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Urgencias en obstetricia

Concepción, Octubre de 2001

CEDIP www.cedip.clMaternidad, Hospital Dr. Sótero del Río

P. Universidad Católica de Chile

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Algunas

Urgencias en Obstetricia

Concepción, Agosto de 2001

CEDIP www.cedip.clMaternidad, Hospital Dr. Sótero del Río

P. Universidad Católica de Chile

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• Situación clínica de

presentación aguda

• Asociada a riesgo fetal

y/o materno relevante

• Resolución inmediata

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Urgencias en OB

• Corioamnionitis clínica

• Eclampsia

• DPPNI

• Rotura uterina

• Distocia de hombros

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Corioamnionitis

clínica

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Definición

• Fiebre de 37.8 ºC axilar +:

– Leucocitosis materna

– Taquicardia materna

– Sensibilidad uterina

– Descarga uterina

– Taquicardia fetal

Gibbs y cols., Obstet Gynecol 1982

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Manejo de la

corioamnionitis clínica

• Interrupción del embarazo

• Antibioticoterapia sistémica

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Manejo de la

Infección intra-amniótica

24 28 32 semanas

• Interrupción del embarazo según EG:

• Antibioticoterapia sistémica triasociada

• Vigilancia estricta si se decide expectancia

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Eclampsia

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Eclampsia

• Definición: Convulsiones tónico-clónicas

y/o coma en el contexto de un síndrome

hipertensivo del embarazo

• Frecuencia: 0.5-5/mil partos. 2% de las

preeclampsias.

– 50% anteparto

– 20% intraparto

– 30% postparto

– Sótero: 0.98% (125/127.854, a-i)

• Mortalidad:

– Materna: 0.5-2%

– Perinatal: 7-16%

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Tratamiento de la eclampsia

• Area restringida

• Evaluación rápida materna y fetal, estabilización, exámenes

• Sulfato de magnesio

• Interrupción del embarazo

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Tratamiento de la eclampsiaSulfato de magnesio

• 5 gramos EV de carga en 10-15 minutos

• Infusión EV continua de 2-3 gr/h

• Propósito terapéutico: magnesemia de 5-8

mg/dL (4-7 mEq/L)

• Mantener hasta 24-48 h post-parto

• Requiere de:

– Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y frecuencia

respiratoria.

– Magnesemia de control a las 6 horas

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Tratamiento de la eclampsiaSulfato de magnesio

mEq/L

DosisDosis terapterapééuticautica 4-7

AboliciAbolicióónn de de ROTsROTs 10

ParoParo respiratoriorespiratorio 15

ParoParo cardcardííacoaco > 20-25

Antídoto: Gluconato de calcio 1 gr EV

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Prevención de la

eclampsia

durante el trabajo

de parto

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Profilaxis de la eclampsia

• ¿ Quiénes deben recibirla ?

USA– Profilaxis con sulfato de magnesio en todas laspacientes con preeclampsia durante el parto y post parto.

– Tasa de Eclampsia de 0,26 %

Escocia– Sin Profilaxis con sulfato de magnesio. Sólotratamiento hipotensor.

– Tasa de Eclampsia de 0,18%

ACOG, 1986; Sibai, AJOG 1990

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Profilaxis de la eclampsia

• Sulfato de Magnesio es superior a

Fenitoína y Diazepam, para el

tratamiento y prevención de

convulsiones en mujeres con

Eclampsia.

The Eclampsia Collaborative Group, Lancet, 1995

Lucas MJ y cols, NEJM 1995

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Manejo de la

crisis hipertensiva

• Definición: PAD > 110 mmHg

• Consecuencias: Accidente vascular

cerebral y DPPNI

• Manejo:

– Hospitalizar y evaluar la condición

materna y fetal

– Uso de hipotensores

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Hipotensores en la

crisis hipertensiva

• Hidralazina EV 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30

mg en total. Puede administrarse en infusión titulada

de 5-10 mg/h

• Nifedipina por boca 10 mg cada 30 minutos por 2

veces.

• Otras alternativas EV: labetalol, nitroprusiato sódico,

diazóxido, nitroglicerina

• Si la crisis hipertensiva no cede o recurre

frecuentemente, debe interrumpirse el embarazo

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DPPNI

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Reconocimiento clínico

• Metrorragia de cuantía variable

• Actividad uterina de cuantía variable

• Compromiso fetal variable

• Compromiso hemodinámico variable

• Apariencia ultrasonográfica variable

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• Síndrome hipertensivo del embarazo (especialmente preeclampsia e hipertensión crónica severa)

• Antecedente de DPPNI en embarazos previos

• Traumatismos abdominales

• Descompresión uterina brusca

• Tabaquismo y consumo de cocaína

• Rotura prematura de membranas

Factores de riesgo de DPPNI

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DPPNI en el

Hosp. Dr. Sótero del Río

• 1.1% (1.346/127.854)

• 2 veces más frecuente

en RCIU

• 3 veces más frecuente

en hipertensas

• 15 veces más frecuente

en partos < 35 sem. (11

vs. 0.7%)

• Mortalidad fetal

DPPNI (-) DPPNI (+)

0.6%822/126.508

7.3%98/1.1.346

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Clasificación del DPPNI

• Moderado: – Hemorragia escasa o moderada

– Utero relajado o irritable

– Sin descompensación hemodinámica, CID ni compromiso fetal.

