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PdF 2015 VOL. 21 Nº1 página 1
EDITORIAL
- Dos textos Oncohematológicos de La Princesa.
ARTÍCULO- Uso de acetazolamida en pacientes EPOC.
MEDICINA PREVENTIVA
- Resumen del informe EPINE-2014.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA - ¿Puede el ensayo clínico PD MED acabar con la controver-
sia sobre cuando usar levodopa?
ENSAYOS CLÍNICOS - Estudio WISDOM: retirada de corticosteroides inhalados
en EPOC.
FARMACOVIGILANCIA
- Micofenolato: riesgo de bronquiectasias e hipogammaglo-bulinemia.
- Soluciones cutáneas de clorhexidina: quemaduras en bebés prematuros.
- Riesgo de dermatitis exfoliativa por ustekinumab (Stelara®).
- Riesgo arritmogénico de hidroxizina (Atarax®).
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva por dimetilfuma-rato (Tecfidera®).
- Miopatía necrotizante inmunomediada por estatinas.
- Hexafluoruro de azufre (SonoVue®): contraindicaciones y precauciones de uso.
ERRORES DE MEDICACIÓN- Eligard® (leuprorelina): errores de reconstitución y admi-
nistración.- Reenvasado de medicamentos
CASOS FARMACOTERÁPICOS DEL SERVICIO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Volumen 21 - Nº1 Enero-Febrero 2015
Con la colaboración de la Fundación de Investigación Biomédica de la Princesa (FIB) y la Fundación Teófilo Hernando (FTH), Universidad Autónoma de Madrid.
.: ÍNDICE :.
Uso de acetazolamida en pacientes EPOC
PdF 2015 VOL. 21 Nª1página 2
EDITORIAL
Dos textos Oncohematológicos de La Princesa
Debo once años de vida a los doctores José María Fernández-Rañada de la Gándara y Ángela Figuera Álvarez que diagnosticaron en su día mi leucemia linfoblástica aguda y a los doctores Adrián Alegre Amor y Juan Luís Steeg-mann Olmedillas que contribuyeron, junto con la doctora Figuera, a su cura-ción. Confieso esta deuda en el contexto oncohematológico de dos textos de reciente aparición, escritos por hematólogos de esta casa, con la colaboración de otros escritores foráneos.
El doctor Alegre me dedicó un ejemplar del texto Terapia en Oncohema-tología cuya cuarta edición ha coordinado con el doctor Fernández-Rañada (Editorial Aymon, España). Por su parte, el doctor Steegmann me dedicó un ejemplar del Manual para el Control del Tratamiento de los Pacientes con Leu-cemia Mieloide Crónica (LMC), cuya edición de 2014 (Grupo Español de LMC) coordinó junto con los doctores María Teresa Gómez Casares y Manuel Pérez Encinas.
En el acto de presentación del texto “Terapia en Oncohematología”, cele-brado el pasado 10 de febrero en el salón de actos, los doctores Fernández-Rañada y Alegre se refirieron a las primeras ediciones de 1992, 1997 y 2004 de este texto. Las 600 páginas de la cuarta edición de 2014 era necesario escribirlas, dados los importantes avances logrados en el tratamiento y sopor-te de las enfermedades oncohematológicas durante la última década. En sus sucesivas ediciones, este texto ha tenido gran éxito, entre los médicos resi-dentes y especialistas en oncohematología, por su carácter eminentemente clínico y el énfasis que pone en el tratamiento del paciente. También se resaltó la contribución mayoritaria de especialistas hematólogos del Hospital Univer-sitario de La Princesa, con la colaboración de otros hematólogos del Hospital Quirón, el Gregorio Marañón, el Niño Jesús, el 12 de Octubre y la Fundación Jiménez Díaz.
El texto Terapia en Oncohematología contiene una breve sección inicial que incluye los fundamentos de la quimioterapia antineoplásica, las nuevas tera-pias biológicas, los biomarcadores de origen genético y el inmunofenotipaje. La segunda sección incluye 14 capítulos sobre el tratamiento de las distintas enfermedades oncohematológicas. Los 7 últimos capítulos se dedican al trata-miento de soporte. Todos los capítulos están redactados con criterios clínicos y con enfoques terapéuticos claros; además, recogen una bibliografía actual cuya consulta permitirá al estudioso de una determinada enfermedad, ampliar sus conocimientos sobre el tratamiento de la misma, incluyendo los últimos avances. El texto es ameno, fácil de leer, conciso, con numerosas tablas que resumen las detalladas pautas farmacoterápicas, reacciones adversas más frecuentes, ajuste de dosis en función de la edad del paciente o de su situación clínica. En resumen, Terapia en Oncohematología es un manual práctico que todo hematólogo y residente de la especialidad debería tener a mano como fuente de consulta rápida y actual.
También en 2014 apareció la cuarta edición del “Manual para el Control y el Tratamiento de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica (LMC)”. Se trata de una verdadera guía de práctica clínica para el control y el tratamiento eficaz de los pacientes con LMC. Desde 2010 en que apareciera la tercera edición, hasta 2014 en que ha visto la luz la cuarta, se han hecho progresos que los editores doctores Steegmann, Gómez Casares y Pérez Encinas destacan en su introducción.
Se refieren, por ejemplo, a la aprobación de los inhibidores de tirosina cina-sa (ITC) de segunda generación, nilotinib y dasatinib. Se presentan también los nuevos ITC bosutinib y ponatinib, que han incrementado notablemente la posibilidad de tratar con éxito las resistencias y las intolerancias al tratamiento,
CONSEJO DE DIRECCIÓN:Antonio García GarcíaAlberto Morell BaladrónFrancisco Abad Santos
SECRETARÍA DE DIRECCIÓN:Dolores Ochoa Mazarro
SERVICIO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA:JEFE DEL SERVICIO:Antonio García García.JEFE DE SECCIÓNFrancisco Abad Santos.FACULTATIVO ESPECIALISTA:Dolores Ochoa Mazarro.INVESTIGADORES DOCTORES:Teresa Cabaleiro OcampoMaría Francisca Cano AbadAna Ruíz NuñoCristóbal de los Ríos Rafael León MartínezElizabeth Barreto QuiñonesMONITOR DE ENSAYOS CLÍNICOS:Juan Diego López de la Reina MarotoCOORDINADOR ENSAYOS CLÍNICOSManuel Román MartínezBECARIOS PREDOCTORALES:Ana José Moreno OrtegaRocío Prieto PérezAnetta WojniczCarmen Belmonte CampilloMÉDICOS INTERNOS RESIDENTES:Angela Rivas AcostaSarahí E. Valdez AcostaEsperanza González RojanoTÉCNICO DE LABORATORIO:María Talegón GarcíaSECRETARIA DEL SERVICIO:Irene Románo MartinezDISTRIBUCIÓN, ARCHIVO Y SECRETARÍA:María Fagoaga Torija
SERVICIO DE FARMACIA:JEFE DEL SERVICIO:Alberto Morell BaladrónFARMACÉUTICOS:Tomás Gallego ArandaAmparo Ibáñez ZurriagaConcepción Martínez Nieto.Esther Ramírez Herráiz
DISEÑO Y MAQUETACIÓN:María Fagoaga Infarmex/ITH.TIRADA: 1.000 ejemplaresIMPRIME: Gráficas Maravillas, s.l.ISSN: 1136-9450.DEPÓSITO LEGAL: M-4580-1996PdF se distribuye a médicos y personal sanitario del Hospital Universitario de la Princesa y sus centros de salud.
CORRESPONDENCIA:Servicio de Farmacología Clínica//Servicio de Farmacia,Hospital Universitario de la Princesa.C/ Diego de León, 62. 28006-Madride-mail: [email protected]: [email protected]ÓN EN INTERNET:http://www.hup.es/ecl/far/index.html http://www.ifth.es/revistas
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así como avances en la monitorización molecular y los nuevos hallazgos de la genómica.
En su Introducción al Manual, los doctores Steegmann, Gómez Casares y Pérez Encinas comentan el sorpren-dente hallazgo de que la suspensión de imatinib en pacientes con respuesta molecular completa duradera no conlle-va necesariamente la reaparición de la enfermedad; de hecho, cuatro de cada diez pacientes no recaen. Ponen este ejemplo como indicador de los avances producidos en los últimos cuatro años, justificando así la reciente aparición de la cuarta edición del Manual LMC.
