20-11-2013

1

A-kursus 2013

Overlæge Pia Ipsen, AUH Skejby

Urogenitale traumer

www. Radiopaedia.org

www.ctisus.com

Traume

Traumemekanisme

Nyrer og ureteres

Genitalia interna

graviditet

Blære

Urethra

Genitalia externa

Referencer

20-11-2013

2

NYRER Årsag

•Stumpt eller penetrerende traume mod abd.

• 10% har nyreskade, 90% af disse er mindre skader grad I eller II.

•Øget risiko for nyreskade ved f.eks. hesteskonyre, polycystiske nyrer, hydronephrose, infektion

•Børn

•Iatrogen. •Kirurgi f.eks. gyn. operationer

•Biopsi

•Stenknusning.

•Instrumentering •Cystoureteroskopi, JJ kath., nephrostomi kath.

Symptomer: Hæmaturi (95%)

Hæmaturi + shock: 1/3 med større nyrelæsion

Mikroskopisk hæmaturi – shock: ingen større nyrelæsioner

Ren karlæsion eller læsion af ureteropelvine overgang kan forekomme uden hæmaturi

Smerter abd./flanke (Anden organlæsion, bækken og costa

frakturer)

NYRER Billeddiagnostik

Traume CT

udskillelses fase (10-20 min.?) Ved svær hæmaturi

Hvis CT viser svær nyrelæsion, + endnu senere fase ved mistanke om nedre urinvejslæsion

CT-urografi

(I.v. urografi) f.eks. under operation, på traumelejet

CT-angio Pågående arteriel blødning

Renal angiografi (intima rift, pseudoaneurismer, AV fistler)

Behandling af arteriel blødning

Retrograd pyelografi

20-11-2013

3

NYRER Klassifikation af nyretraumer •AAST

•American Association for the Surgery of Trauma •Den mest benyttede •Baseret på kirurgiske fund •Er valideret som et brugbart værktøj til at forudsige clinical outcome

•Radiologic Classification of Renal Injuries Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics 2001;21:557-574

•Radiologic Classification of Renal Injuries

AAST Renal Injury Scale

Advance one grade for bilateral injuries up to grade III. †Some authors include expanding subcapsular hematomas that compress the kidney as grade IV injuries.

20-11-2013

4

AAST GRAD I: •Hæmatom

•Subkapsulært •Affladning af nyrevæv

•Kontusion •Ses ikke på CT •Fokalt - lav attenuerende, ikke skarpt afgrænset

•GRAD II •:Hæmatom

•Perirenalt – mindre veldefineret, begrænset til retroperitoneum

•Læsion •Overfladisk <1 cm. •Evt. + hæmatom

GRAD III: •Læsion

• >1 cm. •Samlesystem intakt •Evt. hæmatom

Grad III. Ung mand motorcykel uheld.

Grad I subkapsulært hæmatom

Case: 10 årig dreng væltet på ATV. Eneulykke. Kommer ind til sin mor og klager over mavesmerter. Hæmaturi.

20-11-2013

5

AAST Hvornår mistænkes uroplani på traume CT?

•Væskeansamling omkring nyre

•Stranding ved nyrehilus blødning/uroplani

•+ nyrelæsion

Udskillelsesfase selvfølgelig! •10-20 min.?

•GRAD IV:

•Læsion • > 1 cm + læsion af samlesystemet

•uroplani

•Vaskulær skade •Skade på nyrevene eller arterie

•Afgrænset blødning (contained)

•Mindre infarkter/ segment.

I forhold til kontusionen er de trekantede og velafgrænsede.Lader ikke op

Infarkt

Case: 62-årig mand væltet på knallert, får styret i maven. Henvender sig efter nogle timer med kraftig hæmaturi.

12.07

20-11-2013

6

Case: Samme case. 2 dage senere. Faldende hæmoglobin og BT. obs. pågående blødning.

14.07 CT angio 30.08 Kontrol

ASST Grad V:

•Læsion: •Knust nyre, mange fragmenter

•Hæmatom

•Ofte ses også devaskulariserede områder, manglende kontrast udskillelese, skade på samlesystemet, uroplani, blødning, arteriel blødning

•Læsion ureteropelvine overgang •Total

•Partiel.

•Vaskulært: •Afrivning af nyrehilus

•Devaskulariseret nyre helt eller delvist

•Thrombe

•Intimalæsion.

Grad V, knust nyre, hæmatom, devaskulariserede områder?,uroplani

udskillelsesfase

20-11-2013

7

CASE: Iatrogene nyre læsioner. Begge pt. har fået foretaget medicinsk nyrebiopsi. A: Stort retroperitonealt hæmatom og pågående arteriel blødning B: Intraperitonealt hæmatom og pågående arteriel blødning

A B

CASE: 30-årig mand. Motorcykel uheld.

