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Vacina contra rotavrus
Vaccine against rotavirus
Diviso de Imunizao e Diviso de Doenas de TransmissoHdrica e
Alimentar. Centro de Vigilncia Epidemiolgica Prof.Alexandre
Vranjac. Coordenadoria de Controle de Doenas.Secretaria de Estado
da Sade de So Paulo
Informes Tcnicos Institucionais | Technical Institutional
Reports
Correspondncia | Correspondence:Secretaria de Estado da Sade de
So PauloAv. Dr. Arnaldo, 351 1o andar sala 13501246-901 So Paulo,
SP, BrasilE-mai l: [email protected]
Texto de difuso tcnico-cientfica daSecretaria de Estado da Sade
de So Paulo.
O rotavrus um vrus da famlia Reoviridae que cau-sa diarria
grave, freqentemente acompanhada defebre e vmito. , hoje,
considerado um dos maisimportantes agentes causadores de
gastroenterites ebitos em crianas menores de cinco anos, em todo
omundo. A maioria das crianas se infecta nos primei-ros anos de
vida, porm os casos mais graves ocorremprincipalmente em crianas at
dois anos de idade.Em adultos mais rara, tendo sido relatados
surtosem espaos fechados, como escolas, ambientes de tra-balho e
hospitais.
At o momento, so reconhecidos sete diferentes gru-pos de
rotavrus, designados de A a G. Os rotavrus do
grupo A destacam-se como os de maior importnciaepidemiolgica. O
vrus contm no genoma o RNAfragmentado de dupla cadeia, que
sintetiza protenasno estruturais (persistem apenas na
morfogneseviral) e as protenas estruturais: VP1, VP2 e VP3
componentes do core viral e VP7 (glicoprotena G) eVP4 (protena P,
sensvel protease) na camada ex-terna. As duas ltimas constituem os
maioresantgenos envolvidos na neutralizao viral e so res-ponsveis
pela definio dos diferentes sorotipos.
Encontram-se descritos 10 sorotipos de VP7 e oito
de VP4 capazes de infectar o homem, com possibili-dade terica de
80 combinaes. Os sorotiposG1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] e G9P[8]
ocorremcom maior freqncia no mundo todo, dentre estes acepa G1P[8]
a predominante. A cepa G9 tem emer-gido desde os anos 1990 e
predomina em algumasregies. No Estado de So Paulo, observou-se
tam-bm a circulao do G12.
A doena apresenta curto perodo de incubao, comincio abrupto,
vmitos em mais de 50% dos casos,febre alta e diarria profusa,
culminando em grandeparte dos casos com desidratao. O uso do soro
dereidratao oral tem-se revelado altamente eficaz no
combate desidratao destes casos.
A transmisso fecal-oral (alta excreo nas fezes um trilho de
partculas virais/ml de fezes), por guaou alimentos, por contato
pessoa a pessoa, objetoscontaminados e, provavelmente, tambm por
secre-es respiratrias. A sazonalidade das infeces, es-tendendo-se
desde o outono at a primavera, obser-vada nos pases de clima
temperado. Nas regies tro-picais as infeces ocorrem o ano todo.
O elevado potencial disseminador e a grande varie-dade de cepas
circulantes do rotavrus, favo-recidos por fatores como o clima,
conglome-rados urbanos de alta densidade populacio-nal, convivncia
em creches e outros ambi-entes fechados, mostram que, alm das
me-didas tradicionais de higiene e de saneamen-to bsico para sua
preveno, a perspectivareal para o seu controle seria a introduo
deuma vacina eficaz e segura no calendrio devacinao infantil.
A introduo da vacina no calendrio nacio-nal est prevista para
maro de 2006 e aten-der a crianas nascidas a cada ano, a partirdos
dois meses de idade.
Rev Sade Pblica 2006;40(2):355-8
Capsdeo mdio (VP6)
Capsdeo interno (VP2)
Genoma segmentado (RNA)
VP7 (sorotipo G)
VP4 (sorotipo P)
VP1 / VP3b
Capsdeo
externo
Figura - Adaptada de Cunliffe et al, Lancet 2002;359:640-2.
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Situao epidemiolgica
No mundo cerca de 125 milhes de episdiosdiarricos por rotavrus
ocorrem globalmente a cadaano, causando entre 600.000 a 870.000
bitos. Es-tima-se que no Brasil a taxa mdia de diarria em
crianas menores de trs anos de idade seja de 2,5episdios por
criana/ano, das quais 10% (0,25) seassociam aos rotavrus. Em 2003,
de acordo comos dados do Datasus, ocorreram 269.195 interna-es por
diarria em crianas menores de cinco anos.Considerando-se que 34%
destas internaes as-sociam-se aos rotavrus, plausvel estimar que,em
2003, ocorreram 91.526 internaes por esseagente infeccioso.
