UTILIDAD DE UN NUEVO INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN …psiquiatria.org.co/web/wp-content/uploads/2012/04/VOL-26/3/Artícul… · y normativas del Sistema General de Seguridad Social

Artículos Originales

UTILIDAD DE UN NUEVO INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN DE LA CALIDAD

DE LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

José A. Posada. *; Yamile E. Borda. ** Diana C. Oviedo. **; Erika E. Oviedo. **

Objetivo. - Verificarla fidedignidad operativa y validez del instrumento diseñado y propuesto por la OMS, OPS para la Evaluación de la Calidad de la Atención de Salud Mental, en Santafé de Bogotá. D.C.

Diseño.-Encuesta; criterios QualityAssurance in Mental Health Care, Word Health Organization, Geneva. Instituciones. - Nueve instituciones seleccionadas por conveniencia, (12% de las 70 instituciones de salud mental existentes en Santafé de Bogotá, que funcionan con los tipos de servicios a ser evaluados).

Resultados. - La parte introductoria de cada modulo contempla todos los aspectos inherentes que permiten claridad en la forma de responder el cuestionario. El contenido de las preguntas es adecuado y se encuentran semántica y estructura/mente bien definidas. Sin embargo, es importante ajusfar algunas preguntas del instrumento a las condiciones políticas, legales y normativas del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El instrumento es extenso. Las preguntas formuladas se responden en un promedio de cuarenta y cinco (45) minutos cuando se aplican simultánea-mente las encuestasporvaríos encuestadores en aquellas instituciones que tienen más de un servicio.

Conclusión. - El Instrumento Evaluación de la Calidad de la A tención en Salud Mental parece ser una herramienta útil para identificar la calidad de la atención en salud mental que brindan las instituciones que trazan políticas, planes y programas y las que brindan servicios de atención primaria, de atención ambulatorio, de internamiento psiquiátrico y servicios residenciales para pacientes psicogeríátrícos.

Palabras Clave: Salud Mental, Servicios de Salud Mental, Psiquiatría.

Hoy hablamos de "megatendencias " y una de ellas es la de trabajar "calidad", es decir, mantener una actividad humana intencionalmente dentro de procesos de mejoramiento. Esto aplicado a las instituciones, significa hacerlas más aptas para el futuro usuario; y cuando lo aplicamos a los servicios significa dignificarlos para que el ser humano lo reciba con amplia

* Médico Psiquiatra. Docente Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca. ** Estudiantes de Trabajo Social. Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca.

Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVI, No. 3, 1997. 171

satisfacción. En este sentido, y apli-cándolo a salud mental, hay un ante-cedente internacional importante a tener en cuenta.

Se vienen trabajando en la mayoría de los países algunos modelos de acreditación de las instituciones que prestan servicios de salud. Esta acre-ditación implica evaluación de es-tructuras, procesos y resultados. El proceso tiende a ir más allá, desen-cadenando acciones que promuevan y garanticen la calidad de la prestación del servicio, teniendo como centro al ser humano - el que recibe y el que lo entrega. Así, surgen nuevas actitudes hacia la calidad de la atención del paciente mental: vemos la puesta en práctica de normas relacionadas con el fomento de la educación y el bienestar del paciente a medida que los profesionales de la salud empiezan a concentrarse en estos puntos. En otras palabras, se empieza a pensar que la función de la institución prestadora del servicio de salud es contribuir a la salud, no solamente de los pacientes institucionalizados sino también de aquellos que están en contacto con la institución en alguna de sus instancias.

Hasta el presente se ha hecho énfasis en el resultado de las intervenciones clínicas. En otros enfoques (Gran Bretaña, por ejemplo), se realizan evaluaciones a nivel de organización (auditoría de organización) y en otros países (Estados Unidos, Canadá y Australia) se trabaja con el modelo de Acreditación de Hospitales y Garantía de Calidad. Otro modelo conceptual a tener en cuenta es el de los Círculos de Calidad, practicado desde hace años por Japón.

Hasta hace poco la calidad de la atención en salud mental se consi-

deraba como un asunto de segunda importancia. Pero la calidad se está transformando hasta llegar a ser el centro de la atención de los gobiernos y de los países. Existe un consenso general: la atención en salud mental es tan costosa y debe ser de la más alta calidad. (1)

La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) dio el primer paso desarro-llando en 1990 un instrumento (WHO/ MNH/MND 94,17), denominado QUA-LITY ASSURANCEIN MENTAL HEALTH CARE. Cheeklists & Glossaries. Volumen 1 (2) que debía ser adaptado a cada país y cuyo objetivo es impulsar el mejoramiento de la calidad. Posteriormente la Organización Pa-namericana de la Salud (O.P.S.) tra-dujo este documento y publicó a su vez el documento denominado EVA-LUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL, ver-sión en español realizada con el apoyo del Instituto "Mario Negn" de Milán, Italia centro colaborador de la OMS en investigación y capacitación en Salud Mental. (OMS/OPS/02/94). <3). Dicho documento fue preparado con el propósito de apoyar el desarrollo de acciones tendientes a garantizar la calidad de la atención en salud mental de acuerdo con las directrices de la OMS y los principios de la "Declaración de Caracas". <4)

