T.C.

Sağlık Bakanlığı

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Nöroşirürji Kliniği

Şef: Prof.Dr.Yunus AYDIN

KADAVRADA

BAZİLER ARTER VE PERFORANLARININ

MİKROANATOMİK YAPISI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Suna DİLBAZ

İstanbul - 2007

KISALTMALAR

PİCA: Posterior inferior serebellar arter

VA: Vertebral arter

BA: Baziler arter

AİCA: Anterior inferior serebellar arter

SCA:Superior serebellar arter

PCA: Posterior serebral arter

PcomA: Posterior kommünikan arter

İCA:İnternal karotik arter

ECA: Eksternal karotik arter

CCA: Kommün karotik arter

N: Nervus

A: Arter

Ant: Anterior

Post: Posterior

İnf: İnferior

Sup: Superior

VBB: Vertebrobaziler bileşke

BT: Baziler tepe

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ………………………………………………………………………………………..3

GENEL BİLGİLER……………………………………………............................................4

Embriyoloji.................................................................................................................4

Anjiogenez.………………………………………………………………………......8

Karotis-vertebrobaziler anastomozlar…………………………………………….....10

Vertebrobaziler sistemanatomisi…………………….................................................12

Vertebrobaziler sistemin klınik önemi………………………………………………22

GEREÇ VE YÖNTEMLER…………………………………………………………………..25

SONUÇLAR………………………………………………………………………………….28

TARTIŞMA…………………………………………………………………………………..50

SONUÇ……………………………………………………………………………………….56

KAYNAKLAR……………………………………………………………………………….57

3

TEŞEKKÜR

Öncelikle her türlü fedakarlığa katlanarak bugünlere gelmemi sağlayan aileme;

nöroşirürji eğitimim süresince modern bir çalışma ortamı sağlayan, fikirlerini

her daim özgür ve cesaretle savunan, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım

hocam Prof.Dr.Y.Aydın’a; tezimin hazırlanmasında katkılarını esirgemeyen

İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı öğretim üyelerinden

Prof.Dr.M.Yıldırım’a ve kliniğimiz uzmanlarından Op.Dr. R.A.Kaya’ya;

eğitimim süresince desteklerini esirgemeyen şef muavinime ve tüm

uzmanlarıma; kadavra çalışmalarını birlikte yaptığım uzm.Dr.F.F.Kesmezacar’a;

birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma; kliniğimiz ve

polikliniğimiz sekreterlerine; kliniğimiz, yoğun bakımımız ve

ameliyathanemizin tüm hemşire ve personeline teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Suna DİLBAZ

4

GİRİŞ VE AMAÇ

Beyinin posterior arteriyel sirkülasyonu vertebrobaziler sistem ve onun dallarını içerir.

Küçük farklılıklar dışında, medulla, pons, midbrain ve serebellumun tamamının

vaskülarizasyonu vertebrobaziler sistem tarafından sağlanır. Posterior sirkülasyonun

mikroşirürjikal anatomisi oldukça kompleks ve değişkendir. Bu bölgeye yapılacak

cerrahi yaklaşımların, son derece önemli vasküler ve nöral yapılar nedeniyle oldukça

riskli olduğu kabul edilir. Bu bölge patolojilerini güvenli ve emin bir şekilde tedavi

edebilmek için, posterior sirkülasyonun mikrocerrahi anatomisini anlamak

nöroşirürjyenler için oldukça fazla önem arz eder. Literatürde Rhoton, Fujii ve

Yaşargilin yaptıkları çalışmalar, serebrumun posterior sirkülasyon mikrovasküler

anatomisi konusunda mihenk taşlarını oluşturur. Bununla birlikte, serebrumun

vasküler yapısında oldukça sık karşılaşılan varyasyonlar, özellikle lokal arteriyel

yapıların daha fazla incelenip ayrıntılı tanımlamaların yapılmasını gerekli kılar.

Biz de bu çalışmada yirmi üç insan kadavra beyninde posterior vasküler sistemi

inceleyerek, özellikle baziler arter ve perforanlarının hem ayrıntılı yapısını tarifleyecek

ölçümleri yaptık hem de varyasyonlarını araştırdık. Bununla birlikte, elde ettiğimiz

sonuçları literatürde yapılan tanımlamalarla karşılaştırarak, serebrumun posterior

sirkülasyon mikrovasküler anatomisi konusundaki bilgi dağarcığına katkı sağlamayı

amaçladık.

5

GENEL BİLGİLER

EMBRİYOLOJİ

Santral sinir sistemi ektodermal kaynaklı olup, embriyonun 3. haftasında nöral plak adı

verilen bir yapı halinde belirir. Bu plak, primitif çukurun önünde, orta-dorsal bölgede

yerleşmiştir. Nöral plağın lateral kenarları, kısa bir süre sonra nöral katlantıları

meydana getirmek üzere yükselir (1). Gelişimin daha ileri evrelerinde, nöral katlantılar

daha da yükselir, orta hatta birbirine yaklaşır ve sonuçta nöral tüpü oluşturmak üzere

kaynaşırlar. Kaynaşma servikal bölgede başlar, kaudal ve sefalik yönlere doğru ilerler.

Embriyonun, kaudal ve kranyal uçlarında kaynaşma daha geç meydana geldiğinden,

kranyal ve kaudal nöroporlar yoluyla, amnion boşluğuyla nöral tüp arasında geçici bir

ilişki kurulur. Kranyal nöroporların kapanması, biri servikal bölgeden başlayan ilk

kapanma noktasından başlayarak ve diğeri de ön beyinden kranyal ve kaudal yönlerde

olmak üzere iki yönlüdür. Kranyal nöropor 25. günde, kaudal nöropor ise, bundan iki

gün sonra kapanır (1).

Spinal kord santral sinir sisteminin kaudal ucunu oluşturur ve motor nöronları içeren

bir bazal plak, duyu nöronlarını içeren bir alar plak ve heriki tarafı birleştiren bir taban

ve bir tavan plağı ile karakterizedir. Bu temel yapılar, beyin veziküllerinin çoğunda da

bulunur.

Beyin, santral sinir sisteminin kranyal parçasını oluşturur. Başlangıçta primer beyin

vezikülleri denilen üç dilatasyon ortaya çıkar: Rhombensefalon (arka beyin),

mezensefalon (orta beyin) ve prosensefalon (ön beyin) şeklindedir. Rhombensefalon,

myelensefalon (medulla oblongatayı oluşturur) ve metensefalon (serebellum ve ponsu

6

oluşturur) olarak ikiye bölünür. Mezensefalon, en ilkel beyin vezikülü olup, görme ve

işitme reflekslerinin bir ara merkezi olan anterior (superior) ve posterior (inferior)

kollikulusları meydana getirir.Prosensefalon, telensefalon ve diensefalon diye iki

bölüme ayrılır. Arka bölümü oluşturan diensefalon, talamus, hipotalamus, hipofiz ve

pineal cisimi oluşturur. Beyin veziküllerinin en rostrali olan telensefalon, iki parçadan

meydana gelir. Lateral çıkıntılardan serebral hemisferler, median parçadan ise lamina

terminalis meydana gelir (1).

Boyun ve beyin damarları aortik arkustan gelişir (Şekil 1). Bu arkuslar, trunkus

arteriozusun en distal kısmı olan aortik keseden oluşur. Aortik arkuslar, farengeal

arkus mezenşimi içine gömülü durumdadır ve dorsal aortada sonlanır. Farengeal

arkuslar ve bunların damarları kranyalden kaudale doğru bir sıra halinde ortaya

çıktıklarından tümü aynı anda mevcut değildirler. Aortik kese her yeni oluşan arkusa

bir dal vererek, sonuçta toplam beş çift arter meydana getirir (5. arkus gelişmez veya

kısa sürede regresyona uğrar). Bu beş adet arkus 1, 2, 3, 4 ve 6 olarak numaralandırılır.

Asimetrik gelişenler 4. ve 6. arkuslardır (1) (Şekil 2 ).

Embriyonun gelişimi esnasında nöral tüp devamlı transformasyona uğrar. Bu nedenle

vasküler yapılar gelişim sırasında devamlı değişiklik gösterirler ve yeni yapılara

adaptasyon gösterirler. Nöral tüp vaskülarizasyonu kaudal kranyal yolu takip eder.

Yani assendan diferansiasyon oluşur.

24. günde ventral aortadan dorsal aortaya bir çift vasküler arkus çıkar. 26. günde ikinci

aortik arkus belirginleşirken, birincisi regresyona uğrar. 3. ve 4. aortik arkus 28.

günde, 6. aortik arkus 29. günde belirgin hale gelir. 1. ve 2. aortik arkus 29. günde

büyük oranda kaybolur. 2. arkusun proksimalinde hiyoid arterler stapedial arterlere

döner ve ileride eksternal karotid arter (ECA) oluşumuna katkıda bulunur. Fetal

hayatın erken döneminde serebral kan akımı, primitif İCA ile sağlanır. Bu arterin

proksimal segmenti 3. arkus ve ventral aortadan gelişerek CCA’ları yapar. 35. günde

6.arkus gelişir. 3. ve 4. arkuslar arasında dorsal aortik segment regresyona uğrar. Bu

dönemde İCA’lar ventral aorta ve 3. aortik arkustan kan alır. Arka beynin kanlanması

7

için 3. ve 4. arkusların arka bölümünden, bir çift longitudinal nöral arterden

pleksiform damarlar belirir. Bu arterler ileride birleşip baziler arteri oluşturur. İCA

geliştikçe longitudinal nöral artere beş damarla bağlanır. Bunlar posterior komünikan

arter, primitif trigeminal arter, hypoglossal arter, proatlantal intersegmenter arter ve

otik arterdir.

