Embed Size (px)
Citation preview
1
Update ACLS 2011
นพ. ปริญญา คุณาวุฒิภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตร รพ. รามาธิบดี
เลขานุการ คณะกรรมการมาตราฐานการชวยชีวิต แหงประเทศไทย
2
The 11 Core Situations 2000-11The 11 Core Situations 2000-11
Core 1: Respiratory ArrestCore 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: StrokeCore 10: StrokeCore 11 : Post arrest careCore 11 : Post arrest care
3
Pulseless arrest guideline
2010
4
5
6
7
8
9
นี่เราวากันซื่ อๆตาม
Guideline
ถาท านมเีหตุผลอื่นๆ
ไมตองทําตามนี้ก็ไ ด
10
และที่ สําคัญมากๆ
ก็คือ
ตองรักษาที่ สาเหตุดวย
11S 694
Defib เร็ว แลวดี ทุกคนเห็นดวยแนนอนแลว accept defib ชา ไ ดนานเท าไ ร?
ไ มเกิน 3-5 นาที
ควรฝกใหเปนนิสัยควรฝกใหเปนนิสัย
เมือ่ใส tube ไ ดแลวยื่น steth ใหแพทยฟงปอดและอยาลืมหัดขานวา
“ขอตอ Capnograph ดวยคะ”
12
13
14
15
16
17
ตัวอยางการฝกขานยาใหชิ นตัวอยางการฝกขานยาใหชิ น
“Adrenaline 1 amp dilute เปน 10 ml
IV push ไ ลน้ําตาม 20 ml
(ยกแขน) แลวคะ”
18
19
10 ml syringe
ตัวอยางการตออุปกรณ
เขาคนไขมาจากขวด IV
20
External jugular vein
21
22
23
Desmopressin (DDAVP) ใช ไมไดDesmopressin (DDAVP) ใช ไมได
Desmopressin (1-deamino-8-O-arginine-
vasopressin, DDAVP) is a synthetic
analogue of arginine vasopressin. It has
10 times the antidiuretic action of
vasopressin, but 1500 times less
vasoconstrictor action.24
25
ตัวอยางการขานยาตัวอยางการขานยา
“Amiodarone 300 mg dilute เปน 20 mlIV push ใน 1 นาที (หรือ 2 นาที )น้ําตาม 20 ml (ยกแขน 10 ว)ิ
คะ”
26
27
28
29
30
•Cardioversion•Defibrillation
31
หลักการหลักการ
R
T
ตรงยอดของ T พอดีจะเกิด
R on T phenomenon
VF
32
33
34
1
2
100
35
Prolong press
1
2
3
36
VT - Arrest ไ มตอง sync
37
38
Torsade
39
TdpTdp
ไ มวาจะม ีPulse หรือไม
ก็ไ มตองกด Synchronize
40
AsystoleAsystole
42
43
44
45
AsystoleAsystole
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20E A2 E A2 E
0
E E
22
EA1A2
E = epinephrine สวนยา atropine นั้น ไ ดยกเลิกแลว
46
Pulseless Electrical ActivityPulseless Electrical Activity
48
Pulseless Electrical Activity (PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)
Pulseless Electrical Activity (PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)
5 Hs + 5 Ts5 Hs + 5 Ts
49
Pulseless Electrical Activity (PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)
Pulseless Electrical Activity (PEA = rhythm on monitor, without detectable pulse)
5 Hs + 5 Ts5 Hs + 5 Ts
50
The 11 Core Situations 2000-10The 11 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory ArrestCore 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: StrokeCore 10: StrokeCore 11 : Post arrest careCore 11 : Post arrest care
51
IV-68
ตองมชีีพจร
52
53
54
mg
ml
mlX
hrX
1000
60X
1
kg= µgm/kg/min
Dopamine 2-10 microgm/kg/min
ยาที่ท านผสมมาเพื่อใช dripทานผสมยากี่ mg ในน้ํากี่ mlก็แทนคาลงไ ป
เราอยากทราบ จะไดกดเครื่อง drip ยาถูก
น.พ. ชาตรี ตูวชิรกุล
*
*
55
คนไขหนัก 50 kg
จะ drip dopamine 1:1
10 microgm/kg/min จะตองกดเครื่อง drip ยา กี่ cc/hr
56
คนไขหนัก 50 kg จะ drip dopamine 1:1 10 microgm/kg/min จะตองกดเครื่อง drip ยา กี่ cc/hr
คนไขหนัก 50 kg จะ drip dopamine 1:1 10 microgm/kg/min จะตองกดเครื่อง drip ยา กี่ cc/hr
mg x cc/hr x 1000 x 1 = microgm/kg/min
cc 60 kg
100 x cc/hr x 1000 x 1 = 10100 60 50
cc/hr = 30Dopamine 1:1
น.น. คนไข
57
58
40 kg = 4.167 microgram/kg/min80 kg = 2.083 microgram/kg/min
59
40 kg = 12.5 microgram/kg/min80 kg = 6.25 microgram/kg/min
30 ml/hr
60
mg
ml
mlX
hrX
1000
60X
1
kg= µgm/kg/min
ตัวอยางการ modified สูตร สําหรับคิดยา microgm/min
61
mg
ml
mlX
hrX
1000
60= µgm/min
ตัวอยางการ modified สูตร
62
4
1000
mlX
hrX
1000
60= 1
ml
hr= 15
ตัวอยางการผสม4 amps น้ํา 1000
63
6 amps น้ํา 1000
6
1000
mlX
hrX
1000
60= 1
ml
hr= 10
64
10 amps น้ํา 1000
10
1000
mlX
hrX
1000
60= 1
ml
hr= 6
65
66
0.1 mg/1,000 ml (1:10,000) 10 ml/hr= 0.01667 microgram/min(ปกติ 2-10 microgram/min)
เทียบกับ 2, คิดแลวนอยไป ≈
120 เท าทําไ ม under dose จัง
หมอตองการแบบนี้จริงหรือเปลาคะ?
