Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SVEUČILIŠTE JOSIPA JURJA STROSSMAYERA U OSIJEKU
MEDICINSKI FAKULTET
Dubravka Holik
UTJECAJ RANE ENTERALNE PREHRANE NA NUTRICIJSKI
STATUS I TIJEK BOLESTI U OBOLJELIH OD AKUTNOG
PANKREATITISA
Magistarski rad
Osijek, 2008. godina
II
Mentor rada: doc. dr sc. Silvio Mihaljević, dr. med.
Rad ima 62 stranice.
Rad sadrži 11 tablica.
Rad sadrži 9 slika.
III
USTANOV
Magistarski rad u cijelosti je izrađen na Klinici za kirurgiju i Internoj klinici Kliničke
bolnice Osijek.
ZAHVALA
Veliko hvala doc. dr. sc. Damiru Kovačiću prim. dr. med, predstojniku Klinike za
kirurgiju u KB Osijek, na pomoći pri uključivanju ispitanika i na svim stručnim savjetima
tijekom izrade magistarskog rada.
Zahvaljujem višoj medicinskoj sestri Mandi Moržan, glavnoj sestri na Odjelu
abdominalne kirurgije u KB Osijek na pomoći pri prikupljanju laboratorijskih nalaza u
ispitivanih bolesnika i sortiranju istih.
Zahvaljujem mr. sc. Dubravki Ivić dr. med, voditeljici Odjela anestezije i intenzivnog
liječenja u KB Osijek, na nesebičnim konzultacijama i stručnim savjetima pri pisanju
magistarskog rada.
Neizmjerno hvala i dr. sc. Slavici Kvolik prim. dr. med, anesteziologu u KB Osijek, na
velikoj pomoći tijekom statističke obrade podataka i na svim informatičkim savjetima i
podršci koje mi je pružala tijekom izrade magistarskog rada.
Nesebično zahvaljujem prijateljici mr. ph. Sanji Miletić,voditeljici marketinga u „Abbott
laboratories“d.o.o Zagreb na pomoći pri prikupljanju stručne literature i referenci.
Zahvalu upućujem svom mentoru doc. dr. sc. Silviu Mihaljeviću dr. med.,
gastroenterologu Klinike za unutarnje bolesti KB Osijek, koji je značajno pridonio izradi
ovoga rada.
Na kraju veliko hvala mojima najbližima na svom strpljenju, podršci i razumijevanju
koju su mi pružili tijekom trajanja ove studije.
IV
SADRŽAJ:
1. UVOD ....................................................................................................... 1
. AKUTNI PANKREATITIS ................................................................... 2
.1.Definicija ....................................................................................................... 2
.1.1.Blagi akutni pankreatitis ....................................................................... 3
.1..Teški akutni pankreatitis ........................................................................ 3
.1.3.Akutna nakupina tekućine ..................................................................... 3
.1.4.Akutna pseudocita .................................................................................. 4
.1.5.Apsces gušterače .................................................................................... 4
.1.6.Nekroza pankreasa i inficirane nekroze ................................................. 4
.. Etiologija ...................................................................................................... 5
.3. Patofiziologija ............................................................................................ 7
.4. Patogeneza ................................................................................................... 8
.5. Klinička slika .............................................................................................. 9
.6. Komplikacije akutnog pankreatitisa ................................................. 9
.7. Diferencijalna dijagnoza ........................................................................ 9
.8. Laboratorijska evaluacija.................................................................... 10
.8.1. Amilaza ............................................................................................... 10
.8.. Lipaza .................................................................................................. 10
.8.3. Jetreni funkcionalni testovi ................................................................. 10
.8.4. Drugi dijagnostički testovi .................................................................. 10
.8.5. Standardni krvni testovi ...................................................................... 11
.9. Radiološke pretrage ............................................................................... 11
.9.1. Pregledna snimka abdomena .............................................................. 11
.9.. Ultrazvučna (UZV) pretraga abdomena ............................................. 11
.9.3. Endoskopski ultrazvuk ........................................................................ 11
.9.4. Endoskopska retrogradna kolangiogarafija (ERCP) ........................... 11
.9.5. Magnetna rezonancija ......................................................................... 12
.9.6. Kompjutorizirana tomografija ............................................................ 12
V
.10.Rana prognostička procjena težine bolesti ................................... 13
.10.1. Ransonov indeks ............................................................................... 14
.10. Acute Physiology and Clinic Healt Evaluation APACHE II ............. 14
.10.3. C-reaktivni protein ( CRP) ................................................................ 18
.10.4. Ostali markeri ....................................................................... 18
3. LIJEČENJE AKUTNOG PANKREATITISA ......................................... 19
4. KLINIČKA PREHRANA U AKUTNOM PANKREATITISU ......... 20
4.1.Totalna parenteralna prehrana ......................................................... 21
4..Enteralna prehrana ................................................................................. 22
4.3.Vrste enteralnih pripravaka (formula ) ........................................... 26
5. CILJ ISTRAŽIVANJA ..................................................................................... 32
6. ISPITANICI I METODE ................................................................................ 33
6.1. Protokol ispitivanja ................................................................................ 33
6.2. Statističke metode ................................................................................... 35
7. REZULTATI ........................................................................................................ 36
8. RASPRAVA ......................................................................................................... 48
9. ZAKLJUČCI ........................................................................................................ 52
10. SAŽETAK ............................................................................................................. 53
11. SUMMARY ........................................................................................................... 54
12. LITERATURA .................................................................................................... 55
13. ŽIVOTOPIS…………………………………………………………... 61
1
1. UVOD
Akutni pankreatitis (AP) je akutna upala gušterače koja je najčešće praćena jakim bolovima u
gornjem dijelu trbuha. Uz promjene na gušterači mogu nastupiti oštećenja okolnih tkiva i
drugih organskih sustava (1).
Učestalost akutnog pankreatitisa je u porastu (2). Različiti čimbenici mogu izazvati akutnu
upalu gušterače uključujući bilijarnu opstrukciju, konzumiranje alkoholnih pića,
hipertrigliceridemiju i druge poremećaje metabolizma, različite lijekove, traumu, infekcije,
vaskularne anomalije te različite tumorske procese.
Bilijarna opstrukcija uzrokom je akutnog pankreatitisa u 30-50 % slučajeva, a alkohol u
sljedećih 30-40 % (3).
Novije spoznaje o patogenezi akutnog pankreatitisa ukuzaju da je u slučajevima teškog oblika
te bolesti većina nastalih promjena ireverzibilna. Zbog toga je važno što prije prepoznati u
kojih će se bolesnika razviti teški pankreatitis (1).
Prihvaćeni su rani kriteriji za razvrstavanje bolesnika u skupinu s blagom ili teškom upalom
gušterače. Zasnivaju se na kliničkim i biokemijskim pokazateljima. Najčešće se primjenjuju
Ransonovi kriteriji i APACHE II bodovi (4, 5).
Procjena težine akutnog pankreatitisa nužna je zbog odabira načina liječenja i prognoze
bolesti. Na temelju prosudbe težine bolesti uvodi se i odgovarajuća nutritivna potpora. U
bolesnika s akutnim pankreatitisom blagog stupnja oporavak je potpun. Ti bolesnici nisu
pothranjeni, a peroralni unos moguć je nakon 3 do 7 dana te nemaju potrebu za nutritivnom
potporom (1).
Teški oblik akutnog pankreatitisa karakteriziran je stanjem hipermetabolizma, što
podrazumijeva porast energetskih potreba, pojačanu proteolizu i hiperprodukciju
ugljikohidrata. U takvim stanjima neophodna je enteralna ili parenteralna nutritivna potpora.
Kod očuvane funkcije gastrointestinalnog trakta prednost treba dati enteralnoj prehrani (2).
2
. AKUTNI PANKREATITIS .1. Definicija Akutni pankreatitis je upalna bolest s različitom zahvaćenošću okolnih organa ili organskih
sustav. Učestalost bolesti je u porastu, a kreće se između 5 i 80 slučajeva oboljelih na 100 000
stanovnika godišnje (5). Čimbenici koji mogu pridonijeti razvoju akutne upale gušterače su
različiti, uključujući bilijarnu opstrukciju, konzumiranje alkoholnih pića, hipertrigliceremiju,
traumu, poremećaje metabolizma, infekcije te različiti tumorske procese. Bilijarna opstrukcija
uzrokuje akutni pankreatitis u 30-35% slučajeva, a alkohol u sljedećih 30-40% (1).
Terminologija vezana uz stupnjevanje težine bolesti često uzrokuje nedoumice, te je u svrhu
prihvatljive klasifikacije održano nekoliko međunarodnih skupova. Na konferenciji u Atlanti
prihvaćena je podjela bolesti prema klinički relevantnim kriterijima. Podjela akutnog
pankreatitisa prema težini kliničke slike prikazana je u tablici .1. (5).
Tablica .1. Podjela akutnog pankreatitisa i njegovih komplikacija (Bradlley 1992.)
___________________________________
Akutni pankreatitis
Blagi
Teški
Organsko zatajenje
Intersticijski (edematozni) pankreatitis
Nekrotizirajući pankreatitis
Sterilni
Inficirani
Akutna nakupina tekućine
Akutna pseudocista
Apsces pankreasa
Lokalizirana masna nekroza
___________________________________
3
.1.1. Blagi akutni pankreatitis Blagi AP karakteriziran je minimalnim ili prolaznim organskim oštećenjem i u konačnici
rezultira potpunim oporavkom. Javlja se u oko 80% slučajeva, a stopa mortaliteta je ispod 1%
(5). U bolesnika sa blagim AP uz odgovarajuću terapiju vrlo brzo dolazi do normalizacije
laboratorijskih parametara i poboljšanja kliničkog nalaza (gotovo unutar 48-72 sata od
nastupa bolesti). U blagom AP makroskopski prevladava intersticijski edem, a mikroskopski
područja parenhimalne nekroze (7).
.1.. Teški akutni pankreatits Teški oblik AP često uzrokuje zatajenje organa ili organskih sustava uz lokalne komplikacije
kao što su nekroza gušterače, te razvoj apscesa ili pseudocista. Teški AP izaziva
hipermetaboličko stanje s povećanim energetskim potrebama organizma, pojačanom
proteolizom i hiperpodukcijom glukoze. Teški AP uključuje tri ili više Ranson parametara te
osam ili više APACHE II bodova. APACHE II ocjenska ljestvica koristi se za određivanje
stanja težine AP u bilo koje vrijeme od pojave simptoma bolesti dok Ransonovi parametri
nisu prihvatljivi nakon 48 sati od pojave AP. Pad sistoličkog tlaka ispod 90 mmHg,
hipoksemija s Pao2<60mm, poremećaj bubrežne funkcije i gastrointestinalno krvarenje
ukazuje na organsko oštećenje. Uz to se mogu pojaviti i sistemske komplikacije, diferencirana
intravaskularna koagulacija i teški metabolički poremećaji (,8).
.1.3. Akutna nakupina tekućine
U 30-50 % bolesnika s AP rano dolazi do nakupljanja tekućine u pankreatičnoj loži. Kolekcija
tekućine koja sadrži pankreatične sokove ima potencijal razvoja u pseudocistu ili apsces
gušterače. Većinom se spontano povlači, a perzistira li 4 do 6 tjedana i formira li se fibrozna
čahura govorimo o pseudocisti.
Potrebno je kontinuirano praćenje (9).
4
.1.4. Akutna pseudocista Pseudocista predstavlja kolekcija gušteračinih sokova, najčešće obuhvaćena fibroznom,
neepitelizirajućom stjenkom a može nastati vezano uz akutni pankreatitis, traumu bubrega ili
kod kroničnog pankreatitisa. Akutna pseudocista obično nastaje 4 tjedna ili više nakon pojave
akutnog pankreatitisa i u pravilu je sterilna. Ako je prisutan gnojni sadržaj naziva se apscesom
gušterače. Akutna pseudocista, za razliku od akutne nakupine tekućine ima dobro definiranu
stjenku vidljivu na CT-u (5).
.1.5. Apces gušterače Apsces gušterače je ograničena je intraabdominalna nakupina gnoja najčešće smještena uz
samu gušteraču. Nastaje kao posljedica AP ili nakon traume pankreasa, a sadržava malo ili
gotovo ništa nekrotičnog tkiva gušterače. Apces gušterače javlja se kasnije nego inficirana
nekroza, nastaje zbog likvefakcije i sekundarne infekcije manjih područja nekroze, obično
četiri tjedna nakon teškog AP(10).
Klinička slika je varijabilna, ali prevladavaju simptomi infekcije (9).
.1.6. Nekroza pankreasa i inficirane nekroze Nekroza je difuzno ili lokalizirano područje parenhima gušterače koje je pridruženo
peripankreatičnoj masnoj nekrozi. Nastupi li infekcija razvije se inficirana nekroza (5,10).
Inficirana nekroza je najteža komplikacija AP i povezana je s visokim rizikom smrtnog
ishoda. Klinička drenaža jedini je učinkoviti način liječenja.
Temeljem kliničkih i laboratorijski nalaza teško je razlikovati sterilnu od inficirane nekroze.
Točnu dijagnozu moguće je postaviti pomoću transkutane aspiracije odumrlog tkiva gušterače
(11,12).
5
2.2. Etiologija Incidencija AP kreće se od 20-40 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje (7).
Najčešće se javlja u osoba srednje životne dobi s podjednakom zastupljenošću obaju spolova.
U tablici .. prikazani su različiti čimbenici koji mogu izazvati akutni pankreatitis.
Tablica .. Etiološki faktori u akutnom pankreatitisu
žučni kamenci alkohol infekcija : virusne -virus parotitisa, Coxackie B, hepatitis A bakterijske – E. Coli, Legionella, Yersinia infestacija parazitima – Ascaris infestacija parazitima – Ascaris medicinski zahvati : ERCP, abdominalna operacija, biopsija gušterače trauma pankreasa tumori : karcinom glave gušterače, karcinoid, ne –Hodgkinov limfom benigne opstrukcije Vaterove papile : duodenalni divertikul, duodenalni hematom kod hemofilije, bezoar, Chronova bolest bolesti metabolizma : hiperlipidemija, hiperkacijemija sustavne bolesti : eritematozni lupus, sarkoidoza ubodi insekta (osobito škorpiona) lijekovi : diuretici, sulfonamidi, steroidi
6
1. Žučni kamenci Bolest bilijarnog trakta (žučni kamenci) jedan je od najčešćih uzročnih čimbenika AP. Nije
poznat mehanizam kojim žučni kamenci induciraju AP. Smatra se da transpapilarna pasaža
kamenaca dovodi do prolazne opstrukcije žučnog i pankretičnog kanala s posljedičnom
upalom pankreasa. Manji kamenci (dijametara < 5 mm) koji lakše prolaze kroz kanale češći
su uzrok upale gušterače (13).
. Alkohol Uživanje alkohola je drugi važan uzrok AP u manjim zemljama.
U našoj zemlji je alkohol kao uzročni čimbenik u nastanku AP važniji od bolesti bilijarnog
trakta (najmanje 50 % AP kod muškaraca i 30 % kod žena). Akutno pretjerano uživanje u
alkoholu može uzrokovati AP, dok je kronično konzumiranje alkohola povezano s pojavom
akutnih recidiva kroničnog pankreatitis. Mehanizam nastanka alkoholnog pankreatitisa nije
potpuno razjašnjena. Smatra se da alkohol može djelovati na povećanje sinteze enzima iz
acinarnih stanica (1).
