USO DEGLI

ANTIEMETICI

NELLA

GASTROENTERITE

Una storia tra reidratazione,

farmaci utili ed inutili

e sperimentazione

Elisa, 3 anni, con il suo vomito (1)

• Ore 9.00 del mattino in ambulatorio

• Da ieri sera ha vomito, ha avuto 4 episodi

• In mattinata, lieve febbricola, I° scarica di diarrea

• In asilo in tanti hanno vomito e diarrea

• Un peso recente è di un mese fà. Con i limiti del caso

(diverse bilance) avrebbe perso il 3-4% del peso

• Come mi comporto?

Le regole delle LG per il trattamento della AG

• Se allattato al seno invogliare a continuare; riprendi l’alimentazione il prima

possibile (dopo 4 ore) ed evita solo alimenti dolci (succhi di frutta)

(Cochrane Database Syst Rev 2011) e non usare formule “lactose free”

• Uso precoce e professionalizzato dell’uso della ORS

• La ORS (anche via SNG) ha la stessa efficacia della reidratazione e.v. con

minori effetti collaterali, con minore tempo trascorso in ospedale e minori

costi (Cochrane Database Syst Rev 2006)

• La reidratazione e.v. và usata in presenza di segni di disidratrazione severa.

I migliori indicatori clinici di disidratazione > 5% sono: a) il tempo di refill;

b) la tachipnea; c) il tempo di retrazione della plica cutanea (JAMA 2004,

metanalisi )

• Evita esami di laboratorio (solo x disidratazione severa) e la ricerca

dell’agente eziologico nelle feci (tranne specifiche situazioni)

• Raccomandazioni non univoche sull’uso degli antiemetici

Elisa, 3 anni, con il suo vomito (2)

• Beve a domicilio la sua ORS

(con difficoltà, circa 30 cc)

• Ma subito dopo vomita

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• Mi chiedo (question) se l’uso di un farmaco antivomito possa:

1. Ridurre il numero degli episodi di vomito (fare stare meglio Elisa)

2. Evitare il ricorso all’uso della reidratazione endovena o con SNG

3. Evitare l’ospedalizazione

4. Fare risparmiare il SSN (in un ottica di popolazione)

5. Non avere rilevanti effetti collaterali (bilancio rischi/benefici

favorevole)

QUALI FARMACI ANTIVOMITO POTREI

USARE?

Domperidone?

Metoclopramide?

Dimenidrato?

Ondansetron?

Vitamine e zenzeri

LA STORIA DEGLI ULTIMI 10 ANNI

• Tra pratica clinica…

• Raccomandazioni…

• E studi clinici

• Questionario distribuito ai pediatri italiani

• 79% prescrive farmaci antivomito (94,5% PdF, vs 66% PO)

• L’antiemetico maggiormente usato è il domperidone (96% dei pediatri)

soprattutto rettale

• La metoclopramide è considerata una valida alternativa per il 22% dei

pediatri; di questi, il 57% preferisce la somministrazione per via endovenosa

• Il 45% dei pediatri afferma di aver somministrato o prescritto un

antiemetico non rispettando i limiti d’età.

• L’utilizzo, nella maggior parte dei casi, è stato finalizzato ad aumentare la

probabilità di successo della reidratazione orale (40%).

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006

Le domande sull’uso eventuale

di un farmaco antivomito

per Elisa

e le risposte dalle evidenze

• RIDUZIONE DELL’OSPEDALIZZAZIONE

(RR 0.40, NNT 17, 95% CI 10 -100)

MA NO DELL’OSPEDALIZZAZIONE a 72 ore dopo la

dimissione dal PS

• RIDUZIONE DELLA REIDRATAZIONE E.V :

DURANTE LA PERMANENZA IN PS

(RR 0.41, NNT 5, 95% CI 4 to 8),

A 72 ORE DOPO LA DIMISSIONE

(RR 0.57, NNT 6, 95% CI 4 to 13)

•AUMENTO DEI CASI CHE NON HANNO PIU’VOMITO

(RR 1.34, NNT 5, 95% CI 3-7)

Studio S.ON.DO.Trial controllato randomizzato

multicentrico di valutazione comparativa dell’ondansetron verso domperidone verso

placebo per il trattamento sintomatico del vomito acuto da gastroenterite nel bambino (1-6 aa)

(studio AIFA)

OBIETTIVI DELLO STUDIO

Obiettivo primario:

• Valutare se la somministrazione di un farmaco sintomatico

per via orale (ond. o domp.) in corso di Gastroenterite acuta

previene il ricorso alla reidratazione per via ev o con sondino

nasogastrico.

Obiettivi secondari:

• Valutare se la somministrazione di un farmaco sintomatico

(ond. o domp.) riduce la durata complessiva del vomito, il

numero di vomiti e la necessità di ricovero ospedaliero o di

riammissione in PS

Padova

Treviso

VeronaBrescia

Forlì

Macerata

Avellino

Modena

Verbania

Torino

Trieste

Genova

Firenze

Roma

Bologna

1 punto 2 punti 3 punti

Tempo di retrazione

della plica cutanea

IMMEDIATO LENTO (≤2sec) MOLTO LENTO (>2sec)

Sensazione della pelle NORMALE ASCIUTTA FREDDA O MAREZZATA

Mucosa della bocca UMIDA ASCIUTTA MOLTO ASCIUTTA

Lacrime (se <24 mesi) PRESENTI RIDOTTE NESSUNA

Frequenza cardiaca NELLA NORMA TACHICARDIA

LIEVE (≤10% della norma)

