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Urgences ophtalmologiques: que faire sans spécialiste ?
Dr Emilie ZANINPH Hopital Nord Marseille
Introduction• Manque croissant d’ophtalmologiste en exercice• Augmentation des consultations en SAU• Discipline complexe • FO reste inaccessible en SAU• Pathologies rencontrées:
ü CEEO ( 33%), ü œil rouge (23%), ü traumatisme (22%), ü neuro-ophtalmologie (12%), ü paupière et orbite (6%), ü brulure chimique (4%)
• 2% des consultations débouchent sur une hospitalisation mais 70 à 80% sont réadressées à des ophtalmologistes
Introduction• Quelle pathologie peut on prendre en charge en
SAU ?• Quelle pathologie adresser en ophtalmologie ?• Dans quels délais ?
Toute BAV ou amputation du CV monoculaire nécessite un examen ophtalmologique en urgence
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique LAF
Projection de CE minime
CE visible CE non visible
Fluoresceine
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique LAF
Projection de CE minime
CE visible CE non visible
- Ablation, grattage de la rouille- Si persiste contrôle OPH à 48h- Vérification VAT
ORDONNANCE- Lavage: 3 fois/j- Azithromycine AZYTER® 2 fois/j pdt 3j- ou Cethexonium MONOSEPT® 2 fois/j pdt 3j- Larmes artificielles HYLOVIS® 3 fois/j pdt 8j- Pom Vit A 3 fois/j pdt 48H puis au coucher 8j
SAU
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
• Signe de gravitésü Baisse de visionü Déformation pupilleü Hyphémaü Hypotonie au doigtü Seidel
Objet contendant ou projection de CE
Plaie perforante du globe > URGENCE
Signe de perforation
• Coque oculaire• Maintien à jeun• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg• TDM à la recherche d’un CE• VAT• Transfert en service spécialisé
SAU
OPHTALMOLOGIE
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
Objet contendant ou projection de CE
Atteinte cornéenne
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire
Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale
Sans BAV
Signe de perforation ?
ORDONNANCE- Lavage: 3 fois/j- Azithromycine AZYTER® 2 fois/j pdt 3j- Larmes artificielles HYLOVIS® 3 fois/j pdt 8jOu Tobramycine TOBREX ® pommade: 1 application 3 fois/j pdt 8j
SAU
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire
Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale
Sans BAV
Signe de perforation ?
• Coque oculaire• Maintien à jeun• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg• TDM à la recherche d’un CE• VAT• Transfert en service spécialisé
SAU
OPHTALMOLOGIE
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
Objet contendant, projection de CE, traumatisme oculaire
Œil rouge avec Hémorragie sous conjonctivale
Avec BAV
Signe de perforation ?
• Coque oculaire• Maintien à jeun• VVP + Levofloxacine TAVANIC® 500 mg• TDM à la recherche d’un CE• VAT• Transfert en service spécialisé
SAU
OPHTALMOLOGIE
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
Contusion globe fermé
BAV
OPHTALMOLOGIE
Hyphema Mydriase Diplopie
- 6 heures
Signes de gravités ?
Traumatologie• Type de traumatisme ?
ü Brûlure alcaline: diffusion en profondeurü Brûlure acide: nécrose superficielle immédiate
• Examen clinique
Projection de produit chimique
Fluoresceine - Lavage abondant eau, sérum physio ou Diphotérine- 15 à 30 minutes- Ablation CE visible- Atropine 1%- Antalgiques- Pansement
SAU
OPHTALMOLOGIE
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
Traumatisme physique: exposition aux UV
FluoresceineSAU
- Vérifier absence de CE- Lavage 3 fois/j- Larmes artificielles
HYLOVIS®: 1 goutte 3 fois/j
- Pommade Vit A: 4 à 6 fois/j
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
Lésion palpébrale
Plaie cutanée simple
SAU
- Nettoyage, desinfection plaie- Suture ou colle- VAT
Traumatologie• Type de traumatisme ?
