Up to date su ASMA e BPCO: dai pacchetti informativi Up to date su ASMA e BPCO: dai pacchetti informativi CEVEAS alla pratica clinicaCEVEAS alla pratica clinica

Terapia della BPCO : come migliorare l'appropriatezza

prescrittiva

Fabio GilioliU.O. Medicina Interna – Ospedale di Carpi

Carpi 17. Marzo. 2012

La Spesa Sanitaria in Italia per il 2009 è stata pari a circa 109,7 miliardi di euro.

APPROCCIO UMANITARIO

ogni bisogno deve essere soddisfatto

APPROCCIO REALISTICO

il bisogno deve essere in qualche modo selezionato e può ottenere risposta se è disponibile una soluzione efficace per il miglioramento della salute e se questa soluzione ha un costo ragionevole

NEL SISTEMA SANITARIO AUMENTA IL DIVARIO NEL SISTEMA SANITARIO AUMENTA IL DIVARIO TRA BISOGNI E RISORSETRA BISOGNI E RISORSE

invecchiamento demografico e aumento della patologia cronica invalidante

evoluzione tecnologica della Medicina (prevalente su una Medicina “filantropica”)

crisi del modello bio-medico della malattia

cambiamento del contesto socio-culturale

cambiamento della struttura della famiglia

cambiamento economico e crisi del welfare state

- CRISI DI CREDIBILITA’ DEI SISTEMI SANITARI- CRISI FINANZIARIA

IL “PUZZLE” DEI FATTORI CHE IL “PUZZLE” DEI FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRATICA INFLUENZANO LA PRATICA

CLINICACLINICA

DIRITTI DELLA PERSONA

CONTESTO SOCIALE,NORMATIVOED ECONOMICO

VALORI E PRIORITA’

RISORSEDISPONIBILI

CONOSCENZE EEVIDENZESCIENTIFICHE

IL RUOLO DEI TRIALS CLINICI IL RUOLO DEI TRIALS CLINICI RANDOMIZZATI E DELLE METANALISI NELLA RANDOMIZZATI E DELLE METANALISI NELLA

PRATICA CLINICAPRATICA CLINICA

per studiare imeccanismi

STUDIRANDOMIZZATI DIPICCOLEDIMENSIONI

STUDIRANDOMIZZATI DIGRANDIDIMENSIONI

per generare ipotesidi ulteriori studirandomizzati mirati

per ottenere risposteaffidabili di ordinegenerale

per ottenere stime non esposte ad errori degli effetti del trattamento

METANALISI

METANALISI

(da Pogue et Al, 1998)

per valutare l’efficacia dei trattamenti terapeutici

PROGRAMMA NAZIONALE PER LE LINEE GUIDA PROGRAMMA NAZIONALE PER LE LINEE GUIDA

FATTORI DI SUCCESSO :FATTORI DI SUCCESSO :

interdisciplinarietà nella produzione delle LG;

coinvolgimento dei professionisti (attraverso le Società scientifiche e professionali);

necessità di implementazione;

impiego delle LG come strumento non solo di indirizzo per la pratica clinica ma soprattutto per il governo clinico, cardine d’integrazione di tutte le competenze necessarie nell’Azienda Sanitaria.

(Commissione Efficacia, Appropriatezza e Qualità, A. Liberati e S. di Donato, 1999)

BPCO

SPIROMETRIA !

Terapie della BPCO Terapie della BPCO stabilizzatastabilizzata

1)Abolizione della abitudine tabagica

2)Riabilitazione respiratoria

3)Ossigenoterapia domiciliare a lungo

termine

4)Farmaci

I soli provvedimenti in grado di modificare la storia naturale della malattia sono :

- Abolizione della abitudine tabagica

- Ossigenoterapia a lungo termine (> 15 ore al di)

nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica (PO2 < 60 mmHg)

BPCO stabile : punti chiave

GOLD update 2011

Criteri di prescrivibilità OTLT per Criteri di prescrivibilità OTLT per pazienti con BPCO pazienti con BPCO

PaOPaO22 < 55 mmHg < 55 mmHgPaOPaO2 2 55 > PaO55 > PaO2 2 < 60 mmHg con almeno 1 dei < 60 mmHg con almeno 1 dei seguenti segni :seguenti segni : - HT > 55 %- HT > 55 %

