Urg via Aerea-quemado

UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CENTROS DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACIÓN EN SALUD

GUIA DE APRENDIZAJE:

OXIGENOTERAPIA.

Objetivos terminales del taller:

Al término del taller los estudiantes deberán ser capaces de: - Conocer los cuidados de enfermería asociados a la oxigenoterapia - Conocer los dispositivos de para administración y los flujos correspondientes. - Administrar oxigenoterapia en forma correcta, según la condición clínica del paciente en situación de emergencia

Introducción.

La Oxigenoterapia consiste en la administración de oxígeno con fines terapéuticos, a concentraciones mayores a las que se encuentran en el ambiente. El oxígeno es considerado un fármaco, por tanto, debe responder a una indicación médica precisa y justificada. Se utilizan diversos dispositivos para su administración y el fin es prevenir o tratar la hipoxemia.

Del aire que respiramos, un 21% está constituido por oxígeno, a través del aparato respiratorio, el oxígeno llega hasta la sangre, siendo su destino el metabolismo celular. En ciertas patologías existe déficit de oxígeno a nivel tisular, y a través de la oxigenoterapia, se pretende corregir o disminuir este déficit.

La administración de oxígeno requiere ciertas condiciones. Primero, el oxígeno debe ser dosificado, de acuerdo a la condición del paciente, del control de gases en sangre arterial o la saturación de oxígeno a través de saturometría. Segundo, debe ser humidificado, para esto se agua destilada estéril, ya que el oxígeno puro es irritante para la mucosa de las vías respiratorias.

Fuentes de oxígeno. La fuente de oxígeno puede ser desde una central de oxígeno o un cilindro de presión. En el primer

caso el gas se encuentra almacenado en un depósito central el cual por medio de tubería, se distribuye a las distintas dependencias de un centro hospitalario. En el segundo caso, el gas se encuentra almacenado en un cilindro a presión, éste puede transportarse a diferentes lugares, siendo ideal para la atención domiciliaria o para transportar a pacientes que requieran oxígeno. A los cilindros se les debe acoplar un sistema manómetro, con el cual se puede medir la presión del gas dentro de él.

A las fuentes de oxígeno también se les acopla un flujómetro o caudalímetro, que permite controlar la cantidad de litros por minuto de oxígeno que sale desde ellas.




Humidificación.

El oxígeno que proviene de la fuente es seco, de manera tal, que es necesario agregarle vapor de agua, antes de que entre en contacto con la mucosa de las vías respiratorias, lo que evita la irritación de éstas. Esto se consigue haciendo pasar el oxígeno a través de agua, lo que generará burbujas. Es discutible el uso de la humidificación, cuando se utilizan las cánulas nasales, con flujos de oxígeno inferiores a 5 L/min. Los

frascos de humificación traen un nivel de llenado, donde se agrega agua destilada estéril.

Dispositivos para la administración de oxígeno.

Los dispositivos para la administración de oxígeno, pueden clasificarse en dispositivos de bajo y alto flujo. Entre los dispositivos de bajo flujo se encuentran la cánula nasal, y la mascarilla facial simple Entre los sistemas de alto flujo se encuentra la mascarilla Venturi y la mascarilla con reservorio.

Dispositivos de administración de oxígeno. A: Cánula nasal. B: Mascarilla tipo Venturi con regulador de la entrada de

aire ambiente (2). C: Mascarilla facial simple. D: Mascarilla facial con bolsa reservorio (1), que posee válvulas unidireccionales que eliminan el gas inhalado-exhalado (2) (Tomado de McLean, 2010).




Comparación de los diversos dispositivos de Oxigenoterapia.

Dispositivo Ventajas Desventajas

Cánula nasal Es bien tolerada por el paciente y permiten su movilidad.

Permite al paciente hablar y comer sin interrumpir la oxigenoterapia.

Es ideal para administrar concentraciones bajas de oxígeno

La FiO2 que aporta es variable e imprecisa dependiendo del patrón respiratorio del paciente.

Se sale con facilidad desde los vestíbulos nasales.

No permite el aporte de concentraciones superiores a 44%.

Los flujos altos de no generan mayor FiO2 y provocan resequedad e irritación de la mucosa nasal.

Mascarilla facial simple

Es un dispositivo económico y de fácil uso.

Aporta FiO2 hasta 60%

No produce resequedad de la mucosa.