La serie de documentos, todavía en su versión preliminar, será probada y adaptada en diferentes países y re-giones antes de llegar a su versión final. Este artículo describe un estudio piloto de aplicaciones del citado cuestionario en nueve instituciones de salud que operan en Santafé de Bogotá, por un psiquiatra con experiencia administrativa en el sector de la salud y tres trabajadoras sociales con ex-periencia en el campo de la salud mental.

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Posada J, Borda Y, et al.

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Instrumento de evaluación en Salud Mental

DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO "EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL"

El instrumento incluye la versión tra-ducida por la Organización Paname-ricana de la Salud (OPS) del instru-mento original de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.), con adaptación a nuestro medio latino-americano. El instrumento evalúa políticas desalud mental, programas y planes de salud mental, servicios de atención primaria en salud, servicios de atención ambulatoria en salud mental, servicios de internamien-to psiquiátrico y servicios residenciales para internamiento psicogeriátri-co. No incluye evaluaciones de servicios de psiquiatría forense, servicios basados en la atención comunitaria, hogares protegidos ni programas de rehabilitación psicosocial. Una carac-terística importante del instrumento es que puede ser usado para auto-evaluación.

Para cada tipo de servicio hay un documento de evaluación que con-tiene:

Información general. Definicio- nes.

Información general. Cuestiona- rio.

• Situación de los servicios. Ins-trucciones para el llenado del cues-tionario.

• Situación de los servicios. Cues-tionario.

• Bibliografía.

Teniendo en cuenta las diferencias variables del instrumento los indica-dores son: E, A. NI. 2,1,0, los cuales hacen referencia a lo que se pretende medir de cada variable según los parámetros otorgados por la OMS y

la OPS, significando cada uno de ellos lo siguiente:

Primera Parte: Se encarga de medir la importancia, aceptación y validez de cada variable dentro del contexto de la Salud Mental en las instituciones de Santafé de Bogotá.

E: Esencial, con relación a la situación local

A: Aconsejable, con relación a la si-tuación local

NI: No indicado o no aconsejable, con relación a la situación local.

Segunda Parte:

Se encarga de medir hasta que punto las normas de calidad se están teniendo en cuenta y así mismo si se han cumplido en las instituciones que prestan servicios de salud mental en Santafé de Bogotá.

2: Norma cumplida adecuadamente.

1: Norma parcialmente cumplida. O:

Norma no cumplida.

Los puntajes utilizados para calificar cada institución se muestran en la tabla No. 1

PROPOSITO DEL ESTUDIO

Aplicar una prueba piloto del instru-mento al 12% de las instituciones de Salud Mental de Santafé de Bogotá.

METODOLOGÍA Selección de servicios

Teniendo en cuenta que la población total objeto de estudio corresponde a


FSr* A S A 1UTFNTT'* MÓDULOS BUENO REGULAR ACEPTABLE INACEPTABLE

A. Políticas de Salud Mental

34-42

25-33

17-24

0-16

B. Programas de Salud Mental

56-70

42-55

28-41

0-27

C. Atención Primaria de la Salud Mental

76-94

59-75

38-58

0-37

D. Servicios de Atención Ambulatoria en Salud Mental

85-106

64-84

43-63

0-42

E. Servicios de Internamiento Psiquiátrico

127-158

96-126

64-95

0-63

F. Servicios Residenciales para Pacientes P sicogeriátrico s

110-138

83-109

57-82

0-56

70 instituciones que prestan sus ser-vicios en el área de salud mental en Santafé de Bogotá D.C., se determinó que la prueba piloto debía aplicarse al 12% de dicha población, lo que se traduce en 9 instituciones selec-cionadas como se indica en la tabla 2.

Recolección de Datos

Previa cita telefónica o solicitud por escrito, las investigadoras auxiliares y el investigador principal, entrevistaban al jefe de cada unidad de servicio, a quien se explicaba los antecedentes del estudio y su objetivo. A los jefes de las instituciones que lo solicitaron se les permitió conocer previamente el instrumento. En algunas de las instituciones, además del jefe de

la unidad, participaron en las reuniones para recolectar la información, otras personas del equipo interdisciplinario (psiquiatra o trabajadora social). La recolección de la información fue simultánea por parte de los entrevistadores, quienes al actuar en grupo, registraron al mismo tiempo las variables que se repiten en cada uno de los módulos ahorrando tiempo a los entrevistados y entrevistado-res. En cada uno de los puntos investigados en los que surgían dudas o disparidad de criterios, se procedía a leer la definición pertinente en el instrumento. En los puntos álgidos del interrogatorio se permitía la libre discusión del tema por parte de los implicados.



