VAIKŲ UŽKREČIAMOSIOS LIGOS. IMUNIZAVIMAS Mokomoji knyga

VILNIAUS KOLEGIJA

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS FAKULTETAS SLAUGOS KATEDRA

ALBINA PULKAUNINKIENĖ, RŪTA BUTKUVIENĖ, VIRGINIJA LAPINSKIENĖ

VAIKŲ UŽKREČIAMOSIOS LIGOS. IMUNIZAVIMAS

Mokomoji knyga

Vilnius, 2003

VILNIAUS KOLEGIJA Sveikatos priežiūros fakultetas

TURINYS

Pratarmė .................................................................................................................... 3 VAIKŲ UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ YPATYBĖS. A. Pulkauninkienė ............... 5 Tymai ...................................................................................................................... 5 Raudonukė .............................................................................................................. 9 Skarlatina .............................................................................................................. 11 Vėjaraupiai ............................................................................................................ 14 Difterija ................................................................................................................ 17 Kokliušas .............................................................................................................. 24 Epideminis parotitas ............................................................................................. 28 Hemophilus influenzae B (HiB) infekcija ............................................................. 30 Gripas .................................................................................................................... 32 Meningokokinė infekcija. V. Lapinskienė ............................................................. 38 Infekcinės kilmės viduriavimas R. Butkuvienė .................................................... 43 Rotaviruso sukeltas viduriavimas........................................................................... 45 Kampilobakterijozė ............................................................................................... 48 Ešerichiozė ............................................................................................................ 49 Šigeliozė ................................................................................................................ 51 Salmoneliozė ......................................................................................................... 53 Jersinijozė .............................................................................................................. 55 Infekcinės kilmės viduriavimo diagnostika .......................................................... 56 Infekcinės kilmės viduriavimo gydymas ir slauga ................................................ 57 Infekcinės kilmės viduriavimo profilaktika .......................................................... 60 IMUNIZAVIMAS. A. Pulkauninkienė ................................................................ 61 Užkrečiamųjų ligų profilaktika ............................................................................. 61 Skiepijimai Nacionalinės imunoprofilaktikos programos numatytomis vakcinomis ....................................................................................... 77 LITERATŪRA ....................................................................................................... 97

2


PRATARMĖ Mokymo priemonė parengta pagal naująją mokymo programą, skirtą

slaugytojų specialybės studentams. Skyriuje „Vaikų užkrečiamosios ligos” išsamiai aprašomas oro-lašiniu bei

kitais būdais plintančių ligų paplitimas, etiologija, klinikiniai požymiai, diagnostika, komplikacijos, gydymas, slauga ir profilaktika.

Skyriuje „Imunizavimas” studentai supažindinami su vakcinacijos istorija. Aiškinamos skiepijimo taisyklės, vaikų vakcinavimo DTP, DT, tymų, epideminio parotito, raudonukės, poliomielito, hepatito B, BCG ir kitomis vakcinomis metodika.

Pateikiamos 1994-2001m. sergamumo užkrečiamosiomis ligomis lentelės. Autorės

3


VAIKŲ UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ YPATYBĖS

Vaikų užkrečiamųjų ligų grupei priklauso tos ligos, kuriomis dažniausiai

sergama vaikystėje: tymai, raudonukė, vėjaraupiai, kokliušas, epideminis parotitas, skarlatina, difterija.

Dauguma šių ligų užsikrečiama oro lašiniu būdu. Tymais, vėjaraupiais galima užsikrėsti būnant net gana toli nuo ligonio, nes šių ligų virusai greitai plinta su oro srove. Vaikas, persirgęs užkrečiama liga, įgyja imunitetą, dažniausiai visam gyvenimui. Tam tikromis infekcinėmis ligomis gali nesirgti naujagimiai ir pirmų mėnesių kūdikiai, nes jie turi imunitetą, gautą iš šia liga persirgusios motinos. Toks imunitetas v a d i n a m a s pasyviuoju. Jis trunka 3-4 mėn., vėliau silpnėja ir visai išnyksta. Naujagimiai ir kūdikiai neturi imuniteto, todėl neatsparūs šioms infekcinėms ligoms: kokliušui, ŪVI, stafilokokų, streptokokų sukeltoms ligoms.

Naujagimių ir kūdikių užkrečiamųjų ligų klinika labai sunki, dažnos komplikacijos. Procesas dažnai išplinta, apima visą organizmą. Užkrečiamai ligai plisti įtakos turi ir metų laikas. Daugiau šiomis ligomis sergama rudenį, žiemą, ankstyvą pavasarį. Užkrečiamos ligos kartojasi epidemijomis: tymai – kas 2-4 m., skarlatina – kas 4-6 m., raudonukė – kas 3-5 m., kokliušas – kas 2-5 m.

Tymai (morbilli)

Ūmi infekcinė liga, kurią sukelia virusas. Jai būdinga temperatūros

pakilimas, intoksikacija, katariniai reiškiniai, konjunktyvitas, maculo – papulinis bėrimas, kuriam išnykstant atsiranda pigmentacija.

4


Etiologija ir epidemiologija Tymus sukelia virusas, kuris aplinkoje greitai žūva. Infekcijos šaltinis yra

sergantis tymais žmogus. Užsikrečiama oro lašiniu būdu, virusas patenka pro nosiaryklės ir akių gleivinę. Ligonis gali apkrėsti sveikuosius 3-5 dienas iki išbėrimo ir 5 dienas išbėrus. Virusas išsiskiria iš nosiaryklės su sekreto lašeliais, jie plinta kelių metrų nuotoliu. Su oro srove pro langus, duris, plyšius, ventiliatorius gali patekti į gretimas patalpas.

Imlumas tymams yra labai didelis - apie 98%. Sirgusių tymais ar skiepytų gyva tymų vakcina motinų kūdikiai įgauna pasyvų imunitetą, kuris trunka 3-4 mėnesius, kartais ir ilgiau. Šiam imunitetui silpnėjant kūdikis gali susirgti lengva tymų forma.

Persirgusiems tymais asmenims susidaro pastovus imunitetas, nors retkarčiais gali būti ir kartotinių susirgimų.

2 lentelė

Sergamumas tymais 1994-2001 (absoliutūs skaičiai)

Metai

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Susirgusiųjų skaičius

286

191

35

30

36

23

19

7

Dažniau sirgo neskiepyti vaikai iki 1 metų amžiaus ir 13-14 metų vaikai.

PSO duomenimis tymai ir šiandien tebėra pagrindinė mirčių priežastis tarp visų skiepijimais valdomų ligų.

Dėl sudėtingos Lietuvos ekonominės situacijos mūsų šalyje dar neįgyvendinta PSO rekomendacija visus susirgimus tymais patvirtinti laboratoriniais tyrimais. Tai turi įtakos diagnostikos tikslumui.

Tymams būdingas periodiškumas, liga kartojasi kas 2-4 metai. Dažniau sergama kovo – liepos mėnesiais.

Klinika 1. Inkubacinis periodas – nuo užsikrėtimo laiko iki išbėrimo pradžios - gali

trukti 9-11 iki 18-20 dienų. 2. Pradinis (katarinis) periodas tęsiasi 3-5 dienas. Pakyla temperatūra,

atsiranda sloga, sausas, atkaklus kosulys, laringitas. Kartu pastebimas konjunktyvitas, akys ašaroja, bijo šviesos. Burnos gleivinė ir žiotys ryškiai hiperemiškos. 2-3 ligos dieną atsiranda būdingas tymų simptomas – ant hiperemiškos skruostų gleivinės, ant dantenų atsiranda smeigtuko galvutės ar aguonos grūdo dydžio balti, apjuosti raudonu apvadėliu bėrimo elementai, t.y.

5


Filatovo – Kopliko dėmės. Beveik tuo pačiu metu ar tuoj po to ant kietojo ir minkštojo gomurio gleivinės atsiranda raudonos dėmės (enantema).

3. Bėrimo periodas prasideda 4-5-ą ligos dieną. Tai maculo – papulinis bėrimas, turintis tendenciją susilieti. Pirmą dieną pasirodo už ausų, ant nosies nugarėlės. Per parą greitai plinta ant veido, kaklo, pavieniai elementai gali pasirodyti ant krūtinės ir nugaros. 2-ą bėrimo dieną išberia krūtinę, nugarą, liemenį, 3-ią bėrimų dieną bėrimas plinta rankose, kojose. Lieka neišberta tik padų oda ir pirštų galai. Būdingas tymų bruožas – bėrimo etapiškumas. Kartais bėrimas būna hemoraginis. Šiuo laikotarpiu sustiprėja kosulys, pakyla temperatūra. 4-5-ą bėrimų dieną temperatūra po truputį krenta. Kai išberia galūnes, pradeda nykti bėrimo elementai veide.

4. Pigmentacijos periodas. Bėrimo elementai blyškėja, tampa rusvo atspalvio. Atsiranda smulkus odos pleiskanojimas. Gerėja bendra būklė, mažėja kosulys. Šis periodas gali tęstis vieną – pusantros savaitės.

Nustatomos lengvos ir sunkios ligos formos. Mitiguoti tymai – tai lengva forma, kuria serga pirmo pusmečio kūdikiai, kurių pasyvus imunitetas jau nepakankamas. Temperatūros pakilimo gali ir nebūti. Filatovo – Kopliko bėrimo elementų irgi gali nebūti. Bėrimas negausus, blankus, nebūdingas bėrimo etapiškumas. Katariniai reiškiniai neryškūs.

Komplikacijos

Tymai dažniausiai komplikuojasi mažesniems, ypač iki 2 metų vaikams. Tai laringitas, tracheobronchitas, meningoencefalitas, plaučių uždegimas.

Gydymas Sergantys tymais vaikai dažniausiai gydomi namuose. Į ligoninę guldomi

vaikai iš vaikų namų, internatų, bendrabučių, blogų buities sąlygų, esant sunkiai komplikuotai ligos formai.

Gulimas režimas skiriamas visą karščiavimo periodą ir pirmas 2-3 dienas kritus temperatūrai.

Skiriamas simptominis gydymas. Esant komplikacijoms gydytojas skiria antibiotikus, vitaminus.

Slauga

Slaugytoja, susipažinusi su ligoniu, pasitarusi su gydytoju, ištyrusi slaugos problemas, vaiko gyvybines veiklas, sudaro slaugos planą. Pateikiamos dažnesnės slaugos problemos.

I. Slaugos problemos: 1. Ligos užkrečiamumas.

6


2. Išskyros iš nosies, kosulys. 3. Paraudusios, šviesai jautrios akys. 4. Karščiavimas. 5. Galvos skausmas. 6. Sumažėjęs apetitas. 7. Individualios (amžius, lytis, psichoemocinė būsena). II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos išplitimo. 2. Mažinti galvos skausmus. 3. Apsaugoti nuo hipertermijos. 4. Didinti apetitą. 5. Slopinti kosulį. 6. Išvengti ar laiku pastebėti beprasidedančias komplikacijas. III. Slaugytojos veiksmai 1. Kad išvengtume ligos išplitimo vaiką izoliuoti nuo ligos pradžios ir dar 5

dienas, atsiradus odos bėrimui. Slaugo slaugytoja arba namuose mama, kurią slaugos išmoko slaugytoja arba gydytojas. Patalpą, kurioje būna vaikas, dažnai vėdinti, (3-4 kartus per dieną) drėkinti orą, valyti drėgnu skuduru. Lankyti gali tik draugai, kurie jau persirgę tymais arba yra skiepyti tymų vakcina.

2. Karščiuojantį vaiką laikyti lovoje, sudaryti ramią, saugią aplinką. Stengtis, kad vaikas pailsėtų dieną ir gerai išmiegotų naktį. Paskaityti jam knygą, žaisti su juo ramius žaidimus. Paguldyti taip, kad tiesioginiai saulės ar dirbtinos šviesos spinduliai nekristų į akis ir nedirgintų. Akis plauti šiltu vandeniu ar ramunėlių nuoviru, sulašinti paskirtus vaistus.

3. Dažnai (3-4 kartus per dieną) valyti nosį, išsiurbti gleives su guminiu balionėliu. Kas 2-4 valandas matuoti temperatūrą, esant 38,5-38,60 informuoti gydytoją ir sugirdyti paskirtus vaistus.

4. Aprengti laisvesniais medvilniniais rūbeliais, dažnai juos keisti. 5. Maitinti įprastu, vaiko amžių atitinkančiu maistu, dažniau, mažesnėmis

porcijomis. Dažniau girdyti šiltais gėrimais. 6. Trumpai nukirpti nagus, stengtis, kad vaiko rankos nuolat būtų švarios.

Pakeisti susitepusius drabužius ir patalynę. 7. Padėti vaikui pasišlapinti ir pasituštinti. Apiplauti užpakaliuką. 8. Stebėti vaiko būklę, informuoti gydytoją apie pasikeitusią vaiko savijautą. 9. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aiškinti apie ligos išplitimą, karantino

reikšmę. Su tėvais aptarti profilaktinių skiepijimų atlikimo svarbą, mokyti mamą ir artimuosius vaiko slaugos.

Slaugytoja turi įvertinti sveikstančio vaiko būklę ir pasiektus rezultatus.

7


Profilaktika Sergantis vaikas izoliuojamas 5 dienas nuo išbėrimo pradžios, o atsiradus

komplikacijoms – 10 dienų. Patalpą, iš kurios vaikas izoliuojamas, būtina gerai išvėdinti ir drėgnai išvalyti.

Vaikų įstaigoje (darželyje) skiriamas 21 dienos karantinas, skaičiuojant nuo ligonio izoliacijos. Jeigu visi kolektyvo vaikai skiepyti, karantinas neskiriamas.

Specifinė tymų profilaktika yra aktyvi imunizacija gyvų tymų virusų vakcina.

Raudonukė (rubeola) Tai ūmi infekcinė liga, kuriai būdingas į tymus panašus bėrimas, nežymūs

katariniai reiškiniai, periferinių limfmazgių padidėjimas.

Etiologija ir epidemiologija Raudonukę sukelia virusas. Infekcijos šaltinis – ligonis. Užsikrečiama oro

lašiniu keliu. Ligonis užkrečia aplinkinius nuo ligos požymių atsiradimo ir dar 5 dienas nuo bėrimo pradžios. Kūdikiai iki 6 mėn. amžiaus, jei jų mamos šia liga sirgusios arba buvo skiepytos, neserga, nes turi pasyvų transplacentinį imunitetą. Ypač raudonukė pavojinga nėščioms moterims, nes virusas sutrikdo vaisiaus brendimą ir kūdikis gali gimti su įvairiais sklaidos trūkumais (katarakta, kurtumu, nesuaugusiu gomuriu, įgimta širdies yda, mikrocefalija).

3 lentelė

Sergamumas raudonuke 1994-2001 (absoliutūs skaičiai)

Metai

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


9740

22269

1321

981

960

1322

1304

458

Lietuvoje 1991-95 m. žymiai didėjo sergamumas raudonuke, 1994-95 metais

įgavęs epidemijos pobūdį. Daugiau sergama vasario – birželio mėnesiais. Dažniau serga 7-9 metų vaikai. Didžioji dalis susirgimų raudonuke diagnozuota remiantis tik klinikiniais požymiais, jie nepatvirtinti serologiniais tyrimais, todėl ne visada gali būti tikslūs.

8


Klinika Inkubacinis periodas gali trukti nuo 14 iki 21 dienos. Vaikui nežymiai pakyla

temperatūra, atsiranda neryškūs katariniai reiškiniai padidėja pakaušio ir užpakaliniai kaklo limfmazgiai. Vaiką išberia staiga, iš pradžioje veidą, o po to, per porą valandų išberia visą kūną. Bėrimas lokalizuojasi tiesiamuosiuose galūnių paviršiuose, apie sąnarius, nugaroje, ant sėdmenų. Bėrimas – tai rausvos dėmės, kurios vietomis virsta papulėmis. Oda nepakitusi, bėrimas nesusilieja ir laikosi 2-3 dienas. Išnyksta nepalikdamas odos pigmentacijos ir pleiskanojimo. Kartais vaiką išberia, o katariniai požymiai būna visai neryškūs.

Patognominis požymis – pakaušio ir užpakalinių kaklo limfmazgių padidėjimas. Jie padidėja iki 0,1-2,0 cm dydžio, iki išbėrimo ir laikosi 2-3 savaites.

Gydymas

Simptominis – karščiuojančiam vaikui duodama antipiretikų, vitaminų. Slauga Slaugytoja susipažinusi su sergančiu vaiku, įvertina jo sveikatos būklę,

pasitaria su gydytoju, numato slaugos problemas. Dažnai raudonuke sergančio vaiko būklė būna gera ir slaugos nereikia. Pateikiamos dažnesnės slaugos problemos.

I. Slaugos problemos: 1. Sloga, kosulys. 2. Karščiavimas. 3. Bėrimas. 4. Padidėję sprando ir užpakaliniai kaklo limfmazgiai. 5. Individualios (amžius, lytis, psichoemocinė būsena). II. Slaugos tikslai: 1. Sumažinti katarinius reiškinius. 2. Sumažinti diskomfortą dėl bėrimo. III. Slaugytojos veiksmai 1. Slaugomas namuose. Jį slaugo mama, kurią slaugos išmoko slaugytoja. 2. Patalpą, kurioje būna vaikas, dažnai (3-4 kartus per dieną) vėdinti,

drėkinti orą, valyti drėgnu skuduru. Vaiką gali lankyti tik draugai, kurie jau persirgę raudonuke arba skiepyti. Nerekomenduojama sergantį vaiką lankyti nėščioms moterims.

3. Karščiuojantį vaiką laikyti lovoje, sudaryti ramią, saugią aplinką. Paskaityti jam knygą, žaisti su juo ramius žaidimus.

9


4. Maitinti įprastu, jo amžių atitinkančiu maistu, dažnai girdyti šiltais

gėrimais. 5. Dažnai valyti nosį, išsiurbti gleives guminiu balionėliu. 6. Esant konjunktyvitui – akis plauti virintu vandeniu arba ramunėlių

nuoviru. 7. Matuoti temperatūrą, esant 38,5-38,60 C informuoti gydytoją ir sugirdyti

paskirtus vaistus. 8. Aprengti laisvesniais medvilniniais rūbeliais, dažnai juos keisti. Galima

vaiką maudyti. 9. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aiškinti raudonukės pavojingumą

nėščioms moterims, kalbėti apie skiepijimų atlikimo svarbą. Profilaktika Vaikams, bendravusiems su sergančiuoju, karantinas neskiriamas. Specifinė

profilaktika – gyva raudonukės viruso vakcina.

Skarlatina (scarlatina) Ūmi infekcinė liga, kuriai būdinga bendra organizmo intoksikacija, tonzilitas

ir odos bėrimas. Epidemiologija ir etiologija Skarlatiną sukelia A grupės beta hemolizinis streptokokas. Infekcijos šaltinis

– sergantis skarlatina asmuo. Užsikrečiama oro lašiniu būdu, taip pat per apkrėstą pieną, žaislus, daiktus. Persirgus įgyjamas imunitetas: antitoksinis – jis išsilaiko 8–10 metų, o antimikrobinis – 3–4 metus, todėl galimi pakartotini susirgimai. Jei ligonis gydomas penicilinu, po 2-3 dienų kitų jau nebeužkrečia.

Sergamumas skarlatina Lietuvoje nėra didelis. Dažniau serga 2-8 metų vaikai. Vaikai iki 2 metų serga retai, nes gauna iš motinos antitoksinį – antimikrobinį imunitetą.

4 lentelė

Sergamumas skarlatina 1994-2001 (absoliutūs skaičiai)

Metai

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


2303

2792

2491

3070

2600

1541

875

763

10


Klinika Inkubacinis periodas trunka 2-7 dienas. Ligos eiga ūmi. Ligonis pradeda

karščiuoti, temperatūra 39–400 C, skauda galvą, ryklę, pilvą, gali pykinti, vemti. Pastovus požymis yra žiočių ir tonzilių padidėjimas. Tonzilitas gali būti katarinis, lakūninis. Padidėja kaklo limfmazgiai, palpuojant skausmingi. Atsiranda bėrimas odoje, praėjus 12-24 val. nuo ligos pradžios. Beria nuo kaklo, pereina ant liemens bei galūnių ir per 1-2 dienas išplinta visame kūne, išskyrus nosies, lūpų trikampį. Bėrimo elementai smulkūs, taškiniai, išsidėstę paraudusioje odoje. Oda dėl pabrinkusių bėrimo elementų tampa šiurkšti. Ryškiausiai išberia pažastis, kirkšnis, alkūnių lenkiamuosius paviršius ir pakinklius. Raukšlėse gali atsirasti hemoragijų. Būna baltas dermografizmas. Bėrimas gali laikytis nuo poros valandų iki 7 dienų. Liežuvis pirmomis dienomis būna padengtas baltu apnašu, po 2-4 dienų nusivalo, išryškėja paburkę liežuvio speneliai, todėl 4-8 ligos dieną jis primena „avietę„. Antrą ligos savaitę oda šerpetoja, delnų ir padų oda lupasi, nes streptokoko pasekoje odos ląstelės ragėja.

Komplikacijos

Vyresniems vaikams 2-3 ligos savaitę kartais išsivysto nefritas ir endomiokarditas, aritmijos, bradiaritmijos. Mažesniems vaikams atsiranda pūlinės komplikacijos – otitas, limfadenitas, sinusitas, kiek rečiau – osteomielitas ar pūlingas meningitas.

Gydymas Į ligoninę guldomi vaikai, sergantys sunkiomis ligos formomis. Jiems

skiriamas penicilinas arba eritromicinas 5–7 dienas, vitaminai, antipiretikai. Slauga Sergančius lengvomis skarlatinos formomis vaikus galima gydyti namuose. Į

stacionarą guldomi vaikai iš vaikų namų, internatų arba sergantys sunkiomis skarlatinos formomis.

Slaugytoja, susipažinusi su sergančiu vaiku, įvertinusi jo būklę, gyvybines veiklas, pasitarusi su gydytoju, sudaro slaugos planą, kuriame numato slaugos problemas, išsikelia slaugos tikslus ir numato konkrečius slaugymo veiksmus.

I. Slaugos problemos: 1. Ligos užkrečiamumas. 2.Karščiavimas. 3. Galvos skausmai. 4. Blogas apetitas. 5. Diskomfortas dėl bėrimo, odos šerpetojimo.

11


6. Individualios (amžius, lytis, psichoemocinė būsena). II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos išplitimo. 2. Apsaugoti nuo karščiavimo. 3. Sumažinti galvos, gerklės skausmus. 4. Sumažinti nemalonų jutimą dėl bėrimo. 5. Gerinti apetitą. 6. Išvengti arba laiku pastebėti beprasidedančias komplikacijas. III. Slaugytojos veiksmai 1. Sergantis vaikas izoliuojamas 2–3 dienas. Dažnai (3-4 kartus per dieną)

vėdinti patalpą, valyti drėgnu skuduru. Ligoniui skirti individualius indus, žaislus. Slaugo mama arba slaugytoja. Lankyti gali tik vaikai, kurie jau persirgę skarlatina. Po 3-jų dienų vaikas tampa neužkratus, jei gydomas penicilinu.

2. Karščiuojantį, išbertą vaiką laikyti lovoje, sudaryti ramią, saugią aplinką. Paskaityti jam knygą, žaisti su juo ramius žaidimus, piešti. Nukritus temperatūrai – žaidimai kambaryje, galima eiti į lauką.

3. Kas 2-4 valandas matuoti temperatūrą, esant 38,5-38,60 C informuoti gydytoją ir sugirdyti paskirtus vaistus.

4. Maitinti dažniau (5-6 kartus), skystesniu, šiltu maistu, girdyti šiltomis arbatomis.

5. Aprengti laisvesniais medvilniniais rūbeliais, dažnai juos keisti, vaiką išmaudyti.

6. Stebėti vaiko būklę, informuoti gydytoją, apie būklės pakitimus. 7. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aiškinti gulėjimo ir vaistų (penicilino)

davimo svarbą vaiko tolimesnei sveikatai. 8. Paimti tepinėlį nuo tonzilių bakterioskogiškai ir bakteriologiškai tirti. Šiuo

metu naudojamas Latex testas. Jei atlikus šį testą nenustatome streptokokinės infekcijos, tada atliekamas pasėlis Beta grupės streptokokui nustatyti.

Įvertinti sveikstančio vaiko būklę ir pasiektus slaugymo rezultatus.

Profilaktika Vaikas izoliuojamas 2–3 dienas. Asmenims buvusiems su sergančiu vaiku

skiriamas 7 dienų karantinas.

12


Vėjaraupiai (varicella)

Tai infekcinė liga, kuriai būdingas pūslelinis bėrimas. Etiologija ir epidemiologija Vėjaraupių sukėlėjas – Varicella zoster virusas (VZV). Tai Herpes viridae

šeimos virusas, patogeniškas tik žmogui. Žinomos dvi klinikinės VZV formos. Pirmąkart užsikrėtus VZV susergama vėjaraupiais. Persirgus lieka ilgalaikis nesterilus imunitetas. VZV latentine forma išlieka nugaros smegenų dorzaliniuose ganglijuose. Ilgainiui VZV gali pakartotinai aktyvuotis ir kliniškai pasireikšti juostine pūsleline, herpes zoster. Dažniausiai taip atsitinka vyresnio amžiaus žmonėms, kaip manoma – fiziologiškai sumažėjus ląsteliniams imuninės gynybos mechanizmams ar išsivysčius kitos kilmės imunodeficitinėms būklėms. Tačiau kartais, tiesa, gana retai, juostine pūsleline suserga ir jauni žmonės, net paaugliai, kuriems nepavyksta nustatyti jokių imuninės sistemos sutrikimų. Viena iš hipotezių teigia, kad didesnė tikimybė susirgti juostine pūsleline būna tiems ligoniams, kurie sirgdami vėjaraupiais buvo labai smarkiai išberti. Jis neatsparus, greitai žūva aplinkoje. Infekcijos šaltinis – ligonis. Jis užkratus 1-4 dienas iki bėrimo atsiradimo ir 5 dienas po paskutinių bėrimo elementų atsiradimo. Susidarius šašams nuo ligonio nebeužsikrečiama. Infekcija plinta oro lašeliniu keliu. Su oro srove infekcija per langus, duris, ventiliacijos angas gali patekti į kitas patalpas. Persirgus susidaro pastovus ilgalaikis imunitetas.

7 lentelė Sergamumas vėjaraupiais 1994-2001metais (absoliutūs skaičiai)

Metai

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


15829

21341

15626

17442

16910

17743

18470

13029

Klinika Inkubacinis periodas vidutiniškai trunka 11–21 d. Jei buvo naudoti

hormonai, ar kraujo perpylimai – iki 28 dienų. Pradžia ūmi. Pakyla temperatūra, pradeda kosėti. Pirmą, vėliausiai antrą ligos dieną atsiranda bėrimas. Pirmiausia jis atsiranda ant veido, plaukuotoje galvos dalyje ir greitai išberia visą kūną. Bėrimas –

13


tai rausvos dėmelės, kurios greitai virsta papulėmis. Jau pirmą dieną papulių viduje atsiranda pūslytės, pripildytos skaidraus skysčio ir apjuostos rausvu lanku. Dar 3-4 dienas atsiranda vis nauji bėrimo elementai. Kiekviena nauja bėrimų banga lydima temperatūros pakilimo. Nuo 3 dienos pūslytės pradeda džiūti ir užsideda šašai. Po 1-2 savaičių šašai nukrenta. Dažnai išberia ir gleivines (žiočių, skruostų, lūpų, konjunktyvą, išorinių lytinių organų). Čia neretai bėrimo elementai išopėja. Visada būna mažesnis ar didesnis niežulys, ypač jei pūslelės yra didelės. Jei vaikas nusikaso ir patenka antrinė infekcija, susidaro pūlinukai, abscesai. Aplinkiniams sergantis vaikas pavojingas 5 d. nuo paskutinių bėrimo elementų atsiradimo, tai yra apie 10 dienų.

Komplikacijos ir gydymas

Dažniausiai vėjaraupiais vaikai serga nesunkiai, tačiau kartais liga komplikuojasi bakterinėmis odos ar sisteminėmis komplikacijomis, gali išsivystyti VZV kilmės encefalitas. Tam tikrą grėsmę sudaro įgimta VZV infekcija, kuri, laimė, yra nedažna. Itin retais atvejais vėjaraupiais prasidėjusi VZV infekcija įgauna sunkų sisteminį pobūdį. Nuo tokios ligos formos ligoniai gali mirti, dažniausiai tiesioginė mirties priežastis būna hemoraginė pneumonija. VZV infekcija itin pavojinga asmenims su sutrikusia imuninės sistemos funkcija, jiems vėjaraupiai gali būti mirtina liga.

Specifinio vėjaraupių gydymo nėra. Priešvirusiniai preparatai (acikloviras arba zoviraksas, viroleksas, vaklacikloviras, famviras ir kai kurie kiti) rekomenduojami juostinei pūslelinei gydyti, tačiau vėjaraupiams gydyti jie mažai efektyvūs. Dažniausiai taikomos tik simptominės gydymo priemonės bei odos higienos priemonės. Nerekomenduojama tepti odos bėrimų dažančiais dezinfektantais (pvz., anksčiau labai populiaria briliantine žaluma). Bakterinės komplikacijos gydomos vadovaujantis atitinkamos bakterinės ligos gydymo standartais.

Profilaktika Ligonis izoliuojamas 10 dienų nuo susirgimo pradžios arba 5 dienas nuo

paskutinio bėrimo atsiradimo. Kontaktavusiems asmenims – karantinas nuo 11 iki 21 dienos.

Slauga Vėjaraupiais sergantys vaikai dažniausiai gydomi ir slaugomi namuose. Į

stacionarą guldomi vaikai, sergantys sunkiomis formomis, iš internatų, vaikų namų. Vaiką slaugo slaugytoja arba mama, kurią slaugos išmoko slaugytoja.

Pateikiamos dažnesnės slaugos problemos:

14


I. Slaugos problemos: 1. Ligos užkrečiamumas. 2.Karščiavimas. 3. Bėrimas. 4. Sumažėjęs apetitas. 5. Individualios (amžius, lytis, psichoemocinė būsena). II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos išplitimo. 2. Apsaugoti nuo hipertermijos, antrinės pūlinės infekcijos. 3. Mažinti niežulį. 4. Didinti apetitą. 5. Apsaugoti ar laiku pastebėti beprasidedančias komplikacijas. III. Slaugytojos veiksmai 1. Sergantį vaiką izoliuoti 10 dienų. Kadangi vėjaraupių virusas labai lakus,

apsaugoti aplinkinių praktiškai neįmanoma. Reikia dažnai (3-4 kartus per dieną) vėdinti patalpą, valyti drėgnu skuduru. Vaiką gali lankyti tik draugai, kurie jau persirgę vėjaraupiais.

