Insuficiencia Renal

INSUFICIENCIA RENAL ESTEFANIA JUAN ORTEGA

C.S BARRANQUET

ÍNDICE- FUNCIONES DEL RIÑÓN

- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

IRA-RENAL

IRA- PRERENAL

IRA – POSTRENAL

- ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

- SOLICITUD DE ECOGRAFÍA

- CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA

- SEGUIMIENTO ENTRE NEFROLOGIA Y AP

- AJSUTE DE DOSIS EN ERC

FUNCIONES DEL RIÑÓN

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Capacidad para

eliminar productos

de desecho.

De horas a días.

TIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

IRA PRE-RENAL

IRA RENAL (INTRÍNSECA)

IRA POST-RENAL (OBSTRUCTIVA)

IRA PRE-RENAL

- Perfusión renal comprometida del flujo de orina

eliminación productos de desecho

Resultado: Orina más concentrada

osmolaridad elevada.

- Se asocia a oliguria por lo general (<400 ml/día )

- Al revertir la causa, se vuelve a la situación de normalidad.

CAUSAS DE IRA PRE-RENAL = BAJA PERFUSIÓN RENAL

Deshidratación

Bajo gasto cardiaco

Síndrome hepatorrenal

Disminución de resistencias periféricas

IRA RENAL

Una vez revertida la causa, el fallo puede requerir de días o semanas.

Esta lesión se conoce como Necrosis Tubular Aguda.

Puede cursar con oliguria, anuria o diuresis conservada.

Afectación de la perfusión renal que se prolonga en el tiempo

Daño hipóxico y oxidativo en las células tubulares

renales, necrosis y apoptosis celular

Fracaso renal

CAUSAS IRA RENAL = PARENQUIMATOSA O INTRÍNSECA

TUBULOINTERSTICIAL•NTA isquémica, sepsis •Tóxicos•Nefritis intersticial inmunoalérgica

GLOMERULAR•GMN•Vasculitis de pequeño vaso •Hematuria macroscópica en enfermedad e Berger•Síndrome nefrótico

VASCULAR•Microangiopatías•Enfermedad ateroembólica•Embolismo arterial, trombosisarterial o venosa•Vasculitis de medicano y gran tamaño•Disección de aorta y traumatismo • Esclerodermia y LES

•Otras: nefrotóxicos (aminoglucósidos, contrastes yodados), enfermedad ateroembolica.

DIFERENCIAS ENTRE IRA PRE-RENAL Y RENAL

IRA POST-RENAL

Una obstrucción del flujo urinario acaba repercutiendo y puede llegar a producir anuria si es bilateral.

El grado de reversibilidad es alto, retorna con rapidez al corregirse la causa o facilitar simplemente que la orina salga.

CAUSAS IRA POST-RENAL =OBSTRUCTIVA

Estenosis uretral (valvas, fibrosis), crecimiento prostático, disfunción vesical

Neoplasia vesical-neoplasia ureteral bilateral

Fibrosis retroperitoneal, infiltración neoplasia retroperitoneal, hematoma

Litiasis bilateral, cristales o litiasis de urato

DIAGNÓSTICO IRA Antecedentes Alérgicos

Fármacos

Producen Fracaso Renal Agudo

•Amfotericina B

•Vancominicina

•Aciclovir

•Ganciclovir

•Pentamidina

•Foscarnet

•Antineoplásicos (cisplatinom ifosfamida)

DIAGNÓSTICO IRA

AnamnesisExistencia de gastroenteritis Drenajes previos abundantesSangrados ArteriosclerosisExploraciones radiológicas invasivas o con contraste yodadoArritmia cardiaca

Clínica Clínica prostática Hematuria macroscópica

Cirugía reciente Gestaciones o complicaciones obstétricas recientesCólicos renales Patología infecciosaTumoralesTraumatismos recientes

DIAGNÓSTICO IRA

Exploración física:

Conciencia

Hidratación

Coloración de la piel

Perfusión distal

FR, Tª, FC, TA

ACP, Abdomen

Buscar heridas, mordeduras, picaduras, pinchazos que hayan dado lugar a la entrada directa de toxinas, microorganismos.

