Urgencias Cardiologicas.pdf

NDICE

ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Grupo de Protocolos 061 Cantabria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. ALGORITMOS EN PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

SOPORTE VITAL BSICO. ADULTOS Y PEDIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . 15

DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

SOPORTE VITAL AVANZADO. ADULTOS Y PEDIATRA. . . . . . . . . . . . . . 26

ALGORITMO DE REANIMACIN PARA EL NEONATO . . . . . . . . . . . . . . 33

2. ALGORITMOS EN ARRITMIAS DE PERIPARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

BRADICARDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

TAQUICARDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

3. OTRAS URGENCIAS CARDIOLGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

EDEMA AGUDO DE PULMN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

DOLOR TORCICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

SITUACIONES DE HIPOPERFUSIN (SHOCK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4. SVA EN SITUACIONES ESPECIALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5. CUIDADOS POST-REANIMACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

6. CRITERIOS DE NO INICIO Y FINALIZACIN DE RCP . . . . . . . . . . . . . . . 73

7. CADENA DE SUPERVIVENCIA. ATENCIN PRIMARIA-

UNIDAD MVIL DE EMERGENCIAS (UME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

8. VA AREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

TCNICA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

CAPNGRAFO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

MASCARILLA LARNGEA FASTRACH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

GUA DE ACTUACIN EN REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y URGENCIAS CARDIOLGICAS3

VENTILACIN MECNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

SISTEMA DE ASPIRACIN PORTTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

9. MONITOR. DESFIBRILADOR. MARCAPASOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

TCNICA DE DESFIBRILACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

CARDIOVERSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

MARCAPASOS TRANSCUTNEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

10. VAS DE ADMINISTRACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

11. MATERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

URGENCIA CARDIOLGICA.

UNIDAD MVIL DE EMERGENCIA (UME) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

CARRO DE PARADA TIPO. ATENCIN PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . 112

12. DIAGRAMAS DE DIVISIN DEL TRABAJO EN RCP AVANZADA . . . . . . 117

RCPA MDICO, ENFERMERO/A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

RCPA MDICO, ENFERMERO/A, 2 AUXILIARES . . . . . . . . . . . . . . . . 120

RCPA MDICO, ENFERMERO/A, AUXILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

13. HOJA DE REGISTRO RCP AVANZADA Y SNDROME

CORONARIO AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Referencias bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127



PRESENTACIN

Gracias a la investigacin y a la experiencia clnica se ha conseguidodisminuir los ndices de mortalidad y secuelas en situaciones de paradac a rd i o r respiratoria y urgencias cardiolgicas. El uso protocolizado deguas de actuacin ha contribuido a ello. A medida que la ciencia avanzase van obteniendo nuevos datos sobre tcnicas y tratamientos que modi-fican a los pre v i o s .

El objetivo de esta gua es la revisin de la anterior editada en 1999por nuestro servicio y la incorporacin de nuevos consejos de las Socieda-des Cientficas. Hemos seguido como referencia la ltima edicin delComit de Enlace Internacional sobre Reanimacin (International LiaisonCommittee on Resuscitation. ILCOR) que ha logrado la publicacin derecomendaciones en una versin internacional unificada.

En nombre de los componentes del grupo de protocolos deseo que ossirva de ayuda.

Ana M Monasterio RenteraMdico 061 CantabriaResponsable del Grupo de Protocolos I

2003

PRLOGO

Continuando en la lnea de trabajo de las anteriores guas elaboradaspor profesionales del Servicio de Urgencias Sanitarias 061 Cantabria; lapresente edicin de la Gua de Actuacin en Reanimacin y UrgenciasCardiolgicas, pretende ser una herramienta til para facilitar y mejorar laasistencia sanitaria urgente.

Esperemos que la dedicacin, esfuerzo e ilusin con la que los inte-grantes de la Comisin de Protocolos, han trabajado en la elaboracin ydiseo de esta gua, sea compensada por la satisfactoria repercusin y usode la misma por parte de los profesionales que desarrollan su actividadasistencial en el mbito de la Medicina de Urgencias. Por mi parte, enho-rabuena por el gran esfuerzo realizado.

Aurora Amaya Maya


GRUPO DE PROTOCOLOS 061 CANTABRIA

Saturnino Andecochea Palazuelos

Manuela Anta Fernndez

Sonia Escudero Snchez

Fernando Huidobro Santamara

Milagros Landaluce Fuentes

Ana Mara Monasterio Rentera

Francisco Villa de la Torre


INTRODUCCIN

En la actualidad existe una tendencia a nivel mundial de unificar lasdiferentes normas y recomendaciones de actuacin en el mbito de la PCRcon un proceso de simplificacin que facilite su prctica y enseanzamediante unas guas de actuacin.

En los aos 1999 y 2000 por invitacin de la AHA, se reunieronen Dallas representantes de ILCOR en varias ocasiones para acordar unconsenso en la evidencia cientfica en la que poder basar futuras reco-mendaciones. Los representantes del ERC desempearon un papel pri-mordial en la deliberacin, la cual culmin con la publicacin de lasltimas Recomendaciones 2001 para Resucitacin Cardiopulmonar yAtencin Cardiovascular de Emergencia: un Consenso en la Ciencia.

El grupo de trabajo de SVA del ERC (European Resuscitation Coun-cil) ha estudiado este documento y ha sugerido algunos cambios en lasrecomendaciones para adaptarlas a la prctica europea.

En todo este proceso todava existe una fase de difusin e implantacinen los diferentes consejos y reas sanitarias que nos coloca en el tiempo deespera necesario para su asimilacin, universalizacin y puesta en marc h a .

An as, el grupo de trabajo de la comisin de protocolos del Servicio061 Cantabria desea poner en conocimiento de dicho Servicio las nuevasdirectrices aconsejadas en aras de una mejora de la calidad asistencial ydocente aunndonos en el esfuerzo que supone la difusin de los ltimosavances conocidos en PCR y arritmias periparo.

A p a rte del proceso de simplificacin en las recomendaciones y guasde actuacin, los principios bsicos de las recomendaciones para els o p o rte vital se completan con la prioridad que se da a la d e s f i b r i l a c i np re c o z en detrimento de la administracin de frmacos dado que lacausa ms frecuente de PCR son la FV y la TV sin pulso que re s p o n d e nen un alto porcentaje a la desfibrilacin pre c o z .

La importancia del buen funcionamiento de la Cadena de Superviven-cia (acciones que se llevan a cabo en situaciones de emergencia) pierde



gran parte de su eficacia cuando falla alguno de sus eslabones, que encaso de la PCR y en nuestro entorno son:

La mayora de los SEM autonmicos nacionales se identifican por unnmero de telfono para Emergencias Sanitarias que los activa.

La presente gua de actuacin se realiza por la necesidad del ser-vicio de emergencias ( 0 6 1 ) de realizar la prctica del soporte vitalde forma unificada siguiendo las ltimas recomendaciones del ERCpor considerar que se adaptan ms a la realidad de nuestro entornoy que se podra adoptar a nivel de todos los eslabones que forman lacadena de emergencia en nuestra autonoma.

Y como en cualquier otro campo de la medicina, hay que tenerp resentes las limitaciones de las recomendaciones consensuadas ypor ello aplicarlas en la prctica siempre con mucho sentido comn,ya que a pesar del creciente inters por la resucitacin y de la expan-sin del conocimiento sobre ella, todava la falta de informacin con-trastada cubre muchas de sus facetas obligando a sugerir opcionescon escaso fundamento.

RCPBDESFIBRILACIN

PRECOZRCPALLAMAR 061

1 ALGORITMOS EN PCR

SOPORTE VITAL BSICO. ADULTOS Y PEDIATRA

DESFIBRILACIN EXTERNA SEMIAUTOMTICA

SOPORTE VITAL AVANZADO. ADULTOS

Y PEDIATRA

ALGORITMO DE REANIMACIN PARA

EL NEONATO

SOPORTE VITAL BSICO. ADULTOS Y PEDIATRA

ALGORITMO SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS


100 por minuto; relacin 2:15Compruebe la circulacin cada min.

AUSENCIA DE CIRCULACINCompresiones torcicas

CIRCULACIN PRESENTESiga con la respiracin artificial

COMPRUEBE LA CIRCULACINSlo 10 segundos

PLS% %

S NO

Compruebe que hay respuesta:

Sacuda y hable en voz alta.

Pida ayuda

Maniobra frente-mentn

Mire, escuche y sienta

INCONSCIENTE

ABRIR VA AREA

COMPRUEBE LA RESPIRACINSlo 10 segundos

Dos respiraciones efectivas, en cinco intentos

Pulso carotdeoSignos de circulacin

RESPIRA?

16

SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS

En este contexto, se considera adulto a toda persona 8 aos.

Cundo conseguir ayuda?:

- Si el paciente est inconsciente y no respira y el reanimador esta slo.Ir a buscar ayuda; vuelva y comience a ventilar.

- Si el paciente est inconsciente y no respira y hay dos reanimadores.Una vez comprobada la ausencia de respiracin espontnea, unomantiene SVB y otro va en busca de ayuda.

Sin embargo, si la causa probable de inconsciencia es un problema res-piratorio por:

- asfixia,- ahogamiento,- traumatismo,- intox. por drogas o alcohol, etc.,

realizar las maniobras de RCP durante 1 minuto antes de ir a buscar laayuda.

Va area:

- Cada insuflacin (7-10 ml./Kg. sin 02 suplementario o 4-6 ml./Kg. con02) durar 2seg. Valorando la elevacin del trax.

- Si se trata de parada respiratoria mantener 10-12 resp. x min. y valo-rar pulso o signos de circulacin cada minuto.

Circulacin:

- Palpar y observar signos de circulacin: respirar, toser, realizar algntipo de movimiento, presencia de pulso cartido.

- La relacin ventilacin:compresin siempre ser 2:15 independiente-mente del nmero de reanimadores.

- Y si estamos ante una PCR no debe detenerse dicha relacin hastadetectar algn signo de circulacin.

- Mantener aproximadamente 10-12 resp. x min. y 100 compresionespor minuto.

ALGORITMO SOPORTE VITAL BSICO EN PEDIATRANIOS (1-8 AOS) Y LACTANTES (


SOPORTE VITAL BSICO EN PEDIATRA

Si inconsciente gritar pidiendo ayuda, realizar RCP durante 1 min. y sicontina slo o la ayuda no ha sido solicitada, ir en su busca. Con lac-tante es posible continuar con la RCP al mismo tiempo que se buscala ayuda.

Si cardiopata conocida buscar ayuda inmediatamente.