El Manual LMC contiene 13 capítulos que ocupan 150 páginas en formato ta-
maño holandesa y una edición impeca-ble, con papel de alta calidad y atractivo colorido, Se hace énfasis en los distintos aspectos de la LMC pero, dado el éxito terapéutico espectacular de los ITC, se les dedica un capítulo a su farmacolo-gía, otro al seguimiento y evaluación de la respuesta, un tercero a los efectos adversos de los ITC y aún otro al fraca-so del tratamiento con la revolucionaria medicación. También se incluye un aná-lisis coste-efectividad, calidad de vida y, lo que es más sorprendente, un capítulo sobre la discontinuación del tratamiento con ITC y las perspectivas terapéuticas futuras de la LMC.
No me sorprende la aparición de es-tos dos textos oncohematológicos de la mano de nuestros hematólogos. No en
vano, con la creación y desarrollo del Servicio de Hematología hace 25 años, cuyo artífice fue el doctor Fernández-Rañada, nuestro Hospital de La Prin-cesa ha sido un referente nacional en oncohematología. Los que trabajamos en esta casa tenemos motivos para es-tar orgullosos de nuestros hematólogos; en mi caso estoy doblemente orgulloso primero porque trabajo aquí y segundo porque les debo 11 impagables años de vida.
Antonio G. GARCÍACo-Director.
ARTÍCULO
Uso de acetazolamida en pacientes EPOC
Elena GARCÍA CASTILLO, Tamara ALONSO PÉREZ, Enrique ZAMORA GARCÍA
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Princesa.
Caso clínico
Paciente de 75 años, hipertenso y dis-lipémico en seguimiento en consultas de Neumología por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con obstruc-ción grave del flujo aéreo (FEV1 390 ml: 35%) y en tratamiento con oxigenotera-pia crónica domiciliaria (OCD), bronco-dilatadores y diuréticos de asa (furose-mida).
El paciente acude a Urgencias por cuadro de tos con expectoración verdo-sa, fiebre de 38.5ºC y aumento de dis-nea de 5 días de evolución. Asimismo, en las últimas 48 horas asocia disminu-ción de diuresis, aumento de edemas y ortopnea. A la exploración física desta-ca leve aumento de la presión venosa yugular, taquipnea y a la auscultación pulmonar ruidos de secreciones en vías respiratorias altas y crepitantes bibasa-les. Se realizó analítica de sangre donde destacaba leucocitosis con desviación izquierda, cifras de creatinina de 1.5 mg/dl, PCR de 180 mg/L y un ProBNP de 850 pg/ml. Se realizó un electrocardio-grama donde se objetivó una taquicar-dia sinusal, sin alteraciones agudas de la repolarización y una radiografía de tó-rax donde no se evidenciaban infiltrados
parenquimatosos, pero sí signos de in-suficiencia cardíaca (hilios prominentes, redistribución vascular y derrame pleural derecho). El paciente ingresó en planta con el diagnóstico de infección respira-toria y cuadro de insuficiencia cardíaca secundaria recibiendo tratamiento con oxigenoterapia a alto flujo, broncodila-tadores, corticoides, antibioterapia in-travenosa (levofloxacino) y diuréticos de asa intravenosos (furosemida).
Evolución
El paciente a su llegada a Urgencias presentaba la siguiente gasometría: pH 7.36, PCO2 56 mmHg, PO2 60 mmHg, bicarbonato 38.5 mmol/L, saturación de oxígeno 90%. Dos días después de su ingreso, estando en planta presentó em-peoramiento respiratorio con la siguien-te gasometría: pH 7.33, PCO2 60 mmHg, PO2 65 mmHg, bicarbonato 45 mmol/L, saturación de oxígeno de 91%. ¿Qué es lo que ha sucedido?
Discusión
Las alteraciones mixtas del equilibrio ácido-base se caracterizan por la pre-sencia simultánea de dos o más tras-tornos. Son habituales en pacientes
hospitalizados, y muy especialmente en las unidades de atención a pacien-tes críticos (1,2). Así, suelen verse en la parada cardiaca o respiratoria, la sepsis, las intoxicaciones, el edema agudo de pulmón, la insuficiencia hepática, la dia-betes mellitus o el fracaso multiorgánico. Y ello, sin considerar la coincidencia de varias enfermedades en un mismo pa-ciente, que también puede provocar al-teraciones análogas.
El diagnóstico de las alteraciones del ácido-base se establece en base a la historia clínica y a la gasometría arterial. En el caso de acidosis respiratoria se apreciará hipercapnia, elevación varia-ble de la concentración de bicarbonato y, generalmente, pH bajo o en límites bajos. La clínica y el grado de elevación del bicarbonato nos permitirá establecer el carácter agudo o crónico del trastor-no, o la presencia de un trastorno mix-to. En la acidosis respiratoria aguda el bicarbonato aumenta 1 mEq/l por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2. En los trastornos crónicos el bicarbonato aumenta 3,5 mEq/l por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2. Si el bicarbo-nato es mayor de 40 mEq/l hay un com-ponente añadido de alcalosis metabóli-ca, y si por el contrario, es menor de 10
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mEq/l, hay un componente añadido de acidosis metabólica (3).
Uno de los trastornos mixto relativa-mente frecuente en pacientes EPOC que reciben tratamiento con dieta hipo-sódica, diuréticos de asa o tiazídicos o corticoides es la acidosis respiratoria y la alcalosis metabólica asociada (4). Cursa con valores de bicarbonato inade-cuadamente elevados para el incremen-to de la PaCO2 . Se trata de una combi-nación peligrosa, dado que la alcalosis metabólica perpetúa la hipoventilación y puede empeorar el proceso respiratorio. Así, en la práctica diaria observamos una tendencia a atribuir de modo auto-mático cualquier elevación del bicarbo-nato plasmático —con independencia de su cuantía— al mecanismo compen-satorio de la acidosis respiratoria. Por ello siempre debemos recordar, que es fundamental la clínica del paciente y el análisis detallado de los mecanismos compensatorios, con el fin de estimar su coherencia (4).
La alcalosis metabólica se inicia ge-neralmente con la pérdida digestiva (vó-mitos, aspiración nasogástrica) ó renal (diuréticos) de hidrogeniones (H+). Como estos últimos proceden de la disociación del H2CO3, por cada mEq de H+ perdi-do se genera otro mEq de bicarbonato. Dado que la capacidad renal para excre-tar el exceso de bicarbonato es grande, la alcalosis metabólica sólo se perpetúa cuando coexisten circunstancias como disminución de la volemia eficaz, hipo-cloremia, hipopotasemia o hiperaldoste-ronismo, en las que la reabsorción renal de bicarbonato está aumentada. El au-mento del bicarbonato plasmático eleva el pH, cuyo mecanismo compensatorio es una hipoventilación que disminuye la PaO2 e incrementa la PaCO2, lo que compromete aún más la situación respi-ratoria, cuando concurre en un paciente con acidosis respiratoria. El tratamiento habitualmente utilizado en la alcalosis metabólica (cloruro sódico, cloruro potá-sico, suspensión de los diuréticos) pue-de no ser prudente en los pacientes con acidosis respiratoria crónica, sobre todo
si presentan edemas. En este contexto es cuando la acetazolamida se muestra especialmente eficaz utilizada durante unos días (5).
La acetazolamida es un derivado sul-famídico inhibidor de la anhidrasa car-bónico, que se encuentra en las células de los túbulos renales, sobre todo en el túbulo contorneado proximal. Los inhibi-dores de la anhidrasa carbónica inhiben ambas formas de la enzima, tanto la que se encuentra en la membrana del borde luminal como la citoplásmica, suprimien-do casi por completo la reabsorción de NaHCO3 en el túbulo proximal. De este modo, aumenta la eliminación de bicar-bonato y consiguientemente la de Na+ y Cl- que llegará en gran proporción al asa de Henle. En este sitio, sin embrago, se reabsorbe una alta cantidad de ambos iones, por lo que, en parte, se compensa la acción del diurético; ésta es la razón de que su eficacia diurética, en términos de fracción de Na+ sea moderada (no más del 5%). En cambio, la fracción de K + que se elimina, alcanza el 70%, de-bido por una parte al aumento de la lle-gada de Na+ a zonas distales secretoras de K+ y por otra al promover la secreción distal de K+ por las alteraciones de pH intracelular que provoca.
