1

Urazy Klatki Piersiowej

Wybrane zagadnienia z chirurgii klatki piersiowej

Skrypt dla studentów Wydziału Lekarskiego

Uzupełniony o elementy ratownictwa medycznego

Dr n. med. Andrzej Jabłonka

Dr hab. n. med. Marek Sawicki

Dr hab. n. med. Paweł Rybojad

Klinika i Katedra Chirurgii Klatki Piersiowej Uniwersytetu Medycznego

w Lublinie

Kierownik Klinik Dr hab. n. med. Marek Sawicki

Lublin 2014

2

Urazy klatki piersiowej SPIS TREŚCI strona

1. Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej 1

2. Podstawowe pojęcia traumatologiczne i zespoły dysfunkcji narządowej 2

3. Skale liczbowe pozwalające na ocenę ciężkości urazu 7

4. Diagnostyka urazów klatki piersiowej 11

5. Algorytm postępowania w urazach klatki piersiowej 14

6. Złamania w zakresie rusztowania kostnego klatki piersiowej 16

7. Odma pourazowa i krwiak jamy opłucnowej 25

8. Rany przenikające klatki piersiowej 34

9. Obrażenia w zakresie tchawicy i oskrzeli 35

10. Obrażenia serca i dużych naczyń klatki piersiowej 38

11. Urazy przepony 54

12. Obrażenia przełyku 57

13. Chłonkotok 60

14. Intensywna terapia w obrażeniach klatki piersiowej (wybrane zagadnienia) 63

15. Obrażenia klatki piersiowej u dzieci 77

16. Elementy ratownictwa medycznego 81

Piśmiennictwo 96

Wstęp

Opracowanie to stanowi próbę zebrania aktualnej wiedzy na temat mechanizmów urazów klatki

piersiowej ich konsekwencji oraz podstawowych zasad leczenia. Skrypt ten został oparty na wiedzy

zawartej zarówno w polskich jaki i obcojęzycznych publikacjach na ten temat. Obok opinii znanych

autorytetów w dziedzinie traumatologii i torakochirurgii, podano również własne wieloletnie

doświadczenia wynikające z pracy w lubelskiej Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej. Skrypt ten nie

zawiera wielu zagadnień dotyczących chociażby patomechanizmów związanych z urazem, czy

możliwych powikłań wynikających z ich leczenia. Starano się w sposób przystępny, wykorzystując

niejednokrotnie ryciny oraz schematy zaczerpnięte z innych publikacji, przedstawić podstawowe

zagadnienia prowadzenia chorych po urazach klatki piersiowej, kładąc szczególny nacisk na spotykane

nadal błędy w diagnostyce i terapii wczesnego okresu pourazowego.

1. Epidemiologia obrażeń klatki piersiowej

W Polsce, w kraju liczącym obecnie prawie 40 milionów mieszkańców najczęstszą przyczyną

zgonów ludzi pomiędzy 2 a 40 rokiem życia są urazy. Według danych statystycznych z 2002 roku w

wypadkach komunikacyjnych ginie 22,2 osoby na każde 100 tysięcy populacji kraju. I chociaż ilość

wypadków drogowych ma tendencję zmniejszającą się w ostatnich latach, to niemniej liczba ta jest

wciąż alarmująco duża i oscyluje w granicach 60 tysięcy rocznie z czego prawie 6000 osób ginie a z

pozostałej liczby 25% jest inwalidami co najmniej 6-9 miesięcy, podczas gdy w uprzemysłowionych

krajach świata kalectwo związane z urazem ocenia się na 1,3% do 13,0%.

Ostatnie dane liczbowe dotyczące wypadków w Polsce są niezwykle niepokojące ze względu na

obserwowane niekorzystne zjawisko, polegające na dużej rozbieżności pomiędzy wskaźnikami

urazowości a współczynnikiem śmiertelności w porównaniu do innych państw europejskich.

3

Dodatkowo z przeprowadzonej analizy wynika, że można było zapobiec od 12.2 do 43,3% zgonów z

powodu urazów. W Polsce rocznie różnym obrażeniom ciała ulega około 3,5 miliona obywateli, z czego

300 tysięcy wymaga leczenia specjalistycznego. Wśród tych obrażeń mnogie obrażenia ciała (MOC)

stanowią od 10-20% wszystkich hospitalizowanych. Stanowią one również grupę schorzeń, których

koszty leczenia i rehabilitacji są ogromne i ustępują jedynie chorobom wymagającym transplantacji

narządów i przewlekłym chorobom nowotworowym. W USA ofiary urazów zajmują około 12%

wszystkich łóżek szpitalnych, na osoby te przypada rocznie 7-10% wszystkich kosztów ponoszonych na

leczenie w Stanach Zjednoczonych. W 1993 roku wydano 339 miliardów dolarów na zaopatrzenie

chorych po przebytych urazach a w kolejnych latach koszty te rosły. Składały się na to wydatki

związane z leczeniem, rehabilitacją, ubezpieczenia, utraconymi zarobkami, zniszczonymi maszynami i

pojazdami oraz bezpośrednio koszt utraty pracy lub konieczności przekwalifikowania się zawodowego.

W Polsce nie prowadzi się danych na temat rzeczywistych kosztów związanych z zaopatrzeniem

rehabilitacją i przystosowaniem do nowych warunków życia chorych pourazowych stąd ciągle

wzrastające społeczne koszty utrzymania zwiększającej się liczby inwalidów pourazowych i panujące

mniemanie, że większość urazów wymagający hospitalizacji prowadzi prostą drogą do uzyskania renty

inwalidzkiej.

Znaczący odsetek hospitalizowanych chorych z urazami stanowią pacjenci z uszkodzeniami w

obrębie klatki piersiowej, zarówno izolowanymi (16-19%) jak i tymi w przebiegu urazów

wielomiejscowych (24-31%). W naszej obszarze cywilizacyjno-kulturowym dominują urazy tępe klatki

piersiowej, które stanowią około 70% wszystkich obrażeń tej okolicy ciała. Związane jest to głównie z

charakterem urazu u podłoża którego leżą głównie wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości,

pobicia lub wypadki w pracy. W przypadku izolowanych urazów klatki piersiowej rany przenikające to

jedynie 3-5% wszystkich hospitalizowanych chorych. Aktualnie ocenia się, że aż 41% chorych

pourazowych wymagających leczenia szpitalnego, trafia do niego dopiero w trzy godzin po doznanym

urazie. W większości przypadków są w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Przyczyną większości

zejść śmiertelnych są w tym wypadku : wstrząs oligowolemiczny (krwotok – najczęściej wewnętrzny),

ostra niewydolność oddechowa (niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie, stłuczenie płuca,

uszkodzenie ściany klatki piersiowej, odma), uszkodzenie ośrodkowego kładu oddechowego.

Wskaźnik śmiertelności szpitalnej :

4 - 9% - izolowane obrażenia klp.

13 - 15% - dodatkowo uszkodzony inny układ narządów,

30 - 35% - dodatkowo uszkodzone co najmniej dwa lub więcej układy narządowe.

Wskaźnik śmiertelności :

22-27% - wszystkich zgonów urazowych (wypadki komunikacyjne, samobójstwa , zabójstwa i inne)

jest spowodowanych przez bezpośredni uraz klatki piersiowej !!!

2. Podstawowe pojęcia traumatologiczne i zespoły dysfunkcji narządowej

2.1 Podstawowe pojęcia w traumatologii

W celu zachowania jednoznacznego określenia charakteru zmian pourazowych wprowadzono trzy

pojęcia medyczne definiujące rodzaj urazu :

Mnogie obrażenia ciała (MOC) – mówimy o nich wtedy, gdy uszkodzenie obejmuje co

najmniej dwie okolice ciała, z których każda z osobna jest wskazaniem dla hospitalizacji (np.

krwiak jamy opłucnowej i złamanie kości udowej)

Urazy wielonarządowe – są to obrażenia wielu narządów w tej samej okolicy lub/i innych

okolic ciała (np. rozerwanie śledziony i pękniecie esicy)

Urazy wielomiejscowe – są to liczne uszkodzenia tego samego narządu (np. złamanie kości

udowej i obydwu kości podudzia w tej samej kończynie)

4

2.1.1 Definicje i cechy kliniczne wybranych zespołów występujących w urazach klatki piersiowej.

SIRS – zespół uogólnionej reakcji zapalnej (systemie inflammatory response syndrome) charakteryzuje

się wystąpieniem uogólnionych objawów klinicznych świadczących o rozsianej reakcji zapalnej –

zmiana temperatury, tachypnoe, tachykardia, zmiana poziomu leukocytów :

Temperatura ciała >38oC lub <36

oC

Częstość rytmu serca >90/min.

Częstotliwość oddechu >20/min. lub pCO2 < 35 mmHg

Leukocytoza >12 G/l lub leukopenia <4 G/l lub >10% form niedojrzałych w rozmazie krwi.

MODS – zespół dysfunkcji wielonarzadowej (multiorgan dysfunction syndrome). Precyzyjne określenie

dysfunkcji narządu jest trudne do określenia ze względu na dynamiczny obraz zmian występujący u

konkretnego pacjenta. Możemy obserwować początkowo miernego stopnia dysfunkcję objawiającą się

przekroczeniem powszechnie przyjętych norm

laboratoryjnych lub czynnościowych, aż po

daleko posuniętą niewydolność narządową.

Obowiązująca terminologia definiuje

dysfunkcję narządu jako stwierdzenie chorego

ostrego zaburzenia czynności narządu, które

wymaga interwencji leczniczej w celu

utrzymania homeostazy ustrojowej.

Przyjmuje się istnienie pierwotnego

zespołu dysfunkcji wielonarządowej, w

którym ma miejsce uszkodzenie narządu i

ograniczenie procesu zapalnego, przynajmniej

w pierwszym okresie do jednolitego tkankowo

obszaru narządowego (niewydolność płuc,

wątroby itd.) Z kolei wtórny zespół

niewydolności wielonarządowej powstaje jako skutek uogólnionej reakcji zapalnej ustroju oraz

jednocześnie z nią występujących zaburzeń hemodynamicznych, zmian w mikrokrążeniu oraz

nieadekwatnej ekstrakcji tkankowej tlenu.

Sepsa (sepsis) – jest to wystąpienie SIRS jako reakcji na rozpoznane lub podejrzane zakażenie.

Ciężka sepsa (severe sepsis) – jest to sepsa powodująca niewydolność narządową (oddechową

krążeniową, nerkową itd.) wymagająca wspomagania funkcji tych narządów do utrzymania

homeostazy.

Wstrząs septyczny (shock septicus) – jest to skrajna postać ciężkiej sepsy, w której dla utrzymania

właściwego ciśnienia tętniczego krwi niezbędne jest podanie leków powodujących obkurczenie naczyń

krwionośnych.

TERS – zespół ucieczki pozanaczyniowej (transcapillary escape rate syndrome) jest to zespół

objawów klinicznych spowodowany gwałtownym przemieszczeniem dużej objętości płynu poza

światło naczyniowe, zdolne do wywołania trwałego lub czasowego zaburzenia homeostazy ustrojowej.

TERS może być wynikiem urazu (stłuczenie płuc, wątroby, oparzenie skóry na dużej powierzchni),

odpowiedzią na SIRS, sepsę wywołaną posocznicą lub reakcją na MODS i bezpośrednio być przyczyną

wstrząsu.

2.1.2 Wskaźniki statyczne i dynamiczne wydolności oddechowej

TLC – całkowita pojemność płuc (total lung capacity). TLC = VT + ERV + IRV + RV

VC – pojemność życiowa płuc (vital capacity) jest to ilość powietrza wprowadzonego do płuc przy

maksymalnym wdechu z poziomu maksymalnego wydechu, lub też ilość powietrza usuniętego

maksymalnym lecz powolnym wydechem po najgłębszym wdechu.

IRV – objętość zapasowa wdechowa (inspiratory reserve volume). Po wykonaniu spokojnego wdechu

można jeszcze nabrać do płuc dodatkową objętość powietrza do poziomu maksymalnego wdechu – ta

objętość to IRV.

Czynnik wywołujący

(np. uraz)

SIRS

Pierwotny MODS

Wtórny MODS

5

FRC – czynnościowa pojemność zalęgająca

(functional residual capacity). Po wykonaniu

spokojnego wydechu pozostaje jeszcze w płucach

znaczna objętość powietrza zwana FRC. Z

czynnościową pojemnością zalęgającą miesza się

każda nowa porcja powietrza docierająca podczas

wdechu do pęcherzyków płucnych. FRC zapobiega

nadmiernym wahaniom składu powietrza

pęcherzykowego przy każdym wdechu i wydechu a

tym samym zapobiega niebezpieczeństwu wypłukania

się organizmu z dwutlenku węgla. FRC działa jak

bufor zapobiegający znaczniejszym wahaniom składu

gazowego powietrza pęcherzykowego. Niska prężność

CO2 we krwi tętniczej oznaczałaby skrajną hipokapnię

i alkalozę co doprowadziłoby do zwężenia naczyń

mózgowych, niedokrwienia i uszkodzenia mózgu oraz

praktycznie wszystkich komórek organizmu. O tym

wskaźniku wentylacyjnym należy pamiętać przy

doborze wartości podczas prowadzenia wentylacji

mechanicznej. FRC waha się w bardzo szerokich

granicach : u młodych mężczyzn wartości średnie

oscylują w granicach 2400 ml, u starszych mężczyzn

nawet około 3400 ml. U kobiet wartości te są około

25% mniejsze.

Zastosowanie PEEP w trakcie wentylacji

mechanicznej (respirator) powoduje zwiększenie FRC

tym samym poprawia wentylację płuc, zmniejsza

przeciek wewnątrzpłucny tzw. shunt i w ten sposób

poprawia utlenowanie krwi tętniczej, co pozwala na

stosowanie mniej toksycznych, niższych stężeń tlenu

w mieszaninie oddechowej.

ERV – objętość zapasowa wydechowa (expiratory

reserve volume). Część czynnościowej pojemności zalęgającej (FRC) może być usunięta maksymalnym

wydechem, tę objętość określa się właśnie mianem zapasowej objętości oddechowej (ERV)

RV – objętość zalęgająca (residual volume) – jest to objętość powietrza jaka pozostaje w płucach nawet

po najgłębszym wydechu. Objętość zalęgająca pozostaje w płucach wskutek zapadania się niektórych

drobnych oskrzelików pod koniec wydechu, kiedy ciśnienie w klatce piersiowej wzrasta i może

przewyższyć ciśnienie w dystalnych oskrzelikach. Przy wentylacji mechanicznej można zmniejszyć tę

objętość stosując np. PEEP.

VP – objętość przestrzeni martwej wynosi około 150 ml i jest równoznaczna z objętością dróg

oddechowych w których powietrze nie ulega wymianie gazowej. Przy spokojnym wdechu do klatki

piersiowej dostaje się około 500 ml powietrza – jest to tzw. objętość oddechowa (VT), natomiast do

pęcherzyków płucnych będzie docierać 500 – 150 = 350 ml powietrza przy każdym wdechu, co określa

się mianem wentylacji pęcherzykowej (VA).

FEV1 – nasilona objętość oddechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in one second)

wskaźnik dynamiczny objętości wydychanego powietrza w okresie 1 sekundy od rozpoczęcia maksy-

malnego wydechu. Ocenia głównie zmiany o charakterze obturacyjnym.

2.1.3 Wybrane wskaźniki dynamiczne wydolności krążeniowej

PAP – ciśnienie w tętnicy płucnej (pulmonary artery pressure)

PAWP – ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (pulmonary artery wedge pressure) mierzone metodą

krwawą po wprowadzeniu do tętnicy płucnej cewnika Swan-Ganz’a i odcięcia balonem ciśnienia w

tętnicy płucnej za częścią dystalną cewnika. Jest to ciśnienie przenoszone z lewego przedsionka serca i

6

wykorzystywane do oceny pracy lewej komory oraz aktualnego wypełnienia płynami łożyska

naczyniowego.

CO – rzut minutowy serca (cardiac output) objętość krwi mierzona w litrach, jaką serce jest w stanie

przepompować w ciągu jednej minuty. Do mierzenia rzutu serca używamy cewników Swan-Ganz’a.

Pomiar jest dokonywany prze tzw. komputer rzutu wykorzystujący zasadę termodylucji płynowej.

CI – wskaźnik sercowy (cardiac index) jest to rzut minutowy serca przeliczony na jeden metr

kwadratowy powierzchni ciała pacjenta obliczeń dokonuje komputer rzutu w oparciu o wprowadzone

dane chorego i CO).

PVR – obwodowy naczyniowy opór płucny (pulmonary vascular resistance)

shunt – przeciek wewnątrzpłucny, powodujący przepływ przez krążenie płucne pozbawionej wymiany

gazowej (nieutlenowanej) krwi do lewej komory serca. W przypadku urazów klatki piersiowej do takiej

sytuacji dochodzi przy niedrożności drzewa oskrzelowego lub zaburzonej wentylacji płuc z innych

powodów (np. masywne stłuczenie płuca i powstanie bariery pęcherzykowo-włośnicznowej).

Fizjologiczny shunt wynosi 6-8% w zależności od wieku i zmian w płucach. Przeciek w granicach

około 25% jest już bardzo niebezpieczny dla życia chorego.

2.2 Patofizjologia zespołów i rodzaje dysfunkcji narządowej w urazach klatki piersiowej

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome) jest

ciężką postacią zespołu określanego jako ALI (Acute Lung Injury) czyli „ostre uszkodzenie płuca”.

Definicja obu tych zespołów jest oparta o współistnienie określonych objawów klinicznych a

symptomatologia ich jest bardzo podobna. Tak więc definicja obu zespołów ma wspólne elementy :

1. Nagły początek niewydolności oddechowej.

2. Zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej (RTG) :

drobne ogniska niedodmy,

zwiększona ilość płynu w miąższu - przymglenie rysunku okołooskrzelowego

po 24 godzinach stopniowa progresja zmian rtg - obustronne symetryczne,

drobnoplamiste, dobrze wysycone zagęszczenia,

pojawienie się płynu w opłucnej,

w dalszym przebiegu zmiany śródmiąższowe (obraz matowej szyby),

powstanie drobnych torbieli.

3. Brak klinicznych objawów nadciśnienia w lewym przedsionku serca lub ciśnienie zaklinowane

(PCWP) mniejsze niż 18 mmHg.

4. Wskaźnik utlenowania krwi PaO2/FiO2 < 300 (ALI) lub PaO2/FiO2 < 200 (ARDS)

Podstawowym objawem klinicznym w ARDS jest hipoksemia oporna na wzrost stężenia FiO2.

Następnym częściowe lub całkowite wypełnienie światła pęcherzyków płucnych przez wysięk zapalny

lub tkankę łączną upośledza wentylację. W ARDS nawet 68% objętości wyrzutowej serca przepływa

przez niewentylowane pęcherzyki płucne.

ARDS może być wywołane przez czynnik patogenny działający bezpośrednio na płuca lub

doprowadzając do ich niewydolności w mechanizmie pośrednim. Do pierwszych możemy zaliczyć :

1. Zapalenie płuc - 12%.

2. Zachłyśniecie z aspiracją treści żołądkowej - 30-36%.

3. Stłuczenie miąższu płucnego - 27-33%.

4. Chemiczne uszkodzenie płuca - 2-3%.

5. Uszkodzenie o charakterze dekompresyjnym - 1-2%.

6. Utoniecie - 2-3%.

Do przyczyn pozapłucnych wywołujących ARDS możemy zaliczyć :

1. Wstrząs, niezależny od swojej etiologii - 6-18%.

2. Masywne przetoczenia krwi - 7-11%.

3. Ostre zapalenie trzustki - 12-21%.

4. Posocznica. - 25-43%

5. Uraz wielomiejscowy lub wielonarządowy - 15-21%.

6. Oparzenia dużej powierzchni ciała lub dróg oddechowych - 2-3%.

7

7. Zator tłuszczowy - 4-7%.

8. Zespól wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) - 22%.

9. Mocznica - 2-3%.

10. Krążenie pozaustrojowe - 5-11%.

11. Toksyczne działanie leków - 2-4%.

12. Toksyczne działanie tlenu - 2-4%.

13. Powikłania ciąży - 1-3%

Właściwe leczenie ARDS opiera się przede wszystkim na elastycznym podejściu do

prowadzenia chorego na oddechu mechanicznym oraz odpowiedniej podaży płynów i wyrównywaniu

zaburzeń metabolicznych. Ogólny schemat postępowania w ARDS zostanie przedstawiony w kolejnych

rozdziałach.

MODS (multiorgan dysfunction syndrome) jest to zespół dysfunkcji wielonarządowej powstający w

przebiegu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) i zaburzeń pokoagulacyjnych wywołanych przez

zakażenie. SIRS charakteryzuje się wystąpieniem gwałtownych zmian temperatury ciała, częstości

oddechów, częstości tętna oraz obrazu różnicowego krwinek białych typowych dla zmian zapalnych z

pogłębianiem się obserwowanych zmian wraz z upływem czasu. Jej podstawowe elementy to

rozszerzenie naczyń, wysięk i migracja leukocytów. W miejscu uszkodzenia, w ciągu następnych

godzin, gromadzi się bogaty w białko i w leukocyty płyn, a rozległość obrzęku jest proporcjonalna do

siły urazu. Wierząc, że znane są te problemy, pozwalam sobie mimo to na ich przypomnienie, bowiem

zbyt często, w ferworze walki o życie chorego i w trosce o poprawność chirurgiczną, zapomina się o ich

istnieniu. W dużym uproszczeniu proces ten przebiega następująco: do rozszerzenia naczyń dochodzi na

dwóch drogach. Po pierwsze, powodowane jest ono przez tlenek azotu, uwalniany z L-argininy, którego

produkcję aktywują syntazy (śródbłonkowa, neuronalna, a w drugim rzędzie leukocytarna, po aktywacji

leukocytów przez bakterie lub cytokiny). Po drugie, to samo działanie wykazują prostaglandyny,

powstające z produktów kaskady arachidonowej, po jej aktywacji przez fosfolipazy, a następnie

cyklooksygenazy. Należą tu prostacykliny (PGI2, PGD2, PGE2 i PGF2).

Niekiedy (np. w przebiegu sepsy) rozszerzenie naczyń może prowadzić do spadku ciśnienia i

wstrząsu, zwłaszcza, gdy dojdzie do upośledzenia czynności mięśnia sercowego pod wpływem

rodników tlenowych i czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor - TNF-alfa). Rozszerzeniu

naczyń towarzyszy zwiększenie ich przepuszczalności pod wpływem takich substancji, jak: histamina,

bradykinina, leukotrieny, dopełniacz, substancja P i czynnik aktywujący płytki (platellet activating

factor - PAF). Ten ostatni działa najpewniej bezpośrednio na śródbłonek naczyniowy. Wzrasta ciśnienie

hydrostatyczne w małych naczyniach, zwiększa się lepkość krwi, zmniejsza ciśnienie onkotyczne. W

najcięższych przypadkach obrzęk powstaje także w płucach co wywołuje zespół ostrej niewydolności

oddechowej (ARDS), w kończynach dochodzi do zespołów ciasnoty powięziowej i niedokrwienia.

Prostacykliny mają natomiast działanie odwrotne i zmniejszają przepuszczalność naczyń dla białka.

Rola śródbłonka naczyniowego w tym procesie nie jest dostatecznie poznana, ale wydaje się być

kluczowa, bowiem bezpośrednio po urazie syntetyzuje on mikrocząsteczki wiążące leukocyty. Z drugiej

strony, śródbłonek naczyniowy jest źródłem endoteliny-1, która powoduje zwężenie naczyń i

zmniejszenie przepuszczalności błony naczyniowej, zatem przyczynia się do zmniejszenia utraty płynu

do tak zwanej trzeciej przestrzeni.

Równocześnie z powstaniem miejscowego, a w części przypadków uogólnionego, odczynu

zapalnego, w miejscu uszkodzenia uaktywnia się kaskada krzepnięcia, przebiegająca dwiema zbieżnymi

drogami. Pierwszą, tak zwaną wewnętrzną, zapoczątkowuje aktywacja czynnika Hagemana (czynnik

XII krzepnięcia krwi), prowadząc do powstania kompleksu czynników IXa i VIIIa. Drugą, zewnętrzną,

rozpoczyna uszkodzenie śródbłonka naczyniowego i uwolnienie czynnika tkankowego. W tym kierunku

oddziałuje też TNF-alfa oraz wzmożona synteza interleukin: 1 i 6, które będą współdziałać w

kompleksie z czynnikiem VIIa. W dużym uproszczeniu można stwierdzić, że oba te kompleksy na

drodze kolejnych reakcji doprowadzają do powstania fibrynogenu, a ostatecznie do krzepnięcia krwi.

Część czynników krzepnięcia ma działanie prozapalne, natomiast: antytrombina III, białko C-reaktywne

i pochodzący również z powierzchni komórek śródbłonka naczyniowego, czynnik hamujący czynnik

tkankowy (tissue factor pathway inhibitor - TFPI) działają przeciwzapalne i zarazem przeciw-

zakrzepowo.

Uzupełnieniem tych reakcji jest kaskada dopełniacza, aktywowana na drodze klasycznej przez

immunoglobuliny: IgG i IgM lub alternatywnej przez przeciwciała znajdujące się bezpośrednio na

8

błonie bakteryjnej oraz poprzez lektynę, współdziałającą z bakteryjnymi glikoproteinami i

glikolipidami. W każdym przypadku dochodzi do rozszczepienia komponentu C3 na pochodne: C3a i

C3b, te prowadzą do uruchomienia składników C6-C9, bezpośrednio niszczących błonę komórkową

bakterii.

Omówione składowe zapalenia (poszerzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie ich przepusz-

czalności i migracja leukocytów), a także kaskady krzepnięcia i dopełniacza, uruchamiane są w ostrej

fazie reakcji na uraz jako skutek działania wrodzonego systemu odpornościowego. Rolę głównych

regulatorów tego procesu odgrywają cytokiny produkowane przez komórki układu immunologicznego

(głównie makrofagi i komórki dendrytyczne), są to związki o wielokierunkowym i dublowanym

działaniu, których do tej pory zidentyfikowano już ponad kilkaset. Odgrywają główną rolę w

modyfikacji procesu odpowiedzi obronnej. Cytokiny te działają wspólnie w jednym kierunku, lecz

każda z nich może też brać udział w kilku, czasem przeciwnych procesach. Stąd próby blokowania

jednej, lub kilku z nich, nie mogą przynieść pożądanego efektu w postaci zahamowania procesu

zapalnego.

Nie wnikając w szczegóły mechanizmów działania cytokin, trzeba wspomnieć jeszcze o innych

mediatorach zapalenia, takich jak eikozanoidy, produkty rozpadu kwasu arachidonowego, leukotrieny,

tromboksan A2, uwalniany przez makrofagi i płytki krwi oraz PAF z komórek śródbłonka. Wszystkie

one współdziałają w aktywacji procesu zapalnego, mającego na celu obronę ustroju przed czynnikiem

zakaźnym czy uszkadzającym. Ich reakcje, zwykle równoważone przez czynniki przeciwzapalne, takie

jak interleukina 10, TGF-beta (transforming growth factor-beta), czynnik stymulujący wzrost kolonii

granulocytów (granulocyte colony-stimulating factor- G-CSF) i niektóre prostaglandyny. Jeśli przewagę

uzyskają procesy prozapalne, dochodzi do rozszerzania się procesu zapalnego, nasila się SIRS, pojawia

MODS, wreszcie MOF (multiorgan failure – ostra niewydolność wielonarządowa). Proces ten w wielu

przypadkach prowadzi do śmierci chorego.

Po ciężkim urazie lub oparzeniu nierzadko przewagę zyskują procesy przeciwzapalne. Mamy

wtedy do czynienia z relatywną immunosupresją, określaną jako zespół odpowiedzi hamującej proces

zapalny (counter-anti-inflammatory response syndrome - CARS). Jednym z głównych wskaźników

tego stanu jest interleukina 10, a chorzy w tym stanie są szczególnie narażeni na zakażenia i rozwój

sepsy. Nie ulega najmniejszej wątpliwości, że za zaburzenie tej delikatnej równowagi pomiędzy

procesami pogłębiającymi a hamującymi proces odpowiedzi organizmu na uraz może być

odpowiedzialny również lekarz, a ściślej jego decyzje terapeutyczne, tym bardziej, że są one podejmo-

wane w oparciu o niepełną nadal wiedzę.

Pojawia się ostatnio również problem tak zwanego ukrytego, przedłużonego upośledzenia

przepływu (prolonged occult hypoperfusion - POH). Otóż nie zawsze przywrócenie prawidłowych

wartości podstawowych parametrów klinicznych (tętno <100 uderzeń/min, skurczowe ciśnienie tętnicze

>100 mm Hg, objętość diurezy godzinowej >0,5 ml/kg mc.) oznacza wyprowadzenie chorego ze stanu

wstrząsu. Nadal bowiem upośledzony może być przepływ w naczyniach obwodowych, co nie tylko

podtrzymuje SIRS i zwiększa zagrożenie MODS, ale stymulując system odpornościowy naraża chorego

na nietolerancję kolejnego bodźca, jakim stanie się zabieg operacyjny lub choćby niezbyt nasilone

zakażenie.

Zakażenia w przebiegu urazów mogą się pojawiać jako bezpośrednia konsekwencja urazu

(zakażona rana, niewydolność wielonarządowa, spadek odporności) lub jako powikłanie związane z

leczeniem (respiratorowe zapalenie płuc, ropniak jamy opłucnowej w przebiegu przedłużonego

drenażu).

Wystąpienie objawów ciężkiej sepsy może pojawić się bezpośrednio po ciężkim urazie lub w

okresie późniejszym kiedy znajduje się we względnej pourazowej immunosupresji i jednocześnie

narażony jest na bodziec infekcyjny powodujący uogólnioną reakcję zapalną (SIRS). Do uszkodzenia

czynności narządów dochodzi wówczas, gdy reakcja zapalna rozwija się w sposób nadmierny i

niekontrolowany, pobudzając czynność systemu obronnego ustroju a w tym głownie układu

krzepnięcia. Uogólnione rozwijanie się procesu wykrzepiania związane z zapalnym uszkodzeniem

komórek śródbłonka naczyń włosowatych powoduje z kolei dalsze narastanie reakcji zapalnej, co

prowadzi do dalszej niewydolności narządów mogącej być przyczyna zgonu. Błędne koło zapalenia i

wykrzepiania napędza się samo, czynnik inicjujący, czyli patogen bakteryjny, nie odgrywa tak istotnej

roli w dysfunkcji wielonarządowej jak przypuszczano dotychczas. Dlatego u ponad połowy chorych z

klinicznymi objawami ciężkiej sepsy nie stwierdza się obecności bakterii lub ich toksyn we krwi.

9

Sepsa, która do tej pory była identyfikowana jako bakteriemia, ma obecnie zupełnie inną definicję.

Dlatego polska nazwa „posocznica”, której źródłosłów wiąże się ze zmianami krwi – „zepsutą krwią”,

oznacza bakteriemię, natomiast nie określa reakcji ogólnoustrojowej, nazywanej obecnie sepsą lub

ciężką sepsą.

3. Skale liczbowe pozwalające na ocenę ciężkości urazu

Metody oceny ciężkości doznanego urazu.

1. Injury Severity Score (ISS) – wskaźnik ciężkości urazu

2. Revised Trauma Score (RTS) – zrewidowana tabela urazów

3. Trauma Injury Severity Score (TRISS) – tabela ciężkich urazowych uszkodzeń

4. A Severity Characteristic of Trauma (ASCOT) – charakterystyka ciężkości urazu

5. Oragan Injury Scale (OIS) – skala uszkodzeń narządów

Ad 3.1 Skale anatomiczne. ISS (wskaźnik ciężkości urazu) na do tzw. skal anatomicznych i

oparty jest na AIS (skróconej skali obrażeń), która określa ciężkość obrażeń narządów i tkanek w

każdej z siedmiu arbitralnie ustalonych okolic ciała. I tak są to :

1. głowa

2. szyja

3. klatka piersiowa

4. jama brzuszna

5. kręgosłup i rdzeń kręgowy

6. układ ruchu (kończyny i kości miednicy)

7. obrażenia ogólne.

Przyjęto również pięć stopni ciężkości urazów :

1. lekkie – 1 punkt

2. średnie – 2 punkty

3. poważne, nie zagrażające życiu – 3 punkty

4. poważne, zagrażające życiu – 4 punkty

5. uszkodzenia z założenia śmiertelne – 6 punktów

Za uszkodzenia z założenia śmiertelne uważa się obecnie takie obrażenia ciała, które przy obecnym

stanie wiedzy i zastosowaniu wszystkich możliwych sposobów leczenia prowadzą do zgonu pacjenta.

Skala AIS nie daje odpowiedzi na podstawowe pytanie jakim jest ocena wpływu ciężkości uszkodzeń

poszczególnych części ciała na cały organizm, a więc również nie określa wskaźników dla

miarodajnych badań porównawczych i klinicznych. Stała się podstawą do opracowania tzw. Wskaźnika

Ciężkości Urazu (Injury Severity Score) ISS Na podstawie wieloletnich badań porównawczych

stwierdzono, że śmiertelność pourazowa wzrasta w sposób nieliniowy wraz ze wzrostem ciężkości

obrażeń najbardziej uszkodzonej części ciała.

Wyliczenie wskaźnika ISS polega na wybraniu właściwych najwyższych wartości AIS dla obrażeń

trzech najwyżej punktowanych okolic, podniesieniu ich kwadratu, a nastepnie dodaniu do siebie

ISS = AIS12 + AIS2

2 + AIS3

2

Z tak przedstawionego równania wynika, że najwyższa możliwa punktacja ISS to 3 x 25 punktów co w

sumie daje liczbę maksymalną 75 punktów. Przy dwóch lub większej ilości obrażeń w jednej okolicy

ciała, obowiązuje zasada wyboru obrażenia najcięższego.

Jeżeli u poszkodowanego stwierdza się obrażenia z założenia śmiertelne (6 punktów), automatyczne

wskaźnik ISS ocenia się na 75 punktów bez względu na obrażenia innych okolic ciała.

Skala ta ma obecnie największe znaczenie przy ocenie badań retrospektywnych i służy ocenie i

wyznaczaniu pewnych standardów postępowania terapeutycznego.

10

Ad. 3.2 Skale fizjologiczne oparte są na klasyfikacji objawów klinicznych różnego rodzaju

obrażeń, które nie określają bezpośredniej przyczyny narządowej wywołującej dany objaw kliniczny.

Należy do nich określenie :

stanu przytomności poszkodowanego,

częstości tętna i oddechu,

ciśnienia tętniczego krwi,

zachowania się źrenic

Do tej grupy skal zaliczana jest powszechnie znanna i stosowana głownie przez neurochirurgów

skala Glasgow – GCS (Glasgow Coma Sale). Przy zastosowaniu odpowiedniej punktacji ocenia się

przy jej pomocy trzy najbardziej istotne elementy :

1. stopień orientacji w sytuacji i jakość odpowiedzi na pytania,

2. otwieranie oczu pod wpływem bodźca słownego i/lub bólowego,

3. rodzaj reakcji obronnej na zadany bodziec bólowy.

Suma uzyskanych punktów (maksymalnie 15) określa stopień przytomności poszkodowanego i

głębokość ewentualnego uszkodzenia OUN. Ostatnio skale tą zmodyfikowano o dodanie klasy zerowej

dla sumarycznej oceny śmierci mózgu.

Mowa Punkty

Chory zorientowany w miejscu, czasie, sytuacji w jakiej się znalazł

Chaotyczna, z zachowaną uwagą

Nieadekwatna, nielogiczne odpowiedzi, krzyk

Mowa niezrozumiała, pojękiwania

Żadna lub automatyzmy oralne (żucie, mlaskanie)

Brak

5

4

3

2

1

0

Otwieranie oczu Punkty

Spontaniczne

Na ustne polecenie

Na ból i/lub bodziec

Brak lub „ruchy pływające” gałek ocznych

Brak odruchów oczno-mózgowych „oczy lalki”

4

3

2

1

0

Ruch Punkty

Spontaniczny, odpowiedni do wydawanych poleceń

Celowa reakcja na zadany bodziec

Ucieczka w odpowiedzi na bodziec bólowy

Zgięcie kończyny w odpowiedzi na zadany ból

Wyprost kończyny w odpowiedzi na zadany ból

Brak reakcji ruchowej na zadany ból

Atonia brak odruchu tchawiczego

6

5

4

3

2

1

0

Interpretacja Punkty

Pełna przytomność

Uraz o małym lub średnim nasileniu

Chory nieprzytomny

Zespół odmóżdżeniowy lub stan wegetatywny

Skrajna śpiączka

Śmierć mózgu

15-12

11-9

8-5

4

3

0

W roku 1981 Champion i współpracownicy opublikowali Trauma Score (TS) – skalę urazów,

która w znacznej mierze opierała się na stwierdzeniu, że znaczna część wczesnych zgonów

pourazowych to wynik powstałych zaburzeń w trzech układach :

1. OUN

11

2. układzie sercowo-naczyniowym

3. układzie oddechowym

W skali tej, która ma główne znaczenie dla bezpośredniej oceny skutków urazu, użyto punktową ocenę

stanu poszkodowanego biorąc pod uwagę pięć parametrów :

1. GCS

2. częstość oddechów

3. głębokość oddechów

4. skurczowe ciśnienie krwi.

5. wypełnienie naczyń włosowatych.

Dla celów klinicznych w roku 1989 zmodyfikowano tę skalę ograniczając liczbę parametrów do trzech :

1. GCS

2. częstość oddechów,

3. skurczowe ciśnienie krwi.

Tak powstała skala RTS (Revised Trauma Score). W skali tej poszkodowany może otrzymać od 0 do 12

punktów

GCS Częstość oddechów Skurczowe ciśnienie krwi

Punkty

13-15

9-12

6-8

4-5

3

10-29

>29

6-9

1-5

brak

>89 mmHg

76-89 mmHg

50-75 mmHg

1-49 mmHg

nieoznaczalne

4

3

2

1

0

Skale TRISS oraz ASCOT są skalami mieszanymi zbudowanymi w oparciu o skomplikowane

algorytmy matematyczne i służą głównie do badań statystycznych przy ocenie szczegółowych wyliczeń

prawdopodobieństwa przeżycia po skomplikowanych urazach wielonarządowych.

Żadna z przedstawionych skal nie zastąpi wnikliwej i logicznej oceny chorego ze strony lekarza.

Może jednak pomóc przy ocenie rokowania skutków prowadzonej terapii.

4. Diagnostyka urazów klatki piersiowej

Podstawą w prawidłowo prowadzonej diagnostyce urazów klatki piersiowej jest zawsze

dokładnie zebrany wywiad wraz z określeniem objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz bieżąca

ocena stabilności funkcji życiowych chorego. Niemniej istotne znaczenie ma zebranie danych na temat

samych okoliczności urazu. W wielu przypadkach daje to możliwość obiektywnej oceny co do tego

jakie narządy mogły ulec uszkodzeniu i jaka jest ich rozległość. W przypadku gdy pacjent jest

nieprzytomny, jedynym źródłem informacji są świadkowie wypadku lub personel karetki pogotowia,

która przetransportowała chorego z miejsca zdarzenia. Zebranie tych informacji pozwala na

zaplanowanie dalszego postępowania diagnostycznego, które w zależności od rodzaju urazu oraz stanu

chorego powinno opierać się na :

4.1 dokładnym badaniu fizykalnym, w którym zwracamy uwagę na ewentualną asymetrię

rusztowania klatki piersiowej, tor oddechowy (z uwzględnieniem ruchów opacznych klp.),

podbiegnięcia krwawe, rany tłuczone lub kłute lub postrzałowe (z pobieżną oceną toru

pocisku), komponentę bólową podczas badania palpacyjnego (ze szczególnym uwzględnieniem

kręgosłupa), osłuchową ocenę tonów serca oraz szmerów oddechowych i ich symetrii, charakter

wydzieliny z dróg oddechowych (krwioplucie, wydzielina surowicza, ropna, pienista, treść

pokarmowa).