6. haftada fetüs 5-6mm olup, primitif İCA’nın kaudal bölümünden PcomA’lar çıkar

ve longitudinal nöral arterlerle anastomoz yapar. Bu sırada vertebral arteri oluşturmak

üzere ilk 6 servikal intersegmenter arter birleşir. Vertebral arterlerin oluşumu

sayesinde İCA kaudal bölümü ile longitudinal nöral arter arasında ilişki sağlanır.

Öncesinde İCA ile longitudinal nöral arterler arasındaki bağlantıyı sağlayan

proatlantal intersegmenter, otik, hipoglossal ve primitif trigeminal arterler regresyona

uğrar.

Fetal hayatın 7. haftasında, fetüs 7-12mm’dir ve bu sırada 4. ve 6. arkuslar asimetrik

değişime uğrar. 3. ve 4. arkusların arka bölümünden çıkan longitudinal nöral arter, orta

hatta birleşerek baziler arteri oluşturur. Baziler arter kaudal bölümünde vertebral arter

ile vertebrobaziler anastomozlarla birleşir.Bu anastomozlar PİCA’yı yaparlar.

8. haftada büyük arterler son şekillerini alırken, posterior sirkülasyonda birçok

değişiklik olur. Vertebral ve baziler arter erişkin halini alır (Şekil 3). İCA beyinde

intrakranyal dallarına ayrılır (2).

Fetüsün 40 mm’lik olduğu dönemde, serebral arterler erişkin vasküler yapıya sahip

olur.

8

Şekil 1. Şekil 2.

9

Şekil 3.

ANJİOGENEZ

3. haftada vitellüs kesesi ekstraembiryonik mezoderminde anjiogenezle damar yapımı

başlar. Bu sırada mezenkimal hücreler angioblastik kan adacıkları oluşturur.

Adacıklardaki sellüler elementler stoplazmik likeifikasyona uğrarlar ve kanalizasyon

gelişir. Bunlar zamanla kapillerlere dönüşür. Kanalizasyonlar ince bazal lamina ile

çevrilir. Angioblastlar yassılaşınca endotelyal hücreler oluşur. Bu endotelyal hücreler

kanalların içini döşer. Endotelyal hücrelerin oluşan filopodiaları büyümeyi aktive eder.

Filopodialar, etrafındaki hücrelere doğru ilerleyip birbiri ile birleşir. Yine bu dönemde

vitellus kesesi ve allantois duvarında hemositoblastlar gelişir. Kan yapımı 5. haftada

başlar. Karaciğer, dalak, kemik iliğinde fetal ve adult eritrosit yapılır.

Embriyolojik damarlar her yeni gelişen merkezi sinir sisteminin bölümünü çevreleyip

etrafında organize olur. Önce dokuyu perfore eder, ardından çevresinde bazal lamina

ve glial bariyer oluşur, takiben nöral doku içerisinde büyümeye devam eder.

10

Anjiogenezis bölgesindeki damarlarda bazal lamina yoktur. Damar büyüdükçe

endotelyal hücreler çoğalır. Bu da yeni damar şekillenmesini, yeni kanalizasyonu ve

içinde endotel ilerlemesini sağlar. Endotel hücresi gliaya dokunduğunda filopodia

oluşur. Filopodia proteolitik enzim salgılayarak glial dokuyu delip sinir dokusuna

invaze olur ve invaze damarın çevresinde bazal lamina oluşarak filopodialar füze olur.

Böylece damar ve sinir sistemi arasında anatomik devamlılık meydana gelir (2).

Beyin damarları çevresinde sinir pleksusu bulunmaktadır. Adventisyanın derin tabakaları adrenerjik lifler içermektedir. BA’nın adrenerjik innervasyonu iyidir. İCA ve MCA’da adrenerjik pleksustan zengindir. ACA’da ise pleksus azdır.

KAROTİS - VERTEBROBAZİLER ANASTOMOZLAR

Embriyoda arka beyin longitüdinal nöral arterle kanlanır. Buraya kan İCA’dan ayrılan

dört arter ile gelir. Bunlar sırası ile posterior komünikan, otik (akustik), hipoglossal,

proatlantal ve persistan trigeminal arterler olup, karotis ve vertebrobaziler dolaşımlar

arasında anastomozlar oluşturur (8,9,10). Bunlar birlikte seyrettikleri kranyal

sinirlerin isimleri ile anılırlar. Bu anastomozlara topluca presegmental arterler ismi

verilir. Presegmental arterler longitüdinal nöral arterler ile İCA’lar arasında bağlantıyı

sağlarlar. Yaklaşık bir hafta kadar devam eden anastomozlar, 8. haftada PcomA ve

VA geliştikçe kaybolur. Embriyo 7-12 mm iken longitüdinal nöral arterler kaybolup

yerlerine vertebrobaziler sistem gelişir. Sırası ile otik, hipoglossal, trigeminal ve

proatlantal arterler kaybolurken, PcomA doğumdan sonra tek devamlılık gösteren

kalıcı anastomozdur (Şekil 4). PcomA haricindekilerin doğumdan sonra görülme

sıklığı %0.1-1 olarak bildirilmiştir.

Persistan Trigeminal Arter: Erişkinde %0.1-0.6 oranında görülür. Ancak

saptanamamış olgular göz önüne alınırsa bu oranın %1 olduğu kabul edilmektedir.

Bilateral olabilir. ICA’nın kavernöz sinüse giriş yerinde veya girmeden hemen önce

çıkar. Ekstradural trigeminus rutları arasında sellanın lateralinde ilerleyip petroklinoid

ligament altından geçer. Klivus yakınlarında durayı deler, AİCA ile SCA’nın

arasından baziler artere katılır. Nadiren baziler arter yerine SCA veya PİCA’ya

bağlanır (8,10). Trigeminal sinirin oftalmik dalının ve trigeminal gangliyonun

medialinde yerleşir (9).Bu sinire komşuluğu nedeniyle fasyal ağrı, izole göz kası

11

paralizisi, pitozis ve trigeminal nevraljiye neden olur. Anevrizması görülebilir. PTA

bulunan vakalarda genellikle vertebral arterlerin bir veya ikisi hipoplaziktir.

Otik Arter: Erişkinde çok nadir görülür, ilk kaybolan arterdir (8,9). İCA’nın karotid

kanal kısmından çıkar ve meatus akustikus internusa girer. Baziler arterin kaudali ile

birleşir. Aynı taraftaki VA hipoplazik ise hemifasyal spazma neden olabilir.

Hipoglossal Arter: Erişkinde %0.02-0.03 oranında görülür. İCA’nın C1-3

bölümünden ayrılıp, hypoglossal kanal aracılığıyla arka kranyal fossada BA’nın

kaudali ile anastomoz yapar. Eşlik eden vasküler anomaliler aynı taraf posterior

komünikan arterin anjiyografik olarak gösterilememesi, vertebral arterin tek veya çift

taraflı hipoplazisi, anevrizmalar ve arteryovenöz malformasyonlardır.

Primitif Proatlantal Arter: Dorsal aortadan çıkan ilk beş inter segmenter arter

birleşmesinden meydana gelir. ICA’nın C2 seviyesinden çıkar. Suboksipital bölgede

VA’nın horizontal segmenti ile birleşir ve buna bağlı olarak aynı taraftaki vertebral

arterin hipoplazik ve aplazik olmasına yol açabilir. Bazen ECA’dan ayrılıp oksipital

arterle anastomoz yapar ve VA ile birleşebilir.

Vertebrobaziler anastomozlar erişkin yaşlarda görüldüğünde, anevrizmalar ve kranyal

sinir semptomları ile birlikte olabilir (10).

1-PcomA

2-Persistent Trigeminal Arter

3-OtikArter

4-HypoglossalArter

5-ProatlantalArter

Şekil 4.

12

VERTEBROBAZİLER SİSTEM ANATOMİSİ

Şekil 5.1) AcomA., 2) Pcom A., 3) Ant.Choroidal A., 4) Pontine Ramus, 5) Baziler A 6) Ant.Spinal A., 7) Vertebral A., 8) Post.Spinal A., 9) Crista Galli, 10) Ant.Cerebral A., 10 a) Pericallosal A. 11) Ophthalmik A.12) Middle Cerebral A. 13) Post.Cerebral A 14) Sup.Cerrebellar A. 15) Labrythine A. 16) Ant.İnf.Cerebellar A., 17) Middle İnf.Cerebellar A., 18) Post.İnf.Cerebellar A., 19) Great Foramen1982 M.G.Yaşargil Microneurosurgery In 4 Volumes

13

Vertebral Arter

Vertebral arter a.subklavia’nın ilk bölümünün dalı olup 0.92-4.09mm çapındadır. Üst

altı servikal vertebranın processus tranversus’undaki foramen transverserium’larından

geçerek boyunda yükselir. Atlasın arkusu üzerinde lup yapıp, atlantooksipital

membranı delerek foramen magnumdan posterior fossaya girer. İntraserebral olarak

lateral serebellomedullar sisternanın kenarından geçer ve medulla boyunca

anteromedial olarak hypoglossal köklerin hemen altında uzanır ve pontomedullar

sulkusta karşı vertebral arter ile birleşip baziler arteri oluşturur(6). Birleşme yeri

klivusun alt kısmındadır. Vertebral arterlerin kalibreleri farklıdır.%42 sol vertebral

arter, %32 sağ vertebral arter geniş olup %26 eşittir. Fenestrasyon, duplikasyon,

atrezi görülebilir (3) (Şekil 6). Bazen bir vertebral arter PİCA olarak sonlanıp diğeri

baziler arter olarak devam edebilir. %5 oranında VA arkus aorta orjinlidir.