67
Tachycardia
68
IV-70
Narrow Wide
69
ตัวแคบ เตนเร็ว จังหวะการเตนสม่าํเสมอดี
70
ตัวกวาง เตนเร็ว จังหวะสม่ําเสมอตัวกวาง และแคบ ตัดกันที่ สาม ชองเล็ก
SVTSVT
1. BP ดี : adenosine iv push
2. BP drop : sync 50 J
71
VTVT1. BP ดี : drip amiodarone 150
mg / 10 min
2. BP drop : sync 100 J
3. Arrest : no sync 120-200 J72
Guideline 2010
73
74
75
บทสรุปกรณี tachy แลวไม stableบทสรุปกรณี tachy แลวไม stable
ถาTachycardia แลวอาการไ มดี เชน BP drop
และอาการที่วาไ มดี หรือไม stable นี้
มนัมตีนเหตุมาจาก tachycardia เนี่ยแหละอยางนั้นก็ทํา DC shock ไปสิ
76
77
SVT
AFVT
Torsade
78
SVT BP - drop
79
SVT : BP drop สามารถใช adenosine ฉีดก็ไ ดหรือจะ shock ก็ไ ด ถูกไหม?
อยาลืม record stripอยาลืม record strip
80
81
82
VT - BP ดี
83
84
VT - BP ดี
?
85
normal sinus rhythm with complete right bundle branch block
86
เมือ่ให adenosine ก็จะหาย กลับเปน NSR with CRBBB
ขณะเปน SVTECG ตัวกวาง เตนเร็ว จังหวะสม่าํเสมอ
ECG อยางนี้ ตองอานเปน VT
ตระกูล VT ปลอมตระกูล VT ปลอม
1. Baseline cBBB – เปน SVT ตัวกวาง
2. Baseline normal – แตขณะเปน SVT ม ีcBBB
(หรือเรียก SVT with aberrancy)
HR ชาไ มเปนไ ร แตถา HR เร็ว จะม ีBBB
87
พวกนี้ฉีด adenosine หาย ที่ guideline เขียนไ ว ก็ OK
88
สังเกต Axis
89
สังเกต Axis
90
เตนชา เตนเร็ว
91
เตนชา เตนเร็ว
92
นี่คือ VT ซึ่ งมจีุดกําเนิดจาก RV outflow tract
RV outflow tract VT (RVOT VT)
93
RVOT VT
หรือ adenosine sensitive VT
เปนกรณีพบไมบอย
VT พวกนี้ ฉีด adenosine หาย
ที่ guideline เขียนไ วก็ OK อีกเชนกัน
94
นี่ไ มใช VT ถาท านอาน ECG ผิด คิดวาเปน VT เมือ่ฉีด adenosine อาการจะแยลง
หัวใจจะเตนเร็วขึ้นอีกและสามารถกลายเปน VF ไ ด
95
อยางนี้ละ เปน monomorphic VT ไ หม?
96
97
ตัวอยางของ Monomorphic VT 1
98
ตัวอยางของ Monomorphic VT 2
99
ตัวอยางของ Monomorphic VT 3
100
ตัวอยางของ Monomorphic VT 4
101
ปญหายังไมหมด?
