1

Laste vaktsineerimine

V kursus

Eda Tamm 2008

• Vaktsineerimise lõppeesmärk – haiguse likvideerimine

1977- rõugete likvideerimine

1991- L-ja P-Ameerika kuulutamine poliomüeliidi

vabaks

USA

Difteeria:1920-1922-175 885 juhtu aastas – 2001- 2

Leetrid: 1958-1962 – 503 282 juhtu aastas – 2001-116

HiB: 1985 – 20 000 2001 - 181

Vaktsineerimine – mõisted I

Vaktsineerimisega manustatakse organismihaigustekitajaid või nende osi sellisel kujul, et see põhjustab organismis kaitsva aktiivseimmuunsuse selle haigustekitaja vastu.

Kaitse kujuneb vaktsineerimise järel just konkreetselt selle bakteri või viiruse vastu.

Vaktsineerimine – mõisted II

• AntigeenidElusad haigustekitajad või inaktiveeritudsubstantsid (proteiinid, lipopolüsahhariidid), mis on võimelised indutseerimaimmuunvastuse

• AntikehadValgu molekulid ( immuunglobuliinid ), midaprodutseerivad B-lümfotsüüdid ja mis on võimelised ellimineerima antigeeni

Vaktsineerimine-mõisted III

• Aktiivne immuunsus

Kaitse organismi enda immuunsüsteemi poolt, püsiv

Kujuneb haiguse põdemise või vaktsineerimise

järgselt

• Passiivne immuunsus

Valmis antikehade viimine organismi - ülekannesüstimisega.

Immuunglobuliin I/m, IGIV

Nõrgeneb aja jooksul

2

Vaktsiinide koostis

Elus, nõrgestatud vaktsiinid

Inaktiveeritud vaktsiinid

• Täisrakuline- Viiruslik või bakteriaalne

• Fraktsioneeritud- Proteiini baasil

subühik või toksoid- Polüsahhariidi baasil

puhas polüsahhariid või konjugeeritudvalgulisele kandjale

Elusvaktsiinid

• Nõrgestatud elusad viirused või bakterid

• Paljunevad organismis

• Immuunvastus nagu peale haiguse põdemist

• Enamasti piisab ühest doosist

• Võivad põhjustada haigestumist

• Mõjutatavad teiste ak poolt

• Valgus- ja soojatundlikud

Inaktiveeritud vaktsiinid

• Viirus ei saa paljuneda, ei põhjustainfektsiooni

• Ei ole mõjustatud tsirkuleerivate ak poolt

• Ei ole nii efektiivsed kui elusvaktsiinid

• Vajalik rohkem arv doose

• Immuunvastus on ainult humoraalne

• Aja jooksul ak tiiter langeb

Polüsahhariidvaktsiinid jakonjugeeritud vaktsiinid

• Polüsahhariidvaktsiinid – polüsahhariid antigeen indutseerib humoraalse immuunsuse ilma immuunmäluta (T-helperitestimulatsiooni ei toimu). Seetõttu konjugeeritakse polüsahhariidvalgulisele kandjale.

• Immuunvastus ei ole seotud T-lümfotsüütidega. Antigeenidstimuleerimvad B-lümfotsüüte ilma T-helperite abita.

• Ei ole immunogeensed < 2 aastastele lastele.• Korduvvaktsineerimine ei põhjusta ak konts. suurenemist

• Konjugeeritud polüsahhariidvaktsiinid - valgulise kandjagaseotud polüsahhariidvaktsiin indutseerib humoraalse immuunsuse ja immuunmälu (T-helperite stimulatsioon)

• Immuunvastus T-lümfotsüütidest sõltuv, seetõttu sobiv ka < 2a.lastele.

Vaktsiinide abiained

Toimet tugevdavad ained

- Toimeained adsorbeeritakse adjuvandile-

lahustamatud alumiiniumsoolad

- Konjugeerimine- nõrk immunogeenne

polüsahhariidantigeen liidetakse kandja-proteiinile

Säilitusained

Kaitsevad mikroobide eest : tiomersaal,

formaldehüüd, fenoksüetanool, neomütsiin

Abiained

Emulgaatorid

Vaktsineerimise tehnika

• Õige tehnika on osalt kõrvalnähtude vältimise viis jaka piisava immuunvastuse kujunemise eeldus

• Alumiiniumadjuvant (

3

Vaktsineerimise vastunäidustused• Palavikuga või palavikuta keskmise või raske kuluga

haigus

• Elusvaktsiinid immuundefitsiitsuse korral; erand on HIV positiivsete vaktsineerimine ja ÄLL lastetuulerõugete vastu vaktsineerimine haiguseremissioonis

• Progresseeruv närvisüsteemi haigus

• Eelnev raske reaktsioon (anafülaksia) vaktsiinile võimõnele vaktsiini komponendile

• Anafülaksia mõnele vaktsiini komponendile

• Elusvaktsiinid rasedale

Vastunäidustused ei ole

• Enneaegsus (arvestades kronoloogilist vanust)

• Antibakteriaalne ravi

• Inhaleeritav ja lokaalne ning väikeste annustegasüsteemne glükokortikoidravi

• Stabiilne neuroloogiline haigus

• Peres rase (hoiatus tuulerõugete vaktsiini puhul!)

• Vaktsineeritava haiguse varasem põdemine

• Nakkushaiguse peiteperiood

• Perekonna anamneesis vaktsinatsiooni järgnereaktsioon

Vaktsiini kõrvalnähud

(adverse reactions)

• Lokaalsed reaktsioonid: punetus, turse (mitte ülepoole jäsemest haarav) ja valulikkus.