Vertebral arterin dalları; meningeal dallar, arteria spinalis posterior, arteria spinalis

anterior, PİCA ve arteriae medullaresi içerir. Meningeal dallar fossa cranii

posterior’daki dura mater ve kemiği besler. Arteria spinalis posterior, a.vertebralis

veya PİCA’dan (%73) ayrılır. Medulla oblongata ve spinal kordun posterolateral

duvarı boyunca ince damar pleksusları olarak inerler. Medulla spinalisin arka 1/3’ünü

besler. Arteria spinalis anterior, medulla spinalisin ön yüzünde fissura mediana

anteriorda piamater içine gömülü olarak seyreder ve medulla spinalisin ön 2/3’ünü

besler. PİCA vertebral arterin en kalın dalı olup çapı 0.65-1.78mm’dir. Çıkış yeri çok

değişkendir. Bazen ekstrakranial VA’dan bazen baziler arterden çıkar genellikle

baziler arterin başlangıcına 1.5cm kala çıkmaktadır. Yapılan vakaların %90’nında

normal anatomik seyrinde, %6’sında duplikasyon gösterir, %4’ünde görülmez (3).

Serebellum ve medulla oblongatanın arasında seyreder. Nervus hypoglossus’un

önünden, nervus accessorius’un, nervus vagus’un ve nervus glossopharyngeus’un

arkasından geçer. Vermisin alt yüzünü, serebellumun santral çekirdeklerini, serebellar

hemisferlerin alt yüzünü, medulla oblongata ve dördüncü ventrikülün pleksus

koroidesunu besler. Arteriae medullares, medulla oblongatada dağılan çok küçük

dallardır (6).

14

%26 sağ %32 sağ %6.2 %0.75 %0 %0

sol %42 sol %4.5 3 vaka

%0 1 vaka %0 %0.75

3 vaka

Şekil 6. Vertebral arter varyasyonları (Yaşargil M.G.Microneurosurgery vol 1’den

alınmıştır)

15

Baziler Arter

İki vertebral arterin, pontomeduller bölgede (alt 1/3 ile orta 1/3 klivus hizası)

birleşmesiyle oluşup, prepontin sisternada pons yüzeyinde yukarıya doğru ilerler.

Distalde interpedinküler sisternaya kadar ulaşır ve burada dorsum sella seviyesinde iki

posterior serebral artere ayrılır. Vertebral arter ile birleşme yerinde 3-8mm’lik valve

benzer yapı görülebilir.

Baziler arterin düzgün gidişi insanların sadece %25’inde saptanmıştır (3). Yaş

ilerledikçe baziler arter şeklinde değişiklikler gözlemlenir. Kıvrımları artıp orta hattan

deviye olabilir, boyu uzayabilir, bifurkasyonu daha yukarılara taşınıp üçüncü

ventrikülün arkasını aşabilir. Tüm yaş guruplarında baziler bifurkasyonun yeri

değişkendir. %50 posterior klinoid proses seviyesinde, %30 posterior klinoid prosesin

üstünde ve %20 altındadır. Baziler arterin çapı 2.7-4.3mm arasında olup, yaklaşık

İCA kadardır. Uzunluğu ise 25-35mm’dir(3). Baziler arter çift veya fenestre olabilir

(Şekil 8) Posterior komünikan, persistan trigeminal, hipoglossal, proatlantik ve otik

arterler gibi karotis-baziler anastomozlar karotis sisteminden baziler arteri

doldurabilir. Baziler arterden anterior inferior serebellar arter, labirintin arter (%15

baziler arterden, %85 AİCA’dan doğar), superior serebellar arter ve posterior serebral

arter doğar. Çok ender olarakta posterior inferior serebellar arter baziler arterden

doğabilir (3). Baziler arterin bu büyük dalların haricinde pons ve mezensefalonu

besleyen paramedian ve sirkumfrentiyal perforan arterler ile pontin branşları da

bulunmaktadır. Pontin dallar, aterom plakları ile tıkanarak ağır nörolojik defisitlere yol

açabilir.

16

%26 %47 %18 %9

1 vaka 1 vaka 1 vaka 1 vaka

Şekil 8. Baziler arter varyasyonları (Yaşargil M.G.Microneurosurgery vol 1’den

alınmıştır)

17

Anterior İnferior Serebellar Arter (AİCA)

Baziler arterden doğan ilk büyük daldır. %75’i baziler arterin alt 1/3’ünden, %16’sı

orta 1/3’ten ve %9’u vertebrobaziler bileşkeden doğar. %2 AİCA görülmeyebilir. %58

tek dal, %20 iki dal ve %20 üç dal halindedir (3) (Şekil 9). Ponsun etrafından arkaya

yönlenir. Seyri sırasında prepontin sisternadan serebellopontin sisternaya geçerken,

n.abdusensi çaprazlayıp, önünden veya arkasından geçebilir. Serebellopontin sisterna

içerisinde ilerlerken aşağıya doğru yönelir ve bu sırada ponsla yakın komşuluk içinde

olup, ufak dallar verir. VII ve VIII. kranyal sinirlerin başlangıcına yakın ikiye ayrılır.

Ayrılan dallar bu sinirleri takip edip, internal akustik meatusa kadar ilerler

(3,4,6,7).Yapılan çalışmalarda AİCA’nın internal akustik meatusa ulaştığı tarif

edilmiştir (1945’te Sunderland, 1969’da Mazzoni, 1980’de Martin ve arkadaşları).

AİCA genelde bu sinirlerin ön altında veya ortasında yer alırken, bu sinirlerin çıkış

yerlerinide sular. İnternal akustik meatustan çıkıp, orta serebral pedinkülün tabanına

ve serebellumun alt yüzeyine ulaşır. AİCA gövdesi flokkulus, koroid pleksus ve

serebellumun alt yüzeyini besler.

AİCA ile PİCA arasında çok sayıda anastomoz olup; az sayıda süperior serebellar

arter ile de anastomoz yapmaktadır.

Labirintin arter, AİCA’dan orijin alıp, meatus akustikus internusa girer.Sunderland

1945 yılında yaptığı çalışmalar sonucunda, labirintin arterin %85 AİCA’dan ve %15

oranında da baziler arterden doğduğunu ifade etmiştir. 1980 yılında Martin ve

arkadaşlarının çalışmasında ise tüm vakalarda AİCA’dan doğduğu bildirilmiştir.

Labirintin arter, cochlea ile 7. ve 8. sinir kompleksini besler.

18

%3 (12) %7 (28) %6.5 (26) %6 (24) %1 (4) %9.6 (36)

%1 (4) % 5.5 (22) %2.2 (9) %4 (16) %19.5 (78) %10.7 (43)

%1.7 (7) %1 (4) %2.7 (11) %0.5 (2) %0.25 (1) 0

%3.5 (14) %1.5 (6) %5.2 (21) %3.2 (13) %0.75 (3) 0

%2 (8) %0.25 (1) %0.75 (3) %0.5 (2) %0.25(1) %25 (1)

Şekil 9. Anterior ve posterior inferior serebellar arterlerin varyasyonları

(Yaşargil M.G.Microneurosurgery vol 1’den alınmıştır)

19

Superior Serebellar Arter (SCA)

Baziler arterin infratentoriyal son yan dalıdır.Sıklıkla baziler arter apeksine yakın olup,

posterior serebral arter orjininden 1-3mm önce ayrılır. Baziler arterden çıkış yeri

ponsun ön yüzünde, pontomezensefalik sulkusun hemen altında ve interpedinküler

sisterna içerisindedir(3,4). Derin baziler bifurkasyon, SCA’ların, PCA tabanından

doğduğu izlenimini verebilir. Çok ender olarak baziler bifurkasyondan veya PCA’dan

doğduğu gözlenmiştir. Okulomotor sinirin altında, troklear sinirin üzerinde seyreder.

PCA, troklear sinir ve Rosenthalin bazal venini takip eder. Tentoryum altında,

interpedinküler sisterna içerisinde uzanır ve sisterna içerisinde ufak dallar verir. SCA

perimezensefalik sisterna içerisinde ponsun üst bölümünü ve mezensefalonun alt

bölümünü çevreleyecek şekilde arkaya doğru seyrederek; tektum, serebellum

hemisferlerine ve vermisin üst yüzeylerine ulaşır.

Baziler arterden tek kök olarak ayrılıp, lateral ve medial olmak üzere iki dal verir.

Medial dalı mezensefalon çevresini dolaşır, inferior kollükulus üzerinden

kuadrigeminal sisternaya girer ve tektuma ulaşır. İnferior kollükulusu, brakium

konjenktivumu, serebellar hemisferlerin süperomedialini ve nükleuslarını sular. Bu

seviyede PCA, AİCA ve PİCA’larla anastomoz yapar. Pons, glandula pinealis ve

velum medullare superiusu da besler. Lateral dalı trigeminal sinirin posterolateralinde

uzanır. SCA’nın kendisi veya dallarından biri bazen n.trigeminusu ileri derecede bası

ve distorsiyona uğratırlar (1978 yılında Hardy ve Rhoton, 1980 yılında Haines ve

Janetta tarafından yapılan çalışmalarda bildirilmiş). Sonuçta da trigeminal nevraljiye

yol açarlar (3,4).

Çapı 0.72-1.50 mm arasındadır. %33’ünde sağ ve sol SCA’lar eşit genişlikte, %

38’inde sol büyük ve %31’inde sağ büyüktür. Duplikasyon solda (%13.3) sağa (%8)

göre daha fazladır (3) (Şekil 10 ).

