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Regione PugliaRegione PugliaAZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIAAZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
OSPEDALI RIUNITI FOGGIAOSPEDALI RIUNITI FOGGIA
STRUTTURA COMPLESSA DI STRUTTURA COMPLESSA DI
CHIRURGIA GENERALE II CHIRURGIA GENERALE II
AD INDIRIZZO D’URGENZAAD INDIRIZZO D’URGENZA
La pancreatite acuta: La pancreatite acuta:
Aspetti chirurgici in Aspetti chirurgici in urgenzaurgenza
Dr. Fausto TRICARICODr. Fausto TRICARICOXXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI25/28 Maggio 2005 - Montecatini TermeINNOVARE CONSERVANDO
IL RUOLO TERAPEUTICO IL RUOLO TERAPEUTICO DELLA CHIRURGIA NELLA DELLA CHIRURGIA NELLA
PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA SEVERA E’ CHIARO PER SEVERA E’ CHIARO PER ALCUNE INDICAZIONI, ALCUNE INDICAZIONI,
ESTREMAMENTE ESTREMAMENTE DISCUSSO PER ALTRE.DISCUSSO PER ALTRE.
INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTECERTE
NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
NECROSI PANCREATICA INFETTANECROSI PANCREATICA INFETTA
ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO
EMORRAGIAEMORRAGIA
INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTEDIBATTUTENELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
CALCOLO IMPATTATOCALCOLO IMPATTATO
PERITONITEPERITONITE
ROTTURA DEL WIRSUNGROTTURA DEL WIRSUNG
NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON
INSUFFICIENZA MULTIORGANOINSUFFICIENZA MULTIORGANO
INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTECERTE
NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
NECROSI PANCREATICA INFETTANECROSI PANCREATICA INFETTA
ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO
EMORRAGIAEMORRAGIA
NECROSI INFETTANECROSI INFETTA
Si verifica nel 30-40% dei casi di Si verifica nel 30-40% dei casi di pancreatite acuta severa con necrosi.pancreatite acuta severa con necrosi.
Il tempestivo riconoscimento della Il tempestivo riconoscimento della necrosi infetta è il fondamentale necrosi infetta è il fondamentale presupposto per una terapia efficace.presupposto per una terapia efficace.
Di solito si verifica nelle fasi più Di solito si verifica nelle fasi più tardive della malattia, in genere dalla tardive della malattia, in genere dalla 3°-4° settimana in poi (solo il 20% 3°-4° settimana in poi (solo il 20% dopo la 1° settimana).dopo la 1° settimana).
NECROSI INFETTANECROSI INFETTA
Di solito al momento del viraggio verso Di solito al momento del viraggio verso l’infezione della necrosi si assiste ad un l’infezione della necrosi si assiste ad un
peggioramento delle condizioni del peggioramento delle condizioni del paziente con:paziente con:
T.C. >38° C. T.C. >38° C.
LeucocitosiLeucocitosi
PCRPCR
NECROSI INFETTANECROSI INFETTA
Di fronte ad un sospetto di necrosi Di fronte ad un sospetto di necrosi infetta va eseguita una TC:infetta va eseguita una TC:
1.1. Peggioramento dell’entità delle Peggioramento dell’entità delle raccolteraccolte
2.2. Comparsa di bolle gassose nel contesto Comparsa di bolle gassose nel contesto delle raccolte (15%)delle raccolte (15%)
3.3. Puntura TC guidata delle raccolte per Puntura TC guidata delle raccolte per esame colturale (anche ecoguidata)esame colturale (anche ecoguidata)
NECROSI INFETTANECROSI INFETTA
Non sempre è necessario pungere o Non sempre è necessario pungere o attendere l’esame colturale. Uno attendere l’esame colturale. Uno stato stato
settico inequivocabilesettico inequivocabile e non giustificato e non giustificato da altri elementi clinici (infezione da altri elementi clinici (infezione
urinaria, CVC, focolai broncopneumonici) urinaria, CVC, focolai broncopneumonici) è di per sé sufficiente a supportare una è di per sé sufficiente a supportare una
indicazione chirurgica.indicazione chirurgica.
