Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar Thaís Lôbo Herzer

Uso Racional de Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Antimicrobianos na Prática

HospitalarHospitalar

Thaís Lôbo Herzer

Uso Racional de Uso Racional de AntimicrobianosAntimicrobianos

• DefiniçãoDefinição

• Histórico – do princípio até Histórico – do princípio até atualidade...atualidade...

• Porque racionalizar?Porque racionalizar?

• Como racionalizar?Como racionalizar?

Uso Racional de Uso Racional de MedicamentosMedicamentos

• Indicação apropriada• Droga apropriada• Administração adequada• Dose adequada• Duração adequada• Menor custo ao paciente e à

comunidade• Escolha empírica adequada • Ajuste após culturaWHO, Nairobi, 1985, Rational use of drugs: Report of the conference of experts, Nairobi 1985.

AntimicrobianosAntimicrobianos

• Substâncias naturais ou sintéticas que agem sobre microorganismos inibindo o seu crescimento ou causando a sua destruição.

AntimicrobianosAntimicrobianos

Antibióticos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosídeos Tetraciclinas Macrolídeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptídeos

ClindamicinaMetronidazolCloranfenicolCarbapenêmicosMonobactamicosInibidores de BetalactamaseLinezolidaStreptograminasPolimixina ...

Antimicobactericidas

Antivirais

Antiretrovirais

Antifúngicos

Mecanismos de Ação ATBMecanismos de Ação ATB


DefiniçãoDefinição

• Histórico: do princípio até Histórico: do princípio até atualidade...atualidade...



Histórico Histórico

• 1928 – Fleming descobre a penicilina• 1939 – Inicia-se uso clínico 2ª Guerra

Mundial• 1940 – Howard Florey e Ernst Chain

produção em escala industrial.“A era dos antibióticos.”

• 1956 – Jawetz reconhece os problemas causados pela atração dos antibióticos e propaganda da indústria farmacêutica.

Jawetz E. Antimicrobial chemotherapy. Annu Rev Microbiol. 1956; 10:85

HistóricoHistórico

• Introdução de novas classes de antimicrobianos com concomitante aumento do uso inapropriado.

• Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo são prescritos, dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada.

• 66% antibióticos são vendidos sem receita.

World Medicines Situation, WHO 2004


• ⅓ pacientes hospitalizados recebe curso de ATB– 50% inapropriado ou desnecessário

• Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizada

Maki DG, Schuma AA. A study of antimicrobial misuse in a university hospital. AM J Med Sci.1978; 275-271

Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic use in 7 community hospitals. JAMA. 1970; 213:264


• Custos com antimicrobianos podem somar tanto quanto 30-50% do total dos gastos com medicamentos em um hospital

• 30% dos dias de ATB são desnecessários

Col NF, O´Connor RW. Estimating world-wide current antibiotic usage; report of task force. 1. ver Infect Dis. 1987; 9 (Suppl): S232

Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients. Arch Int Med. 2003; 163:972-78


• Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM não tinham pacientes com ATM não tinham evidência de infecçãoevidência de infecção

• Em hospitais brasileiros o uso incorreto Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50%é cerca de 50%

Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60

Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

Causas da prescrição errônea Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianosdos Antimicrobianos

• Pressão da comunidade para prescrição de drogas

• “ O melhor Tratamento”– Amplo espectro e Alto custo

• Dose inapropriada– “Maior dose e tempo é ainda melhor”

• Uso de múltiplos ATB ou ATb de espectro extendido– Substitui avaliação diagnóstica


• Profilaxia inapropriada– 30% dos pctes hospitalizados que

recebem ATB– Dados limitados e conflitantes– 80% fazem mais de 48h

• Custo e falta de disponibilidade de exames complementares

• Insuficiência de formação técnica nos cursos de medicina

Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Engl J Med. 1979; 301:351


• Falta de reciclagem dos médicos em

relação ao diagnóstico e tratamento de

infecções comunitárias e hospitalares

• Crença de que “pode fazer algum bem e é improvável que cause danos”


• Pressão da Indústria Farmacêutica– “Soluções fáceis”

GINKGO BILOBA - O elixir da juventudeGINKGO BILOBA - O elixir da juventude

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Terapia CombinadaTerapia Combinada

• Terapia combinada (sinergismo)– In vitro x In vivo– Maior parte dos estudos e meta-análises

não mostram superioridade da terapia combinada sobre a monoterapia.