DIAGNÓSTICO IRA

DE URGENCIA:

Bioquímica

Glucosa, PCR

Iones: Na+, K+, Cl-, Urea, Creatinina

Osmolaridad en suero y orina

Densidad mayor de 1.018 orina concentrada

Densidad de 1.010 osmolaridad similar al plasma

DIAGNÓSTICO DE IRADE FORMA PROGRAMADA:

Análisis de orina *

Pruebas serológicas

Inmunofluroescencia indirecta de los sueros con neutrófilos normales

ELISA contra el antígeno específico

Análisis proteínas

Electroforesis del plasma, inmunofijación y cuantificación de cadenas ligeras en orina causa no este aclarada o anemia desproporcionada.

Análisis orina

CÉLULAS

Hematíes

GMN primarias

GMN secundarias (infecciones, autoinmunes, vasculitis)

Nefritis inmunoalérgica

Leucocitos

Pielonefritis aguda

Eosinófilos

Nefritis inmunoalérgica

Enfermedad ateroembólica

Pielonefritis aguda

Leucocitos

Infecciones urinarias o sistémicas

Microorganismos

Bacterias

Leptospirosis

Micobacterias

Hongos

Virus

CILINDROS

Hialinos IRA funcional

Pigmentarios NTA

Hemáticos GMN proliferativa, vasculitis de pequeño tamaño, NIA

CRISTALES

Ácido úrico hiperuricemia, síndrome lisis tumoral, intoxicación por etilenglicol

Oxalato hiperoxaluria

Fármacos Aciclovir, ganciclovir

PIGMENTOS

Hemoglobina hemólisis intravascular severa

Mioglobina rabdomiolisis


Análisis hematológicos

• Para identificar la existencia de esquistocitos, Púrpura trombocitopénica, HTAM.

Estudios microbiológicos

• Legionella, leptospirosis, enterobacterias.

Fondo de ojo

Pruebas de imagen

• Pielografía descendente o ascendente

• TAC multicorte

• Arteriografía: ante la sospecha de infarto renal

• RMN


Biopsia renal

Indicaciones:

Vasculitits de vaso pequeño vaso

Glomerulonefritis

Nefritis intersticial inmunoalérgica

Amiloidosis

Pronóstico

IRA del paciente con transplante renal para establecer la diferencia entre NTA, toxicidad por inmunosupresores y rechazo.

TRATAMIENTO IRA IRA pre-renalo Deshidratación Suero salino fisiológico a concentración 0,9% o hipotónico al 0,45% o ringer lactatoo Hemorragias Hematíes o Sepsis Hidratación, fármacos vasoactivos, ATB y drenajeso Fallo hepatorrenal Paracentesis, albúmina y terlipresina

Enfermedades autoinmuneso Corticoideso Ciclofosfamida

IRA post-renal o Sondaje uretral, Cateterización uretral, nefrostomía, litotomía

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Disminución de la función renal, expresada por la presencia de alteraciones en la estructura o en el FG durante al menos tres meses y con implicaciones

para la salud.

España: Prevalencia 9,16 %.

6,83 % población presenta ↓FG < 60 (ERC 3-5).

En > 64 años: 20,6 % presenta ↓FG < 60.

Gran morbimortalidad cardiovascular.

Coste anual ERC: >800 millones de euros anuales.

Las DM2 es la causa más frecuente de ERC ( 24,97%)

ESTADIOS DE LA ERC

FAC

TOR

ES D

E R

IESG

O

CLÍNICA

FG 70-100% mínima clínica

A medida que la obstrucción de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de concentración del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la carga obligatoria de solutos.

Poliuria y nicturia son los primeros síntomas.

FG < 30 ml/min aparece el síndrome urémico.