• Examen clinique
Lésion palpébrale
Plaie complexe
Bord libre Canalicule Releveur
OPHTALMOLOGIESAU - Nettoyage, desinfection plaie- VAT
Œil rouge non traumatique
Indolore
AV conservée
Conjonctivite
HSC
Douleur
AV conservée
Rougeur localisée
Episclerite ou sclerite nodulaire
Rougeur diffuse
Episclerite ou sclerite diffuse
BAV
Lésion cornée
Uveite
Endophtalmie
Hypertonie
OPHTALMOLOGIESAU
Œil rouge et douloureux
Examen à la LAF et test à la fluo
Interrogatoire:ü Port lentilles de contactü ATCD kératite herpétique ou
zostérienneü Traumatisme récentü Chirurgie récente
Abcès cornée HSV/VZV Endophtalmie Uveites Sclerite
OPHTALMOLOGIE
Œil rouge et douloureux
Examen à la LAF et test à la fluo
Interrogatoire:ü Port lentilles de contactü ATCD keratite herpetique ou
zosterienneü Corps étranger, soudureü Chirurgie récente
GAFA
SAU
URGENT- Mannitol 20%: 250 à 500 ml
IV rapide sur 20 minutes- Diamox 10 mg/kg IV- Kaleorid- Pilocarpine collyre 2%: 1
goutte toutes les 10 minutes dans l’oeil atteint et 1 goutte 4 fois/j dans œil adelphe
OPHTALMOLOGIE
Œil rouge et non douloureux
Examen à la LAF et test à la fluo: inflammation conjonctivale
Interrogatoire:ü Epidémie, infection viraleü Bilatéral,purulentü Allergie, terrain atopique, rhinite,
saisonnier
Conjonctivite Virale à adénovirus CONTAGION +++
- Lavages 3 fois/j- Azithromycine AZYTER®:1 goutte 2 fois/j pdt 3j- DXM DEXAFREE®: 1 goutte 3 fois/j pdt 8j- Larmes artificielles HYLOVIS®: 3 fois/j pdt 1 mois- Arrêt travail 8j
SAU
OPHTALMOLOGIE
- Contexte viral- Hyperhémie majeure voir HSC et chémosis- Unilatéral- ADP prétragienne- Infiltrats cornéens - Evolution 4 semaines
Test fluo négatif, AV conservée
Œil rouge et non douloureux
Examen à la LAF et test à la fluo: inflammation conjonctivale
Interrogatoire:ü Epidémie, infection viraleü Bilatéral,purulentü Allergie, terrain atopique, rhinite,
saisonnier
Conjonctivite Bactérienne CONTAGION +- Lavage 3 fois/j- Azithromycine
AZYTER®:1 goutte 2 fois/j pdt 3j
- Larmes artificielles HYLOVIS®: 3 fois/j pdt1 mois
SAU
OPHTALMOLOGIE
- Nouveau-né- Fluo + ou BAV
- Contexte épidémique- Bilatéral- Purulent- Conjonctivite- Evolution 5 à 8j- Staph, strepto, HI
Test fluo négatif, AV conservée
Œil rouge et non douloureux
Examen à la LAF et test à la fluo: inflammation conjonctivale
Interrogatoire:ü Epidémie, infection viraleü Bilatéral,purulentü Allergie, terrain atopique, rhinite,
saisonnier
Conjonctivite allergique EVICTION- Lavage 3 fois/j- Levocabastine
LEVOFREE®:1 goutte 2 fois/j pdt 15j
- Larmes artificielles HYLOVIS®: 3 fois/j pdt1 mois
- AERIUS per os
SAU
OPHTALMOLOGIE
- Fluo + ou BAV
Test fluo négatif, AV conservée
- Atteinte chronique - Poussées- Terrain atopique- Bilatéral- Larmoiement clair- PRURIT ++- Œdème palpebral, chemosis- Conjonctivite papillaire
Œil rouge et non douloureux
Examen à la LAF et test à la fluo: inflammation conjonctivale
Interrogatoire:ü Epidémie, infection viraleü Bilatéral,purulentü Allergie, terrain atopique, rhinite,
saisonnier
- Rien- ARNICA granules homeopathique- ANGIODROP 1 goutte 3 fois/j pdt 8j
SAUTest fluo négatif, AV conservée
Pathologie fréquente- Vérifier absence de surdosage aux anticoagulants- Surveillance TA
HSC
Œil rouge et non douloureuxPIEGE
- Acouphènes- Rougeur oculaire- Souffle- Complications:
exophtalmie pulsatile, BAV, ophtalmoplégie
- AngioIRM
SAU
VASCULAIRE ET OPHTALMOLOGIE
Fistule carotido caverneuse post traumatique
Oedème palpébralInterrogatoire:
ü Traumatisme, piqure insecteü ATCD chalazionü Larmoiement chroniqueü Infection ORL, rhinorhée, fièvreü Prise AINS ?