Uso combinado de antimicrobianos. Comitê de antimicrobianos da Sociedade Brasileira de Infectologia

Qual a Situação?Qual a Situação?Qual a Situação?Qual a Situação?

• Diminuição da eficácia dos tratamentos

• Aumento do tempo de internação• Aumento da Mortalidade

• Aumento da resistência

• Aumento dos custos diretos e indiretos

Falta de conscientização dos Profissionais

de Saúde

Mal uso pela comunidade

Falta de Políticas ou seu

cumprimento

Falta dados exatos e completos

Prescrição Inapropriada

Pressão da Indústria

Falta de controle na qualidade de medicamentos

USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS

EfeEfeiitos:tos:

Problema Central:Problema Central:

Causas:Causas:



Histórico: Histórico: do princípio até atualidade...



Porque racionalizar o uso Porque racionalizar o uso de Antimicrobianos?de Antimicrobianos?

• Resistência Bacteriana– Pressão Seletiva– Indução de Resistência

• Efeitos Adversos

• Custos elevados em saúde

Evidências da associação entre o uso de

antimicrobianos e resistência:• Equivalênia direta: mudanças no uso de

antimicrobianos e a prevalência de resistência

• Pacientes com cepas resistentes mais freqüentemente receberam previamente antibióticos

• Resistência antimicrobiana é maior no ambiente hospitalar que na comunidade

• Áreas dentro do hospital com maiores taxas de resistência também apresentam maior consumo de antimicrobianos (UTI)

SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

Mecanismos Bacterianos Mecanismos Bacterianos de Resistênciade Resistência

• Redução da concentração intracelular do ATB

– Diminuição da permeabilidade MB (Pseudomonas resistente à carbapenêmicos)

– Bomba de efluxo (macrolídeos, as quinolonas, os -lactâmicos e o cloranfenicol)

Mecanismos Bacterianos Mecanismos Bacterianos de Resistênciade Resistência

• Inativação do ATB– Produção de enzimas inativadoras (Beta-

lactamases: ESBL – enterobactérias, AmpC - Enterobacter spp e Citrobacter freundii)

• Modificação ou eliminação do sítio de ação do ATB (PBP, ribossomo)

Mecanismos Bacterianos Mecanismos Bacterianos Transferência de ResistênciaTransferência de Resistência

•Resistência plasmidial•Mutação Genética •Transposons: segmentos de DNA com grande mobilidade

Distribuição das taxas médias de resistência antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002

Microrganismo UTIOutras

unidades

MRSASCN-MREnterococos resistente a vancomicinaP.aeruginosa resistente a ciprofloxacinaP.aeruginosa resistente a levofloxacinaP.aeruginosa resistente a imipenemP.aeruginosa resistente a ceftazidimaP.aeruginosa resistente a piperacilinaEnterobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger.Enterobacter spp resistente a carbapenemKlebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger.E.coli resistente a cefalosp. 3a ger.E.coli resistente a quinolonaPneumococo resistente a penicilinaPneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona

51.375.712.836.337.819.613.917.526.30.86.11.25.8

20.68.2

41.464.012.027.028.912.78.3

11.519.81.15.71.15.3

19.28.1

NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75

0

10

20

30

40

50

60

UTI Internados Ambulatório

MSRA Enterococcus R-vancomicina

Pseudomonas R-Imipenem Klebsiella pneumoniae R-CEF 3

E. coli R-CEF 3 Pneumococcus R-penicilina

NNIS Report - Am J Infection Control 2004;32:470-85

Situação de ResistênciaSituação de ResistênciaEUA - 2004EUA - 2004

Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October): 282-89

• S. aureus• SCN• Klebsiella • E. coli• B. cepacia • P.aeruginosa• S.malthophilia • Acinetobacter

CEFALOSPORINAS

OXACILINA

CARBAPENÊMICOS

Resistência Bacteriana no BrasilResistência Bacteriana no Brasil

MENEZES, E. A., et al. Freqüência e percentual de suscetibilidade de bactérias isoladas em pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza • J Bras Patol Med Lab. v. 43n. 3 • p. 149-155 • junho 2007