4.2 badaniach obrazowych :

klasyczne radiogramy klatki piersiowej w projekcjach p-a oraz bocznej, która jest niezbędna do

oceny ewentualnych uszkodzeń w obrębie struktur mostka

12

skopia klatki piersiowej – jest badaniem dynamicznym dającym możliwość oceny ruchomości i

pośrednio ciągłości kopuł przepony, jest jednocześnie najprostszym badaniem obrazowym

pozwalającym na stwierdzenie obecności ciała obcego lub perforacji przełyku

badanie tomografii komputerowej (CT)

badanie ultrasonograficzne – pozwala na bezpośrednią ocenę obecności treści płynnej w jamach

opłucnowych

badanie echokardiograficzne – pomocne przy diagnostyce i odbarczeniu tamponady serca lub

stwierdzeniu uszkodzenia jam serca czy aparatu zastawkowego

badanie rezonansu magnetycznego (MR) wykorzystywane głownie do określenia poziomu i

rozległości uszkodzeń w zakresie ośrodkowego układu nerwowego.

4.3 punkcji diagnostycznej klatki piersiowej która pozwala na stwierdzenie obecności odmy,

krwiaka lub innej treści w jamach opłucnowych (chłonka, treść pokarmowa), jest również

zabiegiem diagnostyczno-terapeutycznym w przypadku podejrzenia tamponady serca.

4.4 badaniach endoskopowych : bronchoskopia, ezofagoskopia

Ad 4.1 Badanie fizykalne. Asymetryczne rusztowanie klatki piersiowej, wynikające z przebytego

urazu, przy współistniejącym opacznym oddechu jest najczęściej wynikiem wieloodłamowego złamania

żeber. Charakter stwierdzanych ran w obrębie klatki piersiowej może dać nam wskazówki na temat

ewentualnych obrażeń narządów wewnętrznych. Dotyczy to zarówno ran powierzchownych jak i

drążących. Te drugie zawsze budzą realne podejrzenie współistnienia odmy opłucnowej, krwiaka lub

uszkodzenia poszczególnych narządów klatki piersiowej. W przypadku ran postrzałowych zawsze

konieczna jest identyfikacja zarówno rany wlotowej jak i wylotowej pocisku (jeżeli taka istnieje). Daje

to możliwość prześledzenia hipotetycznego toru pocisku wewnątrz klatki piersiowej i jest ważną

wskazówką przy wyborze miejsca dostępu operacyjnego.

Badaniem palpacyjnym oceniamy nie tylko ewentualną komponentę bólową wynikającą ze zmian

pourazowych ale także możemy rozpoznać współistnienie rozedmy podskórnej (obrzęk tkanek

miękkich ściany klatki piersiowej z charakterystycznym trzeszczeniem wynikającym z obecności

powietrza w tkance podskórnej). Masywna rozedma podskórna na szyi, twarzy i symetrycznie w górnej

części klatki piersiowej może być wynikiem uszkodzenia dróg oddechowych w zakresie tchawicy lub

głównych oskrzeli.

Ryc. Uraz klatki piersiowej – objawy

kliniczne stłuczenia płuca.

Osłuchując chorego możemy

stwierdzić asymetryczność szme-

rów oddechowych wynikających

z obecności odmy opłucnowej lub

masywnego krwiaka opłucnej

(osłabienie szmerów oddecho-

wych lub „cisza” nad polami

płucnymi po której mamy do

czynienia z pourazową patologią).

Wyraźne osłabienie głośności

tonów serca przy współistniejącej

tachykardii i spadkiem ciśnienia

krwi może sugerować obecność

rozwijającej się tamponady serca,

co powinno każdorazowo po-

ciągnąć za sobą dalsze badania

obrazowe z działaniami mającymi

na celu odbarczenie worka osier-

dziowego.

Ocena charakteru wydzieliny z

13

dróg oddechowych związana jest na ogół z konkretnymi zmianami pourazowymi. Krwisty charakter

wydzieliny (krwioplucie lub krew odsysana z rurki intubacyjnej) może świadczyć o rozległych

uszkodzeniach w obrębie śluzówki dróg oddechowych lub masywnym stłuczeniu płuca (płuc). W tym

miejscu należy jednak różnicować źródło krwawienia z dróg oddechowych od krwi spływającej z

uszkodzonego gardła lub nosogardzieli. Stwierdzenie wymiocin lub treści pokarmowej w drzewie

oskrzelowym może świadczyć zachłyśnięciu się chorego lub o współistnieniu uszkodzenia przełyku i

tchawicy. Pienista treść o zabarwieniu różowym lub krwistym jest charakterystyczna dla obrzęku płuc,

masywnego oparzenia dróg oddechowych (zarówno termicznego jak i chemicznego), czy ciężkiego

stłuczenia płuc.

Ad 4.2 Badanie obrazowe. Większość urazów w zakresie rusztowania klatki piersiowej i

narządów wewnętrznych jesteśmy w stanie rozpoznać wykonując klasyczne radiogramy. Rutynowo

zdjęcia są robione w projekcji przednio-tylnej. Pozwala to na uwidocznienie złamania żeber (od I do

IX) w części kostnej, stwierdzenia obecności treści płynnej w jamie opłucnowej, odmy zarówno

opłucnowej jak i śródpiersiowej (ocena tzw. „cienia środkowego”), uszkodzenia kopuły przepony po

stronie lewej, masywnego stłuczenia płuca czy podejrzenia wynaczynienie krwi do worka

osierdziowego. Pamiętać jednak należy, że wykonanie tych samych zdjęć u chorego w pozycji leżącej

(np. chory nieprzytomny) może powodować przeoczenie wielu patologii lub niewłaściwą interpretację

zastanych radiogramów. I tak obraz krwiaka w zdjęciu wykonanym w pozycji stojącej pacjenta będzie

się układał w charakterystyczną linię powodującą zniesienie kąta przeponowo-żebrowego, jednak już

ten sam krwiak fotografowany w pozycji horyzontalnej może być zinterpretowany jako prawidłowy

obraz radiologiczny. Jedynie nieznaczna różnica w intensywności zacienienia obu pól płucnych

(prawego i lewego) może świadczy o wynaczynieniu krwi do jamy opłucnowej. Podobnie stwierdzenie

szerokiej sylwetki serca lub poszerzonego śródpiersia w radiogramach wykonanych w pozycji leżącej

nie musi świadczy o uszkodzeniach narządowych.

Zdjęcia wykonane w projekcji p-a są z reguły bezwartościowe przy diagnozowaniu złamań w

obrębie mostka. W tym wypadku powinno się wykonywa radiogramy w projekcji bocznej, celowanej na

trzon mostka. Ustawienie to pozwala również stwierdzić obecność zmian pourazowych w zakresie

kręgosłupa piersiowego. Nie bez znaczenia są także wartości promieni emitowane przez aparat

rentgenowski. Zdjęcia tzw. „twarde” są przeznaczone do interpretacji zmian pourazowych w zakresie

rusztowania kostnego, „miękkie” służą do oceny zmian narządowych.

Skopia klatki piersiowej jest badaniem dynamicznym wykorzystywanym najczęściej do

stwierdzenia uszkodzeń w zakresie przełyku i przepony. W przypadku podejrzenia uszkodzenia

przełyku lub zaistnienia przetoki tchawiczo-przełykowej badanie powinno się wykonać z użyciem

kontrastu niejonowego, jałowego (np. uropolina). Nie wolno podawać jako środka kontrastującego

barytu lub innych środków kontrastujących wyprodukowanych na tej bazie. Skopię najlepiej wykona w

pozycji Trendelenburga by ograniczyć szybkość przechodzenia kontrastu przez przełyk. W podobny

sposób diagnozujemy ewentualne uszkodzenia przepony (pozycja stojąca pacjenta). Oceniamy wówczas

stosunek trzewi do zarysu kopuł przepony i jej ruchomość oddechową. Wysokie ustawienie przepony

po stronie prawej przy braku ruchomości i współistniejącym bólu baraku prawego może świadczy o jej

uszkodzeniu z prawej strony. Częściej kopuła przepony ulega uszkodzeniu pourazowemu po stronie

lewej, wtedy ponad zarysem przepony można stwierdzić cienie jelitowe, żołądek lub sieć.

Coraz częściej w ramach Izby Przyjęć Urazowej można wykonać kompleksowe badanie obrazowe

jakim jest tomografia komputerowa w opcji „politrauma”. Otrzymujemy wtedy kompletny obraz zmian

pourazowych zarówno układu kostnego jak i narządowego. Badanie to wzbogacone o podanie kontrastu

niejednokrotnie może wskazać bezpośrednie miejsca uszkodzeń narządów czy naczyń krwionośnych.

Wykrywa subtelne zmiany wywołane powstaniem odmy płaszczowej, niepełnościennej, które mogą

przejść niezauważone w przypadku wykonania klasycznych radiogramów klatki piersiowej.

Badanie z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego ma ograniczone znaczenie w diagnostyce

pourazowej klatki piersiowej. Zarezerwowane jest głownie do oceny zmian powstających w

ośrodkowym układzie nerwowym w przypadku stwierdzanych uszkodzeń kręgosłupa.

Ad 4.3 Punkcja diagnostyczna (torakocenteza) klatki piersiowej jest badaniem bezpiecznym,

prostym do wykonania i jednocześnie w wielu przypadkach decydującym o dalszym postępowaniu

terapeutycznym. Prawidłowo wykonana niesie za sobą wiele informacji pozwalających w stanie

zagrożenia życia chorego, zaoszczędzi czas niezbędny do przeprowadzenia zabiegów ratujących życie.

14

Ma to miejsce np. w diagnozowaniu odmy prężnej lub masywnego krwiaka opłucnej. Musimy

pamiętać, że nawet sprawnie wykonane badania obrazowe zabierają cenny czas i opóźniają nasze

działania terapeutyczne.

Technika wykonania torakocentezy :

standardowo wkłuwamy się w V-VI międzyżebrzu w linii pachowej środkowej,

strzykawka o objętości 20 ml wypełniona do połowy solą fizjologiczną,

igła min. 40-60 mm nr 12 lub Saecalon o podobnej długości i grubości ze stalowym

mandrynem,

wkłuwając się przez powłoki ściany klatki piersiowej strzykawkę trzymamy w taki sposób by

otwór strzykawki wraz z igłą był poniżej poziomu płynu,

w trakcie zabiegu, cały czas lekko aspirujemy pociągając tłok strzykawki,

pojawienie się płynu (krwi) lub bąbelków powietrza przy wyraźnie zmniejszonym oporze

aspiracji świadczy o stwierdzeniu np. obecności krwiaka lub odmy w jamie opłucnowej.

Ad 4.4 Badania endoskopowe. Obrażeniom klatki piersiowej mogą towarzyszy uszkodzenia

tchawicy, drzewa oskrzelowego lub przełyku, które charakteryzują się określonymi objawami

klinicznymi. W przypadku ich wystąpienia bezwzględnie wskazane jest wykonanie badań

endoskopowych.

Wskazania do bronchoskopii.

Wszystkie objawy kliniczne które mogą nasuwać podejrzenie obrażeń dróg oddechowych.

Odma podskórna na szyi i klatce piersiowej, objawy krztuszenia się w trakcie spożywania

płynów lub pokarmów stałych, krwioplucie – uszkodzenie przełyku i/lub pourazowa

przetoka tchawiczo-przełykowa.

15

Miejscowa bolesność palpacyjna, obrzęk szyi, odma podskórna, chrypka – uszkodzenie

krtani.

Kaszel, duszność, odma podskórna, w obrazie rtg klatki piersiowej odma śródpiersiowa –

uszkodzenie szyjnego odcinka tchawicy.

Duszność, odma podskórna, w obrazie rtg klatki piersiowej odma śródpiersiowa i/lub odma

opłucnowa, nie rozprężające się płuco mimo prawidłowo założonego drenażu ssącego do

jamy opłucnowej, utrzymujący się znaczny przeciek powietrza w układzie ssącym –

uszkodzenie dystalnego odcinka tchawicy lub proksymalnej części oskrzela głównego

prawego (odma opłucnowa prawostronna)

Wskazania do ezofagoskopii.

Objawy uszkodzenia przełyku w zależności od ich miejsca (poziomu anatomicznego).

Obrzęk szyi, rozedma podskórna na szyi, dysfagia – perforacja odcinka proksymalnego

przełyku.

Poszerzenie cienia środkowego w rtg klatki piersiowej, odma opłucnowa – perforacja odcinaka

środkowego przełyku.

Odma opłucnowa w rtg klatki piersiowej, często obserwowane poziomy płynu – perforacja

odcinka dystalnego (nadprzeponowego) przełyku.

5. Algorytm postępowania w urazach klatki piersiowej Algorytmy decyzyjne w obrażeniach klatki piersiowej służą do opracowania spójnego podejścia do

tego problemu. W przypadku odstępstw od algorytmu postępowania w obrażeniach klatki piersiowej

współczynnik śmiertelności wynosi około 55%, natomiast przy jego zachowaniu około 5%.

Przedstawiony tutaj algorytm stanowi jedynie usystematyzowanie procesu diagnostycznego bez

wskazania dalszej szczegółowej drogi terapeutycznej, która jest opisana w poszczególnych rozdziałach

niniejszego opracowania.

16

Obrażenie

klatki

piersiowej

Wywiad

i badanie

chorego

Rtg klatki

piersiowej

Niedodma

Bronchoskopia

USG opłucnej

Punkcja

diagnostyczna

Badanie kontrastowe

górnego odcinka

przewodu pokarmowego

Złamanie żeber

(stłuczenie płuca ?)

BronchoskopiaTK klatki

piersiowej

Złamanie mostka

EKG

Bronchoskopia

TK klatki

piersiowej

USG jamy

brzusznej

Odma opłucnowa

lub śródpiersiowa

Bronchoskopia

Ezofagoskopia

TK klatki

piersiowej

Płyn w opłucnej

USG opłucnejPunkcja

diagnostyczna

Poszerzenie cienia śródpiersia

USG serca

TK klatki

piersiowej

(z kontrastem)

EKG

Skopia klatki

Piersiowej

(z kontrastem)

TK klatki

piersiowej

Videotorakoskopia

USG serca

Przedstawiony algorytm ma służyć wyrobieniu pewnych standardów postępowania

diagnostycznego, które ułatwi postawić prawidłowe rozpoznanie, a co za tym idzie również wdrożyć

adekwatny schemat terapeutyczny. W urazach klatki piersiowej niezmiernie ważnym czynnikiem

rokowniczym jest czas jaki upłynął pomiędzy urazem a prawidłowo wdrożonym leczeniem. Wielu

ewentualnym, późniejszym powikłaniom można zapobiec już na wstępie procesu terapeutycznego jeżeli

będziemy znali mechanizmy urazowej patofizjologii narządów klatki piersiowej i w sposób elastyczny

będziemy do tego modyfikowali nasze leczenie.

W przypadku wszelkich urazów, dotyczących nie tylko klatki piersiowej, błędem w sztuce będzie

zawsze zaniechanie postępowania chirurgicznego a nie jak by się zdawało na pierwszy rzut oka zbyt

agresywne podejście w wyborze drogi terapeutycznej. W tym wypadku jak nigdy spełnia się zasada

tzw. „złotej godziny”.

6. Złamania w zakresie rusztowania kostnego klatki piersiowej

Uszkodzenia ściany klatki piersiowej należą do najczęstszych obrażeń i to zarówno w

odniesieniu do urazów tępych jak i przenikających. Zakres obrażeń może być różny, począwszy od

banalnych otarć i stłuczeń, przez złamania pojedynczych żeber aż po stwierdzaną niestabilność klatki

piersiowej powikłaną ciężką niewydolnością oddechową. Czeto spotykanym problemem w szpitalnych

Urazowych Izbach Przyjęć, są stłuczenia klatki piersiowej, którym towarzyszy obrzęk tkanek miękkich

i wylewy krwawe. Chorzy skarżą się na ogół, głownie na dolegliwości bólowe i uczucie napięcia

powłok skórnych. Zdarzają się również głębsze obrażenia mięśni, związane z ich zmiażdżeniem lub

rozerwaniem. Diagnozuje się je przede wszystkim na podstawie badania fizykalnego. Jednak nie

występują powikłania związanie z miejscowym zakażeniem , leczenie ogranicza się jedynie do

podawania środków przeciwbólowych.

17

Zakażenie, jako powikłanie obrażeń klatki piersiowej, może mieć charakter ograniczony lub

rozprzestrzeniać się w powłokach ściany klatki piersiowej, tworząc obraz ropowicy. Zakażone rany

skóry i tkanek miękkich nacinamy i drenujemy. Tkanki martwicze usuwamy chirurgicznie. Stosujemy

celowaną antybiotykoterapię.

6.1 Złamanie żeber

6.2 Złamanie mostka

6.3 Złamanie obojczyka, zwichniecie w stawie mostkowo-obojczykowym

6.4 Złamanie łopatki

6.5 Złamanie w obrębie kręgosłupa piersiowego

6.6 Wiotka klatka piersiowa

1. Rozerwanie więzozrostu żebrowo-kręgosłupowego

2. Poprzeczne złamanie żebra

3. Skośne złamanie żebra

4. Złamanie skośne z przemieszczeniem odłamów

5. Złamanie żebra w części chrzęstnej

6. Złamanie w części kostno-chrzęstnej żebra

7. Złamanie w części chrzęstno-mostkowej

8. Poprzeczne złamanie trzonu mostka

9. Złamanie z uszkodzeniem miąższu płuca

10. Złamanie wieloodłamowe „okno kostne”

11. Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych

12. Rana postrzałowa z uszkodzeniem żeber

13. Uraz śródpiersia

Ad. 6.1 Złamania żeber, z punktu widzenia

statystyki, są obecnie najczęstszymi następstwami

tępych urazów klatki piersiowej. Rozległość urazu

koreluje z liczbą złamanych żeber. Obszarem o

największej częstości złamań jest linia pachowa tylna oraz tylne odcinki żeber. Najsłabszym punktem

jest tylny kąt żebra (miejsce przyczepu mięśnia biodrowo-żebrowego, jednego z grupy prostowników

grzbietu. Tam koncentrują się największe naprężenia podczas urazu. Bezpośrednie oddziaływanie siły

na żebro odkształca je, wpuklając do środka, aż dochodzi do złamania. Stosunkowo rzadko ulegają

złamaniu dwa pierwsze żebra.

A. Mechanizm kompresyjnego złamania żeber – odłamy

żeber przemieszczają się na zewnątrz

B. Bezpośredni uraz boczny – w tym mechanizmie często

dochodzi do uszkodzenia miąższu płucnego i powstania

krwiaka jamy opłucnej.

Inny mechanizm to nagłe kompresyjne ściśnięcie

klatki piersiowej powodujące nadmierne (większe niż

zdolności adaptacyjne) wygięcie żebra zgodnie z jego

naturalną wypukłością na zewnątrz. Stąd największe

naprężenia w czasie urazu są zlokalizowane wzdłuż linii

pachowej tylnej, jest to obszar o bardzo dużej

częstotliwości występowania złamań żeber. Najczęściej

ulegają złamaniu żebra od IV do IX. W przypadku

złamania żeber od X do XII należy pamiętać o możliwości uszkodzenia przepony oraz narządów jamy

brzusznej – wątroby i śledziony.

18

Zespół Perthesa jest wynikiem bezpo-

średniego urazu kompresyjnego klatki

piersiowej. Charakterystyczne krwiste

wybroczyny na śluzówkach, skórze,

wylewy wewnątrzgałkowe powstają w

wyniku nagłego cofnięcia się krwi do

układu żylnego żyły próżnej górnej z płuc

i naczyń śródpiersiowych. Może to być

przyczyną groźnych powikłań neurolo-

gicznych (wylewy do tkanki mózgowej),

odklejenia siatkówki, jak i znamionuje

możliwość ciężkich tępych urazów

narządowych wewnątrz klatki piersiowej.

Złamanie nawet pojedynczego żebra

może stanowić poważny problem

leczniczy u ludzi w podeszłym wieku lub obciążonych chorobami płuc (np. POCHP). W większości

przypadków może to być wskazanie do hospitalizacji.

Do najczęściej spotykanych klinicznych objawów złamania żeber w czasie badania fizykalnego

należą :

Ból w czasie wdechu

Ograniczenie ruchomości części klatki piersiowej (w miejscu złamania)

Samoistna lub uciskowa bolesność w miejscu urazu

Patologiczna ruchomość żebra

Palpacyjne wyczucie pod skórą ostrych odłamów kostnych

Złamania żeber po urazie w 43% bywają przeoczone w pierwszym badaniu radiologicznym z

powodu idealnego nałożenia się kości (mufa mięśniowa) lub wtedy, gdy szczelina złamania nie jest

kątowo ustawiona w stosunku do centralnej wiązki promieni rentgena. Również nieuszkodzona okostna

może zasłaniać lub utrudniać wykrycie złamanego żebra (jak to ma miejsce u dzieci). Wśród innych

przyczyn należy wymienić, nakładanie się obrazu krwiaka powłok, rozedmy podskórnej czy stłuczenia

płuca. Z reguły nie udaje się również stwierdzi badaniem radiologicznym złamania żeber w części

chrzęstno-kostnej (przymostkowej). Badania prospektywne wykazały, że tomografia komputerowa (bez

możliwości rekonstrukcji w tzw. projekcji 3D) obarczona jest jeszcze większym błędem przeoczeń w

rozpoznawaniu szczelin złamań żeber bo dochodzącym aż do 58%. Z tego powodu bardzo ważne jest

dokładne badanie fizykalne i to ono powinno decydować o rozpoznaniu pourazowego złamania żeber.

W przypadku wątpliwości dobrze jest powtórzyć badanie radiologiczne po 3-4 dobach od urazu. Po tym

czasie znacznie łatwiej jest udokumentować wcześniej niewidoczne szczeliny złamań a ponad to

unikniemy przeoczenia powikłań pod postacią krwiaka lub odmy opłucnowej.

Górne trzy żebra rzadko ulegają złamaniu gdyż chronione są przez obojczyk (od przodu), łopatkę

od tyłu oraz barki i mięśnie (od boku). Rozpoznanie ich złamań sugeruje możliwość wystąpienia

uszkodzeń aorty, naczyń ramienno-głowowych czy w końcu splotu barkowego. Nakazuje to

rozszerzenie diagnostyki o wykonanie tomografii komputerowej z podaniem kontrastu. Do normalnej

diagnostyki złamań żeber wystarcza klasyczne radiogramy, czasami wzbogacone o projekcje skośne,

które dobrze odwzorowują elementy kostne klatki piersiowej. W razie podejrzenia złamania I czy II

żebra lub nasady mostka należy wykonać również zdjęcia w projekcji wg Przybylskiego, jest to

ustawienie przprzednio-tylne z odrzuconymi obojczykami (pacjent stoi tyłem do kasety, dotykając jej

barkami i z przeprostem odcinka piersiowego kręgosłupa.

Złamania I żebra są rzadko spotykane, ponieważ jest krótkie i mocne. Najczęstszym

mechanizmem jego złamania jest uraz bezpośredni. Rzadziej widuje się złamania w mechanizmie

nagłego przykurczu mięsni szyi czy w wyniku obciążeń związanych z powtarzanym naprężeniem

mięśni. Złamania z obciążenia mogą występować u sportowców grających w siatkówkę z powodu

występujących powtarzalnych naciągnięć mięśni podczas serwowania. Najczęściej jest to miejsce

anatomicznego osłabienia kości w tzw. bruździe tętnicy podobojczykowej. W tych warunkach może

dochodzić do powstania ucisku na wiązki splotu barkowego i w konsekwencji do rozwoju zespołu

górnego otworu klatki piersiowej. Richrdson określił złamanie I żebra jako wskaźnik ciężkości urazu

19

obarczonego ryzykiem zgonów sięgającym 30-40% chorych. Zwiększona śmiertelność w tej grupie

chorych jest wynikiem obrażeń wielkich naczyń oraz urazów ośrodkowego układu nerwowego i części

twarzowej czaszki.

Ból związany ze złamaniem żeber ustępuje zwykle po 3-4 tygodniach. Powstanie zrostu trwa 4-5

tygodni, nawet w sytuacji braku prawidłowego ustawienia się odłamów.

Leczenie prostych złamań żeber (bez przemieszczenia się odłamów kostnych) polega przede

wszystkim na :

Ograniczeniu komponenty bólowej przez podawanie leków przeciwbólowych i

przeciwzapalnych. Ważne by w pierwszym okresie po urazie utrzymywać stałe wysokie

stężenie leków przeciwbólowych we krwi

(dawkowanie regularne a nie wymuszone bólem)

Intensywnej rehabilitacji oddechowej zapobiegającej

niedodmie płuca (ćwiczenia oddechowe i inhalacje)

Nie należy stosować leków przeciwkaszlowych

W wybranych przypadkach stosować antybioty-

koterapię (chorzy w podeszłym wieku lub z przewlekłą

niewydolnością oddechową)

W przypadku silnych dolegliwości bólowych nie

poddających się leczeniu farmakologicznemu lub w przypadku

licznych złamań, dodatkowo można stosować :

Przykręgosłupową blokadę nerwów międzyżebrowych

lub blokadę nerwów w miejscu złamania (vide rycina

obok)

Zabieg ten jest prosty i pozbawiony w ogromnym odsetku

powikłań. Po wyborze miejsca znieczulenia i odkażeniu pola

wprowadzamy igłę nr 8 prostopadle do dolnej 1/3 powierzchni

uszkodzonego żebra (w miejscu złamania lub

przykręgosłupowo wyłączając cały obszar ściany klatki

piersiowej). Następnie ześlizgujemy igłę po dolnej krawędzi

żebra przesuwając ją około 0.5 cm pod nim. Aspirujemy i

podajemy około2-3 cm środka znieczulającego miejscowo

(ksylokaina, bipuvacaina, marcaina), co pozwala na prawie całkowite zniesienie bólu na okres 4-6

godzin. Czas ten można przedłuży stosując środki znieczulające, które zawierają w swym składzie

adrenalinę.

W wieloodłamowych złamaniach żeber może być konieczne wykonanie znieczulenia

nadtwardówkowego w warunkach szpitalnych.

Znieczulenie podopłucnowe.

Znieczulenie doopłucnowe.

Krioanalgezja

Przezskórna stymulacja elektryczna

(TENS)

Blokadę nerwów międzyżebrowych stosuje się

najczęściej w części przykręgosłupowej zgodnie z

przebiegiem nerwów. Do uzyskania pełnej

analgezji konieczne jest przeprowadzenie blokad

dodatkowych, szczególnie jeżeli mamy do

czynienia z rozległym urazem w zakresie

rusztowania kostnego klatki piersiowej. Coraz

częściej stosuje się blokady „przednie” u chorych

którzy doznali urazu mostka lub złamań w obrębie

chrzęstnych odcinków żeber (punkty 4 i 5).

20

Stosowanie unieruchomienia złamanych żeber za pomocą opaski elastycznej (tzw. cingulum lub przy

pomocy plastrów) należy uważać za błąd w postępowaniu leczniczym. Ten sposób leczenia prowadzi

do zaburzenia mechaniki wentylacji co prowadzi do niedodmy a następnie do zmian zapalnych miąższu

płucnego. Jedynym wyjątkiem kiedy wolno nam zastosować cingulum lub tzw. pelotę plastrową, to

czasowe unieruchomienie na okres transportu do szpitala gdzie będzie można zapewnić specjalistyczną

opiekę chirurgiczną lub ortopedyczną.

Operacyjnie żebra zespala się niezmiernie rzadko. Dotyczy to

jedynie wybranych przypadków chorych, którzy są operowani ze

wskazań życiowych. Zespolenie możliwe jest do wykonania przy

okazji zaopatrywania innych uszkodzeń narządowych. Głównie

dotyczy to przednich lub przednio-bocznych złamań z oknem

kostnym (A) lub licznych złamań na różnych poziomach, co

mogłoby doprowadzić do wtórnego uszkodzenia miąższu

płucnego (B). Zespolenia dokonuje się za pomocą szwów

stabilizując o sąsiednie żebra lub łącząc odłamy drutem

Kirschnera (C).

Ad. 6.2 Złamania mostka spotyka się u około 8-19% pacjentów z

ciężkim tępym urazem klatki piersiowej. Izolowane złamanie

mostka, bez naruszenia innych struktur, zdarza się niezmiernie

rzadko i nie przekracza 0.5% ogółu urazów klatki piersiowej.

Najczęściej spotyka się je jako wynik wypadków

komunikacyjnych. Czynnikiem sprawczym mogą być pasy

bezpieczeństwa lub bezpośrednie uderzenie o kierownicę pojazdu.

Następną przyczyną są urazy jatrogenne, powstające po

działaniach reanimacyjnych z pośrednim masażem serca. Kolejną

przyczyną mogą być urazy zmiażdżeniowe lub związane z

nadmiernym zgięciem tułowia. Te ostatnie stwierdzane są głównie

u osób starszych lub u pacjentów z zaawansowanymi zmianami

osteoporotycznymi na różnym tle.

W przeważającej liczbie są zlokalizowane 2-3 cm poniżej kata mostka. Złamanie ma zazwyczaj

charakter poprzeczny, towarzyszy mu przemieszczenie rękojeści mostka ku tyłowi bez przerwania

ciągłości okostnej tylnej powierzchni mostka. Tego typu złamaniu towarzyszą na ogół, w około 20%

krwiak zamostkowy, uszkodzenia osierdzia oraz stłuczenie mięśnia sercowego. Inne obrażenia

współistniejące ze złamaniem mostka to :

Złamanie żeber (21%) – najczęściej w części chrzęstno-kostnej

Złamanie kończyn (15%)

Złamanie miednicy (12%)

Złamanie obojczyka (9%)

Odma pourazowa opłucnowa lub sródpiersiowa (9%)

Złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa (6%)

21

Uszkodzenie śledziony (3%)

W powikłanych uszkodzeniach śmiertelność może sięga nawet 25% nie z powodu złamań

mostka ale ciężkich powikłań narządowych.

Do klinicznych objawów złamania mostka należą :

Silny dobrze zlokalizowany ból w okolicy bezpośredniego urazu nasilający się w trakcie

oddychania.

Tkliwość uciskowa.

Patologiczna ruchomość struktur mostka

Patologiczny uskok kostny w okolicy zadziałania urazu.

Brzuszny tor oddychania.

Opaczne ruchy oddechowe klatki piersiowej (przednie okno kostne, wiotka klatka piersiowa)

Leczenie.

Złamania mostka bez klinicznych cech jego

przemieszczenia powinno się leczyć zachowawczo

podając leki przeciwbólowe i unieruchamiając

chorego na kilka dni w łóżku. Złamania z

przemieszczeniem. Dość rzadko udaje się nastawić

za pomocą manewru polegającego na odgięciu

tułowia ku tyłowi z rękoma uniesionymi do góry z

jednoczesnym uciskiem na dolną część mostka. W

trakcie zabiegu czasami trzeba przeciąć tylną

blaszkę okostnową, która w większości

przypadków ulega jedynie częściowemu

przerwaniu, co w efekcie uniemożliwia prawidłową repozycję trzonu mostka. W tym wypadku należy

uważać na tętnice piersiowe wewnętrzne , które przebiegają wzdłuż mostka po obu jego bacznych

krawędziach. Uszkodzenie tych naczyń może być przyczyną bardzo nieprzyjemnego do zaopatrzenia

krwawienia. Manewr powyższy zawsze winien być wykonywany w znieczuleniu ogólnym, do 3 dnia

od urazu. Chirurgiczne nastawienie odłamów winno być ograniczone jedynie do osób z ciężką

deformacją klatki piersiowej i maksymalnie do 14 dnia po urazie. Po zabiegu mostek stabilizuje się

szwami drucianymi, drutami Kirschnera lub płytą.

Ad. 6.3 Złamania obojczyka mogą powstać zarówno po urazach bezpośrednich, jak i w wyniku

urazów pośrednich. Do uszkodzenia dochodzi najczęściej z powodu upadku na odwiedzioną kończynę

górną. Większość urazów to złamania z przemieszczeniem odłamów na skutek działania zarówno

mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego, jak i masy kończyny.

W 80% przypadków do złamania obojczyka dochodzi w obrębie trzonu. Z powodu bliskiego

sąsiedztwa tetnicy podobojczykowej i splotu ramiennego zawsze istnieje ryzyko powikłania złamania

zaburzeniami nerwowo-naczyniowymi. Powstają w czasie gojenia kostnina może uciskać tętnicę

22

podobojczykową i prowadzić do rozwoju zespołu górnego otworu klatki piersiowej. Współistnienie

złamania z przemieszczeniem obojczyka i mostka może być przyczyną ciężkich obrażeń tchawicy i

naczyń ramienno-głowowych. Podobnie tylne zwichniecie stawu mostkowo-obojczykowego może

stwarzać realne zagrożenie życia. Do uszkodzenia tego stawu dochodzi w mechanizmie nagłego

szarpnięcia kończyny górnej do przodu, kiedy to działająca siła przenosi się wzdłuż osi obojczyka. Siła

ta jest w stanie rozerwać więzadło obojczykowo-mostkowe. Koniec bliższy obojczyka przemieszcza

się wtedy ku tyłowi od rękojeści mostka mogąc bezpośrednio uciskać na tchawicę lub żyły ramienno-

głowowe, co w krótkim okresie czasu może doprowadzi do zgonu chorego. Zwichnięcia tylne

wymagają natychmiastowej interwencji operacyjnej bez względu na stan ogólny pacjenta.

Rozpoznanie złamania obojczyka nie jest trudne ze względu na jego powierzchowne położenie i

łatwą dostępność badaniem fizykalnym. Do najczęstszych objawów klinicznych należą :

Obrzęk, zasinienie lub podbiegniecie krwawe w okolicy złamania.

Miejscowy silny ból przy próbach ruchu kończyną górną.

Zniekształcenie obojczyka w miejscu złamania.

Sprężynowania odłamów tzw. objaw klawiszowy.

Złamaniom obojczyka mogą towarzyszy poważne powikłania takie jak :

Odma opłucnowa.

Krwiak opłucnej.

Uszkodzenie splotu barkowego.

Uszkodzenie dużych naczyń zaopatrujących kończynę górną.

Dlatego badanie fizykalne powinno by uzupełnione o :

Osłuchiwanie i opukiwanie klatki piersiowej + ewentualnie kolejne rtg klp.

Ocenę tętna na tętnicy promieniowej.

Ocenę unerwienia na obwodzie kończyny (palce).

W celu dokonani dokładnej oceny złożonych złamań obojczyka, szczególnie współistniejących z

innymi obrażeniami klatki piersiowej, konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej.

Leczenie :

Złamanie barkowego końca obojczyka nie należy do prostych, ponieważ przyczepy

wiezadłowo-mięśniowe czynią to złamanie wysoce niestabilnym. Złamanie stabilizujemy drutem

Kirschnera a następnie na 4 tygodnie unieruchamiamy w opatrunku gipsowym Dessaulta. Złamanie

trzonu obojczyka wymaga nastawienia za pomocą wyciągu osiowego za kończynę górną. Do leczenia

operacyjnego przystępuje się sporadycznie, między innymi z powodu ryzyka powstania stawu

rzekomego w miejscu wykonywanego zespolenia. W przypadku złamania przymostkowego końca

obojczyka wystarcza na ogół jedynie unieruchomienie kończyny po stronie uszkodzonego obojczyka.

Ad. 6.4 Złamania łopatki są następstwem bardzo silnych urazów bezpośrednich (wypadki

komunikacyjne, sportowe itd.). Izolowane złamania należą do dużych rzadkości. Ze względu na to, że

złamaniom łopatki towarzyszą złamania żeber (50%), odma opłucnowa (10-20%), uszkodzenie splotu

ramiennego lub naczyń tętniczych (ok. 10%), obrażenia kręgosłupa (6%), całkowity odsetek zgonów w

tej grupie dochodzi do 10%.

Stwierdzenie złamania łopatki w trakcie badania fizykalnego obliguje nas do poszukiwania

innych obrażeń, które mogą by groźne dla życia chorego. W tym celu badaniem z wyboru staje się

tomografia komputerowa.

Najczęściej złamaniu ulegają, szyjka, trzon łopatki i jej grzebień. Złamania trzonu łopatki

wymagają jedynie czasowego ograniczenia funkcji kończyny ze względu na „szynujące” działanie

pokrywających ją mięśni i stabilizację przez przyleganie do ściany klatki piersiowej. Złamanie szyjki

łopatki, które najczęściej są zaklinowane nie wymagają niczego więcej poza unieruchomieniem

kończyny w opatrunku Dessaulta. W wyjątkowych przypadkach niestabilne złamanie szyjki lub

grzebienia łopatki wymagają leczenia operacyjnego z zastosowaniem unieruchomienia wewnętrznego.

Ad. 6.5 Złamanie w obrębie kręgosłupa piersiowego są częstym zjawiskiem po urazach komuni-

kacyjnych. Kolejną przyczyną urazów kręgosłupa są upadki z wysokości i urazy sportowe. Izolowane

złamanie kręgosłupa piersiowego zdarza się dość rzadko. Najczęściej towarzyszy innym zmianom

pourazowym klatki piersiowej. Wśród prawdopodobnych mechanizmów tego typu urazów wyróżnia się

23

: zgięcie , przeprost, zgniecenie, skręt. Ten mechanizm urazu oraz budowa samego kręgosłupa

powodują, że większość złamań jest niestabilna a przemieszczenia odłamów u około 62%

poszkodowanych prowadzą do uszkodzenia rdzenia kręgowego co w większości przypadków kończy

się trwałym i ciężkim uszkodzeniem neurologicznym.

Wyróżnia się dwie przyczyny które są odpowiedzialne za uszkodzenie rdzenia kręgowego :

1. zmniejszenie wymiaru poprzecznego kanały rdzeniowego, które prowadzi do uszkodzenia

rdzenia kręgowego przez ucisk, obrzęk i wylewy krwawe,

2. niedostateczne ukrwienie rdzenia kręgowego spowodowane urazem co prowadzi do jego

niedokrwienia i w konsekwencji martwicy.

Ad. 6.6 Wiotka klatka piersiowa. Wiotką, określaną także jako cepowatą klatkę piersiową, możemy

rozpoznać, gdy złamaniu uległy co najmniej trzy kolejne żebra w dwóch miejscach (w obrębie tego

samego żebra) lub gdy nastąpiło oddzielenie trzech chrząstek żebrowych z równoczesnym bocznym

złamaniem odpowiadających im żeber. Uraz tego typu prowadzi do wyłamani tzw. okna kostnego, co

powoduje, niestabilność tej części klatki piersiowej.

Ryc. W zależności od topografii

złamań żeber można wyróżnić trzy

rodzaje wiotkiej klatki piersiowej

tzw. okna kostnego:

W przypadku przedniego okna

kostnego mamy do czynienia ze

złamaniami w zakresie przednich

odcinków żeber. Specyficzną odmia-

ną przedniego okna kostnego jest

obustronne „wyłamanie” mostka na

granicy chrzęstnej żeber, często z

jego poprzecznym złamaniem. Tego typu urazy powstają w wyniku bezpośredniego przyłożenia siły na

dużą powierzchnię mostka. Urazy komunikacyjne lub uraz jatrogenny w trakcie masażu pośredniego

serca (reanimacja).

W wiotkiej klatce piersiowej dochodzi do wyraźnych

zaburzeń mechaniki oddychania. W czasie wdechu pod

wpływem pracy mięśni oddechowych oraz przepony

dochodzi do wytworzenia ujemnego ciśnienia wewnątrz

jamy opłucnowej co powoduje zapadanie się fragmentu

rusztowania kostnego tworzącego wyłamane okno. Reszta

żeber podąża w kierunku przeciwnym zgodnie z pracą

mięśni międzyżebrowych. Odwrotna sytuacja powstaje w

trakcie wydechu, gdy wektory ciśnień obierają przeciwny

kierunek. Ściana klatki piersiowej zaczyna się zapadać,

natomiast okno kostne paradoksalnie podąża w przeciwnym

kierunku. To zjawisko, niezgodne z fizjologiczną mechaniką

oddychania nosi nazwę oddechu opacznego (respiratio paradoxa).

Występujące zaburzenia fizjologiczne w znacznej większości przypadków prowadzą do powstania

niewydolności oddechowej, jednak ich mechanizm nigdy nie został ostatecznie poznany do końca.