La FiO2 que aporta es variable y aproximada dependiendo del patrón

Es menos tolerada que la cánula nasal.

Puede producir sensación de claustrofobia.

Si el paciente desea hablar o comer se debe retirar la mascarilla lo que produce interrupción de la terapia.

Con flujos mayores a 5 lpm, puede producirse re-inhalación de CO2

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Mascarilla con reservorio con re-inhalación

Ofrece concentraciones elevadas de O2 La FiO2 es variable, dependiendo del patrón respiratorio del paciente. Si el paciente desea hablar o comer se debe retirar la mascarilla lo que produce interrupción de la terapia. Puede producir sensación de claustrofobia

Mascarilla con

reservorio sin re-

inhalación

Ofrece concentraciones elevadas de O2 La FiO2 es variable, dependiendo del patrón respiratorio del paciente. Si el paciente desea hablar o comer se debe retirar la mascarilla lo que produce interrupción de la terapia. Puede producir sensación de claustrofobia.

Mascarilla

Venturi Aporta FiO2 conocida y precisa. Se

pueden aportar variedad de concentraciones de O2, ajustando el flujo del mismo.

Si el paciente desea hablar o comer se debe retirar la mascarilla lo que produce interrupción de la terapia. Puede producir sensación de claustrofobia

Concentraciones que entregan los dispositivos de oxigenoterapia de acuerdo al flujo

Cánula Nasal

Litros FiO2

1 24 %

2 28 %

3 32 %

4 36 %

Mascarilla Venturi

Dial Verde Dial Blanco

Litros FiO2 Litros FiO2

2 24 % 6 30 %

3 26 % 9 35 %

6 28 % 12 40 %

15 50 %

Mascarilla Facial Simple

Litros FiO2

5- 6 40 %

6-7 50 %

7 - 8 60 %

Mascarilla sin Reservorio, sin reinhalación (sin recirculación)

Litros FiO2

6 60 %

7 70 %

8 80 %

9 90%

10 > 90 %

Mascarilla con Reservorio con reinhalación (recirculación)

Litros FiO2

8 40 – 50 %

10 - 12 60 %




Indicaciones de oxigenoterapia en urgencias.

Las indicaciones de oxigenoterapia en urgencias son variadas, pero pueden resumirse en situaciones como: Falla Respiratoria Aguda, Insuficiencia Respiratoria Crónica, Síndrome Coronario Agudo, Politraumatismo, Accidentes Cerebrovasculares y en casos sospechosos o documentados de Hipoxemia.

Se habla de Hipoxemia cuando la Presión Arterial de Oxígeno (PaO2) es menor a 80 mmHg, con FiO2 ambiental (21 %). El valor exacto de la PaO2 de acuerdo a la edad del paciente, puede calcularse más exactamente con la fórmula:

PaO2 = 90 (edad en años x 0,3)

Sin embargo, los grados leves de hipoxemia no causan daños en el paciente y dado que existen efectos deletéreos en el paciente cuando se administra oxigenoterapia, el inicio de ésta debe ser de forma juiciosa, por esto se indica oxigenoterapia, en general, cuando la PaO2 cae bajo los 60 mmHg, equivalente a un 90% de saturación de oxígeno, en cambio, en pacientes que cursan con insuficiencia respiratoria crónica, debe considerarse la administración de oxigenoterapia cuando la PaO2 cae por debajo de 55 mmHg.

A continuación se presentan algunos criterios que son útiles para tener una aproximación a la

gravedad de hipoxemia:

PaO2 es > a 60 mmHg se considera Hipoxemia Moderada

PaO2 está entre 40 – 60 mmHg Hipoxemia importante

PaO2 es < a 40 mmHg Hipoxemia grave, hay riesgo de daño miocárdico y cerebral

PaO2 < a 20 mmHg riesgo de muerte es inminente

Técnica de administración de oxígeno: Materiales: - Oxígeno por red central o balón. - Humidificador. - Dispositivo de administración de oxígeno, dependiendo de la FiO2 que se desea entregar al Paciente según indicación médica - Agua destilada. - Material para aseo de cavidades, si el paciente lo requiere.

Técnica: - Verificar indicación médica. - Identificar al paciente con brazalete y explicarle el procedimiento. - Lavado de manos. - Reunir el material. - Llenar el frasco humidificador con agua destilada sin contaminar, hasta la marca indicada por el fabricante ( ¾ de capacidad del frasco humedificador).

