URGENTNA STANJA UPEDIJATRIJI I RESUSCITACIJA

Dr Svetlana Rajak

U najvećem broju slučajeva kod dece srčani zastoj nastaje zbog respiratorne insuficijencije

Respiratorna insuficijencija je nesposobnost respiratornog sistema da obezbedi razmenu kiseonika i ugljen dioksida između krvi i vazduha, što dovodi do poremećenog snabdevanja tkiva kiseonikom i eliminacije ugljen dioksida te nemogućnosti da se zadovolje metaboličke potrebe tkiva.

RESPIRATORNI DISTRES/INSUFICIJENCIJA

1.Poremećaj na nivou disajnih puteva, pluća, zida grudnog koša –izmenjena mehanika pluća, disajnih puteva, zida grudnog košaa) opstrukcija velikih disajnih puteva (npr. aspiracija stranog tela, traheomalacija, epiglotitis)b) opstrukcija malih disajnih puteva (npr. astma, bronhiolitis, aspiracija)c) difuzno oštećenje plućnog parenhima (npr. pneumonija, plućni edem, utapanje)d) poremećena mehanika zida grudog koša (npr. kifoskolioza i sl.)

2.Oštećenja neuromuskularnog sistema (npr. Guillain-Barre sindrom, postoperativno oštećenje nervus phrenicus-a, poliomielitis, Werdnig-Hoffman)

3.Poremećaj centralne reagulacije disanja (npr. povreda ili infekcija CNS, trovanje)

Iznenadni, neočekivani, netraumatski srčani zastoj kod dece je redak.

Moţe da nastane kod:-urođenih srčanih mana (pre- ipostoperativno)

-neprepoznatih oštećenja srca tokom intenzivnog fizičkog napora

(hipertrofična kardiomiopatija, aberantne koronarne arterije, prolongirani QT interval, kritična

aortna stenoza i sl.)

NAJĈEŠĆA STANJA ILI OBOLJENJA

KOJA UGROŢAVAJU ŢIVOT KOD DECE:

Respiratorna insuficijencijaSrčana insuficijencijaNeurološka stanja

Manje česta: akutna insuficijencija jetre bubreţna insuficijencija insuficijencija nadbubrega

Identifikacija uzroka insuficijencije različitih organa zahteva vreme, ali tretman mora otpočeti odmah !!!!

RESUSCITACIJA

Cilj resuscitacije je da se održi adekvatna oksigenacija i perfuzija dok se preduzimaju koraci da se stanje deteta stabilizuje i postigne dugotrajna homeostaza.

REDOSLED POSTUPAKA

A- airway –disajni putB –breathing –disanjeC- circulation- cirkulacijaD- drugs- lekovi

AIRWAY- DISAJNI PUT

PROCENA:1. postaviti dete na leđa, na ravnu, čvrstu podlogu2. Otvoriti disajni put: blago zabaciti glavu, podići vilicu

Ukoliko se sumnja na povredu vrata-prvo imobilisati vrat

3. Opstrukcija: proveriti da li postoji strano telo, anatomska ili druga opstrukcija

4. Slušati u predelu usta i nosa da li postojidisanje i strujanje vazduhaSve ovo treba da traje manje od 10 sekundi

POTREBNA OPREMA

1. Oralni ervej (airway) kod pacijenata bezsvesti

- završetak se nalazi ispred zuba, vrhtreba da bude u nivou angulusa mandibule

-duţina se kreće od 4 do 10 cm

1.

2.

3.

2. Nazofaringealni ervej kod svesnih pacijenata

-retko provocira povraćanje i laringospazam

-veličina: duţina odgovara rastojanju između

vrha nosa i angulusa mandibule.

Spoljašnji dijametar treba da bude takav da nakonpostavljanja alae nasi ne poblede

-dijametar je do 12 do 36 F (French)

-moţe da se koristi skraćeni ETT

NAZOFARINGEALNI ERVEJ

3. Larinegalna maska –mogućnost da se obezbedi disajni put u besvesnihpacijenata kod kojih nije neophodna ETT ili imaju anatomski poremećaj koji oteţavaintubaciju, imaju povredu glave ili vrata.

