UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE

U.O.C. DI CHIRURGIA D’URGENZA E DEI TRAPIANTI D’ORGANO

Dir.: Prof. C. FAMULARI

Congr. Naz. Contemporanei: SICUT Palermo, 6-8 Ottobre 2004

Prof. Sebastiano Pantè

INTERVENTI CHIRURGICI PROLUNGATI(> sul bacino e sull’addome)

> Incidenza di complicanze tromboemboliche

EUROPA

Incidenza fino a 10 volte

sulla POPOLAZIONE OSPEDALIERA

2500 5000 7500 10000

Costi diretti per evento (US$)

EP1

TVP2

IM3

Ictus3

0

Costi diretti ospedalieri

1. Hawkins DW, et al. Am. J. Health Syst. Pharm. 1997; 54: 1185–11902. Thompson-Ford JK. Pharmacotherapy 1998; 18: 748–7583. Estimates based on Medicare reimbursement rates (US 1997) and Hunink MG,

et al. J. Vasc. Surg. 1994; 19: 632–641 4. Bergqvist D, et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 454–457

IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO È UNA PATOLOGIA VASCOLARE COMUNE, SEVERA, DEBILITANTE, COSTOSA, SPESSO SILENTE E POTENZIALMENTE A RISCHIO DI MORTE.

80% TVP clinicamente silente

( la maggior parte non diagnosticata)

Il 35-40% si risolve spontaneamente entro 72h

Embolia polmonare Nel 70% dei pz. con TVP principalmente asintomatica

PO

ST

-P

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OP

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OR

IOO

PE

RA

TO

RIO

Il PERIODO DI RISCHIO di TVP nel post-operatorio

45 -90 giorni dall’intervento

(Grady D., 2000; Heit JA, 2000)

A lungo termine:

RECIDIVE

2 anni

RECIDIVE

8 anni

Sindr.post-

2 anni

Sindr.post-

8 anni

Sopravvivenza

2 ann

Sopravvivenza

8 anni

TVP 17% 30% 25% 30% 80% 68%

EUROPA USA incidenze + elevate

Delle TVP

solo il 34% si riscontrano in pazienti chirurgici

LA PROFILASSI E’ LA PROFILASSI E’ CERTAMENTECERTAMENTE

LA MIGLIOR TERAPIALA MIGLIOR TERAPIA

+ sorveglianza+ diagnosi+ profilassi

rispetto ai pz. NON chirurgiciFisiopatologia

Mobilizzazione

Anticoagulanti

Mezzi fisici

Orientamento Orientamento cercasicercasi

Fisiopatologia

Rallentamento flusso venoso

Momenti eziopatogenetici delle TVP post-operatorie

(durante l’intervento e Immediato post-operatorio)

Stasi venosa

Entità riduzione flusso ematicoDurata immobilizzazione

Attivazione dei fattori della coagulazione

Stato di “ipercoagulabilità”

Fattore XaTromboplastina tissutaleLesioni endotelio parete venosa dopo trauma

RISCHIOtromboembolico

In prossimità delle valvole venose (“a nido di piccione”);

Nel m. soleo ( numerosi seni venosi);

In dilatazioni varicose e biforcazioni venose.

Alterazioni fisiopatologiche della coagulazione

attivazione“estrinseca”

attivazione“diretta”

attivazione“intrinseca”

presente nella corrente sanguigna la “tromboplastina tissutale”, tale fattore può essere prodotto da un tessuto leso (necrosi tissutali, ustioni o traumi) o dai monociti stimolati dalle endotossine batteriche

produzione fattore Xa dalle proteasi cellulari, che in genere vengono sintetizzate dalle cellule cancerose mucipare

quando sono presenti lesioni dell’endotelio vasale; spesso però le tromboembolie venose non risultano secondarie a lesioni dell’endotelio, se non in caso di lesioni traumatiche della parete venosa.