- Elegir el dispositivo de acuerdo a la FiO2 indicada

- Realizar las conexiones adecuadas. - Ajustar flujo de oxígeno de acuerdo al dispositivo a utilizar y FiO2

- Comprobar burbujeo del agua Bidestilada en frasco humedificador.




- Colocar al paciente en posición Fowler o semifowler - Verificar la permeabilidad de las vías aéreas, realizar aseo de cavidades si el paciente lo requiere. - Instalar el dispositivo al paciente: Naricera: - Dirigir las curvas hacia adentro, siguiendo la curvatura de las narinas. - Fijar las ramas pasando por detrás de las orejas y luego contra la barbilla. - Proteger áreas de presión contra la cara, utilizando, por ejemplo, gasa Mascarilla Venturi: - Verificar que el dial (verde o blanco), sea el indicado para la FiO2 que se desea entregar al Paciente - Ajustar los litros de O2 precisos en el flujómetro. - Instalar y ajustar Mascarilla cubriendo nariz y boca. - Proteger áreas de presión contra la cara.

- Controlar signos vitales si se precisa. - Dejar cómodo al paciente. - Retirar el material no utilizado, guardar o desechar, según corresponda. - Lavado de manos. - Registro de acuerdo a protocolo

Monitorización.

Tras la instalación de Oxigenoterapia, el paciente debe ser evaluado constantemente, controlando Saturometría de pulso (pulsoximetría), Capnografía y exámenes sanguíneos: Gases Arteriales. Hay que mencionar, que si el paciente requiere más de 4 punciones arteriales en 24 horas, es recomendable la

instalación de un catéter arterial.

Oximetría Capnografía (etCO2*)

Catéter Arterial

Bibliografía.

1. McLean, B. & Zimmerman, J. (2010). Fundamental Critical Care Support. Fourth Edition. Society of

Critical Care Medicine. USA.

2. http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/11Hipoxia.html

http://escuela.med.puc.cl/publ/Aparatorespiratorio/11Hipoxia.html





MANEJO AVANZADO DE VÍA AÉREA.

Objetivos terminales del taller:

Al término del taller los estudiantes deberán ser capaces de:

- Conocer los dispositivos para el manejo avanzado de la Vía Aérea - Conocer los Cuidados de enfermería asociados al manejo avanzado de la Vía Aérea

Introducción

El objetivo principal del manejo avanzado de la vía aérea, es mantenerla permeable para un adecuado flujo de aire, permitiendo que el intercambio gaseoso sea el más adecuado, secundariamente a esto, se preserva la estabilidad hemodinámica y se previene la aspiración de contenido gástrico hacia la vía aérea. La intubación traqueal consiste en el método artificial y definitivo para mantener la vía aérea permeable, antes de ello es necesario realizar el manejo ventilatorio mediante el dispositivo bolsa-mascarilla (Ambú) como manejo primario.

Para evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el esfuerzo respiratorio espontáneo del paciente, se deben considerar algunos aspectos como: nivel de consciencia, patrón respiratorio, presencia de apnea, lesiones de la vía aérea, expansión torácica, presencia de murmullo pulmonar y ruidos agregados, reflejos protectores de la vía aérea, etc.

Método manual de abertura de la vía aérea.

En el paciente que no presenta lesión de columna cervical se realiza la “triple maniobra de la vía aérea”, que incluye los pasos siguientes: ligera extensión del cuello elevación de la mandíbula apertura de la boca. En el paciente que se sospecha una lesión de columna cervical, se elimina la extensión del cuello y tras

inmovilizar manualmente la columna, se levanta la mandíbula y se abre la boca. La Cánula Orofaringea de tamaño adecuado, ayuda a sostener la lengua, evitando que ésta obstruya la

orofaringe. Debe evitarse el uso de la cánula en pacientes que aún mantienen los reflejos intactos de la vía aérea y no estén con compromiso de conciencia, ya que puede causar náuseas, vómitos o laringoespasmo

Existen distintos tamaños de Cánula Orofaríngea. Para elegir cual es el más adecuado para el paciente, se debe medir desde la comisura labial hasta el ángulo de la mandíbula.