Tabla 1

174


Los entrevistadores fueron el director de la investigación, médico psiquiatra, con experiencia de 6 años como jefe de la División de Salud Mental y/ o Comportamiento Humano del Mi-nisterio de Salud de Colombia y tres estudiantes de trabajo social próximos a graduarse y con amplia experiencia en el manejo de pacientes psiquiátricos en un programa de re-habilitación de un Centro Día.

La aplicación del instrumento al nivel administrativo distrital (Sección de Salud Mental de Secretaría de Salud del Distrito), se realizó a tres psiquiatras que trabajaban en dicha institución, uno a nivel central y dos a nivel

o p e r a t i v o . Además se consultaron los

documentos disponibles en cuanto a políti-cas, planes, programas y proyectos.

RESULTADOS

Descripción de las instituciones

- Programa de Com

p o r t a - miento Humano del Ministerio de

Salud. Anteriormente denominado

División de Salud Mental. Esta última fue

reestructurada en 1991 y aunque no aparece dentro de sus funciones (por

razones históricas y porque no hay otro pro-grama que se encargue de ello), asu-me algunas de las funciones de le-gislación, normatización, vigilancia, control y asesoría en salud mental a nivel nacional.

• Secretaría Distrital de Salud. Dirige y coordina las acciones de salud mental en Santafé de Bogotá, D.C. Tiene funciones fundamentalmente administrativas. No es de nivel ope-rativo.

• Centro de Salud No. 41: Servicio de salud mental que depende direc-tamente de la Secretaría Distrital de Salud.


INSTmiCIONBS ™° ™ ™S^° y/° VArtil AriliJS

Ministerio de Salud

Políticas de Salud Mental

Secretaria Distrital de Salud

Programas de Salud Mental

Centro de Salud No 41

Atención primaria Atención ambulatoria

Hospital Santa Clara

Atención ambulatoria Internamiento Psiquiátrico

Hospital La Victoria

Atención Ambulatoria Internamiento psiquiátrico

Hospital de San Ignacio

Atención Ambulatoria Internamiento psiquiátrico

Unidad de Observación y Valoración

Internamiento psiquiátrico

Beneficencia de Gundinamarca

Atención Ambulatoria

Instituto Neurológico


Hogar G-eriátrico Nazareth

Servicios residenciales para pacientes psicogeríatricos

Tabla 2

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• Hospital Santa Clara: Hospital general que depende de la Secretaría Distrital de Salud.

• Hospital La Victoria: Hospital general de tipo regional, que depende de la Secretaria Distrital de Salud.

• Hospital San Ignacio: Hospital General, Universitario, privado.

• Instituto Neurológico de Colombia de carácter privado.

• Hogar Geriátrico Nazareth: Institución de psicogeriatría de carácter privado.

Para el estudio piloto tenemos repre-sentados: el nivel nacional, el nivel distrital, un sen/icio de atención pri-maria, 5 servicios de atención ambu-latoria, 4 servicios de internamiento psiquiátrico y 1 servicio residencial para paciente psicogeriáíricc Tene-mos en el estudio dos instituciones gubernamentales de nivel político administrativo, cuatro instituciones de nivel operativo, públicas y tres institu-ciones de nivel operativo, privadas.

Resultados con la evaluación

Es necesario considerar que los re-sultados expuestos a continuación son el producto de la aplicación de una prueba piloto y no de una muestra representativa de la población. Dentro de este contexto se presenta la información de las instituciones evaluadas durante la validación del instrumento suministrado por la Or-ganización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud.

Para efectos de mayor claridad se presentarán dichos resultados de acuerdo a cada una de las variables planteadas por la investigado! i de-nominada "Evaluación de la Calidad de los Servicios de Atención de Salud

Mental en Santafé de Bogotá, D.C.", razón de ser de la aplicación de este instrumento, así como con los pará-metros señalados por la Organiza-ciót i Mundial de la Salud para evaluar !a calidad de servicios de Salud Men-tai.

1.- POLÍTICAS DE SALUD MENTAL: El módulo correspondiente fue aplicado al Ministerio de Salud quien de acuerdo al estándar de calidad diseñado por la OMS obtuvo la calificación de ESCASAMENTE ACEPTABLE.

El Ministerio de Salud es una organi-zación pública encargada de nor-matizar, motivo por el cual se diseñó el Plan Nacional de Salud Mental que se caracteriza por expresar en términos generales sus objetivos y líneas de acción, además de una ciara integración con la estrategia de Atención Primaria de la Saiud, con los sistemas Locales de Salud. Este plan presenta principalmente dos dificulta-des: en primer lugar, no cuenta con un programa de acciones concretas; en segundo lugar, la mayor parte de ios recursos designados a nivel nacional se invierten en hospitales psiquiátricos y se dedica muy poco a la preverición y a la promoción. Estas dos situaciones hacen que el plan no permita mayor operatividad en los niveles encargados de brindar la atención directa a la comunidad.