20

%50.5 %10.7 %0.25 %2.2 %4.2

%3 sağ % 10.2 %36.9 %0 1 vaka

sol %12.7

Şekil 10. Superior serebellar arter varyasyonları (Yaşargil

M.G.Microneurosurgery vol 1’den alınmıştır)

21

Posterior Serebral Arter (PCA)

Baziler arterin interpedinküler sisternada ayrılan terminal alıdır. Superior serebellar

arterin 1-3mm distalinden çıkar. Çapı 0.65-1.78 mm’dir (3). Mezensefalon’un

çevresinde arkaya, dışa ve yukarı doğru yönelip İCA’nın dalı olan posterior

komünikan arter ile birleşir. PCA’nın PcoA ile birleşimine kadar ki bu bölümü P1

segmenti (baziler segment) olarak adlandırılır. PCA embriyolojik olarak İCA’dan

doğar. Zamanla baziler segment, baziler ve posterior serebral arterler arasında

genişleyerek bağlantı oluşturur.Bu arter hem fonksiyonel hem de anatomik olarak

karotid ve vertebral sirkülasyon sistemleri arasında bir sınır oluşturur. Kanlanma

%67.5’i baziler arterden, %24.5’i İCA’dan, %8’i her ikisinden sağlanır (3). Benzer

sonuçlar 1963 yılında Kameyama ve Okinaka tarafından bildirilmiştir. Rosenthal

bazal veni altında, troklear sinir, tentoryumun kenarı ve superior serebellar arter

üzerinde paralel bir şekilde seyreder. P1 segmentinden thalamoperforan arterler çıkar.

PcomA’dan inferior temporal artere kadar olan kısmı P2 segmenti olarak adlandırılır.

P2 segmenti pedinkülün ön kenarından arka kenarına doğru yönlenip ambien

sisternaya girer. Kortikospinal yollar, kortikobulbar yollar, substantia nigra, red

nükleus ve diğer mezensefalik yapıları sular. P3 segmenti (kuadrigeminal segment),

inferior temporal arter ile kalkarin ve parieto-oksipital arterlere kadar olan bölüm

olup, posterior perikallosal arterleri ve inferior dalları içerir. P4 segmenti, kalkarin ve

parieto-oksipital dallardan oluşur (3,5). Bu segment görme korteksini besler.

22

VERTEBROBAZİLER SİSTEMİN KLINİK ÖNEMİ

Vertebrobaziler sistem, kompleks anatomik yapısı ve komşulukları nedeniyle cerrahi

müdahaleler sonrası çeşitli klınik semptomlara yol açabilir.

Bu bölgede tümör, anevrizma, arteriyovenöz malformasyon ve posterior dolaşımın

aterosklerotik tıkayıcı hastalıkları nedenleriyle cerrahi girişime ihtiyaç duyulabilir.

Operasyon sırasında vertebral arter, baziler arter ve dallarından herhangi birisinin

yaralanması asemptomatik olabileceği gibi kranyal sinir paralizileri veya iskeminin

boyutlarına bağlı olarak değişebilen komaya kadar uzanan defisitlere yol açabilir.

Karotise uygulanacak endovasküler tedavi öncesi bakılan anjiografilerde

vertebrobaziler anastomozlar gözden kaçabilir. Bunun sonucunda, girişim sırasında

kullanılan embolizan madde anastomozlar aracılığı ile posterior dolaşımda iskemi ya

da infarkta sebep olabilir (9).

İntrakranyal vertebral arter oklüzyonu asemptomatik olabilir. Lateral bulber , medial

bulber ve PİCA infarktına yol açabilir. Trombüsün baziler arter içine ilerlemesi

bilateral pons iskemisine yol açar. Ayrıca distal emboliler mezensefalon, talamus,

SCA ve PCA alanlarında infarkta neden olabilir.

Baziler arter oklüzyonunun yeri, yayılımı ve kollateral dolaşımı prognozu etkiler.

Çok hafif bulgularla seyredebileceği gibi, ciddi nörolojik sekellere yol açabilir.

Özellikle kortikospinal traktus tutulur. Başlangıçta güç kaybı tek taraflı olsada,

genellikle iki yanlı ve asimetriktir. Ataksi ve koordinasyon bozukluğu yanında

kortikobulber yolların lezyonu sonucu dizartri, disfaji, dil hareketlerinde güçsüzlük

23

gibi pseudobulber belirtiler görülebilir (11, 12, 13). Tek taraflı lezyonlarda çapraz

sendromlar ortaya çıkabilir. İpsilateral 6.sinir parezisi ile kontrlateral hemiparezi

çapraz sendrom örneklerindendir. Kuadriplejik olabilir. Pseudobulber belirtiler

nedeniyle konuşamaz ve yutamaz. Bilinci açık olan hasta yalnızca göz kırpma ve

vertikal göz hareketleri ile ilişki kurabilir. Bu tablo Locked-in ( içe kilitlenme)

sendromu olarak isimlendirilir. İki yanlı bazis pontis lezyonu sonucu kortikobulber ve

kortikospinal traktusların tutulumuna bağlıdır (11, 12). Baziler arter oklüzyonu sonucu

okülomotor belirtiler görülebilir. Bunlar konjuge horizontal bakış ve 6. sinir felci,

nistagmus, oküler bobbing (göz küreleri hızla birkaç milimetre aşağı inip, tekrar nötral

pozisyonlarına gelirler) ve pupilla anomalileri (pinpoint pupil, IR korunmuştur)

şeklindedir (11). Ayrıca pons tegmentumu ile mezensefalon arasında yer alan, retiküler

aktive edici sistem hasarı sonucu da bilinç değişikliği ve koma görülebilir.Rostral

baziler arter oklüzyonu sonucunda, baziler tepe sendromu oluşabilir. Mezensefalon,

talamus ve posterior serebral arterin hemisferik dallarının beslediği temporal ve

oksipital bölgelerde infarkta yol açabilir. Okulomotor belirtiler, pupilla değişiklikleri

ve uyanıklık kusurları oluşabilir.

AİCA bulbus, pons tabanı ve serebellumu besler. İnfarktı genellikle baziler arter

oklüzyonu sonucu görülür. Klınik belirtiler vertigo, kusma, tinnitus ve dizartridir.

İpsilateral fasyal parezi, işitme kaybı, trigeminal alanda duyu kusuru, Horner

sendromu, kontrlateral ekstremite ve gövdede ağrı, ısı duyusunda azalma görülür (11,

12, 13). Parsiyel AİCA infarktlarında izole vertigo ortaya çıkabilir.

SCA mezensefalonun dorso-lateral yüzünü, superior serebellar pedinkülü ve serebellar

hemisferlerin superior yüzünü besler. SCA infarktı sonucunda ipsilateral horner,

ekstremite ataksisi, tremor, kontrlateral spinotalamik duyu kusuru görülür.

24

PCA mezensefalonu, talamusu, oksipital lobu, inferior ve meziyal tempora lobu,

parietal lobun posterior ve inferior kısmını sular. Unilateral hemisferik PCA

oklüzyonunda görme alanı defektleri (homonim hemianopsi, kuadrianopsi), duyu

kusuru (ağrı ve dokunma duyusunda azalma, derin duyu kusuru), aleksi (okuma

güçlüğü), kelime bulma ve adlandırma güçlüğü ortaya çıkabilir. Bilateral PCA

oklüzyonlarında ise kortikal körlük (hasta görmediğini inkar eder), amnezi ve

ajitasyon görülebilir (11).

25

GEREÇ VE YÖNTEM

Türkiye’de yaşayan insanların vertebrobaziler arterlerinin dallanma özelliklerini ortaya

çıkarma amacı ile İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim

Dalı disseksiyon salonlarında 23 kadavra beyninin (46 hemisfer) arterleri incelendi.

%10 formaldehit, %55 metanol, 15gr sodyum borat, 15gr sodyum sitrat, %15 gliserin,

%5 fenol, %15 su ve 5ml eosin karışımı kadavra beyinlerinin arteryel sistemine bir

pompa yardımıyla enjekte edildi. Altı ay formol havuzunda bekletildi. Altı ay sonra 23

kadavranın vertebrobaziler arterleri boyunda her iki yandaki İCA ve VA yoluyla

silikon materyal ( erken donma özelliğine sahip diş dolgu maddesi ) indikatör ile

karıştırıldıktan sonra 5cc ve 10cc plastik enjektöre doldurulup ilgili damarlara enjekte

edildi. Bütün kadavraların serebral damar sistemleri doldurulduktan sonra, kalvaryalar

kaldırılarak; beyinler disseksiyon yöntemleriyle dikkatle çıkartıldı. Çıkarılabilen

beyinler, korunmak üzere önceden hazırlanmış, formole edilmiş sıvı dolu kaplarda

saklandı. Çıkarılmış beyinlerin vertebrobaziler arterleri dikkatlice makroskopik

disseksiyon yapılarak incelendi (şekil 11). Bu sırada herhangi bir patolojisi olan

beyinler çalışma dışı bırakıldı. Formole edilmiş beyinlerdeki arter dış çap ve uzunluk

ölçümleri kumpas (şekil 12) kullanılarak gerçekleştirildi. Arterlerin disseksiyon ve

ölçümlerinin ardından bölge fotoğrafları çekilip vasküler anatomi ve varyasyonları

belgelendi. Vertebral arterlerden başlanılarak baziler arter ve dalları, baziler

bifurkasyona kadar disseksiyon yapılıp ortaya konuldu. Vertebral arterin çapı,

vertebral arterler arasındaki füzyon açısı, baziler arterin çapı, uzunluğu ve

yapısı,vertebrobaziler bileşkenin pontomedüller sulkusa uzaklığı ve konumuna,

AİCA, SCA ve PCA’nın çapları, AİCA’nın vertebrobaziler bileşkeye, SCA’nın baziler

bifurkasyona uzaklığı ve rami pontislerin sayısına bakıldı.

26

Şekil 11.

27

Şekil 12. Arter ölçümü yapılan kumpas görülmektedir.

28

SONUÇLAR

VERTEBRAL ARTER

Sağ ve sol her iki yandaki VA’nın birleşmesi sonucunda oluşan vertebrobaziler

bileşke, pontomedüller sulkus bölgesindedir. Çalışmamızda vertebrobaziler bileşke

13’ünde pontomedüller sulkusun karşısındayken, 5’inde aşağısında olup minimum

3.5mm, maksimum 18mm ve ortalama 6.7mm’dir; 5’inde de yukarısında oluşup

minimum 2mm, maksimum 7.5mm ve ortalama 3.78mm tespit edildi. Pontomedüller

sulkus aşağısında olanlardan sadece bir tanesi medülla spinalise daha yakın mesafede

olup; sulkusa uzaklığı 18mm iken medulla spinalise uzaklığı 3mm olarak ölçüldü

(Şekil 16).