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Para inserta la cánula orofaringea en el paciente es de la siguiente manera:

Verifique que el paciente presenta compromiso de conciencia

Abra la boca y asegúrese que no tenga algún cuerpo extraño y que pueda ser impulsado al interior de la vía aérea ( laringe)

Introduzca la cánula en la boca del paciente en posición invertida hasta la unión entre el paladar duro y paladar blando, luego gírela en ángulo de 180 grado y avance hasta la faringe. Esta técnica permite disminuir la probabilidad de empujar la lengua hacia el interior y hacia abajo obstruyendo la vía aérea

Ventilación manual.

Cuando el paciente no presenta esfuerzo respiratorio, este es mínimo o hay indicios de que, aun manteniendo un patrón respiratorio adecuado, hay hipoxemia, se debe iniciar la Ventilación Manual mediante una bolsa-mascarilla, también conocida como AMBU; en estos casos, la bolsa se acopla a una toma de oxigenoterapia, entregando oxígeno al 100% (flujo 15 lpm) y la mascarilla debe adosarse al rostro del paciente, cubriendo boca y nariz, manteniendo la vía aérea abierta y se proporcionar ventilación en forma manual.

Existen distintos tamaños según el tipo de pacientes, neonatales, pediátricos y adultos




Técnica de ventilación.

El operador debe situarse por encima de la cabeza del paciente, luego colocar la mascarilla cubriendo nariz y boca, tomando como referencia el puente de la nariz para situarla correctamente. Un método eficaz para sostener adecuadamente la mascarilla, mientras se eleva la mandíbula para mantener la vía aérea abierta consiste en la técnica de sujeción C-E, y se efectúa utilizando los dedos pulgar e índice de una mano de modo que forman una C, los cuales sostienen la mascarilla y los dedos medio, anular y meñique, los cuales forman una E, que sostienen y elevan la mandíbula; de este modo una mano queda liberada para poder comprimir la bolsa.

El objetivo es suministrar un volumen minuto adecuado (volumen administrado multiplicado por el número de compresiones de la bolsa, en un minuto), evitando la hiperventilación. Aunque no existe un método preciso para calcular el volumen, hay que basarse en la observación de la expansión del tórax mientras se comprime la bolsa, otro punto a considerar es la evaluación constante de la oximetría de pulso y la capnografía. La frecuencia con la cual se debe entregar la ventilación es entre 8 y 10 veces por minuto observando que el sello entre la mascarilla y la piel del paciente no existan fugas. En caso que el paciente presente algún esfuerzo respiratorio, se deben coordinar las ventilaciones con la frecuencia de éste, para no generar una hiperventilación. En caso que el paciente tenga un patrón respiratorio adecuado, no es necesario comprimir la bolsa de ventilación

Intubación traqueal.

Es un método definitivo para mantener permeable la vía aérea en el paciente que no responde o cuando la ventilación con el método bolsa-mascarilla se ve imposibilitado. La intubación orotraqueal, consiste en insertar un tubo hasta la tráquea a través de la nariz o la boca, mediante laringoscopia, permitiendo el paso de aire a la vía respiratoria baja.

Las indicaciones para la intubación traqueal son variadas, entre ellas se tienen: Protección de la vía aérea Eliminar obstrucciones Proporcionar ventilación mecánica y oxígeno, Shock Reducción del trabajo respiratorio, Facilitar la aspiración de secreciones, Compromiso neurológico (Glasgow menor a 8 o en caso de trauma Glasgow menor a 10) Entre otras.




Secuencia de intubación rápida.

Corresponde a la administración simultánea de un p o t e n t e sedante y un bloqueador neuromuscular p r o d u c i e n d o inconsciencia y parálisis motora transitoria, facilitando la intubación endotraqueal.

Su instalación está indicada en el paciente que necesita manejo urgente de la vía aérea: politraumatizado, falla respiratoria, disnea severa, gran quemado, etc. Se considera que el paciente posee un estómago lleno, no ha tenido ventilación previa y posee alto riesgo de aspiración.

Las ventajas que posee este procedimiento son: rápido control de la vía aérea y minimizar el riesgo de aspiración.

La secuencia de intubación rápida (SIR), incluye 7 pasos (7 “P”):

- Preparación - Pre-oxigenación - Pre-tratamiento. - Parálisis e inducción. - Posición y protección. - Posicionamiento de tubo endotraqueal (TOT). - Manejo Post-intubación.