2. Karščiuojantį vaiką laikyti lovoje. Sudaryti ramią aplinką – švelni muzika, piešimas, knygelių skaitymas. Temperatūrai nukritus gali būti išvėdintame kambaryje, žaisti, žiūrėti televizorių. Į lauką gali eiti tik 6-7 dieną.

3. Dažniau (kas 2-4 val.) matuoti temperatūrą, esant hipertermijai – sugirdyti gydytojo paskirtus vaistus.

4. Maitinti įprastu, jo amžių atitinkančiu maistu, dažniau, mažesnėmis porcijomis. Duoti gerti šiltų gėrimų.

5. Trumpai nukirpti nagus, stengtis, kad rankytės būtų švarios, žaisti su vaiku, nukreipti jo dėmesį, kad mažiau kasytųsi. Esant stipriam niežuliui sugirdyti gydytojo paskirtus antihistamininius vaistus.

6. Apvilkti laisvesniais medvilniniais rūbeliais, apiplauti pažastis, užpakaliuką vėsesniu vandeniu. Maudyti galima tik susidarius šašams (6-7 dieną).

7. Jei erozijų yra burnos gleivinėje, skalauti burną ramunėlių nuoviru, jei akių gleivinėje – plauti akis 0,02 % furacilino tirpalu, ramunėlių nuoviru. Jei lytinių organų gleivinėje – padaryti sėdimąsias vėsias voneles su ramunėlių nuoviru (šiltos dar labiau didins niežulį).

8. Informuoti gydytoją apie vaiko būklę, ypač jei prasideda komlikacijos (pūlinukai, abscesai, flegmona, laringitas, otitas).

9. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais. Aptarti ligos išplitimą, karantino reikšmę.

Įvertinti sveikstančio būklę ir slaugymo rezultatus.

15


Difterija (diphteria) Ūmi užkrečiamoji liga, pasireiškianti fibrininiu žiočių, gerklų, nosies

gleivinių uždegimu ir bendra organizmo intoksikacija.

Etiologija ir epidemiologija Lietuvoje kelis dešimtmečius buvo registruojami tik pavieniai susirgimai

difterija. Pastaraisiais metais sergančių difterija pagausėjo. Ypač padaugėjo sergančiųjų 1994-95 m., kai sergamumo rodiklis svyravo 1,0-1,2/100000 gyventojų. Didėjantis sergamumas difterija rodė, kad gyventojai imlūs difterijos sukėlėjui.

1 lentelė

Sergamumas difterija 1994-1999 m. (absoliutūs skaičiai)

Metai

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


38

34

13

2

3

5

2

0

66,1 % susirgimų buvo užregistruota didžiuosiuose Lietuvos miestuose, daugiausiai Vilniuje ir Kaune. Išsiskiria Vilniaus rajonas, kur per 1994-95 metus buvo net 10 susirgimų difterija.

Didžiausias sergamumas buvo tarp suaugusiųjų, ypač 40-49 m. amžiaus, vyravo žiočių difterijos forma. Per pastaruosius 4 metus sirgo 15 vaikų iki 14 metų amžiaus. 1998 m. 1 vaikas mirė nuo difterijos.

Itin nepalanki epideminė būklė susiklostė Rusijoje ir Ukrainoje. PSO paskelbė šias šalis difterijos epidemijos apimtomis zonomis. Daugėja sergančiųjų difterija Baltarusijoje, Latvijoje, Estijoje, Lenkijoje, Kazachstane.

Dabartinė difterijos situacija Lietuvoje vertinama kaip nepalanki dėl to, kad ne visi vaikai paskiepijami iki vienerių metų, o suaugusiųjų imunitetas nepakankamas. Taip pat Lietuvos gyventojai dažnai kontaktuoja su Rusijos, Ukrainos, Baltarusijos piliečiais, todėl prognozuojama, kad sergančiųjų difterija Lietuvoje gali gausėti. Todėl 1994-95 metais pradėtas suaugusiųjų (nuo 26 iki 60 m.) imunizavimas Dt (suaugusiųjų) vakcina. Manoma, kad dėl skiepijimų sergamumas difterija mažėjo nuo 1996 m.

Difterijos sukėlėjas (corynebacterium diphteria) – gramteigiama aerobinė difterijos lazdelė. Ši lazdelė atspari aplinkos poveikiams. Ant įvairių paviršių ji gali išlikti gyva iki 15 d., vandenyje, piene iki 6-20 d. Atspari išdžiūvimui, virinant

16


žūsta per 1 min., 10 % vandenilio peroksido tirpale per 3 min., 50-60 % spirite – per 1 min.

Skiriami trys difterijos lazdelės tipai. Visų tipų toksigeniniai štamai gamina identišką egzotoksiną (tai yra proteinas, kuris sutrikdo daugelį procesų ląstelėse ir sukelia jų nekrozę). Ypač nukenčia širdies, inkstų, galvos bei periferinių nervų ląstelės. Todėl galimi miokarditai, nefritai, paralyžiai.

Infekcijos šaltinis – sergantis žmogus, sveikstantis ligonis arba bakterijų nešiotojas. Ypatingai pabrėžtina tai, kad difterijos infekciniu šaltiniu gali būti nuo difterijos paskiepyti ir turintys gerą apsauginį antikūnų titrą asmenys. Taip yra todėl, kad nuo difterijos skiepijama anatoksinu, todėl skiepijamojo organizme pasigaminę antikūnai apsaugo nuo difterijos egzotoksino poveikio, bet neužkerta kelio difterijos lazdelėms daugintis. Difterijos sukėlėjo nešiojimo trukmė – nuo kelių dienų iki 1-2 mėnesių. Trukmė gali priklausyti nuo užsikrėtusiojo sveikatos būklės, antibakterinio gydymo.

Ligonis aplinkinius gali užkrėsti paskutinėmis inkubacinio periodo dienomis ir visą ligos laiką. Didžiausią epidemiologinį pavojų sukelia sergantieji lengvomis, atipinėmis formomis, nes jie retai arba pavėluotai kreipiasi į gydytojus ir dėl to ilgai nešioja sukėlėją.

Difterijos lazdelė plinta oro lašiniu būdu. Kontaktiniu būdu, per maisto produktus užsikrečiama labai retai.

Patogenezė Pagrindinis difterijos patogenezės veiksnys – difterijos lazdelės gaminamas

egzotoksinas. Infekcijos patekimo vietoje (žiotyse, gerklose) bakterijos dauginasi ir išskiria egzotoksiną. Įvyksta vietinė uždegimo reakcija, vėliau nekrozė. Kliniškai tai pasireiškia gleivinių hiperemija, edema, vėliau susidaro difterinės plėvės. Padidėja kraujagyslių, limfmazgių pralaidumas, vystosi bendra organizmo intoksikacija.

Persirgus kliniškai išreikšta difterija natūralus antitoksinis imunitetas gali nesusidaryti, todėl prieš baigiant gydymą rekomenduojama ligonį paskiepyti.

Klinika Inkubacinis periodas – 2-7 d. Pagal pirminio proceso lokalizaciją skiriama: 1 – žiočių difterija, 2 – kvėpavimo takų (nosies, gerklų, trachėjos, bronchų) difterija, 3 – kitų organų (akių, ausų, odos žaizdų, bambos) difterija. Dažniausiai užsikrečiama pro kvėpavimo takus. Žiočių difterija. Pagal bendrus ligos požymius ir vietinio proceso išplitimą

yra skiriamos: lokalizuota, išplitusi ir toksinė formos.

17


L o k a l i z u o t a forma prasideda bendru negalavimu, temperatūros

pakilimu, skausmu ryjant. Apžiūrint žiotis matomos paburkusios, paraudusios tonzilės, ant jų gelsvos ir pilkos plėvės. Padidėja pažandžio limfinės liaukos. Negydant pereina į išplitusią ar toksinę formą. Kartais sergant lengva forma galima pagyti be gydymo, tačiau po 2-3 savaičių pasireiškia komplikacijos (miokarditas, polineuritas).

I š p l i t u s i forma sukelia ryškesnę intoksikaciją. Difterinių plėvių būna ne tik ant tonzilių, jos išplinta ant gomurio lankų, ryklės.

T o k s i n ė forma prasideda ūmiai, pakyla aukšta temperatūra, pradeda labai skaudėti žiotis. Ligoniai išblyškę, padidėja pažandžio limfinės liaukos. Tonzilės paburkusios, plėvės išplitusios už tonzilių. Patinsta kaklo poodis: pirmo laipsnio - patinimas siekia iki pusės kaklo, 2 laipsnio – patinimas siekia raktikaulį, ryški intoksikacija, trečio laipsnio – patinimas – žemiau raktikaulio. Sergant šia forma gali būti odos ir gleivinių kraujosruvų. Krinta kraujo spaudimas, padažnėja pulsas, paduslėja širdies tonai.

Žiočių difteriją reikia skirti nuo anginos, nes sergant angina ant žiočių irgi būna apnašų ar pūlinukų. Būtina imti nuo tonzilių tepinėlį (matomas gramteigiamos difterijos lazdelės) ir pasėlį (nustatomas štamas ir toksiškumas). Paskiepytieji, jeigu po paskutinio skiepijimo paėjo daug laiko, gali sirgti lengvomis lokaliomis žiočių, nosies difterijos formomis, tačiau jie neserga toksine difterija.

Nosies difterija – nosies gleivinių pažeidimas gali būti lokalizuotas arba

kartu su kitomis difterijos formomis (ypač žiočių, gerklų). Sergant katarine nosies difterijos forma intoksikacijos požymių beveik nebūna, temperatūra normali ar kiek pakilusi.

Sergantys plėvine nosies difterijos forma vaikai karščiuoja, nosies gleivinė paraudusi, užgulusi, išskyros serozinės vėliau pūlingos ir kraujingos. Fibrininės plėvės matomos ant nosies pertvaros, apatinių kriauklių. Vyresniems vaikams plėvės gali išplisti nosiaryklėje, gerklose.

Gerklų difterija – dažnai pasitaikanti forma. Vadinama difteriniu ar tikruoju

krupu. Gali vystytis po žiočių, nosies difterijos arba gali būti pirminė. Paburksta gerklų gleivinė, ant jos susidaro plėvės, susiaurėja gerklų spindis. Vaikui tampa sunku kvėpuoti. Būdinga: užkimęs balsas, „lojantis” kosulys ir stenozinis kvėpavimas. Gerklų difteriją reikia diferencijuoti nuo virusinio krupo.

Skiriamos 3 stadijos: 1 – katarinių reiškinių. Pakyla temperatūra, prikimsta balsas, kosti lojančiu

kosuliu. Ši stadija trunka nuo kelių valandų iki 2-3 parų.

18


2 – stenozės stadija. Balsas prikimsta iki visiško išnykimo, kvėpavimas labai

pasunkėjęs, įtraukiami pagalbiniai raumenys, ligonis blaškosi, prakaituoja, mėlynuoja.

3 – asfiksijos stadija. Vaikas apsinuodija anglies dvideginiu, aprimsta, nereaguoja į aplinką. Atsiranda raumenų hipotonija, oda išblykšta su melsvu atspalviu. Kvėpavimas tampa dažnas, paviršutinis, silpnėja pulsas, netenka sąmonės.

Retos: akių, bambos, lytinių organų difterijos formos. Visais atvejais pakenktose vietose susidaro gelsvos ir pilkos plėvės. Būtina imti pasėlį bei tepinėlį ir tirti bakteriologiškai.

Komplikacijos

Difterijos komplikacijos dažnai būna sergant toksinėmis formomis. 5-7-10 d. gali ištikti ankstyva komplikacija – širdies pakenkimas. Vaiko

būklė blogėja, stiprėja dusulys, duslėja širdies tonai, išsiplečia širdies ribos išklausomas sistolinis ūžesys, pakinta širdies ritmas, atsiranda cianozė, padidėja kepenys. Vaikui skauda pilvą, jis vemia. Sustojus širdžiai vaikas gali mirti.

10-15 ligos dieną gali išsivystyti difterinis miokarditas, sutrinka širdies veikla.

Gali išsivystyti toksiniai polineuritai: 5-10 d. minkštojo gomurio parezė (nosinė kalba, pro nosį išteka skystas maistas). Vėlyvasis polineuritas vystosi 4-6 ligos savaitę – tai vangūs paralyžius, raumenų atrofija, uoslės sutrikimai, sausgyslių refleksų susilpnėjimas ar išnykimas. Gali išsivystyti nefritas.

Gerklose, trachėjoje, bronchuose esančios fibrininės plėvės trukdo kvėpuoti, jos gali užkimšti jų spindį ir vaikas gali uždusti. Sutrikus kvėpavimui gali išsivystyti aspiracinė pneumonija.

Diagnostika Svarbu kuo anksčiau įtarti difteriją, nustatyti ligos formą, sunkumą. Reikia

išsiaiškinti anamnezę, kontaktus, atliktus profilaktinius skiepijimus, epidemiologinę situaciją. Būtina gerai apžiūrėti nosiaryklę, esant gerklų difterijai – atlikti laringoskopiją. Difterijos diagnozę patvirtina bakteriologinis tyrimas – imti pasėlį ir tepinėlį nuo tonzilių, iš nosies 3 kartus per dieną. Bakteriologinius pasėlius ir tepinėlius imti nevalgiusiems asmenims arba 2 val. po valgio prieš antibakterinį gydymą. Preliminarūs rezultatai gaunami po 24 val., o galutiniai – po 48-72 val.

Neigiamas bakteriologinis tyrimas, esant tipiškai epidemiologinei anamnezei ir klinikai, nepaneigia difterijos diagnozės.

Difterijos diagnozę galima pagrįsti ir serologiniais metodais, tiriant antikūnų koncentraciją kraujo serume.

19


Diagnozuojant difteriją rekomenduojama skirti asmenis, kuriems difterija

įtariama, galima ar patvirtinta. PSO rekomenduoja šiuos sąvokų apibrėžimus: įtariama difterija - tonzilitas, nazofaringitas, laringitas plius apnašos; galima difterija - įtariama difterija plius bent vienas iš šių požymių:

kontaktas su sergančiuoju difterija 2 savaičių laikotarpyje; padidėja sergančiųjų difterija toje vietovėje; kaklo patinimas; stridoras; ūmus inkstų nepakankamumas; miokarditas.

patvirtinta difterija – galima difterija plius difterijos lazdelių išskyrimas iš pasėlių arba antitoksinių antikūnų titro padidėjimas kraujo serume ne mažiau kaip 4 kartus.

Gydymas

Visi sergantieji difterija gydomi ligoninėse. Pagrindinis specifinis gydymas – antitoksinis antidifterinis serumas. Serumo dozė skiriama pagal ligos sunkumą bei laiką nuo susirgimo pradžios, nelaukiama visų diagnozę patvirtinančių laboratorinių tyrimų rezultatų. Dažniausiai skiriama – nuo 20000 iki 80000 ar daugiau veikimo vienetų. Yra specialios lentelės, kuriuose antidifterinio skyrimo metodika nurodoma pagal klinikines formas.

Antidifterinis serumas gaminamas iš imunizuoto arklio kraujo serumo. Skiriant serumą reikia laikytis visų heterogeninių serumų vartojimo taisyklių. Heterogeniniai serumai skiriami 3 etapais:

1. Patikrinamas jautrumas arklio serumui. Atliekamas odos mėginys (į odą švirkščiamas 0,1 ml 1:100 atskiesto arklio serumo). Mėginys įvertinamas po 20-30 min. Jei paraudimo skersmuo neviršija 9 mm, mėginys neigiamas ir pradedamas 2 etapas.

2. Nedidelis serumo kiekis švirkščiamas po oda. Vartojant Rusijos įmonių pagamintus serumus - 0,1 ml. Jei per 20 min. ligonio būklė nepakinta, pradedamas 3 etapas.

3. Terapinė dozė švirkščiama į raumenis. Jei serumo dozė didelė, reikia švirkšti į įvairias vietas. Kai kurios Vakarų įmonės gamina serumus, švirkščiamus į veną, jie turi greitesnį poveikį. Kadangi šiuo metu Lietuvoje gali būti vartojami įvairūs serumai, būtina atsižvelgti į serumo vartojimo ypatumus, nurodytus instrukcijoje.

Kovai su difterijos sukėlėju rekomenduojama ir antimikrobų terapija. Gydoma penicilino grupės preparatais arba eritromicinu – 14 d.

Simptominis gydymas taikomas detoksikacijai bei komplikacijoms gydyti.

20


Sekti širdies – kraujagyslių, inkstų funkciją, matuoti diurezę. Sergant gerklų difterija būtina mažinti gerklų stenozę. Vaikas girdomas

šiltais skysčiais (arbata, pienu su soda), vartojami aerozoliai su hormonais. Skiriami antispazminiai vaistai. Jei stenozė progresuoja vaikui atliekama tracheostomija.

Iš ligoninės vaikas išrašomas pasveikęs (maždaug po 2 sav. – 2 mėn.), kai atlikti du bakteriologiniai tyrimai būna neigiami.

Difterija sergančio vaiko slauga

Slaugytoja, susipažinusi su sergančiu vaiku, įvertinusi jo būklę, gyvybines veiklas, pasitarusi su gydytoju, sudaro slaugos planą. Pirmiausia nustatoma, kokių problemų turi ligonis. Pateikiame dažnesnes paciento slaugos problemas.

I. Slaugos problemos: 1. Ligos užkrečiamumas. 2. Skausmas ryjant. 3. Galvos skausmas, silpnumas. 4. Karščiavimas. 5. Rijimo sutrikimas, vėmimas, blogas apetitas. 6. Pasunkėjęs kvėpavimas. 7. Užkimęs balsas, „lojantis” kosulys. 8. Individualios – (atsižvelgiant į vaiko amžių, lytį, psichoemocinę

būseną, ligos formą). Kadangi pakitimai gali būti visose asmens gyvybinėse veiklose, todėl

slaugytoja turi tiksliai įvertinti vaiko būklę. Slaugytoja numato tikslus, kurių ji sieks slaugydama ligonį. II. Slaugos tikslai: 1. Išvengti ligos išplitimo. 2. Apsaugoti vaiką nuo hipertermijos. 3. Sumažinti gerklės, galvos skausmus. 4. Palengvinti kvėpavimą. 5. Mažinti silpnumą, didinti apetitą. 6. Išvengti ar laiku pastebėti beprasidedančias komplikacijas. 7. Apsaugoti save nuo užsikrėtimo difterija. III. Slaugytojos veiksmai 1. Norint išvengti ligos išplitimo vaikas guldomas į infekcinę ligoninę

boksinę palatą. Lankytojai neįleidžiami, todėl slaugo tik slaugytoja. Ji turi dėvėti

21


kaukę, rūpestingai plauti ir dezinfekuoti rankas, dažnai keisti chalatą. Skiriamas lovos režimas. Vaikui sudaryti ramią, saugią aplinką.

2. Dažnai (3-4 kartus per dieną) vėdinti palatą, drėkinti orą, valyti drėgnu skuduru grindis, dulkes.

3. Maitinti dažniau kaip 5-6 kartus per dieną skystu, įvairiu, vaiko amžių atitinkančiu maistu. Maistą pateikti gražiai serviruotą, kad sužadintume vaiko apetitą. Dažnai girdyti šiltais gėrimais.

4. Norint apsaugoti pacientą nuo hipertermijos išsivystymo (kas 2-4 valandas) matuoti kūno temperatūrą. Esant hipertermijai (38,5-38,60) informuoti gydytoją ir sugirdyti paskirtus vaistus.

5. Esant reikalui - pakelti lovos galvūgalį, kad vaikui būtų lengviau kvėpuoti arba pasitarus su gydytoju duoti deguonies.

6. Stebėti ir vertinti pulsą, kvėpavimą, skaičiuoti jų dažnius, pažymėti paskyrimų lape.

7. Matuoti diurezę. 8. Padėti vaikui pasišlapinti, pasituštinti. Apiplauti, pakeisti jo rūbelius,

patalynę. 9. Sąžiningai atlikti gydytojo nurodymus. 10. Informuoti gydytoją apie vaiko būklės pasikeitimus, beprasidedančias

komplikacijas. 11. Bendrauti su vaiku, jo artimaisiais, aiškinti skiepijimų atlikimo svarbą,

mokyti mamą ir artimuosius slaugos, išvykus iš stacionaro. Slaugytoja turi įvertinti sveikstančio vaiko būklę ir pasiektus rezultatus. Priemonės nuo epidemijos Sergantieji difterija ir toksigeninių štamų nešiotojai guldomi į ligoninę. Jiems

skiriami individualūs indai, rankšluosčiai, žaislai. Patalpa, iš kurios ligonis išvežamas į stacionarą, turi būti dezinfekuojama.

Kontaktavę su sergančiuoju šeimos nariai, bendraklasiai ar darželio grupės vaikai ištiriami bakteriologiškai ir stebimi 7 dienas. Nustatoma, kada jie paskutinį kartą buvo skiepyti nuo difterijos. Jei kontaktavusių asmenų negalima stebėti 7 dienas, jiems profilaktiškai paskiriamas penicilinas. Pagal amžių jie paskiepijami DTP, DT arba Td vakcina.

Difterijos profilaktika

Skiriama nespecifinė profilaktika – racionali mityba, grūdinimas, būtina vengti kontaktų su sergančiaisiais difterija.

Specifinė profilaktika – skiepijimas DTP, DT arba Td vakcina.

22


Kokliušas (pertussis) Tai ūmi infekcinė liga, kuriai būdingi spazminio kosulio priepuoliai. Etiologija ir epidemiologija Kokliušą sukelia kokliušo lazdelė (Bardotella pertussis). Ji išskiria toksiną,

kuris ir pažeidžia organizmą. Patekusios į kvėpavimo takų gleivinę lazdelės dauginasi ir sukelia uždegimą. Išskirtas lazdelių toksinas dirgina kvėpavimo takų gleivinės receptorius, dėl to susidaro sąlyginis refleksas, pasireiškiantis kosulio priepuoliais. Patekęs į kraują toksinas veikia nervų sistemą sukeldamas kraujagyslių, smulkiųjų bronchų ir gerklų spazmus.

Kokliušu užsikrečiama nuo ligonio, kuris išskiria sukėlėją čiaudėdamas, kosėdamas su seilių bei skreplių lašeliais. Šie lašeliai yra tiršti, todėl plinta netoli, užsikrėsti galima tik esant arti ligonio. Būtina išsiaiškinti, ar nėra kosinčių suaugusiųjų, nes jie yra nešiotojai. Bardotella pertussis nešiojimo (išskyrimo) laikas – 3 savaitės. Imlumas – apie 75 %. Kokliušu serga naujagimiai, kūdikiai ir net suaugusieji. Persirgus įgyjamas imunitetas. Šiuo metu tai daugiausia vyresnių vaikų ir suaugusiųjų problema – jie nešiotojai Bardotella pertussis. Maži vaikai dažniau serga parakokliušu – jį sukelia Bardotella parapertussis, tačiau kliniškai kokliušas ir parakokliušas pasireiškia vienodai. Vyresni vaikai ir suaugusieji kokliušu serga lengviau bet jam būdinga tipinė eiga.

5 lentelė

Sergamumas kokliušu 1994-2001 metais (absoliutūs skaičiai)

Metai

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


232

105

57

150

141

80

91

162

Sergamumas kokliušu Lietuvoje cikliškai svyruoja kas 3-4 metai.

Daugiau susirgimų užregistruota pavasario ir vasaros mėnesiais. Didesnė dalis sirgusiųjų nuo kokliušo buvo neskiepyti (apie 66,9 %), tačiau sirgo ir vakcinuoti bei revakcinuoti asmenys.

Klinika Skiriami 4 periodai: 1. Inkubacinis periodas trunka 2-15 dienų.

23


2. Katarinis periodas užtrunka 3-14 dienų. Pakyla temperatūra 37-380 C,

vaikas pradeda sausai kosėti. Kosulys vis stiprėja, ypač naktimis. Šios stadijos ligonis labiausiai užkratus.

3. Konvulsinis periodas trunka 1–2 savaites. Atsiranda kosulio priepuoliai, kurie sustiprėja naktimis. Priepuolio pradžioje vaikas daug kartų kosti. Po kelių kosulio smūgių vaikas giliai, švilpiamai įkvepia. Šis įkvėpimas vadinamas reprizu, atsiranda dėl gerklų spazmo. Reprizai būdingi vyresniems vaikams, o naujagimiams – kvėpavimo sustojimas. Priepuolio metu vaiko veidas parausta, vėliau pamėlsta, paburksta. Kosėdamas vaikas iškiša liežuvį, ant jo pasaitėlio, kuris trinasi į apatinius dantis, gali atsirasti balta opelė. Priepuoliui baigiantis ligonis iškosti tirštų, tąsių, bet skaidrių skreplių, gali išvemti. Ypač sunki kokliušo eiga būna naujagimiams ir kūdikiams. Dėl gerklų spazmo negali šniokšdami įtraukti oro, todėl jiems gali sustoti kvėpavimas, prasidėti traukuliai. Pagal kosulio priepuolių dažnumą skiriama lengva, vidutinio sunkumo ir sunki kokliušo forma. Dėl dažnų priepuolių vaikui sutrinka miegas, pablogėja apetitas, laikosi pakilusi temperatūra. Palaipsniui vaiko būklė gerėja.

4. Sveikimo periodu priepuoliai retėja, lengvėja. Trunka 1-3 savaites.

Diagnostika Kokliušas dažniausiai įtariamas prasidėjus tipiškiems kosulio priepuoliams.

Šiuo metu kokliušas Lietuvoje gana reta liga, todėl epidemiologiniai duomenys (kontaktas su ilgai kosinčiais vaikais ar suaugusiaisiais) mažai informatyvūs. Patikimiausiai diagnozę patvirtina bakteriologinis tyrimas, kai B. pertussis išauginamas iš medžiagos, paimtos iš nosiaryklės. Teigiamas pasėlio atsakymas patvirtina diagnozę, tačiau sukėlėjo neišsėjus kokliušo paneigti negalima, nes dažnai jau katarinio periodo pabaigoje ar spastinio kosulio periodo pradžioje, kai gydytojai įtaria kokliušą, B. pertussis nosiaryklėje jau neberandama. Labai svarbi medžiagos paėmimo technika ir transportavimo sąlygos. Medžiagą geriausia imti iš nosiaryklės specialiais per nosį įkišamais tamponais iš sintetinių medžiagų, nes medvilnė slopina mikroorganizmų augimą. Per nosį toks tamponas įkišamas iki užpakalinės ryklės sienelės ir paliekamas 10 sekundžių arba kol tiriamasis sukosės. Naudojant kitokius tamponus, medžiagą reikėtų imti nuo užpakalinės ryklės sienelės. Tamponas su paimta medžiaga nedelsiant dedamas į transportinę terpę su anglimi. Nosiaryklėje gausu mikroorganizmų, todėl imant mėginius kokliušo sukėlėjams išaiškinti, rekomenduojamos selektyvinės terpės.

B. pertussis antigenų nustatymas Lietuvoje beveik nenaudojamas. Antigenus galima nustatyti tiesiogine fluorescuojančių antikūnų reakcija bei polimerazių grandinių reakcija. Abu metodai techniškai gana sudėtingi ir Lietuvoje kokliušo praktinei diagnostikai nenaudojami.

24


Serologiniai tyrimai

Praktiškai naudojama daug įvairių serologinių testų, kuriais identifikuojami antikūnai prieš įvairias B. pertussis struktūras. Serologinių tyrimų įvertinimą neretai sunkina tai, kad antikūnus identifikuojančios diagnostinės sistemos nepakankamai standartizuotos, todėl ne visuomet aišku, kokie konkretūs antikūnai nustatomi serologiniu tyrimu „antikūnai prieš kokliušą”. Antikūnai prieš B. pertussis antigenus pasigamina tik per tam tikrą laiką, tačiau praktiškai gydytojai kokliušą dažniausiai ima įtarti prasidėjus spastinio kosulio periodui, kai antikūnų titrai jau būna gana dideli. Dažniausiai atliekami imunofermentiniai tyrimai, kuriais nustatomi IgA ir IgM klasės antikūnai.

Kokliušo gydymas ir priemonės nuo epidemijos

Ligoninėje gydomi tik kūdikiai ar sergantieji sunkiomis kokliušo formomis. Hospitalizavimo tikslas – suteikti pagalbą esant sunkiems priepuoliams, pasireiškiantiems traukuliais, apnoe, kitų galimų komplikacijų gydymas ir slauga.

Katarinių reiškinių periodu skirti antibakteriniai preparatai gali sustabdyti tolimesnę patologinio proceso raidą. Spastinio kosulio periodo pradžioje antibakteriniai preparatai gali palengvinti ligos eigą, sumažinti sukėlėjo išskyrimo trukmę. Pasirinkimo vaistas eritromicinas skiriamas per burną 40-50 mg/kg/parai (ne daugiau kaip du gramai per parą), dalijant paros dozę į keturias dalis. Rekomenduojama gydymo trukmė – iki dviejų savaičių. Pacientams, netoleruojantiems eritromicino, galima skirti sulfemetoksazolį su trimetoprimu (8 mg/kg/parai, dalijant paros dozę į dvi dalis), tačiau jo efektyvumas mažesnis.

Sergančiuosius kokliušu rekomenduojama izoliuoti atskiroje palatoje penkias dienas nuo eritromicino skyrimo pradžios. Jei dėl kokių nors priežasčių antibakterinis gydymas neskiriamas, ligonis izoliuojamas tris savaites nuo spastinio kosulio periodo pradžios.

Su ligoniu kontaktavusius asmenis, ypač pilnai nepaskiepytus, būtina stebėti 14 dienų (dažniausias maksimalus inkubacinis periodas) dėl respiracinių susirgimų ar katarinių reiškinių. Nepriklausomai nuo skiepijimo būklės, buvusiems glaudžiai kontaktavusiems su sergančiu bakteriologiškai patvirtintu kokliušu rekomenduojamas profilaktinis gydymas eritromicinu.

Komplikacijos Dažniausia išsivysto bronchitas, pneumonija. Padidėjus veniniam

kraujospūdžiui odoje, akių junginėse gali atsirasti kraujosrūvų. Ypač pavojingos kraujosrūvos į smegenis, dėl jų gali būti įvairūs paralyžių ir parezių. Kosulio priepuolio metu gali iškristi tiesioji žarna, susidaryti išvaržų. Kūdikiams iki 6 mėnesių amžiaus dėl deguonis bado gali išsivystyti smegenų pažeidimas, traukuliai.

25


Slauga Slaugytoja, susipažinusi su sergančiu vaiku, pasitarusi su gydytoju, įvertina

vaiko gyvybines veiklas, numato slaugos problemas, iškelia tikslus ir konkrečius slaugymo veiksmus. Pateikiamos dažnesnės slaugos problemos.

