Uso Antibioticos en Embarazo

Uso de antibióticos en la mujer duranteel embarazo y la lactancia

J. Delotte, V. Isnard, A. Bongain

Los antibióticos administrados durante el embarazo y la lactancia interaccionan con la madre y su hijo.Los temores de los médicos a la hora de prescribir antibióticos se relacionan con el desconocimiento de lasmodificaciones de la farmacocinética provocadas por la gestación, así como por la difusión en los mediosde comunicación de algunos casos infrecuentes de teratogenicidad de origen farmacológico. Sinembargo, se ha demostrado que el uso de numerosas clases de antibióticos es totalmente inocuo. En esteartículo se presentarán los principios generales de uso de los antibióticos en la mujer durante el embarazoy la lactancia.© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Antibióticos; Embarazo; Lactancia; Efectos secundarios; Teratógenos

Plan

¶ Introducción 1

¶ Modificaciones fisiológicas de la gestación 1

¶ Diferentes clases de antibióticos y consecuencias fetales duranteel embarazo 2

Aminoglucósidos 2Antituberculosos 2Betalactámicos 2Fluoroquinolonas 2Macrólidos 2

¶ Antibioticoterapia durante el embarazo y grandes síndromes 3Infecciones urinarias 3Listeriosis 3Sífilis 3Toxoplasmosis 4Endometritis 4

¶ Antibióticos y lactancia 4

¶ Diferentes clases de antibióticos y consecuencias en el lactante 4Aminoglucósidos 4Antituberculosos 4Betalactámicos 4Fluoroquinolonas 4Macrólidos 4Metronidazol 4Nitrofuranos 4Sulfamidas 4Tetraciclinas 5

¶ Conclusión 5

■ IntroducciónEl uso de antibióticos en la mujer embarazada obliga a tener

en cuenta a dos pacientes: la madre y el feto. La experiencia delempleo de los antibióticos ha permitido demostrar el carácterexcepcional de la teratogenicidad de estos fármacos. Numerosasclases de antibióticos han demostrado una inocuidad total en su

empleo. El conocimiento de varias contraindicaciones medica-mentosas relacionadas con la gestación y la lactancia debepermitir que cualquier médico prescriba sin dificultad untratamiento antibiótico para la inmensa mayoría de las infec-ciones que pueden producirse durante el embarazo.

■ Modificaciones fisiológicasde la gestación

El aumento progresivo de la masa sanguínea plasmática (un40-50%) provoca una disminución de la concentración de lasproteínas plasmáticas [1]. El incremento del gasto cardíaco y dela filtración glomerular origina un aumento del aclaramiento delos antibióticos excretados por vía renal. La impregnación deprogesterona causa un incremento del metabolismo hepático,una disminución de la motilidad intestinal y un retraso delvaciamiento gástrico, por lo que la absorción de los antibióticosadministrados por vía oral suele realizarse de forma imprevisi-ble. El aumento de peso, sobre todo por la creación de uncompartimento fetoplacentario, también modifica los paráme-tros responsables de la semivida o de la concentración san-guínea de los antibióticos [2].

El paso transplacentario de los antibióticos, que varía enfunción de la fase del embarazo, desvía un porcentaje significa-tivo del antibiótico desde el compartimento materno hacia elcompartimento fetal (Cuadro I). Este paso de los antibióticos alcompartimento fetal se realiza sin gasto energético. La placentase comporta como una membrana semipermeable que dejapasar las moléculas de pesos moleculares bastantes bajos, según

“ Punto importante

Todas las etapas de la farmacodinámica de los antibióticospueden verse influenciadas por la gestación.