14.06 Traume CT

15.06 CT-angio

20-11-2013

8

DEVASKULARISERET NYRE

•Total ruptur a. renalis

•Intima læsion:

Acceleration/deaccelerations traume.

•Intima rives over fordi den er mindre elastisk end media og adventitia.

•Hæmatom/ thrombe

•En devaskulariseret nyre kan i nogle tilfælde reddes inden for 2 timer. Stent beh.

Ennyrede pt.

BEHANDLING MEN ASST er på flere punkter mangelfuld:

Pågående blødning (som ikke er fra a./v. renalis) Pseudoaneurismer, AV fistler Hæmatom der vokser

Behandling: Minor læsioner (AAST 1-3)

Observation

Major læsioner (AAST 4-5) Observation Stumpt traume- sjældent kirurgi; men coiling, kath. beh. Penetrerende traume- ofte akut operation Uroplani- aflastning- JJ-kath./nephrostomi

Komplikationer Tidlige: reblødning, hydronephrose, infektion/sepsis, uroplani kan give forhøjet se-crea,

urinom, hypertension Sene: hypertension, pseudoaneurisme, AV-fistel

20-11-2013

9

URETER Ureter læsioner er sjældne

<1% af de urogenitale traumer.

Årsag:

•80%! af læsionerne er iatrogene sker under operation, ureteroskopi mm.

•Penetrerende traumer – skud/knivstik

•Stumpe traumer

•Primært læsion hvor ureter er fikseret: den ureteropelvine og ureterovesicale overgang

•Afrivning ureteropelvine overgang ses oftere hos børn

Symptomer på (iatrogen) skade:

Smerter abd./flanke

Ascites

Stigende se-crea.

Urin resorberes fra peritoneum

Infektion/peritonitis

Ileus

Urin pr. vagina, rectum stump, dræn

URETER Ureterlæsion:

Sen/ meget sen udskillelsesfase, især ved dårlig nyrefunktion, hydronephrosis.

Extravasation langs ureter

•Partiel

•Kontrast i ureter distalt for læsion

•Total

•Må mistænkes ved ingen kontrast i ureter distalt for læsion.

MEN dette er et uspecifikt fund

peristaltik

koagel

20-11-2013

10

URETER Behandling:

•Akut aflastning med nephrostomi kath./JJ-kath./ureter kath.

•Operation er den endelige beh./ evt. stent

•Risiko for nekrose af ureterstumper

Opereret for cancer ovarii. To dage senere mistanke om lækage. Sen udskillelses fase viser lækage fra distale hø. ureter til ansamling

CASE: Cancer vesica urinaria. Få dage efter cystektomi og anlæggelse af Bricker blære

20-11-2013

11

GENITALIA INTERNA Graviditet

•Placenta løsning er langt det hyppigste

•CT viser hæmatom evt. fortykket placenta

•Uterus ruptur sjældent

•Foster eller fosterdele uden for uterus

•Amnionvæske ? i peritoneum

•Blødning fra uterine og sacrale vener

Billeddiagnostik

•CT

•UL

20-11-2013

12

BLÆRE Blæretraumer:

Kontusion Evt. vægfortykkelse

Interstitiel ruptur (delvis ruptur af blærevæg)

Ruptur

Ekstraperitoneal (70-90%)

Intraperitoneal (15-25%)

Begge dele (5-12%)

Blæreruptur er sjælden < 2 % af pt. med anden abd. skade, og næsten altid (83%) i forbindelse med bækkenfraktur. <10% med bækkenfrakur har ruptur.

Symptomer: •svær hæmaturi •manglende vandladning •(fraktur bækken, os sacrum)

•Se-crea er stigende •Smerter nedre abd. •Ileus,peritonitis,fri væske abd., abcess

Billeddiagnostik: •CT-urografi

•Passiv kontrast fyldning er ikke tilstrækkeligt til at udelukke blæreruptur!!

•CT-cystografi/cystografi •Ved mistanke om urethra læsion laves først urethrogram.

Blæren skal være helt fyldt for at undgå falsk neg. undersøgelse

BLÆRE Extraperitoneal blæreruptur

Årsag: • Bækkenfraktur med involvering af diaphragma urogenitale eller pubovesicale faschie •Penetrerende traume •Iatrogen f.eks. Gyn. op. laparaskopi

Kontrast lækage: •Perivesicalt •Prevesicale rum – kan strække sig op til umbilicus og post. til retrorectale og præsacrale rum, retroperitoneum •Abdominale fasciale lag, rectus muskulaturen •Femoral og inquinal kanal, scrotum

Behandling: •Kath. Beh. •Evt. kirurgi f.eks. i relation til bækkenkirurgi for at mindste infektionsrisiko. Ved læsion af blærehals, vagina, rectum.