Najprawdopodobniej największy wpływ na powstanie niewydolności oddechowej ma rozległe

stłuczenie płuca bezpośrednio pod powstałym oknem kostnym oraz związana z samym złamaniem

żeber komponenta bólowa, nakazująca choremu odruchowe „oszczędzanie” tej połowy klatki

piersiowej.

24

Brak znajomości pato-

fizjologii pourazowego płu-

ca niejednokrotnie prowadzi

do ciężkich powikłań wyni-

kających z niewłaściwej

interpretacji stanu chorego

bezpośrednio po urazie lub

późno wprowadzonych dzia-

łań terapeutycznych. Obja-

wy kliniczne mogą wystąpić

dopiero w drugiej, trzeciej

dobie po zaistniałym urazie,

prowadząc do ciężkiej nie-

wydolności oddechowej i powikłań o charakterze „pneumonicznym” – vide stłuczenie płuca.

Leczenie wiotkiej klatki piersiowej polega na jej

stabilizacji. Aktualnie jedynie ze względów

historycznych należy wspomnieć o stabilizacji

mechanicznej polegającej na założeniu

zewnętrznej stabilizacji za pomocą ramki

Drewsa-Fibaka (Ravitcha-Drewsa), czy też

obecnie sporadycznie wykonywanych zabiegach

operacyjnych mających na celu zespolenie

złamanych odłamów drutem Kirschnera lub

metalowymi płytkami. Powszechnie uznawaną i

stosowaną metodą leczniczą jest tzw. stabilizacja

wewnętrzna przy pomocy respiratora

objętościowo-zmiennego lub objętościowo-

ciśnieniowo-zmiennego. Sztuczna wentylacja na

ogół doprowadza w ciągu dwóch, trzech tygodni

do ustabilizowania rusztowania kostnego.

Wentylację prowadzi się w trybie IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) z możliwością

stosowania jej modyfikacji w zależności od stanu faktycznego niewydolności oddechowej oraz

parametrów badania gazometrycznego krwi tętniczej. Niezależnie od trybu prowadzonej sztucznej

wentylacji i charakteru stosowanego respiratora musimy mieć możliwość stosowania PEEP (Positive

End Expiratory Pressure). Zapobiega to powstaniu we wczesnym okresie po urazie niedodmy w obrębie

stłuczonego płuca i umożliwi stabilizację rusztowania kostnego.

Jednym z warunków uzyskania prawidłowej stabilizacji wyłamanego okna kostnego jest

prowadzenie wentylacji mechanicznej, w pierwszych godzinach po urazie, przy stosunkowo dużych

objętościach oddechowych dochodzących nawet do 12-15 ml/kg m.c. mieszaniny oddechowej. Należy

przy tym pamiętać, że utrzymywanie zbyt długo maksymalnych objętości oddechowych może działa

wręcz traumatycznie na sam miąższ płucny. Pozwoli to jednak w tym okresie na redukcję stężenia tlenu

w mieszaninie oddechowej. Należy dążyć do „ustawienia” objętości oddechowych w granicach 6-8

ml/kg m.c. W tych przypadkach wcześnie zakładamy tracheotomię (nawet bezpośrednio po urazie).

Pozwala to na zmniejszenie tzw. przestrzeni martwej, ułatwi zabiegi pielęgnacyjne związane z

odsysaniem wydzieliny z dróg oddechowych oraz uchroni chorego przed powikłaniem w postaci

pointubacyjnego zwężenia tchawicy.

Około 40-50% przypadków chorych z wiotką klatką piersiową może być leczonych bez użycia

respiratora. Należy jednak w tym wypadku zwrócić szczególną uwagę na zniesienie komponenty

bólowej oraz odpowiednią fizykoterapię oddechową zapobiegającą niedodmie płuc.

25

7. Odma pourazowa i krwiak jamy opłucnowej

7.1 Odmą opłucnową pourazową nazywamy obecność powietrza pomiędzy blaszkami opłucnej

trzewnej i ściennej, które dostało się do wolnej jamy opłucnowej w wyniku uszkodzenia urazowego

miąższu płucnego, ściany klatki piersiowej, dolnych dróg oddechowych, przełyku lub złożonych

obrażeń narządów jamy brzusznej. Wielkość odmy zależy od ilości powietrza w jamie opłucnowej oraz

od obecności zrostów ze ścianą klatki piersiowej.

W zależności od stopnia zapadnięcia się miąższu płucnego odmy możemy podzielić na :

1. płaszczowe, w których badaniem fizykalnym zmiany osłuchowe są subtelne a szmery

oddechowe zachowane, w badaniu radiologicznym widoczny jest jedynie wąski rąbek wokół

lub części płuca (na ogół nie przekraczający 1-2 cm),

2. częściowe, w których płuco zapadnięte jest do ½ odległości pomiędzy sercem a ścianą klatki

piersiowej, wyraźne zmiany osłuchowe charakteryzujące się dużą różnicą w głośności

szmerów oddechowych nad jednym i drugim płucem, wyraźny wypuk bębenkowy ponad

obszarem odmowym,

3. całkowite, gdzie dochodzi do powstania bezpowietrznego płuca co określa się mianem

„całkowitego zwinięcia miąższu płucnego”, w radiogramach obszar płuca widoczny jest

jedynie przy wnęce, bardzo często współistnieje przesuniecie śródpiersia w stronę przeciwną

do powstałej odmy.

4. śródpiersiowe, jako wynik odwarstwienia blaszki opłucnej śródpiersiowej np. w uszkodze-

niach dolnych dróg oddechowych, przełyku lub przedostaniu się powietrza z jamy brzusznej

przez rozwór przełykowy (nie mylić z gromadzeniem się pęcherzyków powietrza w tej okolicy

przy zapaleniu ródpiersia).

Podstawą tego podziału jest głów-nie obraz

radiologiczny. Zdjęcia powinny być

wykonywane (jeżeli stan chorego na to

pozwala) w pozycji stojącej w projekcji

tylno-przedniej (p-a) i bocznej (po stronie

urazu), a w razie wątpliwości (mała odma,

rozedma podskórna) również na wydechu.

Najczęściej w tak wykonanych radio-

gramach obserwuje się nagromadzenie

powietrza w okolicy szczytowobocznej jamy

opłucnowej z dobrze widoczną linią

opłucnej trzewnej. U chorych leżących na

plecach powietrze przeważnie gromadzi się

w okolicy środkowo-przedniej oraz

żebrowo-przeponowej jamy opłucnowej. U 3-40% tak diagnozowanych pacjentów odma opłucnowa

może być niewidoczna na zdjęciu rentgenowskim. Bardzo dobrą metodą diagnostyczną jest wykonanie

tomografii komputerowej, która w sposób dość jednoznaczny rozstrzyga o istnieniu izolowanych

(niepełnościennych) komór odmowych, odmy śródpiersiowej czy dużych pęcherzy rozedmowych

mogących imitować ograni-czoną zrostami odmę opłucnową.

Z powodu mechanizmu samego urazu, odmy możemy podzielić na :

1. odmę zamkniętą,

2. odmę otwartą, gdzie istnieje stała komunikacja pomiędzy powietrzem atmosferycznym a

jamą opłucnową.

Odma zamknięta, w której nie dochodzi do stałej łączności jamy opłucnowej z atmosferą, może by

wywołana uraz tępy (stłuczenie, zgniecenie, deceleracja), drążący (rana kłuta, punkcja, założenie

kaniuli do naczynia centralnego) lub przenikający (rany postrzałowe). W wyniku tych mechanizmów

urazowych może dojść do rozdarcia płuca, przebicia jego miąższu przez odłamy żebra, zerwania zrostu

opłucnej z uszkodzeniem płuca czy wreszcie do uszkodzenia zmienionego wcześniej chorobowo

miąższu płucnego (pęcherze rozejmowe, zmiany zapalne). W tych przypadkach mamy zwykle do

czynienia z krwawieniem do jamy opłucnowej, które zwykle ustaje samoistnie gdyż ciśnienie w

naczyniach tętnicy płucnej wynosi w granicach 15-18 mmHg i niewiele przekracza ciśnienie żylne.

26

Szczególnym przypadkiem odmy zamkniętej, dopełniającej się jednak nie

będącą odmą prężną jest rozedma podskórna (odma podskórna). Powstaje

wyniku przedostania się powietrza do tkanki podskórnej. Źródłem odmy może

być uszkodzona tchawica, główne oskrzela, perforowany przełyk lub

uszkodzone płuco. W przypadku narządów znajdujących się w sródpiersiu

powietrze w sposób naturalny znajduje drogę, wzdłuż powięzi i otworów

anatomicznych. W przypadku uszkodzenia płuca musi być spełniony warunek

uszkodzenia opłucnej ściennej (lub śródpiersiowej) przy równocześnie

zarośniętej jamie opłucnowej. Zagadnienia związane z powstaniem i leczeniem

rozedmy podskórnej (odmy podskórnej) zostaną szczegółowo omówione w rozdziale

9.

9.

Odma otwarta jest na ogół wynikiem rozległego urazu ściany klatki piersiowej ze współ-istniejącym

uszkodzeniem płuca. W wielu wypadkach jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Niebezpieczeństwo polega na możliwości wystąpienia wahadłowego ruchu śródpiersia. Przy wdechu

powstaje ujemne ciśnienie w otwartej jamie opłucnowej i powietrze jest zasysane do jej wnętrza.

Powoduje to przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową i całkowite zapadnięcie się uszkodzonego

miąższu płucnego. Przy wydechu śródpiersie przemieszcza się w stronę przeciwną. Ruchy wahadłowe

śródpiersia powodują zaburzenia dopływu żylnego do serca (preload) oraz możliwość powstania

odruchu z nerwu błędnego i zatrzymania akcji serca. Dodatkowo mamy do czynienia z zaburzeniami

wentylacji i wymiany gazowej w płucu zdrowym.

W klasycznym obrazie radiologicznym klatki

piersiowej można na ogół dostrzec brzeg zwiniętego płuca

– jak to ma miejsce na rycinie przedstawionej obok.

Bywają jednak sytuacje gdy badanie rtg nie rozstrzyga w

sposób jednoznaczny o obecności odmy opłucnowej.

Najczęściej ma to miejsce gdy mamy do czynienia z

niepeł-nościenną odmą (tzw. komorą odmową – pokrytą

częściowo zdrowym płucem) lub dużym pęcherzem

rozedmowym. Wtedy jedynie szczegółowy wywiad ze

skrupulatnym badaniem fizykalnym lub dopiero

wykonanie CT może rozstrzygnąć problem istniejącej

patologii opłucnowej. Czasami pomocnym badaniem

może być zwykła skopia i ocena dynamiczna narządów

klatki piersiowej.

27

Odma prężna inaczej określana jako wentylowa lub odma z nadciśnieniem. Powstaje ona najczęściej

na skutek uszkodzenia miąższu płucnego z wytworzeniem mechanizmu zastawkowego. Podczas

wdechu przez uszkodzoną drogę oddechową do jamy opłucnowej dostaje się powietrze, a powstał

zastawka nie pozwala mu na jej opuszczenie. Tak więc każdy wdech powoduje powolne dopełnianie się

odmy opłucnowej i zwiększanie się ciśnienia wewnątrz jamy opłucnowej. W pierwszym etapie

powoduje to coraz większy zapad płuca a następnie przesuniecie śródpiersia w stronę zdrowego płuca.

W skrajnych przypadkach może dochodzi do podgięcia naczyń żylnych spływu serca co jest już

bezpośrednim zagrożeniem życia chorego.

Objawy kliniczne odmy opłucnowej zależą od jej rodzaju, dynamiki pogłębiania zmian

patofizjologicznych oraz samego mechanizmu wywołującego odmę. Najczęściej są to różnego

stopnia zaburzenia wentylacyjne pod postacią :

duszności (dyspnoe),

przyśpieszenia częstości oddechów (tachypnoe),

przyspieszenia akcji serca (tachykardia),

sinicy (cyanosis),

uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych,

bębenkowego efektu opukiwania po stronie odmy,

znacznego osłabienia lub zniesienia szmerów oddechowych po stronie odmy,

nadmiernej potliwości skóry

w przypadku odmy prężnej dołączają się jeszcze,

nadmierne rozdęcie jednej strony klatki piersiowej,

hipotonia

objawy wstrząsu pourazowego,

napełnienie żył szyjnych

przesuniecie tchawicy i punktu uderzenia koniuszkowego serca w stronę zdrową,

różnego stopnia rozedmę podskórną,

obniżenie przepony po stronie odmy z przesunięciem śródpiersia w stronę zdrową (rtg).

28

7.2 Krwiak jamy opłucnowej (haemothorax) powstaje w wyniku wynaczynienie krwi do wolnej

jamy opłucnowej. Źródłem krwawienia mogą by zarówno naczynia ściany klatki piersiowej jak i płuca

czy obrażenia narządów wewnętrznych jak serce czy przełyk. Coraz częściej spotykamy urazy

jatrogenne wywołujące krwiak w jamie opłucnowej są to :

uszkodzenia dużych naczyń podczas wprowadzania cewnika do żyły głownej górnej drogą

przezskórnej kaniulizacji żył podobojczykowych,

krwawienia podczas punkcji i przezskórnej biopsji opłucnej,

zabiegi sklerotyzacji żylaków przełyku,

biopsja transtorakalna płuca lub śródpiersia,

biopsja transbronchialna płuca lub węzłów chłonnych,

krwawienia po operacjach torakochirurgicznych.

Rycina obok przedstawia

najczęściej spotykane źródła

krwawienia do jamy opłu-

cnowej. Nie zawsze uszkodze-

nia tętnicze muszą być groźne

ze względu na dynamikę

krwotoku. Często się zdarza, że

bardziej niebezpieczne dla

chorego może być krwawienie

żylne, które charakteryzuje się

mniejszą dynamiką. Tym

samym w pierwszych badaniach

obrazowych można pominąć

obecność krwiaka w opłucnej,

który się będzie dalej dopełniał.

Stwierdza się go u 21-86% leczonych chorych z obrażeniami klatki piersiowej, co czwarty z nich jest

hospitalizowany z powodu tępego urazu. Jest on jedną z najczęstszych przyczyn obserwowanej

hipotonii w ramach urazowej izby przyjęć. Jednostronny krwiak opłucnej może spowodować utratę

30-40% całkowitej ilości krwi krążącej. Dlatego ze względu na objętość krwi jaka znajduje się w jamie

opłucnowej krwiaki podzielono na :

29

1. Io – do 300-400 ml krwi, mały krwiak, w rtg klatki piersiowej zacienienie jedynie

kąta przeponowo-żebrowego

2. IIo – od 400-500 do 1500 ml krwi, średni krwiak, zacienienie do wysokości 4 żebra

od przodu,

3. IIIo – powyżej 1500 ml krwi, duży krwiak, zacienienie powyżej 4 żebra.

Krwiak jamy opłucnowej może występować jako zmiana izolowana lub współistniejącą z odmą.

Pacjenci z krwiakiem Io mogą by symptomatyczni i nie wykazywać w pierwszych godzinach po urazie

żadnych objawów klinicznych. Jedyną dolegliwością zgłaszaną przez nich może by ból klatki

piersiowej w miejscu urazu. Dlatego w tych wypadkach, szczególnie przy współistniejącym złamanym

żebrze lub żebrach należy w ciągu kolejnych 24-48 godzin wykonać kontrolne rtg klatki piersiowej aby

wykluczy późniejsze dopełnianie się krwiaka.

Obustronny krwiak opłucnej stwierdza się w około 4,6% chorych, najczęściej powstaje w

mechanizmie urazu kompresyjnego działającego w płaszczyźnie czołowej.

Wyróżnia się dwie postacie krwiaka pourazowego opłucnej :

1. krwiak prosty – gdzie wynaczyniona krew w jamie opłucnowej nie krzepnie nawet przez

dłuższy okres czasu po urazie (nawet kilka tygodni) i pozostaje płynna, pozwala to na jej łatwą

ewakuację za pomocą drenażu jamy opłucnowej,

2. krwiak przewlekły – w tym wypadku krew wynaczyniona do jamy opłucnowej niemal

natychmiast krzepnie (4-6 godzin) co prowadzi do powstania skrzepu wewnątrzopłucnowego, a

następnie na jego podłożu dochodzi do zorganizowanego krwiaka. Ten z kolei ulega

reorganizacji poprzez odkładanie warstw włóknika na opłucnej ściennej i trzewnej. Po 4-5

tygodniach powstaje pancerz wokół „zamkniętego” krwiaka opłucnej. Wnikające do wewnątrz

angio- i fibroblasty tworzą liczne septy włóknikowe stwarzając pełnoobjawowy obraz

opancerzenia płuca (fibrothorax). U co najmniej 10-15 % chorych ze skrzepniętym krwiakiem

dochodzi do powikłania jakim jest ropniak jamy opłucnowej.

Leczenie odmy i krwiaka pourazowego jamy opłucnowej.

Niewielka odma pourazowa (tzw. płaszczowa), która nie przekracza

1 cm szerokości i nie powiększa się w wykonanym po 6-8 godzinach

zdjęciu rtg, może być leczona zachowawczo. Jednak rzadko się zdarza,

że po urazie klatki piersiowej widujemy odmę w postaci „czystej” nie

powikłanej chociażby niewielkim krwiakiem jamy opłucnowej. W tym

wypadku każdorazowo konie-czny jest drenaż czynny jamy opłucnowej (sączkowanie jamy

opłucnowej). Standardem preferowanym w tutejszej Klinice jest założenie pojedynczego drenu do

jamy opłucnowej w V-VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej (vide rycina na

stronie poprzedniej) . Takie usytuowanie drenu daje gwarancję odbarczenia opłucnej nie tylko ze

znajdującego się tam powietrza ale również pozwala na skuteczną ewakuację krwiaka. W części innych

ośrodków preferuje się założenie dwóch drenów do jamy opłucnowej (drenaż sposobem Büllaua).

Jeden dren zakłada się od przodu w II-III międzyżebrzu w linii środkowoobojczykowej, drugi w

pachowej środkowej na wysokości VI-VII międzyżebrza. Z założenia, pierwszy dren ma odprowadza

powietrze, drugi natomiast nagromadzoną treść płynną w jamie opłucnowej. Sposób ten jednak wiąże

się niejednokrotnie ze znacznie większymi dolegliwościami bólowymi ze strony pacjenta co wymiernie

utrudnia prowadzenie skutecznej rehabilitacji oddechowej.

Technika wykonania drenażu jamy opłucnowej : przed wykonaniem samego zabiegu należy

ustalić na podstawie badania fizykalnego i wykonanych radiogramów stronę klatki piersiowej oraz

międzyżebrze przez które będziemy wprowadzali dren do opłucnej. W tym miejscu należy pamiętać o

tym, że technikę drenażu należy dostosować do istniejących warunków anatomicznych np. częściowo

zarośnięta jama opłucnowa, która nie pozawala na założenie drenu w miejscu typowym (VI

międzyżebrze). Wtedy wykonujemy drenaż na tzw. komorę odmową lub krwiaka.

Technika chirurgiczna wykonania zabiegu :

1. Ewentualna premedykacja (jeżeli stan chorego na to pozwala) u dzieci, osób w starszym

wieku oraz z chorobami kardialnymi wynikającymi z wywiadu. Najczęściej stosowana jest

Dolantyna w dawce 0.5-1 mg/kg/mc i.m. na 10-15 minut przed zabiegiem.

30

2. Znieczulenie miejscowe do którego stosujemy 1% ksylokainę w ilości 10-20 ml (skóra,

tkanka podskórna, kanał wprowadzenia drenu, okostna górnego brzegu zebra, nad którym

będzie leżał dren, okolica nerwu międzyżebrowego, pod którym będziemy dren wprowadzali

do opłucnej, okolica opłucnej ściennej). Opłucną ścienną i międzyżebrze „ostrzykujemy”

dodatkowo już po wypreparowaniu kanału w ścianie klatki piersiowej.

3. Nacięcie skóry (A) wzdłuż międzyżebrza na długości około 2-2,5 cm, (nacięcie wykonujemy

nieco poniżej międzyżebrza przez które będziemy wprowadzali den do jamy opłucnowej)

rozwarstwienie disektorem kanału drenu (nieco skośnie ku górze w stosunku do nacięcia

skóry). Dotarcie do międzyżebrza.

4. W prowadzenie do tak wypreparowanego kanału palca i ocena szerokości międzyżebrza

celem doboru drenu o odpowiedniej grubości (B). Staramy się założy dren nie węższy jak nr

28 (wg numeracji francuskiej, F28). Optymalną średnicą drenu jest F32, co da nam pewność

zachowania jego drożności nawet w wypadku konieczności ewakuacji krzepniejącego

krwiaka.

5. Wprowadzenie drenu do jamy opłucnowej (ku górze do szczytu), np. między rozszerzonymi

branżami disektora (C).

6. Założenie szwów materacowych (po

obu stronach drenu) obejmującego tkan-

kę podskórną i skórę. Szwy zakładamy

z nici niewchłanialnej, monofilamento-

wej nr 1-1 lub 1-0 (D).

7. Założenie jałowego opatrunku na ranę i

podłączenie ssania czynnego 15-20 cm

H2O. Przy całkowitym zwinięciu się

miąższu płucnego dobrze jest zostawi w

pierwszych minutach tzw. układ ssący

bierny. Szybko rozprężający się miąższ

płucny powoduje u chorego dokuczli-

wy, przykry kaszel związany z upowie-

trznieniem się płuca oraz wypełnieniem naczyń płucnych co może powodowa przejściowe

zaburzenia hemodynamiczne w krążeniu małym.

31

Do drenażu jamy opłucnowej preferuje się dreny sztywne, specjalnie przeznaczone do tego celu, o

średnicy od 28-36 F, na przykład dreny typu Thorax firmy Sherwood lub Mallinckrodt. Dren o

mniejszej średnicy np. 20F czy 24F stosujemy tylko w przypadkach znacznego stopnia retrakcji żeber

lub jako drugi dren założony do tej samej jamy opłucnowej, który ma służyć odprowadzeniu

powietrza (np. drenaż „od przodu” w II-gim międzyżebrzu). Do sródpiersia, ponad wcięciem

jarzmowym mostka, wprowadza się również dreny o mniejszej średnicy (20-24F). Dreny gumowe lub

lateksowe z wyciętymi bocznymi otworami w ścianie zarezerwowane są do przetrenowania

ropniaków opłucnej (w niektórych przypadkach ropniaka opłucnej stosuje się dreny Pezzera z

zachowaną główką).

Alternatywne techniki drenażu

polegają na wprowadzeniu drenów

przez światło trokara oraz

zastosowaniu drenów z mandrynem

(vide rycina obok).

Rycina obok przedstawia technikę

założenia drenu za pomocą trokara i

rozkładanej prowadnicy

Obydwie metody wymagają zachowa-

nia dużej ostrożności, ponieważ ostry

koniec trokara lub mandrynu może

przebić płuco lub nawet uszkodzić

narządy śródpiersia. W przypadku

stosowania tych metod zasadnicze

znaczenie ma wypreparowanie w opi-

sany powyżej sposób kanału sięga-

jącego do jamy opłucnej.

W przypadku odmy najlepiej wprowadzić dren aż do szczytu jamy opłucnej, natomiast w przypadku

ropniaka lub krwiaka należy wprowadzać dren płycej, tak aby ostatni boczny otwór w drenie leżał tuż

ponad opłucną ścienną blisko przepony.

Pojedynczy dren stosuje się w przypadku: odmy, ropniaka, krwiaka, chylothorax, po pneumonektomii

lub torakotomii bez uszkodzenia płuca.

Dwa dreny stosuje się po resekcjach płucnych z zachowaniem części miąższu płuca (lobektomia,

bilobektomia, segmentektomia, resekcja nieanatomiczna), urazowych uszkodzeniach płuca, oskrzeli i

tchawicy oraz przełyku, w niektórych przypadkach odmy (gdy płuco - mimo prawidłowego drenażu -

się nie rozpręża). W takim przypadku jeden z drenów wprowadza się do szczytu jamy opłucnej, drugi

natomiast nad przeponę.

W praktyce stosuje się

systemy ssące dwubut-

lowe. Należy pamiętać o

tym, że nie powinno się

przekraczać siły ssania

wynoszącej 20-25 cm

H2O. Druga butla układu

służy do regulacji pod-

ciśnienia. Zaletą tego

układu jest prostota

działania i niski koszt jed-

nostkowy zestawu. Bar-

dziej rozbudowane sys-

temy tróbutlowe, działają

podobnie jednak w po-

równaniu do poprzed-

niego układu utrzymują

32

stałe ciśnienie ujemne.

Składają się z butli gromadzącej wysięk lub ewakuowany krwiak, zastawki pod-wodnej oraz osobnej

butli regulującej siłę ssania. Aby drenaż był skuteczny, ciśnienie ssania musi być większe niż

ciśnienie końcowo-wydechowe w jamie opłucnowej.

Bez względu na zastosowany system należy pamiętać, że w przypadku obecności dużych przetok

oskrzelowo-płucnych odsysanie dużych objętości powietrza przez układ ssący, może prowadzić do

niewydolności oddechowej. Natomiast w przypadku konieczności zdrenowania obydwu jam

opłucnowych, zasadą którą musimy bezwzględnie przestrzegać jest podłączenie do każdej jamy

opłucnowej osobnego układu ssącego. Wynika to ze znajomości fizjologii oddychania i podyktowane

jest względami epidemiologicznymi. Łączyć ze sobą dreny tzw. Y możemy tylko w przypadku

jednoczesnego drenażu jamy opłucnowej i sródpiersia (zasady posługiwania się układami ssącymi

przedstawiono na końcu niniejszego rozdziału).

W pierwszej dobie po założeniu drenu należy wykonać u pacjenta rtg klatki piersiowej,

przyłóżkowe w projekcji p-a przy działającym układzie ssącym (bez zaciśniętego drenu). Przez

pierwsze 2-3 doby pozostawiamy działający układ be przerwy. Obserwujemy jedynie zmiany w

dynamice przecieku powietrza oraz oceniamy ilość ewakuowanego płynu z jamy opłucnowej. Przy

zastosowaniu układu dwubutlowego bezwzględnym warunkiem utrzymania stałego podciśnienia w

jamie opłucnowej jest codzienne opróżnianie „pierwszej” butli od chorego do poziomu zera zastawki

wodnej. Podyktowane jest to zasadą, „że siła ssania jest równa różnicy poziomów zanurzenia rurek w

poszczególnych butlach układu ssącego”.

33

Po zabiegu wykonuje się kontrolny radiogram klatki piersiowej. Codziennie się mierzy objętość

drenowanego płynu i odnotowuje ewentualną obecność przecie-ku powietrza.

Gimnastyka oddechowa po wprowadzeniu drenu jest szczególnie ważna w przypadku odmy opłucnej.

Chorego układa się kolejno na zdrowym i chorym boku w pozycji na wznak, czasami nawet na

brzuchu, w pozycji Trendelenburga i w pozycji siedzącej. W ułożeniach tych pacjent wykonuje

pogłębione oddechy oraz prowokuje intensywny kaszel.

Wszystka to służy toalecie drzewa oskrzelowego, udrożnieniu

niedomowych segmentów płuca i ewakuacji treści płynnej z

jamy opłucnowej.

A. segmenty podstawne płatów dolnych

B. segmenty języczkowe płuca lewego

C. segmenty szczytowe płatów górnych

Osłuchując, kontroluje się rozprężenie płuca i odnotowuje

obecność przecieku powietrza przez dren. Gimnastykę powinno

się rozpoczynać bezpośrednio po wprowadzeniu drenu, jak

ustąpią objawy wynikające z nagłego zwiększenia pojemności

łożyska płucnego (wcześniej naczynia płucne uciśnięte były

przez zwinięty miąższ) i powinna trwać około 15 minut. W

kolejnych dobach leczenia kontynuuje się ćwiczenia oddechowe.

W trakcie leczenia drenażem ssącym kontynuujemy

fizykoterapię polegającą na wytwarzaniu przez pacjenta

dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Uzyskuje się to

za pomocą ćwiczeń z tzw. butelką do dmuchania, przynajmniej

5-10 minut w ciągu godziny. Prawidłowo prowadzona

fizykoterapia oraz leczenie przeciwbólowe powinno prowo-

kować do kaszlu i ewakuacji zalęgającej wydzieliny z drzewa

oskrzelowego. Tym samym zapobiegamy niedodmie i

powstawaniu stanów zapalnych miąższu płucnego. Niewydolny

odruch kaszlowy przy stwierdzeniu obecności zalęgającej

wydzieliny powinien skłaniać do rozważenia wykonania

bronchoaspiracji.

W 3-4 dobie przy stwierdzeniu braku przecieku powietrza oraz drenażu dobowego poniżej

100-150 ml, wykonujemy kolejne radiogramy, tym razem po wcześniejszym zaciśnięciu drenu (na 3-4

godziny przed wykonaniem zdjęcia). Kolejną kontrolę radiologiczną wykonujemy w następnej dobie

już po usunięciu drenu.

Technika usunięcia drenu z jamy opłucnowej :

1. Po odkażeniu rany wokół drenu, znieczulamy nasiękowo 1% ksylokainą (7-10 ml) brzegi

rany wkłuwając się z obu jej biegunów zgodnie z zasadą rombu.

2. Przygotowujemy imadło z wpiętą igłą wraz z nicią niewchłanialną (0 lub1)

3. Przecinamy nitki mocujące dren.

4. Choremu poleca się oddychać przez chwilę szybko i głęboko, a następnie wykonać próbę

Valsalvy (nasilony wydech przy zamkniętej szparze głośni, po maksymalnym wdechu) W

tym czasie jedną ręką obejmujemy brzegi rany nad i pod drenem, drugą chwytamy dren i

usuwamy go po wykonaniu przez chorego kilku głębokich wdechów i wydechów. Dren

należy wyciągnąć jednym szybkim ruchem na szczycie wydechu przy wstrzymanym

oddychaniu przez chorego. Jednocześnie zaciskamy palcami brzegi rany.

5. Trzymając jedną ręką brzegi rany, drugą zakładamy szew materacowy i wiążemy.

6. Zakładamy jałowy opatrunek. Taka technika usuwania drenu zapobiega zassaniu powietrza

do jamy opłucnej.

Jeżeli płuco się nie rozpręża w kontrolnych radiogramach to należy :

Sprawdzić drożność drenu i w razie potrzeby udrożni go (jałowym cewnikiem) lub

ewentualnie zmienić jego położenie.

34

Sprawdzić prawidłowe złożenie i podłączenie do drenu układu ssącego (uwagi na temat

najczęstszych błędów wynikających z nieznajomości zasad budowy i działania układów ssących, zostaną

przedstawione w ostatnim rozdziale)

Odessać wydzielinę z dróg oddechowych.

Rozważy drenaż wtórny lub założenie kolejnego drenu.

Wykonać kontrolną bronchoskopię w celu wykluczenia możliwości uszkodzenia tchawicy

lub dużych oskrzeli.

Jedynie 10% chorych po urazach klatki piersiowej wymaga doraźnej interwencji operacyjnej tzw.

torakotomii zwiadowczej. Podjęcie decyzji o takim sposobie postępowania terapeutycznego

powinno by oparte na ocenie następujących czynników :

1. intensywności krwawienia,

2. skuteczności opróżniania krwiaka przez założony dren lub dreny,

3. reakcji chorego na stosowane leczenie,

4. dostępności krwi potrzebnej do zapewnienia odpowiedniej wolemii,

5. utrzymującym się dużym przecieku powietrza przy prawidłowo wykonanym drenażu,

6. podejrzeniu uszkodzenia dużych oskrzeli lub tchawicy,

7. nawracającej odmy po usunięciu drenu,

Bezwzględnymi wskazaniami do doraźnej torakotomii jest ewakuacja >1500-1700 ml krwi

bezpośrednio po założeniu drenu, przy jednoczesnym braku stabilizacji parametrów krążeniowo-

oddechowych, lub gdy przez następne 4 godziny obserwacji od zastosowania sączkowania

opłucnej uzyskujemy około 200 ml treści krwistej na godzinę.

8. Rany przenikające klatki piersiowej

Rany przenikające są przyczyną od 10-20% wszystkich obrażeń klatki piersiowej. W naszych

warunkach częściej spotykamy się z ranami kłutymi zadanymi nożem lub innym ostrym narzędziem.

Sporadycznie występują rany postrzałowe, na ogół są to wypadki z użyciem broni myśliwskiej lub

sportowej, aczkolwiek coraz częściej dają o sobie znać przypadki ran postrzałowych związane z rosnącą

falą przestępczości i różnego rodzaju terroryzmu.

Ogólna śmiertelność u ofiar ran przenikających klatki piersiowej waha się w granicach 14-20%. Na

liczby te ma przede wszystkim wpływ nie tyle mechanizm samego urazu co rodzaj uszkodzonych

struktur wewnętrznych. I tak z największą śmiertelnością bo dochodzącą do 60% wiążą się bezpośred-

nie obrażenia mięśnia sercowego i dużych naczyń śródpiersia. W przypadku uszkodzeń, płuca,

przepony, przełyku, śmiertelność sięga 25-30%.

Rany przenikające możemy podzielić na :

8.1 rany kłute

8.2 rany postrzałowe

Ad 8.1 W przypadku ran kłutych mamy na ogół do czynienia z raną wkłucia i kanałem rany.

W ranach tego typu zarówno rozległość, jak i wygląd rany skórnej nie stanowią wiarygodnego

wskaźnika uszkodzeń głębiej położonych struktur tkankowych. Najbardziej niebezpieczne są rany

zadane w przednią okolicę klatki piersiowej w rzucie serca i przy odpowiedni długim kanale drążącym

w większości przypadków mogą kończy się zgonem przed udzieleniem fachowej pomocy lekarskiej.

Podobnym ryzykiem obarczone są rany tej samej okolicy ciała zadane powyżej II międzyżebrza.

Dochodzi wtedy do bezpośredniego zranienia naczyń wychodzących bezpośrednio z łuku aorty nieco

rzadziej ulega uszkodzeniu tchawica czy przełyk. Każda rana kłuta zadana na wysokości VI żebra lub

poniżej może nosić znamiona rany uszkadzającej przeponę i penetrującej do jamy brzusznej ze

wszystkimi tego konsekwencjami. Nadrzędną zasada w tych wypadkach jest nie usuwanie ciała obcego

z rany do chwili, w której będziemy mogli zapewnić poszkodowanemu adekwatną pomoc

specjalistyczną. W okresie transportu należy tak ustabilizować opatrunkiem tkwiące w klatce piersiowej

ciało obce, by nie dochodziło do samoistnego przemieszczania w obrębie struktur klp. W każdym takim

przypadku postępowaniem z wyboru jest interwencja chirurgiczna, która musi być każdorazowo podjęta

mimo ryzyka dużej śmiertelności okołooperacyjnej. Rany tego typu z reguły są zakażone i przed

drenażem i zamknięciem dostępu operacyjnego należy pamiętać o dokładnym wypłukaniu otwartych

jam ciał preparatami antyseptycznymi.

35

Główną zasadą postępowania w tych przypadkach jest zabezpieczenie poszkodowanemu

podstawowych parametrów życiowych (ABC) i szybki transport do najbliższego szpitala. Dalsze losy

chorego są uzależnione od jego stanu ogólnego oraz doznanych obrażeń wewnętrznych. W przypadku

ran powierzchownych, które nie przekraczają granicy ściany klatki piersiowej na ogół kończy się na

tzw. rewizji rany, oczyszczeniu jej, opracowaniu chirurgicznym i założeniu sączka (lub nie). W

przypadku ran drążących głębiej postępowanie jest takie jak w przypadku leczenie odmy pourazowej,

krwiaka jamy opłucnowej. Głębokie rany struktur śródpiersia mogą wymagać już postępowania

specjalistycznego z koniecznością wykonania nie tylko doraźnej torakotomii ale również użycia

krążenia pozaustrojowego (ECC). W każdym przypadku rany te musimy traktować jako brudne z

punktu widzenia chirurgicznego.

Ad 8.2 Rana postrzałowa ma swój specyficzny charakter z uwagi na kształt i materiał z jakiego jest

wykonany pocisk.

Wystrzelony pocisk obdarzony jest bardzo dużą

energią kinetyczną, która penetrując przez tkanki,

doprowadza do powstania tzw. czasowej przestrzeni

pulsującej (jamy czasowej) a następnie kanału

wzdłuż drogi jego przebiegu (jama trwała). Wielkość

tej ostatniej zależy od tego, czy pocisk jest ostry,

tępy, czy obraca się wokół własnego środka

ciężkości. Im większy jest kaliber i masa pocisku

tym większe jest zniszczenie tkanek. Tępe

zakończenie pocisku powoduje w większym stopniu

przekazanie energii kinetycznej na boki od kierunku

jego lotu a tym samym potęguje zniszczenia

wewnątrz tkanek.

Najbardziej charakterystycznym zjawiskiem, które jest obserwowane tylko w ranach postrzałowych,

jest powstanie gwałtownego falowego wzrostu ciśnienia w tkankach, rozchodzącego się promieniście

do toru lotu pocisku, określanego jako tzw. czasowa przestrzeń pulsująca (temporary cavity). Tkanki

objęte działaniem czasowej przestrzeni pulsującej są narażone na naprzemienne działanie wysokiego

ciśnienia oraz podciśnienia. Falowe zmiany ciśnienia w tkankach stopniowo słabną, ale trwają znacznie

dłużej niż samo przejście pocisku.

9. Obrażenia w zakresie tchawicy i oskrzeli

Obrażenia w zakresie tchawicy i dużych oskrzeli są w znacznej mierze wynikami wypadków

komunikacyjnych, rzadziej występują w wyniku upadku z wysokości a sporadycznie mogą być

opisywane jako następstwa ran drążących klatki piersiowej lub szyi. Rzadko opisywane są również

przypadki jatrogennego uszkodzenia drzewa oskrzelowego podczas intubacji, endoskopii lub zabiegów

laseroterapii. Ocenia się, że wszystkie tego typu obrażenia występują w przedziale 0,3-0,9% wszystkich

urazów klatki piersiowej. Procent ten przy badaniach autopsyjnych jest już jednak większy i sięga

ponad 3%. Związane jest to z tym, że uraz powodujący bezpośrednie uszkodzenie tchawicy lub oskrzeli

musi być potężny i czeto prowadzi do zgonu przed przetransportowaniem chorego do szpitala.

36

Najczęściej cytowana hipoteza tłumacząca mechanizm uszkodzenia tchawicy bądź oskrzeli, opiera

się na prawie Laplace’a, które mówi, że pod wpływem tępego urazu dochodzi do gwałtownego wzrostu

ciśnienia w drogach oddechowych spowodowanego nagłym zgniataniem tchawicy, oskrzeli i płuc

pomiędzy mostkiem i kręgosłupem przy zamkniętej odruchowo głośni. Powoduje to gwałtowne

rozciągnięcie ścian drzewa oskrzelowego, a zwłaszcza rozwidlenia tchawicy. W tym wypadku nie ma

znaczenia czy będziemy mieli do czynienia z mechanizmem deceleracji czy gwałtownego

przyśpieszenia, jeżeli wypadkowa tych trzech sił przekroczy zdolności elastyczne dróg oddechowych

dochodzi do ich pęknięcia. Rodzaj tych uszkodzeń można podzielić na :

Pęknięcia poprzeczne – wzdłuż pierścieni chrzęstnych – 74%

Pęknięcia podłużne – wzdłuż części błoniastej – 18%

Pęknięcia złożone – 8%

Klinicznie objawy uszkodzenia głównych dróg oddechowych manifestują się przede wszystkim :

1. dusznością,

2. zmianą barwy głosu,

3. krwiopluciem lub masywnym krwawieniem z dróg oddechowych, rozedmą podskórna

na szyi,

4. odmą opłucnową z krwiakiem,

5. rozedmą śródpiersiową,

6. odmą pozaotrzewnową,

7. odmą wentylową (prężną) nie dającą się opanować za pomocą drenażu jemy

opłucnowej (80% przypadków),

8. widoczne na RTG klatki piersiowej oznaki zwiniętego miąższu płucnego pomimo

założonego prawidłowo drenu do jamy opłucnowej,

37

9. złamanie pierwszych trzech żeber, mostka lub kręgosłupa piersiowego może

współistnieć z uszkodzeniem dróg oddechowych (40-90%)

W przypadku stwierdzenia tego typu objawów klinicznych

sugerujących uszkodzenie dróg oddechowych, zawsze

jesteśmy zobowiązani do wykonania bronchoskopii, jest to

badanie o prawie 100% czułości i skuteczności. Jeśli

występuje uraz dróg oddechowych, należy również ocenić

przełyk, gdyż urazom tchawicy, szczególnie odcinka

szyjnego, może towarzyszy uszkodzenie ściany przełyku.

