MIELOMINĖS LIGOS STADIJOS KLASIFIKAVIMO SISTEMŲ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA

ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Daina Bastytė

MIELOMINĖS LIGOS STADIJOS KLASIFIKAVIMO SISTEMŲ

PALYGINIMAS IR JŲ REIKŠMĖ LIGOS STADIJOS NUSTATYMUI

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas

doc. dr. Daiva Urbonienė

Kaunas, 2019 m.

2

TURINYS

SANTRAUKA ........................................................................................................................... 4

SUMMARY ............................................................................................................................... 6

PADĖKA ................................................................................................................................... 7

INTERESŲ KONFLIKTAS ....................................................................................................... 8

BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...................................................................................... 8

SANTRUMPOS ......................................................................................................................... 9

ĮVADAS .................................................................................................................................. 11

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...................................................................................... 12

1. LITERATŪROS APŽVALGA ............................................................................................. 13

1.1 Mielominės ligos etiologija ir epidemiologija ...................................................................... 13

1.2 Mielominės ligos patogenezė .............................................................................................. 13

1.3 Mielominės ligos klinika ..................................................................................................... 14

1.4 Mielominės ligos diagnostika.............................................................................................. 16

1.4.1 Plazminių ląstelių ir jų klono vertinimas kaulų čiulpuose ................................................. 17

1.4.2 Monokloninio baltymo nustatytas kraujo serume ir/ar šlapime ......................................... 17

1.4.3 Su ML susijusių organų ir/ar audinių pažeidimo rodiklių (CRAB simptomų) laboratorinis

vertinimas ................................................................................................................................. 18

1.4.4 β2-mikroglobulino (β2M) reikšmė mielominės ligos vertinimui ....................................... 19

1.4.5 Su mielomine liga susijusių uždegiminių rodiklių laboratorinis vertinimas ....................... 20

1.4.5 Laktatdehidrogenazė (LDH) reikšmė mielominės ligos vertinimui ................................... 21

1.5 Mielominės ligos stadijos klasifikavimo sistemos ............................................................... 21

1.6 Mielominės ligos išgyvenamumo sąsaja su nustatyta ligos stadija ....................................... 24

2.TYRIMO METODIKA IR METODAI .................................................................................. 26

2.1 Tyrimo eiga ir tiriamųjų kontingentas ................................................................................. 26

2.2 Tyrimų metodai .................................................................................................................. 26

2.2.1 Ėminių paėmimas, mėginių paruošimas ........................................................................... 26

2.2.2 Veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu ..................................................................... 27

2.2.3 C–reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje ...... 27

2.2.4 Laktatdehidrogenazės (LDH) aktyvumo nustatymas kraujo serume ar plazmoje............... 27

2.2.5 Kalcio koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje .............................................. 28

2.2.6 Kreatinino koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje ........................................ 28

2.2.7 UREA (šlapalo) koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje ............................... 28

2.2.8 Bendro baltymo nustatymas kraujo serume/šlapime ......................................................... 29

3

2.2.9 Serumo baltymų elektroforezė (baltymų frakcijų nustatymas) .......................................... 29

2.2.10 β2-mikroglobulino (β2M) koncentracijos nustatymas ..................................................... 29

2.2.11 Imunoglobulinų (IgM, IgG, IgA) nustatymas kraujo serume/plazmoje ........................... 29

2.2.12 Atliktų tyrimų rekomenduojami norminiai dydžiai ......................................................... 30

2.8 Statistinė duomenų analizė .................................................................................................. 30

3.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ..................................................................................... 32

4. IŠVADOS ............................................................................................................................ 45

NAUDOTA LITERATŪRA ..................................................................................................... 46

4

SANTRAUKA

Magistro darbo autorius: Daina Bastytė

Magistro darbo pavadinimas: Mielominės ligos stadijos klasifikavimo sistemų palyginimas ir jų

reikšmė ligos stadijos nustatymui.

Tyrimo tikslas: Įvertinti mielominės ligos (ML) stadijų klasifikavimo sistemų – Durie-Salmon (DS),

Tarptautinės stadijų klasifikavimo sistemos (ISS) ir Atnaujintos tarptautinės stadijų klasifikavimo

sistemos (R-ISS) – reikšmę mielominės ligos stadijai nustatyti.

Tyrimo uždaviniai: Įvertinti ML stadijų klasifikavimo sistemų naudojimą ir stadijų pasiskirstymo

pokyčius naudojant skirtingas stadijų klasifikavimo sistemas; nustatyti ir palyginti laboratorinių tyrimų

(eritrocitų, trombocitų, leukocitų ir jų potipių, uždegimo, inkstų funkcijos ir baltymų apykaitos

rodiklių, β2-mikroglobulino, LDH) pokyčius esant skirtingoms mielominės ligos stadijoms,

nustatytoms naudojant skirtingas stadijų klasifikavimo sistemas; palyginti ML stadijų klasifikavimo

sistemų reikšmę ligos stadijos nustatymui.

Tyrimo objektas ir metodika: Tyrimui atrinkti ML sergantys pacientai. Tiriamieji buvo suskirstyti į

tris ML stadijas pagal tris skirtingas ligos stadijos klasifikavimo sistemas: DS, ISS ir R-ISS. Veninio

kraujo tyrimas atliktas hematologiniu analizatoriumi SYSMEX XE–5000 (Sysmex Corporation,

Japonija). Biocheminiai tyrimai (CRB, LDH, kalcis, jonizuotas kalcis, kreatininas, UREA, bendras

baltymas, albuminas, IgG, IgA, IgM) atlikti naudojant klinikinės chemijos automatinę sistemą

SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV), β2-mikroglobulino koncentracijos

nustatymas kraujo serume/plazmoje atliktas naudojant automatinį imunofermentinių tyrimų

analizatorių AIA-2000 LA (Tosoh Bioscience, JAV).

Tyrimo rezultatai: ML stadijas nustačius pagal DS sistemą buvo nustatyti statistiškai reikšmingai

didesnis limfocitų kiekis tiriamiesiems, kuriems diagnozuota II ligos stadija, lyginant su tiriamaisiais,

kuriems diagnozuota III stadija. Tiriamuosius įvertinus pagal ML ISS stadijų klasifikavimo sistemą ir

palyginus rezultatus tarp skirtingų ligos stadijų, nustatyta, kad β2-mikroglobulino ir CRB rezultatai

buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamiesiems, kuriems diagnozuota III ligos stadija, nei tiems,

kuriems diagnozuota II ar I stadijos. Vertinant pagal ML R-ISS stadijų klasifikavimo sistemą β2M ir

CRB kiekiai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamųjų grupėje, kuriems diagnozuota II ligos

stadija, nei grupėje, kuriems diagnozuota I ligos stadija, o statistiškai reikšmingas skirtumas tarp III

stadijos nenustatytas. Pagal ML R-ISS stadijų klasifikavimo sistemą LDH rezultatai buvo statistiškai

reikšmingai didesni tiriamiesiems, kuriems diagnozuota III ligos stadija, nei tiems, kuriems

diagnozuota II ar I stadijos.

Išvados: Dažniausiai mielominės ligos (ML) stadija buvo nustatyta remiantis Durie-Salmon (DS)

stadijų klasifikavimo sistema, tačiau reikšmingos priklausomybės tarp ML stadijos ir pasirinktos ligos

5

stadijų klasifikavimo sistemos nenustatyta. Naudojant Atnaujintą tarptautinę stadijų klasifikavimo

sistemą (R-ISS), ligos stadija pasikeitė kas trečiam pacientui. Statistiškai reikšmingi laboratorinių

rodiklių skirtumai tarp visų mielominės ligos stadijų stebimi tiriamuosius įvertinus pagal ISS ir R-ISS

sistemas. Naudojant ML ISS sistemą stebimi reikšmingi β2-mikroglobulino ir CRB skirtumai lyginant

III stadiją su žemesnėmis (I ir II). Tuo tarpu, taikant ML R-ISS sistemą, β2M ir CRB rezultatų

reikšmingi skirtumai gaunami jau tarp I ir II stadijų. Įvertinus laboratorinių tyrimų rodiklius skirtingų

ligos stadijų pacientams, daugiausiai statistiškai reikšmingų skirtumų rasta pritaikius R-ISS, mažiausiai

– DS sistemą. Tuo remiantis galima manyti, kad R-ISS sistema lyginant su ISS ir DS sistemomis yra

pranašesnė atskiriant ML stadijas.

Raktiniai žodžiai: daugybinė mieloma, mielominė liga, mielominės ligos stadijos, DS, ISS, R-ISS.

6

SUMMARY

Author of Master Thesis: Daina Bastytė

Full title of Master Thesis: The Comparison of Multiple Myeloma Staging Systems and Their Value

for Disease Stage Determination.

Aim of the study: To evaluate the significance of different Multiple Myeloma staging systems –

Durie-Salmon (DS), International Stage System (ISS) and the Revised International Stage System (R-

ISS) – for determining the stage of Multiple Myeloma (MM).

Goals of the study: To evaluate the usage of MM staging systems and possible changes of MM stages

distribution using different staging systems; To evaluate and compare the changes of laboratory

parameters (erythrocytes, platelets, leukocyte populations, markers of inflammation, kidney function

and protein metabolism, β2-microglobulin, LDH) in relation to MM stages using different staging

systems; To compare the value of MM staging systems for the determination of the disease stage.

Patienths and methods: Patients with MM were selected for the study. They were divided into three

MM stages using three different staging systems: DS, ISS, R-ISS. The hematology tests were

performed by a SYSMEX XE-5000 hematology analyzer (Sysmex Corporation, Japan). Biochemical

analysis (CRP, LDH, creatinine, urea, calcium, ionized calcium, total protein, albumin, IgG, IgA, IgM)

were performed by clinical system SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, USA),

β2 microglobulin were measured by immunoassay analyzer AIA-2000 LA (Tosoh Bioscience, USA).

Results: It was found significant differences of lymphocytes between I and II stages in MM patients

staged according to the DS system. When staged by the ISS system, the stage III patients had

significantly higher β2-microglogulin and CRP levels compared to stage II and I. Restaging by R-ISS

revealed significant higher values of β2M and CRP in stage II patients compared to stage I patients,

but any significance wasn‘t detected between stage III and the other stages. LDH results were

statistically significantly higher in patients with stage III than in patients with stage II or I.

Conclusions: In most cases, the MM stages were determined by Durie-Salmon (DS) staging system.

The stage of MM may vary depending on the type of staging system, but the relationship between MM

stage and used staging system was not significant. There were found significant differences of β2-

microglogulin and CRP between stage III vs. stages I and II using ISS system. Meanwhile, using R-

ISS staging the statistically significant differences of β2M and CRP were detected even between the

first and second MM stages. Assessing the results of the study, it can be assumed that R-ISS is more

advanced for staging of MM compared to the others staging systems.

Keywords: Multiple Myeloma, Multiple Myeloma staging, DS, ISS, R-ISS.

7

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei doc. dr. Daivai Urbonienei už skirtą laiką,

visapusišką pagalbą, vertingus patarimus, moralinį palaikymą ir kantrybę ruošiant baigiamąjį darbą.

8

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autorė deklaruoja, kad atliekant šį darbą interesų konflikto nebuvo.

BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Bioetikos centras.

Leidimo Nr. BEC–LMB(M)–431.

Išdavimo data: 2018–05–08.

9

SANTRUMPOS

β2M – beta–2 mikroglobulinas

BKV – bendro kraujo vaizdo tyrimas/ veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu

BMP–2 – kaulų morfogenetinis baltymas 2 (angl. Bone morphogenetic protein 2)

CD – leukocitų diferenciacijos antigenai (angl. cluster of differentation)

CRAB – mielominei ligai būdingi simptomai: hiperkalcemija, inkstų

nepakankamumas,anemija, kaulinio audinio pažeidimai (angl. calcium, renal,

anaemia, bone)

CRB – C reaktyvusis baltymas (angl. CRP – C reactive protein)

dkk–1 – dickkopf-1geno koduojamas baltymas, susijęs su kaulų formavimusi (angl.

Dickkopf-1)

DS – mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistema Durie-Salmon

ENG – eritrocitų nusėdimo greitis

FISH – fluorescencinė in situ hibridizacija

GFG – glomerulų filtracijos greitis

HCT – hematokritas (angl. Hematocrit)

HGB – hemoglobinas (angl. Hemoglobin)

iFISH – tarpfazių fluorescencinė in situ hibridizacija

IgA (D, E.

G, M)

– Imunoglobulinas A (arba D, E. G, M, atitinkamai)

Il-6 – interleukinas 6

IMWG – Tarptautinė mielomos darbo grupė (angl. The International Myeloma Working

Group)

ISS – mielominės ligos Tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema (angl. International

Staging System)

KČ – kaulų čiulpai

KKLT – kamieninių kraujo ląstelių transplantacija

LDH – laktatdehidrogenazė

LY – limfocitai (angl. Lymphocytes)

MCH – vidutinis eritrocitų hemoglobinas (angl. Mean corpuscular hemoglobin)

MCHC – vidutinė eritrocitų hemoglobino koncentracija (angl. Mean corpuscular hemoglobin

concentration)

MCV – vidutinis eritrocitų tūris (angl. Mean corpuscular volume)

ML – mielominė liga (daugybinė mieloma, mielomatozė)

MIP-1α – makrofagų uždegiminis baltymas 1 alfa (angl. Macrophage inflammatory Protein -

1α)

MNGR – monokloninė neaiškios kilmės gamapatija (monokloninė neapibrėžtos reikšmės

gamapatija)

10

NE – neutrofilai (angl. Neutrophils)

NE/LY – neutrofilų/limfocitų santykis (angl. Neutrophils/Lymphocytes ratio)

PGR – polimerazės grandinės reakcija

PLT – trombocitai (angl. Platelet)

PLT/LY – trombocitų/limfocitų santykis (angl. Platelets/Lymphocytes ratio)

RANKL – Receptorius, aktyvuojantis branduolio faktorius kapa – B (angl. Receptor activator

of nuclear factor kappa-Β ligand)

R-ISS – mielominės ligos Atnaujinta tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema (angl. Revised

international staging system)

RBC – eritrocitai (angl. Red blood cell count)

SPE – serumo baltymų elektroforezė (angl. Serum protein electrophoresis)

TC – tėkmės citometrija

TNF-α – vėžio nekrozės faktorius α (angl. Tumor necrosis factor α)

WBC – leukocitai (angl. White blood cell count)

11

ĮVADAS

Mielominė liga (ML), dar vadinama daugybine mieloma ar mielomatoze (Myeloma Multiplex,

Morbus Myelomatosus), tai ML yra simptominis piktybinis susirgimas susijęs su plazminių ląstelių

proliferacijos sutrikimais kaulų čiulpuose.

Plazminėms ląstelėms nekontroliuojamai proliferuojant, susidaro pakitusios kloninės

plazminės ląstelės, kurios kaupiasi kaulų čiulpuose, išorinėje kaulų dalyje ir ten sudaro navikinius

židinius. Kloninės plazminės ląstelės pasižymi sutrikusiu biologiniu aktyvumu, pakitusia citokinų ir

imunoglobulinų sinteze, tai lemia ML būdingus klinikinius simptomus. Dažniausi ligos požymiai yra

anemija, kaulinio audinio pažeidimai, hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas.

Tai antra labiausiai paplitusi onkohematologinė liga, todėl ypač svarbu tinkama ligos

diagnostika ir jos monitoravimas. Pagal Tarptautinės mielomos darbo grupės nurodymus, nustatyta,

kad diagnozuojant mielominę ligą būtina nustatyti plazminių ląstelių klono kiekį kaulų čiulpuose (arba

atlikti biopsiją plazmocitomai įrodyti), įvertinti monokloninį baltymą kraujo serume ir/ar šlapime,

ištirti ir įvertinti su ML susijusių organų ir/ar audinių pažeidimo rodiklius.