Va area:

Despus de dos insuflaciones sin xito recolocar la va area, y si alcabo de 5 intentos no se consiguen al menos dos efectivas tratar comoobstruccin de la misma. Valorar la elevacin del trax.

En nios >1 ao ventilar boca-boca y localizar pulso carotdeo.

En nios

Para nios


SECUENCIA DE ACTUACIN ANTE LA ASFIXIA POROBSTRUCCIN EN EL ADULTO

INCONSCIENTE

ABRIR VA AREA

EXAMINAR LA BOCA

COMPROBAR LA RESPIRACIN

COMPRESIONES TORCICASCOMPROBAR LA CIRCULACIN

XITO

SVB

FRACASO

INTENTAR VENTILAR2 insuflaciones efectivas en 5 intentos mx.

Gritar pidiendo ayuda

1er Ciclo

2o Ciclo

- Aplicar 15 compresiones ininterrumpidas

- No se comprueban signosde circulacin

ASFIXIA POR OBSTRUCCIN EN EL ADULTO

Si consciente:

- Animarle a toser.

- Si tos ineficaz: aplicar 5 golpes interescapulares y valorar cada golpe.

- Si mantiene obstruccin: aplicar 5 golpes abdominales (maniobraHeimlich consciente).

Si inconsciente:

- Aplicar 15 compresiones torcicas ininterrumpidas, examinar la boca,extraer objeto si se puede y despus ventilar 2 insuflaciones.

- Si fracasa el primer ciclo de compresiones, continuar aplicando ciclosde 15 compresiones torcicas y 2 ventilaciones hasta conseguir venti-laciones eficaces y posteriormente seguir con algoritmo de SUB.

En embarazadas y personas obesas conscientes aplicar compresiones tor-cicas utilizando la tcnica de Heimlich abdominal consciente pero a nivel deesternn en su tercio inferior, salvando apndice xifoides y las uniones cos-tales con el mismo.



OBSTRUCCIN VA AREA EN PEDIATRA

Secuencia de actuacin en la OVAP (parcial) en nios y lactantes:1. Si el nio est respirando espontneamente; ayudarle en sus esfuerzos

por despejar la va area.

Slo se intervendr si stos son inefectivos o la respiracin es inadecuada.

2. No hacer barrido a ciegas para evitar impactar an ms el cuerpo extrao.

3. Si esfuerzos ineficaces intentar crear un aumento agudo de la presinintratorcica:

En nios se realizan golpes en la espalda, compresiones abdominalesy compresiones torcicas.

En lactantes slo golpes en la espalda y compresiones torcicas.

Secuencia de actuacin en la OVAC (completa) en nios y lactantes:

Lactantes:1. Realizar 5 golpes en la espalda o interescapulares:

En decbito prono colocar la cabeza ms baja que el trax.2. Realizar 5 compresiones torcicas:

En decbito supino colocar la cabeza ms baja que el trax. Dar 5golpes torcicos similar a las compresiones torcicas pero mssecos y vigorosos y a una frecuencia de 20 por min. (1 cada 3segundos).

3. Comprobar la va area despus de ambas maniobras.

4. Si respira colocar en decbito lateral y controlar.

5. Si no respira: dar 5 ventilaciones al menos 2 efectivas. Si se sospe-cha de va area parcialmente despejada realizar una sola ventilacinefectiva.

6. Reiniciar el ciclo si no hay respuesta.

Nios:

Si se trata de un nio (1-8 aos) iniciar el ciclo secuencial de 5 golpesinterescapulares y 5 golpes torcicos igual que en el lactante siguiendo lospasos (1-5) pero, si es necesario repetir el ciclo, alternar los 5 golpes tor-cicos con los 5 abdominales colocando el taln de una mano en el centrodel hemiabdomen superior (maniobra de Heimlich); y as sucesivamente.



ALGORITMO DEAs

INCONSCIENTE

EVALE A LA VCTIMASiguiendo las recomendaciones de SVB

PCR

CONECTE EL DEAColoque los electrodos

Seguir las indicaciones auditivas/visuales

ANALIZANDO

CHOQUE

Seguir pautas del DEA

Valorar signos de circulacin

S

Aplicar protocolos SVB Aplicar protocolos SVB

RCP 1 minuto

SNO

NO CHOQUE

Valorar signos de circulacin

Gritar pidiendoayuda



Usar DEAs nicamente si se trata de vctimas inconscientes, que no res-piran y no tienen pulso.

Evale a la vctima:

Si hay DEAs:- Inmediatamente despus de la identificacin de ausencia de res-

piracin, se aportarn las 2 insuflaciones de rescate y se com-prueba el pulso. Si se confirma la PCR, colocar el DEA.

Si no hay DEAs:- Inmediatamente despus de la identificacin de ausencia de res-

piracin, buscar ayuda y buscar DEA, vuelva y ventile las 2 res-piraciones de rescate, compruebe el pulso y confirme la PCR, acontinuacin colocar DEA.

- Seguir instrucciones del DEAs y continuar con el algoritmo hastaque este disponible SVA.

- No se comprueban signos de circulacin durante las descargaselctricas.

En nios de menos de 25 Kg. de peso y/o 8 aos de edad se recomiendano usar el DEAs para desfibrilar, fundamentalmente por falta de datos res-pecto a la sensibilidad, especificidad, seguridad y eficacia, ya que inclusola dosis inicial administrada por los DEAs son superiores (entre 4-10J/Kg.) a los 2-4 J/Kg. recomendados y tampoco hay estudios con infor-macin suficiente (clase indeterminada).

Para lactantes y nios


Evaluar ritmo

Comprobar pulso

comprobar signos de circulacin

10 segundos

Conectar monitor-desfibrilador

Golpe precordial

Si est indicado

Algoritmo de SVB

Si est indicado

Desfibrilar hasta3 veces

Si es necesario

360/360/360J

RCP1 minuto

SOPORTE VITAL AVANZADO. ADULTOS Y PEDIATRA

ALGORITMO UNIVERSAL DE SVA EN ADULTO

Ciclos de RCP

Hasta 3 minutos(1 minuto si esdespus de FV)

NO FV, TVFV, TV


Si es necesario200/200/360J

(Tb. ondas bifsicas del

mismo nivel de energa)

DURANTE LA RCPSi no se ha hecho todava:

Corregir causas reversi-bles: 4H/4T.

Comprobar posicin ycontacto de palas y elec-trodos.

Intentar (o comprobar)intubacin endotraqueal yva venosa.

Administrar 1 mg. adrena-lina cada tres minutos.

Considerar amiodarona,atropina, alcalinizantes,marcapasos y otros.

PCR

SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTO

1. La primera monitorizacin se realiza con las palas del desfibrilador. Con-firmar la asistolia comprobando diferentes derivaciones.

2. Evaluar pulso (10) despus de cada ciclo de RCP o si cambio de ritmocompatible con generacin de pulso eficaz. En la TV evaluacin msc o n t i n u a d a .

Si hay problemas para evaluar pulso, comprobar signos de circulacin:tos, movimientos musculares, respiraciones superficiales...

3. Si cambio a otro ritmo de PCR o arritmias periparo considerar actuacinen algoritmo apropiado.

4. Adrenalina cada 3, dosis de 1 mg.

5. El bicarbonato se puede considerar tras 10-20de RCPA. Si el pacienteest correctamente oxigenado y ventilado.

FV/TV sin pulso

1. El golpe precordial est indicado en un ambiente monitorizado. Sepuede practicar un slo golpe (siempre por parte de profesionales sani-tarios) antes de que el desfibrilador sea colocado y por consiguiente seha incorporado al algoritmo universal de SVA del ERC. Es probable queno sea efectivo en un paro de ms de 30 segundos.

2. La desfibrilacin tendr lugar sin levantar las palas y mirando el monitordespus de avisar en voz alta y comprobar visualmente que se despejela zona. Se pueden aceptar energas en forma de onda bifsica de unnivel equivalente.


Causas potencialmente reversibles: hipoxia, hipovolemia, hiper/hipo-potasemia y desrdenes metablicos, hipotermia, neumotrax a tensin,taponamiento cardaco, intoxicaciones, tromboembolismo pulmonar uobstruccin mecnica.


3. Si despus de la tercera desfibrilacin persistiese la FV o la TVSP, se rea-lizarn 1 de RCP intentando intubar y conseguir una va venosa en eset i e m p o.

4. A partir de la primera serie de 3 descargas y despus de administrar laprimera dosis de adrenalina, se puede considerar el empleo de antia-rrtmicos. Mantener adrenalina cada 3 minutos.

5. La amiodarona puede administrarse 300 mg. bolo iv. (Completada hasta20 ml. con SF) considerar repetir bolo iv 150 mg. 3- 5despus del 1er

bolo y seguido de infusin de 1 mg./min. durante 6 hr.

6. La lidocana y la procainamida constituyen alternativas. No deben admi-nistrarse asociadas con la amiodarona.

7. La lidocana se administrar cada 5 minutos, a una dosis media paraadulto de 100 mg. (dosis mxima 200 mg.). Si se recuperase la circu-lacin espontnea, se administrara una perfusin de 2-4 mg./min. (juntocon un bolo inicial de 50 mg. si no se haba administrado previamente).

8. En la FV persistente deber evaluarse constantemente las tcnicas deSVA (va area, ventilacin, uso de frmacos) y las posibles causas dedicho ritmo. Lo mismo en la FV y TVSP recidivante, en las que se desfi-brilar en primer lugar con la ltima energa seleccionada eficaz.

9. Se recomienda magnesio para casos refractarios o recurrentes de FV,cuando hay sospecha de hipomagnesemia (pacientes con diurticos, alco-hlicos, malnutridos): indicada en TV, en Torsade de Pointes. Admn. deun bolo IV de 1-2 mg. (8 mmol) diluido en 100 cc. de suero-glucosado al5% a pasar en 1-2 minutos.


Asistolia y AESP (actividad elctrica sin pulso)

1. En la AESP (DEM) la deteccin y correccin de causas reversiblesadquiere su mxima importancia.

2. El primer ciclo RCP ser de 1 (en lugar de los 3 recomendados) si esinmediatamente despus de una desfibrilacin.

3. La atropina se administrar como droga inicial junto con la adrenalina adosis de 1 mgr. cada 3-5 minutos en asistolia y AESP con ritmo lento (


RCP1 minuto


Si es necesario

4-4-4 jul./kg.


Si es necesario

2-2-4 jul./kg.

PCR

RCP algoritmo SVBO2 y ventilar con bolsa-mascarilla

Conectar monitor-desfibrilador

NO FV, TV

Ciclos de RCPHasta 3 minutos

Evaluar ritmoComprobar pulso

FV, TV

DURANTE LA RCP

Si no se ha hecho todava:

Comprobar posicin y con-

tacto e palas y electrodos.