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1Tratado de Medicina

una ley de difusión en la que intervienen: la superficie placen-taria, el grosor de la placenta, la concentración a ambos ladosde las membranas, así como las características fisicoquímicas delfármaco. De este modo, la mayoría de los antibióticos atraviesacon facilidad la barrera placentaria. Los macrólidos constituyenla excepción a esta regla, y la eritromicina, la azitromicina y laroxitromicina presentan una transferencia placentaria al final dela gestación que se estima entre el 2,6 y el 4% [3]. No obstante,estos conceptos siguen siendo muy teóricos, porque sólo existenpocos datos que evalúen las concentraciones séricas y tisularesde los distintos antibióticos durante la gestación. La farmacoci-nética de los antibióticos, estudiada durante la cordocentesis odurante el trabajo del parto, puede modificarse por una enfer-medad fetal subyacente, por las contracciones uterinas o por elenvejecimiento placentario [4]. Con independencia de la causa,parece que las concentraciones séricas de los antibióticos soninferiores a las obtenidas fuera de la gestación, de lo que sededuce que las dosis deberían aumentarse, lo que no suelesuceder, por la preocupación que existe respecto a la madre y asu feto. Sólo en el caso de la tobramicina debería disminuirse ladosis, porque su aclaramiento disminuye durante la gestación,de modo que se concentra en el compartimento fetal, sin quese haya descrito una repercusión tóxica [5]. No obstante, debeobservarse que las concentraciones séricas obtenidas sonsuperiores, en la mayoría de los casos, a las concentracionesmínimas inhibidoras y pocas publicaciones notifican fracasosdebidos a una dosis insuficiente de los antibióticos.

■ Diferentes clases de antibióticosy consecuencias fetales duranteel embarazo

Los estudios de los centros de farmacovigilancia no handescrito casos de malformaciones neonatales por la toma deantibióticos al principio de la gestación. Aunque estos resultadoscontrastan con los estudios efectuados en animales, no parece

que la administración de antibióticos, con independencia decuáles sean, pueda justificar una interrupción voluntaria delembarazo.

Además, es difícil confirmar la teratogenicidad de un fármaco,pues los factores que interfieren son numerosos, por lo que esimposible demostrar una relación causa-efecto (variacionesindividuales, efecto dependiente de la dosis, momento de laadministración, efecto posible de una enfermedad intercurrente,frecuencia de polimedicaciones, etc.).

El único fármaco antiinfeccioso que cuenta con una terato-genicidad tristemente célebre es la talidomida. Aún se utiliza enalgunas partes del mundo en el tratamiento de la lepra [5]. Lasembriopatías provocadas por la toma de este antibiótico (sobretodo la focomielia) se difundieron en gran medida por losmedios de comunicación, y constituyen sin duda la causa de lainquietud que algunos médicos experimentan ante cualquierprescripción farmacológica en las mujeres embarazadas.

AminoglucósidosEstos fármacos atraviesan la placenta con rapidez, hacia la

circulación fetal y el líquido amniótico.La gestación no constituye una contraindicación absoluta

para los aminoglucósidos, pero los riesgos potenciales deototoxicidad y de nefrotoxicidad deben hacer que no se prescri-ban como primera elección. Esto se ha demostrado para laestreptomicina y la kanamicina, que están contraindicadasdurante el embarazo. Por tanto, si es necesario se utiliza lagentamicina o la amikacina.

AntituberculososLos cuatro antituberculosos más utilizados son la isoniazida,

la rifampicina, el etambutol y la pirazinamida. La rifampicina esteratógena a altas dosis en animales, pero nunca se han descritocasos en el ser humano, a pesar de que existe una experienciaconsiderable. La isoniazida, la rifampicina y el etambutol, conlos que existe una gran experiencia clínica en la actualidad,constituyen los antituberculosos de elección en las mujeresembarazadas. Debe observarse que en las grandes series, eldesarrollo de la gestación no se afecta por la existencia de unatuberculosis pleuropulmonar tratada.

BetalactámicosLas penicilinas son los antibióticos más prescritos. Atraviesan

la placenta y originan unas concentraciones elevadas en elcordón umbilical y el líquido amniótico. Aunque disminuyen lanefrogénesis en ratas, sin que exista una repercusión sobre eltamaño final del riñón, los betalactámicos han demostrado suinocuidad en el ser humano [6]. También se considera que lascefalosporinas (primera, segunda y tercera generaciones) carecende riesgo.

FluoroquinolonasLos estudios en animales han demostrado que las quinolonas

se depositan en los cartílagos y provocan lesiones degenerativasque causan artropatías irreversibles. Existen muy pocos datossobre la exposición a las fluoroquinolonas durante la gestaciónen el ser humano. Aunque unos pocos estudios o exposicionesaccidentales no han descrito que tengan efecto teratógeno hastael momento, siguen reservándose para los casos excepcionalesde infecciones graves donde no se cuente con otras alternativas.