- sagedased inaktiveeritud vaktsiinide korral

- enamasti kerged ja iseparanevad

• Süsteemsed reaktsioonid: palavik, halb enesetunne, müalgias, peavalu, isutus jt.

- võivad olla mitte seotud vaktsiiniga (viirusinf)

- elusvaktsiinide korral 7-21p jooksul

• Raske allergiline reaktsioon ( 1 / 0,5 milj doosi kohta)

- vaktsiini ag või vaktsiini komponendi suhtes

- võib olla eluohtlik

Rasked kõrvalnähud ehk tüsistused(serious adverse events - SAE)

• palavik >40.0°C (aksillaarselt)

• üle poole jäsemest haarav või > 4 ööpäeva kestev lokaalne reaktsioon

• BCG abstsess süstekohal, l/s suurenemine > 1,5 cm läbimõõdus

• osteomüeliit

• liigesekaebused kestusega > 24 t.

• näo või hingamisteede turse, vilistav hingamine, astmahoog

• anafülaksia

• entsefalopaatia

• meningiit, entsefaliit

• Guillan-Barre’ sündroom, Reye sündroom

• halvatused

• üle 3 tunni kestev eriline kisa

• hüpotoonilis-hüporeaktiivne episood

• trombotsütopeenia

Vaktsineerimiste ajastamine

• Mistahes vaktsiine võib manustada samaaegselt• Kui mitte samaaegselt, peab elusvaktsiinide

manustamise intervall olema 1 kuu• Intervalli pikenemine sama vaktsiini dooside vahel ei

vähenda efektiivsust (pole vaja lisadoose)• Lühem intervall võib põhjustada interferentsi

immuunvastuses• Vaktsineerida ei tohi lühema intervalliga ega

nooremalt kui kui ette nähtud minimaalne intervall jaminimaalne vanus.

• Elusvaktsiini järgselt immuunglobuliin (Ig) 2 nädalapärast, Ig järgselt elusvaktsiini 3 kuu pärast

Eesti üldine (riiklik) lastevaktsineerimiskalender al.18.08.2005

Vanus Vaktsiin ja manustamise kord

12 tundi HBV I

1-5. elupäev 1 kuu 3 kuud

BCG I HBV II Hib I, DTL I + OPV I

4,5 kuud Hib II, DTL II + OPV II

6 kuud Hib III, DTL III + OPV III + HBV III 1 aasta LMP (MMR) I 2 aastat Hib IV, DTL IV + OPV IV

7 aastat dT V + OPV V 12 aastat dT VI 13 aastat LMP II, HBV * 17 aastat dT VII

* 1991-2003 sündinud ja vaktsineerimata lapsed immuniseeritakse intervalliga 1 kuu esimese ja teise doosi vahel ning intervalliga 6 kuud 2 ja 3 doosi vahel.

4

dT 7 *** ( vt.)17 aastat

dT 615-16 aastat

MMR 2, HepB 1,2,3 ** ( vt.)13 aastat

HepB 1,2,3 * ( vt.järgmise slaidi kommentaarid)12 aastat

DTPa-IPV 56-7 aastat

DTPa-IPV-Hib 42 aastat

MMR 11 aasta

DTPa-IPV-Hib 3, HepB 36 kuud

DTPa-IPV-Hib 24,5 kuud

DTPa-IPV-Hib 13 kuud

HepB 21 kuu

BCG1-5 päeva

HepB 112 tundi

VAKTSIINI NIMETUS JA MANUSTAMISE KORDSUSVANUS

Riiklik immuniseerimiskava 1. jaanuar 2007

Kommentaarid uue kava juurde

* 1995-2003 a. sündinud ja seni B-hepatiidi vastu vaktsineerimata lapsed vaktsineeritakse intervalliga 1 kuu 1 ja 2 doosi ning intervalliga 5 kuud 2 ja 3 doosi vahel

** 1994-1995 a. sündinud ja seni B-hepatiidi vastu vaktsineerimata lapsed vaktsineeritakse intervalliga 1 kuu 1 ja 2 doosi ning intervalliga 5 kuud 2 ja 3 doosi vahel

s.t 2008 vaktsineeritakse B-hepatiidi vastu nii 12-kui 13 aastatsi lapsi.

***1990-1995 a.sündinud ja seni 12 a vanuses ( vana kalendri järgi)

dT 6 doosiga vaktsineeritud lapsed revaktsineeritakse 7 dT doosiga 17 aasta vanuses.

Muutused vrd vana vaktsineerimiskavaga• Täisrakulise läkaköha vaktsiini ( Pw) asemel võetakse kasutusele

atsellulaarne vaktsiin ( Pa), mis on tõhususelt sarnane täisrakulisele vaktsiinile, kuid põhjustab vähem süstijärgseid kõrvaltoimeid

• Poliomüeliidi elusvaktsiini asemel võetakse kasutusele poliomüeliidi inaktiveeritud vaktsiin, millega välditakse vaktsineerimisega seotud paralüütilise poliomüeliidi võimalus

• Difteeria, teetanuse, läkaköha, H.influenzae infektsiooni ja poliomüeliidi vastaseks vaktsineerimiseks võetakse kasutusele viisikvaktsiin, millega välditakse liigseid süsteid.