Por tanto, la acetazolamida como in-hibidor de la anhidrasa carbónica tiene varios efectos relevantes para la venti-lación (6):
► En el cerebro, al bloquear la conver-sión de CO2 en bicarbonato en los capilares, puede incrementar local-mente la concentración de pCO2. Esta elevación junto con la disminu-ción del pH incrementará el centro respiratorio en el cerebro estimulan-do la ventilación y por tanto disminu-yendo la PaCO2.
► En el riñón, incrementa la retención de hidrogeniones e incrementa la excreción de bicarbonato, causando una acidosis metabólica al cabo de las horas; esta acidosis metabólica
también va a estimular el centro res-piratorio.
► En contra de los efectos que incre-mentan la ventilación, la acetazolami-da, bloquea la conversión de bicarbo-nato en CO2 en los capilares pulmo-nares, por lo que reduce la capacidad del pulmón de excretar el CO2. Esto podría incrementarla PaCO2 si la ven-tilación permaneciera constante. Sin embargo, en sujetos normales, la acetazolamida incrementa la ventila-ción minuto resultando en una PaCO2 baja y una PaO2 más alta.
La acetazolamida ya ha demostrado su utilidad en la insuficiencia respirato-ria hipercápnica de los pacientes con EPOC o con síndrome de obesidad-hipoventilación, aún cuando no exista alcalosis metabólica acompañante, pero es cuando existe esta asociación cuan-do cobra mayor relevancia terapeútica (7).
En el caso clínico presentado, lo que sucedió fue que el paciente ingresó con un componente de alcalosis metabólica no diagnosticado, que empeoró progre-sivamente dado las altas dosis de diu-réticos de asa administrado y que se asoció a una acidosis respiratoria por el alto flujo de oxígeno recibido y por el agotamiento muscular del paciente. Durante el ingreso en la planta se ini-ció ventilación mecánica no invasiva, se suspendió la furosemida y se instauró tratamiento con 250 mg diarios de ace-tazolamida durante 3 días mejorando notablemente la situación clínica del paciente y presentando una gasometría arterial a las 48 horas con corrección del trastorno metabólico y de la hipoventila-ción asociada (pH 7.38, PCO2 40 mmHg, PO2 65 mmHg, bicarbonato 26 mmol/L y saturación de oxígeno 92%).
En definitiva, podemos afirmar que la alcalosis metabólica complica con frecuencia, y perpetúa, situaciones de acidosis respiratoria, siendo relevante conocer el papel de la acetazolamida en estas situaciones.
REFERENCIAS
1. Gunnerson KJ, Kellum JA. Acid-base and electrolyte analysis in critically ill patients: are we ready for the new millennium? Curr Opin Crit Care 2003; 9: 468-73.
2.. Schoolwerth AC, Kaneko TM, Sedlacek M, Block CA, Remillard BD. Acid-base disturbances in the intensive care unit: metabolic acidosis. Semin Dial 2006; 19: 492-5.
3.. Prieto de Paula JM, Franco Hidalgo S, et al. Alteraciones del equilibrio ácido-base. Dial Traspl 2012; 33 (1): 25-34.
4.. Hernández Vázquez J, De Miguel Díez J, Llorente Iñigo D. No todas las hipercapnias precisan ventilación mecánica. Arch Bronconeumol 2004; 40: 333-5.
5.. Caramelo C, Albalate M, Tejedor A, Alcázar R, Baldoví S, García Pérez A. Marín M. Vigencia de la acetazolamida en la terapéutica diurética actual: aplicaciones en el edema refractario y la hiperpotasemia relacionada al bloqueo aldosterónico. Nefrología 2008; 28 (2): 234-8.
6. Johnson DC. Disorders of ventilatory control. Disponible en: www.uptodate.com ©2015 UpToDate®
7. Prieto de Paula JM, Franco Hidalgo S, Borge Gallardo L, Mayor Torazno E. Sobre la importancia de identificar la asociación de alcalosis metabólica con acidosis respiratoria. Arch Bronconeumol 2012; 48: 65-6.
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MEDICINA PREVENTIVA
Resumen del informe EPINE-2014
José Ramón VILLAGRASA FERRER
Coordinador del estudio EPINE-EPPS
Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario de la Princesa
Introducción
El Estudio de Prevalencia de las In-fecciones Nosocomiales en España (EPINE) es un estudio multicéntrico de vigilancia de las infecciones nosoco-miales, mediante el análisis de un corte anual de prevalencia. Está considerado de interés sanitario por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, como indicador de calidad asistencial.
En España, lleva realizándose, de forma anual, desde 1990 -promovido por la Sociedad Española de Medici-na Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH)-, con la participación volun-taria de hospitales del territorio nacional.
El EPINE sirve de instrumento meto-dológico para determinar la prevalencia de infección nosocomial en los hospita-les participantes de manera homogénea y estandarizada. Secundariamente, me-diante datos agregados, permite obtener la prevalencia de las infecciones según Comunidades Autónomas (CCAA) y también a nivel nacional.
Este año, han participado en el estu-dio 281 hospitales de toda España y, se
han recogido datos de más de 56.067 pacientes.
En el año 2014 se ha llevado a cabo la 25ª edición del estudio EPINE en el Hospital Universitario de La Prince-sa (HUP). La fase de recogida de datos tuvo lugar durante el mes de mayo de 2014.
Datos generales
Se estudiaron 317 pacientes, ingre-sados en el HUP en el momento del estudio (figura 1), cuya edad media fue de 67,79 años (DE = 18’68 años). El 50,16% eran de sexo masculino.
La estancia media global de los pa-cientes incluidos en el estudio (N = 317) fue de 26,03 días (DE 15,78 días). En cambio, la estancia media de los pacien-tes con infección nosocomial (n = 27) fue de 35,37 días (DE 43,90 días), mientras que la estancia media de los que pade-cieron infección comunitaria (n = 68) fue de 16,45 días (DE 19,55).
De los 317 pacientes incluidos en el estudio, un 30,62% presentaba algún tipo de neoplasia, un 85,49% llevaba
catéter vascular y un 44,16% estaba en tratamiento con antimicrobianos. El uso de antimicrobianos, según la especiali-dad de la planta o unidad asistencial fue: en UCI (66,67%), especialidades médi-cas (43,43%) y especialidades quirúrgi-cas (37,06%).
Se aislaron un total de 80 microorga-nismos en las muestras, de los cuales 41 en IN y 39 en IC. Los más frecuentes fueron Pseudomona aeruginosa 9, S. aureus 9, K. pneumonie 7 y E. coli 7.
Datos de infección
Se registraron 27 pacientes con in-fección nosocomial (IN), siendo la prevalencia de infección nosocomial de 8,52% (5,69-12,15), de las cuales 23 fueron adquiridas en el presente ingreso (prevalencia de 7,26%) y 4 en ingresos anteriores.
En 2014, en la Comunidad de Madrid, la prevalencia de IN según el estudio EPINE ha sido del 7,64% (7,09-8,23). A nivel nacional, la prevalencia de IN, en hospitales de tercer nivel (más de 500 camas) fue de 9,15% y entre 200 y 500 camas de 7,11% (figura 2).
Figura 1. Número de pacientes incluidos en el estudio EPINE 2014
Nº Total pacientes: 56.076
HUP: 317
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Con infección comunitaria se regis-traron 68 pacientes, siendo la prevalen-cia de infección comunitaria de 21,45% (16,66-27,19) (figura 3). En 2013, la co-munitaria era del 15’07%.
La prevalencia de pacientes con infec-ción nosocomial, según la especialidad de la planta o unidad asistencial fue:
UCI (30,33%), especialidades médicas (7,44%) y especialidades quirúrgicas (3,92%).
La distribución de los pacientes hos-pitalizados, según la puntuación de McCabe y, prevalencia de pacientes con infección nosocomial (IN) fue:
- Enfermedad no fatal: el 58,99% de los pacientes ingresados (prevalen-cia de IN de 2,14%).
