constata que sulcos gengivais profundos podem ou não refletir
doença em curso, ou com chances de progressões futuras (REEVES, 1991).
Em qualquer período, nem sempre é possível diferenciar bolsas periodontais com
lesões estáveis e sítios com a doença em progressão, analisando-se apenas a
profundidade clínica de sondagem. Uma lesão estável resulta quando a progressão da
doença parou, mas os tecidos periodontais não são saudáveis; exemplo: sangramento
à sondagem. Contrastando com isto, sítios que demonstram um aumento na
profundidade clínica de sondagem normalmente refletem progressão da periodontite,
a não ser que a este fato possa ser atribuída à migração coronária da gengiva ou erro
na medida (MOMBELLI et al. 1995).
36
Diversos autores indicam que, em sítios com saúde, a penetração da sonda
periodontal pára no epitélio juncional (usualmente com 1 mm) aproximadamente 0,2
a 0,4 mm para coronal do nível da inserção do tecido conectivo (aderência epitelial).
Em contraste, em sítios com doença, a sonda penetra além do final do epitélio
juncional. Este achado denota que o tecido conectivo inflamado pode afetar a tomada
da profundidade clínica de sondagem. Outros fatores que podem interferir com a
tomada da profundidade clínica de sondagem são: a força aplicada, o ângulo da
sondagem, a largura do instrumento e erros praticáveis por qualquer profissional.
Em geral, o aumento na profundidade clínica de sondagem usualmente reflete uma
perda de inserção periodontal. Por exemplo, um aumento na profundidade clínica de
sondagem maior que 1; 1,5 e 2 mm foi associado com uma perda de inserção
periodontal de 61%, 68% e 69%, respectivamente (NEWMAN et al. 2004).
2.2.2 Sangramento à Sondagem (SS)
O sangramento à sondagem reflete uma lesão inflamatória dos tecidos conectivos e
pode ser considerado um sinal cardinal da inflamação gengival, pois reflete a
presença de lesão inflamatória do tecido conjuntivo na base do sulco gengival (LÖE,
1967). Além de ser facilmente perceptível clinicamente, é de grande valia para o
diagnóstico precoce e a prevenção da gengivite mais avançada. Estudos têm indicado
que há um direto relacionamento entre a prevalência de sangramento à sondagem e o
aumento na profundidade clínica de sondagem (REEVES, 1991). Geralmente, tanto
em pacientes em tratamento periodontal, quanto os não tratados, sulcos gengivais
mais profundos sangram mais freqüentemente que os sulcos rasos. Os achados de
sangramento à sondagem são mais comumente encontrados em sítios profundos, não
indicando um bom prognóstico para uma futura perda de inserção periodontal (LÖE,
1967; GREENSTEIN, 1997; WILSON e KORNMAN, 2001). Considerando que
onde há sangramento não se tem um bom prognóstico quanto à futura perda de
37
inserção do órgão dental, a sua ausência é, portanto, um bom previsor (LANGE et
al. 1983).
A severidade do sangramento e a facilidade com que ele é provocado dependem da
intensidade da inflamação. Após a ruptura dos vasos, as suas paredes se contraem, e
o fluxo sangüíneo é reduzido. As plaquetas se aderem às margens do tecido e o
coágulo é formado. Entretanto, o sangramento reaparece quando a área estiver
novamente irritada devido à frágil hemostasia alcançada (LANZA et al. 2003).
WALDERHAUG (1960), após 15 anos de testes clínicos, notaram que os dentes com
coroas artificiais exibiam usualmente sangramento gengival mais importante, quando
comparados com os dentes sem qualquer tipo de restauração. Um estudo similar
desenvolvido por BADER et al. (1991) mostrou a mesma tendência, corroborando,
portanto, com os achados de WALDERHAUG em 1960.
O tipo de sonda e sua angulação, a profundidade e a força de sondagem variam
muito, podendo influir nos resultados encontrados.
2.2.3 Nível de Inserção Periodontal (NI)
Estudos histológicos mostraram que toda margem cervical localizada
subgengivalmente representa um fator retentor de placa, até mesmo se a adaptação
marginal estiver clinicamente aceitável (WAERHAUG, 1960). Por conseguinte,
margens de restaurações localizadas subgengivalmente estão sempre associadas com
gengivite. Podem até mesmo resultar em perda de inserção periodontal, incluindo
perda óssea, como já foi documentado em estudos longitudinais (VALDERHAUG e
BIRKELAND, 1976).
Entre os pacientes tratados, na ausência de inflamação clínica e aumento na
profundidade clínica de sondagem, é possível detectar perda de inserção clinica
periodontal se houver resseção do limite gengival. Após a terapia, isto pode ser
atribuído a uma higienização traumática.
38
Segundo GREENSTEIN (1997), geralmente, o aumento da profundidade clínica de
sondagem reflete a perda clínica de inserção periodontal. O aumento da profundidade
clínica de sondagem > 1 mm, > 1,5 mm e > 2 mm estão associados com a perda de
inserção de 61%, 68% e 69%, respectivamente. Porém, LINDHE et al. (1985)
relataram que é possível a perda de inserção periodontal sem aumentar a
profundidade clínica de sondagem.
Pacientes acompanhados por um período de 26 anos que foram submetidos à
confecção de próteses com términos subgengivais mostraram perda de inserção
periodontal, que pode ser detectada entre o primeiro e terceiro ano após os
procedimentos restauradores. A partir do terceiro ano, a margem da restauração
localizada subgengivalmente apresentou-se no limite gengival, ou até mesmo acima
da gengiva. Esses resultados sugerem que fatores relacionados com a restauração do
dente, como adaptação marginal, limite cervical e textura do material podem
contribuir com o aumento da perda de inserção (SCHATZLE et al. 2001).
2.2.4 Perda Óssea Alveolar
A avaliação das mudanças na profundidade clínica de sondagem e na altura do osso
alveolar deve adotar critérios individualizados e combinados para a interpretação da
perda de inserção periodontal. A interpretação visual, medidas colhidas diretamente e
análise de imagem digital podem identificar e determinar a perda de osso alveolar. O
método mais preciso para determinar a perda óssea alveolar é o método de
radiografias “standardizadas”, que permitem verificar mudanças menores do que 0,2
mm quando da aplicação de métodos computadorizados (KNOERNSCHILD e
CAMPBELL, 2000).
Um estudo longitudinal desenvolvido por KNOERNSCHILD e CAMPBELL (2000)
mostra que não houve diferença na perda óssea horizontal do osso alveolar de dentes
com coroas e dentes controle (sem restauração), que desenvolveram uma perda óssea
alveolar horizontal de 0 a 1 mm ou 1 a 2 mm. Os mesmos autores reportam que a
39
reabsorção óssea alveolar nos pacientes em controle periodontal é de 0,03 a 0,07 mm
por ano. Esses relatos não identificam diferenças de dentes com ou sem coroas
artificiais, presumindo-se que ambos os tipos estavam presentes na população
estudada. Segundo os autores, outros fatores relacionados com a confecção da
prótese como: adaptação marginal insatisfatória, rugosidade do material restaurador,
localização subgengival do término cervical da prótese e sobrecontorno podem
contribuir para uma inflamação gengival localizada e o conseqüente aumento da
profundidade clínica de sondagem e reabsorção óssea.
ALBANDAR et al. (1987) reportam que, em ordem decrescente de importância, o
tipo do dente, nível ósseo inicial, idade, sexo, presença de cálculo, margens das
restaurações são responsáveis por somente 20% da perda óssea alveolar. Os autores
comentam que muitos fatores podem influenciar, e que no futuro estudos bem-
controlados devem se ater a esses detalhes. Enfim, este tema ainda está em discussão,
em função do número de variáveis que interferem nas características fisiológicas do
osso alveolar, incluindo-se a reabsorção óssea contínua do osso alveolar ( 0,03 a 0,07
mm/ano), e o próprio “ design” da peça protética; assunto ainda em discussão
(JAMESON e MALONE, 1982; REEVES, 1991; BASTOS et al. 2001;
GOODACRE et al. 2001).
2.3 AVALIAÇÃO PROTÉTICA DA COROA TOTAL
O dentista deve ter o controle do tratamento devido as limitações dos materiais
utilizados, a resposta individual de cada indivíduo ? que pode alterar
significantemente a previsibilidade da resposta periodontal, até a fase de cimentação
da coroa definitiva (JAMESON e MALONE, 1982; SHILLINGBURG, 1998).
Quando o periodonto é irritado pelo preparo dentário de próteses, moldagens,
extrações e outros procedimentos clínicos rotineiros, geralmente reage com
inflamação seguida pela migração do epitélio juncional para apical, podendo resultar
em uma bolsa periodontal ou tecido redundante (SANAVI et al. 1998). Por esse
40
motivo, durante a confecção da coroa protética alguns fatores devem ser observados
e analisados com o intuito de evitar o desenvolvimento de reações inflamatórias.
Esses fatores incluem o erro na localização do término cervical do preparo dentário,
falha na manutenção no perfil de emergência do órgão dental, uma boa adaptação
marginal, entre outros (REEVES, 1991).
Tratamentos restauradores de sucesso exigem preparos protéticos com margens bem
definidas e facilmente acessíveis, para que medidas conservadoras e tomadas de
impressão com materiais de moldagem sejam feitas corretamente, para que a
adaptação da coroa e adequado controle de placa bacteriana (PONTORIERO e
CARNEVALE, 2001).
Os tecidos periodontais devem sempre estar em estado de saúde antes de o preparo
dentário ser realizado em qualquer tipo de restauração. A inflamação altera o
contorno, forma, volume e a consistência da margem gengival e da papila
interdentária. Por isso, quando a inflamação está presente, é impossível fazer um
preparo acurado da superfície dentária pela falta de pontos de referência para a
localização correta do preparo das margens cervical, além do sangramento abundante
que dificulta a realização do preparo e moldagem. Por esse motivo, a gengiva deve
ser primeiramente tratada e curada para posteriormente o preparo dentário ser
realizado (ROMANELLI, 1980; SAITO, 2000).
2.3.1 Níveis dos Términos Cervicais em Próteses Fixas
Todo e qualquer procedimento reabilitador deve ser iniciado somente após se
conseguir a saúde periodontal. É importante ressaltar que qualquer que seja a
indicação do limite cervical da extensão coronária, jamais poderá ser realizado na
presença de um tecido gengival não sadio, principalmente se a alternativa de
localização for próxima ou abaixo do limite gengival (MIRANDA et al. 1996;
LOPES, 1998; BASTOS et al. 2001).
A terapia periodontal e o adequado controle de placa são necessidades prioritárias,
41
pois o preparo das margens cervicais será definido na sua localização ideal, o que
dará maior segurança para o protesista quanto à previsib ilidade deste limite
(ROMANELLI, 1980; DUARTE, 2004). Além desse pré-requisito, é indispensável
que o operador tenha um amplo conhecimento da normalidade das estruturas que
compõem o periodonto de proteção e de suporte, a fim de realizar um planejamento
protético-periodonto correto (KANCYPER e KOKA, 2001).
2.3.1.1 Limite Supragengival
O nível do limite cervical dos preparos, sob um ponto de vista clínico ideal, deverá
ser localizado supragengivalmente, o mais distante possível da margem livre da
gengiva, seguindo recomendação de vários autores. Dentre as possíveis localizações
do término cervical dos preparos de dentes, essa é considerada ideal (SACHS, 1985;
LANZA et al. 2003, ROBERTSON, 2003), pois permite que o operador controle
todos os procedimentos clínicos e a higienização feita pelos pacientes de forma
efetiva, tendo a convicção de que o melhor relacionamento dente-periodonto é aquele
estabelecido entre a gengiva e a própria estrutura do dente natural.
A grande vantagem técnica nas preparações supra-sulculares é a visibilidade da
instrumentação, além da facilidade com a execução dos passos necessários para
obtenção de moldes (SAITO, 1998; KANCYPER e KOKA, 2001).
A inspeção visual permite facilmente localizar novas cáries que possam aparecer
após a instalação do trabalho protético. Em relação à prevenção da cárie e doenças
periodontais, a melhor avaliação é observada quando planejamos a permanência de
larga faixa de esmalte, e/ou dentina, separando a margem gengival da margem
cervical das restaurações (SAITO, 1998; ROSENTHIEL e LAND, 2002).
A estética pode representar um problema, mas os casos devem ser analisados
criteriosamente, frente a real exposição visual que os dentes possam apresentar
individual ou coletivamente (REITEMEIER et al. 2002).
42
2.3.1.2 Limite Subgengival
Muitos estudos têm defendido o uso do término supragengival, quando possível, para
assegurar saúde periodontal. No entanto, o término subgengival freqüentemente é
necessário pelas seguintes razões: alcançar uma adequada dimensão ocluso-cervical a
fim de melhorar a resistência e retenção da prótese; estender a prótese além das
cáries existentes no trajeto do preparo; presença de fraturas, erosão ou abrasão;
compensar defeitos na estrutura dentária e melhorar a estética de dentes escurecidos
(NEWCOMB, 1994; GOODACRE et al. 2001).
Está preferência pelo término supragengival nem sempre foi uma unanimidade. A
tendência de localizar as margens das restaurações na região subsulcular tem origem
no conceito de extensão preventiva preconizado por Black. O conceito, amplamente
aceito e difundido, recomendava a extensão do material restaurador, procurando
revestir as regiões dentárias mais propensas ao aparecimento de cáries. A extensão
subsulcular teve aprovação geral porque se admitia a existência de um sulco
gengivodentário estéril, praticamente imune à cárie. A verdade é que o preparo
protético subsulcular em pacientes com alto risco de cárie, frente às novas
evidências, deveria ser reconsiderado. SAITO (1998) relata que a cárie é de etio logia
multifatorial e que, no seu combate, temos que considerar o controle da placa
bacteriana, a aplicação de flúor e o controle da dieta. Estudos têm demonstrado que
toda restauração localizada subgengivalmente representa um fator de retenção de
placa, até mesmo se a adaptação for clinicamente aceitável (WAERHAUG, 1960).
Além disso, as margens subgengivais podem estar associadas com gengivite. A lesão
originada desta extensão subgengival provoca a perda de tecido de inserção
periodontal e de osso alveolar, como documentam vários estudos longitudinais
(SILNESS, 1970; VALDERHAUG e BIRKELAND, 1976; LÖE et al. 1978;
JAMESON e MALONE, 1982; NEWCOMB, 1994; SANTOS, 1998; LOPES, 1998;
43
KANCYPER e KOKA, 2001; SCHATZLE et al. 2001, LASCALA e MOUSALI,
2001).
No entanto, em algumas situações clínicas, há a necessidade da margem cervical
subgengival para trabalhos protéticos, e vários são os motivos, além dos estéticos,
que contribuem para essa decisão, como já comentamos anteriormente. A margem
das restaurações de metal ou porcelana localizada dentro do sulco gengival deixa esta
região mais vulnerável a inflamações e a perda de inserção do órgão dental
(SANAVI et al. 1998; REITEMEIER et al. 2002).
Quanto mais subgengival estiver localizada a margem da coroa no sulco gengival,
mais severa é a inflamação gengival. Desta forma, pode-se esquematizar a
localização subgengival da restauração, dentro dos seguintes critérios:
* Subsulcular: limite cervical da restauração invadindo o espaço biológico;
* Intra-sulcular: limite cervical da restauração localizado dentro das dimensões
do sulco histológico, sem invadir o espaço biológico (SAITO, 1998; LANZA et al.
2003).
Quando a margem de uma restauração se estender cerca de 0,5 mm sob a margem
gengival, pode-se considerá- la como margem intra-sulcular. Ela está apenas
insinuada dentro de um espaço de conceituação histológica que, embora apresente
valores variáveis em função das diferentes fases de erupção dentária, se estende, no
sentido apical, cerca de 0,69 mm, a partir da margem gengival. Se a extensão em
direção apical da margem de uma restauração ultrapassar esses valores, pode ocorrer
uma invasão do espaço biológico, e a margem gengival deixa de ser intra-sulcular e
passa a ser subsulcular. Nem mesmo o fator estético deve justificar a margem
subsulcular. Os imperativos estéticos devem ser atendidos pela margem intra-
sulcular. Quando a distância biológica é violada ocorre uma maior perda de inserção
do órgão dental junto às superfícies das restaurações, quando estas são comparadas
àquelas adjacentes a dentes hígidos (SAITO, 1998; LANZA et al. 2003).
Entre os aspectos iatrogênicos relacionados à localização subsulcular das margens
das restaurações, encontram-se as manobras de preparo, utilização de restaurações
provisórias, técnicas de afastamento gengival e cimentação de restaurações
44
definitivas. Dentro de certos limites, esta agressão é seguida de reparação satisfatória
após duas ou três semanas (REITEMEIER et al. 2002).
Para que todas essas estruturas que formam o periodonto estejam em harmonia com
qualquer tipo de procedimento reabilitador, o profissional precisa considerar que a
futura prótese deve respeitar certas distâncias ou dimensões biológicas do periodonto
(BASTOS et al. 2001).
2.3.2 Perfil de Emergência
A introdução de diferentes teorias de “design” tem causado algumas confusões, mas,
atualmente, a confecção de uma coroa satisfatória, tanto do ponto de vista estético
quanto funcional, requer uma habilidade artística elevada. Ainda que a verdade
científica para o desenvolvimento do contorno das coroas permaneça obscura,
análises no contorno de dentes naturais têm mostrado alguns guias que devem ser
observados (GOODACRE et al. 2001). Dentes naturais exibem o perfil dentário reto
e contínuo quando o dente emerge do tecido periodontal. Essa característica tem sido
descrita na literatura como “perfil de emergência”. Para se reproduzir este perfil
plano, liso e reto na coroa artificial, é necessário um desgaste dentário suficiente no
terço gengival do preparo dentário (GILMORE. e SHEINHAM,.1971)
É um requisito primário, para a obtenção de coroas com forma e volume nas
dimensões corretas, o conhecimento da anatomia dos dentes naturais. Porém, muito
mais do que reproduzir a anatomia natural, são necessárias próteses com contornos
de conveniência, principalmente no seu terço cervical, para que haja a proteção dos
tecidos gengivais e a higiene facilitada. Por outro lado, alcançar esses objetivos não
significa que a fonética e a estética fiquem relegadas a uma importância secundária
(BASTOS et al. 2001).
A tradicional teoria da inclinação da porção cervical do trabalho restaurador para
proteger o tecido periodontal, hoje, é considerada equivocada para a maioria dos
pesquisadores. Essa teoria consiste em exagerar os contornos incorporados a coroa
45
artificial para prevenir a impacção alimentar no interior do sulco gengival.
Acreditou-se que a deflexão alimentar produzida pelo terço gengival da restauração
agiria como um escudo para proteger o tecido gengival de injúrias (MARTIGNONI e
SHONENBERGER, 2002). No entanto, há falta de evidências para a defesa dessa
tese. Há ainda informações que sustentam uma tese exatamente contrária. Isso
porque o bojo confeccionado nas coroas totais artificiais é raramente observado na
dentição natural (JAMESON e MALONE, 1982; MIRANDA et al. 1999).