Chalazion- Compresses chaudes- Massages des paupières- DXM + Cyclines STERDEX®: 3 fois/j pendant 8j
SAU
Oedème palpébralInterrogatoire:
ü Traumatisme, piqure insecte
ü ATCD chalazion
ü Larmoiement chronique
ü Infection ORL, rhinorhée, fièvre
ü Prise AINS ?
Cellulite
TDM +
Gravités:
ü Douleurs
ü BAV
ü Mydriase
ü Exophtalmie
ü Diplopie
- Hospitalisation
- Arrêt des AINS
- ATB IV
Préseptale
Retroseptale
- Arrêt des AINS
- ATB per os
- Contrôle 48h
- Hospitalisation si
terrain
SAU
Oedème palpébralInterrogatoire:
ü Traumatisme, piqure insecteü ATCD chalazionü Larmoiement chroniqueü Infection ORL, rhinorhée, fièvreü Prise AINS ?
Dacryocystite
Sous le ligament canthal interne
- Prélèvements bactériologiques- TDM- Bithérapie IV: Augmentin +
Tavanic- Rifamycine collyre 4fois/j
Sans signe de gravité
Gravité ou terrain
- Augmentin 1g 3fois/j 10j- Rifamycine collyre 4fois/j- Contrôle 48h
SAU
Oedème palpébralInterrogatoire:
ü Traumatisme, piqure insecteü ATCD chalazionü Larmoiement chroniqueü Infection ORL, rhinorhée, fièvreü Prise AINS ?
ATTENTIONEnfant de 2-3 ans
Œdème paupière supérieure
Ethmoidite
- Hospitalisation- TDM- Avis ophtalmo et ORL- Bi ou triATBthérapie:Claforan, fosfomycine +/_ Amiklin- Lavages nez- Antalgiques
SAU
Diplopie binoculaireInterrogatoire:
ü Traumatismeü Terrain: diabète, vasculaireü AEG
Reflexe oculocéphalique
Normal
Paralysie supra nucléaire
OINParinaud
Anormal
Paralysie nucléaire ou infranucléaire
Jonction neuromusculaire
Myasthénie, botulisme
Myogène, orbitopathie
Neurogènepériphérique
Examen des ductions, versions, étude des reflets cornéens, reflexe pupillaire
Diplopie binoculaireInterrogatoire:
ü Traumatismeü Terrain: diabète, vasculaireü AEGü Variable
Paralysie du VI
Causes multiples: ischémique artéritique ou non artéritique , compressive, infiltrative, HTIC, traumatique, SEP, infection, inflammation …
SAU- AngioTDM- ECG- BS: glycémie
VS, CRP
NEUROLOGUE et OPHTALMOLOGISTE
Diplopie binoculaireInterrogatoire:
ü Traumatismeü Terrain: diabète, vasculaireü AEGü Variable
Paralysie du III
Sujet > 50 ans
AngioTDMECGGlycemie, VS, CRP
ATTENTION- Sujet jeune- Atteinte progressive- 3 P: Partielle
PupillePain
AngioIRM ++
SAU
Diplopie binoculaireInterrogatoire:
ü Traumatismeü Terrain: diabète, vasculaireü AEGü Variable
Myasthénie
ATTENTION- Limitation adduction- Diplopie et ptosis
variables- Recherche MG: force,
déglutition, dysphonieSAU
Syndrome de l’apex
AngioTDM ou IRMSAU
BAV en raison d’une neuropathie optique + ophtalmoplégie + V1
Causes multiples: inflammatoire, infectieuse, vasculaire, néoplasique traumatique
Ptosis
Claude-bernard-HornerATTENTION Dissection carotidienne- Brutal et douloureux AngioTDM ou IRM
SAU
Altération Champs visuel
AngioTDM ou IRMECGBS
SAU
Etude du champs visuel par confrontation
Examen neurologique
Cécité monoculaire transitoireAIT rétinien (ACR), NO (art CCP), Globe (AO)
SAU
- FDR cardio vasculaire ?- Examen cardiovasculaire- Echodoppler TSAO ou AngioTDM- ECG- Arterite de horton ?- VS, CRP- Examen neurologique