3. Hiperlipidemija Poznato je da hipertrigliceridemija može biti uzrok AP. Razina triglicerida u serumu kod
oboljelih od AP je obično oko 1000mg/dl iako AP može nastati i kod nižih razina. Umjerena
hipertrigliceridemija može se pogoršati konzumacijom alkohola, dijabetesom, trudnoćom ili
poremećajem metabolizma (sindrom hilomikronemije). AP uzrokovan hipertrigliceridemijom
može prerasti u teški AP ili nekrozu pankreasa u oko 50% oboljelih. Hiperkalcijemija je
također jedan od uzroka AP dok, je incidencija AP u pacijenata s hiperparatireodizmom
rijetka (14).
4. Lijekovi Lijekovi mogu biti uzročni čimbenici nastanka AP. Povezanost lijeka s pojavom AP može biti
sigurna ili moguća. Za neke lijekove (npr:, diuretici, sulfamidi i steroidi) je poznato da mogu
izazvati simptome AP. Interval od početka uzimanja lijeka do razvoja pankreatitisa je
promjenjiv. Otkrivanje pravog etiološkog čimbenika u nastanku AP je od velike važnosti radi
odabira načina liječenja i sprečavanja pojave recidiva (7).
7
2.3. Patofiziologija Gušterača je građena od dvije vrste tkiva egzokrinog, odnosno acinusa, koji luče probavni sok
u dvanaesnik i endokrinog dijela odnosno Langerhansovih otoka, koji luče inzulin i glukagon
izravno u krv. Gušterača proizvodi desetak različitih probavnih enzima, među kojima su
najvažniji enzimi za probavu bjelančevina, ugljikohidrata i masti. Tripsin, kimotripsin,
karboksipolipeptidaza ribonukleaza i deoksiribonukleaza su proteolitički enzimi koji se
sintetiziraju u pankreasnim stanicama u inaktivnom obliku (kao tripsinogen, kimotripsinogen i
prokarboksipolipeptidaza), aktiviraju se tek kada se izluče u probavni trakt. Tripsinogen se
aktivira posredstvom enterokinaze enzima, koji se oslobađa iz crijevne sluznice kada dođe u
kontakt sa crijevnim sadržajem (12). Pankreasna amilaza je enzim važan za probavu
(hidrolizira škrob, glikogen i većinu drugih ugljikohidrata). Pankreasna lipaza je enzim za
probavu masti koji hidrolizira neutralne masti u glicerol i masne kiseline. Važno je da se
proteolitički enzimi ne aktiviraju prije izlučivanja u crijevo, jer bi oštetili tkivo gušterače.
Stanice koje secerniraju proteolitičke enzime u pankreasne acinuse istodobno luče inhibitor
tripsina, koji osigurava da se taj enzim ne aktivira u žljezdanim stanicama, u acinusima ili u
izvodnim kanalima pankreasa. Međutim u slučaju ozljede ili začepljenja izvodnih kanala
dolazi do nakupljanja velikih količina pankreasnog sekreta. U takvim uvjetima učinak
inhibitora tripsina nije dovoljan, te dolazi do brze aktivacije probavnih enzima. Aktivirani
enzimi mogu probaviti dijelove gušterače ili žljezdu u cijelosti te se razvija klinička slika
akutnog pankreatitisa (15).
Probavni enzimi izazivaju hidrolizu makronutricijensa u crijevnom lumenu (proteini i
ugljikohidrati imaju osobito značenje). Postprandijalna sekrecija pankresnih enzima uklapa se
u shemu integriranog motoričko - sekretornog odgovora (hrana je fiziološki stimulator).
Proizvodnja gušteračinih sokova odvija se i u stanju gladovanja (16, 17).
Pankreasna sekrecija dijelom je pod utjecajem fizikalnih osobina hrane ; miješana kruto-
tekuća hrana inducira dulji sekretorni odgovor negoli tekuća hrana iste kalorijske vrijednosti.
Međuodnosi bjelančevina, masti i ugljikohidrata u obroku utječu na količinu i sastav
gušteračinog soka. Najvažniji mehanizam stimulacije pankreasne sekrecije je nazočnost hrane
u lumenu duodenuma (intestinalna faza stimulacije) (1,17).
U endokrinom dijelu gušterače stvaraju se dva važna hormona, inzulin i glukagon.
Inzulin nastaje u beta stanicama Langerhansovih otočića, a sekreciju potiče povećana razina
glukoze u krvi (najvažniji mehanizam nadzora nad lučenjem inzulina) (18). Inzulin pospješuje
ulazak i metabolizam glukoze u mišićima, omogućuje ulazak, pohranu i iskorištavanje
8
glukoze u jetri te u većini drugih stanica u tijelu (s izuzetkom živčanih stanica). Osim učinka
na metabolizam ugljikohidrata, inzulin utječe i na metabolizam bjelančevina i mast (19).
Glukagon se stvara u alfa stanicama Langerhansovih otočića. Učinci tog hormona suprotni su
učincima inzulina (20). Najvažnija funkcija glukagona je povećanje koncentracije glukoze u
krvi putem razgradnje jetrenog glikogena (glikogenoliza) te indukcija glukoneogeneze u jetri.
Oba učinka pridonose brzom povećanju koncentracije glukoze u krvi.
Somatostatin je hormon delta stanice Langerhansovih otočića, a odlikuje se inhibitornim
učincima : smanjuje lučenje inzulina i glukagona unutar samih otočića, smanjuje motilitet
želuca, dvanaesnika i žučnog mjehura te sekreciju i apsorpciju u probavnom sustavu. Ovi
učinci usporavaju trošenje hranjivih tvari, pa one ostaju na raspolaganju dulje vrijeme (17).
2.4. Patogeneza Inicijalni poremećaj u patogenezi akutnog pankreatitisa je aktivacija tripsinogena u tripsin,
koji razne proenzime pretvara u aktivne enzime, uključujući elastazu, profosfolipazu A2 i
karboksipeptidazu. U acinarnoj stanici postoji niz zaštitnih mehanizama kojima se sprečava
prerana aktivacija tripsina. Postoji niz eksperimentalnih modela i teorija kojima se pokušava
objasniti patofiziološki poremećaj u AP. Kada pod djelovanjem različitih čimbenika upalni
proces počne, aktiviraju se probavni enzimi. Najvažnija je aktivacija tripsinogena u tripsin
koji potakne kaskadu prerane aktivacije enzima unutar gušterače. Probavni enzimi se nalaze
intracelularno, odjeljeni u zimogenim granulama. Nakupljanjem lizosomalnih hidrolaza i
digestivnih zimogena u acinusnim stanicama dolazi do aktivacije proenzima unutar stanice i
razvije se upala gušterače (21).
9
2.5. Klinička slika
Jaka bol, lokalizirana najčešće u epigastriju vodeći je klinički simptom akutnog pankreatitisa.
Kod većine bolesnika bol dosegne maksimum tijekom 10-20 minuta. Ne postoji jasna
povezanost između obroka i vremena pojave boli. U početku je bol lokalizirana između pupka
i ksifoidnog nastavka, dok se u kasnijoj fazi premješta u lijevi gornji kvadrant i u predio leđa.
Bol u leđima se projicira između nastavka desetog torakalnog i drugog lumbalnog kralješka.
Često je praćena mučninom i povraćanjem.
U teškom pankreatitisu opće stanje bolesnika je izrazito narušeno s povišenjem tjelesne
temperature, ubrzanjem srčane frekvencije, stanjem cirkulacijskog šoka s cijanozom, te s
pojavom plavičastih krvnih podljeva oko pupka i na slabinama. Trbuh je meteorističan, napete
stjenke koja je u gornjem dijelu izrazito bolna na palpaciju, dok je peristaltika jedva čujna ili
odsutna (7).
Pojedini klinički znaci katkad upućuju na posebne uzroke akutnog pankreatitisa (22) (npr.
žutica koja se češće opaža kod upale gušterače uzrokovane žučnim kamencima) (8).
2.6. Komplikacije akutnog pankreatitisa
Rane komplikacije javljaju se unutar do 3 tjedna od pojave bolesti i to uglavnom simptomi i
znaci poremećaja kardio-vaskularnog, renalnog i metaboličkog sustava.
Komplikacije intermedijalnog razdoblja javljaju se nakon do 5 tjedana i uglavnom su
lokalne naravi, uključujući retroperitonealnu infekciju inficiranu nekrozu i apsces pankreasa,
gastrointestinalne i bilijarne komplikacije te oštećenje organa. Kasne komplikacije AP mogu
se javiti nakon više mjeseci i godina. Može se razviti pankreasni ascites ili može doći do
naglog krvarenja sa komplikacijama (7).
2.7. Diferencijalna dijagnoza
Kod postavljanja dijagnoze treba isključiti sva druga akutna stanja sa sličnom kliničkom
slikom uključujući - perforaciju želučanog ili duodenalnog ulkusa, žučne kolike, akutnu
crijevnu opstrukciju, dijafragmalni infarkt miokarda, disecirajuću aneurizmu abdominalne
aorte, trombozu mezenterijalnih arterija te izvanmaternična trudnoću. U postavljanu dijagnoze
od koristi su laboratorijske i radiološke pretrage (7).
10
.8. Laboratorijska evaluacija
.8.1. Amilaza
Pankreasna amilaza je enzim koji potječe iz acinarnih stanica, hidrolizira i veže se u kompleks
karbohidrata. U AP je sekrecija tog enzima u pankreasni sok poremećena. Dolazi do njegove
ekstravazacije iz žlijezde i resorpcije u sistemsku cirkulaciju (23). Do porasta aktivnosti
serumske amilaze dolazi unutar 2 sata, a maksimum postiže u prvih 48 sati od pojave
simptoma AP u više od 75% oboljelih. Do normalizacije aktivnosti dolazi tijekom 3-5 dana
zahvaljujući renalnom i ekstrarenalnom mehanizmu eliminacije (24).
.8.. Lipaza
Kod AP razina lipaze u serumu raste 4 do 8 sati nakon pojave simptoma, a normalizira se
unutar 8 do 14 dana. Omjer aktivnosti lipaze u odnosu na amilazu koristi se pri pokušaju
razlučivanja etiologije AP (25).
Omjer lipaza / amilaza veći od 2 upućuje na vjerojatni alkoholni pankreatitis (26).
.8.3. Jetreni funkcionalni testovi Aktivnost jetrenih enzima (transaminaze) primarno se koristi za dokazivanje akutnog
pankreatitisa uzrokovanog bilijarnim kamencima.
Nedavne metanalize pokazuju da trostruko povećanje aktivnosti alanin aminotransferaze
(ALT) u serumu oboljelih od AP govori u prilog bilijarne etiologije te bolesti (22).
.8.4. Drugi dijagnostički testovi U dijagnostici AP koriste se i drugi testovi, kao npr. imunoreaktivni tripsinogen, elastaza i
fosfolipaza A2.
Razina tripsinogena –2 u AP u serumu i urinu može porasti desetostruko (27). Smatra se da je
negativan test pouzdan za brzo isključivanje pankreatitisa, dok pozitivan test zahtijeva daljnju
evaulaciju. Methemoglobin je povišen je u teškom akutnom
pankreatitisu, ali i kod infarkta crijeva, pa ne olakšava diferencijalnu dijagnozu abdominalne
boli (12). U dijagnostici akutnog pankreatitisa koriste se i dva novija biljega – pankreatitisu
pridruženi protein (PAP) i pankreas specifični protein (PSP). PAP je isto povišen u teškom
pankreatitisu tijekom prva 24 sata.
11
.8.5. Standardni krvni testovi U teškom akutnom pankreatitisu redovito se javljaju izrazita leukocitoza i hiperglikemija.
Povišena serumska aktivnost transferaza, alkalne fosfataze i bilirubina češće je udružene s
bilijarnim pankreatitisom negoli s pankreatitisom alkoholne etiologije.
.9. Radiološke pretrage .9.1. Pregledna snimka abdomena Kod AP dolazi do oslobađanja eksudata koji potiskuje stražnju stjenku želuca prema naprijed
i pritišće na mezenterij tankog crijeva, što može dovesti do ileusa (konture kolona mogu biti
proširene). Na preglednoj snimci abdomena mogu se vidjeti kalcifikati u području gušterače,
kalcificirani žučni kamenci i ascites, što govori u prilog etiologije i stupnja težine AP (7,28).
.9.. Ultrazvučna (UZV) pretraga abdomena UZV pretraga abdomena korisna je za potvrđivanjem dijagnoze,a treba ju izvršiti u prva 24
sata po hospitalizaciji. UZV pretragom se mogu isključiti žučni kamenci kao etiološki faktor
pankreatitisa ali i druge bolesti kao što su akutni kolecistitis ili apces gušterače (7).
Tipični UZV nalaz kod AP je difuzno proširenje gušterače uz gubitak normalnih unutrašnjih
odjeka i neoštre granice. UZV-om se mogu otkriti komplikacije pankreatitisa – kolekcije
slobodne tekućine i pseudociste, dilatacije žučovoda te patološke promjene drugih organa
(npr., aneurizma abdominalne aorte).
.9.3. Endoskopski ultrazvuk
Endoskopska UZV pretraga nije od koristi u dijagnostici AP. Služi prilikom donošenja odluke
o izvođenju endoskopske retrogradne kolangiogarafije. Također je primjenjiva u liječenju
pseudociste pankreasa.
.9.4. Endoskopska retrogradna kolangiogarafija (ERCP)
ERCP metoda nije od koristi u dijagnostici AP. Ovom metodom mogu se prikazati žučni
kanali u bolesnika s bilijarnim pankreatitsom. Taj je zahvat nužan za prikaz kamenaca u
12
koledohusu i njegovo uklanjanje nakon endoskopske papilotomije u bilijarnom pankreatitisu
(29).
.9.5. Magnetna rezonancija Pomoću rezonantne kolangiopankreatografije (MRCP) može se otkriti pankreasna nekroza,
kamenci u koledohusu ili tumor u toj regiji (30).
.9.6. Kompjutorizirana tomografija CT s intravenskim kontrastom najvažnija je metoda za dijagnostiku AP i isključivanje drugih
stanja koja mogu izazvati abdominalnu bol, uključujući infarkt mezenterija i perforaciju
želučanog ili duodenalnog ulkusa (31). CT se koristi za procjenu težine pankreatitisa i
otkrivanje komplikacija te bolesti. CT pretraga izvodi se između trećeg i desetog dana bolesti.
CT-sken omogućuje procjenu težine pankreatitisa kvantifikacijom promjena dimenzija
gušterače i količine nakupljenog eksudata. Najčešće se primjenjuje podjela po Balthazaru
prema kojoj su promjene gušterače nastale kod oboljelih od akutnog pankreatitisa vidljive na
CT-u, a svrstavaju se u pet skupina (prikazano na tablici 3.) (32,33).
Najteže promjene obuhvaćaju promjenu strukture gušterače i više kolekcija tekućine izvan
gušterače.
Uz takve promjene u više od polovine bolesnika prisutna je i nekroza gušterače, koja se može
se pouzdano dokazati tek primjenom kontrastnog CT-a. Potrebno je uočiti razliku između
masne nekroze i nakupine tekućine u teškom akutnom pankreatitisu. Opsežnost nekroze vrlo
je važan dijagnostički podatak koji se koristi i kao prognostički indeks (34,35).