I. Slaugos problemos: 1. Ligos užkrečiamumas. 2.Karščiavimas. 3. Sausas kosulys. 4. Kosulio priepuoliai. 5. Sutrikęs miegas. 6. Sumažėjęs apetitas, vėmimas. 7. Traukulių pavojus. 8. Komplikacijos. 9. Individualios (amžius, lytis, psichoemocinė būsena). II. Slaugos tikslai: 1. Vengti ligos išplitimo. 2. Lengvinti kvėpavimą. 3. Pagelbėti priepuolio metu. 4. Nuraminti ligonį. 5. Išvengti komplikacijų. III. Slaugytojos veiksmai 1. Jei vaikas gydomas antibiotikais, izoliuoti – ne mažiau kaip 5 dienas nuo

gydymo pradžios. O jei gydymas neskiriamas – 3 savaites nuo spąstinio kosulio pradžios. Namuose galima paguldyti į atskirą kambarį arba bent atitverti vaiko lovą. Vaiką gali lankyti tik draugai, kurie jau persirgę kokliušu arba yra paskiepyti DTP vakcina.

2. Vaiką laikyti gerai vėdinamoje patalpoje, orą drėkinti, kambarį valyti drėgnu skuduru. Jei nekarščiuoja – kuo ilgiau būti lauke. Rekomenduojamas pasivaikščiojimas gryname ore, ramūs žaidimai.

3. Dažnai girdyti šiltais gėrimais (arbata, sultys). 4. Maitinti dažniau, šiltesniu, skystesniu maistu. Jei po priepuolio išvėmė,

nuprausus vaiką, išskalavus jo burną galima pamaitinti. 5. Priepuolio metu pasodinti vaiką tiesiai, palenkti jo galvą į priekį, prilaikyti

kaktą. Marlės gabalėliu valyti iš burnos tekančias seiles ir skreplius. 6. Dieną pamigdyti gerai išvėdintame kambaryje. 7. Stebėti vaiko būklę, mokėti suteikti pirmąją pagalbą sustojus kvėpavimui

(atlikti dirbtinį kvėpavimą ir duoti kvėpuoti O2).

26


8. Informuoti gydytoją apie beprasidedančias komplikacijas. 9. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aiškinti gydymo, ramybės reikšmę

ligos eigai. Aptarti profilaktinių skiepijimų atlikimo svarbą. Įvertinti sveikstančio vaiko būklę ir slaugymo rezultatus.

Epideminis parotitas (parotitis epidemica) Etiologija ir epidemiologija Epideminį parotitą sukelia virusas. Jis nepatvarus, greitai žūva nuo šalčio bei

karščio, saulės šviesos, dezinfekcinių medžiagų. Infekcijos šaltinis – sergantieji parotitu. Jis užkratus nuo paskutiniųjų dviejų

inkubacinio periodo dienų iki 9 ligos dienos. Užsikrečiama oro lašiniu būdu ir tik artimai bendraujant su sergančiuoju. Galima užsikrėsti valgant iš to paties indo, tuo pačiu šaukštu, žaidžiant tais pačiais žaislais, kuriais naudojosi ligonis.

Naujagimiai ir kūdikiai iki 6 mėnesių neserga, jei jų motinos sirgo šia liga arba buvo skiepytos. Persirgę įgyja pastovų imunitetą.

6 lentelė

Sergamumas epideminiu parotitu 1994-2001 metais (absoliutūs skaičiai)

Metai

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


516

363

374

632

1960

5946

4377

466

Nuo 1989 metų sergamumas epideminiu parotitu nuolat mažėja, o 1995

metais užfiksuotas mažiausias susirgusiųjų skaičius nuo 1974 metų. Dažniau serga spalio – sausio mėnesiais 2-5 metų vaikai. Daugiau nei pusė sirgusių vaikų buvo neskiepyti ir paaugliai.

Klinika

Inkubacinis periodas tęsiasi nuo 9 iki 21 d. Prasideda ūmiai – pakyla temperatūra, kartais ji išlieka normali ar subfebrili. Dažniausiai pažeidžiamos paausio seilių liaukos. Taip pat gali būti įtraukiamos požandikaulinės seilių liaukos, rečiau – paliežuvinės seilių liaukos, kasa. Gali būti pažeidžiama ir nervų sistema. Kliniškai tai pasireiškia temperatūros pakilimu, galvos skausmu, miego sutrikimu, silpnai neryškiais meninginiais simptomais.

27


Dažniausiai pažeidžiamos paausio seilių liaukos – iš pradžių vienoje pusės,

vėliau ir iš kitos. Oda neparaudusi, įtempta, čiuopiant skausminga. Ligoniui skauda kramtant, skauda ausį. Patinimas yra ausies priekyje ir žemiau jos, pakelia ausies spenelį į viršų. Patinimas laikosi 3-4 dienas ir palaipsniui išnyksta.

Komplikacijos

Maždaug 10 % ligonių, sergančių kiaulyte, prasideda galvos smegenų dangalų uždegimas, kuris pasireiškia galvos skausmais, vėmimu, sprando raumenų rigidiškumu, jis tęsiasi 5-10 dienų.

Paaugliams berniukams ir vyrams gali prasidėti sėklidžių uždegimas orchitas (20-25 %). Pakyla temperatūra, krečia šaltis, patinsta ir skausmingos viena arba abi sėklidės. Orchitas gali tapti nevaisingumo priežastimi.

Bręstančioms mergaitėms gali būti mastito požymiai. Abiejų lyčių vaikams gali būti ir pankreatitas – skauda pilvą, pykina, vaikas

vemia, viduriuoja.

Gydymas Simptominis. Kol ūmus periodas – lovos režimas. Patinusias seilių liaukas

sutepti šiltu augaliniu aliejumi, šiltai aprišti, pašildyti. Jei vystosi orchitas – suspensorijus, vietiškai šaltis, sunkiais atvejai skiriami hormonai.

Profilaktika

Ligonis izoliuojamas 9 dienas. Kontaktavusiems asmenims 21 dienos karantinas. Specifinė profilaktika – skiepai.

Slauga

Dažniausiai vaikai gydomi namuose, į ligoninę guldomi vaikai iš vaikų namų, internatų arba sergantys sunkiomis formomis. Juos slaugo slaugytoja arba mama, kurią slaugos išmoko slaugytoja.

Pateikiamos dažnesnės slaugos problemos: I. Slaugos problemos: 1. Ligos užkrečiamumas. 2 Karščiavimas. 3. Skausmingas seilių liaukų patinimas.. 4. Skausmas valgant, kramtant. 5. Sumažėjęs apetitas. 6. Komplikacijų atsiradimo pavojus. 7. Individualios (amžius, lytis, psichoemocinė būsena).

28


II. Slaugos tikslai: 1. Išvengti ligos išplitimo. 2. Apsaugoti nuo hipertermijos. 3. Mažinti skausmą valgant, kramtant. 4. Gerinti apetitą. 5. Išvengti ar laiku pastebėti beprasidedančias komplikacijas. III. Slaugytojos veiksmai 1. Vaikas izoliuojamas 9 dienas. Patalpą dažnai vėdinti (3-4 kartus per

dieną), drėkinti orą, valyti drėgnu skuduru, kvarcuoti. Sergančiajam išskiriami individualūs indai, žaislai.

2. Karščiuojantį vaiką laikyti lovoje. Sudaryti ramią, saugią aplinką. Paskaityti jam knygą, žaisti su juo ramius žaidimus.

3. Patinusią odą sutepti augaliniu aliejumi, aprišti, galima pašildyti soliukso lempa arba į rankšluostį susukta šildykle.

4. Maitinti skystu ar košės konsistencijos neriebiu maistu. 5. Dažnai girdyti šiltais gėrimais. 6. Stebėti vaiko būklę, informuoti gydytoją apie beprasidedančias

komplikacijas. 7. Bendrauti su vaiku ir jo artimaisiais, aiškinti ligos išplitimo, komplikacijų

pavojų, karantino svarbą, skiepijimo efektyvumą. Įvertinti sveikstančio vaiko būklę ir pasiektus slaugymo rezultatus.

Hemophilus influenzae B (HiB) infekcija Hemophilus influenzae yra Gramneigiamos bakterijos, kurias 1889 metais

kilus gripo epidemijai iš ligonio skreplių pirmasis išskyrė R. Pfeifferis. Buvo manoma, kad tai gripo sukėlėjas. Tačiau 1918-1919 metų gripo pandemijos metu įrodyta, kad šis mikroorganizmas dažnai randamas viršutiniuose kvėpavimo takuose ir su gripu nesusijęs. Norint išauginti šį mikroorganizmą, į terpes būtina dėti kraujo komponentų, todėl 1920 metais mikroorganizmui suteiktas dabartinis jo pavadinimas – Hemophilus influenzae. 1930 metais M. Pittmanas H. influenzae štamus suklasifikavo į 6 tipus. Šiandien žinoma, kad 90-95 % Hemophilus influenzae invazinių klinikinių formų susijusios su Hemophilus influenzae B (Hib). Hib ląstelės išorinė membrana sudaryta iš polisacharidų, kurių sudėtyje didžiausia patogenetinė reikšmė skiriama PRP polisacharidui (polirybitol-fosfatui). Su šiuo

29


polisacharidu siejamos Hib invazinės ir patogeninės savybės. Kita vertus, antikūnai nuo PRP apsaugo nuo Hib infekcijos.

Hib paplitusi visame pasaulyje. Įvairiose geografinėse pasaulio dalyse, atskirtose natūraliais barjerais, paplitę skirtingi Hib klonai, tačiau dėl Hib genetinių skirtumų jų sukeliamų ligų klinikinė eiga nesiskiria.

Žmogus – vienintelis Hib šeimininkas. Išorinėje aplinkoje ar kitų gyvūnų organizme Hib neišsilaiko. Užkratas plinta oro lašiniu būdu. Hib mažai kontaktiškas mikroorganizmas, todėl užsikrėsti būtinas pakankamai glaudus kontaktas, pavyzdžiui, šeimoje arba uždaruose mažų vaikų kolektyvuose. Rizikos veiksniais laikomi veiksniai, sąlygojantys užkrato išplitimą, ypač – perpildyti, neatitinkantys higieninių reikalavimų vaikų kolektyvai bei šeimininko atsparumą mažinančios priežastys (imunodeficitinės būklės, prasta mityba, hipovitaminozė, lėtinės ligos ir kt.). Sergamumas padidėja rugsėjo-gruodžio bei kovo-gegužės mėnesiais.

Hib infekcija – mažų vaikų liga. Ja dažniausiai sergama nuo 4-6 mėnesių amžiaus (kai išnyksta iš motinos gauti antikūnai) iki 5-7 metų. Hib invazinei infekcijai vystytis didelę įtaką turi vaiko imuninės sistemos būklė, gretutiniai susirgimai, ypač – virusinėmis kvėpavimo organų ligomis. Vyresni nei 5 metų amžiaus asmenys invazinėmis Hib formomis serga ypač retai. Manoma, kad augdami vaikai infekuojami Hib, susidaro natūralūs imuniniai mechanizmai, apsaugantys nuo ligos vyresnius asmenis. Palyginti nedidelė dalis visų vaikų, užsikrėtusių Hib, suserga invazinėmis Hib formomis, tačiau šios invazinės Hib formos gali būti labai sunkios ar net mirtinos, todėl visame pasaulyje neabejojama Hib vakcinos skiepijimo tikslingumu.

Hib kolonizuoja nosiaryklę ir net keletą mėnesių infekuotas asmuo gali nešioti Hib be jokių klinikinių simptomų. Hib randama nosiaryklėje net iki 0,5-3 % sveikų vaikų, rečiau – suaugusiųjų. Sutrikus vaiko atsparumo mechanizmams, Hib gali patekti į kraują. Spėjama, kad Hib infekcijos klinikinę formą gali sąlygoti ir genetiniai ypatumai.

Su kraujo tėkme sukėlėjas išnešiojamas po visą organizmą (pirminė bakteriemija), todėl antriniai infekcijos židiniai gali susidaryti įvairiausiose vietose. Dažniausiai tai būna pneumonija, otitas, sinusitas, bakteriniai veido daubų uždegimas, rečiau – artritas, antriniai pūliniai židiniai. Gyvybei pavojingas Hib sukeltas antgerklio uždegimas – epiglotitas. Dėl uždegiminių pakitimų antgerklis išburksta, padidėja, gali užkimšti kvėpavimo takus, tai kelia pavojų vaiko gyvybei.

Veikiant PRP (polirybitol-fosfatui) polisacharidui, kraujo tėkmėje cirkuliuojantys Hib gali įveikti hematoencefalinį barjerą ir infekuoti smegenų dangalus. Tokiems vaikams Hib sukelia itin sunkius pūlingus meningitus. Net pagijus po Hib sukelto pūlingo meningito, beveik trečdaliui persirgusių vaikų lieka įvairaus sunkumo laipsnio ilgalaikių neurologinių liekamųjų reiškinių.

30


Hib invazinių formų dažnumas tarp įvairaus amžiaus vaikų nevienodas.

Pirmaisiais gyvenimo metais dažniausi Hib sukelti meningitai, vyresniems vaikams dažnesni epiglotitai ar kitos ligos formos.

Hib diagnozuoti gana sudėtinga. Klinikiniai Hib sukeliamų ligų simptomai dažniausiai mažai skiriasi nuo kitų sukėlėjų sukeltų analogiškų ligų (pvz., pneumonijų ar meningitų). Statistiškai patikimai įrodyta, kad Hib sukeltos ligos būna sunkesnės, palyginti su kitų bakterijų sukeltomis ligomis, tačiau tai mažai informatyvu, kai kalbama apie konkrečios ligos diagnostiką.

Hib infekcijos diagnozę galima patvirtinti bakteriologiniais tyrimais arba nustatant PRP polisacharidą imunologiniais tyrimais. Hib galima išsėti iš kraujo, smegenų skysčio, vidurinės ausies aspiratų, pleuros ar sąnarių punktatų, kitų biologinių skysčių. Išauginus Hib, galutinai patvirtinama etiologinė diagnozė. Deja, Hib pavyksta išauginti gana retai. Išauginus Hemophilus influenzae kultūrą, būtina nustatyti tipą, nes tik B tipo Hemophilus influenzae yra invazinių ligų sukėlėjai. Be to, labai svarbu nustatyti išskirtos kultūros jautrumą antibakteriniams preparatams.

Gripas Gripas – ūmi virusinė viršutiniųjų kvėpavimo takų liga. Pirmąsias gripo

epidemijas aprašė Hipokratas. Lotyniškas pavadinimas influenca siejamas su XIX amžiaus epidemija Italijoje, kurią, kaip manoma, sąlygojo žvaigždės (lot. influenca). Pirmąja pandemija, pagal istorinius šaltinius atitinkančią šiuolaikinį gripo pandemijos apibūdinimą, laikoma 1580-ųjų gripo pandemija. Aprašytos 1781 ir 1830 metų epidemijos, kai gripas iš Azijos per Rusiją plito po Europą. XIX amžiuje buvo bent 4 gripo pandemijos, o 1918-1919 metų „ispaniškojo gripo” pandemijos metu žuvo apie 21 milijoną žmonių. Didelės epidemijos kilo 1957 (azijietiškas gripas), 1968 (Hong Kongo gripas) ir 1977-aisiais (rusiškas gripas). Susirgimų gripu pakilimai registruojami beveik kasmet žiemos-pavasario mėnesiais. Kiekvienais metais Lietuvoje registruojama mirčių nuo gripo ar nuo jo komplikacijų.

Gripo A virusą pirmą kartą 1933 metais išskyrė Smithas, Andrevvsas, Laidlavvas, o B – 1936 metais Francis. Didelis žingsnis gripo pažinimo ir vakcinų kūrimo srityje buvo gripo viruso kultivavimo vištos kiaušiniuose metodo sukūrimas 1940 metais.

31


Gripo virusas turi RNR ir priskiriamas ortomikso virusų šeimai. Šiuo metu,

vadovaujantis PSO klasifikacija, pagal pagrindinį nukleotidą gripo virusai klasifikuojami į pagrindinius A, B ir C tipus.

A tipo virusai labiausiai patogeniški žmogui, sukelia sunkiausius susirgimus. Jie viruso dalelės paviršiuje turi 2 antigenus: hemagliutininą ir neuraminidazę. Dėl hemagliutinino gripo virusai fiksuojasi ant žmogaus ląstelių paviršiaus. Žinomi 3 hemagliutinino tipai (H1, H2, H3). Neuraminidazė būtina gripo virusams įsiskverbti į ląstelės vidų ir surenkant naujas viruso daleles, yra 2 jos tipai (N1, N2).

B tipo gripo virusai sukelia lengvesnes gripo formas, dažniau vaikams. Šis virusas mažiau kinta, palyginti su A tipu.

C tipo gripo virusai retai sukelia susirgimus žmonėms, šie susirgimai dažniausiai lengvi ar net subklinikiniai. C tipo gripo virusai nesukelia epidemijų. Vadovaujantis PSO nomenklatūra, aprašant gripo virusą nurodoma:

tipas; geografinė vieta, kur šis virusas buvo pirmąkart išskirtas; štamo numeris; išskyrimo metai; viruso subtipas.

Gripo virusai turi savybę labai greitai kisti. Šią savybę sąlygoja

hemagliutinino ir neuraminidazės kintamumas. Skiriamos dvi gripo viruso kitimo formos. Radikalus A tipo gripo viruso

antigeninis pasikeitimas vadinamas antigeniniu šiftu. Tokiais atvejais pasikeičia abu (H ir N) paviršiniai gripo viruso antigenai ir virusas įgauna visiškai naujų antigeninių savybių. Šiftas dažniausiai sąlygoja dideles epidemijas ar net pandemijas.

Mažesni gripo viruso paviršinių antigenų pakitimai vadinami driftu. Tokie nedaug pakitę gripo virusai gali sukelti didesnes ar mažesnes epidemijas, nes dalis visuomenės dar gali turėti apsauginių imuninės apsaugos mechanizmų, o dalis jau nebeturi. Driftas būdingas visiems 3 gripo viruso tipams.

Šiaurės pusrutulyje susirgimai gripu dažnesni vėlyvo rudens-žiemos-ankstyvo pavasario mėnesiais. Pietų pusrutulyje susirgimų pakilimai registruojami maždaug pusę metų prieš arba po pakilimo Šiaurės pusrutulyje.

Klinika Infekcijos šaltinis – sergantysis gripu. Ypač didelį epidemiologinį pavojų

kelia lengvomis gripo formomis sergantys asmenys, kurie sirgdami bendrauja visuomenėje ir taip platina virusą. Būtina pabrėžti, kad asmenys, užsikrėtę nuo sergančiųjų lengva gripo forma, gali sirgti labai sunkia, net žaibine forma. Epidemiologine prasme labai svarbu, kad užsikrėtę asmenys labai greitai, kartais

32


vos po keliolikos valandų, patys tampa infekcijos šaltiniu ir gali užkrėsti aplinkinius.

Iš infekuoto asmens gripo virusai išsiskiria per kvėpavimo takus, su seilių lašeliais. Oro lašinis užkrato plitimo būdas labai lengvai realizuojamas, todėl gripo virusai gali greitai išplisti. Svarbiausi gripo viruso plitimo veiksniai yra viruso pakitimų laipsnis ir visuomenės imuniteto lygis. Kuo labiau pakinta virusas, tuo mažesnė visuomenės dalis turi apsauginį imunitetą, tuo greičiau plinta epidemija. Imlumas gripui visuotinis. Neretai žmonės teigia, kad jie niekada neserga gripu. Iš tiesų sveiki asmenys gripu gali sirgti labai lengvai ar net visiškai be klinikinės simptomatikos. Tačiau ir tokių žmonių organizme, kai jie užsikrečia, vyksta gripo viruso infekcinis procesas, kvėpavimo takų gleivinėse randama gripui būdingų morfologinių pakitimų. Tokie asmenys pavojingi aplinkiniams, nes išskiria virusą į aplinką. Užsikrėtus nepalankiu metu (pvz., pervargus, sergant kokia nors kita liga) tokiems asmenims gali vystytis kliniškai išreikštos ir net labai sunkios gripo formos.

Gripo inkubacinis periodas svyruoja nuo 1 iki 5 dienų, dažniausiai trunka apie 2 dienas. Ligos sunkumas siejamas su užsikrėtusiojo asmens ankstesnių kontaktų su gripo virusu įgytų imuninių mechanizmų būkle. Paprastai tipiška gripo klinika būdinga tik maždaug pusei užsikrėtusiųjų. Manoma, kad kasmet skiepijantis gripo vakcina, recipiento imuninė sistema būna geriau pasiruošusi efektyviam atsakui, todėl šie žmonės neserga net jeigu vakcinos sudėtyje esantys gripo viruso antigenai ne visai tiksliai atitinka visuomenėje cirkuliuojančius štamus.

Ligos pradžia ūmi, kartais pacientai gali nurodyti net susirgimo valandą. Pirmieji ligos požymiai – karščiavimas, mialgija, galvos skausmai, neproduktyvus kosulys, silpnumas. Rečiau būna sloga, akių skausmai, akių jautrumas šviesai. Sisteminiai gripo simptomai trunka 2-3 dienas, bet ne ilgiau kaip 5 dienas. Ligoniui karščiuojant ilgiau, tai gali būti gripo komplikacijų požymis. Ūmiu ligos metu simptomus palengvina acetaminofeno (paracetamolio) turintys preparatai. Acetilsalicilo rūgšties (aspirino) turinčių preparatų skirti NEREKOMENDUOJAMA, ypač vaikams ir paaugliams, nes sergantiesiems gripu jie gali sukelti Reye sindromą.

Gripo komplikacijos Dažniausios gripo komplikacijos hemoraginės ir bakterinės plaučių ligos.

Rečiau gripas komplikuojasi miokarditu, tačiau ši komplikacija gali būti mirtina. Gripas paūmina daugelį lėtinių ligų, ypač tarp vyresnių nei 65 metų amžiaus asmenų. Mirtingumas nuo gripo – 0,05-0,1 %, tačiau neretai tarp vyresnio amžiaus žmonų tiesiogine mirties priežastimi registruojama lėtinė liga, o ne jos paūmėjimą sukėlęs gripas.

33


Gripo diagnostika Gripo diagnostika dažniausiai grindžiama klinika. Virusologiniai ir

serologiniai tyrimai svarbūs epidemiologine prasme, jais remiantis nustatomi visuomenėje cirkuliuojančių gripo virusų tipai, renkamos gripo virusų kolekcijos, kurių pavyzdžiai gali būti naudojami vakcinų gamybai. Konkretaus asmens ligos gripo diagnostikai laboratoriniai tyrimai nėra labai svarbūs, nes po kelių dienų gaunami tyrimų atsakymai jau nebeturi praktinės reikšmės, tik mokslinę.

Gripo gydymas Gripui gydyti pirmomis ligos valandomis itin efektyvūs neuraminidazės

inhibitoriai (pvz., zanamivirum, relenza). Kitų priešvirusinių preparatų efektyvumas gerokai mažesnis. Dažniausiai taikomos simptominės gydymo priemonės. Sergančių vaikų slauga

Dauguma sergančių gripu vaikų yra gydomi namuose, todėl slaugytoja, lankydama vaikus namuose, turi motiną ir artimuosius mokyti slaugos. Būtina patarti, kad dažnai (kas 3-4 val.) vėdintų patalpą, kur guli sergantysis, grindis ir dulkes valytų drėgnai. Rekomenduoti, kad vaikas gulėtų arba žaistų ramius žaidimus lovoje (pieštų, lipdytų) ir t.t.

Patarti, kad vaiko kūno temperatūrą matuotų kas 1–2 val. ir esant aukštesnei kaip 38,50 C informuotų šeimos gydytoją arba vartotų gydytojo paskirtus vaistus. Nereikėtų palikti sergančio vaiko vieno, nes pakilus temperatūrai vaikui gali prasidėti traukuliai, kraujuoti iš nosies.

Vaiką maitinti amžių atitinkančiu maistu, mažesnėmis porcijomis. Stengtis vaiką dažnai girdyti šiltais gėrimais (arbata su citrina, vaisių sultimis).

Patarti mamai, kad vaiko per šiltai neaprengtų, kad drabužėliai būtų laisvesni, medvilniniai. Būtina, kad mama ar slaugantys šeimos nariai stebėtų vaiko tuštinimąsi bei šlapinimąsi. Užkietėjus viduriams ar prasidėjus viduriavimui, pakitus šlapimo spalvai būtina kreiptis į šeimos gydytoją.

Jeigu sergantis gripu vaikas paguldytas į stacionarą, tai slaugytoja įvertina vaiko gyvybines veiklas, numato slaugos tikslus ir konkrečius slaugymo veiksmus.

I. Pateikiamos dažnesnės slaugos problemos:

1. Ligos užkrečiamumas 2. Karščiavimas 3. Išskyros iš nosies 4. Kosulys 5. Silpnumas, raumenų skausmas 6. Individualios (amžių, psichoemocinė būsena)

34


II. Slaugos tikslai:

1. Vengti ligos išplitimo 2. Mažinti pakilusią temperatūrą 3. Išvengti hipertermijų.

III. Slaugytojos veiksmai:

1. Esant galimybei sergantį vaiką reikia izoliuoti. 2. Patalpą, kurioje būna vaikas dažnai vėdinti, valyti drėgnu būdu. 3. Būtina įvertinti koks karščiavimo laipsnis. Apžiūrėti vaiko odą – ar ji

rausva ar blyški, marmuruota. Pridedamas karščiuojančio vaiko gydymo algoritmas.

Karščiuojančio vaiko gydymo algoritmas

1. Jei įmanoma, pirmiausia reikia nustatyti vaiko karščiavimo priežastį (uždegiminė liga, dehidratacija, centrinės ar vegetacinės kilmės karščiavimas, perkaitimas). 2. Būtina įvertinti vaiko būklės sunkumą:

koks karščiavimo laipsnis; kokia hipertermija, „rausvoji” ar „blyškioji” (hiperterminis sindromas)

vyrauja; ar karščiuojant vaikas priklauso „rizikos grupei” (kūdikis iki 2 mėnesių

amžiaus; buvę hiperterminiai traukuliai; mažas vaikas, turintis įgimtą širdies ydą ar vaikas, kuriam būdingi kitokie širdies pažeidimai; vaikas, sergantis encefalopatija ar paveldima medžiagų apykaitos liga).

3. Spręsti, ar karščiuojantį vaiką galima gydyti namuose, ar būtina jį siųsti į ligoninę.

4. Karščiuojančiam vaikui galima skirti tik šiuos du nesteroidinius priešuždegiminius vaistus: acetaminofeną (paracetamolį) ir ibuprofeną. Acetilsalicio rūgštis (aspirinas), analginas ir amidopirinas karščiuojantiems vaikams n e s k i r t i n i !

5. Jei kūno temperatūra nėra labai didelė, uždegimas ir skausmas saikingi, karščiuojančio vaiko gydymą tikslingiausia pradėti acetaminofenu (paracetamoliu) per os ar žvakutėmis, dozuojant po 10-15 mg/kg (vienkartinė dozė). Jei reikia, vienkartinę acetaminofeno dozę galima padidinti iki 20 mg/kg. Esant poveikiui, kūno temperatūra sumažėja po 15-60 min., veikimas trunka 3-6 valandas. Kartotinai acetaminoferą galima vartoti po 4-6 valandų, bet ne dažniau kaip 5

35


kartus per parą. Karščiuojančiam kūdikiui ar vaikui iki 3 metų labai patogios acetaminofeno žvakutės.

6. Gydymą acetaminofenu tikslinga derinti su fizinėmis kūno temperatūrą mažinančiomis priemonėmis, padedančiomis organizmui atiduoti šilumą (esant „rausvajai” hipertermijai):

vaikas išvystomas ar nurengiamas, krūtinės, pilvo, nugaros, rankų ir kojų oda trinama frotiniu rankšluosčiu ar kempine, sudrėkintais drungnu vandeniu (šaltas vanduo, spiritas, degtinė trinti nenaudotini – jie nėra pranašesni už drungną vandenį); Siūloma trinti 5 min., praėjus 30 min., 60 min. ir 90 min. Po nesteroidinio priešuždegiminio vaisto vartojimo; galima įjungti ventiliatorių (tuomet per 15-20 min., pavyksta kūno

temperatūrą sumažinti 1-2 C0); ties skambiosiomis kraujagyslėmis (kirkšnyse, pažastyse, kaklo

šonuose) galima uždėti susuktus vystyklus, sudrėkintus šaltu vandeniu; ligoninėje ties stambiosiomis kraujagyslėmis galima uždėti buteliukus

su atšaldytu vandeniu ar ant vaiko kaktos – šalto vandens pūslę. 7. Reikia pažymėti, kad acetaminofenas (paracetamolis) nėra pats

veiksmingiausias temperatūrą mažinantis vaistas. Jei ankščiau minėtomis priemonėmis nepavyksta sumažinti karščiavimo, skiriamas ibuprofenas. Jo temperatūrą mažinantis poveikis yra stipresnis negu acetaminofeno, nes:

ibuprofenas veikia ilgiau – maksimalus antipiretinis efektas trunka 2-4 val., veikimo trukmė – 6-8 val.; didesnis ibuprofeno priešuždegimis poveikis; tai svarbu, gydant

uždegimo sukeltą karščiavimą (ypač ūminį otitą); stipresnis ibuprofeno analgetinis poveikis (karščiuojantiems vaikams

jis labiau malšina galvos, raumenų, ausies, ryklės skausmą); Vienkartinė ibuprofeno dozė – 5 mg/kg (jei vaiko kūno temperatūra mažesnė

nei 390 C) ar 10 mg (jei vaiko kūno temperatūra didesnė nei 390 C). Šią dozę galima skirti kas 6-8 valandas (ne dažniau kaip 4 kartus per parą, dozuoti po 5 mg/kg; ne dažniau nei 2 kartus per parą, dozuojant po 10 mg/kg).

Kiekvienas pediatras pažįsta vaikų, kuriems karščiuojant acetaminofenas (paracetamolis)neveiksmingas; jiems tikslinga iš karto skirti ibuprofeną. Šiems vaikams namų vaistinėje turėtų būti laikomas ibuprofenas. Be to, tikslinga iš karto skirti ibuprofeną, jei acetaminofenas kontraindikuotinas ar vaiko kūno temperatūra labai didelė, ryškus skausmas ar uždegimas.

8. Vartojant pediatrines acetaminofeno ar ibuprofeno formas (suspensijas, sirupus), būtina naudotis pakuotėje esančias specialiais šaukšteliais. Naminių saikų tūris nėra standartinis. Sklidiname arbatiniame šaukštelyje telpa ne 5 ml, o ne daugiau kaip 3,5 ml skysčio (E.Hyam et.al., 1989; A.Raugalė, 1997).