Vertebral arterlerin çapları sağda en büyük 6 mm, en küçük 2.6 mm ve ortalama 3.81

mm olup; solda en büyük 6 mm, en küçük 2.5 mm ve ortalama 4.62 mm olarak

ölçüldü (Tablo 1) VA’ların 12’sinin (%52.26) çapı eşit, 6’sının (%26) çapı sağda

büyük ve 5’inin (%21.74) ise solda daha büyüktü. (Şekil 13)

VA fenestrasyonu veya duplikasyonuna rastlanılmadı.

VA’lar arasındaki füzyonun açısı en küçük 20ْ , en büyük 85ْ ve ortalama 46.609ْ

olarak ölçüldü. (Tablo 2)

29

Sağ vertebral arter çapı Sol vertebral arter çapı1) 4.5mm 4.5mm2) 4mm 4mm3) 3mm 5mm4) 3mm 3.6mm5) 4mm 4mm6) 3.5mm 3.5mm 7) 6mm 4mm8) 5mm 5mm 9) 2.6mm 2.6mm10) 3.9mm 3.9mm11) 3.9mm 3.9mm 12) 4mm 3mm 13) 3mm 6mm14) 5mm 5mm15) 3.5mm 3.5mm16) 5mm 3mm17) 3mm 2.5mm18) 3.5mm 3.5mm19) 4mm 4mm20) 4mm 3.5mm21) 3.5mm 4mm22) 4.5mm 4mm23) 4mm 4.5mm

Tablo 1.

30

Şekil 13. Sağ vertebral arterin sola göre hipoplazik olduğu spesimen.

31

VA füzyon açısı

1) 30ْ

2) 40ْ

3) 35ْ

4) 50ْ

5) 40ْ

6) 45ْ

7) 20ْ

8) 45ْ

9) 50ْ

10) 70ْ

11) 40ْ

12) 55ْ

13) 60ْ

14) 65ْ

15) 37ْ

16) 40ْ

17) 85ْ

18) 50ْ

19) 35ْ

20) 50ْ

21) 40ْ

22) 45ْ

23) 45ْ

Tablo 2.

32

BAZİLER ARTER

Baziler arterin orijini her iki vertebral arterin pontomedüller sulkusta birleşmesiyle

oluşur; ponsun yüzeyinde ilerleyip iki PCA ‘ya ayrılmasıyla sonlanır (Şekil 14).Orijini

5’inde (%21) pontomedüller sulkus aşağısında, 5’inde (%21) pontomedüller sulkus

yukarısında ve 13’ünde (%58) pontomedüller sulkus karşısındaydı. Baziler arter

seyri sırasında farklılıklar gösterebilmekteydi. Dördünde (%17) orta hattan deviye,

ondokuzunda ( %83) düz seyir izlendi (Tablo 3).

Baziler arterin boyu en küçük 24mm, en büyük 42 mm ve ortalaması 30.56mm; çapı

ise en küçük 3mm, en büyük 6 mm ve ortalama 5.11mm olarak ölçüldü (Tablo 4).

İncelenen baziler arterlerden sadece bir tanesinde fenestrasyon tespit edildi (Şekil

15). Duplikasyona rastlanılmadı.

Baziler arterden ayrılan rami pontislerin sayısı sağda 4-7 adet (ortalama 5 ), solda 3-

8 adet (ortalama 4.78) arasındaydı (Tablo 5). Baziler arterden ayrılan büyük dallar;

anterior inferior serebellar arter, superior serebellar arter ve posterior serebral arter

olarak tespit edildi. Sadece bir tane baziler arterden ayrılan AİCA görülmeyip, sağdan

ayrılan PİCA tanındı. PİCA olduğuna arterin seyrinden dolayı karar verildi (Şekil 16).

33

Şekil 14 .

34

Düz Uzanımlı BA Kurvaköz Uzanımlı BA1) ( + ) 2) ( + )3) ( + )4) ( + ) 5) ( + )6) ( + )7) ( + )8) ( + )9) ( + )10) ( + )11) ( + )12) ( + )13) ( + )14) ( + ) 15) ( + )16) ( + )17) ( + )18) ( + )19) ( + )20) ( + )21) ( + )22) ( + )23) ( + )

Tablo 3.

35

Şekil 15. Baziler arter proksimalinde fenestrasyon görülen spesimen.

36

Baziler arter çapı Baziler arter boyu 1) 4.5 mm 27mm2) 6mm 26mm3) 4mm 29mm4) 4mm 29mm 5) 6mm 33mm6) 6mm 30mm7) 6mm 32mm8) 5mm –8mm (ortalama6.5mm) 30mm 9) 4mm 30mm10) 5mm 30mm11) 5mm 30mm12) 5mm 42mm13) 6mm 35mm 14) 6mm 28mm15) 5mm 28mm 16) 5mm 35mm17) 3mm 35mm18) 5mm 30mm19) 5mm 27mm 20) 5mm 28mm 21) 5mm 24mm22) 5mm 30mm23) 6mm 35mm

:Tablo 4.

37

Şekil 16. Serimizin en uzun baziler arteri olup, 42mm ölçüldü. Bu baziler arterden ayrılan AİCA görülmeyip, sağdan ayrılan PİCA tanındı.

38

Sağ R.pontis adet Sol R.pontis adet Toplam sayı1) 7 5 122) 4 5 9 3) 6 5 114) 5 4 95) 5 4 96) 4 5 9 7) 4 4 88) 6 5 11 9) 5 6 1110) 4 3 711) 4 4 812) 5 5 1013) 4 4 814) 4 5 915) 6 5 11 16) 6 8 14 17) 5 4 918) 5 5 1019) 5 4 920) 6 6 1221) 4 4 822) 6 6 1223) 5 4 9

Tablo 5.

ANTERİOR İNFERİOR SEREBELLAR ARTER (AİCA)

Baziler arterden ayrılan ilk büyük dal olup vertebrobaziler bileşkeye uzaklığı sağda minimum 3mm, maksimum 13mm ve ortalaması 8mm; solda minimum 4mm, maksimum 15mm ve ortalaması 9.16mm olarak tespit edildi (Tablo 6).

39

6’sında (%26.09) tek AİCA (Şekil 17), 14’ünde (%60.86) çift AİCA (Şekil 18) ve 2’sinde (%8.69) üç AİCA tespit edilirken, 1’inde ( %4.34) AİCA görülmedi (Şekil 16).

AİCA’nın çapı sağda en küçük 1mm, en büyük 2.5mm ve ortalaması 1.39mm; solda

ise en küçük 0.8mm, en büyük 2mm ve ortalaması 1.3mm olarak ölçüldü (Tablo 7).

Sağ AİCA’nın VBB’ya uzaklığı Sol AICA’nın VBB’ ya uzaklığı1) 5mm 5mm2) 1- 4mm 2- 10mm iki adet 8mm3) 5mm4) 6mm 6mm5) 12mm 15mm6) 8mm 8mm7) 6mm 6mm8) 8mm 9) 13mm 13mm10) 6mm 9mm 11) 6mm12) 13) 11.7mm14) 9mm 4mm15) 9mm 9mm16 15mm 17) 13mm 13mm18) 11mm 12mm19) 10mm 1- 15mm 2- 12mm 20) 10mm21) 8mm 8mm22) 3mm 6mm23) 6mm 6mm

Tablo 6.

40

Şekil 17 .

41

Şekil 18.

42

Sağ AİCA çap Sol AİCA çap1) 2.5mm 2mm 2) 1- 1mm 2- 1mm iki adet 2mm3) 1.3mm4) 2mm 2mm5) 1.5mm 1.5mm6) 1.8 mm 1.8mm7) 1.7mm 1.2mm8) 1mm 9) 1.3mm 1.3mm10) 2mm 1.9mm11) 1.5mm12) 13) 2mm14) 1.5mm 1mm15) 1mm 1mm16) 1mm 17) 1.4mm 1mm 18) 1mm 1mm19) 1.5mm 1- 1.4mm 2- 1.4mm iki adet20) 1.4mm21) 1mm 1mm22) 1mm 1mm23) 1.5mm 1.5mm

Tablo 7.

SUPERİOR SEREBELLAR ARTER (SCA)

Baziler arterin dalları arasında yerleşim açısından en tutarlı olanıdır. Sıklıkla posterior

serebral arter komşuluğundan doğar (Şekil 19). Sağ SCA’nın baziler bifurkasyona

uzaklığı sağda minimum 0.8mm, maksimum 4.3mm ve ortalaması 2.38mm; solda ise

minimum 0.8mm, maksimum 3.2mm ve ortalama 2.13mm olarak ölçüldü (Tablo 8).

Sağ ve sol SCA’ların üçünde duplikasyon tespit edildi (Şekil 20 ve Şekil 21).

Duplikasyon görülen SCA’lar farklı olup; aynı SCA’da hem sağda, hem solda

duplikasyona rastlanılmadı.

43

SCA’nın çapı sağda en küçük 0.8mm, en büyük 2mm ve ortalaması 1.3mm; solda en

küçük 0.75mm, en büyük 2mm ve ortalaması 1.30mm ölçüldü ( Tablo 9).

Sadece bir tanesinde sol SCA, baziler arter yerine PCA’dan ayrılmıştı (Şekil 22).

Şekil 19 .

Şekil 20. Solda çift superior serebellar arterin görüldüğü spesimen.