SÍNDROME URÉMICOMusculo-esquelético

Hematológico

Líquidos – Electrolitos

Neurológico

Cardiovascular

Endocrino

Gastrointestinal

Dermatológico

Enfermedad óseo-mineral, debilidad muscular, disminución crecimiento en niños,

amiloidosis por 2-mcg

Anemia, disfunción plaquetaria, inmunodepresión

Hiperpotasemia, acidosis metabólica, edema, hiperfosforemia, hipocalcemia

Síndrome de piernas inquietas, neuropatía periférica y autonómica, encefalopatía

Hipertensión arterial, pericarditis, arritmias, cardiopatía isquémica, vasculopatía

Intolerancia hidratos de carbono, dislipemia, disfunción sexual, amenorrea,

infertilidad, hiperparatiroidismo secundario

Anorexia, náuseas, angiodisplasia, fetor urémico, hipo, desnutrición

Xerosis, prurito, fibrosis sistémica nefrogénica, pigmentación cetrina

EVALUACIÓN ERC •Cronicidad de > 3 meses

•Clínica: Síntomas urinarios: nicturia, poliuria, polidipsia, disuria o hematuria.

•Historia: Enfermedades sistémicas, tóxicos renales, infecciones, antecedentes familiares de enfermedad renal, fármacos nefrotóxicos.

•Exploración física

•Peso, talla, malformaciones y trastornos del desarrollo.

•TA, fondo de ojo, AC, AP, abdomen

•Cálculo de FG

EVALUACIÓN ERC •Albuminuria: 2 valores elevados en 3 muestras en periodo de 3-6 meses.

Albumina/creatinina

•<30 normal o ligeramente elevada

• 30-300 moderadamente elevada

•> 300 muy elevada

•Sedimento Orina.

Hematuria y Leucocituria > 3 meses (sin causa urológica ni ITU).

EVALUACIÓN ERC• Imagen ecográfica

•Prueba obligada en todos los casos para comprobar que hay 2 riñones, medir su tamaño, analizar la morfología, descartar obstrucción urinaria.

Los quistes aislados NO son un criterio por ellos mismos de daño renal

•Eco-doppler

•Diagnóstico de estenosis uni o bilateral de la arteria renal

•Urografía intravenosa desuso

•Angiografía digital

•Es el patrón oro diagnóstico de las enfermedades vasculares renales.

•Biopsia renal

•Si se efectúa en etapas precoces de la ERC su información puede ser útil

MANEJO DE UN PACIENTE CON ERC

•Debe seguir estudios que determinen el estadío evolutivo, la potencial reversibilidad de la enfermedad, el pronóstico y permitan optimizar las opciones terapéuticas.

• Ajustar los fármacos al FG, especialmente en ancianos.

• Evitando en la medida de lo posible la utilización de AINEs.

•Creatinina sérica no debe ser utilizada como único parámetro para evaluar la función renal.

•La estimación del FG a través de ecuaciones es el mejor índice disponible en la práctica clínica para evaluar la función renal.


FACTORES DE PROGESIÓN RECONOCERLOS Y CORREGIRLOS

• Obesidad: Control del peso con dieta y ejercicio

• Suspender el tabaco

•Consumo sal: 4-6 g diarios.

•Control Proteico: 0.8 g/kg/día en adultos con FG < 30 (ERC 4-5

•Hiperuricemia: ácido úrico < 7 mg/dl.

Inhibidores de la xantino-oxidasa (Alopurinol y Febuxostat -Adenuric®-)


• Hidratación

Ingesta hídrica generosa

Medir diuresis 24 h

Vigilar la osmolaridad urinaria y del sodio en sangre y orina en las consultas.

Medidas para prevenir la deshidratación

Suspender transitoriamente los diuréticos y los IECA ante deshidratación

Restricción proteica

CONTROL DE LA TAPA < 130/80 mmHg (125/75 mmHg si el cociente albuminuria/creatininuria es > 500 mg/g).

• Dieta restricción salina

•Bloqueadores del eje RAA

•Si el control es resistente

se recomienda su asociación

Calcioantagonistas

Reducción de la proteinuria

(objetivo: un cociente

albuminuria/creatininuria

< 300 mg/g) con IECA o

ARA II.

CONTROL DE LA DISLIPEMIA

LDL < 70 mg/dL, HDL > 40 mg/dL.