Tähiste seletus:HepB – B-hepatiidi vaktsiinBCG – tuberkuloosivaktsiinDTPa- difteeria, teetanuse ja atsellulaarne läkaköha vaktsiindT- difteeria ja teetanuse vaktsiinIPV - poliomüeliidi inaktiveeritud vaktsiinMMR – leetrid, mumpsi ja punetiste vaktsiinHib- Haemophilus influenzae tüüp b vaktsiin

BCG vaktsiin

• Elus nõrgestatud Bacillus Calmette-Guerinibakterid

• Väldib generaliseerunud tbc ja meningiiti

• Ei kaitse infitseerumise eest, ei ole tõestatudefektiivsus tbc kopsuvormi puhul

• Eestis vaktsineeritakse kohe sünnitusmajas

Revaktsineerimist ei teostata

• Uus vaktsiin tulekul

Poliomüeliit

• Enteroviirus (RNA) - 3 serotüüpi

Poliomüeliidi ellimineerimine

• Viimane haigusjuht USA-s 1979• Läänepoolkera kuulutatud polio-vabaks

1994.a. ja Euroopa 2002.a.• Haigust esineb Indias ja Aafrikas.• Eksisteerib risk vaktsiiniviiruse ringluseks:

alates 2002 Euroopas registreeritud 4 vaktsiiniviiruse transmissiooni juhtu ja sellest poliomüeliidi juhtu

• Eestis registreeriti 1958.a. 986 haigusjuhtu• Viimane juht 1961.aastal

5

Poliomüeliit

• 95% kulgeb infektsioon asümptoomselt

• 4-8% mittespetsiifiline haigestumine

Sümptomatoloogia nagu kerge gastroenteriidivõi respiratoorse viirusinfektsiooni korral

• 1-2% aseptiline meningiit

• < 1% tekib lõtv halvatus : spinaalne polio, bulbaarne polio ja bulbospinaalne polio

OPV (oral polio vaccine) – ei ole kasutusel Eestis alates 1.01,2007

• Sisaldab ahvi neeru rakukultuuril kasvatatud, formaliiniga inaktiveeritud 3 serotüüpipoliomüeliidiviiruseid

• Manustatakse suukaudselt• Sisaldab neomütsiini ja streptomütsiini, ei sisalda

säilitusaineid• Nõrgestatud vaktsiiniviirus paljuneb soole

limaskestas ja lümfisüsteemis, eritatakse max 6 n.• 50% immuunsus peale 1 doosi ja > 95% peale 3

doosi.• Immunusus eluaegne

IPV ( inactivated polio vaccine)Uues kalendiris alates 1.01.2007

• Sisaldab 3 viiruse serotüüpi• Inaktiveeritud formaldehüüdiga• Manustatakse süstituna• > 90% immuunsus peale 2 doosi ja > 99%

peale 3 doosi.• Kombineeritud vaktsiini koostises –

manustatakse 3, 4,5,6 kuu; 2 a. ja 6-7 a vanuses

• Immuunsuse kestus pole lõplikult teada, kuid aravatavalt palju aastaid

IPV vastunäidustused ja kõrvaltoimed

• Vastunäidutused-nagu teistel vaktsiinidel

• Harva lokaalsed reaktsioonid süstekohal

• Kuna sisaldab mikroannustes streptomütsiini, polümüksiinB ja neomütsiini - võivad esineda allergilised reaktsioonid isikutel, kes on nendele ab-le tundlikud

• Ei põhjsuta lõtva halvatust

Difteeria

• Tekitaja Corynebacteriumdiphtheriae - G+ batsill

• Toksiini produtseerib ainultmikroob, mis on nakatunudfaagiga, mis kannab tox-geeni.

• Epideemiad : viimanesuurem 1990-ndatel

Venemaal ja iseseisvunudendistes liiduvabariikides>157 000 haigusjuhu, > 5000 surma.

• USA - 1-2 juhtu aastas

Epidemioloogia Eestis

• Eestis haigestus 1991-1996 61 inimest, kellest suri 5.

• Haigestumise peamiseks põhjuseks vähene hõlmatus vaktsinatsioonidega: 1980-ndate lõpus oli ainult 70% 1-aastastest lastest saanud 3 doosi difteeria vaktsiini.

6

Difteeria

• Inkubatsiooniperiood

2-5p

• Haigus võib kahjustadamistahes limaskesti

• Nina, neelu, kõri, naha, silma ja genitaalidedifteeria

• Komplkatsioonideksmüokardiiti ja neuriit

• Suremus 5-10%

Difteeria toksoid

• Formaldehüüdis inaktiveeritud ja alumiiniumsoolaladsorbeeritud difteeria toksiin.

• DTPa-IPV-Hib 3, 4,5 ja 6 kuu vanuses ja 2a; DTPa-IPV -6-7a, dT – 15-16 aasta vanuses, edasi dT iga 10 aasta järel

• Monoantigeenina ei ole saadaval

• Efektiivsus 95%

• Immunsus 10 aastat

• Esimese 3 doosi min vahe 4 nädalat, 4 doosiga6kuud

Difteeria ja teetanuse toksoidikõrvalnähud

• Lokaalsed - punetus, turse, noodulsüstekohal (mõnikord isegi nädalaid)

• Süsteemsed sümptomid harva

• Arthus`i-taoline reaktsioon - ulatuslik turse, enamasti täiskasvanutel

• Rasked süsteemsed reaktsioonid -generaliseerunud urtikaaria, anafülaksia, neuroloogilised komplikatsioonid-harva

Teetanus

• Tekitaja Clostridium tetani G+ anaeroob

• 2 eksotoksiini: tetano-spasmiin ja tetanolüsiin

Teetanuse epidemioloogia

• Arenenud riikides on 70% teetanusejuhtudest seotud nahka läbistavate vigastustega.