- Segni di Cuore polmonare cronico o Cardiopatia - Segni di Cuore polmonare cronico o Cardiopatia ischemica ischemica

- Segni ECG di aritmie- Segni ECG di aritmie

- PAPm > 25 mmHg- PAPm > 25 mmHg

EMOGASANALISI ARTERIOSA

EMOGASANALISI ARTERIOSA

Farmaci per la BPCOFarmaci per la BPCO

BPCO : LINEE GUIDA BPCO : LINEE GUIDA

LE REVISIONI SISTEMATICHE

BPCO E STEROIDI INALATORIBPCO E STEROIDI INALATORI

- Il regolare trattamento con corticosteroidi inalatori migliora la sintomatologia,

la funzionalità polmonare e la qualità di vita e riduce la frequenza delle

riacutizzazioni (144) nei pazienti affetti da BPCO con VEMS <60% del predetto

(195,240-244) (Evidenza A).

- In alcuni pazienti l’interruzione del trattamento con corticosteroidi inalatori può

portare alla comparsa di riacutizzazioni (245).

- Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori non modifica il declino a

lungo termine del VEMS né la mortalità nei pazienti con BPCO

(126,175,176,195,246,247) (Evidenza A).

Dicembre 2011

BPCO E STEROIDI INALATORIBPCO E STEROIDI INALATORI

blue bloater pink puffer

CONCLUSIONI CONCLUSIONI

La BPCO viene suddivisa da tutte le LG in stadi di La BPCO viene suddivisa da tutte le LG in stadi di gravita’ progressiva (da lieve a molto grave) sulla base gravita’ progressiva (da lieve a molto grave) sulla base del danno funzionale (riduzione del FEV 1) e della del danno funzionale (riduzione del FEV 1) e della frequenza delle riacutizzazioni.frequenza delle riacutizzazioni.

Tutte le LG raccomandano una Tutte le LG raccomandano una strategia terapeutica a strategia terapeutica a “GRADINI“GRADINI” , correlata alla GRAVITA’, con l’aggiunta ” , correlata alla GRAVITA’, con l’aggiunta progressiva di farmaci o di loro associazioni.progressiva di farmaci o di loro associazioni.

Tutte le LG considerano i SABA (Salbutamolo , Tutte le LG considerano i SABA (Salbutamolo , Terbutalina) come il PRIMO TRATTAMENTO Terbutalina) come il PRIMO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO NELLA FARMACOLOGICO NELLA BPCO LIEVE BPCO LIEVE da impiegare AL da impiegare AL BISOGNO.BISOGNO.

Negli stadi da Negli stadi da MODERATO A GRAVE MODERATO A GRAVE tutte le LG tutte le LG concordano nel raccomandare come prima scelta l’uso di concordano nel raccomandare come prima scelta l’uso di BRONCODILATATORI A LUNGA DURATA D’AZIONE IN BRONCODILATATORI A LUNGA DURATA D’AZIONE IN MONOTERAPIA.MONOTERAPIA.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

L’uso di STERODI INALATORI DA SOLI NON e’ mai L’uso di STERODI INALATORI DA SOLI NON e’ mai raccomandatoraccomandato

STATEGIE DI ASSOCIAZIONE STATEGIE DI ASSOCIAZIONE ::

A)A) LABA + Tiotropio : non sembrano ridurre le LABA + Tiotropio : non sembrano ridurre le riacutizzazioni rispetto alla monoterapiariacutizzazioni rispetto alla monoterapia

B)B) LABA + ICS rispetto a LABA non ha modificano la LABA + ICS rispetto a LABA non ha modificano la mortalita’, mortalita’, lieve vantaggio sulle riacutizzazioni nei lieve vantaggio sulle riacutizzazioni nei pazienti piu’ gravipazienti piu’ gravi C)C) LABA + ICS + TIOTROPIO : non ha mostrato sicuri LABA + ICS + TIOTROPIO : non ha mostrato sicuri vantaggi rispetto al solo Tiotropio. vantaggi rispetto al solo Tiotropio.

GRAZIE DELLA GRAZIE DELLA ATTENZIONE ATTENZIONE