Intentar intubacin endo-

traqueal (comprobar me-

diante capnografa) y va

venosa (IO).

Administrar adrenalina ca -

da tres minutos.

Corregir causas reversibles.

Considerar antiarrtmi-

cos, marcapasos o alcali-

n i z a n t e s .

ALGORITMO UNIVERSAL DE SVA PEDITRICO


Causas potencialmente reversibles: hipoxia, hipovolemia, hiper/hipopo-tasemia y desrdenes metablicos, hipotermia, neumotrax a tensin,taponamiento cardaco, intoxicaciones, tromboembolismo pulmonar uobstruccin mecnica.

RCPA EN PEDIATRA

1. El diagnstico de PCR en pediatra (despus de haber realizado unabuena ventilacin y oxigenacin) es igual al del adulto salvo que en loslactantes (


0,1 mg., y dosis mxima de 1 mg. si se trata de un nio, o 2 mg. si esun adolescente).

7. Considerar bolos de fluido (20 ml./Kg.; salvo en neonato que ser de10 ml./Kg. en bolo lento) y tratar causas reversibles.

8. En lactantes desfibrilar y/o monitorizar colocando las palas de formaantero-posterior.

9. La va intrasea es clase IIa, altamente recomendable en nios de todaslas edades.

10. El bicarbonato se puede considerar a los 10-20 minutos del paro car-daco, si el paciente est correctamente ventilado y oxigenado, a unadosis de 1 mEq./kg. en bolo lento. Las dosis posteriores sern de 0,5 mEq./kg.

11. En Torsade de Pointes o presunta hipomagnesemia la dosis de sulfatode magnesio (vial de 500 mg./ml.) ser de 25-50 mg./Kg. en 1- 2 min.Dosis mxima de 2 gr.

Considerar en infusin de 10-20 min. en caso de asma que respondemal a agonistas b -adrenrgicos.

12. En caso de presunta hipoglucemia la administracin de glucosa ser de0,5-1 gr. / K g . i v / i o. En viales de glucosa al 50% (diluir al 25%) la dosisser de 1-2 ml./Kg. Evitar la hiperglucemia.


NACIMIENTO

Sin meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Color rosado? Embarazo a trmino?

Proporcionar calor. Despejar va area. Valorar IOT. Administracin de O2. Secar.

Ventilar con O2 a 30-40 res.xmin. Iniciar masaje (ratio 1:3).

Proporcionar calor. Despejar va area. Secar. Entregar a la madre.

Respira. FC >100 Rosado

Ventilando FC >100 Rosado

Continuar con los cuidados Apnea o bloqueo. FC


SECUENCIA DE ACTUACIN INICIAL EN EL NEONATO

1. Colocar al RN en lugar caliente y limpio en decbito supino o lateral, conla cabeza en posicin neutra o ligeramente extendida. Una manta o toa-lla colocada debajo de los hombros de una altura no superior a 2 cm.puede ser til para mantener la posicin correcta de la cabeza.

2. Clampar el cordn umbilical:

Se aconseja hacer 1 minuto despus del parto manteniendo el feto almismo nivel que el tero de la madre hasta el clampaje y as evitar pro-blemas de hipovolemia.

3. Secar y envolver el RN en una toalla limpia y caliente.

4. Evaluar frecuencia cardaca, respiraciones, coloracin, tono muscular yreevaluar peridicamente.

EL ABC EN LA ASISTENCIA AL NEONATO

A. Va area:

Apertura de la va area.Colocar la cabeza en posicin neutra, en decbito supino ayudn-dose de un cojn bajo la espalda. (Elevar ligeramente el mentn).

Si presencia de meconio en el lquido amnitico, aspirar la boca, lafaringe y la nariz por este orden y tan pronto como salga la cabeza(aspiracin intraparto).

Con una sonda de gran calibre (12 F o 14 F).

Los RN con lquido amnitico meconial que presentan apnea o difi-cultad respiratoria, hipotona muscular, o frecuencia cardaca


Las secreciones de la nariz y de la boca se pueden limpiar con unagasa o toalla. Si es necesaria la aspiracin, eliminar las secreciones pri-mero de la boca y despus de la nariz con pera de goma o sonda deaspiracin 8F 10F y despus del desprendimiento de los hombros,pero antes del desprendimiento del trax.

Otras consideraciones:

Durante las aspiraciones la presin negativa del aspirador no debesuperar los 100 mmHg (136 cmH2O).

La IOT puede estar indicada en varios momentos de la reanimacinneonatal:

- Cuando se requiere aspiracin traqueal de meconio.- Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es inefectiva o prolongada.- Cuando se practican compresiones torcicas.- Cuando se desea administrar medicacin por va traqueal.- En casos de hernia diafragmtica, el recin nacido debe ser intu-

bado inmediatamente evitando as la entrada de aire en el intes-tino, lo cual compromete la funcin pulmonar.

Corregir causas reversibles.- Hipovolemia.- Hipotermia.- Hipoglucemia.- Neumotrax a tensin.

Toda esta secuencia de actuacin debe realizarse en aproximadamente90 segundos ya que cuanto mayor sea el tiempo de hipoxia mayor esel dao neuronal.

No se debe retrasar el inicio de estas maniobras en espera de obtenerel test de Apgar al minuto de vida.

Se considera beb de riesgo si ha presentado signos de distress fetalo es significativamente pretrmino o precisan de RCP de forma ines-perada.

En el RN las compresiones torcicas son rara vez necesarias, lo mismoque el uso de drogas y su necesidad es signo de mal pronstico.


En el RN los golpecitos suaves en la planta de los pies pueden esti-mular el inicio de respiraciones espontneas. La estimulacin tctilpuede iniciar respiraciones espontneas en los RN que presentanapnea primaria. Si estas maniobras no determinan de forma rpida elcomienzo de la ventilacin efectiva, suspndalas porque el RN pre-senta apnea secundaria y requerir ventilacin con presin positiva.

En el RN el problema es casi siempre inicialmente respiratorio. Sila respiracin no es eficaz su corazn puede seguir latiendo durante 20 min. o ms por si mismo; es por ello que en la reanimacin delRN a menudo requiere solamente ventilar y oxigenar de maneras i g n i f i c a t i v a .

Mantener caliente al RN es esencial. Los RN expuestos al estrs delfro inmediatamente despus del nacimiento tienen menos presin de02 en sangre y sufren mayor riesgo de acidosis metablica.

La va umbilical admite espansores y drogas de uso en PCR (ver vasde administracin).

B. Respiracin:

Si FR normal, mantener caliente y reevaluar peridicamente.

Si FR irregular y/o cianosis dar 5 insuflaciones con 02 al 100%. de 2-3 seg. por insuflacin.

- Si se ventila con bolsa-mascarilla hacerlo con un mnimo de volu-men 450-500 ml.

- Si se ventila boca boca-nariz, sin dispositivos de barrera, cuidadopor riesgo de contagio VIH.

Comprobar la expansin del trax y si ste se expande sin problemasseguir ventilando de 30-40 resp./min. (30 resp. x min. cuando sepractican las compresiones torcicas).

Si el trax no se expande con las insuflaciones reposicionar la vaarea recolocando la cabeza e intentando la maniobra mandibular,insuflar de nuevo.

Considerar el control de va area y ventilacin por 2 reanimadores.

C. Circulacin:

Valorar FC:

Si FC >60 lat./min. y con tendencia a elevarse, ventilar y control decoloracin, tono muscular, respiracin y frecuencia cardaca.

Si FC 60 lat./min. y con tendencia a subir.- Continuar las insuflaciones hasta que el RN respire adecuada-

mente y est rosado.

Si la frecuencia cardaca no se eleva tras 30 seg. de compresiones yventilaciones, valorar el uso de drogas:

- Adrenalina: La dosis de adrenalina es de 0,01 a 0,03 mg./Kg. depeso (0,1-0,3 ml./kg. en una solucin 1:10.000) va endotra-queal o endovenosa. Si el nio est intubado, la primera dosis sepuede administrar a travs del tubo endotraqueal. En nios yadultos se utilizan dosis ms altas de adrenalina cuando se admi-nistra por va endotraqueal, lo que no ha sido recomendado enrecin nacidos. Una mejor distribucin del frmaco en la va arease consigue si la dosis correspondiente se diluye en solucinsalina fisiolgica en una proporcin 1:1 y siempre que el pulmneste completamente reexpandido. Si la va de admn. es por TOTel bolo ser de 0,3 ml./Kg. de la solucin 1:10.000.

- Bicarbonato sdico: Su utilizacin en reanimacin neonatal siguesiendo motivo de controversia. Algunos autores recomiendan suuso si fracasan todas las medidas anteriores, otros slo si la aci-dosis metablica est avalada por el pH (pH

recomendada es de 1-2 mEq/Kg. (de una solucin en agua bides-tilada que lleve 0,5 mEq/ml.) administrada en 2-3 minutos. Elbicarbonato sdico es una solucin hiperosmolar y por tanto enprematuros de

2 ALGORITMOS EN ARRITMIAS DE PERIPARO

BRADICARDIAS

TAQUICARDIAS


BRADICARDIA

OxgenoVa IV

Monitorizacin

VALORARAtropina 0,5-1 mg.

Mximo 3 mg.

Observacin y control

Atropina 0,5-1 mg.Mximo 3 mg.

RIESGO DE ASISTOLIA? Asistolia reciente. Alguna pausa 3. Bloqueo 2 tipo II. Bloqueo completo con QRS

ancho.

SIGNOS ADVERSOS? TA sistlica


BRADICARDIAS

1. La bradicardia puede ser absoluta (


COMPLEJOS ANCHOS

MONITORIZACINOXGENO

VA IV

Sedacin+/-analgesiaCardioversin SINCRONIZADA.100-200-360 jul. o energabifsica equivalente.

Sedacin+/-analgesiaCardioversin SINCRONIZADA.100-200-360 jul.

Signos adversos? TA 150 lpm.

TAQUICARDIAS CON PULSO

Amiodarona 150 mg. IV.en 10 minutos

Amiodarona 150 mg. en 10 min.Perfusin 300 mg. en 1 hora.


Amiodarona 150 mg. iv en 10 min.O bien lidocana 50 mg. en 2cada 5.Dosis mx. 200 mg.Lidocana en perfusin a 2 mg./min.


SNO

TAQUICARDIAS


COMPLEJOS ESTRECHOS

MANIOBRAS VAGALES

Adenosina 6-12-12 mg.Bolos rpidos (2 seg.) cada

1-2 min., precaucin si W-P-W

OPCIONES: Esmolol 0,5 mg/kg. en 1 min.+

P. C. 50 m g/Kg./min.(el bolo iv puede repetirse conincrementos de infusin de hasta12 mg/min.)

Amiodarona 300 mg. en 1 hora. Verapamilo 5-10 mg. Digoxina 0,5 mgr. en 30 min.