La reducción del cLDL reduce también el riesgo CV en personas con ERC.

Las estatinas tienen efecto beneficioso en la proteinuria patológica (> 300 mg/día), debe considerarse su administración en pacientes con ERC de fase 2-4

Debe considerarse el tratamiento con estatinas solas o combinadas en pacientes con ERC moderada o grave para alcanzar un cLDL< 1,8 mmol/l (menos de 70 mg/dl)

CONTROL DE LA DIABETES Hb<7%- Sulfonilureas

Las sulfonilureas no son el fármaco de primera elección en la insuficiencia renal.

Glibenclamida y glimepirida su uso incluso en dosis bajas no es aconsejable en pacientes con IRC.

La glipizida su uso no está permitido con FG más bajos (CCr < 30 ml/m).

La repaglinida cuando se instaure su tratamiento se debe iniciar con una dosis baja 0,5 mg.

- Metformina

No utilizar con FG < 60 ml/min, recomendación que no suele seguirse en la

práctica clínica habitual.

Con FG < 45 ml/min se recomienda controlar la glucemia y la función renal

frecuentemente .

Evitar FG < 30 ml/min.

CONTROL DE LA DIABETES

- Glitazonas

• Excretan menos del 2 % por la orina.

• En consecuencia, no hay acumulación de metabolitos activos en la insuficiencia renal.

- Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4

Con un FGe por encima de 50 m ninguna gliptina precisa ajuste.

- Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1

En el caso de liraglutida, está indicada solo en pacientes con FG> 60.

CONTROL DE LA ANEMIA

OBJETIVO: 10-12 g/dl

- Descartar secundarismos.

- Ferroterapia en caso de déficit de hierro

- Uso de Agentes Estimuladores de la Eritropoyesis si Hb< 10 g/dl.

* No superar Hb > 11.5 g/dl.

CONTROL DE METABOLISMO ÓSEO-MINERAL

- En FG < 45 (G 3b a 5) Evaluación ANUAL: Ca, P,

FA, PTHi y Vit D (25 OH D3).

- Mantener [fósforo] en rango normal (2,5-4,5 mg/dl).

. En caso de PTH elevada evaluar hiperP, hipoCa y déficit Vit D

VACUNACIÓN

- GRIPE en FG < 60.

- NEUMOCOCO en FG < 30 y pacientes de alto riesgo (síndrome nefrótico, DM, tratamiento inmunosupresor).

- HEPATITIS B en FG < 30 y pacientes con riesgo de progresión de la ERC.

USO DE FÁRMACOS EN ERC

- Ajuste de dosis de fármacos según FG

Aminoglucósidos, Cefalosporinas, Quinolonas, Digoxina, Aciclovir, Vancomicina y Etambutol.

- Si FG < 60 con enfermedad intercurrente grave: suspender temporalmente fármacos nefrotóxicos o de excreción renal

- Evitar AINE’s.

- No hierbas medicinales.

- No Metformina en FG < 30.

USO DE FÁRMACOS EN ERC

- Evitar la administración simultánea de IECAs o ARA II con diuréticos ahorradores de potasio.

- FG < 30 ml/min no reponer con sales de potasio ni recomendar sal de régimen.

- Monitorización de función renal, electrolitos y niveles de fármacos durante tratamiento con fármacos potencialmente nefrotóxicos (ATB aminoglucósidos, Litio, Anticalcineurínicos, Digoxina).

CRIBADO ERC

mayores de 60 años

hipertensos

diabéticos

enfermedad cardiovascular

familiares de pacientes con insuficiencia renal

El cribado consiste en evaluar el FG y la albuminuria al

menos una vez al año:

SOLICITUD DE ECOGRAFÍA DESDE AP

- ERC progresiva (disminución del FG > 5 ml/min/1,73 m2 en un año).

- Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.

- Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.

- Edad > 15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.

- ERC con proteinuria.

- Infecciones urinarias de repetición

Bien para su seguimiento en Atención Primaria o para su derivación a Nefrología.