MacrólidosNo presentan una toxicidad grave, pero algunos productos

relacionados, como la lincomicina, pueden encontrarse enconcentraciones elevadas en el hígado.

EritromicinaLa eritromicina carece de efectos secundarios en el feto, pero

su tolerancia es variable. Provoca manifestaciones digestivas(náuseas, gastralgias, diarreas) y puede causar fenómenos de

Cuadro I.Permeabilidad placentaria a los antibióticos.

Permeabilidad placentaria a los antibióticos

100% 25-75% <25%

Espiramicina Betalactámicos Eritromicina

Doxiciclina Aminoglucósidos Polimixina

Colistina Bacitracina

Tetraciclinas


La posología en las mujeres embarazadas debe ser almenos igual a la que se emplea fuera de la gestación.

“ Punto esencial

Recomendación: el conocimiento de variascontraindicaciones para el uso de antibióticos durante lagestación o la lactancia permite un uso adecuado de laantibioticoterapia. No tratar una infección que lo necesitehace que se corran numerosos riesgos: infecciónmaternofetal, parto prematuro, etcétera.

E – 5-0190 ¶ Uso de antibióticos en la mujer durante el embarazo y la lactancia

2 Tratado de Medicina

inducción enzimática en la madre. Dado que este fármacopresenta una gran unión a las proteínas, su paso transplacenta-rio es bajo. Se emplea sobre todo en el tratamiento de lasinfecciones por Chlamydia, así como en las mastitis puerperalespor su eficacia contra el estafilococo dorado.

Espiramicina

El estudio del paso transplacentario de la espiramicina hademostrado que las concentraciones séricas difieren en la madrey el feto. En la primera, dichas concentraciones son relativa-mente estables durante la gestación, pero parecen estar un pocoelevadas al final de la misma. En el feto, las concentracionesséricas son mucho más bajas que en la madre, pero parece queel paso transplacentario es mejor al final de la gestación, asícomo en caso de infestación confirmada del feto por Toxoplasmagondii.

Metronidazol

Atraviesa la placenta en cualquier fase de la gestación. Elantibiótico se encuentra en la sangre del cordón y en el líquidoamniótico en concentraciones elevadas. Además, los imidazóli-cos interfieren con la síntesis del ADN, y han demostrado sercarcinógenos en roedores. Por tanto, este fármaco debe evitarsedurante el primer trimestre, aunque no se han descrito malfor-maciones durante la gestación.

Nitrofuranos

Se prescriben en numerosas ocasiones como tratamiento deprimera elección de la bacteriuria asintomática o de la cistitisaguda. Pueden provocar una anemia hemolítica en las pacientesque presenten un déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa(G6PD). Asimismo, los nitrofuranos pueden causar hemólisis y,por consiguiente, una hiperbilirrubinemia y una anemia en losniños que tengan un déficit de G6PD. No se han demostradoalteraciones teratógenas durante el uso de los nitrofuranos.

Fenicoles

Pueden provocar una aplasia medular fetal por acumulacióndel fármaco y por el efecto inhibidor de la síntesis proteica enlas células inmaduras. Al final de la gestación, la acumulacióndel cloranfenicol puede causar un «síndrome gris» en losprematuros, con colapso vascular, cuya evolución puede sermortal, por defecto de la excreción y la conjugación. Por tanto,están contraindicados de forma absoluta.

Sulfamidas

Las sulfamidas atraviesan la placenta en cualquier momentode la gestación. Su efecto teratógeno, que es constante en losexperimentos con animales, no se ha demostrado en el serhumano. Están contraindicados en el primer trimestre de lagestación, cerca del final del embarazo y en caso de déficitmaterno de G6PD, debido a un aumento de la frecuencia deictericia y de anemia hemolítica [4]. Las sulfamidas favorecen ladifusión de la bilirrubina en los tejidos y, por consiguiente, laictericia nuclear. Dado que este mecanismo aumenta el riesgo desufrimiento cerebral, es especialmente peligroso en los prema-turos, cuyas funciones hepáticas y renales aún son inmaduras,lo que causa una hipoalbuminemia y una hiperbilirrubinemia.