Resistência Bacteriana no HGFResistência Bacteriana no HGF

SILVA,M.C.C.;MATOS FILHO,J.C.;FURTADO,F.V.S.;PACHECO,J.S. Análise das Infecções Hospitalares num Centro de Tratamento de Queimados: um estudo retrospectivo. VI Congresso Pan-americano e X Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (Poster)

Resistência Bacteriana no IJFResistência Bacteriana no IJF

• Perfil de sensibilidade de antimicrobianos no CTQ-IJF (2004-2006):

–Oxacilina(45,10%) –Gentamicina(52,83%)–Amicacina(54,25%)–Ceftazidima(45,45%)

–Cefepime(64%)–Quinolona(69,84%) –Imipenem(63,71) –Vancomicina (100%)

Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

Novos antibióticos aprovados nos Novos antibióticos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002Estados Unidos, 1983-2002

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002

Período

No

de

no

vo

s a

nti

bió

tic

os

Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

Novos antibióticos aprovados pelo Novos antibióticos aprovados pelo FDA a partir de 1998FDA a partir de 1998

Droga Ano de aprovação

Novo mecanismo de ação

Rifapentina

Quinupristin-dalfopristin

Moxifloxacina

Gatifloxacina

Linezolida

Cefditoren pivoxil

Ertapenem

Gemifloxacin

Daptomicina

1998

1999

1999

1999

2000

2001

2001

2003

2003

Não

Não

Não

Não

Sim

Não

Não

Não

Sim

Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5

COMUNIDADE

HOSPITALHOSPITAL

Disseminação de bactérias

multiresistentes

COMUNIDADE

Taxas elevadas de IH e resistência

bacteriana

UTI

Efeitos AdversosEfeitos Adversos

• EUA 1994: 48.000-98.000 óbitos atribuíveis a eventos adversos a medicamentos.

• 8ª causa de morte nos EUA• Eventos adversos a drogas são o

tipo mais freqüente de evento adverso não cirúrgico (20%)

Bonn, 1998

Efeitos Adversos por Efeitos Adversos por Classe de DrogasClasse de Drogas

Medical Care, 38:261-271,2000.

Síndrome de Steven-JohnsonsSíndrome de Steven-Johnsons

Custo de AntimicrobianosCusto de Antimicrobianos

ANTIMICROBIANO POSOLOGIA CUSTO UNITÁRIO*

TOTAL DE DOSES

CUSTO EM 10 DIAS*

Ambisome 50 mg (inj.) 50 mg/dia R$ 930,48 0,5g R$ 9.304,80 Aztreonam 1g (inj.) 2g 6/6h R$ 92,45 80g R$ 7.396,00 Teicoplanina 200 mg (inj.) 400 mg 12/12h R$ 161,41 8g R$ 6.456,40 Imipenem 500 mg (inj.) 1g 6/6h R$ 71,14 40g R$ 5.691,20 Ciprofloxacina 200 mg (inj.) 400 mg 8/8h R$ 74,79 12g R$ 4.487,40 Meropenem 500 mg (inj.) 1g 8/8h R$ 59,85 30g R$ 3.591,00 Cefuroxima 750 mg (inj.) 3g 8/8h R$ 23,39 90g R$ 2.806,80 Cefoxitina 1g (inj.) 2g 4/4h R$ 21,64 120g R$ 2.596,80 Cefepime 1g (inj.) 2g 8/8h R$ 41,10 60g R$ 2.466,00 Cefotaxima 1g (inj.) 2g 8/8h R$ 40,44 60g R$ 2.426,40 Ceftazidima 1g (inj.) 2g 8/8h R$ 26,93 60g R$ 1.615,80 Ceftriaxone 1g (inj.) 2g 12/12h R$ 36,32 40g R$ 1.452,80 Clavulin 1g (inj.) 1g 6/6h R$ 30,40 40g R$ 1.216,00 Vancomicina 500 mg (inj.) 500 mg 6/6h R$ 22,03 20g R$ 881,20 Netilmicina 150 mg (inj.) 150 mg 8/8h R$ 18,51 4,5g R$ 555,30 Clindamicina 600 mg (inj.) 600 mg 6/6h R$ 13,87 24g R$ 554,80 Pefloxacina 400 mg (inj.) 400 mg 12/12h R$ 27,44 8g R$ 548,80 Metronidazol 500 mg (inj.) 1 g 8/8h R$ 7,16 30g R$ 429,60 Pefloxacina 400 mg (comp.) 400 mg 12/12h R$ 12,71 8g R$ 254,20 Ciprofloxacina 500 mg (comp.) 500 mg 12/12h R$ 8,90 10g R$ 178,00 Norfloxacina 400 mg (comp.) 400 mg 12/12h R$ 2,23 8g R$ 44,60