Em uma coroa protética, o perfil de emergência deve ser confeccionado na área
marginal, sendo que o primeiro milímetro cervical dever ser, obrigatoriamente, plano
e paralelo ao longo eixo do dente. Embora o dente natural não erupcione com essa
morfologia, as limitações da prótese e a dificuldade de se evitar a formação de placa
requerem que a restauração protética tenha esse perfil de emergência. Essa
morfologia do terço cervical é uma forma de conveniência, que melhora a efetividade
dos procedimentos de higiene para remover a placa das superfícies dos dentes
restaurados junto ao sulco, sem violar a integridade e o conforto dos tecidos
gengivais. Segundo PEGORARO et al. (2002), o objetivo do perfil de emergência é
propiciar um posicionamento harmônico do tecido gengival sobre as paredes da
restauração. A redução inadequada do dente durante o preparo da coroa total leva a
um sobrecontorno do terço cervical da restauração. Isto é particularmente verdadeiro
com as coroas metalo-cerâmicas ou “venner” que se estendem sobre a superfície
radicular onde o perfil do dente é relativamente vertical (REEVES, 1991).
Sobrecontornos em coroas protéticas são usualmente conseqüência de uma série de
eventos começando com o preparo dentário insuficiente, continuando com o técnico
do laboratório que, para conseguir uma cor mais adequada, aumenta a espessura da
prótese em detrimento do contorno axial, e termina com o clínico que aceita a coroa
com sobrecontorno, e a cimenta no dente do paciente (SACHS, 1985;
SHILLINBURG, 1998).
Os términos para coroas metalo-cerâmicas são baseados na espessura necessária para
conseguir resistência e estética, assim como o espaço mínimo necessário para se
confeccionar o perfil de emergência fisio lógico. Autores, freqüentemente,
recomendam que a espessura do preparo esteja entre 1,0 e 1,5 mm, para as coroas
46
metalo-cerâmicas na área marginal. Isto evita a translucidez do metal e o
sobrecontorno na região (GOODACRE et al. 2001, MEZZOMO et al. 2001).
Quando a margem da restauração é estendida subgengivalmente, este sobrecontorno
muda o perfil de emergência do dente criando uma área que facilita a formação e o
acúmulo de placa e, ainda, dificulta a higienização da região. A restauração dentária,
nesta região, com sobrecontorno facilita o desenvolvimento de inflamação marginal
localizada. Já a região dos dentes contralaterais que não são restaurados se mantém
saudável. Cuidados apropriados no desenvolvimento do perfil de emergência da
restauração final reduzem as áreas retentivas de placa e a inflamação iatrogênica
(REEVES, 1991).
Aceita-se que o sobrecontorno nas restaurações promove gengivite por facilitar o
acúmulo de placa bacteriana. Estudos epidemiológicos (HAMMER e HOLTZ, 1979)
e clínicos experimentais (SILNESS e LÖE, 1964; SILNESS et al. 1970, 1974;
REENGGLI e REGOLATI, 1972; LANGE et al. 1983, 1988; SCHATZLE et al.
2001) têm demonstrado uma forte associação entre os fatores iatrogênicos e a
patogênese das lesões periodontais locais.
O sobrecontorno é provavelmente mais prejudicial para a saúde da gengiva do que o
subcontorno. A resposta gengival, mais freqüente, em próteses desenhadas com um
sobrecontorno (particularmente em molares inferiores) é o tecido hiperplásico. No
entanto, pode-se manter a saúde periodontal com uma adequada remoção de placa,
usando-se técnicas de escovação que visam a remoção de matéria do interior do sulco
gengival. O sobrecontorno interproximal é mais comum e prejudicial do que o
vestíbulo-lingual, principalmente, quando as superfícies convexas da coroa total
invadem o espaço normalmente ocupado pela gengiva (JAMESON e MALONE,
1982; SAITO, 2000).
É imperativo que restaurações envolvendo furcas após o término da terapia
periodontal também evitem o sobrecontorno. O plano formado pelo complexo de
concavidades das furcas expostas não devem ter o potencial de reter placas criadas
pelo contorno acentuado nessa região. O “design” do preparo pode reduzir a
concavidade da entrada da furca, e este procedimento deve ser incorporado no
contorno final da coroa para facilitar o acesso dos instrumentais de higiene oral.
47
WEISGOLD (1981) já comentava que os problemas gengivais relacionados com o
contorno do corpo do dente são geralmente reversíveis e demoram duas semanas
para voltar aos padrões de normalidade, após a correção do contorno da coroa. As
reações dos tecidos são similares tanto no periodonto delgado quanto no espesso
podendo ser mais dramático no periodonto espesso (SACHS, 1985; ROSENTHIEL e
LAND, 2002).
Quando o dente é preparado com a margem intrasulcular, a morfologia coronal do
sulco irá variar dependendo da localização anatômica da margem gengival do
preparo. Quando a margem gengival é localizada em esmalte, o sulco será mais largo
do que quando a margem é localizada na raiz anatômica. É sempre importante
preservar a morfologia original do sulco gengival no contorno intrasulcular da
restauração. O sobrecontorno intrasulcular, na verdade, é conseqüência do desgaste
insuficiente durante o preparo do órgão dental, em razão do volume do material
restaurador, como ocorre quando se tenta cobrir a cinta de metal da prótese com
porcelana. O efeito desse sobrecontorno é uma gengiva com o contorno irregular
geralmente com a coloração normal. Nesta situação, a margem gengival seguramente
se deslocará apicalmente (GILMORE e SHEINHAM, 1971).
O subcontorno, por sua vez, na área intrasulcular ocorre, habitualmente, porque a
margem da restauração é pequena na área da margem do preparo, moldagem
insatisfatória, vazamento inadequado para a obtenção do modelo, ou polimento
excessivo das margens da restauração anteriormente à cimentação. A margem
gengival pode, agora, sofrer colapso no espaço criado pela falta de contorno. A
inflamação, friabilidade do tecido, sangramento gengival e aumento da profund idade
clínica de sondagem podem ocorrer. O tecido gengival também se posiciona mais
apicalmente nesse tipo de situação (WAERHAUG, 1960; SILNESS, 1974; PEREL,
1971; RAMFJORD, 1974; LANGE et al. 1983; SACHS, 1985; LANGE et al. 1988;
BASTOS et al. 2001).
Enfim, o sobrecontorno cria um nicho ambiental propício para o crescimento de
organismos implicados na etiologia da doença periodontal destrutiva, enquanto no
subcontorno, a gengiva pode colapsar pela falta de contorno, o que favorece a
inflamação e a friabilidade tissular, o sangramento sulcular e o aumento da
profundidade de sondagem (FERENCZ, 1991; BASTOS et al. 2001).
48
2.3.3 Adaptação Marginal
Um segundo fator que contribui para a inflamação gengival, quando a restauração é
estendida subgengivalmente, é a margem cervical do preparo sem os limites
definidos (MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002).
O desajuste nas margens dos preparos restauradores, quando a restauração está
localizada subgengivalmente, é provavelmente conseqüência da inabilidade do
clínico, uma impressão inadequada da moldagem e/ou um término inapropriado do
preparo. Quanto mais subgengival estiver a margem da restauração, possivelmente,
menos adaptada ela estará (REEVES, 1991).
Esse quesito tem uma grande relevância clínica porque a adaptação insuficiente das
margens da coroa ao preparo protético predispõe às superfícies dentárias adjacentes a
cáries secundárias, que provocam efeitos adversos sobre os tecidos periodontais. Isso
acontece em razão do acesso a essas áreas, para uma higiene oral efetiva ser
extremamente limitado, o que provoca o acúmulo de placa bacteriana, inflamação
crônica gengival e perda de inserção. O cuidado na moldagem e o término ideal da
restauração, reduzem as desadaptações e os sobrecontornos. Convém ressaltar que
clinicamente qualquer margem subgengival potencialmente é menos ideal do que
uma margem localizada supragengivalmente (REEVES, 1991; SETZ e DIEHL,
1994).
Parece realmente haver o consenso na literatura de que a forma de contorno
incorreta, a falta de adaptação marginal e a aspereza microscópica das restaurações
são fatores, por si só, capazes de determinar a modificação da microbiota bacteriana
na área, tornando crítica a resposta da gengiva, principalmente quando a margem
cervical da restauração encontra-se na área subgengival (BASTOS et al. 2001).
Apesar disso, está comprovado que restaurações sem adaptação cervical são achados
freqüentes na clínica, principalmente naqueles preparos com limites cervicais
situados abaixo das margens gengivais. Vale novamente ressaltar que restaurações
49
mal adaptadas estão intimamente relacionadas com alterações periodontais, tais
como inflamação gengival, perda de inserção, reabsorção óssea e lesões de
bifurcação, bem como modificações na microbiota periodontal (NOGUEIRA-FILHO
et al. 2001).
GILMORE e SHEIHAM (1971) já observaram um aumento da perda óssea
horizontal associada a restaurações mal adaptadas em dentes posteriores. A correção
da adaptação resultou em uma melhora periodontal somente quando associada a uma
profilaxia profissional. Já o acerto da adaptação sem a profilaxia não reduziu a
inflamação. O controle de placa bacteriana feito pelo profissional sem a remoção dos
defeitos do preparo provocou uma melhora discreta, o que demonstra a dificuldade
do controle efetivo da placa bacteriana na presença de imperfeições da coroa. Essas
deformidades criam nichos para crescimento de microorganismos patogênicos que
participam da etiologia da doença periodontal.
Infelizmente, um grande percentual de faces proximais de restaurações tem margens
mal adaptadas. Estima-se que defeitos marginais em restaurações subgengivais
posteriores variam de 32 a 86%. Em dentes extraídos com gaps indetectáveis por
critério clínico, a microscopia eletrônica de varredura revelou gaps nas interfaces
dente-amálgama de 10 a 50 µm, grande suficiente para a retenção de placa, mas
pequeno para a detecção clínica. Por este motivo, as margens intrasulculares devem
ser evitadas quando possível e, quando o sulco for penetrado por algum motivo,
quanto menor a profundidade da restauração abaixo da margem gengival, menor a
reação inflamatória (SACHS, 1985; SETZ e DIEHL, 1994; MIRANDA et al. 1999).
A junção entre a restauração cimentada e o dente é sempre um local potencial para
cáries recorrentes tendo em vista a dissolução do agente cimentante e a rugosidade
inerente do material. Quanto mais adaptada estiver a restauração ao dente, menor
será a chance de cáries recorrentes ou doenças periodontais (CARVALHO et al.
1989; BASTOS et al. 2001; ROSENTHIEL e LAND; 2002).
A adaptação marginal é um critério importante na avaliação clínica de restaurações
fixas. A presença de discrepâncias marginais expõe o agente cimentante aos fluidos
bucais, facilitando a dissolução do cimento (SULAIMAN et al. 1997) e a
modificação da microbiota bacteriana local (BASTOS et al. 2001).
50
Por este motivo, é imprescindível uma cuidadosa preparação da restauração protética
e a cimentação precisa; um pequeno “gap” entre a margem da restauração e o
término do dente preparado predispõe a cáries e a doença periodontal (DREYER-
JORGENSEN, 1960; SHINKAI et al. 1995). A maioria dos estudos concluiu que o
fosfato de zinco e o ionômero de vidro mostram uma solubilidade relevante nos
fluidos orais (KNIBBS e WALLS, 1989).
JACOBS e WINDELER (1991) não encontraram diferença significativa na taxa de
dissolução do cimento de fosfato de zinco em gaps marginais que variavam entre 25
e 75 µm, já em gaps de 150 µm, esses autores, demonstraram um aumento na taxa
que foi estatisticamente significativo.
Cimentos resinosos parecem ter propriedades similares às de resinas compostas. Eles
são menos solúveis do que o cimento de fosfato de zinco e o cimento de inômero de
vidro. Todavia, o etanol e outros líquidos podem provocar a reabsorção de água
desses compostos. Além disso, os cimentos resinosos são degradados por enzimas
encontradas na saliva humana e esta atividade hidrolítica contribui para o colapso
desses cimentos (LARSEN e MUNKSGAARD, 1991; TINSCHERT et al. 2001).
Os gaps marginais aumentam a infiltração de bactérias e seus produtos durante a
dissolução do agente cimentante. Isto pode ser um fator causal importante nos
distúrbios pulpares, além de favorecer o crescimento de patógenos e o
desenvolvimento de lesões periodontais e impedir a adequada remoção de placa
bacteriana (BJORK et al. 1970; LANGE et al. 1983; FELTON et al. 1991;
TINSCHERT et al. 2001).
A discrepância marginal de várias restaurações tem sido estudada. Estas variam de
22 até 123 µm (SULAIMAN et al. 1997). A aceitabilidade clínica da margem
cervical é um pouco variável na interpretação de vários autores. Uma discrepância
marginal menor do que 50 µm é aceitável, no entanto, este valor é raramente
alcançado clinicamente. MCLEAN e VON FRAUNHOFER (1971) e PETTENÒ et
al. (2000) relatam que discrepâncias menores do que 80 µm são difíceis de detectar
em condições clínicas. Após exames de mais de 100 coroas, eles concluíram que uma
discrepância marginal menor ou igual a 120 µm é clinicamente aceitável.
(TINSCHERT et al. 2001; RICCI et al. 2003).
51
A distorção marginal do metal durante os estágios de fabricação é bem documentada.
(SULAIMAN et al. 1997). Todas as amostras do estudo desenvolvido por PETTENÒ
et al. (2000), considerando a técnica de fabricação, mostraram uma redução na
precisão marginal após a queima da cerâmica. O fato é que a aplicação da cerâmica
distorce a subestrutura metálica e esta pode ser afetada pelo “design” do término
cervical. Ressaltamos que a maioria das áreas que têm término subgengival
apresentam inflamação gengival, e estas são mais pronunciadas nas restaurações com
imprecisões marginais, indicando o importante papel das irregularidades cervicais e
da rugosidade da superfície da prótese na retenção da placa bacteriana, fator
etiológico das doenças periodontais (KARSEN, 1970; NOGUEIRA-FILHO et al.
2001).
Considerando-se os fatores de retenção de placa bacteriana e o tratamento
periodontal, alguns índices foram desenvolvidos com o objetivo de orientar o
cirurgião-dentista. A Organização Mundial da Saúde (OMS) introduziu o Índice
Comunitário de Necessidade de Tratamento Periodontal (CPITN) que mostra ao
clínico indicações sobre a necessidade de tratamento periodontal. NOGUEIRA-
FILHO et al. (2001), aplicando este índice, analisaram a relação
periodonto/reabilitação protética, quanto à posição do término cervical. O grau 2
CPITN (sítios com sangramento à sondagem em restaurações com adaptação
marginal defeituosa, independentemente da posição do término cervical) foi mais
freqüente nas restaurações subgengivais do que nas supragengivais, dados estes que
estão de acordo com a literatura revista. Os autores concluíram que não se justifica a
realização de restaurações subgengivais, porque a confecção de próteses e
restaurações subgengivais com adaptação marginal correta é tecnicamente muito
difícil e, desta forma, as interfaces dente-restauração rapidamente se tornam
preenchidas por placa bacteriana, em uma região onde o controle mecânico não é
efetivo com escovas e métodos de higiene interdentais, o que favorece recidivas de
cáries e processos inflamatórios periodontais.
2.3.4 Coroas Protéticas Provisórias
52
Restaurações temporárias são difíceis de realizar satisfatoriamente. Esse
procedimento ocorre depois do preparo dentário e da moldagem (JAMESON e
MALONE, 1982; ROSENTHIEL e LAND, 2002). Esse tipo de restauração visa a
fornecer proteção para a dentina e polpa, a estabilizar os relacionamentos oclusais, a
manter a integridade periodontal, a sustentar as atividades funcionais e estéticas até a
instalação da prótese fixa definitiva (SHILLINGBURG. 1998). Essas restaurações,
apesar de ficarem pouco tempo em uso, devem ter boa adaptação marginal com o
intuito de conservar a saúde gengival e proteger o dente preparado de injúrias físicas,
químicas, bacterianas e térmicas (TJAN e GRANT, 1987; KEYF e ANIL, 1994;
MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002). Se a restauração estiver inadequada,
mal adaptada, não polida e com margens imperfeitas, a inflamação gengival e a
migração para apical do epitélio poderão ocorrer (ROMANELLI, 1980).
Ressalte-se ainda que a irritação produzida pela resina autopolimerizável e,
principalmente, a presença de porosidades e imperfeições marginais favorecem a
retenção de placa, justamente na fase crítica de reparação da ferida provocada pelo
preparo (SAITO, 1998). A verdade é que a adaptação marginal, contorno apropriado
e superfície do término da coroa provisória são necessários para a manutenção da
saúde gengival antes da colocação da restauração final (KEYF e ANIL, 1994;
MIRANDA et al. 1999).
Em resumo: a coexistência saudável entre as restaurações dentárias e as estruturas
periodontais adjacentes é o objetivo óbvio de toda reconstrução protética. Problemas
periodontais relacionados com as coroas provisórias variam de recessão gengival até
inflamação crônica da gengiva marginal. Quando as restaurações estendem-se
subgengivalmente um problema importante é o acúmulo de placa no defeito marginal
da restauração (BLOCK, 1987; KEYF e ANIL, 1994).
2.3.5 Tipos de Linha de Terminação do Preparo Dentário
53
As próteses metalo-cerâmicas ainda são os materiais mais utilizados na fabricação de
coroas para prótese fixas. A técnica tradicional para a fabricação usando uma
subestrutura metálica com o processo da cera perdida ainda é o mesmo. Problemas
estéticos com o metal podem estar relacionados com o “coping” metálico, que afeta a
translucidez da coroa pela restrição da transmissão de luz e pelo aumento da
reflexicidade (PETTENÒ et al. 2000).
Os seguintes tipos de términos têm sido usados historicamente em coroas metalo-
cerâmicas: chamfro, chamfro arredondado, ombro, ombro arredondado e em forma
de faca (SHILLINGBURG, 1998).
Esses términos têm sido exaustivamente analisados quanto a ponto de vista
mecânico, e algumas modificações têm sido sugeridas para se evitar problemas
estéticos criados pela presença de metal. As diferenças entre as várias terminações
cervicais podem ser vistas na maneira do preparo: o preparo em forma de faca é o
mais fácil e rápido para ser feito e, nesse tipo de preparo, não é removido muito
tecido dentário. No entanto, nesse término é difícil de identificar os seus limites o
que leva a uma adaptação inadequada (BADER et al. 1991). Os preparos em forma
de chanfro e ombro são fáceis de delimitar, o que facilita a adaptação e o selamento
da restauração. A quantidade de substância removida do órgão dental está também
relacionada como tipo de margem. Ombro e chamfro requerem maior remoção de
dente, mas são considerados preparos mais uniformes e têm menos chances de que
sejam confeccionadas áreas retentivas. A maior remoção de dente promove maior
espessura do material restaurador, permitindo maior estética (FELTON et al. 1991).
Preparos sem términos adequados não permitem a reconstrução correta da parte
proximal da prótese, o que comprime a papila interdental e interfere na higiene oral.
Problemas semelhantes podem ocorrer na face lingual e palatina do dente, levando a
um sobrecontorno da restauração. Por esse motivo, os preparos em ombro e chanfro
ao redor do órgão dental são mais proporcionais e, do ponto de vista periodontal,
permitem uma morfologia da coroa que é mais tolerada pela gengiva (ROMANELLI,
1980; MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002).