Sedacin+/-analgesiaCardioversin SINCRONIZADA.

NO S

MONITORIZACINOXGENO

VA IV

TAQUICARDIAS CON PULSO

Signos adversos? TA 200 lpm.

Amiodarona 150 mg. en 10 min.Perfusin 300 mg. en 1 hora.


TAQUICARDIAS

1. Diferenciar si es la taquicardia la que produce signos de gravedad alpaciente, o si son los sntomas o signos graves los que producen la taqui-cardia al paciente.

2. ECG de 12 derivaciones.

3. En general se recomienda un solo antiarrtmico por paciente.

TAQUICARDIAS DE COMPLEJOS ESTRECHOS

Realizar maniobras vagales: maniobra de Valsalva, induccin de la nu-sea, masaje del seno carotdeo, etc. (El masaje del seno carotdeo enancianos puede producir rotura de placas de ateroma).

La adenosina debe usarse con precaucin en pacientes asmticos, bron-quticos severos o con IAM. En pediatra la dosis ser 0,1 mgr./Kg. sepuede duplicar para 2 dosis.

Las taquicardias auriculares multifocales (TAM) que se caracterizan por lapresencia de ondas P bien definidas de al menos tres morfologas, a una fre-cuencia que oscila entre 100 y 240 por minuto y cuya conduccin a losventrculos puede ser 1:1 o presentar un cuadro variable de bloqueo nodal2:1, 3:1. No responden a la cardioversin elctrica. Ms del 95% de lasTAM se asocian a broncopata crnica descompensada y/o insuficiencia car-daca severas.

En estos casos la primera lnea de tratamiento debe estar orientada a corre-gir la hipoxia y la hipercapnia, compensar la insuficiencia cardaca y tratarlos factores precipitantes de la descompensacin respiratoria o/y cardaca.

FA /aleteo auricular:- Las maniobras vagales y la adenosina no son eficaces en la FA y

el Flutter.

- En situaciones de FA la amiodarona se puede considerar a dosisde 300 mgrs./1 hora.



- Es clase I llevar a cabo una cardioversin inmediata en lospacientes con FA aguda (

3 OTRAS URGENCIAS CARDIOLGICAS

EDEMA AGUDO DE PULMN

DOLOR TORCICO

SITUACIONES DE HIPOPERFUSIN (SHOCK)


EDEMA AGUDO DE PULMN

Igual actuacin que en elrango 90


DOLOR TORCICO

A-B-CMONITORIZACIN

(E.C.G. de 12 derivaciones y pulsiox.)TA

VA CON SALINO NO CARDACO Pulmonar Digestivo Muscular Psicolgico Otros

(ca. mama)

CARDACO

Localizacin, irradicacin,duracin desencadenante,

agravantes, atenuantesTA, FC, FR, AUSC. C. P.

COMPROMISO HEMODINMICO nivel de consciencia TA 120 24 trabajo respiratorio sat

TRATAMIENTO INICIAL DEL SNDROME CORONARIOAGUDO NO COMPLICADO

1. Monitorizacin contnua.

2. O2 por gafas 4 l/min.

3. Nitritos s/l hasta 3 (en ausencia de hipotensin y bradicardia). Verniess/l (1 cada 5) o Solinitrina spray.

4. A.A.S en dosis de 160-325 mgr., preferiblemente masticada. Si aler-gia CLOPIDOGREL. Dosis 300 mgr.

5. MORFINA: 5 mgr. cada 5(D.max.15mg.). Si bradicardia, hipotensin,IAM inferoposterior considerar MEPERIDINA (DOLANTINA) 25 mgr. enbolo (mx. 100 mgr.). Equivalencia: 10 mgr. de MORFINA=75 mgr.de MEPERIDINA.

6. NITROGLICERINA iv si el dolor persiste Ampollas 5 mgr./5ml., perfu-sin 10-200 m g./min. Preparar en botella de cristal SG al 5%. 10 mgr.en 100 ml. Dosis: aumentar 5 a 10 m g./min. cada 5 hasta alcanzarel efecto deseado o si TA


SITUACIONES DE HIPOPERFUSIN (SHOCK)

4 SVA EN SITUACIONES ESPECIALES


Recordad las causas ms frecuentes de PCR secundaria, potencialmentereversibles:

Hipovolemia Tabletas/txicos Hipoxia Taponamiento cardaco Hidrogenin (acidosis) Neumotorax a tensin Hiper/hipopotasemia TEP Hipotermia Trombosis coronaria (SCA)

AHOGAMIENTO

Factores a tener en cuenta en el SVA:

Control de la columna cervical (riesgo de posible lesin medular).

Maniobra de Heimlich slo si se sospecha cuerpo extrao.

Ventilacin con O2 al 100%.

Valorar la utilizacin de la vlvula PEEP. Si el paciente presenta lquido enlos alveolos tendr un patrn restrictivo por lo que se puede beneficiar dela utilizacin de la vlvula PEEP. Ojo con la PEEP: disminuye el retornovenoso y por tanto puede causar hipotensin!

Tratamiento de la hipotermia (presente habitualmente en grados variables).

Aumento de los intervalos entre PCR, SVB, SVA as como la duracin deestos ltimos (por la hipotermia asociada).

HIPOTERMIA

Se considera hipotermia toda temperatura central


H. severa: 30 C deigual manera se restringe la medicacin IV hasta que la temperatura subapor encima de esta cifra. Se intentar un calentamiento central activo hastaconseguir una temperatura >30 C. El calentamiento es prioritario, por ellose trasladar al paciente al hospital ms prximo realizando maniobras deRCPA durante el traslado.

El calentamiento del paciente se puede realizar de tres maneras:

Calentamiento pasivo: retirar ropas hmedas y aislar al paciente.

Calentamiento externo activo: mantas calefactoras, objetos calientes,calor radiante, etc.

Calentamiento central activo:- O2 templado y hmedo (42-46 C).- Fluidos IV templados (43 C): 120-200 ml./hora.- Lavado peritoneal libre de potasio (43 C): 2 litros.- Tubo de recalentamiento esofgico.- Recalentamiento extracorpreo.

H. moderada: 30-34 C.

Se pueden repetir las desfibrilaciones para FV/TV sin pulso a medida queaumenta la temperatura central. Se administra medicacin IV segn est indi-cado pero prolongando los intervalos entre cada dosis ya que el metabolismoest disminuido. Se continuar con recalentamiento pasivo ms recalenta-miento externo activo slo de regiones del tronco (cuello, axilas o ingles).

H. leve: 34-35 C.

La bradicardia puede ser fisiolgica en la hipotermia y, en general, no est indi-cado un marcapasos a menos que la bradicardia persista despus del reca-l e n t a m i e n t o. Ante un paciente hipotrmico se evitarn movilizaciones bruscaspara prevenir la FV.


TRAUMATISMO GRAVE

Inmovilizacin y movilizacin adecuadas.

Evitar hipotermia.

Tratar factores precipitantes de PCR (neumotrax a tensin, taponamientocardaco, hipovolemia, etc.).

Realizar triage en accidentes con mltiples vctimas.

ELECTROCUCIN-FULGURACIN

Seguridad del equipo rescatador.

Control cervical si se sospecha traumatismo cervical.

Realizar triage inverso (las vctimas que parecen clnicamente muertasdeben ser tratadas antes que las que muestran signos de vida), ya que lasvctimas que no sufren paro cardaco inmediato logran sobrevivir.

Puede existir paro respiratorio aislado, debido a contraccin tetnica deldiafragma y musculatura torcica e inhibicin del centro respiratorio bul-bar por el paso de la corriente.

En la electrocucin el ritmo inicial ms frecuente es la FV. La permeabi-lidad de la va area puede estar comprometida si existen quemadurasfaciales o edema de tejidos blandos. De igual manera podemos encontrardificultad en canalizar la va venosa por la posibilidad de trombosisvenosa.

En la electrocucin se produce una importante destruccin tisular, por loque es necesaria la infusin rpida de 20 ml/Kg. (10 ml/Kg. en neonatos)de cristaloides para evitar el shock hipovolmico y facilitar la depuracinde mioglobina evitando la aparicin de insuficiencia renal secundaria.

En la fulguracin el ritmo inicial de PCR suele ser asistolia y debemostener cautela en el tratamiento con lquidos, pues no son de esperar lesio-nes tisulares importantes, y se podran agravar otras lesiones relaciona-das con los edemas.


PARADA CARDACA EN EL EMBARAZO

El tero grvido puede comprimir la vena cava inferior, disminuyendo elretorno venoso y por consiguiente provocando hipotensin e incluso shock.Ante esta situacin nuestra actitud ser:

Colocar a la paciente en decbito lateral izdo o desplazando el tero haciala izquierda suavemente con las manos.

Suministrar oxgeno al 100%.

Administrar lquidos en bolo.

Reevaluar de inmediato la necesidad de administrar cualquier medicacin.

Variar la posicin de RCP:

- Colocando cuas bajo el flanco abdominal derecho y la cadera o, des-plazando manualmente el tero hacia el lado izquierdo, procurando queel cuerpo de la paciente forme un ngulo de 30-45 con respecto als u e l o. Esto se realizar para evitar los efectos que tiene el tero sobre losvasos abdominales, como son la hipotensin y la reduccin del gasto car-daco en un 25%.

- Por lo general, practicaremos las compresiones torcicas en un nivel msalto del esternn para compensar el desplazamiento del contenido plvicoy abdominal en sentido ceflico. Para ajustar el lugar de la compresionesse comprobar que son efectivas verificando el pulso carotdeo.

La posicin de seguridad para la embarazada es el decbito lateralizquierdo.

Las maniobras de Heimlich se aplicarn sobre un punto de presin situadoen el tercio medio del esternn.

Por encima de las 24 semanas de gestacin el feto se considera viable; por debajode esta cifra, todo tratamiento bueno para la madre, lo ser tambin para el feto.

Por encima de las 24 semanas de gestacin, se puede realizar una cesreade urgencia en caso de PCR si no se consigue pulso en 5 minutos, estosupone poder contar con personal entrenado y apoyo posterior adecuadopara la madre y el neonato.


ALTERACIONES ELECTROLTICAS

Nos referimos a las que pueden producir inestabilidad cardaca, comoaumentos y disminuciones de K+, Mg++, y la disminucin del Ca++, queslo se pueden diagnosticar en medio hospitalario.