Aún así, los representantes del Minis-terio han tomado medidas concretas que orienten la descentralización de la gestión de los servicios de salud mental, esforzándose por aumentar su capacidad gerencial y de progra-mación en cada zona del territorio nacional.

En cuanto a la acción interesectorial, se encontró que todavía no se han asignado papeles y funciones de sa-

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lud mental a cada sector oficial (justicia, educación y vivienda, entre otros) como consecuencia de su ausencia durante la elaboración del plan na-cional de salud mental. Lo mismo ocurre con las organizaciones no gubernamentales.

Por otra parte, al evaluarse la integra-lidad de las políticas, se identificó que estas prescriben acciones y actividades específicas de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, e igualmente se han indicado programas y acciones dirigidos a grupos de alto riesgo. Sin embargo, no se ha dado suficiente importancia a los programas destinados a la atención de problemas generados por factores psicosociales a excepción del maltrato infantil.

El Ministerio, de acuerdo a los criterios de equidad ampliados por la Ley 100, se ha preocupado por asegurar el acceso de todos los grupos sociales de la población a los servicios y programas de salud ofrecidos, para que se beneficien de ellos, logrando un aumento en su calidad de vida. Pero no es así para salud mental, que fue relegada a un segundo plano en la citada ley y en lo que hace referencia atratamiento y rehabilitación. Sólo se enfatiza en promoción y prevención.

La continuidad de los servicios de salud mental se encuentra especifi-cada en las políticas, en su integración con los servicios de salud general. Sin embargo, a criterio del Ministerio de Salud, en la práctica no se observa este componente ya que la tendencia consiste en trabajar con la enfermedad física por un lado y la mental por otro, lo cual no garantiza la continuidad de los cuidados de salud mental que reciben los usuarios.

A pesar que ia legislación en Colombia (Ley 100 de 1993) estipula el papel y funciones de los usuarios de los servicios de salud y de otros miembros representativos de la comunidad, en el Plan Nacional de Salud Mental dicha participación es mínima por no decir nula. Lo cual significa que no ha hecho parte de los procesos de planificación, implementación y evaluación de éstos servicios, por desconocimiento de la norma y otras causas.

Actualmente el Ministerio de Salud no cuenta con una división o programa que tenga como función específica trabajar en el área de la salud mental. Existe el programa de Com-portamiento Humano que, más por tradición que por ser propio de sus funciones, desarrolla algunas de las políticas de salud mental. En los últi-mos años ha habido preocupación en las directivas del Ministerio por reformar dichas políticas ya que la última propuesta teórica fue elaborada en 1991 y desde entonces no se ha llevado a cabo ninguna revisión y modificación.

2. PROGRAMAS DE SALUD MENTAL: el módulo respectivo fue aplicado a la Secretaría Distrital de Salud, de acuerdo al estándar de calidad diseñado por la OMS obtuvo la califi-cación de REGULAR.

Santafé de Bogotá tiene a su disposi-ción un programa de salud mental similar al plan nacional, adaptado a la ciudad. Sin embargo, a nivel de cada localidad no se han diseñado progra-mas específicos que respondan a las necesidades y características que presenta cada una en el área de salud mental.

En la elaboración del programa dis-trital no se tuvo en cuenta la participa-

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ción de representantes políticos y técnicos de otros sectores, como tampoco de usuarios y miembros de la comunidad.

En cuanto al espectro de las accio-nes, se encuentran claramente indicadas las de promoción de la salud mental y tratamiento del enfermo mental, mientras que las de prevención de los trastornos mentales y rehabilitación psicosocial no se encuentran definidas de forma clara. Por otra parte, aquellas tendientes a asegurar la integración de la salud mental con los servicios generales de salud y su vinculación con otros sectores sociales, las destinadas a mejorar la calidad de vida de las poblaciones sanas y enfermas, las que promueven la investigación y difusión de la información y las que mejoran la formación y capacitación del personal no se encuentran señaladas en el programa distrital.

En la organización del Plan o Programa de Salud Mental se encuentran claramente definidos: los objetivos generales, los objetivos específicos, las metas, las estrategias y enfoques, las prioridades y áreas de responsabilidad de los servicios. La Secretaría Distrital de Salud cuenta con una dependencia específica a cargo del programa cuya función es la administración y cumplimiento del mismo basada en los recursos humanos y financieros disponibles.

Los sistemas de monitoreo y evaluación no señalan de forma ciara el seguimiento del desempeño del personal, del uso de equipos y suministros y otros aspectos inherentes al funcionamiento efectivo del programa. Sin embargo, incluye una relación real de costos. Igual que el Plan Nacional de Salud Mental, el Programa Distrital de Santa-

fé de Bogotá no menciona la participación de los usuarios en la planificación, implementación, monitoreo y evaluación de las acciones de salud mental.

3- ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SA-LUD MENTAL: Este módulo fue apli-cado al Centro de Salud No. 41, el cual obtuvo con su puntaje una calificación de REGULAR de acuerdo a los parámetros señalados por la OMS.

El establecimiento cuenta con los requerimientos exigidos para la protección de la salud y la seguridad de los pacientes y con espacios amplios de atención. Además, dispone de una provisión adecuada de medicamentos básicos y psicofármacos y de un equipamiento completo de pri-meros auxilios.

En cuanto a las disposiciones administrativas, tiene documentos que describen claramente las modalidades de atención ofrecidas, sus políticas, prioridades y condiciones de trabajo personal. De igual manera existen procedimientos escritos que aseguran la confidencialidad de los registros de los pacientes y del per-sonal, señalando la información necesaria para cada caso. Así mismo, se indican los procedimientos para atender las quejas de los pacientes y aquellos disciplinarios con relación al personal.

En la institución se establecen algunos programas de capacitación para trabajar con enfermos mentales pero la participación del personal es mínima debido a la no existencia de mecanismos que aseguren su presencia en esta clase de actividades. Tampoco se dedica mayor esfuerzo al trabajo comunitario por cuanto se considera que no es efectivo y no produce resultados concretos.



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En la administración de la atención se identificó que cada paciente es evaluado teniendo en cuenta su funcionamiento biológico, psicológico y social y para llevar a cabo el tratamiento se obtiene el consentimiento informado del mismo o de su representante. El plan de tratamiento se consigna por escrito y es seguido por todo el personal. A pesar de esto, no existe un manual para la identificación, manejo y tratamiento de pacientes con trastornos mentales y problemas psicosociales, aunque en la práctica sí se lleva a cabo. Por otra parte, tampoco hay normas escritas sobre las indicaciones y usos de las diversas terapias medicamentosas.

El personal celebra con regularidad reuniones para discutir algunos planes individuales de atención de los pacientes, en especial de aquellos que ameritan mayor seguimiento. No todos los pacientes son informados sobre sus progresos durante el trata-miento.

En la interacción del servicio de Atención Primaria con las familias se encontraron importantes aspectos a ser analizados: la familia no siempre tiene la posibilidad de discutir los pormenores de la atención con un miembro del personal y aunque se les estimula para que se involucren en los programas de tratamiento, no todas los hacen. Tampoco el personal se encuentra siempre disponible para facilitar ayuda y apoyo a los miem-bros de la familia que lo necesitan. Las visitas domiciliarias son asignadas al trabajador social, pero no se realizan: existe el cargo pero no el profesional. La información que ofrece el servicio a las familias con relación a otros servicios sociales y de salud en su comunidad y sobre aquellas medidas que deben ser tomadas

en casos de recaídas o reaparición de síntomas es insuficiente.

En la extensión comunitaria del servicio, se identificó que solamente se mantienen contactos regulares con otros servicios de salud a través de referencias y contrarreferencias. Eso no ocurre con escuelas, agencias sociales ni empleadores de los pacientes. Cuando un paciente es derivado a otro servicio o establecimiento, se envía un informe estandarizado sobre su situación. Este informe no es facilitado al paciente ya que en la práctica médica no se le informa lo que tiene o se le dice y no se le explica en que consiste.

4 - ATENCIÓN AMBULATORIA DE SALUD MENTAL: Este módulo fue aplicado al Centro de Salud # 41, Hospital Santa Clara, Hospital de San Ignacio, Hospital La Victoria y la Unidad de Observación y Valoración de la Beneficencia de Cundinamarca; las dos primeras obtuvieron una calificación de REGULAR las siguientes de ACEPTABLE y la última de IN-ACEPTABLE.

Se identificó que solamente tres de estos establecimientos han sido inspeccionados y cumplen con las normas locales para la protección y seguridad de los pacientes y del personal, dos de ellos no cumplen con todas las disposiciones requeridas y uno no ha sido inspeccionado.

Tres instituciones cuentan con una provisión adecuada e ininterrumpida de medicamentos básicos y psico-fármacos, dos no cuentan con aquellos requeridos por la OMS y una no se encuentra provista de medicamentos ni de un botiquín de primeros auxilios. Todas las instituciones a excepción de una, cuentan con documentos


que describen las modalidades de atención y las políticas que las respaldan, así como la definición de prioridades del servicio. Lo mismo ocurre con la existencia de procedimientos escritos que aseguran la confidencialidad de los registros de los pacientes y del personal.

La capacitación al personal en cuidados básicos de enfermería y manejo y tratamiento de pacientes con trastornos mentales se efectúa en cuatro instituciones. En las otras, no existe dicha capacitación o no se hace de forma continua. En cuando al manejo de emergencias psiquátricas sólo tres instituciones cuentan con programas de capacitación.