TACHICARDIA

MODERATA (>10% della norma)

Urine DI NORMALE

QUANTITÀ E COLORE

DI RIDOTTA

QUANTITÀ E

COLORE PIÙ SCURO

ASSENTI DA PIÙ DI 6 ORE

Stato mentale ASSETATO, IN ALLERTA

SONNOLENTO,

IRRITABILE, IRREQUIETO

FIACCO, LETARGICO

SCALA PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI DISIDRATAZIONE

Il punteggio va da 7 a 21 per bambini fino a 24 mesi, da 6 a 18 per bambini >24 mesi.

disidratazione lieve/moderata: <= 24 mesi → da 10 a 17 punti

> 24 mesi → da 8 a 15 punti

disidratazione severa: <= 24 mesi → da 18 punti in su

> 24 mesi → da 16 punti in su

Flow chart dello studio

Soggetti contattati 1438

125 (8.7%) esclusi I step non risposta ai criteri di inclusione/esclusione

Soggetti eleggibili1313

832 (63.4%) esclusi II step successo della 1a somministrazione di ORS

Soggetti randomizzabili 481

125 esclusi al III step rifiuto dei genitori

Soggetti randomizzati356

Ondansetron119

Domperidone119

Placebo118

Domperidone Ondansetron Placebo

Età (media,DS) 3.4 (1.6) 3.2 (1.4) 3.5 (1.6)

Maschi (n, %) 64 (56%) 56 (48%) 51 (45%)

Peso all’accesso (media, DS) 15.1 (4.2) 15.1 (4.0) 15.7 (3.9)

Durata del vomito prima

dell’arruolamento (media, DS) 15.8 (17.5) 21.1 (23.1) 20.1 (21.2)

N°episodi vomito ultime 24 h (media, DS) 8.4 (4.0) 8.4 (4.5) 8.7 (4.8)

Presenza di diarrea (n, %) 47 (40%) 51 (43%) 49 (42%)

Score disidrataz. (media, DS) 7.9 (1.6) 8.0 (1.5) 8.0 (1.6)

Principali caratteristiche della popolazione arruolata

11.8

28.825.2

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

Ondansetron Domperidon Placebo

%

Esiti dello studioNecessità di reidratazione e.v. o con sondino n.g. (esito primario)

OND vs DOMPRRR = 53% p = 0.008NNT: 6

DOMP vs PlRRR = 12,5%p = 0.5

Esiti secondari. Durante la degenza

90

717 14 19

66

14

31 27

48

64

17

34 33

46

0

20

40

60

80

100

Successo 2a ORS

Ricovero Osserv temp in PS

Necessità esami lab

Altri vomiti IN PS

%

ondansetron domperidone placebo

O vs D +36%p<0.001

O vs D -50%p=0.08

O vs D -45%p=0.01

O vs D -47%p=0.02

O vs D -60%p<0.001

QUALE E’ LA PROBABILITA’ CHE ELISA POSSA AVERE

EFFETTI COLLATERALI?

(a seguito del trattamento, ma prima viene l’efficacia dei farmaci…)

• Metoclopramide: rischio aumentato di 3 volte per problemi neurologici

(allucinazioni, letargia etc) e di 75 volte per sintomatologia extrapiramidale (stima del

rischio di 2/1000 trattati molto più alta nei bambini, dose dipendente, genetica).

Allungamento del Q-T (attenzione ad interazione con farmaci)

• Domperidone: rischio più basso per sintomatologia neurologica ed extrapiramidale,

ma molto documentato e frequentemente segnalato, soprattutto per errori dovuti

all’eccesso di dose per le formulazioni in supposte. Allungamento del Q-T (attenzione

ad interazione con farmaci)

• Ondansetron: non dimostrato aumento della frequenza di diarrea (dati SONDO).

Allungamento del Q-T (attenzione ad interazione con farmaci)

La storia della AG, quella di Elisa e gli antivomitoMessaggi chiave:

il farmaco antivomito non è il cardine del trattamento

• Su 100 bambini con AG, il 65% circa riesce a prendere con successo la

ORS in un contesto di PS, senza il ricorso ai farmaci (studio S.ON.DO e

metanalisi)

• La terapia della AG è la ORS “professionalizzata” e la precoce

rialimentazione, senza concentrarsi su aspetti di “cosmesi”

• Il bambino che vomita dopo la somministrazione della ORS può essere

candidato all’uso di un farmaco antivomito

• Il domperidone non ha dimostrazione di efficacia

• L’uso dell’ondansetron per os (0.15-0.20 mg/kg/dose) riduce del 60%,

rispetto al placebo, il rischio di ricorso alla reidratazione e.v /SNG

• L’ondansetron ridurrebbe inoltre: 1) il numero dei ricoveri; 2) la necessità

di esami di laboratorio; 3) la necessità di osservazione in PS; 4) il numero

dei vomiti in PS

“Più in là”La memoria complessiva di un cammino non è sempre la

somma delle singole tappe

“Più in là”

L’ondansetron non è “la soluzione del problema” della

buona gestione della AG

Esiste ancora molta disparità nella pratica clinica

(cosmesi farmacologica, uso eccessivo di

reidratazione ev/ricoveri)

Monitoraggio della pratica a partire “dalle buone pratiche”

Richiesta all’AIFA per inserimento dell’ondansetron nella 648

per l’uso del farmaco nella specifica Situazione clinica del

controllo del vomito da AG evidenziata dalla studio SONDO

(e da tutte le altre evidenze di “grado A” presenti in letteratura)