1. HiperpotasemiaSospecharlo en pacientes con insuficiencia renal, toma de diurticos aho-rradores de potasio, IECA o AINES. Las alteraciones en el ECG ms fre-cuentes son: T altas y picudas (el signo ms precoz), alargamiento del P-Ry ensanchamiento del QRS, pudiendo llegar a FV y PCR.

Si la sospecha es elevada est indicado el tratamiento emprico con:

Gluconato clcico al 10%, 10-20 ml. IV (o cloruro clcico al 10%, 5-10 ml.) en bolo lento de 2 a 5 min.

Bicarbonato sdico 50 mEq. en 5 min.

Glucosa 50 gr. (500 ml. de S. Glucosado al 10%) y 10 UI de insulinaregular, a pasar en 15-30 min.

Salbutamol nebulizado 10-20 mg. en 15 min. (2-4 ml. de solucin al 0,5%).

Furosemida 40-80 mg. IV.

Enema de resinas quelantes del potasio.

2. HipopotasemiaSospecharla en diarrea profusa, toma de diurticos (furosemida) y malnutricin.Las alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes son: aplanamiento de laonda T, y aparicin de ondas U, que puede evolucionar a AESP o asistolia.

Tratamiento emprico si la sospecha es elevada: Potasio, 10-20 mEq./hora, con monitorizacin continua del ECG.


ASMA

Prevenir PCR causadas por :

Broncoespasmo severo.

Neumotrax a tensin.

Arritmias cardacas por la hipoxia y las asociadas al uso de b - a d r e-n r g i c o s .

Hipotensin y bradicardia en paciente intubado y con ventilacinmecnica se observan signos de auto PEEP debido al atrapamientoareo (aumento gradual de la presin de va area, disminucin delretorno venoso e hipotensin art e r i a l ) .

Iniciar una teraputica agresiva para tratar el episodio asmtico:

O2: FiO21.

Intubacin traqueal si:- Obnubilacin

- Diaforesis profusa (signos clnicos de hipercapnia)

- Hipotona muscular

- Agitacin severa o confusin, lucha contra la mascarilla de O2 (signos de hipoxia).

- Aumento de PCO2 por si mismo no indica la necesidad de intu-bacin. Hay que tratar al paciente, no a las cifras.

Agonistas b 2 nebulizados: salbutamol, 2,5 a 5 mgr./15-20 min.,hasta 3 dosis en 1 hora.

Corticoides IV: 125 mgr. de metilprednisolona. (1-2 mgr./Kgr.).

Anticolinrgicos nebulizados: B. de ipratropio 0,5 mgr.

Aminofilina IV: 5 mgr. / K g r. en 100 cc de suero salino o glucosado a pasaren 30 minutos, seguida de una infusin de 0,5-0,7 mgr. / k g r./hora. Re d u-cir ambas dosis a la mitad si el paciente ya estaba tomando teofilina.

Adrenalina SC, 0.3 mg. cada 20 min, hasta 3 dosis.


Sulfato de magnesio IV: considerarlo en infusin de 10-20 min encaso de asma que responde mal a agonistas -adrenrgicos, a dosisde 1 gr. / m i n. hasta 2-3 gr.

Considerar reposicin de volumen (SSF o Ringer), ya que existe des-hidratacin por la hiperventilacin.

Si la intubacin ha sido necesaria:

Inyectar 2,5-5 mgr. de salbutamol por va endotraqueal.

Regular el respirador para conseguir una hipercapnia permisiva:

- Frecuencia a 8-10 resp./mn.

- Vol. Corriente a 5-7 ml. /kgr.

- Flujo pico a 60 l./min. Relacin inspiracin/espiracin 1/4. (Conel Oxylog 1000 estos parmetros no los podemos controlar).

- FiO2 al 100%.

Con todos estos parmetros intentamos compensar la autoPEEP pro-pia del patrn obstructivo que presenta el paciente asmtico.

Si hay hipotensin profunda tras la intubacin la causa mas frecuentees el aumento masivo de la autoPEEP; para mejorarla podemos dejarde ventilar al paciente por un breve periodo (


Si existe broncoespasmo:

- b -adrenrgico nebulizado: salbutamol (2,5 a 5 mgr.).

- Anticolinrgico nebulizado: B de ipratropio (0,5 mg.).

C o rticoides: metilprednisolona bolo de 5mg/kgr. Efecto a las 4-6 horas.

Glucagn: puede ser eficaz si no responde a la adrenalina y sobre todolos que reciben b -bloqueantes. (1-2 mgr. cada 5 minutos IV o IM).

Si es secundaria a una picadura: aplicacin prudente de hielo.

Mantener en observacin durante 24 horas.

Recomendaciones en PCR:

Puede ser necesaria la cricotirotoma con ventilacin transtraqueal siexiste angioedema y la intubacin es imposible.

Rpida expansin de volumen con cristaloides. De 2-4 litros de cris-taloides isotnicos.

Uso de dosis altas de adrenalina (megadosis 3-5 mgr. IV) en lospacientes que no respondan a ella con rapidez.

Antihistamnicos IV.

Corticoides. Su efecto comenzar en el periodo postreanimacin.

Algoritmo para asistolia/AESP:

- Atropina.

- Marcapasos transcutneo.

RCP prolongada. El paro cardaco asociado a anafilaxia puede res-ponder a tto. ms prolongado de lo habitual.


INTOXICACIONES

1- CocanaSospechar en jvenes fumadores con euforia, agitacin, convulsiones, dolortorcico, taquicardia, HTA, ECG: QT largo. Carece de antdoto especifico.Las medidas a aplicar sern sintomticas.

Sd Coronario agudo asociado al uso de cocana:

- Benzodiacepinas: diazepam en bolos de 5 a 20 mg. , cada 5-10 min.(clase IIa).

- Nitroglicerina sl/iv a dosis habituales ( I I a ) .

- Alfa-bloqueantes (fentolamina), si no mejora con los previos ( I I b ) .

- CONTRAINDICADOS los b -bloqueantes no selectivos como el pro-pranolol ya que agravan la hipertensin arterial y disminuyen elflujo coronario (III). Esmolol, metoprolol y labetalol: clase indeter-minada.

- No se recomienda fibrinolisis perifrica. Preferible tromblisisintracoronaria (confirmar primero con cateterismo la existencia deobstruccin coronaria). Contraindicada si emergencia hipertensivano controlada.

Arritmias:

- Taquicardia supraventricular con estabilidad hemodinmica: valo-rar uso de benzodiacepinas (diazepam).

- Taquicardia ventricular con pulso: considerar bicarbonato sdico,1mEq./Kg. en bolo iv. (clase IIa). No repetir dosis de lidocana(sinergia proconvulsiva y proarritmia con cocana), clase IIb.

** Propranolol u otro -bloqueante no selectivo: actualmente CON-TRAINDICADOS (III).

Parada Cardiorrespiratoria:

- Prolongar maniobras de RCPA durante ms de 30 min.

- Adrenalina: aumentar intervalos a 5- 10 min., dosis 1 mg. (siner-gia efectos cardiovasculares con cocana).

- Lidocana: evitar repetir dosis ( I I b ) .


Crisis Hipertensiva:

- Benzodiacepinas (diazepam).

- Nitroglicerina si existe angor asociado.

- Evitar los b -bloqueantes no selectivos.

2. OpiceosSi parada respiratoria:

Ventilar con bolsa y mascarilla.

Naloxona 0,4 a 0,8 mg. IV o 0,8 mg. IM o SC, hasta un total de 10 mg. ( I I a ) .

En caso de intoxicacin por opiceos en pediatra:

La naloxona est especficamente indicada para revertir la depresinrespiratoria en el RN cuya madre recibi opiceos en las 4 horas ante-riores al part o. Siempre antes de la administracin de naloxona, esta-blezca y mantenga una ventilacin adecuada. Cuando se sospeche quela madre ha abusado de opiceos justo antes del part o, no administrarnaloxona al RN, ya que puede precipitar signos bruscos de abstinencia.

Si no es necesario revertir totalmente el efecto, administrar dosisbajas reiteradas de naloxona 0,01-0,03 mg./Kg. iv/io hasta obtenerel efecto deseado.

Si es necesario revertir completamente el efecto, administrar lassiguientes dosis considerando el rango por edades:

- Si 5 aos 20 Kg.: 0,1mg./Kg.- Si >5 aos >20 Kg: 2 mg.

3. xtasis (MDMA)Los sntomas ms frecuentes son la hipertermia (que puede evolucionar agolpe de calor), ansiedad, taquicardia, hipertensin arterial, nuseas-vmi-tos, sudoracin y convulsiones.

Tratamiento:

Sueroterapia.

Sedacin con benzodiazepinas (midazolam, diazepam).

Si la taquicardia o la hipertensin no ceden con la sedacin, utilizare-mos labetalol o esmolol (0,5 mg./Kg. bolo inicial y seguir 50microgr./Kg./min. Repetir bolo inicial y doblar el ritmo de perfusin sino hay respuesta a los 5 min.), evitando el propanolol y otras b- blo-queantes no selectivos.

Es importante iniciar medidas para el enfriamiento del paciente.

4. xtasis lquido (GHB)Sus efectos ms relevantes son coma hipotnico e hiporreflxico, bradicar-dia y bradipnea.

Tratamiento:

Medidas sintomticas.

Soporte respiratorio.

5. Antidepresivos tricclicosPueden presentarse complicaciones como hipotensin arterial, arritmias (blo-queo AV, TV, FV, Torsades de Pointes), convulsiones, coma, shock o PCR.

Tratamiento:

Sobrecarga 500-1.000 ml. SSF o Ringer lactato.

Si convulsiones: diazepam.

Si arritmias ventriculares: bicarbonato sdico inicialmente en bolo(1 mEq./Kg.) o infusin contnua (IIa), seguir con lidocana a dosishabituales ( I I b ) .

Si Torsades o QT largo, sulfato de magnesio IV, 2 gr. en 1-5 min.

CONTRAINDICADA la PROCAINAMIDA (sinergia proarrtmica).

Si AESP: bicarbonato sdico inicialmente.

6. Antagonistas del calcioLos hallazgos ms comunes son nuseas, vmitos, bradicardia (bloqueo AVen los diversos grados, QT largo), hipotensin arterial, shock (por depresinmiocrdica y/o vasodilatacin perifrica), alteracin del SNC (depresin oconvulsiones) y PCR (asistolia).


Tratamiento:

Oxigenoterapia FiO2 35-50%.

Sobrecarga de 20 ml./Kg. de SSF.

Vasopresores como adrenalina, dopamina, dobutamina (dosis habi-tuales de tratamiento del shock).