- Tardíamente fatal: el 11,04% de los pacientes ingresados (prevalencia de IN de 25,71%).
- Rápidamente fatal: el 29,97% de los pacientes ingresados (prevalencia de IN de 11,58%).
Figura 2. Prevalencia de infección nosocomial en el estudio EPINE 2014
Figura 3. Prevalencia de infección comunitaria en el estudio EPINE 2014
Hospitales 3º nivel: 9,15%
HUP: 8,52%
HUP: 21,45%
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Año Litros sol.alcohólica Estancias Litros/1000 estancias2011 1.316 142.786 9,412012 1.980 135.424 14,622013 2.490 133.658 18,622014 2.882 136.350 21,1
Tabla 1. Consumo de solución alcohólica para higiene de manos en el H. U. de La Princesa.
De los 27 pacientes con infección nosocomial, por localización las infec-ciones nosocomiales más frecuentes, fueron las infecciones respiratorias (43,48%) seguidas de las infecciones en otras localizaciones (26,09%) e infeccio-nes urinarias (17,39%).
En 2012 se amplió la recogida de in-formación con el consumo de solución alcohólica para la higiene de manos, y como indicador el consumo en litros por 1.000 estancias (tabla 1)
En 2014 tenemos una utilización de 21,1 litro por 1000 estancias, utilización superior a los 19,5 litros de media de los datos comunicados por 205 hospitales en 2012. La tendencia en la serie es as-cendente.
Una visión temporal:
En el Hospital Universitario de La Princesa desde 1991 hasta 2014 he-mos visto oscilaciones importantes de la prevalencia de IN, con mínimas de 5% y máximas de 14,1%. Hay que tener en cuenta que las fluctuaciones son muy amplias como lo son los intervalos de confianza (figura 4).
Un dato muy importante es el denomi-nador que utilizamos, que son las camas ocupadas cuando se hace la recogida de datos. Observamos un descenso de pacientes ingresados, de forma paulati-na los primeros años y muy marcada en los últimos. Hemos pasado de un máxi-mo de 518 al mínimo de 317 (figura 5).
La disminución de pacientes, en los estudios de prevalencia penaliza los resultados de infección, ya que los pa-cientes son dados de alta rápidamente, mientras que los infectados permanecen más tiempo, haciendo que el numerador (infectados) sea alto y el denominador (ingresados) bajo.
A la disminución de pacientes, se aña-de que cada vez son más complejos, como muestra vemos la evolución de la edad media que se ha pasado de 57,8 a 67,79 años de media de edad de los pacientes ingresados (figura 6). La me-diana todavía es mayor, este año supera los 70 años.
Figura 4. Evolución anual de TI de Infección Nosocomial en el H.U. de La Princesa.
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
12,2%
14,1%
9,2%9,3%
8,0%8,9%
7,4%
9,6%
7,5%
10,2%
5,5%5,5%
6,3%6,2%
6,9%6,4%
7,4%8,6%
11,7%
9,3%
7,6%
5,4%
8,2%8,5%
Evolución anual de la Tasa de Infección Nosocomial en los estudios EPINE
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Figura 5. Número de pacientes incluidos en el estudio EPINE por año en el Hospital Universitario de la Princesa.
Figura 6. Edad media de los pacientes estudiados en cada año en el estudio EPINE en el Hospital Universitario de la Princesa.
Conclusiones:
■ El EPINE es un estudio de prevalen-cia. Se trata de un estudio de corte transversal, que muestra la situación en un momento dado y, por lo tanto, con las limitaciones de este tipo de estudio, que puede dar gran variabili-dad en los datos.
■ En el Hospital de La Princesa, en el momento del estudio se recogió infor-mación de 317 pacientes ingresados, con una edad media de 67,79 años.
■ La prevalencia de IN ha sido de 8,52%, superior a la del año 2013, que fue 8,22%. No obstante, los resultados están en la línea con el 7,64%, obtenido en la Comunidad de Madrid, y el 9,15% de los Hospitales
de España de tercer nivel (más de 500 camas).
■ El consumo de soluciones alcohóli-cas en el hospital, está por debajo de la media de los hospitales que par-ticiparon en el estudio. Observamos que se está aumentando la utilización de las soluciones alcohólicas para la higiene de manos.
518
469455
439438
462
408
467
424410
476 475473 465461
466458
421392 387
408
353365
317
200
250
300
350
400
450
500
550
Pacientes incluidos por año
57,8
59,2
60,2
58,9
62,2
60,8
61,6
60,9
61,2
62,6
63,5
60,58
63,07
64,8
62,62
65,6
65,78
65,18
65,6
65,43
66,46
66,8 67,53
67,79
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
Edad media de los pacientes ingresados por año
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■ En la evolución temporal, observa-mos una fluctuación de la prevalencia de infección en el HUP con amplios intervalos de confianza. El número
de pacientes del HUP incluidos en los estudio va bajando cada año. Por otro lado, la edad media de los pacientes ingresados en el período
estudiado se ha elevado en más de 10 años.
Para más información:
- consultar en la página web: http://hws.vhebron.net/epine/ en la que se podrá obtener: - Diapositivas sobre el diseño del estudio- Diapositivas EPINE 1990-2014- Informe España 2014
- contactar con el Servicio de Medicina Preventiva (tlfno.: 915202348)
Desde su introducción hace 50 años, la levodopa permanece como fármaco de referencia para tratar los síntomas de la enfermedad de Parkinson. No obstan-te, la levodopa induce complicaciones motoras, no mejora todos los síntomas parkinsonianos ni detiene su progre-sión. Por este motivo se han desarrolla-do otros fármacos, como los agonistas dopaminergicos e inhibidores de la mo-noaminooxidasa (IMAO-B), para abor-dar algunas de estas limitaciones; pero en un primer momento los pacientes re-cibían estos fármacos después de que se iniciaran las complicaciones motoras por levodopa y se agravara.
En los años 80 surgió un concepto en el cual el uso de los agonistas dopami-nergicos e IMAO-B se administraban al inicio y posteriormente se recurría a la levodopa; esto reducía las complicacio-nes y mejoraba los resultados en un pe-riodo prolongado.
A pesar de décadas de investigación, el uso de agonistas dopaminérgicos e IMAO-B en el tratamiento temprano de la enfermedad de Parkinson seguía siendo controvertido. Ahora, se ha dise-ñado un nuevo ensayo para evaluar la efectividad del uso prolongado al inicio vs. tardío de levodopa. Este es el ensa-yo PD MED (Roscol et al. Nat Rev Neu-rol 2014; 10: 488), el cual tiene aspec-tos positivos, ya que es el más grande y duradero de los ensayos realizados en la enfermedad de Parkinson; el tamaño muestral incluyó más de 1.500 pacien-tes seguidos por un periodo de 7 años.
Se utilizó un diseño de grupos paralelos, aleatorizados, para comparar pacientes que recibían tratamiento convencional con levodopa y aquellos que recibían terapias alternativas sin levodopa, las cuales incluían agonistas dopaminergi-cos o IMAO-B antes de usar levodopa. La variable principal era la puntuación en la PDQ-39, un cuestionario de cali-dad de vida en la enfermedad de Par-kinson. También se diseñó como un en-sayo pragmático, en el cual el objetivo era imitar la vida real de los pacientes más estrechamente que en los ensayos fase III.
En el ensayo se observó un pequeño pero significativo beneficio en los pa-cientes que se aleatorizaron al grupo que recibieron levodopa al inicio, los cuales demostraban una menor pér-dida de movilidad comparados con los pacientes que recibieron los otros trata-mientos. Después de un análisis super-ficial del ensayo se podría concluir que los pacientes con enfermedad de Par-kinson deberían iniciar el tratamiento con levodopa y ya nadie debería gastar más tiempo y dinero en opciones alter-nativas; pero sin embargo, realizando un análisis más cuidadoso, se concluye que este debate no se puede cerrar tan fácilmente.