44

Şekil 21 . Sağda çift superior serebellar arterin görüldüğü spesimen

Sağ SCA’nın BT’ye uzaklık Sol SCA’nın BT’ye uzaklık1) 2.5mm 1.5mm2) 1.3mm 1- 3mm 2- 1mm iki adet3) 2.6mm 1.3mm4) 1- 1.5mm 2- 1mm iki adet PCA’den ayrılıyor5) 2mm 2mm6) 3mm 3mm7) 3mm 1.7mm8) 3.2mm 3.2mm9) 1.7mm 1.7mm10) 3.7mm 1- 3.7mm 2- 2.2 mm iki adet11) 2.5mm 2.5mm12) 3mm 3mm13) 4.3mm 1- 3.2mm 2- 1.6mm iki adet 14) 2.5mm 2mm15) 9mm 9mm16) 1- 4mm 2-2mm iki adet 2mm17) 0.8mm 0.8mm 18) 2mm 1mm19) 1.5mm 3mm20) 1- 2.2 mm 2- 1.8mm iki adet 2.2mm21) 2mm 2.5mm22) 2mm 1.5mm23) 2.5mm 2.5mm

Tablo 8.

45

Sağ SCA çap Sol SCA çap1) 1.5mm 1.5mm2) 1.3mm 1- 1.3mm 2- 1.3mm iki adet3) 0.8mm 0.8mm4) 1- 1.2mm 2- 0.9mm iki adet Yok PCA’dan ayrılıyor. 5) 0.9mm 0.9mm6) 1.5mm 1.5mm7) 1.3mm 1.3mm8) 1.6mm 1mm9) 1mm 1mm10) 1.4mm 1- 0.9mm 2- 0.9mm iki adet 11) 1.2mm 1.2mm12) 2mm 2mm13) 0.8mm 1- 0.8mm 2- 1.3mm iki adet14) 1.5mm 1.5mm15) 1mm 1- 0.75mm 2- 0.75mm iki adet16) 1- 0.8mm 2- 1.48mm iki adet 1.48mm17) 1.7mm 1.7mm18) 1.5mm 1.5mm 19) 1.5mm 1.5mm20) 1.2mm 1.8mm21) 1mm 1mm22) 1.5mm 1.5mm23) 1.5mm 1.5mm

Tablo 9.

POSTERİOR SEREBRAL ARTER (PCA)

Baziler arter bifurkasyonundan doğup, interpedinküler sisterna içerisinde yeralır ve

posterior komünikan arter ile birleşir. PCA’nın çapı sağda en küçük 1.2mm, en büyük

3.2mm ve ortalaması 1.97mm; solda ise en küçük 1.2mm, en büyük 3.2mm ve

ortalaması 1.93mm olarak tespit edildi (Tablo 10). Soldaki PCA’lardan sadece bir

tanesinden SCA ayrıldığı gözlenildi (Şekil 22 ).

46

Şekil 22. Sol superior serebellar arterin posterior serebral arterden ayrıldığı spesimen.

Sağ PCA’nın çapı Sol PCA’nın çapı1) 2.5mm 2mm2) 2mm 2mm3) 1.3mm 1.3mm4) 2mm 2mm5) 1.8mm 1.8mm6) 2mm 2mm7) 1.7mm 1.7mm8) 3.2mm 3.2mm9) 1.7mm 1.7mm10) 2.4mm 2.4mm 11) 1.5mm 1.5mm12) 3mm 3mm13) 2.1mm 2.1mm14) 3mm 3mm15) 2mm 2mm16) 2mm 2mm17) 1.2mm 1.7mm18) 1.5mm 1.5mm19) 1.2mm 1.2mm20) 2.4mm 1.4mm21) 1.3mm 1.3mm22) 1.5mm 1.5mm23) 2mm 2mm

Tablo 10.

47

TARTIŞMA

Vertebrobaziler sistem anatomisi karmaşıktır. Bölgede görülebilen anevrizmalar,

arteriovenöz malformasyonlar gibi vasküler patolojiler, tümörler (astrositomlar,

medulloblastomlar, epandimomalar, hemanjioblastomalar, menengiomalar) ve

revaskülarizasyona (36) bağlı cerrahi girişimler yapılmaktadır.Bölge anatomisinin iyi

bir şekilde anlaşılması bölgede güvenle çalışılmasını sağlar ve çıkabilecek

komplikasyonları en aza indirip, sonucun yüz güldürücü olmasına yol açar. Ayrıca

anevrizmalar gibi vasküler hastalıkların oluşum mekanizları açısından da önem taşır.

Her iki vertebral arter ilk altı servikal vertebranın foramen transversariumundan

geçip, foramen magnumdan posterior fossaya girip, pontomedüller sulkus bölgesinde

birleşerek baziler arteri oluşturur (6). Vertebral arterler pontomedüller bölgenin bazen

öncesinde bazen de sonrasında birleşirler. Çalışmamızda vertebrobaziler bileşke

13’ünde (%58) pontomedüller sulkus karşısında, 5’inde (%21) aşağısında (ortalama

6.7mm) ve 5’inde de (%21) yukarısındaydı (ortalama 3.78mm). Pontomedüller sulkus

aşağısında olanlardan sadece bir tanesinde vertebro baziler bileşke medulla spinalise

daha yakın mesafede olup; pontomedüller sulkusa uzaklığı 18mm iken medulla

spinalise uzaklığı ise 3mm olduğu saptandı. Hindistan’da Pai Balaji (2007) ve

arkadaşlarınca yapılan çalışmada vertebrobazler bileşke pontomedüller sulkus veya

10mm altında (ortalama 2.7mm) olup pontomedüller sulkusun üzerinde hiç

saptamamışlardı (15). 1991 yılında Maximo Torche, Manuel Dujovny ve

arkadaşlarınca yapılan çalışmada da 20 kadavra incelenmiş olup; vertebro baziler

bileşke 10’unda (%50) pontomedüller sulkus karşısında, 7’sinde (%35) üzerinde ve

5’inde de (%21.74) aşağısında tespit etmişlerdir (19). Vertebral arter çapı Yaşargil’in

çalışmasında 0.92-4.09mm olup; %42 sol, %32 sağ dominant ve %26 eşit kalibrede

belirtilmiştir (3). Bulgularımıza en yakın sonuçları 2007 yılında Hindistan’da Pai

Balaji ve arkadaşlarının yaptığı çalışma göstermiştir. Bu çalışmada vertebral arter

çapları %53. 3 eşit, %40 sağ, %6.7 ise sol dominant olduğu gösterilmiştir (15). Bizim

çalışmamızda da VA büyüklükleri %52.26’sında eşit, %26’sında sağ büyük ve

48

%21.74’ünde de sol büyük olarak değerlendirildi. Vertebral arter anevrizmalarının

özellikle dominant olan taraf üzerinde görülmesi nedeniyle, vertebral arter çaplarının

klınik önemi vardır (19, 20, 21). Posterior dolaşım sistemi anevrizmaları içinde

vertebrobaziler bileşke anevrizmaları %6.5 oranında görülme sıklığına sahipken;

vertebral arter anevrizmalarının en sık rastlanıldığı yer olan PİCA-VA bileşke

anevrizmaları ise %12.5 görülmektedir.

Vertebral arterlerin duplikasyon, fenestrasyon, atrezi ve bazen bir vertebral arterin

baziler arter olarak devam ederken, diğerinin posterior inferior serebellar arter olarak

devam etmesi şeklinde anomaliler görülebilir. Çalışmamızda bu anomalilere

rastlanılmadı. VA hipoplastik veya bir alt kranial sinir etrafında fenestre olmasınında,

anevrizma oluşma olasılığı açısından yüksek risk taşıdığı bildirilmiştir.

Şüphesiz VA anatomisinin iyi bilinmesi, ameliyatta bu arterin yaralanma riskini en aza

indirecektir. Operasyon sırasında yaralanması sonucu, asemptomatik seyredebiliceği

gibi, Wallenberg sendromuna (lateral medüller sendrom) veya iskeminin boyutlarına

bağlı olarak komaya hatta ölüme kadar uzanan komplikasyonlara yol açabilir. En sık

karşılaşılan komplikasyon alt kranial sinir paralizileridir. Kranial sinirlerden IX, X ve

XI ile VA arasındaki yakın komşuluk, damarın cerrahi disseksiyonunu gerektiren

ameliyatlarda bu sinirlerin yaralanmalarına yol açabilir.

Baziler arter pontomedüller sulkus bölgesinde iki vertebral arterin birleşmesiyle

başlayıp prepontin sisternada yukarı doğru seyreder.Yaş ilerledikçe baziler arterin

daha kıvrımlı, daha uzun ve bifurkasyonu daha yukarıda lokalize hale gelebilir (3).

Çalışmamızda baziler arterin %30’unda orta hattan deviye, %70’inde düz bir seyir

izlediği tespit edildiği halde; Yaşargil ve arkadaşlarının serisinde baziler arterin düz

gidişi %25’inde (3), Manuel Dujovny ve arkadaşlarının serisinde (1991) %45’inde,

Pai Balaji ve arkadaşlarının serisinde ise %74’ünde bildirilmiştir (15).

Baziler arterin birçok konjenital anomalisi tanımlanmışdır. Fetal hayatın yaklaşık

yedinci haftasında primitif longitudinal nöral arterlerin birleşmesi sonucunda baziler

arter oluşur. Eğer bu birleşme tam olarak gerçekleşmezse fenestrasyonlar (tam veya

kısmi) görülebilir (17, 22, 23, 24). Son zamanlarda ikinci bir embriyolojik

49

mekanizmada fetal hayatın beşinci haftasında, persistent basivertebral anastomozların

(geçici köprü arterler) kaybolmayıp vertebral veya baziler arter fenestrasyonu

oluşturmasıdır (34). Günümüze kadar bu konuda bir çok çalışma yapılmış olup;

Yaşargil ve arkadaşlarına göre %1 oranında görülürken (3), Kawamoto ve arkadaşları

(1972) 216 vertebral anjiografi incelemişler ve 4 fenestrasyonlu vaka bildirmişlerdir.