• Arengumaades on teetanuse suremus 28%.

• Vastsündinu-teetanust esineb ainult arengumaades ning seda iseloomustab suur suremus.

• Teetanus Eestis ja Euroopas on harv haigus, viimase 10 aasta jooksul on haigestumine olnud 0.1/100 000

kohta.

• Eestis on registreeritud max 1 juhtum aastas.

Teetanus

• Inkubatsiooniperiood 3-21p• Lokaalne teetanus, tsefaalne teetanus,

generaliseerunud teetanus (80%)• Neonataalne teetanus (> 215 000

surmajuhu arengumaades 1998)• Ravi - teetanuse immuunglobuliin ja i/v

immuunglobuliin• Haiguse läbipõdenu ei ole immuunne

7

Teetanuse toksoid

• Formaldehüüdiga töödeldud toksiin

• 3, 4,5, 6 kuud ja 2, 6-7,12, 15-16 aasta vanuses, edaspidi iga 10 aasta järel

• Lastel DTPa ja DT formulatsioonina,noorukitel ja täiskasvanutel dT ( sisaldab 3-4 x vähem difteeria toksoidi vrd laste vaktsiiniga)

• Kasutusel ka monovaktsiinina

• Efektiivsus 100%

• Immuunsus 10 a.

Läkaköha

• 2001 aastal maailmas 285 000 surmajuhtu

• Levib piisknakkuse teel• Esineb endeemiliselt 3-5 a. tsüklitena• Haiguse allikaks ainult inimene – kaasajal noorukid ja

täiskasvanud• Täiskasvanutel aladiagnoositud, sest pikaajalist köha

võivad põhjustada ka paljud teised tekitajad nagu mükoplasma, adeno-, entero-, RS-gripi- japaragripiviirused

Läkaköha tekitaja:Bordetella pertussis

• G –kokkobatsill• Inimpatogeen• Produtseerib mitmeid

antigeenselt ja bioloogiliseltaktiivseid produkte

- läkaköha toksiin ( PT )- filamentne hemaglutiniin (FHA)- aglutinogeenid- adenülaadi tsüklaas- pertaktiin- trahhea tsütotoksiin

Kujuneb välja haigusele iseloomulik kliiniline pilt ja immuunvastus

Epidemioloogia

• Enne vaktsineerimise algust esinesid epideemiad 2-5 aastaste intervallidega

• Ka praegu täheldatakse haigestumise tsüklilist kulgu.

• WHO andmetel haigusjuhtude arv 1980.a. 2 miljonit ja 2003.a. 106 135

• Viimase 20 a. jooksul on hakanud ilmnema tõusutendents.

• Euroopas on läkaköha endeemiline Soomes( 20-30/100 000) ja Hollandis

Läkaköha

• 80% vaktsineerimata kontaktseidhaigestub

• Nakkusoht kõige suurem katarraalsesperioodis ja 2n peale köha kujunemist

• Nakkusoht kaob 5p ab ravi järgselt

• Inkubatsiooni periood 6-21p, tavaliselt7-10p

Läkaköha kliiniline pilt

• Katarraalne faas ( 1-2 n.) – mittespetsiifilised respiratoorse infektsiooni sümptomid

• Paroksüsmaalne faas ( 1-6n.) – tüüpilised paroksüsmaalsed köhahood, imikutel võimalikud apnoed

• Paranemisperiood ( nädalaid, kuid)• Palavik subfebriilne, esineb lümfotsütaarne

leukotsütoos• Noorukitel ja täiskasvanutel haiguse kulg kergem

ning puuduvad iseloomulikud läkastavad köhahood. Nad on nakkuse allikaks ja ülekandjaks vaktsineerimata lastele.

8

Läkaköha antibakteriaalne ravi

• Ab ravi kliiniline efekt kaheldav kui alustada 1 nädal peale sümptoomide teket

• Tekitajaid võib isoleerida ravimata haigetel 3 nädala jooksul

• Ravi õigustatud esimese 4 n jooksul, kuna vähendab haiguse levikut haigetelt tervetele.

• Erandiks:- Haiged, kes on kontaktis riskirühma kuuluvatega (imikud, 3.trimestri rasedadad), - Med.töötajad

Soovitatakse ravida isegi 6-8n peale haigestumist

KontaksedKemoprofülaktika• Ab valik, doosid ja ravi kestus ühtemoodi nii

profülaktika kui ravi korral. • Erütromütsiin (40-50 mg/kg die :4 max 2g/die per

os14p) kõigile kodustele ja klassi/lasteaiarühmakontaktsetele sõltumata vanusest ja vaktsinatsioonistaatusest

• Azitromütsiin (10-12 mg/kg die:1 per os 5p)• Klaritromütsiin (15-20 mg/kg die:2 per os 7p)Resistentsust väga harva. Penits. ja tsefalosp. ei toimi.Alustada juhul kui kontaktist on möödas < 3 nädala!

Riskirühma kuuluvatele või neile,kellel on kontakt riskirühmaga – profül, isegi 6-8n peale kontakti!