Se observó un problema importante a saber, que la población era muy atípica, con una edad media de 71 años, a pe-sar de que la edad promedio de inicio de esta enfermedad se estima en los 60 años. Esta anormalidad se explicó por
el hecho de que muchos de los pacien-tes fueron reclutados por geriatras. El problema reside en el hecho de que los pacientes menores de 60 años parecen obtener más beneficio con el tratamien-to temprano con agonistas dopaminer-gicos. En este ensayo, 214 pacientes menores de la edad promedio (62 años) fueron excluidos del brazo de levodopa porque este se consideró como inade-cuado y solo fueron asignados aleato-riamente al grupo de agonistas dopami-nérgicos o IMAO-B, lo que podría haber sesgado los resultados; además los autores afirmaron que “él ensayo no fue ciego”.
En resumen, PD MED es el primer ensayo pragmático que se enfocó para dar respuesta al importante problema de la efectividad de terapias iniciales en la enfermedad de Parkinson. En este estudio no se encuentran hallazgos clí-nicamente relevantes a favor de levodo-pa, pero los problemas metodológicos dificultan la interpretación de estos ha-llazgos, principalmente en la categoría de pacientes menores de 60 años. Por ello, es necesario realizar más ensayos pragmáticos de un periodo prolongado y también puede ser beneficioso estudiar otras estrategias terapéuticas como la amantadina. Actualmente se está rea-lizando un ensayo piloto para estudiar el uso temprano de levodopa, ya que la amantadina se utiliza principalmente para tratar la discinesia en pacientes con enfermedad de Parkinson avanza-da.
INVESTIGACIÓN CLÍNICA¿Puede el ensayo clínico PD MED acabar con la controversia
sobre cuando usar levodopa?Elizabeth BARRETO QUIÑONES
Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario de la Princesa
PdF 2015 VOL. 21 Nª1página 10
ENSAYOS CLÍNICOS Estudio WISDOM: retirada de corticosteroides
inhalados en EPOCMagnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K et al.
Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD.
N Engl J Med 2014; 371: 1285-94.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza esencial-mente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada prin-cipalmente al humo de tabaco. Se trata de una enfermedad infradiagnosticada, con una elevada morbimortalidad, y que supone un problema de salud pública de gran magnitud. Es una enfermedad que afecta a un 10% de la población general, especialmente fumadores.
La prevención de las exacerbaciones en la EPOC es una de las claves en el tratamiento de esta entidad ya que cada uno de estos episodios adversos que se produce, hace que empeore la calidad de vida del paciente y su pronóstico. Hasta ahora, el tratamiento indicado en la EPOC con agudizaciones frecuentes según la estrategia GOLD (Iniciativa Global para la EPOC) consistía en una combinación de broncodilatadores de larga duración en combinación con cor-ticoides inhalados (ICS). Los broncodi-latadores de larga duración pueden ser beta-2 adrenérgicos (salmeterol, formo-terol e indacaterol — LABA por su nom-bre en inglés, long-acting β-agonists—) o anticolinérgicos (bromuro de tiotropio —LAMA por su nombre en inglés, long-acting muscarinic antagonist—). En rela-ción con los glucocorticoides inhalados
existe un debate creciente en lo que res-pecta a los beneficios y la seguridad a largo plazo en su uso dado que hasta un 60-70% de los pacientes con EPOC to-man ICS independientemente de su gra-vedad y sin un mecanismo patogenético que lo justifique.
En octubre de 2014, se publicó en el New England Journal of Medicine un estudio multicéntrico internacional: el estudio WISDOM (Withdrawal of Inhaled Steroids During Optimised bronchodila-tor Management). Se trata de un estudio doble ciego, multicéntrico con inclusión de 2485 pacientes EPOC con historia previa de exacerbaciones, recibiendo tratamiento con triple terapia (tiotropio, salmeterol y propionato de fluticaso-na) en seguimiento durante 6 sema-nas. Posteriormente los pacientes fue-ron randomizados en dos grupos. Uno de ellos continuó con la triple terapia (LAMA+LABA+ICS) y al otro grupo se le retiró los corticoides inhalados de forma gradual durante un período de 12 sema-nas. Durante el período de seguimiento se analizaron las exacerbaciones mo-deradas y severas, los resultados de la espirometría, la calidad de vida y el grado de disnea. A los 12 meses, los investigadores vieron que este cambio en la pauta terapéutica no influía en el
riesgo de tener nuevas exacerbaciones. Por otro lado, en el momento en el que se retiraban por completo los glucocorti-coides inhalados, observaron que había una pequeña disminución de la función pulmonar (caída en la capacidad pul-monar de los pacientes sin glucocorti-coides inhalados de 43 mililitros que se correspondería con un 5 por ciento de su capacidad vital forzada) aunque ésta no provocaba empeoramiento en la sen-sación de disnea ni en la calidad de vida de los pacientes.
Las conclusiones de este estudio po-nen de manifiesto por primera vez que es posible retirar los corticoides inhala-dos en el tratamiento de pacientes con EPOC grave o muy grave sin que influya en el riesgo futuro de nuevas exacer-baciones, mientras se mantenga el tra-tamiento con dos broncodilatadores de larga duración. Esto puede suponer, a partir de ahora, un cambio en el trata-miento regular de este tipo de pacientes.
Elena GARCÍA CASTILLO y Emma VÁZQUEZ ESPINOSA
Servicio de Neumología del Hospital Universitario de la Princesa.
“Se deben notificar las sospechas de reaccio-nes adversas, sin esperar a confirmar su rela-ción con el medicamento porque, muchas ve-ces, establecer la relación de causalidad no es sencillo”.
“Se entiende por reacción adversa cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medi-camento”.
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PdF 2015 VOL. 21 Nº1 página 11
Tanto el micofenolato mofetilo como el micofenolato sódico son profármacos que tras ser administrados se absorben rápida y completamente transformándo-se en su forma farmacológica activa, el ácido micofenólico, dotado de potentes efectos citostáticos sobre los linfocitos T y B. En combinación con ciclospori-na y corticosteroides, el micofenolato sódico está indicado para la profilaxis del rechazo agudo en pacientes adultos sometidos a trasplante renal alogénico, y el micofenolato mofetilo para la profi-laxis del rechazo agudo de este mismo trasplante así como del cardíaco y del hepático.
Una revisión reciente llevada a cabo por el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), de los casos notificados y de los estudios publicados hasta el momen-to, ha puesto de manifiesto que el mico-fenolato mofetilo administrado en com-binación con otros inmunosupresores, puede causar hipogammaglobulinemia y bronquiectasias. A lo largo de la misma revisión, se puso de manifiesto que para el micofenolato sódico también deben ser considerados los citados riesgos.
Es conocido que el descenso de las inmunoglobulinas incrementa la proba-bilidad de desarrollar infecciones recu-rrentes, al tiempo que se asocia con una
menor esperanza de vida y un mayor riesgo de sufrir rechazo agudo del tras-plante. La acción inhibitoria que el mico-fenolato mofetilo ejerce sobre los linfoci-tos, se ha postulado como el mecanismo causal de la hipogammaglobulinemia de estos pacientes.
El riesgo de bronquiectasias parece estar relacionado con la propia hipo-gammaglobulinemia o con un efecto farmacológico directo sobre el pulmón. Cabe mencionar que también se han producido casos aislados de enferme-dad pulmonar intersticial y fibrosis pul-monar, algunos de los cuales fueron mortales.
En España se encuentran comer-cializados con micofenolato mofetilo: Cellcept®, Myfenax® y numerosos ge-néricos. Con micofenolato sódico úni-camente se encuentra comercializado Myfortic®.
Dado lo anteriormente expuesto, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios establece las siguientes recomendaciones dirigi-das a los profesionales sanitarios:
►Deberá realizarse determinaciónde inmunoglobulinas séricas a todos aquellos pacientes en trata-
miento con micofenolato (mofetilo o sódico) que desarrollen infeccio-nes recurrentes.
►En caso de hipogammaglobuline-mia sostenida clínicamente rele-vante, se deberá considerar laacción clínica más apropiada. Enalgunos de los casos notificados, la sustitución del micofenolato (mofetilo o sódico) por otro inmu-nosupresor, dio lugar a la norma-lización de los niveles de IgG ensuero.