Paso 1: Preparación. En casos de urgencia debe ser breve, se evalúa al paciente, se prepara el personal idóneo, se

preparan drogas y equipos. Se realiza instalación de vía venosa y monitorización. El material debe estar ordenado y revisado.

Paso 2: Pre-oxigenación.

Debido a que el paciente luego de la SIR permanecerá en apnea por un periodo de tiempo, la pre- oxigenación es fundamental para que el paciente supere este periodo, sin que bajen los niveles de oxígeno en sangre (desaturación). Se debe administrar oxígeno al 100%, por un periodo de 5 minutos.

Se realiza con dispositivo- bolsa mascarilla sin realizar ventilación manual si el paciente posee esfuerzo respiratorio y éste es adecuado

http://www.google.cl/url?url=http://emssolutionsint.blogspot.com/2011/02/tecnica-fijacion-del-tubo-endotraqueal.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=Ih8LVba7PIHqgwS6goHgBw&ved=0CB8Q9QEwBQ&usg=AFQjCNH_mC7Z_n7WzCqKO3PIbZWTdBiIEw






Paso 3: Pre tratamiento. Consiste en administrar fármacos con el fin de disminuir los efectos secundarios a la intubación

traqueal: hipotensión, bradicardia-taquicardia, aumento de la presión intracraneal y resistencia de la vía aérea.

Se utiliza en casos específicos, como asma severa, politraumatizado con trauma craneal severo, cardiopatía isquémica, hipertensos severos. En la siguiente tabla se muestran los fármacos utilizados.

Fármacos utilizados en el pre-tratamiento

Fármacos Dosis Efectos Precauciones

Fentanil 1-3 mcg/kg en bolo IV en 30 segundos.

El inicio de acción se produce en 1 minuto. Produce atenuación del dolor Disminuye la respuesta neurovegetativa, por tanto evita la hipertensión y la taquicardia

Puede producir bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria. Administrado rápidamente puede producir rigidez de la pared torácica. No produce hipnosis.

Lidocaína 1-1,5 mg/Kg en bolo IV

Se administra entre 2 a 3 minutos antes de la laringoscopia (inicio de acción entre 45 a 90 seg.). Disminuye la resistencia de la vía respiratoria Disminuye la presión intracraneal.

Puede producir arritmias. No administrar en paciente con bloqueo AV de segundo grado y tercer grado

Atropina 0,02 mg/Kg en bolo IV rápido, dosis mínima: total 0,1 mg, dosis máxima 0,5 mg

Inicio de acción en 1 minuto. Inhibe los efectos vagotónicos de la laringoscopia en niños.

Dosis mínima total de o,1 mg se relaciona con bradicardia paradójica.

Paso 4: Paralizantes e inducción (sedación).

En este paso se procede a sedar al paciente y se le administra un bloqueador neuromuscular de forma simultánea, de este modo facilitar la intubación. Los medicamentos hipnóticos y relajantes neuromusculares se presentan a continuación:

Hipnóticos utilizados en la SIR

Fármaco Dosis Efectos Precauciones

Etomidato 0,3 mg/Kg Inicio de acción entre 15 a 45 segundos. La duración del efecto es entre 5 a 15 minutos. No tiene efectos sobre parámetros hemodinámicos.

Produce mioclonías transitorias (ceden con benzodiacepinas), supresión cortical. Administrar con precaución en epilépticos.




Midazolam 0,2 mg/Kg Inicio de acción entre 30 y 60 segundos. La duración del efecto es entre 15 a 30 minutos. Ampliamente utilizado en status convulsivo.

Produce hipotensión, disminución del gasto cardiaco. Precaución en ancianos. Contraindicado en hipotensos y shock.

Propofol 1,5 – 2,5 mg/Kg

Inicio de acción entre 30 a 60 seg. Duración del efecto 5 minutos. Hipertensos y politraumatizados.

Produce depresión miocárdica e hipotensión. Usar con precaución en pacientes cardiópatas

Bloqueadores neuromusculares utilizados en la SIR

Fármaco Dosis Efectos Precauciones

Succinilcolina 1 -1,5 mg/Kg Bloqueador neuromuscular despolarizante, acción ultracorta (1 a 5 seg.).

Aumenta la PIC, Produce fasciculasciones, Aumenta los niveles de Potasio sérico Aumenta la presión intragástrica.