NECROSI INFETTA: COSA NECROSI INFETTA: COSA FARE?FARE?
Le tecniche demolitive sono oggi di Le tecniche demolitive sono oggi di fatto abbandonate a seguito di elevata fatto abbandonate a seguito di elevata
morbilità e mortalità:morbilità e mortalità:
• ISENMANN R., RAU B., BEGER H.G.: Bacterial ISENMANN R., RAU B., BEGER H.G.: Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg. 1999; 86: 1020-4.pancreatitis. Br. J. Surg. 1999; 86: 1020-4.
• BUCHLER M.W., GLOOR B., MULLER C.A.: Acute BUCHLER M.W., GLOOR B., MULLER C.A.: Acute necrotizing panvreatitis: treatment strategy necrotizing panvreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann. Surg. according to the status of infection. Ann. Surg. 2000; 232: 619-26.2000; 232: 619-26.
NECROSI INFETTA: NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Laparotomia mediana o sottocostale Laparotomia mediana o sottocostale bilateralebilaterale
Accesso alla loggia pancreatica tramite Accesso alla loggia pancreatica tramite apertura del ligamento gastro-colicoapertura del ligamento gastro-colico
Asportazione del tessuto pancreatico Asportazione del tessuto pancreatico necrotico e della liponecrosi per necrotico e della liponecrosi per
digitoclasia, evitando manovre cruente digitoclasia, evitando manovre cruente che possano determinare che possano determinare
sanguinamento. Utile l’idrodissezione.sanguinamento. Utile l’idrodissezione.
NECROSI INFETTA: NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
Lavaggio della cavità con soluzione Lavaggio della cavità con soluzione antisetticaantisettica
Posizionamento di drenaggi che saranno Posizionamento di drenaggi che saranno utilizzati per il lavaggio post-operatorioutilizzati per il lavaggio post-operatorio
Chiusura della laparotomia (The closed Chiusura della laparotomia (The closed procedure)procedure)
NECROSI INFETTA: NECROSI INFETTA:
LAVAGGIO POST-OPERATORIOLAVAGGIO POST-OPERATORIO
Si inizia dopo le prime 24 ore.Si inizia dopo le prime 24 ore.
Soluzione fisiologica o ipertonicaSoluzione fisiologica o ipertonica
La quantità varia in funzione La quantità varia in funzione dell’area da detergere ed i tempi non dell’area da detergere ed i tempi non
sono codificati e sono dettati sono codificati e sono dettati dall’evoluzione clinica e dal controllo dall’evoluzione clinica e dal controllo TC che dimostra il positivo evolversi TC che dimostra il positivo evolversi
del processo. del processo.
NECROSI INFETTA: NECROSI INFETTA: TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
DIGIUNOSTOMIA ALIMENTAREDIGIUNOSTOMIA ALIMENTARE
Alternativa chirurgica: Tecnica Alternativa chirurgica: Tecnica apertaaperta
Con questa tecnica la laparotomia non Con questa tecnica la laparotomia non viene chiusa ( si può utilizzare una viene chiusa ( si può utilizzare una cerniera o una mesh); si ricorre a cerniera o una mesh); si ricorre a
reinterventi seriati nel tempo, il cui reinterventi seriati nel tempo, il cui numero può variare in funzione della numero può variare in funzione della
gravità o dell’estensione della gravità o dell’estensione della malattia.malattia.
In letteratura esiste un maggior In letteratura esiste un maggior favore soltanto quando la chiusura favore soltanto quando la chiusura
dell’addome risulti troppo difficoltosa dell’addome risulti troppo difficoltosa e ciò al fine di evitare l’instaurarsi e ciò al fine di evitare l’instaurarsi della sindrome da compartimento della sindrome da compartimento
addominale.addominale.