►Se recomienda llevar a cabo unamonitorización lo más precozposible de aquellos pacientes que desarrollen síntomas pulmonares persistentes como tos y disnea. En algunos de los casos confirmados de bronquiectasias, la sustitución del micofenolato (mofetilo o sódi-co) por otro inmunosupresor, con-dujo a una mejora de los síntomas respiratorios de los pacientes.
Finalmente se recuerda la importan-cia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonó-mico de Farmacovigilancia correspon-diente del SEFV-H, pudiéndose notificar también a través del formulario electró-nico disponible en la web https://www.notificaram.es/
Micofenolato mofetilo y sódico: riesgo de bronquiectasias e hipogammaglobulinemia
Resumen de la nota informativa de la AEMPS publicada con fecha 12 de diciembre de 2014
Ref: MUH (FV) 19/2014
FARMACOVIGILANCIA
Soluciones cutáneas de clorhexidina: lesiones químicas incluyendo quemaduras en bebés prematuros
El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), asesorado por el Comité Pe-diátrico de la Agencia Europea de Me-dicamentos, ha evaluado el uso de las soluciones de clorhexidina como mé-todo antiséptico previo a la realización de procedimientos invasivos, y su aso-ciación en neonatos a la aparición de quemaduras químicas. En el curso de la evaluación realizada se ha revisado toda la información disponible proce-dente tanto de la bibliografía publicada
como de la notificación espontánea de reacciones adversas.
El PRAC ha considerado necesario enfatizar ante los profesionales sanita-rios las precauciones de uso en relación con este asunto, por lo que ha recomen-dado actualizar las fichas y los prospec-tos de los medicamentos que contienen clorhexidina, incluyendo información con las siguientes advertencias y reco-mendaciones:
- Existe riesgo de que se produzcan quemaduras químicas graves cuando se utilizan soluciones de clorhexidina, tanto de base acuosa como alcohóli-ca, en recién nacidos.
- El riesgo parece ser mayor en niños pretérmino, especialmente en aque-llos que nacieron antes de la semana 32 y que se encuentran en las prime-ras 2 semanas de vida.
PdF 2015 VOL. 21 Nª1página 12
- Se deberá utilizar la menor cantidad posible de clorhexidina y se evitará en todo momento que el producto se acumule en los pliegues cutáneos del paciente o debajo del mismo. Cualquier exceso de solución, así como cualquier material empapado con el producto que se encuentre
en contacto directo con la piel del paciente deberá ser retirado. Cuando sea necesario colocar un venda-je oclusivo en zonas previamente expuestas a clorhexidina, se deberá tener especial cuidado en asegurarse de que en la piel no queda un exceso de producto.
- Se deberá prestar especial atención a los recién nacidos a los que se les haya aplicado desinfección con clor-hexidina para detectar y tratar lo más precozmente posible cualquier reac-ción adversa cutánea que aparezca.
Riesgo de dermatitis exfoliativa por ustekinumab (Stelara®)
El Comité para la Evaluación de REn raras ocasiones se han notificado casos de dermatitis exfoliativa en pacientes con psoriasis que estaban siendo tra-tados con ustekinumab. Adicionalmen-te, se informa de que se han notificado casos poco frecuentes de exfoliación de la piel sin otros síntomas de dermatitis exfoliativa asociados.
Se debe prestar atención a la apari-ción de síntomas de dermatitis exfolia-
tiva en pacientes que se encuentren en tratamiento con ustekinumab. Los sínto-mas de dermatitis exfoliativa pueden no diferenciarse de los de la psoriasis eri-trodérmica. Los pacientes con psoriasis en placa pueden desarrollar psoriasis eritrodérmica como parte del curso na-tural de su enfermedad.
Si un paciente desarrolla estos sín-tomas, iniciar el tratamiento adecuado inmediatamente e interrumpir la admi-
nistración de ustekinumab si sospecha que el cuadro ha sido causado por el medicamento.
Se debe advertir a los pacientes que reciben ustekinumab que deben estar atentos por si apareciesen síntomas de psoriasis eritrodérmica o dermatitis exfo-liativa y que deben informar a su médico si notan algún síntoma sugestivo.
Riesgo arritmogénico de hidroxizina (Atarax®)
La hidroxizina, es un antihistamínico de primera generación cuyas indicacio-nes autorizadas en España son el tra-tamiento sintomático de la ansiedad, el prurito y la urticaria, y como pre-medica-ción anestésica.
El riesgo de prolongación del intervalo QT del electrocardiograma (ECG) y de arritmia ventricular (torsade de pointes) asociados al uso de hidroxizina es co-nocido y aparece descrito en la ficha técnica y prospecto. Con el objeto de caracterizar mejor dicho riesgo y valorar, entre otros aspectos, la conveniencia de la puesta en marcha de medidas adicio-nales, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha evaluado los datos disponi-bles hasta la fecha.
Las principales conclusiones han sido las siguientes:
- Se confirma que hidroxizina aumenta el riesgo de prolongación del interva-lo QT del ECG y la aparición de arrit-
mias cardiacas (torsade de pointes). Este efecto parece estar mediado por el bloqueo que el fármaco ejerce sobre los canales del denominado “human ether-a go-go related gen (hERG)”.
- El riesgo arritmogénico de la hidroxi-zina es mayor conforme mayor es la duración del tratamiento.
- El bloqueo de los canales del hERG parece depender de la concentración de hidroxizina, por lo que es impor-tante utilizar hidroxizina a la menor dosis eficaz para el paciente. Por este mismo motivo también se reco-mienda reducir la dosis máxima diaria del medicamento.
- Los pacientes con factores que pre-disponen a la prolongación del inter-valo QT, así como aquellos en trata-miento con medicamentos que pue-den aumentar las concentraciones plasmáticas de hidroxizina presentan mayor riesgo de arritmias.
- Los pacientes de edad avanzada son más susceptibles a los afectos adver-sos de hidroxizina y particularmente a los efectos anticolinérgicos.
Teniendo en cuenta las medidas propuestas por el PRAC, la Agencia Española de Medicamentos y Produc-tos Sanitarios recomienda lo siguien-te:
■ Secontraindicaelusodehidroxizi-na en pacientes con:
- Prolongación del intervalo QT congénito o adquirido.
- Factores de riesgo predispo-nentes para la prolongación del intervalo QT del ECG (por ej. Enfermedad cardiovascular preexistente, historia familiarde muerte súbita, alteraciones del balance electrolítico como hipomagnesemia e hipokalie-mia, bradicardia significativa y uso concomitante de medica-mentos con potencial reconoci-
Resumen de la nota informativa de la AEMPS publicada con fecha 13 de febrero de 2015
Ref: MUH (FV) 2/2015
PdF 2015 VOL. 21 Nº1 página 13
do para producir prolongación del intervalo QT del electrocar-diograma o torsade de pointes).
■ Nose recomiendautilizarhidroxi-zina en pacientes de edad avan-zada dada la menor tasa de eli-minación del fármaco y el mayorriesgo de sufrir reacciones adver-sas debidas fundamentalmente a los efectos anticolinérgicos. Si a pesardeelloseutilizase, ladosismáximadiarianodebesuperarlos50 mg.
■ Deberá tenerse especial precau-cióncuandoseadministrehidroxi-zina junto a otros medicamen-tos con capacidad para producir hipokaliemiay/obradicardia.
■ En todo caso se deberá adminis-trar lamenordosisdehidroxizinaque resulte eficaz y durante elmenor tiempo posible. Las dosis máximas diarias deberán ser lassiguientes:
- Enadultos:100mg/día
- En niños de hasta 40 kg depeso:2mg/kg/día
■ Se deberá indicar a los pacientesque se pongan en contacto con su médico si durante el tratamiento conhidroxizinaexperimentansín-tomas como síncope, taquicardia, palpitaciones o disnea.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva por dimetilfumarato (Tecfidera®)
Tecfidera®, un medicamento cuyo principio activo es el dimetilfumarato, se encuentra autorizado para el tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múl-tiple remitente-recurrente.
En octubre de 2014 se notificó un pri-mer caso de Leucoencefalopatía Multi-focal Progresiva (LMP) en el contexto de una linfopenia severa y prolongada en un paciente tratado con Tecfidera® du-rante 4,5 años; el paciente falleció. Con anterioridad se habían notificado otros casos de LMP con el uso de ésteres del
ácido fumárico en pacientes linfopénicos con psoriasis, aunque en la mayoría de ellos no pudo establecerse con claridad una relación causal.
