Uso de Drogas y la dosificación en la insuficiencia renal crónica

Abstracto

Uno de los más importantes problemas relacionados con medicamentos en pacientes con enfermedad renal crónica (CKD) son los errores de medicación de dosificación. Muchos medicamentos y sus metabolitos se eliminan a través del riñón. Por lo tanto, la función renal adecuada es importante para evitar la toxicidad. Los pacientes con insuficiencia renal a menudo tienen alteraciones en sus parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos. El aclaramiento de los medicamentos eliminados principalmente por filtración renal disminuye por enfermedad renal. Por lo tanto, la consideración se debe tener especial cuando estos fármacos se prescriben para pacientes con función renal deteriorada. A pesar de la importancia de ajustar la dosis en los pacientes con CKD, tales ajustes son a veces ignorados. Los médicos y los farmacéuticos pueden trabajar juntos para lograr prescripción de drogas segura. Esta tarea puede ser compleja y requiere un escalonado enfoque para garantizar la eficacia, minimizar los daños y evitar la nefrotoxicidad de drogas.

Introducción

La enfermedad renal crónica (CKD) es un importante problema terapéutico. Hay una creciente comprensión de que el deterioro renal es subdiagnosticada, y esto ha dado lugar a intentos para mejorar tanto la detección y tratamiento de los pacientes con insuficiencia de la función renal. La Enfermedad Renal Resultados de calidad Initiative (K / DOQI) de la Comisión Nacional Kidney Foundation estableció una clasificación de CKD que ha sido aceptado y utilizado en todo el mundo. Esta clasificación define CKD como un filtración glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m² o una TFG ≥ 60 ml/min/1.73 m² juntos con la presencia de daño renal durante más de 3 meses. Con base en esta definición, la K / DOQI ha recomendado un clasificación de CKD que se divide en 5 etapas (Tabla 1).

Efecto de la Enfermedad Renal Crónica en la farmacocinética de Drogas

Los pacientes con insuficiencia renal a menudo tienen alteraciones en sus parámetros farmacocinéticos tales como la absorción del fármaco, distribución, unión a proteínas, biotransformación y renal excretion.3, 4 Por lo tanto la eliminación de muchos fármacos es dependiente en fi ltración renal, secreción y reabsorción. Glomerular fi ltración se ve afectada por una enfermedad renal o envejecimiento. Por lo tanto, la eliminación de los fármacos elimina principalmente por esta mecanismo se disminuye, y esto debe ser considerado cuando estos fármacos se prescriben a pacientes con insuficiencia las funciones renales. Los pacientes con insufi ciencia renal grave puede experimentar acumulación de metabolitos que pueden contribuir a la actividad farmacológica o toxicidad. Los pacientes También puede tener una alteración de la respuesta farmacodinámica a una dado droga debido a la fisiológica y bioquímica cambios asociados con la insuficiencia renal progresiva ciency.5, 6

Efectos sobre la absorción

Aumento del pH gástrico es una manifestación común en la ERC y su etiología es multifactorial. El amoníaco formación en el intestino, secundaria a la conversión de urea salival por enzimas ureasa, es una explicación de pH aumentado. La administración de quelantes del fósforo, antiácidos, H2- antagonistas de los receptores, y los inhibidores de la bomba de protones en este población de pacientes es común. Para los medicamentos que son absorbe mejor en un ambiente ácido, la disolución del fármaco y de ionización se reducen a menudo por incremento del pH gástrico, que resulta en una biodisponibilidad reducida. Los ejemplos incluyen furosemida, ketoconazol y ferrosos sulfate.4-6 Por el contrario, se ha demostrado que la administración de hidróxido de magnesio

Tabla 1. Enfermedad Renal Crónica La estadificación clínica y Plan de Acción

Etapa descripcion GFR mL/min/1.73m² accion1 Daño renal con GFR

normal≥90 Diagnóstico y

tratamiento. El tratamiento de condiciones comórbidas.Retardar la progresión. Reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.