NECROSI INFETTA: NECROSI INFETTA:
METODICA CHIUSAMETODICA CHIUSA
La metodica chiusa è preferibile, risulta più La metodica chiusa è preferibile, risulta più agevole tecnicamente e logisticamente; è agevole tecnicamente e logisticamente; è gravata da minori complicanze a fronte di gravata da minori complicanze a fronte di
risultati quantomeno sovrapponibili.risultati quantomeno sovrapponibili.
PEDERZOLI, BASSI, VISENTINI et el.: PEDERZOLI, BASSI, VISENTINI et el.: Necrosectomy by lavage in the surgical Necrosectomy by lavage in the surgical treatment of severe acute pancreatitis. Acta treatment of severe acute pancreatitis. Acta Chir. Scand. 1990; 77: 5-12.Chir. Scand. 1990; 77: 5-12.
NECROSI INFETTA: NECROSI INFETTA:
METODICA APERTA O SEMI-APERTA.METODICA APERTA O SEMI-APERTA.
I ripetuti “debridement” del tessuto I ripetuti “debridement” del tessuto necrotico e la manipolazione dei visceri necrotico e la manipolazione dei visceri addominali espongono ad un più elevato addominali espongono ad un più elevato
numero di complicanze locali, in particolare numero di complicanze locali, in particolare fistole (pancreatiche o intestinali) ed fistole (pancreatiche o intestinali) ed
emorragie.emorragie.GARCIA-SABRIDO J.L., TOLLEDO J.M., GARCIA-SABRIDO J.L., TOLLEDO J.M., CHRISTON N.U. et al.: Treatment of severe CHRISTON N.U. et al.: Treatment of severe intra-abdominal sepsi and/or necrotic foci intra-abdominal sepsi and/or necrotic foci by “open abdomen” approach. Zipper and by “open abdomen” approach. Zipper and zipper mesh technique. Arch. Surg. 1988; zipper mesh technique. Arch. Surg. 1988; 123: 152-6.123: 152-6.
INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTECERTE
NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
NECROSI PANCREATICA INFETTANECROSI PANCREATICA INFETTA
ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO
EMORRAGIAEMORRAGIA
ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO
Incidenza del 3%.Incidenza del 3%.
Spesso si accompagna a necrosi Spesso si accompagna a necrosi infetta (vale quanto già detto).infetta (vale quanto già detto).
In alcuni casi di raccolte purulente In alcuni casi di raccolte purulente fluide, sono razionalmente proponibili fluide, sono razionalmente proponibili metodiche alternative percutanee metodiche alternative percutanee ecoguidate di aspirazione e/o ecoguidate di aspirazione e/o drenaggio.drenaggio.
Quando possibile il trattamento con Quando possibile il trattamento con drenaggio percutaneo ecoguidato è il drenaggio percutaneo ecoguidato è il
trattamento di scelta.trattamento di scelta.
I microorganismi più frequentemente I microorganismi più frequentemente chiamati in causa sono:chiamati in causa sono:
Aerobi GRAM- coliformi (E.coli, Proteus, Aerobi GRAM- coliformi (E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)Klebsiella, Pseudomonas)
Aerobi GRAM + (stafilococchi, Aerobi GRAM + (stafilococchi, enterococchi)enterococchi)
Anaerobi (bacteroides fragilis, clostridi)Anaerobi (bacteroides fragilis, clostridi)
1.1. Retrocavità degli Retrocavità degli epiploonepiploon
2.2. MesocolonMesocolon
3.3. Spazi intraperitonealiSpazi intraperitoneali
4.4. MesentereMesentere
5.5. RetroperitoneoRetroperitoneo
INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE CERTECERTE
NELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
NECROSI PANCREATICA INFETTANECROSI PANCREATICA INFETTA
ASCESSO PANCREATICOASCESSO PANCREATICO
EMORRAGIAEMORRAGIA
EMORRAGIAEMORRAGIA
Legata ad erosioni di vasi o a rottura di Legata ad erosioni di vasi o a rottura di pseudoaneurismipseudoaneurismi
Evento infrequente (incidenza 1-2%)Evento infrequente (incidenza 1-2%)
Tasso di mortalità 20-40%Tasso di mortalità 20-40%
Intervento chirurgico immediatoIntervento chirurgico immediatoAngiografiaAngiografia
EMORRAGIAEMORRAGIA
Emorragia digestivaEmorragia digestiva
Emorragia in cavità peritonealeEmorragia in cavità peritoneale
Emorragia retroperitonealeEmorragia retroperitoneale
Emorragia dal tramite del tubo di Emorragia dal tramite del tubo di drenaggiodrenaggio
EMORRAGIAEMORRAGIA
Il ruolo dell’angiografia con Il ruolo dell’angiografia con embolizzazione è universalmente embolizzazione è universalmente
accettato.accettato.