PERIODICIDAD DE MONITORIZACIÓN

SEGUIMIENTO ENTRE AP Y NEFROLOGÍA

Dado que la progresión de la ERC en población anciana es muy poco frecuente, se puede aceptar que: mayores de 80 años con función renal estable

o con lento deterioro de esta (< 5 ml/min/año)

sin proteinuria ni anemia o signos de alarma

Pueden llevar seguimiento con actitud conservadora en Atención Primaria.

Es fundamental el adecuado control de TODOS los factores de riesgo cardiovascular presentes en la ERC,

que sean tratados precozmente antes de que se produzca daño miocárdico estructural y a otros niveles

AJUSTE DE DOSIS EN ERCFÁRMACO DOSIS FR

NORMALMÉTODO 100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min

Gentamicina y Trobamicina

1,7 mg/kg/8h Reducir dosis

Incrementar intervalo

60-90%/8-12h 30-70%/12-18h

20-30%/24-48h

Imipenem 500mg/6h Reducir dosis


250-500mg/6-8h

250mg/6-12h 125-250mg/12h

Ceftriaxona 2g/24h - - - -

Ciprofloxacino 500-750mg/12h

Reducir dosis 100% 50-75% 50%

Levofloxacino 500mg/24h Reducir dosis 100% 500 mg x 1

Continuar con 250 mg/24-48h

500 mg x 1

Continuar con 250 mg/24-48h

FÁRMACO DOSIS FR NORMAL

MÉTODO 100-50 ml/min 50-10 ml/min <10 ml/min

Azitromicina 500mg/24h - - - -

Claritromicina 0.5-1g/12h Reducir dosis 100% 75% 50-75%

Amoxicilina 250-500mg/8h


Cada 8 h Cada 8-12 h Cada 24h

Amoxi-Clavulánico

500-125mg/8h

Reducir dosis


500-125mg/8h

250-500mg amoxicilina/12

h

250-500mg amoxicilina/24

h

Tetraciclina 250-500mg/6h


Cada 8-12h Cada 12-24h Cada 24h

Fluconazol 200-400mg/24h

Reducir dosis 200-400mg/24h

100-200mg/24h

100-200mg/24h



Ibuprofeno

Dexketoprofeno

Diclofenaco

1200-1800

25-75mg

100-150 mg

Reducir dosis 100% 75-50% Evitar

Metamizol 500mg/6-8h

Reducir dosis 100% 100% 100%

Celecoxib 200 mg/24h

Reducir dosis 100-75% 75-25% Evitar

AAS 500mg/6h Incrementar intervalo

100% Cada 8-12H Evitar

Paracetamol 0,5-1g/4-6h Incrementar intervalo

100% Cada 6-8h Cada 8-12h

Codeína 30mg/4-6h Reducir dosis 100% 75% 50%



Furosemida 20-480mg/dia


Bisoprolol 2,5-20mg/día

Reducir dosis 100% 75-50% 50-25%

Captopril 25-450 mg/24h

Reducir dosis


100-75% 50-25% o 12-18h

12,5% o cada 24 h

Enalapril 5-40mg/día Reducir dosis 100% 100-75% 50%

Losartán 25-100mg/día

Reducir dosis 100% 100% 25mg/día

Valsartán 80-160mg/día

Reducir dosis 100% 100% Evitar

Amlodipino 5-10mg/día Reducir dosis 100% 100% 100%



Digoxina 0,25mg/día Reducir dosis


100% 75-25% o cada 36h

25-10% o cada 48h

Amiodarona 600-800mg/día


Metformina 500-800mg/24h

Reducir dosis 50% 25% Evitar

Insuina - Reducir dosis 100% 75% 50%

Metilprednisolona 4-85 Reducir dosis 100% 100% 100%

Prednisona 5-60mg/día Reducir dosis 100% 100% 100%

Atorvastatina 10-80mg Reducir dosis 100% 100% 100%

Simvastatina 5-40mg Reducir dosis 100% 100% 100%

Omeprazol 20-60mg Reducir dosis 100% 100% 100%

Ranitidina 150-300 mg Reducir dosis 75% 50% 25%

Education

Insuficiencia Renal