Täisrakuline läkaköha vaktsiin (Pw) –ei ole uues kalendris alates 1.01.2007, asendatud atsellulaarsega (Pa)

• Foramaliinis inaktiveeritud mikroobirakkudesuspensioon

• Peale 3. doosi efektiivsus 70-90%

• Kaitse 5-10 aastat

• Lokaalsed kõrvalnähud tavalised

• Krambid, hüpotoonilis - hüporesponsiivsed episoodid1 juht 1750 manustatud doosi kohta.

• Äge entsefalopaatia 0-10,5 juhtu 1 milj. manustatuddoosi kohta

Atsellulaarne läkaköha vaktsiin (Pa) –uues kalendiris alates 1.01.2007

• Sisaldab puhastatud, inaktiveeritud Bordetella pertussis`e raku komponente ( läkaköhatoksoid PT, filamen-toosne hemaglutiniinFHA, pertaktiin PRN jt.)

• Efektiivsus 80-85%

• Vähem kõrvalnähte võrreldes täisrakulisega

• Praeguseks kombineeritud vaktsiinidekoostises

Eestis läkaköha vaktsineerimine

• Ametlikus kalendris atsellulaarne vaktsiin alates 1.01.2007

• 3, 4,5 ja 6 kuuselt.

• Revaktsineerimine 2 aasta vanuselt ja uues kalendris ka 6-7 aasta vanuses

• Koos difteeria-teetanuse ja IPVvaktsiiniga (DTPa-IPV)

DTPa vastunäidustusedAbsoluutsed

• Entsefalopaatia 7p jooksul peale vaktsineerimist

• Palavik > 40,5ºC 48t jooksul peale vaktsineerimist

• Kollaps või hüpotooniline-hüporesponsiivne episood

48t jooksul peale vaktsineerimist

• Krambid 3p jooksul peale vaktsineerimist

• Lohutamatu nutt 3 tundi ja rohkem 48 t jooksul peale vaktsineerimist

• GBS 6 n jooksul peale vaktsineerimist

9

Haemophilius influenzae

• G-kokkobakter

• Polüsahhariidkapsel

• 6 serotüüpi

• 95% invasiivsestinfektsioonistpõhjustatud B-grupipoolt

• Koloniseerib ninaneelu

H.influenzae poolt põhjustatud haigustestruktuur

6%3%

4%

5%

8%

12%

10%

52%

Pneumoonia

Epiglotiit

Septitseemia

Tselluliit

Artriit/Osteomüeliit

Muud

Multifokaalsed

Meningiit

Haemophilus influenzae B vaktsiin

• Konjugeeritud vaktsiin, efektiivsus

> 95%

• 3, 4,5 ja 6 vanuses

• Revaktsineerimine 2 a. vanuses

• >59 k vanustele riskigrupi lastele 1 doos

Leetrid,mumps,punetised (LMP)MMR

• Sisaldab rakukultuuridel toodetud elusaidnõrgestatud viiruseid

• Efektiivsus 95% (90-98%)• Eestis 1a ja 13 a vanuses• Vastunäidustatud rasedatele, anafülaksia

neomütsiinile või želatiinile, immuundefitsiitsus• Kõrvalnähud: palavik 5-15%, lööve 5%

liigese kaebused 25% (täisk.naistel)trombotsütopeenia 1/30 000 d kohta, parotiit ja kurtus - harvaEntsefalopaatia - 15 a.

• Eestis kalendris 2003 a.alates

• 3 doosi - Eestis 1doos sünitusmajas, 2 -1k, 3-6k

• alates 12.eluaastast 3 doosi, kes ei ole

eelnevalt vaktsineeritud

Krooniliste haigustega laste vaktsineerimine

• Krooniliste kardiovaskularsete, pulmonaalsete, allergiliste, hematoloogiliste, metaboolsete, neeruhaiguste; tsüstilise fibroosi ja neeruhaigustega lapsed peaksid saama pneumokokk ja gripivaktsiini

• Kroonilise maksa haigusega laps aga peale 2.eluaastat A-hepatiidi vaktsiini

10

Glükokortikoidravi ja vaktsineerimine

• süsteemset glükokortikoidravi ei loetaimmuunsupresseerivaks -kui doos lastel < 2 mg/kg/die jatäiskasvanutel < 20 mg/die

- kui alla 2 nädala mistahes doosis, võibvaktsineerida kohe pärast ravi lõppu niiinaktiveeritud kui ka elusvaktsiiniga

• 1 kuu möödumisel, kui glükokortikoidravisuurtes doosides kestusega üle 2 nädala

HIV-positiivsete laste vaktsineerimine

• BCG lubatud HIV+ asümptoomsetelelastele

• LMP ja tuulerõugete vaktsiin HIV+ lastelelubatud (kuni CD4+ rakke > 25%)

• OPV on infitseeritutele ja infitseeritutegaelukondlikus kontaktis olijatelevastunäidustatud (isolatsioon 1-4 nädalat )

Kalendrivälised vaktsiinid

• Pneumokokk-vaktsiin

- Polüsahhariidvaktsiin

- Konjugeeritud vaktsiin

• Tuulerõugete vaktsiin

• Rotaviirusvaktsiin

• Puukentsefaliidi vaktsiin

• Gripivaktsiin

Streptococcus pneumoniae

• Streptococcus pneumoniae

G+ pulga kujuline bakter

• Polüsahhariidkapsel on oluline virulentsusfaktor

• > 90 serotüübi

• 62% invasiivsest

infektsioonist põhjustatud 10 serotüübi poolt

• Koloniseerivadrespiratoorset trakti

Streptococcus pneumoniae

• Põhjustab:

- mitteinvasiivset ( otiit , sinusiit)

- invasiivset ( baktereemia , pneumoonia

meningiit) infektsiooni

• Lastest haigestuvad < 5 aasta vanused

• Riskigruppideks < 2 ja > 65 aastased

Pneumokokiline infektsioon *

0 20 40 60 80 100

sinusiit

otiit

meningiit

kopsupõletik

baktereemia 85%

66%

50% **

40%

40%

* % S.pneumoniae poolt põhjustatud antud haigusest (näiteks: 40% kõigist otiitidest)** Riikides, kus toimub H.influenzae vastane vaktsineerimine

11

Pneumokokiline polüsahhariidvaktsiin

• Sisaldab kapsli puhastatud polüsahhariidseidantigeene.

• Ei ole efektiivne < 2 a.lastele• Vaktsiini efektiivsus 60-70%• Soovitatav:

* > 65 a.* > 2 aastastele krooniliste haigustega lastele ja

immuunkomprimeeritud lastele* anatoomiline või funktsionaalne aspleenia* HIV

Pneumokoki konjugeeritud vaktsiin

• Esimene 7-valentne vaktsiin litsenseeritiUSA-s 2000.a.

• Sisaldab 7 serotüübi - 4,9V, 14, 19F, 23F, 18C, 6B kapsulaarseid polüsahhariide, mis on konjugeerituddifteeria toksiinile (CRM197)

• >90% efektiivne invasiivse infektsiooni vastu peale 4 doosi

• Vähemefektiivne kopsupõletiku ja otiidi suhtes• Immuunsuse kestus ei ole teada• Efekt kandlusele ei ole lõplikult teada• 2,4,6 kuu vanuses ; revakts.12-15 kuu vanuses

Tuulerõuged

• Tekitajaks Varicella zosterviirus

• Esmane infektsioon -tuulerõuged

• Peale esmast infektsiooniviirus jääb persisteeruma

närviganglioni

• Infektsiooni retsidiiv - 15% vöötohatis

e. herpes zoster

Tuulerõuged

• Inkubatsioon 14-16p (10-21)

• Prodroom 1 - 2p• Lööve algab peast,

levides üle kogu keha• Maakulid → paapulid

vesiiklid → koorikud• Lööbeelemente 50-500• Haiguse kulg raskem

kui nakatumine toimubkoduse kontakti kaudu

Tuulerõugete vaktsiin

• Elus nõrgestatud viirusvaktsiin (Oka tüvi) • Efektiivsus - 95% (65-100%)• Immuunsuse kestus - >7a.• 1 doos < 13 a. vanuses (12-18k vanuses, võib

manustada koos leetrid-mumps-punetised vaktsiiniga• > 13 aastastel 2 doosi 4-8 nädalase vahega• Isikud, kellel kõrge risk nakatuda: õpetajad, lasteaia-

kasvatajad, sõjaväelased, üliõpilased, sageli reisivadisikud

• Mitteimmuunsed sünnitusealised naised• Tervishoiutöötajad• Immuunpuudulikkusega isikute pereliikmed

Rotaviirusinfektsioon

• Rotaviirused on peamised ägeda gastroenteriidi tekitajad imikutel ja väikelastel nii arenenud kui arengumaades.

• Ravimata rotaviiruslik gastroenteriit (RVG) < 5 aastastel lastel võib põhjustada rasket dehüdratasiooni ja tõsiseid kliinilisi tagajärgi, üliharva isegi surma. 5.eluaastaks on peaaegu iga laps põdenud vähemalt korra RVG-i.

• RVG esinemissageduseks < 2-aasta vanusetel lastel on 0.2-0.8 diarröa episoodi lapse kohta aastas.

• Näiteks Soomes on RVG sage kliiniline probleem ning aastas hospitaliseeritakse umbes 5.4% kogu sünnikohordi lastest. Kõigist hospitaliseeritud gastroenteriitidest moodustab RVG 54% ja 3% kõigist Soome lastest hospitaliseeritakse RVG tõttu.

12

Kuidas lapsed nakatuvad:

• Kontaktnakkus- Suure hulga viiruste eritamine roojaga (10 12viirust /g)

- Kontamineeritud esemed nakkusohtlikud päevi- Viiruse eritamine algab enne kliinilist sümptomatoloogiat ja kestab peale paranemist max 21p.

• Levib inimeselt inimesele peamiselt kontamineeritud käte kaudu

• Võimalik levik ka piisknakkuse teel• Haigestumine arenenud riikides ei ole vähenenud

vaatamata sanitaartingimuste paranemisele

Epidemioloogia• Estimated global prevalence of rotavirus disease1

1Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572

25 million outpatient visits

111 million domiciliaryepisodes

1 : 293

1 : 65

EventRisk of Particular Event

440,000 deaths

2 million inpatient visits

1 : 5

1 : 1

RGE hospitaliseeritud lapsed Euroopa riikides

21-58%Kokku

43

13

Viirus

Rotaviiruse skeemRotaviiruse skeem

Cunliffe et al, Lancet 2002 359 640–642

Rotaviiruse vaktsiinid

2 vaktsiini:• Pentavalentne RV vaktsiin RotaTeq : elus nõrgestatud inimese-veise

reassorteerunud viirus WC3 pinnaantigeenidega G1, G2, G3, G4 ja P[8].