Rocuronio 0,6 – 1,2 mg/Kg

Bloqueador neuromuscular no despolarizante de acción intermedia (1 minuto a 25-35 minutos). Causa parálisis en 60 segundos.

Si se asocia a Propofol la dosis debe ser 0,6 mg/Kg Si se asocia a cualquier otro hipnótico la dosis se aumenta 0,9 – 1,2 mg/Kg

Paso 5: Posición y Protección.

Se coloca al paciente en posición de “olfateo”, si hay sospecha de traumatismo cervical se hace maniobra a “cuatro manos”, donde un operador fija manualmente la cabeza y se realiza solo tracción manual de la mandíbula y el otro operador realiza la intubación. Puede que el médico solicite realizar la Maniobra de Sellick, que es ejercer presión sobre el cricoides.

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Paso 6: Paso del TOT.

Se verifica flaccidez del maxilar inferior, se procede a introducir el tubo y se comprueba su ubicación, por medio de la visualización de las cuerdas y posterior auscultación (primero en epigastrio, luego en ambos campos pulmonares), finalizando con la monitorización de oximetría de pulso y capnografía. Luego se infla lentamente el cuff con aproximadamente 5 a 10 cc de aire para obtener una presión entre 20 a 30 mmHg, comprobando esta presión con el Cuffómetro.

Uno de los cuidados importantes de enfermería con respecto al tubo orotraqueal, es vigilar que el cuff este

siempre inflado, que su fijación esté en los centímetros iniciales post comprobación radiológica y que esté registrado en hoja diaria de enfermería. Importante: Este procedimiento se realiza con técnica estéril Cuffómetro Paso 7. Post intubación, manejo.

Después de verificar la intubación, el TOT este se debe fijar, generalmente este paso lo realiza la enfermera/o. Los métodos más utilizados son con venda gasa o tela adhesiva.

Fijador de Thomas Fijación tradicional

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Complicaciones

Si el paciente presenta bradicardia en el periodo post-intubación se debe considerar que se realizó una intubación esofágica. En caso de hipertensión verificar la sedación y en caso de hipotensión considerar neumotórax a tensión o disminución del retorno venoso (se da frecuentemente en paciente que fueron hiperventilados por aumento de la PEEP). Considerar que el paciente puede presentar parálisis y sedación de larga duración.

Si la intubación fue fallida, debe ventilarse al paciente con bolsa y mascarilla facial y oxígeno al 100%. Deben considerarse los factores que contribuyeron al fracaso, como por ejemplo, operador, posición del paciente, hoja del laringoscopio, vía aérea difícil.

Bibliografía. 1. Berg R, Hemphill R, Abella B, Aufderheide T, Cave D, Hazinski M et al. Adult Basic Life Support: 2010 American

Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation

2010; 122: S685-S705.

2. Hazinski M (Ed) (2011). BLS for Healtcare Providers Manual. American Heart Association. USA.

3. Parrilla F, Aguilar I, Cárdenas D, López L, Cárdenas A. (2012). Secuencia de intubación rápida. Emergencias;

24:397-409.





MANEJO DE QUEMADOS.

Objetivos terminales del taller: Al término del taller los estudiantes deberán ser capaces de:

- Reconocer el flujograma del paciente quemado. - Reconocer la gravedad de las quemaduras según porcentaje de superficie corporal quemada. - Conocer el Manejo de Urgencias de un Paciente Quemado.

Introducción.

En la actualidad los accidentes son una de las principales consultas a los Servicios de Urgencia, dentro de los cuales tenemos los accidentes de tránsito, incendios, asfixia por inmersión, quemaduras, entre otros.

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras afectadas

Actualmente la supervivencia tras sufrir una quemadura extensa es más posible, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello se requiere de un tratamiento pre-hospitalario efectivo, transporte, reanimación, soporte de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea.

En Chile, la tasa de mortalidad específica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad. En el año 2013, Coaniquem informa que las quemaduras en pacientes menores de 15 años han disminuido en un 44,3 % en comparación a un estudio realizado en el año 1993.

Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte

por trauma en los niños chilenos, provocan además un enorme sufrimiento al niño afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría de ellos, daños emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos que los acompañan toda la vida.