RICHTER-SNAPP et al. (1988) relatam que a linha de término do preparo não afeta
significativamente a adaptação de coroas metalocerâmicas. Os autores ava liaram os
54
términos chamfro arredondado e ombro arredondado. SYU et al. (1993) relatam
também que não houve nenhuma diferença significativa entre a adaptação marginal e
axial dos preparos dentários com ombro, ombro arredondado e chamfro. Esses
estudos mostram que a seleção do término do preparo usado em coroas metalo-
cerâmicas não deve ser baseado na adaptação marginal, mas na preferência pessoal,
estética, facilidade na confecção, e acima de tudo no tipo de coroa que será usada na
reabilitação (GOODACRE et al. 2001).
Em seu estudo, KEYF e ANIL (1994) relatam que não houve diferença
estatisticamente significativa entre a adaptação marginal da coroa com o término em
ombro e em chamfro. Foi constatado que, com o passar do tempo, aumenta o “gap”
marginal do término em chamfro, mas isto não foi significativo na análise estatística.
O que se recomenda, clinicamente, é que os términos protéticos tenham o mínimo de
profundidade e uma espessura mínima exigida para se manter um bom nível de
resistência e estética, assim como um espaço mínimo requerido para o
desenvolvimento de um perfil de emergência adequado (GOODACRE et al. 2001).
Uma grande desvantagem, relatada em diversos artigos, ocorre durante o processo de
fundição da porcelana com a estrutura metálica, pois é produzida uma grande
distorção na margem metálica. Ainda que a distorção não seja estatisticamente
significativa, a relevância clínica pode ser questionada porque a magnitude da
distorção deve ser inferior a 50 µm. Vale relatar que HAMAGUCHI et al. (1982) não
constataram nenhuma diferença estatisticamente significante na distorção marginal
do metal resultante da fusão da porcelana com a estrutura metálica, quando eles
compararam os términos ombro, ombro arredondado, chamfro e chamfro
arredondado.
2.3.6 Afastamento Gengival
No passo clínico em que se faz a retração do tecido gengival, para facilitar a
exposição do término gengival nas moldagens, devem-se evitar o deslocamento e a
exposição prolongada da gengiva a vasocontritores, visto que pode ocorrer recessão
55
gengival persistente e/ou necrose isquêmica (MEZZOMO et al. 2001). Quando do
uso do eletrocautério, cuidados devem ser tomados para se evitar o contato com o
osso, cemento e a junção cemento-esmalte. Em condições periodontais satisfatórias,
o afastamento gengival constitui manobra delicada e solicita cuidados especiais. A
cuidadosa e eficiente colocação de fios impregnados com soluções não cáusticas,
para obtenção de afastamento gengival, provoca um aprofundamento adicional do
sulco gengivodentário. Provavelmente, nesta situação, chega a haver rompimento de
fibras de inserção conjuntiva. A presença de células em substituição aos feixes
colágenos leva à migração para apical do epitélio juncional e a formação de bolsa
periodontal (MIRANDA, 1999).
RUEL et al. (1982) compararam os efeitos clínicos e histológicos de três métodos de
retratores gengivais (eletrocautério, fio retrator e bandas) em 20 indivíduos. Mostram
que o eletrocautério provoca um leve atraso na cicatrização clínica e histológica
quando comparado ao fio retrator e banda. A recessão foi menor com as bandas, e
maior com o eletrocautério (SACHS, 1985; SAITO, 2000).
2.3.7 Cimentação
Desadaptações da margem das coroas expõem mais o cimento de fosfato de zinco,
que irrita os tecidos moles ao redor. Quando o cimento dissolve, uma área aberta
formará um nicho de retenção de placa bacteriana e a inflamação se instala
(BERMAN, 1993 e ROSENTHIEL e LAND ,2002).
Mesmo com a cuidadosa preparação da coroa total e a cimentação precisa, sempre
um pequeno “gap” restará entre a margem da restauração e o término do dente
preparado, predispondo o dente a cáries e as doenças periodontais (DREYER-
JORGENSEN, 1960). Quanto maior a adaptação da restauração, menor será o “gap”
marginal e a espessura da camada de cimento exposto na margem. A margem mal
adaptada favorece a degradação do cimento, que pode ser descrita pela erosão e
dissolução (SHINKAI et al. 1995). A dissolução do cimento é significativamente
influenciada pelo “design” do preparo e o tipo de cimento. A maioria dos estudos
56
concluiu que o fosfato de zinco e o ionômero de vidro mostram uma solubilidade
relevante clinicamente nos fluidos orais (KNIBBS e WALLS, 1989). No entanto,
JACOBS e WINDELER (1991) não encontraram diferença estatisticamente
significativa na taxa de dissolução dos cimentos no “gap” marginal, que variavam
entre 25 e 75 µm. Por outro lado, quando o tamanho do “gap” foi de 150 µm ocorreu
um aumento na taxa que foi estatisticamente significativo para o cimento de fosfato
de zinco.
Voltamos a enfatizar que cimentos resinosos parecem ter propriedades similares às
de resinas compostas. Eles são menos solúveis do que o fosfato de zinco e o cimento
de ionômero de vidro. Porém, os cimentos resinosos são degradados por enzimas
encontradas na saliva humana, e esta atividade hidrolítica contribui para o colapso
desses cimentos (LARSEN e MUNKSGAARD, 1991). Ainda não é conhecido se o
comportamento superior dos cimentos resinosos continuará após um longo período
de observação. (TINSCHERT et al. 2001).
2.4 MICROBIOLOGIA
2.4.1 Etiologia da Doença Periodontal
Diferentes mecanismos microbiológicos envolvidos na perda de inserção periodontal
têm sido descritos na literatura. Uma hipótese sugere que o acúmulo de placa,
incluindo aumento de certas bactérias, provoca a gengivite, caracterizada pela
irritação do tecido gengival, e condições locais que facilitam o início e progressão
das patologias periodontais (SYED e LOESCHE, 1978; MOORE e MOORE, 1994).
Outra hipótese aventa até que a implantação direta ou transmissão dos patógenos
periodontais pode ocorrer na ausência de inflamação gengival. (RIVIERE et al.
1996). Em alguns casos, a seqüência da maturação da placa pode ser de importância
secundária, e até ser influenciada por fatores sistêmicos, como: distúrbios hormonais,
57
diabetes, stress e resposta sistêmica inadequada a anticorpos que colaboram com o
início da doença (MOONEY et al. 1995; TANNER et al. 1998).
2.4.1.1 Saúde Periodontal
Nas áreas gengivais que são clinicamente saudáveis, ou relativamente saudáveis, o
padrão bacteriano é consistente com o descrito para a placa supragengival
relativamente imatura. Estreptococos, espécies de Actinomyces, em especial as
espécies A. viscosus e A. naeslundii, e Veillonella são responsáveis pela maioria das
bactérias que podem ser germinadas na gengiva em estado de saúde. As amostras de
bactérias obtidas de placas retiradas de gengivas saudáveis parecem ser basicamente
imóveis, com um índice de formas móveis e imóveis de cerca de 1:40. Apesar de
muitas outras espécies bacterianas serem isoladas das amostras de placas
subgengivais das pessoas com gengiva saudável, essas bactérias são basicamente
consideradas componentes transitórios de uma placa dental em amadurecimento. Por
sua vez, algumas espécies bacterianas que se acreditava serem patógenos
periodontais podem também estar presentes em gengivas saudáveis (KORNMAN,
2001).
Com o reduzido espaço para a colonização bacteriana, condições de anaerobiose não
muito acentuadas (sulco gengival com apenas 1 a 3 mm) e pequena quantidade de
fluido gengival, a microbiota desse ecossistema é numericamente escassa e
constituída principalmente pelos colonizadores iniciais da superfície dental e do
epitélio sulcular. Portanto existe um franco predomínio de bactérias gram-positivas
? cerca de 85%, e facultativas ? cerca de 75%. Os gram-negativos representam
aproximadamente 15% da microbiota cultivável e incluem espécies de
Fusobacterium e Prevotella (LORENZO, 2004; NEWMAN et al. 2004).
58
2.4.1.2 Gengivite
Na ausência de medidas de higiene bucal, a placa continua acumulando-se até que
seja alcançado um equilíbrio entre as forças de remoção e as forças de formação. A
formação representa uma sucessão ecológica altamente ordenada e previsível; sendo
que, nos primeiros dois dias após a profilaxia, a superfície do dente é basicamente
colonizada por cocos facultativos gram-positivos, especialmente espécies de
estreptococos. Nos próximos sete dias, outros primeiros colonizadores entram na
placa, incluindo espécies Veillonella, cocos anaeróbios gram-negativos, bastonetes
gram-positivos que são basicamente espécies Actinomyces, e espécies
Capnocytophaga, um bastonete gram-negativo. Seguindo essa evolução, e nesse
momento, as mais severas espécies anaeróbias se tornam proeminentes, em especial
as espécies de Fusobacterium e Prevotella intermedia. A morfologia da placa, nessa
ocasião, é basicamente filamentosa ao invés de cocóide, e reflete o domínio de
espécies Actinomyces e Fusobacterium (KORNMAN, 2001).
Apesar das espécies Actinomyces aumentarem mais que a massa da placa, o
sangramento gengival está especificamente associado ao aumento de Actinomyces
viscosus, Prevotella intermedia e Porphyromonas gingivalis. Outros estudos, dentre
eles de Moore e Moore (1994), descobriram que os níveis de bastonetes gram-
negativos, incluindo as espécies de Eikenella corrodens, Fusobacteruim nucleatum, e
de Capnocytophaga, aumentaram em amostras de placa retiradas de áreas com
gengivite (MOMBELLI et al. 1995; LORENZO, 2004).
Com o aumento virtual da profundidade do sulco gengival, ocorre a formação de
uma maior área de anaerobiose para a instalação e crescimento de microrganismos
que residem bem nesta nova condição. O progresso no número de bactérias agrava a
resposta inflamatória defensiva, resultando em um maior fluxo de fluido gengival,
que, por sua vez, favorece o desenvolvimento de várias espécies microbianas, com
ênfase para as bactérias patogênicas anaeróbias proteolíticas; a maioria gram-
negativas. Por esse motivo, nos casos de gengivite, ocorre decréscimo de 85% para
cerca de 55% da proporção inicial de germes gram-positivos, e um considerável
59
aumento da porcentagem de bactérias gram-negativas, de 15% para
aproximadamente 45%. Essa quase equivalência numérica também ocorre em
relação ao comportamento respiratório das bactérias, visto que a porcentagem de
facultativas reduz de 75% para 55%, e a freqüência de anaeróbios obrigatórios
aumenta de 25% para 50%. A proporção de bacilos móveis e treponemas aumenta
sensivelmente, para ordem de 16 a 21%, respectivamente (NEWMAN et al. 2004).
Esta estrutura ecológica permanece relativamente estável quando fisicamente
inalterada, e representa a camada de placa aderida à superfície do dente.
Colonizadores tardios aparecem em tempos diferentes na superfície desta tela
bacteriana. Os principais componentes dos colonizadores tardios são Porphyromonas
gingivalis, bastonetes móveis e espiroquetas (MOMBELLI et al. 1995).
2.4.1.3 Periodontite
A periodontite crônica parece envolver um amadurecimento bacteriano em um
hospedeiro susceptível (KORNMAN, 2001). O aumento gradativo da profundidade
da bolsa periodontal fornece maior campo para a instalação de bactérias,
principalmente das anaeróbias estritas, que são privilegiadas pela acentuada redução
do teor de oxigênio. Ressalte-se que a presença de maiores volumes de fluidos
gengivais determina o aumento da afluência de fatores nutritivos para as bactérias
proteolíticas, em detrimento das dependentes de carboidratos. O conjunto desses
fatores possibilita uma alteração severa na constituição da microbiota subgengival. A
grande maioria passa a ser representada por gram-negativos (75%) e anaeróbios
estritos (90%). Os treponemas, muito sensíveis ao oxigênio e muito exigentes em
relação a componentes nutricionais, passam a constituir cerca de 30% da microbiota
associada com a periodontite crônica (LÓPEZ et al. 2004).
Essa fase da doença parece estar associada com a atividade de metabólicos tóxicos
(enzimas e toxinas) da placa bacteriana sobre as células e a substância intercelular do
epitélio do sulco gengival, que não é ceratinizado. O acréscimo da população de
60
espécies patogênicas provoca maior elaboração de produtos tóxicos, os quais
induzem ao incremento das respostas inflamatórias (inespecífica) e imunológicas
(específica), que geram vários fatores (mediadores químicos) que contribuem
decisivamente para a destruição progressiva e dramática dos tecidos nos estágios
avançados da doença (LORENZO, 2004).
De tal sorte, em função dessas múltiplas variáveis, a resposta do hospedeiro à
agressão microbiana pode ter natureza protetora ou lesiva, determinado, portanto, um
amplo leque de variações de intensidade das respostas teciduais observadas apenas
em alguns dentes (doença sítio-específica), ou até, mesmo, em todos os dentes
(doença generalizada) (NEWMAN et al. 2004).
2.4.2. Maturação da Placa Supragengival; Formação da Placa Subgengival
A placa supragengival que é coberta pela margem gengival edemaciada é banhada
pelo fluido crevicular gengival que possibilita mudanças ecológicas, que podem
influenciar a composição das bactérias na placa subgengival. A estrutura da placa
subgengival é normalmente diferente do que a encontrada em áreas supragengivais.
A placa subgengival aderente ao dente inicialmente é dominada por bactérias
filamentosas gram-positivas e, portanto, muito similar à placa supragengival. Ocorre
que algumas espécies de Capnocytophaga podem se unir diretamente ao cemento e
proporcionar uma base diferente para a sucessão ecológica. Esses microrganismos
aderem-se às células das bactérias que já estão massa da placa; este processo é
chamado de co-agregação. Algumas bactérias também se unem diretamente à
superfície epitelial da gengiva e permitem a formação de tela aderente desconexa no
lado epitelial da área subgengival. A parte inferior, ou porção apical do sulco ou
bolsa, normalmente possui espiroquetas e bastonetes gram-negativos filamentosos
um pouco desorganizados e frouxamente aderidos. Estão separados do epitélio
gengival por uma camada de leucócitos (UMEDA et al. 2004).
61
O microambiente subgengival é decisivamente influenciado pela quantidade de
fluido gengival. O fluido gengival é um exsudato do soro sanguíneo, portanto,
primariamente, tem importante desempenho na defesa local. No entanto, o
incremento de sua exsudação conduz para o ambiente periodontal, como já
relatamos, uma ampliação considerável de nutrientes essenciais para o
desenvolvimento de vários patógenos (LÓPEZ et al. 2004).
A microbiota do ambiente periodontal tem características bem diferentes, seu
desenvolvimento depende de biofatores presentes em grande quantidade no sangue e
seus derivados. Essas bactérias são caracterizadas por um metabolismo proteolítico,
em sua maioria Gram-negativas e anaeróbias obrigatórias (LORENZO, 2004).
Além desses microrganismos terem o desenvolvimento estimulado por constituintes
do sangue, ainda são favorecidos por outros constituintes da placa bacteriana madura.
Como exemplos: a menadiona (vitamina K3) e a hemina (fator X) são fatores
indispensáveis para o desenvolvimento de Porphyromonas gingivalis e de Prevotella
intermedia. O CO2, necessário para o metabolismo das bactérias: Actinobacillus,
Capnocytophaga e Eikenella é produzido por Fusobacterium, Eubacterium,
Tannerella e Peptostreptococcus (NEWMAN et al. 2004).
Em resumo; quanto maior a formação de placa bacteriana, maior será a produção de
metabólicos tóxicos na região do epitélio desceratinizado do sulco gengival. Como
conseqüência, aumenta a intensidade da inflamação e da permeabilidade capilar, o
que acarreta maior afluência de exsudato crevicular gengival, favorecendo o
desenvolvimento de patógenos periodontais.
2.4.3 Efeito da Placa Supragengival na Placa Subgengival
O impacto do controle de placa supragengival na microbiota subgengival já foi, e
continua sendo, discutido em diversos estudos.
Na formação inicial da placa bacteriana supragengival, cria-se um ambiente
62
favorável para o estabelecimento da microbiota. Pois bem, o desenvolvimento da
flora subgengival depende basicamente da presença da placa supragengival. Parece,
portanto, plausível que a remoção da placa supragengival influencia no
desenvolvimento e composição da placa subgengival.
Em geral, os dados indicam que uma higiene oral meticulosa por diversas semanas
pode influenciar a microbiota subgengival, em sulcos gengivais com profundidade
considerada rasa (1 a 3 mm) até profunda (> 3 mm), o que mostra que a microbiota
subgengival é influenciada não somente por fatores locais no sulco gengival, mas
também pelo ecossistema supragengival (DAHLÉN et al. 1992; MCNABB et al.
1992; SATO et al. 1993; HELLSTORM et al. 1996; GREENSTEIN 1997, ALI et al.
1997; DAROUT et al. 2003; UMEDA et al. 2004; LÓPEZ et al. 2004). Esses
achados corroboram com o estudo de XIMÉNEZ-FYVIE (2006), os quais analisaram
1170 amostras de bactéria s de placa supra e subgengivais em adultos com
periodontite. Seus resultados indicam que as placas supragengivais abrigam
patógenos periodontais, que podem provocar a reinfecção dos sítios subgengivais.
Em vista disso, o controle de placa supragengival afe ta a composição da placa
subgengival, assim como os índices clínicos de normalidade. No entanto, muitos
estudos demonstram que a microbiota em sulcos gengivais maiores do que 5 mm
não foram alteradas pelo controle de placa supragengival. Tudo indica que, em
maiores profundidades, é difícil para os pacientes conseguir reduzir a microbiota
subgengival, a qual, por sua vez, pode ser alcançada mediante terapia periodontal
realizada pelo profissional. Esses estudos mostram que a bactéria subgengival tem
uma sistema ecológico independente da placa supragengival, pelo menos em áreas
com grande profundidade clínica de sondagem.
2.4.4 Recolonização Bacteriana
A relação entre sulcos profundos residuais e supostos patógenos periodontais,
considerando a recorrência da doença, foi notada primeiramente por LISTGARTEN
63
et al. (1991). Os autores constataram que os pacientes com sulcos profundos tinham
níveis superiores das espécies A. actinomicetemcomitans, P. gingivalis ou P.
intermedia, após a terapia desses sulcos gengivais. Pode-se interpretar que sítios
rasos têm menor risco da progressão da doença, quando comparados a sítios
profundos (GREENSTEIN, 1997).
Após o tratamento, na ausência de terapia de suporte, as bolsas periodontais residuais
podem facilitar o rápido retorno das bactérias a níveis semelhantes aos anteriores da
terapia periodontal. UMEDA et al. (2004) relatam que, após um período de 60 dias
sem qualquer tipo de controle, não há variação entre a composição bacteriana
anterior e após o tratamento periodontal. SACHS (1985) relata que, após a instalação
das próteses subgengivais, mudanças na composição da placa bacteriana ocorrem em
um período de 19 a 27 semanas após a sua instalação. SHILOAH e PATTERS
(1996) mostraram que, depois da raspagem e alisamento radicular, os sítios
profundos foram mais freqüentemente recolonizados. Outros relatos também indicam
que, após a raspagem radicular, a recolonização pode ocorrer, especialmente em
sítios com profundidade clínica de sondagem residual > 5mm. Por outro lado, alguns
investigadores têm falhado em encontrar uma correlação importante entre a
recolonização bacteriana e os parâmetros clínicos (GREENSTEIN, 1997; DÓGAN et
al. 2003).