Trimetoprima-sulfametoxazol

No se han demostrado alteraciones teratógenas durante elempleo de la asociación trimetoprima-sulfametoxazol. Noobstante, se trata de un antibiótico poco utilizado durante lagestación, porque es un antagonista de los folatos. Se emplea enel segundo trimestre de la gestación, sobre todo en caso deinfección resistente a otros tratamientos.

Sulfamida-pirimetamina

Los dos fármacos son antagonistas del ácido fólico y en casode que se emplee esta asociación farmacológica se asocia elácido folínico.

Tetraciclinas

Las tetraciclinas atraviesan la placenta y se depositan a nivelde los dientes y de las epífisis de los huesos largos. Tienen unefecto quelante sobre el calcio, a nivel de las estructuras óseas ydentales en desarrollo, por lo que puede producirse una displa-sia del esmalte dental de los dientes caducos, con una colora-ción amarillenta o parduzca, e incluso un retraso delcrecimiento [7]. Si la prescripción de una tetraciclina resulta serindispensable, debe preferirse la doxiciclina, dado que se hademostrado una ausencia de efecto teratógeno de forma retros-pectiva [8]. Por tanto, debe recordarse que, aparte de casosexcepcionales, no deben prescribirse tetraciclinas.

■ Antibioticoterapia duranteel embarazo y grandes síndromes

Infecciones urinariasLa infección de las vías urinarias puede provocar partos

prematuros e infecciones neonatales. Puede dar lugar a manifes-taciones clínicas que, por orden decreciente de gravedad, son:bacteriuria asintomática, cistitis aguda o pielonefritis aguda. Labacteriuria asintomática y la cistitis aguda deben recibir untratamiento ambulatorio. Como primera elección, puedeutilizarse amoxicilina en dosis de 1 gramo tres veces al díadurante 10 días. La resistencia a la penicilina A afecta a untercio de las cepas de E. coli, por lo que algunos autoresrecomiendan utilizar como primera elección una asociación depenicilina A y un inhibidor de las betalactamasas o unacefalosporina de 3.a generación. Una recidiva (misma cepabacteriana) que haga pensar en una afectación del aparatourinario superior o una reinfección (cepa diferente) deben hacerque se administre una antibioticoterapia adecuada durante10-14 días en el primer caso y al menos durante 1 semana enel segundo. La pielonefritis aguda y sus complicaciones (partoprematuro, ruptura prematura de membranas, infección neona-tal, shock séptico) se tratan de entrada por vía parenteral (porregla general, se utiliza una cefalosporina de 3.a generación). Enlas formas graves, puede asociarse un aminoglucósido durante48 horas. Cuando se lleve ese mismo tiempo sin fiebre, puedepasarse a la vía oral, y el tratamiento debe continuarse hastacompletar 3 semanas de antibioticoterapia.

ListeriosisLa listeriosis en las mujeres embarazadas se manifiesta por

una sintomatología banal, en la mayoría de las ocasiones detipo seudogripal. Unos datos más sugerentes son la aparición defiebre poco antes del parto o la existencia de un episodio febrilen dos fases separadas por una apirexia de unos diez días. Deberecordarse que el diagnóstico de gripe en la mujer embarazadadebe refutarse hasta que se demuestre lo contrario y quecualquier episodio de fiebre en una mujer embarazada debehacer que se practiquen hemocultivos y un estudio citobacte-riológico de la orina. Esta infección es una urgencia terapéuticay el tratamiento se instaura de forma preventiva ante cualquiersospecha de listeriosis, antes incluso del resultado de loshemocultivos. Se basa en una antibioticoterapia medianteamoxicilina por vía oral durante 4 semanas, y en ocasiones seasocia a un aminoglucósido durante 5 días.