36


9. Jei pavartoto nesteroidinio priešuždegiminio vaisto dozė buvo optimali,

kartotinai skirti tą patį ar kitą preparatą galima ne anksčiau kaip po 4-5 valandų. 10. Vaiko karščiavimui mažinti nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai

paprastai skiriami ne ilgiau kaip 3-5 dienas. Ilgalaikis kursinis gydymas šiais vaistais gali užmaskuoti ligos (otito, pneumonijos, meningito) simptomus (vienas iš objektų antibakterinės terapijos efektyvumo įvertinimo kriterijų – kūno temperatūros sumažėjimas). Be to, ilgai vartojant nesteroidinius priešuždegiminius vaistus, galimas jų nepageidaujamas poveikis.

11. Acetaminofenas (paracetamolis) neskirtinas vaikams, sergantiems kepenų liga.

12. Karščiuojantį vaiką reikia gydyti šiltu skysčiu, arbata; ligoninėje, esant dehidratacijai, skirtina lašinė skysčių infuzija į veną.

13. Esant bakterinei ligai, karščiuojantis vaikas gydomas antibakteriniais preparatais.

14. Nesunorminus skysčio pusiausvyros, skirti karščiuojančiam vaikui kraujagysles plečiančius vaistus pavojinga.

Meningokokinė infekcija

Ūmi infekcinė liga, perduodama oro-lašeliniu keliu. Klinikai būdinga

nosiaryklės pažeidimas (nazofaringitas); sunkesniais atvejais pažeidžiami smegenų dangalai (meningitas) ir specifinis sepsis (meningokokcemija).

Etiologija ir epidemiologija

Ligą sukelia gramneigiamas diplokokas (Neisseria meningitidis). Aplinkoje greitai žūva. Lietuvoje dažniausiai pasitaiko B (iki pusės visų atvejų) ir C, rečiau A (sero) tipai. Užsikrečiama nuo sergančio asmens ar bakterijų nešiotojo. Suaugę žmonės dažniausiai ir būna meningokoko nešiotojai. Manoma, kad net 2-2,5 proc. suaugusiųjų yra meningokokų nešiotojai. Užsikrečiama oro-lašeliniu keliu. Infekcijos vartai – nosiaryklės gleivinė: čia vystosi nazofaringitas ir katarinis tonzilitas. Jeigu infekcija prasiveržia per šį apsauginį barjerą, vystosi bakteremija (laikina ar pastovi meningokokcemija). Žūnant meningokokams, iš jų atsipalaiduoja stiprus endotoksinas, kodėl sutrinka kraujotaka, sutrinka kraujo krešėjimas (iš pradžių padidėja – gali imti krešėti kraujas kraujagyslėse /intravaskulinė diseminuota koaguliacija), vėliau sumažėja – atsiranda kraujosruvos odoje, vidaus organuose, smegenų dangaluose.

37


Dažniau serga naujagimiai ir kūdikiai, neturintys imuniteto. Vaikai iki 5

metų sudaro daugiau kaip pusę visų sergančiųjų. Vėliau susirgimų meningokokine infekcija pagausėja paauglystės periodu.

Dažniau susergama žiemą ir anksti pavasarį, tačiau liga galima užsikrėsti bet kuriuo metų laiku.

Lietuvoje epideminiu meningitu kasmet suserga apie 50-100 žmonių, iš jų kas dešimtas miršta.

Klinika ir ligos eiga Inkubacinis periodas trunka nuo 2 iki 10 dienų (dažniausiai 4-6 dienas).

Skiriamos lokalizuotos formos (ūmus nazofaringitas ir meningokokų nešiojimas) ir generalizuotos formos (meningokokcemija, meningitas, meningoencefalitas ir mišrios). Kitos klinikinės formos kaip endokarditas, poliartritas, pneumonija, iridociklitas – labai retos. Vaikams dažniau būna sunkios formos, būtent, meningitas ir meningitas kartu su meningokokcemija (sepsiu, žaibinė forma).

Ūmus nazofaringitas

Gali būti kaip meningito prodromas arba kaip savarankiška forma. Būdinga: nedidelis temperatūros pakilimas (iki 38,5° C), kuris laikosi 1-3 dienas, neryškūs bendros intoksikacijos požymiai (vangumas, galvos skausmas, svaigimas), nazofaringito simptomai (užgulta nosis, žiočių gleivinės hiperemija, sausumas, paburkimas).

Meningitas

Prasideda ūmiai. Staiga ima krėsti šaltis, labai pakyla temperatūra (iki 40° C). Maždaug pusei ligonių 1-5 dieną kaip prodromas būdingas nazofaringitas. Meningokokiniam meningitui būdinga: didelis bendras silpnumas, stiprūs akių obuolių skausmai, ypač judinant akis; stiprūs galvos skausmai (ypač kaktos ir smilkinių, rečiau pakaušio srityje). Galvos skausmas stiprėja, išplinta, turi spaudžiantį pobūdį, darosi nepakeliamas. Greitai išryškėja neurologinė simptomatika: I ligos paros pabaigoje – II paros pradžioje sutrinka sąmonė, būna psichomotorinis sujaudinimas, traukuliai, regėjimo ir klausos haliucinacijos. Lygiagrečiai išryškėja meninginiai (smegenų dangalų sudirginimo) požymiai: sprando raumenų rigidiškumas ir kt. Po paros nuo ligos pradžios daugumai ligonių atsiranda charakteringa meninginė poza. Kai sumažėja intoksikacija ir smegenų pabrinkimas, išryškėja encefalito požymiai: atsiranda židininių neurologinių simptomų (anizorefleksija, patologiniai refleksai, spazminės parezės ir hemiparezės, paralyžiai ir kt.).

38


Meningokokcemija

Be meningito pasitaiko retai. Dažniausiai ji būna tiems vaikams, kurie patenka į ligoninę pirmosiomis susirgimo valandomis. Esant lengvai formai, bendros intoksikacijos požymiai neryškūs, temperatūra – 38-39o C. Pirmosiomis valandomis odoje, dažniausiai ant kojų, liemens atsiranda negausus petechinis (kraujosruvinis) bėrimas; kai kurie bėrimo elementai primena žvaigždutes. Jų diametras – 2-3 mm, yra netaisyklingos formos, paspaudus – nepranyksta. Esant vidutinio sunkumo formai, temperatūra – 40o C, gausus hemoraginis bėrimas, petechijos ir žvaigždutės atsiranda taip pat ir ant kelių, šlaunų, kirkšnių, pažastų, pilvo ir krūtinės odos. Bėrimo elementai daug didesni (3-7 mm skersmens).

Esant sunkiai formai, hemoraginio bėrimo elementai būna dar didesni (5-15 cm ir daugiau) su odos nekrozės požymiais; būna kraujosrūvų skleroje, konjunktyvoje, nosiaryklėje. Kartais gali būti hemoragijos į vidaus organus, pvz., inkstus, kurios pasireiškia mikro- ir makrohematurija, ar net smegenų dangalus. Sunki ir labai sunki meningokokcemija eina kartu su meningitu. Tokiais atvejais gali būti papildomai pažeidžiama širdis (endokarditas, perikarditas, miokarditas), stambiųjų kraujagyslių trombozės su pirštų gangrena, vystytis infekcinis toksinis šokas, kuris savo ruožtu būna kartu su ūmiu antinksčių nepakankamumu (Vaterhauzo-Friderichseno sindromas). Sunki meningokokinės infekcijos eiga būna dėl komplikacijų, sutrikdančių gyvybiškai svarbias organizmo funkcijas.

Komplikacijos Dažniausia ir sunkiausia – smegenų pabrinkimas (edema) ir infekcinis-

toksinis šokas. Smegenų edema dažniausiai atsiranda pirmosios paros pabaigoje – antrosios

pradžioje. Intoksikacijos ir psichomotorinio sujaudinimo metu ligonis netenka sąmonės, nebereaguoja net į stiprius dirgiklius, atsiranda toniniai-kloniniai traukuliai. Išnyksta refleksai, vyzdžiai susiaurėja ir nebereaguoja į šviesą. Bradikardiją pakeičia tachikardija, kraujospūdis pakyla, kvėpavimas labai padažnėja, tampa trūkčiojantis ir neritmiškas. Pacientas ima nevalingai šlapintis ir tuštintis, vystosi hemiparezės. Mirtis įvyksta dėl kvėpavimo sustojimo.

Infekciniam-toksiniam šokui būdinga tai, kad stipriai karščiuojančiam, sujaudintam ir labai išbertam ligoniui esančiam visiškai sąmoningam staiga labai krenta temperatūra (iki normos ar net žemiau). Arterinis kraujospūdis staiga ir smarkiai krenta, pulsas labai padažnėja, vystosi cianozė, didėja dusulys. Sustojus šlapimo gamybai vystosi ūmus inkstų funkcijos nepakankamumas. Sujaudinimą pakeičia pilna adinamija, vystosi traukuliai. Negydant mirtis ištinka per keletą-keliolika valandų.

Mirštamumas nuo meningikokinės infekcijos yra didelis, ypač nuo meningosepsio; čia jis siekia 40% ir daugiau. Maždaug 20 proc. persirgę meningitu

39


turi liekamųjų reiškinių (kurtumas, neurologiniai pokyčiai, galūnių paralyžius ir pan.).

Diagnostika Diagnozę patvirtina:

likvoro pakitimai (drumstas, padidėjęs spaudimas, padidėjęs baltymo kiekis ir citozė, vyraujant neutrofilams); meningokokai likvoro bei kraujo leukocituose; meningokokai randami kraujo laše (ekspres metodas) esant meningokokcemijai; išaugę meningokokai likvoro, kraujo, nosiaryklės pasėliuose (bakteriologinis

tyrimas); išaugę meningokokai iš nešiotojų nosiaryklės (teigiamas pasėlis); kraujo tyrime neutrofilinė leukocitozė, padidėjusi ENR.

Gydymas ir slauga Kai ligos eiga sunki, ligonis guldomas į intensyvios slaugos skyrių,

pildomas ligonio intensyvaus stebėjimo lapas, matuojama diurezė, skaičiuojamas ir sekamas skysčių balansas. Skiriamas lengvai pasisavinamas maistas arba parenterinis maitinimas, priklausomai nuo vaiko būklės.

Slaugytoja nuolat stebi ligonio būklę, seka pulsą, kraujo spaudimą, kvėpavimą, kas 1-2 val. matuoja kūno temperatūrą.

Meningokokinės infekcijos simptomai sparčiai kinta, todėl slaugytoja: seka ir registruoja gaunamų ir išskiriamų skysčių kiekį; kol vaiko aktyvumas ribotas – užtikrina jam komfortą; riboja jam ramybės trikdymą įvairiomis procedūromis; užtikrina jam burnos gleivinės priežiūrą; prižiūrėti odą; rūpinasi pragulų profilaktika; laiku atlieka gydytojo paskirtas procedūras.

Gydymas

1. Etiotropinis gydymas – antibiotikoterapija. Pagrindinis antibiotikas – benzilpenicilinas, kurio skiriama vaikams 300.000 vv/kg kūno masės per parą (suaugusiems iki 24 mln.vv) švirkščiama į raumenis ar į veną kas 4 val., kūdikiams kas 3 val.

2. Skysčių ir elektrolitų pusiausvyros palaikymas. Į veną lašinama sol. NaCl 0,9 %, sol.Glucosae 5 %, hemodezo. Jie taip pat mažina intoksikaciją.

3. Stabilios kraujotakos palaikymas: (dopamino ir kt, simptomimetikų infuzija į veną).

4. Nuolatinė oksigenacija O2. 5. Jei gresia smegenų edema – osmoziniai (manitolis) arba kilpiniai

diuretikai (fenozemidas) į veną. 40


6. Hormonų terapija – leidžiamas didelės dozės deksametazono 0,4-0,5

mg/kg per parą. 7. imunoterapija (imunoglobulinai). 8. Simptominė terapija: jei yra traukuliai, prieštraukuliniai vaistai į veną ar į

raumenis. Jei aukšta t0 – antipiretikai (paracetamolis ir kt.).

Profilaktika Antimikrobinė meningokokinės infekcijos chemioprofilaktika

rekomenduojama meningokokinės infekcijos židiniuose glaudžiai su ligoniu kontaktavusiems asmenims. JAV tokia chemioprofilaktika rekomenduojama:

kartu gyvenantiems šeimos nariams; vaikų kolektyvų (pvz., darželių) nariams, kur būta susirgimų invazine

meningokokinės infekcijos forma; asmenims, tiesiogiai kontaktavusiems su sergančiojo seilėmis (pvz.,

bučiuojantis, atliekant dirbtinį kvėpavimą „burna į burną” ir pan.). Šiems asmenims susirgimo rizika, palyginti su bendrąja populiacija, padidėja iki 500 kartų.

Chemioprofilaktiką rekomenduojama pradėti kuo greičiau diagnozavus ligą, idealiu atveju – per parą nuo pirmojo ligonio susirgimo. Praėjus dviem savaitėms po pirmojo susirgimo, chemioprofilaktika yra visiškai neefektyvi. JAV dažniausiai chemioprofilaktikai rekomenduojamas rifampinas, skiriamas po 600 mg 2 kartus per dieną suaugusiesiems arba po 10 mg/kg kūno masės kas 12 valandų vaikams, vyresniems nei 1 mėnesio amžiaus, ir po 5 mg/kg kūno masės kas 12 valandų kūdikiams iki 1 mėnesio amžiaus. Rifampinas skiriamas 2 dienas. Tokia chemioprofilaktika ne tik apsaugo nuo susirgimų buvusius meningokokinės infekcijos židinyje, bet ir labai sumažina meningokokų nešiojimo nosiaryklėje dažnį.

Meningokokinės infekcijos chemoprofilaktika Kontaktiniai+nazofaringinė forma. Rifampinas: vaikai <1 mėn. 5 mg/kg kas 12 val. (2 dienas); ≥ 1 mėn. 10 mg/kg kas 12 val. (2 dienas). Rifampicinas: suaugę 600 mg/kg kas 12 val. (2 dienas). Rimactan: ta pati dozė . Bakterijų „nešiojimas”. Ciprofloxacinas: suaugę 500 mg/per os vienkartiniai. Ceftriaxone: vaikai < 5 m. 125 mg/į/r vienkartiniai; suaugę 250 mg/į/r vienkartiniai. Efektyvumas 97-100%.

41


Infekcinės kilmės viduriavimas

Daug vaikų ligų pasireiškia viduriavimu. Viduriavimas – tai dažnas tuštinimasis skystomis išmatomis. Viduriavimas

gali būti infekcinės ir neinfekcinės kilmės. Neinfekcinės kilmės viduriavimo priežastys gali būti:

kūdikio permaitinimas; maisto alergija; maisto stoka; angliavandenių malabsorbcija; celiakija; antibiotikų sukeltas viduriavimas; kūdikio perkaitinimas ir kt.

Viduriavimu pasireiškiančias ligas gali sukelti virusai, bakterijos, pirmuonys. Infekcinės kilmės viduriavimu sergantys vaikai sudaro apie trečdalį visų

infekcinėmis ligomis sergančiųjų. Suaugusio žmogaus žarnyne per parą prateka apie 9 l skysčio (pasigaminusio

virškinimo organuose ir patekusio su maistu), kurio 8,8 l rezorbuojasi ir tik 200 ml pasišalina su išmatomis. Sveiko žmogaus plonajame žarnyne vienu metu vyksta elektrolitų ir vandens rezorbcija – gaureliuose ir jų sekrecija – kriptose. Viduriavimas neišsivysto, nes absorbcija gaureliuose būna gausesnė nei sekrecija kriptų ląstelėse. Tuštinimasis padažnėja ir pagausėja, jei sutrinka absorbcija ar padidėja sekrecija.

Vaikai dažniau nei suaugusieji viduriuoja, nes jų organizmo apsauginės galimybės yra menkesnės. Skrandžio sulčių sekrecija pasiekia bakteriocidinį lygį (ph <4,0) tik praėjus pirmiesiems gyvenimo mėnesiams. Maždaug tuo pat metu pradeda formuotis ir normali žarnyno mikroflora. Imunoglobulinai (Ig) organizme pradeda gamintis tik po kontakto su enteropatogenu; pakankama apsauginė IgG koncentracija susidaro po 4-6 mėn. Pirmaisiais gyvenimo mėnesiais apsaugines funkcijas kūdikio organizme atlieka iš motinos gauti imunoglobulinai. Kūdikis jų gauna ir su motinos pienu.

Daugelio vaikų ligų pasekmė – sunkesnis ar lengvesnis viduriavimas. O pastarasis vaiko organizme sukelia įvairaus laipsnio skysčių netekimą, sutrinka elektrolitų bei rūgščių-šarmų pusiausvyra.

Kūdikių ir vaikų organizme esančius skysčius sudaro ekstraląsteliniai ir intraląsteliniai skysčiai.

42


Pagrindinį kūdikių organizmo vandens rezervą sudaro ekstraląstelinis

skystis. Jį sudaro: plazma; intersticinis vanduo (esantis tarp ląstelių); transląstelinis vanduo (skystis, esantis skrandyje ir žarnose, smegenų

skystis, pleuros, pilvaplėvės skysčiai). Ekstraląstelinis skystis sudaro 20-25 % kūno svorio. Tai labiliausia skysčio

dalis, kurios organizmas lengvai netenka vaikui vemiant ir viduriuojant. Intraląstelinis vanduo (esantis ląstelių viduje) sudaro apie 30-40 % kūno

svorio. Naujagimių ir kūdikių odoje gausu kraujagyslių. Jie dažniau kvėpuoja nei suaugę, todėl daugiau netenka vadinamųjų nematomų skysčių (išgaruoja). Norint išlaikyti normalų vandens balansą, vaikams reikia didesnio skysčių kiekio kilogramui svorio, nei suaugusiems.

Ekstraląstelinio skysčio ir elektrolitų netekimą gali sukelti: vėmimas; viduriavimas; nudegimai; maisto stoka; nepakankamas skysčių vartojimas; prakaitavimas.

Organizmo skysčių netekimas v a d i n a m a s dehidratacija.

Dehidratacijos požymiai: sausos gleivinės; sumažėjęs audinių turgoras ir odos elastingumas; svorio netekimas; sumažėjęs išskiriamo šlapimo kiekis, padidėjęs šlapimo lyginamasis

svoris; įdubęs momenėlis; įdubusios, neretai minkštais obuoliais, akys; šalta, dažnai blyški, marmuruota oda; tachikardija; padidėjęs kraujo hematokritas.

Sergant infekcinės kilmės viduriavimu galima pastebėti šiuos sindromus: gastritą; enteritą; kolitą.

43


Gastritas – t.y. skrandžio gleivinės uždegimas. Jis gali pasireikšti skausmu

epigastriumo srityje, pykinimu, vėmimu. Enteritas – tai plonosios žarnos gleivinės uždegimas. Jis pasireiškia

suintensyvėjusia peristaltika, todėl prasideda viduriavimas. Viduriuojama dažnai, gausiai, vandeningomis geltonos ar žalios spalvos rūgštaus ar dvokiančio kvapo išmatomis. Prieš tuštinimąsi maudžia arba raižo apie bambą.

Kolitas – tai storosios žarnos gleivinės uždegimas. Kai procesas pažeidžia kylančiąją storosios žarnos dalį, ligonis gali tuštintis 3-4 kartus per dieną. Kai uždegimas apima nusileidžiančiąją žarnos dalį, ligonis gali tuštintis iki 20 kartų per parą ir daugiau. Viduriuojant išmatų kiekis nedidelis, jose galima matyti gleivių, kraujo, kartais pūlių. Kai uždegimo procesas pažeidžia tiesiosios žarnos gleivinę, išsivysto tenezmai. Tai dažnas, skausmingas noras tuštintis. Išmatų būna nedaug, kartais vien gleivės, pasituštinęs ligonis nejaučia palengvėjimo.

Dažniausiai infekcinės kilmės viduriavimo metu vyrauja gastroenterito simptomai.

PSO duomenimis kasmet žarnyno infekcijomis serga apie vienas milijardas žmonių ir keturi milijonai miršta. Apie 60-70 % visų sergančiųjų ūmiomis žarnyno infekcijomis yra vaikai iki 14 metų.

Rotaviruso sukeltas viduriavimas PSO duomenimis kasmet nuo virusinių (dažniausiai – rotavirusinės kilmės)

viduriavimų miršta 600-870 tūkstančių vaikų. Besivystančiose šalyse tai sudaro 20-25 % nuo viduriavimo ligų mirusių arba apie 6 % visų mirusių vaikų iki 5 metų.

Europoje 90 % vaikų ūmių žarnyno infekcijų sukėlėjų sudaro virusai, suaugusiųjų – tik 5 %. Iš jų rotavirusai, kaip sukėlėjai sudaro 45 %, adenovirusai 10 % (Vilniuje 2001 metų duomenimis – virusai iki 38 %, iš jų rotavirusai – 30 %, adenovirusai – 8 %).

Rotavirusai turi RNR. Jie patogeniški ne tik žmogui, bet ir kitiems gyvūnams. Šie virusai mažai atsparūs išorinėje aplinkoje, tačiau jų infekuojamoji dozė labai maža. Šie virusai ypač plinta vaikų kolektyvuose.

Infekcijos šaltinis – žmogus, sergąs manifestine ar asimptome ligos forma. Daugiausiai sukėlėjų su išmatomis išsiskiria per pirmąsias 5 ligos dienas. Apsikrečiama fekaliniu-oraliniu būdu, per užkrėstą vandenį, maistą. Galima užsikrėsti ir per kvėpavimo takus.

44


Rotavirusinės infekcijos klinikiniai aspektai

Inkubacinis periodas 48-72 val. Sezoniškumas Ruduo-žiema Dažniausiai serganti amžiaus grupė 6-24 mėnesiai Infekcijos šaltinis Sergantis žmogus Perdavimo ir plitimo keliai Fekalinis – oralinis, per užkrėstą

vandenį, maistą. Yra galimybė ir per kvėpavimo takus

Vidutiniška ligos trukmė 7-10 dienų

Beveik visi patogeniški žarnynui virusai pažeidžia plonąjį žarnyną. Galima

išskirti kelis ligos patogenezės mechanizmus: pažeidžiamas žarnyno epitelio vientisumas, todėl sutrinka gaurelio

funkcija; sutrinka gaurelio kraujotaka; pažeistas žarnyno epitelis regeneruoja funkciškai neaktyviais enterocitais,

todėl sutrinka vandens – elektrolitų apykaita bei fermentų pajėgumas.

Dėl šių pakitimų viduriavimą sąlygoja šios priežastys: sutrikus elektrolitų apykaitai, labai sumažėja vandens reabsorbcija; žarnoje besikaupiantys nesuvirškinti angliavandeniai.

Rotavirusas pirmiausia pažeidžia plonosios žarnos gleivinę ir kartais dalį storojo žarnyno. Inkubacinis periodas 48-72 val. Ligos pradžia ūmi, vyrauja gastroenterito arba enterito sindromas. Ligonis viduriuoja gausiai, vandeningomis geltonos spalvos putotomis, rūgštaus kvapo išmatomis. Kartais prisideda ir kolito požymiai. Gali atsirasti dehidratacijos požymių. Intoksikacija gali pasireikšti vangumu, silpnumu, karščiavimu. Gali būti minkštojo gomurio, žiočių gleivinės paraudimas, neretai ir sloga bei vidurinės ausies uždegimas.

45


Rotavirusinės infekcijos klinikiniai simptomai

Vėmimas Viduriavimas – gausus, vandeningomis išmatomis, be patologinių priemaišų Karščiavimas Dehidratacija Žiočių paraudimas Sloga Vidurinės ausies uždegimas

Simptomai

Dirglumas

Komplikacijos Žarnų invaginacija. Nekrotizuojantis enterokolitas. Kūdikių staigios mirties sindromas

Dažniausiai vaikas vemia ne ilgiau kaip vieną parą, t0 pradeda kristi po 2-3

parų, o viduriuoti nustoja po 2-7 parų. Ligonį nuo aplinkinių izoliuoti 7-10 dienų nuo ligos pradžios.

Virusinių viduriavimų diagnostika pagrįsta klinikine simptomatika. Gydymo įstaigose rotavirusinei infekcijai patvirtinti naudojami imunologiniai tyrimo metodai (t.y. sukėlėjo antigeno nustatymas tiriamojoje medžiagoje imunologinėmis reakcijomis), tai:

ELISA – imunofermentinė analizė, LAR – lateks agliutinacijos reakcija.

46


Vilniuje 2001 metų duomenimis bakterinės kilmės sukėlėjai sudarė 31,5 %

vaikų ūmių žarnyno infekcijų. Sukėlėjų struktūra keičiasi – mažėja šigeliozių (nuo 18 % 2000 m. iki 5 % 2001 m.), didėja jersinijozių (nuo 13 % iki 33 %), kampilobakterijozių (nuo 15 % iki 17 %), ešerichiozių (nuo 8 % iki 10 %).

Kampilobakterijozė

Bakterinių enteropatogenų paplitimas įvairiose šalyse skiriasi. Šiuo metu išsivysčiusiose šalyse vienu iš dažniausių infekcinių viduriavimų sukėlėjų tampa Campylobacter jejuni.

Campylobacterium – anaerobinė gram(–) bakterija, nesudaranti sporų. Infekcijos šaltinis – sergantys gyvuliai (šunys, katės, kiaulės, galvijai) ir

paukščiai (viščiukai). Plinta su maisto produktais (pienu, mėsa, kiaušiniais), užterštais sukėlėjais, vandeniu. Gali perduoti ir žmogus žmogui.

Klinikinė charakteristika

Inkubacinis periodas 1-10 dienų (vidutiniškai 3-5 d.) Dažniausiai serganti amžiaus grupė

< 1 m. amžiaus Jauni, suaugę

Perdavimo ir plitimo keliai

Užkrėstas maistas ir vanduo. Žmogus-žmogui (šeima, vaikų kolektyvai). Gyvūnai (viščiukai, šunys, katės, kiaulės).

Simptomai gali tęstis 7 dienas (vidutiniškai). Gali būti recidyvai ar lėtinė eiga.

Campylobacter sukeltos infekcijos simptomai

Karščiavimas Viduriavimas Kraujas išmatose Pilvo skausmai Vėmimas Galvos skausmai Negalavimas

Simptomai

Intoksikacija

47


Klinikoje vyrauja enterokolito požymiai.

Karščiavimas, viduriavimas (vandeningomis ir gleivingomis išmatomis) ir pilvo skausmai yra pirmieji šios infekcijos simptomai. Temperatūra gali pakilti iki 390 C ir daugiau. Kraujingas viduriavimas randamas pusei sergančiųjų, o tipiškais atvejais pasireiškia praėjus porai dienų nuo ligos pradžios.

Pilvo skausmai gali būti labai stiprūs ir priminti ūmų pilvą. Daug ligonių skundžiasi nuovargiu, silpnumu. Kartais tai gali būti

vieninteliai pasikartojančio viduriavimo simptomai. Vėmimas pasitaiko apie 1/3 sergančiųjų. Campylobacter pažeidžia ne tik virškinimo sistemą, bet ir kitas organizmo sistemas. Iš kitų sistemų dažniausiai pažeidžiami sąnariai.

Kitų organizmo sistemų pažeidimo sindromai

Reaktyvinis artritas Septinis artritas Bakteriemija Glomerulonefritas Karditas Meningitas Šlapimo sistemos infekcija

Sindromai

Hemoraginis-ureminis sindromas

Būdingi ligos atkryčiai. Ligos eiga dažniausiai nėra sunki. Sukėlėjas nustatomas atlikus išmatų pasėlį. Išmatos tirti imamos šviežios,

tiesiai į terpę ir iš karto pristatomos į laboratoriją.

Ešerichiozė

Šią žarnyno infekciją sukelia Escherichia coli. Tai aerobinės, gram(–) bakterijos.

Kai kurios sukėlėjo padermės sugeba sukelti žarnyno ligas. Ešerichijų yra 200 serologinių variantų, sukėlėjas turi O, K ir H antigenų. Visos ešerichijos pagal antigenų struktūrą sąlygiškai skirstomos į šias padermes: EIEC – enteroinvazinės, ETEC – enterotoksinės, EHEC – enterohemoraginės ir EPEC – enteropatogeninės. Šios padermės pasižymi skirtingomis savybėmis, ir tai lemia jų sukeltų viduriavimų kliniką.

48


Infekcijos šaltinis gali būti sergantis ešerichioze žmogus bei bakterijų nešiotojas. Užsikrečiama per burną su užkrėstu maistu, vandeniu, per nešvarias rankas, slaugos reikmenis. Užkratą platina musės.

Ešerichiozės klinikinė charakteristika

Inkubacinis periodas 1-6 dienos Sezoniškumas Dažniau šiltu metų laiku Dažniausiai serga Maži vaikai, kūdikiai Perdavimo ir plitimo keliai Užkrėstas maistas, vanduo.

Slaugos reikmenys, musės. Žmogus – žmogui.

Inkubacinis periodas trunka 1-6 dienas. Sergant lengva ešerichiozės forma būdinga neryški intoksikacija, temperatūra normali arba iki 380 C, vėmimas nestiprus, negausus, viduriuojama iki 5 kartų per parą, eksikozės nėra. Esant vidutinio sunkumo formai pakyla temperatūra, pablogėja bendra būklė, miegas, atsiranda adinamija, blyškumas. Kūdikis pradeda atpylinėti, vemti (nedažnai, bet gausiai, keletą dienų), viduriuoti iki 10 kartų per parą. Išmatos būna skystos, vandeningos, geltonos, kartais oranžinės ar šviesiai žalsvos spalvos, gausios (gastroenterito sindromas). Išmatose gali pasirodyti gleivių, kraujo gyslelių, atsirasti tenezmai, neramumas prieš tuštinimąsi, išangės žiojėjimas (enterokolito sindromas). Vystosi dehidratacija. Sunkiai formai būdinga intoksikacija, adinamija, galimi traukuliai, odos ir gleivinės blyškumas, šaltos galūnės, temperatūra aukštesnė nei 390 C, stiprus, dažnas vėmimas, tuštinasi daugiau kaip 10 kartų per parą, ryškus meteorizmas, dehidratacija.