DAROUT et al. (2003) narram que a higiene oral tem efeito significativo nos níveis
bacterianos da placa subgengival, e que este efeito é dependente da espécie
bacteriana presente. É interessante ressaltar que estudos anteriores mostraram que
espécies como P. gingivalis, T. denticola, C. rectus, F. nucleatum e L. buccalis não
parecem ser influenciadas pelo tipo de higiene oral utilizada, principalmente quando
os sítios são mais profundos (> 5 mm). Os autores também admitem que as bactérias
periodontopatogênicas Tannerella forsythensys, Fusobacterium spp.,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e Peptostreptococos micros são
consideradas agentes causais de periodontites resistentes a terapias convencionais.
Esses e outros dados demonstram que sítios profundos são mais difíceis para os
pacientes manterem livres de inflamação, o que requerer instrumentação adicional,
terapia de suporte intensiva e procedimentos habituais de higiene oral
(GREENSTEIN, 1997; DAROUT et al. 2003).
64
2.4.5 Considerações Microbiológicas
SOCRANSKY et al. 1998; SOCRANSKY e HAFFAJEE (2001) descreveram cinco
complexos microbianos que se instalam sequencialmente na placa subgengival de
indivíduos adultos. A constatação desses complexos no exame de 13.321 amostras de
placa subgengival de 185 adultos pelo uso de sondas de DNA, e técnicas adequadas
para a análise de associações interbacterianas mostram que estas não são feitas
aleatoriamente, mas de forma específica. A formação desses diferentes complexos é
baseada na freqüência com a qual os microrganismos eram encontrados juntos. Os
complexos amarelo, azul, verde e violeta são constituídos por grupamentos (clusters)
de bactérias que têm a capacidade de aderir à superfície dental, constituindo a base
da pirâmide do biofilme; são os colonizadores iniciais da superfície dental e não se
relacionam com a doença periodontal, sendo muito deles considerados até como
benéficos; espécies de Streptococcus constituem 47 a 82% dos colonizadores
pioneiros. No complexo amarelo, estão S. mitis, S. sanguinis, S. gordonii e S. oralis.
No azul, estão várias espécies de Actinomyces. O violeta engloba Veillonella parvula
e Actinomyces odontolyticus. O complexo verde compreende Capnocytophaga
ochracear, C. sputigena, C. gingivalis e o sorotipo “a” de A. actinomycetemcomitans
(este sorotipo é associado com a periodontite do adulto, enquanto o sorotipo “b” é
relacionado com a periodontite agressiva). Esses complexos basais fornecem
receptores e criam condições ecológicas para a implantação das bactérias do
complexo laranja (Streptococcus constellans, Campylobacter rectus, C. showae, C.
gracilis, Prevotella intermedia, P. nigrescens, Peptostreptococcus micros,
Fusobacterium nucleatum e F. periodonticum), implicadas com a patogênese das
doenças periodontais. O complexo laranja precede e cria condições para a
65
implantação do complexo vermelho (ápice da pirâmide – associado com
sangramento gengival); este aglomerado é formado pelas espécies Tannerella
forsythensys, Porphyromonas gingivalis e Treponema denticola, aceitas como
agentes etiológicos da periodontite crônica. Estas bactérias estão associadas com o
aumento de profundidade de bolsa, e com a presença de sangramento à sondagem.
Esses três últimos complexos podem ser considerados por colonizadores secundários
da placa (NEWMAN et al. 2004).
Comentários indicam que há um relacionamento direto entre o nível, o tipo de
patógenos e o aumento na profundidade do sulco gengival. Em bolsas periodontais
sem tratamento com profundidade > 5 mm comparadas às bolsas com profundidade
< 5mm, DÓGAN et al. (2003) reportam os seguintes achados: P. intermedia, 4:1;
Porphyromonas gingivalis, 3:9; Eikenella corrodens, 2:7; A.
actinomycetemcomitans, 3:0; Fusobacteruim nucleatum, 2:8. Percentualmente, nos
locais mais profundos (> 5 mm), os autores encontraram: P. gingivalis, 20%; A.
actinomycetemitans, 21%; P. intermedia, 20%; E. corrodens, 28%; F. nucleatum,
19,8%. Por outro lado, nos sítios com menor profundidade (< 3 mm), a percentagem
de sítios infectados com uma dessas bactérias foi menor do que 5%.(GREENSTEIN,
1997; HAFFAJEE et al. 2005).
Convém salientar que bolsas e sulcos periodontais profundos estão associados
também a elevados níveis de espiroquetas, e as bactérias P. gingivalis, P. intermedia,
A. actinomycetemcomitans (MOMBELLI et al. 1995; SOCRANSKY e HAFFAJEE,
2001; GONÇALVES et al. 2004).
Em placas subgengivais de sítios profundos, maior do que 6 mm, estavam presentes
P. gingivalis, T. denticola, T. forsythensys, F. nucleatum e V. parvula mais
freqüentemente, do que em sítios com profundidade entre 4-5 mm. Por sua vez
SOCRANSKY et al. (1998) comentam que as espécies F. nucleatum, T. forsythensys
e C. rectus ou P. gingivalis, P. intermedia e S. intermedius foram encontradas em
sítios com severa perda de inserção, e sulcos gengivais mais profundos (> 6 mm).
Uma forte correlação foi também encontrada entre as altas contagens de P.
gingivalis, A. actinomycetemcomitans e P. intermedia, e o incremento da
profundidade dos sulcos gengivais (DAROUT et al. 2003; GONÇALVES et al.
2004).
66
HAFFAJEE et al. (1998) realizaram uma extensa pesquisa com indivíduos em saúde
oral, em manutenção de tratamento periodontal, e com periodontite. Os seus
resultados mostraram que os níveis de P. gingivalis, T. forsythensys, Treponema
denticola e Selenomonas noxia foram elevados em indivíduos com periodontite,
enquanto a prevalência e os níveis de outras 36 espécies subgengivais avaliadas não
se diferenciaram significativamente entre os três grupos estudados. Esses e outros
estudos indicam que espécies similares podem ser encontradas em amostras de placa
subgengivais tomadas de indivíduos periodontalmente saudáveis, como aqueles em
estado de doença, ainda que as proporções e níveis de espécies específicas
diferenciaram-se acentuadamente (XIMÉNEZ-FYVIE et al. 2000b; HAFFAJEE et
al. 2005).
ALVES et al. (2006) em seu estudo sugerem que podem existir diferenças na
virulência entre os genótipos de uma mesma espécie bacteriana, o que explicaria o
não desenvolvimento ou a não progressão da doença em alguns pacientes, mesmo
quando o microrganismo está presente em grande quantidade.
Patógenos periodontais podem ser detectados na placa supra e subgengival em
indivíduos saudáveis. GMUR e GUGGENHEIM (1994) usaram anticorpos
monoclonais para detectar espécies específicas na placa supragengival de 21
higienistas em saúde periodontal. Esses dois pesquisadores concluíram que a
prevalência de A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythensys, F.
nucleatum, Campylobacter rectus e Prevotella nigrescens foi de 83%, 67%, 48%,
79%, 43% e 100%, respectivamente. No entanto, o número de células detectadas foi
geralmente <1% da microbiota. Esses dados indicam que os patógenos periodontais
suspeitos ocorrem tanto na placa supragengival quanto na placa subgengival, embora
em números e proporções menores. No entanto, relatam os autores que não há dados
que forneçam uma idéia clara de outras espécies da microbiota oral, ou o
relacionamento entre espécies supra e subgengivais em indivíduos com ou sem saúde
periodontal. Os resultados do estudo desenvolvido por XIMÉNEZ-FYVIE et al.
(2000a) corroboram com os dados encontrados por GMUR e GUGENHEIN (1994).
MOORE et al. (1983), portanto há mais de 20 anos e certamente preocupados com
esse problema, examinaram 22 amostras de bactérias de placas supragengivais e 38
subgengivais de 22 indivíduos com periodontite moderada. Os autores encontram um
67
predomínio na placa supragengival de diversas espécies incluindo quatro espécies de
Streptococcus, nove espécies de Actinomyces, três espécies de Capnocytophaga,
Veillonella parvula, Leptotrichia buccalis, duas espécies de Selemonas e Rothia
dentocariosa. Em contraste, três espécies de Fusobacterium, duas espécies de
Peptostreptococcus, sete espécies de Eubacterium, Campylobacter rectus,
Porphyromonas gingivalis e espécies de Prevotella foram encontradas com
predominío na placa subgengival (COLOMBO et al. 2002).
ZEE et al. (1996) examinam a composição de 44 amostras de bactérias de placa
supragengival colhidas de 11 indivíduos em quatro datas diferentes. Após 14 dias de
acúmulo de placa, a placa supragengival alterou-se de cocos gram positivos,
primariamente espécies Streptococcus, para outra predominantemente de cocos gram
positivos e negativos incluindo ainda Actinomyces, Fusobacterium, Veillonella e
Capnocytophaga. No primeiro dia de acúmulo de placa, os microrganismos
frequentemente isolados incluem Staphylococcus epidernidis, Veillonella dispar,
Actinomyces israelli, Propionibacterium granulosum, Gemella morbillorum,
Streptococcus mitis e Streptococcus sanguis. No décimo quarto dia, as amostras
bacterianas apresentaram predominânc ia de Fusobacterium, Capnocytophaga e
Prevotella intermedia (SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2001).
COLOMBO et al. (2002); SOCRANSKY et al. (2004); COLOMBO et al. (2005);
XIMÉNEZ-FYVIE et al. (2006) comparam grupos com áreas periodontalmente
saudáveis e áreas com periodontite. Não foi observada diferença significativa entre
esses dois grupos, quando se analisa a presença de todos os patógenos considerados
extremamente virulentos. A prevalência de todas as bactérias foi maior do que 65%
nas áreas analisadas em indivíduos com saúde periodontal. Esse achado é consistente
com a noção de que tanto as espécies patogênicas como as compatíveis com saúde
são indígenas residentes da microbiota subgengival. Algumas espécies foram mais
prevalentes na periodontite crônica, como: P. gingivalis, T. denticola e T.
forsythensis. Além disso, esses patógenos periodontais incluem-se no complexo
vermelho (SOCRANSKY et al. 1998; SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2001)
representando uma proporção significativamente maior nas espécies nas amostras de
placa subgengival de indivíduos com periodontite quando comparadas com as
68
amostras de pacientes periodontalmente saudáveis, o que parece estar primariamente
relacionado com uma diminuição significativa das espécies de Actinomyces.
CAO et al. (1990) demonstraram a complexidade do assunto ao relatar que, por meio
de técnicas de microscopia e cultura, compararam a microbiota de amostras
bacterianas de placas, sendo 10 supragengivais e 10 subgengivais, em primeiros
molares superiores, em indivíduos chineses e caucasianos. Na microbiota
supragengival dos caucasianos, prevaleceu Actinomyces e Streptococcus, enquanto
Fusobacterium e Tannerella pigmentados de preto foram os microrganismos mais
predominantes nos indivíduos chineses. Os chineses também exibiram percentagens
maiores de espiroquetas na placa supragengival do que os caucasianos. Nos chineses,
Fusobacterium e Captophaga foram mais incidentes nas amostras de bactérias da
placa supragengival. Esses fatos aparentemente demonstram que a raça, hábitos
alimentares, e até fatores individuais podem interferir na microbiota oral
(SOCRANSKY et al. 2004).
Enfim, autores admitem que o sucesso do tratamento periodontal depende, sobretudo,
da redução ou eliminação de microorganismos patogênicos dos sítios subgengivais.
A doença periodontal destrutiva está associada a variadas espécies de
microorganismos: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Tannerella forsythensys, Dialister pneumosintes, Prevotella
intermedia/nigrescens, Campylobacter rectus, Fusobacterium nucleatum,
Peptostreptococcus micros, Eubacterium, Estreptococos beta-hemolítico,
enterococos, pseudomonas e estafilococos. Pois bem, a eficácia no tratamento
periodontal, segundo esses autores, poderia ser efetivamente alcançada somente com
o controle desses microorganismos (COLOMBO et al. 2002; TIMMERMAN et al.
2000; TIMMERMAN et al. 2001; DAMESHMAND et al. 2002; UMEDA et al.
2004; SOCRANSKY et al. 2004; HAFFAJEE et al. 2005).
2.4.6 Fatores de Virulência Bacteriana
69
Os microrganismos periodontopatogênicos devem exibir fatores demonstráveis de
virulência que possibilitem sua colonização no hospedeiro, a resistência às defesas
locais do hospedeiro e capacidade de provocar destruição tecidual de maneira direta
e indireta (LORENZO, 2004).
Os fatores de virulência são propriedades que permitem que uma espécie microbiana
colonize um tecido-alvo, sobrepuje as defesas do hospedeiro e cause dano para esses
tecidos. Vários microrganimos têm sido reconhecidos como periodontopatogênicos,
mas os que preenchem de forma mais convincente os requisitos descritos acima são
Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans (WORLD
WORKSHOP OF PERIODONTOLOGY, 1999).
As doenças periodontais são formadas pela associação de múltiplas espécies
microbianas, algumas agindo, apenas, como facilitadoras da colonização de outras;
outras capazes de destruir diretamente o periodonto ou de hiperestimular os
mecanismos de defesa do hospedeiro, resultando em respostas que contribuem
decisivamente para aumentar a destruição tecidual causada diretamente pela bactéria
(LORENZO, 2004).
Um nicho ecológico adequado e colonizável para a sobrevivência da bactéria é
essencial, mas não suficiente para garantir a sobrevivência bacteriana, por isso as
bactérias possuem características que as deixam mais resistentes e agressivas, como:
fimbrias (presente na P. gingivalis ? é responsável por sua ligação à hidroxiapatita e
às células epiteliais; possibilitando, ainda, sua agregação com células de
Fusobacterium nucleatum), adesinas (presentes na Actinobacillus
actinomycetemcomitans; propiciam adesão do microrganismo às células epiteliais da
mucosa e à película adquirida), enzimas histolíticas (como as proteases, colagenases
e cisteína-proteinases produzidos por Porphyromonas gingivalis e Treponema
denticola que degradam proteínas de tecidos infetados ou do sistema de defesa),
toxinas (como as hemolisinas ? que lisam hemácias, epiteliotoxinas, fator inibidor
de proliferação de fibroblastos, endotoxinas como lipopolissacarídios e
peptidoglicanos que induzem à liberação de colagenases) (NEWMAN et al. 2004).
Embora a grande maioria das bactérias consideradas periodontopatogênicas como P.
gingivalis, T. forsythensys e A. actinomycetemcomitans sejam imóveis, a capacidade
de locomoção pode ser considerada um importante fator de invasão tecidual para
70
organismos como Treponema spp. A capacidade de se mover em ambientes com alta
viscosidade permite que essas bactérias migrem pelo fluido gengival e penetrem na
barreira epitelial, atingindo o tecido conjuntivo gengival. As espécies A.
actinomycetemcomitans e P. gingivalis possuem a capacidade de proliferar no
interior da estrutura gengival às custas de seus microfilamentos externos
(LORENZO, 2004).
2.4.7 Características Bacterianas
Apresentaremos algumas características morfológicas e funcionais dos
microrganismos que foram alvos do nosso estudo:
Actinobacillus actinomycetemcomitans: é um cocobacilo gram-negativo reto ou
encurvado, com extremidades arredondadas. Microrganismo anaeróbio facultativo.
Habita primariamente a região subgengival. Compõe a microbiota da orofaringe
humana e coloniza mucosas. Este microrganismo tem sido fortemente associado a
periodontite juvenil localizada, e outras formas de estabelecimento precoce de
doença periodontal. O A. actinomycetemcomitans está associado à periodontite
destrutiva agressiva, e é especialmente difícil erradicá- lo somente com tratamento
mecânico. Em vista disso, é significativo o papel atual do A. actinomycetemcomitans
na periodontite crônica (KORNMAN, 2001).
Este microrganismo possui um extenso conjunto de fatores virulentos, comparáveis
ao P. gingivalis. Neles se incluem uma colagenase genuína, endotoxinas, proteases
IgA e toxinas, que alteram a função leucocitária e atividade celular epitelial. É,
possivelmente, a única espécie bucal que elabora leucotoxinas, provavelmente seu
principal fator de virulência. Existe forte tendência à reclassificação dessa espécie
bacteriana para o gênero Haemoplilus (LORENZO, 2004).
Fusobacterium nucleatum: é um bacilo Gram-negativo com uma ou ambas as
extremidades afiladas. Microrganismo anaeróbio estrito relativamente aerotolerante,
com atividade proteolítica e fermentativa. Considerado um agente de união
importante entre os colonizadores iniciais e os tardios da placa subgengival. O F.
71
nucleatum tem como principal habitat bucal o ambiente subgengival. Pode ser
encontrado associado à placa nos primeiros estágios de gengivite, e aumenta à
medida que a periodontite se torna mais severa. Este microrganismo produz, por
meio de processos fermentativos, altas concentrações de ácido butírico, que, por si
só, é capaz de iniciar as primeiras reações inflamatórias. É um componente
proeminente da placa subgengival na periodontite com severa perda de inserção
(KORNMAN, 2001).
Porphyromona gingivalis: cocobacilo pleomórfico gram-negativo com diferentes
dimensões. Microrganismo anaeróbio estrito assacarolítico. Antes de 1988, era
classificado como Bacteróides. Apesar de ser anaeróbio obrigatório, é relativamente
aerotolerante. Apresenta atividade proteolítica e limitada capacidade de fermentar
carboidratos. Possui fímbrias com as quais adere a células epiteliais. O seu aumento
gradativo está associado à transição do estado de saúde para gengivite, e deste para o
de periodontite crônica. Podem ser detectados em aproximadamente 40% dos sítios
sadios, mas em baixa proporção relativa ? cerca de 6% da microbiota total. Nos
sítios afetados por periodontite crônica, essas bactérias não são isoladas em todos os
casos, mas estão presentes na grande maioria ? cerca de 80%, e, em alta proporção,
por volta de 23% da microbiota total (LORENZO, 2004).
Tannerella forsythensys: é um bacilo gram-negativo, com um aspecto fusiforme
podendo apresentar filamentos muitos longos. É anaeróbio estrito dotado de
metabolismo sacarolítico. No passado teve sua denominação de Bacteroides
forsythus. Esta bactéria tem ganhado muita atenção nos últimos anos, à medida que a
disponibilidade de sondas de DNA específico e novas técnicas de cultura permitiram
o estudo deste microrganismo de difícil crescimento. O T. forsythensys é encontrado
mais comumente nas amostras da placa subgengival, e está, em geral, associado a
bolsas profundas. Este microrganismo é com freqüência detectado também em
pessoas com periodontite refratária (LORENZO, 2004).