13
Tablica .3. Klasifikacija pankreatitisa prema nalazu kontrastom
pojačane kompjutorske tomografije (CECT)
Stupanj CT izgled
A normalan
B fokalno ili difuzno uvećanje žlijezde
manja kolekcija tekućine unutar gušterače
C gornji uvjeti i peripankreasne upalne promjene
<30% nekroza
D gornji uvjeti i jedna pankreasna kolekcija tekućine i
nekroza 30-50% žlijezde
E gornji uvjeti i opsežna ekstrapankreasna kolekcija
tekućine, pankreasni apsces i >50% nekroze žlijezde
2.10. Rana prognostička procjena težine bolesti
Većina bolesnika s AP (80-85%) ima simptome blage ili srednje teške upale gušterače. Ti
bolesnici zahtijevaju opću suportivnu terapiju koja uključuje primjenu analgetika, opće
potporne mjere i antibiotike parenteralno kroz nekoliko dana (1).
U manjeg broja bolesnika s AP (15-20%) javljaju se lokalne ili sustavne komplikacije bolesti
koje vode u višeorgansko zatajenje i smrt. Prema Atlanta klasifikaciji koju je donijela grupa
eksperata 1992. god. teški AP definira se kao bolest povezana s zatajenjem jednog ili više
organa sa razvojem lokalnih komplikacija kao što je nekroza, apces ili pseudocista (8).
Važno je što prije prepoznati bolesnike kod kojih će se razviti teški oblik bolesti. Rana
procjena težine bolesti (npr., intersticijski AP u odnosu na nekrozu pankreasa) ima veliki
utjecaj na liječenje i prognozu bolesti. U prosudbi težine AP najčešće se primjenjuju
Ranosnov indeks i APACHE II bodovi (36).
14
.10.1. Ransonov indeks Ransonov indeks primjenjuje se od 1974.god., kada je John Ranson objavio prvi bodovni
sustav za procjenu težine AP. Indeks obuhvaća ukupno 11 različitih parametara. Prvih pet
određuje se kod prijema bolesnika, a preostalih šest nakon 48 sati (tablica 4).
Dokazano je da prosječna vrijednost Ransonova indeksa u blagom pankreatitisu iznosi 1,6; u
teškom 2,4; a u najtežem obliku bolesti sa smrtnim ishodom 5,6. U slučajevima s šest ili više
pozitivnih kriterija veća je incidencija sustavnih komplikacija, češća je nekroza i inficirana
nekroza, te visok letalitet (7,8).
Glavni nedostatak Ransonovog indeksa je vremenski interval od 48 sati potreban za
donošenje procjene težine bolesti, što odgađa i ograničava primjenu odgovarajuće terapije.
Tablica .4. Ransonovi kriteriji za prognozu akutnog pankreatitisa
kod primitka nakon 48 sati -dob >55 godina
-hematokrit –pad >10%
-dob >55 godina
-urea –porast >5 mg/dL
-kalcij u serumu <8mg/dL
-glukoza >200 mg/dL
-LDH >350ij/L
-pO²<60 mmHg
-AST > 250 mJ/L
-sekvestracija tekućine >6L
.10.2. Acute Physiology and Clinic Healt Evaluation APACHE II Procjena stanja bolesnika vrši se na temelju subjektivne kliničke prosudbe ili na temelju
pokazatelja dobivenih objektivnim mjerenjima. Varijable APACHE II «skora» (bodovanja)
dobivaju se na temelju kliničkih i laboratorijskih mjerenja izraženih tijekom prva 24 sata
primitka bolesnika. Na temelju zbroja pojedinih APACHE II vrijednosti moguće je procijeniti
stupanj kritičnosti bolesnika u trenutku prijema, te predvidjeti njegovu smrtnost (37).
15
APACHE II skala sastoji se od četiri dijela (tablica 5)
Prvi dio skale govori o akutno nastalim poremećajima tjelesnih funkcija (Acute phisyology
score / APS). Parametri koje upisujemo u skalu su : temperatura, srednji arterijski tlak
(medium arterial pressur / MAP), puls, broj udisaja, parcijalni tlak kisika u areterijskoj krvi,
kiselost krvi, koncentracija bikarbonata, kalija, natrija i kreatinina u serumu te vrijednost
hematokrita i broj leukocita.
Svaki izmjereni parametar može biti bodovan s nula do četiri (0-4) boda. Nula (0) je najbolja,
a četiri (4) najlošija ocjena. Neizmjereni parametar boduje se s nula (0) bodova.
Vrijednost mjerenog parametra može biti ekstremno niska ili ekstremno visoka. Jedna i druga
vrijednost su loše. Uzimaju se najlošije vrijednosti parametara u prva 24 sata. Što bolesnik
ima više bodova njegovo zdravstveno stanje je narušenije.
Da bi se provelo bodovanje po APACHE II skali, potrebno je poznavati normalne raspone
vrijednosti navedenih pokazatelja.
Drugi dio skale čine parametri za procjenu stanja svijesti. U tu svrhu koristi se Glasgowska
koma skala, u daljnjem tekstu GCS.
Razina svijesti ovisi o dijagnozi i ozbiljnosti operativnog zahvata, a indikator je neuroloških
promjena. Ispituje se sposobnost verbalnog kontakta, orijentiranost u vremenu i prostoru,
procjenjuje se sposobnost otvaranja očiju i sposobnost prepoznavanja drugih osoba. Raspon
bodova je 3-15. Petnaest (15) bodova označava potpuno očuvanu svijest, dok tri (3) boda
znače stanje duboke kome.
Treći dio skale uključuje dodatak za dob, s rasponom bodova nula do šest (0-6). Bolesnici
ispod 44 godine dobivaju nula (0) bodova, a oni preko 75 godina starosti šest (6) bodova.
Četvrti dio skale je dodatak za kronične bolesti (ciroza jetre, insuficijencija srca, teška
kronična opstruktivna bolest, kronična dijaliza te imunokompromitiranost. Pojedina kronična
bolest donosi dva () boda. Ako je bolesnik bio podvrgnut hitnom kirurškom zahvatu dobiva
još pet (5) bodova. Zbrajanjem APS i GCS bodova, dodatka za dob te bodova za kronične
bolesti i hitni kirurški zahvat, dobiva se ukupan APACHE II «scor» (6,38).
Glavne prednosti APACHE II bodovanja je da se može primijeniti pri prvom simptomu i dan
poslije (6,39). Osim sustavnog bodovanja može se pouzdano predvidjeti teški pankreatitis kod
bolesnika sa 7 i više bodova.
16
Na taj način se isključuje veliki broj bolesnika koji će razviti komplikacije pankreatitisa
(negativna prediktivna vrijednost).
APACHE II indeks od 6 bodova uključuje gotovo sve bolesnike koji će razviti komplikacije
(osjetljivost 90%), međutim samo polovina razvije komplikacije (pozitivna prediktivna
vrijednost). Slično kao kod Ranson indeksa niska osjetljivost i složeno bodovanje glavni je
nedostatak ovog testa. Otkrivanjem povezanosti debljine i težine tijeka AP nekoliko je autora
preporučilo dodatnu klasifikaciju nazvanu APACHE II –0 bodovanje. Ukoliko je izračunat
BMI (eng. body mass index; indeks tjelesne mase - ITM) normalan tada nosi nula (0 bodova)
prekomjerna tjelesna masa BMI 26-30 nosi jedan (1 bod) i debljina BMI preko 30 nosi dva (2
boda) (39).
17
Tablica .5. APACHE II klasifikacijski sustav bodovanja težine AP.
Fiziološke varijable
+4 +3 + +1 0 +1 + +3 +4 bodovi
Temperatura >41 39-
40.9
38.5-38.9
36-38.4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
<30
MAPmmg >160
130-159
110-129
70-
109
50-69
40-54
<49
Puls >180
140-179
110-139
70-
109
55-69
40-54
<39
Broj udisaja >50 35-
49 25-34 12-24
10-11
6-9 <5
Oksig.(A-a) >67 46-
63.3
26.6-45.9
26.6
PaO2mmHg 9.3 8.1
-9.3
7.-7.9
<7.3
PH art krvi >7.7
7.6-7.69
7.5-
7.59 7.33-
7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
Natrij >52 41-
51.9
32-40.9
23-31.9
18-
21.9 15-
17.9 <15
Kalij >180
160-
179 155-
159 150-
154 130-149
120-129
11-119
<110
Kreatinin >309
176-300
132-168
53-
123 <53
Hematokrit >60 50-
59.9 46-
49.9 30-
45.9
20-29.9
<20
leukociti >40 20-
39.9 15-
19.9 3-
14.9
1-.9
<1
Glasgow Scale Scor Score=15-aktulanaGCS
Ukupni zbroj fizioloških varijabli = suma 12 individualnih točaka A.
Bikarbonati
>52 41-
51.9
32- 40.9
23- 31.9
18- 21.9
15- 17.9
<15
B.
Dodatak za dob 0 3 5 6
Godine <44 45-54 55-64 65-74 >75
C. Dodatak za kronične bolesti i hitni operativni zahvat (kronična bolest) 5 (hitni op. zahvat)
Ciroza jetre Insuf.srca NYHA IV Teška COBP Kronična dijaliza Imunokompromitiranost
APACHE II zbroj = A + B + C
18
.10.3.C reaktivni protein
C-reaktivni protein (CRP) je biokemijski pokazatelj akutne upale. Po kemijskoj građi je
bjelančevina, a sintetizira se u jetri (40).
Normalne vrijednosti koncentracije u serumu su od 0,0068-6,0 mg/L. Smatra se da je
najvažnija uloga CRP prepoznavanje potencijalno toksičnih antigena tvari oslobođenih iz
oštećenih tkiva te njihovo vezivanje i detoksikacija u krvožilnom prostoru. Poznato je da CRP
stupa u interakciju s limfocitima T i B i utječe na trombocite.
CRP je prvi medijator akutne upale te pokazuje najveći porast nakon lezije. Porast
koncentracije u serumu zbiva se tijekom 24-48 sati od nastupa upale, a koncentracija može
porasti te postići vrijednosti 150 do 200 puta viša od početne (41).
Porast koncentracije CRP-a u AP neovisan je prognostički parametar. Vrijednosti preko 210
mg/L tijekom prva četiri dana ili veće od 120 mg/L na kraju prvog tjedna od nastupa
simptoma bolesti s 80 % pouzdanošću pretkazuju teški pankreatitis (42).
.10.4. Ostali markeri Promjene aktivnosti serumske amilaze ne doprinose procjeni težine AP, dok se promjene
koncentracije različitih upalnih markera dovode u vezu sa težinom bolesti, ali nisu u rutinskoj
laboratorijskoj primjeni.
Preporučljivo je izvoditi jednostavne prognostičke testove, jer mogu upućivati na etiologiju
akutnog pankreatitisa (npr., glikemija preko 8,3 mmol/L je dobar prognostički parametar u
bilijarnom pankreatitisu).
19
3. LIJEČENJE AKUTNOG PANKREATITISA Racionalno liječenje AP usmjereno je na sprečavanje i ograničavanje sustavnih komplikacija,
prevenciju razvoja nekroze te sprečavanje infekcije u slučajevima već nastale nekroze.
Liječenje blagog akutnog pankreatitisa obuhvaća opće mjere praćenja osnovnih vitalnih
funkcija (pulsa, temperature, krvnog tlaka i diureze).
Treba suzbijati bolove te primijeniti odgovarajuću antibiotsku profilaksu. Prehranom treba
započeti nakon što popuste bolovi, uz uvjet da je uspostavljen rad crijeva (7).
Liječenje teškog akutnog pankreatitisa zahtjeva multidisciplinarni pristup (7). Bolesniku treba
osigurati venski put (najpouzdanije središnji venski kateter) te postaviti nazogastričnu sondu.
Količina tekućine potrebne za nadoknadu volumena tijekom prva 24 sata može iznositi 6-8
litara. Tijekom retroperitonealne eksudacije u AP iz cirkulacije se izgube i velike količine
proteina, pa u slučaju pada koncentracije ukupnih proteina ispod 20 g / L potrebna je
nadoknada. U slučaju retroperitonealnog krvarenja može biti potrebna transfuzija krvi. Kod
nastupa hipoksije indicirana je primjena kisika (43).
Važno je suzbiti bol, ograničiti sustavne komplikacije i liječiti nastalu infekciju (7).
Ukoliko se tijek bolesti komplicira razvojem septičnog stanja, ono je u više od 80% bolesnika
popraćeno jakim hipermetaboličkim (kataboličkim)odgovorom (1). Katabolička reakcija
popraćena je i poremećenim metabolizmom.
Energetski zahtjevi su veliki, a iskoristivost glukoze mala. Postoji veliki rizik od
hiperglikemije, jer je inzulinski odgovor često promijenjen. U oboljelih od AP s porastom
vrijednosti serumskih triglicerida javlja se hiperlipidemija.
Većina kliničkih studija pokazala je da intravenski unos lipida ne utječe na egzokrinu
sekreciju gušterače (21).
Za egzokrinu stimulaciju gušterače važno je mjesto unosa lipida u crijevni lumen. Unos masti
u dvanaesnik izaziva jaku egzokrinu sekreciju, dok njihov unos u jejunum izaziva tek
minimalnu sekreciju (1).
20
4. KLINIČKA PREHRANA U AKUTNOM PANKREATITISU
Za nutricijsku potporu u AP vrijede isti kriteriji kao i u drugim bolestima. Potrebno je liječiti
malnutriciju ako postoji. S obzirom na pojačan katabolizam i smanjen unos energije bolesnici
s AP često dolaze u stanje pothranjenosti (44).
U oko 80% bolesnika upalni proces koji je ograničen na samo tkivo gušterače, spontano
prolazi unutar tjedan dana. Bolesnici sa srednje teškim AP kratko vrijeme zahtijevaju
intravensku nadoknadu tekućine, elektrolita i analgeziju, a obično se unutar 3 do 7 dana može
uvesti peroralna dijeta s niskim udjelom masnoća (8).
U oboljelih od teškog AP opravdano je uvođenje enteralne prehrane ili pak kombinacije
enteralne i parenteralne prehrane. Nutritivna potpora je vrlo važna sastavnica liječenja te
bolesti.
Načini nutritivne potpore u AP Kalorijske potrebe bolesnika s akutnim pankreatitisom razlikuju se ovisno o težini bolesti,
dobi, tjelesnoj masi i spolu.
Dobro poznata Hariss–Benediktova formula je najčešće upotrebljavana formula za procjenu
energijskih potreba i oslanja se upravo na antropometrijske parametre - dob, spol, visinu i
tjelesnu masu (45).
HARRISS- BENEDIKTOVA FORMULA :
Muškarci(kcal/kg/dan) = 66,5 + 13,75 TM + 5,0 V – 6,77 D
Žene (kcal/kg/dan) = 665 + 9,56 TM + 1,85V – 4,67D
TM = tjelesna masa (kg) ; V = visina (cm) ; D = dob (godine)
Kliničke studije pokazuju da pacijenti oboljeli od AP ovisno o težini bolesti obično trebaju
25-35 kcal/kg i 1,2-1,5 g/kg proteina (46).
Za nekirurške bolesnike s akutnim pankreatitisom uz razvoj komplikacija odnosno, sa
multiplim organskim zatajenjem,u ranoj kataboličkoj fazi potrebno je 15 – 25 kcal/kg i 1,5
g/kg proteina (47).
Klinička prehrana obuhvaća sve načine nutritivne potpore prehrane, dok se u užem smislu
odnosi na parenteralnu i enteralnu prehranu.
21
Enteralna prehrana je način kliničke prehrane koji pretpostavlja unos hrane i/ili
komercijalnih nutritivnih otopina, uz uporabu hranidbenih sondi postavljenih u želudac,
dvanaesnik ili jejunum.