SífilisEl treponema pálido no atraviesa la barrera placentaria hasta

después de la 16.a semana de gestación; el tratamiento antes delcuarto mes elimina cualquier afectación fetal. El tratamientodurante la gestación es igual que el de los adultos y recurre aluso de penicilinas de liberación retardada. En caso de sífilisprimosecundaria, puede utilizarse la benzatina bencilpenicilina,(2,4 millones de unidades en tres inyecciones intramusculares,separadas con un intervalo de una semana). En caso de alergiaa la penicilina, se utiliza un macrólido.

Uso de antibióticos en la mujer durante el embarazo y la lactancia ¶ E – 5-0190


ToxoplasmosisEn caso de seroconversión toxoplásmica, la conducta que

debe seguirse depende de la fase de la gestación. El período máspeligroso para el feto se sitúa entre las 7 y las 24 semanas deamenorrea (SA). Antes de las 7 SA, la paciente se trata medianteespiramicina (9 MU/día) hasta el fin de la gestación. El riesgode transmisión es muy bajo, pero este tratamiento permitiríauna reducción de la transmisión maternofetal. Entre las 7 y las24 SA, si la afectación fetal no se confirma por la reacción encadena de la polimerasa (PCR), el tratamiento con espiramicinase mantiene hasta el final de la gestación, asociado a unavigilancia ecográfica. Si se confirma la afectación, se plantea unainterrupción voluntaria del embarazo en función de los posiblessignos ecográficos. Si se prosigue la gestación, asociada a unavigilancia ecográfica (y a una resonancia magnética [RM]cerebral fetal), se instaura un tratamiento hasta el parto conpirimetamina y sulfadiazina, asociado a un suplemento de ácidofolínico (Fig. 1).

EndometritisLos microorganismos responsables en las endometritis y los

abscesos de la pared tienen un origen vaginal. La amoxicilina,la asociación de amoxicilina/ácido clavulánico y las cefalospo-rinas de primera y de segunda generación se utilizan comoprimera elección.

■ Antibióticos y lactanciaLa leche es un compartimento de difusión como cualquier

otro y la barrera mamaria no se diferencia apenas de las demás

barreras del organismo. El paso del antibiótico a la lechematerna se realiza sobre todo por difusión pasiva, por lo quedepende de sus propiedades fisicoquímicas por una parte, y desu concentración en el compartimento plasmático materno porotra [1].

En el aspecto práctico, el problema que plantea la lactanciaes especial porque:• es opcional, y en cualquier momento puede interrumpirse, en

caso de que sea necesario utilizar un medicamento cuyainocuidad sobre el lactante no se haya demostrado;

• las posibles consecuencias perjudiciales sobre el lactante soncasi siempre visibles de inmediato (diarrea, vómitos).Por tanto, para que un antibiótico tomado por la madre sea

peligroso deberá:• ser potencialmente tóxico para el lactante;• atravesar la barrera mamaria para encontrarse en una

concentración considerable en la leche;• absorberse por el tubo digestivo del lactante.

Debe señalarse que, debido a su inmadurez, la barreraintestinal del lactante es más permeable al paso de los antibió-ticos que la de los adultos.

■ Diferentes clases de antibióticosy consecuencias en el lactante

AminoglucósidosSu paso a la leche es escaso. La absorción digestiva por el

niño es nula, pero el efecto sobre el establecimiento de la floradigestiva no se ha estudiado. Parece existir un riesgo muy bajode otonefrotoxicidad [9].

AntituberculososEl paso a la leche es muy bajo. Los riesgos no se conocen con

detalle. La lactancia suele estar contraindicada en las pacientesque presenten una tuberculosis bacilífera. Según algunosautores, debe sopesarse el riesgo de contaminación del neonato(bajo) frente al de una carencia nutritiva en ausencia delactancia materna en una población cuyo nivel económico sueleser precario.

BetalactámicosEl paso a la leche es bajo y no se han descrito afectaciones

clínicas.

FluoroquinolonasDada la posible toxicidad osteoarticular, las quinolonas deben

evitarse durante el período de la lactancia.

MacrólidosEl paso de los macrólidos a la leche materna es variable y

depende de la molécula utilizada. La lincomicina y la clindami-cina están contraindicadas, debido al riesgo de colitis seudo-membranosa. Los demás macrólidos carecen de riesgos para ellactante.