Treponema denticola: é um microrganismo espiralado gram-positivo com diferentes
tamanhos. Portador de flagelos periplasmáticos responsáveis pela intensa
72
mobilidade. A capacidade de se mover em ambientes com alta viscosidade permite
que este treponema migre pelo fluido gengival e penetrem na barreira epitelial,
atingindo o tecido conjuntivo gengival. Em cortes histopatológicos de periodontites
são encontrados no epitélio juncional, no tecido conjuntivo adjacente e na
proximidade do tecido ósseo alveolar. Anaeróbio estrito muito sensível ao oxigênio,
obtém energia metabolizando aminoácidos ou fermentando carboidratos. Seu
desenvolvimento requer anaerobiose estrita e ácidos graxos de cadeia longa. Estão
presentes no soro sanguíneo, mas não dificilmente cultiváveis. Habitante do sulco
gengival, seu número aumenta expressivamente em bolsas periodontais profundas.
Adere a fibroblastos gengivais, a proteínas da membrana basal como laminina,
colágeno e fibrinogênio. Considerada citotóxica para fibroblastos e células epiteliais.
Aglutina e lisa eritrócitos graças à produção de hemolisina, e de uma protease com
ação semelhante à quimiotripsina e fosfolipase C. A protease com ação semelhante à
quimiotripsina também hidrolisa proteínas do hospedeiro como anticorpos IgA e
IgG, albumina sérica, fibrinogênio, tranferrina e laminina (LORENZO, 2004).
73
3 PROPOSIÇÃO
O objetivo deste trabalho foi comentar à luz da literatura os princípios biomecânicos
que dão suporte aos preparos protéticos, e avaliar e acompanhar, após seis e doze
meses da instalação de próteses fixas com limites cervicais supra e subgengivais, os
resultados clínicos através de parâmetros específicos e de uma microbiota
patogênica selecionada, habitualmente presente nos tecidos periodontais doentes,
(Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas
gingivalis, Tannerella forsythensis, Treponema denticola), assim como correlacionar
as alterações dos parâmetros clínicos com a microbiota periodontopatogênica
avaliada.
74
4. CASUÍSTICA ? MATERIAL E MÉTODOS
4.1 CASUÍSTICA
Seleção de Pacientes
Por meio de um exame clínico, foram selecionados seis pacientes de ambos os
gêneros __ 3 indivíduos do sexo masculino e 3 indivíduos do sexo feminino ___ ,
voluntários, normotensos, com idade variando entre 30 a 65 anos (média de 46,5
anos), inscritos na Disciplina de Prótese Parcial Fixa da Universidade Paulista –
UNIP que tinham indicação clínica e radiográfica de coroas protéticas unitárias.
Todos os pacientes gozavam de boa saúde e não estavam sob a ação de fármacos;
antibióticos por pelo menos 6 meses, ou qualquer outro tipo de droga que pudesse
interferir no experimento. Nenhum participante possuía doença periodontal ativa no
momento da triagem, e da instalação da prótese nas áreas experimentais e nas áreas
consideradas controles, assim como no resto da cavidade bucal (PAOLANTONIO et
al. 2004). Para evitar a seleção de bias, a boa higiene oral não foi um critério de
inclusão. Os critérios de exclusão incluíram: gravidez, amamentação, diabetes,
doenças auto- imunes, gengivite ou periodontite (GONÇALVES et al. 2004).
Os dentes-alvo apresentavam situação clínica e radiográfica semelhantes, com
processo de destruição coronária que indicava coroa protética. Porém, nenhum
paciente possuía qualquer tipo de reabilitação protética na hemi-arcada analisada
nesse estudo. Alguns necessitaram de tratamento endodôntico e instalação de núcleo
metálico de Ni-Cr previamente a reabilitação com a coroa protética metalo-cerâmica.
Os pacientes envolvidos na pesquisa assinaram o termo de Consentimento Pós-
Informação. Esse estudo foi aprovado e autorizado pelo Comitê de Ética da
Universidade Paulista – UNIP.
75
4.2 MATERIAL
4.2.1 Material Permanente
Instrumental Clínico para:
1) Exame clínico: Caixa metálica com tampa para esterilizarão de instrumentos,
campos cirúrgico estéril para bandeja grande, uma pinça clínica, explorador
duplo, explorador reto, espelho plano nº5 com cabo, cureta dupla para cáries
nº18, hollenback 3s, espátula de inserção dupla nº 1 e 2, espátula flexível nº 24,
escareadores duplos nº 17 e 19, tesoura de ponta fina (Íris), tesoura para ouro,
pinça backaus, alveolótomo, pinça hemostática pequena (mosquito), pinça kelly,
pinça tipo miller (para carbono), sonda periodontal milímetrada, curetas para
raspagem periodontal, cirurgia periodontal e dentística.
2) Material de apoio: lecron, espátulas nº7, 24, 31 e 50, espátula e faca para
gesso, seringa para moldagem de elastômero com bico fino, placa de vidro grossa
e lisa, lamparina a álcool, isqueiro, pote para resina de vidro com tampa, pote
dappen, pincéis nº 0, 1 e 2 de pelo de Marta, mandril para peça de mão para disco
de lixa, mandril para contra-ângulo para disco de lixa, saca próteses, estilete,
super bond, calcadores tipo Paiva.
3) Exame radiográfico: aparelho de Raio X, protetor de chumbo para o corpo e a
tireóide.
4) Anestesia local: seringa carpule de aspiração.
5) Isolamento absoluto: pinça palmer, arco Ostby, grampos, perfurador de
Lençol.
6) Instrumentos rotatórios: caneta de alta rotação, micro-motor de baixa rotação
com contra-ângulo e peça de mão.
7) Articuladores: semi-ajustável com arco facial e articulador de charneira
simples.
76
4.2.2 Material de Consumo
1) Exame Radiográfico: filme periapical, revelador e fixador.
2) Para o tratamento endodôntico: lençol de borracha Higienic, fio dental,
solução clorexidina 2%, limas endodônticas e régua calibradora.
3) Para Anestesia Local: agulhas curtas calibre 30G.
4) Fármacos: Sulfato de alumínio 14%, anestésico local com vasoconstritor:
tubetes de Xylocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 (DFL®).
5) Para ajustes em provisórios e coroas: disco de aço 7/8 monoface, caixa de
tiras de aço, disco de lixa de papel 7/8 de granulação grossa e fina, disco
de carburundum, taça de borracha, papel carbono dupla face bauch 40
µm, carbono líquido, limas endodônticas, pinos metálicos para troquéis
(finos, médios e grossos), lâmina de bisturi nº 15.
6) Material de Moldagem: Alginato, gesso tipo comum, pedra e tipo IV,
cera, fio retrator nº 0 e 00 (Ultrapak®), silicona de adição (Aquasil®).
7) Brocas: Alta rotação: 3228, 2215, 3113, 3203, 1064, 3053, 3118, 4138,
3069, 4137, 3100, 2135, 314014.
Carbide: 284 JET, 1558 JET.
Baixa rotação: largo nº1, 2 e 3.
Peça de Mão: minicut (F87FX), disco diamantado dupla face
(7020), pedra montada granulação fina.
8) Outros: Gaze, algodão, vaselina líquida, vaselina sólida, cimento
provisório (TempBond®), cimento fosfato de zinco, Duralay cor 66, 69 e
vermelho.
4.3 MÉTODOS
4.3.1 Dinâmica da Confecção da Coroa Protética
O paciente inicialmente foi submetido a uma profilaxia supragengival, que incluiu a
77
remoção de placa supragengival e cálculos, além da eliminação dos fatores retentores
de placa bacteriana. Os dentes (área experimental e controle) selecionados para o
experimento não receberam qualquer tipo de instrumentação subgengival. Após uma
avaliação cuidadosa, foram analisados os seguintes parâmetros: índice de placa,
índice de sangramento gengival, nível de inserção periodontal e profundidade clínica
de sondagem. Por meio desses exames constatou-se a ausência da doença
periodontal. A confecção da coroa protética foi iniciada e executada no período de
abril a outubro de 2005.
O preparo do dente foi padronizado e iniciado com um sulco marginal cervical
executado com uma broca esférica 1011. O procedimento foi feito nas faces
vestibular e lingual do órgão dental até próximo ao ponto de contato do dente
vizinho. Nos casos em que não havia ponto de contato, o sulco foi estendido para as
faces proximais.
A profundidade do sulco foi de aproximadamente 0,7 mm, ou seja, metade do
diâmetro da broca.
O desgaste aproximado nas faces vestibulares e proximais foi de 1,3 mm, e, na face
oclusal/incisal, de 2,0 mm. O procedimento possibilita que o metal e a porcelana
reproduzam o contorno anatômico normal do dente. Os sulcos de orientação tiveram
basicamente a finalidade de controlar o desgaste do órgão dental.
Uma broca diamantada com extremidade ogival (3228), em alta rotação, permitiu a
confecção de sulcos na face vestibular do dente correspondente ao diâmetro
aproximado da broca (1,2 mm); um no meio da face vestibular e outro próximo à
face proximal. Os sulcos foram realizados seguindo a inclinação da face do dente,
dividindo cada dente em terço cervical, médio e incisal/ oclusal.
Os sulcos oclusais/incisais, também em número de dois, seguiram a mesma direção
das cúspides. A broca foi inclinada em um ângulo de 45º, em relação com o longo
eixo do dente. A profundidade desses sulcos foi de aproximadamente 2,0 mm.
Após os preparos dos sulcos, utilizando a mesma broca, fez-se a união dos sulcos das
faces vestibular, incisal e lingual.
Quanto ao preparo das faces interproximais, com o dente adjacente protegido com
uma matriz de aço, procedeu-se à eliminação da convexidade natural desta área com
78
uma broca tronco-cônica fina (3203). Após a criação de um espaço de 1 mm com o
dente vizinho, usou-se, então, a broca 3216 para o desgaste definitivo dessa face.
Em dentes anteriores, utilizou-se a broca diamantada em forma de pêra (3118) para
proceder ao desgaste na face palatina/lingual, seguindo a anatomia desta área. O
desgaste nesta área foi de aproximadamente 1,3 mm. Finalizados os desgastes,
avaliaram-se os espaços obtidos, inclusive por meio de movimentos da mandíbula de
lateralidade e protrusão. Agora, o desgaste do terço cervical foi realizado com a
broca 3228, com o objetivo básico de formar o término cervical em ombro, com
espaço suficiente que pudesse permitir uma boa resistência do metal, associado à
porcelana.
No que se refere aos preparos subgengivais, estendeu-se à ponta da broca com
metade do seu diâmetro, em contato com epitélio do sulco gengival, sem o prévio
afastamento gengival. A proposta do preparo protético foi de uma inclinação de 5º
nas paredes axiais, a partir do término cervical.
Após o término cervical, tornou-se necessária a regularização do preparo, com brocas
anteriormente utilizadas, com o intuito de eliminar áreas de esmalte sem suporte ou
irregularidades. O acabamento final foi realizado com brocas de aço multilaminadas,
em baixa rotação.
Depois da confecção do preparo, foi instalada a restauração provisória confeccionada
em um laboratório de prótese dentária. Essas coroas provisórias foram
minuciosamente reembasadas, polidas e cimentadas com cimento provisório, visando
não só à estética, mas principalmente à manutenção da saúde periodontal dos
pacientes. Sempre que necessário, essas restaurações foram reavaliadas com a
finalidade de manter-se uma boa adaptação marginal, evitando, desta maneira, a
instalação de doença periodontal.
A reprodução do preparo protético (moldagem), nas próteses com o término
subgengival, foi realizada com uma silicona de adição (polivinilsiloxano), após o
afastamento gengival com fio retrator e uma substância adstringente (sulfato de
alumínio). Nas coroas com término supragengival, a moldagem também foi realizada
com uma silicona de adição (polivinilsiloxano), porém não foi necessário o
afastamento gengival.
79
Os passos seguintes foram: remoção da coroa protética provisória, desinfecção do
“coping” e do preparo dentário com digluconato de clorexidina 0,2%, prova do
“coping” no preparo dentário, ajustes no “coping”, utilizando broca diamantada
2215, avaliação do “coping” por meio de radiografia periapical, tomada de registro
interoclusal em máxima intercuspidação com o uso de duralay vermelha, escolha da
cor, moldagem de transferência, utilizando como material de moldagem alginato,
cimentação com cimento temporário e envio do modelo e da peça para o laboratório.
O material de todos os pacientes foi enviado para o mesmo laboratório, e o técnico
foi orientado sobre as características exigidas na futura prótese.
Após a inclusão da porcelana na peça, foi feito o ajuste oclusal com o uso de folhas
de carbono e desgaste dos contatos mais intensos com uma broca diamantada 3203.
Algumas características, como perfil de emergência e adaptação marginal, foram
avaliadas clinicamente e por meio de radiografias periapicais; o material foi enviado
para o laboratório novamente para que fosse realizado o glazeamento.
Com o retorno do laboratório das coroas definitivas glazeadas, estas foram
cimentadas com cimento de fosfato de zinco. Após a cimentação, foram realizadas
tomadas radiográficas (RX periapical por meio da técnica do paralelismo) para a
verificação das distâncias biológicas e a realização de um novo ajuste oclusal.
Durante o período de reabilitação protética, os pacientes receberam instruções
detalhadas para o controle no dia-a-dia da placa dentária. Porém, após a instalação da
coroa protética, nenhuma instrução ou motivação foram passadas aos pacientes, a fim
de se avaliar, e nessa condição, o comportamento microbiológico gengival.
Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, grupo 1 e grupo 2, de acordo o
limite do término cervical da prótese:
• Grupo 1 – incluiu pacientes com o término cervical supragengival
reabilitando dentes posteriores. Neste grupo, avaliaram-se o dente a ser
reabilitado (área experimental) e o dente mais próximo da área experimental
(dente controle).
• Grupo 2 consistiu em indivíduos com o término cervical subgengival
reabilitando dentes anteriores. Neste grupo, avaliaram-se o dente a ser
reabilitado (área experimental) e o dente adjacente (dente controle). Na
ausência do dente vizinho, o dente mais próximo foi considerado controle.
80
Não foram confeccionadas coroas protéticas com términos cervicais no limite da
crista gengival, pois os resultados seriam semelhantes aos do término cervical
supragengival quando comparados, o que não justificaria a sua realização (AVILA-
CAMPOS e VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2002).
Seis e doze meses após a inserção das coroas, os pacientes foram convocados para
que os parâmetros clínicos e microbiológicos propostos no estudo fossem
reavaliados.
4.3.2 Parâmetros Avaliados dos Pacientes
4.3.2.1 Avaliação dos Parâmetros Clínicos
Os exames clínicos incluíram avaliação dos tecidos periodontais e dos fatores
associados. Esses foram: índice de placa (IP); sangramento à sondagem (SS) ___ em
que se avaliou inflamação nos tecidos conectivos; profundidade clinica de sondagem
(PCS) e nível de inserção (NI) __ medida que se estende da linha cemento-esmalte à
região mais profunda do sulco gengival. Os exames clínicos foram realizados nas
seis superfícies (mésio-vestibular, vestibular, disto-vestibular, mésio- lingual, lingual
e disto- lingual) dos dentes incluídos no estudo dos participantes da pesquisa e
contabilizados conforme recomenda HAFFAJEE et al. (1998). Os exames
radiográficos (Rx periapical utilizando a técnica do paralelismo) tiveram por objetivo
analisar o respeito às distâncias bio lógicas pelas próteses dentárias recém instaladas.
As medidas clínicas e avaliações radiográficas foram executadas por apenas um
examinador, treinado e calibrado pela Disciplina de Periodontia da Universidade
Paulista (UNIP).
81
4.3.2.2 Coleta das Amostras de Microrganismos da Placa Subgengival
As amostras de microrganismos foram obtidas o mais próximo possível dos 6 e 12
meses da cimentação definitiva dos trabalhos protéticos, conforme relato de SACHS
(1985) que conclui que a microbiota se estabelece após um período de 19 a 27
semanas, após a instalação da coroa protética.
As amostras de microrganismos das placas subgengivais foram obtidas após os
dentes estarem isolados com roletes de algodão, cuidadosamente raspados
supragengivalmente com uma cureta de Gracey, limpos com algodão estéril e secos
com ar. Então, duas pontas de papel ? uma no sítio controle e outra no sítio teste ?
foram inseridas no sulco gengival e direcionadas apicalmente até encontrar
resistência na face mésio-vestibular de cada dente analisado. O cone de papel foi
mantido em posição por 1 minuto, e então removido e inserido em um frasco plástico
estéril contendo uma solução de transporte. Um frasco individualizado foi usado para
cada cone de papel. No mesmo dia, os frascos foram enviados para o Laboratório de
Microbiologia, Setor de Anaeróbios do Instituto de Biomedicina, da Universidade de
São Paulo. As amostras foram processadas em um período menor do que 48 horas
após a coleta, utilizando o exame de reação em cadeia da polimerase (PCR) para as
seguintes bactérias A. actinomucetemcomitans, P. gingivalis, Tannerella forsythensis
(anteriormente Bacteroides forsythus), F. nucleatum, T. denticola. As espécies
escolhidas foram ordenadas de acordo com o estudo descrito por SOCRANSKY et
al. (1998).
82
4.3.3 Detecção pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) dos DNA dos
Espécimens-Alvo, obtidas diretamente das amostras clínicas
4.3.3.1 Extração dos DNA Bacterianos
A detecção dos DNA de P. gingivalis, T. denticola, F. nucleatum, A.
actinomycetemcomitans e T. forsythensis foi executada pela reação em cadeia da
polimerase (PCR) diretamente das amostras clínicas conservadas em Água Milli-Q
esterelizada. O conteúdo do tubo Eppendorf contendo cada amostra clínica coletada
foi disperso em vortex por 60 segundos, fervido por dez minutos para extrair o DNA
bacteriano (AVILA-CAMPOS e VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2002), centrifugado a
14.000 x g por 10 minutos e o sobrenadante (DNA) foi estocado a 20ºC até o
momento de seu uso.
4.3.3.2 Reação de Amplificação dos DNA Bacterianos
A reação de amplificação dos DNA bacterianos foi realizada em volumes de 25 µl,
contendo 2,5 µl de tampão PCR (10x), 1,25 µl de MgCl2 (50mM), 1,0 µl da mistura
de dNTP (0,2mM), 1,0 µl de cada iniciador específico (0,4µM), 0,25 µl de
TaqDNApolimerase (0,5U), 8,0 µl de Água Milli-Q esterelizada e 10 µl do DNA
isolado. Os iniciadores específicos utilizados segundo Slots et al (1995), foram os
seguintes, sendo que A = adenina, C = citosina, G = guanina, T = tirosina
a) para P. gingivalis: (1) AGG CAG CTT GCC ATA CTG CG, (2) ACT GTT
AGC AAC TAC CGA TGT
b) para T. denticola: (1) TAA TAC CGA ATG TGC TCA TTT ACA T, (2)
TCA AAG AAG CAT TCC CTC TTC TTC TTA.
83
c) Para Tannerella forsythensis (B. forsythus) : (1) GCG TAT GTA ACC
TGC CCG CA, (2) TGC TTC AGT GTC AGT TAT ACC T
d) Para A. actinomycetemcomitans: (1) GCT AAT ACC GCG TAG AGT CGG,
(2) ATT TCA CAC CTC ACT TAA AGG T.
e) Para F. nucleatum: 5’ GAG TAG GAT TTT
A amplificação foi realizada em termociclador, programado para um ciclo de 94ºC
(cinco minutos) trinta ciclos de 94 ºC (30 segundos), 55ºC ou 60ºC segundo cada par
de iniciadores específicos (30 segundos), 72ºC (30 segundos) e um ciclo de 72ºC
(cinco minutos).