Parenteralna prehrana podrazumijeva unos svih potrebnih energijskih i nutritivnih sastojaka
u obliku infuzijskih otopina u krvožilje perifernim ili centralnim putem.
Na odabir vrste i načina nutricijske potpore utječu stanje uhranjenosti, narav bolesti, planirani
dijagnostički i terapijski postupci te pretpostavljena duljina liječenja (1).
4.1. Totalna parenteralna prehrana (TPP) u AP Tradicionalno je TPP bila jedina nutritivna potpora za bolesnike oboljele od AP.
Otopina za infuziju s 60-70 % udjela glukoze i 30- 40 % lipidne emulzije ne suprimira
endogenu produkciju glukoze i triglicerida te njihove razine u krvi mogu porasti.
Treba pratiti koncentraciju glukoze i triglicerida u serumu tako da glikemija ne bude veća od
10 mmol/ L, a koncentracija triglicerida ne bi trebala prijeći 1,5-2 puta veću vrijednosti od
normalne.
Nadoknada proteina mora biti prilagođena razini dušika (1).
Hipokalcijemija se vrlo često javlja kod pacijenata sa AP i značajna redukcija serumskog
kalcija povezana je sa lošijom prognozom.
Oboljeli od AP imaju koristi od unosa glutamina, koji je važan izvor energije za
gastrointestinalni trakt. Oksidacijom jedne molekule glutamina stvara se 30 mmol ATP-a, što
ovu aminokiselinu čini bogatim izvorom energije i esencijalnim nutrijentom za oboljele od
AP (48).
Totalnom parenteralnom prehranom moguće je održati razinu proteina i energije, bez
izazivanja egzokrine stimulacije gušterače.
Nekoliko studija provedenih kod bolesnika s akutnim pankreatitisom, koji su dobivali ranu
TPP ne pokazuju veće koristi, osim poboljšanja morbiditeta i mortaliteta u pacijenata sa
teškim AP i potrebne su daljnje studije (49).
Uz TPP se mogu javiti brojne komplikacije uključujući metaboličke poremećaje (npr.,
hiperglikemija), infekcije vezane uz kateter, utjecaj na permeabilnost crijeva (mogućnost
bakterijske translokacije) i cijena je visoka.
22
4.. Enteralna prehrana (EP)
Osnovni postulat kliničke prehrane glasi « ako je crijevo djelatno, treba ga koristiti » (engl.» if
gut works, use it») (44).
Smatra se da i male količine hrane u crijevnom lumenu mogu spriječiti atrofiju crijevnih
resica, te tako spriječiti bakterijsku translokaciju i druge potencijalno opasne komplikacije.
Kliničke i eksperimentalne studije pokazuju da nutrijenti dopremljeni u jejunum ne
povećavaju egzogenu sekreciju gušterače. Nasuprot tome primjena lipida, proteina i
ugljikohidrata u duodenum jako potiče gušteraču na otpuštanje probavnih enzima te pridonosi
pojavi dodatnih komplikacija.
Enteralnu nutritivnu potporu treba provoditi kroz nazojejunalnu sondu, koja se postavlja
endokopski ili uz pomoću RTG distalno od Treitzovog ligamenta.
Algoritmi nutritivne potpore u AP Nutritivna potpore prilagoditi će se brzini razvoja bolesti, težini bolesti i tjelesnoj težini
bolesnika kao što je prikazano na tablici 4.6.A, 4.6.B i 4.6.C (1).
Tablica 4.6.A Nutritivna potpora u blagom do srednje teškom AP
Od drugog do petog dana liječenja
-ništa na usta
-analgetici
-i.v. nadoknada tekućine
Od trećeg do sedmog dana liječenja
-postupno uvođenje peroralne prehrane uz
dijetu bogatu ugljikohidratima, s manje
proteina te bez masti
Nakon sedmog dana liječenja -normalna prehrana uz izbjegavanje pretejranog
unosa masti
23
Tablica 4.6.B Nutritivna potpora u teškom pankreatitisu Bolesnici s teškim akutnim pankreatitisom, nastalim kompikacijama same
bolesti i oni u kojih je potreban kirurški zahvat zahtjevaju ranu nutritivnu
potporu.
Rana enteralna prehrana provodi se kroz jejunostomu ili nazojejunalnu sondu,
a uključuje primjenu elementarnih ili imunomodulatornih pripravaka.
Pojave li se komplikacije enteralne prehrane ili se ne uspije doseći
odgovarajući kalorijski unos, kombinirati enteralnu prehranu s parenteralnom
prehranom.
Primjena intravenoznih pripravaka lipida je sigurna ako ne postoji
hipertrigliceridemija.
Tablica 4.6.C Dnevne energetske potrebe pojedinih nutritiva u AP
25 - 35 kcal /kg/dan
proteini 1.2-1.5 g/kg/dan
ugljikohidrati 4-6 g/kg/dan
lipidi do 2 g/kg/dan
Temeljena načela eneteralne prehrarne: EP primjenjivati u bolesnika koji gladuju ili se očekuje da će gladovati više od sedam
dana.
odabir enteralne formule ovisi o stanju bolesnika
započeti s malim volumenom i nižom koncentracijom eneteralne formule
postupno povećavati volumen i koncentraciju
primjenjivati intermitentno ili u trajnoj enteralnoj infuziji
kombinirati oba načina primjene
24
Enteralna prehrana ima brojne prednosti u usporedbi s parenteralnom prehranom:
1.Broj i učestalost komplikacija, posebno septičkih, znatno je manji u bolesnika na enteralnoj
prehrani
2.Bolje su poznate potrebe organizma za hranidbenim tvarima koje se unose u organizam
enteralnim pripravcima nego za istim u pareneteralnom obliku
3.Enteralnom prehranom moguće je unijeti neke hranidbene pripravke (probiotici, prebiotici)
koji nisu raspoloživi za parenteralnu primjenu
4.Nazočnost hrane u probavnoj cijevi nužno je za održavanje integriteta kolonocita i
sprečavanja atrofije sluznice crijeva. Bakterijska translokacija do koje dolazi kroz atrofičnu
sluznicu crijeva smatra se najvažnijim izvorom septičkih komplikacija što se često događa
kod bolesnika na dugotrajnoj parenteralnoj prehrani.
5.Enteralna prehrana također sprječava pojavu komplikacija na bilijarnom traktu (oslobađanje
cistokinina).
6.Enteralna prehrana je znatno jeftinija od parenteralne prehrane (50).
Komplikacije enteralne prehrane
Tijekom provođenja enteralne prehrane moguća je pojava određenih komplikacija.
Mehaničke komplikacije povezane su s dugotrajnom nazočnošću prehrambene sonde:
- iritacija sluznice nosa i ždrijela
- ulceracije sluznice
- okluzija i dislokacija sonde
Začepljenje sonde može se izbjeći ako se ona nakon svakog hranjenja ispire vodom. Sonde
malog promjera (od 8 i 9 Frenca) smanjuju nazofaringealnu iritaciju ali češće pokazuju
sklonost začepljenju.
Opisane su nekroza, ulceracije i formiranje apscesa na sluznici dijelova probavnog sustava,
koji su bili izvrgnuti dugotrajnom mehaničkom pritisku.
Regurgitcija i aspiracija sadržaja može se izbjeći odgovarajućim hranjenjem i polusjedećim
položajem.
Metaboličke komplikacije obuhvaćaju hiperosmolarni sindrom i elektrolitske poremećaje -
(hipokalemija, hipofosfatemija, hiponatremija i hiperglikemija).
U gotovo 30-40% bolesnika javi se barem jedna od metaboličkih komplikacija.
25
Gastrointestinalne komplikacije najčešće se javljaju u obliku proljeva, opstipacije, mučnine,
povraćanja i aspiracije.
Proljev se javlja u 30-50% bolesnika na enteralnoj prehrani, osobito u jedinicama intenzivnog
liječenja. Pojava proljeva često je u korelaciji s uporabom antibiotika (51).
Kontraindikacije za enteralnu prehranu Enteralna prehrana kontraindicirana je u bolesnika s upornim mučninama i povraćanjem, u
bolesnika s jakom postprandijalnom boli, kod učestalih proljeva, mehaničke opstrukcije ili
smanjenog motiliteta crijeva, malapsorcije, fistula i gastrointestinalnih krvarenja.
Unazad nekoliko godina publicirani su deseci radova vezanih uz primjenu enteralne prehrane
u bolesnika oboljelih od akutnog pankreatitisa. McClave i sur. su se bavili problemom,
mogućnostima i sigurnošću rane enteralne prehrane u oboljelih od akutnog pankreatitisa.
Pratili su 38 bolesnika sa srednje teškim pankreatitisom, a dobiveni rezultati ukazuju na
znatno niže troškove liječenja i manje nuspojava u bolesnika na enteralnoj prehrani u odnosu
na one koji su dobivali parenteralnu prehranu. Hiperglikemija je bila najčešća nuspojava u
skupini bolesnika na parenteralnoj prehrani (52, 53).
U usporednom ispitivanju enteralne u odnosu na parenteralnu prehranu kod bolesnika
oboljelih od akutnog pankreatitisa Winsdor i sur. objavljuju rezultate koji govore u prilog
enteralnoj prehrani. Nije opažena značajnija razlika u intenzitetu sustavnog upalnog odgovora
(SIRS-a), ali je u skupini bolesnika na enteralnoj prehrani došlo do bržeg pada C-reaktivnog
proteina unutar sedam dana (54).
Abou-Assi and O Keefe ukazuju na raniji oporavak, kraći boravak u bolnici, kraće trajanje
nutritivne potpore, bolju toleranciju prelaska na oralno hranjenje i niže troškove prehrane u
grupi od 17 bolesnika s AP hranjenih enteralno u odnosu na 16 bolesnika koji su primali
totalnu parenteralnu prehranu. Infekcije vezane uz središnji venski kateter i hiperglikemija
bile su znatno češće u skupini bolesnika na TPP. Međutim, nije utvrđena razlika u stopi
mortaliteta između tih dviju skupina (55).
Većina humanih kliničkih studija potvrđuje da je enteralna nutritivna potpora u bolesnika s
akutnim pankreatitisom jednako dobra kao i parenteralna. Te studije pokazuju da je enteralna
prehrana sigurna i vrlo dobro podnošljiva te da mehanička opstrukcija crijeva nije tako veliki i
nerješiv problem kao što se ranije mislilo.
26
Enteralna nutritivna potpora kroz nazojejunalnu sondu može se započeti unutar prvih 24sata
od postavljanja dijagnoze bolesti i kontinuirano nastaviti dok bolesnik sa akutnim
pankreatitisom ne bude u mogućnosti uzimati hranu na usta.
Ostala su još neka nerazjašnjena pitanja vezana uz ovu problematiku, primjerice koja je
enteralna formula najprikladnija kod oboljelih od AP i kada (u koje vrijeme u odnosu na
početak bolesti) započeti s enteralnom prehranom i brojna druga.
4.3. VRSTE KOMERCIJALNIH ENTERALNIH PRIPRAVAKA (formula) Na europskom tržištu raspoloživo je više od 150 različitih enteralnih pripravaka. Na listi
Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje nalazi se 19 enteralnih pripravaka.
Enteralni pripravci razvrstavaju se prema raznim kriterijima, uključujući kemijski sastav,
osmolarnost i specifičnu namjenu (poremećaji funkcije organa ili određene bolesti). Osnovni
kriterij podrazumijeva kemijski sastav određene enteralne formule pa se prema tome kriteriju
enteralne formule dijele na – pripravke iz kućne radinosti, polimerne formule, oligomerne ili
semielementarne formule, monomerne ili elementarne formule, modularen ili enteralne i
specijalne pripravke (56).
1. Pripravci iz kućne radinosti
To su pripravci dobiveni iz prirodne hrane koja se usitnjava mikserom. Nedostatak takvih
pripravaka je u tome što nije moguće sa sigurnošću odrediti vrstu i količinu pojedenih
sastojaka, niti odrediti energetsku vrijednost po jedinici volumena, više su izloženi
bakterijskoj kontaminaciji, češće uzrokuju grčeve i proljeve, a katkad ih je teško primijeniti
putem hranidbenih sondi.
. Polimerne formule To su nutritivno uravnoteženi pripravci koji sadrže dušik u obliku intaktnih proteina,
ugljikohidrate u obliku polimera glukoze, a masti kao dugolančane trigliceride (LCT) ili
dugolančane i srednjolančane trigliceride (LCT i MCT). Istodobno se u otopini nalaze točno
standardizirane količine minerala, oligoelemenata i vitamina. Primjenjuju se kao osnovni
komercijalni, enetralni pripravci u bolnicama, ali i za enteralnu prehranu u kući. Polimerne
27
formule ne sadrže laktozu i gluten. Njihova osmolarnost je razmjerno niska (oko 300/
mOsmol/L), a najčešće su prihvatljiva okusa pa se mogu primjenjivati i peroralno. Većina
polimernih pripravaka sadrži 1 kcal/ml uz koncentraciju dušika od 5 do 7 g / 1000 ml, ali ima
i formula s većim sadržajem kcal (1,5-2 kcal/ml) ili dušika po jedinici volumena. Polimerne
dijete imaju prihvatljiv postotak nuspojava, bolesnici ih dobro prihvaćaju, a cijena opravdava
svakodnevnu potrebu u indiciranim situacijama i entitetima.
3. Oligomerni ili semielementarni pripravci
To su pripravci koji sadrže proteine u hidroliziranom obliku (di - i tripeptidi, slobodne
aminokiseline, ali i dulji peptidi), ugljikohidrate u obliku parcijalno hidroliziranih
maltodekstrina škroba, jednostavnih šećera, polimera glukoze ili škroba i mast u obliku
dugolančanih triglicerida (LCT) ili kombinacije dugolančanih i sredenjolančanih triglicerida
(LCT i MCT). Zastupljenost masti u tim pripravcima iznosi 5 do 20 %.
Oligomerne formule ne sadrže laktozu i gluten, a sadrže minerale, vitamine i oligoelemente.
Ti pripravci nemaju značajne prednosti u odnosu na polimerne, a značajno su skuplji.
Indicirani su u bolesnika s alergijama na hranu, kod maldigestije, egzokrine pankreatične
insuficijencije, sindroma kratkog crijeva, upalnih bolesti i intestinalnih fistula.
4. Monomerni ili elementarni pripravci
Monomerni ili elementarni pripravci sadrže aminokiseline, monosaharide, disaharide,
minimalne količine masti (MTC i esencijalne masne kiseline) koje su odgovorne za manje od
3% ukupnog unosa kalorija, te neznatne količine natrija i kalija. Teoretski, za resorpciju tih
pripravaka nisu potrebni probavni enzimi, što ih čini prikladnim u stanjima teške
malapsorpcije, sindromu kratkog crijeva, kroničnom pankreatitisu i sličnim poremećajima.
Karakteriziraju ih izrazito loša organoleptička svojstva koja su uzrok čestog prekida liječenja i
vrlo lošeg odgovora bolesnika. Nazočnost slobodnih aminokiselina i hiperosmolarnost (500-
900 mosmol /l) razlog su čestim nuspojavama od kojih dominira proljev. Monomerni
pripravci nekoliko su puta skuplji od ostalih.