A partir da implantao no Estado de So Paulo,
em 1999, da vigilncia da doena diarrica, pormeio do programa de
Monitorizao da DoenaDiarrica Aguda (MDDA) e de outros sistemas
com-plementares, tem sido possvel estimar a incidn-cia da diarria
e, ao mesmo tempo, detectar surtos eepidemias por doenas veiculadas
por gua e ali-mentos. Os dados quantitativos de diarria
pormunicpio, coletados pelo programa, permitem tam-bm estruturar
outros estudos para conhecer a etio-logia das diarrias.
Os surtos de rotavrus tm sido freqentemente de-tectados pelo
programa de MDDA, a partir da investi-gao do aumento de casos de
diarria nas semanasepidemiolgicas. O aumento de surtos por
rotavruspode ser observado ao longo do tempo, mesmo con-siderando a
maior sensibilidade do sistema de vigi-lncia em captao das
diarrias. Em 1999, entre ototal de surtos de diarria com etiologia
identificada,7,7% correspondiam a surtos de rotavrus; em 2004,mais
de 20% dos surtos foram por este agente.
Para determinar a incidncia da gastroenterite por
rotavrus e conhecer seu impacto na populao, oCentro de Vigilncia
Epidemiolgica Prof. Alexan-dre Vranjac, em conjunto com outras
entidades, de-senvolveu uma pesquisa sobre a diarria por rotavrusem
menores de cinco anos, nos municpios de RioClaro, no interior do
Estado, e Guarulhos, na GrandeSo Paulo, no perodo de 17 de
fevereiro de 2004 a16 de fevereiro de 2005.
Os resultados mostraram que diarrias por rotavrusrepresentaram
entre 6,5% a 17,9% do total das diar-
rias, com coeficientes de incidncia de 6,6 e 16,3casos de
rotavrus por mil crianas menores de cincoanos, em Rio Claro e
Guarulhos, respectivamente.Por sua vez, o coeficiente de incidncia
da diarriaaguda por diversas etiologias foi de 91,1 casos por
mil crianas menores de cinco anos em Guarulhos e101,7, em Rio
Claro.
Utilizando as faixas de variao dos indicadoresconstrudos e
extrapolando-os para o Estado de SoPaulo, estimou-se que possam
ocorrer de 22.000 a 55.000
casos de rotavrus entre as mais de 300.000 diarriasagudas por
diversas etiologias, e que o vrus respons-vel por 26.000 a 70.000
consultas mdicas/ano em am-bulatrios, servios de emergncia e
hospital.
Em Guarulhos, houve predominncia dos gentiposG9P[8], tendo sido
detectado um novo gentipocirculante, o G12. Em Rio Claro,
observou-se a pre-dominncia do G1P[8]. Tendncias a seremmonitoradas
ao longo do tempo e importantes paraa avaliao da introduo da vacina
como medida
de preveno.
O custo anual estimado causado pela diarria porrotavrus no
Estado de So Paulo maior que US$ 1milho.
Estes resultados indicaram que o rotavrus um im-portante agente
causador de diarria entre os meno-res de cinco anos, reforando a
necessidade de me-lhores estratgias de preveno, tais como a
introdu-o de vacina no calendrio infantil para diminuiodos danos e
custos da doena. A introduo destanova vacina no calendrio bsico,
certamente, con-tribuir para a reduo dos casos de diarria
porrotavrus.
Vacinas contra rotavrus
As vacinas de primeira gerao contra rotavrus,desenvolvidas no
incio da dcada de 1980, foramde origem animal (bovina e smia). A
grande varia-bilidade nos resultados dos estudos de campo
atri-buiu-se ao fato dessas vacinas no oferecerem pro-
teo contra os sorotipos epidemiologicamentemais importantes.
As vacinas de segunda gerao foram de naturezaantignica
polivalente e com rearranjo gentico, natentativa de ampliar a
proteo contra os sorotiposG1 a G4. A primeira foi licenciada nos
Estados Uni-dos, em 1998. Era uma vacina oral,
atenuada,tetravalente, com rearranjo smio e humano, aplicadano
esquema de trs doses aos dois, quatro e seis me-ses de idade. A sua
utilizao foi suspensa em julho
de 1999, aps a aplicao de cerca de 1,2 milhes dedoses em 600 mil
lactentes, devido ao aumento decasos de invaginao intestinal.