La OMS estipula que por lo menos el 30% del tiempo de trabajo de cada miembro del personal se debe dedicar a la intervención comunitaria, principalmente en actividades de prevención, promoción y realización de visitas domiciliarias, lo cual no ocurre en cinco de las instituciones mencionados inicialmente. Dos deellas cuentan con normas escritas sobre las indicaciones y usos de las diversas terapias medicamentosas; las cuatro restantes no las tienen o no las han especificado por escrito.

En cuanto a la interacción con las familias, cuatro instituciones afirman que los familiares de los pacientes tienen la posibilidad de discutir los pormenores de la atención con algún miembro del personal, estimulándolos a que se involucren en el tratamiento y brindándoles el apoyo necesario; mientras que dos no cumplen a cabalidad con estos criterios.

En las altas y seguimientos se encontró que en el momento del alta dos instituciones ofrecen orientación completa a los pacientes sobre la existen-

cia y uso de otros servicios sociales y de salud en su comunidad. Tres no siempre suministran dicha información y una nunca lo hace.

En la extensión comunitaria del servicio, tres instituciones no mantienen enlaces regulares con otras agencias sociales y menos aún con los empleadores de los pacientes.

Cuando un paciente es referido a otro servicio, no recibe copia de la infor-mación estandarizada de su situación en ninguna de las cinco instituciones estudiadas.

5 - INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO: El módulo que corresponde a este servicio se aplicó al Hospital Santa Clara, Hospital de San Ignacio, Hospital La Victoria y a la Unidad de Observación y Valoración de la Beneficencia de Cundinamarca. Los tres primeros obtuvieron una calificación de BUENO y el último de ESCASAMENTE ACEPTABLE.

En el ambiente físico se observó que dos de las cuatro instituciones han sido inspeccionadas oficialmente y cuentan con las normas adecuadas para la protección de la salud y seguridad de los pacientes y del personal.

La reestructuración de la Atención psiquiátrica declarada en Caracas en 1991 (4), señala que no deben existir características carcelarias en estos establecimientos. Sólo dos de ellos cumplen con estos requerimientos mientras los dos restantes no lo hacen ya que lo consideran como una medida necesaria de seguridad. Es así como dos de las instituciones no practican la contención física ni el confinamiento de pacientes bajo llave o cuartos asilados, mientras que dos lo hacen por razones de seguridad cuando el paciente se encuentra en crisis.



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De las cuatro instituciones, tres no cuentan con ambientes destinados para las actividades recreativas ya que su espacio es cerrado y reducido. Tampoco cuentan con ambientes destinados para que los pacientes reciban visitas. La dotación de los dormitorios de los pacientes es insuficiente e inapropiada en dos de las instituciones y por el contrario en las dos restantes se cuenta con una dotación suficiente de camas y muebles para guardar las pertenencias, los cuartos son aseados por lo menos una vez por semana o cuando su condición lo requiera. En las dos instituciones restantes deben compartir el mueble. Aún así, en tres instituciones los pacientes cuentan con un espacio que reconocen como suyo, pero no se aseguran la privacidad para las funciones corporales.

En cuanto a las salas, dos de las instituciones poseen una adecuada iluminación y ventilación y están pro-tegidas contra los cambios extremos de temperatura.

Dos de las instituciones mantienen una provisión adecuada e ininterrumpida de medicamentos básicos y psicofármacos y un botiquín de primeros auxilios, mientras dos no cuentan con los medicamentos requeridos por la OMS. Para la protección de los derechos humanos y civiles de los pacientes, Cuatro de las instituciones cuentan con un documento específico pero sólo tres lo divulgan de manera amplia dentro del establecimiento e implementan medidas concretas para garantizar su cumplimiento.

En las cuatro instituciones se cuenta con el personal suficiente para la atención de los pacientes, de acuerdo a los patrones establecidos por la OMS. Sólo una realiza una evaluación mensual a los pacientes con trastornos

crónicos que comprenda aspectos mentales, somáticos y sociales; las tres restantes no lo consideran necesario.

Actualmente tres de las instituciones han estimulado la intervención de la familia en el programa de tratamiento del paciente, logrando en ocasiones su participación en actividades sociales organizadas por el servicio. De igual manera se le brinda la posibilidad a la familia de que discuta con el personal las implicaciones de la enfermedad del paciente y las estrategias de atención.

6 - SERVICIOS RESIDENCIALES PARA EL PACIENTE PSICOGERIA-TRICO: El módulo respectivo fue aplicado al Hogar Geriátrico Nazareth cuya calificación fue REGULAR. Actualmente en la ciudad no hay una respuesta comunitaria para el gran número de pacientes psicogeriátri-cos que, sin la atención adecuada, evolucionan hacia una cronificación de su problemática psicosocial. Este grupo de personas que no pueden ser manejados por su familia, deambulan durante meses o años de una institución a otra, sin obtener e! trata-miento adecuado de acuerdo a sus necesidades.