2 Daño renal leve GFR 60-89 Estimación de progresión.

3 Moderado GFR 30-59 Evaluación y tratamiento de las complicaciones.

4 Severo GFR 15-29 Preparación para la terapia de reemplazo renal.

5 Insuficiencia renal (ESRD)

<15 (o diálisis) Reemplazo (si uremia).

* Incluye las acciones de las etapas anteriores

ECV: enfermedad cardiovascular, enfermedad renal terminal: etapa final de enfermedad renal; TFG: filtración glomerular

y bicarbonato de sodio, puede aumentar la absorción de algunas moléculas débilmente ácidos (por ejemplo, ibuprofeno, glipizida, gliburida, tolbutamida), mediante el aumento de su agua solubilidad y absorción posterior. Además, la ingestión que contienen cationes de antiácidos (por ejemplo, calcio, magnesio), se hidróxido de aluminio, sulfonato de poliestireno sódico y se hierro puede reducir la absorción del fármaco debido a la quelación con otros medicamentos, resultando en la formación de insolubles compuestos. Los uoroquinolones fl y tetraciclinas son clases de medicamentos que son altamente susceptibles a quelar formación en los pacientes con insuficiencia renal ciency. Muchos pacientes con insuficiencia renal eficiencia sufren

gastroparesia, lo que puede dar lugar a retraso del vaciamiento gástrico, y esto puede prolongar el tiempo para alcanzar máxima de fármaco concentraciones. Sin embargo, estos retrasos no afectan generalmente el alcance general de absorción. Esto podría ser importante para algunos fármacos de acción corta como sulfonylureas. Intestinal edema de la pared también se ha citado como una causa potencial de disminución de la absorción oral en pacientes CKD. Varios medicamentos se metaboliza significativamente en el tracto gastrointestinal, incluyendo la ciclosporina y el tacrolimus. Insuficiencia renal se asocia con eficiencia intestinal disminuyó CYP450 actividad. Esta alteración de la actividad se cree que es secundaria a la disminución de la expresión del gen CYP450. CKD induce reducciones en la biotransformación CYP450 intestinal tener un profundo efecto en la absorción del fármaco por el aumento total bucal absorption.Vómitos y diarrea son comunes en los pacientes con CKD y esto puede reducir la cantidad de drogas absorbed.

Efectos sobre la distribución

Las alteraciones inducidas en pacientes con CKD por la unión a proteínas se asocian con muchas implicaciones clínicas. Los medicamentos que son ácidos, tales como barbitúricos, cefalosporinas, furosemida, penicilinas, fenitoína, valproato, salicilatos y la warfarina son más afectados por la reducción de unión a proteínas. Ácido fármacos están obligados a concentraciones de albúmina, plasma de la que a menudo disminuye en pacientes urémicos. Hipoalbuminemia y plasma alterada proteína de unión debido a la competencia por los sitios de unión por otras drogas, metabolitos, y acumulando sustancias endógenas pueden desplazar a los medicamentos de sitios de unión de proteínas plasmáticas que conducen a mayores niveles de concentraciones libres de drogas. Por el contrario, las drogas alcalinas (Por ejemplo, propranolol, morfina, oxazepam, vancomicina) se unen principalmente a las proteínas plasmáticas no de albúmina, tales como α1- glicoproteína ácida. α1-glicoproteína ácida es una fase aguda- proteína cuya concentración plasmática a menudo se elevan en disfunción renal. Por esta razón, las concentraciones plasmáticas de de fármacos alcalinos en pacientes con ERC puede reducirse (por ejemplo, propranolol) . Los intentos para lograr concentraciones terapéuticas de drogas en la población con CKD sin ajuste de dosis a menudo son asociado con mayores concentraciones libres de drogas ácidas y potencialmente relacionados con las drogas toxicidades. Aumento de droga libre concentraciones, sin embargo, también puede resultar en una mayor fracción de fármaco que sufre una biotransformación, disminución de la actividad farmacológica. Además de las proteínas plasmáticas reducida, el volumen de distribución (Vd) también puede verse afectada por tejido alterado vinculante. Para la mayoría de los medicamentos, cambios en la unión del tejido son probablemente irrelevante. La principal excepción es la digoxina. Vd digoxina se reduce a la mitad en pacientes con la etapa 5 CKD. Esta reducción en los resultados Vd en digoxina aumentó las concentraciones de suero si la dosis de carga no es reduced. CKD-inducida por cambios en la composición corporal, tales como aumento total del cuerpo de agua y el tejido adiposo y la disminución de masa muscular, puede tener un efecto profundo en hidrófila drogas (por ejemplo, pravastatina, fl uvastatin, morfina, codeína). Edema y ascitis se espera que aumente el Vd de compuestos hidrófilos tales como la vancomicina. Este cambio en la Vd puede resultar en la reducción de las concentraciones séricas. Por el contrario, atrofia muscular y el aumento de tejido adiposo puede reducir Vd y aumentar las concentraciones séricas de hidrófilo medications.