Cloruro clcico 10 ml. al 10% o gluconato clcico 30 ml. al 10%, IVen 2 min. Se pueden repetir los bolos a los 10-20 min. si hubo efica-cia inicial ( I I a ).

Glucagn 1 a 5 mg. IV, si no es eficaz lo anterior (aumenta el inotro-pismo y cronotropismo miocrdico por liberacin de AMPc).

Marcapasos externo.

7. b -bloqueantesPueden aparecer nuseas, vmitos, bradicardia (bloqueo AV en los diversosgrados, QRS ensanchado, bloqueos de rama), hipotensin arterial, altera-cin del SNC (depresin o convulsiones) y PCR (asistolia).

Tratamiento:

Igual que en la intoxicacin por antagonistas del calcio, pero NO INDICADO administrar cloruro o gluconato clcico (clase indetermi-nada).

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El 50-70% de las paradas cardiorespiratorias extrahospitalarias se deben aIAM o TEP.

El 36% de las PCR no esperadas y con ritmo inicial AESP son debidas aTEP.

Si sospechamos TEP como causa de la PCR, hay que valorar tromblisis.En los estudios publicados no parece aumentar el riesgo de sangrado el rea-lizar masaje cardaco.


5 CUIDADOS POST-REANIMACIN


INTRODUCCIN

En el contexto del PCR, tras la recuperacin del latido cardaco eficaztiene lugar el denominado fenmeno de reperfusin, durante el cual elcerebro continua dandose.

Los supervivientes a un PCR que posteriormente fallecen, fundamen-talmente lo hacen por causa cardaca (60%), o por causa cerebral (40%).

En el denominado sndrome post-reanimacin influyen:- Falta de reperfusin.- Lesin por reperfusin.- Intoxicacin cerebral por metabolitos txicos.- Coagulopata.

Reestablecida la circulacin espontnea, se pueden diferenciar cuatrofases:

- Inicial: 12-24 h., disfuncin cadiovascular.- Spsis, con evolucin hacia SFMO (Sndrome de fracaso mul-

t i o r g n i c o ) .- Infeccin grave y deterioro progresivo .- Muerte.

El objetivo prioritario en la fase de post-reaminacin es el restableci-miento completo de la perfusin en rganos y tejidos.

El cerebro (2% del peso corporal), recibe el 15% del gasto cardaco, yconsume el 20% del oxgeno.

En la PCR se agota rpidamente la reserva cerebral de O2, cesan las fun-ciones del tallo cerebral, se consumen la glucosa y el ATP mediante meta-bolismo anaerobio y se produce la muerte neuronal.

Adems de las lesiones producidas durante el tiempo de isquemia, lareperfusin va a producir daos adicionales, ya que existe una hipoperfu-sin generalizada, vasoconstriccin cerebral, disminucin de deformabili-dad eritrocitaria, aumento de agregabilidad plaquetaria, flujos anormalesde Ca hacia el interior de las clulas, edema celular pericapilar etc, queprovocan destruccin celular.

OBJETIVOS

Mantener la circulacin espontnea.

Prevenir PCR.

Estabilizar la hemodinmica.

Minimizar los efectos de la reperfusin.

Atenuar la lesin residual.

Tratamiento especfico de la causa de PCR.

Traslado a UCI.

MEDIDAS POST-REANIMACIN

1. Recogida de datos

Estado de salud, enfermedades previas, alergias, tratamientos farmacol-gicos. Datos y circunstancias previas al PCR. Tiempos (PCR, RCPb, RCPa,1 desfibrilacin, duracin total RCP). Complicaciones de RCP.

2. Soporte respiratorio

Ventilacin asistida. Pa O2, 100% y PCO2 (30-45 mm Hg). Monitori-zacin de oximetra y capnografa.

Exploracin del trax valorando posibles complicaciones de la RCP,como fracturas costales, meumotrax, aspiracin y posicin del tubotraqueal.

Evitar hiperventilar ya que el descenso de PCO2, produce vasoconstriciny agrava la isquemia cerebral. Asimismo, puede aumentar la presin enva area y auto PEEP, generando aumento de presin venosa cerebral eintracraneal. La hiperventilacin de rutina es clase III.

En PCR y en trauma de crneo, ventilar hasta alcanzar normocapnia(clase IIa).

Es til hiperventilar en situaciones de herniacin cerebral y en PCR porhipertensin pulmonar (clase IIa).

No extubar al paciente.



3. Soporte circulatorio

Continuar con la monitorizacin ECG (12 derivaciones).

Control de la tensin arterial. Evaluacin de la volemia y de la funcinventricular.

En PCR, se produce una hipovolemia relativa, ya que disminuye la P.hidrosttica y se mantiene la P. onctica. Hay que tender a la normo-tensin, mediante la administracin de volumen, (no en EAP), y si per-siste la hipotensin, mediante drogas presoras: (dopamina, dobuta-mina, adrenalina, noradranalina) en perfusin.

Prevencin de la aparicin de arritmias. Utilizar el antiarrtmico tildurante la RCP en perfusin.

Evitar la utilizacin de S. glucosado, ya que junto con la hipoxia, favo-rece el edema cerebral (nicamente en hipoglucemia demostrada).

4. Soporte neurolgico

El objetivo de la RCP es conseguir un cerebro y un paciente funciona-les, por tanto la prioridad es mantener una adecuada perfusin cere-bral. (NORMOTENSIN).

El cerebro post-parada carece de autorregulacin del flujo sanguneo,y ste depende de la presin de perfusin cerebral (PPC).

PPC = PAM (presin arterial media) - PIC (presin intracraneal), de talmodo que cualquier aumento de PIC o disminucin de PAM, puedenreducir la PPC.

Valoracin: Escala de Coma de Glasgow, pupilas, tono, movimientos ydeteccin de posturas patolgicas.

Tratamiento de la hipertermia. El metabolismo cerebral aumenta un8% por cada incremento de 1 C. Por el contrario, la hipotermia loenlentece. Los pacientes hemodinmicamente estables que presentanhipotermia leve tras la reanimacin, no deben ser calentados activa-mente. Puede ser beneficiosa para el pronstico neurolgico (claseIIb). No inducir hipotermia activamente tras la reanimacin (claseindeterminada).

Tratamiento enrgico de las convulsiones.

Elevar la cabeza 30 y mantenerla en la lnea media para mejorar eldrenaje venoso cerebral.

Evitar la agitacin del paciente, mediante sedacin-analgesia.

5. Sistema renal

Colocacin de sonda vesical y control de diuresis.

6. Sistema digestivo

Colocar SNG. Para permitir la descompresin gstrica y facilitar la ven-tilacin mecnica, as como para proteger la mucosa, observar posi-bles txicos etc.

7. Traslado a UCI

Ritmo estable, monitorizacin ECG y disponer de desfibrilador.

Ventilacin y perfusin adecuadas.

Monitorizacin de oximetra, capnografa y T. arterial.

Fijacin adecuada de vas, catteres, sondas, tubo traqueal...

Informacin al CCU-preaviso hospitalario.

Recogida de informacin en hoja clnico-asistencial y datos estilo Utstein.


6 CRITERIOS DE NO INICIO Y FINALIZACIN DE RCP


CIRCUNSTANCIAS EN LAS QUE SE CONSIDERA EL NO INICIO DE LA RCP

Signos evidentes de muerte (livideces, rigor mortis).

Paciente con patologa terminal o que hace muy improbable unaexpectativa de vida cualitativa y cuantitativamente aceptables.

Tiempo de retraso en la RCP mayor de 10 minutos.

Situaciones de emergencia en las que el nmero de pacientes superanlas posibilidades de asistencia y el desarrollo de una RCP retrasa laatencin a los pacientes con mayor probabilidad de supervivencia.

Existencia de riesgos graves para el reanimador u otras personas.

RCP contraria a los deseos clara y documentalmente expresada por elpaciente.

CRITERIOS QUE INFLUYEN EN LA FINALIZACIN DE LOS INTENTOSDE RCP SIN RECUPERACIN DE LA CIRCULACIN ESPONTNEA

Intervalo entre soporte vital bsico (SVB) y avanzado (SVA) superior a20-30 minutos sin circulacin espontnea restaurada.

No retorno a la circulacin espontnea durante ms de 30 minutos deRCP correctamente aplicada. En la asistolia confirmada y persistentese puede considerar un tiempo de 10 minutos si en este tiempo man-tuvo una ventilacin ptima (IOT confirmada y mantenida con moni-torizacin de O2 y CO2), acceso venoso y resto de maniobras de RCPcorrectamente aplicadas.

Conocimiento de circunstancias en las que se considera el no inicio dela RCP.

Lmites de resistencia fsica.

Transferencia de la atencin de la vctima al termino secundario- u r g e n c i a sh o s p i t a l a r i a s .


FACTORES DE MAL PRONSTICO CONCOMITANTES AL PCR

Asistolia o DEM.

Retraso en la RCP mayor de 3 minutos.

Retraso en la primera desfibrilacin mayor de 10 minutos.

Situaciones en las que se prolonga el intervalo entre PCR, SVB, SVAy duracin de estos ltimos:

HIPOTERMIA E INTOXICACIN POR DROGAS

7 CADENA DE SUPERVIVENCIA. ATENCIN PRIMARIA-UNIDAD MVILDE EMERGENCIAS (UME)


El buen funcionamiento de la Cadena de Supervivencia exige que esta nopierda su continuidad.

En el apartado sanitario, de la misma se deben establecer los mecanismosde relacin necesarios entre sus diferentes niveles para la mejor atencin alas Emergencias Sanitarias de nuestra poblacin.

La activacion del Servicio de Emergencias Mdico (LLAMADA AL 061 ) con-lleva, en muchas ocasiones, la movilizacin de varios niveles del mismo, deforma conjunta o continuada, como son el de Atencion Primaria y la UnidadMvil de Emergencias (UME).

En la atencin a la PCR y urgencias cardiolgicas por parte de la AtencinPrimaria esta puede requerir para un traslado con menor riesgo del pacienteal nivel hospitalario, de la actuacin de las UMES, para lo cual se iniciarnde forma inmediata, por parte de la Atencin Primaria, las medidas nece-sarias indicadas a cada patologia hasta la llegada de la UME (siempre queesto sea posible).

PCR

INICIAR RCP (algoritmo adecuado). Importante la divisin p r e e s t a-blecida en el trabajo del equipo reanimador (ver cap. 12- Diagramasde divisn del trabajo en RCP avanzada). Importancia de la d e s f i b r i-lacin precoz.

Si ausencia y/o demora del desfibrilador iniciar RCPB inmediatamente.La RCPB previa a la desfibrilacin (durante 1 min.) mejora las expec-tativas de la misma, pero no debe retrasarla.