Beveik ketvirtadalis pacientų miršta per 3 metus nuo ligos diagnozės, tačiau pritaikant

tinkamą gydymą galimas išgyvenamumas iki 10 metų (47). Įvertinus ligos aktyvumo lygį, sergančiųjų

išgyvenamumo tikimybę ir prognozę, svarbu ligą suklasifikuoti į atitinkamas stadijas. ML yra

skirstoma į tris ligos stadijas. Pirmos stadijos metu nustatoma geresnė ligos prognozė ir mažas ligos

aktyvumas, antrosios stadijos metu – vidutinio sunkumo ligos raiška, trečios stadijos metu nustatomas

didelis ligos aktyvumas ir prasta prognozė. ML stadijos klasifikavimui dažniausiai naudojamos dvi

pagrindinės ligos stadijų klasifikavimos sistemos: Durie–Salmon (DS) stadijų klasifikavimo sistemą

arba Tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema (ISS), 2015 m. Tarptautinė mielomos darbo grupė

paskelbė trečią – Atnaujintą ML stadijų klasifikavimo sistemą (R-ISS).

ML stadijų klasifikavimo sistemos nėra vienodos, o ligos stadijos nustatomos vertinant

skirtingus kriterijus. Naudojant DS stadijų klasifikavimo sistemą ML stadijos nustatomos pagal

monokloninio baltymo kiekį ir tipą, hemoglobino kiekį kraujyje, kalcio, kreatinino koncentraciją

kraujo serume, kaulų pažeidimų lygį. Naudojantis ISS sistemą mielominė liga į stadijas skirstoma

vertinant pagal β2-mikroglobulino ir albumino koncentraciją kraujo serume. ML klasifikuojant į

stadijas pagal R-ISS sistemą, kartu su β2-mikroglobulino ir albumino koncentracijos kraujo serume

nustatymu, atliekamas chromosomų anomalijų tyrimas ir LDH aktyvumo kraujo serume nustatymas.

Tinkamas ML stadijos nustatymas ir stadijos klasifikavimo sistemos pasirinkimas turi įtakos ir yra

svarbus ligos aktyvumui, prognozei, sergančiųjų išgyvenamumo tikimybei vertinti bei gydymui

parinkti.

12

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemų – Durie-Salmon (DS),

Tarptautinės stadijų klasifikavimo sistemos (ISS) ir Atnaujintos tarptautinės stadijų klasifikavimo

sistemos (R-ISS) – reikšmę mielominės ligos stadijai nustatyti.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemų naudojimą ir stadijų pasiskirstymo

pokyčius naudojant skirtingas stadijų klasifikavimo sistemas.

2. Nustatyti ir palyginti laboratorinių tyrimų (eritrocitų, trombocitų, leukocitų ir jų

populiacijų, uždegimo, inkstų funkcijos ir baltymų apykaitos rodiklių, β2-mikroglobulino, LDH)

pokyčius esant skirtingoms mielominės ligos stadijoms, nustatytoms naudojant skirtingas mielominės

ligos stadijų klasifikavimo sistemas.

3. Palyginti mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemų reikšmę ligos stadijos nustatymui.

13

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Mielominės ligos etiologija ir epidemiologija

Mielominės ligos išsivystymo priežastys nėra aiškios. Pastebima, jog vyrų sergamumas yra

didesnis nei moterų, dažniau serga vyresnio amžiaus žmonės, statistiškai ML dažniau diagnozuojama

vyresniems nei 50 metų amžiaus pacientams (7).

ML sudaro 1 proc. visų vėžio formų ir yra antroji labiausiai paplitusi onkohematologinė

piktybinė liga po limfomos (5). Sergamumo mielomine liga Europoje dažnis svyruoja tarp 4,5–6,0 iš

100 000 žmonių per metus, mirtingumas 4,1 iš 100 000 žmonių per metus, vidutinis sergančiųjų

amžius yra apie 72 metus (1). Didžiausi sergamumo rodikliai užfiksuojami Jungtinėje Karalystėje,

Šveicarijoje, Ispanijoje, Graikijoje, Italijoje, Airijoje ir Izraelyje (2). Lietuvos vėžio registro

duomenimis, šalyje kiekvienais metais taip pat užregistruojama naujų ML atvejų, 2012 metais

užfiksuota 166 mielominės ligos atvejai ir 76 mirčių atvejai, tai 4 nauji atvejai iš 100 000 gyventojų

per metus (3).

Tai viena labiausiai paplitusių onkohematologinių ligų ir kasmet užfiksuojami nauji susirgimo

atvejai. Norint sumažinti mielominės ligos ir jos komplikacijų sukeliamus mirštamumo rodiklius,

svarbus tinkama ML diagnostika, efektyvus gydymo parinkimas ir ligos monitoravimas.

1.2 Mielominės ligos patogenezė

Veikiant žmogaus imuninei sistemai dalyvauja kelių tipų ląstelės, vienos pagrindinių ląstelių

yra T ir B limfocitai. Infekcijos reakcijos metu B limfocitai diferencijuojami į plazmines ląsteles,

kurios produkuoja ir sintezuoja imunoglobulinus, dalyvaujančius atsako į infekciją metu, į organizmą

patekus svetimiems antigenams. Mielominė liga, tai yra simptominis piktybinis susirgimas susijęs su

galutinės B limfocitų diferenciacijos kaulų čiulpuose sutrikimu. ML metu plazminės ląstelės

nekontroliuojamai proliferuoja, pasireiškia ląstelių modifikacija, susidaro daug jaunų kloninių

plazminių ląstelių (1 pav). Dėl padidėjusios plazminių ląstelių proliferacijos kaulų čiulpuose sutrinka

hemopoezė ir sumažėja normalių hemopoetinių ląstelių kiekis (pasireiškia anemija, trombocitopenija).

Dėl imuninių ląstelių diferenciacijos ir proliferacijos pakitimų, sutrinka imuninės sistemos veikla ir

organizmas nesugeba efektyviai kovoti su infekcijomis, vystosi kiti patologiniai organizmo pakitimai.

Kloninės ląstelės kaupiasi kaulų čiulpuose ir išorinėje kaulų dalyje sudarydamos navikinius židinius,

ypač plokščiuose – kaukolės, dubens kauluose. Piktybinės plazminės ląstelės pasižymi pakitusia

14

imunoglobulinų sinteze, ląstelės sintezuoja citokinus, pakitusį monokloninį baltymą (paraproteiną),

kuris gali būti aptinkamas kraujyje ir/arba šlaime (7). Toks pakitęs ląstelių biologinis aktyvumas

sukelia tam tikrus ML būdingus simptomus. Sergančiųjų ML, kaulų čiulpuose esančių plazminių

ląstelių didžiąją dalį sudaro kloninės plazminės mielomos ląstelės, tačiau išlieka nedidelis procentas

reaktyvių nepakitusių plazminių ląstelių, dėl kurių palaikoma organizmo imuninė funkcija.

1 pav. Citologiniai ląstelių skirtumai kaulų čiulpų aspirate. Subrendusios ląstelės (A,B),

nesubrendusios ląstelės (C,D). (pagal 21)

1.3 Mielominės ligos klinika

ML metu gali būti stebima skirtinga ligos eiga. Ligai progresuojant gali pasireikšti ryškūs

specifiniai simptomai, kai kuriems ligoniams simptomai gali būti nestebimi. Tačiau ligos raiškai

dažniausiai yra būdingi tokie požymiai ir simptomai, kurie susiję su anemija, inkstų sutrikimu,

hiperkalcemija, kaulų pažeidimais ir sisteminėmis infekcijomis. ML būdingi rodikliai, įvardijami kaip

CRAB (angl. calcium, renal, anaemia, bone) simptomai: pasireiškia anemija, inicijuojami kaulinio

audinio pažeidimai: osteolizė ir su tuo susiję sutrikimai, kaulų destrukcija ir skausmai, pasireiškia

hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas.

Anemija – dažniausiai pasireiškiantis klinikinis simptomas, sergantiesiems ML, kai ligos

pradžioje hemoglobino kiekis kraujyje nustatomas < 120 g/l. Daugumai pacientų, sergančių mielomine

liga nustatoma normocitinė (MCV – normos ribose) normochrominė (MCH – normos ribose) anemija

(6). Anemija pasireiškia dėl mielominių ląstelių proliferacijos sutrikimų ir padidėjusios kaulų čiulpų

infiltracijos plazminėmis ląstelėmis. Esant anemijai sergantysis gali jausti silpnumą, nuovargio jausmą,

apetito stoką, svorio kritimą, padidėja infekcijų ir kraujavimo galimybė.

15

Kaulų ligos yra vienas pagrindinių ML komplikacijų, daugiau nei 80 proc. sergančiųjų

mielomine liga pacientų kenčia nuo žalingų kaulų pažeidimų, dėl kurių atsiranda skausmas, lūžiai,

judrumo problemos ir neurologiniai sutrikimai (6,14). Piktybinėse plazminėse ląstelėse pakinta

citokinų sintezė, padidėja Il-6, dkk-1, MIP-1α RANKL ir sumažėja osteoprotegrino (16). Toks

pakitimas sukelia osteoblastų slopinimą ir osteoklastų aktyvavimą, bei įtakoja osteoporozės vystymąsi

(10). Gali vystytis lokali ar sisteminė osteoporozė, pasireikšti hiperkalcemija ar kaulinio audinio

defektai, destrukcija bei kaulo formavimosi sutrikimai, dėl to kaulai gali lūžti (14). Ryškiausias ML

simptomas yra kaulų skausmai, tai pasireiškia daugiau nei pusei sergančiųjų. Skausmai sustiprėja

judėjimo metu, dažniausiai jaučiamas apatinės nugaros dalies, šonkaulių, rečiau – galūnių skausmai

(6). Skausmo tipas, lokalizacija ir trukmė nėra būdinga, jis gali būti lengvas, vidutinio stiprumo ar

stiprus, pastovus ar pasireikšti staiga (dažniausiai dėl patologinio lūžio). Sergantieji ML dažniau linkę

patirti kaulų lūžius, nei bendroji populiacija, galima pakartotinių kaulų lūžių tikimybė (15). Dėl ML

sukeliamų stuburo slankstelių pažeidimų gali būti sukeliami stuburo kompresiniai lūžiai ir

inicijuojamas nugaros smegenų suspaudimas, tai gali įtakoti rankų ir kojų skausmą ar sustingimą.

Esant plazminių ląstelių išplitimui už stuburo ribų, gali būti dirginamos nervų šaknelės ir pasireiškia

radikulito simptomai (15).

Mielominės ligos metu atsiradus kaulų pažeidimams, kalcis iš kaulinio audinio gali pasišalinti

į kraują ir susidaryti hiperkalceminė būklė. Dėl per didelio kalcio kiekio kraujyje padidėja troškulys,

atsiranda nuolatinio silpnumo, apetito stokos, pykinimo jausmas, gali pasireikšti vidurių užkietėjimas

ar pilvo skausmai. Dažniausiai pacientai būna vangūs, mieguisti. Hiperkalcemija gali sąlygoti inkstų

funkcijos sutrikimą ir nepakankamumą.

Inkstų funkcijos sutrikimas yra dažna mielominės ligos komplikacija, atsirandanti daugiau nei

50 proc. sergančiųjų (17). Inkstų nepakankamumą gali sukelti dėl ML išsivystęs intersticinis nefritas,

inkstų amiloidozė, dažniausiai nepakankamumo išsivystymo priežastis cilindrinė nefropatija

sąlygojama Ig lengvųjų grandinių, kurios pereina nefrono glomerulą ir katabolizuojamos

proksimaliniuose kanalėliuose (18). Ig lengvosios grandinės susijungia su Tamm-Horsfall baltymu,

sudarydamos inkstų kanalėlių cilindrus, kurie sukelia kanalėlių fibrozę, kalcinozę ir atrofiją (18).

Sergantiems ML, dėl didelio monokloninio baltymo kiekio kraujyje, gali pasireikšti

hemostazės sutrikimai, kraujavimo bei trombozinių komplikacijų rizika. Paraproteinas blokuoja fibrino

monomerų agregaciją, slopina trombino ir von Willebrando (gali pasireikšti įgytas von Willebrand

sindromas) ar kitų krešėjimo faktorių veikimą, gali padidėti antikoaguliantų kiekis kraujyje ar

pasireikšti trombocitopenija (24). ML metu, dėl didelio monokloninių baltymų kiekio kraujyje, gali

pasireikšti kraujo klampumo padidėjimas ar trombocitų ir krešėjimo funkcijos sutrikimas, tačiau

kliniškai reikšmingas kraujavimas yra santykinai retas ir blogai koreliuoja su šiais sutrikimais.

16

1.4 Mielominės ligos diagnostika

Nėra vieno specifinio simptomo būdingo tik mielominei ligai, dauguma simptomų gali

pasireikšti ir kitų ligų metu (pvz.: Valdenštrmo makroglobulinemija, AL amiloidozė). ML diagnozė,

jos stadijų nustatymas, prognozė bei gydymo parinkimas turi būti grindžiami atliekant kompleksinius

laboratorinius tyrimus. Gauti tyrimų rezultatai turi būti vertinami kartu su klinikiniais simptomais,

svarbu įvertinti paciento būklę ir su liga susijusių organų ir/ar audinių pažeidimus.

Tarptautinė mielomos darbo grupė (The International Myeloma Working Group (IMWG))

2014 m. atnaujino ML diagnostikos kriterijus ir nurodė, kad ML nustatyti turi būti įvertinami trys

diagnostiniai rodikliai (19):

1. Plazminių ląstelių klonas kaulų čiulpuose (ML metu > 10 proc. KČ mėginyje) arba

biopsija įrodyta plazmocitoma (kaulinis arba ekstramedulinis pažeidimas);

2. Monokloninis baltymas nustatytas kraujo serume ir/ar šlapime;

3. Bent vienas su ML susijęs organų ir/ar audinių pažeidimo rodiklis (CRAB simptomai):

• (C – angl. Hypercalcemia) hiperkalcemija – padidėjęs kalcio kiekis kraujo serume, >2,75

mmol/l arba yra aukščiau viršutinės referentinės normos ribos;

• (R – angl. renal insufficiency) inkstų nepakankamumas, kai kreatinino klirensas <40 ml

ar kreatinino koncentracija serume > 177 μmol/l;

• (A– angl. anemia ) anemija, hemoglobino vertė <100 g/l arba 20 g/l žemiau žemutinės

referentinės normos ribos;

• (B – angl. bone lesions) kaulų pažeidimai – vienas ar keli osteoliziniai židiniai,

osteoporozė.

CRAB simptomų įvertinimas, monokloninio baltymo nustatymas kraujo serume ir/ar šlapime,

plazminių ląstelių infiltracijos kaulų čiulpuose nustatymas ir įvertinimas leidžia diagnozuoti mielominę

ligą ir ją diferencijuoti į simptominę ar besimptomę (rusenančią) formas (1 lentelė).

1 lentelė. ML skirstymas pagal tarptautinės mielomos darbo grupės diagnostikos kriterijus

(pagal 19)

Kriterijus MNGR* Besimptomė mieloma Simptominė

mieloma

Plazminių ląstelių kiekis kaulų

čiulpuose <10 proc. ≥ 10 proc. ≥ 10 proc.

M-baltymas kraujo serume < 30 g/l ≥ 30 g/l Nustatytas serume

ir/arba šlapime

CRAB simptomai** nerasta nerasta rasta

* – monokloninė neaiškios kilmės gamapatija.

** – mielominei ligai būdingi simptomai: hiperkalcemija, inkstų nepakankamumas, anemija, kaulinio

audinio pažeidimai.

17

1.4.1 Plazminių ląstelių ir jų klono vertinimas kaulų čiulpuose

Vienas iš mielominės ligos skiriamųjų požymių yra kloninių plazmos ląstelių populiacijos

padidėjimas kaulų čiulpuose (23). Todėl svarbu pagrįsti ligos diagnozę atliekant kaulų čiulpų aspirato

vertinimą, histopatologiniais, genetiniais tyrimais ar tėkmės citometrijos metodu. Histopatologiniai

tyrimai padeda aptikti plazmocitomą biopsinėje medžiagoje, tėkmės citometrijos metodu atlikti tyrimai

suteikia galimybę procentiškai įvertinti plazminių ląstelių klono kiekį, tai yra neabejotinai reikšmingi

tyrimai mielominės ligos diagnostikoje. Pagal tarptautinės mielomos darbo grupės nurodymus,

mielominės liga įtariama, kai kaulų čiulpuose randama > 10 proc. plazminių ląstelių klono. Aptikus

mažesnį plazminių ląstelių klono kiekį ir biopsijos tyrimo metu neradus plazmocitomos, nustatomi

CRAB simptomai negali būti įvardijami kaip susiję su plazminių ląstelių proliferacinių pakitimais.