• Kutsub esile antikehade tekke konkreetsete antigeenide suhtes. • Monovalentne RV vaktsiin Rotarix : elus nõrgestatud inimese

rotaviiruse tüvi G1, P1A • Toime põhineb uurimustel, mis on näidanud, et immuunvastus ei teki

ainult ühe konkreetse serotüübi vastu, vaid immuunsus indutseeritakse ka teiste serotüüpide vastu.

• Praeguseks on RotaTeq on litsenseeritud kasutamiseks USA-s ja Rotarix on litsenseeritud kasutamiseks Euroopas.

• Rotarix – manusatatakse per os alates 5.elunädalast, kuid enne 6.elukuud . 2 doosi - dooside vaheline intervall minimaalselt 5 nädalat.

Gripp

• Gripiviirus kuulub perekondaOrtomyxoviridae

• RNA-viirus• 3 tüüpi : A, B, C• A alatüübi määravad

pinnaantigeenidhemaglutiniinid –H1, H2, H3 (kokku15)neuraminidaasid -N1, N2 (kokku 9) Gripiviirus elektronmikroskoobis

Esmane tunnusVahetevahelKurguvalu

Peamine tunnusVahetevahelAevastamine

Peamine tunnusVahetevahelNinakinnisus

HarvaesinevSageEbamugavustunnerindkeres

HarvaesinevHaiguse algusesTugev kurnatus

KergeVõib kesta 2-3 n.Väsimus/nõrkus

KergeSage, tugevLihasvalu

Sage, nõrkTugevPeavalu

Harvem, kergem, algus

hilisem

Sage, haiguse algusesKöha

Tavaliselt mitteKõrge, 3-4 päevaPalavik

JärkjärgulineÄkilineAlgus

ÄRVIGrippTunnused

Gripp vs ÄRVI (äge respiratoorne viirusinfektsioon

Gripi komplikatsioonid

Respiratoorsed

• Kopsupõletik

- primaarne viiruspneumoonia

- sekundaarne bakteriaalnepneumoonia

• Krupp

• Otiit

Muud

• Müokardiit, müosiit

Suremus madal -

(0.2-0.8/100 000)

Gripi antiviraalne ravi

A ja BA ja BAAViirus

Iiveldus ja oksendamine

BronhospasmKNS, rahutusKNS, rahutus

Kõrvalnä-hud

>13a.Ei ole litsen-

seeritud

> 1a.> 1a.Profülak-tika

>1a.> 7a.>13a.> 1a.Ravi

Per osInhalatsioonPer osPer osManusta-

misviis

OseltamivirZanamivirRimantadiinAmantadiin

*Ravi alustada 24-48 jooksul

14

Trivalentne inaktiveeritud vaktsiin (TIV)

• Sisaldab 3 inaktiveeritud viirust: A (H1N1), A(H3N2), B - lõhustatud (split) viirusvaktsiin

• Imuunsus 1 aasta, kaitse 2-3n peale vaktsineerimist

• 70-90% efektiivsus tervetel 65 a, kuid 80% hoiab ära surmajuhud

Vaktsineerimise ajastamine

• Sobivaim aeg vaktsineerimiseks oktoober

• > 9 aasta vanustele manustatakse 1 doos

• 6kuu -9 aasta vanused lapsed, kes ei ole varem vaktsineeritud peavad saama 2 doosivähemalt 1 kuulise vahega.

• 6 kuu -3 a.annus 0,25 ml, > 3a.annus 0,5 ml

• Manustatakse i/m

Keda vaktsineerida?

• Kõik > 60 aasta vanused isikud• Hooldekodude residendid• Pideval aspiriin-ravil olevad 6k-18a.(Reye sündroom!)• > 6k vanused kroonilisi haigusi põdevad isikud :

kopsuhaigused, südame-veresoonkonnahaiguseddiabeet, neeruhaigused

• Immuunpuudulikkusega isikud• HIV• Soovitatav kõrge riskiga (gripi suhtes) rasedad, kellel

gripiperioodi ajaks on > 14 nädalane rasedus

Puukentsefaliit

• Inaktiveeritud viiruseid sisaldav vaktsiin• Vaktsineerimine näidustatud lastel ja täiskasvanutel,

kes viibivad pidevalt või ajutiselt puukentsefaliidile endeemilises piirkonnas.

• 1a-11a. kasutatakse laste doosi • Vaktsineeritakse 3x : I doos, 1-3k. II doos, 9-12k.

III doos • Erandina kiire vaktsineerimine: I doos, II doos 7p, III

doos 21p• Serokonversioon 14p peale II doosi.• Revaktsineerimine 3 aasta pärast

HPV• Identifitseeritud > 120

erineva viiruse tüübi2

• ~ 30–40 anogenitaalsetvormi2,3

– ~ 15–20 onkogeense riskiga viirust*,2,3

• HPV 16 ja HPV 18 on emakakaela vähi tekke peamiseks põhjuseks üle kogu maailma4

– Madala onkogeenseriskiga** viiruse tüübid• HPV 6 ja 11 on seotud

välissuguelundite kondüloomidega3

VVäälislisüümbriseta mbriseta kaksikspiraalne DNA kaksikspiraalne DNA viirusviirus11

1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285 Reprinted from J Virol. 1994;68:4503–4505 with permission from the American Society for Microbiology Journals Department

Foto: Hagensee ME, Olson NH, Bakers TS, Galloway DA. J Virol. 1994;68:4503–4505. American Society for Microbiology, Dr. Michael Hagensee.