Dipende la velocità di

formazione della fibrina

un rapido flusso

diluisce:Tromboplastina tissutaleFattore Xa

NONinterazione

con le piastrine

Nel paziente chirurgico la concentrazione plasmatica del fibrinogeno è incrementata, ciò comporta un aumento della viscosità ematica che aggrava ulteriormente il già rallentato flusso ematico.

NECESSITA’ DI ATTUARE LA PROFILASSI

Dall’intensità dello stimolo

cheprovoca

l’attivazione della

coagulazione

Dalla velocità

del flusso ematico

Predizione preoperatoria della TVP

Gestione dei pz. potenzialmente a rischio

Consensus Conference ACCP1998Consensus Conference ACCP 2000

4 classi di rischio:MinimoModerato AltoMassimo

immobilità prolungata, ictus, paralisi; pregressa TVP/ EP; neoplasia e terapie antiblastiche; obesità; vene varicose; trauma (soprattutto fratture della pelvi, anca o gambe); cardiopatia (scompenso cardiaco cronico; pregresso IMA); malattia infiammatoria intestinale; sindrome nefrosica; gravidanza o uso di estrogeni; trombofilia; sindromi da iperviscosità]

Pz. chirurgico

+ eventuali Fattori di rischio

specificoSocietà scientifiche italiane

SCHEMA DI PROFILASSI(CONSENSUS CONFERENCE ACCP 1998 E MOD. 2000)

rischio minimo

mobilizzazione precoce & aggressiva

nessuna profilassi farmacologica

rischio moderato

mobilizzazione precoce & aggressiva

calze elastiche a compressione graduata (CE)

protezione addizionale

eparina non frazionata, ENF, 0,2 mL x 2/ d SC, iniziando 1-2 ore prima dell’intervento

In alternativa: EBPM [2.000-3.500U/ d] in unica somm. SC, inizio 1-4 ore prima interv.

In alternativa: (CPI) Compr.

Pneum. Intermitt.

Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento

rischio alto

mobilizzazione precoce & aggressiva

calze elastiche a compressione graduata (CE)

protezione addizionale

ENF 0,2 mL x 3/ d SC, iniziando 1-2 ore prima

dell’intervento

In alternativa:, EBPM 4.000-6.000 U/d in 1 o 2 somm./ d SC, inizio 8-12 ore prima o 1-2 ore prima o 8-12 ore dopo l’intervento

In alternativa: (CPI) Compr.

Pneum. Intermitt.

Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento

Indicata se elevato rischio

emorragico

rischio massimo

mobilizzazione precoce & aggressiva

ENF 0,2 mL x 3/ d o dosaggio aggiustato: 3.500 U SC ± 500 U ogni 8h,PTT ogni 4h

In alternativa:, EBPM 4.000-6.000 U/d x 2/ d SC, inizio 8-12h prima o 1-2h prima o 8-12h dopo l’intervento

+ (CPI) Compr.

Pneum. Intermitt.

Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento

Consensus Conference ACCP1998Consensus Conference ACCP 2000

4 classi di rischio Rischio specifico Valore “cumulative”

età (40 anni; 40-60 anni; >60 anni), tipo di intervento (intervento minore; non maggiore; maggiore)

difficoltà ad applicare la classificazione a rischio; è ambigua la definizione del valore “cumulative” non vi sono criteri univoci in base ai quali far rientrare un intervento in una categoria rispetto all’altra

così si è sviluppata:STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATA

Basata sul tipo di intervento e non sul rischio del paziente

STRATEGIA DI PROFILASSI GENERALIZZATABasata sul tipo di intervento e

non sul rischio del paziente

!?

la sede, la tecnica e la durata dell’intervento; il tipo di anestesia; la presenza di infezioni; il grado di immobilizzazione postoperatoria.