Ešerichiozės simptomai

Karščiavimas Pykinimas, vėmimas Viduriavimas – dažnas vandeningas, gali būti gleivių, kraujo Pilvo pūtimas Pilvo skausmai Išangės žiojėjimas (dėl rauko parezės) Tenezmai (skausmingas, nuolatinis noras tuštintis)

Simptomai

Intoksikacija

49


Enterotoksinė E.coli (ETEC) dauginasi plonosios žarnos gleivinės paviršiuje ir išskiria enterotoksiną. Sukelia gausų viduriavimą vandeningomis išmatomis, pykinimą, pilvo skausmus, nedidelį karščiavimą. Enteropatogeninė E.coli (EPEC) prisitvirtina prie plonosios žarnos gleivinės, suardo mikrogaurelius ir sukelia gleivinės uždegimą. Toksino negamina. Klinika: gausus vandeningas viduriavimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, karščiavimas, silpnumas. Naujagimiams ir neišnešiotiems kūdikiams šios padermės E.coli iš žarnyno gali patekti į kraują, o iš ten į įvairius organus (plaučius, smegenis, ausis ir kt.), kuriuose susidaro pūlingi židiniai. Tai septinė ešerichiozės forma. Enteroinvazinė E.coli (EIEC) įsiskverbia į storojo žarnyno gleivinės ląsteles, ten dauginasi, ląstelės žūsta. Ligonis viduriuoja, išmatose būna kraujo, gleivių, vargina pilvo skausmai, būna aukšta temperatūra, intoksikacija. Enterohemoraginė E.coli (EHEC) prisitvirtina prie storosios žarnos gleivinės ir gamina citotoksiną, suardo gleivinės mikrogaurelius. Klinika: pykinimas, pilvo skausmai, viduriavimas, pereinantis į viduriavimą su krauju, nedidelis karščiavimas. EHEC išskiriamas toksinas sukelia eritrocitų hemolizę ir trombocitų griūtį. Sergant gali vystytis hemolizinė mažakraujystė, trombocitopenija ir hemolizinis-ureminis sindromas (ūmus inkstų nepakankamumas). Jaunesni nei 5 metų vaikai serga dažniau ir jiems dažniau išsivysto ūmus inkstų nepakankamumas. Sukėlėjas nustatomas atlikus bakteriologinį išmatų tyrimą.

Šigeliozė Shigella yra nejudrios, gram(–) lazdelės. Yra 32 serotipai. Dažniausiai susirgimą sukelia Shigella dysenteriae, S.flexneri. S.boydii, S.sonnei. Infekcijos šaltinis yra šigelioze sergantys žmonės arba sveiki bakterijų nešiotojai. Šigelos perduodamos fekaliniu-oraliniu keliu per maistą, ypač pieną ir jo produktus, vandenį, kontaktuojant tiesiogiai (per nešvarias rankas). Pernešti gali ir musės. Vaikų kolektyvuose gali būti ir protrūkių. Reikia labai nedidelio kiekio sukėlėjo, kad prasidėtų liga.

Sukėlėjas patenka į storojo žarnyno ląsteles ir jose dauginasi. Taip pat sukėlėjas gamina toksinus. Pažeistose žarnų gaurelių ląstelėse slopinama Na+ bei vandens absorbcija ir skysčiai kaupiasi žarnų spindyje.

50


Klinikinė charakteristika

Inkubacinis periodas 1-3 dienos Sezoniškumas Šiltas metų laikas Dažniausiai serganti amžiaus grupė

Iki 10 metų (ypač pirmieji 2 gyvenimo metai)

Perdavimo ir plitimo keliai Žmogus-žmogui, maistas, vanduo, musės Procesas labiausiai pažeidžia Storąją žarną (galinį segmentą) Ligos trukmė 3-7 dienos

Prasideda ūmiai bendru negalavimu, sumažėjusiu apetitu, temperatūra pakyla iki 38-390 C, krečia šaltis, skauda galvą, galimas vėmimas, raižančio pobūdžio pilvo, dažniau kairės pusės, skausmai. Gali būti skausmingas, nuolatinis noras tuštintis (tenezmas). Išmatos iš pradžių vandeningos, gausios, vėliau dažnos ir negausios, turinčios gleivių ir kraujo priemaišų. Kraujas dažniausiai pasirodo praėjus 24-48 val. nuo ligos pradžios. Tuštinasi iki 15 kartų per parą. Pilvo skausmai ir tenezmai periodiškai kartojasi. Dėl sfinkterių parezės išangė žiojėja, vaikas gali pradėti nevalingai tuštintis. Kartais gali iškristi tiesioji žarna. Pilvas būna įtrauktas, apčiuopiama skausminga, standi riestinė žarna. Vystosi tachikardija, gali paduslėti širdies tonai. Paprastai tokiems ligoniams paaštrėja veido bruožai, įdumba akys, liežuvis būna apsinešęs, sausas, vystosi eksikozė. Sveiksta 1-3 savaites.

Šigeliozės simptomai

Vandeningos išmatos (10-25 kartų per dieną) Kraujas ir gleivės išmatose Pilvo skausmai ir tenezmai (skausmingas nuolatinis noras tuštintis) Žiojėjanti išangė (dėl rauko parezės) Karščiavimas (dažnai febrilus) Anoreksija

Simptomai

Intoksikacija Šigeliozė gali sukelti daug komplikacijų. Dauguma jų siejamos su S.dysenteriae. Dehidrataciją sukelia visos šigelų rūšys. Hemolizinis-ureminis sindromas su progresuojančiu inkstų nepakankamumu dažniausiai išsivysto praėjus vienai savaitei nuo ligos pradžios, kai ligonis pradeda sveikti. 51


Šigeliozės komplikacijos

Dehidratacija Hemolizinis-ureminis sindromas Bakteriemija ir sepsis Šlapimo takų infekcija Žarnų perforacija Plaučių uždegimas Tiesiosios žarnos iškritimas Traukuliai

Sukėlėjas nustatomas atlikus išmatų pasėlį.

Salmoneliozė Salmonelės – tai aerobinės, gram(–) enterobakterijos. Infekcijos šaltinis gali būti naminiai gyvuliai, paukščiai, laukiniai žvėrys, graužikai, žuvys, taip pat sergantis salmonelioze žmogus arba sveikas bakterijų nešiotojas. Užsikrečiama per maistą (užkrėsta mėsa, pienas, kiaušiniai, vanduo) ir buitiniu-kontaktiniu (dažniau kūdikiai) būdais.

Salmoneliozės charakteristika

Inkubacinis periodas 8-72 val. Sezoniškumas Šiltas metų laikas Plitimo ir perdavimo keliai Per vandenį, per maistą,

naminius gyvulius, graužikus, muses, žmogus- žmogui

Procesas pažeidžia Plonąjį, kartais ir storąjį žarnyną Ligos trukmė 2-7 dienos

Inkubacinis periodas trunka 8-72 val. Ligos simptomai dažniausiai prasideda ūmiai. Intensyviausiai pažeidžiamas plonosios žarnos distalinės dalies ir storosios žarnos gleivinė, tačiau ji nesuardoma. Salmoneliozė gali būti gatrointestinė ir generalizuota (bakteriemija). Gastrointestinė forma gali pasireikšti įvairiai: 1) gastritu – būna retai, pasireiškia karščiavimu, vėmimu, skausmu epigastriume; 2) gastroenteritu – pakyla temperatūra, vemia, priepuoliniai pilvo skausmai, gausus viduriavimas žaliomis dvokiančiomis išmatomis;

52


3) gatroenterokolitu, kolitu – pasireiškia pilvo skausmu, daugiau kairės pusės, išmatų būna nedaug, jose gausu gleivių, kartais su kraujo priemaiša, galimi tenezmai. Be virškinimo trakto pažeidimo simptomų būna ir įvairių intoksikacijos požymių. Nuo jų priklauso ligos forma. Sergant lengva gastrointestinine forma, bendra būklė mažai pakitusi, nedidelis nuovargis, sumažėjęs apetitas, temperatūra normali ar iki 380 C, vemia 1-2 kartus per parą, viduriuoja iki 5 kartų per parą, išmatose nebūna kraujo priemaišų, nėra dehidratacijos požymių. Sergant vidutinio sunkumo forma, intoksikacija pasireiškia temperatūros pakilimu iki 38-390 C, vangumu, blogu apetitu, galvos skausmais, oda ir gleivinės blyškios, atsiranda tachikardija, paduslėja širdies tonai, vemia kelis kartus per parą, viduriuoja 6-10 kartų per parą išmatos gausios, kartais su gleivėmis ir kraujo priemaišomis. Vystosi I-II laipsnio dehidratacija. Gali padidėti kepenys. Sergant sunkia forma būdinga ryški intoksikacija, vangumas, kartais neramumas, temperatūra aukštesnė kaip 390 C, vėmimas nesulaikomas, viduriuoja daugiau kaip 10 kartų per parą, išmatos neretai su gleivių ir kraujo priemaišomis, kartais būna tenezmai, padidėja kepenys, būna II-III laipsnio dehidratacija. Ligonio, kuriam nustatoma II laipsnio toksikozė su dehidratacija, būklė sunki, odos elastingumas ir audinių turgoras blogi, gleivinė sausa, akys įkritusios, didysis momenėlis įdubęs, oda blyški, marmuruota, šalta, akriocianozė, oligurija arba anurija, gali būti hipotermija.

Salmoneliozinio gastroenterito simptomai

Viduriavimas – dažnas vandeningomis, žaliomis, su gleivėmis išmatomis Viduriavimas su krauju – ne visada Vėmimas Pilvo pūtimas Priepuoliniai pilvo skausmai Tenezmai Intoksikacija

Simptomai

Karščiavimas Gastroenterito forma nustatoma dažniausiai. Bakteriemija dažniau pasitaiko kūdikiams ir vaikams iki 5 metų. Naujagimiams ir kūdikiams iki 3 mėn. salmonelės dažniau nei kitiems vaikams sukelia meningitą ir sepsį. Taip pat jos gali

53


sukelti plaučių uždegimą, pielonefritą, ausų uždegimą, osteomielitą. Naujagimius nuo salmoneliozės geriausiai apsaugo maitinimas krūtimi. Faktoriai, sunkinantys salmoneliozę:

amžius – mažiau kaip 12 mėn.; sumažėjęs skrandžio rūgštingumas; stresas (šaltis, bloga mityba); susilpnėjęs imunitetas.

Susirgimas diagnozuojamas remiantis teigiamu išmatų pasėliu, epidemiologiniais duomenimis.

Jersinijozė

Yersinia enterocolitica yra gram(–), anaerobinė lazdelė, gerai besidauginanti žemesnėse t0 (4-280 C), šaldytuve dauginasi ant daržovių, kitų produktų. Infekcijos šaltinis – galvijai, kiaulės, katės, šunys, graužikai, žmogus. Užsikrečiama valgant žalias daržoves (ypač laikytas šaldytuvuose, sandėliuose), užkrėstus vaisius, maistą (nevirintą pieną, mėsą), geriant nevirintą upių, kūdrų vandenį. Galimas ir kontaktinis užsikrėtimas.

Jersinijozės charakteristika

Inkubacinis periodas 1-11 dienų Sezoniškumas Šaltas metų laikas Sergamumas Bet kokio amžiaus Perdavimas Žalios daržovės. Maistas, pienas, vanduo,

naminiai ir laukiniai gyvuliai, žmogus-žmogui

Procesas pažeidžia Klubinę žarną Ligos trukmė 5-14 dienų (ilgiau, kai liga sisteminė)

54


Jersinijozės klinikiniai simptomai

Viduriavimas Kraujas išmatose Vėmimas Karščiavimas

Simptomai

Pilvo skausmai (kartais primenantys apendicitą)

Inkubacinis periodas trunka 1-11 dienų. Liga prasideda ūmiai, pakyla temperatūra iki 38-390 C, išryškėja intoksikacija (blogas apetitas, silpnumas, vangumas, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas). Būdingi priepuoliniai pilvo skausmai (epigastriume, dešinėje klubinėje srityje) ir viduriavimas, kuris gali būti enterinis arba enterokolitinis, įvairaus laipsnio dehidratacija. Pilvas papūstas, skausmingas, neretai padidėja kepenys. Jaunesni vaikai dažniausiai serga lengvesne ligos forma, kuriai būdingas viduriavimas. Pseudoapendicitas dažniau pastebimas vyresniems vaikams dėl mezadenito. Sunkios formos gastroenteritui būdinga panaši į šigeliozę ligos eiga: febrilus karščiavimas, vėmimas, intensyvūs pilvo skausmai, viduriavimas vandeningomis, gleivingomis išmatomis. Ligos diagnozę patvirtina teigiamas išmatų pasėlis (užtrunka iki 21 d.). Norint greitesnio diagnozės patvirtinimo, antrą ligos savaitę gali būti atliekami serologiniai tyrimai.

Infekcinės kilmės viduriavimo diagnostika

Infekcinės kilmės viduriavimui būdingi uždegiminiai kraujo pakitimai (leukocitozė, leukogramos nukrypimas į kairę, padidėjęs CRB kiekis) bei išmatų mikroskopinių tyrimų pakitimai (leukocitai, eritrocitai, gleivės). Kaprologiniam tyrimui atlikti imamos šviežios išmatos į švarų indą. Sukėlėjas nustatomas atlikus išmatų pasėlį. Išmatos imamos natyvinės arba rektaliniais vamzdeliais ir pristatomos transportinėje terpėje (iš poliklinikų). Jei ji gerai uždaryta (šaldytuve laikyti nebūtina), gali būti atvežta į laboratoriją per 24 val. Natyvinės išmatos turi būti pristatytos po 2 val. nuo paėmimo arba per 6 val., jei laikomas šaldytuve 3-80 C temperatūroje.

55


Infekcinės kilmės viduriavimo gydymas ir slauga

Gydymas

Ūmaus gastroenterito patogenezinio gydymo pagrindas yra greitas netektų skysčių ir elektrolitų sugrąžinimas bei palaikymas. Rehidratacijos tikslas – sugrąžinti ir palaikyti normalų organizmo skysčių tūrį ir sudėtį. Esant I0 (svorio deficitas 5 %) ir II0 (svorio deficitas 6-9 %) dehidratacijai taikoma oralinė rehidratacija. Jei vaikas nepakankamai geria ir nepavyksta laiku koreguoti dehidratacijos, pradedama intraveninė rehidratacija. Esant III0 (svorio deficitas 10 % ir daugiau) dehidratacijai iš karto pradedama intraveninė rehidratacija. Oralinei rehidratacijai atlikti vartojami gliukozės ir elektrolitų tirpalai. Lietuvoje dažniausiai vartojami Gastrolit, PSO/UNICEF ORT, HiPP ORS 200 morkų-ryžių nuoviras. Oralinei rehidratacijai atlikti netinka arbatos, sultys, vaisvandeniai, namuose paruošti skysčiai dėl per didelio jų osmolingumo, per mažo ar per didelio natrio kiekio, netinkamo gliukozės ir natrio santykio juose. Oralinė rehidratacija atliekama dviem etapais: rehidratacijos fazė; palaikymo fazė.

Pirmosios fazės tikslas – greitai koreguoti skysčių ir elektrolitų deficitą. Jos trukmė – 4, rečiau – 6 val. Esant I0 dehidratacijai ORT skiriama 50-60 ml/kg, o II0 dehidratacijai – 80-100 ml/kg per 4 valandas. Girdyti vaiką dažnai, nedideliais kiekiais: po 15-30 ml, kas 5-10 min. Jei ligonis vemia, po 5 ml kas 2-3 min. Girdyti, ypač žindomus kūdikius, reikia šaukšteliu, iš puodelio, pipete. Šios fazės metu maitinimas motinos pienu nenutraukiamas ir tęsiamas pagal kūdikio poreikį. Rehidratacijos fazės pabaigoje įvertinama ligonio būklė. Jei dehidratacijos požymiai išliko, pradedama intraveninė rehidratacija. Jei dehidratacijos požymiai išnyko – pradedama palaikomoji fazė. Šios fazės tikslas – užtikrinti fiziologinį skysčių poreikį ir kompensuoti patologinius skysčius bei elektrolitų nuostolius. Šios fazės metu ligonis per parą turi gauti 100-150 ml/kg motinos pieno, mišinio, kito maisto ar skysčių (arbatų, vandens ir kt.). Jei viduriuojančiam vaikui ryškesnių dehidratacijos požymių nėra, tai jis maitinamas amžių atitinkančiu įprastu maistu. Peroralinė rehidratacija iš esmės nesumažina vidurių kiekio, viduriavimo dažnio ir trukmės. Efektyviai sumažinti vidurių kiekį, viduriavimo trukmę, dažnį padeda paviršiniai, t.y. nesirezorbuojantys adsorbentai. Dažniausiai Lietuvoje

56


vartojamos tos grupės preparatas yra Smecta. Šis preparatas saugo žarnų gleivinę ir sugrąžina jos funkciją, (pvz., suriša-absorbuoja rotavirusus, E.coli, campylobacter jejuni, nesuvirškintus angliavandenius). Smecta skatina gleivių gamybą ir gerina jų rišamąsias savybes. Iš žarnyno Smecta nesirezorbuoja, pasišalina su išmatomis. Išleidžiama miltelių pavidalu pakeliuose. Pakelio turinys tirpinamas 50 ml vandens ar maišomas su pusiau skiestu maistu:

iki 1 m. skiriamas vienas pakelis per dieną tarp maitinimų; 1-2 m. – 1-2 pakeliai per dieną, dalijant į 2-3-4 dalis; vyresniems – 2-3 pakeliai per dieną, dalijant į 2-3-4 dalis.

Jei vaikui paskirti antibiotikai ar kiti vaistai, tai jie geriami 1 val. prieš ar po

Smectos vartojimo. Kita grupė saugių vaistų, plačiai taikytinų viduriavimui gydyti ir profilaktikai, yra probiotikai – t.y. bakterijos arba jų dalys, grybeliai, naudingi žmogaus organizmui. Jie stabdo patogeninių mikroorganizmų augimą, stimuliuoja nespecifinį ir specifinį imuninį atsaką į patogenus, sugrąžina gleivinės barjerinę funkciją. Vienas iš labiausiai ištirtų probiotikų yra Gefilus. Tai pieno rūgšties bakterijos Lactobacillus GG preparatas. Šio preparato 1 kapsulė du kartus per parą nuryjama visa arba prieš pat vartojimą atidaroma ir jos turinys sumaišomas su nedideliu kiekiu vandens, sulčių ar pieno. Rekomenduotinas gydymo kursas – 10 dienų. Kitas probiotinių bakterijų preparatas yra lineksas (Linex). Jis normina, saugo ir palaiko žarnyno floros fiziologinę pusiausvyrą. Kapsulė užgeriama nedideliu skysčio kiekiu. Jei vaikas negali praryti visos kapsulės, jos turinys prieš pat vartojimą išpilamas į nedidelį kiekį pasaldinto vandens ar sulčių ir sugirdoma:

kūdikiams, vaikams iki 2 m. – 1 kapsulė 3 kartus; 2-12 m. vaikams – 1-2 kapsulės 3 kartus; > 12 m. vaikams – 2 kapsulės 3 kartus.

Virusinės kilmės viduriavimai antibiotikais negydomi. Lengvos ir vidutinio

sunkumo eigos bakteriniai viduriavimai nerekomenduojami gydyti antimikrobiniais preparatais. Tačiau jei ligos eiga sunki ir yra ryškūs uždegiminiai pakitimai kraujyje, antibiotikai skirtini. Jų vartojimą nulemia ir epidemiologinė situacija (kolektyvo lankymas, blogos gyvenimo sąlygos), paciento amžius (pirmųjų mėnesių kūdikiai). Antibiotikai skiriami atsižvelgiant į išmatų pasėlio rezultatus, kai žinomas sukėlėjas ir jo jautrumas antibiotikams. Dažniausiai skiriami geriamieji preparatai – ampicilinas, gentamicinas, eritromicinas, III kartos cefalosporinai.

57


Slauga Slaugant viduriuojantį, vemiantį vaiką reikia įvertinti subjektyvius ir objektyvius pakitimus, kad slaugytoja galėtų numatyti slaugos tikslius veiksmus. Subjektyvūs pakitimai:

pilvo skausmai; galvos skausmai; pykinimas.

Objektyvūs pakitimai:

dažnos, vandeningos išmatos (dažnai žalios, su gleivėmis, krauju); hiperaktyvi žarnų peristaltika; vėmimas; dehidratacijos požymiai:

sumažėjęs išskiriamo šlapimo kiekis; elektrolitų disbalansas (kraujo tyrimas); įdubę momenėliai; įdubusios, neretai minkštais obuoliais, akys; sumažėjęs audinių turgoras, sumažėjęs odos elastingumas ; sausos gleivinės; šaltos galūnės, oda dažnai blyški, marmuruota; svorio netekimas; dirglumas ar mieguistumas;

karščiavimas. Slaugos veiksmai:

kontroliuoti maisto apribojimą (jei paskirta gydytojo); žymėti kiek netenkama skysčių viduriavimo metu; pasverti šlapias ir

suterštas sauskelnes (atmesti sausų sauskelnių svorį). (Pastaba: 1 gr. gauto svorio = 1 ml skysčio); stebėti žarnų peristaltiką; po pasituštinimo tuoj pat apiplauti tarpvietę, sutepti apsauginiais

kremais ar aliejais, kad apsaugotų nuo iššutimų; burnos gleivinės priežiūra; vemiančiojo priežiūra – guldyti ant šono; burnos priežiūra po vėmimo; žymėti gaunamų ir išskiriamų skysčių kiekį; stebėti vaiko reakciją pradėjus girdyti paskirtais skysčiais (ar

nepadažnėjo viduriavimas ir pan.);

58


stebėti vaiko reakciją pradėjus maitinti pieno produktais (dėl laktozės

tolerancijos sutrikimo); kas dieną sverti ir registruoti vaiko svorį; karščiuojančiojo slauga (atsižvelgiant į vaiko kūno ir aplinkos t0

tinkamai jį aprengti, užkloti; jei reikia nurengti ir palaikyti nuogą, aptrinti drungnu vandeniu kelis kartus iš eilės; didžiųjų kraujagyslių projekcijoje galima uždėti buteliukus su užšaldytu vandeniu; gydytojui paskyrus sugirdoma acetaminofeno ar ibuprofeno; gerai vėdinti patalpą, kurioje yra ligonis); skatinti ilsėtis ir miegoti, netrikdyti ramybės įvairiomis procedūromis.

Infekcinės kilmės viduriavimo profilaktika

Žarnyno infekcijų profilaktikai svarbios higienos priemonės. Ypač tai svarbu virusinės kilmės viduriavimo plitimui sustabdyti. Higienos priemonių tikslas – užkirsti virusų plitimą fekaliniu-oraliniu keliu. Rotavirusinė infekcija yra viena iš aktualiausių hospitalinių infekcijų, todėl vaikų kolektyvuose, gydymo įstaigose būtina diegti griežtus rankų higienos standartus. Labai daug vilčių dedama į rotavirusų vakcinas. Šiuo metu jos intensyviai tiriamos įvairiose šalyse, atliekamos klinikinės studijos. Lietuvoje vakcinos nuo rodavirusisnės infekcijos dar nenaudojamos. Bakterinės žarnyno infekcijos žymiai retesnės tarp krūtimi maitinamų kūdikių, tačiau rotavirusinei infekcijai toks dėsningumas nebūdingas. Kūdikių sergamumui infekciniais viduriavimais turi įtakos namiškių, ypač motinos, higienos įgūdžiai. Vaikų higienos įgūdžių formavimas svarbus jau ankstyvoje vaikystėje. Kai vaikas pasveiksta, turi būti gauti du neigiami išmatų pasėliai. Tik tada jis gali lankyti kolektyvą. Asmenys, dirbantys maisto pramonėje, vaikų kolektyvuose, reguliariai tikrinami, kad tarp jų nebūtų bakterijų nešiotojų.

59


VAIKŲ IMUNIZAVIMAS

Užkrečiamųjų ligų profilaktika

Nespecifinė vaikų užkrečiamųjų ligų profilaktika Nespecifinei užkrečiamųjų ligų profilaktikai didelę reikšmę turi organizmo

atsparumo didinimas, grūdinimasis, racionali mityba, lėtinių infekcinių židinių gydymas, kontaktų su sergančiaisiais infekcinėmis ligomis vengimas. Labai svarbi tiksli infekcinių ligų apskaita. Medicinos darbuotojai, nustatę infekcinę ligą, per 24 val. turi pasiųsti į Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centrą pranešimą. Šis centras praneša darželiui, mokyklai. Užkrečiamos ligos registruojamos užkrečiamųjų ligų žurnale.

Susirgęs vaikas izoliuojamas ir gydomas namuose arba ligoninėje. Bendravusiems su ligoniu asmenims skiriamas karantinas. Jei vaikas lankė

darželį, tai karantinas skiriamas visai grupei. Karantino metu negalima priimti į grupę nesirgusių šia liga vaikų, perkelti vaiką iš šios grupės į kitas. Medicinos darbuotojai stebi visų karantine buvusių vaikų sveikatą. Kartais karantine buvusiems vaikams taikoma pasyvioji imunizacija specialiu gama globulinu. Jis apsaugo vaiką nuo infekcijos 3-4 savaites po injekcijos.

Infekcijos židinyje (darželyje) atliekama dezinfekcija. Jei užkratas nepatvarus, patalpos gerai išvėdinamos, drėgnai išvalomos.

Specifinė užkrečiamųjų ligų profilaktika – imunizacija

Specifinis imunitetas – tai neimlumas tam tikrai infekcijai. Jis atsiranda, kai vaikas perserga arba yra paskiepijamas. Toks specifinis imunitetas yra aktyvus, nes pats organizmas jį įgyja pasigamindamas antikūnų. Aktyvus imunitetas išlieka 1-5 ir daugiau metų, todėl vėliau reikia atnaujinti – revakcinuoti.

Imuniteto susidarymas priklauso nuo pačios vakcinos kokybės, nuo skiepijimo atlikimo terminų ir technikos, nuo vaiko sveikatos būklės. Nepakankamas imunitetas susidaro, jei vaikas skiepijamas tuoj po persirgtos kokios nors ligos arba suserga tuoj po skiepijimo.

60


Teigiama, kad per pastaruosius 200 metų medicinoje padaryti trys didžiausi

atradimai: antiseptika, antibiotikai ir vakcinos. Vakcinacijos istorija yra labai sena. 1996 metais visame pasaulyje buvo minimas 200 metų skiepijimų jubiliejus. Skiepijimų dėka pasaulyje išnaikinti raupai, sėkmingai plėtojama poliomielito likvidavimo programa, rengiama tymų likvidavimo programa. Labai sumažėjo vaikų sergamumas stablige, raudonuke, difterija, kokliušu, bei kitomis ligomis, kurias galima valdyti skiepais.

Skiepijimas turi 2 tikslus: 1 – apsaugoti asmenį; 2 – kontroliuoti infekcinių ligų paplitimą visuomenėje.

1796 metais E.Dženeris pasiūlė pirmąjį efektyvų imunizacijos nuo raupų būdą skarifikacijos metodu, įskiepydamas į odą karvių raupų sukėlėją. Iš čia ir žodis „vakcina” (lot. vacca - karvė). L. Pasteras pirmasis pagamino gyvą vakciną.

Imunoprofilaktikos pradžia Lietuvoje siejama su profesoriumi J. Franku, kuris pirmasis skaitė paskaitas apie infekcinių ligų kliniką, profilaktiką ir pradėjo skiepyti nuo raupų.

Atkūrus Lietuvos nepriklausomybę pradėta kurti moderni nacionalinė imunoprofilaktikos sistema, atitinkanti šiuolaikinius tarptautinius standartus. Lietuvos Respublikos SAM iniciatyva 1991 metais buvo įsteigtas Respublikinis imunoprofilaktikos centras (RIC), kuriam patikėta organizuoti ir kontroliuoti visą imunoprofilaktikos darbą Lietuvoje. Šis darbas dabar organizuotas pagal PSO išplėstinės imunoprofilaktikos programos kriterijus. Siekiama išplėsti imunizacijos apimtis, derinami skiepijimų kalendoriai, pradėta skiepyti nuo raudonukės, A ir B hepatito, įsitraukiama į tarptautinių programų darbą. Vėliau šis centras tapo Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centro padaliniu.

Šiuo metu užkrečiamųjų ligų profilaktikai naudojama daugiau kaip 30 vakcinų, serumų ir imunoglobulinų.

Profilaktiškai skiepijama akušeriniuose skyriuose, poliklinikose, ambulatorijose. Visuose miestuose ir rajonuose veikia skiepų dokumentacijos kabinetai, juose sudaromi skiepijimų planai, registruoja atliekamus skiepijimus, šalutines reakcijas, pateikia informaciją į Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centrą.

Vilniaus universiteto Pediatrijos centre organizuojami gydytojų tobulinimosi kursai imunoprofilaktikos tematika, konsultuojama skiepijimų klausimais. Stacionaro sąlygomis skiepijami vaikai su sąlyginėmis kontraindikacijomis vakcinacijai, gydomos sunkesnės povakcininės reakcijos ir komplikacijos.

Yra nustatyti profilaktinių skiepijimų vertinimo kriterijai. Pagrindinis iš jų – tai skiepijimų apimtys. Vertinamas procentas vaikų, paskiepytų vienerių ir dvejų metų amžiaus grupėse.

61


8 lentelė

Skiepijimų Nacionalinės programos vakcinomis apimtys Lietuvoje1991-2001

metais (ULPKC, 2002)

Skiepijimų apimtys procentais Skiepijamos

vakcinos 19

91 m

.

1992

m.

1993

m.

1994

m.

1995

m.

1996

m.

1997

m.

1998

m.

1999

m.

2000

m.

2001

m.

BCG (naujagimiai

87,4

93,9

97,6

95,9

96,6

98,4

98,4

99,1

99,3

99,0

99,3

Difterija ir stabligė (3 dozės 1 m. amžiaus vaikams)

74,9

86,3

86,8

87,2

90,4

92,1

92,2

93,5

93,1

93,6

94,7

Kokliušas (1 m. amžiaus vaikai)

73,2 77,6 83,1 83,4 89,0 91,2 90,0 93,1 93,0 93,5 94,6

Poliomielitas (1 m. amžiaus vaikai)

79,7

88,3

86,3

87,9

89,3

92,3

94,8

96,6

96,9

96,9

97,5

Tymai (2 m. amžiaus vaikai)

85,7 89,0 91,8 92,7 93,7 96,3 95,9 96,5 96,9 97,0 97,4

Epideminis parotitas (2 m. amžiaus vaikai)

74,9

75,9

54,3

79,4

76,8

93,4

94,9

96,7

96,9

97,0

97,4

Raudonukė (2 m. amžiaus vaikai)

– 79,0 43,7 74,8 88,8 94,7 94,4 95,6 96,8 97,0 97,4

Hepatitas B (naujagimiai)

– – – – – – – 95,7 95,6 99,0 99,2

Iš lentelės matyti, kad paskiepytų vaikų padaugėjo. Nuo 1992 metų Lietuvoje naudojamos Danijoje, Prancūzijoje, Didžiojoje Britanijoje, Šveicarijoje, JAV pagamintos vakcinos. Pagrindinė kliūtis sėkmingam imunoprofilaktikos programos įgyvendinimui buvo lėšų, gaunamų iš biudžeto vakcinoms įsigyti, nepakankamumas. Šiuo metu vaikai skiepijami pagal LR Sveikatos apsaugos ministerijos 2002 m. rugsėjo mėn. 23 įsakymu Nr. 464 patvirtintą planą.

