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USO Y MANEJO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS EN PATOLOGIAS
PEDIÁTRICAS
Eduardo Chaparro DammertDepartamento de Pediatría
H N C H – U P C H
CURSO - TALLER INTERNACIONAL DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA 13-17 de Agosto del 2012-
Antibióticos
Son sustancias naturales producidas por microorganismos (hongos, bacterias) sintéticas o semisintéticas con capacidades de destruir, impedir o retardar la multiplicación de otros microorganismos .
Penicilina en 1928 por Fleming.
Antibióticos
Uso racional de antibióticos
Se estima que entre 20 - 50% de las prescripciones de antibióticos en la atención ambulatoria son innecesarias¹.
OMS: estima que aproximadamente el 50% de los antibióticos son administrados innecesariamente².
¹ Hooton & Levy, Am Fam Physician 2001; 63:1087-98² World Health Organization. The world medicines situation 2004. Geneva: World Health Organization, 2004.
Infecciones del Tracto RespiratorioEspectro Patogénico vs tratamiento
Los Antibióticos frecuentemente usados –rara vez son útiles
90-95% Virus
80% antibióticos
Terapia
Patógenos
5-10% bacteria Otros 20%
En práctica privada 7 de cada 10 pacientes pediátricos con infección del tracto respiratorio alto recibe un antibiótico
¿Uso racional de antibióticos?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el uso racional de medicamentos como la situación en la cual el paciente recibe un medicamento según sus necesidades clínicas, en dosis ajustada a su situación en particular, durante un periodo adecuado de tiempo y al mínimo costo posible.
World Health Organization. The world medicines situation 2004.Geneva: World Health Organization, 2004.
La utilización racional, entendida como utilización juiciosa y ajustada a criterios clínicos aceptados y respaldados científicamente, principio general para todo tipo de fármacos.
Uso racional de antibióticos
Prescripciones de antibióticos en medicina primaria
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
IRA OMA Sinusitis Faringitis Bronquitis
X 1
000
Visitas
Prescrip. AB
Prev. Bacterias
,
Clin Infect Dis 2001; 33: 757-62
Uso racional de antibióticos
En los cinco primeros años de vida se produce la mayor exposición innecesaria a antibióticos de toda la población general.
World Health Organization. The world medicines situation 2004.Geneva: World Health Organization, 2004.
Principales resultados
87.4% de los niños menores de 5 años había usado por lo menos una vez antibióticos en su vida.
70.8% de los niños habían usado antibióticos durante el primer año de vida.
40.3% antes de los 6 meses.
Dra. Lucie Ecker
Uso inadecuado de antibióticos
El uso inadecuado de los antibióticos incluye:
Prescripción excesiva.
Selección inadecuada.
tipo, dosis, duración.
Auto-prescripción y falta de adherencia.
Prescripción excesiva
Cuando solo estaba justificado su uso en 10 a 15%.
También se revela que cuando esta justificado su uso el tipo, la dosis y la duración tendieron a ser incorrectos.
Dreser A, Wirtz VJ, Cobert KK. Uso de antibióticos en México. Salud Publica de México. Revisión del problema y políticas. Vol. 50: S4. 2008
Un estudio en México revela que 60 a 80% de las EDAs e IRAs reciben antibiótico en servicios de salud primarios públicos y privados.
Prescripción excesiva Profilaxis quirúrgica.
70% uso inadecuadoProfilaxis que se inician posterior al procedimiento quirúrgico.
Profilaxis que se prolonga mas de una dosis (7 a 14 días)
Profilaxis con antibióticos de amplio espectro
Antibióticos con cobertura inadecuada.
Red Book 2006: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. American Academy of Pediatrics 2006.
Prescripción inadecuada.
Factores relacionados a la prescripción inadecuada:
Educación medica deficiente.
Influencia de la industria farmacéutica
Patrones institucionalizados de tratamiento incorrecto
Percepción de las expectativas del paciente en cuanto a recibir antibióticos.
World Health Organization. The world medicines situation 2004.Geneva: World Health Organization, 2004.