Laringealna maska dozvoljavasponatno ili asistirano disanje, ali ne prevenira aspiraciju

1. 2. 3.

UKOLIKO PRETHODNI POSTUPCI NE OBEZBEĐUJU

ADEKVATNO DISAJNI PUT:

INTUBACIJA

potrebna je sedacija izuzev kod novorođenčadi ili kod pacijenata koji su bez svesti ili u kardiorespiratornom arestu

Indikacije: anatomska ili funkcionalna opstrukcija disajnog puta respiratorna insuficijencija, apnea gubitak zaštitnih refleksa obezbeđivanje puta za određene lekove

OPREMA 1. ETT

Veličina tubusa: (uzrast +16): 4 = unutrašnji dijametar ETT u mm

-prematurus 2,5-3-novorođenče 3-3,5-odojče 3,5-4

Pripremiti 0,5 mm manji i 0,5 mm veći tubusIspod uzrasta 8 godina koristi se tubus bez

kafa, nakon toga sa kafomDubina uvođenja tubusa (u cm): veličina tubusa

x 3= duţina tubusa u cm od vrha do zuba iliusana

2. flaster ili trake za fiksiranje tubusa

3. laringskop sa različitim kašikama (ravna i zakrivljena) i ispravnim izvorom svetla

4. maska i balon priključen na 100% kiseonik

5. introdjuseri za ETT čiji vrh ne sme da viri iz tubusa

6. aspiracioni kateteri

7. nazogastrične sonde različite veličine

8. oprema za monitoring: EKG, pulsni oksimetar

PROCEDURApokušaji ne treba da traju duže od 30 sekundi1. Dati 100% kiseonik pre intubacije

- asisitirana ventilacija pozitivnimpritiskom

primenjuje se ako respiracije nisuadekvatne

2. Dati sedative3. Primeniti pritisak na krikoidnu rskavicu kakobi se preveniralana aspiracija ţeludačnogsadrţaja (Sellick-ov manevar) za vremeventilacije preko maske

4. Pacijent leţi na ravnoj, čvrstoj podlozi, sa glavom u srednjoj liniji, blago zabačenom. Otvoriti mu usta palcem i kaţiprstom desne ruke5. Levom rukom drţati laringoskop, uvesti ga u usnu duplju sa desne strane, potisnuti u levo jezik6. Napredovati kašikom larinogskopa do epiglotisa: kod ravne kašike podiţe se epiglotis, kod zakrivljene kašike vrh se postavlja u valekulu. Podići laringoskop pravo naviše kako bi se vizualizovale glasne ţice

7. Zadrţavajući direktnu vizualizaciju uvesti ETT iz desnog ugla usta do glasnih ţica. Dvostruki crni marker na tubusu treba da se nađe između glasnih ţica8. Proveriti poloţaj tubusa: posmatrati pokrete grudnog koša prilikom asistirane ventilacije, auskultovati obostrano aksilarno i u epigastrijumu, pratiti da li dolazi do poboljšanja saturacije, uraditi Rtg grudnog koša9. Pritisak na krikoidnu rskavicu prekinuti tek kada se proveri poloţaj tubusa10. Fiksirati tubus i zabeleţiti oznaku koja se nalazi u nivou usana

BREATHING- DISANJE

PROCENA Nakon što je obezbeđen disajni put proveriti

efikasnost disanja Obratiti paţnju na pokrete grudnog koša ili

apneu, retrakcije mekih tkiva grudnog koša i vrata, lepršanje nozdrva, ekspiratorno stenjanje, prisustnost cijanoze

Kada je pacijent intubiran pogoršanje moţe da nastane zbog : pomeranja tubusa opstrukcije tubusa pneumotoraksa neispravne opreme

POSTUPAK

Ventilacija pozitivnim pritiskom uz upotrebu 100% kiseonika nikada nije kontraindikovana u toku resuscitacije