Tačiau 3-5 proc. ML atvejų, dėl lizinių pažeidimų ar netinkamos biopsijos paėmimo vietos, plazminių

ląstelių klono kiekis gali būti randamas mažesnis nei 10 proc. (19).

ML pradžioje kaulų čiulpuose didėja plazminių ląstelių klono kiekis, ligai progresuojant

pakitusių plazminių ląstelių aptinkama ir periferiniame kraujyje. Gali būti atliekamas morfologinis

plazminių ląstelių vertinimas kaulų čiulpų aspirato tepinėlyje (1 pav.), tačiau dėl lėto augimo greičio,

pakitusias navikinės ląstelės gali būti panašios į normalias plazmine ląsteles ir morfologiškai jas

sudėtinga diferencijuoti.

Tėkmės citometrijos metodas, kurio metu įvertinamas ląstelių fluorescensijos intensyvumas,

bei jų išorinių ir vidinių struktūrų skirtumai, yra tinkamas metodas identifikuoti ir diferencijuoti

pakitusias klonines ląsteles. Šis metodas tinkamas ir gali būti naudojamas net jei mėginyje aptinkamas

mažas ląstelių kiekis. Tai labai svarbu diagnozuojant ir diferencijuojant mielominę ligą.

1.4.2 Monokloninio baltymo nustatytas kraujo serume ir/ar šlapime

Plazminės ląstelės organizme atlieka svarbią funkciją ir pasižymi tuo, kad sekretuoja

imunoglobulinus prieš svetimą antigeną patekusį į organizmą infekcijos metu. Imunoglobulinas - tai

sekrecinis arba ląstelių paviršiaus baltymas, sudarytas iš dviejų sunkiųjų (α, γ, δ, ε arba μ) ir dviejų

lengvųjų (κ arba λ) grandinių (7). Remiantis skirtingomis polipeptidinėmis sekomis sunkiosiose

grandinėse, imunoglobulinai gali būti klasifikuojami ir suskirstomi į IgA, IgG, IgD, IgE ir IgM (7).

Piktybinės ląstelės gali sintezuoti pakitusį imunoglobuliną arba tik jo dalis: lengvąsias grandines

(kappa, lambda) ar sinkiąsias grandines (gamma, alfa, miu). Tokiu atveju stebimas kurios nors vienos

grandinės kiekio padidėjimas kraujo serume ar šlapime. Svarbu, tai kad ML metu atsiranda

chromosomų pokyčių, susijusių su imunoglobulino genų lokusais (7). Todėl sutrinka plazminių ląstelių

18

vykdoma imunoglobulinų ir jų grandinių sintezė, gali būti pradedamas sintezuoti pakitęs monokloninis

baltymas – paraproteinas.

Dažniausiai naudojami tyrimai baltymų frakcijoms nustatyti yra serumo baltymų

elektroforezė (SPE). Tyrimų metu įvertinamos ir išmatuojamos pagrindinės globulinų frakcijos (α1,

α2, β, γ), bendro baltymo ir albuminų kiekis. Svarbu tai, kad mielominės ligos metu būdingas

albumino kiekio sumažėjimas ir bendro baltymo kiekio padidėjimas, viena svarbiausių to priežastis

gali būti pakitusio monokloninio baltymo sintezė. Atliktų tyrimų metu nustatomas monokloninio

baltymo dydis, pagal jį įvertinamas mielominių ląstelių kiekis ir atsižvelgiant į rezultatus nustatoma

ligos stadija ar vertinamas atsakas į gydymą. Pakitusio baltymo koncentracijos pokyčiai atspindi ML

aktyvumą, todėl yra tinkami gydymo efektyvumo sekimui. Vertinant SPE rezultatus įtarus

monokloninio baltymo buvimą, rezultatams patvirtinti ir monoklono izotipui nustatyti būtina atlikti

serumo imunofiksaciją.

1.4.3 Su ML susijusių organų ir/ar audinių pažeidimo rodiklių (CRAB simptomų) laboratorinis

vertinimas

Sergant ML gali pasireikšti tam tikri patologiniai pakitimai ir būdingiausi sutrikimai:

hiperkalcemija, inkstų funkcijos sutrikimas ar nepakankamumas, anemija, kaulų pažeidimai. Bendrai

šie sutrikimai įvardijami anglišku trumpiniu CRAB (angl. – calcium, renal, anaemia, bone).

Vertinant sergančiojo būklę, kaip pradinis tyrimas, atliekamas veninio kraujo tyrimo

automatizuotu būdu vertinimas. Svarbu įvertinti leukocitų ir jų populiacijų, eritrocitų, trombocitų ir

hemoglobino kiekį. Leukocitų kiekis yra vienas svarbiausių uždegimo ir infekcijos rodiklių.

Trombocitų rodikliai pradeda įvertinti kraujodarą ir krešėjimo funkciją. Svarbu tai, jog ML metu

sumažėja trombocitų proliferacija kaulų čiulpuose ir pasireiškia trombocitopenija. Dažnai pasireiškia

normocitinė, normochrominė anemija (stebima hemoglobino koncentracija mažesnė nei 120 g/l, kai

MCV ir MCH normos ribose). Padidėjus biologiškai aktyvių medžiagų sintezei (IL-6, TNF-α, BMP-2)

ir dėl inkstų nepakankamumo, sumažėjus eritropoetino kiekiui slopinama eritopoezė (16).

Atliekant periferinio kraujo tepinėlio mikroskopiją gali būti stebimas eritrocitų išsidėstymas

„monetų stulpeliais“, tai susiję su padidėjusiu monokloninio baltymo kiekiu ir jo tipu (16,21).

Vertinant periferinio kraujo tepinėlį, plazminių ląstelių aptinkama apie 15 proc. ML atvejų (21).

Kraujo tepinėlio mikroskopijos metu, paprastai, plazminių ląstelių aptinkama mažais kiekiais, todėl

galima ML buvimą tik įtarti.

Dėl kaulų pažeidimų, kalcis iš kaulinio audinio patenka į kraują ir nustatomas padidėjęs

kalcio kiekis kraujo plazmoje ar serume. Hiperkalcemija nustatoma 10–15 proc. pacientų, kuriems

diagnozuojama mielominė liga (6).

19

Esant ML gali išsivystyti inkstų nepakankamumas – nustatomi inkstų funkcijos rodiklių

pakitimai, tokie kaip padidėjęs šlapalo (UREA) ir kreatinino kiekis kraujo serume/plazmoje.

Pacientams, kuriems įtariama mielominė liga, būtina atlikti kaukolės, krūtinės ląstos, stuburo,

dubens kaulų, šlaunikaulių ar kitų, simptomais pasižyminčių kaulų rentgenografinius tyrimus.

Atliekant skirtingų kūno dalių rentgenogramą, svarbu tai, kad jos metu galima aptikti mielomos

pažeistus kaulus nesant ligai būdingos simptomatikos. Tikslesniam diagnozės patvirtinimui, įtariant

spaudimo į nugaros smegenis buvimą turi būti atliekami kompiuterinės tomografijos, magnetinio

rezonanso ar kiti tyrimai.

2010 m. Amerikoje, Penn State Hershey vėžio institute buvo ištirta 170 pacientų, kuriems

diagnozuota mielominė liga ir 74 proc. tirtųjų buvo nustatyti CRAB simptomai (12).

Brazilijoje, Santo Andrė universitetinėje ligoninėje buvo atlikta pacientų, kuriems 2006–2010

m. laikotarpiu diagnozuota mielominė liga, retrospektyvinė duomenų analizė. Išanalizavus 63

klinikinius atvejus nustatyta, kad 87 proc. sergančiųjų ML buvo diagnozuota anemija, 38 proc.

nustatyta hiperkalcemija, 19 proc. pacientų aptiktas padidėjęs kreatinino kiekis, rodantis inkstų veiklos

sutrikimą, 85,7 proc. sergančiųjų nustatytas monokloninis baltymas (27).

CRAB literatūroje nurodomi, kaip ML būdingiausi rodikliai, tačiau ligos metu gali pasireikšti

tik vieno ar kelių rodiklių pakitimai. 2010–2018 metais Izraelyje ir Graikijoje atliktos retrospektyvinės

analizės metu įvertinti sergančiųjų ML rodikliai, kai pasireškė tik anemija (be kitų CRAB rodiklių

pakitimų). Nustatyta, kad tokiems pacientams pasireiškia didesnė kaulų čiulpų plazmocitozė, tai rodo

prastą prognozę ir trumpesnį išgyvenamumą (28).

1.4.4 β2-mikroglobulino (β2M) reikšmė mielominės ligos vertinimui

β2-mikroglobulinas (β2M) yra beveik visų kūno ląstelių paviršiuje randamas baltymas, tai

limfoidinių piktybinių navikų, įskaitant ML, žymuo, koreliuojantis su naviko dydžiu ir aktyvumu (31).

Jau daugelį metų svarbiausia ML prognozė yra serumo β2-mikroglobulino lygis kraujo serume ar

plazmoje, kuris yra tiek auglio masės, tiek inkstų funkcijos rodiklis (31). β2M yra patikimas rodiklis,

vertinant ML prognozę, naviko masės kitimus, bei atsaką į gydymą. Tai vienas tinkamiausių rodiklių

vertinant gydymo efektyvumą, išgyvenamumo tikimybę ir ligos prognozę, todėl yra vienas pagrindinių

rodiklių ML stadijų nustatymui, naudojant ML stadijos Tarptautinę stadijų klasifikavimo sistemą

(ISS). Tačiau β2M padidėja esant lėtiniams uždegimams, kepenų ligoms, taip pat inkstų ligų metu,

todėl gali būti vertinamas klaidingas padidėjimas, esant inkstų funkcijos sutrikimams dėl priežasčių

nesusijusių su mielmine liga (diabetas, hipertenzija). Tokiais atvejais β2M padidėjimas negali būti

vertinama kaip rodiklis III ligos stadijai diagnozuoti, tai vienas iš ML stadijos klasifikavimo sistemos

20

ISS apribojimų, todėl ISS sistemą patartina naudoti kartu su kita mielominės ligos stadijų

klasifikavimo sistema - Durie-Salmon (DS) (31).

β2M kiekis kraujo serume/plazmoje yra ML progresavimo rodiklis, nepriklausantis nuo kitų

tyrimų rezultatų, didelis jo kiekis yra neigiamas prognostinis faktorius (31). Rumunijos mokslininkų

2006-2010 m. atlikto tyrimo metu buvo vertinama ML prognozė ir atsakas į gydymą, kai ligos stadiją

buvo nustatyta pagal β2M kiekį kraujo serume/plazmoje. Mokslininkų gauti rezultatai pagrindžia, tai

kad esant dideliam β2M kiekiui stebimas neigiamas atsakas į terapinį gydymą ir prastesnė

išgyvenamumo prognozė (31). Taigi, β2M kiekis kraujo serume/plazmoje yra labai svarbus rodiklis

diagnozuojant ML stadiją, vertinant ligos prognozę, išgyvenamumo tikimybę, bei atsaką į gydymą.

1.4.5 Su mielomine liga susijusių uždegiminių rodiklių laboratorinis vertinimas

Uždegiminiai rodikliai svarbūs vertinant vėžio vystymosi procesą ir progresavimo

mechanizmus. Uždegimas yra vienas vėžinių susirgimų simptomų, dažniausiai, tai pasireiškia

padidėjusias CRB, ENG, WBC rezultatais, susijusiais su audinių ardymu bei naviko augimu. Audinių

pažeidimo metu suaktyvėja leukocitų (neutrofilų, monocitų, eozinofilų) gamyba, ląstelės iš kraujotakos

migruoja į pažeidimų vietas ir dalyvauja uždegiminio atsako procese, todėl vertinant BKV, stebimi

didesni leukocitų bei neutrofilų kiekiai absoliučiais skaičiais. Kai kurie mokslininkai teigia, kad

vertinant ML stadiją ir su ja susijusius audinių organų pažeidimus, nepriklausomu prognostiniu

parametru gali būti laikomas C reaktyvusis baltymas (CRB). Mokslininkų atliktų tyrimų metu

pastebėta reikšmingai teigiama koreliacija tarp C reaktyviojo baltymo, β2-mikroglobulino rezultatų ir

plazminių ląstelių procentinės dalies kaulų čiulpuose (35,36).

Uždegimui vertinti naudojami tokie rodikliai kaip CRB ir WBC, tačiau literatūroje nurodomi

nauji uždegiminiai žymenys, susiję su ligos prognoze – tai, neutrofilų/limfocitų (NE/LY) ir

trombocitų/limfocitų (PLT/LY) santykiai (40,41). Šių tyrimų rezultatai gali būti vertinami kaip

informatyvūs rodikliai, kartu su kitais uždegiminiais žymenimis. NE/LY santykis apskaičiuojamas

absoliutų neutrofilų skaičių dalinant iš absoliutaus limfocitų skaičiaus, PLT/LY santykis – absoliutų

trombocitų skaičių dalinant iš absoliutaus limfocitų skaičiaus. Mokslininkai atlikę retrospektyvinius

tyrimus nustatytė, kad trumpesnis išgyvenamumas būdingas pacientams, kuriems nustatoma didesnė

NE/LY ribinė vertė ir įrodė, kad šis žymuo yra tinkamas vertinant mielominės ligos prognozę (40,41).

Uždegimas yra neatsiejama vėžinio proceso dalis, todėl diagnozuojant ir monitoruojant ML

ligą, vertinant atsaką į gydymą yra svarbu atkreipti dėmesį į uždegiminius rodiklius.

21

1.4.5 Laktatdehidrogenazė (LDH) reikšmė mielominės ligos vertinimui

Laktatdehidrogenazė (LDH) – tai fermentas randamas beveik visuose audiniuose ir

organuose. Ląstelių pažeidimo metu LDH patenka į kraują, vėžinių susirgimų metu taip pat stebimas

LDH aktyvumo padidėjimas kraujo serume. LDH didėjimas onkologinio susirgimo metu yra susijęs su

naviko augimu ir metabolitiniu aktyvumu. Yra įrodyta, kad padidėjęs LDH aktyvumas koreliuoja su

padidėjusiu ligos agresyvumu, didėjančia naviko proliferacija ir prastesne ligos prognoze (36). Kaip ir

β2-mikroglobulinas, LDH aktyvumas kraujo serume didėja ML progresavimo metu ir yra vertinamas

kaip prastos prognozės rodiklis.

Padidėjęs LDH aktyvumas, gali būti naudingas nustatant didelės rizikos ML sergančiųjų

grupes ir diagnozuojant ligos stadijas. Kinijoje atlikto tyrimo metu, vertinant mielomine liga

sergančiųjų LDH rezultatus, buvo nustatyta, kad didesnį LDH aktyvumą kraujo serume turėję pacientai

išgyveno statistiškai reikšmingai trumpiau, nei tiriamieji, kurių LDH rezultatai nebuvo padidėję, todėl

LDH aktyvumo didėjimas kraujo serume buvo įvertintas kaip neigiamas kriterijus (42). LDH

aktyvumo kraujo serume/plazmoje vertinimas gali būti svarbus rodiklis nustatant ligos stadiją,

vertinant gydymo efektyvumą ir prognozę.

1.5 Mielominės ligos stadijos klasifikavimo sistemos

Parenkant tinkamą ir efektyvų ligos gydymą svarbu atsižvelgti į gautus tyrimų rezultatus,

paciento būklę, rizikos grupes, taip pat į ligos stadiją. ML progresavimo greitis, prognozė, bei

simptomų raiška gali skirtis, todėl ligos diagnozė apibūdinama įvardijant stadijas, nustatytas pagal tam

tikras ligos vertinimo sistemas. ML stadijos klasifikavimui naudojamos dvi pagrindinės ligos vertinimo

sistemos: Durie–Salmon (DS) klasifikavimo sistema arba Tarptautinė stadijos klasifikavimo sistema –

ISS (ang. International Staging System).