Riconosce la sede del sanguinamento Riconosce la sede del sanguinamento e, attraverso l’embolizzazione, può e, attraverso l’embolizzazione, può
essere il trattamento definitivo essere il trattamento definitivo (tasso di successo 65-70%). (tasso di successo 65-70%).
EMORRAGIAEMORRAGIA
L’intervento chirurgico si rende necessario in L’intervento chirurgico si rende necessario in caso di:caso di:
Insuccesso dell’embolizzazioneInsuccesso dell’embolizzazione
RisanguinamentoRisanguinamento
Angioradiologia non disponibileAngioradiologia non disponibile
Include:Include:
Legatura del vaso sanguinanteLegatura del vaso sanguinante
PackingPacking
Legatura o resezione dello Legatura o resezione dello pseudoaneurismapseudoaneurisma
Resezione pancreaticaResezione pancreatica
INDICAZIONI TARDIVE A INDICAZIONI TARDIVE A PROCESSO ACUTO RISOLTOPROCESSO ACUTO RISOLTO
PSEUDOCISTIPSEUDOCISTI
BONIFICA BILIAREBONIFICA BILIARE
INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTEDIBATTUTENELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
CALCOLO IMPATTATOCALCOLO IMPATTATO
PERITONITEPERITONITE
ROTTURA DEL WIRSUNGROTTURA DEL WIRSUNG
NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON
INSUFFICIENZA MULTIORGANOINSUFFICIENZA MULTIORGANO
OSTRUZIONE BILIARE ACUTAOSTRUZIONE BILIARE ACUTA
L’esecuzione urgente di ERCP è necessaria in L’esecuzione urgente di ERCP è necessaria in tutte le forme biliari severe con o senza tutte le forme biliari severe con o senza
calcolo impattato. Va eseguita entro 48-72 calcolo impattato. Va eseguita entro 48-72 ore dall’esordio, prima che il danno ore dall’esordio, prima che il danno
pancreatitico si “autonomizzi”.pancreatitico si “autonomizzi”.
Consente il posizionamento di stent biliariConsente il posizionamento di stent biliari
INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTEDIBATTUTENELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
CALCOLO IMPATTATOCALCOLO IMPATTATO
PERITONITEPERITONITE
ROTTURA DEL WIRSUNGROTTURA DEL WIRSUNG
NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON
INSUFFICIENZA MULTIORGANOINSUFFICIENZA MULTIORGANO
PERITONITIPERITONITI
Non è indicazione assoluta alla Non è indicazione assoluta alla laparotomia perché si tratta di laparotomia perché si tratta di peritonite chimica, destinata a peritonite chimica, destinata a
migliorare e a risolversi nella prima migliorare e a risolversi nella prima giornata di terapia intensiva.giornata di terapia intensiva.