Obraz bronchoskopowy w przypadku urazów drzewa

oskrzelowego może by bardzo różny. Uszkodzenia części

błoniastej tchawicy mają przeważnie kierunek pionowy i

najlepiej są widoczne przy ruchach oddechowych dlatego

nie jest wskazana głęboka sedacja u chorego przytomnego.

Najtrudniej stwierdzić uszkodzenie w miejscu przyczepu

części błoniastej do pierścieni chrzestnych. Uszkodzenie

części błoniastej tchawicy może schodzi dalej do oskrzela

głównego prawego i jest to znacznie częstszy typ

uszkodzenia złożonego. Lewe oskrzele główne jest chronione przez łuk aorty i jeżeli dojdzie do jego

uszkodzenia to równocześnie dochodzi do uszkodzenia łuku aorty i chorzy ci z reguły ginął na miejscu

wypadku. Jeżeli rozpoznajemy uszkodzenie lewego oskrzela głównego jesteśmy zobligowani do

wykonania tomografii komputerowej z kontrastem w celu oceny aorty wstępującej oraz łuku aorty.

Ograniczenie występowania rozedmy podskórnej jedynie do szyi, górnego otworu klatki

piersiowej i głowy może sugerować uszkodzenie w zakresie tchawicy lub dużych oskrzeli. Rozedmę

tego typu obarczamy zakładając dren do sródpiersia ponad wcięciem jarzmowym mostka (drenaż typu

syfonowego). Wcześniej jednak badaniami radiologicznymi musimy wykluczyć współistnienie odmy

opłucnowej, która się „ewakuuje” poprzez śródpiersie. W takim wypadku istnieje konieczność

zdrenowania odpowiedniej jamy opłucnowej.

Leczenie - wszystkie rozerwania oskrzeli głównych i tchawicy wymagają doraźnej interwencji

torakochirurgicznej. Przed przystąpieniem do zabiegu operacyjnego znaczna większość chorych

wymaga wyprowadzenia ze wstrząsu i zapewnienia drożności dróg oddechowych. Właściwą wentylację

możemy zapewnić intubując chorego rurką Carlensa (rzadko dochodzi do uszkodzenia lewego oskrzela

głównego) lub zwykłą rurką intubacyjną wcześniej założoną na bronchofiberoskop, który daje

możliwości założenia jej pod kontrolą wzroku poniżej miejsca uszkodzenia. Rurkę dwuświatłową

Carlensa możemy założy jedynie wtedy gdy jesteśmy całkowicie pewni wysokości uszkodzenia i

rodzaju uszkodzenia oraz, że zakładając ją nie spowodujemy dodatkowych uszkodzeń drzewa

oskrzelowego. W przeciwnym razie intubujemy wybiórczo zdrowe skrzele rurką intubacyjną 8mm

nawleczoną na bronchofiberoskop.

Zaopatrzenie uszkodzenia podłużnego

tchawicy na granicy błoniasto-chręstnej.

A. Podłużne rozerwanie części błonia-

stej tchawicy.

B. Zaopatrzenie uszkodzenia pojedyn-

czymi szwami węzełkowymi np. Prolene

3-0

C. Pokrycie linii szwu otaczającymi

tkankami (mięsień, opłucna)

Dystalny odcinek tchawicy w przypadku

jego całkowitego przerwania ciągłości,

pogrąża się w górnym śródpiersiu. W tym przypadku natychmiast należy wykonać tracheostomię.

Palcem zlokalizować dystalny odcinek tchawicy, uchwycić go narzędziem, następnie wprowadzi do

światła cienki cewnik po którym można do sprowadzić rurkę intubacyjną lub tracheotomijną. Jeżeli w

tym wypadku nie można od razu wykonać operacji rekonstrukcyjnej, cześć dystalną tchawicy należy

38

przyszyć do otworu w skórze zapobiegając jej cofaniu się do śródpiersia i wykorzystując jako

tymczasową tracheotomię. Proksymalny fragment tchawicy należy zdrenować aby zapobiec jego

zarośnięciu i umożliwić w przyszłości odtworzenie ciągłości dróg oddechowych.

Dostępem operacyjnym z wyboru

jest prawostronna torakotomia przez IV

lub V międzyżebrze. Daje ona

bezpośrednią możliwość zaopatrzenia

wewnątrzklatkowego odcinka tchawicy,

oskrzela głównego prawego jak i

proksymalnej części lewego oskrzela

głównego (A). Przeważ pogląd, że

rozerwania poprzeczne powinny by

zaopatrzone pojedynczymi szwami

węzełkowymi, natomiast cześć błoniastą

szyjemy szwem ciągłym. Najczęściej polecanym materiałem szewnym jest nić monofilamentowa PDS

lub prolen o grubości nitki 3-0 lub 4-0 (B). Linię szwów można wzmocni za pomocą odreparowanego

płata opłucnej, mięśnia lub fragmentem worka osierdziowego (C). Zabieg kończymy sprawdzeniem

szczelności szwów, wycofując rurkę intubacyjną powyżej wykonanego zespolenia i wypełniając jamę

opłucnową solą fizjologiczną obserwujemy czy przez linię szwów nie przedostają się bąbelki powietrza.

Najlepsze wyniki odległe i najmniejszą liczbę powikłań obserwuje się w grupie chorych

poddanych natychmiastowemu zabiegowi operacyjnemu. Późniejsze rekonstrukcje obarczone są dość

dużym odsetkiem powikłań i gorszymi rokowaniami na przyszłość (przetoki wtórne, zwężenia w

miejscu zespoleń).

10. Urazy serca i dużych naczyń klatki piersiowej Obrażenia serca i dużych naczyń mogą być zarówno następstwem urazów tępych jak i

przeszywających.

Urazy serca i naczyń występują u około 30 % chorych pourazowych. Najczęściej wynikają one z

następstw wypadków komunikacyjnych, podczas których gwałtowne zatrzymanie powoduje decelerację

ruchomych struktur oraz zgniecenie części nieruchomych. Wywołuje to naprężenia i rozciągnięcia

głównie naczyń krwionośnych, wynikiem czego dochodzi do różnego stopnia rozdarć i rozerwań.

Powstające w ten sposób obrażenia i uszkodzenia są proporcjonalne do sumy przekazanej energii,

39

szybkości i wielkości uszkodzonego obszaru ciała. Niewielki odsetek tego typu urazów powstaje w

wyniku bezpośredniego przygniecenia, uderzenia lub zmiażdżenia. O ile objawy penetrujące urazy są

oczywiste, to uraz tępy jest często maskowany przez towarzyszące urazy sąsiednich narządów i

rusztowania kostnego klatki piersiowej (klp). Radiologiczny obraz i schemat najczęściej spotykanego miejsca uszkodzenia aorty w mechanizmie rozciagnięcia i rotacji naczynia. (Werner Glinz „Chest Trauma. Diagnosis and Management”- Spriner-Verlag

Berlin Heidelberg New York 1981, str 223) Obrażenia wywołane deceleracją mają wszystkie składowe

bezpośredniego uderzenia, zgniecenia, ściśnięcia, rozprężenia,

rozdarcia. Siły oddziaływujące w sposób bezpośredni, powodują,

że serce może bezpośrednio uderzyć o przednią ścianę klatki

piersiowej lub zostać ściśnięte i zgniecione między przednią

ścianą klatki piersiowej i kręgosłupem. Umocowanie aorty

zstępującej powodować może odkształcenie dużych naczyń ich

naprężenie, rotację w osi długiej i rozciągnięcie z następowym

uszkodzeniem w punkcie położonym na górnej granicy

nieruchomej części aorty, najczęściej w miejscu przyczepu

więzadła tętniczego (vide rycina obok).

Rany przenikające powstają w wyniku urazów bezpośrednich,

ran kłutych lub postrzałowych, oraz pośrednich spowodowanych

odłamkami (min, granatów i bomb). Zakres uszkodzenia tkanki w

ranach postrzałowych zależny jest od wielkości energii

kinetycznej i siły przekazanej tkankom. Postrzały powodują uszkodzenie struktur w miejscu kanału

pocisku i tkanek przylegających również przez zgniecenie, penetrację i rozciąganie. Postrzały z broni

bezgwintowej wywołują większe obrażenia (szczególnie oddane z bliskiej odległości) z powodu

rozpraszającego się śrutu, fali uderzeniowej wywołującej rozległe uszkodzenia w osi toru strumienia,

wbicia się w ranę strzępków ubrania oraz pakuł sprzyjających procesom zakażenia miejscowego. W

ranach kłutych mamy do czynienia z bezpośrednim uszkodzeniem tkanek najczęściej również z

niewielkim obrażeniem struktur sąsiednich.

Ustalenie właściwego rozpoznania u pacjentów po urazach klatki piersiowej wielokrotnie napotyka

na duże trudności. Rozległe obrażenia spowodowane tępym urazem klatki piersiowej bywają często

przeoczone, a w szczególności uszkodzenia dużych naczyń, aorty i stłuczenie mięśnia sercowego.

Dotyczy to zwłaszcza pacjentów nieprzytomnych po urazie głowy lub w przypadku mnogich obrażeń

ciała. Rozkład śmiertelności urazowej wykazuje, ze od 40 do 50 % zgonów to zgony bezpośrednie

występujące w krótkim okresie czasu po wypadku. Najczęściej spowodowane są one obrażeniami

dużych naczyń lub rozległego uszkodzenia centralnego układu nerwowego.

Od 30 do 40 % poszkodowanych umiera w okresie pierwszych godzin po urazie już w szpitalu. Z

analizy przyczyn zgonów wynika, że właściwa ocena wstępna pacjenta i szybkie wdrożenie leczenia

może znacząco obniżyć odsetek niepowodzeń.(6,7) Toteż właściwa wstępna ocena kliniczna ofiar

wypadku jak i utrzymanie stabilności czynności życiowych w izbie przyjęć ma wielokrotnie decydujący

wpływ na losy pacjenta. W schematycznym algorytmie postępowania w urazach klatki piersiowej i

serca Norton wyróżnia 3 stany wydolności krążenia, które wskazują na sposób postępowania w tych

przypadkach. Proponowane przez niego postępowanie w przypadku tamponady serca lub u chorych

pourazowych stabilnych krążeniowo jest zasadne i nie budzi większych wątpliwości. Wskazaniem do

torakotomii doraźnej w stanach niestabilnych (zatrzymanie krążenia) są jedynie rany przenikające

klatkę piersiową. Zabieg ten pozwala na opanowanie krwotoku z serca lub wielkich naczyń oraz

bezpośredni masaż serca (ryc.2)

Jednym i nadal bezwzględnie obowiązujących postępowań w przypadku braku akcji serca i

oddychania, jest natychmiastowe wdrożenie akcji resuscytacyjno – oddechowej (CPR). Zawsze w tych

przypadkach dążymy do jak najszybszego podjęcia akcji resuscytacyjnej, bowiem do trwałego

uszkodzenia centralnego układu nerwowego dochodzi między 3 a 6 minutą od zatrzymania krążenia.

Bez wdrożenia odpowiedniego postępowania farmakologicznego sam masaż serca oraz sztuczne

zapewnienie wymiany oddechowej nie przynosi na ogół pożądanego skutku.

40

Uraz Klatki

Piersiowej

Stan chorego

stabilny

Stłuczenie serca

Uraz

przenikający

Fenestracja

Wielokierunkowe postępowanie zgodne

z rodzajem uszkodzenia• obserwacja i dalsza diagnostyka

• torakotomia

• sternotomia podłużna

• otwarcie klatki piersiowej typu „trapdoor”

Stan chorego niestabilny

Zatrzymanie krążenia

Uraz tępy

Poszerzenie śródpiersia

Obserwacja

Rozpoznanie - punkcja

Tamponada

serca

Lewostronna

torakotomia

Sternotomia

podłużna

Rany otwarteUszkodzenie naczyń

Operacja naprawczaPostępowanie diagnostyczne

Zamknięcie

Drenaż

• torakotomia i bezpośredni masaż serca

• opanowanie krwawienia

• zaklemowanie aorty, by-pass

• torakotomia przednio-boczna

• otwarcie klatki piersiowej typu „trapdoor”

Algorytm urazowy postępowanie

w obrażeniach serca

i naczyń klatki piersiowej

Ryc. 2

Zewnętrzny masaż serca jest mniej efektywnym od

bezpośredniego. Masaż bezpośredni umożliwia osiągnięcie pra-

widłowych lub niemal prawidłowych wartości przepływów w

czasie CPR. Bezpośredni masaż serca w stanach niestabilnych

jest desperackim krokiem, szczególnie we wstrząsie hypowole-

micznym, gdyż w sytuacji tej mamy do czynienia ze zmniej-

szonym powrotem żylnym do serca. Masaż bezpośredni może

być skuteczny, gdy zachowana jest wystarczająca objętość krwi

krążącej. Obecnie wykonywany jest sporadycznie głównie u

chorych po pneumonektomii gdzie jest znacznie bardziej

skuteczny w trakcie prowadzonej resuscytacji.

Masaż bezpośredni serca z: F.H.Netter „Farbatlanten der Medizin – Band 1

Herz – The Ciba coll.of med. ill., 1976, str 97)

10.1 Urazy piersiowego odcinka aorty i dużych naczyń

10.1.1 Urazy tępe

Uszkodzenie piersiowego odcinka aorty i dużych naczyń spowodowane urazami tępymi należą do

najgroźniejszych obrażeń, do których dochodzi w wyniku nagłego wyhamowania dużej prędkości

(decelaracji) lub sił zgniatających klatkę piersiową (wypadki komunikacyjne oraz upadki z dużej

wysokości). Przyczyna uszkodzeń aorty w urazach tępych wynika z różnicy podatności części

wstępującej i łuku aorty a nieruchomą cieśnią aorty w okolicy więzadła tętniczego.

41

Wśród mechanizmów uszkodzeń części

wstępującej aorty wymienia się efekt

działania sił skrętnych (przemieszczenia się

serca w czasie urazu) i „uderzenia wodnego”

wywołanego nagłym zahamowaniem ruchu

płynu znajdującego się w naczyniu. Za

przyczynę uszkodzenia w okolicy cieśni aorty

uważa się zgniecenie aorty pomiędzy

kręgosłupem a ścianą klatki piersiowej lub

nadmierny przeprost kręgosłupa, często ze

złamaniem kręgów. (Ryc. 4)

( powyżej - przedruk z : Symbas P.N.: Cardiothoracic Trauma. Philadelphia, W.B Saunders, 1989)

(rycina obok - Etapy działania mechani-zmu tzw. „młota wodnego”

Pociąganie i zaginanie spowodowane

jest różnicą szybkości wyhamowania

pomiędzy łukiem aorty, a jej cieśnią,

ponieważ łuk ma pewną swobodę

ruchu, podczas gdy aorta zstępująca

jest mało ruchoma. Przemieszczenie

serca w czasie urazu prowadzi do

skręcenia w osi która lokalizuje się

tuż powyżej zastawki aortalnej. Tak

wiec bezpośrednią przyczyną pow-

stania efektu „młota wodnego”, jest

nagłe zahamowanie przepływu krwi

powodując znaczny wzrost ciśnienia

wewnątrz aorty. Następstwem urazu może być pęknięcie błony wewnętrznej lub tzw. pęknięcie

podprzydankowe obejmujące błonę wewnętrzną i środkową. W tych przypadkach cienka, lecz wytrzymała przydanka zapobiega nagłemu krwotokowi. Rozerwanie wszystkich trzech warstw ściany

aorty jest powodem masywnego krwotoku i przyczyną zgonu. Spośród pacjentów z urazowym

uszkodzeniem aorty aż 85 – 95% umiera na miejscu wypadku lub w czasie transportu do szpitala.

Wśród osób docierających do szpitala przy zapewnieniu odpowiedniego leczenia uratować można ok.

70 % pacjentów. Szybkie i trafne rozpoznanie w tych przypadkach decyduje o życiu pacjenta a

jednocześnie może być bardzo trudne.

10.1.2 Rozpoznanie

W większości przypadków uszkodzenie aorty kojarzy się z urazem wielonarządowym, co zmusza

nas do zachowania szczególnej czujności diagnostycznej by wśród burzliwych objawów klinicznych nie

przeoczyć jej uszkodzenia. Nie ma żadnych charakterystycznych objawów dla obecności urazu aorty.

Mansour (10) zwraca uwagę, że zebrane informacje o urazie – ustalenie stopnia deceleracji, urazów

innych uczestników wypadku - powinny zwrócić uwagę na możliwość uszkodzeń narządów klatki

piersiowej. Stwierdzenie złamania pierwszego i drugiego żebra, łopatki, mostka, może być uważane za

prognostyk uszkodzeń innych narządów klatki piersiowej.

Najczęściej spotykanymi (wystepują mniej niż u 50% poszkodowanych) objawami klinicznymi

urazowego uszkodzenia aorty piersiowej są :

1. ból w obrębie klatki piersiowej,

2. duszność

3. szmer naczyniowy w dole nadobojczykowym,

4. ból w czasie połykania,

5. bóle w okolicy międzyłopatkowej,

6. hipotonia,

7. całkowity brak tętna w obu okolicach pachwinowych,

8. skurczowy szmer wyrzutu serca

42

Do podstawowych badań przesiewowych nadal należy przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej (w

dwóch pozycjach), w których za patologię należy uznać :

poszerzenie śródpiersie powyżej 8 cm na wysokości łuku aorty,

zatarcie konturów aorty,

krwiak w lewej jamie opłucnowe (przy braku złamań żeber),

zacienienie szczytu lewego płuca

co stanowi wskazanie do dalszych badań. W tych przypadkach należy w trybie pilnym wykonać CT

klatki piersiowej lub wielorzędową tomografię spiralną (SCT), które mogą pozwolić chirurgom na

podjęcie decyzji o doraźnym leczeniu operacyjnym.

Diagnostyka uszkodzeń aorty do dziś budzi ogromne kontrowersje. Wynika to z faktu, że żadna ze

znanych metod diagnostycznych nie spełnia oczekiwań chirurga. Aortografia, do niedawna uważana za

„złoty standard” w diagnostyce tępych obrażeń aorty okazała się badaniem nieprecyzyjnym (nie ukazuje

miejsca pęknięcia intymny), niebezpiecznym i mało przydatnym dla chirurgów. Wartość diagnostyczna

przezprzełykowej echokardiografii (transesophageal echocardiography – TEE) jest również niewielka i

rzadko wskazuje chirurgowi miejsce uszkodzenia ściany aorty.

Najkorzystniejszym sposobem, zbliżającym do właściwego rozpoznania jest poznanie mechanizmu

urazu, badanie fizykalne pacjenta, ocena kliniczna oraz wielorzędowa tomografia spiralna na obrazach

w poprzecznym przekroju. Również rekonstrukcja uzyskanych skanów w projekcji 3D jest bardzo

pomocna w ocenie miejscowego uszkodzenia dużych naczyń. Około 80% ofiar wypadków nadal

leczona jest w szpitalach, które znajdują się najbliżej miejsca wypadku. Większość z tych szpitali nie

dysponuje tomografią spiralną, a nie wszystkie mają możliwość wykonania tomografii konwencjonalnej

oraz echokardiografii. W tych przypadkach podejrzenie uszkodzenia aorty należy oprzeć na triadzie

Huaenga:

zatarcie obrysów aorty,

przesunięcie tchawicy i

patologiczny stosunek szerokości śródpiersia do szerokości klatki piersiowej (25% szerokości klp)

mogą sugerować uszkodzenie aorty.

10.1.3 Leczenie

Potwierdzone rozpoznanie uszkodzenia aorty stanowi – poza nielicznymi wyjątkami – wskazanie do

natychmiastowej operacji a na pewno próby „zastentowania” uszkodzonego fragmentu naczynia. Jest to

obecnie metoda z wyboru, obarczona mniejszym ryzykiem powikłań śródoperacyjnych a jednocześnie

dająca szansę choremu na możliwość zaopatrzenia innych uszkodzeń

ciała wymagających interwencji chirurgicznej.

Rozpoznawany czasami niewielki (śladowy) krwiak w lewej jamie

opłucnej przy cechach poszerzenia śródpiersia może być oznaką

krwawienia wtórnego z uszkodzonej aorty. W tych warunkach,

założenie drenu do jamy opłucnowej i podłączenie go do układu

ssącego, może wywołać masywny krwotok. Spowodowany on będzie

ujemnym ciśnieniem w jamie opłucnowej.

W tępych urazach aorty często zachodzi konieczność ustalenia

priorytetów postępowania, z

uwagi na częste współistnienie

innych, groźnych dla życia

obrażeń. Współistniejąca, naras-

tająca ciasnota śródczaszkowa,

aktywne krwawienie do jamy

otrzewnowej są wskazaniem do

odroczenia operacji naprawczej aorty do czasu opanowania

krwawienia. Także niestabilne złamanie szyjnego odcinka

kręgosłupa może niekiedy wymagać odroczenia operacji. W

leczeniu przedoperacyjnym chorych z podejrzeniem uszkodzenia

aorty doniosłe znaczenie ma obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.

43

Należy utrzymywać kontrolowaną hipotensję (stosując beta-blokery lub wazodilatatory) z pomiarem

krwawym ciśnienia tętniczego. Ciśnienie skurczowe powinno się utrzymywać poniżej 100 mm Hg, a

średnie poniżej 80 mm Hg.

10.1.4 Dostęp operacyjny i etapy operacji

Wybór dostępu operacyjnego zależny jest od miejsca uszkodzenia aorty lub współistniejących

obrażeń innych dużych naczyń. Wbrew pozorom ma to kardynalne znaczenie dla ostatecznego wyniku

leczenia chirurgicznego. W większości przypadków są to operacje rekonstrukcyjne z koniecznością

wszycia fragmentu protezy naczyniowej lub/i założeniu by-passu omijającego. Ten ostatni powinien

być zakładany w zakresie zdrowej ściany naczyniowej. Szeroki dostęp operacyjny zawsze ułatwia

zaopatrzenie zmian urazowych, szczególnie, jeżeli w grę wchodzi czynnik czasu.

44

(Werner Glinz „Chest Trauma. Diagnosis and Management”-Spriner-Verlag Berlin Heidelberg NewYork 1981,str 237)

45

W przypadku uszkodzenia w okolicy cieśni aorty dostępem z wyboru

jest lewostronna torakotomia tylno-boczna przez 4-te międzyżebrze.

Operowany pacjent leży na prawym boku, co umożliwia otwarcie

opłucnej, dostęp do pachwiny oraz jamy otrzewnowej.

Przed przystąpieniem do zasadniczego etapu operacji należy

odseparować z odpowiednim marginesem uszkodzony fragment aorty.

Zakładamy klemy naczyniowe w takim miejscu by można bezpiecznie

wszyć okrężną protezę naczyniową. Operację przeprowadzamy etapami

rozpoczynając od nacięcia przydanki i ewakuacji krwiaka.

(rycina obok)

Po rozpreparowaniu opłucnej śródpiersiowej przecina się poprzecznie

przydankę aorty i kontroluje miejsce uszkodzenia. Z zasady

wyrównujemy brzegi pękniętej ściany aorty i wszywamy pomiędzy

końce aorty krótką protezę dakronową metodą koniec do końca, co

pozwala zespolić aortę bez napięcia. Zespolenie wykonujemy zwykle

nitką prolenem 3/0 lub 4/0 (ryc.8).

Należy unikać zespolenia rozwarstwionej aorty koniec do końca pod

napięciem szczególnie przy pęknięciu okrężnym, w których końce

aorty obkurczają się. Zszywanie rozwarstwionej aorty koniec do końca

powoduje często, że nici rozdzierają uszkodzoną ścianę aorty, co jest

przyczyną krwawienia, które trudno opanować.

W urazach aorty wstępującej dostępem operacyjnym z wyboru jest sternotomia

podłużna. Uszkodzenie aorty wstępującej, łuku lub części proksymalnej aorty

zstępującej wymagają operacji w krążeniu pozaustrojowym (ECC) częstokroć w

głębokiej hipotermii dla osłony mózgu. W tych przypadkach należy stosować

kaniulizację tętnicy i żyły udowej (ryc. 10).

Po uruchomieniu ECC tuż przed pniem t. ramienno-głowowej klemujemy aortę.

Serce chronione jest kardioplegią. Po otwarciu aorty i ocenie uszkodzeń

najczęściej naprawiane są one przy pomocy protezy naczyniowej. Wyjątkowo

zaopatrujemy uszkodzenie pierwotnymi szwami.

W przypadku uszkodzenia w obrębie łuku aorty stosowana jest głęboka

hipotermia z zatrzymaniem krążenia. Maksymalny okres zatrzymania krążenia

teoretycznie wynosi 45 minut, aczkolwiek dla bezpieczeństwa chorego zabieg

operacyjny powinien skończyć się w granicach 30 min. Jeśli uszkodzenie

szerzy się na tętnice szyjną konieczne może być przedłużenie ciecia dla

zaopatrzenia uszkodzenia.

Przy braku możliwości zastosowania EEC można posłużyć

się założeniem tzw. by-passu omijającego uszkodzenie aorty

w jej odcinku zstępującym. (ryc.11) W tym wypadku może

dojść do powikłań neurologicznych szczególnie w przypadkach wcześniejszych

patologii unaczynienia mózgowego lub przy upośledzeniu perfuzji rdzenia

kręgowego. Operacje naprawcze urazowych uszkodzeń aorty z reguły obarczone są

ryzykiem licznych powikłań. Jednym z powikłań zaliczanych do najcięższych jest

pooperacyjna paraplegia, której częstość ocenia się na 3-22%. Chorzy z urazowym

uszkodzeniem aorty nie mają anatomicznego krążenia obocznego do rdzenia

kręgowego tak jak chorzy z koarktacją aorty czy z przewlekłym niedokrwieniem.

Innym problemem jest też fakt, że u 12-16% operowanych chorych nie zostają zaopatrzone wszystkie

pęknięcia błony wewnętrznej. Rzadko się również zdarza aby pojedynczy ośrodek miał większą liczbę

46

chorych operowanych z urazowym uszkodzeniem aorty, co wpływa niekorzystnie na sprawność zespołu

i wyniki leczenia. Wielu autorów na podstawie metaanalizy obejmującej dużą liczbę przypadków

stwierdziło, że u chorych operowanych z powodu uszkodzenia aorty występuje znacznie mniejszy

odsetek porażeń połowiczych (paraplegii) powstałych na skutek przerwania przepływu krwi przez

przednią tętnice kręgową, jeśli w trakcie operacji zastosowano częściowe krążenie pozaustrojowego, a

nie jedynie klemowanie aorty.

Często w urazowym uszkodzeniu aorty współistnieje stłuczenie serca. Zastosowanie częściowego

by–passu między uszkiem lewego przedsionka a lewą tętnicą udową z przepływem 1,5-3 l/min

znacząco obniża opór naczyniowy jednocześnie odciążając pracę lewej komory. Dodatkowo

zastosowany by-pass poprawia perfuzję obwodową tkanek poniżej zaklemowanej aorty.

10.2 Tępe urazy naczyń pozaosierdziowych

Mechanizmy tych urazów podobne są do prowadzących uszkodzenie aorty. Dodatkową przyczyna

może być nadmierne wygięcie szyi i barków (w czasie urazów komunikacyjnych). Zarówno w

uszkodzeniach pnia ramienno-głowowego, tętnic szyjnych i podobojczykowych z zasady dochodzi do

uszkodzeń podprzydankowych.

Analiza przeprowadzona na podstawie danych uzyskanych z dużych centów urazowych pozwoliły

na określenie pewnego rozkładu częstotliwości wysterowani urazów określonych naczyń :

tętnice podobojczykowe 21%

aorta zstępująca 21%

tętnice płucne 16%

żyły podobojczykowe 13%

żyły główne (górna i dolna) 11%

tętniczy pień ramienno-głowowy 9%

żyły płucne 9%

10.2.1 Pień ramienno-głowowy. Mechanizm urazów pnia ramienno-głowowego prawdopodobnie jest

następstwem nagłego ucisku tętnicy między mostkiem a kręgosłupem z równoczesnym gwałtownym

odchyleniem szyi. W urazach tępych najczęściej dochodzi do uszkodzenia odcinka proksymalnego

tętnicy lub żyły. Uraz przenikający powoduje z kolei, najczęściej uszkodzenie odcinka dystalnego

naczynia w okolicy odejścia i podziału na tętnicę szyjną i podobojczykową. Nie ma

charakterystycznych klinicznych objawów urazu tętnicy. W badaniu rtg uszkodzenie pnia ramienno-

głowowego poza poszerzeniem śródpiersia dominującym po stronie prawej obserwujemy także

przemieszczenie tchawicy w stronę lewą i płyn w prawej jamie opłucnowej. Badanie spiralną

tomografia komputerową może wskazać na właściwe rozpoznanie. Aczkolwiek przy jednoczesnym

złamaniu I żebra lub mostka należy zastanowić się nad wskazaniem do wykonania pośredniej

aortografii. Rozpoznanie uszkodzenia pnia ramienno-głowowego jest wskazaniem do pilnej operacji.

Pień ramienno-głowowy najczęściej ulega uszkodzeniu w miejscu odejścia od aorty. Zaopatrzenie

uszkodzenia wymaga sternotomii podłużnej z wszyciem pomostu omijającego uszkodzenie, najczęściej

bez użycia ECC. Po otwarciu śródpiersia zamykamy klemą bocznie aortę w miejscu odejścia pnia

ramienno-głowowego oraz dalszy jej odcinek. Następnie wyrównujemy brzegi bliższego odcinka

oderwanego lub naddartego pnia i zaszywamy nicią prolen 3/0 ścianę aorty. W następnej kolejności

wykonujemy zespolenie protezą dakronową o średnicy 8-12 mm wykonując zespolenie z aortą koniec

do boku oraz zespolenie dystalne koniec do końca. W przypadku trudności technicznych możemy

przeciąć i podwiązać żyłę ramienno-głowową.

10.2.2 Uszkodzenie tętnicy podobojczykowej. W tępych urazach klp rzadko dochodzi do uszkodzenia

tętnic podobojczykowych i zazwyczaj dotyczy to strony lewej. W uszkodzeniu lewej tętnicy podoboj-

czykowej w odcinku śródpiersiowym powstaje krwiak śródpiersia środkowego z przesunięciem

tchawicy na stronę prawą i zatarciem obrysu łuku aorty na zdjęciu rtg. Uszkodzenie tętnicy

podobojczykowej w odcinaku pozaopłucnowym powoduje powstanie dużego krwiaka w okolicy

górnego otworu klp szyi i zbiornika płynu w okolicy szczytu płuca. U pacjentów z uszkodzeniem

47

tętnicy lub żyły podobojczykowe zawsze można stwierdzić zmiany skórne pod postacią otarć i

wybroczyn w okolicy szyi, barku, ramienia i ściany klatki piersiowej. Wyraźna jest również asymetria

w napięciu lub brak tętna na tętnicy promieniowej po stronie urazu. Znamienne natomiast jest to, że

rzadko można zaobserwować objawy krwotoku lub innych cech zaburzeń hemodynamicznych.

Postępowaniem z wyboru jest zawsze zabieg operacyjny, polegający na zaszyciu uszkodzonego

naczynia, wykonaniu zespolenia koniec do końca lub wszczepienie graftu naczyniowego.

Kolejne etapy zaopatrzenia uszkodzonej tętnicy podobojczykowej lewej, przy pomocy graftu naczyniowego. (A)

Przednio-boczna torakotomia jako główny dostęp operacyjny. (B) Krwiak otaczający miejsce uszkodzenia, który

może dawać cień poszerzenia śródpiersia górnego. (C) Technika wszycia protezy naczyniowej.

(Marin M. Kirsh „Blunt Chest Trauma–

General Principles of Mana-gement”,

Little, Brown and Company US, 1977, str

207)

Dostęp chirurgiczny zależny jest

od lokalizacji uszkodzenia.

Należy unikać prowadzenia cięcia

bezpośrednio przez krwiak wokół

naczynia przed założeniem tur-

niketów na obu końcach uszko-

dzonej tętnicy podobojczykowej.

Dostępem operacyjnym z wyboru

do lewej tętnicy podobojczykowej

w odcinku śródpiersiowym jest

torakotomia przednio-boczną w 3

lub 4 międzyżebrzu lub otwarcie

klatki piersiowej typu trapdoor. Obwodowy odcinek tętnicy można odsłonić z cięcia nad

obojczykiem.(13)

Najlepszy dostęp do prawej tętnicy podobojczykowej uzyskuje się przez sternotomię podłużną z

przedłużeniem cięcia nad prawym obojczykiem. Sposób odtworzenia tętnicy zależny jest od rozmiarów

jej uszkodzenia. Niekiedy wystarczy szew boczny lub zespolenie koniec do końca. Czasami konieczne

jest wycięcie uszkodzonego odcinka tętnicy z wszyciem wstawki z protezy dakronowej lub odwróconej

żyły odpiszczelowej.

10.2.3. Uszkodzenie tętnic szyjnych jest dość trudne do jednoznacznego rozpoznania z uwagi na ciężki

stan ogólny chorych w tym wypadku oraz czasami dominujące objawy neurologiczne. Należy jednak

wspomnieć o tym, że prawie u 60% chorych pierwsze objawy neurologiczne pojawiają się po około 8-

12 godzinach po urazie a u pozostałych dopiero po 1 do 3 dni.

Do najczęstszych objawów klinicznych , które mogą sugerować uraz tętnic szyjnych należą :

zmiany neurologiczne w badaniu CT mózgu,

przejściowe ataki niedowidzenia,

przemijające objawy niedokrwienia OUN,

lateralizacja w badaniu neurologicznym do porażenia połowiczego włącznie,

zespół Hornera

W przypadku uszkodzenia tętnic szyjnych dostępem z wyboru jest sternotomia podłużna z możliwością

poszerzenia cięcia przyśrodkowo od mięśnia mostokowo-sutkowo-obojczykowego.

Charakterystycznym objawem towarzyszącym urazom tętnic szyi są powikłania neurologiczne. Ocena

stanu neurologicznego jest trudna u chorych nieprzytomnych. W tych przypadkach ultrasonografia, a w

większym stopniu wielorzędowa tomografia spiralna mogą wskazać nam za zakrzep tętniczy i pomóc w

podjęciu decyzji leczenia operacyjnego.

Podstawowym problemem przy zaopatrywaniu tych naczyń jest zagadnienie protekcji mózgu.

Ciśnienie dystalne od miejsca zamknięcia naczynia winno być mierzone metodą krwawą i wynosić

powyżej 55 mmHg. W przypadkach hipotonii należy rozważyć możliwość zastosowania by-passu

omijającego. W czasie operacji korzystnym jest podanie heparyny jako profilaktyki zatorowości

mózgowej. Naprawy uszkodzonych tętnic szyjnych dokonuje się z zastosowaniem wstawki żylnej lub

wykonując naczyniowe zespolenie koniec do końca.

48

10.2.4 Uszkodzenie tętnicy lub żyły płucnej. Ten typ urazu wiąże się na ogół z masywnym

krwotokiem i jest przyczyną zgonu w okresie przedszpitalnym. Szansę na uratowanie mają jedynie

poszkodowani u których doszło do minimalnego uszkodzenia naczynia lub uszkodzenie ma miejsce w

odcinku wewnątrzosierdzowym naczynia i dochodzi to powstania „stabilnej” tamponada serca. W

przypadku urazów obwodowego odcinka tętnicy płucnej zabiegiem z wyboru jest wykonanie

torakotomii z resekcją płata lub nawet całego płuca. Mimo to przeżywalność w tego typu urazach nadal

jest niska i nie przekracza 30%.

10.2.5 Uszkodzenie żyły głównej górnej lub dolnej. Zaopatrzenie tych żył, z punktu widzenia

możliwej do zastosowania techniki chirurgicznej, jest niezwykle trudne. Czasowe zamkniecie żyły

próżnej górnej wiąże się na ogół ze znacznym wzrostem ciśnienia w OUN co może doprowadzić do

krwotoków. Preferuje się metodę brzeżnego założenia klemy naczyniowej na żyłę (bez zamykania jej

światła) i założenie szwu naczyniowego, nawet kosztem częściowego przewężenia naczynia.

Pozostawienie 1/2 a nawet 1/3 pierwotnego światła naczynia pozwala zachować zadowalające wartości

przepływu hemodynamicznego. W przypadku uszkodzenia jej uszkodzenia na dużym odcinku można

wykonać próbę zespolenia bok do boku uszkodzonego naczynia z pniem żylnym ramienno-głowowym

bądź zastosowanie graftu dakronowego.

Znacznie gorzej przedstawia się rekonstrukcja żyły głównej dolnej. Jest ono niezwykle trudne z

uwagi na to, że towarzyszą temu na ogół uszkodzenia wątroby, serca, przełyku czy śródprzeponowego

odcinka aorty. Zabiegi te wykonuje się jedynie z zastosowanie ECC i w wysokospecjalistycznych

ośrodkach kardiochirurgicznych.

10.3 Tępe urazy serca

Przyczyną ponad 80% tępych obrażeń serca są urazy komunikacyjne oraz rzadziej upadki z

wysokości. Mechanizm urazu polegać może na bezpośrednim uderzeniu w okolicę przedsercową,

zgnieceniu serca między mostkiem a kręgosłupem, deceleracji z przemieszczeniem lub skręceniem

serca.

Najczęstszym tępym obrażeniem serca jest

stłuczenie, które występuje u 10-30% pacjentów po tego

typu urazach. Główną dolegliwością są niespecyficzne

bóle w klp, a jedynym objawem klinicznym mogą być

zaburzenia rytmu. Zaburzenia przewodnictwa śród-

sercowego pod postacią arytmii obserwuje się w

pierwszych 48 godzinach od urazu u ponad 90%

poszkodowanych. Do chwili obecnej nie opracowano

żadnych diagnostycznych kryteriów rozpoznania

stłuczenia mięśnia sercowego, które by w sposób

jednoznaczny definiowały patofizjologiczne zmiany

narządowe. Stłuczenie serca jest obecnie definiowane

jako „prawidłowa funkcja tego narządu w badaniu

echokardiograficznym z uwalnianiem izoenzymu MB

kinezy fosfokreatyny” lub „zaburzenie funkcji serca bez

ewidentnych zmian w aktywności enzymatycznej i

zauważalnych zmian histopatologicznych”. Nie są to

definicje jednoznaczne i głównie należy się opierać na

stanie klinicznym chorego oraz charakterze przebytego

urazu.

Nadal podstawowymi narzędziami diagnostycznymi są :

1. EKG, w którym możemy zaobserwować zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloku

odnóg/i pęczka Hisa, bloku przedsionkowo-komorowego, zaburzeń rytmu zarówno

pochodzenia komorowego jak i przedsionkowego. Nieprawidłowy obniżony lub

podwyższony o 1 mm odcinek ST. Odwrócenie załamka T w co najmniej dwóch

odprowadzeniach.

49

2. Oznaczenie aktywności enzymów i izoenzymów pochodzenia sercowego, głównie MB

kinezy fosfokreatyny (MB CPK), wzrost jej aktywności o 5-7% bezpośrednio po urazie

może świadczyć bezpośrednim uszkodzeniu mięśnia sercowego (dla wielu ośrodków

traumatologicznych jest to pogląd kontrowersyjny).

3. Echokardiografia dwuwymiarowa i przezprzełykowa stanowią cenne uzupełnienie

możliwości diagnostycznych stłuczenia serca poprzez stwierdzenie zaburzeń jego

motoryki. Objawia się to najczęściej zaburzeniami w kurczliwości mięśnia sercowego i

zmniejszeniem frakcji wyrzutowej (EF). Można również ocenić obecność ewentualnych

wylewów wewnątrzmięśniowych.

4. Radionuklidowa angiografia (RNA). Badaniem tym można podejrzewać stłuczenie

mięśnia sercowego gdy przy podwyższonej aktywności MB CPK frakcja wyrzutowa

prawej komory jest < 40 %, lewej komory <50% przy nieprawidłowej motoryce ściany

serca lub więcej niż jednego segmentu sercowego.