• Staphylococcus aureus

OXA-S: Staficilin® R$ 252

OXA-R: Vancocina® R$ 881

Targocid® R$ 6.456


• Pseudomonas aeruginosa

GENTA-SGaramicina® R$ 30

GENTA-RFortaz® R$ 1.615

Tienam® R$ 5.691



Histórico: do princípio até Histórico: do princípio até atualidade...atualidade...

Porque racionalizar?Porque racionalizar?


Níveis de ControleNíveis de Controle

ImportaçãoImportação ExportaçãoExportação

Produção domésticaProdução doméstica

Uso em humanosUso em humanos

HospitaisHospitais FarmáciasFarmácias

Prescrição médicaPrescrição médica

Paciente/ConsumidorPaciente/Consumidor

CONTROLE CONTROLE GOVERNAMENTALGOVERNAMENTAL

CONTROLE CONTROLE INSTITUCIONALINSTITUCIONAL

CONTROLE CONTROLE EDUCACIONALEDUCACIONAL

Uso Racional de Uso Racional de Antimicrobianos no BrasilAntimicrobianos no Brasil

• Ministério da Saúde (portaria 930, 1992)Ministério da Saúde (portaria 930, 1992)

– Estabeleceu a obrigatoriedade do Programa Estabeleceu a obrigatoriedade do Programa de Racionalização de Antimicrobianos dentro de Racionalização de Antimicrobianos dentro das Comissões de Controle de Infecção das Comissões de Controle de Infecção HospitalarHospitalar

– ANVISA: ANVISA: Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobianos e Resistência Microbiana (CURAREM)

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/index.htm

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/index.htm

Como instituir política de uso Como instituir política de uso racional de Antimicrobianos?racional de Antimicrobianos?

• Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica

• Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica

• Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines)

• Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação

• Restrição do uso de ATM• Monitorar e promover feedback das

taxas de resistência antimicrobianaGoldman. JAMA 1996;275:234-40SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7

Custos associados a profilaxia Custos associados a profilaxia cirúrgica inadequadacirúrgica inadequada

Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

Clin Infect Dis 2004;38:1706-15Clin Infect Dis 2004;38:1706-15

• Identificar o sítio de infecção• Determinar qual a microbiota prevalente

– topografia, porta de entrada, faixa etária do cliente, co-morbidades, internações ou cirurgias prévias, ambiente de surgimento da patologia

• Estipular gravidade do caso• Reação alérgica prévia • Avaliar presença de contra-indicações

– gestação, faixa etária, outras medicações em uso, insuficiência renal, insuficiência hepática.

• Colher material para investigação do agente etiológico

Machado, 2002

Esquema EmpíricoEsquema Empírico

Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro. COORDENAÇÃO ESTADUAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR . RECOMENDAÇÕES PARA O USO ADEQUADO DOS RECOMENDAÇÕES PARA O USO ADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOSANTIMICROBIANOS .

Flora bacteriana por Flora bacteriana por topografiatopografia

TOPOGRAFIA MICROBIOTA ESPERADA

BOCA e DENTES Staphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, fungos.

SEIOS PARANASAIS Streptococcus, Haemophilus influenzae, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, peptococo, Propionibacterium.

GARGANTA Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Corynebacterium, Neisseriae, Fusobacterium, Bacteróides, Candida.

FLORA CUTÂNEA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos.

INTESTINO DELGADO Enterobactérias, Enterococcus, fungos.

INTESTINO GROSSO Enterobactérias, enterococcus, fungos, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, bifidobactéria.

FLORA VAGINAL Lactobacilo, Streptococcus, corinebactéria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos.

PERÍNEO e URETRA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium.

