Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Urinvejsinfektioner (UVI) diagnostik
Efterår 2016Claus Østergaard
Overlæge Klinisk Mikrobiologi
Sygehus Lillebælt, Vejle
Pointer• ~50% af behandlinger for urinvejsinfektion er overflødige
• Positiv urinstix er IKKE lig med urinvejsinfektion
• Urinstix kan ikke anvendes hos langtids- kateter-bærere
• Positiv urindyrkning er IKKE lig med urinvejsinfektion
• Dyrkning af urin fra langtids-kateter-bærere bør forud gås af kateterskift
• Behandling af urinvejsinfektion hos langtids-kateter-bærere skal altid følges af kateterskift
URINVEJENES ANATOMI OG MIKROBIOLOGI
Urinvejs-infektion (UVI)
Blærebetændelse (cystitis)
Nyrebækken-betændelse(pyelonefritis)
Pusophobning i nyrebækkenet ved afløshindring(pyonefrose)
Byld-dannelse i nyre(peri)renal-absces
ASYMPTOMATISKBAKTERIURI
Asymptomatisk bakteriuri
• Bakterier i blæren hos person uden symptomer på UVI – Kan have ildelugtende urin– Har ofte positiv urinstix (leu og nitrit)– Dyrkning er positiv
• Men tilstanden er ufarlig og skal ikke behandles !
Asymptomatisk bakteriuriHvor almindeligt er det?
En meget hyppig tilstand:Diabetikere, især kvinder (10-30%). Mænd (~10%)Raske kvinder efter menopausen (op til 10%)Ældre kvinder og mænd i eget hjem (10-15-%)Plejehjemsbeboere, kvinder ~25-50%, mænd ~25% Kateterbærere (langtids), ~100%
>=10^5 CFU/ml
Ofte positiv urinstixfor leukocytter evt. nitrit
Asymptomatisk bakteriuriSkal det behandles?
NEJ ! (stærk evidens)• Hyppighed af symptomatisk UVI nedsættes
ikke men kan øges • Overlevelsen øges ikke• Hjælper ikke på forekomst af kronisk
inkontinens, demenssymptomer o.ling. • Fjerner kun bakterier i blæren på kort sigt• Behandling øger risiko for resistens-udvikling
og • Behandling kan give bivirkninger
DIAGNOSTIK AF URINVEJSINFEKTION (UVI)
Hvornår har patienten UVI?
– Symptomer?– Urinstix?– Urin-dyrkning?– Andet?
UVI= Relevante symptomer + bakterier i blæren
UVI symptomer
– Nytilkomne symptomer el. forværring
• Feber, dysuri, makroskopisk hæmaturi, suprapubiske el. flanke smerter
• Inkontinens, vandladningstrang, forværring i demenssymptomer/delir
URINSTIX OG URINDYRKNING
• Leukocytter• Nitrit
Urinstix, leu
Leucocytesterase: • Tilstedeværelse af leukocytter i urin
– Ses ofte ved asymptomatisk bakteriuri– Ses ved inflammation i vagina/cervix,
nyresygdom, klamydia m.fl.
• Kan være falsk positiv: – Visse antibiotika, visse farvestoffer, eosinofile
osv.
Urinstix, Nitrit
• Nitrit (NO3++ => NO2
++)– = tilstedeværelse af nitrat.red. bakterier– MEN siger ikke om der er infektion el.
asymptomatisk bakteriuri
• Falsk negative:– Ikke nitrat-reducerede bakterier, kort
vandladnings-interval,
• Falsk positive kan ses:– Phenazopyridin
Urin-dyrkning
• Midt-stråleurin(MSU)
• Nyanlagt kateter
• Fra kateter-prøvemambran
Urin-dyrkningHvorfor?
• Understøtte den kliniske diagnose – Uropatogen i stor mængde øger sandsynlig men er
ikke diagnostisk! (OBS. asymptomatisk bakteriuri)
• Sikre målrettet og effektiv behandling til den enkelte patient
• Overvåge resistensudvikling – Basis for empirisk regime– Følge udvikling af resistens
Resume:Diagnostik af UVI uden KAD
• Symptomer + laboratoriefund– Nytilkomne symptomer el. forværring
• Feber, dysuri, makroskopisk hæmaturi, suprapubiske el. flanke smerter ,
• Inkontinens, vandladningstrang, forværring i demenssymptomer/delir
– Helst 2 af disse +– Positiv urinstix for leukocytter +– Positiv urindyrkning
UVI HOS KATERBÆRERE
Fremmedlegemer og biofilm
Bakterier i biofilm er beskyttet mod immunforsvar og antibiotikaØget mulighed for resistensudvikling
1-5% risiko
Anvendelse af steril teknik
Alle har bakterier i urinen efter 3-4 uger med kateterDe fleste har ingen symptomer og skal ikke behandlesCa. 25%-30% pr. år udvikler UVI (behandlingskrævende)Hos plejehjembeboere er risikoen for nyrebækkenbetændelse øget x10, og x30 for sepsis
Diagnostik hos kateterbærere
• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger
•
Diagnostik hos kateterbærere
• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger
• Urindyrkning? Ja..men altid efter kateterskift hvis liggetid > 1 uge
Kateterskift før urindyrkning og behandlingHvorfor?