Pagal Durie-Salmon (DS) sistemą, pacientai yra klasifikuojami vertinant naviko padarytą

žalą. Naudojant DS stadijų klasifikavimo sistemą ML vertinimas atliekamas pagal tokius kriterijus

kaip: monokloninio baltymo kiekis ir tipas, hemoglobino kiekis kraujyje, kalcio, kreatinino

koncentracija kraujo serume, kaulų pažeidimo lygis (20). Naudojant DS sistemą, pagal gautus tyrimų

rezultatus, ML gali būti suskirstytą į I, II, III stadijas. Pagrindiniai skirstymo kriterijai: I stadija (būtini

visi kriterijai) – hemoglobino koncentracija 105 g/L, kalcio koncentracija kraujyje nepadidėjusi arba

12 mg/dL, rentgeno tyrimuose matoma normali kaulo struktūra (skalė 0) arba pavienė kaulo

plazmocitoma, nežymiai padidėjusi paraproteino koncentracija kraujyje (IgG vertė <5 g/dL; IgA vertė

<3 g/dL); Bence Jones baltymas <4 g/24 h, II stadija – pereinamoji stadija, tarp I ir III stadijų (bent

vienas kriterijaus) – hemoglobino vertė <8,5 g/dl, kalcio kiekis serume >12 mg/dL, daugybiniai kaulų

22

pažeidimai, ryškiai padidėjusi paraproteino koncentracija kraujyje (IgG vertė >7 g/dL; IgA vertė >5

g/dL; Bence Jones baltymas >12 g/24 h) (21). Nors ML stadijų klasifikavimo sistema DS turi trūkumų,

ji yra naudinga lyginant pacientus klinikiniuose tyrimuose, bei leidžia gerai įvertinti ligos sukeltus

pažeidimus. Tačiau, ligos stadijų klasifikavimui naudojant DS sistemą dažnai susiduriama su rezultatų

atkuriamumo ribotumu, esant netikslumams interpretuojant kaulų pažeidimų dėl ML rezultatus (43).

2005 m. buvo pritaikyta nauja, dabar plačiai naudojama, Tarptautinė stadijos klasifikavimo

sistema (ISS). ML stadijų klasifikavimo sistema ISS yra galingas ligos prognozavimo įrankis,

atspindintis paciento būklę ir naviko augimą (20). Kuriant šią sistemą pasirinkti tokie rodikliai, kurie

yra reikšmingi statistiškai ir sudaro galimybę nebrangiai laboratorinei analizei. Naudojantis ISS

melominė liga į stadijas klasifikuojama vertinant pagal du rodiklius, atspindinčius ligos sunkumą: β2M

ir albumino koncentraciją kraujo serume (2 lentelė) (20,21). Tokie prognostiniai rodikliai kaip β2M ir

serumo albuminas atspindi inkstų funkciją, naviko dydį, yra geri prognostiniai rodikliai vertinant

išgyvenamumo trukmę. Nėra žinoma albumino rodiklio specifinio sumažėjimo priežastis, kai kuriems

ML sergantiems pacientams, tačiau mažesnė albumino koncentracija gali atspindėti interleukinų

veikimą kepenyse (20). ISS sistema taip pat reikšminga vertinant atsaką į gydymą didelių dozių

chemoterapijos kursais ir atliekant autologinę kamieninių kraujodaros ląstelių transplantaciją.

Priešingai nei DS stadilų klasifikavimo sistema, ML ISS sistema pasižymi didesniu atkuriamumu,

tačiau naudojant ISS, gautus rezultatus gali iškreipti ligai nebūdingi veiksniai (43). β2M padidėjimą

gali lemti ne tik ML, bet ir inkstų veiklos sutrikimai. ML stadijų klasifikavimo sistemos ISS III stadija

yra sudėtinė grupė, sudaryta iš pacientų, kuriems β2M yra padidėjęs dėl naviko naštos ir pacientų,

kuriems padidėjimas atsirado dėl inkstų nepakankamumo, todėl, ISS nėra tinkama sistema terapiniam

rizikos įvertinimui. Vertinant ir nustatinėjant ML diagnozę, gali būti tikslinga ML stadijos

klasifikavimo sistemas DS ir ISS naudoti kartu. Greta ISS naudojimo, vis dažniau atliekami ir

genetiniai tyrimai, kurių metu įvertinami genetiniai pakitimai, galintys įtakoti prastą ligos prognozę.

Siekiant pagerinti ML stadijos klasifikavimo sistemas 2015 m. Tarptautinė mielomos darbo

grupė paskelbė patobulintą, Atnaujintą tarptautinę stadijų klasifikavimo sistemą – R-ISS (ang. Revised

International Staging System). Naudojant šią sistemą, kartu su β2M ir albumino koncentracijos kraujo

serume/plazmoje nustatymu, atliekamas chromosomų pakitimų įvertinimas ir LDH aktyvumo kraujo

serume nustatymas. Mokslininkų atlikti tyrimai parodė, kad atliekant tokius citogenetinius tyrimus,

kaip tarpfazių fluorescencijos in situ hibridizacijoją (iFISH) aptinkamos chromosomų anomalijos

(dažniausiai: t(4;14), t(14;16) ir del17p), yra stiprūs prognostiniai veiksniai, atspindintys būdingas

ligos genetines savybes, o LDH aktyvumo nustatymas yra svarbus rodiklis naviko aktyvumui vertinti ir

yra susijęs su prasta ligos prognoze (38). Aukštas LDH aktyvumas kraujo serume turi didelę įtaką ML

sergančiųjų išgyvenamumui, net jei priklauso mažesnei ISS sistemos stadijai ar yra stadijos ribinėje

dalyje (47). ML vertinant pagal R-ISS sistemą I-ai stadijai būdinga standartinė chromosomų pakitimų

23

rizika ir LDH koncentracija kraujo serume normos ribose, III-ai stadijai priskiriami pacientai, kuriems

nustatyta didelė chromosomų pakitimų rizika ir aukštas LDH aktyvumo rodiklis (38). II stadija apima

pacientus, kurie neatitinka I ar III stadijos kriterijų. Tačiau ML R-ISS stadijų klasifikavimo sistema

klinikinėje praktikoje dar nėra naudojama ir duomenų apie tai kokią įtaką ši nauja sistema turi

klinikiniams rezultatams realiame gyvenime yra nedaug.

Vertinant pagal ISS mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemą, bet kuris pacientas,

turintis padidėjusį β2M rodiklį, patenka III ligos stadiją. Tačiau β2M padidėjimą gali sukelti su ML

nesusijusios būklės (lėtinės ligos, kepenų, inkstų sutrikimai). Remiantis R-ISS stadijų klasifikavimo

sistema ir įvertinant tokius rodiklius kaip LDH aktyvumas bei chromosomų pakitimai, daliai pacientų,

kuriems nustatyta III ligos stadija, gali būt diagnozuojama II ligos stadija. Tai patvirtina ir Mayo

klinikoje atliktų tyrimų metu, padarytos išvados, kad vertinant pagal R-ISS sistemą, pacientai yra

geriau klasifikuojami į ligos stadijas, vertinant jų išgyvenamumo tikimybę (47). Tyrimo metu,

pacientai, buvo įvertinti pagal ISS ir R-ISS sistemų kriterijus. Pastebėta, kad nustatomas LDH

aktyvumas kraujo serume turi įtakos pacientų išgyvenimui tada, kai jie priklauso ribiniam ISS stadijos

pogrupiui. Suomijoje, Turku universiteto ligoninėje atlikto retrospektyvinio tyrimo metu, buvo

įvertinti pacientai, kuriems 2008–2013 m. diagnozuota ML. Šimtą tiriamųjų, kuriems ligos stadijos

buvo diagnozuotos pagal ML stadijos klasifikavimo sistemą ISS, įvertinus pagal R-ISS, nustatyta, kad

daugiau nei pusė iš III ligos stadijos perėjo į II (39). Serbijos mokslininkai atliko tyrimą, kurio metu

įvertino R-ISS prognostinį vaidmenį mielomine liga sergantiems pacientams, kuriems taikytas

gydymas chemoterapija (48). Tyrimo metu buvo pastebėta, kad ligą įvertinus pagal ML ISS stadijų

klasifikavimo sistemą nebuvo galima diferencijuoti ir įvertinti pacientų išgyvenamumo tikimybės tarp

I ir II stadijų. Tiriamuosius įvertinus pagal R-ISS stadijų klasifikavimo sistemą buvo pastebėtas aiškus

tiriamųjų išgyvenamumo skirtumas tarp šių stadijų. Taigi, tyrimo metu nustatyta, kad R-ISS sistema

turi geresnę diferencinę vertę nei ISS, chemoterapija gydytų pacientų tarpe.(48)

ML yra heterogeninė liga ir jos diagnostikoje svarbu tinkama, lengvai pritaikoma stadijos

klasifikavimo sistema. Tačiau nustatant ML stadijas nėra vieningos nuomonės dėl stadijų

klasifikavimo sistemos pasirinkimo. Tiek DS, tiek ISS turi tam tikrų trūkumų, vertinant ML riziką ir

prognozę, ypač taikant gydymą naujais vaistais. Tačiau pasaulyje klinikinėje praktikoje šiuo metu

plačiausiai yra naudojama ISS sistema, tikėtina kad ateityje ją pakeis R-ISS ML stadijų klasifikavimo

sistema.

24

2 lentelė. Tarptautinės stadijų klasifikavimo sistemos (ISS) vertinimo kriterijai (pagal 20)

Ligos stadija Kriterijai

I β2-mikroglobulino koncentracija kraujo serume < 3,5 mg/l

albumino koncentracija kraujo serume – ≥ 35 g/l

II

β2-mikroglobulino koncentracija kraujo serume – <3,5 mg/l

albumino koncentracija kraujo serume – < 35 g/l

β2-mikroglobulino koncentracija kraujo serume – 3,5 – 5,5 mg/l

nepriklausomai nuo albumino koncentracijos

III β2-mikroglobulino koncentracija kraujo serume – ≥ 5,5 mg/l

1.6 Mielominės ligos išgyvenamumo sąsaja su nustatyta ligos stadija

ML yra heterogeninė liga, beveik ketvirtadalis pacientų miršta per 3 metus nuo ligos

diagnozės, tačiau pritaikant tinkamą gydymą galimas išgyvenamumas iki 10 metų (47). Klinikinėje

praktikoje naudojami tokie mielominės ligos gydymo metodai kaip: įprastinė chemoterapija, gydymo

gliukokortikoidais, imunomoduliaciniais vaistais, proteosomų inhibitoriais, didelių dozių

chemoterapijos taikymas, bei autologine kamieninių kraujo ląstelių transplantacija (KKLT) (49). ML

nėra išgydoma liga, tačiau įvertinus ligos stadiją, parinkus tinkamus gydymo būdus, galima sustabdyt i

ligos progresavimą ir prailginti išgyvenamumo trukmę.

Kaip ir dauguma kitų onkohematologinių ligų ML yra skirstoma į stadijas, atsižvelgiant į

ligos aktyvumo lygį, bei sergančiųjų išgyvenamumo tikimybę. Pirmos stadijos metu nustatoma geresnė

ligos prognozė ir mažas ligos aktyvumas, bei geresnė išgyvenamumo tikimybė, antrajai stadijai

būdinga vidutinio sunkumo ligos raiška, trečios stadijos metu pasireškia didelis ligos aktyvumas,

būdinga prasta prognozė ir blogesnė išgyvenamumo tikimybė.

Mokslininkų atkliktais tyrimais nustatyta, kad ilgiausias sergančiųjų išgyvenamumas yra

diagnozavus I stadiją, trumpiausias – nustačius III stadiją, nepaisant to, pagal kurią stadijos

klasifikavimo sistemą (DS, ISS ar R-ISS) stadija buvo nustatyta (20,38,45). Ilgiau išgyvenantys,

paprastai, laikomi jauni pacientai, kuriems nėra didelės genetinių pakitimų rizikos ir nustatyta I Durie-

Salmon ar ISS klasifikavimo sistemos stadija (36).

Svarbu tai, kad mielominės ligos stadija gali skirtis priklausomai nuo to pagal kurią ML

stadijų klasifikavimo sistemą buvo nustatyta. Pritaikius naują stadijų klasifikavimo sistemą R-ISS,

pacientams, kuriems ISS sistemoje buvo nustatyta I ligos stadija, bus nustatoma II ligos stadija, su

sąlyga, jei nustatomas didelis LDH aktyvumas kraujo serume, chromosomų pakitimai ar abu šie

rezultatai. Pacientams, kuriems ISS klasifikavimo sistemoje buvo nustatyta III ligos stadija, įvertinus

25

pagal R-ISS sistemos kriterijus, bus nustatyta II ligos stadija, jei LDH rezultatai bus normos ribose ir

nebus aptinkama chromosomų pakitimų.

Viena iš stadijos nustatymo priežasčių yra rizikos nustatymas kiekvienam pacientui ir

galimybė informuoti sergantįjį apie ligos prognozę. Labai svarbu tinkamas stadijos nustatymas, nors ir

nėra vieningos nuomonės, kurią ML stadijų klasifikavimo sistemą pasirinkti jai nustatyti.

26

2.TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1 Tyrimo eiga ir tiriamųjų kontingentas

Darbas atliktas LSMU Laboratorinės medicinos klinikoje. Tyrimui atlikti ir archyvo

duomenims naudoti gautas LSMU bioetikos centro leidimas 2018–05–08 Nr. BEC–LMB(M)–431.

Buvo gauti 476 ligos istorijų duomenys, atrenkant kas ketvirtą pacientą ir atmetus

pasikartojančių asmenų ligos istorijas, retrospektyviu būdu išnagrinėtos 66 pacientų ligos istorijos –

surinkti demografiniai, klinikiniai bei instrumentinių ir laboratorinių tyrimų duomenys, apimantys

2018–01–01 – 2018–12–31 laikotarpį. Pacientai, kurie sudarė tiriamąjį kontingentą tirti ir gydyti

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninėje Kauno klinikose, Onkologijos ir

Hematologijos klinikoje. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurių ligos buvo žymimos TLK–10 kodu:

C90.00 (mielominė liga). Vertinant duomenis atsižvelgta į mielominės ligos gydymo būdus, tiriamųjų

pasiskirstymą pagal lytį, įvertinta ligos klasifikacija pagal ML stadijų klasifikavimo sistemas Durie-

Salmon ir ISS, ML skirstant į I, II, III stadijas. Atliktas tiriamųjų vertinimas pritaikius naują R-ISS ML

stadijų klasifikavimo sistemą.

2.2 Tyrimų metodai

2.2.1 Ėminių paėmimas, mėginių paruošimas

Kraujo ėminiai imti laikantis techninių kraujo paėmimo reikalavimų ir standartinių

rekomendacijų, nevalgius, nerūkius, prieš terapines ir diagnostines procedūras.

Veninio kraujo tyrimui automatizuotu būdu kraujas paimtas punkcijos būdu, iš periferinės

venos į vakuuminę sistemą su EDTA trivalente kalio druska. Ėminiai buvo švelniai suvartomi (8–10

kartų), pristatyti į laboratoriją ir ištirti laikantis standartinių rekomendacijų.

Biocheminių analičių vertinimui tirtas veninis kraujas, paimtas į vakuuminę sistemą be

antikoagulianto ar su suderintu antikoaguliantu (natrio heparinu, ličio heparinu, amonio heparinu).

Kraujas centrifuguotas 2000 xg (RFC) 10 minučių.

27

2.2.2 Veninio kraujo tyrimas automatizuotu būdu

Veninio kraujo vaizdo tyrimas automatizuotu būdu buvo atliktas naudojant SYSMEX XE–

5000 hematologinį analizatorių (Sysmex Corporation, Japonija). Tyrimo metu nustatyta hemoglobino

koncentracija kraujyje, eritrocitų, leukocitų ir jų atskirų populiacijų kiekiai.