Em 2000 teve incio um estudo com uma outra vaci-
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na oral atenuada, a RIX4414, na Finlndia, de ori-gem humana, com
elevada imunogenicidade, efic-cia e segurana.
H, ainda, estudos publicados que utilizam uma va-cina oral
atenuada pentavalente, com rearranjo hu-
mano-bovino, G1, G2, G3, G4 e P[8], tambm comelevada proteo para
as formas graves de diarria. Areduo de hospitalizao, aps a terceira
dose paraos sorotipos G1-G4 foi de 94,5% (IC 95%:91,2-96,6),a
eficcia para qualquer gravidade de diarria foi de74,0% (IC
95%:66,8-79,9) e a eficcia para diarriagrave foi de 98,0% (IC 95%:
88,3-100). Entretanto,no se observou risco aumentado para a
ocorrnciade invaginao intestinal.
Dentre outras vacinas contra rotavrus em estudo no
mundo destacam-se: a multivalente de rearranjo bo-vino e humano
e a RV3. Na China, desde 2000, utili-za-se uma vacina monovalente
de origem de cepa decarneiro.
Composio da vacina
A vacina contra rotavrus ser includa no calendriobrasileiro em
maro de 2006. uma vacina oral, ate-nuada, monovalente (G1P1A[8]),
cepa RIX4414. Cadadose da vacina oral contra rotavrus contm:
- Frasco com p liofilizado: no mnimo 106,0 CCID50 da cepa
vacinal sacarose 9mg, dextrana 18 mg, sorbitol 13,5 mg,
aminocidos 9 mg e meio Eagle modificado porDulbecco (DMEM)
3,7mg.
- Aplicador com diluente: carbonato de clcio 80 mg, goma de
xantana
3,5mg, gua para injeo 1,3 ml.
Aps a reconstituio cada dose corresponde a 1 ml.
Estudos de eficcia
Dos estudos de eficcia da vacina, participaramlactentes entre 6
e 13 semanas de idade de 11 pasesda Amrica Latina, incluindo o
Brasil (Belm/PA).Do total de lactentes, 10.159 receberam a vacina
e10.010, placebo.
A eficcia na preveno de diarria grave foi de 84,7%(IC
95%:71,7-92,4), para hospitalizao 85% (IC
95%:69,6-93,5). A eficcia para preveno de diar-ria grave,
incluindo todos os sorotipos do grupo G,foi de 91,8% (IC
95%:74,1-98,4). Para os sorotiposG3P[8], G4P[8] e G9P[8] foi de
87,3% (IC 95%:64,1-96,7) e para o sorotipo G2P[4] foi menor, 41,0%
(IC
95%:-79,2-82,4). A proteo tem incio cerca de duassemanas aps a
segunda dose.
Esquema vacinal, idade mnima e mxima e
intervalo entre as doses
O esquema vacinal recomendado de duas doses,aos dois e quatro
meses de idade, simultaneamentecom as vacinas Tetravalente
(DTP/Hib) e Sabin. Ointervalo mnimo entre as duas doses de
quatrosemanas.
Para esta vacina algumas restries so recomendadas:
- Para a aplicao da primeira dose: Deve ser aplicada aos dois
meses de idade; Idade mnima de um ms e 15 dias de vida (seis
semanas); Idade mxima de trs meses e 15 dias de vida
(14semanas).
- Para a aplicao da segunda dose: Deve ser aplicada aos quatro
meses de idade; Idade mnima de trs meses e 15 dias de vida (14
semanas); Idade mxima de cinco meses e 15 dias de vida
(24 semanas).
A vacina no deve, de forma alguma, ser aplicadafora destes
prazos. Nos estudos realizados com asnovas vacinas contra rotavrus,
considerando-se o ris-co aumentado de invaginao intestinal em relao
idade de aplicao observada com a vacina suspensaem 1999, como
precauo, no foram aplicadas emsituaes fora das faixas etrias
estabelecidas.
Se ocorrer esta situao, preencher a ficha de Notifica-o de
Procedimentos Inadequado e acompanhar a cri-ana por 42 dias. Na
vigncia de eventos adversos, pre-encher a ficha de Notificao de
Eventos Adversos.
Precaues na administrao da vacina
No repetir a dose se a criana vomitar ouregurgitar.