28
5. Modularne formule ili enteralne formule
To su pripravci (formule), koji se pripremaju u bolnicama miješanjem zasebnih otopina
makronutrijenata kako bi se zadovoljile posebne nutritivne potrebe. Na taj način prilagođuje
se omjer makronutrijenata prema pojedinim fiziološkim potrebama. Njihova primjena
indicirana je u posebnim stanjima, npr. kod potrebe restrikcije tekućine, zatajenja bubrega,
šećerne bolesti, respiratorne i jetrene insuficijencija te zatajenja srca. Nemaju prednosti u
odnosu na primjenu klasičnih enteralnih pripravaka.
6. Specijalni pripravci Brojni polimerni pripravci prilagođeni su potrebama u posebnim patološkim stanjima kao što
su nasljedni metabolički poremećaji ili specifične bolesti koje dovode do disfunkcije
pojedinog organa, poput portalne encefalopatije, kronične opstruktivne bolesti pluća i
nentolerancije glukoze. U tablici 4.7. prikazane su razlike u sastavu polimernih i oligomernih
enteralnih formula (56).
Tablica 4.7. Sastav polimernih i oligomernih enteralnih formula.
Polimerne formule Oligomerne formule Sadržaj proteina
30-80 g/L 20-50 g/L
Energetska gustoća
1-2 kcal/ml 1-1,7 kcal/ml
Sadržaj ugljikohidrata
90-200 g/L 100-200 g/L
Sadržaj masti
20-90 g/L 5-20 g/L
Osmolarnost
300 mOsmol/lL 500-900 mosmol/L
29
Odabir i evaluacija enteralne formule Pri odabiru enteralne formule valja obratiti pozornost na kriterije za evaluaciju enteralnih
formula. Treba razlikovati primarni od sekundarnog kriterija za evaluaciju. Dobar odabir
provodi se uzimajući u obzir isključivo primarni kriterij s naglaskom na energetsku gustoću,
gdje je zadovoljavanje energetskih potreba temeljna odrednica svakog pojedinog bolesnika.
Odredivši ishranjenost i energetske potrebe bolesnika, idući je korak traženje koju vrstu
prehrane prepisati (56). Kod bolesnika s AP često je prisutan pojačan metabolizam koji može
dovesti do stanja malnutricije stoga je kod tih bolesnika poželjno davati enteralne pripravke
obogaćene glutaminom. Glutamin je esencijalni sastojak potreban za rast i održavanje stanica
koje se brzo dijele (enterociti i imunosne stanice), preteča je glukoze u jetri i crijevima,
sprječava acidozu u bubrezima, a dijelom je odgovoran za regulaciju unutarstanične vode u
poprečnoprugastim mišićima. U Teškom obliku akutnog pankreatitisa često dolazi do stanja
hipermetabolizma, koje je karakterizirano povećanim energetskim gubitkom. Kod bolesnika u
stanju katabolizma, gladovanja i hipoksije može doći do bakterijske translokacije kroz
crijevnu barijeru, razvoja sepse, oštećenja perifernih organa te izazivanja upalnog imunosnog
odgovora (57). Oštećena sluznica crijeva čini ulazno mjesto enteričkim bakterijama. Na
samim resicama javljaju se mukozne lezije i odvajanje epitela od lamine proprije, što
smanjuje imunosnu aktivnost crijeva i omogućava prodor bakterija kroz stijenku crijeva u
sistemsku cirkulaciju i tkiva (58,59). Enteralnni pripravci obogaćeni glutaminom (koji je
«gorivo» za enterocite) reduciraju atrofiju crijevne sluznice i sprečavaju translokaciju toksina
i bakterija (60).
Način provođenja enetralne prehrane
Pri započinjanju enteralne prehrane važno je procijeniti vrijeme trajanja njezina provođenja.
Tako se uvjetno mogu formirati dvije skupine bolesnika, od kojih prva zahtijeva kratkotrajnu
nutritivnu potporu u trajanju do 14 dana, a druga kroz dulje vrijeme, pa čak i višegodišnju. To
je važno zbog izbora odgovarajuće tehnike i načina provođenja enteralne prehrane. Većina
hospitaliziranih bolesnika zahtijeva kraću nutritivnu potporu, za što se obično primjenjuju
nazogastrične ili nazojejunalne sonde. Kod kroničnih bolesnika (neuroloških i onkoloških),
koji zahtijevaju dugotrajnu nutritivnu potporu, izvodi se gastrostoma ili jejunostoma
kirurškim, radiološkim ili endoskopskim putem (56).
30
Putevi enteralne prehrane
1.Nasogastrična sonda, koja se uvodi kroz jednu od nosnica. Najpovoljniji promjer je 12 Fr, a
u 15 % slučajeva može se postaviti u duodenum.
.Nasoduodenalna sonda, koja se uvodi kroz nos u tijeku operativnog zahvata na abdomenu,
pod kontrolom oka. Ona ima tri kanala i balon koji se napuni zrakom i tako blokira sfinkter
kardije. Jedan kanal se otvara u jednjaku, drugi u želucu, a treći u duodenumu (hrani se u
duodenum).
3.Faringostoma se perkutanim putem uvodi s lateralne strane vrata kroz troakar i uvede se
sondica u želudac.
4.Gastrostoma se napravi operativno, na prednjoj strani želuca. Hranjenje se odgađa nekoliko
dana dok rana zaraste.
5.Jejunostoma se postavlja operativno. Upotrebljava se sonda malog promjera koja je
osjetljiva i dovodi do čestog začepljenja. Pravilnom njegom može se održati do 120 dana.
Najčešće komplikacije uzrokovane sondom su postavljanje sonde u traheju, bronhe i plućno
tkivo, postavljenje sonde u trbušnu šupljinu kod gastrosome, perforacija farinksa, jednjaka,
traheje i bronha, erozija nosnice, jednjaka i dvanaesterca, fistule, začepljenja i presavinuća
sonde i crijevna opstrukcija (61).
Tehnike davanja hrane u crijevo
1. Metroda bolusa. Kod ove metode hrana se doprema u probavni sustav nekoliko puta na dan
u trajanju od 10 do 30 minuta kroz sondu u količinama od po 100-400 ml. Ta je metoda
povezana s dosta komplikacija kao što su proljev, grčevi, nadutost i osjećaj abdominalne
nelagode.
2. Intermitentna infuzija. Hrana se doprema u probavni sustav pomoću mehaničke pumpe
tijekom 8-12 sati. Metoda je praktična i relativno sigurna, te se često koristi za enteralnu
prehranu u kući. Iako se hranjenje obavlja uglavnom noću ostavlja bolesniku veliku slobodu
za obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti.
3. Trajna enteralna infuzija. Hrana se doprema u probavni sustav pomoću automatske pumpe
tijekom 24 sata. Ova tehnika hranjenja se najčešće primjenjuje u jedinicama intenzivne skrbi.
Danas ima sve više zamjerki toj metodi, a osnovna je da bi trebalo pratiti dnevni ritam
hranjenja jer se tako smanjuje broj komplikacija.
31
Prehranu bolesnika treba započeti s malim volumenima enteralnih formula uz razrjeđenje te
postupno povećavati volumen i koncentraciju u toku nekoliko dana. Pridržavanje navedenih
pravila hranjenja dovodi do značajnog smanjenja komplikacija pridruženih enteralnoj prehrani
(56).
32
5. CILJ ISTRAŽIVANJA
Osnovni cilj ovoga istraživanja je utvrđivanje i prosudba koristi uvođenja rane enteralne
prehrane u odnosu na potpunu parenteralnu prehranu kod bolesnika oboljelih od srednje
teškog akutnog pankreatitisa. Prosudba učinkovitosti enteralne ili parenteralne nutritivne
potpore kao sastavnice liječenja akutnog pankreatitisa zasnivat će se na praćenju kliničkog
tijeka bolesti, praćenju promjena određenih relevantnih laboratorijskih parametara, te na
promjenama u nalazima CT-a gušterače.
Drugi je cilj ovog istraživanja provjera tvrdnje da rano uvođenje enteralne nutritivne potpore
u bolesnika s akutnim pankreatitisom pridonosi: bržem oporavku oboljelih, smanjenju broja
komplikacija, te skraćenju duljine i troškova liječenja.
33
6. ISPITANICI I METODE
Ispitivanje je provedeno u Kliničkoj bolnici Osijek u razdoblju od veljače 2006. do studenoga
2007. Započeto je po odobrenju Etičkog povjerenstva ustanove.
U istraživanje su bili uključeni bolesnici oboljeli od srednje teškog akutnog pankreatitisa u
kojih se moglo primijeniti konzervativno liječenje. Obuhvaćeni su bolesnici oba spola i stariji
od 18 godina. Ispitanici su dobrovoljno pristali na sudjelovanje nakon dobivanja pismene i
usmene obavijesti
Nisu bili uključeni bolesnici s teškim akutnim pankreatitisom koji zahtijeva kirurško liječenje;
teškim oblikom bolesti s razvijenim komplikacijama; oboljeli od kroničnog pankreatitisa;
bolesnici koji uz pankreatitis boluju od ciroze jetre; kronične upale bubrega ili plućnih bolesti;
bolesnici s krvarenjem iz ezofagealnnih ulkusa u anamnezi; bolesnici s kroničnom bolesti srca
(infarkt unutar šest mjeseci i zastojna insuficijencija - NYHA stadij III i IV); bolesnici na
kroničnoj dijalizi i oni s nereguliranim dijabetesom tip-a 1; te oboljeli od malignih bolesti.
Za procjenu težine bolesti i predviđanje ishoda liječenja bolesnika s akutnim pankreatitisom
korištena je kombinacija kliničkih (dijagnostičkih) i biokemijskih pokazatelja. Dijagnoza
srednje teškog akutnog pankreatitisa postavljena unutar 48 sati od primitka u bolnicu temeljila
se na nazočnosti jake abdominalne boli, porastu koncentracije amilaza u serumu (najmanje
peterostruko veće od normalne vrijednosti), povišenom broju leukocita, porastu koncentracije
C-reaktivnog proteina u serumu (CRP>150 mg/L) i na karakterističnim promjenama u nalazu
CT-a (B; C i D /klasifikacija po Balthazaru).
6.1. Protokol ispitivanja
U ispitivanje je bilo uključeno 35 bolesnika oboljelih od srednje teškog akutnog pankreatitisa.
S obzirom na način hranidbene potpore ispitanici su podjeljeni u dvije skupine. Podjelu je
obavljao nadležni liječnik slučajnim odabirom. Ispitanici A skupine dobivali su enteralnu, a
ispitanici B skupine potpunu parenteralnu prehranu. Osobno nisam sudjelovala u odabiru
bolesnika i provođenju terapije.
Kod svih su bolesnika provedene opće mjere liječenja koje su uključivale nadoknadu
tekućine, suzbijanje boli i primjenu antibiotika. Tri bolesnika A skupine (liječeni enteralnom
prehranom) isključena su iz ispitivanja drugog dana boravka u bolnici zbog nepodnošenja
nazojejunalne sonde. U skupini bolesnika liječenih parenteralnom prehranom (skupina B)
34
isključena su dva bolesnika; jedan zbog razvoja septičkog stanja i premještaja u jedinicu
intenzivne skrbi; a drugi radi potrebe kirurške intervencije.
Bolesnici A skupine uz opće mjere liječenja primali su enteralnu prehranu putem
nazojejunalne sonde debljine 12 F uvedene uz kontrolu RTG-a kroz nosnicu do tankog crijeva
(ispod Treitzovog ligamenta). Primjenjivan je pripravak obogaćen glutaminom iz grupe
monomernih formula (Alitrq,Abbott), primjeren za bolesnike s poremećenom funkcijom
probavnog trakta. Bolesnici su dnevno dobivali 25-30 kcal/kg odnosnog enteralnog pripravka.
Alitraq je pripravak u obliku praha pakovan u vrećice od 76g i potrebno ga je rastopiti u 250
ml vode. Na taj način dobije se 300 ml pripravka kalorijske vrijednosti 1 kcal/ml. Od toga
21% čine bjelančevine, 65,7% ugljikohidrati i 13,% masti. Alitraq sadrži 16g/L glutamina, a
u 1500ml sadržava 100% dnevnih potreba vitamina i minerala. Bolesnici su dobivali enteralni
pripravak kontinuirano pomoću enteralnih pumpi.
Kod bolesnika B skupine primijenjena je potpuna parenteralna prehrana temeljena na primjeni
6% otopine aminokiselina s dodatkom ksilitola i elektrolita (Salviamin LX6, pliva, 9,18g
dušika/L, energetske vrijednosti 740 kcal/L, osmolalnosti 1300 mOsm/L) i 10% glukoze, kao
dodatnog izvora energije. Dnevna doza Salviamina LX6 iznosila je 20 ml/kg (prosječno
1400ml /dan), uz dodatnih 200g glukoze (1000ml/dan). Manjak tekućine nadoknađivan je
uravnoteženom otopinom elektrolita (Ringerova otopina). Otopine aminokiselina infundirane
su u trajnoj infuziji preko središnjeg venskog katetera.
Nutritivna potpora započeta je unutar 24 sata od postavljanja dijagnoze akutnog pankreatitisa.
Učinkovitost primijenjenih postupaka (dvaju načina prehrane) prosuđivana je na temelju
praćenja kliničkih i laboratorijskih pokazatelja. Početni CT učinjen je unutar 48 sati od
primitka u bolnicu, a kontrolni nakon sedam dana. Vrijednosti CRP-a, leukocita, kalcija, uree
i albumina u serumu određivane su prvog, sedmog i dvanaestog dana hospitalizacije.
Indeks tjelesne mase (ITM ili BMI – eng. body mass index) određivan je izračunom po
formuli kg/m kod svakog bolesnika u istim vremenskim razmacima (prvog, sedmog i dvanaestog
dana). Tijekom ispitivanja praćene su i bilježene komplikacije bolesti (pleuralni izljev,
pseudocista, inficirana nekroza, ostalo-hiperglikemija) i duljina hospitalizacije.
35
6.. Statističke metode
Statistička obrada podataka učinjena uporabom SPSS programa. Rezultati mjerenja prikazani
su srednjom vrijednosti (uz standardnu devijaciju). Normalnost distribucije izračunata je
pomoću Kolmogorov–Smirnovljeva testa. Usporedba među skupinama učinjena je uporabom
Studentova t-testa i χ (hi kvadrat) testa (62).
Međusobna povezanost izmjerenih vrijednosti izračunata je uporabom Pearsonova
koeficijenta korelacije ρ.
Statistički značajnim smatrane su vrijednosti p < 0,05.
36
7. REZULTATI Demografski podaci ispitanika prikazani su u tablici 7.1. Prosječna dob bolesnika u skupini
koja je dobivala parenteralnu prehranu (skubina B) bila je 50,5 (SD7,0), a u skupini koja je
primala enteranu prehranu (skupina A) 49,7 (SD7,3). Raspodjela bolesnika po spolu,
izražena u postotku, u ispitivanim skupinama bolesnika nije pokazala statistički značajnu
razliku.
Tablica 7.1. Demografski podaci ispitivanih bolesnika s akutnim pankreatitisom
Skupina Parenteralna (n = 20)
Enteralna (n = 10)
p
Dob (godina ± SD)
50,5 ± 7,0 49,7 ± 7,3 ns.
Spol (m/ž) 14 : 6 (70: 30%) 6 : 4 (60:40%) ns.
Legenda: SD standardana devijacija, ns. nije statistički značajno
U tablici 7.. Prikazana je raspodjela bolesnika s akutnim pankreatitisom prema uzroku
bolesti.