Hematologiniu analizatoriumi, taikant fluorescencinės tėkmės citometrijos principą, buvo

atskirtos leukocitų populiacijos. Analizatoriuje ląstelės, tekančios per citometro skysčių sistemą, kerta

lazerio spindulį ir jį išsklaido. Priklausomai nuo dalelių dydžio, paviršiaus ir vidinių struktūrų, šviesos

spindulys išsklaidomas į skirtingas puses. Tiesinės šviesos sklaidos intensyvumas yra proporcingas

ląstelės dydžiui, šoninė sklaida parodo dalelės vidinių struktūrų sudėtingumą. Pagal šiuos kriterijus

buvo nustatytas bendras leukocitų skaičius (x109/l) ir išskirtos jų populiacijos (limfocitų, monocitų,

neutrofilų,eozinofilų, bazofilų), nustatytas atskirų populiacijų absoliutus skaičius (x109/l). Leukocitų

matavimo ribos 0–440 x109/l.

Analizatoriumi buvo nustatytas absoliutus eritrocitų skaičius (x1012

/l), naudojant tiesioginės

srovės (su hidrodinaminiu fokusavimu) metodą. Eritrocitų matavimo ribos 0–80 x1012

/l.

Analizatoriumi, naudojant natrio laurilio sulfato (becianidinio) metodą, buvo nustatyta hemoglobino

koncentracija kraujyje (g/l).

2.2.3 C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje

Atliktas C reaktyviojo baltymo (CRB) koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje,

naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį

analizatorių.

Tyrimas atliktas naudojant turbidimetrinį metodą. Reakcijos metu CRB susijungė su

naudojamais specifiniais antikūnais ir susidarė netirpų antigenų–antikūnių kompleksą. Dėl pokyčio

buvo stebimas mišinio šviesos absorbcijos pokytis. Atlikti absorbcijos matavimai esant 340 nm bangos

ilgiui. C reaktyviojo baltymo koncentracija buvo apskaičiuota pagal sudarytą kalibracinę kreivę

Matavimo intervalai 1–500 mg/l.

2.2.4 Laktatdehidrogenazės (LDH) aktyvumo nustatymas kraujo serume ar plazmoje

Atliktas laktatdehidrogenazės (LDH) aktyvumo nustatymas kraujo serume ar plazmoje,


analizatorių. Analizatoriaus matavimo ribos 5–750 U/l.

Tyrimo metu naudotas fermentinis metodas. Reakcijos metu laktatdehidrogenazė vykdo

grįžtamąją redukciją iš piruvato į L–laktatą, taip pat NADH redukciją į NAD. Reakcija įvertinta

28

atliekant absorbcijos matavimus esant 340 nm bangos ilgiui, absorbcijos pokytis buvo tiesiogiai

proporcingas LDH aktyvumui mėginyje.

2.2.5 Kalcio koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje

Atliktas kiekybinis kalcio koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje, naudojant

klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV) biocheminį analizatorių.

Analizatoriaus kalcio koncentracijos matavimo ribos 0,37–5,49 mmol/l kraujo serume ar plazmoje.

Kalcio jonų koncentracija buvo nustatyta potenciometrinio titravimo metodu, matuojant

kalcio jono atrankinio elektrodo potencialą prieš natrio lyginamąjį elektrodą. Naudotas SYNCHRON

SYSTEMS ISE elektrolito buferio reagentas ir ISE elektrolito etaloninis reagentas. Galutiniai

skaičiavimai ir rezultatų skaitinės reikšmės pateiktos analizatoriaus.

2.2.6 Kreatinino koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje

Atliktas kiekybinis kreatinino koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje,


analizatorių, Jeffe metodo principu. Analizatoriaus kreatinino koncentracijos matavimo ribos 0,0–2387

μmol/l kraujo serume ar plazmoje.

Kreatinino koncentracija buvo nustatoma, naudojant SYNCHRON SYSTEMS Creatinine

reagentų rinkinį. Tyrimo metu įvyksta cheminė reakcija, kurios metu mėginyje esantis kreatininas

susijungia su reagentu ir susidaro raudonos spalvos kreatinino–pikro rūgšties kompleksas. Reakcija

įvertinta pagal susidariusios spalvos intensyvumą, atliekant absorbcijos matavimus esant 520 nm

bangos ilgiui. Nustatytas absorbcijos greitis buvo tiesiogiai proporcingas kreatinino koncentracijai

mėginyje. Rezultatų skaitinės reikšmės pateiktos analizatoriaus.

2.2.7 UREA (šlapalo) koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje

Atliktas kiekybinis UREA (šlapalo) koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje,


analizatorių. Analizatoriaus matavimo ribos: 0,0–57,0 mml/l kraujo serume/plazmoje.

Tyrimas atliktas savitojo elektros laidžio metodu. Reakcijos metu nejoninės rūšys (šlapalas)

konvertavo į jonines (amonio jonus ir bikarbonatą) ir padidėjo tirpalo laidumas. Tirpalo laidžio

padidėjimas per tam tikrą laiką buvo tiesiogiai proporcingas mėginyje esančio šlapalo koncentracijai.

29

2.2.8 Bendro baltymo nustatymas kraujo serume/šlapime

Atliktas kiekybinis bendro baltymo koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje,


analizatorių. Analizatoriaus bendro baltymo matavimo ribos 10–125 g/l kraujo serume/plazmoje.

Bendro baltymo koncentracija nustatyta biureto reakcijos metu. Tiriamajame mėginyje

esantys baltymai susijungė su alkalino vario reagentu, sudarydami baltymo-alkalino vario junginį.

Įvertinti adsorbcijos greičio pokyčiai, atliekant absorbcijos matavimus esant 545 nm bangos ilgiui.

Junginio susidarymo greičio reikšmė yra tiesiogiai proporcinga bendro baltymo koncentracijai

mėginyje.

2.2.9 Serumo baltymų elektroforezė (baltymų frakcijų nustatymas)

Tyrimai buvo atlikti Interlab G26 sistema (Sebia, Italija), elektroforezės metodu, naudojant

Hydragel 15 protein(e) regentų rinkinį. Elektroforezės šarminiame agarozės gelyje, dažant amido

juodžiu buvo nustatytos skirtingos baltymų frakcijos.

2.2.10 β2-mikroglobulino (β2M) koncentracijos nustatymas

Atliktas kiekybinis β2-mikroglobulino koncentracijos nustatymas kraujo serume/plazmoje,

naudojant automatinį imunofermentinių tyrimų analizatorių AIA-2000 LA (Tosoh Bioscience, JAV).

Analizatoriaus koncentracijos matavimo ribos 0,10–20 mg/l kraujo serume ar plazmoje.

Tyrimas atliktas imunofermentiniu-imunometriniu metodu. Reakcijos metu, mėginyje esantis

β2-mikroglobulinas susijungė su fermentu žymėtais monokloniniais antikūnais (AIA–PACK

reagentas). Buvo atliktas plovimas, kurio metu pašalinti neprisijungę monokloniniai antikūnai. Atlikta

inkubacija su fluorogeniniu substratu 4–metilumbeliferilo fosfatu. Fermentu žymėtų monokloninių

antikūnų kiekis yra tiesiogiai proporcingas β2–mikroglobulino koncentracijai mėginyje. Sudaroma

standartinė kreivė, pagal kurią apskaičiuotos nežinomos mėginio koncentracijos.

2.2.11 Imunoglobulinų (IgM, IgG, IgA) nustatymas kraujo serume/plazmoje

Atliktas kiekybinis imunoglobulinų IgM, IgG, IgA koncentracijos nustatymas kraujo serume

ar plazmoje, naudojant klinikinės chemijos SYNCHRON UniCel® DxC 800 (Beckman Coulter, JAV)

biocheminį analizatorių. Analizatoriaus matavimo ribos:IgM 0,22–26,40 g/l; IgG 1,60–35,2 g/l; IgA

0,3–7,7 g/l kraujo serume/plazmoje.

Imunoglobulinų koncentracija buvo matuojama turbidimetriniu metodu. Reakcijos metu

atitinkamas imunoglobulinas jungėsi su tam tikru specifiniu antikūnu, sudarydamas netirpų antikūnų –

30

antigenų kompleksą. Atlikti absorbcijos matavimus esant 340 nm bangos ilgiui. Absorbcijos pokytis

buvo tiesiogiai proporcingas tam tikto imunoglobulino koncentracija.

2.2.12 Atliktų tyrimų rekomenduojami norminiai dydžiai

3 lentelė. Analitės, mėginiai ir rekomenduojami norminiai dydžiai

Analitė Mėginys Norminiai dydžiai

Veninio kraujo tyrimas

Leukocitai (WBC), x109/l Veninis kraujas 4,4–9,7 (mot.)

3,9–8,8 (vyr.)

Eritrocitai (RBC), x1012

/l, Veninis kraujas 3,9–5,1 (mot.)

4,4–5,6 (vyr.)

Hemoglobinas (HBG), g/l Veninis kraujas 119–146 (mot.)

135–169 (vyr.)

Biocheminiai tyrimai

C reaktyvusis baltymas (CRB), mg/l. Serumas/plazma 0–7,5

Laktatdehidrogenazės (LDH), U/l Serumas/plazma 0–248

Kalcis, μmol/l Serumas/plazma 2,23–2,58 (>3 m. ir suaugę)

Kreatininas, μmol/l Serumas/plazma 39–91 (mot.)

57–113 (vyr.)

Šlapalas (UREA), mmol/l Serumas/plazma 2,9– 7,1

Bendras baltymas, g/l Serumas/plazma 61–79.

Serumo baltymų elektroforezė:

Albuminas, g/l

α1 globulinas, g/l

α2 globulino, g/l

β1 globulino, g/l

γ globulino, g/l

Serumas

35–48

1–4

4–11

6–13

6–15

β2-mikroglobulinas (β2M), mg/l. Serumas/plazma 0,85–1,62

Imunoglobulinai:

IgM, g/l

IgG, g/l

IgA, g/l

Serumas/plazma

0,4–2,8

7,9–16

0,7–4,4

2.8 Statistinė duomenų analizė

Duomenims analizuoti naudota statistinės analizės IBM SPSS Statistics 24 (IBM, JAV) ir

Microsoft Excel 2017 (Microsoft corporation, JAV) programos. Kiekybinių duomenų aprašymui ir

pateikimui naudota dažnių lentelės, grafikai, duomenų charakteristikos (mediana, apskaičiuotos

interkvartilių (IKV) ribos nuo 25-osios procentilės iki 75-osios procentilės).

31

Kokybinių požymių tarpusavio ryšiui nustatyti ir aprašyti skirtumus tarp grupių naudotas

Chi kvadratas (χ2 ), jei imtis maža – tikslusis Fisher testas. Naudojant Shapiro-Wilks testą, buvo

tikrintas duomenų pasiskirstymas pagal Gauss skirstinį. Lyginant kiekybinius kintamuosius,

tenkinančius normaliojo pasiskirstymo prielaidą, taikytas T–testas. Jei normalumo sąlygos nebuvo

tenkinamos, analizei pritaikyti neparametriniai statistiniai kriterijai. Dviem nepriklausomoms grupėms

lyginti buvo naudotas Mann-Whitney U testas, kelioms nepriklausomoms grupėms – Kruskal Wallis

testas. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo (p) – α = 0,05, statistiškai reikšmingi rezultatai, kai

p<0,05.

32

3.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Tiriamųjų imtį sudarė 66 pacientai, iš kurių 41 (62,1 proc.) buvo moterys ir 25 (37,9 proc.)

vyrai. Amžiaus ribos nuo 26 iki 83 metų. Moterų ir vyrų dažnis, vertinant grupes pagal amžių

reikšmingai nesiskyrė. Moterų imties mediana (Md) – 66 metai, interkvartilių (IKV) ribos nuo 25-

osios procentilės iki 75-osios procentilės – 58,0; 72,5 metų, vyrų imties mediana (Md) – 66 metai,

interkvartilių (IKV) ribos nuo 25-osios procentilės iki 75-osios procentilės – 55,0; 73,5 metų

(p=0,643).

Iš visų tiriamųjų 47 pacientai (71,2 proc.) buvo gydyti, likusiems 19 pacientų (28,8 proc.) liga

buvo diagnozuota naujai. Analizuojant moterų ir vyrų grupių sudėtį pagal gydymą (2 pav.), nustatyta,

kad moterų ir vyrų dažnis gydytų ir dar negydomų pacientų grupėse reikšmingai nesiskyrė.

2 pav. Tiriamųjų, sergančių ML, pasiskirstymas pagal gydymą ir lytį

Daugiau nei pusei, 68,2 proc. tirtų pacientų diagnozuota trečia mielominės ligos stadija,

likusiems tiriamiesiems buvo nustatytos pirma ir antra ligos stadijos: I stadija diagnozuota 12,1 proc.

tiriamųjų, II stadija – 19,7 proc. tiriamųjų. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal stadiją ir lytį pateikiamas

3 paveiksle. Palyginus moterų ir vyrų pasiskirstymą skirtingose ligos stadijose, pastebėta, kad lyties

pasiskirstymas yra panašus visose ML stadijose. Daugiau sergančiųjų buvo moterys, tačiau moterų ir

vyrų dažnis skirtingose mielominės ligos stadijų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

33

3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal ML ligos stadiją ir lytį

Pacientams, sergantiems ML, gali būti taikomi skirtingi gydymo būdai, dažniausiai

naudojama įprastinė chemoterapija ar didelių dozių chemoterapijos taikymas, bei autologinė

kamieninių kraujo ląstelių (kaulų čiulpų) transplantacija (KKLT). Esant skirtingoms ML stadijoms

kinta gydymo parinkimas sergantiesiems, todėl tyrimo metu atliktas gydymo pasiskirstymo tarp

skirtingų ligos stadijų įvertinimas (4 pav). Nustatyta, kad didesnei daliai tiriamųjų yra taikomas

chemoterapinis gydymas. Iš visų, kuriems nustatyta I ligos stadija 62,5 proc. tiriamųjų taikomas

chemoterapinis gydymas ir 37,5 proc. – kaulų čiulpų transplantacija. Įvertinus tiriamųjų pogrupį,

kuriems buvo nustatyta II ligos stadija, pastebėta, kad didesnei daliai sergančiųjų taikoma kaulų čiulpų

transplantacija, nei gydymas chemoterapija (38,4 proc. tiriamųjų taikyta chemoterapija, 61,6 – kaulų

čiulpų transplantacija). Sergant III ligos stadija 64,4 proc. tiriamųjų gydyti chemoterapija, 35,6 proc. –

atlikta kaulų čiulpų transplantacija. Pastebėta, kad diagnozavus I ir II stadijas didesnei tiriamųjų daliai

taikytas chemoterapinis gydymas, o nustačius II stadiją – kaulų čiulpų transplantacija.

34

4 pav. ML gydymo būdo pasiskirstymas esant skirtingoms ligos stadijoms

Atsižvelgiant į tai, kad stadijos nustatymas yra vienas iš veiksnių tinkamo gydymo

parinkimui, nuspręsta įvertinti kokia stadijų klasifikavimo sistema buvo naudota tiriamųjų mielominės

ligos stadijai nustatyti (4 lentelė). Mielominės ligos stadijos buvo nustatomos vertinant pagal dvi

skirtingas mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemas – Durie-Salmon (DS) ir Tarptautinę stadijų

klasifikavimo sistemą (ISS). Naudojant DS sistemą, ML suskirstyta į tris ligos stadijas vertinant pagal

tokius klasifikavimo kriterijus, kaip monokloninio baltymo kiekis ir tipas, hemoglobino kiekis

kraujyje, kalcio, kreatinino koncentracija kraujo serume, bei kaulų pažeidimo lygis. Naudojantis ISS

stadijos klasifikavimo sistema, mielominės ligos stadijos nustatytos vertinant albumino ir β2-

mikroglobulino (β2M) koncentraciją kraujo serume. I stadija nustatoma, kai serumo ß2-

mikroglobulinas < 3,5 mg/l ir albuminas ≥3,5 g/100 ml, II stadija yra tarpinė tarp I ir III stadijos, III

stadija – serumo ß2- mikroglobulinas ≥5,5 mg/l.