En Santafé de Bogotá existen aproxi-madamente 120 instituciones que prestan servicios geriátricos y geron-tológicos, sin embargo son sólo 13 las que prestan servicios psicogeriá-tricos. Se encontró que en una de ellas, por lo menos, existen uno o dos profesionales del área .de la salud. Sin embargo, en estas instituciones no se cuenta con un servicio continuo de salud mental para los pacientes y generalmente se trabaja priviligiando la utilización de terapias medicamentosas sobre aquellas que promueven su integración y adaptación a un


medio social.

En dicho institución se observó, en cuanto al ambiente físico, que las instalaciones cumplen de manera parcial con las normas requeridas para la protección y seguridad tanto de los pacientes como del personal. Los espacios son proporcionales al número de pacientes atendidos y cumplen con la función para la que han sido destinados. Pero los lugares para realizar actividades recreativas son reducidos.

Las instalaciones se encuentran arre-gladas de tal manera que los residentes disponen de un lugar que reconocen como propio y en el cual pueden guardar sus pertenencias.

En cuanto a disposiciones adminis-trativas se encontró que dispone de un documento que describe la modalidad de atención que ofrece, las políticas y objetivos institucionales, así como un manual de funciones de acuerdo a las categorías del personal.

No se desarrollan actividades de ca-pacitación de personal, que conlleve a su actualización respecto a la atención que se debe brindar a los pacientes psicogeriátricos.

Tiempo del investigador aplicando el instrumento

La cantidad de tiempo promedio gastado por los investigadores ad-ministrando el instrumento fue de 45 minutos. En las instituciones con más de un servicio se aplicó el instrumento simultáneamente por varios en-cuestadores.

Concordancia.

Ante el hecho de que no se conocen

estudios sistemáticos similares en nuestro medio, que utilicen metodología equivalente, no se pudo realizar este estudio de concordancia.

Características operativas del instrumento

De acuerdo con la experiencia y co-nocimientos previos de los investigadores, el instrumento Evaluación de la Calidad de la Atención en Salud Mental, diseñado por la OMS/OPS, permite una adecuada evaluación general, con visión de salud pública, de los diferentes tipos de servicios de salud mental estudiados. Dentro de este contexto la prueba piloto aplicada permitió identificar aspectos tales como:

• Las instrucciones para el llenado del cuestionario: cada módulo contempla en su parte introductoria todos los aspectos que permiten responder el cuestionario, indicando de forma clara el significado de términos.

• La formulación de preguntas: las preguntas expresan las posibles al-ternativas de respuesta, a la vez que proveen la información necesaria para responder. Los contenidos corresponden al nivel de información y conocimientos de las personas entrevistadas. De igual manera responde a las exigencias determinadas por el objetivo general y los objetivos específicos de la investigación. Se trata de preguntas cerradas del orden multi-tónico en donde el informante o entrevistado elige su respuesta única-mente entre alternativas expresamente fijadas por la Organización Mundial de la Salud. (OMS).

• Las preguntas se encuentran semántica y estructuralmente bien de-



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INSTITUCIONES VARIABLE/SERVICIO PUNTAJE

Ministerio de Salud

Políticas de Salud Mental

22

Secretaria Distrital de Salud

Programas de Salud Mental

43

Centro de Salud No 41

Atención Primaria Atención Ambulatoria

78 62

Hospital Santa Clara

Atención Ambulatoria Internamiento Psiquiátrico

84 137

Hospital La Victoria


88 130

Hospital de San Ignacio


92 139

Unidad de Observación y Valoración


29 75

Instituto Neurológico


80

Hogar Geriátrico Nazareth

Servicios Residenciales para Pacientes Psicogeríatricos

89

finidas, por cuanto utilizan palabras sencillas y frases directas y simples, sin entrar en detalles minuciosos. Se trata de preguntas precisas, que evitan cualquier clase de ambigüedad, no dan lugar a interpretaciones múltiples o un doble sentido que conlle-vea duda y confusión. Por el contrario, conducen a la información deseada. Sin embargo, es importante ajusfar algunas preguntas del instrumento a las condiciones sociales, culturales, políticas y económicas del país.

• La extensión del cuestionario: de acuerdo con la complejidad de cada uno de los servicios de atención de salud mental el instrumento es

más extenso. Las preguntas formuladas se responden en un tiempo promedio de cuarenta y cinco (45) minutos por cada módulo. Esto lleva en la mayoría de los casos a que la entrevista se torme monótona, y exija un alto nivel de concentración a la persona entrevistada.

Reconocimiento de la Calidad cíe la Atención

El instrumento permite fácilmenie la clasificación de los servicios, con respecto al puntaje obtenido, como se puede observar en la tabla 4.