Skiepijimo technika Prieš skiepijant bet kurią vakciną, būtina patikrinti:

62


ar kiekvienas vakcinos flakonas (gamykloje pripildytas švirkštas) turi

standartinę etiketę? Jeigu etiketės nėra, vakcinos naudoti negalima; ar sausoms vakcinoms praskiesti yra gamintojo pateiktas skiediklis? Kitų,

ne gamintojo pateiktų skiediklių, naudoti negalima; ar nepasibaigęs vakcinos galiojimo laikas? Ar nėra papildomų vakcinos

galiojimo laiko apribojimų, susijusių su „šalčio grandinės” pažeidimais, vakciną transportuojant ar laikant? Apie tokius apribojimus praneša vakcinos tiekėjas arba juos gali nustatyti Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centras. Vakcinų su pasibaigusiu galiojimo laiku skiepyti negalima. Vakcinų galiojimo laikas nepratęsinėjamas. Jeigu įvyktų toks išskirtinis ir mažai tikėtinas atvejis, skiepijimų kabinete turi būti oficialus dokumentas, patvirtinantis galiojimo laiko pratęsimą;

jeigu ant vakcinos pakuotės yra „šalčio grandinės” kontrolės indikatorius, ar jis nerodo vakcinos laikymo temperatūros režimo pažeidimų? Jeigu šių indikatorių spalva pakitusi ar išryškėja jų naudojimą draudžiantys užrašai, tokių vakcinų naudoti negalima;

ar nepažeistas vakcinos flakonas? Jeigu yra bet kokių vakcinos flakono ar kamštuko pažeidimų, tokios vakcinos naudoti negalima;

ar skystose bei praskiestose vakcinose nėra matomų drumzlių, neiš tirpstančių dribsnių? Skiepyti galima tik visiškai homogeniškos konsistencijos vakcinomis.

Vakcinos įskiepijamos per burną arba injekcijomis. Paprasčiausia ir

patogiausia skiepyti per burną. Iš Lietuvos skiepijimo kalendoriuje numatytų vakcinų taip skiepijama tik OPV vakcina.

OPV vakcinos lašai pipete ar specialiu lašintuvu įlašinami į burną. Vakcinos negalima lašinti ant cukraus ar į bet kokius kitus skysčius (pvz., arbatą, sultis), nes taip neįmanoma užtikrinti, kad bus įskiepyta reikiama vakcinos dozė.

Į odą skiepijama BCG vakcina. Šiai vakcinai skiepyti naudojamas specialus mažas 0,1 ml tūrio švirkštas ir speciali adata. Rekomenduojama tokia skiepijimo technika:

BCG vakcina įtraukiama į švirkštą. Nepatariama stipriai purtyti flakono su BCG vakcina, nes tai gali pakenkti vakcinai;

BCG vakcina skiepijama į kairįjį žastą; švirkštas laikomas lygiagrečiai su vaiko ranka, beveik priglaustas prie

odos, adatos smailuoju paviršiumi prie odos; adata įduriama į odą. Svarbu, kad adata būtų įdurta ne per giliai, nes

antraip vakcina bus įskiepyta po oda. Įskiepijus BCG vakciną po oda, didesnė BCG abscesų ar limfadenitų tikimybė;

vakcina įskiepijama lėtai spaudžiant švirkšto stūmoklį. Jeigu adata

63


taisyklingai įdurta į odą, jaučiamas švirkšto stūmoklio pasipriešinimas.

oda

poodis

raumenys

1 pav. Vakcinos skiepijimas į odą (V.Usonis. Skiepų knyga, 2002 m.) Taisyklingai įskiepijus vakcinos dozę, skiepijimo vietoje matomas odos

pakilimas („citrinos žievelė”). Skiepijimo į odą technikos klaidos: įdūrus per giliai, adatai esant po oda, stūmoklio pasipriešinimo nėra.

Tokiu atveju vakcinos injekciją būtina sustabdyti, pakoreguoti adatos poziciją taip, kad ji būtų įdurta į odą, ir baigti vakcinos dozės injekciją. Vakcinos dozė nedidinama;

jeigu visa vakcinos dozė įskiepyta po oda, vaikas laikomas paskiepytu. Kitos dozės į odą skiepyti nereikia. Įskiepijus BCG vakciną per giliai, būtina apie tai perspėti tėvus ir jiems patarti kreiptis į pediatrą, jeigu atsirastų tokių povakcininių reiškinių kaip vietinis BCG abscesas ar limfadenitas.

Po oda skiepijama gyvomis virusinėmis vakcinomis, tokiomis kaip MMR vakcina. Po oda vakcinos dažniausiai sušvirkščiamos į žastą, 25 mm ilgio adatomis. Rekomenduojama tokia skiepijimo technika:

vaiko žastas suimamas ranka, pirštais kiek pakeliama oda numatomo skiepo vietoje;

64


adata įduriama į pakeltą odą maždaug 45° kampu, apie pusę adatos ilgio; švirkšto pozicija fiksuojama ir vakcina lėtai sušvirkščiama, injekcijos

vieta prispaudžiama vatos tamponėliu.

oda

poodis

raumenys

2 pav. Vakcinos sušvirkštimas po oda (V.Usonis. Skiepų knyga, 2002 m.) Į raumenis švirkščiama dauguma negyvų vakcinų, tokių kaip DTP, IPV,

hepatito B. Kūdikiams į raumenis vakcinos švirkščiamos į šlaunis, į viršutinio šlaunies trečdalio priekinę šoninę sritį. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems į raumenis vakcinos švirkščiamos žasto srityje 25 mm ilgio adata. Vakcinų švirkšti į sėdmenis nerekomenduojama dėl kelių priežasčių: kūdikių raumenų masė sėdmenų srityje labai nedidelė, todėl rezorbcija gali būti nepakankama; anatomiškai netoli yra stambieji nervų kamienai.

65


oda

poodis raumenys

3 pav. Vakcinos sušvirkštimas į raumenis (V.Usonis. Skiepų knyga, 2002 m.)

Kelių vakcinų švirkštimas

Vienu metu (to paties vizito metu) galima švirkšti kelias bet kurias vakcinas.

Kelių vakcinų švirkštimas vienu metu labai paplitęs. Taip švirkščiamos tiek

gyvos tiek kitos vakcinos. Švirkščiant kelias vakcinas tuo pačiu metu, povakcininių reiškinių rizika nepadidėja, o po skiepo susidarančių imuninės gynybos mechanizmų efektyvumas nesumažėja. Jeigu vieno vizito metu įšvirkščiamos kelios vakcinos, jas būtina įšvirkšti į skirtingas vietas.

Kategoriškai draudžiama sumaišyti viename švirkšte kelias tuo pačiu metu skiepijamas vakcinas, jeigu to nenumato gamintojo instrukcija. Skirtingos vakcinos švirkščiamos skirtingais švirkštais į skirtingas kūno vietas. Išimtis taikoma toms vakcinoms, kurių gamintojai numato vakcinų sumaišymą ex tempore. Iš tokių vakcinų paminėtinos DTP ir Hib vakcinos. Hib vakcina išleidžiama flakonėlyje, o DTP (arba DTP-IPV, DTPa-IPV) – skysta vakcina švirkšte. Skiepijant tokiamis vakcinomis skysta vakcina praskiedžiama Hib vakcina ir visos vakcinos įskiepijamos viena injekcija. Jeigu gamintojas nenumato vakcinų sumaišymo prieš įskiepijimą; tai daryti DRAUDŽIAMA.

Kelių vakcinų švirkštimas skirtingu laiku Jei švirkščiama kelias gyvas vakcinas (pvz., MMR, vėjaraupių, geltonojo

drugio); jas reikia švirkšti arba tą pačią dieną arba ne anksčiau negu po 4 savaičių.

66


Toks reikalavimas susijęs su tuo, kad vakcina, įšvirkšta pirma, gali slopinti

vėliau įšvirkštų vakcinų imunogeniškumą.

Intervalai tarp dviejų tos pačios vakcinos dozių Kai vakcinai įšvirkšti būtinos kelios dozės, intervalų tarp atskirų dozių

pailgėjimas nesumažina vakcinos efektyvumo. Trumpesni nei rekomenduojama intervalai gali neigiamai paveikti vakcinos imunogeniškumą ir apsaugines savybes. Vakcinų negalima švirkšti jaunesniems nei numatyta vaikams arba trumpinti intervalus tarp dviejų vakcinos dozių.

Jeigu intervalai tarp dviejų vakcinos dozių yra per ilgi, pirmo apsilankymo į skiepų kabinetą metu įšvirkščiama eilinė vakcinos dozė ir stengiamasi kuo greičiau grįžti prie skiepijimų kalendoriaus numatyto vakcinos dozių skaičiaus atitinkamo amžiaus vaikui. Niekuomet dėl ilgesnio intervalo tarp vakcinos dozių nereikia skiepijimo „pradėti iš naujo”.

Skiepijimo kontraindikacijų tikrinimas Skiepijimo kontraindikacijų įvertinimas yra viena svarbiausių nepageidaujamų povakcininių reiškinių profilaktikos priemonių. Prieš švirkščiant bet kurios vakcinos bet kurią dozę, būtina įvertinti skiepijimo kontraindikacijas. Labai vertingos informacijos gali suteikti šie paprasčiausi klausimai, užduoti prieš skiepijimą: ar Jūsų vaikas šiandien sveikas? ar Jūsų vaikas yra alergiškas maistui ar vaistams? ar po paskutinio skiepijimo buvo kokių nors problemų? ar jūsų vaikas ar kas nors iš namiškių serga imuninės sistemos ligomis? ar per pastaruosius metus vaikas gavo imunoglobulinų ar kraujo preparatų?

Kiekvieną skiepijamąjį turi apžiūrėti medicinos darbuotojas. Jeigu skiepija slaugytojos – nustatyti, ar skiepijamasis yra visiškai sveikas. Jeigu kyla menkiausių abejonių dėl ruošiamo skiepyti asmens sveikatos, tokį asmenį turi apžiūrėti gydytojas ir įvertinti, ar keliančios abejonių sveikatos problemos yra kontraindikacija skiepijimui. Tėvai dažniausiai gerai žino apie savo vaiko jautrumą (alergiją) maistui ar vaistams. Sunki alerginė reakcija, pasireiškusi po bet kokio vakcinos komponento panaudojimo, yra kontraindikacija skiepijimui, todėl labai svarbu surinkti alerginę anamnezę. Dauguma tėvų nežino vakcinos sudėtinių dalių, todėl renkant alerginę anamnezę jiems būtina pateikti bendresnio pobūdžio klausimų apie vaiko alergiją, ypač apie buvusias sunkias alergines reakcijas, kurios gali būti kontraindikacija skiepijimui.

67


Reikia paklausti tėvų apie tai, kaip vaikas reagavo į anksčiau įšvirkštas vakcinas, bei patikrinti medicinos dokumentus, kuriuose gali būti įrašų apie nepageidaujamas reakcijas po anksčiau skiepytų vakcinų. Imuninės sistemos ligos, dėl kurių gali kilti apribojimų skiepams, labai retos ir gydytojai dažniausiai apie jas žino. Jeigu tarp namiškių yra imunodeficitinių asmenų, negalima skiepyti OPV vakcinos. Skiepijantis gydytojas gali nežinoti apie Ig turinčių preparatų vartojimą, todėl toks klausimas būtinas, planuojant skiepijimą gyva vakcina, ypač MMR ir vėjaraupių. Jeigu tokie preparatai buvo vartoti, skiepijimą reikia kelius mėnesiams atidėti. Skiepijant gestacinio amžiaus moteris, būtina paklausti apie nėštumą, ypač planuojant skiepijimą MMR ar vėjaraupių vakcina. Nėštumas yra kontraindikacija šioms vakcinoms skiepyti, tačiau nėščiąsias dažniausiai galima skiepyti negyvomis vakcinomis. Bendrosios skiepijimo kontraindikacijos

Stengiamasi skiepyti visiškai sveiką vaiką. Deja, realiai tai ne visuomet pavyksta. Nežymūs vaiko sveikatos sutrikimai nėra pakankama priežastis atidėti skiepijimą. Toks skiepo atidėjimas gali kelti pavojų vaikui susirgti. Būtina atsižvelgti ir į tai, kad tėvai gali pakartotinai neatvykti į skiepų kabinetą ir vaikas gali likti nepaskiepytas. Skiepijimo kontraindikacijos aprašomos kiekvienos vakcinos instrukcijoje. Be to, būtina pabrėžti, kad kiekvieną kartą, pradedant dirbti su nauja vakcina ar nauja žinomos vakcinos serija, būtina peržiūrėti kontraindikacijas, nurodomas vartotojo instrukcijoje. Jeigu šioje instrukcijoje nurodomos kontraindikacijos skiriasi nuo žinomų iš kitų šaltinių, visuomet reikia vadovautis konkretaus preparato instrukcijos rekomendacijomis. Lengva liga ar karščiavimas iki 38 °C, matuojant pažasties temperatūrą, nėra kontraindikacija skiepijimui. Nėra duomenų, patvirtinančių šalutinių reiškinių rizikos padidėjimą ar skiepijimo efektyvumo sumažėjimą, paskiepijus ne visiškai sveikus vaikus. Tačiau gydytojas turėtų įsitikinti, kad esamas nežymus sveikatos sutrikimas nėra sunkios ligos pradžia. Toliau aptariamos kelios dažniausios situacijos. Skiepijimas gyvų virusų vakcinomis. Nežymios kvėpavimo takų, virškinimo

sistemos ar kitos ligos nėra kontraindikacija gyvoms vakcinoms skiepyti (MMR, OPV, vėjaraupių). Įrodyta, kad vaikų, sergančių nesunkiomis kvėpavimo takų infekcijomis, serologinės reakcijos nesiskiria nuo sveikų. Po imunoglobulinų injekcijų rekomenduojama skiepijimą gyvomis virusinėmis vakcinomis atidėti 6 savaites.

68


Imunodeficitinių asmenų skiepijimas. Gyvų vakcinų negalima švirkšti vaikams

su diagnozuotais įgimtais bei įgytais ląstelinio ar humoralinio tipo imunodeficitinėmis ligomis, asmenims, gaunantiems ilgalaikį imunosupresinį gydymą, spindulinę terapiją. DTPw arba DTPa. Nežymios kvėpavimo takų, virškinimo sistemos ar kitos

ligos nėra kontraindikacija šioms vakcinoms skiepyti, tačiau sergančiųjų vidutinio sunkumo ar sunkiomis ligomis skiepyti negalima. Dažnai karščiuojantys vaikai. Jeigu numatomo skiepo dieną vaikas karščiuoja,

rekomenduojama skiepijimą atidėti ir paskiepyti, kai tik šis karščiavimo epizodas pasibaigs.

Neretai gydytojai atideda skiepijimus dėl priežasčių, kurios nėra kontraindikacijos skiepijimams. Būklės, kurios nėra kontraindikacijos skiepijimui: lengva ūmi liga, pasireiškianti nežymiu karščiavimu ar viduriavimu šiaip

sveikam vaikui; gydymas antibakteriniais preparatais, jeigu tai gydymo pabaiga ligos

rekonvalescencijos stadijoje; buvusi reakcija į DTPw vakcinos skiepijimą, jeigu tai buvo tik vietinė reakcija

ar karščiavimas neviršijo 40,5 °C; neišnešiotumas. Neišnešioti naujagimiai pradedami skiepyti pagal skiepijimo

kalendorių bei jų chronologinį amžių. Tokiems kūdikiams vakcinos dozė nemažinama; motinos ar kitų kartu gyvenančių moterų nėštumas. MMR vakcinos sudėtyje

esantys virusai į aplinką neišskiriami. Paskiepytieji gali išskirti vakcininj vėjaraupių viruso štamą, tačiau tai būna labai retai, todėl ir šios vakcinos skiepijimui nėra kontraindikacija kartu gyvenančių moterų nėštumas; kontaktas su sergančiais infekcinėmis ligomis; maitinimas krūtimi. Tik raudonukės vakcinos virusas gali išsiskirti su krūties

pienu, tačiau tai nesudaro pavojaus kūdikiui. Maitinimas krūtimi nėra kliūtis skiepyti OPV vakcina; anamnezėje nurodytos nespecifinės alerginės reakcijos ar alergija tarp giminių; alergija penicilinui ar kitiems antibiotikams, išskyrus buvusias anafilaksines

reakcijas neomicinui ar streptomicinui; alergija ančių plunksnoms ar mėsai. Vakcinų gamybai antys nenaudojamos; šeimoje yra giminių, kuriems po kokliušo ar tymų vakcinos skiepijimo buvo

traukuliai; šeimoje buvo giminių, kuriems staigios mirties sindromas buvo sietas su DTP

vakcinos skiepijimu; šeimoje buvo nepageidaujamų reiškinių po skiepijimo, nepriklausomai nuo

vakcinos;

69


hipotrofija; diabetas. Vaikai, sergantys diabetu skiepijami pagal amžių; inkstų ligos nėra kontraindikacija skiepijimui.

Nepageidaujamos reakcijos į skiepą

Visos Lietuvoje registruotos vakcinos yra saugios ir efektyvios, tačiau absoliučiai saugių vakcinų nėra. Nors vakcinų gamintojai stengiasi sukurti kuo saugesnius preparatus, įšvirkštos vakcinos kartais gali sukelti nepageidaujamų reakcijų, tačiau vakcinų sukeltos nepageidaujamos reakcijos visuomet būna kur kas lengvesnės, palyginti su ligomis, nuo kurių vakcinos apsaugo.

Lietuvoje priimtas toks apibrėžimas: „Nepageidaujama reakcija į skiepą – bet kokie laikinus ar pastovius sveikatos būklės sutrikimus sukeliantys subjekto fizinių požymių, simptomų ir/ar laboratorinių rodiklių pokyčiai, kurie prasideda po imunizacijos ir, manoma, yra jos sąlygoti”. Kartais vartojama platesnė sąvoka – „nepageidaujami įvykiai”. Tokia sąvoka apibrėžiami visi nepageidaujami įvykiai, atsitikę netrukus po skiepijimo. Tokie nepageidaujami įvykiai gali būti susiję su skiepijimu arba tiesiog sutapę su skiepu tuo pačiu metu. Operuojant „nepageidaujamų įvykių” sąvoką visuomet būtina ištirti detaliau ir patvirtinti arba paneigti įvykio ryšį su skiepijimu.

Skiriamos trys pagrindinės nepageidaujamų reakcijų kategorijos: vietinės; sisteminės (bendrosios); alerginės reakcijos.

Dažniausiai pasitaiko vietinės reakcijos. Apie visas žymias nepageidaujamas reakcijas į skiepą būtina pranešti Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centrui, užpildžius specialią formą.

Vietinės nepageidaujamos reakcijos Vietinėms nepageidaujamoms reakcijoms priskiriami tik pačioje vakcinos

įšvirkštimo vietoje atsiradę pakitimai; skausmingumas; paraudimas; patinimas.

Šios reakcijos yra gana dažnos, jos pasitaiko beveik pusei paskiepytųjų, dažniau – švirkščiant negyvas vakcinas, kurių sudėtyje yra adjuvantų. Vietinės reakcijos atsiranda po kelių valandų nuo vakcinos įšvirkštimo, būna nesunkios ir praeina negydomos. Labai retai vietinės reakcijos būna sunkios, su destrukcijos elementais, žinomos kaip Arthus fenomenas. Tokios sunkios reakcijos gali

70


pasitaikyti įskiepijus per dideles difterijos ar stabligės toksoidų dozes. Manoma, kad vietinius destrukcinius procesus sukelia labai dideli antikūnų kiekiai.

Vietinės reakcijos kartais nepagrįstai laikomos hiperjautrumo ar alergijos išraiška. Toks požiūris nėra tikslus. Vietinių povakcininių reakcijų kilmė pagal daugelį požymių neatitinka alergijos sąvokų.

Vakcinos įšvirkštimo vietoje dažniausiai atsiranda vietinė reakcija: oda parausta, kiek patinsta, injekcijos vieta būna skausminga. Paprastai paraudimas ir patinimas, kurio skersmuo neviršija 2 centimetrų, vertinamas kaip įprasta, neregistruojama reakcija. Dažniausiai vietinė reakcija negydoma išnyksta per 1-3 dienas. Audinių sustandėjimas injekcijos vietoje gali laikytis ilgiau. Dažniausia tokio sustandėjimo priežastis būna vakcinos sudėtyje esantis adjuvantas. Jis reikalingas tam, kad vakcinos antigenai nesirezorbuotų per greitai, į kraujotaką patektų palaipsniškai, ilgesnį laiką. Natūralu, kad tokios medžiagos gali sukelti ilgiau trunkančias vietines reakcijas. Tokių sustandėjimų nereikia gydyti, jų nereikia šildyti ar dėti kompresų.

BCG vakcinos įšvirkštimo vietoje gali susidaryti vietinis abscesas, pasireiškiantis kartu su bendraisiais sisteminiais reiškiniais, dažniausiai – sritinių limfmazgių reakcija.

Vietine skiepijimo komplikacija neretai vadinamas injekcijos vietoje susidaręs abscesas. Būtina atkreipti dėmesį į tai, kad šiandien vienintelė gyva vakcina, kurios sudėtyje yra bakterijų, yra BCG vakcina. Todėl tik BCG vakcinos sukeltas vietinis abscesas galėtų būti vertinamas kaip vietinė povakcininė komplikacija.

Visais kitais atvejais, jeigu abscesai susidaro įšvirkščiant vakciną, kurios sudėtyje nėra gyvų mikroorganizmų, galinčių sukelti pūlinius, tai vertintina ne kaip skiepijimo komplikacija, bet kaip šiurkštus skiepijimo technikos pažeidimas. Lietuvoje skiepijama skiepų kabinetuose, skiepijimams naudojami tik vienkartiniai švirkštai, todėl vietinės pūlingos komplikacijos, (išskyrus susijusias su BCG vakcina) yra nepaprastai retos.

Sisteminės (bendrosios) nepageidaujamos reakcijos Sisteminės (bendrosios) reakcijos pasireiškia: karščiavimu; silpnumu; apetito sutrikimu; galvos, raumenų skausmais.

Tai bendro pobūdžio vakcinoms nespecifiški simptomai. Juos gali sukelti vakcinos, kartais šios reakcijos susijusios su kitomis atsitiktinai sutapusiomis priežastimis, pavyzdžiui, virusine infekcija. Sisteminės reakcijos gana dažnos po korpuskulinį kokliušo komponentą turinčių vakcinų bei po gyvų atenuotų vakcinų

71


įšvirkštimo. Įskiepijus negyvas vakcinas, sisteminės reakcijos dažniausios skiepijimo dieną ir kelias dienas po skiepo.

Dažniausia tokių reakcijų – karščiavimas. Trumpalaikis kūno temperatūros pakilimas, matuojant pažastyje, neviršijantis 38,5 °C, yra vienas dažniausių bendrųjų povakcininių reiškinių. Toks temperatūros pakilimas laikomas normalia paskiepytojo reakcija į vakciną ir vadovaujantis PSO rekomendacijomis neregistruojamas kaip nepageidaujamas reiškinys. Karščiavimas, viršijantis 38,5 °C, matuojant pažastyje, vertintinas kaip stipri povakcininė reakcija.

Įskiepijus įvairias vakcinas gali pasireikšti trumpalaikis bendras negalavimas, apetito sutrikimas, silpnumas, galvos skausmas. Dažniausiai šie požymiai nebūna sunkūs ir per 1-3 dienas praeina be gydymo. Įskiepijus gyvas vakcinas, sukeliamas infekcinis procesas, panašus į lengvą natūralią ligą. Tokiais atvejais sisteminės reakcijos išryškėja po 7-14 dienų nuo paskiepijimo, t. y. po būdingo inkubacinio periodo.

Sunkių bendrųjų povakcininių reakcijų kategorijai priskiriami traukuliai. Traukulių trukmė labai įvairi: nuo kelių iki keliolikos minučių, židininių neurologinių simptomų nebūna. Laimė, ši komplikacija gana reta. Dažniausiai traukuliai paskiepytiems vaikams būna kartu su aukšta temperatūra, todėl manoma, kad tokiais atvejais tiesioginė traukulių priežastis yra hipertermijos sindromas, o ne nepageidaujamas vakcinos poveikis. Tokią nuomonę patvirtina gerai žinomas faktas, kad paskiepytiems, bet nekarščiuojantiems vaikams traukuliai būna labai retai.

Kitos sisteminės reakcijos yra specifiškos konkrečioms vakcinoms. Įskiepijus BCG vakciną, be absceso vakcinos injekcijos vietoje, kuris gali būti bakterinis arba sterilus, sisteminė reakcija gali pasireikšti limfadenitu (taip pat ir pūlingu). Tokia sisteminė reakcija registruojama, jeigu praėjus 2-6 mėnesiams nuo skiepijimo BCC vakcina bent vienas limfmazgis padidėja iki 1,5 cm dydžio. Pažeidžiami tos pusės, kur buvo įšvirkšta vakcina, sritiniai limfmazgiai. Labai retai, paskiepijus BCG vakciną, išsivysto generalizuotas procesas, kartais trunkantis ilgiau nei metus.

Įskiepijus vakcinas, kurių sudėtyje yra gyvų susilpnintų virusų, gali išsivystyti povakcinine reakcija, panaši į lengvą ligą.

Paskiepijus tymų vakcina, po 7-30 dienų nuo skiepijimo gali pasireikšti lengva tymų forma su būdingu, tačiau labai negausiu odos bėrimu, be katarinių reiškinių. Vakcininis virusas iš paskiepytojo organizmo neišsiskiria, todėl tokie asmenys aplinkinių neužkrečia.

Įskiepijus raudonukės vakciną, po 7-30 dienų nuo skiepijimo gali išsivystyti lengva raudonukės forma. Kaip ir povakcininiai tymai, ši raudonukės forma neužkrečiama. Paaugliams ir jaunoms moterims po 4-8 dienų po raudonukės skiepo gali būti trumpalaikiai sąnarių skausmai (artralgija), rečiau – artritai.

72


Paskiepijus vėjaraupių vakcina irgi gali išberti. Šios vakcininių virusų

sukeltos ligos niekuomet nebūna sunkios, neturi neurologinių komplikacijų. Įskiepijus parotito vakciną, anksčiau buvo registruojamos povakcininio

virusinio meningito komplikacijos. Nors šie meningitai buvo nedažni ir palyginti nesunkūs, kur kas retesni nei meningitai, sergant natūralia parotitine infekcija, jie buvo laikomos žymia povakcinine komplikacija.

Pastaruoju metu daugelyje pasaulio šalių, taip pat ir Lietuvoje, naudojamos naujos kartos vakcininį parotito štamą turinčios vakcinos. Teigiama, kad skiepijant tokiomis vakcinomis, povakcininis meningitas galėtų pasitaikyti rečiau negu 1 iš 1-2 milijonų paskiepytųjų.

Įskiepijus gyvą susilpnintą OPV vakciną, praėjus 4-30 dienų po skiepo arba 4-75 dienoms po kontakto su asmeniu, paskiepytu OPV vakcina, gali ištikti ūmus povakcininis paralyžius. Lietuvoje pirminis kūdikių skiepijimas OPV vakcina nebeatliekamas nuo 1993 metų, todėl vakcininių poliomielito virusų sukelto povakcininio paralyžiaus tikimybė labai maža.

Itin retais atvejais, maždaug 1 iš milijono paskiepytųjų, įskiepijus gyvas susilpnintas vakcinas gali pasireikšti neurologinių komplikacijų:

ūmus encefalitas; ūmi encefalopatija; neuritas.

Tokių komplikacijų rizika yra labai nedidelė, ji daug kartų mažesnė už neurologinių komplikacijų riziką, sergant natūraliomis ligomis.

Įskiepijus negyvas vakcinas, dažniausiai komplikacijos būna susijusios su korpuskuline kokliušo vakcina (Pw). Įskiepijus šią vakciną, po 4-8 dienų gali išsivystyti:

povakcininė encefalopatija; encefalitas.

Ši komplikacija labai reta, pasitaiko 1 iš 100 000-200 000 paskiepytųjų. Manoma, kad encefalopatija gali būti susijusi ne su pačia kokliušo Pw vakcina, bet su hipertermijos sindromu, kuris įskiepijus Pw komponentą turinčių vakcinų būna beveik pusei paskiepytųjų. Įskiepijus Pw profilaktiškai, labai svarbu tėvams paaiškinti, kad paskiepytas vaikas gali karščiuoti, todėl būtina kelis kartus pamatuoti temperatūrą, o jai kylant – duoti paracetamolio.

Alerginės reakcijos Alerginės reakcijos po vakcinų įskiepijimo yra labai retos. Alerginę reakciją

gali sukelti vakcinos antigenas arba bet kuri sudėtinė vakcininio preparato dalis, pavyzdžiui, maitinamosios terpės likučiai, konservantai, stabilizatoriai ir t. t. Sunkios alerginės reakcijos gali kelti grėsmę gyvybei. Laimė, jos yra labai retos, pasitaiko vienam iš kelių šimtų tūkstančių paskiepytųjų. Žinotina, kad vaikus,

73


alergiškus medžiagoms, kurių nėra vakcinų sudėtyje, galima (ir būtina) skiepyti. Vakcinų skiepijimas nepadidina alerginės ligos intensyvumo. Priešingai, netiesiogiai apsaugodami vaikus nuo sunkių užkrečiamųjų ligų ir su tuo susijusių sensibilizuojamųjų vaistų vartojimo, skiepai mažina alergiškų vaikų sensibilizavimo riziką.

Anafilaksija Anafilaksija ir anafilaksinis šokas – itin reta povakcininė reakcija. Kur kas

dažniau nei vakcinų įskiepijimas anafilaksiją gali sukelti kai kurie maisto produktai, antibiotikai. Anafilaksinį šoką reikia skirti nuo apalpimo, kurio metu pulsas centrinėse arterijose išlieka nepakitęs. Kartais anafilaksinis šokas arba anafilaksinė reakcija vystosi palaipsniškai. Anafilaksijos požymiai:

a) Bendrieji požymiai: ligoniai suglemba; gali sutrikti sąmonė.

b) Odos požymiai: išblyškusi, prakaituota; greitas dilgėlinės tipo bėrimas (netaisyklingos formos apvalūs, labai

niežtintys pakilę virš odos paviršiaus bėrimo elementai su blyškesniu centru); angioedema; cianozė.

c) Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai: užkimimas bei stridoras dėl gerklų ir antgerkio edemos.

d) Apatinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai: kvėpavimo sutrikimai; girdimas ekspiracinis švogždimas, kurį sukelia bronchų spazmas; subjektyviai – spaudimo už krūtinkaulio pojūtis.

e) Širdies-kraujagyslių sistemos sutrikimai: dažnas, silpno pripildymo pulsas; aritmija; sumažėjęs kraujospūdis.