4.3.3.3 Eletroforese em Gel de Agarose
Os produtos de PCR foram analisados por eletroforese em gel de agarose (1%), em
fonte de corrente a 70 V, por 2,5 horas. Após o tempo de corrida, o gel foi corado
com brometo de etídio (0,5µg/mL). Como controle de peso molecular de peso
molecular foi usado 1Kb DNA ladder.
Em todas as análises foi utilizada Água Milli-Q como controle negativo e a fita do
DNA da bactéria pesquisada como controle positivo.
Os sinais foram avaliados visualmente por comparação com as escalas de células
bacterianas de 105 e 106 para as espécies testadas na mesma membrana. Eles foram
detectados como: 0 = não detectado; 1 detectado. A sensibilidade deste ensaio foi
ajustada para permitir a detecção de células na contagem 104 das bactérias testadas
pelo ajuste na concentração no exame de DNA. Os sinais foram avaliados
visualmente por comparação com os níveis padrão de cada espécie. Este
procedimento foi realizado com o intuito de fornecer a mesma sensibilidade na
detecção de cada espécie. Falhas na detecção de qualquer sinal foi computado como
zero, ainda que de modo concebível, as contagens que variaram de 1 a 10000
puderam estar presentes (HAFFAJEE et al. 1998).
84
4.3.4 Análise Estatística
4.3.4.1 Análise Estatística Descritiva
Os dados numéricos dos parâmetros clínicos — Profundidade Clínica de Sondagem
(PCS), Perda de Inserção (NI), Índice de Placa (IP) e Sangramento à Sondagem (SS)
— e microbiológicos estão apresentados em valores absolutos e relativos na forma de
tabelas e figuras.
4.3.4.2 Análise Estatística Inferencial
Foi realizada a análise estatística dos parâmetros clínicos nas áreas experimentais e
controles nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético
subgengival) aos 6 e 12 meses, com diferentes combinações por meio dos seguintes
testes: Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) e Nível de Inserção Periodontal
(NI) pelo teste t-student pareado e com amostras distintas; e Índice de Placa (IP) e
Sangramento à Sondagem (SS) por meio do teste Qui-quadrado, com correção de
Yates.
Quanto à análise da prevalância bacteriana, esta foi realizada nas áreas experimentais
e controles nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protéico
subgengival) aos 6 e 12 meses, com diferentes combinações, utilizando-se do teste
exato de Fisher.
85
5 RESULTADOS
Tabela 5.1 Mostra individualmente nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) os seguintes parâmetros: Profundidade clínica de sondagem média (PCS) em milímetros, Índice médio de placa (IP) em %, Nível de inserção média (NI) em milímetros e Índice médio de sangramento à sondagem (SS) em % nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), das 6 faces do órgão dental avaliadas.
TÉRMINO CERVICAL SUPRAGENGIVAL (Grupo 1) Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Experimental Controle Experimental Controle Experimental Controle 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M PCS 2,83 3,33 2,83 3 2,83 3,33 1,83 2,1 1 2,3 0,83 1 IP 100 100 100 100 33 66 0 33 33 66 16 33
NI 0,5 1 1 1,5 0 0,5 0 0,5 0 0,5 0 0 SS 33 50 50 66 100 100 100 100 50 83 33 66
TÉRMINO CERVICAL SUBGENGIVAL (Grupo 2) Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Experimental Controle Experimental Controle Experimental Controle 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M PCS 0,5 0,83 0,74 0,83 0,66 0,91 0,83 0,91 0,66 1,0 0,66 0,74
IP 16 33 0 16 33 50 50 50 16 66 16 66 NI 1 1,5 1 1 0 1 0 0,5 0 1 0,5 0,5 SS 0 83 16 33 16 33 33 33 50 83 33 50
86
Tabela 5.2 Mostra os valores médios da Profundidade clínica de sondagem (PCS), em milímetros, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo ? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas.
Término Supragengival
Término Subgengival PCS
1ª coleta 2ª coleta 1ª coleta 2ª coleta
Controle 1,83mm 2,03mm ?10,92% 0,74mm 0,82mm ?10,81%
Experimental 2,22mm 2,97mm ?33,78% 0,60mm 0,91mm ?51,66%
Tabela 5.3 Mostra os valores médios do Índice de placa (IP), em porcentagem, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo ? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas.
Término Supragengival
Término Subgengival IP
1ª coleta 2ª coleta 1ª coleta 2ª coleta
Controle 38,66% 55,33% ?16,67% 22,00% 38,60% ?16,60%
Experimental 55.33% 77,33% ?22,00% 21,66% 60,60% ?38,94%
87
Tabela 5.4. Mostra os valores médios do Nível de inserção periodontal (NI), em milímetros, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo ? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas.
Término Supragengival Término
Subgengival NI
1ª coleta 2ª coleta 1ª coleta 2ª coleta
Controle 0,33mm 0,66mm ?100% 0,50mm 0,66mm ?32%
Experimental 0,33mm 0,83mm ?151% 0,33mm 1,16mm ?251%
Tabela 5.5. Mostra os valores médios do Índice de sangramento à sondagem (SS), em porcentagem, dos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle e experimental, durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M), obtidos das 6 faces avaliadas do orgão dental. O símbolo ? significa aumento porcentual entre a 1ª e 2 ª coletas.
SS Término Supragengival
Término Subgengival
1ª coleta 2ª coleta 1ª coleta 2ª coleta
Controle 61,00% 77,33% ?16,33% 27,33% 38,66% ?11,33%
Experimental 61,00% 77,66% ?16,66% 22,00% 66,33% ?44.33%
88
Tabela 5.6. Mostra a presença ou não das bactérias patogênicas avaliadas (Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Treponema denticola, Tannerella forsythensis) e identificadas nas amostras de placas subgengivais nos grupos 1 (preparo protético supragengival) e 2 (preparo protético subgengival) nas áreas controle (C) e experimental (E), durante a primeira coleta aos seis meses (6M) e segunda aos doze meses (12M). Os microrganismos foram identificados pela Reação em Cadeia da Polimerase (PCR)
P. gingivalis F. nucleatum A.a T. denticola T. forsythensis Freqüência total das bactérias nas
amostras Amostras
6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M 6M 12M
E1 - - - + - - + + - - E2 - + - + + + - - + + E3 - - - - - - - - - + Prevalência nas áreas
experimentais em %
? 33,3% ? 66,6% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 66,6% 19,98% 46,62%
C1 - - - - - - - - - - C2 + + - + - + + + + +
Sup
rage
ngiv
al
C3 - - - - - - - - - -
Prevalência nas áreas
controle em %
33,3% 33,3% ? 33,3% ? 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 19,98% 33,33%
E4 - + + + + + - + - - E5 - - - + - + - + - + E6 + + - - - + + + - + Prevalência nas áreas
experimentais em %
33,3% 66,6% 33,3% 66,6% 33,3% 100% 33,3% 100% ? 66,6% 26,64% 79,96%
C4 + + - - - - - + - - C5 - - - + - + - + - -
Sub
geng
ival
C6 + + - - - - - - - +
Prevalência nas áreas
controle em %
66,6% 66,6% ? 33,3% ? 33,3% ? 66,6% ? 33,3% 13,2% 46,62%
Prevalência da presença
bacteriana em todas áreas
analisadas em %
33,3% 50,0% 8,3% 50,0% 16,6% 50,0% 24,99% 58,3% 16,6% 50,0% 19,98% 51,66%
89
6 DISCUSSÃO
Na odontologia, de longa data se estabelece uma polêmica sobre a inflamação que
freqüentemente assola os tecidos periodontais após a colocação de trabalhos
restauradores, protéticos ou não (GENCO et al. 1999; LANZA et al. 2003). Esta tem
sido uma correlação de tal ordem estreita, que se tem proposto, e com propriedade,
que as estruturas periodontais representam a consciência dos procedimentos
restauradores odontológicos. Isto, a bem da verdade, significa que a resposta
saudável, ou não, dos tecidos periodontais, frente aos trabalhos restauradores, retrata
o respeito que os procedimentos restauradores devem ter em relação aos princípios
que regem o comportamento fisiológico dos tecidos. Portanto, o critério maior que
avalia uma prótese é a resposta, dentro de parâmetros fisiológicos ou não, dos tecidos
periodontais. Esta relação entre os procedimentos restauradores e as respostas das
estruturas periodontais se estabelece tanto para o periodonto de proteção, quanto para
o periodonto de sustentação (JAMESON e MALONE, 1982; SACHS, 1985;
GREENSTEIN, 1997; WILSON e KORNMAN, 2001).
Frente a essa realidade, a reabilitação protética necessita de um planejamento e uma
execução dentro de parâmetros definidos. O conhecimento da histofisiologia das
estruturas de proteção e suporte dos dentes, o saber das evidências que dizem
respeito à etiologia da doença periodontal, a idéia do comportamento das estruturas
gengivais — quando em contato com superfícies de prótese —, fornecem as bases
científicas de como proceder no preparo de um trabalho restaurador.
Pesquisas clínicas têm focado o efeito das restaurações, protéticas ou não, sobre os
tecidos periodontais. Relatos, baseados em pesquisas, mostram que alguns fatores
relacionados à confecção, localização do término cervical da prótese e propriedades
dos materiais utilizados na reabilitação podem contribuir para a inflamação
periodontal localizada (ROMANELLI, 1980; REEVES, 1991; BERMAN, 1993;
SANAVI et al. 1998; BASTOS et al. 2001; ROSENTHIEL e LAND, 2002;
90
MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002). Esta inflamação comumente se
desenvolve quando as reabilitações facilitam um ambiente local, diferente do
fisiológico, em que a microbiota indígena presente no local se transforma em uma
flora microbiana periodontopatogênica (KORNMAN, 2001; LORENZO, 2004;
NEWMAN et al. 2004).
Tendo esses fatos presentes durante a fase de planejamento e todo o processo de
reabilitação, é impreterível que as estruturas periodontais estejam em condições
saudáveis, visto que, se essas estruturas estiverem doentes, não será possível para o
profissional estabelecer com precisão o nível do término cervical da futura prótese,
acontecimento que pode interferir tanto nos aspectos estéticos, quanto no equilíbrio
fisiológico tecidual (ROMANELLI, 1980; MIRANDA et al. 1996; SAITO, 2000;
BASTOS et al. 2001).
A verdade é que o limite supragengival é, sem dúvida, na opinião da maioria dos
autores, o término restaurador mais recomendado devido à facilidade do clínico
confeccionar a prótese, e os pacientes manterem uma higiene satisfatória. Além
disso, durante os controles periódicos realizados pelo profissional, é possível
averiguar a presença de eventuais processos cariosos e de doenças periodontais na
interface dente-restauração (SACHS, 1985; SAITO, 1998; ROSENTHIEL e LAND,
2002; LANZA et al. 2003; ROBERTSON, 2003).
Quanto aos procedimentos restauradores com términos subgengivais, os trabalhos,
também na sua maioria, sustentam que este limite cervical só se justificaria em
alguns casos especiais (GOODACRE et al. 2001. LANZA et al. 2003), incluindo-se
a estética de dentes anteriores, melhora da retenção da prótese e cáries ou fraturas
existentes na região do preparo. Acredita-se, ainda, que as próteses com términos
subgengivais apresentam maior potencial de retenção de placa e, mesmo, dificuldade
na confecção, pois os limites da restauração permanecem abaixo da linha gengival, o
que com certeza dificulta os procedimentos clínicos que procuram uma boa
adaptação marginal e, ainda, favorecem a inflamação crônica e a perda de inserção
periodontal (WAERHAUG, 1960; SILNESS, 1970; VALDERHAUG e
BIRKELAND, 1976; LÖE et al. 1978; JAMESON e MALONE, 1982; SANTOS,
1998; LOPES, 1998; SCHATZLE et al. 2001; LASCALA e MOUSALI, 2001;
LANZA et al. 2003). Além disso, muitas vezes, em restaurações subgengivais com
91
mais de 0,5 mm abaixo do sulco gengival, o epitélio juncional e/ou inserção
conjuntiva possivelmente serão invadidos provocando a perda de inserção
periodontal permanente (GARGIULO et al. 1961; REEVES, 1991; SCUTELLA et
al. 1999; BASTOS et al. 2001; LANZA et al. 2003, NEWMAN et al. 2004).
Reforçamos que neste trabalho clínico-experimental foram rigorosamente aplicados
todos os princípios que norteiam a confecção da prótese por meio da realização de
um correto perfil de emergência (JAMESON e MALONE, 1982; REEVES, 1991;
PEGORARO et al. 1998; MIRANDA, 1999; BASTOS et al. 2001) evitando-se,
assim, o sobrecontorno (JAMESON e MALONE, 1982; SACHS, 1985;
FERRENCZ, 1991; SHILLINGBURG et al. 1998; SAITO, 2000; BASTOS et al.
2001); reembasamentos freqüentes da coroa protética provisória (ROMANELLI,
1980; TJAN e GRANT, 1987; BLOCK, 1987; KEYF e ANIL, 1994; MIRANDA et
al. 1999; MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002) adaptação marginal
clinicamente aceitável (SORENSEN et al. 1986; REEVES, 1991; SULAIMAN et al.
1997; BASTOS et al. 2001; NOGUEIRA-FILHO et al. 2001) ? conseguida por
meio da correta escolha do término cervical (ROMANELLI, 1980; RICHTER-
SNAPP et al. 1988; SYU et al. 1993; MARTIGNONI e SHONENBERGER, 2002),
material de moldagem de boa qualidade (PONTORIERO e CARNEVALE, 2001),
comunicação com o protético e uso de material cimentante adequado (DREYER-
JORGENSEN, 1960; BJORK et al. 1970; LANGE et al. 1983; KNIBBS e WALLS,
1989; FELTON et al. 1991; LARSEN e MUNKSGAARD, 1991; SHINKAI et al.
1995; TINSCHERT et al. 2001; ROSENTHIEL e LAND, 2002).
Na seqüência, após esses comentários iniciais, passaremos a mostrar, discutir,
acompanhar e correlacionar as avaliações clínicas e microbiológicas das reabilitações
supra e subgengivais durante o acompanhamento aos 6 e 12 meses, após a
implantação das restaurações protéticas. A avaliação e a discussão da variação
porcentual média da profundidade clínica de sondagem (PCS) dos resultados dos
grupos 1 e 2, áreas controle e experimental, podem ser encaminhadas por meio da
figura 6A.
92
A figura 6A (tabela 5.2) mostra que a área experimental supragengival (grupo1),
entre a 1ª e 2ª coletas — aos 6 e 12 meses, respectivamente — apresentou um
aumento da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) estatisticamente significativo
(p = 0,0002), à custa provavelmente do epitélio juncional, de 33,78% e na área
controle de 10,92%, sem significância estatística (p = 0,08). Por sua vez, a área
controle subgengival (grupo 2), entre a 1ª e 2ª coletas — aos 6 e 12 meses,
respectivamente —, apresentou um aumento da PCS de 10,81% (sem significância
estatística p = 0,27) e a área experimental de 51,66%, esta última estatisticamente
significativa (p = 0,00008). E quando comparamos a área experimental
supragengival aos 12 meses com a área controle supragengival, também aos 12
meses, houve uma diferença significativa (p = 0,03). Analisando esses resultados,
podemos constatar que não houve grandes diferenças entre as áreas controles nos
términos supra e subgengivais. Porém, nas áreas experimentais, onde o fator
protético foi avaliado, pôde-se notar uma diferença entre as variações porcentuais
dos resultados que foi indiscutivelmente importante. Como a profundidade clínica de
sondagem é um parâmetro que avalia o nível de infecção periodontal, e está
diretamente relacionada à colonização por espécies bacteria nas específicas, esse
resultado significa, provavelmente, que há um maior nicho de retenção de
93
microrganismos nessas regiões em que a PCS aumentou, o que clinicamente pode
evoluir no futuro para doenças periodontais mais graves. No entanto, como em todos
os casos, tanto nas próteses supra quanto nas subgengivais, a PCS manteve-se menor
do que 3 mm neste primeiro ano, que foi o da avaliação. O prognóstico, portanto, não
é tão desfavorável; no entanto, é um possível início de doença periodontal. Visto que
na confecção da prótese foi seguido todo o protocolo, podemos, nesta situação,
controlar esse aumento de PCS por meio, somente, de profilaxia profissional
periódica e motivação a higiene adequada. Destacamos, ainda, que não podemos
confundir aumento de PCS com doença periodontal ativa. Este é um fator isolado
que deve ser analisado em conjunto com outros parâmetros, para que se possa avaliar
o risco, ou não, de doença periodontal.
Quanto à avaliação e à discussão da variação porcentual média do índice de placa
(IP) os resultados dos grupos 1 e 2, das áreas controle e experimental, podem ser
conduzidos por meio da figura 6B.
94
A figura 6B (tabela 5.3) mostra que as áreas controles supragengival (grupo1) e
subgengival (grupo 2), entre a 1ª e 2ª coletas — aos 6 e 12 meses, respectivamente
— apresentam um aumento médio dos índices semelhante de 16,6%. Já nas áreas
experimentais, não ocorre o mesmo tipo de resultado. Nas regiões em que a prótese
foi confeccionada com o término supragengival (grupo1), a variação porcentual
média do índice de placa (IP), entre a 1ª e 2ª coletas, foi de 22%, e nas áreas com
término subgengival, essa variação foi ainda maior: de 38,9%. Mesmo com essas
discrepâncias entre os valores, não houve diferença estatisticamente significativa no
Índice de Placa (IP) entre a primeira coleta, aos 6 meses, e a segunda, aos 12 meses,
tanto para o término protético supra quanto para o subgengival, nas áreas controles e
experimentais. O aumento do Índice de Placa (IP) em todas as comparações pode ser
conseqüência da rugosidade presente nas porcelanas, e da não adaptação perfeita da
prótese ao dente (SORENSEN et al. 1986; REEVES, 1991; SULAIMAN et al. 1997;
BASTOS et al. 2001; NOGUEIRA-FILHO et al. 2001; MARTIGNONI e
SHONENBERGER, 2002); problema comum a qualquer tipo de prótese. Este
acontecimento pode significar mais um fator de retenção de placa bacteriana. Porém,
um aspecto que deve interpretado com cuidado, nesse estudo, é que as coroas com
términos supragengivais foram confeccionadas sempre em dentes posteriores, região
em que a higiene bucal não é realizada com visualização direta. Já as próteses com
términos subgengivais foram executadas em dentes anteriores, onde naturalmente a
higiene bucal é mais bem realizada. Isso pode ser observado, principalmente, nos
resultados da primeira coleta aos 6 meses quando a diferença percentual média entre
os términos protéticos supra e subgengivais, favorável ao IP supragengival, nas áreas
experimentais foi de 33,67%. Fato que não se manteve com tanta relevância aos 12
meses, quando a diferença percentual média caiu para 16,73% (Tabela 5.3). A
explicação para esse fato pode ser que a higiene bucal dos pacientes participantes da
pesquisa piorou de uma maneira geral e/ou que o fator retentor de placa bacteriana
nas próteses subgengivais foi determinante no aumento do IP na segunda metade do
estudo devido ao aumento da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS). Voltamos a
lembrar que os dados deste trabalho são de acompanhamento de apenas um ano.