MetronidazolSu empleo hace que se recomiende interrumpir la lactancia

durante 24 horas.

NitrofuranosTienen una excreción muy baja, de forma que las cantidades

presentes en la leche suelen ser muy reducidas. Se considerancomo compatibles con la lactancia.

SulfamidasEstán desaconsejadas cuando el niño amamantado es un

prematuro, o un neonato en situación de dificultad, tanto sipresenta un déficit de G6PD o una ictericia.

Seroconversión toxoplásmica

Amniocentesis

PCR positiva

Vigilancia

Plantear IVE en funciónde los signosecográficos

Tratamiento curativoPirimetamina (50 mg/día) + Sulfadiazina (3 g/día)

asociado a ácido folínico

PCR negativa

Vigilancia

Tratamiento preventivoEspiramicina 9 MU/día

en 3 tomas

Tratamiento preventivo(inmediato)

Espiramicina 9 MU/día en 3 tomas

Figura 1. Tratamiento de una seroconversión toxoplásmica. IVE: inter-rupción voluntaria del embarazo.


La eritromicina en dosis de 2 gramos/día durante3 semanas atraviesa la placenta de forma insuficiente y noprotege al niño de una sífilis congénita.

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4 Tratado de Medicina

TetraciclinasEl paso a la leche es moderado. No se han demostrado

afectaciones del esmalte dental durante la lactancia.

■ ConclusiónAparte de la talidomida, ningún antibiótico provoca una

teratogenicidad reconocida y demostrada. Al contrario que lasideas admitidas, la posología en las mujeres embarazadas debeser al menos igual a la que se emplea en las no embarazadas, eincluso superior, debido a las modificaciones fisiológicas de lagestación. Algunas clases de antibióticos han demostrado unainocuidad de su administración durante la gestación y lalactancia, con una experiencia clínica suficiente. Por tanto, el

médico puede utilizarlos sin temor: se trata de las cefalospori-nas, los nitrofuranos, los macrólidos y las penicilinas.

■ Bibliografìa[1] Rolland M,Tricoire J,Assouline C, Damase-Michel C. Médicaments et

allaitement maternel. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Obsté-trique, 5-111-A-10, 1995 : 10p.

[2] Chow AW, Jewesson PJ. Pharmacokinetics and safety of antimicrobialagents during pregnancy. Rev Infect Dis 1985;7:287-313.

[3] Heikkinen T, Laine K, Neuvonen PJ, Ekblad U. The transplacentaltransfer of the macrolid antibiotics erythromycin, roxithromycin andazithromycin. BJOG 2000;107:770-5.

[4] Fournié A, Berberi A. Antibiotiques et grossesse. Encycl Méd Chir(Elsevier SAS, Paris), Gynécologie/Obstétrique, 5-041-C-10, 1996.

[5] Bossens M. Antibiotiques et grossesse. Rev Med Brux 2001;22:A260-A263.

[6] Nathanson S, Moreau E, Merlet-Benichou C, Gilbert T. In utero and invitro exposure to betalactams impair kidney development in the rat.J Am Soc Nephrol 2000;11:874-84.

[7] Dashe JS, Gilstrap LC. Antibiotic use in pregnancy. Obstet GynecolClin North Am 1997;24:617-29.

[8] Czeizel AE, Rockenbauer M. A population-based case-controlteratologic study of oral oxytetracycline treatment during pregnancy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:27-33.

[9] Tchobroutsky C, Oury JF. Prendre en charge et traiter une femmeenceinte. Paris: Arnette Blackwell; 1995.

J. Delotte, Interne des Hôpitaux ([email protected]).V. Isnard, Praticien hospitalier.A. Bongain, Professeur des Universités, Praticien hospitalier.Service de gynécologie-obstétrique, reproduction et médecine Fœtale, hôpital de l’Archet II, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestiere, BP 3079, 06202Nice cedex 03, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delotte J., Isnard V., Bongain A. Antibiothérapie chez la femme enceinte etallaitante. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 5-0190, 2007.


La experiencia que se tiene con la utilización de algunosantibióticos permite que el médico los utilice sin temor: setrata de las cefalosporinas, los nitrofuranos, los macrólidosy las penicilinas.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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