Kiekviename skiepijimų kabinete privalo būti anafilaksinio šoko gydymo priemonių rinkinys. Šiame rinkinyje turi būti:

adrenalino tirpalo (Sol. Adrenalini hydrochloridi 0,1 % – in amp.);

74


injekcijoms naudoti tinkamų kortikosteroidų (pvz., deksametazono,

prednizolono); švirkštų.

Anafikalsinių reakcijų po skiepų pasitaiko itin retai. Didžioji dauguma skiepijimo kabinetų šių gydymo priemonių niekada nepanaudoja, todėl būtina reguliariai tikrinti, kad šiame rinkinyje esančių vaistų galiojimo laikas būtų nepasibaigęs.

Anafilaksijos pirmoji pagalba ir gydymas Jeigu pacientas be sąmonės, jį reikia paguldyti, patikrinti kvėpavimo takų

praeinamumą, esant reikalui, jį koreguoti. Į raumenis sušvirkščiama adrenalino tirpalo dozė. Jeigu per 5 minutes ant

centrinių kraujagyslių (a. femoralis ir a. carotis) projekcijų pulsas neišpalpuojamas, adrenalino injekcija kartojama. Jeigu turima, kauke arba „ūsais” skiriamas deguonis. Skubiai kviestis profesionalios papildomos pagalbos, kviečiama reanimacinė

brigada. Ištikus anafilaksiniam šokui, pirmoji pagalba suteikiama skiepijimo vietoje.

Toliau gydyti ligoniai siunčiami į ligoninę. Ši rekomendacija taikytina net tiems pacientams, kuriems anafilaksinio šoko požymiai visiškai išnyksta, suteikus pagalbą. Tokia rekomendacija pagrįsta tuo, kad kartais anafilaksija gali būti dvibangė ir antra banga gali pasireikšti praėjus 5-24 valandoms nuo pirmosios. Suteikiant pirmąją pagalbą, nerekomenduojami jokie kiti vaistai, išskyrus

adrenalino tirpalo injekcijas. Išsamesnį anafilaksijos klinikos, diagnostikos ir gydymo aprašymą kiūrėkite

toliau pateikiamame Lietuvos ekspertų sutarime anafilaksijos diagnostikos ir gydymo klausimais. Apie kiekvieną vakcinų įskiepijimo sukeltą anafilaksijos reakciją būtina skubiai pranešti Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centrui.

Vakcinų laikymas

Visos vakcinos laikomos pagal instrukcijas, kurios būna kartu su išleidžiamomis vakcinomis.

Dažniausiai jos laikomos šaldytuve +4 +80 C temperatūroje.

Šaldytuvas markiruotas, jame turi būti termometras.

Skiepų dokumentacija Visi atlikti skiepai registruojami skiepų kortelėje (f. 063), skiepų pase, vaiko

vystymosi istorijoje. Užrašoma skiepijimo data, vakcinos pavadinimas, dozė, serijos numeris, vakcinacijos būdas, organizmo reakcijos į skiepus.

75


Skiepijimai Nacionalinės imunoprofilaktikos programos

numatytomis vakcinomis

Lietuvos nacionalinė imunoprofilaktikos programa sudaryta remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos rekomendacijomis. Vienas sudėtinių šios programos komponentų – skiepijimo kalendorius. Šis kalendorius sudaromas atsižvelgiant į daugelį veiksnių, tokių kaip:

užkrečiamųjų ligų paplitimas regione ar konkrečioje šalyje; šalies demografinė struktūra; šalies pirminės sveikatos priežiūros teikimo sistema; imunoprofilaktinio darbo organizavimo sistema; vakcinų tiekimo ypatumai; ekonominiai ištekliai.

Pakeisti patvirtintą ir įdiegtą praktikiškai skiepijimų kalendorių yra gana

sudėtinga. Tai susiję su didelėmis materialinėmis ir organizacinėmis sąnaudomis, todėl tokie kalendoriai sudaromi maksimaliai atsižvelgiant į visas aplinkybes, o keičiami tik tuomet, kai tai yra absoliučiai būtina ir pagrįsta.

Skiepijimo kalendorius yra pagrindinis praktinį skiepijimo darbą koordinuojantis dokumentas, jį įsakymu tvirtina LR sveikatos apsaugos ministras. Lietuvoje nėra įstatymais „privalomų” skiepų, t. y. skiepytis ar ne – asmens (ar jo tėvų) laisvo apsisprendimo klausimas. Tačiau medikai turi suteikti asmenims bei skiepijamų vaikų šeimoms visokeriopą išsamią ir objektyvią informaciją apie skiepijimo naudą, galimus povakcininius reiškinius, skiepijimo nepageidaujamų reiškinių riziką palyginti su natūralių ligų keliama rizika bei nepatogumais. Kaip ir daugelyje kitų pasaulio šalių, Lietuvos valstybė negali užtikrinti visų moderniausių vakcinų skiepijimo kaštų kompensavimo. Todėl Lietuvos skiepijimų kalendoriuje numatytos valstybės garantuotos, t. y. šeimoms nemokamos vakcinos, ir rekomenduojamos vakcinos, kurias galima pasirinkti, tačiau jų kaštus sumoka pasiskiepyti norintys asmenys. Tokia tvarka sudaro galimybes pasirinkti šeimoms parankiausius skiepus, o gydytojas privalo supažindinti su visomis skiepijimo galimybėmis, paaiškinti, kokie yra vienos ar kitos vakcinos privalumai.

76


Lietuvos Respublikos vaikų profilaktinių skiepijimų kalendorius Patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m.

rugsėjo 23 d. įsakymu Nr. 464.

Vaikų amžius

Vakcinos pavadinimas

2-3 dienos

1 mėn.

3 mėn.

4,5 mėn.

6 mėn.

11 mėn.

15-16,5mėn.

18 mėn.

6-7 metai

12 metų

15-16metų

Tuberkuliozės

vakcina

BCGI

BCGI*

Hepatito B vakcina

HB1

HB2

HB3

HB1 HB2 HB3

Kokliušo, difterijos, stabligės vakcina

DTP 1

DTP2

DTP3

DTP4

DT5

Td6

Poliomielito vakcina

IPVI IPV2

IPV3 OPV4 OPV5

Tymų, epideminio

parotito, raudonukės

vakcina

MMRI

MMR2

MMR2**

1. Santrumpų reikšmė: BCG - tuberkuliozės vakcina; HB – hepatito B vakcina; DTP – kokliušo (ląstelinio), difterijos, stabligės vakcina; DtaP – kokliušo (neląstelinio), difterijos, stabligės vakcina; DT – difterijos, stabligės (vaikų) vakcina; Td – difterijos, stabligės (suaugusiųjų) vakcina; IPV – inaktyvuota poliomielito vakcina; OPV – oralinė poliomielito vakcina; MMR – tymų, epideminio parotito, raudonukės vakcina; Hib – Haemophilus influenzae tipo B infekcijos vakcina.

2. BCGI* 11 mėn. amžiaus vaikai skiepijami pakartotinai, jei nesusiformavęs povakcininis randas.

3. Kai kontraindikuotina DTP vakcina, skiepijama DT vakcina. 4. MMR2 vakcina skiepijami 6-7 metų amžiaus vaikai. 12 metų vaikams

MMR2** skiriama kartu su HB1 ir OPV5, jei jie neskiepyti 6-7 metų.

77


5. 12 metų amžiaus vaikai HB vakcina skiepijami 3 dozėmis pagal schemą:

HB1; po l mėnesio – HB2; po 6 mėnesių – HB3. OPV5 skiriama su pirmąja HB vakcinos doze.

6. Jei skiepijimo išlaidas padengia tėvai – rekomenduojama: 6.1. Vietoj DTP skiepyti DTaPI (3 mėn. amžiaus kūdikius), DTaP2 (4,5 mėn. amžiaus kūdikius), DTaP3 (6 mėn. amžiaus kūdikius), DTaP4 (18 mėn. amžiaus vaikus); 6.2. Hib1 (3 mėn. amžiaus kūdikius), Hib2 (4,5 mėn. amžiaus kūdikius), Hib3 (6 mėn. amžiaus kūdikius), Hib4 (18 mėn. amžiaus vaikus) skiepyti kartu su DTP ar DTaP; 6.3. Vėjaraupių vakcina 15-16,5 mėn. amžiaus vaikus skiepyti su MMR1 (jei MMR1 ir vėjaraupių vakcina neįskiepijamos tuo pačiu laiku, tarp jų skyrimo būtinas ne trumpesnis kaip 4 savaičių laikotarpis), vyresniems nei 12 m. ir nesirgusiems vėjaraupiais vaikams skiriamos 2 dozės.

7. Skiepijama pagal vaisto charakteristiką, santrauką. 8. Prieš kiekvieną vaiko skiepijimą tėvus arba teisėtus globėjus būtina

informuoti apie vakcinų skyrimo tvarką. Dėl informacijos gavimo bei sutikimo skiepyti jie turi pasirašyti vaiko raidos kortelėje (forma Nr. 025-112/a). Tuberkuliozės (BCG) vakcina

Sergamumas tuberkulioze Lietuvoje yra gana didelis, nors 1997-1998 metais sergamumo lygis stabilizavosi, o 1999-aisiais jau pasireiškė tendencija mažėti. Didesni sergamumo tuberkulioze rodikliai registruoti tarp kaimo gyventojų. Didžiausią dalį sergančiųjų sudaro suaugę gyventojai, tačiau didėjant bendram sergamumui pakilo ir vaikų sergamumo tuberkulioze rodikliai.

Tuberkuliozę tik sąlygiškai galima priskirti prie vakcinomis valdomų ligų grupės. Šiandien akivaizdu, kad skiepijimas BCG vakcina pirmųjų gyvenimo metų vaikus apsaugo nuo itin sunkių tuberkuliozės formų, tačiau neapsaugo nuo infekuotumo tuberkuliozės sukėlėjais. Lietuvoje sukurta tuberkuliozės kontrolės programa, numatanti kompleksines tuberkuliozės profilaktikos, ankstyvos diagnostikos ir gydymo priemones.

PSO ekspertai BCG vakcina rekomenduoja skiepyti tik naujagimius. Šiuo skiepijimu siekiama išvengti sunkiausių tuberkuliozės formų. Nerekomenduojama BCG revakcinacijų (kur jos dar atliekamos) sieti su tuberkulino mėginiais. Tuo pabrėžiama, kad ankstyvas tuberkuliozės išaiškinimas neturi būti siejamas su vienos ar kitos amžiaus grupės skiepijimų kampanijomis. Tai turi būti nuolatinė, kryptinga, kompleksinė veikla.

78


BCG vakcinos švirkštimas

Pagal Lietuvos skiepijimų kalendorių pirmoji BCG vakcinos dozė įšvirkščiama naujagimiams. BCG vakciną naujagimiams rekomenduojama įšvirkšti tik į kairiojo žasto viršutinę išorinę sritį. Taip paskiepijus lengviau įvertinti, ar po skiepo susidarė randelis. Vakcina skiepijama į odą specialiais švirkštais ir adatomis. BCG vakciną įskiepijus po oda ar į raumenis, labai padidėja povakcininių komplikacijų (BCG absceso, limfadenito) rizika.

Absoliuti BCG vakcinos įšvirkštimo kontraindikacija yra įgimtos ar įgytos imunodeficitinės būklės. ŽIV infekuotų moterų pagimdyti naujagimiai BCG vakcina neskiepijami tol, kol nepatvirtinama, kad kūdikis neužsikrėtęs. Dažniausiai to neįmanoma nustatyti pirmaisiais gyvenimo metais. Jeigu patvirtinama, kad kūdikis infekuotas ŽIV, BCG vakcinos negalima įskiepyti, nesvarbu kokia yra kūdikio sveikatos būklė ir ŽIV infekcijos stadija.

Sąlygiška ir laikina kontraindikacija yra išplitęs progresuojantis dermatitas. Jeigu kūdikio aplinkoje esama asmenų, kuriems nustatyta T ląstelių

imunodeficitinė būklė, įskaitant ir ŽIV infekuotus asmenis, kūdikį galima skiepyti, tačiau namiškius būtina perspėti, kad imunodeficitiniai asmenys vengtų bet kokio kontakto su paskiepytojo skiepo vieta.

BCG vakciną galima įskiepyti kartu su kitomis vaikams skirtomis vakcinomis

Hepatito B vakcinos švirkštimas Pirmoji hepatito B vakcinos dozė įšvirkščiama naujagimiams gimdymo

namuose. Antroji dozė skiepijama 1 mėnesio amžiaus kūdikiams, trečioji – 6 mėnesių amžiaus kūdikiams kartu su DTP vakcina.

Skiepijama giliai į raumenis. Kai vienu metu švirkščiama hepatito B vakcina ir DTP vakcina, reikia švirkšti į skirtingas šlaunis.

Jeigu dėl kokių nors priežasčių hepatito B vakcinos skiepijimo grafikas sutrinka, siūloma laikytis tokių rekomendacijų: būtina įskiepyti 3 vakcinos dozes. Jeigu pirmoji dozė naujagimiui neįskiepijama,

bet buvo įšvirkšta BCG vakcina, hepatito B skiepijimas pradedamas nuo 1 mėnesio amžiaus, siekiant išlaikyti reikiamą intervalą po BCG vakcinos skiepijimo. Tokiems vaikams antrąją hepatito B vakcinos dozę rekomenduojama įšvirkšti po mėnesio nuo pirmosios dozės (t.y. 2 mėnesių amžiaus), o trečiąją – 6 mėnesių amžiaus, kaip tai numatyta skiepijimų kalendoriuje; idealus intervalas tarp pirmosios ir antrosios dozių yra vienas mėnuo, jeigu dėl

kokių nors priežasčių antroji dozė neįskiepyta 1 mėnesio amžiaus kūdikiui, ją reikia įskiepyti kuo greičiau. Trečioji dozė skiepijama kaip numatyta skiepijimų kalendoriuje;

79


mažiausias intervalas tarp antrosios ir trečiosios hepatito B vakcinos dozių –

vienas mėnuo. Šio intervalo trukmė gali būti labai įvairi, nuo vieno iki kelių ar net keliolikos mėnesių, tačiau svarbu, kad trečioji dozė būtų įskiepyta. Lietuvos skiepijimų kalendoriuje numatyta trečiąją hepatito B vakcinos dozę įšvirkšti 6 mėnesių amžiaus kūdikiams kartu su trečiąja DTP vakcinos doze; jeigu hepatito B vakcina skiepijami kitų amžiaus grupių asmenys, galima

rekomenduoti 0-1-2, 0-1-3, 0-1-6 ar kitas schemas. Svarbu, kad būtų įšvirkštos visos trys dozės, o intervalas tarp pirmosios ir antrosios būtų ne trumpesnis negu vienas mėnuo ir, pagal galimybes, ne ilgesnis; jeigu dėl kokių nors priežasčių susidaro ilgesnė pertrauka tarp pirmosios ir

antrosios dozės, stengiamasi antrąją dozę įšvirkšti kuo greičiau, tačiau papildoma vakcinos dozė tokiems asmenims neskiepijama; jeigu intervalai tarp bet kurių vakcinos dozių yra ilgesni už rekomenduojamus,

nepriklausomai nuo tokio intervalo trukmės, pirminiu skiepijimu įšvirkščiamos visos trys vakcinos dozės. Niekuomet nerekomenduojamos „papildomos” vakcinos dozės.

Povakcininės reakcijos retos, nesunkios ir greitai praeinančios. Vakcinos

injekcijos vieta gali šiek tiek paskaudėti, parausti ir sukietėti, tačiau šie požymiai praeina savaime be gydymo. Labai retai pasitaiko bendro pobūdžio reakcijų: nuovargis, bendras negalavimas, galvos skausmai, svaigimas, į gripą panašūs simp-tomai. Kitos komplikacijos itin retos.

DTP ir DT vakcinų švirkštimas

Pagal Lietuvos skiepijimų kalendorių DTP vakcina pradedama skiepyti nuo 3 mėnesių amžiaus. Pirmosios trys vakcinos dozės įskiepijamos 4-8 savaičių intervalu. Ketvirtoji vakcinos dozė įskiepijama praėjus 6-24 (geriausiai – 12) mėnesių nuo paskutiniosios pirminio imunizavimo vakcinos dozės. Jeigu dėl kokių nors priežasčių intervalai tarp skiepijimų pailgėja, vakcinos dozių skaičius nedidinamas.

Vakcina skiepijama giliai į raumenis, kūdikiams į šlaunies priekinį paviršių, vyresniems vaikams ir suaugusiesiems – į vidurinįjį žasto trečdalį. Nerekomenduojama vakcinos skiepyti į sėdmenis. Nepageidaujama, kad vakcina patektų į kraujagyslę. DTP (DT) vakciną galima įšvirkšti kartu su kitomis vakcinomis (OPV, IPV, vakcinomis nuo tymų, raudonukės, parotito ir kitomis).

Difterijos ir stabligės toksoidų reaktogeniškumas labai nedidelis, beveik nėra kontraindikacijų juos skiepyti. Iš visų DTP vakcinos sudėtyje esančių komponentų daugiausiai nepageidaujamų reiškinių sukelia kokliušo komponentas. Dažniausia povakcininė reakcija būna karščiavimas, pasireiškiantis beveik pusei paskiepytų vaikų. Gali šiek tiek pakilti kūno temperatūra, paskiepytieji kartais skundžiasi

80


galvos skausmu, bendru negalavimu. Tai yra normalios povakcininės reakcijos, kurios nesudaro didelio nepatogumo paskiepytiesiems ir per 2-3 dienas praeina be gydymo. Jeigu paskiepytasis blogai toleruoja temperatūros pakilimą arba pažasties temperatūra yra aukštesnė negu 38,5 °C, skirtini antipiretikai (dažniausiai paracetamolis). Būtina tėvams paaiškinti, kad vaikas gali karščiuoti. Paprastai tėvams rekomenduojama pasirūpinti, kad namuose būtų vaiko amžiui tinkamo paracetamolio preparato, skiepo dieną ir 2-3 dienas po jo siūloma matuoti vaiko temperatūrą, ypač vakarais, temperatūrai pakilus aukščiau kaip 38,5° C, skirti antipiretikus. Laiku paskyrus antipiretikus, išvengiama sunkesnės hipertermijos ir jos komplikacijų (traukulių ir kt.). Sunkesnių reakcijų ir komplikacijų:

alerginis bėrimas, panašus į gripą sindromas; periferinė neuropatija – pasitaiko retai, dažniau po pakartotinių vakcinos

injekcijų. Jeigu įskiepijus vakciną su korpuskuliniu kokliušo komponentu paskiepytojo

temperatūra, matuojant pažastyje, buvo aukštesnė kaip 39,0° C, pakartotinės tokios vakcinos dozės neskiriamos. Tokie vaikai toliau skiepijami arba DT vakcina, numatyta Nacionalinėje imunoprofilaktikos programoje, arba DTPa vakcina, jeigu šeima sumoka vakcinos kainą.

Kartais paskiepyti vaikus tiksliai pagal skiepų kalendoriaus reikalavimus nepavyksta. Tada sudaromas individualus skiepijimo planas. Vyresni nei septynerių metų vaikai vakcinuojami Td (suaugusiųjų tipo vakcina). Td vakcinos sudėtyje yra mažiau difterijos toksoido, vyresniems vaikams ir suaugusiesiems ji sukelia mažiau šalutinių reakcijų.

Jeigu susižeidusiam vaikui arba suaugusiajam skirtinas T (stabligės) anatoksinas, galima naudoti difterijos toksoido komponentą turinčias vakcinas (DT arba Td).

Difterijos anatoksinu skiepijami ir ligoniai, persirgę kliniškai aiškia difterija, nes ligos metu išskiriamas difterijos egzotoksinas neužtikrina patikimo natūralaus imuniteto, dalis pasveikusiųjų nuo difterijos neįgyja patikimo antikūnų prieš difterijos toksiną lygio. Povakcininės difterijos bei stabo toksoidų sukeltos reakcijos ir komplikacijos

Įskiepijus difterijos toksoidą, povakcininės reakcijos ir komplikacijos labai retos. Injekcijos vieta gali parausti, patinti, šiek tiek pakilti kūno temperatūra. Paskiepytieji kartais skundžiasi galvos skausmu, bendru negalavimu. Tai yra normalios povakcininės reakcijos, kurios nesudaro didelio nepatogumo paskiepytiesiems ir per 2-3 dienas praeina be gydymo. Jeigu paskiepytasis blogai toleruoja temperatūros pakilimą arba pažasties temperatūra yra aukštesnė negu 38,5°C, skirtini antipiretikai (dažniausiai paracetamolis). Vakcinos injekcijos vietoje gali susidaryti sukietėjimas, kuris laikosi apie savaitę ir praeina savaime.

81


Sunkesnės reakcijos ir komplikacijos – alerginis bėrimas, panašus į gripą

sindromas, periferinė neuropatija – pasitaiko ypač retai, po pakartotinių vakcinos injekcijų.

Kontraindikacijos difterijos ir stabo vakcinai Difterijos ir stabligės toksoidams įšvirkšti kontraindikacijų yra labai nedaug: a) ūmi liga, karščiavimas, bloga savijauta. Nežymus karščiavimas (iki 38,5

°C) ir prasta savijauta nėra kontraindikacija skiepijimui, tačiau tai gali būti neatpažintos prasidedančios ligos simptomai, todėl vakcinacija dažniausiai atidedama iki pasveikimo;

b) lėtinių ligų aktyvi arba paūmėjimo fazė. Skiepijimas atidedamas iki ligos remisijos. Toksoidai nėra pavojingi sergantiesiems lėtinėmis ligomis, tačiau skiepijant lėtinės ligos paūmėjimo metu visavertis imunitetas gali nesusidaryti. Gydymas kortikosteroidais gali sumažinti vakcinacijos efektyvumą, tačiau nėra kontraindikacija difterijos anatoksinui. Nėštumas nėra kontraindikacija skiepijimui Td vakcinai.

Ląstelinė ir neląstelinė kokliušo vakcinos Nuo kokliušo skiepijama dviejų tipų vakcinomis: korpuskuline (ląsteline) ir

neląsteline. Korpuskulinė kokliušo vakcina – tai negyvų B. pertussis kultūros suspensija. Šioje vakcinoje yra visų B. pertussis komponentų, todėl ji gana reaktogeniška.

Dažniausiai, įskiepijus DTPw vakciną, pirmieji povakcininiai reiškiniai: karščiavimas; kiti nepageidaujami reiškiniai (vangumas, neramumas, traukuliai,

centrinės nervų sistemos pažeidimai) vystosi esant ryškiai hipertermijai. Daugelio povakcininių reiškinių galima išvengti, jeigu kylant temperatūrai

paskiepytam vaikui duodama paracetamolio dozė. Nors kokliušo komponentas reaktogeniškas, povakcininių reakcijų rizika,

paskiepijus DTPw vakcina, žymiai mažesnė už natūralaus kokliušo grėsmę. Remiantis išsamiais klinikiniais bei epidemiologiniais duomenimis, prieita

vieninga nuomonė, kad kokliušo vakcina nesukelia ilgalaikių centrinės nervų sistemos pažeidimų.

82


9 lentelė

Skiepijimo DTPw vakcina komplikacijų lyginimas su kokliušo komplikacijomis

Šalutiniai reiškiniai

Kokliušas: dažnis 100 000 susirgimų

DTPw vakcina: dažnis 100 000 skiepijimų

Nuolatinis smegenų pažeidimas

600-2000

0,2-0,6

Mirtis 100-4000 0,2* Encefalopatijos, encefalitai 90-4000 0,1 - 3,0* Traukuliai 600-8000 0,3-90 Šokas – 0,5-30

Šaltinis: Calazka A. Bu//. WHO, 1984, 62, 357-366. * Pastaraisiais metais įrodyta, kad šių povakcininių reiškinių dažnis yra daug mažesnis už pateiktą.

Poliomielito (IPV ir OPV) vakcina

Poliomielitas – ūmi virusinė infekcija, tipiškais atvejais pasireiškianti dvibange ligos eiga ir ūmiu vangiu raumenų paralyžiumi. Tik mažiau nei 1 % visų užsikrėtusiųjų poliomielito virusu liga pasireiškia vangiais paralyžiais. Kitiems infekcija būna besimptomė arba atipiška.

Poliomielitas – nuo seno žmoniją lydinti liga. Pirmą kartą poliomielitas aprašytas maždaug prieš 200 metų. Įvairiuose pasaulio regionuose kildavo poliomielito epidemijos, per kurias išmirdavo arba likdavo suluošinti daug žmonių. Paskutinė didelė poliomielito epidemija siautė praėjusio amžiaus viduryje, kuri inspiravo daug mokslo, technologinių, organizacinių pasiekimų. Poliomielito kontrolei didelės įtakos turėjo šie atradimai:

ištirta, kad poliomielito sukėlėjai – trijų tipų virusai; nustatyta, kad prieš išsivystant paralyžiui, būna virusemijos stadija; nustatyta, kad virusus neutralizuojantys antikūnai apsaugo nuo ligos; sukurti virusų auginimo ląstelių kultūrose metodai.

Pirmąją poliomielito vakciną sukūrė J.Saikas. Tai buvo inaktyvuota

poliomielito vakcina. Šios vakcinos plačios apimties klinikiniai tyrimai baigti 1954 metais. Tuo pat metu įvairiose pasaulio laboratorijose buvo intensyviai kuriama gyva susilpninta, per burną skiepijama vakcina. Septintojo dešimtmečio pradžioje

83


(1961) geriausia buvo pripažinta A.B. Sabino vakcina. Šią vakciną dabartiniu metu gamina mažiausiai 18 gamintojų.

Pasaulio sveikatos organizacija 1988 metais suformulavo poliomielito likvidavimo strategiją. Tačiau, peržengus trečiojo tūkstantmečio slenkstį, akivaizdu, kad užsibrėžtas tikslas dar nepasiektas, bet tikimasi, kad jis bus pasiektas.

Poliomielito profilaktika Pagrindinė poliomielito profilaktikos priemonė – skiepijimas poliomielito

vakcina. Pasiekus didelių skiepijimo apimčių, sergamumas poliomielitu labai sumažėjo. Skiepijamos dviejų tipų poliomielito vakcinos: gyva, per burną skiepijama OPV vakcina (Sabino vakcina) ir užmušta, injekcijomis skiepijama IPV vakcina (Saiko vakcina). Abiejų vakcinų sudėtyje yra pirmo, antro ir trečio tipo poliomielito virusų.

OPV (gyva) vakcina yra labai nebrangi, ją labai nesunku įskiepyti, nes ji lašinama į burną ir yra labai efektyvi. OPV vakcina paskiepytojo organizme imituoja natūralų poliomielito infekcijos procesą. Paskiepijus tokia vakcina, susidaro visos natūralios imuninės gynybos grandys, imunologinė atmintis, įskiepyta OPV vakcina asmenims su imuninės sistemos defektais (neretai iki tol nežinotais) gali sukelti vakcininių poliomielito virusų paralyžių. OPV vakcina iš paskiepytojo organizmo su išmatomis išsiskiria į aplinką, todėl povakcininis paralyžius gali ištikti ne tik paskiepytąjį, bet ir jo aplinkoje esančius imunodeficitinius asmenis.

IPV vakcinos sudėtyje yra inaktyvuoti, t.y. užmušti, pirmo, antro ir trečio tipo poliomielito virusai. Įskiepijus šią vakciną, paskiepytojo organizme infekcinis procesas nevyksta, paskiepytojo imuninę sistemą stimuliuoja tik su vakcina įšvirkšti antigenai. Tokios vakcinos yra labai efektyvios ir itin saugios. Kadangi IPV vakcinos sudėtyje nėra gyvų virusų, ji niekada, net teoriškai, negali sukelti povakcininio paralyžiaus. Palyginti su OPV vakcina, IPV vakcina yra gerokai brangesnė, todėl skiepijama injekcijomis, o tai sudaro papildomų nepatogumų. Pastaraisiais metais yra sukurta kombinuotų vakcinų, dažniausiai DTP vakcinų pagrindu, kurių sudėtyje yra IPV. Visame pasaulyje skiepijant nuo poliomielito stengiamasi naudoti IPV vakciną. Manoma, kad visiškai likvidavus sergamumą poliomielitu, reikėtų nutraukti ir skiepijimą OPV vakcina.

Skiepijimą dar kurį laiką pakeisti IPV vakcina, kad būtų galima užtikrinti visišką poliomielito virusų, tiek „laukinių”, tiek „vakcininių”, cirkuliavimo gamtoje sustabdymą.

Lietuvoje nuo 1993 metų taikoma mišri skiepijimo poliomielito vakcina strategija: pirminis kūdikių ir antrųjų gyvenimo metų vaikų skiepijamas atliekamas IPV vakcina, o vyresniųjų skiepijimas tęsiamas OPV vakcina. Tokia strategija

84


taikoma ir daugelyje kitų pasaulio šalių. Turimais duomenimis, pirminiu skiepijimu įšvirkščiama IPV vakcina, vėliau OPV vakcina virusai iš paskiepytojo organizmo beveik neišsiskiria, net įskiepijus OPV vakciną, nesivysto povakcininis paralyžius. Lietuvoje paskutinis povakcininio paralyžiaus atvejis užregistruotas 1992 metais, kai iš paralyžiumi pasireiškusią liga sirgusio vaiko išmatų buvo išskirtas vakcininis pirmo tipo poliomielito virusas.

Poliomielito likvidavimo programa PSO Generalinė asamblėja 1988 metais priėmė rezoliuciją dėl globalinio

poliomielito likvidavimo iki 2000 metų. Kol kas šis tikslas nepasiektas. Tačiau vis daugiau pagrindo manyti, kad toks tikslas gali būti pasiektas. Amerikos žemyne nėra poliomielito. Pasaulyje vis daugiau regionų, kur poliomielito taip pat nėra.

PSO iniciatyva yra sudarytos poliomielito likvidavimo sertifikavimo komisijos. Tokios komisijos yra kiekvienoje valstybėje, atskiruose pasaulio regionuose (pvz., Europos regiono) bei globalinė. Yra kelios pagrindinės poliomielito likvidavimo užtikrinimo grandys: kiekvienoje šalyje turi būti patikima poliomielito registravimo sistema.