Takahashi ve arkadaşları (1973) ise 500 vertebral anjiografiden sadece 3’ünde tespit

etmişlerdir. Bizim çalışmamızda 23 adet kadavra beyninin bir tanesinde (%4.3)

baziler arter fenestrasyonu tespit edildi. Baziler arter fenestrasyonları en sık

vertebrobaziler bileşkede görülür. Fenestre damarın tunica mediasındaki fokal

defektler anevrizmalara yol açabilir (26, 30, 35). Buna ek olarak fenestrasyonun

proksimal ucundaki flow phenomena göre hemodinamik gerilim ve

artan türbülans anevrizma oluşumuna katkıda bulunabilir (24, 31, 34, 38). Bu

anevrizmalar genelikle sakküler tipte olup, fenestrasyonun proksimalinde gelişir (16,

25, 27, 29, 34). Baziler arter fenestrasyonları ile anevrizmalar arasındaki ilişkiyi

araştırmak amacıyla 1979’da Wilson ve Hoffman, Hemati ve Kim, 1981’de Matricali

ve Van Dulken çalışmalar yaptıkları literatürde bildirilmiştir. Anevrizma ve

fenestrasyonların kompleks anatomisinin anlaşılması çok önemlidir. Preoperatif

yapılacak incelemelerde fenestrasyonlar anevrizmalardan ayrı olarak

değerlendirilebilirse; bu sayede operasyon sırasında fenestre damarın bir bacağının

yanlışlıkla kliplenmesi engellenebilir (27). Vertebrobaziler bileşke anevrizmaları

çoğunlukla öne doğru yönelimli olduklarından lateral suboksipital yaklaşım tercih

edilir (27, 38, 39). Presigmoid transpetrozal ve suboksipital transkondiler

yaklaşımlarıyla da iyi sonuçlar alınır; ancak BOS fistülü ve alt kranyal sinir felci

riskleri oluşturmaktadırlar (40). Alternatif tedavi yöntemi olarak guglielmi detachable

coil (GDC) embolizasyon tekniği de kullanılmaktadır (16, 33). Vertebrobaziler

fenestrasyonlar vasküler hasarlara ve iskemilere predispozan faktörlerdendir (34).

Çalışmamızda baziler arterin çapı 3-6mm arasında (ortalama 5.11mm) ölçülmüştü.

1967 yılında Wollschlager ve arkadaşları 2.7-4.3mm arasında, 2007 yılında Pai Balaji

ve arkadaşları ise 3-7mm arasında bildirmişlerdir.

50

Baziler arter yaşla birlikte değişken bir boya sahiptir. Bizim çalışmamızda 24-42mm

arasında (ortalama 30.96mm) ölçülmüştü. 2007 yılında Pai Balaji S ve arkadaşlarının

yaptığı çalışmada 24-35 mm arasında (ortalama 24.9mm) değişmekteydi.

Baziler arter AİCA, SCA, PCA gibi büyük damarlara ek olarak rami pontisleri

vermekte olup; tüm bunlar bu seridede gözlendi. Yaşargil ve arkadaşlarının serilerinde

gözlenen baziler arterin proksimalinden doğan iki ince uzun artere rastlanılmadı (3).

Baziler arter bifurkasyonu pontomesensefalik bileşkededir. Bu çalışmada bifurkasyon

%74 normal yerinde, %26 pontomezensefalik bileşkenin yukarısında yeralıp, hiçbir

vakada pontomezensefalik bileşkenin aşağısında yeraldığı görülmedi. Rhoton’un

çalışmasına göre baziler arter bifurkasyonu, %72 normal yerinde, %24 normal yerin

yukarısında ve %4 normal yerin aşağısında yeralmaktadır. Normal yerinde seyreden

baziler bifurkasyonlarda cerrahi müdahale sırasında transilvyan yaklaşım yeterlidir.

Baziler bifürkasyon yukarıda ise (dorsum sellanın üzerinde) bu bölgede oluşan

anevrizmalar mamiller cisimlere ulaşıp 3. ventriküle bası yapabilir. Bu durumda beyni

fazla ekarte etmek gerekeceğinden subtemporal yaklaşım seçilmelidir. Baziler

bifürkasyon aşağıda ise (dorsum sellanın altında) posterior klinoid yüksek devirli dril

ile drillendikten sonra müdahale doğru olacaktır. Anevrizma cerrahisinde alt baziler

bifürkasyon varlığında diğer bir göz önünde bulundurulması gereken nokta ise P1’ler

yukarıya doğru seyir göstereceklerinden dolayı anevrizma boynuna ulaşım güçleştirip

fenestre klip kullanmak ihtiyacı doğurabilir.

Çalışmamızda baziler arterin gövdesinden ayrılan rami pontislerin sayısı sağda 4-7

adet ve solda da 3-8 adet sayıldı. Baziler gövde anevrizmalarına cerrahi müdahale

sırasında sıkça karşılaşılan komplikasyon, klip yerleştirilirken farkına varılmayan

küçük arterlerin oklüzyonlarına bağlı oluşan iskemik hasarlardır.Bu bölge

anatomisinin iyi bilinmesi bu tür hasarları en aza indirir.

AİCA tek dal, çift dal, üç dal halinde çıkabileceği gibi hiç görülmeyebilir de. Yaşargil

ve arkadaşlarının serisinde %58 tek dal, %20 çift dal, %20 üç dal ve %2’de AİCA

olmadığı tespit edilmiştir (3). Bizim çalışmamızda ise AİCA %26.09 (6’sında) tek

51

dal, % 60.86 (14’ünde) çift dal ve %8.69 (2’sinde) üç dal olarak görülmüştü. Sadece

bir olguda (%4.34) AİCA yoktu.

Çalışmamızda AİCA’nın vertebrobaziler bileşkeye uzaklığı sağda 3-13mm arasında

(ortalama 8mm), solda 4-15mm arasında (ortalama 9.16mm) ölçülmüştü. 1991

yılında Maximo Torche ve arkadaşlarınca yapılan çalışmada ortalama 9.6mm

bildirilmiştir.

AİCA, Yaşargil ve arkadaşlarının serisinde %75 baziler arterin alt 1/3’ünden, %16

orta 1/3’ünden ve %9 VA ile birleşme yerinden doğmakta iken (3); bizim serimizde

AİCA’nın %65.22’si baziler arterin alt 1/3’den ve %34.78 orta 1/3’den doğduğu

saptandı.

AİCA’ya retrosigmoid, orta fossa, translabyrinthine, supra ve infratentoryal

presigmoid (kombine) yaklaşımlarla ulaşılabilir. Serebellopontin köşe tümörlerinin,

çok nadir görülen AİCA orijinli anevrizmaların, infratentoriyal AVM’lerin, beyin

sapı kitlelerinin ve orta klivus kordomalarının cerrahilerinde diseksiyon anında diğer

serebellar arterlerin yanı sıra AİCA’da yaralanabilir. Klınik belirtileri vertigo, kusma,

tinnitus, dizarthri, ipsilateral fasiyal parezi, işitme kaybı, trigeminal alanda duyu

kusuru, horner sendromu, ipsilateral serebelar bulgu ve kontrlateral ekstremite ve

gövdede ağrı, ısı duyusında azalma, ipsilateral hemiparezi olarak görülebilir. Bütün

bunları en aza indirmek için AİCA anatomisinin iyi bilinmesi gerekir.

SCA, baziler arterin lokalizasyonu açısından en tutarlı dalıdır. Genelde baziler

bifurkasyon yakınlarından orijin almakla birlikte çok seyrek olarak PCA’dan da

ayrılabilir. Bizim çalışmamızda sağ SCA’nın baziler bifurkasyona uzaklığı ortalama

2.38mm ve sol SCA’nın baziler bifurkasyona uzaklığı ortalama 2.13mm ölçüldü. Pai

Balaji ve arkadaşlarının çalışmasında ise sağda ortalama 1.45mm ve solda 1.33mm

ölçülmüştür. Serimizde SCA’lardan sadece bir tanesinin PCA’dan ayrıldığı tespit

edildi.

Wollschlager ve arkadaşlarının serisinde SCA çapı 0.72-1.5mm arasında, Pai Balaji

ve arkadaşlarının serisinde ise 0.5-2.5mm arasında ölçülmüştür. Bizim serimizde

52

SCA’nın çapı sağda 0.8-2mm arasında (ortalama 1.3mm), solda 0.75-2mm arasında

(ortalama 1.3mm) tespit edilmişti.

SCA duplikasyonu von Mitterwallner tarafından yapılan seride (1955) sağda %8,

solda ise %13.3; Mani ve arkadaşlarına ait (1968) seride ise %28’inde duplikasyon

saptanmıştır. Bizim serimizde sağda %8.7 ve solda %13.04 tespit edildi. SCA’nın çift

olması lateral dalın baziler arterden kendi orijini olmasına eşit olarak kabul

edilmektedir.

Anevrizma cerrahisi (baziler apeks, SCA veya PCA yerleşimli), tümör cerrahisi

(tentoriyal incisura, serebellopontin köşe, pineal bölge, klivus ve serebellumun üst

bölgesi yerleşimli) ve trigeminal nevralji nedeniyle yapılan trigeminal sinir vasküler

dekompresyonu anında yapılan diseksiyona bağlı SCA hasar görebilir. Sonuçta

iskemi ve infarktlara yol açabilir. Operasyon sonrası hastada başağrısı, kusma,

dizartri, ekstremite ve gövde ataksisi, ipsilateral horner sendromu, kontrlateral

spinotalamik duyu kusuru, üst motor nöron tipi fasyal parezi ve seyrek olarak 4. sinir

felci görülebilir.