W trakcie masywnego urazu uszkodzeniu prawie zawsze ulega prawa komora serca, która leży z

przodu klp za mostkiem. Rozległe, płaszczyznowe uszkodzenia mięśnia sercowego mogą prowadzić do

powstania krwiaków podosierdziowych, nasierdziowych lub śródścienych z następową martwicą i

tworzeniem tętniaków a nawet odroczonym pęknięciem jego ściany. (ryc.14)

Ewolucja stłuczenia mięśnia sercowego i powstanie tamponady worka osierdzio-wego. (przedruk z: F.H.Netter „Farbatlanten der

Medizin – Band 1 Herz – The Ciba coll.of med.

ill., 1976, str 258)

Może dochodzić także do

uszkodzenia zastawek zazwyczaj z

urwaniem nici ścięgnistych lub

pęknięciem płatków zastawki z objawami

ostrej niedomykalności. Podejrzenie

uszkodzenia zastawki opierać można na

pojawieniu się nowych szmerów nad

sercem. Rzadko spotyka się uszkodzenie

przegrody serca. Do pourazowego

zawału mięśnia sercowego może dojść w

przypadku rozwarstwienia tętnic

wieńcowych, zakrzepicy lub pęknięcia

blaszki miażdżycowej, z możliwością

wystąpienia powikłań jakie obserwuj-

jemy w klasycznym zawale.(14)

rzeglądowy radiogram klp i TK są

bezwartościowe w obrazowaniu stłucze-

nia mięśnia sercowego. Rozpoznanie

ustala się na podstawie obrazu

klinicznego, wielokrotnie wykonanych

badań Ekg a przede wszystkim echokardiografii w przypadku stwierdzenia klinicznych objawów

obniżenia frakcji wyrzutowej. Koronografia i echokardiografia są badaniem z wyboru, gdy chcemy

wykluczyć uszkodzenie tętnic wieńcowych i ocenić czynność komór serca.

Leczenie w głównej mierze polega na obserwacji i wielokrotnym powtarzaniu EKG,

echokardiografii, poziomów aktywności frakcji MB kinazy kreatyniny w osoczu oraz wdrożeniu

leczenia stosowanego w przypadkach zawału mięśnia sercowego. Z zasady po stłuczeniu serca uzyskuje

się całkowity powrót do zdrowia.

W przypadku urazów tępych najczęstszym miejscem uszkodzenia serca jest granica pomiędzy żyłą

próżną górną a uszkiem serca lub prawa komora. Każdorazowo wymaga to natychmiastowej

interwencji chirurgicznej. Najkorzystniejszym dostępem jest sternotomia pośrodkowa. Aczkolwiek

niekiedy wystarczającym dla zaopatrzenia uszkodzenia serca może być przednio-boczna torakotomia.

50

Zaopatrzenie uszkodzonego mięśnia sercowego (szew „U” na podkładkach) (Marin M. Kirsh „Blunt

Chest Trauma – General Principles of Management”,

Little, Brown and Company US, 1977)

Uszkodzoną ścianę serca po otwarciu worka

osierdziowego należy zamknąć palcem, a

uszkodzenie zaopatrzyć szwami w kształcie

litery U na podkładkach. Po zakończeniu

zabiegu każdorazowo należy zdrenować

worek osierdziowy w przypadku dostępu

operacyjnego przez sternotomia lub w

przypadku dostępu przez torakotomię –

pozostawiamy częściowo nie zamknięte

osierdzie i drenujemy odpowiednią jamę

opłucnową.

10.4 Obrażenia przenikające

Rany kłute lub postrzałowe, które znajdują się w obrębie przestrzeni ograniczonej od góry

przyśrodkowymi odcinkami obojczyków, bocznie liniami przechodzącymi przez brodawki sutkowe, a

od dołu przepona mogą sugerować uszkodzenie serca lub dużych naczyń w przestrzeni

pozaosierdziowej. Oznaczenie rany wlotowej i wylotowej znacznikami radiologicznymi pozwala

badaniem radiologicznym odtworzyć drogę pocisku. Przed dokonaniem dokładnej oceny obrażenia nie

powinno się usuwać tkwiących w klatce piersiowej ciał obcych (vide poprzednie ryciny).

U chorych stabilnych należy wykonać badania (USG, echokardiografię, spiralną tomografię

komputerową), które pozwolą na ocenę czy krwawienie w klatce piersiowej pochodzi z układu naczyń o

niskim ciśnieniu (krwawienie płucne) czy z obszaru wysoko ciśnieniowego (serce, aorta duża, tętnice).

Krwawienie z układu naczyń niskociśnieniowych zatrzymuje się najczęściej samoistnie po rozprężeniu

płuca. Krwotoki do jamy opłucnowej są wskazaniem do natychmiastowej operacji.

10.4.1 Urazy przenikające serce. Kliniczne rozpoznanie rany przenikającej serce może być trudne.

Brak klasycznych objawów klinicznych zwłaszcza, gdy krew z uszkodzonego serca wypływa przez

otwarty worek osierdziowy do jamy opłucnowej. Krwiak opłucnej może prowadzić do mylnych

wniosków.

Najczęstszą przyczyną uszkodzeń

serca są rany kłute lub postrzałowe.

Rany kłute komory lewej na ogół są

niegroźne, gdyż grube ściany mają

tendencję do obkurczania się a

krwawienie samoistnie ulega

zatrzymaniu.

Nieporównanie groźniejsze są rany

prawej komory i prawego przed-

sionka, z których krwawienie jest duże

doprowadzając wielokrotnie w krót-

kim okresie czasu do wstrząsu hipo-

wolemicznego. Stąd też stan chorego z

raną kłutą serca może być różny,

począwszy od pełnej stabilności i

braku objawów klinicznych do masywnego krwotoku z wszystkimi jego następstwami. Tak więc

umiejętność przewidywania i analizy toru rany przenikającej może mieć duże znaczenie przy

właściwym rozpoznaniu oraz ustaleniu dalszego postępowania. Na podstawie publikacji z 22 klinik

51

urazowych na świecie i analizie 657 chorych z przenikającymi ranami serca, ustalono częstość

występowania poszczególnych obrażeń.

RTG klatki piersiowej w tych przypadkach ma ograniczoną wartość. Badaniami diagnostycznymi z

wyboru są echokardiografia a niekiedy spiralna tomografia komputerowa. Wprawny w badaniach USG-

kardiolog może także rozpoznać charakter urazu.

Technika szycia rany mięśnia sercowego tuż obok naczyń wień-cowych (W Glinz „Thorax-verletzungen. Diagnose, Beurteilung und

Behandlung.“ Springer-Verlag 1979, str 211)

Większość ran przenikających serca zlokalizowana jest na jego

przedniej powierzchni, do których dostęp zapewnia lewo lub

prawostronna torakotomia przednio-boczna przez V-te między-

żebrze. Zaopatrzenie ran drążących zlokalizowanych na przed-

niej powierzchni serca nie nastręcza większych trudności.

Brzegi rany zbliżamy na podkładkach (z osierdzia lub pasków

filcowych) szwami w kształcie litery U wkłuwając się około 1

cm od brzegu rany. Następnie szwem powierzchniowym

ciągłym okrężnym na paskach filcowych zbliżamy powierzchnie

brzegów rany. W przypadkach rany ściany serca w pobliżu

naczyń wieńcowych szwy zakładamy głębiej pod biegnącym naczyniem wieńcowym. (ryc.16) W

uszkodzeniu gałęzi wieńcowej należy przywrócić krążenie poprzez założenie pomostu aortalno-

wieńcowego.

Większe problemy techniczne sprawia zapatrzenie

ran postrzałowych serca kiedy wielokrotnie

dochodzi do uszkodzenia tylnej jego ściany. Przy

niewielkich ranach tylnej ściany można po

założeniu turnikietów na obie żyły główne i

zamknięciu dopływu krwi do serca założyć na ranę

pojedyncze szwy. Rozległe uszkodzenia tylnej

ściany zarówno przedsionka jak i prawej komory

zmuszają nas do zaopatrzenia ich w krążeniu

pozaustrojowym, co w nagłych przypadkach

praktycznie rzadko bywa możliwe.

10.4.2 Tamponada serca. Rany drążące i urazy przenikające są najczęstszą przyczyną tamponady

worka osierdziowego. Rzadziej tamponadę serca obserwujemy po urazach tępych, w których dochodzi

do bezpośredniego urazu mostka. Bezpośredni ucisk na żyły główne w odcinku wewnątrz-osierdziowym, wywołane

tamponadą serca, są główną przyczyną zaburzeń hemodynamicznych (spadku

preload serca)

Szybkie gromadzenie się krwi w nierozciągliwym worku

osierdziowym wywołuje wzrost ciśnienia osierdziowego co sprawia,

że mięsień sercowy ma coraz mniej miejsca na prawidłowe

wypełnienie się w fazie rozkurczowej. Dochodzi wówczas do

zmniejszenia napływu krwi do serca i zmniejszenia jego rzutu oraz do

obniżenia amplitudy tętna. Kompensacyjna reakcja współczulna

przyśpiesza pracę serca i zwiększa opór naczyniowy w celu

podtrzymania rzutu. Około 100-150 ml płynu w worku osierdziowym

wystarcza by doprowadzić do ostrej tamponady serca. W tej fazie

tamponady mechanizmy wyrównawcze wyczerpują się, dochodzi do

52

zapaści naczyniowej i zatrzymania akcji serca. W objawach klinicznych wyraża się to spadkiem

ciśnienia tętniczego z niską różnicą skurczowo-rozkurczową, poszerzeniem żył szyjnych, nitkowatym

tętnem, osłabieniem tonów serca a często szmerem nad sercem.

W prosty i przekonywujący sposób przestawiają kliniczne aspekty tamponady serca ryciny

Kliniczne objawy tamponady worka osier-dziowego (przedruk z: F.H.Netter „Farbatlanten

der Medizin – Band 1 Herz – The Ciba coll.of med.

ill., 1976, str 253)

Kliniczne podejrzenie rozwiniętej tampo-

nady serca (poszerzenie żył szyjnych przy

współistniejących objawach wstrząsu,

niska amplituda ciśnienia, stłumienie

tonów i szmerów serca) stanowi wska-

zanie do niezwłocznego odbarczenia

worka osierdziowego

Hemodynamiczne następstwa związane z rozwojem klinicznych objawów tamponady serca.

Po wyżej przedstawiono zależność pomiędzy objętością płynu w worku osierdziowym a wartościami

ciśnień w układzie systemowym.

Bezpośrednią reakcją na stwierdzenie tamponady serca powinno być jej odbarczenie, przed

pojęciem interwencji chirurgicznej. Umożliwi to hemodynamiczne ustabilizowanie chorego i

zapobiegnięcie ewentualnym powikłaniom związanym ze spadkiem ciśnienia perfuzyjnego w CUN. W

warunkach optymalnych można wykorzystać badanie echokardiograficzne jako monitorowanie zabiegu

odbarczenia tamponady serca. Kierunek wprowadzanej igły przedstawia ryc. 20.

53

Perikardiocenteza – odbarczenie worka osier-dziowego (tamponada serca) (W Glinz „Thorax-

verletzungen. Diagnose, Beurteilung und Behandlung.“

Springer-Verlag 1979, str 182)

Wkłuwamy wenflon o średnicy 1,4-1,8 mm

pod wyrostkiem mieczykowatym kierując w

głąb, pod kątem 450 do płaszczyzny

czołowej i środkowej, w lewo. Po dotarciu

do worka osierdziowego natrafiamy na opór,

który należy delikatnie pokonać. Jeśli

wenflon lub igła poruszają się zgodnie z

rytmem serca i pojawi się w niej krew można

przypuszczać, że jesteśmy we właściwej

przestrzeni. W przypadku uzyskania więcej

niż 100 ml krwi bez oznak poprawy

klinicznego stanu pacjenta może oznaczać to, że wkłuwaliśmy się do prawej komory serca. Natychmiast

wycofujemy wenflon lub igłę.

Zestaw do nakłucie worka osierdziowego pod kontrolą zapisu z EKG w

przypadku braku możliwości wykonania zabiegu pod kontrolą USG.

Inną techniką umożliwiającą w sposób bezpieczny odbarczyć

tamponadę worka osierdziowego jest nakłucie go pod kontrolą

monitora lub aparatu do EKG. Podłączenie igły punkcyjnej do

odprowadzenia przedsercowego i obserwacja (w trakcie jej

wprowadzania) zmian charakteru zapisu pozwala nam określić

moment ewentualnej penetracji ściany mięśnia sercowego.

W przypadku poprawy stanu chorego po odbarczeniu worka

osierdziowego i stwierdzeniu niewątpliwej tamponady serca

postępowaniem z wyboru jest sternotomia podłużna (krótszy

czas otwarcia) lub przednio-boczna torakotomia. Dostęp

operacyjny z torakotomii nie pozwala jednak na swobodne

dojście do obu stron serca i często wymaga poprzecznego

przecięcia mostka.

Kontrowersyjna jest wartość punkcji worka osierdziowego dla

celów diagnostycznych ewentualnego uszkodzenia serca. Zbyt duży odsetek wyników fałszywie

dodatnich i fałszywie ujemnych nie pozwala wyznaczać wskazań do torakotomii w nagłych tylko w

oparciu o wynik samej punkcji. Uznanym aktualnie standardem w diagnostyce tamponady serca jest

echokardiografia lub USG wykonane przez doświadczonego kardiologa. W wielu przypadkach

wykonanie klasycznej skopii klatki piersiowej może być także pomocne w rozpoznaniu tamponady

serca.

rycina obok - Nakłucie worka osierdziowego pod kontrolą zapisu z EKG

A. igła podłączona do zapisu przedsercowego EKG, znajduje

się w worku osierdziowym z którego zaczęliśmy aspirować

treść krwistą (zapis stabilny)

B. dotkniecie mięśnia sercowego lub jego penetracja igłą,

powoduje natychmiastowa zmianę w charakterze zapisu i jest

sygnałem dla wycofania kaniuli.

10.4.3 Specyfika obrażeń tętnic w ranach przenikających

(postrzałowych). Zależnie od rodzaju narzędzia lub przed-

miotu uszkadzającego ścianę naczynia tętniczego

rozróżniamy rany boczne, przecięcia poprzeczne i

rozerwanie tętnicy. W ranach kłutych zazwyczaj brzegi rany

są gładkie, równe i można je zeszyć koniec do końca.

54

Czasami stwierdza się dwa otwory umiejscowione na przeciwległych ścianach, co także można

doraźnie zaopatrzyć szwem ciągłym.

Rozerwanie tętnicy następuje w wyniku rozległych urazów, w których brzegi rany są postrzępione a

uszkodzenie ściany sięga daleko. W tych przypadkach konieczne jest często dla utrzymania ciągłości

naczynia wszycie krótkiej protezy.

W ranach postrzałowych może dojść do uszkodzenia tętnicy znajdującej się nawet kilka

centymetrów od kanału rany. W okolicy uszkodzenia naczynia zazwyczaj powstaje krwiak. Należy

jednak podkreślić, że krwiaki nie zawsze towarzyszą urazom tętnic, jednocześnie obecność krwiaka

nawet w okolicy rany znajdującej się w rzucie tętnicy nie jest pewnym dowodem jej uszkodzenia.

Bezpośrednio po uszkodzeniu tętnicy oba kikuty obkurczają się i cofają wzdłuż pochewki naczyniowej.

Jednocześnie błona wewnętrzna zwija się do środka znacznie ograniczając krwawienie. Sprzyja to

powstawaniu skrzeplin, które po zranieniu mogą całkowicie zamknąć światło kikutów i zatrzymać

krwawienie. Podany mechanizm dotyczy tętnic o niedużej średnicy światła – tętnice odchodzące od

łuku aorty zawsze są powodem niebezpiecznych dla życia pacjenta krwotoków.

11. Urazy przepony

Przepona jest mięśniem pracującym bez przerwy i najważniejszym z punktu widzenia

fizjologicznej mechaniki oddychania. Odgranicza jamę brzuszną od jamy klatki piersiowej. Zbudowana

jest z części ścięgnistej i mięśniowej. W zależności od miejsca przyczepu części mięśniowej

wyróżniamy części: lędźwiową, żebrową i mostkową przepony. Z tyłu i z boku przepona przyczepia się

do X, XI i XII żebra, a z przodu do chrząstek żebrowych. Unerwiona jest przez parzyste nerwy

przeponowe. Ryc 23 Anatomia przyczepów przepony

Urazowe uszkodzenie przepony zdarza się stosunkowo rzadko i

spotyka się je u 0,8-3% chorych po tępym urazie jamy brzusznej, w

tępych obrażeniach klatki piersiowej odsetek ten może już dochodzić

nawet do 8%. W ranach drążących nadbrzusza, czy klatki piersiowej,

poniżej VI żebra zawsze należy mieć na uwadze potencjalną

możliwość uszkodzenia kopuły przepony. Po raz pierwszy opisał je w

1541 roku Sennertus, zaś o możliwościach jego fatalnych następstw

doniósł w 1579 roku Ambroise Pare. Jednak dopiero pierwsze udane

rekonstrukcje pourazowej przepony wykonali Santy w 1951 roku i

Crawshaw 1952 roku co świadczy o dużych trudnościach technicznych

w wykonaniu tych zabiegów.

Ryc.24 Chirurgiczny podział sródpiersia

W badaniach retrospektywnych wykazano, że najczęstszymi

przyczynami uszkodzenia przepony według częstotliwości ich

występowania są : wypadki motocyklowe (78-82%), wypadki

w pracy, upadki z wysokości, wypadki komunikacyjne

(samochodowe), narciarstwo, alpinizm. Uszkodzenia dotyczą

głównie lewej połowy przepony i stwierdza się je po tej

stronie aż u 74-92% poszkodowanych. Można to

wytłumaczyć buforową rolą wątroby po stronie przeciwnej

przy jednoczesnych dużych problemach diagnostycznych ze

wczesnym rozpoznaniem przerwania ciągłości przepony po

stronie prawej, co może prowadzić do wielu przeoczeń.

Obustronne, jednoczasowe uszkodzenie wątroby zdarza się

niezmiernie rzadko (1-2%), powstaje w wyniku potężnych sił

i często jest obarczone śmiertelnymi powikłaniami.

55

Mechanizmy odpowiedzialne za uszkodzenie przepony pod wpływem bezpośredniego uraz do

chwili obecnej nie zostały jednoznacznie zdefiniowane. Przeważa pogląd, iż w trakcie dużego

kompresyjnego urazu obejmującego jamę brzuszną wraz z klatką piersiową, dochodzi do powstania

znacznej różnicy ciśnień pomiędzy poszczególnymi jamami ciała (nawet do wartości 80-100 cm H2O).

Przepona pęka w miejscu przyłożenia największego wektora siły, który jest zależny od deformacji

klatki piersiowej i złamania żeber. Najczęściej dochodzi do promienistego pęknięcia lewej kopuły

przepony w kierunku przednio-tylnym.

Typowa lokalizacja pęknięcia przepony po urazie tępym - tzw. pęknięcie promieniste. (W.Glinz

„Thorax-verletzungen. Diagnose, Beurteilung und

Behandlung.“ Springer-Verlag 1979, str 247)

Ryc. 26 W wyniku powstałego ubytku w

ścianie przepony, najczęściej do klatki

piersiowej przemieszczeniu ulegają :

żołądek,

śledziona,

okrężnica,

jelito cienkie,

sieć większa,

wątroba.

Izolowane pęknięci przepony spotyka

się niezmiernie rzadko. U ponad 80%

chorych pourazowych ze stwierdzanym

pęknięciem przepony współistnieją

obrażenia innych narządów wymaga-

jących doraźnej interwencji chirurgi-

cznej. Stwarza to niejednokrotnie możli-

wość śródoperacyjnego stwierdzenia

naruszenia ciągłości przepony.

Urazy przenikające przepony zdarzają się niezmiernie rzadko. Dotyczy to zarówno ran

postrzałowych jak i kłutych. Należy o tym jednak pamiętać gdy mamy do czynienia z raną drążącą ,

która znajduje się w zakresie dolnych części klatki piersiowej, jak i w obrębie nadbrzusza. Rany kłute

najczęściej dotyczą lewej kopuły przepony, ponieważ w przeważającej liczbie zadawane są przez

napastników praworęcznych. Wykrywane są przypadkowo podczas wykonywania laparotomii lub

torakotomii z przyczyn konieczności eksploracji pourazowej jamy opłucnowej lub otrzewnej.

Objawy kliniczne i diagnostyka zmian pourazowych w obrębie przepony zależy od czasu jaki

upłynął od urazu oraz rodzaju i rozległości uszkodzeń narządowych. Grimes oraz Gelamn podzielili

objawy na ostre, które możemy stwierdzić bezpośrednio po urazie oraz te które manifestują się dopiero

po wielu godzinach a nawet tygodniach po samym zdarzeniu.

Pierwszy okres objawów klinicznych może się manifestować :

1. dusznością spoczynkową

56

2. bólami w klatce piersiowej oraz barku po stronie uszkodzonej kopuły przepony

3. jednostronnym osłabieniem szmerów oddechowych

4. stłumieniem odgłosu opukowego po stronie uszkodzenia

5. wysłuchaniem szmerów perystaltyki jelitowej po stronie uszkodzenia przepony (objaw dość

rzadki)

6. obecność upowietrznionych trzewi ponad kopułą przepony (klasyczne radiogramy klp)

7. obecność zewnątrzpochodnego cienia w obrębie jamy opłucnowej

8. przesunięcie cienia śródpiersia przy współistniejącym obrazie łuku wysoko ustawionej

przepony

Trzy ostatnie objawy stwierdzane w badaniach radiologicznych nie muszą występować we wczesnym

okresie prowadzonej diagnostyki różnicowej. Dlatego zaleca się je powtórzy przynajmniej w pierwszej

dobie po urazie. Bardzo pomocnym badaniem jest skopia klatki piersiowej z kontrastem lub

wprowadzoną sondą żołądkową, z metalową oliwką na końcu. Stwierdzimy wtedy wszelkiego rodzaju

nieprawidłowości w przebiegu i lokalizacji anatomicznej górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Bardzo pomocnym badaniem jest również tomografia komputerowa i USG jam ciała.

Do drugi okresu tzw. objawów utajonych należą :

1. zaburzenia aktu połykania, czasami nawet dysfagia

2. zgaga

3. uczucie ucisku za mostkiem i pełności

4. okresowe wymioty i bóle w nadbrzuszu

5. zaparcia stolca

6. odczuwalne ruchy perystaltyczne (tzw. kruczenia) w obrębie klatki piersiowej

7. przewlekłe niewielkie krwawienie do światła przewodu pokarmowego

Objawy te mogą się manifestować różnie długo i trwać od kilku dni a nawet do wielu lat.

Rozstrzygające wtedy będzie badanie radiologiczne lub scyntygrafia śledzionowo-wątrobowa.

Trzeci okres to burzliwe objawy spowodowane uwięźnięciem lub zadzierzgnięciem narządów jamy

brzusznej w otworze uszkodzonej kopuły przepony. Mamy wtedy do czynienia z :

1. bólami promieniującymi do pleców i barku

2. nudnościami

3. wymiotami

4. objawami wstrząsu w późniejszym okresie rozwijającej się niedrożności przewodu

pokarmowego.

Bardzo ważną rolę w rozpoznawaniu i leczeniu pourazowych uszkodzeń przepony odgrywa

videotorakoskopia (VT). Określa się w tym względzie jej czułoś na 100%. Dla porównania wskaźnik

błędu przy wykonanej obligatoryjnie laparotomii zwiadowczej, sięga nawet 60%

(rycina obok - Dostęp brzuszny w celu zaopatrzenia

poura-zowego uszkodzenia przepony.0

W każdym przypadku postępowaniem z

wyboru jest interwencja chirurgiczna

polegająca na odprowadzeniu trzewi do jamy

brzusznej oraz zaopatrzeniu pękniętej

przepony. We wczesnych stadiach możliwe

jest zeszycie szwami materacowymi rozer-

wanej przepony (dostęp przez torakotomię

tylno-boczną przez VII-VIII międzyżebrze). W

późniejszych stadiach wymaga to zastosowania

siatki dakronowej w celu uzupełnienia

powstałego ubytku w ścianie przepony.

Wszelkiego rodzaju uszkodzenia polegające na

oderwaniu przepony od ściany klatki piersiowej wymagają przyszycia brzegów mięśnia przepony do

żeber z użyciem mocnych niewchłanialnych nici lub cienkiego drutu.

W przypadku współistniejących uszkodzeń narządów brzucha, dostępem z wyboru jest

laparotomia z zaopatrzeniem przepony od strony jamy otrzewnowej.

57

Przeponę znacznie prościej z punktu

widzenia technicznego, zaopatruje

się od strony klatki piersiowej. Ma to

szczególne znaczenie gdy musimy

odpowiednio odtworzyć jej przycze-

py. Brak rozdziału wentylacyjnego

płuc praktycznie uniemożliwia wy-

konanie tego zabiegu od strony jamy

brzusznej – istnienie wtedy duże

prawdopodobieństwo uszkodzenia a

miąższu płucnego, naczyń międzyże-

browych czy splotu przykręgosłu-

powego.

Wszelkie uszkodzenia żylnego

splotu kręgosłupowego są bardzo

kłopotliwe w zaopatrzeniu chirurg-

gicznym. Próba podkłucia ich czy

podwiązania kończy się na ogół

jeszcze większym miejscowym

krwawieniem Dość skuteczną metodą jest wcześniejszy ucisk gazą z gorącą solą fizjologiczną a

następnie położenie w tym miejscu gąbek fibrygenowych.

12. Obrażenia przełyku

Obrażenia przełyku wynikające z bezpośredniego urazu klatki piersiowej spotyka się stosunkowo

rzadko i są one głównie następstwem ciężkich urazów komunikacyjnych w których dominowały objawy

uszkodzenia innych narządów.

Najczęstszą obecnie przyczyną perforacji przełyku (70-74%) są różnego rodzaju zabiegi instrumentalne

przeprowadzane w celu diagnostyki lub terapii w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego. 3-

5% perforacji stanowią jego samoistne pęknięcia tzw. Zespół Boerhaave. Do pozostałych przyczyn

można zaliczyć :

1. wrzód przełyku,

2. odleżynę lub perforację spowodowaną przez ciało obce,

3. oparzenie środkami żrącymi,

4. oparzenia chemiczne,

5. nowotwory przełyku,

6. rany przenikające klatki piersiowej.

58

Najczęściej dochodzi do uszkodzenia środkowej (wenątrzklatkowej) części przełyku, drugim

miejscem jest jego odcinek szyjny. Najrzadziej dochodzi do izolowanego uszkodzenia brzusznej części

przełyku.

Fizjologiczne przewężenia przełyku

Osobnym zagadnieniem jest uwięźniecie

ciała obcego w świetle przełyku. Mogą to być

resztki pokarmów stałych, których pasaż został

zatrzymany przez bliznowate zwężenia

przełyku, ucisk z zewnątrz (np. guzy lub

konglomeraty węzłowe) lub rozrost

nowotworowy przełyku. Inną przyczyną może

być uwięźniecie złamanej protezy zębowej lub

mostka stomatologicznego. Mamy wtedy

wielokrotnie do czynienia z ciałem obcym o

ostrych krawędziach z nierzadko drucianymi

zaczepami, które wbijają się w śluzówkę. W

przypadku ciał obcych najczęstszymi

miejscami uwięźnięcia są anatomiczne

„przewężenia” przełyku. Próba endoskopo-

wego usunięcia ich za „tzw. wszelką cenę”

może prowadzi do perforacji przełyku.

Urazy jatrogenne przełyku i ich umiejscowienie

12.1 Diagnostyka różnicowa perforacji przełyku

Objawy kliniczne uszkodzenia środkowej części przełyku są na tyle typowe, że dokładne

zebranie wywiadu oraz badanie fizykalne może w dużym stopniu przybliżyć nas do postawienia

prawidłowej diagnozy. Należą do nich :

nagły, silny ból w klatce piersiowej,

pojawienie się rozedmy podskórnej zwłaszcza w okolicy górnego otworu klp i szyi,

59

duszność,

obrzęk górnej części klatki piersiowej,

odma opłucnowa.

W rtg przeglądowym klatki piersiowej można stwierdzić poszerzenie cienia śródpiersia, obecność

płynu w jamie opłucnowej lub odwarstwioną blaszkę opłucnej śródpiersiowej przez obecność

powietrza w tej okolicy. W miarę upływu czasu i rozwijającego się zapalenia śródpiersia, zaczynają

dominować objawy stanu septycznego manifestujące się tachykardią, zwyżką temperatury ciała,

przyspieszeniem akcji oddechowej czy pojawiającymi się objawami niewydolności oddechowej (ryc.A

na kolejnej stronie).

Objawy perforacji w części szyjnej przełyku nie są już tak bardzo nasilone i dramatyczne w

swoim przebiegu. Typowymi objawami mogą być :

ból, zwłaszcza w trakcie przełykania,

zmiana barwy głosu,

bolesność uciskowa w okolicy perforacji,

rzadziej pojawiają się takie objawy jak

rozedma podskórna,

obrzęk szyi,

krwioplucie,

gorączka,

sporadyczne dochodzi do odmy opłucnowej czy zapalenia śródpiersia.

Objawy perforacji podprzeponowego odcinka przełyku są takie same jak w przypadku perforacji

wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Dominuje nagły ostry ból, tachykardia, objawy podrażnienia

otrzewnej czy wzrost temperatury ciała. W przeglądowym zdjęciu rtg jamy brzusznej można stwierdzić

obecność rąbka powietrza w jamie otrzewnej pod kopułami przepony.

Bardzo często badaniem rozstrzygającym o istnieniu perforacji przełyku jest skopia z podaniem

kontrastu jodowego. Przy podejrzeniu przerwania ciągłości przełyku nie wolno do badania używać jako

środka kontrastującego powszechnie stosowanego siarczanu baru. Również wysokoosmolarne kontrasty

wodo rozpuszczalne mogą, w razie wydostania się poza światło przełyku, powodować dodatkowe

uszkodzenia i obrzęk otaczających tkanek. Badanie kontrastowe najlepiej przeprowadzić w pozycji

Trendelenburga co spowolni pasaż przez przełyk i umożliwi identyfikację poziomu uszkodzenia

przełyku.

W przypadku stwierdzenia obecności ciała obcego w przełyku bez cech jego perforacji powinno w

pierwszym rzędzie skłaniać ku próbie usunięcia go na drodze endoskopowej. Zabieg ten powinien być

przeprowadzony na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym. Zapewnia to minimalną traumatyzację

przełyku, komfort zabiegu dla chorego i lekarza, który go wykonuje. Wszelkie manipulacje sztywnym

ezofagoskopem jak i narzędziami powinny być delikatne tak by nie doprowadzi do uszkadzania

ciągłości śluzówki lub co gorsza do perforacji przełyku. Jeżeli nie jesteśmy w stanie w sposób

bezpieczny usunąć ciała obcego ze światła przełyku lub stwierdzamy perforację jego ściany, należy

odstąpić od dalszy prób zabiegu endoskopowego i wykonać klasyczną ezofagotomię przez dostęp z

torakotomii bocznej. Takie postępowanie zapobiega poważnym powikłaniom pod postacią zapalenia

śródpiersia i narażenia chorego na długotrwałe leczenie i rehabilitację.

Przełyk, będąc w stanie zapalnym, goi się źle. Związane jest to z jego odrębną budową anatomiczną

w stosunku do reszty przewodu pokarmowego. Pozbawiony jest, typowej dla innych części przewodu,

surowicówki, która daje tzw. odczyn zlepny w przypadku pojawienia się stanu zapalnego w obrębie

jamy otrzewnowej.

Jeśli rozpoznanie zostało postawione wkrótce po powstaniu perforacji, stan chorego jest dobry, a

otwór perforacji niewielki, można zastosować leczenie zachowawcze ograniczające się do zakazu

odżywiania drogą doustną, uzupełniania wszelkich niedoborów parenteralnie oraz prewencyjnym

podaniem antybiotyków. Cześć ośrodków preferuje w takim wypadku stosowanie klejów tkankowych

podawanych endoskopowo przez dwuświatłową igłę. Tak powstały czop fibrynowy przerasta po kilku

dniach tkanką włóknistą i stwarza realne warunki do pełnego wygojenia przełyku.

Przełyk w klatce piersiowej przebiega po stronie prawej na bocznej części trzonów kręgów, jedynie

odcinek nadprzeponowy położony jest po stronie lewej. Warunkuje to dostęp operacyjny przez prawą

lub lewa torakotomię. Perforowany wcześniej przełyk powinien by zaopatrzony w pierwszych 12

60

godzinach od urazu. Każda zwłoka czasowa działa na niekorzyść chorego i zmniejsza szansę na

niepowikłane wygojenie przełyku. Bardzo rzadko udaje się skutecznie zaopatrzyć perforację przełyku

po 24 godzinach od jej wystąpienia. Rozejście się szwów perforacji przełyku oceniane jest nawet na

około 50% przypadków.

12.2 Zaopatrzenie chirurgiczne i postępowanie zachowawcze

Przełyk szyjemy nicią monofilamentowa o przedłużonym okresie wchłaniania o grubości 3-0 lub 4-0

Szwy zakładamy pojedynczo, gęsto co 3-4 mm (ryc.B) szyjąc jednowarstwowo a następnie pokrywając

linię szwów (najczęściej) płatem opłucnej ściennej lub innymi otaczającymi tkankami (ryc.C).

Jednocześnie, w przypadku oznak miejscowego stanu zapalnego otwieramy blaszkę śródpiersiową

opłucnej (wzdłuż przełyku) i zakładamy w tą okolice dren thorax. (opis rycin w tekście)

W przypadku perforacji w odcinku

szyjnym stosujemy dostęp za pomocą

ciecia równoległego do mięśnia

mostkowo-sutkowo-obojczykowego po

stronie lewej.

Odległe perforacje z istniejącymi

już pełnymi objawami zapalenia

śródpiersia ograniczają interwencję

operacyjna do szerokiego otwarcia

śródpiersia, zdrenowania tej okolicy

oraz wyłączenia czasowego lub stałego

przełyku z pasażu pokarmowego.

Odbywa się to na drodze gastrostomii,

jejunostomii lub w skrajnych przypad-

kach usunięcia całości przełyku z

następczą operacją odtwarzającą, która

polega na przemieszczeniu żołądka do

klatki piersiowej lub wykonaniu podmostkowej protezy przełyku z części uszypułowanego jelita

grubego.

Niezależnie od sposobu zastosowanego leczenia chirurgicznego obowiązują określone zasady

postępowania zachowawczego :

wyłączenie całego przełyku z pasażu pokarmowego (aktualnie odstępuje się od wykonania

tzw. przetok ślinowych z uwagi na kłopotliwe odtworzenie światła przełyku po wygojeniu

prerforacji),

odżywianie za pomocą gastro- lub jejunostomii, u chorych w ciężkim stanie pełna alimentacja

parenteralna,

antybiotykoterapia, monitorowanie flory bakteryjnej,

leki hamujące wydzielanie żołądkowe,

utrzymanie drożności założonych drenów w okolicę zaopatrzenia perforacji,

płukanie jamy ustnej antyseptykiem, zakaz połykania śliny.

Podstawowym czynnikiem rokowniczym jest czas pomiędzy wystąpieniem perforacji a możliwością

jej chirurgicznego zaopatrzenia.

13. Chłonkotok (chylothorax)

Przewód piersiowy (ductus thoracicus) bierze swój początek na wysokości Th11- L2 jako tzw.

zbiornik mleczu i jako największe naczynie limfatyczne prowadzi chłonkę z kończyn dolnych, ścian i

części narządów jamy brzusznej, klatki piersiowej, lewej połowy głowy oraz lewej kończyny górnej.

61

Do klatki piersiowej wchodzi przez przeponę obok aorty biegnąc cały czas w tylnym śródpiersiu na

powierzchni przednio-bocznej po prawej stronie trzonów kręgowych. Następnie na wysokości Th5

przechodzi na stronę lewą kręgosłupa dostając się na prawą stronę aorty i uchodzi najczęściej do

lewego kąta żylnego. Przedstawiony przebieg przewodu piersiowego nie jest jednak stały anatomicznie

i w wielu przypadkach może mieć zgoła inne umiejscowienie.

Do izolowanego, urazowego uszkodzenia przewodu piersiowego dochodzi niezmiernie rzadko,

częściej spotykamy się z nim jako jatrogenne uszkodzenia przy operacjach przełyku, piersiowego

odcinka kręgosłupa czy zabiegach na aorcie.

W przypadkach urazów, uszkodzeniu przewodu piersiowego towarzyszy z reguły złamanie żeber

w odcinku tylnym ze znacznym przemieszczeniem ich odłamów w kierunku tylnego śródpiersia oraz

współistniejący wyprost (przeprost) w zakresie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego. Samoistny

chłonkotok obserwowano również w przypadku gwałtownego, uporczywego kaszlu.

Znamienną cechą pourazowego chłonkotok jest również to, że może pojawić się dopiero pomiędzy

2 a 10 dobą po urazie. Przyczyną tego jest najprawdopodobniej stopniowe uszkodzenie przewodu

piersiowego.

13.1 Rozpoznanie uszkodzenia przewodu piersiowego zawsze wiąże się z pojawieniem się płynu w

jamie opłucnowej o charakterze chłonki. Pierwszymi symptomami będzie obraz narastającej ilości

płynu w obrazie radiologicznym klatki piersiowej lub wycieku mleczno-żółtawej treści z zdrenowanej

wcześniej jamy opłucnowej i należy różnicować z ropniakiem . Rozstrzygającym jest zawsze badanie

fizykalne i biochemiczne :

barwa mleczno-żółta,

odczyn alkaliczny (pH 7,7-7,8),

ciężar właściwy 1012-1025,

limfocyty, głównie T w ilości 400-7000 mm3

białko całkowite 2-40 g/l,

tłuszcz całkowity 10-60 g/l,

globuliny 10-15 g/l,

trójglicerydy stężenie znacznie większe niż w surowicy krwi,

cholesterol całkowity stężenie znacznie mniejsze niż w surowicy krwi,

chylomikrony (obecność wykazana elektroforetycznie),

glukoza 2-11 mmol/l,

mocznik 1-3 mmol/l,

62

obecność enzymów wewnątrzwydzielniczych trzustki.

13.2 Leczenie chłonkotoku z uwagi na bardzo zmienny przebieg przewodu piersiowego leczy się

z reguły w pierwszym rzędzie w sposób zachowawczy. Polega to na prawie całkowitym zakazie

doustnego przyjmowania pokarmów co wiąże się z koniecznością założenia cewnika do centralnej żyły

i odżywiania parenteralnego przez okres 2-3 tygodni. Dostarczania drogą doustną pokarmów

zawierających mniej niż 1 g/l składników tłuszczowych bogatych zwłaszcza w trójglicerydy o średniej

długości łańcucha węglowego co ma hamować produkcje limfy. Cześć autorów preferuje podawanie

octerotydu lub etilefryny. Pierwszy z preparatów ma hamować wydzielanie enzymów trzustkowych i

żołądkowych co powoduje zwolnienie przepływu limfy. Drugi natomiast jako sympatykomimetyk ma

działać poprzez wywołanie skurczu mięśniówki przewodu piersiowego. W obu przypadkach skuteczne

działanie tych leków jest obecnie kontrowersyjne.

Bezwzględnym wskazaniem do leczenia

operacyjnego będzie chłonkotok utrzymu-

jący się przez 2-3 tygodnie, przy dobowym

drenażu chłonki przekraczającym 1500 ml.

Może to doprowadzić do ogólnego

wyniszczenia chorego i całkowitego spadku

odporności. Należy się szczególnie wystrze-

gać powikłań związanych z zakażeniem

jamy opłucnowej i postaniem ropniaka.

Dlatego coraz częściej kwalifikuje się

chorych do leczenia operacyjnego już w

pierwszych tygodniach leczenia przy braku

cech zmniejszającego się drenażu opłucno-

wego.