Tyrimo metu įvertinome skirtingų ML stadijų klasifikavimo sistemų naudojimą praktikoje ir

nustatyta, kad skirtingų ligos stadijų dažnis naudojant DS ir ISS sistemas nesiskyrė (4 lentelė). Svarbu

tai, kad pasaulyj yra dažniau naudojama Tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema (ISS). Tačiau

įvertinus, kokios sistemos naudojamos diagnozuojant mielominės ligos stadijas tiriamųjų tarpe

kasdieninėje praktikoje, nustatyta, kad dažniau buvo naudojama DS stadijų klasifikavimo sistema.

59,1 proc. tirtų pacientų ML stadija buvo nustatyta naudojant ML DS sistemą, 36,3 proc. tiriamųjų

ligos stadija nustatyta naudojant ISS stadijų klasifikavimo sistemą, o 9,1 proc. visų šių tiriamųjų ML

stadija buvo nustatyta taikant abi (ir DS, ir ISS) sistemas. 13,7 proc. tirtų pacientų duomenų apie ML

stadiją nebuvo, todėl šio tyrimo metu, atlikus turimų tyrimų rezultatų vertinimą (albumino ir ß2-

mikroglobulino), ligos stadiją nustatėme pagal ISS stadijų klasifikavimo sistemą.

35

4 lentelė. Skirtingų ML stadijų klasifikavimo sistemų naudojimo pasiskirstymas

Stadijos klasifikavimo Tiriamieji Ligos Tiriamieji

sistema proc. (N) stadija proc. (n /N)

DS 50 (N=33) I 6,1 (2/33)

II 18,2 (6/33)

III 75,7 (25/33)

ISS 27,2 (N=18) I 11,1 (2/18)

II 27,8 (5/18)

II 61,1 (11/18)

DS ir ISS 9,1 (N=6) I 16,7 (1/6)

II 0 (0/6)

III 83,3 (5/6)

Nenustatyta* 13,7(N=9) I 44,5 (4/9)

II 11,0 (1/9)

III 44,5 (4/9)

Fisher=8,600 p=0,137.

DS – Durie-Salmon stadijų klasifikavimo sistema

ISS – Tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema

* – tiriamiesiems, kuriems nenustatyta ligos stadija, tyrimo metu atliktas

stadijos nustatymas pagal ISS sistemą.

Dabar naudojamos mielominės ligos stadijos klasifikavimo sistemos DS ir ISS yra naudingos

duomenų vertinimui ir pateikia svarbią informaciją apie ligos prognozę. Tačiau atsirandant naujiems

vaistams, bei siekiant individualizuoti gydymą stebima tendencija, kad šiuo metu pasaulyje plačiausiai

naudojamą ISS sistemą, gali pakeisti atnaujinta, klinikinėje praktikoje dar nenaudojama R-ISS

mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistema. Mayo klinikoje atliktų tyrimų metu pastebėta, kad

pacientų, esančių ties ISS sistemos stadijų riba, tačiau turinčių skirtingą LDH aktyvumą kraujo serume,

išgyvenimo rodikliai skiriasi. Tuo remiantis buvo padarytos išvados, kad ML stadijų klasifikavimo

sistema R-ISS turi geresnę diferencinę vertę nei ISS (47).

Siekiant palyginti mielominės ligos stadijų klasifikavimo sistemų reikšmingumą, mūsų tyrimo

metu buvo atliktas ML sergančių pacientų vertinimas pagal R-ISS stadijų klasifikavimo sistemą.

Taikant R-ISS sistemą, kartu su ISS sistemoje naudojamais laboratoriniais rodikliais – β2M ir

albumino koncentracijomis kraujo serume, turėtų būti atliekami ir vertinami chromosomų pakitimų ir

LDH aktyvumo kraujo serume rezultatai. Pacientai buvo suskirstyti pagal stadijas įvertinus ISS

sistemoje naudojamų tyrimų rezultatus ir pridedant R-ISS sistemos kriterijus. Nesant genetinių tyrimų

rezultatų, buvo įvertinti albumino, β2-mikroglobulino ir LDH tyrimų rezultatai. Pagal turimus

duomenis tiriamieji suskirstyti į tris ML ligos stadijas ir įvertintas stadijų pasiskirstymas tarp ISS ir R-

ISS sistemų (5 lentelė). Nors be genetinių tyrimų tiriamųjų rezultatų vertinimas nėra išsamus, atlikus

analizę, paaiškėjo, kad vertinant pagal R-ISS stadijų klasifikavimo sistemą ML ligos stadija pasikeitė

36

kas trečiam pacientui – net pusė tiriamųjų stadija pagerėjo (10 iš 20-ties tiriamųjų) perėjo iš III stadijos

į II, o vienas tiriamasis iš I stadijos perėjo į aukštesnę, t.y. II-rą ML stadiją. Mūsų tyrimo trūkumas –

nedidelė tyrimo imtis, tačiau, analizuojant kitų mokslininkų duomenis buvo pastebėta panaši rezultatų

tendencija. Suomijoje, Turku universiteto ligoninėje atlikto retrospektyvinio tyrimo metu, įvertinus

šimtą tiriamųjų, kuriems ligos stadijos buvo diagnozuotos pagal ML stadijos klasifikavimo sistemą

ISS, pervertinus stadiją pagal R-ISS nustatyta, kad daugiau nei pusė tiriamųjų iš III ligos stadijos

perėjo į II (39). Suomijos mokslininkų atlikto tyrimo metu taip pat nustatyta, kad ML stadijų

klasifikavimo sistema R-ISS turėjo statistiškai reikšmingą poveikį išgyvenimo trukmei, kai naudojant

ISS sistemą statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo (39).

5 lentelė. ML stadijų pasiskirstymo kitimas naudojant ISS ir R-ISS stadijų klasifikavimo sistemas

ML įvertinta naudojant ISS LDH vertės ML įvertinta naudojant R-ISS

Stadija Tiriamieji LDH Tiriamieji Stadija Tiriamieji

proc. (n/N) proc. (n/N) proc. (n/N)

I 15,2 (5/33) norma 12,1 (4/33) I 12,1(4/33)

virš normos ribų 3,0 (1/33)

II 24,2 (8/33) norma 15,2 (5/33) II 57,6 (19/33)

virš normos ribų 9,1(3/33)

III 60,6 (20/33) norma 30,3 (10/33)

virš normos ribų 30,3 (10/33) III 30,3 (10/33)

Fisher=1,479 p=0,490

ISS – Tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema.

R-ISS – atnaujinta tarptautinė stadijų klasifikavimo sistema.

LDH – laktatdehidrogenazė.

* – spalva pažymėtos tiriamųjų grupės, pereinančios į II ML stadiją ir tai lemiantys rodikliai.

Taigi, ML stadija gali skirtis priklausomai nuo to pagal kurią stadijos klasifikavimo sistemą

buvo nustatyta. Pritaikius naują klasifikavimo sistemą R-ISS, pacientams, kuriems ISS sistemoje buvo

nustatyta I ligos stadija, gali būti nustatyta II ligos stadija, o ML stadijos klasifikavimo sistema ISS

nustatyta III ligos stadija, įvertinus pagal R-ISS kriterijus, gali būti įvertinta kaip II ligos stadija. Tai

svarbu, nes ligos stadija yra dažniausiai naudojamas parametras siekiant nustatyti naviko augimą,

gydymo poreikį ir išgyvenimo rezultatus, todėl keičiantis ligos stadijai pakinta išgyvenamumo

tikimybė, bei gydymo parinkimas.

Nustačius stadijų persiskirstymą naudojant ne vienodas stadijos klasifikavimo sistemas buvo

palyginti pacientų, esančių skirtingose mielominės ligos stadijose, tyrimų rezultatai. Tyrimo metu

analizuotos atskiros tiriamųjų grupės, priklausančios skirtingoms ligos stadijoms. Atliktas rezultatų

palyginimas pacientams, kuriems stadija nustatyta pagal mielominės ligos stadijų klasifikavimo

sistemas DS, ISS ir R-ISS.

37

Norint nustatyti rezultatų pasiskirstymą skirtingose tiriamųjų grupėse pagal diagnozuotas

ligos stadijas, buvo atliktas rezultatų vertinimas, kai ligos stadija nustatyta pagal ML stadijų

klasifikavimo sistema DS (6 lentelė).

Apžvelgus rezultatus skirtingų tiriamųjų grupių stadijose, nustatytose pagal DS sistemą, buvo

įvertinti anemijų klasifikacijai svarbūs rodikliai RBC (eritrocitai), HGB (hemoglobinas), MCV

(vidutinis eritrocito tūris) ir MCH (vidutinis eritrocitų hemoglobinas). Nustatyta, kad visiems

tiriamiesiems, nepriklausomai nuo kokioje ligos stadijoje jie yra, pasireiškė normocitinė,

normochrominė anemija, kai stebimas HGB ir RBC kiekio sumažėjimas lyginant su normos ribomis,

tačiau MCV ir MCH išlieka normos ribose. Todaro J. ir kt. Brazilijos Santo Andrė universitetinėje

ligoninėje atliktų retrospektyvinių tyrimų metu nustatė, kad iš 63 tirtų atvejų, 87 proc. sergančiųjų ML

buvo diagnozuota anemija (27). Anemija pasireiškia dėl sutrikusios plazminių ląstelių proliferacijos ir

padidėjusios jų infiltracijos kaulų čiulpuose, tai vienas dažniausiai pasireiškiančių požymių ML

sergančių pacientų tarpe (6).

Sergant ML, bei taikant gydymą chemoterapija dažnai stebima neutropenija ir

limfocitopenija. Vertinant neutrofilus statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nustatyta nebuvo,

tačiau įvertinus rezultatus skirtingų tiriamųjų grupių stadijose, nustatytose pagal DS sistemą buvo

nustatyti statistiškai reikšmingai didesni limfocitų skaičiaus rezultatai tiriamiesiems, kuriems

diagnozuota II ligos stadija, lyginant su tiriamaisiais, kuriems diagnozuota III stadija. Apžvelgus kitų

laboratorinių tyrimų rezultatų rodiklius statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nustatyta nebuvo.

38

6 lentelė. Laboratorinių tyrimų rezultatai esant skirtingoms ligos stadijoms, kai tiriamieji buvo

vertinti pagal Durie – Salmon stadijų klasifikavimo sistemą

Rodikliai

Ligos stadijos

mediana (25-75 procentilės) p reikšmė

I stadija II stadija III stadija

(N=8) (N=13) (N=45)

RBC, x1012/l 3,85 (3,24-4,04) 3,76 (3,25-4,18) 3,48 (2,99-3,87) 0,281

(n=8) (n=13) (n=45)

HGB, g/l 116,00 (99,00-119,00) 110,00 (96,00-124,50) 104,00 (91,50-111,50) 0,558

(n=8) (n=13) (n=45)

MCV, fl 89,90 (87,80-91,43) 90,30 (87,65-92,85) 89,20 (86,20-93,20) 0,822

(n=8) (n=13) (n=45)

MCH, pg 29,95 (29,25-31,53) 29,70 (29,25-31,35) 30,00 (28,40-30,70) 0,539

(n=8) (n=13) (n=45)

PLT x109/l 205,00 (147,25-270,25) 238,00 (186,50-282,00) 186,00 (126,50-230,50) 0,238

(n=8) (n=13) (n=45)

WBC, x109/l 3,84 (3,46-6,63) 6,37 (3,79-7,80) 4,71 (3,51-6,46) 0,558

(n=8) (n=13) (n=45)

NE#, x109/l 2,48 (1,98-4,46) 3,51 (2,34-3,93) 3,26 (2,02-4,44) 0,961

(n=8) (n=13) (n=45)

LY#, x109/l 1,12 (0,77-1,72) 1,71 (0,97-2,48)** 0,98 (0,65-1,42) 0,095

(n=8) (n=13) (n=45)

NE/LY, santykis 2,52 (1,90-4,63) 1,78 (1,41-2,91) 3,08 (1,84-4,85) 0,128

(n=8) (n=13) (n=45)

PLT/LY, santykis 166,75 (150,05-339,65) 149,60 (96,00-188,70) 195,10 (133,10-296,05) 0,478

(n=8) (n=13) (n=45)

CRB, mg/l 1,00 (1,00-1,67) 2,54 (1,14-7,93) 5,10 (1,58-14,05) 0,138

(n=8) (n=13) (n=45)

Ca, mmol/l 2,30 (2,25-2,35) 2,27 (2,14-2,38) 2,23 (2,11-2,35) 0,533

(n=7) (n=12) (n=44)

Ca 2+, mmol/l 1,14 (0,95-1,21) 1,08 (1,02-1,12) 1,08 (0,95-1,13) 0,543

(n=6) (n=11) (n=39)

GFG, ml/min 70,80 (61,60-90,40) 67,70 (46,50-85,45) 60,20 (22,93-89,32) 0,856

(n=7) (n=13) (n=44)

UREA, mmol/l 4,80 (4,25-7,10) 7,10 (5,50-11,70) 6,60 (5,00-10,60) 0,855

(n=5) (n=13) (n=42)

Kreatininas μmol/l 91,50 (65,75-101,50) 84,00 (76,00-131,00) 100,00 (66,75-223,75) 0,950

(n=8) (n=13) (n=44)

LDH, U/l 266,00 (226,00-794,25) 224,50 (199,25-246,00) 246,00 (201,25-301,00) 0,176

(n=4) (n=8) (n=30)

β2M, mg/l 1,98 (1,80-3,05) 2,28 (2,08-4,88) 4,23 (2,25-7,90) 0,570

(n=6) (n=8) (n=27)

Bendras baltymas, g/l 62,50 (57,00-66,75) 63,00 (57,50-71,50) 65,00 (56,00-75,00) 0,446

(n=8) (n=13) (n=43)

39

6 lentelės tęsinys.

Rodikliai

Ligos stadijos



(N=8) (N=13) (N=45)

Albuminas, g/l 39,00 (35,28-44,30) 39,00 (35,59-45,00) 37,00 (35,00-40,88) 0,619

(n=7) (n=11) (n=37)

IgM, g/l 0,44 (0,24-0,50) 0,45 (0,22-0,84) 0,42 (0,27-0,70) 0,716

(n=2) (n=10) (n=21)

IgG, g/l 14,35 (5,65-25,76) 10,25 (6,12-25,89) 10,21 (6,46-38,71) 0,187

(n=1) (n=10) (n=28)

IgA, g/l 0,38 (0,12-2,86) 0,91 (0,35-3,70) 0,56 (0,30-1,02) 0,815

(n=2) (n=9) (n=25)

** p<0,05 lyginant II ir III stadijas.

Esant galimybei, pacientus, kuriems mielominės ligos stadija nustatyta pagal DS sistemą,

įvertinome pagal ML stadijų klasifikavimo sistemą ISS ir atlikome tyrimų rezultatų palyginimus tarp

stadijų, kartu vertinant ir pacientais, kuriems ligos stadija jau buvo nustatyta pagal ISS sistemą

(7 lentelė). Įvertinti svarbiausi rodikliai, kurie geriausiai atspindi ligos prognozę ir paciento būklę.

Įvertinus skirtingų tiriamųjų grupių rezultatus, kai stadijos suklasifikuotos pagal ISS sistemą,

anemijų vertinimui svarbūs rodikliai buvo panašūs, kaip ir vertinant pagal ML stadijų klasifikavimo

sistemą DS.

Atlikto tyrimo metu įvertinus leukocitų ir jų klasių rodiklius, visose tiriamųjų grupėse

nustatyta limfocitopenija. Reikšmingo limfocitų kiekio skirtumo tarp skirtingoms ligos stadijoms

priklausančių pacientų grupių nenustatyta, tačiau III stadijos pacientams stebimi maži limfocitų

rodikliai, lyginant su I ir II stadijomis.