Alkohol je bio uzrokom akutnog pankreatitisa u 55% bolesnika u skupini na parenteralnoj
prehrani, a 50% u skupini bolesnika na enteralnoj prehrani, bilijarni uzroci u 25% bolesnika
na parenteralnoj u odnosu na 30% bolesnika na enteralnoj prehrani, a ostali uzroci u slijedećih
20 % bolesnika u obje ispitivane skupine. Nije nađena statistički značajna razlika u etiologiji
bolesti između dvije skupine ispitanika.
Tablica 7.. Uzroci AP u ispitivanih bolesnika
Skupina Parenteralna (n = 20)
Enteralna (n = 10)
p
Uzrok Alkohol 11 (55%) 5 (50%) ns. Bilijarni 5 (25%) 3 (30%) ns. Ostalo 4 (20%) 2 (20%) ns.
Legenda: ns. nije statistički značajno
37
BMI (indeks tjelesne mase) određivan je 1.,7. i 12. dana hospitalizacije. Vrijednosti BMI
dobivene 1. dana razlikovale su se između dviju skupina, ali nisu bile statistički značajne (p =
0,21). Kasnija mjerenja BMI-a pokazala su različitu dinamiku u ispitanika A i B skupine
(slika 7.1.).
BMI
23
24
25
26
27
28
29
30
1 7 12
Dani liječenja
Parenteralna
Enteralna
Slika 7.1. Indeks tjelesne mase (BMI) u bolesnika s akutnom upalom gušterače Kod bolesnika na parenteralnoj prehrani zabilježeno je progresivno smanjenje indeksa
tjelesne mase. Bolesnici koji su bili na enteralnoj prehrani pokazali su manji pad indeksa
tjelesne mase (4,79%) i to samo tijekom prvog tjedna bolesti, dok od 7. dana bolesti do
otpusta iz bolnice pad nije uočen. Vrijednosti BMI izmjerene 12. dana gotovo su istovjetne
vrijednostima zabilježenim 7. dana. Kod tih bolesnika nije zabilježena statistički značajna
razlika između početne vrijednosti BMI (p = 0,35) i vrijednosti kasnijih mjerenja. U bolesnika
na parenteralnoj prehrani je nakon 7. dana liječenja pad BMI iznosio 4,8%, a nakon 12. dana
7,41% u odnosu na početnu vrijednost. Pad BMI-a u skupini bolesnika na parenteralnoj
prehrani u odnosu na početni približava se statistički značajnim vrijednostima (p = 0,06).
38
Dijagnoza akutnog pankreatitisa u bolesnika obiju skupina bila je potvrđena CT nalazom
(slika 7.2.) Početni CT učinjen je unutar 48 sati od prijema bolesnika i u svim je slučajevima
pokazivao patološke promjene svojstvene pankreatitisu. Koristeći klasifikaciju pankreatitisa
po Balthazaru, bolesnici su podijeljeni u B, C i D skupinu. Među ispitanicima na parenteralnoj
prehrani (n = 20) njih 6 (30%) pripadalo je skupini B,13 (65%) skupini C, a samo jedan
ispitanik pripadao je skupini D. Od ukupnog broja bolesnika (n = 10) koji su dobivali
enteralnu prehranu promjene na CT-u svojstvene skupini B imala su 3 ispitanika (30%),
skupini C pripadalo je 6 ispitanika (60%), a u skupini D 1 ispitanik. Nije nađena statistički
značajna razlika između ispitivanih skupina u početnom CT nalazu.
Početni CT
0
10
20
30
40
50
60
70
Parenteralna Enteralna
Skupina
% isp
itan
ika
B
C
D
Slika 7.2. Raspodjela bolesnika s akutnim pankreatitisom na temelju CT nalaza (klasifikacija po
Balthazaru) po prijemu u bolnicu.
Raspodjela je napravljena prema Balthazaru: A-normalan CT-nalazom; B- bolesnici s edemom; C-
bolesnici s edemom, upalnim promjenama i nekrozom gušterače<30%; D-bolesnici s ranije navedenim
promjenama uz nekrozu gušterače 30-50%.
39
Kontrolni CT, učinjen devetog dana liječenja pokazao je manja odstupanja u odnosu na
početni (slika 7.3.). U skupini ispitanika na parenteralnoj prehrani do poboljšanje CT nalaza
po Balthazaru uočeno je kod 9 ispitanika (45%), stacionaran ili isti nalz CT-a u odnosu na
početni imalo je 10 ispitanika (50%), a pogoršanje nalaza utvrđeno je kod jednog ispitanika
(5%). U skupini bolesnika s AP na enteralnoj prehrani poboljšanje nalaza CT-a viđeno je kod
5 ispitanika (50%), stacionaran nalaz CT-a imalo je 4 ispitanika (40%), dok je pogoršanje
nađeno kod jednog ispitanika (10%). Nije nađena statistički značajna razlika između dvije
skupine u odnosu na nalaz kontrolnog CT-a.
Kontrolni CT
0
10
20
30
40
50
60
Parenteralna Enteralna
Skupina
% isp
itan
ika
B
C
D
Slika 7.3. Kontrolni CT nalaz učinjen 9. dana liječenja u bolesnika s akutnim pankreatitisom u
liječenih enteralnom i parenteralnom prehranom. Raspodjela prema Balthazaru: A-normalan CT-
nalazom; B- bolesnici s edemom; C-bolesnici s edemom, upalnim promjenama i nekrozom gušterače
<30%; D-bolesnici s ranije navedenim promjenama uz nekrozu gušterače 30-50%
40
Početna vrijednost CRP-a viša je u skupini bolesnika koja je liječenih enteralnom prehranom
u odnosu na vrijednost u bolesnika koji su liječeni parenteralnom prehranom (274, 8 : 254,0;
p= 0,50), kao što je prikazano na slici 7.4. U skupini ispitanika na enteralnoj prehrani
zabilježen je veći pad vrijednosti CRP-a 7. dana liječenja u odnosu na vrijednosti CRP-a u
skupini liječenoj parenteralnom prehranom (101,5 : 142,6), ali nije nađena statistički značajna
razlika između ispitivanih skupina (p = 0,12). Dvanaestoga dana liječenja vrijednosti CRP-a
bile su gotovo podjednake u bolesnika obiju skupina.
CRP
0
50
100
150
200
250
300
1 7 12
Dan liječenja
mg / L
Parenteralna
Enteralna
Slika 7.4. Vrijednosti CRP-a u bolesnika s akutnim pankreatitisom koji su liječeni uz primjenu
enteralne i parenteralne prehrane (1, 7. i 12 dana liječenja).
41
Promjene broja leukocita u ispitivanih bolesnika prikazane su na slici 7.5. Na početku
liječenja je broj bio neznatno viši u skupini ispitanika na parenteralnoj prehrani (15,9 : 15,03
109 /L). U daljim mjerenjima (7.i 12. dana liječenja) nije nađena značajna razlika među
bolesnicima dviju skupina (p = 0,99).
Leukociti
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 7 12Dan liječenja
1 x
109
Parenteralna
Enteralna
Slika 7.5.Broj leukocita u bolesnika s akutnim pankreatitisom liječenih enteralnom ili parenteralnom
prehranom.
42
Serumski kalcij bio je kod bolesnika obiju skupina snižen prvoga dana liječenja (slika 7.6.).
Koncentracija kalcija iznosila je 1,9 mmol/L, kod obiju skupina. Tijekom liječenja došlo je do
postupnog porasta vrijednosti, te je 12. dana liječenja serumski kalcij bio nešto veći u skupini
na enteralnoj prehrani (2,11 ± 0,11 mmol/L) dok je u u skupini koja je primala parenteralnu
prehranu iznosio (2,06 ± 0,16 mmol/L). Nije nađena statistička značajnost uočene razlike (p=
0,26).
Kalcij
1,8
1,85
1,9
1,95
2
2,05
2,1
2,15
1 7 12Dan liječenja
mm
ol/L
Parenteralna
Enteralna
Slika 7.6. Vrijednosti serumskog kalcija kod bolesnika s akutnim pankreatitisom liječenih
enteralnom ili parenteralnom prehranom.
43
Koncentracija uree u serumu oboljelih od akutnog pankreatitisa bila je umjereno povišena
prvoga dana liječenja (slika 7.7.). Izmjerene vrijednosti su tijekom liječenja pokazale
tendenciju pada u ispitanika obiju skupina.
Urea
0
2
4
6
8
10
12
14
1 7 12Dan liječenja
mm
ol/L
Parenteralna
Enteralna
Slika 7.7. Vrijednosti uree tijekom liječenja oboljelih od akutnog pankreatitisa. Na kraju liječenja je u skupni na parenteralnoj prehrani, ureja s početnih 8,9 mmol/L
vrijednosti pala na 4,8, odnosno za 45,6%, dok je u skupini koja je primala enteralnu
prehranu, početna vrijednost uree bila je 12,27 a nakon 12 dana liječenja pala je na 3,83,
odnosno za 68,7% od početne vrijednosti (p< 0,05). Uočena razlika među skupinama nije
pokazala statističku značajnost.
44
Koncentracija serumskog albumina bila je na početku liječenja statistički značajno viša u
bolesnika koji su primali parenteralnu prehranu u usporedbi s ispitanicima na enteralnoj
prehrani (p< 0,001). Uočen je stalan trend porasta tijekom liječenja kod obje skupine (slika
7.8.). Prvog dana koncentracija albumina iznosila je 26,73 g/L, dok je na kraju liječenja bila
28,47 g/L u enteralnoj skupini. Zabilježeni porast iznosio je 6,5% u odnosu na početnu
vrijednost. U skupini koja je primala parenteralnu prehranu taj je porast iznosio 0,2% u
odnosu na početnu vrijednost. Razlika izmjerenih vrijednosti serumskog albumina u
ispitivanih skupina približava se razini statističke značajnosti (p=0,06).
Serumski albumin
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1 7 12Dan liječenja
g/L
Parenteralna
Enteralna
Slika 7.8. Serumski albumin u bolesnika s AP liječenih enteralnom ili parenteralnom prehranom.
45
Trajanje hospitalizacije u danima prikazano je na slici 7.9. U skupini bolesnika koji su
hranjeni parenteralno prosječni broj dana ležanja iznosio je 16,35 (± 4,35) dana, a u skupini
koja je primala enteralnu prehranu 14,5 (± 5,6) dana. Razlika se nije pokazala statističkim
značajnom (p = 0,37).
Duljina hospitalizacije
0
5
10
15
Skupine
Bro
j dana
Parenteralna
Enteralna
Slika 7.9. Prosječna duljina bolničkog liječenja kod bolesnika s akutnim pankreatitisom s enteralnom
ili parenteralnom prehranom.
Bolesnici na parenteralnoj prehrani kod kojih je došlo do pojave komplikacija bili su
hospitalizirani dulje u odnosu na bolesnike koji nisu razvili komplikacije. Prosječna
hospitalizacija u bolesnika bez komplikacija bila 14,5 dana, a u onih s komplikacijama 19,1
dan (p = 0.016). Bolesnici na enteralnoj prehrani koji su razvili komplikacije liječeni su
prosječno 17,7 dana, a oni u kojih nije došlo do komplikacija bili su liječeni 12,3 dana. Zbog
malog broja ispitanika u ovoj skupini utvrđena razlika se nije pokazala statistički značajnom
(p = 0,14).
46
Komplikacije kod bolesnika s akutnim pankreatitisom prikazane su u tablici 7.3. Učestalost
komplikacija nije se razlikovala u ispitivanim skupinama (p> 0,1).
Tablica 7.3. Pojavnost komplikacija kod bolesnika s akutnim pankreatitisom liječenih
enteralnom ili parenteralnom prehranom
Skupina Enteralna (n=10)
Parenteralna (n = 20)
Komplikacija Pleuralni izljev 1 3 Pseudocista 1 1 Inficirana nekroza 1 1 Ostalo 1 3
Neke od zabilježenih komplikacija bile su vezane za postupak enteralne i parenteralne
prehrane. Bolesnici na parenteralnoj prehrani češće su imali hiperglikemiju, vitaminske
disbalanse i hematome na mjestu davanja infuzije, dok su se bolesnici koji su dobivali
enteralnu prehranu češće žalili na mučninu i učestale stolice na početku liječenja. Zbog pojave
ovih komplikacija nije trebalo prekidati liječenje. Povišena razina glukoze i hematomi na
mjestu uboda kod bolesnika na parenteralnoj prehrani također su se povukli nakon prestanka
primjene prehrambenih otopina.
Nakon obrade podataka učinjeno je ispitivanje međusobne povezanosti, korelacije između
dobivenih nizova mjerenja.
Indeks tjelesne mase nije bio povezan s porastom serumskih albumina u parenteralnoj skupini,
(ρ = 0,16; p= 0,89), dok je izrazito negativna, statistički značajna korelacija opažena u
enteralnoj skupini (ρ = -0,875; p< 0,001).
Usporedbom dobivenih vrijednosti serumskih albumina u dvije skupine nađena je negativna
korelacija između vrijednosti dobivenih u skupini parenteralne i enteralne prehrane. Ova
negativna korelacija statistički je značajna pri usporedbi podataka 12 dana liječenja (ρ = -
0,652; p = 0,041). Sve vrijednosti serumskih albumina u skupini koja je primala enteralnu
prehranu pokazuju trend porasta, a dosižu statistički značajne vrijednosti pri usporedbi
mjerenja 7. i 12. dana u odnosu na početne vrijednosti skupine (ρ = 0,843; p= 0,002). Nađena
je statistički značajna pozitivna korelacija između mjerenja serumskih albumina u skupini
47
koja je primala enteralnu prehranu i vrijednosti kalcija u istoj skupini (ρ = 0,929; p = 0,01). U
parenteralnoj skupini ta je korelacija bila negativna, ali ne statistički značajna (ρ = -0,5; p =
0,66).
Statistički značajna negativna korelacija nađena je između vrijednosti uree i serumskih
albumina u skupni koja je primala enteralnu prehranu (ρ = -1; p = 0,007). Negativna
korelacija također je opažena za ista mjerenja u parenteralnoj skupini, iako se rezultat nije
pokazao statistički značajnim (ρ = -0,5; p = 0,66).
48
8. RASPRAVA
Cilj ovoga rada bio je procijeniti prednosti ranoga uvođenja enteralne prehrane u odnosu na
potpunu parenteralnu prehranu u bolesnika oboljelih od srednje teškog akutnog pankreatitisa.
Teški oblik ove bolesti karakteriziran je hiperkatabolizmom s povećanom razgradnjom
vlastitih bjelančevina kako bi se mogle zadovoljiti povećane energetske potrebe nastale u
sklopu sustavnog upalnog odgovora (1).
Ranije je prevladavao stav da bolesnici s AP, budući da im je poremećena funkcija probavnog
sustava, uz osnovne terapijske postupke, koji uključuju nadoknadu tekućine, ublažavanje boli
i antimikrobno liječenje, trebaju biti podvrgnuti karenciji, odnosno režimu „ništa na usta“, uz
osiguranje nutritivne potpore isključivo parenteralnim unosom hranidbenih tvari (63).
Potpuna parenteralna prehrana dugo je godina bila standardna praksa u liječenju oboljelih od
akutnog pankreatitisa. Smatralo se da se uskraćivanjem enteralnog unosa hrane izbjegava
stimulacija sekrecije enzima i probavnih sokova gušterače, dok se parenteralnim unosom
prehrambenih tvari osigurava dostatan unos energije i temeljnih nutrijenata, te tako
poboljšava nutritivni status oboljelih (63,64).