La linfopenia es una reacción adversa a Tecfidera® por lo que a los pacientes en tratamiento con este medicamento se les deberán realizar hemogramas com-pletos periódicamente y a intervalos cor-tos de tiempo, según esté clínicamente indicado. Aquellos que desarrollen lin-fopenia deberán ser monitorizados con frecuencia para detectar la aparición de
signos y síntomas de disfunción neuro-lógica.
Si apareciesen síntomas sugestivos de LMP, o se plantea la duda diagnósti-ca de que el paciente puede tener esta enfermedad, se deberá interrumpir la administración de dimetilfumarato y rea-lizar las pruebas diagnósticas necesa-rias. Los médicos deben informar a sus pacientes sobre el riesgo de LMP.
Miopatía necrotizante inmunomediada por estatinas
De las estatinas, es conocido su po-tencial de miotoxicidad: elevación asin-tomática de creatina-kinasa, mialgia y rabdomiolisis.
Si bien en la ficha técnica de rosuvas-tatina y de algunas presentaciones de atorvastatina ya se recogía que han sido notificados en raras ocasiones, casos de miopatía necrotizante inmunomedia-da (MNIM) durante o después del trata-miento con estatinas, durante la evalua-ción de uno de los informes periódicos de seguridad de Pravafenix (fenofibrato/
pravastatina) se identificó un artículo que sugería que la MNIM podía consi-derarse un efecto de clase. Con poste-rioridad se publicaron nuevos casos de MNIM en pacientes que recibían trata-miento con estatinas, y que apuntaban a que efectivamente podría tratarse de tal efecto (1-5).
La miopatía necrotizante inmunome-diada (MNIM) se caracteriza clínicamen-te por la aparición de debilidad muscular proximal y niveles elevados de creatina kinasa sérica que persisten a pesar de
la suspensión del tratamiento con esta-tinas.
El Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) tras llevar a cabo una minucio-sa evaluación sobre el asunto, ha con-cluido que se debe incluir el riesgo de desarrollar MNIM en la ficha técnica y el prospecto de los medicamentos que contienen atorvastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, pitavastatina o lovastatina.
REFERENCIAS1. Padala S, et al. Statins as possible cause of inflammatory and necrotizing myopathies.
Atherosclerosis. 2012; 222: 15-21.2. Hinschberger O. et al. Immune-mediated necrotizing myopathy associated with antibodies to
hydroxyl-glutaryl-coenzyme A reductase. Rev. Med. Interne. 2013. Jul 30.3. Lahaye C. et al. Immune mediated myopathy related to anti 3-hydroxy-3-methylglutaryl-
coenzyme A reductase antibodies as an emerging cause of necrotizing myopathy induced by
statins. Joint Bone Spine. 2013. Aug 13.4. Scripko PD, et al. Mystery case: a 63-year-old man with progressive proximal pain and
weakness. Neurology. 2014; 82: e26-e29.5. Fernandes GH, et al. Statin-associated necrotizing autoimmune myopathy. Mod. Rheumatol.
2014. Feb. 11.
PdF 2015 VOL. 21 Nª1página 14
La leuprorelina es un nonapéptido sin-tético agonista de la hormona liberadora de gonadotropina natural que cuando se administra de forma continua, inhibe la secreción de gonadotropina hipofisaria y suprime la esteroidogénesis testicular y ovárica.
En España existen cuatro medica-mentos autorizados con leuprorelina: Eligard, Ginecrin, Lutrate y Procrin. Eligard se encuentra autorizado exclu-sivamente para el tratamiento del car-cinoma de próstata avanzado hormo-nodependiente y está disponible en tres presentaciones diferentes que permiten su administración mensual, trimestral o semestral.
Se han notificado al Sistema Español de Farmacovigilancia varios casos de falta de eficacia clínica asociada a erro-res durante el proceso de reconstitución y administración de Eligard a pacientes afectados por carcinomas prostáticos. En todos los pacientes se produjo un in-cremento de los niveles séricos de tes-tosterona por encima de los valores de
castración médica (≤50 ng/dl) y/o de los niveles de PSA. Se han notificado casos similares en otros países.
Eligard se suministra en dos jeringas cuyo contenido debe ser mezclado has-ta su completa homogeneización antes de ser administrado al paciente, siendo la reconstitución y preparación del pro-ducto un proceso complejo que consta de 15 pasos consecutivos.
Dada la posible trascendencia clínica de una reconstitución inadecuada, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recuerda y recomienda a los profesionales sani-tarios lo siguiente en relación con el medicamento Eligard:
►Para asegurar la eficacia clínicade Eligard es necesario seguir todos los pasos detallados en la ficha técnicayprospectoparasureconstitución. Se recomienda a los profesionales sanitarios estar familiarizadosconesteprocesodepreparación.
►La reconstitución del produc-to para su administración, solo puede llevarse a cabo si el medi-camentohaalcanzadolatempera-tura ambiente.
►Encasodedudasrespectoaunaadministración adecuada, se reco-miendarealizarunadeterminaciónde los niveles de testosterona del paciente.
►Siseprevéqueporalgunacircuns-tancianoseráposiblereconstituirEligard adecuadamente se utiliza-rá algunade lasalternativas tera-péuticas disponibles autorizadasen esta indicación.
Con el fin de simplificar el procedi-miento de reconstitución de este medi-camento, el laboratorio titular está rea-lizando una serie de modificaciones en el producto, que se reflejarán en la ficha técnica y prospecto una vez sean auto-rizados.
Eligard® (leuprorelina): falta de eficacia clínica debida a errores durante el proceso de reconstitución y
administración del medicamento
Resumen de la nota informativa de la AEMPS publicada con fecha 26 de noviembre de 2014 Ref: MUH (FV), 18/2014
ERRORES DE MEDICACIÓN
Hexafluoruro de azufre (SonoVue®): contraindicaciones y precauciones de uso
SonoVue es un producto autorizado únicamente para uso diagnóstico. Se utiliza para mejorar la imagen por ultra-sonidos de la ecogenicidad de la sangre, lo que tiene como resultado una mejoría de la proporción señal-ruido.
Se han notificado casos aislados de arritmias graves, algunas de ellas con desenlace mortal, en pacientes que pre-sentaban inestabilidad cardiovascular durante la realización de una ecocardio-grafía de esfuerzo en la que se empleó SonoVue en combinación con dobutami-na. En base a ello se recomienda:
► No emplear SonoVue en combina-ción con dobutamina, en pacientes que padezcan alguna dolencia que indique inestabilidad cardiovascular (p. ej., síndrome coronario agudo reciente o isquemia clínicamente inestable).
► Extremar la precaución cuando se administre SonoVue a pacientes con inestabilidad cardiovascular, y utili-zarlo únicamente tras haber realizado una evaluación minuciosa de la rela-ción riesgo-beneficio.
► Durante la administración de SonoVue, y después de la misma, deberán vigilarse estrechamente las constantes vitales, ya que en esta población de pacientes las reaccio-nes anafilactoides o vasodilatadoras podrían conllevar el desarrollo de trastornos potencialmente mortales.
PdF 2015 VOL. 21 Nº1 página 15
CASOS FARMACOTERÁPICOS del Servicio de Farmacología Clínica
Paciente esquizofrénica con pobre adhesión al tratamiento antipsicótico
Historia clínica:
Se trata de una mujer de 25 años de edad, fumadora de un paquete diario. Madre con hipertensión arterial, padre con dislipemia y abuelo materno con diabetes mellitus. Es independiente para la vida diaria, pero vive con sus padres. A los 24 años sufre su primer episodio de esquizofrenia y fue tratada con rispe-ridona 4 mg/12 h vía oral (vo) con buena respuesta por lo que no fue necesario su ingreso. Después de 6 meses acu-de a urgencias y es hospitalizada por pensamientos suicidas y alteraciones de la conducta. Se cambia tratamiento a olanzapina iniciándose a una dosis de 7,5 mg/24 h vo. Aumentándolo gradual-mente hasta 20 mg/24 h vo. Después de un mes vuelve a ingresar por urgencias y es diagnosticada de esquizofrenia re-sistente por lo que se cambia el trata-miento a clozapina 100 mg/24 h vo, que se aumenta progresivamente hasta 250 mg/24 h vo al alta. Después de 5 meses vuelve a urgencias con alucinaciones
auditivas y angustia por ideas y delirio de referencia. El familiar refiere que ha-bía dejado hace 2 semanas de tomar la medicación por aumento de peso. En la exploración se registra un sobrepeso grado I, aumento de la tensión arterial e insomnio.