• Escolher o antimicrobiano:

–Restringir a cobertura antimicrobiana ao agente etiológico mais provável–Penetração e a concentração adequada no sítio de infecção–Menor toxicidade–Menor indução de resistência–Posologia mais cômoda–Via de administração mais adequada–Menor custo

Machado, 2002

Esquema EmpíricoEsquema Empírico

• Risco relativo de mortalidade em pacientes com terapia inadequada = 4,3 (IC 95% 3,5–5,2)

• Análise multivariada: fator de risco independente mais importantemente relacionado ao óbito

Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

Inadequada

52

Adequada

12

Terapia Empírica Mortalidade (%)

Esquema inicial inapropriadoEsquema inicial inapropriado

Esquema inicial inapropriadoEsquema inicial inapropriado

Kollef et al. Chest Kollef et al. Chest 1999;115:462–4741999;115:462–474

0

30

50

10

Infecção adquiridaInfecção adquiridana comunidadena comunidade

20

40

InfecçãoInfecçãohospitalarhospitalar

Infecção hospitalarInfecção hospitalarapós tratamentoapós tratamento

de infecção comunitáriade infecção comunitária

17%17%

34%

45%

ORIENTAÇÕES PARA TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA (AA) EMPÍRICA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS MAIS COMUNS QUE NECESSITEM INTERNAÇÃO

MORBIDADES Microbiota esperada

ESQUEMA AA RECOMENDADO

DOSES / TEMPO DE USO

INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

E OBSERVAÇÕES

Piomiosite , celulites e

furunculoses Staphylococcus aureus

Oxacilina /Cefalotina 1° G

100-200mg/Kg/dia de 4/4H ou 6/6H50-200mg/Kg/dia 4/4h ou 6/6h

HemoculturasColeta de material local como orientação previa

ErisipelaStreptococcus beta-hemolítico

do grupo A

Penicilina cristalina /Cefalosporina 1° G

2 milhões de UI de 4/4H

HemoculturasColeta de material local como orientado previamente

Pé diabéticoGram negativos aneróbios e S.

aureus

Amoxicilina / clavulanato ouClindamicina + gentamicina

500mg de 8/8h600mg de 8/8h7mg/Kg/dia de 8/8h

HemoculturasColeta de material local como orientado previamente

Técnicas de Racionalização Técnicas de Racionalização do uso de Antimicrobianos do uso de Antimicrobianos

• Medidas educativas

– Aulas, conferências, treinamentos em grupo ou individuais,

impressos, elaboração de protocolos

– Consulta a especialista

• Medidas restritivas

– Formulário de Restrição

– Antibióticos de uso restrito

– Justificativa por escrito

– Alertas e suspensão pelo computador

– Sistemas de suporte decisional

– Rodízio de antimicrobianos

– De-escalonamento de ATM de acordo com antibiograma

Formulário de restriçãoFormulário de restrição• Não pode prejudicar o paciente

• Respaldo Ético

Parecer CFM 32/1999

“Não configura ilícito ético a exigência de preenchimento de ficha de liberação de antibiótico pela CCIH”

• Modelos

– Ficha de restrição

– Controle em tempo real

• 1987- Woodward:

• Economia de $34.597,00/mês

• Uso inadequado de ATM: 37% 2%

Antiobióticos de uso restritoAntiobióticos de uso restrito

• Selecionados por cada Hospital: medicações de amplo espectro, indutores de resistência e de alto custo.

– Cefalosporinas de 2a Geração– Cefalosporinas de 3a Geração– Cefalosporinas de 4a Geração– Vancomicina– Teicoplanina– Carbapenens– Levofloxacina– Aciclovir EV– Fluconazol EV– Polimixina B– Ampicilina/Sulbactam– Piperacilina/Tazobactam– Linezolida

De-escalonamentoDe-escalonamento

• Sempre que necessário pedir cultura

• Trocar ou interromper ATM após resultado do antibiograma– Dirigir o tto ao

patógeno evidenciado

Aceitação Médica

AÇÕES REALIZADAS - EQUIPE MÉDICA

-

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Escolha do ATM Posologia Associação Tempo de Uso

Aceita

Mantida com justificativa

Mantida sem justificativa

Médico não encontrado

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Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar Thaís Lôbo Herzer