Zaopatrzenie chirurgiczne polega na

podwiązaniu przewodu piersiowego w okolicy nadprzeponowej. Częściej zabieg wykonuje się po

stronie prawej wykorzystując technikę videotorakoskopii lub dostęp z tylnio-bocznej torakotomii na

wysokości VIII-IX żebra. Dla uwidocznienia przebiegu przewodu piersiowego oraz miejsca jego

uszkodzenia, można na kilkanaście minut przed zabiegiem, podać przez sondę żołądkową oliwę

zmieszaną z błękitem metylenowym. Przewodu piersiowego po stronie prawej szukamy

63

nadprzeponowo, poniżej osi długiej przełyku na bocznej powierzchni trzonów kręgów piersiowych. Po

lewej w przestrzeni ograniczonej przez przełyk aortę i trzony kręgów.

14. Intensywna terapia w obrażeniach klatki piersiowej

(wybrane zagadnienia)

Intensywna terapia w urazach klatki piersiowej poza działaniami czysto leczniczymi

polegającymi na stabilizacji stanu ogólnego pacjenta, zapewnieniu optymalnej wymiany gazowej i

utrzymaniu odpowiedniego rzutu serca, obejmować również musi ciągłe monitorowanie ważnych dla

homeostazy narządów i zapobiegać rozwojowi MODS. Określono obecnie sześć specyficznych obrażeń

klatki piersiowej, które bezpośrednio determinują nasze postępowanie i bezpośrednio wpływają na

dalsze rokowanie pacjenta.

A – airway obstruction – niedrożność górnych dróg oddechowych

T – tension pneumothorax – odma prężna

O – open pneumothorax – odma otwarta

M – massive haemothorax – duży krwiak opłucnowy

I – fail chest – niestabilna klatka piersiowa

C - cardiac tamponady – tamponady serca

Ostatnio do określenia zbioru zmian patologicznych po urazie (ATOMIC) dodano jeszcze jedno

obrażenie :

C – contusio pulmonis – stłuczenie płuca (ATOMICC)

14.1 Przyczyny pourazowej lub pooperacyjnej niewydolności oddechowej.

14.2 Stłuczenie płuca

14.3 Wskazania i leczenie oddechem mechanicznym

14.4 Tracheotomia w urazach klatki piersiowej

14.5 Zestawy drenażowe

14.6 Postępowanie w ARDS

14.7 Terapia płynowa w masywnych urazach klatki piersiowej

Ad. 14.1 Przyczyny pourazowej lub pooperacyjnej niewydolności oddechowej.

Zmniejszenie objętości płuc :

• uniesienie przepony

• wzdęcie brzucha (niedrożność porażenna jelit)

• spłycenie oddechu (ból)

• niedodma

• zaleganie wydzieliny

• zaburzenia perfuzji krwi w następstwie hiperwolemii

• obrzęk płuc

• wysięk opłucnowy

• zatorowość płucna

Ograniczenie ruchomości przepony i ściany klatki piersiowej :

• ból

• depresja pochodzenia centralnego

• wzdęcie brzucha

• opatrunek pooperacyjny

• „wiotka” klatka piersiowa

Upośledzenie kaszlu :

• ból

• depresja CUN

• wzdęcie brzucha

• gęsta wydzielina w drzewie oskrzelowym

64

• niestabilność rusztowania klatki piersiowej

• tzw. „balotowanie śródpiersia”

Upośledzenie rzutu serca :

• stłuczenie mięśnia sercowego z ciężką arytmią lub uszkodzeniem nici ścięgnistych zastawki

• zawał serca

• przewodnienie chorego lub zbyt szybka podaż płynów

• zbyt wysoki ciśnienie końcowo-wydechowe w trakcie wentylacji mechanicznej (PEEP)

• tamponada serca

Obrzęk płuc :

(wzrost wewnątrznaczyniowego ciśnienia hydrostatycznego, wzrost przepuszczalności włośniczek

płucnych, spadek wewnątrznaczyniowego ciśnienia onkotycznego)

• obrzęk neurogenny (kurcz prekapilarów żylnych)

• przy wzroście PAWP do 30 mmHg przesiękanie wynosi 1680 ml/h (fizjologicznie 20 ml/h,

maksymalnie układ limfatyczny może odprowadzić 200-300 ml/h

• obniżenie podatności płuc (ubytek przestrzeni pęcherzykowej na korzyść śródmiąższowej)

powoduje wzrost wysiłku oddechowego

Ad. 14.2 Stłuczenie płuca

14.2.1 Patofizjologia, podział na różne stopnie (typy) stłuczenia płuca

Stłuczenie płuca powstaje w wyniku działania kinetycznej fali uderzeniowej rozprzestrzeniającej się

wewnątrz tkanki płucnej. Powoduje powstanie na powierzchni płuc wielu rozsianych krwotocznych

wybroczyn widocznych gołym okiem. Podobne zmiany występują wewnątrz tkanki płucnej z uwagi na

to, że w środowisku gazowo-płynnym jaki są płuca doskonale dochodzi do przekazania energii.

Potognomicznym, wczesnym objawem stłuczenia płuca jest obecność krwi w drogach oddechowych lub

stwierdzenie ognisk stłuczenia w badaniu CT. Mikroskopowo możemy zaobserwować :

uszkodzenia naczyń kapilarnych

wylewy krwawe

wzrost zawartości wewnątrzmiąższowego płynu

atelektazję pęcherzyków płucnych

Powoduje to znacznego stopnia zaburzenia w wymianie gazowej, im uraz cięższy tym szybciej będzie

dochodzić do zmian doprowadzających do rozwoju niewydolności oddechowej na tle zaburzeń w

krążeniu małym i wymiany gazowej. Masywne ogniska stłuczenia natychmiast widoczne są w badaniu

CT klatki piersiowej, w klasycznych radiogramach pojawiają się na ogół dopiero w 2-3 dobie po

przebytym urazie. W późniejszym okresie (48-72 godzin) w obrębie pęcherzyków płucnych dochodzi

do śródmiąższowego obrzęku oraz wypełnienia ich białkowym przesiękiem osoczowym. Przy

zetknięciu z powietrzem, podobnie jak białko kurze, przesięk osoczowy „ścina” się tworząc na długi

okres czasu barierę pęcherzykowo-włośniczkową. Zwiększa również napięcie powierzchniowe ponad

możliwości adaptacyjne syntetyzowanego przez pneumocyty typu II surfaktantu, doprowadzając do

kolejnego zapadania się pęcherzyków płucnych i powstania ogniskowej niedodmy. Obecność białka i

krwi przy jednoczesnym braku wentylacji doprowadza do powstania idealnych warunków dla infekcji

bakteryjnej. Sprzyjającą okolicznością jest również osłabienie odruchu wykrztuśnego ze względu na

komponentę bólową lub całkowity jego brak spowodowany koniecznością stosowania oddechu

mechanicznego. W związku z tym dość znamienny jest fakt, że bezpośrednio po stłuczeniu płuca rzadko

dochodzi do wystąpienia niewydolności oddechowej. Pojawia się ona najczęściej w drugiej a nawet

trzeciej dobie po urazie, kiedy dojdzie do zadziałania wszystkich mechanizmów patofizjologicznych i

wyczerpią się możliwości adaptacyjne pacjenta. Rozpoczęcie właściwej terapii dopiero w tym

momencie jest błędem w sztuce i prowadzi na ogół do eskalacji zmian, powikłań wielonarządowych i

może skończyć się zgonem chorego.

Wagner i Jamieson na podstawie badań komputerowych klatki piersiowej zaproponowali by

stłuczenie płuc spowodowane urazem tępym podzielić na cztery typy z uwzględnieniem :

mechanizmu urazu

65

lokalizacji połamanych żeber

oraz innych zmian pourazowych wymagających interwencji chirurgicznej

Typ

urazu Mechanizm

Patologia

i lokalizacja w

płucu

Zdjęcie

rentgenowskie

Ubytek

czynnej

objętości

płuc

Konieczność

stosowania

mechanicznej

wentylacji

I

Nagła kompresja

elastycznej klatki

piersiowej – nagłe

sprężenie płuca powoduje

pęknięcie jego miąższu

Przestrzenie wypeł-

nione powietrzem i

płynem. Możliwość

wystąpienia odmy

opłucnowej

Ogniskowe drobne

przejaśnienia lub

zacienienia plamiste.

Ewentualność obrazu

odmy opłucnowej

Do 18% Większość nie

wymaga

II

Nagłe ściśnięcie dolnej

(najbardziej elastycznej

części klatki piersiowej)

Pęknięcia linijne

Jamki powietrzne lub

przestrzenie

powietrzno-płynowe

umiejscowione w

przykręgosłupowych

częściach płuc

18% do 28% Cześć wymaga

III

Silny uraz klatki

piersiowej z penetracją

złamanych żeber w miąższ

płucny

Małe obwodowe

jamki lub pęknięcia

w miejscach urazu

Jamki lub obwodowe

linijne przejaśnienia w

okolicy złamanych

żeber

Ponad 28% Wszyscy

wymagają

IV

Mechanizm jak w typie II

lub III z obecnością

zrostów opłucnowych

Duże linijne

rozerwania z

wylewem krwi do

jamy opłucnej.

Odma opłucnowa

występuje często.

Ograniczony płyn lub

powietrze w opłucnej Nieokreślony

Wszyscy

wymagają, jeśli

nie wystąpi

wcześniej zgon

lub operacja ze

wskazań nagłych

Zaburzenia te w krótkim okresie czasu doprowadzają do :

wyraźnego obniżenia pojemności życiowej (VC)

obniżeniu pojemności czynnościowej zalegającej (FRC)

spadku ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (paO2)

wyraźnego wzrostu przecieku płucnego

zaburzeń w równowadze kwasowo-zasadowej.

Aktualnie za główną przyczynę niedotlenienia u chorych po stłuczeniu płuca uważa się istnienie

dużego „shuntu” płucnego, będącego następstwem perfuzji niewentylowanych obszarów tkanki płucnej

spowodowanych wtórna niedodmą. Badania kliniczne wykazały, że we wczesnym okresie po urazie , na

skutek niedotlenienia pęcherzyków płucnych , w miejscu gdzie byłą przyłożona energia kinetyczna,

dochodzi do skurczu naczyń płucnych jako mechanizmu wyrównawczego dla wzrostu płucnego

przecieku. Reakcję tą obserwuje się u co najmniej 60% chorych ze stwierdzanym stłuczeniem płuc.

Wewnątrzpłucny przeciek sięgający do 20% może być skutecznie wyrównywany przez zwiększenie

pojemności wyrzutowej serca, jednakże przy przecieku sięgającym >30% ten mechanizm

wyrównawczy już nie działa z uwagi na to, że zwiększany rzut serca jest niwelowany przez wzrost

pracy oddechowej.

14.2.2 Objawy kliniczne

Najczęściej spotykanymi objawami klinicznymi stłuczenia płuca są :

1. duszność spoczynkowa,

2. rzężenia nad płucami lub tylko wybranymi polami płucnymi,

3. osłabienie lub brak szmerów oddechowych na okolicą stłuczenia

4. niepokój chorego,

5. krwioplucie miernego stopnia,

6. częstoskurcz,

7. laboratoryjne objawy niedotlenienia (hipoksja) – badanie gazometryczne krwi tętniczej,

8. stopniowo narastająca kwasica oddechowa,

9. sinica.

66

Jak już wspomniano stan ogólny pacjenta może pogarszać się stopniowo nawet przez kilka kolejnych

dni, jednak zawsze prowadzi do rozwoju ciężkiej niewydolności oddechowej wymagającej oddechu

mechanicznego. Jedynie niewielka grupa chorych z sklasyfikowanym I typem stłuczenia płuca nie

wymaga podłączenia do respiratora.

14.2.3 Leczenie stłuczenia płuca – zasady ogólne, kwalifikacja do oddechu mechanicznego

Leczenie w dużej merze zależy od stanu ogólnego pacjenta oraz od stopnia upośledzenia

wydolności oddechowej. W typie I czasami wystarczającym postepowaniem będzie :

tlenoterapia (maską z nie większym FiO2 jak 0,6),

rehabilitacja oddechowa, utrzymanie wydolnego odruchu wykrztuśnego, drenaż ułożeniowy,

ograniczenie komponenty bólowej,

ograniczenie ilości podawanych płynów (najlepiej pod kontrolą OCŻ lub cewnika założonego

do tętnicy płucnej - PAWP),

stosowanie leków moczopędnych, które eliminuję nadmiar płynów z okresu wyprowadzanie

chorego ze wstrząsu urazowego,

podawanie sterydów (postępowanie kontrowersyjne ze względu na swoje działania uboczne,

jeżeli podawać to we wczesnym okresie, dużej dawce i jednorazowo np. 1.0g Corhydronu lub

Solu-Medrolu, inne postępowanie w rozwiniętym ARDS)

Leczenie chorych w pozostałych stopniach stłuczenia płuca oprócz obowiązującego postępowania

przedstawionego wcześniej, powinni być kwalifikowani do wentylacji mechanicznej z użyciem

respiratorów objętościowo-zmiennych z możliwością utrzymania dodatniego ciśnienia w drogach

oddechowych – patrz kolejny podrozdział.

Pojemność życiowa, w pierwszych dobach, u chorych po urazie klatki piersiowej wyraźnie

spada. Początkowe cechy braku niewydolności oddechowej stopniowo manifestują się brakiem

prawidłowej wymiany gazowej, kwasicą metaboliczną i wzmożonym katabolizmem wynikającym z

wzmożonego wysiłku oddechowego. Cechy te znacznie ostrzej i dynamiczniej postepują jeżeli mamy

do czynienia ze stłuczeniem płuc. Im wcześniej wdrożymy właściwe postępowanie terapeutyczny tym

przebieg dokonujących się zmian patofizjologicznych będzie łagodniejszy i szybszy powrót chorego do

zdrowia.

67

Uraz Klatki

Piersiowej

Zamknięty

Płuco Duszność, sinica,

hipoksja, zmiany w RTG

TAK

Stłuczenie płuca

TAK

Wskazania do sztucznej wentylacji :

•Choroby płuc

•Podeszły wiek

•Częstość oddechów > 40/min

•Oddech paradoksalny – konieczne znieczulenie ogólne•Przewodnienie

•Wieloodłamowe złamanie żeber

•Narastanie zacienień w miąższu płucnym (ARDS)

•pO2 < 60 mmHg

•pCO2 > 50 mmHg

•Intubacja i oddech mechaniczny

•Kontrolowane podawanie płynów (bilans)

•Toaleta drzewa oskrzelowego•Środki przeciwbólowe

•Antybiotyki

•Sterydy ?

•Kontrola i zwalczanie bólu

•Tlenoterapia

•Rehabilitacja oddechowa

NIETAK

Serce

Ściana klatki piersiowej

Kręgosłup (Th)

Inny

algorytm

Krwioplucie

Rozdarcie płuca

Odma / Krwiak

Drenaż opłucnej

Krwawienie

Przeciek powietrza

Torakotomia

TAK

Algorytm postępowania leczniczego w stłuczeniu płuca.

W przypadku konieczności stosowania oddechu mechanicznego przy stłuczeniu płuc preferujemy

wczesne wykonani tracheotomii. Ma to duże znaczenie dla dalszego przebiegu leczenia i pozwala

wielokrotnie uniknąć powikłań w późniejszym okresie czasu. Założenie rurki tracheostomijnej

umożliwia :

zmniejszenie przestrzeni martwej (VD)

możliwość częstego odsysania krwistej wydzieliny z drzewa oskrzelowego

ograniczenie pasażu flory bakteryjnej z jamy ustnej (rurka intubacyjna wręcz drenuje jamę

gardłową, powodując spływanie wydzieliny wraz z śliną do tchawicy i dróg oddechowych),

Zabezpiecza przed groźnym, późnym pointubacyjnym zwężeniem tchawicy, szczególnie u

chorych, którzy byli we wstrząsie – rurkę intubacyjną przy zachowaniu wszystkich wymogów

pielęgnacyjnych można utrzymać maksymalnie 7-9 dni, po tym okresie jeżeli nie możemy

pacjenta odłączyć od respiratora musimy założyć tracheotomię.

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, jest jedynie akceptowane u

chorych po ciężkich urazach klatki piersiowej wymagający natychmiastowego podłączenia do

respiratora lub po operacji wykonanej w trybie pilnym ze wskazań życiowych.

Podaż płynów powinna być kontrolowana z obowiązkowym bilansem dobowym podawanych

płynów. Nie obecnie ścisłych reguł jakiego rodzaju płyny maja priorytet przy wypełnianiu łożyska

naczyniowego. Cześć autorów skłania się za koloidami inni argumentują wczesne wypełnianie łożyska

krystaloidami. Bezsporną kwestią jest natomiast konieczność podaży płynów przy resuscytacji

płynowej w celu wypełnienia lewej komory serca i zapewnienia odpowiedniej objętości wyrzutowej.

Dobrym płynem do wypełniania łożyska naczyniowego jest 6% HAES lub Voluven, płyn na bazie

68

żelatyny, który dobrze wypełnia naczynia, stabilizuje śródbłonek naczyniowy i jest stosunkowo szybko

metabolizowany nie sprawiając metabolicznego obciążenia dla innych narządów. Podając płyny należy

również pamiętać o odpowiedniej podaży kalorii (min. 2500 kcal – jeżeli chory nie może być

odżywiany droga doustną), witamin i elektrolitów celem zminimalizowania zaburzeń metabolicznych.

Należy utrzymać odpowiedni stosunek podawanych tłuszczów do glukozy. Jeżeli chory wymaga

podaży białka staramy dostarczać mu je w postaci aminokwasów nie w postaci albumin, które wątroba

najpierw musi rozłożyć i przygotować do odpowiedniej syntezy białek. Jeżeli musimy podawać

albuminy (niski poziom albumin, zaburzenia odporności) to w postaci 20% preparatu i w nie większej

ilości jak 100 ml/dziennie (tj. odpowiednik 20 g albumin)– jest to ilość jaką w ciągu doby będzie w

stanie przetworzyć wątroba.

Poza pielęgnacją bardzo ważna jest walka z bólem i sedacja chorych prowadzonych na oddechu

mechanicznym. Można to uzyskać podając niewielkie dawki analgetyków opioidowych w krótkich

odstępach czasu lub w ciągłym wlewie pompa infuzyjną. U osób przytomnych skuteczne są blokady

nerwów międzyżebrowych.

Ad. 14.3 Wskazania do leczenia oddechem mechanicznym

Bezpośrednimi wskazaniami do zastosowania wentylacji mechanicznej u chorych po urazach klatki

piersiowej będą :

mnogie złamania żeber lub wiotka klatka piersiowa,

znacznego stopnia hipoksemia paO2 < 60 mmHg przy FiO2 = lub > 60%, pCO2 >50 mmHg,

mnogie rozległe cechy stłuczenia płuca w obrazie klasycznych radiogramów klatki piersiowej

lub kliniczne i radiologiczne cechy AIDS,

konieczność podaży dużej ilości płynów z możliwością przewodnienia chorego,

podeszły wiek chorego

konieczność zastosowania znieczulenia ogólnego ze względu na inne obrażenia (MOF, MODS)

częstość oddechów powyżej 35/min.

pogarszanie się obrazu radiologicznego płuc z niewydolnością oddechową lub bez niej,

wcześniej istniejące inne choroby płuc zmniejszające rezerwy oddechowe.

U chorych nieprzytomnych przy braku akcji oddechowej lub całkowicie niewydolnym oddechu

powinno się ustawić respirator w tryb wentylacji kontrolowanej, wymuszonej tzw. ciągła wymuszona

wentylacja – CMV. Z kolei przerywana wymuszona wentylacja w trybie IMV (SIMV) jest polecanym

trybem wentylacji u chorych przytomnych własna akcją oddechową. Respiratory objętościowo-zmienne

dysponują możliwością zastosowania w leczeniu stłuczonego płuca wentylacji mechanicznej z

utrzymaniem dodatniego ciśnienia w końcowej fazie wydechu – PEEP (positive end expiratory

pressure). Wartościami które możemy bezpiecznie stosować bez obaw o nadmierne zwiekszenie

ciśnienia w drogach oddechowych tym samym obciążyć prawą komorę serca to 4 – 8 cm H2O. Struny

głosowe stwarzają fizjologiczny PEEP na poziomie 2 cm H2O. Wartości powyżej 10 - 12 cm H2O mogą

wywoływać zaburzenia w perfuzji płucnej. Jeżeli jednak mamy do czynienia z koniecznością

stosowania wysokich wartości PEEP (nawet do 15 cm H2O) musimy pamiętać o tym, że przy wysokich

wartościach PEEP serce musi być w pełni wydolne. Aby zapewnić prawidłową perfuzję płucną na

każdy 1 cm H2O wzrostu PEEP musimy zwiększyć podaż płynów o 250 - 300 ml. Odwrotnie przy

wyprowadzaniu chorego oddechu mechanicznego i zmniejszaniu PEEP należy zwiększyć podaż

środków diuretycznych tak by odzyskać z łożyska naczyniowego wcześniej podany płyn. PEEP należy

zmniejszać stopniowo i minimalna wartością przy jakiej można bezpiecznie „odłączyć” chorego od

respiratora to 4 cm H2O.

Obecnie panuje powszechny pogląd, że jeżeli chory jest tylko przytomny to należy prowadzić z

zastosowaniem przerywanej wymuszonej wentylacji - IMV (SIMV) – z równoczesnym stałym

dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych – CPAP. Pozwala to na skrócenie czasu stosowania

respiratora i znacznie obniża częstość powikłań związanych z jego stosowaniem.

Zastosowanie obecnie uważanej za standardową objętość oddechową na poziomie 10-12 ml/kg

masy ciała, u poszkodowanych rozległym obszarem stłuczeniem płuca, może doprowadzić do

„przewentylowania” z nadmiernym rozdęciem upowietrznionych pęcherzyków płucnych, co może

powodować duże zaburzenia w perfuzji otaczających je naczyń włosowatych. Paradoksalnie dochodzi

69

wtedy do nasilenia objawów hipoksemii i przeciążenia prawokomorowego. Dlatego chorych z ciężkim

stłuczeniem płuca zaleca się nie przekraczanie objętości oddechowej mieszaniny gazów na poziomie 5

– 10 ml/kg masy ciała. Stosuje się jednocześnie podniesienie częstości oddechów do 18-24/ min (lub

więcej) tak by uzyskać optymalizacje parametrów gazometrycznych i równowagi kwasowo-zasadowej.

Należy jeszcze w tym miejscu wspomnieć, że wartość parametrów oddechowych w respiratorze

powinna być tak dobrana by nie przekraczać ciśnienia szczytowo-wdechowego (tzw. ciśnienie pauzy

wdechowej) na poziomie 35-40 cm H2O. Wartość 40 cm H2O można jedynie przekraczać w przypadku

skrajnie ciężkich powikłań płucnych wynikających z ich stłuczenia.

Opóźnienie o ponad 24 godziny wskazań do zastosowania sztucznej wentylacji u chorych ze

średnimi i ciężkimi obrażeniami (stłuczeniem płuca), którym towarzyszy hipotonia , powoduje wzrost

śmiertelności do 90% wśród poszkodowanych.

Ad. 14.4 Tracheotomia w urazach klatki piersiowej

Tracheotomia jako zabieg leczniczy została wprowadzone przez Greka Askepiadesa z Bityni już w

roku 124 p.n.e, który ówcześnie praktykował w Rzymie. Tak więc zabieg ten stosowany jest od wielu

lat jednak wskazania do niego zmieniały się tak często jak dyktował to stały postęp w medycynie i

poszerzająca się wiedz na temat patofizjologii oddychania.

Zalety wczesnej tracheotomii zastosowanej w urazach klatki piersiowej :

udrożnienie dróg oddechowych,

skuteczne usuwanie wydzieliny z tchawicy i oskrzeli,

zmniejszenie tzw. przestrzeni martwej i oporów powietrza w drogach oddechowych,

zwiększenie wymiany gazowej przy jednoczesnym zmniejszeniu wysiłku oddechowego,

obniżenie oporów oddechowych oddechowych ujemnego ciśnienia śródopłucnowego w fazie

wdechu,

zapobiega powikłaniom pod postacią pointubacyjnych zwężeń tchawicy w trakcie prowadzenia

przedłużonej wentylacji mechanicznej,

ogranicza ruchy opaczne wiotkiej klatki piersiowej (okno kostne),

ogranicz wystąpienie niedodmy, obrzęku i zmian zapalnych na podłożu ARDS.

Przedłużona intubacja ponad 9-11 dni

jest zawsze bezpośrednim zagro-

żeniem wystąpienia powikłań przed-

stawionych na sąsiedniej rycinie.

Część z nich nie stanowi większego

problemu terapeutycznego, jednak

wytworzenie przetoki przełykowo-

tchawiczej, czy pointubacyjnego

zwężenia tchawicy jest już powi-

kłaniem znacznie gorzej rokującym i

znacznie zwiększającym ryzyko

pozostawienia stałego kalectwa

pourazowego.

Rurka inkubacyjna może być

utrzymywana jedynie przez 7-10 dni.

Jeżeli stan ogólny chorego nie

wskazuje na to, że będziemy mogli

go odłączyć od respiratora przed tym

okresem czasu, to wykonujemy

zabieg tracheotomii wcześniej.

Umożliwi to prostszą toaletę dróg

oddechowych oddechowych i zwię-

kszy komfort prowadzenia oddechu

mechanicznego.

70

Klasyczna technika zabiegu tracheotomii przez wiele lat ewoluowała i obecnie dąży się do stworzenia

jak najmniej inwazyjnego podejścia do założenia rurki tracheotomijnej. W roku 2000 wprowadzono

technikę zakładania rurki tracheostomijnej określanej mianem „blue rhino”. Jest to technika operacyjna

stosunkowo prosta i przy zachowaniu ostrożności w ocenie budowy anatomicznej, bezpieczna dla

chorego. Poniżej przedstawiono modyfikację klasycznej metody „blue rhino”.

71

Ad. 14.5 Zestawy drenażowe

14.5.1 Właściwe rozpoznanie, kwalifikacja do interwencji operacyjnej i wreszcie sam zabieg są

jedynie pierwszym etapem leczenia chorych po izolowanych lub współistniejących urazach klatki

piersiowej. W wielu wypadkach zdarza się, że dobrze przeprowadzony zbieg operacyjny, często

ratujący życie, wikła się w późniejszym okresie z powodu drobnych wydawało by się nieistotnych

błędów w prowadzeniu chorego. Jednym z częściej obserwowanych powikłań jest powstanie krwiaka

pooperacyjnego w jamie opłucnowej lub loco w okolicy zespalanych naczyń. Dzieje się tak mimo

wykonanej dokładnej hemostazy i odpowiedniego założenia drenów. Na drożność tych ostatnich ma

wpływ przede wszystkim ich grubość i sposób połączenia z układem ssącym.

ryc.00 Zastosowanie tzw. „łączników drenów” o niewspółmiernej

średnicy wewnętrznej w stosunku do łączonych drenów skutkuje

na ogół blokowaniem tych ostatnich przez skrzepliny i odkładający

się włóknik. Prowadzi to niejednokrotnie do konieczności

chirurgicznej interwencji z powodu skrzepniętego krwiaka w

obrębie jamie opłucnowej.

72

Drugim istotnym elementem jest prawidłowy układ butli ssących i utrzymanie odpowiedniego

podciśnienia w granicach między 15 a 20 cm H2O. Regulujemy to zawsze różnica poziomów płynów

między butlą bezpośrednio połączoną z układem drenującym a tzw. zastawką ciśnieniowo-wodną w

drugiej butli. Zestawy plastikowe jednokrotnego użytku, mają specjalną komorę do celu regulacji

ciśnienia w całym systemie.

14.5.2 Zasady i schematy prawidłowego zestawienia i wypełnienia płynem standardowych układów

ssania biernego i czynnego stosowanego w drenażu jamy opłucnowej lub śródpiersia.

Kompaktowy zestaw drenujący – zasada i interpretacja działania układu.

Aktualnie na rynku znajduje się wiele

jednorazowych, plastykowych, kompaktowych

zestawów drenażowych, których budowa i

zasada działania została oparta o budowę

zestawu trójbutlowego. Zaletą tych zestawów

jest prosta obsługa, szczelność konstrukcji,

przelewowy system pojemników płynowych,

które mogą pomieścić nawet 2500 ml treści

płynnej, co pozwala na rzadszą wymianę

całego zestawu drenażowego.

Ryc. 66 Kompaktowy zestaw drenażowy (Rokicki W.,

Rokicki M.: Tępy uraz klatki piersiowej. Wydawnictwo

Naukowe „Śląsk“, Katowice 2005.

Komora zastawki wodnej

Objawy tzw. przecieku powietrza

podnoszenie się

i opadanie płynu „bąbelkowaie”

tak tak

Wskazuje na obecność wycieku powietrza z uszkodzonego płuca, a

także na jego niepełne rozprężenie się. Im większe wahania poziomu

płynu i wielkość „babelkowania” tym większe uszkodzenie miąższu

płucnego i wielkość jego zapadu.

nie nie

Wskazuje na zlikwidowanie „wycieku” powietrza z uszkodzonego

płuca i na jego całkowite rozprężenie się ( dopuszczalne są

minimalne wahania poziomu płynu, zgodne z ruchami oddechowymi

klatki piersiowej). Objawy powyższe są prawdziwe jedynie przy

całkowitej pewności, że układ drenujący jamę opłucnową jest

drożny.

tak nie

Wskazuje na możliwość braku szczelności połączeń układu

drenującego jamę opłucnej. Objawem nieszczelności w takim

systemie drenującym jest „bąbelkowanie” co jest bezwzględnym

wskazaniem do jego uszczelnienia np. za pomocą plastra lub

wymiany łącznika plastikowego.

Bąbelki w zastawce wodnej powinny przepływać z lewa na prawo.

Tabela określająca zasady posługiwania się zestawem kompaktowym

73

Powyższe ryciny przedstawiają reguły zestawiania systemów drenażowych wykorzystywanych

układach drenażowych klatki piersiowej.

74

W każdym przypadku obowiązuje zasada regulacji siły ssania (poza tzw. układami biernymi),

mówiąca tym, że siła ssania jest równa różnicy poziomów zanurzenia rurek pomiędzy zastawką wodną

a rurką kontroli ssania (ventem).

Na efektywną silę (podciśnienia) ssania opłucnowego ma również wpływ długość drenu pomiedzy jamą

opłucnową i układem drenującym oraz pętla drenu doprowadzająca wydzielinę do „pierwszej” butli

Efektywny drenaż jest z kolei uwarunkowany śnie

tylko długością drenu ale również jego średnicą. Im

dren jest szerszy tym jednostkowy przepływ treści

płynnej oraz powietrza ewakuowanego z jamy

opłucnej jest skuteczniejszy. Z tego powodu

zakładanie cienkich drenów typu „thorax”, które mogą

zostać uniedrożniowe włóknikiem czy skrzepami nie

zdają egzaminu. Dreny o nominalnej szerokości kwitła

F20 czy F24 mogą być stosowane jedynie do

odbarczenia jamy opłucnowej z odmy. W przypadku

krwiaka stosuje się dreny grubsze o minimalnej

średnicy F28-F32.

75

Ad. 14.6 Postępowanie w ARDS

Zalecane postępowanie w leczeniu ARDS :

• Wentylacja mechaniczna jest leczeniem z wyboru u chorych spełniający kryteria AIDS.

• W początkowym okresie leczenia respiratorem zalecane jest stosowanie wentylacji

wspomaganej (SIMV) z objętością oddechową 6-8 do 10-15 ml/kg m.c. (stopniowo zwiększana

pod kontrolą badań gazometrycznych) i częstością która pozwala na utrzymanie pCO2 i pH w

granicach prawidłowych wartości.

• Bezpośrednio po zaintubowaniu nie należy stosować PEEP, wentylację rozpoczynamy od

FiO2 = 1.0 , następnie obniżamy stężenie O2 w mieszaninie oddechowej tak aby wartość pO2

była = 60 mmHg, stosunek wdech/wydech jak 1:2.

• Przy niezadowalających wartościach pO2 należy zwiększać wartość PEEP o 2-3 cm H2O

kontrolując jednocześnie rzut serca (CO) do wartości 8 – 10 cm H2O.

• Tlenek azotynu podany wziewnie powoduje wazodylatację oraz wzrost perfuzji w obrębie

wentylowanych pęcherzyków płucnych.

• Prostaglandyna E1 (rzadko stosowana w ośrodkach klinicznych) - hamuje agregację płytek,

chemotaksję i degranulację granulocytów obojętnochłonnych.

• Jeżeli przy pomocy tych metod nie można uzyskać prawidłowego utlenowania krwi należy

rozważyć zmianę pozycji ciała pacjenta - ułożenie na lewym boku lub twarzą do dołu,

wentylacja z odwróceniem stosunku wdechu do wydechu oraz inhalacja surfaktantu.

• Przy zadowalającym utlenowaniu obniżać poziom FiO2 poniżej 0,6 a następnie PEEP o 2-3

cmH2O w odstępach 30-60 minutowych, przy jednoczesnym odwadnianiu chorego.

• Wentylację mechaniczną można prowadzić przy ocenie: RR (metodą krwawą), równowagi

kwasowo-zasadowej, monitorowaniu PAP, PAWP, CI oraz diurezy godzinowej (nadal budzi

liczne dyskusje na jakim poziomie utrzymywać PAWP 5-8 mmHg czy 10-14 mmHg).

• Chory powinien otrzymywać środki sedatywne – analgosedacja.

• Ilość podawanych płynów powinna zmierzać do najniższego PAWP bez upośledzenia rzutu

serca CO.

• Stosować profilaktykę p/zakrzepową (heparyny niskocząsteczkowe – Clexane, Fraxiparina).

• Celem podawania płynów jest utrzymanie odpowiedniej pojemności minutowej serca i

utrzymanie właściwego utlenowania tkanek a zarazem zachowanie możliwie najniższego

PAWP.

• Unikać podawania w pierwszym okresie ARDS koloidów i albumin, które szybko przechodzą

do przestrzeni pozanaczyniowej z powodu uszkodzonej bariery pęcherzykowo –

włośniczkowej.

• Odpowiednie żywienie parenteralne z prowadzeniem bilansu kalorycznego, azotowego oraz

podażą mikroelementów i witamin (w okresie odłączania od respiratora korzystne jest

zwiększenie proporcji tłuszczów w stosunku do węglowodanów – mniejsze wytwarzanie CO2).

• Wykonywanie kontrolnych radiogramów klatki piersiowej co 24-48 godzin.

• Glikokortykosterydy znajdują zastosowanie głównie w fazie włóknienia w AIDS jest to 5-10

doba od wystąpienia objawów (w posocznicy jest to bez znaczenia),

• Monitorować ewentualne źródła zakażenia, szczególnie w płucach oraz wprowadzanych

drenach i cewnikach naczyniowych, wymieniać filtry bakteryjne na rurach w respiratorze oraz

tzw. przestrzeń martwą co 24 godziny (drogi oddechowe chorych hospitalizowanych na

oddziałach intensywnej terapii ulegają zakażeniu florą Gram-ujemną w ciągu 24 godzin po

intubacji).

• Surfaktant syntetyczny nie ma wpływu na przebieg ARDS u chorych z posocznicą.

• Antybiotyki nie powinny być podawane w ostrej niewydolności oddechowej, jeśli nie stwierdza

się zakażenia dróg oddechowych lub tkanki płucnej albo zakażenia ogólnoustrojowego.

Jednym z najczęstszych błędów spotykanych w leczeniu wczesnej fazy ARDS lub stłuczenia płuca to

przewodnienie chorego i zbyt późne wkroczenie z katecholaminami (dopomina, levonor, dobutrex).

Stosowanie PEEP w leczeniu respiratorem prowadzi do:

1. zmniejszenia pCO2 - wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzykowego – co jest przyczyną

zapadania się naczyń mikrokrążenia,

76

2. wzrostu oporu łożyska naczyniowego,

3. duży wzrost ciśnienia powoduje przesuniecie przegrody międzykomorowej na lewo co

powoduje zmniejszenie objętości komory i spadek pCO2,

4. obniżony powrót wskutek ucisku lewej komory serca ?,

5. powinien umożliwić stosowanie możliwie najniższego Fi02,

6. włączenia do wymiany gazowej zapadniętych pęcherzyków płucnych,

7. przesunięcia płynu obrzękowego w kierunku tkanki śródmiąższowej,

8. zwiększenia czynnościowej pojemność zalegającą,

9. zapewnienia jednolitej wentylacji obszarów płuc w płaszczyźnie grzbietowo-brzusznej.

Monitorowanie objętości płynów w łożysku naczyniowym przy pomocy założonego cewnika Swan-

Ganz’a, Przedstawiano poniżej, wykres ciśnień wskazujący na właściwe umieszczenie cewnika w gałęzi

obwodowej tętnicy płucnej.

77

Ad. 14.7 Terapia płynowa w masywnych urazach klatki piersiowej

Podstawowym celem leczenia wstrząsu hipowolemicznego jest utrzymanie optymalnego rzutu

serca. Uzupełnienie niedoborów morfotycznych jest celem drugorzędnym w okresie wyprowadzania

chorego ze wstrząsu. W trakcie wypełniania łożyska naczyniowego, należy pamiętać o tym, że płyny

krystaloidowi wypełniają głównie przestrzeń śródmiąższową, płyny koloidowe skutecznie zwiększają

rzut serca, a preparaty krwi nie poprawiają perfuzji tkankowej.

Stłuczenie płuc nieodzownie wiąże się ze wzmożoną przepuszczalnością śródbłonka, co w efekcie

manifestuje się zaburzeniami w wymianie gazowej i stopniową rekompensacją homeostazy. Dlatego

urazach klatki piersiowej niezmiernie ważne jest właściwe monitorowanie podaży płynowej.

Wlew około 1000 ml krystaloidów zwiększa objętość śródnaczyniową jedynie o 200 ml, gdyż

wypełniają one głownie przestrzeń pozanaczyniową. Charakteryzują się one niskim ciśnieniem

onkotycznym. Ucieczka płynu jest potęgowana uszkodzeniem śródbłonka naczyń płucnych. W tych

warunkach przedostanie się do przestrzeni pozanaczyniowej płynu onkotycznie czynnego (koloidów

niskocząsteczkowych, albumin czy dekstranu) będzie powodował paradoksalnie hipowolemię

sródnaczyniową i pogorszenie wymiany gazowej w tkance płucnej. Inaczej płyny te będą działały w

pozostałym łożysku naczyniowym.

Jeżeli będziemy się decydowali na podanie płynów koloidowych, muszą to być preparaty o dużej

masie cząsteczkowej uniemożliwiającej swobodny przepływ poza światło naczynia. Z drugiej strony

zawsze łatwiej „sciągnąć” do naczyń krwionośnych krystaloidy niż płyn o cechach koloidu.

Roztwory hydroksyetylizowanej skrobi (HES) są obecnie najczęściej stosowanymi płynami

koloidowymi. Ich właściwości mogą być różne w zależności od masy cząsteczkowej, stopnia

substytytucji cząstki i sposobu dystrybucji śródnaczyniowej. Obecnie w leczeniu stanów

hipowolemicznych polecany jest Voluven (HES 130/04). Preparat ten nie kumuluje się w osoczu ani

nie odkłada w tkankach. Nie wpływa na parametry krzepnięcia w odróżnieniu od roztworów roztworów

wyższej masie cząsteczkowej, jednocześnie poprawia funkcję mikrokrążenia.

Podobne działanie obserwuje się po podaniu hipertonicznych roztworów krystaloidów. Podanie 250

ml 7,5% NaCl zwiększa objętość sródnaczyniową tak, jak podanie 1000 ml koloidów. Mogą one być

stosowane razem z koloidami do szybkiego wypełniania łożyska naczyniowego. Działanie tak

zestawionych płynów jest bardzo skuteczne i znalazło zastosowanie, z uwagi na stabilizujący wpływ na

śródbłonek naczyniowy, w urazach czaszki, neurochirurgii i kardiochirurgii. Podwyższają one jednak w

sposób znaczący osmolarność osocza, co może być niebezpieczne w pewnych stanach klinicznych.

Przetaczanie krwi (masy erytrocytarnej) ma sens dopiero gdy wskaźnik hemoglobiny spada poniżej

8-9 g%. Optymalnym hematokrytem dla uzyskania właściwej perfuzji tkankowej jest 30-34%, co nie

oznacza, że warunki te muszą być uzyskane za wszelką cenę.