Pokazalo se da je dugotrajna parenteralna prehrana opterećena brojnim nedostacima te da
može biti popraćena potencijalno ozbiljnim komplikacijama, uključujući metaboličke i
hidroelektrolitske poremećaje, poremećaj osmolalnosti tjelesnih tekućina i povećan rizik
pojave infekcijskih komplikacija vezanih uz nazočnost središnjeg venskog katetera (64).
Ozbiljna komplikacija nametnutog režima potpune karencije je pojava atrofije crijevnih
resica, odnosno oštećenje stjenke crijeva umjesto očekivane restitucije tijekom razdoblja
mirovanja. Narušen integritet crijevne stjenke čini temelj povećanoj propusnosti s
mogućnošću prodora bakterija i njihovih toksina iz crijevnog lumena u krvni optok.
Posljedično tome može doći do teških infekcijskih komplikacija s pogoršanjem bolesnikova
općeg stanja i razvojem višeorganske disfunkcije (65).
Ovaj strogi režim s vremenom je zamijenjen liberalnijim stavom koji odobrava rani enteralni
unos hrane, ali uz preporuku da se zaobiđe duodenum kako bi se izbjegla neželjena
stimulacija sekrecije enzima i probavnih sokova gušterače (66).
49
Unatoč svim ograničenjima, uključujući razmjerno kratko razdoblje praćenja i mali broj
bolesnika, rezultati naše studije ukazuju na određene prednosti uključivanja rane enteralne
prehrane u bolesnika s akutnim pankreatitisom.
Unazad desetak godina objavljeno je nekoliko radova vezanih uz prednosti uvođenja rane
enteralne prehrane kod oboljelih od akutnog pankreatitisa. McClave i sur. 2006. god. objavili
su meta analizu koja temeljem proučavanja 27 randomiziranih i kontroliranih studija
preporuča enteralnu prehranu kao 'zlatni standard' u liječenju pankreatitisa. Razlozi za ovu
preporuku su značajno smanjenje morbiditeta zbog infekcija, značajno smanjenje duljine
hospitalizacije i trend smanjenja organskog zatajenja kod bolesnika koji su primali enteralnu
prehranu (67).
Učinak enteralne prehrane na upalni odgovor analizirali su drugi autori. Windsor i sur. nisu
zapazili razliku u intenzitetu upalnog odgovora, ali su našli brži pad CRP-a kod bolesnika na
enteralnoj prehrani. Pojava sepse u bolesnika na parenteralnoj prehrani bila je značajno češća
u odnosu na bolesnike u enteralnoj skupini (54).
U našoj studiji potvrđeni su ovi rezultati. Brži pad CRP-a je zabilježen u skupini na enteralnoj
prehrani, iako razlike nisu bile statistički značajne.
Infekcije vezane uz središnji venski kateter opisane u literaturi češće su u oboljelih koji
primaju parenteralnu prehranu, iako nisu utvrđene razlike u stopi mortaliteta između te dvije
skupine (68).
Među infekcijama koje su opisane kod bolesnika na parenteralnoj prehrani češća je pojave
sepse, koja može nastati zbog unosa bakterija pri postavljanju i održavanju centralnog
venskog puta ili zbog translokacije bakterija. Enteralna prehrana potiče regeneraciju crijevne
sluznice, pridonoseći tako smanjenju broja infekcijskih komplikacija (69).
Tako je učestalost pankreasne i peripankreasne nekroze veća kod bolesnika na parenteralnoj
prehrani (49,70). Meta analiza četiri usporedne studije pokazuje značajno smanjenje potrebe
za kirurškim intervencijama kod bolesnika na enteralnoj prehrani (68,71).
Zbog prirodnijeg unosa hrane u probavni sustav kod enteralne prehrane opisana je i manja
učestalost metaboličkih poremećaja, među kojima je najčešća hiperglikemija. Češća pojava
hiperglikemije nađena je u ispitanika na parenteralnoj prehrani i u našoj studiji.
Brojne usporedne studije ukazuju na raniji oporavak, te kraće trajanje nutritivne potpore, koje
u konačnici rezultira značajno manjim brojem dana hospitalizacije (71) u skupini bolesnika
koji su primali enteralnu prehranu (67), a Abou-Assi i O'Keefe potvrdili su i bolje podnošenje
50
prelaska na oralnu prehranu. Sve ranije navedene prednosti rezultirale su nižim troškovima
liječenja u skupini oboljelih od akutnog pankreatisa koja je primala enteralnu prehranu u
odnosu na skupinu koja je primala parenteralnu prehranu (55,72).
Brojne studije potvrdile su kako se u blagom i srednje teškom obliku akutnog pankreatitisa
brži oporavak oboljelih postiže ranim uvođenjem enteralne prehrane.
Bolji elektrolitski status nakon ranog uvođenja enteralne prehrane potvrđen je u našoj studiji
pri mjerenjima serumskog kalcija. Vrijednosti kalcija, koje su očekivano bile niske u obje
ispitivane skupine na početku liječenja, brže su se oporavljale i dosegle krajnje više
vrijednosti u skupini koja je primala enteralnu prehranu. S porastom serumskog kalcija,
statistički značajno korelira paralelan i razmjeran porast serumskog albumina, koji je opisan
kao nosač za Ca2+. Na početku naše studije serumski albumini bili su sniženi u obje skupine,
ali statistički značajno veći u skupini koja je primala parenteralnu prehranu. Brži oporavak
vrijednosti albumina, uz stalni trend porasta, zabilježen je u samo u skupini koja je primala
enteralnu prehranu. Nasuprot ovome, skupina s parenteralnom prehranom imala je u prvih
sedam dana liječenja pad vrijednosti albumina, a do kraja liječenja vrijednosti albumina
vratile su se na početne. Značaj ovog porasta albumina može se vidjeti na poboljšanju
ukupnog stanja organizma: manja je vjerojatnost nastanka edema, koagualcijskih poremećaja
i brže zarastanje rana. U našoj studiji pleuralni izljev je zabilježen kod tri bolesnika u skupini
s parenteralnom prehranom i kod jednog u skupini s enteralnom. Iako ove razlike na
prikazanom broju slučajeva nisu bile statistički značajne, uključivanjem većeg broja
ispitanika mogao bi se potvrditi njihov statistički ali i klinički značaj.
U rezultatima prikazanim u našem istraživanju, manji pad indeksa tjelesne mase opažen je u
skupini koja je primala ranu enteralnu prehranu. Ovi bolesnici nisu nastavili gubiti tjelesnu
masu nakon 7. dana liječenja, nasuprot bolesnicima na totalnoj parenteralnoj prehrani kod
kojih je trend pada tjelesne mase postojao tijekom cijelog bolničkog liječenja. Kao rezultat
smanjenog katabolizma kod bolesnika na enteralnoj prehrani došlo je do statistički značajnog
pada vrijednosti uree u odnosu na početne vrijednosti.
U našoj studiji trajanje hospitalizacije bilo je u prosjeku dva dana kraće u skupini na
enteralnoj prehrani. Radi ograničenog broja ispitanika ova se razlika nije pokazala statistički
značajnom.
51
Ovaj mali broj ispitanika jedno je od temeljnih ograničenja ove studije. Zbog malog broja
ispitanika nije bilo moguće potvrditi postavljenu hipotezu. Iako u zadanom vremenskom
razdoblju nije bilo moguće uključiti veći broj bolesnika u studiju, kako bi se za ispitivane
čimbenike dosegla razina statičke značajnosti, ova studija potvrdila je jednaku učinkovitost
uvođenja rane enteralne prehrane u oboljelih od srednje teškog pankreatitisa u odnosu na
skupinu koja je primala totalnu parenteralnu prehranu.
Temeljem dobivenih rezultata zadnjih godina promijenio se stav o načinu primjene enteralne
prehrane. Srušena je dogma o nužnosti unosa hrane u jejunum i zaobilaženje „Ampule Vateri“
kako bi se smanjila sekrecija enzima. Brojne usporedne studije pokazale su jednaku
učinkovitost obaju načina nutritivne potpore (73).
Karakan i sur. napravili su korak dalje u liječenju oboljelih od teškog akutnog pankreatitisa
uvođenjem nazojejunalne enteralne prehrane obogaćene probiotikom. Dodatkom probiotika
enteralnoj prehrani pokazalo se značajnim u smanjenju broja komplikacija, kraćem trajanju
nutritivne potpore i bržem otpustu iz bolnice (74,75).
Parenteralna prehrana nije nikako metoda koju treba odbaciti. Ukoliko se s enteralnom
prehranom ne može osigurati dostatan unos energije i hranjivih tvari, preporučuje se prolazno
ju nadopuniti s parenteralnom prehranom (76,77).
Iako su unazad desetak godina brojne usporedne studije i meta analize potvrdile prednosti
ranog uvođenja enteralne prehrane kod oboljelih od akutnog pankreatitisa, ne postoje
jedinstvene svjetske preporuke, tako da je potrebno provesti daljnja ispitivanje na većem
broju oboljelih i tako unaprijediti liječenje ove sve češće bolesti.
52
9. ZAKLJUČCI
1. Enteralna prehrana pokazala se jednako učinkovitom koliko i parenteralna pri liječenju
srednje teškog akutnog pankreatitisa.
2. Zbog ograničenog broja ispitanika za većinu mjerenih i uspoređivanih pokazatelja nije
postignuta statistički značajna razlika
3. Pad indeksa tjelesne mase bio je veći u skupini bolesnika na parenteralnoj prehrani.
4. Enteralna prehrana pokazala se boljom metodom nutritivne potpore u odnosu na
parenteralnu, na što ukazuje brža normalizacija vrijednosti serumskog albumina i
kalcija.
5. Nije utvrđen manji broj infekcijskih komplikacija u skupini ispitanika koji su primali
EP, niti su opažene razlike u vrijednostima CRP-a među pripadnicima dviju skupina.
6. Uočen je nešto brži oporavak kod bolesnika na enteralnoj prehrani, što je iskazano
kraćim vremenom hospitalizacije.
53
10. SAŽETAK
Cilj ovog ispitivanja je bio uspoređivanje učinka rane enteralne prehrane u odnosu na totalnu
parenteralnu prehranu u oboljelih od akutnog pankreatitisa.
Bolesnici i metode: U ispitivanje je uključeno 35 bolesnika s akutnim pankreatitisom.
Dijagnoza bolesti se temeljila na prisutnosti jake abdominalne boli, porastu broja leukocita,
porastu koncentracije amilaza u serumu, porastu koncentracije C-reaktivnog proteina u serumu
(CRP>150 mg/L) i promjenama CT nalaza (stupanj B, C i D po Balthazaru).
30 bolesnika podjeljeni su u dvije skupine slučajnim odabirom liječnika voditelja. Bolesnici
skupine na enteralnoj prehrani (EP, n = 10) uz opće mjere liječenja primali su pripravak
Alitraq, Abbott, 25-30 kcal/kg putem nazojejunalne sonde kroz nosnicu do tankog crijeva.
Ovaj je pripravak primjeren za bolesnike s poremećenom funkcijom probavnog trakta.
Bolesnici skupine na potpunoj parenteralnoj prehrani (TPP, n = 20) primali su u trajnoj
infuziji preko središnjeg venskog katetera 6% otopinu aminokiselina s dodatkom ksilitola i
elektrolita (Salviamin LX6 20 ml/kg dnevno) i 10% glukoze.
Indeks tjelesne mase (BMI), vrijednosti CRP-a, leukocita, kalcija, uree i albumina u serumu
određivane su prvog, sedmog i dvanaestog dana hospitalizacije. Tijekom ispitivanja bilježene
su komplikacije bolesti i duljina hospitalizacije. Rezultati su prikazani srednjom vrijednosti i
standardnom devijacijom. Statistički značajnim smatrane su vrijednosti p < 0,05.
Rezultati: Srednje vrijednosti CRP-a u ispitanika na EP pokazuju veći pad 7. dana liječenja u
odnosu na TPP (101,5:142,6; ns. p = 0,12). Pad indeksa tjelesne mase veći je u ispitanika na
TPP u odnosu na početne vrijednosti (7,41%; p = 0,06), dok se kod ispitanika na EP nakon
početnog pada BMI-a na kraju liječenja vrijednosti približavaju početnim. Vrijednosti kalcija
brže su se oporavljale i dosegle krajnje više vrijednosti u skupini na EP (,11 0,11 mmol/L)
u odnosu na ispitanike na TPP (,06 0,16 mmol/L; p=0,26, ns.). Porast vrijednosti
serumskih albumina bio je u EP 6,5%, a u TPP 0,% u odnosu na početne vrijednosti (ns. p =
0,06). Trajanje hospitalizacije bilo je u prosjeku dva dana kraće u skupini na EP. Učestalost
komplikacija nije se razlikovala u ispitivanim skupinama (p>0,1).
Zaključak: Unatoč ograničenom broju ispitanika EP pokazala se jednako učinkovitom koliko
i TPP pri liječenju srednje teškog akutnog pankreatitisa. Kod bolesnika na EP postignuta je
brža normalizacija BMI-a, serumskih albumina i kalcija, te kraće vrijeme hospitalizacije. Broj
komplikacija nije se razlikovao među pripadnicima ispitivanih skupina. Za potvrdu ovih
rezultata potrebno je provesti veće randomizirane studije.
Ključne riječi: akutni pankreatitis, enteralna prehrana, totalna parenterlna prehrana.
54
11. SUMMARY
Background. An aim of this study was to compare the effects of early enteral nutrition and
parenteral nutrition in patients with acute pancreatitis.
Patients and methods. 35 patients with acute pancreatitis were enrolled in the study. A
diagnosis was based on the presence of severe abdominal pain, on the increase in leukocyte
number, increase in the serum amylase and CRP levels (CRP>150 mg/L), and on typical
changes in CT scans (grade B, C and D after Balthazar).
30 patients who completed the study, were divided in two groups according to physician’s
preferences. Patients in enteral nutrition group (EN, n = 10) were given Alitraq, Abbott, 25-30
kcal/kg, via nasojejunal tube together with general supportive treatment. This formula is
appropriate for patients with gastrointestinal tract dysfunction.
The patients in total parenteral nutrition group (TPN, n = 20) were given total parenteral
nutrition in continuous infusion through central venous catheter. TPN was based on 6%
aminoacid solution with addition of xylitol and electrolytes (Salviamin LX6, 20 ml/kg daily)
and 10% glucose solutions.
A body mass index (BMI), CRP levels, leukocytes, calcium, urea and serum albumin levels
were determined on the first, 7th and 12th day of hospitalisation. Complications and the
duration of hospital stay were registered. All results were shown as means standard
deviation. The levels of p < 0.05 were considered as statistically significant.
Results: Mean values of CRP in patients on EN have demonstrated more pronounced
decrease on day 7th of the treatment vs. TPN (101.5:142.6; ns. p = 0.12). A decrease in the
BMI was higher in the TPN group when compared to start values (7.41%; p = 0.06), whereas
in the patients on EN after initial decrease it approached to baseline values. The values of
serum calcium recovered faster and reached higher values in the EN group (.11 0.11
mmol/L) vs. TPN (.06 0.16 mmol/L; ns. p = 0.26). An increase in the serum albumin levels
according to baseline was higher in EN (6.5%) whereas it was only 0.% in TPN (ns. p =
0.06). A length of hospitalization was in average 2 days longer in TPN. An incidence of
complications was similar in both groups (p>0.1).
Conclusion. Although a number of patients included in the study were limited, EN was
proven as equally efficient and safe as was TPN in the course of treatment of acute
pancreatitis. Patients on EN efficiently normalized BMI, serum albumin and calcium levels,
and had shorter hospitalization. A number of complications did not differ between groups.