Ventilacija pozitivnim pritiskom moţe se sprovesti:

a) usta na usta ili usta na nos i usta

b) ventilacijom pomoću maske i balona

c) ventilacijom preko ETT i balona

CIRCULATION-CIRKULACIJA

PROCENA1. Srčana frekvenca (bradikardija, tahikardija, odsutni otkucaji)-bradikardija:< 100 otkucaja/min kod novorođenčeta, < 60/min kod odojčeta i deteta-sinusna tahikardija< 220/min kod odojče< 180/min kod deteta- tahikardija > 240/otkucaja u minuti više govoriza poremećaj srčanog ritma nego za sinusnutahikardiju

2. Ritam-sinusni ritam ili poremećaj srčanog ritma3. Pulsevi (centralni i periferni) ikapilarno punjenje (ukoliko je ekstremitettopao)Kapilarno punjenje: <2 s – normalno2-5 s – usporeno>5 s – jako odloţeno, ukazuje na šok

Izmenjeno stanje svesti moţe bitiznak neadekvatne perfuzije

4. Krvni pritisak

merenje krvnog pritiska je najmanjeosetljiv parametar za procenucirkulacije kod deteta

hipotenzija = sistolni pritisak < 70 + ( 2 * uzrast u godinama) (mmHg)

novorođenče:

hipotenzija = sistolni pritisak < 60 mmHg

POSTUPAK

1. Kompresije grudnog koša

Lokacija Frekvenca/min Odnos kompresija i ventilacije

Novorođenče Odojče

1 poprečni prst ispod linije koja spaja mamile

> 100/min 3:1

5:1

Dete < 8 godina 2 poprečna prsta ispod linije koja spaja mamile

100 /min 5:1

Dete > 8 godina Donja polovina sternuma

100 /min 15:2

Dubina kompresija treba da iznosi 1/3 do ½ AP dijametra grudnog koša i treba da dovede do nastanka palpabilnog pulsa

2. Davanje tečnosti kod loše perfuzije išoka

- Ako se ne uspostavi venska linija za 90 sekundi ili nakon dva pokušaja razmatratiuvođenje intraosealne igle

- u slučaju da je i to neuspešno razmotriticentralni venski put

Intraoselana infuzija-korisna kod kardiopulmonalnog aresta, u šoku, kod opekotina u po ţivot opasnom status epilepticus-u- moţe se koristiti za davanje tečnosti, krvi, lekova- Lokalizacija1) anteromedijalna površina proksimalne tibije

(2 cm ispod i 1 do 2 cm medijalno od tuberositas tibiae, na ravnom delu kosti)

2) distalni femur 3 cm iznad lateralnog kondilusa u srednjoj liniji3) medijalna površina distalne tibije 1 do 2 cm iznad medijalnog maleolusa (efikasno kod starije dece)4)Spina iliaca anterior superior pod uglom od 90° u odnosu na osovinu tela

- inicijalno fiziološki rastvor ili Ringer laktat-dati bolus 20 ml/kg TM tokom 5 do 15 minuta-potom ponovo izvršiti procenu- ukoliko nema poboljšanja razmotriti davanje još jednog bolusa od 20 ml/kg TM istog rastvora

Ukoliko je potrebno više od 40 ili 60 ml/kg TM ili ukoliko postoji akutni gubitak krvi razmotriti davanje koloida:

-5 % albumini- plazma-deplazmatisani eritrociti

10 do 15 ml /kg TMUkoliko se sumnja na kardiogeni šok,

davanje tečnosti moţe pogoršati kliničko stanje. -davati manje boluse tečnosti: 5 do 10 ml/kg TM

DRUGS-LEKOVI

Adrenalin

Indikacije: bradikardija, asistolija

Način: IV, IO, ET

Doza: 0,1 ml/kg rastvora 1 : 10 000 odnosno 0,01 mg/kg

Ponavljanje: na 3 do 5 minuta

Atropin sulfatIndikacije: bradikardija, AV blokNačin: IV, IO, ETDoza:

IV, IO 0,02 mg/kgET 0,02-0,06 mg/kg

Ponavljanje: posle 5 minuta, moţese ponoviti jednom

Bikarbonati

Indikacije: metabolička acidoza uzdobru ventilaciju, hiperkaliemija, predoziranje tricikličnihantidepresiva

Način: IV, IO

Doza: 1 mmol/kg

Ponavljanje: svakih 10 min