20-11-2013

13

CT-cystografi (ca. 350 ml. fortyndet kontrast

installeres i blære)

Intraperitoneal lækage intra- og extraperitonel lækage

BLÆRE Intraperitoneal ruptur

Årsag:

•Stumpt abd. eller bækken traume på en distenderet blære, kan føre til ruptur typisk sv. til toppen, hvor blæren er svagest.

•Penetrerende traume

•Iatrogen

Kontrast lækage:

•Intraperitonealt

•vesicorectalt

•Peritoneale recesser

•Paracolisk mm.

Behandling:

•Akut kirurgi

•Kath. behandling kun ved små læsioner, laparaskopiske skader.

20-11-2013

14

CASE: 30 årig kvinde. Laparaskopisk op. for endometriose med rectum resektion. 3 dage senere stigende se-crea. 3 timer mellem 1. og sidste skanning.

30 min.

1,5 time 3 timer

0 (kontrast i rectum)

Efter 3 timer kontrastlækage til peritoneum. Mistanke om lækage fra urinblære eller distale ve.ureter, som ikke er set kontrastfyldt. Cystoskopi viser læsion i toppen af blære.

20-11-2013

15

URETHRA MÆND Sjældent kvinder

•Symptomer: •Hæmaturi

•Blod ved externe meatus (kun hos 50%)

•Kan ikke tisse

•Ved rectal exploration displaceret og mobil prostata

•(bækkenfraktur

•Behandling:

•Posteriore læsioner: •Kath./suprapubisk

•Kirurgi ved alvorlige skader hvor kath. beh. Ikke er mulig.

•Anteriore læsioner: •Størrer skader kirurgi

•Kath.

•Senfølger: •striktur, i nkontinens, impotens

Posterior læsion:

Årsag:

• Bækkenfraktur

• Urethra læsion hos 5-10% af pt. med bækkenfraktur

• 60 % hos pt.med bilat. brud på rami ossis pubi

• Stumpt traume mod perineum

• Overstrækning af urethra ved prostata-uretrale overgang

• Iatrogen f.eks. kath., TUR-P

Anterior læsion: Årsag:

• Stumpt traume

• Penetrerende traume

• Iatrogen

URETHRA Billeddiagnostik:

Retrograd uretrografi

Cystografi (miktion)

(traume CT: vær opmærksom på evt. displacering af prostata/blære, blødning, hæmatom, extravasation)

OBS: Man kan forværre skaden ved blindt at føre et kath. ind!!

20-11-2013

16

URETHRA Posterior læsion:

Post. for diaphragma urogenitale medinddragende pars membranous

Anterior læsion:

Ant. for diaphragma urogenitale

(sjældent total ruptur)

anterior

posterior

Urethrografi + Miktions cystografi

20-11-2013

17

Goldman classification of urethral Injuries

Posterior læsion

type 1

Forlænget urethra uden lækage

20-11-2013

18

Post operativt Ant. + post. læsion type 3

Anterior læsion

Traume mod perineum.

Cystourethrogram under miktion

Partiel urethra læsion

Extravasation ved bulbære urethra

20-11-2013

19

GENITALIA EXTERNA MÆND

Stumpe og penetrerende traumer

•Behandling

•Operation ved ruptur af tunica albuginea

Penis

• Hæmatom, hudskade mm.

• Penis fraktur:

• Skade på erigeret penis. Fraktur af corpus cavernosum og brud på tunica albuginea.

• 1/3 har skade på urethra!

Scrotum

Hæmatocele

Testes

hæmatom

Fraktur – UL kan vise frakturlinje, hæmatom, infarkt.

Ruptur – ruptur af tunica albuginea

GENITALIA EXTERNA Billeddiagnostik:

UL

•Obs. ruptur af tunica albuginea.

•Infarkt

•Urethrografi

Ruptur tunica albuginea

hæmatom

20-11-2013

20

Referencer

Kawashima A, Sandler CM, Frank MC, et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radio-Graphics 2001;21 (3):557-574.

Alonso RC, Nacenta SB, Martinez PD, et al. Kidney in danger: CT findings of blunt and penetrating renal trauma. Radio-Graphics 2009;29:2033-2055.

Gomez RG, Ceballos L, Coburn M, et al. (2004) Concensus statement on bladder injuries. BJU Int 94:27-32.

Chapple C, Barbagli G, Jordan G. et al.Consensus statement on urethral trauma. (2004) BJU Int 93:1195-1202.

.

Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. (2004) BJU Int 93:937-954.

Lehnert BE, SadroC, Monroe E, et al. Lower male genitourinary trauma: a pictorial review. Emerg Radiol (2013)

www.uroweb.org

”Guidelines on urological trauma”

www.trauma.org

Bittle MM, et al. Trauma Radiology Companion. (2012)

Tak for i dag!