Prescripción de antibióticos en Hospitales de Lima
Indicadores HSB HMA MDL HCH
Prescripción de ATB 59.80 % 63.40 % 51.40 % 13.53 %
ATB por paciente 1.1 1.3 1.7 1.0
Combinación de ATB inadec. 16.60 % 4.50 % 37.20 % 8.30 %
ATB con sustento clínico inadec. 42.90 % 23.10 % 32.80 % 29.32 %
ATB con sustento micro. inadec. 69.90 % 77.60 % 89.90 % 75.68 %
ATB con dosis inadecuada 11.30 % 4.10 % 5.90 % 20.00 %
ATB con vía inadecuada 1.50 % 0.00 % 1.70 % 0.80 %
ATB con intervalo inadecuado 10.50 % 4.10 % 2.50 % 16.70 %HSB: Hosp. Sergio Bernales; HMA: Hosp. Maria Auxiliadora; MDL: Maternidad de Lima; HCH: Hosp. Cayetano Heredia
Necesario darle atb
SI NO A veces
61.3
26.7
12.0
Caso 5: Broncoespasmo
Dra. Lucie Ecker
Antibiótico elegidoCaso 5: Broncoespasmo
TMP-SMX
otro
eritromicina
azitromicina
cefalosporinas
amoxicilina
amoxicilina-Ac. Clav.
5.66
8.13
8.18
8.81
13.84
33.33
34.59
Dra. Lucie Ecker
Duración del tratamiento antibiótico
Caso 5: Broncoespasmo
< 3 días 4 a 6 días 7 a 10 días 11-14 días
6.9
19.4
67.5
6.3
Dra. Lucie Ecker
En numerosas ocasiones el médico justifica el uso de antibióticos en situaciones de dudosa indicación porque se siente presionado por unas supuestas expectativas del paciente en cuanto a prescripción de medicamentos
¿Uso racional de antibióticos?
Actitudes de los padres (favorables al tratamiento antibiótico)
Cuadro clínico % de padres a favor
Dolor de garganta 72%
Fiebre 67%
Dolor de oídos 65%
Rinorrea espesa 64%
Tos intensa 65%
Resfriado común 37%
Clin Infect Dis 2001; 33: S170 -3
Los clínicos NO deberían acceder a las solicitudes de los pacientes para que les prescriban antibióticos innecesariamente.
El médico debe ser capaz de resistir la formidable presión de la industria farmacéutica y sus incesantes recomendaciones de utilización de antibióticos de amplio espectro dirigidos a patologías que en su mayoría son de origen viral o producidas por un grupo reducido de bacterias.
El Médico, hoy más que nunca, tiene que leer mucho en poco tiempo, para mantenerse actualizado.
“La literatura promocional lleva implícita cierta parcialidad”
Prescripción inadecuada
Hacer una receta por un antibiótico toma un minuto.
Explicar y convencer a la madre que su hijo no necesita un antibiótico puede tomar muchísimo mas tiempo.
¿Quien prescribe los antimicrobianos?
El medico
El familiar
El farmacéutico
El personal de la farmacia
El paciente
El amigo
Auto- prescripción
Estudio revela que cerca de 90% de las compras de antibióticos para EDAS, sin prescripción, en farmacias, son inadecuadas respecto al tipo, dosis y duración del tratamiento.
Bojalil R, Calva JJ. Antibiotic misuse in diarrhea. A household survey in a Mexican community. J Clin Epidemiol 1994;47:147-156.
Auto-prescripción
Entre 70 y 80 % de las recomendaciones terapéuticas proporcionadas por empleados de farmacias para infecciones (EDA, IRA, IVU) son incorrectas.
Kroeger A, Ochoa H, Arana B. Inadequate drug advice in the pharmacies of Guatemala and Mexico: the scale of the problem and explanatory factors. Ann Trop Med Parasitol 2001;95:605-616
El uso indiscriminado de antibióticos lleva a varios problemas:
Paciente Economía Sociedad
Uso racional de antibióticos
Ha sido el uso indiscriminado de antibióticos lo que ha conducido a la aparición y diseminación de gérmenes resistentes.