INDICAZIONI CHIRURGICHE INDICAZIONI CHIRURGICHE DIBATTUTEDIBATTUTENELLA PANCREATITE ACUTA SEVERANELLA PANCREATITE ACUTA SEVERA
CALCOLO IMPATTATOCALCOLO IMPATTATO
PERITONITEPERITONITE
ROTTURA DEL WIRSUNGROTTURA DEL WIRSUNG
NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON
INSUFFICIENZA MULTIORGANOINSUFFICIENZA MULTIORGANO
NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O
DETERIORAMENTO CLINICODETERIORAMENTO CLINICOSituazione controversa rispetto all’indicazione e al timing Situazione controversa rispetto all’indicazione e al timing chirurgicochirurgico
Difficoltà legata a:Difficoltà legata a:
Quadro clinico simile alla MOF conseguente a sepsi, che è più Quadro clinico simile alla MOF conseguente a sepsi, che è più tardiva, con la differenza che se si interviene in fase tardiva la tardiva, con la differenza che se si interviene in fase tardiva la necrosectomia è più agevole e meno pericolosanecrosectomia è più agevole e meno pericolosa
Non esistono sicuri parametri di riferimento: Ranson, APACHE Non esistono sicuri parametri di riferimento: Ranson, APACHE IIII
Il miglior parametro è l’osservazione del paziente nel suo Il miglior parametro è l’osservazione del paziente nel suo letto di terapia intensivaletto di terapia intensiva
mancanza di punti mancanza di punti di riferimento di riferimento decisionali chiaridecisionali chiari
precocità di precocità di insorgenza nel insorgenza nel decorso clinicodecorso clinico
NECROSI STERILE ESTESA CON NECROSI STERILE ESTESA CON INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O INSUFFICIENZA MULTIORGANO E/O
DETERIORAMENTO CLINICODETERIORAMENTO CLINICO
Terapia intensiva spinta (monitoraggio EAB, Terapia intensiva spinta (monitoraggio EAB, laboratorio, PVC, PA, FC, NPT)laboratorio, PVC, PA, FC, NPT)
Soltanto nel cosiddetto “grave tra i gravi” si può Soltanto nel cosiddetto “grave tra i gravi” si può provare il trattamento chirurgicoprovare il trattamento chirurgico
Toilette peritoneale, dell’area pancreatica, Toilette peritoneale, dell’area pancreatica, necrosectomia se necrosi demarcata, necrosectomia se necrosi demarcata, colecistectomia (ERCP con SE già eseguita)colecistectomia (ERCP con SE già eseguita)
Mortalità 30-50%Mortalità 30-50%
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Dall’analisi di casistiche consistenti della Dall’analisi di casistiche consistenti della letteratura ed in base all’esperienza personale si letteratura ed in base all’esperienza personale si
evince che nella pancreatite acuta severa il evince che nella pancreatite acuta severa il trattamento di scelta (The Best Option) è un trattamento di scelta (The Best Option) è un
trattamento conservativo.trattamento conservativo.
L’affinamento della terapia intensiva permette al L’affinamento della terapia intensiva permette al chirurgo di poter assumere nella maggior parte chirurgo di poter assumere nella maggior parte dei casi un atteggiamento attendistico che, in dei casi un atteggiamento attendistico che, in presenza di necrosi pancreatica, permette la presenza di necrosi pancreatica, permette la
maturazione della stessa.maturazione della stessa.
CONCLUSIONICONCLUSIONI
L’unica vera ed accettata indicazione L’unica vera ed accettata indicazione chirurgica è rappresentata dalla sovrainfezione chirurgica è rappresentata dalla sovrainfezione
della necrosi.della necrosi.
Molte altre situazioni e complicanze cliniche Molte altre situazioni e complicanze cliniche possono rappresentare indicazioni sicuramente possono rappresentare indicazioni sicuramente
discusse e forse, in molti casi, discutibili.discusse e forse, in molti casi, discutibili.
Alcune metodiche (endoscopia, radiologia Alcune metodiche (endoscopia, radiologia interventistica) sono ormai da considerare interventistica) sono ormai da considerare come standard clinici che permettono di come standard clinici che permettono di
raggiungere, in modo meno cruento, le stesse raggiungere, in modo meno cruento, le stesse finalità della chirurgia.finalità della chirurgia.