ISS sistemoje ML stadijos yra nustatomos remiantis β2-mikroglobulino (β2M) ir albumino

koncentracijos kraujo serume nustatymu. Šie rodikliai atspindi inkstų funkciją, naviko dydį, yra geri

prognostiniai rodikliai prognozuojant išgyvenamumo trukmę. Albumino rodikliai tiriamųjų grupėse

sąlyginai nesiskyrė. Vertinant β2M rodiklius, matomas rezultatų didėjimas nustatant sunkesnę ML

stadiją. Nustatyti β2M rezultatai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamųjų grupei, kuriai

diagnozuota III ligos stadija, nei tiems, kuriems diagnozuota II ar I ligos stadijos. Atlikto tyrimo metu

pastebėta, kad β2M rezultatų kitimas koreliuoja su CRB rezultatais skirtingose ML ligos stadijose,

nustatytose pagal ligos stadijos klasifikavimo sistemą ISS. Svarbu tai, kad lyginant rezultatus tarp

grupių CRB rezultatai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamiesiems, kuriems diagnozuota III

ligos stadija, nei tiems, kuriems diagnozuota II ar I stadijos. Bagade, Sammer A. Najjar ir kt. atlikto

tyrimo metu taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas CRB ir β2M rezultatų kitimas tarp skirtingų

ligos stadijų, nustatytų ML stadijos klasifikavimo sistema ISS, tyrimo metu pastebėta, kad CRB, bei

β2M kitimas stadijose, yra susiję su tokiais ligos aktyvumo rodikliais anemija, nuovargis, inkstų

40

funkcijos sutrikimas (33). Rumunijos mokslininkų 2006-2010 m. atlikto retrospektyvinio tyrimo metu

pagal ML stadijos klasifikavimo sistemos ISS pateikiamus β2M rodiklius įvertinti 44 ML sergantys

pacientai, įvertinus išgyvenamumo rodiklius skirtingose ligos stadijos nustatyta, kad didelis beta2-

mikroglobulino kiekis yra neigiamas prognostinis faktorius sergantiesiems ML, neigiamai veikia

atsaką į gydymą, sumažina pacientų, sergančių ML išgyvenimą (31).

Dažna daugybinės mielomos komplikacija yra inkstų funkcijos nepakankamumas. Šis

sutrikimas atsiranda daugiau nei 50 proc. sergančiųjų (17). Pagrindiniai tai parodantys tyrimai yra

šlapalo (UREA), kreatinino koncentracijos nustatymas kraujo serume ar plazmoje, bei glomerulų

filtracijos greičio (GFG) įvertinimas. Kreatinino rodikliai visose tiriamųjų grupėse yra sąlyginai

panašūs, GFG mažesni rodikliai nustatyti III ligos stadija sergančiųjų grupėje. Apskaičiavus skirtingų

tiriamųjų grupių UREA rezultatų medianas, padidėjimas grupėse nebuvo nustatytas, tačiau būtina

atsižvelgti į tai, kad UREA rezultatai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamiesiems, kuriems

diagnozuota II ir III ligos stadijos, lyginant su tais, kuriems diagnozuota I stadija.

Vertinant kalcio baltymų apykaitą (GFG albumino, bendro baltymo), statistiškai reikšmingo

rezultatų skirtumo tarp grupių nebuvo nustatyta.

Svarbu atkreipti dėmesį, kad sergant mielomine liga, plazminės ląstelės gamina

imunoglobulinus IgG, IgA, IgM, IgD, IgE ir pasižymi padidėjusia vieno tipo imunoglobulino

(dažniausiai IgG) produkcija. Atlikto tyrimo metu statistiškai reikšmingo imunoglobulinų skirtumų

tarp skirtingų ligos stadijų nenustatyta. Tokie tyrimo rezultatai gali būti paaiškinami tuo, kad tyrimo

metu buvo lyginamas rezultatų skirtumas tarp tiriamųjų grupių su skirtingomis ligos stadijomis,

neišskiriant tiriamųjų pagal lytį ar gydymą.


vertinti pagal ISS sistemą

Rodikliai

Ligos stadijos



N=9 N=15 N=27

RBC, x1012/l 3,88 (3,37-4,14) 3,56 (3,17-3,95) 3,48 (3,16-3,88) 0,423

(n=9) (n=15) (n=27)

HGB, g/l 119,00 (104,00-121,50) 104,00 (96,00-119,00) 105,00 (92,00-111,00) 0,179

(n=9) (n=15) (n=27)

MCV, fl 90,30 (87,60-91,15) 89,60 (87,60-93,00) 88,10 (84,40-93,40) 0,605

(n=9) (n=15) (n=27)

MCH, pg 29,80 (28,90-31,35) 29,80 (29,20-31,50) 29,40 (28,00-30,70) 0,312

(n=9) (n=15) (n=27)

PLT x109/l 203,00 (157,50-263,50) 188,00 (172,00-238,00) 201,00 (152,00-254,00) 0,921

(n=9) (n=15) (n=27)

41


Rodikliai

Ligos stadijos



N=9 N=15 N=27

WBC#, x109/l 3,85 (3,47-7,04) 5,82 (3,75-9,31) 4,52 (3,23-5,92) 0,417

(n=9) (n=15) (n=27)

NE#, x109/l 2,59 (2,01-4,18) 3,13 (2,20-4,16) 3,29 (1,98-4,54) 0,950

(n=9) (n=15) (n=27)

LY#, x109/l 1,20 (0,92-1,93) 1,16 (0,73-2,39) 0,98 (0,60-1,47) 0,413

(n=9) (n=15) (n=27)

NE/LY, santykis 2,51 (1,66-3,27) 2,79 (1,48-3,47) 3,04 (1,81-4,77) 0,653

(n=9) (n=15) (n=27)

PLT/LY, santykis 164,3 (134,10-187,80) 160,70 (88,70-246,70) 201,60 (137,30-300,00) 0,383

(n=9) (n=15) (n=27)

CRB, mg/l 1,00 (1,00-2,43) 1,80 (1,00-4,04)** 5,10 (1,55-12,54)*** 0,011

(n=9) (n=15) (n=26)

Ca, mmol/l 2,28 (2,28-2,35) 2,33 (2,17-2,54) 2,23 (2,14-2,34) 0,196

(n=8) (n=14) (n=26)

Ca 2+, mmol/l 1,10 (0,95-1,21) 1,09 (0,97-1,12) 1,08 (0,95-1,16) 0,794

(n=6) (n=13) (n=23)

GFG, ml/min 80,70 (63,90-93,28) 76,90 (41,20-89,50) 64,50 (19,48-89,83) 0,207

(n=8) (n=15) (n=26)

UREA, mmol/l 4,65 (3,60-4,93)* 6,80 (5,70-9,10) 6,15 (4,90-10,08)*** 0,017

(n=6) (n=15) (n=24)


(n=9) (n=15) (n=26)

LDH, U/l 224,00 (199,50-595,50) 233,50 (183,50-269,25) 240,00 (197,00-290,00) 0,898

(n=5) (n=8) (n=20)

β2M, mg/l 2,02 (1,92-2,80) (n=8) 3,23 (2,03-5,02)** 7,00 (2,71-9,69)*** 0,008

(n=8) (n=13) (n=19)

Bendras baltymas,

g/l 64,00 (61,00-71,50) 66,00 (62,00-76,00) 65,00 (54,75-72,75)

0,849

(n=9) (n=15) (n=26)

Albuminas, g/l 41,65 (35,71-47,82) 38,30 (35,19-45,00) 37,00 (35,00-40,76) 0,325

(n=8) (n=14) (n=23)

IgM, g/l 0,41 (0,24-0,50) (n=7) 0,45 (0,23-1,14) 0,48 (0,34-0,82) 0,578

(n=8) (n=8) (n=15)

IgG, g/l 11,10 (5,8-24,70) (n=8) 6,53 (5,73-27,62) 10,21 (6,63-26,42) 0,809

(n=28) (n=10) (n=18)

IgA, g/l 0,47 (0,13-9,31) 0,56 (0,34-2,04) 0,61 (0,29-1,13) 0,767

(n=7) (n=6) (n=17)

* p<0,05 lyginant I ir II stadijas, ** p<0,05 lyginant II ir III stadijas, ***p<0,05 lyginant I ir III stadijas.

Atlikus skirtingoms ML stadijoms, nustatytoms pagal ML stadijų klasifikavimo sistemą ISS,

priklausančių tiriamųjų grupių laboratorinių rodiklių rezultatų palyginimą, nuspręsta tiriamųjų grupes

42

palyginti perskirsčius tiriamųjų ligos stadijas pagal naujesnę ML stadijos klasifikavimo sistemą – R-

ISS. Gauti rezultatai nurodomi 8 lentelėje.

Pritaikius R-ISS, nustatyta, kad bendro kraujo tyrimo rezultatai tarp grupių ženkliai nesiskyrė,

kaip ir naudojant ISS ar DS sistemą. Statistiškai reikšmingo rezultatų skirtumo tarp grupių nenustatyta

vertinant kalcio ir baltymų apykaitą (GFG, albumino, bendro baltymo rezultatus).

Kaip ir tiriamųjų grupėse, kuriems ligos stadijos nustatytos pagal ML stadijos klasifikavimo

sistemą ISS, taip ir pritaikius R-ISS sistemą stebimas reikšmingas β2M ir CRB kitimas tarp ligos

stadijų. Nustatant sunkesnę ligos stadiją, skirtingose tiriamųjų grupėse stebimas β2-mikroglobulino

(β2M) ir CRB rezultatų didėjimas. β2M rezultatai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamųjų

grupėje, kuriems diagnozuota II ligos stadija, nei grupėje, kuriems diagnozuota I ligos stadija.

Mažiausi uždegiminių rodiklių (NE/LY, PLT/LY, CRB) rezultatai buvo nustatomi I ML stadija

sergančiųjų grupėje, CRB rezultatai buvo statistiškai reikšmingai didesni tiriamųjų grupėje, kuriems

diagnozuota II ligos stadija, nei tiems, kuriems diagnozuota I ligos. Kinijos mokslininkų Yan Gu ir kt.

atlikto retrospektyvinio tyrimo metu nustatyta, kad padidėjęs CRB, β2-M ir mažas HB kiekis koreliavo

su LDH rodikliais, tačiau CRB ir β2M nebuvo susiję su trumpesniu išgyvenamumu, priešingai nei

LDH (42). Taigi, remiantis šių mokslininkų atliktų tyrimų duomenimis, galima teigti, kad LDH

kitimas yra reikšmingesnis pacientų išgyvenamumui nei CRB ir β2M.

Mūsų atlikto tyrimo metu, pritaikius LDH, kaip papildomą ML stadijos vertinimo kriterijų,

ligos stadijos keitėsi. 2016 m. Kinijos mokslininkų buvo išanalizuoti 105 naujai diagnozuotos ML

atvejai ir nustatyta, kad didesnį LDH aktyvumą kraujo serume turėję pacientai išgyveno statistiškai

reikšmingai trumpiau, nei tiriamieji, kurių LDH rezultatai nebuvo padidėję, todėl LDH aktyvumo

didėjimas kraujo serume buvo įvertintas vienas iš kintamųjų, lemiančių prastą prognozę pacientams,

sergantiems ML, Yan Gu ir kt. nustatė, kad skyrėsi pacientų išgyvenamumas tarp R-ISS II ir III

stadijų, tačiau nebuvo rastas didelių išgyvenamumo skirtumų tarp ISS II ir III stadijų (42). Bila J. ir

kitų Serbijos mokslininkų atliko tyrimo metu įvertinus R-ISS prognostinį vaidmenį MM pacientams,

kuriems taikytas gydymas chemoterapija pastebėta, kad ML stadijas suklasifikavus pagal ISS sistemą

nebuvo galima diferencijuoti pacientų išgyvenamumo tikimybės tarp ISS I ir II stadijų, tačiau ML

stadijas suskirsčius pagal R-ISS aiškiai diferencijuota galima išgyvenamumo tikimybė (48). Šie

duomenys leidžia tvirtinti tai, kad ML stadijų klasifikavimo sistemos pasirinkimas ir tuo pačiu ML

stadijos nustatymas yra svarbus patikimai ligos eigos ir išgyvenamumo prognozei.

Įvertinus tyrimo metu gautus rezultatus ir palyginus juos su kitų mokslininkų tyrimais, galima

teigti, kad ML stadijas nustačius naudojant ISS sistemą stebimas reikšmingas β2M ir CRB rezultatų

kitimas stadijose, tačiau reikšmingi skirtumai stebimi tik lyginant III stadiją su I ir II. Tuo tarpu taikant

ML R-ISS sistemą, β2M ir CRB rezultatų statistiškai reikšmingi skirtumai gaunami jau tarp pirmosios

43

ir antrosios stadijų, o LDH aktyvumas, reikšmingas vertinant ligos prognozę, III ML stadijoje

reikšmingai skiriasi nuo kitų stadijų.


vertinti pagal R-ISS sistemą

Rodikliai

Ligos stadijos

mediana (25-75 procentilės p reikšmė


(n=4) (n=19) (n=10)

RBC, x1012/l 4,09 (3,73-4,45) 3,46 (3,16-3,97) 3,71 (3,36-4,03) 0,210

(n=4) (n=19) (n=10)

HGB, g/l 119,50 (117,50-123,75) 104,00 (90,00-122,00) 107,50 (95,50-113,00) 0,175

(n=4) (n=19) (n=10)

MCV, fl 88,90 (83,90-91,35) 90,90 (86,50-92,40) 86,50 (83,95-93,35) 0,747

(n=4) (n=19) (n=10)

MCH, pg 29,20 (27,85-31,60) 30,00 (29,20-31,00) 29,20 (27,83-30,70) 0,439

(n=4) (n=19) (n=10)

PLT x109/l 206,00 (180,00-282,25) 199,00 (170,00-228,00) 218,00 (185,75-313,25) 0,397

(n=4) (n=19) (n=10)

WBC, x109/l 5,89 (3,84-7,13) 4,48 (3,61-6,18) 4,81 (3,29-6,74) 0,739

(n=4) (n=19) (n=10)

NE#, x109/l 3,54 (2,32-4,44) 2,56 (2,05-4,54) 2,94 (1,79-4,51) 0,926

(n=4) (n=19) (n=10)

LY#, x109/l 1,46 (0,94-2,40) 1,02 (0,73-2,22) 1,24 (0,50-1,50) 0,534

(n=4) (n=19) (n=10)

NE/LY, santykis 2,20 (1,54-3,44) 2,79 (1,38-4,19) 2,62 (1,77-3,92) 0,850

(n=4) (n=19) (n=10)

PLT/LY, santykis 146,05 (118,05-196,10) 195,10 (88,70-295,10) 264,90 (188,68-337,35) 0,177

(n=4) (n=19) (n=10)

CRB, mg/l 1,32 (1,00-4,69)* 1,69 (1,00-11,04) 4,83 (2,57-8,55) 0,381

(n=4) (n=19) (n=10)

Ca, mmol/l 2,26 (2,16-2,33) 2,29 (2,18-2,38) 2,28 (2,02-2,36) 0,868

(n=4) (n=19) (n=10)

Ca 2+, mmol/l 0,95 (0,95-0,95) 1,12 (0,93-1,16) 1,08 (0,97-1,14) 0,485

(n=3) (n=18) (n=9)

GFG, ml/min 81,35 (70,85-93,28) 82,60 (35,00-96,10) 72,95 (19,48-94,75) 0,782

(n=4) (n=19) (n=10)

UREA, mmol/l 4,50 (3,30-4,50) 5,90 (4,00-9,10) 6,10 (4,95-8,10) 0,163

(n=3) (n=19) (n=9)


(n=4) (n=19) (n=10)

LDH, U/l 213,50 (197,75-230,00) 214,00 (171,00-

237,00)** 283,00 (253,50-345,50)***

0,001

(n=4) (n=19) (n=10)

β2M, mg/l 2,00 (1,62-2,32)* 3,93 (2,10-7,25) 7,00 (2,25-7,90) 0,069

(n=4) (n=16) (n=7)

44


Rodikliai

Ligos stadijos

mediana (25-75 procentilės p reikšmė


(n=4) (n=19) (n=10)

Bendras baltymas,

g/l 71,50 (64,75-78,25) 65,00 (58,00-75,00) 66,00 (53,50-77,00)

0,624

(n=4) (n=19) (n=10)

Albuminas, g/l 45,15 (38,83-47,82) 35,59 (33,25-43,65) 37,50 (36,68-42,24) 0,086

(n=4) (n=17) (n=10)

IgM, g/l 0,48 (0,39-0,64) (n=7) 0,36 (0,22-0,61) 0,58 (0,33-1,14) 0,392

(n=4) (n=11) (n=5)

IgG, g/l 16,80 (6,88-27,65) 12,23 (5,67-43,55) 9,14 (7,47-24,69) 0,969

(n=4) (n=14) (n=5)

IgA, g/l 0,40 (0,15-7,10) 0,53 (0,27-0,96) 0,61 (0,49-2,57) 0,474

(n=4) (n=13) (n=5)

* p<0,05 lyginant I ir II stadijas, ** p<0,05 lyginant II ir III stadijas, ***p<0,05 lyginant I ir III stadijas.