Efectos sobre el metabolismo

La disfunción renal altera significativamente las biotransformaciones hepáticas; estos pueden aumentar, disminuir o permanecer sin cambios. En general, la fase I hidrólisis son reacciones de reducción desaceleró en CKD. La fase de reacciones metabólicas II también se ven afectados por la disfunción renal. La acetilación (por ejemplo, dapsona, hidralazina, isoniazida, procainamida), glucuronidación (por ejemplo, acetaminofeno, morfina, lorazepam, oxazepam, naproxeno), sulfatación (por ejemplo, acetaminofeno, minoxidil, dopamina, albuterol), y la metilación (por ejemplo, dobutamina, dopamina, 6-mercaptopurina) están reduce en pacientes con CKD. La fase I y II de reacciones lenta dan origen metabólico en aumento de las concentraciones séricas de la droga. Un factor de la biotransformación del fármaco que no puede ser se pasa por alto el riñón como un sitio para el metabolismo de fármacos. Ordinariamente, los riñones tienen casi el 15% de la función metabolica del hígado, con la mayoría de las enzimas metabólicas situado en la corteza renal. EL metabolismo renal es obviamente reducido durante los casos de insuficiencia renal. Comprender las vías metabólicas de todos los medicamentos administrado a un paciente con insuficiencia renal es una necesidad de la ciencia. La reducción en los resultados de la tasa metabólica global en el aumento de las concentraciones de compuestos de padres, potencialmente el aumento de la prevalencia de los eventos adversos.

Efectos sobre la Eliminación

La excreción renal de los medicamentos depende del ritmo de la filtración glomerular, la secreción renal tubular y reabsorción. La eliminación glomerular de fármacos depende de varios factores, incluyendo el peso molecular y la unión de proteína . Las drogas unidas a la albúmina no se filtran. En esta situación, la tasa de filtración de estos fármacos es directamente proporcional a su concentracion libre en plasma. En la CKD, la eliminación de la medicación por filtración glomerular se reduce, resultando en un prolongado eliminación libre de drogas de vida media. Aunque la proteína de unión disminuye la filtración glomerular de algunos medicamentos, la secreción tubular renal de estos medicamentos puede ser aumentado. Fuertemente a las proteínas los medicamentos son secretados activamente en los túbulos contorneados proximales, asegurando que son excretados. En la CKD, sin embargo, la secreción de fármacos eliminados por este sistema de transporte activo se reduce. otro factor que puede afectar la secreción tubular activa de fármacos es que se trata de un transporte mediado por un proceso y, con niveles de fármaco más altas, la secreción alcanza un límite que conduce a un aumento de la eliminación vida media. Además, la competencia entre las drogas para la secreción puede reducir su excreción. Este es un fenómeno común visto con la co-administración de penicilina y probenecid.