Emakakaelavähk

• Haigestumus– Ülemaailmne levimus: ~ 2,3 miljonit1

– Ülemaailmne esinemissagedus: ~ 500 0001,2

– Üle kogu maailma on emakakaela vähk rinnavähi järel teisel kohal naistel esinevatest vähkidest2• Arenenud maades on emakakaela vähk teisel kohal alla 45-aastastel naistel esinevatest kasvajatest2

• Suremus– Kolmas kõige sagedasem vähiga seotud surma põhjus naistel üle kogu maailma2

• Haiguskoormus– Ameerika Ühendriikides on hinnatud individuaalseks eluea kaotuseks 25,9 aastat (2002)3

– Võrreldes rinna- või munasarja vähiga, mille korral eluea kaotus vastavalt 19,0 ja 17,4 aastat3

15

Emakaaelavähk Eestis

• Eesti Vähiregistri andmetel diagnoositi 2003.a.143 EKV juhtu, mis on 4,6% kõikidest pahaloomulistest kasvajatest naistel.

• Eestis on EKV sagedus üks kõrgemaid Euroopas.

• Viimase 10 a. jooksul on tõus olnud just nooremate naiste seas: 30-54 a.naiste pahaloomuliste gün.kasvajate seas on ta rinnavähi järel teisel kohal.

• Haigestumise kõrgpunkt 45-55 aasta vanuses.

• EKV naiste 5 aasta elulemus on 60%, mis on vrd Põhjamaadega väga madal.

Emakakaela vähk: Esinemissageduselt teine vähitüüp noortel euroopa naistel1

Euroopa naised (15–44 a.)

Uued vähijuhud (2002): 128 550

1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, France: IARC Press; 2004

Rinnavähk

Melanoom

Munasarja vähk

Kilpnäärme vähk

Jämesoole/päraku vähk

Hodgkini lümfoom

Non-Hodgkini lümfoom

Emakakeha vähk

Aju/KesknärvisüsteemivähkMaovähk

Leukeemia

Kopsuvähk

Neeruvähk

Emakakaela vähk

Vaktsiini põhimõte

• Geenitehnoloogia on võimaldanud papilloomiviiruse L1 proteiini ekspresseerida eukarüootsetel rakkudel

- viiruse taolised osaksesed (VLP)

• Jäljendavad pärisviirust ja on võimelised

esile kutsuma kõrges tiitris viirust neutraliseerivate antikehade tekke

GARDASIL on Merck & Co., Inc registreeritud kaubamärk, Inc., Whitehouse Station, NJ, USA*VLP = viiruselaadne partikel1. Villa LL, Costa RL, Petta CA, et al. Lancet Oncol. 2005;6:271–278

GARDASIL™neljavalentne HPV L1 VLP vaktsiin1

• Neljavalentne HPV (Alatüübid 6, 11, 16, 18) L1 VLP vaktsiin

• VLP on toodetud pärmikultuuril (Saccharomyces cerevisiae)– Pärmikultuuril toodetud vaktsiine on manustatud miljonitele lastele ja täiskasvanutele

• Alumiiniumi sisaldus ühes annuses225 µg

• Süsteannus 0,5 ml

Cervarix ®

• 2-valentne HPV ( alatüübid 16 ja 18)

• Rekombinantne vaktsiin, kus on kasutatud

viiruse kapsiidi L1 proteiini

• Vaktsineeritakse 3 doosiga: 0, 1 ja 6 –kuuliste intervallidega

Gardasil/Silgard

• Vaktsineeritakse 0,2,6 –kuuste vahedega

• Rutiinselt soovitatakse 11-12 aasta vanustele

• Võib alustada ka 9.eluaastast.

• 13-26 aastased - ideaalselt peaks vaktsineerima enne suguelu algust

• Naistel, kes ei ole HPV-ga nakatunud –kasu kõige suurem

• Kõigi 4 vaktsiinitüvega nakatunuid tavaliselt väga vähe.

16

Vaktsiini efektiivsus

• Uuritud 16-26 aastastel naistel ( 20 541)

• 100% efektiivsus emakakaela vähieelsete seisundite ärahoidmisel ( vaktsiini serotüübid)

• Ligi 100% efektiivsus vulva ja vagina vähieelsete seisundite ning kondüloomide profülaktikas.

• Pärast 3 annuse manustamist püsib kaitsetoime vähemalt 5 aastat.

• Vaktsiin ei ole terapeutiline

Vaktsineerimiseelne testimine ja vaktsineerimijärgne

skriining

• Vaktsineerimise eel ei ole vaja teostada HPV ega Pap-testi

• Positiivne HPV test ja patoloogiline Pap test ei ole vaktsineerimise vastunäidustuseks

• Vaktsineeritud ja vaktsineerimata naiste emakakakaelavähi skriiningu puhul kehtivad samad põhimõtted

• Rasedaid ei vaktsineerita

Vastamata küsimused:

• Optimaalne vanus vaktsineerimisel• Mida teha teiste vanusegruppidega?• Immuunsuse kestus • Noorukeid ja mehi ei vaktsineerita, uuringud alles käimas• Uuringugruppides jälgimisaeg lühike – 5 aastat.• Puuduvad soovitused revaktsineerimisele• Neutraliseerivate antikehade protektiivne tase pole teada. • Uute serotüüpide esiletõus?• Kultuurilised ja sotasiaalmajanduslikud erinevused riikide

vahel