Valor del instrumento de evaluación: se preguntó a las personas entrevis-


Tabla 3

183

tadas si consideraban que el tiempo que habían gastado contestándolo había sido útil para el manejo de la institución en donde trabajaban. Los entrevistados encontraron la encuesta de mucho o algún valor en el 95% de los casos. Ninguno de los entrevistados la consideró sin valor.

Reacción de los entrevistados ante las personas evaluadoras

En algunos casos los entrevistados no se sintieron a

gusto cuando fueron entrevistados solamente por las tres trabajadoras sociales. Se encontró mejor respuesta y cooperación por parte de los psiquiatras jefes o coordinadores cuando fueron acompañados por el médico psiquiatra in-

vestigador principal. Esto no ocurrió cuando la información era brindada por un trabajador de la salud diferente al psiquiatra. Además, la gran mayoría percibió la sensación que estaba siendo examinando en un desempeño administrativo y profesional, lo que sugiere que se debe trabajar más en el ámbito de la autoevalua-ción conjuntamente con evaluación externa. Algunos de los funcionarios a cargo pidieron carta de presentación de las instituciones involucradas en la investigación, en especial de la

Secretaría Distrital de Salud.

SUGERENCIAS

• En el módulo a de Políticas de salud mental, en la pregunta No. 10:


Posada J, Borda V, et al.

Tabla 4

14

184

Instrumento de evaluación en Saíud Mental

las políticas prescriben programas/ acciones específicos destinados a atender problemas generados por factores psicosociales, incluidas las relacionadas con el abuso del alcohol y substancias psicoactivas. Es necesario ampliar la pregunta de acuerdo a otros fenómenos sociales observados en la ciudad, que influyen en la salud mental de los individuos y sobre los cuales se están haciendo acciones concretas. Tal como sucede con el maltrato infantil, la violencia y accidentalidad.

• En cuanto al módulo B de Pro-gramas de Salud Mental, en la pre-gunta No. 2: existen programas es-critos de salud mental para el nivel regional/provincial/estatal/departamental. Los niveles en el territorio nacional corresponden a: regional, departamental, distrital y local.

• Cuando se investiga si el servicio cuenta con una provisión adecuada de todos los psicofármacos com-prendidos en la lista de medicamentos básicos de la OMS, la lista de psicofármacos básicos de la OMS es reducida y por lo tanto debe ampliarse teniendo en cuenta la lista de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud (OPS) contemplado en la Ley 100 de 1993, del sistema de Seguridad Social en Salud.

Tabla 5

• En el módulo C de Atención Pri-maria, en la pregunta No. 28: antes de iniciar un programa de tratamiento psiquiátrico se obtiene el consentimiento informado del paciente o su representante. Es importante incluir en la pregunta lo contemplado actualmente por las normas legales en nuestro país cuando el paciente no tiene familia o representante.

• En el Módulo C de Atención Pri-maria, en la pregunta No. 41 y en el módulo D de Atención Ambulatoria, en la pregunta No. 49: se mantienen contactos de manera regular con otros servicios de salud. Las instituciones deben mantener un contacto regular y permanente no solamente con escuelas del área sino además tiene que involucrar colegios, universidades, institutos, centros de formación y capacitación, ya que estos tituyen un recurso importante para el desarrollo de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Con relación a la aplicación del instrumento se debe tener en cuenta los siguientes aspectos:

• En algunas instituciones se debe aplicar más de un módulo del instrumento, es necesario hacerlo de manera simultánea, evitando que se repitan algunas preguntas para las diferentes variables, lo cual podría generar confusión en el en-trevistado.

• Por la extensión del instrumento y el tiempo de duración en su apli-cación se hace necesa-rio que varias personas lo desarrollen paralela-mente, agilizando así dicho proceso.

185


• Para la aplicación del instrumento es necesario acordar una cita previa con la apersona responsable del departamento de unidad de salud mental de la institución, con el fin de que disponga del tiempo necesario para dar respuesta al cuestionario.

AGRADECIMIENTOS:

AIDr. Silvio Cárdenas Concha, Médi-co Psiquiatra, Director Ejecutivo de la Fundación Saldarriaga Concha, por su asesoría técnica.

REFERENCIAS Ministerio de Salud Manual de Acreditación para Instituciones Hospitalarias. Minsa-lud.Santaféde Bogotá, D.C., 1992 World Health Organizatión. Quality assurance ¡n Mental Health Care. Check-lists & Glossaries. Volume 1. Geneva. WHO/NBH/NBD/94.1 7 Organización Panamericana de la Salud. Evaluación de la Calidad de la Atención en Salud Mental Washington, D.C.: oms/ops/hpp/02/94 González R. Levav I. (Eds) Reestructuración de la Atención Psiquiátrica; bases Conceptuales y Guías para su implementación.OPS. Washington, 1 991


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