• Mere korrekt dyrkningssvar
• Hurtigere behandlings-effekt
• Mindre risiko for recidiv af infektion
• Mindre risiko for resistens-udvikling
Diagnostik hos kateterbærere
• Urinstix? Nej, alle kateterbærere har bakterier i blæren efter få uger
• Urindyrkning? Ja men altid efter kateterskift hvis liggetid > 1 uge
• Dyrkning af kateterspids? Nej, påviser biofilmbakterier på spids og ikke bakterierne i blæren
Diagnostik af UVI hos kateterbærere
• Urin D+R foretages ved :
• Nytilkomne lokale gener, især smerter
• Nytilkommen blodig urin
• Feber, uden anden årsag
• Nytilkomne almensymptomer, fx konfusion som ikke kan forklares med andre årsager
• Forhøjet CRP el. leu uden anden årsag
• Urinstix er ikke brugbar hos kateterbærere!
Urin til dyrkning og resistensbestemmelse
• Før urin tages fra til dyrkning skal kateteret seponeres
• Nyt kateter anlægges (hvis fortsat indikation)
• Urinen skal udtages aseptisk fra det nyeanlagte kateter:
– Slangens membran til prøvetagning desinficeres med en injektionsserviet (Ethanol 70-85 %). Urinen aspireres via membranenmed en steril sprøjte og evt. kanyle
– Har systemet ingen udtagningsmembran, kan urinen udtages med aseptisk teknik direkte fra det nyanlagte kateters slange efter en kort periode (30-60 min.) med afklemning med klemmeskrue.
Relevante Symptomer på UVI
Kateterskift el.seponering
Urindyrkning fra nye kateter
Andre årsager end UVI?
Evt. behandling af disse
Juster antibiotisk behandling efter resistens-bestemmelse
Start evt. ”Blind” antibiotisk behandling
Signifikant vækst?
Stop antibiotika
JANEJ
NEJ JA JA
Fortsat symptomer?Hvis ja, start behandling
ud fra D+R
DIAGNOSTISK OG BEHANDLINGS -STRATEGI
Strategier ved obs. UVI
Differentieret strategi baseret på kliniske situation
Strategier ved obs. UVI Differentieret strategi baseret på kliniske situation
Oplagte symptomer eller septisk patient
UrindyrkningStart empirisk behandling
Afventende holdningEvt. urinstixEvt. urindyrkning
Tvivlsomme symptomeruden aktuel forværring
Tvivlsomme symptomermed aktuel forværringeller flere symptomer
Strategier ved obs. UVI
Urindyrkning
UrinstixNegativ for leukocytterAnden årsag end UVI Positiv for leukocytter
Positiv
Forsøg med antibiotika-behandling
Hvis klar effekt er UVI er sandsynlig årsag
Ved relaps/recidiv bør nye overvejelser gøres!
Negativ dyrkningAnden årsag end UVI
Hvis ingen/ringe effektAnden årsag end UVI
FOREBYGGELSE AF UVI
UVI, risikofaktorer
Diabetes, især hvis dårligt reguleret
Urin-retension, fx forstørret prostata
Kateter-brug, især langstids KAD
Urinvejs-sten og andre fremmedlegemer
Dehydratio, få vandledninger i døgnet
UVI, risikofaktorer, andre
Østrogenmangel hos kvinder, postmenopausalt
Ødelæggelse af vaginal-flora ved antibiotika-terapi
Inkontinens for urin og afføring
Dårlig/forkert intimhygiejne
Årsager til og forebyggelse af forurening af katetersystem
• Ved kateter-anlæggelse
• Bakterier fra urinrørs-åbning i liggetiden efter anlæggelse
• Åbent-stående kateter-system
• Brud på et lukket system
• Anvendelse af steril teknik
• Ingen sikre metoder. Håndhygiejne før og efter kateterpleje
• Anvende lukket system (afklemningregime) eller
• Alternativt engangskaterisationer(RIK/SIK)
• Undlad at afkoble posen el. åbne bundprop ved f.eks. urindyrkning.
• Skift KAD før dyrkning, evt. brug prøvetagnings-membran efter afspritning
Andre forebyggelses-tiltag
• Forbyg at kateterposen kommer i kontakt med gulv el. andre urene overflader
• Undgå at kateterposen kommer over blæreniveau
• Undlad faste rutinemæssige kateterskift. Skift kun hvis infektion el. drænstop el. evt. ved udløb af posens holdbarhed
Håndhygiejne
• Der skal foretages håndhygiejne før rene og efter urene procedurer.• Der skal anvendes sterile medicinske engangshandsker ved
– Kateteranlæggelse – Kateterskylning
• Der skal anvendes rene medicinske engangshandsker ved– Urinprøvetagning – Afvask af genitalområdet – Tømning af urinpose – Seponering af kateter
• Handskerne skal kasseres umiddelbart efter brug. Håndhygiejne udføres efterfølgende.
Forebyggelse af symptomatisk UVI
• Meget begrænset mulighed for at hindre bakteriuri ved langtids kateter-brug
• Begrænse brug af langstids-urinvejskateter. Gentagen revurdering af indikation.
• Tidligt skift/skylning af kateter ved obstruktion
• Forebygge traumer på urethra ved korrekt håndtering/pleje af KAD
Tiltag uden effekt på forekomst symptomatisk UVI
• Blæreskylning (rutinemæssig)• Meatus-desinfektion• Rutinemæssig brug af profylaktisk AB og
AB-behandling af asymptomatiskbakteriuri
• Rutinemæssig skift af KAD med faste intervaller
• Brug af katetre imprægneret med sølvsalt eller antibiotika
Referencer
• Se også :
• http://www.medscape.com/viewarticle/865175
Tak!
Spørgsmål?