Advertimos que a deterioração das margens das restaurações protéticas e do agente
cimentante ocorre em períodos mais prolongados (DREYER-JORGENSEN, 1960;
95
BJORK et al. 1970; LANGE et al. 1983; KNIBBS e WALLS, 1989; FELTON et al.
1991; LARSEN e MUNKSGAARD, 1991; SHINKAI et al. 1995; TINSCHERT et
al. 2001; ROSENTHIEL e LAND, 2002) o que pode ser considerado indicativo de
um prognóstico desfavorável para as próteses subgengivais, pois estas possuem um
contato íntimo com os tecidos periodontais.
Quanto à avaliação e à discussão da variação porcentual média do nível de inserção
(NI) os resultados dos grupos 1 e 2, nas áreas controle e experimental, podem ser
orientados por meio da figura 6C.
A figura 6C (tabela 5.4) mostra que houve uma diferença percentual média
importante quando se compara a perda de inserção entre as áreas controles — entre 6
e 12 meses — e as próteses supragengivais (Grupo 1) e subgengivais (Grupo 2), que
tiveram variações de 100% e 32%, respectivamente, sendo que a primeira foi
estatisticamente significativa (p = 0,004). Isso evidencia que fatores não relacionados
à prótese estão envolvidos no nível de inserção (NI). Analisando, agora, as áreas
experimentais, esta diferença foi estatisticamente significativa, pois a perda de
inserção nas áreas supragengivais entre a 1ª (6 meses) e 2ª (12 meses) coletas foi de
96
151,0% (p = 0,00011) e de 251,5% (p = 0,0000005) nas áreas subgengivais. E
quando comparadas as áreas experimental e controle subgengivais aos 12 meses,
também houve uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,0011). Esses
resultados mostram que não é apenas o fator prótese que provoca perda de inserção.
As diferenças entre os grupos 1 e 2, quando se avaliam os aumentos dos níveis de
inserção entre os grupos controle e experimental, são muito importantes,
principalmente no grupo experimental.
Dentre outros fatores que podem ter influenciado tais alterações, enfatizamos o
aumento da microflora periodontopatogênica, principalmente do complexo vermelho,
que reconhecidamente é um fator de destruição tecidual (SOCRANSHY et al. 1998;
HAFFAJEE e SOCRANSKY, 2001; TIMMERMAN et al. 2001; DAMESHMAND
et al. 2002; SOCRASKY e HAFFAJEE, 2002; XIMENEZ-FYVIE et al. 2006) e
traumatismos diretos sobre a gengiva marginal durante a higiene bucal
(VALDERHAUG e BIRKELAND, 1976), visto que os pacientes não foram mais
instruídos quanto à higiene bucal após a instalação das próteses. Esta maior alteração
do grupo experimental poderia ser também explicada pela teoria de SCHATZLE et
al. (2001) que relata a existência de um mecanismo de autodefesa do organismo, em
que ocorre a recessão gengival que distancia a gengiva marginal do processo
inflamatório crônico. Esta é uma modificação tecidual que ocorre principalmente na
presença de próteses com términos cervicais no limite subgengival.
Quanto à avaliação e à discussão da variação porcentual média do índice de
sangramento à sondagem (SS), os resultados dos grupos 1 e 2, áreas controle e
experimental podem ser dirigidos por meio da figura 6D.
97
A figura 6D (tabela 5.5) mostra que não há uma grande diferença de aumento entre a
1ª (6 meses) e 2ª (12 meses) coletas nas área controle do grupo 1 (16,33%) e do
grupo 2 (11,33%), quando se avalia o Índice de Sangramento à Sondagem (SS). Esta
diferença de aumento porcentual de 5% pode ser considerada não muito importante.
Porém, quando se analisam as áreas onde as próteses foram instaladas, os aumentos
porcentuais dos índices de sangramento à sondagem, da 1ª (6 meses) a 2ª (12 meses)
coletas são mais relevantes. Nas regiões onde o término do preparo protético é
supragengival, o aumento do índice é de 16,66%, semelhante ao aumento das áreas
controle (16,63); já quando o preparo protético é subgengival, o aumento deste índice
é de 44,33%. Interessante também observar que, nos términos supra e subgengivais,
os valores médios dos aumentos dos Índices de Sangramento, tanto na 1ª (6 meses)
como na 2ª (12 meses) coletas, são superiores aos 12 meses para os preparos
subgengivais. Mesmo com essa discrepância entre os resultados, não houve diferença
estatisticamente significativa no Sangramento à Sondagem (SS) entre a primeira
coleta, aos 6 meses, e a segunda, aos 12 meses, tanto para o término protético supra
como para o subgengival, nas áreas experimentais e controles. Nossos resultados
parecem estar de acordo com estudos que concluem que restaurações protéticas
98
localizadas abaixo da margem gengival são habitualmente incompatíveis com a
saúde periodontal (WALDERHAUG et al. 1960; BADER et al. 1991). Visto que o
sangramento à sondagem é efetivamente um dos sinais que evidenciam a presença de
inflamação gengival, as próteses com limites subgengivais podem ser,
evidentemente, consideradas agentes irritantes dos tecidos gengivais
(GREENSTEIN, 1997; KORNMAN, 2001), podendo provocar no futuro colapso das
estruturas periodontais, caso o aumento do Sangramento à Sondagem esteja aliado
ao aumento da Profundidade Clínica de Sondagem e do Índice de Placa. Essas
alterações, por fim, provocam o aumento da perda de Inserção Periodontal
(KORNMAN, 2001).
A relação do término cervical da prótese, acima ou abaixo do limite gengival, com a
microbiota do periodonto considerada patogênica merece ser avaliada e discutida. A
prótese dentária, devido às suas limitações, é reconhecidamente um dos fatores que
favorece a retenção de placa, quando comparada à dentição natural (NOGUEIRA-
FILHO et al. 2001). Este fato favorece o acúmulo de placa bacteriana, incluindo o
aumento de certas bactérias que provocam gengivite, que evoluem para patologias
periodontais mais destrutivas (SYED e LOESCHE, 1978; MOORE e MOORE,
1994; KORNMAN, 2001; BASTOS et al. 2001; LORENZO, 2004; NEWMAN et al.
2004). No que se refere à avaliação e discussão da microbiota patogênica,
apresentamos a figura 6E.
99
A figura 6E (tabela 5.6) mostra que, nos preparos protéticos supragengivais (grupo
1), o porcentual de aumento nas amostras dos microrganismos patogênicos avaliados
aos 12 meses foi de 26,34 % porque aos 6 meses essas bactérias estavam presentes
em 19,98%, e, aos 12 meses, em 46,62 % das amostras avaliadas das áreas
experimentais do grupo 1. Constata-se também que o aumento dos microrganismos
patogênicos ocorreu com menor intensidade nas áreas controles (13,35%) porque aos
6 meses essas bactérias estavam presentes em 19,98 % e aos 12 meses em 33,33%
das amostras avaliadas das áreas controles do grupo 1. Mesmo com essas
discrepâncias entre os resultados da prevalência bacteriana nos términos protéticos
supragengivais, não houve diferença estatisticamente significativa entre a primeira
coleta, aos 6 meses, e a segunda, aos 12 meses, nas áreas controles e experimentais.
A figura 6F mostra com maior visibilidade a freqüência de participação dos
microrganismos patogênicos avaliados.
100
Ainda por meio da tabela 5.6 e com o auxílio da figura 6F, pode-se verificar que os
microrganismos que apareceram com mais freqüência nas amostras de áreas
experimentais em preparos protéticos supragengivais aos 12 meses foram
Fusobacterium nucleatum 66,6% (0,0 % aos 6 meses) e Tannerella forsythensis
66,6% (33,3 % aos 6 meses). Essas mesmas tabela e figura mostram que aos 6 meses
ainda não se instalou na placa a Porphyromonas gingivalis, e que as bactérias
Treponema denticola e Actinobacillus actinomycetemcomitans mantiveram
porcentual constante de 33,3%, aos 6 e 12 meses, após a instalação da prótese.
Os microrganismos ausentes e que aparecem aos 12 meses na área controle, também
em preparos protéticos supragengivais, foram Fusobacterium nucleatum no
porcentual de 33,3% (0,0% aos 6 meses), e Actinobacillus actinomycetemcomitans
de 33,3% (0,0% aos 6 meses), como evidenciam a Tabela 5.6 e a Figura 6F. No que
se refere às bactérias Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella
forsythensis a porcentagem de 33% não variou entre o sexto e o décimo segundo
meses.
Pelo menos parte desses resultados demonstra que as restaurações protéticas, mesmo
as supragengivais, favorecem a implantação e o crescimento de microrganismos.
Esse incremento no número de microrganismos se reflete clinicamente. Pois, como já
comentamos, o aumento médio da profundidade clínica de sondagem (PCS) de
101
10,92% na área controle e de 33,78% na área experimental, o aumento médio da
medida do nível de inserção (NI) de 100% na área controle e de 151% na área
experimental, o aumento médio do índice de sangramento à sondagem (SS) de
16,33% na área controle e 16,66% na área experimental e o aumento médio do índice
de placa (IP) de 16,67 % na área controle e de 22,00% na área experimental podem
ter sido influenciados pelo fator protético. Fato esse que contraria com a opinião de
alguns autores (SACHS, 1985 SAITO, 1998; ROSENTHIEL e LAND, 2002;
LANZA et al. 2003, ROBERTSON, 2003) que defendem a confecção desse término,
chegando a considerá- lo como ideal.
Esses comentários estão respaldados pela avaliação da área controle do grupo 1, onde
constatamos que o porcentual de aumento nas amostras dos microrganismos
patogênicos avaliados aos 12 meses foi de 13,32%, visto que aos 6 meses essas
bactérias estavam presentes em 19,98%, e aos 12 meses em 33,33%, valores
evidentemente menores que os da área experimental deste grupo (Tabela 5.6).
Devemos lembrar que os patógenos periodontais encontrados neste estudo foram
também observados com freqüência em áreas clinicamente saudáveis
(SOCRANSKY et al. 1998; SOCRANSKY e HAFFAJEE, 2002; XIMÉNEZ-FYVIE
et al. 2006), embora em números menores quando comparados às áreas com lesões
periodontais ativas. As alterações nos grupos controles, possivelmente, foram
conseqüência da contaminação por microrganismos desenvolvidos inicialmente nas
áreas onde se localizavam os trabalhos protéticos. Esse fato poderia indicar que áreas
saudáveis podem ser colonizadas por clones menos virulentos dessas espécies, além
de a prevalência do patógeno sozinho não ser aparentemente o bastante para causar a
doença. Outro fato importante é que se tem demonstrado que alguns patógenos
precisam estar presentes acima de um determinado nível para que a perda de inserção
periodontal possa ocorrer. Todavia, os microrganismos, ao encontrarem condições
favoráveis no sítio em que efetivamente estão presentes, como oferta de nutrientes e
atmosfera anaeróbia, aumentam de número concomitantemente. Outros fatores
também são necessários para a progressão da doença e devem ser considerados,
como um ou mais patógenos específicos, baixos níveis de espécies benéficas e
características genéticas e ambientais associadas a um hospedeiro susceptível
(XIMÉNEZ-FYVIE et al. 2006).
102
Ainda em relação a microbiota patogênica subgengival avaliada, apresentamos a
Figura 6G.
A figura 6G (tabela 5.6) mostra que, nos preparos protéticos subgengivais (grupo 2),
o percentual de aumento nas amostras dos microrganismos patogênicos na área
experimental avaliados aos 12 meses foi de 53,32%, porque aos 6 meses essas
bactérias estavam presentes em 26,64%, e aos 12 meses em 79,96% das amostras
avaliadas das áreas experimentais do grupo 2. Já na área controle, essa diferença foi
de 33,00%, bem inferior ao encontrado na área experimental. Isto porque aos 6
meses essas bactérias estavam presentes em 13,32 % e aos 12 meses em 46,62% das
amostras avaliadas das áreas controles do grupo 2. Esses resultados mostram uma
diferença estatisticamente significativa no grupo 2 (preparo protético subgengival),
quando é analisada a diferença entre as áreas experimentais aos 6 meses e aos 12
103
meses (p = 0,0104150), porém quando as outras áreas foram avaliadas, não houve
diferença estatisticamente significativa.
A figura 6H mostra com maior visibilidade a freqüência de participação dos
microrganismos patogênicos avaliados.
Ainda por meio da tabela 5.6 e com o auxílio da figura 6H, pode-se verificar que os
microrganismos que apareceram com mais freqüência nas amostras de áreas
experimentais em preparos protéticos subgengivais foram Actinobacillus
actinomycetemcomitans 100% (33,3% aos 6 meses), Treponema denticola 100% (0%
aos 6 meses), seguidos pela bactéria Porphyromonas gingivalis e Fusobacterium
nucleatum 66,6% (ambas com 33,3% aos 6 meses), e por último Tannerella
forsytensis 66,6% (33,33% aos 6 meses) como pode ser constatado na tabela 5.6 e
figura 6H.
Esses resultados confirmam a observação de vários autores (REEVES, 1991;
NOGUEIRA-FILHO et al. 2001, KORNMAN, 2001; LORENZO, 2004, NEWMAN,
2004), como também demonstram que as restaurações subgengivais favorecem,
indiscutivelmente, a implantação e crescimento de microrganismos. Esses
comentários estão respaldados pela avaliação da área controle do grupo 2.
Os microrganismos que aparecem com mais freqüência aos 12 meses na área
controle, também em términos protéticos subgengivais, são Porphyromonas
104
gingivalis 66,6% (com os mesmos 66,6% aos 6 meses), Treponema denticola 66,6%
(0% aos 6 meses) e as bactérias Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus
actinomycetemcomitans e Tannerella forsytensis 33,3% (todas com 0% aos 6 meses).
A presença dessas bactérias no grupo 2 ? próteses subgengivais, como já
comentamos, é que também, salvo melhor juízo, favorece a piora dos parâmetros
clínicos observados nesse grupo entre o 6º e o 12º mês. Isto pode ser constatado pelo
aumento da profundidade clínica de sondagem (PCS) de 10,81% na área controle e
de 51,66%, na área experimental, e pelo aumento do índice de placa (IP) de 16,60 %
na área controle e 38,94% na área experimental, e pelo aumento na perda de inserção
periodontal (NI) de 32% na área controle e de 251 % na área experimental. Entre o
período avaliado 6º e o 12º mês ocorreu inclusive, e não poderia ser de outra forma, o
aumento no sangramento à sondagem (SS) de 11,33% na área controle e de 44,33%
na área experimental. Em comparação com os preparos com términos cervicais
supragengivais, esses resultados já eram esperados devido à maior probabilidade de
falhas de adaptação ? coroa protética/dente ? em preparos com términos
subgengivais.
A figura 6I e a tabela 5.6 possibilitam uma visão global das bactérias patogênicas
presentes neste estudo clínico e laboratorial.
105
Enfim, a Figura 6I e Tabela 5.6 deixam muito evidente que a presença de bactérias
patogênicas aumenta nas amostras de placas dentárias supra e subgengivais de
19,96% aos 6 meses, para 51,66% aos 12 meses, após a colocação das próteses;
portanto um aumento de 31,70% na somatória de todas as amostras coletadas,
justificando claramente que a piora dos parâmetros avaliados identificados como:
índice de placa, sangramento à sondagem, profundidade clínica de sondagem e nível
de inserção periodontal têm possivelmente, como um dos componentes, senão o
principal, os microrganismos patogênicos, visto que aqueles discutidos e avaliados
neste trabalho clínico e experimental constituem parte dos que efetivamente agridem
o periodonto do hospedeiro (KORNMAN, 2001; NEWMAN et al. 2004;
LORENZO, 2004).
Esses resultados, voltamos a enfatizar, podem ser explicados por diversos fatores que
envolveram esse estudo. A falta de orientação, motivação e retornos não periódicos
podem ter influenciado o nível de higiene pessoal dos pacientes envolvidos na
pesquisa. A prótese, por si só, já é um fator de retenção de placa, independemente da
localização do término cervical devido a sua inerente desadaptação na interface
dente-restauração. Porém, efetivamente, a maior dificuldade na confecção,
manutenção e higiene de próteses com términos protéticos subgengivais aumenta a
probabilidade de colonização bacteriana, o que favorece a doença periodontal.
Diferentemente do que a grande maioria dos autores (SACHS, 1985 SAITO, 1998;
ROSENTHIEL e LAND, 2002; LANZA et al. 2003, ROBERTSON, 2003) relata em
seus estudos, os quais mostram que próteses com limites cervicais supragengivais
não afetam a saúde periodontal, nesse estudo se encontrou uma deterioração nos
parâmetros clínicos e um aumento na prevalência de microrganismos nesse término.
Apesar de o término cervical subgengival apresentar resultados mais expressivos,
como já se esperava, a piora nesses parâmetros acabou sendo um fato não esperado,
visto que o término supragengival dista 2 mm dos tecidos gengivais, o que
teoricamente é vantagem por não entrar em contato íntimo com os tecidos
periodontais.
Esse fato pode ser explicado, pois o fator prótese, tanto no término supra como o
subgengival, parece favorecer, no primeiro momento, o acúmulo de placa bacteriana,
que irá promover a implantação e a troca de uma microbiota compatível com saúde
106
periodontal para uma composta por microrganismos gram-negativos e algumas
espécies anaeróbias. Essa mudança ecológica, fatalmente, irá desencadear um
aumento da profundidade clínica de sondagem e do índice de sangramento. O
aumento nesses índices favorecerá a implantação de novos microrganismos,
caracterizando, dessa forma, uma sucessão ecológica com o amadurecimento da
placa bacteriana. Nesse estágio, as espécies presentes na placa subgengival serão
formadas por espécies gram-negativas e anaeróbios estritos. A partir desse ponto, as
estruturas periodontais entrarão em colapso, apresentando clinicamente uma perda de
inserção periodontal, um aumento progressivo na profundidade clínica de sondagem
e estabelecimento da microflora periodontopatogênica.
107
7 CONCLUSÕES
Diante dos nossos resultados clínicos e experimentais, e à luz da literatura, parece-nos lícito concluir que:
1. Todos os parâmetros clínicos avaliados apresentaram índices superiores na segunda coleta aos 12 meses, quando comparados com a primeira, aos 6 meses, sendo que o aumento foi mais expressivo no grupo 2 (preparo protético subgengival);
2. diferentemente do que a maioria dos autores relata, o preparo protético
supragengival parece influenciar na evolução da doença periodontal;
3. dentre os 4 parâmetros clínicos avaliados, apenas a Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) e o Nível de Inserção Periodontal (NI) apresentaram diferenças significativas nas amostras, preferencialmente nas áreas experimentais, tanto no grupo 1 (preparo protético supragengival) como no 2 (preparo protético subgengival);
4. houve uma diferença estatisticamente significativa na prevalência bacteriana, quando comparadas as áreas experimentais, aos 6 e 12 meses, no grupo 2 (preparo protético subgengival), fato que pode ter favorecido a deterioração periodontal, evidenciada pelos parâmetros clínicos avaliados.