Comentarios
Se trata de una paciente con primer brote de esquizofrenia tratado con ris-peridona 4 mg/12 h vía oral (vo). Acu-de a urgencias después de 6 meses y se le cambia el tratamiento por olanza-pina 7,5 mg/24 h vo de forma gradual. Se sugiere otro antipsicótico atípico, el aripiprazol, con menos efectos adversos metabólicos relacionados con sus an-tecedentes. Al cabo de un mes vuelve a ingresar y se diagnostica esquizofre-nia refractaria, tratándola con clozapina como la única opción. Vuelve a ingresar por otro brote antipsicótico debido a la falta de adhesión al tratamiento por ga-
nancia de peso. Se recomiendan enton-ces medidas farmacológicas y no far-macológicas para control de los efectos metabólicos de clozapina. Además, se propone la asociación fluoxetina-cloza-pina para disminuir la dosis de clozapina y minimizar los efectos metabólicos (la fluoxetina inhibe metabolismo de cloza-pina). Se recomienda que la fluoxetina se administre por la mañana para evitar el insomnio. De esta manera, evitaría-mos el aumento de la dosis de clozapina debido a que el tabaco es un inductor del metabolismo de ésta, a no ser que la paciente se quisiera someter a una des-habituación tabáquica con bupropión. Y por último, se aconseja psicoterapia con técnicas de refuerzo para una mejor ad-hesión al tratamiento, con participación de la familia.
Ana RUIZ NUÑO
Servicio de Farmacologia Clínia
Hospital Universitario de La Princesa
Reenvasado de medicamentos
Medicamentos implicados
DEXAMETASONA 40 MG CAP., SPI-RAXIN 200 MG 12 COMP. ( p.a rifaxi-mina), MYAMBUTOL 400 MG 100 GG (p.a.:etambutol) y POTASION 600 MG CAP. (p.a.: cloruro de potasio)
Características de los errores
Hemos tenido conocimiento, a través de varias notificaciones procedentes de Unidades Funcionales para la Gestión de Riesgos de Atención Especializada de la Comunidad de Madrid, de varios errores de medicación relacionados con el proceso de reenvasado de medica-mentos en el servicio de farmacia. En ambos casos, afortunadamente, no lle-go a producir daño al paciente:
• Caso 1: El error se produjo al reenva-sar, por error, 1 cap. de Dexametasona 40 mg como si fuera Spiraxin 200 mg comp. Al dispensar Dexametasona 40 mg al paciente, el farmacéutico se dio cuenta que la cápsula estaba incorrectamente identificada.
• Caso 2: El error se produjo por una incorrecta reposición de los medica-mentos: Myambutol® 400 mg 100 gg (p.a.:etambutol) y Potasion® 600 mg cap. (p.a.: cloruro de potasio) en el armario. El error pudo haber sido ocasionado por el aspecto similar que presentan tras el reenvasado, además de por la posible similitud fonética.
El proceso de “reenvasado de me-dicamentos” se considera un criterio esencial a valorar tal y como figura en el cuestionario de autoevaluación de la seguridad del sistema de utilización de los medicamentos en los hospitales ela-borado por el Instituto para el Uso Segu-ro de los Medicamentos (ISMP-España) adaptado del ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals.
Su objetivo es evaluar la seguridad del sistema de utilización de los medi-camentos e identificar cuáles son sus puntos de riesgo.
En el Criterio esencial nº 19 indica: “en los puntos más vulnerables delsistema se utilizan procedimientosde doble chequeo independiente oprocedimientosautomatizadosdeve-rificación,paradetectarycorregirloserrores graves antes de que afecten al paciente” y en el punto 220 evalúa lo siguiente: “Los medicamentos reenva-sadosendosisunitariassechequeandoblemente de manera independiente por otro profesional sanitario diferen-tealquehaefectuadoelreenvasadoyseconfirman (p. ej. con las inicia-les)antesdealmacenar/dispensarlosproductos”.
Recomendaciones
Se deben extremar las medidas de precaución y establecer los sistemas de control que minimicen riegos de las dosis reenvasadas para disminuir los errores de administración de me-dicamentos en hospitales.
Se debe establecer doble chequeo de la medicación reenvasada en el Servicio de Farmacia.
PdF 2015 VOL. 21 Nª1página 16
Si necesita ayuda para la notificación de reacciones adversas a medi-camentos, se puede poner en contacto con el Servicio de Farmacología Clínica del Hospital (Dra. Angela Rivas Acosta, Dra. Sarahí E. Valdez Acosta, Dra. Esperanza González Rojano, Dr. Francisco Abad Santos, Dra. Dolores Ochoa Mazarro, Dr. Antonio García García)
• Vía telefónica: Extensiones: 17599,17527,17523
• Correo electrónico: [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected];
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Durante las dos últimas décadas, el Instituto Teófilo Her-nando de I+D del Medicamento (ITH) y el Departamento de Farmacología y Terapéutica (DFT), en la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid (UAM), y la Fundación Teófilo Hernando (FTH), han desarrollado con éxito dos títulos propios de la UAM:
1. Máster en Monitorización de Ensayos Clínicos (16 ediciones; más de 500 alumnos de este máster están actualmente trabajando en empresas farmacéuticas, en CRO (organizaciones de investigación por contrato) y en Unidades Hospitalarias de Investigación Clínica.
2. Máster en I+D del Medicamento (5 ediciones; casi un centenar de alumnos que hicieron este máster ya se encuentran trabajando en departamentos de empresas farmacéuticas) como los departamentos médico de far-macovigilancia, de registros, de farmacoeconomía, de epidemiología, de resultados en salud.
El éxito de la altísima inserción laboral de estos dos más-teres de la UAM prácticamente del 100% se sustenta en los siguientes pilares:
1ª Los programas de los másteres se fundamentan en una enseñanza teórica de excelencia complementada con numerosos talleres prácticos.
2ª. Para esta docencia contamos con la colaboración de más de 100 profesores de la industria farmacéuti-ca, Farmaindustria, AEMPS, hospitales universitarios, IFTH y Departamento de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Medicina de la UAM, y de otras uni-versidades de España.
3ª. Calidad docente contrastada a través de la evalua-ción continua de los alumnos con programas de tuto-rías, presentaciones en power point, redacción de in-formes de experto y evaluación del profesorado por los alumnos.
4ª. Prácticas con opción a remuneración, según la em-presa, en empresas farmacéuticas nacionales y multina-cionales, en sus departamentos de investigación clínica, médico, registro, farmacovigilancia, farmacoeconomía, resultados en salud, relaciones institucionales.
5ª. Prácticas en CRO, en la Agencia Española de Medi-camentos y Productos Sanitarios (AEMPS), en funda-ciones biomédicas de hospitales universitarios que ges-tionan los ensayos clínicos, y en sociedades científicas médicas que también realizan ensayos clínicos.
Para más información y prematriculación contacten con doña Estrella García de Diego, coordinadora de forma-ción del IFTH, en la dirección de correo electrónico [email protected], en el teléfono 91 192 37 00, ext.: 204 o consulte: la web IFTH (www.ifth.es) o de la Universidad Autónoma de Madrid.(http://www.uam.es/ss/Satellite/es/1234886345906/sin-Contenido/Ensenanzas_propias_de_la_UAM.htm). Pue-den también contactar con la secretaria del IFTH, en su sede central del Parque Científico de Madrid, en el Cam-pus de la Universidad Autónoma de Madrid: doña María Fagoaga Torija, correo electrónico [email protected], teléfono 91 192 37 00
XVII Edición del Máster en Monitorización de Ensayos Clínicos VI Edición del Máster en I+D del Medicamento
(Matrícula abierta para el curso octubre 2015-septiembre 2016)