Llamar al 061 (si no se ha realizado antes) y solicitar la ayuda necesaria.

Informe mdico (se realizar para el equipo mdico al que se trans-fiere el paciente y antes de su traslado).


URGENCIAS CARDIOLGICAS

Llamar al 061 (si se considera necesario el traslado).

Atencion inmediata:

- Oxigenoterapia.

- Va venosa.

- Monitorizacin (ecg, ta).

- Otras medidas terapeticas disponibles adecuadas a la patologasospechada (algoritmo adecuado).

Informe mdico (se realizar para el equipo mdico al que se trans-fiere el paciente y antes de su traslado).

Si la atencin se fuera a prestar en domicilio o va pblica se deber llevarel material adecuado, incluido el necesario para una RCPA, que existe pre-parado en cada centro mdico.

INFORME MDICO

Antecedentes personales de inters.

Sntomas y signos relevantes (con FC y TA).

ECG (si ha sido posible su realizacin). Resultado de glucemia capilar(s se ha considerado necesaria su determinacin).

Juicio clnico probable.

Tratamiento realizado.

8 VA AREA

INTUBACIN OROTRAQUEAL

CAPNGRAFO

MASCARILLA LARNGEA FASTRACH

SISTEMA DE ASPIRACIN PORTTIL

VENTILACIN MECNICA


TCNICA DE INTUBACIN OROTRAQUEAL

Esta tcnica esta enfocada hacia una parada cardiorrespiratoria por lo quese ha obviado la sedacin y relajacin previa intubacin.

1. Situarnos detrs de la cabeza del paciente.

2. Abrir la va area del paciente colocando una cnula orofarngea. Lacnula adecuada ser aquella que tenga un tamao similar a la dis-tancia entre la comisura bucal y el ngulo de la mandbula (concavi-dad en sentido caudal), valorar aspiracin o extraccin de cuerposextraos.

3. Ventilar1 con bolsa-mascarilla conectada a una fuente de oxgeno aalto flujo (15 litros).

4. Seleccionar el tamaode la pala del laringos-copio adecuada, com-probar su iluminacin.

5. Seleccionar el tubo en-d o t r a q u e a l ( T. E . T.) a-p r o p i a d o. Disponer deun T. E . T. inferior y su-perior al escogido por sifueran necesarios.

6. Comprobar el neumo-baln.

7. Introducir el fiador si se desea utilizar, haciendo un bucle en suextremo superior y sin que asome distalmente.

8. Lubricar el tubo.

1. En la actualidad en la PCR se tiene evidencia que con O2 al 100% es suficiente uti-lizar volmenes corrientes entre 400 a 600 ml. insuflados en 12 seg (suficientepara elevar el pecho de forma visible). La maniobra de Sellick (presin en el cart-lago cricoides) al comprimir indirectamente el esfago, limita la entrada de aire aestmago.


9. Alinear boca, faringe y traquea del paciente, flexionando el cuello yla cabeza en hiperextensin (posicin de olfateo. Figura A). Con-traindicado en traumatismo craneoenceflico.

10. Suspender la ventilacin para coger el laringoscopio por su mangocon la mano izquierda.

11. Retirar Guedel y aspirar secreciones si las hubiera.

12. Introducir la pala de laringoscopio por la comisura bucal derecha, eir avanzando hacia el interior de la boca a la par que desplazamosla lengua hacia la izquierda.

13. Tendremos que visualizar sucesivamente la lengua, vula, faringe,epiglotis, en ese momento introduciremos la punta de la pala en lahendidura glosoepigltica.

14. Tirar del mango del laringoscopio hacia arriba y adelante, cuidandoen no hacer palanca sobre los dientes.

15. Visualizar cartlagos aritenoides2.

16. Coger el T.E.T con la mano derechay por el lado derecho de la bocaintroduciremos este, haciendo pasar el neumobaln ms all de lascuerdas vocales. Si este paso es difcil nos podemos ayudar con laspinzas de Magill3.

17. Sacar el laringoscopio de la comisura bucal, retirar el fiador suje-tando firmemente el tubo.

18. Inflar el neumobaln con 10 cc. de aire4.

19. Ventilar con bolsa-mascarilla y auscultar ambos campos pulmona-res para CONFIRMAR LA CORRECTA COLOCACIN DEL TUBO. Utilel capngrafo sobre todo con un ritmo de perfusin sangunea.

20. Fijar el T.E.T con tira de borde o fijadores para tubos fabricados atal fin. Observando su posicin (profundidad a nivel de los labios olos dientes).


21. Introducir un Guedel para evitar que el tubo pudiera ser mordido siel paciente recupera la consciencia.

22. Continuar ventilando al paciente; en este punto podemos utilizar elrespirador porttil.

23. El tiempo recomendado para realizar esta tcnica es de 20 a 30segundos, en caso de intento fallido volveramos a ventilar y comen-zaramos de nuevo.

24. Valorar la colocacin de SNG sobre todo en los nios (frecuente ladistensin gstrica).

2. Si fuera difcil visualizar los cartlagos aritenoides podramos realizar la maniobra deBURP desplazamiento externo de la laringe hacia arriba, a la derecha del larin-gocopista (no ms de 2 cm.) y en profundidad.

3. En el lactante la laringe es ms anterosuperior, ms estrecha y corta.4. Habitualmente se utilizan tubos sin baln hasta los 8 aos por estenosis sugltica

fisiolgica.


CAPNGRAFO

Mide la concentracin de CO2 espirado de los pulmones. Muestra una ondacapnogrfica.

La presencia de CO2 espirado apoya una confirmacin secundaria de lacorrecta posicin del tubo traqueal sobre todo en pacientes con circulacinespontanea. Estos monitores permiten detectar el desplazamiento ulteriordel tubo traqueal.

El suministro de CO2 es bajo en PCR con maniobras de RCPA adecuadas.EAP (y otra patologa pulmonar que aumente el espacio muerto). Situacio-nes de bajo gasto cardaco. Hipotermia severa.

En PCR la presencia de CO2 espirado se relaciona con un masaje eficaz.

Con circulacin espontanea y estabilidad hemodinmica y sin patologa pul-monar entendemos normoventilacin con CO2 espirado de 30-35 mmHg.

MASCARILLA LARNGEA FASTRACH

La ML-Fastrach es una forma avanzada de la Mascarilla Larngea y consti-tuye una alternativa til ante una IOT dificultosa en medicina de emergen-cia donde el acceso al paciente es restringido o se sospecha lesin de lacolumna cervical.

Se puede insertar desde cualquier posicin del paciente y no requiere mani-pulacin del cuello ni cabeza.

Tamaos nmero 3 para pacientes entre 30-50 Kg; 4 50-70 Kg;5 70-100 Kg.

Aunque se aconseja ver el manual de uso, la tcnica de colocacin resumidaes la siguiente:

1. Desinflar la mascarilla mediante el desinflador comercial (desinfladorazul para las mascarillas 3, 4).

2. Lubricar el lado opuesto al que presenta la apertura gltica.

3. Sujetada la mascarilla por el mango metlico, se desliza la cara lubri-cada sobre el paladar duro y se gira en un movimiento circular nico,asegurndose de mantenerla presionada continuamente sobre el pala-dar y faringe posterior.

4. Se infla el manguito (N 3 20 ml.; 4 30 ml.; 5 40 ml.).

5. Con la mascarilla en la lnea media conectar a amb o respirador.

6. Para proceder a la intubacin endotraqueal a ciegas, lubricar el TETanillado e introducirlo a travs del mango de la mascarilla, sujetandoeste firmemente, de modo que la lnea negra longitudinal del tuboeste en sentido craneal o caudal, introduzca el TET hasta la sealtransversal y avance suavemente unos 1,5 cms. posteriormenteavance 4 cms. La intubacin debe ser posible sin resistencia.

7. Inflar manguito del tubo y comprobar su correcta colocacin y oxige-nacin del paciente.

8. Se puede retirar la mascarilla larngea manteniendo el tubo endotra-queal (ver manual de uso).



Uno de los problemas que nos podemos encontrar es la impactacin ves-tibular o epiglotis doblada totalmente. Se encuentra una resistencia a unos2 cms. de la seal transversal. Rotar el tubo ante una potencial impacta-cin del TET en el vestbulo. Si no se soluciona, retire 6 cms. la ML sindeshinchar el manguito y vuelva a reinsert a r. Esta maniobra suele solucio-nar el problema.Podemos encontrar tambin resistencias si la mascarilla no es de un tamaoadecuado.


VENTILACIN MECNICA

En RCP deben emplearse solo los ciclados por volumen o tiempo (nopor presin).

Ventajas sobre la ventilacin manual con bolsa-mascarilla: podemosseleccionar con mayor exactitud el volumen corriente, la frecuenciarespiratoria, la concentracin de oxgeno y la presin mxima intrato-rcica que en general se recomienda que no sobrepase los 60 cm.H2O (intentar


SISTEMA DE ASPIRACIN PORTTIL

Requisitos para ser eficaz:

Alcanzar con el tubo ocluido una presin mxima de 300 mmHg y unflujo mximo con el tubo abierto de 30 litros/minuto.

Aspiracin de boca y faringe: sondas gruesas semirrgidas.

Aspiracin de traquea: sondas finas y flexibles.

Regulacin orificio obturador. Aspiracin siempre en direccin de reti-rada con movimiento rotatorio.

La presin de aspiracin farngea debe ser mayor de 120 mmHg.

En pacientes intubados la presin de aspiracin traqueobronquial no debe-ra sobrepasar los 100 mmHg. Los tiempos de succin traqueal deben serbreves de unos 5-10 segundos por aspiracin. Antes de repetir el procedi-miento, se proporcionara ventilacin oxgeno al 100% durante 30, al igualque si aparecen arritmias secundarias a la hipoxia.

9 MONITOR. DESFIBRILADOR.MARCAPASOS

TCNICA DE DESFIBRILACIN

CARDIOVERSIN

MARCAPASOS TRANSCUTNEO


TCNICA DE DESFIBRILACIN

1. Despejar el trax del paciente quitando medallas, cadenas y parches denitroglicerina.

2. Conectar el monitor en derivacin palas en desincronizado.

3. Monitorizacin rpida con las palas.

4. Confirmar el ritmo subsidiario de desfibrilacin.

5. Lubricar las palas con pasta conductora. Se podra utilizar suero salino,pero nunca alcohol.

6. Evitar puentes de pasta entre las palas.

7. Colocar las palas de la siguiente manera:

Pala apex, numerada con un 2, en la lnea medio clavicular izquierdaa la altura del pezn.

Pala esternn, numerada con un 3, en la zona paraesternal derechapor debajo de la clavcula.