Nenhuma dose aplicada fora dos prazos recomen-dados poder ser
repetida. Nessas situaes, comoprecauo, a criana dever ser
acompanhadaambulatorialmente por 42 dias, para afastar a
pos-sibilidade de ocorrncia de eventos adversos. Pre-encher ficha
de Notif icao de Procedimento Ina-dequado e Ficha de Notificao de
Eventos Ad-
versos, se for o caso. A vacina no est contra-indicada para
lactentes
que convivam com pacientes imunodeprimidosou gestantes.
No h restries quanto ao consumo de lquidos
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ou alimentos, inclusive leite materno, antes oudepois da
vacinao.
Filhos de mes HIV+ podero ser vacinados, des-de que no
apresentem manifestaes clnicas gra-ves ou imunossupresso.
Situaes em que se recomenda o adiamento davacinao
Durante a evoluo de doenas agudas febris gra-ves, sobretudo para
que seus sinais e sintomasno sejam atribudos ou confundidos com
poss-veis efeitos adversos da vacina.
Crianas com diarria que necessitam dehospitalizao.
Contra-indicaes:
Imunodeficincia congnita ou adquirida.
Uso de corticosterides em doses elevadas (equi-valente a 2
mg/kg/dia ou mais, por mais de duassemanas), ou submetidas a outras
teraputicasimunossupressoras (quimioterapia, radioterapia).
Reao alrgica grave a um dos componentes davacina ou em dose
anterior (urticria dissemina-da, broncoespasmo, laringoespasmo,
choqueanafiltico), at duas horas aps a aplicao davacina.
Histria de doena gastrointestinal crnica. Malformao congnita do
trato digestivo. Histria prvia de invaginao intestinal.
Vacinao simultnea
A vacina oral contra rotavrus poder ser aplicadasimultaneamente
com as vacinas: DTP, DTPa(acelular), Hib, Hepatite B, Pneumococo
7-valente eSalk, sem prejuzo das respostas das vacinas aplica-das.
At o momento, no h experincia acumuladacom a aplicao simultnea de
vacina contra omeningococo.
A maioria dos estudos utilizou a aplicao da vacinacom 15 dias de
intervalo com a vacina oral contrapoliomielite, indicando boa
resposta para ambosimunobiolgicos. Estudos realizados com a
adminis-trao simultnea da vacina rotavrus e vacina oralcontra
poliomielite apresentaram reduo na respos-ta de anticorpos IgA para
a primeira dose de rotavrus.Aps a aplicao da segunda dose no houve
preju-
zo da imunogenicidade. Portanto, no ocorrendo aadministrao
simultnea, deve-se respeitar o inter-valo de 15 dias entre as
doses.
Eventos adversos
Nos estudos de segurana realizados as incidnciasde febre,
diarria, vmitos, irritabilidade, tosse oucoriza no foram diferentes
entre o grupo vacinado eo grupo que recebeu placebo. No entanto,
conside-rando a implantao da nova vacina, recomenda-se anotificao
nas seguintes situaes: reao alrgica sistmica grave (at duas horas
da
administrao da vacina); presena de sangue nas fezes at 42 dias
aps a
vacinao; internao por abdome agudo obstrutivo at 42
dias aps a aplicao.
Nas situaes de reao alrgica e internao por ab-dome agudo
obstrutivo, solicita-se a notificao ime-diata Central do CVE, pelo
telefone 0800 0555466.
Invaginao intestinal
uma forma de obstruo intestinal na qual um seg-mento do
intestino invagina sobre o outro segmento,localizado mais
distalmente, causando obstruo in-testinal e compresso vascular da
ala invaginada.Tem maior ocorrncia em crianas entre quatro e
novemeses de idade, sendo uma das causas mais freqen-tes de abdmen
agudo nesta faixa etria. O lactenteapresenta nusea, vmitos, dor
abdominal e, s ve-zes, pode apresentar fezes com muco e sangue
(ge-lia de morango). O tratamento pode ser conserva-dor, no
entanto, em algumas situaes, o tratamentocirrgico indicado.
Para avaliar o risco de invaginao intestinal com anova vacina,
foram acompanhados 63.225 lactentes
sadios em 11 pases da Amrica Latina e na Finln-dia, dos quais
31.673 receberam as duas doses davacina e 31.552 receberam placebo.
Nos 30 dias sub-seqentes vacinao ocorreram 13 casos deinvaginao:
seis no grupo que recebeu a vacina esete no grupo placebo (RR=0,85;
IC 95%: 0,30-2,42).No se encontrou risco aumentado de
invaginaointestinal no grupo vacinado.