PCA, BA bifurkasyondan doğar. İnterpedinküler sisternada yer alıp, sisternanın

lateralinde PComA ile birleşir. Dört segmenti olan PCA’nın bu çalışmada sadece P1

segmentine bakıldı. P1segmenti PCA’nın başlangıcından PComA’ya kadar olan

kısmıdır (Krayenbühl ve Yaşargil 1968). PCA’nın çapı bizim serimizde ortalama

sağda 1.93mm, solda 1.97mm olup, Wollschlager ve arkadaşları (1967) tarafından

0.65-1.78mm ölçülmüştü.Bizim serimizin bir vakasında P1 segmentinden doğan SCA

tanındı. Baziler tepe anevrizmalarının, PCA anevrizmalarının, suprasellar tümörlerin

cerrahisinde PCA hasarlanabilir. Sonuçtada görme alanı defektleri, karşı tarafta ağrı

ve dokunma duyusunda azalma, derin duyu kusuru, aleksi (okuma güçlüğü), kelime

bulma ve adlandırma güçlüğü (anomik afazi), gerstmann sendromu, hafıza bozukluğu,

ajitasyon ve delirium görülebilir.

53

SONUÇ

23 adet kadavra beyninde vertebral arter, baziler arter, AİCA, SCA, PCA çaplarına ve

sayılarına, vertebral füzyon açısına, baziler arter boyuna, rami pontislerin sayısına,

AİCA’nın vertebrobaziler bileşkeye uzaklığına, vertebrobaziler bileşkenin pons alt

sınırına göre konumu, SCA’nın baziler bifurkasyona uzaklığına, baziler bifurkasyonun

pons üst sınırına göre konumu ve tüm dalların varyasyonlarına bakıldı. Bütün bu

değerler şimdiye kadar yapılan çalışmalar ile karşılaştırıldı ve genel olarak literatür ile

uyumlu sonuçlar bulundu. Bütün bu verilerin cerrahi müdahalelerin seyrine etkileri

değerlendirildi.

Operasyon sırasında vertebral arter, baziler arter ve dallarından herhangi birisinin

yaralanması, asemptomatik olabileceği gibi kranyal sinir paralizileri veya iskeminin

boyutlarına bağlı olarak değişebilen komaya kadar uzanan defisitlere yol açabilir.Bu

da bölge anatomisinin iyi bir şekilde anlaşılıp, oluşabilecek komplikasyonların önüne

geçilmesiyle en aza indirilir.

54

KAYNAKLAR

1. Sadler T.W., Ph.D: Langman’s Medikal Embriyoloji , Başaklar A.Can

( çeviri editörü )Yedinci baskı, 1995

2. Padget DH.The development of the cranial arteries in the human embryo.

Contrib Embryol, 32:207-262, 1948

3. Yaşargil M.G. Microneurosurgery vol 1, Georg Thieme Verlag Stuttgart,

128-136, 1984

4. Rhoton AL, The Posterior Fossa: Microsurgical Anatomy and Approaches ,

29-51, 2000

5. Rhoton AL, The Supratentorial Cranial Space: Microsurgical Anatomy and

Surgical Approaches, 106-119, 2000

6. Snell R.Klınik Nöroanatomi. İngilizce 4. baskıdan çeviri. Editör M.Yıldırım.

Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2000.

7. Felten David L Netter’s Atlas of Human Neuroscience, 2003

8. Okay Özgür, Kitiş Ömer, Oran İsmail, Memiş Ahmet Persistan fetal karotid-

vertebrobaziler anastomozlar. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji, 9:382-387,

2003

9. Yılmaz E, Ilgıt E, Taner D. Primitive persistent carotid-basilar and carotid-

vertebral anastomoses: a report of seven cases and review of the literature.

Clin Anat, 8:36-43, 1995

10. Luh GY, Dean BL, Tomsick TA, Wallace RC. The persistent fetal carotid-

vertebro-basilar anastomoses. AJR 172: 1427-1432, 1999

11. Öge A.Emre (editör) Nöroloji, İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klınik

Bilimler Ders Kitapları, Nobel Tıp Kitabevleri, 209-217, 2004

12. Oğul Erhan (editör), Temel ve Klınik Nöroloji, Uludağ Üniversitesi

Basımevi, 115-121, 1996

13. Bradley G Bradley, Daroff Robert B, Fenichel Gerald M, Jankovic Joseph,

Neurology in Clinical Practice, İngilizce 4. baskıdan çeviri. Editör K.Selekler

Güneş Kitabevi, 203-206, 2005

55

14. Rhoton AL, The Supratentorial Cranial Space: Microsurgical Anatomy and

Surgical Approaches, 137-140, 2000

15. Balaji Pai , Ravi Varma , Raghavendra N Kukarni ,S Nirmala , LC

Manjunath , S Rakshith : Microsurgical anatomy of the posterior circulation.

Neurology Indıa 55:31-41 2007

16. Grand Walter, MD, Budny James L, Gibbons Kevin J, Sternau Linda,

Hopkins L Nelson: Microvascular Surgical Anatomy of the Vertebrobasilar

Junction. Neurosurgery ,40:1219-1223, 1997

17.Hacein Lotfi, Muszynski Cheryl, Varelas Panayiotis: Saccular Aneurysm

Associated with Posterior Cerebral Artery Fenestration Manifesting as a

Subarachnoid Hemorrhage in a Child American Journal of Neuroradology

23:1291-1294, September 2002

18. Tsutsumi Masanori, Kazekawa Kiyoshi, Tanaka Akira, Ueno Yasushi,

Nomoto Yasuyuki: Duplication of Distal Part of the Basilar Artery. Radiation

Medicine Vol.20 No.5, 265-267, 2002

19. Torche Maximo, Mahmood Asim, Araujo Ricardo, Dujovny Manuel,

Dragovic Ljubsia: Microsurgical Anatomy of the lower basilar artery. Neurol

Res 4: 259-262, 1992

20. Grands W, Hopkins I.N.The microsurgical anatomy of basillar artery

bifurcation. Neurosurgery, 1:128-131, 1977

21. Tuccar Eray, Yazar Fatih, Kirici Yalçın, Ozan Hasan: Acomplex variation of

the vertebrobasilar system. Neuroanatomy, Volume 1, 12-13, 2002

22. AkarZC, Dujovny M, Slavin KV, Gomez-Tortosa E, et al. Microsurgical

anatomy of the intracranial part of the vertebral artery. Neurol.Res., 16:171-

180, 1994

23. Goldstein Jonas H, Woodcock, Do Huy M, Phillips Douglas, Dion Jacques:

Complete duplication or extreme fenestration of the basilar artery. AJNR Am

J Neuroradiol 20:149-150, January 1999

56

24. De Caro R. Serafini MT, Gali S, et al. Anatomy of segmental duplication in

the human basilar artery: possible site of aneurysm formation. Clin

Neuropathol 14:303-309, 1995

25. Black SP, Ansbacher LE. Saccular aneurysm associated with segmental

duplication of the basilar artery: a morphologic study. JNeurosurg 61:1005-

1008, 1984

26. Hoffman Wıllıam, M.D., Wılson Charles: fenestrated basilary artery with an

associated saccular aneurysm, J Neurosurgery 50:262-264, 1979

27. Crompton MR: The pathology of ruptured middle-cerebral aneurysms with

special reference to the difference between the sexes .Lancet 2: 421-425,

1962

28. Eustacchio S., Klein G.E., Pendl G.: Ruptured vertebrobasilar junction

aneurysm associated with basilar artery fenestraion , Acta Neurochirurgica

(Wien) 139: 923-927, 1997.

29. Abe T, Fujita H, Higano S, Tomura N, Inugami A, Shishido F, Uemura K,

Nagashima M, Yasur N: A saccular aneurysm arising from the fenestration of

the basilary artery, A case report. Kurumme Med J 34:203-206

30. Sanders WP, Sorek PA, Mehta BA: Fenestration of intracranial arteries with

special attention to associated aneurysms and other anomalies, Am J

Neuroradiol 14: 675-680, 1993

31. Giuffre R, Sherkt S: The vertebral artery: development pathology, J

Neurosurg Sci 43: 175-189, 1999

32. De Caro R, Parenti A, Munari PF: Fenestration of the vertebrobasilar

junction, Acta Neurochir (Wien) 108: 85-87, 1991

33. Kalia KK, Pollack IF, Yonas H: Apartially thrombosed, fenestrated basilar

artery mimicking an anerysm of the vertebrobasilar junction: case report,

Neurosurgery 30: 276-278, 1992.

57

34. Koyanagi S, Shiraishi T, Ureta K, Tabuchi K: Bilateral fenestration of the

vertebrobasilar artery with Huglielmi detachable coils. Acta Neurochir

(Wien) 31: 995-998, 1991.

35. Ahn Jae Heung, Kim Myoung Soo, Lee Hyun Koo, Lee Seung Jun, Park

Hyo, Lee Chae Heuck: Fenestration and duplication of the vertebrobasilar

artery detected by conventional angiography and magnetic resonanca

angiography, J Korean Neurosurg Soc 39: 355-359, 2006

36. Takahashi Mutsumasa, Tamakawa Yoshiharu, Kishikawa Takashi, Kowada

Masayoshi: Fenestration of the basilar artery, Radiology 109: 79-82, October

1973

37. Kawashima M, Rhoton AL Jr, Tanriover N, Ulm AJ, Yasuda A, Fujii K,

Microsurgical anatomy of cerebral revascularization. Part II: Posterior

circulation. JNeurosurg 102: 132-47, 2005

38. Campos J, Fox AJ, Vinuela F, Lylyc P, Ferguson GG, Drake CG, Peerless

SJ: Saccular aneurysms in basilar artery fenestration, AJNR 8: 233-236, 1987

39. Heros RC: Lateral suboccipital approach for vertebral and vertebro-basilar

artery lesions, J Neurosurg 64: 559-562, 1986

40. Kawase T, Bertalanffy H, Otani M, Shiobara R, Toya S: Surgical approaches

for vertebro-basilar trunc aneurysms located in the midline, Acta Neurochir

(Wien) 138: 402-410, 1996

58