Las palas para adulto son tiles tambin en pacientes 1 ao o 10 Kg.

Se pueden utilizar electrodos autoadhesivos del monitor/desfibrilador(en hombres con trax hirsuto a veces es necesario rasurar rpidamentela zona donde se van a colocar los electrodos).

8. Seleccionar la energa del primer choque a 200 julios. En caso de serun nio seleccionar 2 julios/Kilogramo.

9. Apretar el botn de carga.

10. Presionar fuertemente las palas contra el trax (fuerza de 11 a 12 Kg.);esto no es necesario con los electrodos autoadhesivos.

11. Confirmar que en el monitor continua el ritmo de fibrilacin ventricular ( F V ) .

12. Avisar en voz alta y comprobar visualmente que se despeje la zona.

13. Descargar la energa apretando los dos botones de forma simultnea.


14. Comprobar el ritmo en el monitor, si este hubiera cambiado comprobaradems el pulso carotdeo.

15. Si continuara el ritmo de FV, en las siguientes descargas seleccionar200 julios de nuevo para el segundo choque y 360 julios para el ter-cero (4 julios/kilogramo en nios).

16. Las siguientes descargas siempre se harn con la ultima energa selec -cionada 360 julios (4 julios/kilogramo en nios).


CARDIOVERSIN

Este procedimiento sigue aproximadamente los mismos pasos que la desfi-brilacin exceptuando los siguientes puntos:

1. Oxgeno a alta concentracin (50-100%). Va IV pulsioxmetro. Tenerpreparado a mano material de intubacin y dispositivo de aspiracin.

2. Valorar sedacin+/-analgesia.

3. Escoger una derivacin en el monitor en la que tengamos unos comple-jos QRS altos, 2 veces superior a otro componente del ECG.

4. Seleccionar el modo sincronizado comprobando que la seal luminosacoincide con la mxima deflexin del QRS en todos los complejos. Repe-tir este punto antes de cada choque. Si hay demoras en la sincroniza-cin y el cuadro clnico es crtico, aplique de inmediato descargas no sin-cronizadas.

5. Si es preciso mantener la va area abierta con cnula-orofarngea y ven-tilar con bolsa-mascarilla mientras dure y se pase el efecto de la seda-cin. (Considerar la utilizacin de flumazenil).

6. La energa del primer choque vara entre 50 y 200 julios, en pediatra0,5 j/kg. inicialmente y 1 j/Kg. en los siguientes choques (o dosis clni-camente equivalentes de energa bifsica) dependiendo del tipo de arrit-mia a tratar.

7. Antes de cada choque avisar en voz alta y comprobar visualmente que sedespeje la zona y comprobar que el ritmo del monitor es susceptible de serc a r d i o v e rtido y no es un ritmo desfibrilable (FV, TVSP o una TV polimorf a ) .

El resto de los pasos coinciden con la tcnica de desfibrilacin por lo queno sern comentados.


MARCAPASOS TRANSCUTNEO

INDICACIONES

Bradiarritmias con deterioro hemodinmico que no responden a atro-pina y otros tratamientos farmacolgicos indicados (si la bradicardiaes grave y la situacin clnica inestable se debe colocar de inmediatoel MTC, si se dispone de el).

En bradiarritmias asociadas a IAM y el paciente est consciente se debedejar preparado y probar captura por si fuese necesaria su activacin.

Para sobreestimulacin (supresin) con marcapasos de taquicardias re-fractarias a farmacoterapia o cardioversin elctrica.

Se puede considerar en PCR sin trazado de FV o TV cuando hay ondasP o se tiene evidencia que la asistolia es secundaria a una bradiarrit-mia severa (si se emplea utilizarlo precozmente).

TCNICA

Valorar analgesia y sedacin.

Monitorizar colocando electrodos lejos de los marcapasos y elegir deri-vacin.

Colocar electrodos autoadhesivos en trax:

- Anterior-posterior (- en precordio, + infraescapular izquierdo).

- Anterior-anterior (+ subclavicular derecho, - en apex).

Asegurar va area y oxgeno suplementario.

Seleccionar frecuencia (entre 60 y 90 l.p.m) y modo (fijo o ademanda).

Activar con la menor intensidad valorando la aparicin en el moni-tor de espculas a la frecuencia seleccionada y contraccin muscu-lar torcica.

Aumentar progresivamente la intensidad hasta que arrastre (apari-cin de espcula que se contina de complejo QRS ancho con onda Topuesta al QRS).

En asistolia comenzar con la mxima intensidad y disminuir hastanivel de captura.

En todos los casos agregar 2 mA como margen de seguridad.

Comprobar el pulso en cartida o femoral derecha.

PROBLEMAS A DESTACAR

Falta de captura:

- Aumentar la intensidad.

- Cambiar la posicin de los electrodos.

- Descartar causas reversibles: hipoxia, acidosis, aire o fluido en eltrax, hipotermia.

Infradeteccin:

- Aumentar el tamao del ECG.

- Cambiar la derivacin.

- Cambiar posicin de los electrodos.

Sobredeteccin:

- Diminuir el tamao del ECG si es que el marcapasos est detec-tando la onda T como un complejo.

- Utilizar el modo fijo.


10 VAS DE ADMINISTRACIN


VA ENDOVENOSA

1. Colocar el compresor venoso.

2. Elegir la vena1 a canalizar, locali-zando y palpando la vena.

3. Desinfectar la piel.

4. Escoger el catter de mayor calibreposible en funcin de la vena.

5. Insertar la aguja con el bisel haciaarriba con un ngulo de 45 gradoshasta que la sangre fluya por elcatter.

6. Canalizar lentamente el catter sos-teniendo la aguja firmemente.

7. Soltar el compresor.

8. Retirar aguja del catter.

9. Conectar con rapidez al catter lallave de 3 vas del sistema que yatenamos purgado.

10. Comenzar a infundir la perfusin2.

11. Fijar el catter con un lazo de esparadrapo y otra tira encima tapandolas conexiones.

1. En PCR se utilizarn vas perifricas en localizaciones supradiafragmticas. Lasvenas ms frecuentes empleadas son dorso de la mano, antebrazo, ceflica, bas-lica, cubital y yugular externa. Ser de primera eleccin la fosa antecubital delbrazo derecho.

2. a. Se utilizarn soluciones cristaloides a un ritmo de mantenimiento, menos cuandola PCR est asociada a hipovolemia. b. No usar suero glucosado ya que la hiperglucemia aumenta la lesin neurolgica.c. Tras la administracin de un frmaco en RCP se proceder a elevar la extremidady administrar un volumen rpido de 20 cc. de suero.

VA ENDOTRAQUEAL

1. En caso de fallar la va endovenosa se tienen otras opciones como la vaendotraqueal.

2. Los frmacos que se pueden administrar por esta va son la adrenalina,atropina, lidocana, diazepam y naloxona.

3. La dosis es de 2 a 3 veces superior a la endovenosa, en pediatra la dosisinicial de adrenalina es 10 veces mayor.

4. Diluir el frmaco en 10 cc. de suero salino y de 1 a 2 cc. en pediatra.

5. Tras la administracin ventilar 5 veces seguidas.

VA INTRASEA

1. En pacientes de corta edad se considera como va de segunda eleccinen caso de fallar la endovenosa, tambin es una alternativa posible enadultos.

2. Utilizar esta va en pediatra, si a los 90 segundos no se tiene accesovenoso.

3. En menores de 6 aos el lugar recomendado es la extremidad proximalde la tibia. Se palpar la tuberosidad anterior de la tibia, y el bordeinterno de la misma. En la lnea media de ambos puntos y a 1-2 cms.por debajo se encuentra el sitio de puncin. A partir de 6 aos debe uti-lizarse el maleolo tibial interno. Otra alternativa es el esternn.

4. Pinchar con la aguja intrasea a 90.

5. Los fluidos a utilizar y las dosis de frmacos son las mismas que en lava venosa.



VA UMBILICAL

1. La va umbilical es la va venosa de eleccin en los RN en la que sepuede acceder con ms rapidez, y adems admite espansores y drogasde uso en PCR.

2. La clorhexidina acuosa o alcohlica al 0,5% son los antispticos de elec-cin. Evitar povidona yodada, el mercuro cromo y soluciones alcohlicasconcentradas (pueden provocar quemaduras).

3. Introducir un catter 3,5 o 5F debidamente purgado con SSF y llave detres vas en conexin con jeringa de 2 ml. de manera que el extremo delcatter quede inmediatamente por debajo del nivel de la piel del abdo-men del RN y haya reflujo de sangre durante la aspiracin.

4. La introduccin profunda conlleva el riesgo de infundir directamente medi-caciones hipertnicas (adrenalina, bicarbonato) y vasoactivas en el hgado.

5. La localizacin de eleccin es el conducto venoso o VCI.

6. Cualquier cogulo identificable en la luz, debe ser retirado antes de laintroduccin del catter.

7. El ombligo debe dejarse al descubierto, para vigilar la posibilidad de san-grado.

8. Evitar mbolos gaseosos por vena umbilical.

Canalizar con una llave de tres vas en la posicin proximal del catter, evitael riesgo de que quede abierto a la atmsfera y de embolismo areo.

9. Contraindicaciones:

- Cuando exista una v. v. central.

- Canalizaciones umbilicales sobre cordones necrosados y envejecidos,onfalitis, onfalocele, enterocolitis necrotizante y peritonitis.


Canalizacin de la vena umbilical

11 MATERIAL

URGENCIA CARDIOLGICA. UNIDAD MVIL

DE EMERGENCIA (UME)

CARRO DE PA R A DA TIPO. ATENCIN PRIMARIA


URGENCIA CARDIOLGICA. UNIDAD MVIL DE EMERGENCIA (UME)

CONTENIDO BOLSA PARA SOPORTE DE VA AREA

BOLSA-AUTOINFLABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

MASCARILLA FACIAL GRANDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

MASCARILLA FACIAL MEDIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

LARINGOSCOPIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

PALA LARINGOSCOPIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

TUBO ENDOTRAQUEAL N 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1





FIADOR 3, 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

FIADOR 4, 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

LUBRICANTE HIDROSOLUBLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

PINZA MAGILL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

JERINGA 10 cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

VENDA HILO 5 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

FIJADOR TUBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

ESPARADRAPO SEDA 1,5 X 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

CNULA GUEDEL N 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

CNULA GUEDEL N 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

CNULA GUEDEL N 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

FASTRACH N 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

TET FASTRACH N 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

JERINGA 20 cc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

MASCARILLA VENTIMASK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

MASCARILLA NEBULIZACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

MASCARILLA. ALTO FLUJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

VENTOLN jeringa 2 cc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

AT

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