5. as alterações nos grupos controles, possivelmente, foram conseqüência da contaminação por microrganismos desenvolvidos inicialmente nas áreas onde se localizavam os trabalhos protéticos, o que sugere novas pesquisas em um outro modelo experimental.
108
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126
ANEXOS
127
Anexo 1 - Mostra a análise estatística por meio do teste t-student pareado que compara os valores da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses. Resultados Estatísticos: Ressaltamos que nem todos os resultados foram obrigatoriamente apresentados e discutidos no texto. Teste-t: duas amostras em par para médias
PCS Supra Experimental
6M PCS Supra Experimental
12M Média 2.22 3.00 Variância 0.98 0.59 Desvio Padrão 0.99 0.77 Observações 18 18 gl 17 Stat t 4.64 Valor p uni-caudal 0.0001 t crítico uni-caudal 1.74 PCS 6 Exp G1 PCS 12 Exp G1 Valor p bi-caudal 0.0002 3.5 4.0 t crítico bi-caudal 2.11 2.5 3.0 3.0 4.0 O valor p bi-caudal é menor que 0,05. 2.5 4.0 Portanto há diferença significativa entre as médias observadas. 2.5 3.0
3.0 2.0 3.0 4.0 3.0 3.0 3.0 4.0 Teste-t: duas amostras em par para médias 2.5 3.0 2.5 3.0
PCS Supra Controle 6M PCS Supra Controle 12M 3.0 3.0 Média 1.83 2.08 2.0 3.0 Variância 0.82 0.92 1.0 2.0 Desvio Padrão 0.91 0.96 1.0 3.0 Observações 18 18 1.0 2.0 gl 17 0.0 2.0 Stat t 1.84 1.0 2.0 Valor p uni-caudal 0.04 t crítico uni-caudal 1.74 Valor p bi-caudal 0.08 t crítico bi-caudal 2.11 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas.
128
Anexo 2 - Mostra a análise estatística por meio do teste t-student para amostras distintas que compara os valores da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 meses, após a instalação das próteses. Teste-t: duas amostras presumindo variâncias equivalentes
PCS Supra Experimental 6M PCS Supra Controle 6M Média 2.22 1.83 Variância 0.98 0.82 Desvio Padrão 0.99 0.91 Observações 18 18 gl 34 Stat t 1.23 Valor p uni-caudal 0.11 t crítico uni-caudal 1.69 PCS 6 Contr G1 PCS 12 Contr G1 Valor p bi-caudal 0.23 3.0 3.0 t crítico bi-caudal 2.03 2.0 3.0 3.0 3.0 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. 3.0 3.0 Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas. 3.0 3.0 3.0 3.0 2.0 3.0 2.0 2.0 2.0 2.0 Teste-t: duas amostras presumindo variâncias equivalentes 2.0 2.0 1.0 1.5
PCS Supra Experimental 12M PCS Supra Controle 12M 2.0 2.0 Média 3.00 2.08 1.0 3.0 Variância 0.59 0.92 0.5 1.0 Desvio Padrão 0.77 0.96 1.0 1.0 Observações 18 18 1.0 1.0 gl 34 0.5 0.5 Stat t 3.17 1.0 0.5 Valor p uni-caudal 0.002 t crítico uni-caudal 1.69 Valor p bi-caudal 0.003 t crítico bi-caudal 2.03 O valor p bi-caudal é menor que 0,05. Portanto há diferença significativa entre as médias observadas.
129
Anexo 3 - Mostra a análise estatística por meio do teste t-student pareado que compara os valores da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses.
Teste-t: duas amostras em par para médias
PCS Sub Experimental 6M PCS Sub Experimental 12M Média 0.61 0.92 Variância 0.10 0.07 Desvio Padrão 0.32 0.26 Observações 18 18 gl 17 Stat t 5.17 Valor p uni-caudal 0.00004 t crítico uni-caudal 1.74 PCS 6 Exp G2 PCS 12 Exp G2 Valor p bi-caudal 0.00008 0.5 1.0 t crítico bi-caudal 2.11 0.0 0.5 0.5 1.0 O valor p bi-caudal é menor que 0,05. 1.0 1.0 Portanto há diferença significativa entre as médias observadas. 0.5 0.5
0.5 1.0 0.5 1.0 0.5 0.5 0.5 1.0 Teste-t: duas amostras em par para médias 1.0 1.0 0.5 1.0
PCS Sub Controle 6M PCS Sub Controle 12M 1.0 1.0 Média 0.75 0.83 0.5 1.0 Variância 0.10 0.12 0.0 0.5 Desvio Padrão 0.31 0.34 0.5 1.0 Observações 18 18 1.0 1.0 gl 17 1.0 1.0 Stat t 1.14 1.0 1.5 Valor p uni-caudal 0.13 t crítico uni-caudal 1.74 Valor p bi-caudal 0.27 t crítico bi-caudal 2.11 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas.
130
Anexo 4 - Mostra a análise estatística por meio do teste t-student para amostras distintas que compara os valores da Profundidade Clínica de Sondagem (PCS) no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimental e controle aos 6 meses, e entre as áreas experimental e controle aos 12 meses, após a instalação das próteses. Teste-t: duas amostras presumindo variâncias equivalentes
PCS Sub Experimental 6M PCS Sub Controle 6M Média 0.61 0.75 Variância 0.10 0.10 Desvio Padrão 0.32 0.31 Observações 18 18 gl 34 Stat t 1.32 Valor p uni-caudal 0.10 t crítico uni-caudal 1.69 PCS 6 Contr G2 PCS 12 Contr G2 Valor p bi-caudal 0.20 0.5 1.0 t crítico bi-caudal 2.03 0.5 0.5 0.5 1.0 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. 1.0 1.0 Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas. 0.5 0.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 0.5 1.0 1.0 Teste-t: duas amostras presumindo variâncias equivalentes 1.0 1.0 0.5 1.0
PCS Sub Experimental 12M PCS Sub Controle 12 1.0 1.5 Média 0.92 0.83 0.5 0.5 Variância 0.07 0.12 0.5 0.5 Desvio Padrão 0.26 0.34 0.5 0.5 Observações 18 18 1.0 1.5 gl 34 0.5 0.5 Stat t 0.82 1.0 1.0 Valor p uni-caudal 0.21 t crítico uni-caudal 1.69 Valor p bi-caudal 0.42 t crítico bi-caudal 2.03 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas.
131
Anexo 5 - Mostra a análise estatística por meio do teste Qui-Quadrado com correção de Yates que compara os valores do Índice de Placa (IP) no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses. Fator de Análise Presente Ausente Total IP Supra Experimental 6M 10 8 18 IP Supra Experimental 12M 14 4 18 Total 24 12 36 p = 0,28888444 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Presente Ausente Total IP Supra Controle 6M 11 7 18 IP Supra Controle 12M 12 6 18 Total 23 13 36 p = 1,000 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
132
Anexo 6 - Mostra a análise estatística por meio do teste Qui-Quadrado com correção de Yates que compara os valores do Índice de Placa (IP) no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses após a instalação das próteses. Fator de Análise Presente Ausente Total IP Supra Experimental 6M 10 8 18 IP Supra Controle 6M 11 7 18 Total 21 15 36 p = 1,000 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre o fator de Análise. Fator de Análise Presente Ausente Total IP Supra Experimental 12M 14 4 18 IP Supra Controle 12M 12 6 18 Total 26 10 36 p = 0,7098153 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
133
Anexo 7 - Mostra a análise estatística por meio do teste Qui-Quadrado com correção de Yates que compara os valores do Índice de Placa (IP) no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses. Fator de Análise Presente Ausente Total IP Sub Experimental 6M 4 14 18 IP Sub Experimental 12M 9 9 18 Total 13 23 36 p = 0,1651505 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Presente Ausente Total IP Sub Controle 6M 4 14 18 IP Sub Controle 12M 8 10 18 Total 12 24 36 p = 0,2888444 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
134
Anexo 8 - Mostra a análise estatística por meio do teste Qui-Quadrado com Correção de Yates que compara os valores do Índice de Placa (IP) no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimental e controle aos 6 meses, e entre as áreas experimental e controle aos 12 meses após a instalação das próteses. Fator de Análise Presente Ausente Total IP Sub Experimental 6M 4 14 18 IP Sub Controle 6M 4 14 18 Total 8 28 36 p = 0,6884997 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Presente Ausente Total IP Sub Experimental 12M 9 9 18 IP Sub Controle 12M 8 10 18 Total 17 19 36 p = 1,00000 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
135
Anexo 9 - Mostra a análise estatística por meio do teste t-student pareado que compara os valores da Perda da Inserção Periodontal (NI) no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses.
Teste-t: duas amostras em par para médias
NI Supra Experimental 6M NI Supra Experimental 12M Média 0.17 0.64 Variância 0.09 0.17 Desvio Padrão 0.30 0.41 Observações 18 18 gl 17 Stat t 4.99 Valor p uni-caudal 0.00006 t crítico uni-caudal 1.74 NI 6 Exp G1 NI 12 Exp G1 Valor p bi-caudal 0.00011 0.5 1.0 t crítico bi-caudal 2.11 1.0 1.0 0.5 1.0 O valor p bi-caudal é menor que 0,05. 0.5 0.5 Portanto há diferença significativa entre as médias observadas. 0.5 1.0
0.0 1.5 0.0 0.5 0.0 0.5 0.0 0.5 Teste-t: duas amostras em par para médias 0.0 1.0 0.0 0.0
NI Supra Controle 6M NI Supra Controle 12M 0.0 0.5 Média 0.33 0.67 0.0 0.5 Variância 0.24 0.53 0.0 0.0 Desvio Padrão 0.49 0.73 0.0 0.5 Observações 18 18 0.0 1.0 gl 17 0.0 0.0 Stat t 3.37 Valor p uni-caudal 0.002 0.0 0.5 t crítico uni-caudal 1.74 Valor p bi-caudal 0.004 t crítico bi-caudal 2.11 O valor p bi-caudal é menor que 0,05. Portanto há diferença significativa entre as médias obse rvadas.
136
Anexo 10 - Mostra a análise estatística por meio do teste t-student para amotras distintas que compara os valores da Perda de Inserção Periodontal (NI) no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimental e controle aos 6 meses, e entre as áreas experimental e controle aos 12 meses, após a instalação das próteses. Teste-t: duas amostras presumindo variâncias equivalentes
NI Supra Experimental 6M NI Supra Controle 6M Média 0.17 0.33 Variância 0.09 0.24 Desvio Padrão 0.30 0.49 Observações 18 18 gl 34 Stat t 1.24 Valor p uni-caudal 0.111 t crítico uni-caudal 1.69 NI 6 Contr G1 NI 12 Contr G1 Valor p bi-caudal 0.222 1.0 2.0 t crítico bi-caudal 2.03 1.0 1.0 1.0 2.0 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. 1.0 1.0 Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas. 1.0 1.0 1.0 2.0 0 1 0 0.5 0 0.5 Teste-t: duas amostras presumindo variâncias equivalentes 0 0.5 0 0
NI Supra Experimental 12M NI Supra Controle 12M 0 0.5 Média 0.64 0.67 0 0 Variância 0.17 0.53 0 0 Desvio Padrão 0.41 0.73 0 0 Observações 18 18 0 0 gl 34 0 0 Stat t 0.14 0 0 Valor p uni-caudal 0.444 t crítico uni-caudal 1.69 Valor p bi-caudal 0.889 t crítico bi-caudal 2.03 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas.
137
Anexo 11 - Mostra a análise estatística por meio do teste t-student pareado que compara os valores da Perda da Inserção Periodontal (NI) no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses,após a instalação das próteses.
Teste-t: duas amostras em par para médias
NI Sub Experimental 6M NI Sub Experimental 12M Média 0.33 1.17 Variância 0.35 0.21 Desvio Padrão 0.59 0.45 Observações 18 18 gl 17 Stat t 7.79 Valor p uni-caudal 0.0000003 t crítico uni-caudal 1.74 NI 6 Exp G2 NI 12 Exp G2 Valor p bi-caudal 0.0000005 0.5 1.0 t crítico bi-caudal 2.11 1.0 1.0 0.5 1.5 O valor p bi-caudal é menor que 0,05. 1.5 2.0 Portanto há diferença significativa entre as médias observadas. 0.5 1.5
2.0 2.0 0.0 1.0 0.0 0.5 0.0 0.5 Teste-t: duas amostras em par para médias 0.0 1.5 0.0 1.0
NI Sub Controle 6M NI Sub Controle 12M 0.0 1.5 Média 0.50 0.67 0.0 1.0 Variância 0.18 0.15 0.0 0.5 Desvio Padrão 0.42 0.38 0.0 1.0 Observações 18 18 0.0 1.5 gl 17 0.0 1.0 Stat t 1.84 0.0 1.0 Valor p uni-caudal 0.04 t crítico uni-caudal 1.74 Valor p bi-caudal 0.08 t crítico bi-caudal 2.11 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas.
138
Anexo 12 - Mostra a análise estatística por meio do teste t-student com amostras distintas que compara os valores da Perda de Inserção Periodontal (NI) no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimental e controle aos 6 meses, e entre as áreas experimental e controle aos 12 meses, após a instalação das próteses. Teste-t: duas amostras presumindo variâncias equivalentes
NI Sub Experimental 6M NI Sub Controle 6M Média 0.33 0.50 Variância 0.35 0.18 Desvio Padrão 0.59 0.42 Observações 18 18 gl 34 Stat t 0.97 Valor p uni-caudal 0.1690004 t crítico uni-caudal 1.69 NI 6 Contr G2 NI 12 Contr G2 Valor p bi-caudal 0.3380009 1.0 1.0 t crítico bi-caudal 2.03 1.0 1.0 1.0 1.0 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. 1.0 1.0 Portanto não há diferença significativa entre as médias observadas. 1.0 1.0 1.0 1.0 0 0.5 0 0 0 0.5 Teste-t: duas amostras presumindo variâncias equivalentes 0 0.5 0 0.5
NI Sub Experimental 12M NI Sub Controle 12M 0 1 Média 1.17 0.67 0.5 0.5 Variância 0.21 0.15 0.5 0 Desvio Padrão 0.45 0.38 0.5 0.5 Observações 18 18 0.5 1 gl 34 0.5 0 Stat t 3.57 0.5 1 Valor p uni-caudal 0.0005 t crítico uni-caudal 1.69 Valor p bi-caudal 0.0011 t crítico bi-caudal 2.03 O valor p bi-caudal é menor que 0,05. Portanto há diferença significativa entre as médias observadas.
139
Anexo 13 - Mostra a análise estatística por meio do teste Qui-Quadrado com Correção de Yates que compara os valores do Sangramento à Sondagem (SS) no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses. Fator de Análise Presente Ausente Total SS Supra Experimental 6M 11 7 18 SS Supra Experimental 12M 15 3 18 Total 26 10 36 p = 0,2642883 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Presente Ausente Total SS Supra Controle 6M 11 7 18 SS Supra Controle 12M 14 4 18 Total 25 11 36 p = 0,4992946 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
140
Anexo 14 - Mostra a análise estatística por meio do teste Qui-quadrado com correção de Yates que compara os valores do Sangramento à Sondagem (SS) no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimental e controle aos 6 meses, e entre as áreas experimental e controle aos 12 meses, após a instalação das próteses. Fator de Análise Presente Ausente Total SS Supra Experimental 6M 11 7 18 SS Supra Controle 6M 11 7 18 Total 22 14 36 p = 0,7324399 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Presente Ausente Total SS Supra Experimental 12M 15 3 18 SS Supra Controle 12M 14 4 18 Total 29 7 36 p = 1,000000 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
141
Anexo 15 - Mostra a análise estatística por meio do teste Qui-quadrado com correção de Yates que compara os valores do Sangramento à Sondagem (SS) no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses. Fator de Análise Presente Ausente Total SS Sub Experimental 6M 4 14 18 SS Sub Experimental 12M 9 9 18 Total 13 23 36 p = 0,1651505 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Presente Ausente Total SS Sub Controle 6M 5 13 18 SS Sub Controle 12M 7 11 18 Total 12 24 36 p = 0,7236736 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
142
Anexo 16 - Mostra a análise estatística por meio do teste Qui-quadrado com correção de Yates que compara os valores do Sangramento à Sondagem (SS) no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimental e controle aos 6 meses, e entre as áreas experimental e controle aos 12 meses, após a instalação das próteses. Fator de Análise Presente Ausente Total SS Sub Experimental 6M 4 14 18 SS Sub Controle 6M 5 13 18 Total 9 27 36 p = 1,0000 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Presente Ausente Total SS Sub Experimental 12M 9 9 18 SS Sub Controle 12M 7 11 18 Total 16 20 36 p = 0,7373157 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
143
Anexo 17 - Mostra a análise estatística por meio do teste exato de Fisher que compara a prevalência bacteriana no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses.
Fator de Análise Positivo Negativo Total Bactérias Supra Experimental 6M 3 12 15 Báctérias Supra Experimental 12M 7 8 15 Total 10 20 30 p = 0,2452781 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Positivo Negativo Total Bactérias Supra Controle 6M 3 12 15 Bactérias Supra Controle 12M 5 10 15 Total 8 22 30 p = 0,6797082 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
144
Anexo 18 - Mostra a análise estatística por meio do teste exato de Fisher que compara a prevalência bacteriana no grupo 1 (término protético supragengival) entre as áreas experimental e controle aos 6 meses, e entre as áreas experimental e controle aos 12 meses, após a instalação das próteses. Fator de Análise Positivo Negativo Total Bactérias Supra Experimental 6M 3 12 15 Bactérias Supra Controle 6M 3 12 15 Total 6 24 30 p = 0,6480769 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre o fator de Análise. Fator de Análise Positivo Negativo Total Bactérias Supra Experimental 12M 7 8 15 Bactérias Supra Controle 12M 5 10 15 Total 12 18 30 p = 0,7093881 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre o fator de Análise.
145
Anexo 19 - Mostra a análise estatística por meio do teste exato de Fisher que compara a prevalência bacteriana no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses.
Fator de Análise Positivo Negativo Total Bactérias Sub Experimental 6M 4 11 15 Bactérias Sub Experimental 12M 12 3 15 Total 16 14 30 p = 0,0104150 O valor p bi-caudal é menor que 0,05. Portanto há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Positivo Negativo Total Bactérias Sub Controle 6M 2 13 15 Bactérias Sub Controle 12M 7 8 15 Total 9 21 30 p = 0,1110171 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
146
Anexo 20 - Mostra a análise estatística por meio do teste exato de Fisher que compara a prevalência bacteriana no grupo 2 (término protético subgengival) entre as áreas experimentais e controles aos 6 e 12 meses, após a instalação das próteses.
Fator de Análise Positivo Negativo Total Bactérias Sub Experimental 6M 4 11 15 Bactérias Sub Controle 6M 2 13 15 Total 6 24 30 p = 0,6480769 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise. Fator de Análise Positivo Negativo Total Bactérias Sub Experimental 12M 12 3 15 Bactérias Sub Controle 12M 7 8 15 Total 19 11 30 p = 0,1296533 O valor p bi-caudal é maior que 0,05. Portanto não há diferença significativa entre os fatores de Análise.
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![Periodonto Sano Johana[1]](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/559335241a28abcd4a8b4629/periodonto-sano-johana1.jpg)