– Puede seguir un curso crónico.

• Severo:– Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clínico y ultrasonido.

– Hipertonía uterina

– Descompensación hemodinámica con o sin CID.

– Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

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Manejo del DPPNI severo

• Asegurar vías

• Solicitar exámenes (Grupo-Rh, Hto,

coagulación)

• Interrupción del embarazo por la vía

más expedita

• En óbitos, privilegiar parto vaginal

(vigilar descompensación materna)

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Manejo del DPPNI severo

• Manejo hemodinámico y

hemostático:

– iniciar cristaloides según estimación de

pérdidas

– 1 U plasma por cada 4 U GR

– Mantener diuresis > 30 ml/hr

– Traslado a UCI si hay coagulopatía

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Manejo del DPPNI moderado

• EG > 35 semanas

– Interrupción del embarazo según condiciones obstétricas

– Rotura precoz de membranas

– Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad uterina

– Anestesia peridural

– Monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal

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Manejo del DPPNI moderado

• EG < 35 semanas

– Interrupción del embarazo según

evolución clínica

– Betametasona 12 mg IM x 2

– Doppler umbilical

– RBNE y PBF cada 48-72 hr (oligoamnios)

– Amniocentesis si se sospecha infección

– Tocolisis en EG < 32 semanas, sólo con

evaluación materna y fetal normales

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Metrorragia

sin causa

aparente

59 pacientes

Metrorragia sin causa

aparente 20-35 semanas

AMCTAMCT

UltrasonidoUltrasonido

Estudio microbiolEstudio microbiolóógico en LAgico en LA

Estudio biofEstudio biofíísico y sico y hemodinhemodináámicomico fetalfetalGomez y col, AJOG 2000

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Metrorragia

sin causa

aparente

8/59 (14%)

88%

< 32 sem

51/59 (86%)

16%

< 32 sem

Gomez y col, AJOG 2000

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Metrorragia

sin causa

aparente

2/59 (3.4%)

Disfunción cardíaca

Mitral Ductus ACM

25 semanas, metrorragia

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Metrorragia

sin causa

aparente

28 semanas, asintomática

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MIO

EIV

Plato corial

Hemorragia

Fetal

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Parálisis

Cerebral

?Parto

prematuro

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Rotura Uterina

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Rotura uterina

• Completa:

– Compromiso del peritoneo visceral

– Frecuente extrusión fetal

• Incompleta (dehiscencia):

– Indemnidad del peritoneo visceral

– Feto intrauterino

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Factores de riesgo

• Cicatrices uterinas

• Traumatismo uterino

• Trabajo de parto prolongado

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Diagnóstico

• Alteración de la FCF

• Metrorragia

• Dolor abdominal suprapúbico

• Elevación de la presentación al TV

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Frecuencia de rotura uterina en pacientes

con cesárea anterior inducidas con

misoprostol

Presentación

bajo -2

Presentación

sobre -2

Cesárea anterior

Indicación de interrupción

n=213

1.7% (2/118) 11.6% (8/69)

Nien y cols, SMFM meeting, Feb 2001

• 63% de partos vaginales

• Causas de cesárea:

• SFA

• Progreso inadecuado de

la dilatación

• % de rotura uterina

• general, 4.7%

• completa, 1.4%

• incompleta, 3.3%

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Frecuencia de rotura uterina

según tipo de T. De P.

• Sin parto 0.2%

• T. parto espontáneo 0.5%

• Inducción sin PG 0.8%

• Inducción con PG 2.4%

Lydon-Rochelle M y cols, NEJM 2001

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Manejo de la rotura uterina

CesCesáárea de urgenciarea de urgencia

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Manejo del útero roto

• Reparación de la lesión

• Considerar salpingoligadura bilateral si se

decide conservar el útero

• Histerectomía:

– Extensión corporal o segmentaria extensa

– Compromiso vesical o parametrial

– Hemorragia incoercible

– Inestabilidad hemodinámica

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Distocia

de hombros

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Distocia de hombros

• Dificultad en la extracción de los

hombros del feto (> 1 min.) luego

del nacimiento de la cabeza fetal

• 1% de los partos

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Riesgos asociados

• Maternos:

– Inercia uterina

– Trauma del canal del parto

• Fetales:

– Injuria del plexo braquial (Erb)

– Fracturas

– Asfixia

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Predicción

• Peso 4.000 – 4.500 gr � 10%

• Peso > 4.500 gr � 20%

• 50% ocurre en RN < 4.000 gr

• 95% ocurre en RN < 4.500 gr

• Diabetes

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Manejo

• Calma

• Solicitar asistencia

• No dejarse invitar por la brutalidad

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Manejo

• Episiotomía

• Mc Roberts

• Presión suprapúbica

• Rotación a oblicua

• Desprendimiento hombro posterior

• Fractura de clavícula

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Manejo

Cunningham FG, McDonald PC, Gant NF, Levenko KJ, Gilstrap LC III. Williams

obstetrics. 19th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993

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Manejo

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Manejo

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Manejo

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Prevención

• Estimación prenatal del peso fetal

• Cesárea si EPF > 4.500 gr

• Cesárea si EPF > 4.000 gr + diabetes

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MMéédicos y Becadosdicos y Becados

MatronasMatronas

InternosInternos

CEDIPCEDIP

MaternidadMaternidad

Hospital Dr. SHospital Dr. Sóótero del Rtero del Rííoo

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