Atlikto tyrimo metu palyginus laboratorinių tyrimų rezultatų skirtumus tarp skirtingų ML

stadijų, kai jos nustatytos skirtingomis ML stadijų klasifikavimo sistemomis (ISS, R-ISS, DS),

pastebėta, kad daugiausiai statistiškai reikšmingų skirtumų tarp tiriamųjų grupių atskirose stadijose

nustatyta naudojant ISS ir ypač R-ISS sistemas. Pacientus įvertinus pagal ML stadijos klasifikavimo

sistemą DS statistiškai reikšmingų skirtumų randama mažiausiai, tik lyginant limfocitų rezultatus tarp

II ir III ligos stadija sergančiųjų grupių. Įvertinus tokius tyrimo rezultatus galima teigti, kad DS

sistema turi mažiausią pranašumą sergantiesiems nustatant ML stadijas. Kai tuo tarpu naudojant ISS ir

ypač R-ISS stadijų klasifikavimo sistemas, skirtumų aptinkama daugiau.

Apžvelgus mūsų atlikto tyrimo ir kitų mokslininkų gautus rezultatus, nustatyta, kad taikant

ML stadijų klasifikavimo sistemą R-ISS, keičiasi pacientų ligos stadija, o atsižvelgiant į tai, kad ši

sistema prognozuojant išgyvenamumą yra patikimesnė nei ISS ir DS, galima daryti prielaidą, kad jos

naudojimas klinikinėje praktikoje turėtų praktinę vertę.

45

4. IŠVADOS

1. Dažniausiai mielominės ligos (ML) stadija buvo nustatyta remiantis Durie-Salmon (DS)

stadijų klasifikavimo sistema, tačiau reikšmingos priklausomybės tarp ML stadijos ir pasirinktos ligos

stadijų klasifikavimo sistemos nenustatyta. Naudojant Atnaujintą tarptautinę stadijų klasifikavimo

sistemą (R-ISS), ligos stadija pasikeitė kas trečiam pacientui.

2. Statistiškai reikšmingi laboratorinių rodiklių skirtumai tarp visų mielominės ligos stadijų

stebimi tiriamuosius įvertinus pagal ISS ir R-ISS sistemas. Naudojant ML ISS sistemą stebimi

reikšmingi β2-mikroglobulino ir CRB skirtumai lyginant III stadiją su žemesnėmis (I ir II). Tuo tarpu,

taikant ML R-ISS sistemą, β2M ir CRB rezultatų reikšmingi skirtumai gaunami jau tarp I ir II stadijų.

3. Įvertinus laboratorinių tyrimų rodiklius skirtingų ligos stadijų pacientams, daugiausiai

statistiškai reikšmingų skirtumų rasta pritaikius R-ISS, mažiausiai – DS sistemą. Tuo remiantis galima

manyti, kad R-ISS sistema lyginant su ISS ir DS sistemomis yra pranašesnė atskiriant ML stadijas.

46

NAUDOTA LITERATŪRA

1. Moreau P, San Miguel J, Sonneveld P, Mateos MV, Zamagni E, Avet–Loiseau H, et al. Multiple

myeloma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol

2017; 28: 52–61.

2. Katanoda K, Kamo KI, Saika K, Matsuda T, Shibata A, Matsuda A, et al. Short–term projection of

cancer incidence in Japan using an age-period interaction model with spline smoothing. Jpn J Clin

Oncol 2014; 44(1): 36–41.

3. Smailytė G, Aleknavičienė B, Kačėnienė A, Krilavičiūtė A, Lapašinskaitė I, Meiluvienė J. Vėžys

Lietuvoje 2012 metais [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2019 vasario 11d.]. Nacionalinio vėžio

instituto Vėžio kontrolės ir profilaktikos centras, vėžio registras. 2015. Prieiga per internetą:

http://www.nvi.lt/uploads/pdf/Vezio%20registras/Vezys_lietuvoje_2012.pdf.

4. Brigden M, Venner C. Monoclonal gammopathy and primary care. BC Med J 2014; 56(1): 14–

22.

5. Kazandjian D. Multiple myeloma epidemiology and survival: a unique malignancy. Semin Oncol

2016; 43(6): 676–81.

6. Gertz AM, Rajkumar SV. Multiple Myeloma. Diagnosis and Treatment. Springer New York

Heidelberg Dordrecht London. Mayo Foundation for Medical Education and Research 2014.

ISBN 978–1–4614–8519–3.

7. Jiwani S, Bornhost J, Alapat D. Biphenotypic plasma cell mieloma: two cases of plasma cell

neoplasm with a coexpression of kappa and lambda light chains. Int J Clin Exp Pathol. 2015; 8(7):

8536–44.

8. Durie BG, Salmon SE. A Clinical Staging System for Multiple Myeloma. Correlation of Measured

Myeloma Cell Mass With Presenting Clinical Features, Response to Treatment, and Survival.

1975 36(3): 842–54.

9. Lorsbach RB, Hsi ED, Dogan A, Fend F. Plasma Cell Myeloma and Related Neoplasms. Am J

Clin Pathol 2011; 136: 168–82.

10. Hameed A, Brady JJ, Dowling P, Clynes M, O’Gorman P. Bone Disease in Multiple Myeloma:

Pathophysiology and Management. Cancer Growth Metastasis. 2014; 7: 33–42.

11. Rajkumar SV. Multiple Myeloma: 2016 update on Diagnosis, Risk–stratification and

Management. Am J Hematol 2016; 91(7): 719–34.

12. Talamo J, Farooq U, Zangari M, Liao J, Dolloff NG, Loughran TP Jr, Epner E. Beyond the CRAB

symptoms: a study of presenting clinical manifestations of multiple myeloma. Clin Lymphoma

Myeloma Leuk. 2010; 10(6): 464-8

13. Nakaya A, Fujita S, Satake A, Nakanishi AT, Azuma Y, Tsubokura Y, et al. Impact of CRAB

Symptoms in Survival of Patients with Symptomatic Myeloma in Novel Agent Era. Hematol Rep.

[Internet]. 2017;9(1):6887 [cited 2019 Feb 26] Available from:

https://www.pagepress.org/journals/index.php/hr/article/view/6887.

14. Terpos E, Moulopoulos LA, Dimopoulos MA. Advances in imaging and the management of

myeloma bone disease. J Clin Oncol 2011; 29: 1907–15.

15. Terpos E, Dimopoulos MA, Sezer O, Roodman D, Abildgaard N,Vescio R, et al., The use of

biochemical markers of bone remodeling in multiplemyeloma: a report of the International

Myeloma Working Group. Leukemia 2010; 24: 1700–12.

16. Al–Farsi K. Multiple myeloma: an update. Oman Med J 2013; 28(1): 3–11.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5337823/

47

17. Clark AD, Shetty A, Soutar R. Renal failure and multiple myeloma: pathogenesis and treatment of

renal failure and management of underlying myeloma. Blood Rev 1999; 13(2): 79–90.

18. Heher EC, Rennke HG, Laubach JP, Richardson PG. Kidney Disease and Multiple Myeloma. Clin

J Am Soc Nephrol 2013; 8(11): 2007–17.

19. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, Blade J, Merlini G, Mateos MV, et al. International

Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol

2014; 15(12): 538–48.

20. Greipp PR, San Miguel J, Durie BGM, Crowley J.J, Barlogie B, Joan Blade J,et al. International

Staging System for Multiple Myeloma. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol

2005; 23: 3412–20.

21. Katzel JA, Hari P, Vesole DH. Multiple myeloma: charging toward a bright future. CA Cancer J

Clin 2007; 57(5): 301–18.

22. Paiva B, van Dongen J. J.M., Orfao A. New criteria for response assessment: role of minimal

residual disease in multiple myeloma. Blood 2015 125: 3059–68.

23. Paiva B, Vidriales MB, Cervero J, Mateo G, Perez JJ, Montalban MA, et al. Multiparameter flow

cytometric remission is the most relevant prognostic factor for multiple myeloma patients who

undergo autologous stem cell transplantation. Blood 2008; 112: 4017–23.

24. Djunic I, Elezovic I, Ilic V, Tomin D, Suvajdzic-Vukovic N, Bila J, et al. Acquired von

Willebrand syndrome in multiple mieloma. Hematology 2011; 16(4), 209–12.

25. Eslick R, Talaulikar D. Multiple myeloma: from diagnosis to treatment. Aust Fam Physician 2013;

42(10): 684–8.

26. Fiala MA, Slade M, Keller J, Stockerl-Goldstein K, Tomasson M, Wildes TM, et al. The

Association of International Staging System (ISS) Stage with Disease and Symptom Burden in

Patients with Newly Diagnosed Multiple Myeloma. Blood [Internet]. 2015;126:2115 [cited 2019

Mar 19] Available from: http://www.bloodjournal.org/content/126/23/2115.

27. Todaro J, Bigonha J, Borducchi DMM, Matos LL, Trufelli DC, Sales SMA et al. Multiple

myeloma: five-year experience at a University Hospital. Einstein (Sao Paulo) 2011 Jun; 9(2): 145–

50.

28. Shragai T, Gatt ME, Shaulov A, Katodritou E, Triantafyllou T, Lavi N, et al. Characteristics and

Outcome of Multiple Myeloma Patients Presenting with Anemia Only: a Retrospective Multi-

Center Study. Blood [Internet]. 2018; 132:5578 [cited 2019 Mar 19] Available from:

http://www.bloodjournal.org/content/132/Suppl_1/5578.abstract?sso-checked=true.

29. Radocha J, Maisnar V, Pour L, Adam Z, Spicka I, Straub J, et al. Multiple Myeloma R-ISS

Prognostic Stratification System in Real Life Population. Blood [Internet]. 2016;128:3333 [cited

2019 Mar 19] Available from: http://www.bloodjournal.org/content/128/22/3333.

30. Flores-Montero J, Tute R, Paiva B, Perez JJ, Böttcher S, Wind H, et al. Immunophenotype of

Normal vs. Myeloma Plasma Cells: Toward Antibody Panel Specifications for MRD Detection in

Multiple Myeloma. Cytometry B Clin Cytom 2016; 90(1): 61–72.

31. Dorina P, Oltean G, Smaranda D, Marcela C, Macarie I. Beta–2 Microglobulin as Prognostic

Marker in Multiple Myeloma. AMM 2011; 57(3) 229–32.

32. Bladé J, Cibeira MT, Fernandez de Larrea C, Rosiñol L. Multiple myeloma. Ann Oncol 2010;

21(7) 313–9.

33. Najjar SA, Al Tameemi WF. Application of serum C-reactive protein in comparison with βeta-2-

microglobulin in patient with multiple myeloma. Iraqi J Hematol 2017; 6: 6–11.

34. Bataille R, Boccadoro M, Klein B, Durie B, Pileri A. C-Reactive Protein and 8–2 Microglobulin

Produce a Simple and Powerful Myeloma Staging System. Blood 1992; 80(3): 733–7.

http://www.bloodjournal.org/content/126/23/2115

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26760807

http://www.bloodjournal.org/content/132/Suppl_1/5578.abstract?sso-checked=true


48

35. Patel K, Orlowski RZ, Shah N, Bashir Q, Parmar S, Dinh YT, et al. Role of Serum Lactate

Dehydrogenase (LDH) As a Prognostic Marker for Autologous Hematopoietic Stem Cell

Transplantation for Multiple Myeloma. Blood [Internet]. 2012;120:3115 [cited 2019 Feb 20]

Available from: http://www.bloodjournal.org/content/120/21/3115?sso-checked=true.

36. Yan Gu, Ya-Hui Yuan, Ji Xu, Qing-Lin Shi, Xiao-Yan Qu, Rui Guo et al. High serum lactate

dehydrogenase predicts an unfavorable outcome in Chinese elderly patients with multiple

myeloma. Oncotarget 2017; 8(29): 48350–61.

37. Caers J, Garderet L, Kortüm KM, O’Dwyer ME, van de Donk NWCJ, Binder M, et al. European

Myeloma Network Recommendations On Tools For The Diagnosis And Monitoring Of Multiple

Myeloma: What To Use And When. Haematologica 2018; 103(11): 1772–84.

38. Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S, Lokhorst HM, Goldschmidt H, Rosinol L. et al. Revised

international staging system for multiple myeloma: a report from International Myeloma Working

Group. J Clin Oncol. 2015; 33(26): 2863–69.

39. Kurki S, Tamminen K, Miettinen T, Remes K. Prognostic Comparison Between ISS and R-ISS in

Real-Life Setting of Myeloma Patients: An Example of Utilization of Electronic Biobank

Database. Blood [Internet]. 2016;128:5645 [cited 2019 Apr 26] Available from:

http://www.bloodjournal.org/content/128/22/5645.

40. Kelkitli E, Atay H, Çilingir F, Güler N, Terzi Y, ÖzatlI D, et al. Predict ing survival for multiple

myeloma patients using baseline neutrophil/lymphocyte ratio. Ann Hematol 2014; 93(5): 841–6.

41. Shi L, Qin X, Wang H, Xia Y, Li Y,Chen X et al. Elevated neutrophil-to-lymphocyte ratio and

monocyte-to-lymphocyte ratio and decreased platelet-to-lymphocyte ratio are associated with poor

prognosis in multiple myeloma Oncotarget 2017; 8(12): 18792–801.

42. Gu Y, Yuan YH, Xu J, Shi1 QL, Qu XY, Guo R, et al. High serum lactate dehydrogenase predicts

an unfavorable outcome in Chinese elderly patients with multiple myeloma. Oncotarget 2017;

8(28): 48350–61.

43. Rajkumar SV. Updated Diagnostic Criteria and Staging System for Multiple Myeloma. ASCO

EDUCATIONAL BOOK 2016; 418–23.

44. João C, Costa C, Coelho I, Vergueiro MJ, Ferreira M, da Silva MG. Long-term survival in

multiple myeloma. Clin Case Rep. 2014; 2(5): 173–9.

45. Kastritis E, Terpos E, Roussou M, Gavriatopoulou M, Migkou M, Ev Eleutherakis-Papaiakovou,

et al. Evaluation Of The Revised International Staging System In An Independent Cohort Of

Unselected Patients With Multiple Myeloma. Haematologica 2017 102: 593–9.

46. Multiple Myeloma staging and prognostic navigation tool version 1.2015 from MediCom

Oncology.[Internet][cited 2018 Apr 02]. Available from: https://www.ManagingMyeloma.com

47. Tandon N, Rajkumar SV, LaPlant B, Pettinger A, Lacy MQ, Dispenzieri A et al. Clinical utility of

the Revised International Staging System in unselected patients with newly diagnosed and

relapsed multiple mieloma. Blood Cancer J. [Internet]. 2017;7(2):e528 [cited 2019 Apr 30]

Available from: https://www.nature.com/articles/bcj201713.

48. Bila J, Jelicic J, Dencic Fekete M, Trajkovic G, Sretenovic A, Perunicic Jovanovic M, et al. The

Revised International Staging System Compared to the Classical International Staging System

Better Discriminates Risk Groups among Transplant-Ineligible Multiple Myeloma Patients. Oncol

Res Treat 2017; 40(10): 616–20.

49. Ludwig H, Beksac M, Blade J, Boccadoro M, Cavenagh J, Cavo M, et al. Current multiple

myeloma treatment strategies with novel agents: a european perspective. Oncologist 2010; 15(1):

6–25.

http://www.bloodjournal.org/content/120/21/3115?sso-checked=true


https://www.nature.com/articles/bcj201713

Documents

MIELOMINĖS LIGOS STADIJOS KLASIFIKAVIMO SISTEMŲ