Lietuvoje poliomielito nėra nuo 1972 metų; pagrindinė poliomielito kontrolės priemonė – skiepijimas. Reikalaujama, kad

bet kurioje vietovėje skiepijimo poliomielito vakcina apimtys būtų ne mažesnės nei 80 %. Lietuvoje, kaip ir daugelyje išsivysčiusių šalių, šis rodiklis yra gerokai aukštesnis – jis siekia 97,5 % (2001 m.); būtinas didelis budrumas diagnozuojant galimus susirgimus poliomielitu. Labai

sumažėjus, o daugelyje vietovių visiškai išnykus susirgimams poliomielitu, gydytojai praranda budrumą šios ligos atžvilgiu, užmiršta diagnostinius požymius. Siekiant padidinti tokį budrumą, PSO rekomenduoja ūmių vangių paralyžiaus registravimo ir tyrimo sistemą. „Ūmaus vangaus paralyžiaus” sąvoką rekomenduojama taikyti visiems vaikams iki 15 metų amžiaus, susirgusiems ūmia liga, pasireiškiančia ūmiu raumenų silpnumo epizodu, nesvarbu kokia būtų nustatyta galutinė klinikinė diagnozė. Tokiems ligoniams pirmomis ligos dienomis būtina paimti 2 išmatų bandinius ir juos ištirti virusologinėje laboratorijoje; kiekvienoje šalyje turi būti PSO sertifikuota virusologinė laboratorija. Lietuvoje

poliomielito nacionalinės virusologinės laboratorijos funkcijos pavestos AIDS centro laboratorijai. Keliami specialūs reikalavimai tokių laboratorijų darbuotojams, kiekvienais metais laboratorijos turi atlikti profesionalumo testus; pradedami laboratorijų, kuriose galėtų būti saugomi poliomielito virusai arba

tokiais virusais užkrėsta medžiaga, registravimo darbai. Galutinis tokios registracijos tikslas – užtikrinti, kad nutraukus virusų cirkuliavimą gamtoje, jie būtų patikimai saugomi laboratorijose ir iš jų neišplistų.

85


Lietuvos poliomielito likvidavimo sertifikavimo komisija 2001 12 21 protokolu patvirtino, kad Lietuvoje nutraukta poliomielito viruso cirkuliacija gamtoje. Tikimasi, kad 2002 metais Europos regionas galėtų būti sertifikuotas kaip laisvas nuo poliomielito. Jeigu poliomielito kontrolės darbai būtų tęsiami dabartiniais tempais, prognozuojama, kad paskutiniai susirgimai poliomielitu turėtų išnykti 2002-2003 metais. Jeigu tai bus pasiekta, dar po trejų metų būtų galima tikėtis patvirtinimo, jog poliomielito viruso cirkuliavimas gamtoje yra sustabdytas.

MMR vakcinos švirkštimas Daugelyje pasaulio šalių ir beveik visose išsivysčiusiose valstybėse

atsisakyta monokomponentinių ar dviejų komponentų vakcinų, bet švirkščiama trijų komponentų tymų-parotitinės infekcijos-raudonukės (MMR) vakcina. Sukaupta didelė šios vakcinos skiepijimo patirtis rodo, kad tokios vakcinos yra labai efektyvios ir saugios. MMR vakcina dažniausiai skiepijama antraisiais gyvenimo metais, kai per placentą iš motinos gauti antikūnai visiškai išnyksta iš cirkuliacijos. Antroji MMR vakcinos dozė skiepijama 5-6 metų amžiaus vaikams arba paaugliams.

Šalyse, kur daug metų skiepijamos tymų, parotito ir raudonukės vakcinos, pastebėta, kad ilgalaikiam imunitetui sudaryti vienos vakcinos dozės neužtenka, reikia įskiepyti bent dvi vakcinos dozes.

MMR vakcina skiepijama antraisiais gyvenimo metais ir paaugliams kaip sustiprinanti dozė. Jeigu vaikas yra paskiepytas kuria nors MMR vakcinos sudėtinės dalies monovakcina (pvz., tymų vakcina) arba jeigu žinoma, kad asmuo sirgo kuria nors iš MMR vakcina valdomų ligų, nepaisant to, skiepijama MMR vakcina, bet ne „trūkstamos” vakcinos. Toks skiepijimas yra visiškai saugus ir efektyvus. Jokio neigiamo poveikio jau esamam imunitetui toks skiepijimas nesudaro. MMR vakcina yra gerai toleruojama, povakcininiai reiškiniai gana reti, nesunkūs, praeina be gydymo. Dažniausios povakcininės reakcijos:

vietinis paraudimas; patinimas; skausmingumas; saikingas karščiavimas; neramumas; negausus bėrimas.

MMR vakcina įšvirkščiama po oda arba į raumenis. Asmenims, kuriems galėtų būti trombocitopenija ar kitų kraujo krešėjimo sutrikimų, vakciną reikėtų įšvirkšti tik po oda. Kaip ir skiepijant bet kurią kitą vakciną, pageidautina, kad skiepijamasis būtų sveikas, tačiau nežymūs negalavimai nėra kliūtis skiepyti MMR vakcina.

86


MMR vakcina yra jautri temperatūros bei šviesos poveikiui, todėl būtina itin

griežtai laikytis „šalčio grandinės” bei vakcinos laikymo reikalavimų. MMR vakcinos labai neatsparios dezinfekuojamosioms medžiagoms, todėl

jų arba visai nereikėtų naudoti odos dezinfekcijai būsimo skiepo vietoje, arba būtina palaukti, kol naudojami odos dezinfektantai visiškai išgaruos.

Kontraindikacijos MMR vakcinos sudėtyje gali būti antibiotikų (dažniausiai – neomicino)

pėdsakų, anamnezėje buvusios sisteminės hiperjautrumo reakcijos į neomiciną y r a kontraindikacija MMR vakcinai skiepyti, tačiau anamnezėje buvęs kontaktinis dermatitas, sukeltas neomicino, n ė r a kontraindikacija MMR vakcinos skiepijimui.

MMR vakcinos sudėtinės dalys gaminamos vištos embrionų audiniuose, tačiau vaiko jautrumas vištos kiaušinių baltymui (pvz., diatezė, susijusi su vištos kiaušiniu) n ė r a kontraindikacija MMR vakcinai.

Vakcinos negalima skiepyti tik asmenims, kuriems jautrumas vištos kiaušinio baltymui buvo pasireiškęs sistemine reakcija (pvz., anafilaksiniu šoku).

Asmenims, gavusiems kraujo preparatų (kraujo, plazmos ar imunoglobulinų), MMR vakcinos skiepijimą rekomenduojama atidėti mažiausiai tris mėnesius po kraujo preparatų skyrimo. Taip siekiama išvengti kraujo preparatuose esančių antikūnų slopinamojo poveikio MMR vakcinos komponentams.

Kaip ir kitų gyvų mikroorganizmų turinčių vakcinų, MMR vakcinos negalima įšvirkšti asmenims, kuriems žinomos imuninės sistemos deficitinės būklės, tačiau MMR vakciną galima įšvirkšti ŽIV infekuotiems asmenims, kuriems ŽIV infekcija yra besimptomė.

MMR vakciną galima švirkšti kartu su kitomis vaikams skirtomis vakcinomis, tiek gyvomis (pvz., OPV ar vėjaraupių), tiek negyvomis (pvz., DTP, HiB, IPV). Šios vakcinos įskiepijamos tą pačią dieną, bet į skirtingas vietas. Jeigu dėl kokių nors priežasčių tą pačią dieną vakcinos nebuvo įšvirkštos, po MMR vakcinos skiepijimo kitas vakcinas rekomenduojama įšvirkšti praėjus ne mažiau kaip mėnesiui.

Po MMR vakcinos įšvirkštimo tuberkulino mėginio nerekomenduojama atlikti 4-6 savaites, nes gauti mėginio duomenys gali būti netikslūs, nes tymų vakcina slopina jautrumą tuberkulinui.

MMR vakcinos negalima švirkšti nėščioms moterims. Pasiskiepijus MMR vakcina bent 3 mėnesius rekomenduojama vengti nėštumo. Nėra duomenų, kad MMR vakcinos įskiepijimas vaikams, gyvenantiems šeimose, kuriose yra nėščių moterų, būtų pavojingas nėščiosioms.

87


MMR vakcinoms būdingi labai geri imunogeniškumo rodikliai. Įskiepijus šią

vakciną, daugiau nei 90 % paskiepytųjų įgyja antikūnų nuo visų vakcinos sudėtyje esančių virusų, šie antikūnai išsilaiko pakankamai ilgą laiką.

Hib vakcinos švirkštimas Skiepijimas yra efektyviausia Hib infekcijos kontrolės priemonė. Pirmosios

Hib vakcinos buvo užregistruotos apie 1985 metus. Tai buvo polisacharidinės vakcinos. Hib vakcina naudojama daugelyje industrinių valstybių. Pradėjus visuotinį Hib vakcinos skiepijimą, šalyse labai greitai sumažėja ne tik sergamumas invazinėmis Hib sukeltomis ligomis, bet ir sukėlėjo cirkuliacija aplinkoje. PSO duomenimis, šiuo metu Hib vakcina paskiepijama tik apie 5 % pasaulio vaikų. Dėl ekonominių priežasčių Lietuvoje visuotinis kūdikių skiepijimas Hib vakcina vis atidėliojamas. Šiuo metu Hib vakcina paskiepijama tik apie 5 % Lietuvos vaikų.

Apie 1987 metus buvo registruotos konjuguotos Hib vakcinos. Konjugavimas – cheminė polisacharidų jungtis su baltymu. Dėl tokios jungties pasikeičia polisacharidų poveikis T imuninei sistemai, kartu pagerėja polisacharidinės vakcinos imunogeniškumas kūdikiams. Konjuguotas polisacharidines vakcinas galima įšvirkšti nuo 2 mėnesių amžiaus. Be to, įskiepijus konjuguotas vakcinas, susidaręs visavertiškesnis imuninis atsakas yra didesnis nei įskiepijus tik polisacharidus. Šiuo metu pasaulinėje rinkoje yra kelios konjuguotos Hib vakcinos. Visų jų imunogeniškumo ir saugumo rodikliai yra gana panašūs.

Konjuguotas Hib vakcinas rekomenduojama švirkšti kartu su DTP vakcina atitinkamai nuo 2 ar 3 mėnesių amžiaus. Pradėjus skiepijimą kartu su DTP vakcina, pirmaisiais gyvenimo metais rekomenduojama įšvirkšti 3 konjuguotos Hib vakcinos dozes. Antraisiais gyvenimo metais įšvirkščiama sustiprinanti Hib vakcinos dozė.

Jeigu pradedama skiepyti vėliau, pirmąją Hib vakcinos dozę įšvirkščiant vyresniems nei 6 mėnesių amžiaus kūdikiams, pirmaisiais gyvenimo metais rekomenduojamos 2 vakcinos dozės, o antraisiais metais įskiepijama viena sustiprinanti dozė. Vaikams nuo 1 iki 5 metų amžiaus rekomenduojama įskiepyti vieną konjuguotos Hib vakcinos dozę, nors kai kurių autorių nuomone, ir šiems vaikams būtų tikslinga įšviršti 2 Hib vakcinos dozes. Vyresniems nei 5 metų amžiaus vaikams Hib neberekomenduojama. Manoma, kad tokie vaikai jau būna užsikrėtę Hib ir įgyja imunitetą. Išimtys daromos vyresniems nei 5 metų amžiaus rizikos grupių vaikams. Tokioms grupėms priskiriami:asmenys su funkcine ar anatomine asplenija, imunosupresiniais vaistais gydomi imunodeficitiniai asmenys, infekuotieji ŽIV. Tokiems asmenims rekomenduojama įšvirkšti 1 Hib vakcinos dozę.

88


Povakcininės reakcijos Konjuguota Hib vakcina labai gerai toleruojama, mažai tesukelia nepageidaujamų povakcininių reiškinių. Dažniausi povakcininiai reiškiniai:

paraudimas ir nežymus patinimas vakcinos įšvirkštimo vietoje pasitaiko 5-30 % paskiepytųjų. Vietinės reakcijos dažnesnės po pakartotinių vakcinos dozių įšvirkštimo; bendrosios reakcijos (dažniausiai – karščiavimas) gana retos, nesunkios

ir greitai praeina; sunkios povakcininės reakcijos itin retos.

Vėjaraupių vakcina

Vėjaraupių profilaktika vakcinomis pradėta palyginti neseniai. Visame pasaulyje, nepriklausomai nuo konkretaus vakcinos gamintojo, naudojamas vienas vakcininis vėjaraupių viruso štamas. Vėjaraupių vakcina vis plačiau skiepijama įvairiose pasaulio šalyse. Skiepijimo tikslingumas grindžiamas tokiais argumentais: skiepijimas apsaugo nuo vėjaraupių, taip pat ir nuo galimų sunkių vėjaraupių

formų, įgimtų vėjaraupių; paskiepijus sveikus vaikus, išvengiama sunkios vėjaraupių formos, jeigu asmuo

susirgtų imuninę sistemą slopinančia liga; skiepijimas apsaugo nuo juostinės pūslelinės rizikos ateityje; skiepijimas tikslingas vaiko ir visos šeimos socialinio aktyvumo prasme.

Sergančio vaiko socialinis aktyvumas ribojamas bent 10 dienų, kol vaikas ligonis yra užkrečiamas, o tai sudaro nepatogumų ir materialinių nuostolių šeimai.

Vėjaraupių profilaktikai naudojama gyva atenuota vakcina, kurios sudėtyje

yra vakcininis vėjaraupių viruso štamas. Vakcina švirkščiama po oda. Vakcina gerai dera su kitomis vaikams skiriamomis vakcinomis. Dažniausiai vėjaraupių vakciną rekomenduojama įšvirkšti kartu (to paties vizito į skiepų kabinetą metu) su MMR vakcina. Jeigu šios vakcinos švirkščiamos atskirai, tarp skiepijimų turi būti ne trumpesnis kaip mėnesio intervalas. Jeigu planuojama vėjaraupių vakciną įšvirkšti po imunoglobulino injekcijos, būtinas mažiausiai 3 mėnesių intervalas.

Vaikams skiriama viena vėjaraupių vakcinos dozė. Suaugusiesiems rekomenduojamos dvi vakcinos dozės, antroji įskiepijama ne anksčiau, kaip praėjus mėnesiui po pirmosios.

Povakcininės reakcijos Vėjaraupių vakcinos labai gerai toleruojamos, mažai reaktogeniškos.

Dažniausios povakcininės reakcijos: pakilti temperatūra, kuri būna nežymi ir praeina be gydymo;

89


retai (2-3 % paskiepytųjų) maždaug po 2 savaičių nuo vakcinos įšvirkštimo odoje gali atsirasti pavienių vėjaraupiams būdingų bėrimo elementų. Tokiais atvejais vakcininis virusas į išorinę aplinką neišsiskiria, todėl aplinkiniams paskiepytasis nepavojingas ir jokių priemonių nuo epidemijos nerekomenduojama.

Gripo vakcina

Efektyviausia gripo profilaktikos priemonė – skiepijimas gripo vakcina. Pasaulinėje rinkoje yra 3 tipų gripo vakcinų: inaktyvuotos visos viruso dalelės vakcinos. Šių vakcinų sudėtyje yra visa viruso

dalelė, todėl vakcina turi visą gripo viruso antigenų kompleksą ir yra labai imunogeniška. Deja, šios vakcinos reaktogeniškumas yra didesnis, palyginti su kitų vakcinų, todėl visos dalelės vakcinų neleidžiama švirkšti mažiems vaikams; skaldyto viruso vakcinos. Jų sudėtyje yra suskaldytų gripo virusų, todėl viruso

fragmente yra hemagliutinino ir neuraminidazės, tačiau kiti antigenai yra suardyti, todėl šių vakcinų reaktogeniškumas mažesnis nei visos dalelės vakcinų, o imunogeniškumo rodikliai yra labai aukšti; komponentinės gripo vakcinos sudėtyje yra išgryninti neuraminidazė ir

hemagliutininas, jose beveik nėra kitų antigenų ar kitų gripo viruso ląstelės struktūrų.

Lietuvoje pastaraisiais metais buvo naudojamos skaldyto viruso ir

komponentinės vakcinos. Visos šios vakcinos turi tarptautinės registracijos sertifikatus. Praktinio darbo sąlygomis tarp šių vakcinų nėra didesnių efektyvumo ar reaktogeniškumo skirtumų.

Gripo vakcinos gaminamos kiekvienam sezonui. Gripo epidemiologinę situaciją kontroliuoja daugelio šalių nacionalinės tarnybos. Jų darbą koordinuoja PSO. Ištisus metus renkami išskirtų gripo virusų pavyzdžiai, kaupiama kita klinikinė bei epidemiologinė informacija. Kiekvienų metų vasario pabaigoje ekspertų komisija įvertina gripo virusų globalinio cirkuliavimo būklę ir nustato gripo virusų štamus, prognozuojamus kitam sezonui šiaurės pusrutulyje. Šie štamai perduodami vakcinų gamintojams, kurie kiekvienam sezonui pagamina naują, tam sezonui skirtą vakciną. Gripo vakcinos į didmeninį tinklą pateikiamos rugpjūčio pabaigoje rugsėjo pradžioje.

Lietuvoje susirgimų gripu sezonu laikomas gruodžio-vasario mėnesių laikotarpis. Galimi tam tikri svyravimai įvairiais metais, tačiau būtent šis laikotarpis pavojingiausias gripo atžvilgiu. Planuojant gripo profilaktikos priemones, būtina atsižvelgti į tai, kad vakcinos sukeltiems apsauginiams imuniniams mechanizmams susidaryti būtinas tam tikras laikas. Gripo vakciną rekomenduojama įšvirkšti bent vieną mėnesį anksčiau, nei prasideda gripo

90


pakilimo sezonas. Lietuvoje geriausias laikas gripo vakcinai skiepyti – rugsėjis-spalis. Jau prasidėjus gripo sezonui, skiepų efektyvumas mažėja, nes paskiepytieji gali užsikrėsti ir susirgti gripu dar nespėjus susidaryti vakcinos sukeltam imunitetui.

Skiepyti gripo vakcina būtina kiekvienais metais. Antikūnai, pasigaminę prieš vakcinos sudėtyje esančius gripo antigenus, išsilaiko cirkuliacijoje keletą metų, tačiau jie gali neapsaugoti paskiepytojo nuo pakitusio gripo viruso.

Gripas ypač pavojingas pagyvenusiems asmenims ir kai kurių kategorijų pacientams. Be to, skiriama didelės rizikos grupės pagal žmonių profesiją, darbo ypatumus. Visiems šiems asmenims vakcina itin rekomenduojama. Gripo rizikos grupėms priskiriami: asmenys, vyresni nei 50 metų amžiaus; pagyvenusių asmenų slaugos įstaigų darbuotojai; sergantieji lėtinėmis širdies, plaučių (emfizema, bronchitai, astma), inkstų,

metabolinėmis (įskaitant diabetą) bei kitomis ligomis; asmenys, kurių imuninės sistemos funkcija nuslopinta ligos ar ilgalaikio

gydymo; asmenys, dėl lėtinių patologinių būklių ilgą laiką gydomi acetilsalicilo

rūgšties (aspirino) turinčiais preparatais, – dėl Reye sindromo pavojaus susirgus gripu; nėščiosios, jeigu gripo sezono metu jų nėštumas bus daugiau kaip 14

savaičių arba jeigu moteris priskirtina gripo rizikos grupei, nepriklausomai nuo nėštumo. Tiek skaldyto viruso, tiek komponentinės vakcinos, naudojamos Lietuvoje, yra saugios nėščioms moterims; sveikatos apsaugos darbuotojai ir jų šeimų nariai; asmenys, kurių darbas susijęs su dideliais žmonių srautais, pavyzdžiui,

pardavėjai, visuomeninių įstaigų darbuotojai ir pan.; asmenys, kurie turi būti darbingi ekstremalių situacijų metu, pavyzdžiui,

policininkai, kariai ir pan. Suaugusiems asmenims švirkščiama viena 0,5 ml į/r gripo vakcinos dozė.

Kūdikiams gripo vakcina skiepijama labai retai. Nors kai kurių gamintojų vakciną galima skiepyti ir kūdikiams, ją įskiepyti gana sudėtinga, nes būtina atsižvelgti į kitų kūdikiams švirkščiamų vakcinų ypatumus bei skiepijimo kalendorių. Dažniausiai šeimoms, kuriose yra kūdikių, rekomenduojama paskiepyti visus suaugusius šeimos narius bei vyresnius vaikus, kad jie „neparneštų” gripo viruso kūdikiui. Mažiems vaikams (nuo 1-2 metų amžiaus), juos skiepijant pirmą kartą, rekomenduojama įšvirkšti 2 gripo vakcinos dozes po 0,25 ml į/r, ir išlaikyti vieno mėnesio intervalą tarp dozių. Tai reikėtų padaryti tik vaiką skiepijant pirmą kartą. Jeigu tas pats vaikas skiepijamas kitą sezoną, jam pakanka vienos dozės. Nėra

91


vieningos nuomonės, iki kelerių metų amžiaus, skiepijant pirmą kartą, reikia 2 dozių.

Povakcininės reakcijos Gripo vakcina gerai toleruojama, sukelia nedaug povakcininių reakcijų: vietinės reakcijos pasitaiko 15-20 % paskiepytųjų, tačiau jos būna lengvos

ir praeina be gydymo. Dažniausiai tai nežymus sukietėjimas ir skausmas vakcinos įskiepijimo vietoje; sisteminės reakcijos retos, jos pasitaiko mažiau nei 1 % paskiepytųjų ir

dažniausiai pasireiškia subfebriliu 1-2 dienas trunkančiu karščiavimu; alerginių reakcijų dažnis neviršija alergijos rizikos bendroje populiacijoje.

Būtina pabrėžti, kad dabar skiepijamose vakcinose NĖRA gyvų virusų, todėl vakcina negali sukelti ūmios respiracinės infekcijos tipo povakcininių reakcijų. Kartais tokios ligos prasideda po skiepijimo, bet tyrimais įrodyta, kad jos tik atsitiktinai sutampa su skiepijimu, kai virusine respiracine infekcija užsikrėtęs asmuo paskiepijamas paskutinę inkubacinio periodo dieną.

Gripo vakciną galima įšvirkšti kartu su kitomis vakcinomis. Pagyvenusiems asmenims kartu su gripo vakcina rekomenduojama įšvirkšti pneumokokinę vakciną, jeigu ji nebuvo įšvirkšta anksčiau. Vaikams gripo vakciną galima įšvirkšti kartu su kitomis vaikams rekomenduojamomis vakcinomis. Vakcinos skiepijamos tuo pačiu metu, tačiau į skirtingas kūno vietas.

Kontraindikacijos Vienintelė absoliuti kontraindikacija gripo vakcinai skiepyti yra sunki

sisteminė alerginė reakcija po ankstesnio skiepijimo. Kitos kontraindikacijos yra tos pačios, kaip ir visoms inaktyvuotoms

vakcinoms.

Meningokokinės infekcijos profilaktika Meningokokinės infekcijos profilaktikai naudojamos dviejų tipų vakcinos: a) keturvalentė polisacharidinė vakcina nuo A, C, Y ir W-135 tipus arba

polisacharidinė vakcina nuo A ir C tipus. Šių vakcinų veiklioji antigeninė medžiaga yra po 50 miligramų kiekvieno tipo meningokokų kapsulės polisacharidų;

b) konjuguota vakcina nuo meningokoko C, kurios sudėtyje C tipo meningokoko polisacharidas surištas (konjuguotas) su nešančiuoju baltymu. Iki šiol nesukurta vakcina nuo B tipo meningokokų ir tai yra didelė neišspręsta šios infekcijos imunoprofilaktikos problema.

Visuotinis skiepijimas meningokokine vakcina nerekomenduojamas. Vienintelė šalis, pradėjusi visuotinį skiepijimą konjuguota meningokoko C tipo

92


vakcina, yra Jungtinė Karalystė, šios akcijos ėmusis nuo 1999 metų, kai buvo paskiepyti 15-17 metų amžiaus paaugliai, o vėliau pradėta skiepyti 2-4 mėnesių amžiaus kūdikius. Turimais preliminariais duomenimis, pradėjus skiepyti meningokokine vakcina, registruojamų susirgimų skaičius gerokai sumažėjo. Kitose šalyse (pvz., Ispanijoje) polisacharidinėmis vakcinomis nuo meningokokų buvo skiepijama, pagausėjus susirgimų meningokokine infekcija. Tokia skiepijimo taktika buvo efektyvi epidemijų kontrolei. Polisacharidinės vakcinos kartais švirkščiamos armijos šauktiniams.

Gerai žinomas keturvalentės bei dvivalentės polisacharidinės meningokokinės vakcinos imunogeniškumas. Kaip ir kitos polisacharidinės vakcinos, ši vakcina nesukelia pakankamos imuninės reakcijos jaunesniems nei 2 metų amžiaus vaikams. Vyresniems vaikams ir suaugusiesiems polisacharidinės meningokokinės vakcinos imunogeniškumas siekia 85-100 %. Povakcininio imuniteto trukmė yra apie 3 metus, todėl, siekiant ilgesnės apsaugos, reikia įskiepyti sustiprinančias dozes.

Konjuguota vakciną nuo C tipo meningokoko galima įšvirkšti kūdikiams nuo mėnesio amžiaus. Skiepijama trimis dozėmis, ją galima skiepyti kartu su kitomis kūdikiams skiriamomis vakcinomis. Šiuo metu konjuguota C tipo meningokoko vakcina registruojama Lietuvoje ir greitu laiku turėtų pasirodyti mūsų rinkoje.

Rekomenduojant skiepyti meningokokine vakciną, visuomet būtina paaiškinti potencialiems recipientams kelis šių vakcinų ypatumus: dažniausiai meningokokine infekcija tapatinama su meningitu, tačiau

meningokokai yra tik viena iš meningito sukėlėjų bakterijų; iki šiol nėra komercinių vakcinų nuo B tipo meningokoko, o būtent ši

meningokokų rūšis sukelia nemažai susirgimų Lietuvoje; skiepijimai šiuo metu turimomis meningokokinėmis vakcinomis labai sumažina

riziką susirgti meningokokine infekcija, tačiau šios rizikos visiškai nepašalina; siekiant maksimaliai sumažinti riziką susirgti bakteriniu meningitu, reikėtų

rekomenduoti skiepyti kūdikius konjuguotomis Hib, pneumokokine bei meningokokine vakcinomis.

Nepageidaujamų reakcijų į skiepus registravimo tvarka

Nepageidaujama reakcija į skiepą – bet kokie laikinus ar nuolatinius sveikatos būklės sutrikimus sukeliantys subjekto fizinių požymių, simptomų ir/ar laboratorinių rodiklių pokyčiai, kurie prasideda po imunizacijos ir, manoma, yra jos sąlygoti.

1. Nepageidaujamos reakcijos į skiepus registruojamos po vaikų ir suaugusiųjų imunizacijos Lietuvos skiepų kalendoriuje numatytomis arba kitomis vakcinomis, imunoglobulinais ir serumais.

93


2. Asmens sveikatos priežiūros įstaigos gydytojas, diagnozavęs

nepageidaujamą reakciją ir suteikęs pacientui medicinos pagalbą, privalo: 2.1. nedelsdamas pranešti savo vadovybei ir telefonu informuoti

Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centrą (tel. 8-22 779810, 8-22 779051) bei administracinės teritorijos visuomenės sveikatos priežiūros įstaigą;

2.2. užpildyti Sveikatos apsaugos ministro 1999 11 29 įsakymu Nr. 515 patvirtintą Nepageidaujamos reakcijos į skiepą tyrimo protokolą ir jį nusiųsti Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centrui (Kalvarijų 153, LT-2042, Vilnius), o kopiją pateikti administracinės teritorijos visuomenės sveikatos priežiūros įstaigai.

3. Nepageidaujamos reakcijos į skiepą tyrimo protokole nurodoma paciento vardas, pavardė, gimimo data, adresas, lytis, gydymo įstaiga ir gydytojo pavardė, paciento anamnezė, vakcinos, imunoglobulino arba serumo tarptautinis ir firminis pavadinimas, dozė, gamintojas, serija, galiojimo laikas, kur, kada ir kokiu būdu pacientas skiepytas, skiepijusio asmens pareigos ir pavardė, nepageidaujamos reakcijos pobūdis, gydymas ir baigtis.

4. Visuomenės sveikatos centrai atlieka epidemiologinį tyrimą, įvertina nepageidaujamas reakcijas bei informuoja Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centrą. 5. Užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės centre pagal gautą informaciją registruojamos nepageidaujamos reakcijos ir atliekama šių duomenų analizė.

94


10 lentelė

Užkrečiamųjų ligų inkubacinio periodo, ligos, karantino ir imuniteto trukmė

Inkubacinis

periodas (d) Ligos

trukmė Karanti-

nas Imunite-

tas Izoliacija

Difterija

2-7 d

14-60 d.

7 d.

trumpas

visą gydy-mo laiką

Epideminis parotitas

14-21 d 10 d. 21 d. visam gyvenimui

9 d.

Kokliušas

14 d

6-8 sav.

14 d.

10-20 m.

40 dienų nuo ligos pradžios

Poliomielitas 7-28 d. individuali 28 d. visam gyvenimui

individua-liai

Raudonukė 14-21 d. iki 10 d. – visam gyvenimui

neizoliuo-jami

Skarlatina 2-4-7 d. 10-12 d. 7 d. neaišku 10-14 d. Tymai

9-12-21 d.

3-7 d. po išbėrimo

atsiradimo

21 d.

visam

gyvenimui

nuo ligos pradžios ir dar 5 d. po

išbėro Vėjaraupiai 14-21 d. 1-2 sav. 21 d. 10 m. 10 d.

95


LITERATŪRA

1. American Academy of pediatrics. – 1997 red book. Report of the Committee of Infections Diseases. – 24 th Edition. 2. H.J. fon Bozė. Ligų mokslas. – Vilnius: Avicena, 1997. 3. Henderson V. Pagrindiniai slaugymo principai. – Vilnius, 1993. 4. Kendel H.Vaikų ligos. – Vilnius: Vaga, 1996. 5. Newman J.T. Pediatric Nursing. – 2 nd ed. – 1995. 6. Rollant P.D., Hamling J.J. Pediatric Nursing, mosby’s review series. – 1996. 7. Sergamumas infekcinėmis ligomis ir parazitiozėmis Lietuvoje. Informacinis biuletenis. – Vilnius, 1995-2001. 8. Stell R.W. Pediatric infectious disease. – Clinical handbook. – 1994. 9. Usonis V. Skiepai. – Vilnius: Mikronika, 1996. 10. Usonis V. Skiepų knyga. – Vilnius: Homo Liber, 2002. 11. „Vaikų viduriavimas”, konferencija. – Vilnius, 2002. 12. Вакцины и иммунизация: совершенное положение в мире. – Женева, 1998. 13. www.childrensvaccine.org 14. www.immunize.org 15. www.worldwidevaccines.com

96

http://www.childrensvaccine.org/

http://www.immunize.org/

http://www.worldwidevaccines.com/

Documents

VAIKŲ UŽKREČIAMOSIOS LIGOS. IMUNIZAVIMAS Mokomoji knyga