Rischio emorragico perioperatorio

INQUADRAMENTO pz. chirurgico

Società scientifiche italiane

SISET - Società Italiana per lo Studio dell'Emostasi e Trombosi; SIDV-GIUV - Società Italiana di Diagnostica Vascolare; CIF - Collegio Italiano di Flebologia; SIAPAV - Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare)

3 classi di rischio

“va considerato che il rischio di tromboembolismo venoso corso dai pazienti sottoposti nei nostri giorni a interventi di chirurgia generale sia più basso, rispetto al passato, verosimilmente grazie ai progressi della tecnica chirurgica”.

MinimoModeratoMassimo

raccomandano per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto alcuni studi hanno evidenziato TVP

•dopo surrenalectomia (Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997) •dopo colecistectomia (Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996).

raccomandano per la chirurgia laparoscopica di considerare i pazienti a rischio moderato/alto alcuni studi hanno evidenziato TVP

•dopo surrenalectomia (Gagner M, Pomp A, Heniford BT.,1997) •dopo colecistectomia (Patel MI, Hardman DT, Nicholls D.,1996).

SCHEMA DI PROFILASSISISET, SIDV-GIUV, CIF, SIAPAV

rischio minimo

mobilizzazione precoce & aggressiva

nessuna profilassi farmacologica

rischio moderato

mobilizzazione precoce & aggressiva

calze elastiche a compressione graduata (CE)

protezione addizionale

eparina non frazionata, ENF, 5000 U x 2/ d SC, inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima

In alternativa: EBPM 1.750-3.100 U/ d inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima

In alternativa: (CPI) Compr.

Pneum. Intermitt.

Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento

rischio alto

mobilizzazione precoce & aggressiva

In associazione: calze elastiche a compressione graduata (CE)

o CPI

eparina non frazionata, ENF, 5000 U x 3/ d SC, inizio minimo 2-3h prima dell’interv. o la sera prima

In alternativa: EBPM 2500-5000 U/ d inizio la sera prima dell’interv.

Altra possibilità: AO (INR 2-3, inizio post-op.).

CE oppure CPI (Compr.

Pneum. Intermitt.

Inizio prima interv. e nei periodi di allettamento)

attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche:

idratazione adeguata del paziente (risparmio sangue ed emodiluizione

normovolemica passiva perioperatoria), soprattutto se attuata con colloidi

precoce mobilizzazione: progressi della chirurgica tradizionale chirurgia mini-invasivaesigenze gestionali delle aziende ospedaliere (drg) sempre più diffusa offerta ai pazienti della fisioterapia

post-operatoria nei periodi di allettamento.

consente incidenza TVP, con o senza terapia, anche in pz. ad alto rischio

+ metanalisi

oltre alla terapia farmacologica sec. le linee guida

attualmente l’orientamento nella profilassi delle TVP in chirurgia si giova anche:

Mezzi fisici:

Fasce elasticheCalze elastiche a compressione graduataGambaletti gonfiabili a compressione pneumatica intermittente

pressoterapia

RACCOMANDAZIONI fatte dai Consensus Conference ASRA 1998 e 2002

a) controllo delle piastrine nei pazienti con profilassi preoperatoria prolungata (oltre 4 giorni) per il rischio di trombocitopenia eparino-indotta;

b) massimo allarme per le nuove aggressive terapie piastriniche multimodali (ASA, dipiridamolo, tienopiridine, spesso associate a EBPM), pertanto è consigliato sospendere la ticlopidina per 14 giorni prima di un intervento chirurgico, il clopidogrel per 7 giorni, etc.. ;

c) inoltre viene segnalata come potenzialmente trombogena una classe di farmaci recentemente introdotta in commercio, quella degli inibitori Cox2.

TVP

LA MIGLIOR TERAPIALA MIGLIOR TERAPIA

??

Fisiopatologia

Trombolisi

Anticoagulanti Chirurgia

Mezzi fisici

Profilassi

Orientamento Orientamento cercasicercasi