Los pacientes más informados consumen menos antibióticosLa enfermedadEl peligro de la
resistencia bacteriana
El mal uso de los antimicrobianos
Las bacterias a lo largo de estos años han aprendido a desarrollar diversos y sofisticados sistemas de protección
Desarrollo de resistencia bacteriana.
Las bacterias pueden desarrollar uno o varios mecanismos de resistencia contra uno o contra diversos antibióticos.
Son capaces de transmitir esta resistencia a sus descendientes, a otras bacterias de su misma especie e incluso a otras de diferente especie.
Mecanismos de resistencia
Se debe reservar el uso de antibióticos para aquellos pacientes con evidencia de un proceso infeccioso demostrado clínica o bacteriológicamente, cuyos agentes infecciosos sean susceptibles al efecto de los antibióticos y que no pueda curar de manera espontánea.
Uso racional de antibióticos
Selección inicial del régimen antimicrobiano
No todas las infecciones son de etiología bacteriana.
La presencia de fiebre no es sinónimo de infección.
Los microorganismos que probablemente causen la infección.
La evolución natural de la enfermedad infecciosa a tratar.
Infección respiratoria– Resfrío común– Faringoamigdalitis– Laringitis /
Epiglotitis– Bronquiolitis– Bronquitis– Sinusitis– Otitis Media– Neumonía
Fiebre no es sinónimo de infección
Causas de fiebre:
Neoplasias
Vasculitis
Trauma
Autoinmune
Intoxicaciones
Fármacos
Infecciones (virus, hongos, parásitos)
Leucocitosis no es sinónimo de infección
ni de mala evolución. Leucocitosis:
TraumaHipoxiaEstrésDolorNecrosisNeoplasiasFármacosHemorragia EjercicioConvulsiones
Diversos cuadros infecciosos requieren además otras acciones terapéuticas que son prevalentes respecto al tratamiento antibiótico
Colecciones purulentas
Catéteres infectados.
Derrame paraneumónico complicado
Uso racional de antibióticos
Uso racional de antibióticos
Tipo de paciente:InmunocompetenteInmunocomprometidoCon patología de base Con nefropatíaCon hepatopatíaCon desnutrición Neonato, escolar, adolescente, adulto
Clínica.
Laboratorio.
Radiología.
LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN
SNC
Vías urinarias
Vías respiratorias
Sin foco infeccioso evidente
Uso racional de antibióticos
¿Faringitis viral o bacteriana?
La presencia de:– Tos– Rinitis– Diarrea sugiere– Estridor fuertemente– Ronquera la etiología– Conjuntivitis viral– Visceromegalia– Lesiones orales– Edad menor de 3 años– No respuesta con Antibióticos
Selección inicial del régimen antimicrobiano
Vía de administración, dosis, duración del tratamiento.
Susceptibilidad bacteriana a los antibióticos que se van a utilizar.
Evitar hasta donde sea posible el uso de combinaciones de antimicrobianos.
Sensibilidad antibiótica del Strep. pyogenes
MIC (µg/ml) Numero de aislamientos (%)
Antibiótico 50% 90% Susceptible Intermedio Resistente
Penicilina 239()()()
Eritromicina 2 62(79)2()46(24)
Claritromicina 2 622(79)6(3)4(22)
Azitromicina 2 2(74)3()46(24)
Ciprofloxacina 7(34)
Selección inicial del régimen antimicrobiano
Llegada del fármaco al sitio de la infección en concentraciones adecuadas.
Hay factores como edad, anomalías metabólicas, función hepática o renal, que afectan la farmacocinética de los antimicrobianos.
Los cultivos y sensibilidad deben guiar al clínico para continuar o modificar el régimen medicamentoso empírico, sin dejar de lado la evolución clínica.
Evitar cambios frecuentes de antimicrobianos antes de poder valorar su acción terapéutica.
Con un uso racional de los antimicrobianos tendremos:
Mejor evolución del cuadro clínico
Menos efectos secundarios
Disminución del costo
Disminución de resistencias bacterianas
Beneficio para la toda la comunidad
GRACIAS