Monitorowanie objętości płynów w łożysku naczyniowym najskuteczniej jest prowadzić pod

kontrolą cewnika Swan-Ganz’a. Jest to jednak dość drogie i wymaga obecności odpowiedniej aparatury

pomiarowej (pomiar krwawy ciśnienia). Wydaje się, że właściwe bilansowanie płynowe, przy

zachowaniu odpowiedniej perfuzji nerkowej i ciśnienia systemowego zupełności powinno wystarczyć

do prowadzenia chorych nawet z rozległymi urazami klatki piersiowej.

15. Obrażenia klatki piersiowej u dzieci.

Obrażenia klatki piersiowej stanowią niewielki odsetek ogólnej ilości urazów wśród dzieci, jednak ze

względu na możliwe następstwa należą do grupy o najwyższym współczynniku zgonów, ustępując pod

tym względem jedynie urazom OUN.

Przed przekazaniem pewnych uwag na temat diagnostyki różnicowej i leczenia urazów klatki

piersiowej u dzieci, należy sobie uzmysłowi, że dziecko nie jest miniaturą dorosłego. Odmienności

anatomiczne oraz fizjologiczne związane przede wszystkim z dynamicznym rozwojem dziecka

sprawiają, że doznany, podobny jak u dorosłego uraz może wywołać zgoła odmienne skutki.

Niniejszy rozdział ma jedynie wskazać podstawowe różnice w diagnostyce i postępowaniu

chirurgicznym u dzieci wynikające głównie z budowy anatomicznej wieku rozwojowego a nie stanowić

pediatrycznego kompendium traumatologii klatki piersiowej .

78

15.1 Patofizjologiczne odrębności w urazach klatki piersiowej u dzieci

15.2 Diagnostyka w urazach klatki piersiowej u dzieci

15.3 Niedrożność dróg oddechowych (podstawowe zabiegi u niemowląt, dzieci i dorosłych)

15.4 Wskazania do drenażu jamy opłucnej

15.5 Wskazania do pilnej torakotomii

Ad. 15.1 Podatność rusztowania kostnego ściany klatki piersiowej u dziecka, ze względu na niedojrzały

układ kostny jest bardzo duża. Stwarza to potencjalne warunki przenoszenia dużej energii urazu

bezpośrednio na narządy wewnętrzne przy znacznych odkształceniach klatki piersiowej, nawet bez

pozostawienia zewnętrznych śladów. Elastyczność żeber sprawia, że sporadycznie obserwujemy ich

złamania i stąd rzadsze powikłania pod postacią uszkodzenia miąższu płucnego przez odłamy kostne. Z

drugiej strony duża mobilność struktur śródpiersia powoduje możliwość powstawania rozległych urazów

związanych z kompresją oddechową i uciskiem na duże naczynia.

Fizjologicznie większe zapotrzebowanie na tlen, mała czynnościowa pojemność zalęgająca oraz

przeponowy tor oddychania (horyzontalnie ustawione żebra, słabe mięśnie międzyżebrowe) powodują

dużą wrażliwość na niedostateczną podaż tlenu. Szybko rozwijają się objawy niewydolności

oddechowej. Również proporcjonalnie mniejsza objętość jamy opłucnej będzie powodowała szybszą

dekompensacje oddechową w przypadku odmy czy narastającego krwiaka. Wszystko to sprawia, że

decyzje o właściwym sposobie leczenia muszą być podejmowane szybciej przy ograniczeniu do

minimum liczby „niepotrzebnych” badań.

Ad.15.2 Diagnostyka w urazach klatki piersiowej u dzieci. Ogólne zasady prowadzenia diagnostyki

różnicowej w urazach klatki piersiowej u dzieci, nie różnią się w swej zasadniczej formie w stosunku do

tego co został przedstawione na początku niniejszego rozdziału dotyczącego diagnostyki. Niemniej

zasadą o której musimy pamiętać to konieczność zwracania baczniejszej uwagi na uszkodzenia narządów

wewnątrz klatki piersiowej. Bardzo często nie stwierdza się żadnych zewnętrznych cech urazów w

zakresie skóry czy rusztowania kostnego klatki piersiowej przy jednoczesnym współistnieniu mnogich

obrażeń wewnątrzklatkowych co praktycznie nie ma miejsca w przypadku urazów u dorosłego pacjenta.

Jedna z istotnych informacji jaką należy uzyskać na wstępnie, to aktualna waga ciała dziecka. Będzie

to istotne przy dalszym monitorowaniu pacjenta lub przy przeliczaniu dawek leków stosowanych w

okresie leczenia np. wstrząsu pourazowego.

Podstawowym badaniem wykonywanym po urazach w zakresie klatki piersiowej jest zdjęcie rtg w

pozycji p-a i bocznym. W przypadku nieznacznego krwawienia do jamy opłucnej, objawy mogą by

bardzo dyskretne i stopniowo narastać. Należy jednak pamiętać, iż dopiero zgromadzenie w opłucnej

płynu w objętości około 10 ml/kg mc. daje w przypadku małych dzieci, charakterystyczny obraz

radiologiczny.

Przy planowaniu badań obrazowych, należy zawsze uwzględnić wcześniej stan ogólny chorego i

jeżeli to możliwe jednorazowo wykonać w sposób kompleksowy. Takim badaniem będzie na pewno

tomografia komputerowa w opcji „politraumy”, która może zastąpić wiele badań jednostkowych np. usg,

klasyczne radiogramy czy skopię. W ten sposób oszczędzamy czas, który jest czasami czynnikiem

decydującym w podjęciu prawidłowej decyzji co do dalszego postępowania terapeutycznego.

Upływający czas dział na niekorzyść pacjenta i ma decydujące znaczenie dla przeżycia. „Złota godzina”

u dorosłych na przetransportowanie chorego na właściwy oddział i rozpoczęcie specjalistycznego

leczenia t „platynowe 30 minut” u dzieci.

Ad.15.3 Zachłyśnięcia zdarzają się stosunkowo często, głównie u małych dzieci. Może to być pokarm,

wymiociny lub różnego rodzaju drobne ciała obce co związane jest z nawykami organoleptycznego

poznawania przedmiotów. W znacznej większości przypadków dochodzi do samoistnego odkrztuszenia

zaaspirowanego ciała obcego i rzadko konieczna jest interwencja pod postacią tracheo- czy

bronchoskopii. Należy przy tym pamiętać, że niemowlęta oddychają praktycznie tylko przez nos, zatem

powrót oddechu spontanicznego może być związane jedynie z dokładnym oczyszczeniem przewodów

nosowych przez ich odessanie. Jedną z jatrogennych przyczyn tego typu zaburzeń oddechowych może

być pozostawiona na długi okres czasu sonda nosowo-żołądkowa. Usuwanie wszelkiego rodzaju ciał

obcych muszą być wykonywane niezmiernie ostrożnie, gdyż próby oczyszczania jamy ustnej na ślepo

mogą jedynie doprowadzić do głębszego przesunięcia się ich w obrębie górnych dróg oddechowych.

79

Zagraża to również obrzękiem lub nawet krwotokiem z uszkodzonych śluzówek nosogardzieli lub dróg

oddechowych. Jeśli ta czynność usunięcia ciała obcego nie powiedzie się

, dziecko należy odwrócić plecami do góry i wykonać kilka uderzeń

otwarta dłonią pośrodku pleców. Zabieg ten prosty technicznie ma dwa

aspekty. Pierwszy to wibracje wywołane uderzeniami mogą w sposób

naturalny przemieścić ciało obce z pozycji zaklinowanej do jamy ustnej.

Drugim jest wywołanie szybkiego następującego po sobie ściśnięcia

klatki piersiowej, powodując wzrost w niej ciśnienia i stanowi rodzaj

wymuszonego kaszlu. Czasami w trakcie tego zabiegu dobrze jest

wykonywać tzw. ruchy wahadłowe umożliwiające łatwiejsze

przemieszczanie się treści płynnej np.

zaaspirowanych wymiocin lub treści

pokarmowej. Jednoczesny manewr

przytrzymania żuchwy zapobiega

przemieszczaniu się dość dużego

języka w stronę podniebienia, powo-

dując niedrożność w obrębie nosogardzieli. U dzieci powyżej 5-go

roku życia można już wykonywać manewr polegający na typowym

uciskaniu nadbrzusza w okresie prowokowanego kaszlu jak to ma

miejsce u ludzi dorosłych.

U osoby przytomnej, ratownik staje za nią i obydwoma ramionami

opasuje ofiarę wykonując jednocześnie szybkie, energiczne i

krótkotrwałe uciski nadbrzusza , które naśladują kaszel. Jeżeli osoba

ratowana straciła przytomność w wyniku niedotlenienia to podobna

technikę zabiegu stosuje się od przodu.

Nieskuteczność tego typu zbiegów powinna w trybie natychmiastowym powodować instrumentalne

usuniecie ciała obcego z dróg oddechowych lub przełyku. W tym ostatnim przypadku poza zagrożeniem

perforacji przełyku może dojść do zapalenia sródpiersia i wynikających z tego poważnych powikłań

groźnych dla życia.

Zabieg usunięcia ciała obcego drogą endoskopową u dzieci wykonujemy zawsze w znieczuleniu

ogólnym w obecności doświadczonego anestezjologa. Obecność ciała obcego w obrębie dróg

oddechowych lub przełyku przy współistniejącym znacznym obrzęku tkanek, krwawieniu lub długiego

okresu od momentu jego uwięźnięcia powinno być wskazaniem do usunięcia go na drodze operacyjnej.

Ad.15.4 Znaczna większość obrażeń klatki piersiowej jest właściwie rozpoznawana i leczona dzięki

badaniom diagnostycznym wykonanym już w urazowej izbie przyjęć lub specjalistycznym oddziale

80

ratunkowym. Tutaj także powinien być wykonany drenaż klatki piersiowej. Niemniej blisko 10% dzieci

po urazach klatki piersiowej wymaga zabiegu chirurgicznego.

Wskazaniem do wykonania czynnego drenażu jamy opłucnowej jest stwierdzenie w niej płynu lub

obecności cech odmy. W przypadku urazów penetrujących należy unika wprowadzania drenów do jamy

opłucnowej przez kanał powstały w wyniku samego urazu. Zapobiega to późniejszym infekcjom drogą

wstępującą oraz możliwości uszkodzenia narządów wewnętrznych. Zakładając dren do jamy opłucnowej

należy również pamiętać o tym, że im młodsze dziecko tym fizjologiczne ustawienie przepony jest nieco

wyższe w osi długiej ciała.

Technika wykonania bezpiecznego drenażu klatki piersiowej jest bardzo podobna do tej jaka

stosujemy w przypadku dorosłych pacjentów. Dren jednak zakładamy pomiędzy linią pachową przednią i

tylną na wysokości brodawki sutkowej jest to bezpieczne miejsce do założenia drenu ze względu na

wyższe ustawienie przepony i nie wymaga wcześniejszej diagnostyki obrazowej. Ma to szczególne

znaczenie w stanach zagrożenia życia. W przypadku stwierdzania typowych objawów odmy prężnej

możemy każdorazowo wykonać bezpiecznie zabieg torakocentezy, grubym wenflonem podłączonym do

strzykawki z płynem. Wenflon zakładamy w linii środkowo-obojczykowej w 2-giej przestrzeni między-

żebrowej i pozostawimy go otwartym w celu odbarczenia odmy do chwili typowego zdrenowania jamy

opłucnowej. Zamiana odmy prężnej na otwartą może być działaniem jedynie doraźnym, gdyż dłuższe

wyrównanie ciśnień w oskrzelach i jamie opłucnowej nieuchronnie prowadzi u dzieci do niewydolności

oddechowej. Dlatego też ubytek w obrębie ściany klatki piersiowej zbliżony do średnicy oskrzela

głównego, prowadzi w szybkim tempie do wyrównania ciśnienia atmosferycznego na zewnątrz i

wewnątrz klatki piersiowej i jest wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej.

Osobnym zagadnieniem jest leczenie odmy prężnej u noworodków. Odma najczęściej jest wynikiem

wentylacji mechanicznej wcześniaków, u których z powodu przedwcześnie rozwiązanej ciąży nie doszło

do ostatecznego ukształtowania się tkanki płucnej. Decydującym badaniem, obok objawów klinicznych,

jest zawsze klasyczny radiogram klatki piersiowej. W tym wypadku postępowaniem z wyboru jest

założenie wenflonu (pod kontrolą strzykawki z solą fizjologiczną) do jamy opłucnowej, w linii pachowej

środkowej. Wenflon przedłużamy sterylnym fragmentem zestawu kroplówkowego i zanurzamy 1-2 cm

pod poziom jałowego płynu. Nie stosujemy zestawów ssących pozwalając płucu rozprężyć się pod

wpływem pracy respiratora wytwarzającego nadciśnienie w drogach oddechowych. System drenażu

biernego odprowadza zarówno powietrze jak i płyn zbierający się w jamie opłucnej.

Krwawienie do jamy opłucnowej musi być odbarczone za pomocą drenażu jamy opłucnej. Leczenie

tego typu następstw urazów punkcjami opłucnej prowadzi na ogół do powikłań pod postacią

opancerzenia płuca lub rozwoju ropniaka i nie jest akceptowanym sposobem leczenia. Przy objawach

wstrząsu hipowolemicznego konieczne jest jednoczesne wypełnienie łożyska naczyniowego preparatami

krwiopochodnymi. Dren założony do jamy opłucnej powinien zapewniać swobodny wypływ krwi i nie

może w związku z tym być węższy od przestrzeni międzyżebrowej. W innym przypadku szybko dojdzie

do jego zatkania przez skrzepliny i odkładające się masy włóknikowe.

Bezwzględnymi wskazaniami do pilnej torakotomii u dzieci są:

masywne krwawienie do jamy opłucnowej stwierdzane na podstawie wcześniej wykonanego

sączkowania opłucnej – wstępna utrata krwi wynosi 15-20 ml/kg lub podczas drenażu

ciągłego, utrata krwi jest większa niż 2 ml/kg/godzinę przez minimum 2 godziny,

ciągły przeciek powietrza po założeniu drenu do jamy opłucnowej, lub otwarta odma z dużym

ubytkiem w zakresie ściany klatki piersiowej,

tamponada serca potwierdzona pozytywnym nakłuciem worka osierdziowego,

rany penetrujące okolicy serca,

poszerzenie śródpiersia i krwawienie do lewej jamy opłucnowej, mogące świadczyć o

uszkodzeniu mięśnia sercowego,

pękniecie lub uraz penetrujący przełyku,

uszkodzenie przepony.

Ad.15.5 Tamponada serca u dzieci jest najczęściej następstwem ran kłutych rzadziej tępych urazów

klatki piersiowej.

81

Nagła dekompensacja krążeniowa ma miejsce wówczas, gdy

objętość krwi w worku osierdziowym zaburza powrót żylny.

Stwierdzenie u dziecka tzw. triady Becka – głuchych tonów

serca, zapadniętych żył szyjnych, obniżonego ciśnienia

tętniczego oraz współistniejącej tachykardii, tętna

paradoksalnego przy obecności rany w okolicy serca budzi

duże podejrzenie tamponady serca.

Przed podjęciem jakichkolwiek działań chirurgicznych

musimy ustabilizować stan chorego poprzez jej odbarczenie.

Najbezpieczniej wykonać ten zabieg pod kontrolą badania

echokardiograficznego, które potwierdzi jednocześnie nasze

podejrzenia. Linia nakłucia powinna być poprowadzona od wyrostka mieczykowatego w kierunku kąta

lewej łopatki lub wzdłuż lewego łuku żebrowego.

Uszkodzenie dużych naczyń raczej rzadko występuje jako uraz izolowany i jest wynikiem najczęściej

bardzo gwałtownej deceleracji np. upadek z dużej wysokości. Ze względu na nie-prawidłowości w

budowie ściany naczyń, pacjentami o szczególnym narażeniu są chorzy z zespołem Marfana.

Bezwzględnymi wskazaniami do pilnej torakotomii u dzieci są:

masywne krwawienie do jamy opłucnowej stwierdzane na podstawie wcześniej wykonanego

sączkowania opłucnej – wstępna utrata krwi wynosi 15-20 ml/kg lub podczas drenażu

ciągłego, utrata krwi jest większa niż 2 ml/kg/godzinę przez minimum 2 godziny,

ciągły przeciek powietrza po założeniu drenu do jamy opłucnowej, lub otwarta odma z dużym

ubytkiem w zakresie ściany klatki piersiowej,

tamponada serca potwierdzona pozytywnym nakłuciem worka osierdziowego,

rany penetrujące okolicy serca,

poszerzenie śródpiersia i krwawienie do lewej jamy opłucnowej, mogące świadczyć o

uszkodzeniu mięśnia sercowego,

uszkodzenie dużych naczyń,

pękniecie lub uraz penetrujący przełyku,

uszkodzenie przepony.

Każdorazowa decyzja o wykonaniu torakotomii musi być przemyślana i dążyć do rozwiązania

konkretnego, określonego problemu medycznego. U dzieci po ciężkich urazach szybko dochodzi do

dekompensacji krążeniowo-oddechowej. Szybka interwencja chirurgiczna może temu w sposób

jednoznaczny zapobiec, a ogromne możliwości regeneracyjne wieku rozwojowego sprawiają, że

rehabilitacja przebiega w bardzo krótkim okresie czasu.

16. Elementy ratownictwa medycznego.

16.1 Stany nagłe u dzieci. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

16.2 Niepowodzenia intubacji u dzieci

16.3 Rękoczyn Sellicka

16.4 Urazy płodu i ciężarnej

AD.16.1 Podczas prowadzenia resuscytacji oraz w stanach nagłych u dzieci w pierwszej kolejności

należy ocenić drożność dróg oddechowych i czynność układu oddechowego, a w razie potrzeby

zastosować oddychanie wspomagane lub oddech zastępczy. Niezależnie od przyczyny niewydolności

oddechowej (stan astmatyczny, stan padaczkowy, posocznica), zarówno dalsze postępowanie

resuscytacyjne, jak i leczenie choroby podstawowej zawiedzie, jeżeli udrożnienie dróg oddechowych

oraz próba przywrócenia odpowiedniej wentylacji i natlenowania krwi będą opóźnione lub

nieskuteczne. Lekarz udzielający pomocy dziecku w stanie zagrożenia życia może napotkać trudności

podczas udrożniania dróg oddechowych. Ponieważ czasu na przygotowanie się do zabiegu jest zwykle

niewiele, należy wcześniej odpowiednio przeszkolić personel medyczny.

82

Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych u dzieci po urazie różni się nieco od postępowania w

innych przypadkach. Konieczna jest wówczas stabilizacja szyjnego odcinka kręgosłupa. Dopóki się tego

nie wykluczy, należy założyć, że u każdego dziecka po urazie kręgosłup szyjny jest uszkodzony.

Rozpoznanie ułatwia dokładne badanie fizykalne i radiologiczne kręgosłupa. W stanach nagłych zwykle

jednak nie ma czasu na ich wykonanie, dlatego należy zastosować takie metody udrożniania dróg

oddechowych i intubacji, które są nieszkodliwe nawet w przypadku istnienia uszkodzenia kręgosłupa

szyjnego. W artykule omówiono metody zabezpieczania drożności dróg oddechowych w stanach

zagrożenia życia u dzieci, z wyjątkiem stanów pourazowych (postępowanie z dziećmi po urazach

przedstawiono w innym artykule.

Metody zabezpieczania drożności dróg oddechowych

Niezależnie od okoliczności cele udrażniania dróg oddechowych są takie same:

usunięcie przeszkód anatomicznych,

zapobieganie zachłyśnięciu się zawartością żołądka,

ułatwienie właściwej wymiany gazów.

W stanach nagłych do czasu wstępnej oceny czynności układu oddechowego wszyscy chorzy powinni

otrzymywać 100% tlen przez bezzwrotny układ oddechowy. Aby udrożnić drogi oddechowe, niekiedy

wystarczy prawidłowo ułożyć głowę, co uniemożliwia zapadanie się nasady języka i tkanek miękkich

gardła (p."Podstawowe zabiegi reanimacyjne u dzieci. Aktualne [1998] wytyczne European

Resuscitation Council", Med. Prakt. - Ped. 1/99, s. 40-43). Wiele czynników usposabia dzieci do

wystąpienia niedrożności górnych dróg oddechowych. Najczęściej dochodzi do niej w wyniku

zapadania się języka lub tkanek miękkich gardła. U dzieci nieprzytomnych (np. w wyniku zamkniętego

urazu głowy czy upośledzenia perfuzji mózgu na skutek wstrząsu) napięcie mięśni gardła się zmniejsza,

co sprzyja zapadaniu się jego ścian podczas oddychania. Stosunkowo duża w porównaniu z resztą ciała

głowa dziecka sprzyja zgięciu szyi, co również upośledza drożność dróg oddechowych. Język jest duży

w stosunku do jamy ustnej i łatwiej zapada się do gardła.

Proste czynności mające na celu udrożnienie dróg oddechowych obejmują więc:

odpowiednie ułożenie głowy (odgięcie) i zapobieganie zgięciu szyi,

wysunięcie żuchwy do przodu lub wprowadzenie rurki ustno-gardłowej.

Dwóch ostatnich czynności lepiej nie wykonywać u chorych pobudzonych lub z częściowo zachowaną

przytomnością, ponieważ często są one źle znoszone i wywołują wymioty. U chorych po urazie nie

wolno natomiast odginać głowy z uwagi na ryzyko uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego.

Tabela 1. Proponowane rozmaiary laryngoskopów dla dzieci o różnej masie ciała

Masa ciała (kg) Laryngoskop

0-3 Millera 0

3-5 Millera 0 lub 1

5-12 Millera 1, Wisa i Hippla 1,5

12-20 Wisa i Hippla 1,5, Macintosha 2

20-30 Macintosha 2, Millera 2

>30 Macintosha 3, Millera 2

Przed wykonaniem intubacji dotchawiczej należy zdecydować, jaką wybiera się drogę - przez usta czy

przez nos - oraz czy konieczne jest znieczulenie ogólne. Wybór zależy od oceny budowy dróg

oddechowych (prawidłowa lub nie) oraz umiejętności lekarza. W większości przypadków wykonuje się

intubację przez usta. Intubacja przez nos może spowodować krwawienie, co utrudnia kontrolę

wzrokową zabiegu i uniemożliwia jego przeprowadzenie. Intubacja przez nos bez znieczulenia

83

ogólnego może wywołać znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i jest przeciwwskazana u

chorych z zamkniętym urazem głowy. Intubacji tą drogą nie można również wykonać u pacjentów po

urazie twarzy, w obecności płynotoku lub objawów wskazujących na złamanie podstawy czaszki, takich

jak: objaw Battle'a (zasinienie w okolicy wyrostka sutkowatego), krwiak okularowy, krew w jamie

bębenkowej. Każdy z tych objawów wskazuje na uszkodzenie blaszki sitowej i bariery między

nosogardzielą i przestrzenią wewnątrzczaszkową.

Odpowiednie przygotowanie jest niezbędnym warunkiem właściwego wykonania intubacji.

Wyposażenie powinno obejmować: worek samorozprężalny z maską twarzową (typu Ambu lub inny),

źródło tlenu (bardzo ważne jest dwukrotne sprawdzenie jego działania), maski twarzowe o

odpowiednich rozmiarach, laryngoskopy, rurki intubacyjne, prowadnice, ssak oraz leki. Istnieją 2 typy

laryngoskopów: z prostą (Millera) i zakrzywioną łopatką (Macintosha). Przy stosowaniu laryngoskopu

pierwszego typu unosi się nagłośnię, umieszczając łopatkę od strony krtaniowej nagłośni, łopatkę

zakrzywioną wprowadza się natomiast do dołka nagłośniowego (przy uniesieniu łopatki laryngoskopu

nagłośnia się podnosi). Autor preferuje stosowanie prostej łopatki u dzieci o masie ciała do 15 kg, a

zakrzywionej u dzieci większych. Zalecane rozmiary i typy laryngoskopów przedstawiono w tabeli 1.

Właściwy rozmiar rurki intubacyjnej dobiera się w zależności od wieku dziecka. U donoszonych

noworodków należy stosować rurki o średnicy 3 lub 3,5 mm, a u niemowląt w wieku 2-6 miesięcy -

rurki o średnicy 4 mm. Dla dzieci powyżej 6. miesiąca życia odpowiedni rozmiar rurki można w

przybliżeniu obliczyć na podstawie następującego wzoru: [wiek (lata) + 16]: 4.

Do intubacji można również użyć takiej rurki, której zewnętrzna średnica jest zbliżona do średnicy

piątego (małego) palca ręki dziecka. Powyższe metody są jedynie wstępną wskazówką, a ostateczne

określenie rozmiaru rurki intubacyjnej następuje w czasie laryngoskopii i obserwacji jej przechodzenia

przez szparę głośni. Intubując nie należy używać zbyt dużej siły - rurka powinna się dać łatwo

przesunąć między fałdami głosowymi. Po jej wprowadzeniu do tchawicy powinien pozostać

minimalny, wsteczny przeciek powietrza przy ciśnieniu wdechu wynoszącym 20-30 cm H2O. Nie zaleca się stosowania rurki intubacyjnej z mankietem uszczelniającym u dzieci do 6., a nawet 8. rż.,

ale należy pamiętać, że to nie sam mankiet, a wywierane przez niego po wypełnieniu ciśnienie

powoduje uszkodzenie tchawicy. Jeżeli już używa się rurki z mankietem, jej rozmiar musi być o połowę

mniejszy niż to wynika z obliczeń, a mankiet należy wypełnić najmniejszą objętością potrzebną do

zahamowania nadmiernego wypływu powietrza.

Potrzebny sprzęt oraz leki należy przygotować przed przyjęciem chorego. Najlepiej jeśli na udzielenie

pomocy we wszystkich nagłych przypadkach można przeznaczyć specjalne miejsce lub osobne

pomieszczenie. Pozwala to zgromadzić całe wyposażenie w jednym miejscu.

Dodatkowym problemem udzielania pomocy w stanach nagłych jest ryzyko zachłyśnięcia się chorego

podczas intubacji. Chorzy ci, w przeciwieństwie do pacjentów poddawanych planowym zabiegom

operacyjnym, często spożywali posiłek lub pili przed przybyciem do lekarza. Po podaniu środków

uspokajających (lub znieczulających) i zwiotczających mięśnie w czasie intubacji może dojść do

biernego lub czynnego zarzucania zawartości żołądka do jamy ustnej. Uraz, ból i lęk opóźniają

opróżnianie żołądka, dlatego niezależnie od tego, kiedy chory jadł po raz ostatni, należy założyć, że ma

pełny żołądek i stosować zabiegi zmniejszające ryzyko zachłyśnięcia. Ryzyko uszkodzenia płuc w

wyniku zaaspirowania kwaśnej zawartości żołądka jest związane zarówno z jej objętością, jak i

odczynem (pH). Jest ono największe, gdy objętość przekracza 0,4 ml/kg, a pH jest mniejsze niż 2,5. W

stanach zagrożenia życia nie ma zwykle czasu na podawanie leków przyspieszających opróżnianie

żołądka i(lub) alkalizujących jego zawartość. Trzeba więc stosować specjalne metody zapobiegania

wymiotom i zachłyśnięciu się, takie jak: uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej podczas intubacji oraz

technika szybkiej intubacji z użyciem leków zwiotczających. Nie poleca się natomiast opróżniania

żołądka zgłębnikiem, ponieważ postępowanie to nie jest w pełni skuteczne, a ponadto może wywołać

wymioty.

Celem techniki szybkiej intubacji jest zapewnienie drożności dróg oddechowych oraz zabezpieczanie

płuc przed aspiracją kwaśnej zawartości żołądka. Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą zapobiega

biernemu cofaniu się treści z żołądka do jamy ustnej, powoduje bowiem ściśnięcie górnego odcinka

przełyku między tą chrząstką i kręgosłupem. Chrząstka pierścieniowata, w przeciwieństwie do chrząstek

tchawicy, ma kształt pełnego pierścienia i jej uciśnięcie nie utrudnia wprowadzenia rurki intubacyjnej.

Nacisk na chrząstkę należy utrzymywać od momentu utraty przytomności aż do chwili potwierdzenia

84

właściwego położenia rurki intubacyjnej lub do odzyskania przytomności przez chorego, jeżeli nie

udało się go zaintubować.

Drugim warunkiem skutecznej intubacji jest właściwe stosowanie szybko działających leków

zwiotczających mięśnie i środków znieczulających ogólnie. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko

wystąpienia wymiotów podczas intubacji. Technikę szybkiej intubacji powinno się zawsze

poprzedzić podaniem 100% tlenu przez szczelną maskę twarzową (przez co najmniej 10 min przy

zachowaniu własnego oddechu; należy unikać wentylacji czynnej, jeśli istnieje podejrzenie, że żołądek

jest pełny). Po pełnym natlenieniu typowy dorosły (bez choroby śródmiąższowej płuc lub zmniejszonej

czynnościowej pojemności zalegającej) może wytrzymać 4-5 minut bezdechu bez wystąpienia

hipoksemii. Czas ten u niemowląt i dzieci może być znacznie krótszy w wyniku większego tempa

przemiany materii i zużycia tlenu oraz mniejszej w tym wieku czynnościowej pojemności zalegającej.

Użycie pulsoksymetru zapewnia dodatkowy margines bezpieczeństwa, lekarz widzi bowiem, kiedy

powinien przerwać próbę intubacji i rozpocząć wentylację workiem samorozprężalnym z maską. W

niektórych przypadkach, aby utrzymać odpowiednie natlenowanie krwi, do chwili uzyskania pełnego

zwiotczenia umożliwiającego intubację należy ostrożnie wspomagać oddychanie, uciskając

jednocześnie chrząstkę pierścieniowatą. Technikę taką można również stosować w celu uzyskania

hiperwentylacji przed intubacją dzieci narażonych na wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Drogi oddechowe o prawidłowej budowie

Użycie środków uspokajających i znieczulających ogólnie oraz leków zwiotczających mięśnie jest

przeciwwskazane, jeżeli podejrzewa się nieprawidłowości w budowie dróg oddechowych. Nie należy

podawać tych leków, jeśli istnieje choćby cień wątpliwości, czy intubacja zakończy się powodzeniem -

w takich wypadkach należy zastosować inne metody. Jeżeli natomiast drogi oddechowe są prawidłowe,

można zastosować technikę szybkiej intubacji po podaniu leków (tab. 2).

Tabela 2. Leki stosowane podczas intubacji i ich dawki

Leki Dawka (mg/kg)

leki zwiotczające mięśnie

sukcynylocholina 2

pankuronium 0,15

wekuronium 0,1-0,3

rokuronium 0,6-1,2

leki znieczulenia ogólnego

ketamina 0,5-2

tiopental 2-6

propofol 2-3

etomidat 0,2-0,3

midazolam 0,05-0,1

inne

lidokaina 1-1,5

atropina 0,01

glikopironium 0,005-0,01

85

Leki zwiotczające mięśnie dzieli się na depolaryzujące (np. sukcynylocholina) oraz niedepolaryzujące

(np. pankuronium, wekuronium, rokuronium). Jako zalety sukcynylocholiny wymienia się szybki

początek (30-45 s) oraz krótki czas działania (4-5 min). Krótki czas działania ma szczególne znaczenie

u chorych po urazie głowy lub z podejrzeniem uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia kręgowego,

umożliwia bowiem szybkie przeprowadzenie ponownej oceny ich stanu klinicznego.

Rozległe oparzenia, zmiażdżenia oraz różne zaburzenia neurologiczne i choroby nerwowo-

mięśniowe stanowią przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny z uwagi na ryzyko wystąpienia

hiperkaliemii (tab. 3). Nie wolno jej również podawać chorym z otwartym urazem gałki ocznej,

ponieważ skurcz mięśni okoruchowych może spowodować wypchnięcie jej zawartości na zewnątrz i

trwałą utratę wzroku. Stosowanie sukcynylocholiny u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem

wewnątrzczaszkowym jest kontrowersyjne. Chociaż wykazano, że powoduje ona niewielki wzrost

ciśnienia wewnątrzczaszkowego, szybsze zwiotczenie mięśni pozwala wykonać intubację w krótszym

czasie, co poprawia natlenowanie i wentylację, a parametry te są najważniejszymi czynnikami

wpływającymi na mózgowy przepływ krwi i ciśnienie wewnątrzczaszkowe. W stanach nagłych,

niezależnie od wieku chorego, przed zastosowaniem sukcynylocholiny, aby zapobiec bradykardii,

zaleca się podanie małej dawki leku antycholinergicznego, na przykład atropiny (5-10 ug/kg, maks. 0,4

mg).

Tabela 3. Przeciwwskazania do stosowania sukcynylocholiny

hiperkaliemia

dystrofie mięśniowe

oparzenia

kwasica metaboliczna

porażenie kończyn dolnych, porażenie czterokończynowe

odnerwienie urazowe

rhabdomyosarcoma w fazie przerzutów

choroba Parkinsona

zanik mięśni z nieużywania

polineuropatia

choroby zwyrodnieniowe ośrodkowego układu nerwowego

plamica piorunująca

Jeżeli istnieją przeciwwskazania do podania sukcynylocholiny, należy zastosować niedepolaryzujące

leki zwiotczające mięśnie. Dostępnych jest wiele różnych preparatów (tab. 4). Różnią się szybkością i

czasem działania, metabolizmem i działaniem na układ krążenia. Po podaniu niektórych leków (np. D-

tubokuraryny, atrakurium czy miwakurium) może dojść do uwolnienia znacznych ilości histaminy, co

ogranicza ich zastosowanie w stanach nagłych. Bromek pankuronium (0,15 mg/kg) po upływie 90-120

sekund powoduje wystarczające do wykonania intubacji zwiotczenie mięśni, a efekt ten utrzymuje się

45-90 minut. Po podaniu leku może wystąpić umiarkowane uwalnianie histaminy oraz wzrost

częstotliwości rytmu serca związany z działaniem cholinolitycznym. Bromek pankuronium jest głównie

(70-80%) wydalany z moczem, dlatego zwiotczenie mięśni trwa dłużej u chorych z niewydolnością

nerek. Wekuronium i rokuronium działają szybciej. Wekuronium nie oddziałuje na układ krążenia,

dlatego aby przyspieszyć zwiotczenie, można zwiększyć dawkę leku. Dawka 0,3 mg/kg zapewnia

odpowiednie warunki do wykonania intubacji po upływie 60-90 sekund i działa 60-90 minut. Szybszy

efekt osiąga się dzięki podaniu wstępnej dawki 0,01 mg/kg 2-3 minuty przed wstrzyknięciem pozostałej

części dawki całkowitej wynoszącej 0,15 mg/kg. Nie poleca się jednak stosować tego sposobu w

stanach nagłych, gdyż działanie leku może być wówczas zbyt silne. Stosowanie dawki wstępnej

proponuje się powszechnie również w przypadku innych leków zwiotczających, ale sposób ten nie jest

przydatny w stanach nagłych (do intubacji poleca się stosować krótko działające leki zwiotczające o

stosunkowo szybkim początku działania; mimo niekiedy występujących przeciwwskazań najczęściej

polecana jest sukcynylocholina).

86

Tabela 4. Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie

związki aminosteroidowe pankuronium

wekuronium

rokuronium

pipekuronium

związki benzylizochinolinowe tubokuraryna

metokuryna

atrakurium

miwakurium

doksakurium

AD. 16.2 Niepowodzenie intubacji

Jeżeli nie można zaintubować pacjenta po podaniu leku znieczulającego i zwiotczającego, należy

podjąć natychmiastową decyzję co do dalszego postępowania. Można ponowić próbę intubacji po

zmianie ułożenia głowy chorego, łopatki laryngoskopu i(lub) po uciśnięciu krtani w celu lepszego

uwidocznienia głośni. Jeśli próba ponownie kończy się niepowodzeniem, należy podać 100% tlen przez

szczelnie dopasowaną maskę twarzową i rozpocząć wspomaganie oddychania. Ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą trzeba utrzymać dopóki pacjent nie odzyska przytomności. Od tej chwili należy się

kierować algorytmem postępowania w przypadku nieudanej intubacji, który został opracowany przez

American Society of Anesthesiologists (ASA). Jeżeli wentylacja workiem samorozprężalnym z maską

(np. Ambu) jest skuteczna, mamy czas na rozważenie innych metod utrzymywania drożności dróg

oddechowych, takich jak: intubacja pod kontrolą fiberoskopu, tracheotomia po zastosowaniu

znieczulenia miejscowego lub techniki intubacji wstecznej. Powyższe zabiegi powinien wykonywać

jedynie lekarz z dużym doświadczeniem w tym zakresie. Jeżeli mimo to nie uda się zaintubować

chorego, a wentylacja workiem samorozprężalnym z maską jest wystarczająca, najwłaściwszym

postępowaniem jest oczekiwanie na ustąpienie działania leków zwiotczających i znieczulających oraz

powrót samodzielnej czynności oddechowej. Należy pamiętać, że duszność jest mniej szkodliwa od

bezdechu.

W przypadku gdy wentylacja workiem samorozprężalnym z maską twarzową jest nieskuteczna,

aby zapobiec niedotlenieniu ośrodkowego układu nerwowego i jego następstwom należy szybko

zadziałać według algorytmu ASA. Na tym etapie należy rozważyć jedną z dwóch możliwości:

wykonanie nakłucia więzadła pierścienno-tarczowego igłą (krikotyroidotomia igłowa) lub zastosowanie

maski krtaniowej. Krikotyroidotomię igłową wykonuje się przebijając więzadło pierścienno-tarczowe

kaniulą dożylną (14G lub 16G) połączoną ze strzykawką wypełnioną powietrzem lub powietrzem i

0,9% roztworem NaCl. Należy utrzymywać stały nacisk na tłok strzykawki, a gdy koniec kaniuli

znajdzie się w świetle tchawicy, w zawartym w strzykawce roztworze NaCl pojawią się pęcherzyki

powietrza. Wówczas plastykową kaniulę wprowadza się głębiej do tchawicy. Alternatywna metoda

polega na zastosowaniu igły i strzykawki, tak jak opisano to powyżej, oraz dodatkowo prowadnicy, a

następnie kolejno rozszerzadła i cewnika dożylnego. Czynności te pozwalają się upewnić, że cewnik nie

został wprowadzony poza światło tchawicy. Wentylacja strumieniowa (typu jet) przez cewnik, który nie

znajduje się w tchawicy, ma katastrofalne skutki, ponieważ odma podskórna oraz uszkodzenia tkanek

mogą uniemożliwić dalsze zabiegi mające na celu utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pomyłka

może doprowadzić nawet do zgonu. Sprawdzenie położenia cewnika przed rozpoczęciem wentylacji

typu jet jest więc bardzo ważne. U młodszych dzieci lokalizacja tchawicy i prawidłowe umiejscowienie

cewnika jest niekiedy trudne. Ostatnio opisano technikę, która ułatwia prawidłowe wykonanie zabiegu.

Polega ona na połączeniu strzykawki lub igły, którą nakłuwa się więzadło pierścienno-tarczowe, z

czujnikiem końcowo-wydechowego CO2. Gdy cewnik znajdzie się w świetle tchawicy, aparat wskaże

obecność CO2.

Przez prawidłowo umieszczony cewnik do płuc dostarczany jest tlen w systemie wentylacji

strumieniowej (typu jet) z układu wysokociśnieniowego. Źródło tlenu generujące ciśnienie 50 mm Hg

87

może być bezpośrednio połączone z cewnikiem przewodem doprowadzającym i zaworem. Jeżeli zestaw

taki jest niedostępny, do końca cewnika umieszczonego w tchawicy pasuje mała końcówka łącznika o

średnicy 15 mm z rurki intubacyjnej o średnicy 3 mm. Inny sposób polega na włożeniu cieńszego końca

rurki intubacyjnej o średnicy 7 mm do cylindra strzykawki o objętości 3 ml (typu Luer), której drugi

koniec można połączyć z cewnikiem. Łącznik o średnicy 15 mm umożliwia połączenie takiego zestawu

ze źródłem tlenu, na przykład workiem samorozprężalnym. Każda z powyższych metod wystarcza do

zapewnienia natlenowania, skuteczność wentylacji i eliminacji CO2 jest jednak ograniczona.