Key words: acute pancreatitis, enteral nutrition, total parenteral nutrition.
55
12. LITERATURA 1. Krznarić Ž. Prehrana u liječenju akutnog pankreatitisa. U: S. Kolaček, Ž. Krznarić,
urednici. Parenteralna i enteralna prehrana u kliničkoj praksi, Zagreb: Znanje, 141-149,
2000.
2. Steinberg W,Tenner S. Acute pancreatitis . N Engl J Med 330:1198-1210,1994.
3. Thomson SR, Hendry WS, McFarlene GA, Davidson AI. Epidemiology and outcome of
acute pancreatitis. Br J Surg 74 : 398-401 , 1987.
4. Sarles H. Definitions and classificationes of pancreatitis. Pancreas 6: 470,1991.
5. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary
of the Intrenational Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, Sempteber 11 through
13. Arch Surg. 1993;128:586-590.
6. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE II : A
severiti of disease classification system. Critical Care Med. 1985; 10(13): 818-829
7. Papa B. Akutni pankreatitis. U: Boris Vucelić i suradnici,urednici: Gastroenterologija i
hepatologija, Zagreb: Medicinska naklada, 961-989, 2002.
8. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and
the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet.
1974;139:69-81.
9. Kloppel G, von Gerkan R, Dreyer T. Pathomorphology of acute pancreatitis. In: Gyr KE,
Singer MV, Sarles H, editors. Pancreatitis: concepts and classification. Amsterdam:
Elsevier; 1984; 29-35.
10. Dickerson RN, Vehe KL, Mullen JL, Feuer ID. Resting energy expenditure in patients
with pancreatitis. Crit Care Med 19:484-490, 1991.
11. Karimgani I, Porter KA, Langevin RE, Banks PA. Prognostic factors in sterile pancreatitic
necrosis. Gastroenterology 1992;103:1636-1640.
12. Hartwig W, Jiminez RE, Werner J, Lewandrowski KB, Warshaw AL, Fernandez-del
Castillo C. Interstitial trypsinogen release and its relevance to the tranformation of mild
into necrotizing pancreatitis in rats. Gastroenterology 1999;117:717.
13. Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the
effect of cholecystectomy: a population-based cohort study. Mayo Clin Pros 1988;63:
466-473.
14. Dominguez-Munoz JE, Junemann F, Malfertheiner P. Hyperlipidemia in acute
pancreatitis: cause or epiphenomenon? Int J Pancreatiol 1995;18:101-106.
56
15. Gorelick F. Pancreatic protease-activated receptors: friend and foe. Gut. 2007;56:901-902.
16. Boivin M., Lanspa SJ., Zinsmeister AR, Go VLW, DiMagno EP. Are diets assotiated
with different rates of human interdigestive and postprandial pancreatic enzyme secretion.
Gastroenterology 99: 1763-1771, 1990.
17. Hildebrand P, Beglinger C, Gyr K, Jansen JBMJ, Rovati LC, Zuercher M, Lamers
CBMW, Setnikar I, Stadler GA. Effect of cholecystokinin receptor antagonist on intestinal
phase of pancreatic and biliary responses in man. J Clin Invest 85: 640-646, 1990.
18 Efrat S. Regulation of inslulin secretion: insights from engineered beta-cell lines. Ann N
Y Acad Sci. 2004;1014:88-96.
19. Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polosky KS, editors. Williams textbook of
endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.
20. List JF, Habener JF. Glucagon-like peptide 1 agonists and the development and growth of
pancreatic beta-cells. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;286:875-881.
21. Leibowitz AB, O Sulivan P, Iberti TJ. Intravenous fat emulsions and the pancreas: a
review. Mt Sinai J Med 59: 38-42, 1992.
22. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory
parameters: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 1994;89:1863-1866.
23. Frank B, Gottlieb K. Amylase normal, lipase elevated: is it pancreatitis? A case series and
review of the literature. Am J Gastroenterol. 1999;94:463-469.
24. Chase CW, Barker DE, Russell WL, Burns RP. Serum amylase and lipase in the
evaluation of acute abdominal pain. Am Surg. 1996;62:1028-1033.
25. Keim V, Teich N, Fiedler F, Hartig W, Thiele G, Mossner J. A comparison of lipase and
amylase in the diagnosis of acute pancreatitis in patients with abdominal pain. Pancreas.
1998;16:45-49.
26. Treacy J, Williams A, Bais R, Willson K, Worthley C, Reece J, et al. Evaluation of
amylase and lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. ANZ J Surg. 2001;71:577-582.
27. Hedström J, Kemppainen E, Andersen J, Jokela H, Puolakkainen P, Stenman UH. A
comparison of serum trypsinogen-2 and trypsin -2-alpha1- antitrypsin complex with lipase
and amylase in the diagnosis and assessment of serverity in the early phase of acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2001; 96:424-430.
28. Elmas N. The role of diagnostic radiology in pancreatitis. Eur J Radiol. 2001;38:120-132.
29. Fölsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and
papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The
German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med. 1997; 336:237-242.
57
30. Lecesne R, Taourel P, Bret PM, Atri M, Reinhold C. Acute pancreatitis: interobserver
agreement and correlation of CT and MR cholangiopancreatography with outcome.
Radiology. 1999;211:727-735. Clavien PA, Hauser H, Meyer P, Rohner A.. Value of
contrast-enhanced computerized tomography in the early diagnosis and prognosis of acute
pancreatitis. A prospective study of 202 patients. Am J Surg. 1988;155:457-466.
31. Clavien PA, Hauser H, Meyer P, Rohner A. Value of contrast-enhanced computerized
tomography in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis. A prospective study
of 202 patients. Am J Surg. 1988;155:457-466.
32. Balthazar EJ, Fisher LA. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation
with emphasis on CT imaging. Pancreatology. 2001;1:306-313.
33. Balthazar EJ. Acute pancreatitis: assessment of severty with clinical and CT evalution.
Radiology. 2002;223:603-613.
34. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH.. Acute pancreatitis: value of CT in
establishing prognosis. Radiology. 1990;174:331-336.
35. Balthazar EJ, Freeny PC, vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute
pancreatitis. Radiology. 1994;193:297-306.
36. Wilson C, Heath DI, Imrie CW. Prediction of outcome in acute pancreatitis: a
comparative study of APACHIE II, clinical assesssment and multiple factor scoring
systems. Br J Surg. 1990;77:1260-1264.
37. Dominguez-Munoz JE, Caraballo F, Garcia MJ, de Diego JM, Campos R, Yanguela J. et
al. Evaluation of the clinical usefulness of APACHIE-II and SAPS systems in the intial
prognostic classification of acute pancreatitis: a multicenter study. Pancreas. 1993;8:682-
686.
38. Larvin M, McMahon MJ. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute
pancreatitis. Lancet. 1989;2:201-205.
39. Johnson CD, Toh SK, Campbell MJ. Combination of APACHE II scoreand obesity score
(APACHE 0) for the prediction of severe acute pancreatitis. Pancreatology 2004; 4:1-6.
40. Haidari M, Javadi E, Sadeghi B, Hajilooi M, Ghanbili J. Evaluation of C-reactive protein,
a sensitive marker of inflammation, as a risk factor for stable coronary artery disease. Clin
Biochem. 2001;34:309-315.
41. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A, et al. C-ractive
protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart
disease. N Eng J Med. 2004;350:1387-1397.
58
42. Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review: Pathology.
1991;23:118-124.
43. Scolapio JS,Rainmondo M, Berger HG. Oxygen radicals in experimental acute
pancreatitis. Hepatogastroenterol 1994; 41:313.
44. Krznarić Ž. Prehrana u gastroenterologiji. U: Boris Vucelić i suradnici, urednici:
Gastroenterologija i hepatologija, Zagreb: Medicinska naklada, 171-183, 2002.
45. Žunić J. Enteralna prehrana u jil-u. U: S. Kolaček, Ž. Krznarić, urednici. Parenteralna i
enteralna prehrana u kliničkoj praksi, Zagreb: Znanje, 37-55, 2000.
46. Beck AM,Ovesen L.At vich body mass index and degree of weight loss should
hospitalized elderly be considered at nutritional risk? Clinical Nutrition 1998;17:7-17.
47. Imrie CW, Carter CR, McKay CJ. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatitis.
Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002;16:391-397.
48. Sitzmann JV, Steinborn PA, Zinner MJ, Cameron JL. Total parenteral nutrition and
alternate energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet.
1989;168:311-317.
49. Kalfarentzos FE, Karavias DD, Karatzas TM, Alevizatos BA, Androulakis JA. Total
parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. J Am Coll Nutr. 1991;10:156-164.
50. Krznarić Ž, Dika Ž. Usporedba enteralne i parenteralne prehrane. Medicina
2003;42(39):229-236.
51. American gastroenterological Association Medical position Statement: guidelines for the
use of enteral nutrition. Gastroenterology 1995;108(4):1280-1281.
52. McMclave SA, Greene EM, Snider HL et al. Comparison of the safety of early enteral
versus parenteral nutrition in mild acute pancreatitis . JPEN 21: 14-20, 1997.
53. McMclave SA, Snider HL. The gut in nutritional management of acute pancreatitis. Clin
Perspect Gastro 2: 86-92, 1999.
54. Windsor AC, Kanwar S, Li AG, Barnes E, Guthrie JA, Spark JI, Welsh F, Guillou PJ,
Reynolds JV. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute
phase respose and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42: 431-435.
55. Abou-Assi S, O' Keefe SJ. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition.
2002;18:938-43.
56. Krznarić Ž, Vranešić D. Pripravci u enteralnoj prehrani danas (praktične smjernice).
Medicina 2003;42(39):269-273.
57. Sedman PC, Macfie J, Sagar P, Mithchell CV, May J, Mancey –Jones B, Johnstone D.
The prevalence of gut translocation in humans. Gastroenterology 107: 643-649, 1994.
59
58. Kompan L, Kremzar B, Gazdijev E, Prosek M. Effects of early enteral nutrition on
interstinal permeability and the development of multiple organ failure after multiple
injury. Intensive Care Med. 1999; 25:157-61.
59. Buchman AL. Glutamine for the gut : mystical properties or an ordinary amino acid? Curr
Gastroenterol Rep 1999;1(5):417-423.
60. Buchman AL. Glutamine: comercially essential or conditionally essential? A critical
appraisal of the human data. Am J Clin Nutr 2001,74(1):25-32.
61. Pearce CB, Duncan HD.Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous
endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indication and limitations. Postgrad Med J
2002;78(918):198-204.
62. Petz B. Osnove statističke metode za nematematičare, Zagreb: SNL, 1985.
63. Casas M, Mora J, Fort E, Aracil C,Busquets S, Galter S. et al. Total enetral nutrition vs.
total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Rev Esp Enferem Dig
(Madrid) 2007; 99(5):264-269.
64. Grant JG, James S, Gratsowski V, Trexler KM. Total parenteral nutrition in pancreatic
disease. Ann Surg 1984;200:627-631.
65. Illig KA, Ryan CK,Hardy DJ, Rhodes J, Locke W, Sax HC.Total parenteral nutrition –
induced changes in gut mucosal function: Atrophy alone is not the issue. Surgery
1992,112:631-637.
66. Eatock FC, Chong P, Menzes N, Murray L, McKay CJ, Carter CR, Imrie CW. A
randomised stusy of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute
pancreatitis. Am j Gastroenterol 2005; 137: 432-439.
67. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute
pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2006;30:143-156.
68. Powell JJ, Murchison JT, Fearon KC, Ross JA, Siriwardena AK. Randomised controlled
triad of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in
predicted severe acute pancreatitis. Br J Surg 2000; 87: 1375-1381.
69. Targarona Modena J, Barreda Cevasco L, Arroyo Basto C, Orellana Vicuna A, Portanova
Ramirez M. Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreatic necrosis
infection in severe acute pancreatitis. Pancreatology 2006; 6: 58-64.
70. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos CA. Enteral nutrition is superior
to parenteral in severe acute pancreatitis: results of a randomised prospective trial. Br J
surg 1997; 84: 1665-1669.
60
71. Marik PE,Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in
patients with acute pancreatitis. BMJ 2004;328:1407.
72. Louie BE, Noseworthy T, Hailey D, Gramlich LM, Jaccobs P, Warnock GL. 2004
MacLean-MullerPrize. Enteral or parenteral nutrition for severe pancreatitis. A
randomized controlled trial and health technology assessement. Can j Surg;48(4):298-306.
73. Kumar A, Singh N, Prakash S, Saraya A, Joshi YK. Early enteral nutrition in severe acute
pancreatitis: a prospective randomised controlled trial comparing nasojejunal and
nasogastric routes. J Clin Gastroenterol 2006; 40: 431-434.
74. Olah A, Pardavi G, Belagyi T, Nagy, Issekutz A, Mohamed GE. Early nasojejunal feeding
in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition. 2002;18:259-
62.
75. Karakan T, Ergun M, Dogan I, Cindoruk M, Unal S. Comparison of early enteral nutrition
in severe acute pancreatitis with prebiotic fiber supplementation versus standard enteral
solution: A prospective randomized double –blind study. World J Gastroenterol
2007;13(19):2733-2737.
76. Heidegger CP, Romand JA, Treggiari MM, Pichard C. Is it now time to promote mixed
enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient? Int Care Med 2007; 33(6):
963-969.
77. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap A. Milinic N, Macfie J, Loser C, Keim V.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr 2006; 25: 275-284.
61
13. ŽIVOTOPIS
Dubravka Holik, dr. med.
Datum i mjesto rođenja
12. ožujak 1965. godine, Osijek, Republika Hrvatska
Adresa:
Krndije 38, 31 000 Osijek
Tel: 091/2555 300
E-mail: [email protected]
Zaposlenje
Farmaceutska tvrtka «Abbott Laboratories» d.o.o, Planinska 13, Zagreb
Školovanje
1979-1983. CUO «Braća Ribar» smjer biologija, kemija, fizika, Osijek
1983-1989. Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Studij medicine u Osijeku
1991. Položen stručni ispit u Zagrebu
2000-2002. Poslijediplomski znanstveni studij na Med.Fakultetu Sveučilišta Josipa Juria
Strossmayera u Osijeku
Akademski stupnjevi
1990. Doktor medicine, Medicinski fakultet u Zagrebu, Studij medicine u Osijeku
Zaposlenja
1990-1995. Dom zdravlja Osijek, liječnik za zamjene u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
1995-2000. Knoll, farmaceutska tvrtka, Predstavništvo u Hrvatskoj, Zagreb, stručni suradnik
2000- „Abbott laboratories“ d.o.o, farmaceutska tvrtka, Predstavništvo u Hrvatskoj, sjedište u
Zagrebu, viši stručni suradnik
62
Članstvo u strukovnim udruženjima
Hrvatski liječnički zbor
Hrvatska liječnička komora
Stručna usavršavanja:
1997. Tečaj iz kardiopulmonalne reanimacije održan u OB Dr Josip Benčević, Slavonski Brod
2002. Poslijediplomski tečaj za trajno usavršavanje liječnika prve kategorije:
Liječenje akutne i kronične boli, održan u KB Osijek
2002. Škola hipertenzije u organizaciji Društva za razvitak nefrologije "Prof. Dr. Milovan
Radonić" održan u Rijeci.
2002. Program stalnog medicinskog usavršavanja: Suvremeni pristup urolitijazi, održan u
Osijeku
- završila početni tečaj informatike
Strani jezik
Engleski jezik, položen 4. stupanj