102
แนวเสนสีฟา ไฟฟาผานไ มไ ด
103
ไฟฟาตองลงไปตามสายไฟ
เสนสีแดง คือ สายไฟจาก SA ไป AV node เปรียบเสมอืนสายไฟฟาตามบานทั่วไ
ป ทําดวยทองแดง นําไ
ฟฟาไ
ดดีในระดับนึง
104
คนปกติ มเีสนแดง ไ มมเีขียว
เสนสีเขียว คือ Bypass tract เปรียบเสมอืนสายเครื่องเสียงผลิตจากแรเงิน ซึ่ งนําไ
ฟฟาไ
ดดีที่ สุดในขณะนี้
105
Delta waveบอกวา
ไฟฟาลงทางbypass tract
106
สังเกตวา Delta wave นี้ ทําให
ECG ตัวกวางบางราย
กวางถึง 3 ชอง
107
ลองพิจารณา conditions เหลานี้ลองพิจารณา conditions เหลานี้
1. Atrial tachycardia
2. Atrial flutter หรือ
3. Junctional tachycardia
แลวไ ฟฟาดันวิง่ลง bypass tract108
109
• Atrial tachycardia ลงทาง bypass tract• Atrial flutter ลงทาง bypass tract• Junctional tach ลงทาง bypass tract
ทั้ ง 3 conditions ขางบน
ECG จะตัวกวาง และจังหวะสม่าํเสมอไ ด
เมือ่ HR เร็วมากๆ ก็ตองอานเปน VT
ถูกไหม?
110
Adenosine block AV node
111
เมือ่อานเปน VT
กรณี BP ดี แลวท านให adenosine
ยาจะ block AV node
ไฟฟาจะกระหน่ําลงทาง bypass tract มากขึ้น
อาการจะแยลง จนอาจเปน VF
ตองเตรียม defibrillator ใหพรอม
พรอมขนาดไหน?พรอมขนาดไหน?
พรอมกด ครับ
ขึ้นจูล ทาเจล charge ไฟรอ
มเิชนนั้น
โ ธ ไ มนาฉีด adenosine เลย112
113
Adenosine block AV node
114
ตัวกวาง เตนเร็ว จังหวะสม่าํเสมอ
115
อยางนี้ตองอาน VT ถูกไหม?
116
Atrial flutter 1:1 ลง bypass tract
117
Post RF ablation of bypass tract
118
119
SVT
AFVT
Torsade
120
SVTSVT
1. BP ดี : adenosine iv push
2. BP drop : sync 50 J
adenosine ก็ไ ด !121
VTVT1. BP ดี : drip amiodarone 150 mg
/ 10 min (DC shock ก็ไ ด)
adenosine 6 mg iv push !
(prepare defibrillator !)122
VTVT
2. BP drop : sync 100 J
3. Arrest : no sync 120-200 J
123
TdPTdP
•BP drop : no sync 120-200 J
•Arrest : no sync 120-200 J
124
125
The 10 Core Situations 2000-10The 10 Core Situations 2000-10
Core 1: Respiratory ArrestCore 1: Respiratory ArrestCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 2: VF/Pulseless VT With AEDsCore 3: VF/Pulseless VTCore 3: VF/Pulseless VTCore 4: AsystoleCore 4: AsystoleCore 5: PEACore 5: PEACore 6: BradycardiaCore 6: BradycardiaCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 7: Wide QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 8: Narrow QRS TachycardiasCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 9: Acute Coronary SyndromesCore 10: StrokeCore 10: StrokeCore 11: Post arrest careCore 11: Post arrest care
AVRTAVRT
1. Orthodromic
2. Antidromic
126
127
AVRT orthodromic - ตัวแคบ
128
AVRT antidromic - ตัวกวาง
129
AV node dependent
เมื่อฉีด Adenosine – Block AV nodeเมื่อฉีด Adenosine – Block AV node
1.Brake แลวเปน sinus rhythm – OK
2.แตถา brake แลวเปน AF จะอันตราย มาก เพราะยา block AV node อยู
หัวใจจะเตนเร็วขึ้นอีกมาก และอาจเปน
VF ไ ด130
Question / ContactQuestion / Contact
น.พ. ปริญญา คุณาวุฒิ
Ramathibodi CPR Training Center
อาคารศูนยอุบัติเหตุ และเวชศาสตรฉุกเฉิน ชั้น 3
คณะแพทยศาสตร ร.พ. รามาธิบดี
เขตราชเทว ีกทม. 10400
โ ทร 02-201-2821 / 02-201-2822
131
133
134
10% calcium 10 ml10% calcium 10 ml
Calcium chloride272 mg
13.6 mEq
Calcium gluconate90 mg
4.5 mEq
135
136