Dodatkową pomoc w udrożnianiu dróg oddechowych stanowią maski krtaniowe. Dostępne są w 6

rozmiarach, co umożliwia ich stosowanie u chorych w każdym wieku: od niemowląt do dorosłych (tab.

6). Autor artykułu ostatnio dokonał podsumowania ich roli na oddziałach pomocy doraźnej.

Umieszczane są w części krtaniowej gardła bezpośrednio nad nagłośnią bez kontroli wzroku - wsuwa

się je przez usta aż do oporu. Maskę krtaniową można wprowadzić przy normalnym ułożeniu szyi, co

jest bardzo ważne u chorych po urazie. Po wprowadzeniu wypełnia się mankiet i łączy się ją łącznikiem

o średnicy 15 mm z workiem samorozprężalnym lub układem oddechowym. Możliwa jest wówczas

wentylacja spontaniczna lub pod dodatnim ciśnieniem. W stanach nagłych maska krtaniowa ma

ograniczone zastosowanie, może jednak odgrywać istotną rolę, gdy nie udaje się zaintubować i

wentylować chorego, przed przystąpieniem do wentylacji typu jet. Można ją również wykorzystać jako

prowadnicę do intubacji.

Tabela 6. Charakterystyka różnych rozmiarów masek krtaniowych

Rozmiar Masa ciała chorego (kg) Średnica wewnętrzna (mm) Objętość mankietu (ml)

1 <6,5 5,25 2-5

2 6,5-20 7,0 7-10

2,5 20-30 8,4 14

3 30-70 10,0 15-20

4 70-90 10,0 25-30

5 >90 11,5 30-40

Nieprawidłowa budowa dróg oddechowych

Niekiedy sama choroba podstawowa (np. zespół Pierre'a Robina) wskazuje na mogące wystąpić

trudności w intubacji chorego dziecka. Podobne znaczenie mają niektóre objawy stwierdzone podczas

badania fizykalnego (tab. 7). Trzeba wówczas zastosować inne niż technika szybkiej intubacji metody

udrożniania dróg oddechowych, które zagwarantują bezpieczeństwo chorego. Jeżeli dziecko nie doznało

urazu twarzy i nie stwierdza się objawów złamania podstawy czaszki (p. wyżej) czy zwiększonego

ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wskazana jest próba intubacji przez nos, bez kontroli wzroku.

Tabela 7. Objawy wskazujące na możliwe trudności podczas intubacji

krótka szyja

ograniczona ruchomość szyi

ograniczony zakres otwierania ust

mała żuchwa

duży język

małe usta

Intubacja przy zachowanej świadomości jest trudna, zwłaszcza u młodszych dzieci, ponieważ nie

rozumieją one celu zabiegu i bronią się przed nim. U starszych dzieci szansa na powodzenie jest

natomiast dużo większa. Postępowanie takie jest przeciwwskazane przy podwyższonym ciśnieniu

wewnątrzczaszkowym, przenikających urazach szyi i otwartych urazach gałki ocznej.

88

Jeżeli podejrzewa się trudności podczas intubacji, a dziecko współpracuje z lekarzem, należy podjąć

próbę ostrożnego wykonania zabiegu przy zachowanej świadomości. Korzystne jest wówczas podanie

małych dawek leków uspokajających (midazolam 0,03-0,05 mg/kg i.v.) oraz znieczulenie błony

śluzowej dróg oddechowych środkiem znieczulającym miejscowo. Można użyć roztworu środka

znieczulającego z rozpylacza, zastosować roztwór bezpośrednio na błonę śluzową jamy ustnej i gardła

albo wykonać bezpośrednią blokadę unerwienia dróg oddechowych. Ten ostatni zabieg powinni

wykonywać tylko odpowiednio przeszkoleni lekarze; jego opis znajduje się w innych opracowaniach.

Gdy lekarz po ocenie chorego przewiduje trudności podczas intubacji, powinien zwrócić się z prośbą o

konsultację do anestezjologa dziecięcego lub innego specjalisty mającego doświadczenie w takich

przypadkach.

Inne metody intubacji przy zachowanej świadomości chorego to: zastosowanie laryngoskopu

Bullarda, giętkiej sondy zakończonej źródłem światła (light wand), intubacja pod kontrolą fiberoskopu

oraz użycie prowadnicy. Metody te stosowano głównie u dorosłych. Można się nimi posłużyć wyłącznie

u przytomnego i współpracującego chorego. Laryngoskop Bullarda (Circon ACMI, Stanford,

Connecticutt) ma kształt dostosowany do warunków anatomicznych jamy ustnej i gardła; do oglądania

krtani zastosowano technikę fiberoskopową. W związku z tym nie ma potrzeby bezpośredniego

uwidocznienia fałdów głosowych, co eliminuje konieczność uciskania języka, gardła i krtani. Łopatka

tego laryngoskopu ma kształt zakrzywionej litery "L". Gdy obejmie ona nasadę języka, nacisk w celu

uwidocznienia krtani wywierany jest ku górze w płaszczyźnie prostopadłej do długiej osi ciała. Chociaż

możliwość obserwacji krtani jest bardzo dobra, wsunięcie rurki intubacyjnej pomiędzy fałdy głosowe

może być trudne, dlatego nowy model laryngoskopu ma także wbudowaną prowadnicę, aby umożliwić

prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej do dróg oddechowych. Jest ona umieszczona wzdłuż

prawej tylnobocznej powierzchni łopatki. Laryngoskopu Bullarda używa się u chorych przytomnych, jak

również po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego i podaniu leków zwiotczających mięśnie. Używając

tego laryngoskopu ruchy szyi ogranicza się do minimum, dlatego jest on polecany u chorych po urazie

związanym z ryzykiem uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa.

Inną możliwość stanowi użycie giętkiej sondy zakończonej źródłem światła (light wand), która

służy do intubowania przez usta bez kontroli wzroku. Wkłada się ją do rurki intubacyjnej o średnicy co

najmniej 5 mm, dlatego metodę tę można stosować u dzieci w wieku przynajmniej 5-6 lat. Dalszy koniec

sondy i rurki intubacyjnej jest zagięty pod kątem 90 st., co ułatwia ich wprowadzenie do tchawicy.

Przygotowanie chorego z zachowaną świadomością do intubacji taką sondą nie różni się od wcześniej

przedstawionego, i polega na znieczuleniu miejscowym lub bezpośredniej blokadzie nerwów. Choremu

poleca się wystawić język, po czym wsuwa się sondę wraz z rurką intubacyjną bez kontroli wzroku do

części ustnej gardła. Gdy sonda zostanie wprowadzona do krtani, można zobaczyć światło na przedniej

powierzchni szyi na poziomie chrząstki tarczowatej (obserwację ułatwia zgaszenie światła w

pomieszczeniu). Jeżeli rurkę intubacyjną wsunięto do tchawicy, światło można śledzić aż do poziomu

wcięcia szyjnego mostka, jeśli natomiast wprowadzi się ją do przełyku, światło znika. Z chwilą

umieszczenia rurki w tchawicy należy potwierdzić jej prawidłowe położenie, stosując omawiane

poprzednio metody. Technikę tę z powodzeniem stosowano u dorosłych zarówno z prawidłowo, jak i

nieprawidłowo zbudowanymi drogami oddechowymi u dzieci oraz u chorych po urazach. Intubacja tą

metodą nie wymaga zmian ułożenia głowy chorego, dlatego jest przydatna w przypadkach urazu

szyjnego odcinka kręgosłupa. Poleca się ją również jako alternatywny sposób w przypadku

niepowodzenia intubacji podczas bezpośredniej laryngoskopii.

Dzięki postępom w technice w ciągu ostatnich lat znacznie udoskonalono fiberoskopy oraz

zmniejszono ich rozmiary, co umożliwiło ich wykorzystanie do udrożniania dróg oddechowych u dzieci.

Intubację przez nos lub usta pod kontrolą fiberoskopu stosuje się, gdy nie można chorego zaintubować

tradycyjną metodą. Wykorzystywanie tego sposobu u dzieci po urazach może jednak napotkać

przeszkody. Najważniejszą stanowi fakt, że do osiągnięcia biegłości w przeprowadzaniu tych zabiegów,

szczególnie u małych dzieci, konieczne jest duże doświadczenie i ciągłe praktyczne ćwiczenie zdobytych

umiejętności. Krew lub wydzielina w drogach oddechowych w znacznym stopniu ograniczają

widoczność, ponadto metoda ta jest czasochłonna, a jeśli chory nie współpracuje - nie można jej

zastosować.

89

Czynność oddechowa

Po zaintubowaniu chorego należy potwierdzić prawidłowe położenie rurki intubacyjnej w

tchawicy. Pierwszą czynnością jest zwykle osłuchiwanie szmerów oddechowych po obu stronach klatki

piersiowej. Żadna metoda nie ma jednak czułości 100%, a jedynym wyjątkiem jest stwierdzenie

chrząstek tchawicy po przejściu bronchoskopem przez rurkę intubacyjną. W każdym przypadku intubacji

poleca się stosowanie kapnometrii, która jest dodatkowym sposobem potwierdzania właściwego

położenia rurki intubacyjnej. Dzięki kapnometrii możliwe jest również wykrycie przypadkowej

ekstubacji podczas transportu, a także monitorowanie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi

tętniczej (PaCO2). Kontrola PaCO2 jest szczególnie ważna, jeśli stosuje się hiperwentylację jako element

leczenia zespołu podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Gdy chory jest już prawidłowo zaintubowany, należy skupić uwagę na zapewnieniu odpowiedniego

natlenienia i wentylacji. Objętość wdechową ustalamy początkowo na poziomie 10-15 ml/kg, a

częstotliwość oddechów dostosowujemy do wieku dziecka i pożądanego PaCO2. Rozpoczynamy od

podawania 100% tlenu (FiO2 = 1). Oddychanie tlenem w wysokim stężeniu nawet przez 10-12 godzin nie

uszkadza płuc. Zazwyczaj wentylację 100% tlenem prowadzi się w początkowym okresie leczenia oraz

podczas transportu chorego. Przed rozpoczęciem transportu pacjenta należy się upewnić, czy jest stały

dopływ tlenu, oraz zabrać dodatkową butlę tlenu, na wypadek przedłużenia się podróży.

Jeżeli wentylacja jest nieskuteczna i(lub) stwierdza się zmniejszoną podatność płuc, należy szybko

wyjaśnić, jaka jest przyczyna tych zaburzeń. Pierwszą czynnością powinna być ocena szmerów

oddechowych nad klatką piersiową, aby wykluczyć intubację oskrzela głównego. Częściej zdarza się to u

młodszych dzieci. Trzeba również odessać wydzielinę z rurki intubacyjnej, gdyż zdarza się, że śluz i(lub)

krew zatykają jej światło. Wsunięcie cewnika do rurki pozwoli również sprawdzić, czy nie uległa ona

zagięciu. Powinno się także wykonać badanie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy

opłucnowej.

Objawy wskazujące na odmę opłucnową (brak ruchów oddechowych połowy klatki piersiowej, brak

szmerów oddechowych po tej stronie) zmuszają do wykonania nakłucia opłucnej igłą, a nastęnie

wprowadzenia drenu do klatki piersiowej. Gdy czynność układu oddechowego i(lub) układu krążenia

dziecka pogarsza się, nie ma zwykle czasu na wykonanie badania RTG klatki piersiowej. Nawet w

przypadku odpowiedniego postępowania i skutecznej wentylacji chory wciąż może być w stanie hipoksji,

a ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej (PaO2) może być niskie z powodu nieprawidłowego

przecieku prawolewego na poziomie naczyń płucnych, wynikającego z uszkodzenia płuc, zaaspirowania

treści żołądkowej bądź też zapalenia lub stłuczenia płuc. Chociaż wymienione stany wymagają dalszej

diagnostyki i odpowiedniego leczenia, początkowe postępowanie jest takie samo: zabezpieczenie

drożności dróg odddechowych i prowadzenie skutecznej wentylacji 100% tlenem.

AD. 16.3 Rękoczyn Sellicka - polega na uciśnięciu

chrząstki pierścieniowatej. która przesunięta ku tyłowi

powoduje zamknięcie światła przełyku. Wykonuje go

jeden z ratowników, podczas gdy drugi prowadzi

sztuczną wentylację. Chrząstka pierścieniowata leży

poniżej chrząstki tarczowej, która u mężczyzn tworzy

tzw. jabłko Adama. Nacisk na nią nie może być duży,

gdyż utrudni to oddech, a ma jedynie "zamknąć"

przełyk, który jest "miękki". Najlepiej chwycić

obustronnie krtań poniżej jabłka Adama i nacisnąć

(gdy poszkodowany leży) z małą siłą, która jest

zależna od budowy ciała ofiary. Rękoczyn ten

zapobiega wdmuchiwaniu powietrza do żołądka i

następczej aspiracji treści żołądka do płuc.

Podczas topienia się woda znajdująca się w

ustach (dostaje się podczas prób złapania oddechu) jest

90

połykana i magazynowana w żołądku, stąd u topielców zawsze występuje rozdęcie brzucha (żołądka). W

przypadku wykonania wentylacji bez zabezpieczenia wejścia do żołądka (przełyku), poprzez rękoczyn

Sellicka, dochodzi do wyrównania ciśnień i wylania się wody wraz z zawartością żołądka na zewnątrz.

AD. 16.4 Urazy płodu i ciężarnej

W większości zgony ciężarnych powodowane są przez urazy głowy i wstrząs. Występuje większe

ryzyko pęknięcia śledziony, powstania krwiaka zaotrzewnowego po tępym urazie brzucha, rzadko urazy

jelit. Złe rokowanie po ciężkim urazie ciężarnej związane jest ze spadkiem ciśnienia, urazem płodu i

narządów miednicy, macicy i łożyska oraz zgonem.

Tępy uraz brzucha – w III trymestrze ciąży naraża macicę na bezpośrednie uszkodzenia i działanie

sił wynikających z gwałtownego hamowania. Najczęstszą przyczyna zgonu płodu jest śmierć ciężarnej,

jeśli kobieta przeżyje śmierć płodu następuje na skutek przedwczesnego odklejania łożyska. Tępy uraz

może powodować bezpośrednie uszkodzenie macicy – pęknięcie; poród przedwczesny.

Działanie amortyzujące płynu owodniowego powoduje, iż bezpośrednie uszkodzenie płodu po tępym

urazie brzucha spotyka się rzadziej. Większość przypadków ran płodu stwierdza się w ciąży

zaawansowanej – stosunek objętości płynu owodniowego do rozmiaru płodu jest mały, główka przyparta

jest do wchodu miednicy, tułów płodu spoczywa powyżej miednicy kostnej. Najczęściej występują:

pęknięcia czaszki i krwawienia śródczaszkowe.

Podczas ciąży występują łagodne urazy brzucha – wynik upadku. Najczęściej następstwa nie są poważne,

ale zdarzają się przypadki przedwczesnego odklejania się łożyska.

Po poważnym urazie brzucha można podejrzewać krwawienie do jamy brzucha.

Diagnostyka i leczenie urazów wen. Brzucha jest takie samo jak u kobiet nieciężarnych. Obowiązuje

monitorowanie stanu płodu.

Penetrujący uraz brzucha – w zaawansowanej ciąży macica jest narządem wewnątrzotrzewnowym,

najczęściej narażonym na uraz penetrujący: rany postrzałowe i kłute.

Rany postrzałowe brzucha nie powodują zgonów ciężarnych. Kula o małej prędkości uderzając w

ciężarną macicę traci dużą część swojej energii w jej błonie mięśniowej, dodatkowo zmniejszając

prędkość i zdolność penetracji innych narządów jamy brzusznej. Rokowanie dla płodu jest złe: 41 – 71 %

śmiertelności i 59 – 78% urazów.

Leczenie ran penetrujących u ciężarnych należy indywidualizować – zależy ono od typu i miejsca urazu,

stanu płodu i ciężarnej, czasu trwania ciąży.

Gdy stan ogólny ciężarnej i płodu dobry, nie stwierdza się objawów krwawienia do jamy brzusznej, a

rana znajduje się poniżej dna macicy leczenie zachowawcze. W innym przypadku – laparotomia.

Rany kłute obarczone są mniejszą śmiertelnością. Rany górnej części brzucha ciężarnej niosą ze sobą

wysokie ryzyko uszkodzenia trzewi.

91

Urazy klatki piersiowej – leczenie zasadniczo takie samo jak u nieciężarnych. Z uwagi na

zwiększone ryzyko niedotlenienia płodu przy upośledzeniu czynności oddechowej ciężarnej – wczesne

udrożnienie górnych dróg oddechowych i leczenie odmy opłucnowej lub krwawienia do opłucnej.

Rurki do torakostomii zakłada się w 1 lub 2 przestrzenie międzyżebrowe wyżej niż zwykle (uniesienie

przepony przez ciężarną macicę).

Urazy głowy - leczenie zasadniczo takie samo jak u nieciężarnych. Uraz może być przyczyna

drgawek lub śpiączki. Często występuje nadciśnienie, białkomocz i wzmożone odruchy ścięgniste.

Podejrzenie rzucawki leczy się siarczanem magnezu.

Postępowanie w przypadku urazów ciężarnej i płodu:

wstępne postępowanie resuscytacyjne prowadzi się z myślą o matce ,a nie o płodzie, zapewnia to

przeżycie kobiecie a tym samym dziecku.

W II i III trymestrze ciąży ciężarną transportuje się w pozycji leżącej na lewym boku lub (gdy

kręgosłup wymaga unieruchomienia) na desce pochylonej o 15 stopni, osłuchując tony serca,

dla płodu korzystna jest tlenoterapia (wdrożyć bezpośrednio po przybyciu do szpitala),

przy upośledzeniu czynności oddechowej i słabym utlenowaniu intubacja,

uzupełniająca terapia płynowa,

u pacjentek w ciężkim stanie opróżnienie żołądka sondą nosowo – żołądkową,

wczesne założenie cewnika Foleya – kontrola diurezy,

szczepienia anatoksyną tężcową – profilaktyka tężca,

zbiera się dane dotyczące mechanizmu urazu, parametrów życiowych i stanu ogólnego ciężarnej,

wywiad prenatalny – czas trwania ciąży, choroby współistniejące wikłające ciążę, czy czuje

ruchy płodu,

kontrola dobrostanu płodu – KTG, USG,

rutynowe badania laboratoryjne: morfologia., układ krzepnięcia, grupa krwi + Rh,, biochemia,

Reanimacja krążeniowo-oddechowa podczas ciąży

Najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia podczas ciąży:

Swoiście związane z ciążą:

nadciśnienie indukowane ciążą (gestoza, rzucawka)

krwawienia położnicze

zator wodami płodowymi

przyczyny jatrogenne – przedawkowanie magnezu, znieczulenie sródporodowe,

Nieswoiście związane z ciążą:

wcześniej istniejące choroby układu krążenia: zawał serca, wady wrodzone serca, nabyte wady

zastawek serca, zaburzenia rytmu serca,

choroby płuc: zatorowość płucna, astma, aspiracyjne zapalenie płuc,

reakcja anafilaktyczna,

krwawienie śródczaszkowe,

posocznica,

uraz

porażenie prądem elektrycznym.

Rozpatrując zagadnienia zatrzymania krążenia u ciężarnej – najważniejsze konsekwencje dla płodu

wynikające z niedokrwienia i niedotlenienia. Największe szanse przeżycia i najmniejsze odstępstwa

neurologiczne występują, gdy cięcie cesarskie (na zmarłej ciężarnej) wykona się w ciągu 5 minut od

zatrzymania krążenia.

92

Reanimacja oddechowo – krążeniowa:

w czasie trwania ciąży powinno stosować się standardowe postępowanie reanimacyjne,

wymagające modyfikacji ze względu na zmiany anatomiczne i fizjologiczne w ciąży,

ciężarną intubuje się i czynność oddechową wspomaga się jak u nieciężarnej,

zewnętrzny masaż serca i wspomagany oddech można prowadzić w sposób typowy,

w II połowie ciąży konieczne staje się przemieszczenie ciężarnej macicy – aby zwolnić ucisk na

aortę i żyłę główną dolną, poprawić powrót żylny (ręczne przesunięcie macicy na stronę lewą i w

kierunku głowy; pod prawym bokiem i biodrem umieścić np. poduszkę). Ułożenie ciężarnej

całkowicie na lewym boku uniemożliwia prowadzenie reanimacji.

Jeśli przyczyna zatrzymania krążenia jest migotanie komór – defibrylacja serca (brak p/wskazań)

Leki standardowo stosowane w reanimacji nie wpływają negatywnie na płód a ich użycie jest

uzasadnione,

W miarę możliwości ciężarnej nie powinno podawać się leków obkurczających naczynia

krwionośne: adrenaliny i dopaminy (powodują skurcz naczyń maciczno – łożyskowych),

AD. 16.5 Farmakologia w ratownictwie medycznym.

Każde wyposażenie służące pomocy doraźnej stwarza nieuchronnie konieczność kompromisu

pomiędzy możliwością optymalnego zaopatrzenia na miejscu wypadku lub zachorowania a

poręcznością. Celem postępowania na miejscu wezwania nie jest leczenie ostateczne, lecz likwidacja

stanu zagrożenia życia i przygotowanie pacjenta do transportu. Personel medyczny powinien być

zaznajomiony z rodzajami leków oraz wskazaniami i przeciwwskazaniami ich stosowania u

pacjentów. Przy doborze leku powinno się stosować zasadę - stosowania leków których zastosowanie

i dawkowanie jest znane z własnego doświadczenia. Zalecane jest szczególnie przejrzyste

uporządkowanie leków i ewentualnie oznakowanie ich zgodnie ze wskazaniami, aby uniknąć w

przyszłości pomyłek.

Poniżej przedstawiam leki najczęściej używane przez ratunkowe zespoły wyjazdowe oraz leki

zalecane w algorytmach postępowania w stanach zagrożenia życia (postępowanie ratownicze)

Adrenalina

Postać: amp 1 mg/1 ml

Wskazania: resuscytacja (asystolia, migotanie komór), wstrząs anafilaktyczny, astma oskrzelowa,

bradykardia przy braku poprawy po atropinie, dopaminie i przezskórnej stymulacji.

Działanie uboczne: tachykardia, zaburzenia rytmu, obkurczenie naczyń krwionośnych nerek i

krezkowych, wzrost ciśnienia wypełnienia lewej komory, zwiększenie zużycia tlenu przez m. sercowy

Sposób podawania: dożylnie, dooskrzelowo, domięśniowo

Dawkowanie: dożylnie 1 amp co 3 min, dooskrzelowo przez cewnik 2-3 amp rozcieńczone 1: 10,

domięśniowo 0,5 ml, dzieci 0,01 mg kg/mc.

Atropina

Postać: amp 1 mg/1 ml

Wskazania: asystolia, rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne, blok serca, bradykardia

Działania uboczne: możliwa przewaga działania układu współczulnego z arytmią, suchość w jamie

ustnej

Sposób podawania: dożylnie, dooskrzelowo

Dawkowanie: dożylnie dorośli: asystolia, REM 3 mg dożylnie co 3 min, dzieci 0,02 mg kg/mc, blok,

bradykardia 0,5 mg co 5 min do łącznej dawki 3 mg.

Adenozyna (Adenocor)

Postać: amp 6 mg/2 ml

Wskazania: częstoskurcze nadkomorowe i komorowe

Działania uboczne: nudności, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, uczucie kołatania

serca, skurcz oskrzeli

93

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 6 mg potem następne 2 dawki po 12 mg

Amiodaron (Cordarone)

Postać: amp 150 mg/3 ml

Wskazania: migotanie komór, częstoskurcze nadkomorowe i komorowe

Działania uboczne: spadek ciśnienia krwi, zaburzenia łaknienia, zawroty głowy

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: migotanie komór: dożylnie 300 mg potem następna dawka 150 mg, częstoskurcz

nadkomorowy: 300 mg dożylnie, częstoskurcz komorowy: 150 mg dożylnie powoli

Aminophylina

Postać: amp 250 mg/10 ml, 0,5 g/2ml

Wskazania: astma, duszności, obrzęk płuc

Działania uboczne: tachykardia z szybką akcją komór, arytmia, spadek ciśnienia krwi, niepokój,

nudności

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 250 mg powoli

Digoxin

Postać: amp 0,5 mg/2 ml

Wskazania: przewlekła niewydolność krążenia, migotanie przedsionków z szybką akcją komór,

trzepotanie i migotanie przedsionków

Działania uboczne: blok A-V, arytmie komorowe przy przedawkowaniu

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: powoli dożylnie 0,5-0,50 mg a następnie po 0,2 mg co 3-5 godz.

Dobutamina (Dobutrex)

Postać: amp 250 mg/20 ml

Wskazania: różne postacie wstrząsu (cienienie tętnicze 70-100 mmHg bez objawów wstrząsu) i

niewydolności krążenia, oporna na leczenie, przewlekła niewydolność krążenia

Działania uboczne: niewielki wzrost częstości pracy serca, zaburzenia rytmu przy wysokich dawkach

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 2-20 mg/min/kg w pompie lub we wlewie kroplowym

Dopamina

Postać: amp 200 mg/5 ml

Wskazania: stany wstrząsowe (cienienie tętnicze 70-100 mmHg oraz objawy wstrząsu)

Działania uboczne: wzrost częstości akcji serca, częste zaburzenia rytmu, wzrost ciśnienia lewej

komory, zwiększenie zużycia tlenu przez m. sercowy, wzrost oporów w krążeniu płucnym

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 0,5-10 mg/min/kg w pompie lub we wlewie kroplowym

Lignocaina

Postać: amp 1%, 2% /10 ml

Wskazania: niemiarowość pochodzenia komorowego, zapobiegawczo w ostrym zawale m.

sercowego, częstoskurcz komorowy.

Działania uboczne: objawy z zakresu ośrodkowego układu nerwowego (splątanie, zaburzenia

świadomości, napady drgawek), bradykardia, hipotonia, blok przedsionkowo-komorowy

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 1-1,5 mg/kg mc można powtarzać bolusy 0,5-1,5 mg/kg co 5-10 min.

Werapamil (Isoptin)

Postać: amp 5 mg/2 ml

Wskazania: migotanie przedsionków, częstoskurcz nadkomorowy

Działania uboczne: blok zatokowo-przedsionkowy i A-V, spadek ciśnienia krwi

94

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 2,5-5 mg w powolnym wlewie po 15-30 można dawkę powtórzyć

Magnesium sulfiricum

Postać: amp 20%/10 ml

Wskazania: zaburzenia - Torsades de Pointes, profilaktyka zawału m. serca, rzucawka, niedobór

magnezu.

Działania uboczne: zaburzenia żółądkowo-jelitowe

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 1-2 g w ciągu 5 min.

Nitrogliceryna (Nitromint, Perliganit)

Postać: spray 1 porcja ok 0,4 mg, tabl 0,5 mg, amp 10mg/10 ml

Wskazania: dusznica bolesna, ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc), przełom

nadciśnieniowy

Działania uboczne: spadek ciśnienia krwi, bóle głowy, nudności, wymioty, wzrost częstości pracy

serca

Sposób podawania: dożylnie, podjęzykowo, doustnie

Dawkowanie: podjęzykowo - 1 tabl ewentualnie powtórzyć po 5 min., amp dawka 10-200

mikrogramów/min lub 1-3 mg/godz.

Furosemidum

Postać: amp 20 mg/2 ml

Wskazania: ostra niewydolność m. sercowego z obrzękami, obrzęk płuc, obrzęki pochodzenia

nerkowego i wątrobowego, przełom nadciśnieniowy, przewodnienie

Działania uboczne: utrata sodu i potasu przy długim używaniu, zagęszczenie krwi przy zbyt szybkiej

eliminacji obrzęków

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 20-40 mg ewentualnie powtarzanie

Berotec

Postać: spray

Wskazania: astma oskrzelowa, stan astmatyczny, niewydolność serca z obkurczeniem oskrzeli

Działania uboczne: tachykardia

Sposób podawania: doustnie

Dawkowanie: 1-2 porcje ewentualnie powtórzenie po 15-20 min

Morfina

Postać: amp 10(20) mg/ 1 ml

Wskazania: ciężkie stany bólowe, ostra faza zawału m. sercowego, bóle i jednoczenie obrzęk płuc

Działania uboczne: depresja ośrodka oddechowego, sadacja, zwężenie źrenicy, trudności w

oddawaniu moczu

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 2-5 mg powoli

Tramal

Postać: amp 100 mg/2ml 50 mg/1 ml

Wskazania: średnio i ciężkie stany bólowe

Działania uboczne: sadacja, pocenie się, zawroty głowy, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej

Sposób podawania: domięśniowo, podskórnie

Dawkowanie: dożylnie 50-100 mg powoli

Pyralgin

Postać: amp 2,5%/2ml

Wskazania: średnio i ciężkie stany bólowe

Działania uboczne: reakcja z nadwrażliwością (wykwity skórne, wstrząs)

95

Sposób podawania: dożylnie, domięśniowo

Dawkowanie: dożylnie 1 amp powoli

Relanium

Postać: amp 10 mg/2ml

Wskazania: sedacja, stany lękowe i niepokoju, ostre stany bólowe w zestawieniu z analgetykami,

stan padaczkowy

Działania uboczne: depresja oddychania, spadek ciśnienie krwi, suchość w jamie ustnej, splątanie

ośrodkowe

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 5-20 mg, w atakach drgawek do 60 mg, dzieci 1 mg/kg

Dexaven

Postać: amp 4 mg/1ml, 8 mg/2ml

Wskazania: ostre schorzenia alergiczne, wstrząs anafilaktyczny, leczenie lub profilaktyka obrzęku

mózgu, udaru mózgowego

Działania uboczne: ostrożne stosowanie w cukrzycy

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 40 lub 100 mg a następnie 4-8 mg w odstępach 2-4 godz.

Hydrocortisonum hemisuccinatum

Postać: amp 100 mg/2ml (+ 3 ml rozpuszczalnik), 500 mg/2ml (+ 3 ml rozpuszczalnik)

Wskazania: stan astmatyczny

Działania uboczne: ostrożnie w cukrzycy

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie stan astmatyczny 100-300 mg, do 1,5/24 godz.

Glukoza

Postać: amp 20%/10ml, 40%/10ml

Wskazania: hipoglikemia, żywienie pozajelitowe,

Działania uboczne: hiperglikemia

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie do uzyskania prawidłowego poziomu glikemii.

Natrium bicarbonicum

Postać: amp 8,4%/20ml

Wskazania: kwasica metaboliczna

Działania uboczne: hipernatremia, wzrost osmolarności, nasilenie kwasicy wewnątrzkomórkowej

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie do 1mEq/kg mc powtarzane co 10 m

Salbutamol

Postać: areosol 1 dawka 0,1 mg, amp 0,5 mg/1ml

Wskazania: stan astmatyczny

Działania uboczne: drżenia mięśniowe, bóle głowy, tachykardia, zaburzenia rytmu, pobudzenie,

zaburzenia snu, hiperglikemia

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: areosol 0,1- 0,2 mg do 4 x na 24 godziny, dożylnie 0,25-0,5 mg powoli w ciągu 5 min,

powtarzane co 4-6 godzin

Propranolol

Postać: amp 1 mg/1ml

Wskazania: tachykardia zatokowa, migotanie i trzepotanie przedsionków, komorowe zaburzenia

rytmu,

Działania uboczne: osłabienie, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, nudności, wymioty, biegunka,

bradykardia, blok przedsionkowo-komorowy

96

Sposób podawania: dożylnie

Dawkowanie: dożylnie 5-10 mg pod kontrolą EKG

Naloxonum

Postać: amp 0,4 mg/1ml

Wskazania: ostre stany zatruć narkotycznymi lekami p/bólowymi

Działania uboczne: nie występują

Sposób podawania: dożylnie, domięśniowo, podskórnie

Dawkowanie: dożylnie 0,4 mg następna dawka po 5 min, powtarzane 3-4 razy podawać wolno

Phenazolinum

Postać: amp 100 mg/2ml

Wskazania: obrzęk Quickiego, pokrzywka, świąd, odczyny zapalno-uczuleniowe

Działania uboczne: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, osłabienie, senność, suchość błony śluzowej

jamy ustnej i nosa, pobudzenie, drgawki, zaburzenia świadomości

Sposób podawania: domięśniowo

Dawkowanie: domięśniowo 0,1-0,3 g/ 24 godz.

Ketonal

Postać: amp 100 mg/2ml

Wskazania: lek p.bólowy

Działania uboczne: zaburzenia ze strony układy pokarmowego, zaparcia, biegunki

Sposób podawania: domięśniowo, dożylnie

Dawkowanie: domięśniowo i dożylnie 100-200 mg

Kwas acetylosalicylowy (Aspiryna, Polopiryna S)

Postać: tabl 300 mg

Wskazania: stany gorączkowe, przeziębienia, profilaktyka zawału m. sercowego

Działania uboczne: zaburzenia ze strony układy pokarmowego, uczulenie na salicylany

Sposób podawania: doustnie

Dawkowanie: doustnie po rozpuszczeniu w pół szklanki wody 300-900 mg.

Piśmiennictwo

1. Adrales G. i wsp.: A thoracostomy tube guideline improves management efficiency in trauma patients. J.

Trauma, 2002; 52 (2): 210-216.

2. Ambrogi M.C. i wsp.: Videothoracoscopy for evaluation and treatment of hemothorax. J. Cardiovasc.

Surg., 2002; 43 (1): 109-112.

3. Barcikowski S., Brocki M.: Krwawienie I krwotok do jamy opłucnej. W : Mnogie obrażenia ciała.

Postepowanie szpitalne w ostrej fazie – wybrane zagadnienia (red. W. Witkiewicz). Unia Polskich

Towarzystw Chirurgicznych, Wrocław 1998.

4. Bentzer P., Grände P.O.: Low-dose prostacyclin restores an increased protein permeability after trauma In

cat sceletal muscle. J. Trauma., 2004; 56: 385-392

5. Bishop M., Schoemaker W.C., Avakian S., i wsp.: Evaluation of comprehensive algorithm for blunt and

penetrating thoracic and abdominal trauma. Ann. Surg; 1991: 57: 737-46.

6. Emergency Cardiac Core Committee and Subcommittees, American Heart association. Guidelines for

cardiopulmonary resuscitation and emergency care. JAMA 1992; 268: 2174-2241.

7. Feliciano D.V., Rozycki G.G.: Advances in the diagnosis and treatment of thoracic trauma. Surg Clin

North Am 1999; 79: 1417-29.

8. Flynn A.E., Thomas A.N., Schecter W.P. Acute tracheobronchial injury. J Trauma 1989; 29, 1326-1330

9. Garber B.G., Hebert P.C., Yelle J.D., et al Adult respiratory distress syndrome: a systemic overview of

incidence and risk factors. Crit Care Med 1996;.24,.687-695

10. Ghahremani G.G.: Esophageal trauma. Seminars In Roentgenology 1994, 4, 387.

11. Glinz W. Thorax-verletzungen, Diagnose, Beurtteilung und Behandlung. Springen-Verlag Berlin

Heidenberg New York 1979.

97

12. Gupta N.M., Kaman L.: Personal managemant of 57 consecutive patent with esophageal perforation. Am J.

Surg. 2004, 187, 58.

13. Jabłonka St., Jurko C., Jabłonka A.: Wideotorakoskopia w chirurgii klatki piersiowej w Polsce – dzisiaj i

w przyszłości. W: Materiały szkoleniowe konferencji naukowo-szkoleniowej Klubu Torakochirurgów

Polskich (red. W. Dyszkiewicz) WERS, Poznań 1996.

14. Jabłonka St.: Chirurgia klatki piersiowej: Opinie polskich specjalistów MP; Chirurgia 1999; 8: 75-90.

15. Jabłonka St, Furmanik F, Kądziołka W i wsp.: Przydatność monitorowania krążenia płucnego w leczeniu

ostrej niewydolności oddechowej. Atest Inten Ter 1987; 19: 101-5.

16. Jabłonka St, Furmanik F, Stążka J i wsp.: Wartość wskaźników hemodynamicznych hemodynamicznych

gazometrycznych gazometrycznych chorych w ciężkich obrażeniach klatki piersiowej. Tow Nauk

Przemyśl. 1987; 8:276-84.

17. Johnston C.J., Rubenfeld G.D., Leonard D. Hudson L.D.: Effect of Age on the Development of ARDS in

Trauma Patients. Chest. 2003; 124, 653-659

18. Kołodziej J. i wsp.: Urazy klatki Piersiowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

19. Lindstead M, Germing A, Lawo T i wsp.: Acute and long term clinical significance and myocardial

contusion following blunt thoracic trauma: results of a prospective study. J Trauma 2002; 52: 479-85.

20. Norton L.W., Seele G., Eiseman B i wsp.: Surgical decision making. 3rd

ed. Philadelphia, W.B. Sanders

993.

21. Le Blong SD, Dalich MO: Imaging of penetrating thoracic trauma. J Thorac Imaging 2000; 15: 128-35.

22. Majewski A. i wsp.: Chirurgiczne leczenie urazów klatki piersiowej – wybrane problemy diagnostyczne

iterapeutyczne W: Mnogie obrazenia ciała . Postepowanie szpitalne w ostrej fazie – wybrane zagadnienia

(red. W. Witkiewicz). Unia Polskich Towarzystw Chirurgicznych, Wrocław 1998.

23. Majewski A. i wsp.: Chest injures – diagnosis and treatment. Chirurgia Polska, 2000, Supl. 1 (2): 73.

24. Mansour KA, Borgiorno Ph.F, : Blunt trauma: chest wall, lung, heart, great vessels, thoracic duct and

esophageus. W : Thoracic Surgery II edition (red. F.G. Pearson).

25. Norton L.W., Seele G., Eiseman B i wsp.: Surgical decision making. 3rd

ed. Philadelphia, W.B. Sanders

993.

26. Ogura H., Tanaka H., Koh T. i wsp.: Enhanced production of endothelial microparticles with increased

binding to leukocytem in patients with devere systemic inflammatory response syndrom. J. Trauma., 2004;

56: 823-831

27. Pezzella AT; Silva WE, Caney RA: Urazy klatki piersiowej. MP–Chirurgia 1999;4:9-60 oraz 1999;5: 9-62.

28. Poradis N.A., Mortin G.B., Rivers E.P. i wsp.: Coronary perfusion and return of spontaneous circulation in

human cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1990; 263:1106-113.

29. Rokicki M., Rokicki W., Bargieł J.Ł.: Perforacje i urazy przełyku monografia, Katowice 1996.

30. Rokicki M., Rokicki W.: Urazowe uszkodzenia przepony. Pol. Przeglad Chir. 1993, 65,96.

31. Rokicki W., Rokicki M.: Tępy uraz klatki piersiowej. „Śląsk“ Wydawnictwo Naukowe, Katowice 2005.

32. Roth T, Kipfer B, Takal J i wsp.: Delayed heart perforation after blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg

2002; 21: 121-3.

33. Samokhvalov IM, Zavrazhnov AA, Kiziavka MJ: Diagnosis and surgical strategy in injuries of the heart

and pericardium. Vestn khir Im JJ Grek 2001; 160: 102-108.

34. Salim A, Velmehos GC, jindel A i wsp.: Clinically significant blunt cardiac trauma: roleof serum tropin

levels combined with electrocardiographic findings. J Trauma 2001; 50: 237-43.

35. Schulman A.M., Claridge J.A., Carr G. i wsp.: Predictors of patients who will develop prolonged occult

hypoperfusion following blunt trauma. J. Trauma., 2004; 57: 795-800

36. Skiner D.V., Vincent R., Zideman D.:Cardiopulmonary Resuscitation. Polish edition by alfa-medica press,

1993, 205-207

37. Symbas P.N., Justicz A.G., Ricketts R.R. Rupture of the airways from blunt trauma: treatment of complex

injuries. Ann Thorac Surg 1992;54:177-183

38. Victorino G., Newton Ch.R., Curran B.: Endothelin-1 decreases microvessel permeability after endothelial

activation. J. Trauma., 2004; 56: 832-836

39. Wagner R.B., Jamieson P.M., Pulmonary contusion. Evaluation and classification by computed

thomography. Surg Clin North Am 1989, 69, 31.

40. Wintermark, M., Wicky, S., Bettex, D., et al Trauma of the mediastinum. Schnyder, P Wintermark, M eds.

Radiology of blunt trauma of the chest, 2000,71-134 Springer Berlin, Germany.