Un estudio realizado en el año 2013 en el Hospital de la Asistencia Pública de Santiago (Posta Central) señala: “Entre 2006 y 2010 ingresaron 936 pacientes al Centro de Referencia Nacional. La edad




promedio fue de 47,2 años (± 20,1, rango 15-97 años). La distribución de pacientes por edad se presenta en la Figura 1. Se observó que la gran mayoría de los pacientes se concentra en el grupo de menores de 60 años (72%); sin embargo, 260 pacientes (28%) eran mayores de 60 años. Aproximadamente 10% de los pacientes presentaron una edad mayor o igual a 80 años.”

Distribución por edad de pacientes ingresados 2006-2010. Centro de Referencia Nacional del gran quemado adulto, HUA P.

El mismo estudio señala cuales son los principales agentes causantes de quemadura: “El agente

productor de la quemadura más frecuente fue el fuego en 73% de los casos, seguido por escaldaduras (18%) y electricidad (8%). Las quemaduras químicas y por contacto son excepcionales en este grupo de pacientes, correspondiendo a 2% en total (Figura 2). La letalidad según agente es significativamente distinta (p < 0,01), siendo mayor para los pacientes con quemaduras por fuego y eléctricas.”

Agente productor de la quemadura

Las principales causas de muerte, de un paciente quemado son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono).

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872013000200006#f2




Evaluación y manejo del paciente quemado.

A continuación se presenta Flujograma del manejo inicial del paciente quemado.

Flujograma de manejo inicial del paciente gran quemado (Tomado de MINSAL, 2007)

Recordar: Lo primero es evaluar el ABCDE y posteriormente evaluar la quemadura.




Evaluación de la extensión de la quemadura

Para evaluar la extensión de la quemadura, dependiendo de la edad del paciente, se utiliza:

Regla de la palma de la mano, que equivale al 1% (izquierda). Regla de los nueve (centro y

derecha), (Tomado de MINSAL, 2007).

Tabla evaluación de la extensión de la quemadura en niños (0 a 15 años)

(Tomado de MINSAL, 2007).




Gráfica de Lund y Browder, para la evaluación de la extensión de la quemadura en niños (0 a 15 años)


Evaluación del tipo de quemadura.

Para evaluar el tipo de Quemadura, el MINSAL propone la tipificación que se muestra en las

siguientes.

Evaluación del tipo de quemadura





Clasificación de las quemaduras: Sistema AB.

Además se debe evaluar la localización, considerando áreas especiales por su connotación estética

y/o funcional que son cara, cuello, manos y pies, mamas, pliegues articulares, genitales y periné. Un factor importante a considerar es la edad del paciente, ya que el pronóstico del paciente

quemado es menos favorable en edades extremas (menos de 2 años y más de 60).

Evaluación de la gravedad. El MINSAL, recomienda utilizar una fórmula para estimar la gravedad del paciente, considerando

la edad del paciente, % de superficie corporal quemada (%SCQ) y tipo de quemadura.

Estimación del pronóstico, considerando la edad del paciente, % de superficie corporal quemada y tipo de quemadura





En las categorías de gravedad se debe incluir además a todos los pacientes con:

Más 65 años con 10% o más de quemadura AB o B - Quemadura respiratoria. - Quemadura de alta tensión. - Politraumatismo. - Quemados con patologías graves asociadas

- Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región perineal.

Manejo y Tratamiento

Rescate en el lugar del accidente.

Debe retirarse el paciente quemado del agente causal de la misma con el fin de detener la progresión de la lesión. Esto debe ser realizado por personas expertas en el tema (Bomberos), recuerde que en el manejo de cualquier emergencia lo primero es resguardar la seguridad de la escena.

Quemadura por llama. - Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o

abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios - Retirar las ropas quemadas - Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema - Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla - Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles) - No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión, si se

aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)

Quemaduras químicas: - Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el químico. - Irrigación copiosa con agua - Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua - No utilizar sustancias neutralizantes - Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente

Quemaduras eléctricas - Desconectar la corriente eléctrica - Retirar al paciente de la red - Utilizar siempre materiales no conductores




Evaluación y Manejo Inicial:

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma, por lo tanto se debe siempre proteger la cabeza y columna cervical, pensando en un traumatismo espinal. Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera:

A Vía aérea con control de columna cervical. B Ventilación. C Circulación D Déficit neurológico. E Exposición con cuidado temperatura ambiental. F Reposición de Fluidos

a) Vía aérea. Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado. Se debe sospechar la presencia de quemadura de vía aérea cuando existe:

- Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado. - Compromiso de conciencia. - Presencia de humo en el lugar del accidente - Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. - Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe. - Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa. - Cambio de la voz (disfonía, tos áspera). - Estridor, taquipnea o disnea. - Broncorrea - Desorientación

Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio. Para el manejo de la Vía Aérea se debe realizar un trabajo en equipo, donde el médico requiere asistencia para la instalación de un Tubo Orotraqueal.

b) Ventilación. Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al 100%. Es frecuente en estos pacientes la Intoxicación por CO.

c) Circulación. Accesos intravenosos periféricos: Deben ser instaladas preferentemente en áreas no quemadas. Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas (18G,16G y 14G). En niños si no es posible instalar vía venosa periférica, el médico podría instalar un catéter de osteoclisis, para administrar volumen a la medula ósea de huesos largos. En esta etapa se debe reponer volumen con soluciones como Suero Ringer




Lactato. Recordar que una de las mayores complicaciones después de sufrir una quemadura con alto porcentaje de superficie corporal quemada es el Shock Hipovolémico, por ende es necesaria la monitorización electrocardiográfica, de presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, oximetría, debito urinario, siendo necesario la instalación de Sonda Foley para obtener un mayor control de volemia y llevar un balance hídrico más exacto.

d) Déficit neurológico.

El paciente quemado con compromiso de vía aérea podría sufrir hipoxia, o si está en un lugar con exceso de CO2 puede sufrir intoxicación por este compuesto, por lo cual se debe evaluar el estado de conciencia. Para esto se aplica la escala de coma de Glasgow y ante una alteración en los resultados de

esta escala se debe dar aviso al profesional de enfermería para el manejo del paciente.

e) Exposición.

Exponer y evaluar al paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones. Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia. No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles. Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial. Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atención incluye además las siguientes medidas:

- Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión y hora del accidente. - Investigar existencia de antecedentes mórbidos del paciente. - Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras. - Analgesia y sedación según indicación médica. - Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis, según Indicación médica. - Exámenes de laboratorio.

Una vez que el paciente es estabilizado en el Servicio de Urgencia, debe ser derivado al servicio correspondiente:

- Unidad de Intensivo - Unidad de Quemados. - Pabellón. - En caso de quemaduras que no sean de riesgo vital, el manejo es ambulatorio y se realiza curación avanzada de heridas.

Para la reposición de volúmenes se debe calcular según fórmula de Parkland: Adultos

4cc Suero Ringer Lactato X % SCQ X Kg peso de paciente

Administrándose el 50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas, el 50 % restante en las 16 horas consecutivas.




Gran quemado o resucitación tardía: 5.6cc x %SCQ x Kg/peso

La disminución del aporte debe ser en forma gradual para evitar el exceso de edema, pero manteniendo una perfusión adecuada y una diuresis > o igual a 0.5 ml/kg/peso.

Niños 4cc S. Ringer Lactato X Superficie Corporal Quemada (%SCQ) X Peso (kg) + Requerimientos basales • 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos • 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos • 20 ml por kilo peso > 20 kilos Ejemplo. Joven de 24 años con 10% de Qx tipo AB, y 28% tipo A, peso a su ingreso 72 kg. CALCULO: 38 x 72 x 4cc= 10944cc

5472cc en 8 hrs, 684cc/hr.

5472cc en 16 hrs, 342cc/hr.

Complicaciones Reposición de volúmenes

• Resucitación inicial tardía• Sobrehidratación inicial• Insistir en el aporte de volumen sin considerar otras causas de hipoperfusión además de la

hipovolemia; depresión cardiaca secundaria, especialmente en quemaduras toxicas y edad avanzada.

Bibliografía.

1. MINSAL. (2007). Guía clínica gran quemado. MINSAL-Chile.

2. Albornoz, Claudia R, Villegas, Jorge, Peña, Verónica, & Whittle, Sandra. (2013). Epidemiología del paciente gran quemado adulto

en Chile: experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Revista médica de Chile, 141(2),

181-186. Recuperado en 20 de marzo de 2015, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-

98872013000200006&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0034-98872013000200006.




Anexo:

Coaniquen: “Encuesta de diagnóstico de la incidencia y prevalencia de quemaduras y factores asociados en

menores de 20 años, residentes en tres comunas del Área occidentes de la Región Metropolitana”, Proyecto

FONIS 2011

Documents

Urg via Aerea-quemado