1

Hingamisteede infektsioonid lastel

Ravi 5.kursus

Eda Tamm

Lastekliinik

Terve Keskmine Raske

1.Nutu kvaliteet Tugev , tavalise toonigaLaps rahulik, ei nuta

Hädaldav,niuksuv

NõrkOiglevKiljuv

2.Reaktsioon lapse-vanema stimulat-sioonile ( nutva lapse süllevõtmisele,paitami-sele jms.)

Nutab lühiajaliselt , siis rahuneb.

Laps rahulik , ei nuta

Nutab, lühiajaliselt rahustatav.

Pidev nutt

Reageerib vaevaliselt

3. Uinumine ja ärkamine

Kui on ärkvel, siis jääb ärkvele.Kui magab ja stimuleerida, siis ärkab kergelt.

Uinub ainult lühiaja-liselt.Ärkab pikaajalisestimulatsiooni peale.

Raskesti äratatav

Ägeda haiguse raskuse hindamise skaala

4.Naha värvus Roosa Kahvatud käe –jajalalabad.

Akrotsüanoos

KahvatuSinineHallikas

5.Hüdratatsioon(nahk ja suu limaskest,silmamunad)

Nahk ja silmamunadtavalised , suulimaskest niiske

Nahk ja silmadtavalised,suulimaskest kergeltkuiv.

Nahk taigenjas võivoltis. Suu limaskest kuiv.Silmad aukus.

6.Seltsivus (reaktsioonkallistusele, suudlusele, kõnetamisele)

NaeratabMuutub erksaks

Naeratab ja muutub erksaks lühiajaliselt

Ei naerata , ärevTuim , emotsioonidetaEi muutu erksaks<2k

Ägeda haiguse raskuse hindamise skaala (järg)

Hingamisteede infektsioonid lastel

Ülemiste hingamisteede infektsioonid lastel

• Riniit/rinofarüngiit

(ingl.k. common cold)

• Äge neelupõletik/mandlitepõletik (farüngotonsilliit)

• Äge keskkõrvapõletik (otiit)

• Äge põskkoopapõletik(sinusiit)

• Kõripõletik e. larüngiit

• Epiglotiit

Alumiste hingamisteede infektsioonid lastel

• Bronhiit

• Bronhioliit

• Äge obstruktiivne bronhiit

• Kopsupõletik

Külmetushaiguse tekitajad

• Rinoviirused

• Enteroviirused

• RSV

• Koronaviirused

• Gripp A ja B

• HHV-6

,,Uued viirused”

• Bocaviirus

• Metapmeumoviirus

2

Epidemioloogia ja kliiniline pilt

�Lapsed põevad 3-8 x , 10-15 % isegi 12 x täiskasvanud 2-4 x aastas

�Nakatumine piisknakkuse ja otsese kontakti teelhaige sekreediga

�Ninakinnisus ja kurguvalu, aevastamine , vesine eritisninast,subfebriliteet ,jõuetus , peavalu , müalgia , isutus

�Neelu punetus rino –ja koronaviirusinf. korral puudub

�Köha 60-80 % haigetest

Haiguse kestus ja tüsistused

� Haigus kestab tavaliselt 2-7 päeva� 30-35 % haigetest võivad püsida nohu ja köha isegirohkem kui 3 nädalat

� Lasteaialapsed võivad haigestuda korduvalt ningseetõttu jäävad sümptoomidevabad perioodid vägalühikeseks (,,unhappy child”)

� Uus palaviku tõus 5 % lastest võib olla põhjustatud lisandunud keskkõrvapõletikust

� Nohu kestus üle 10p võib olla põhjustatud sinusiidist � Kopsupõletik on harvaesinev tüsistus� 50% astma ägenemistest seotud viirusinfektsiooniga

Diferentsiaaldiagnostika

• Kliinilise pildi järgi pole enamasti võimalik eristada, millise tekitajaga on tegemist.

• Vajalik diferentsida streptokokilisest tonsilliidist

• Sekundaarselt tekkinud sinusiidist (0,5-2%)

ja keskkõrvapõletikust ( 2%)

Esmane tunnusVahetevahelKurguvalu

Peamine tunnusVahetevahelAevastamine

Peamine tunnusVahetevahelNinakinnisus

HarvaesinevSageEbamugavustunne

rindkeres

HarvaesinevHaiguse algusesTugev kurnatus

KergeVõib kesta 2-3 n.Väsimus/nõrkus

KergeSage, tugevLihasvalu

Sage, nõrkTugevPeavalu

Harvem, kergem, algus

hilisem

Sage, haiguse algusesKöha

Tavaliselt mitteKõrge, 3-4 päevaPalavik

JärkjärgulineÄkilineAlgus

ÄRVIGrippTunnused

Gripp versus tavaline külmetushaigus

Gripi antiviraalne profülaktika ja ravi

A ja BA ja BAAViirus

Iiveldus ja

oksendamine

BronhospasmKNS, rahutusKNS, rahutusKõrvalnä-

hud

> 1a. vastavalt

kehakaalule 1xp > 5a. 2 doosi

1xp

> 1a.> 1a.Profülak-

tika

>1a.

4 mg/kg : 2

> 7a.

10 mg x 2

>13a.> 1a.Ravi

Doos

Per osInhalatsioonPer osPer osManusta-

misviis

Oseltamivir

(Tamiflu)

Zanamivir

(Relenza)

RimantadiinAmantadiin

*Ravi alustada 24-48 jooksul

Ravi

� Sümptomaatiline

���� Kasutatakse antihistamiinikume ,dekongestante , köha pärssivaid jaröga lahtistavaid vahendeid ,looduslikkepreparaate.Sageli puuduvad tõenduspõhised andmed nende preparaatide efektiivsusest lastel.

���� Antibiootikumide kasutamine vasunäidustatud

3

Ravi IIVähe on andmeid külmetushaiguste ravimite terapeutilise ja toksilise taseme kohta veres < 2 aastastel lastel. Seetõttu selles vanusgrupis adrenomimeetilisi ja antihistamiinseid preparaate sisaldavaid ravimeid külmetushaiguse ravis ei ole õige kasutada. 2-6 aastatel kasutada ettevaatusega!< 2 a. vanustel lastel soovitav:- Nina aspireerimine- Aerosool füsioloogilise lahusega- Vajadusel antipürees- Adekvaatne lapse jootmine

Äge larüngiit ( krupp)

• Põletikuline turse ja lima produktsioon subglottise piirkonnas. • Lastel vanuses 6k-3a., sagedamini poistel• Tekitajaks paragripp 1,2,3 . Harvem RSV, gripp, adenoviirused• Enamasti eelnevad ÄRVI sümptoomid,subfebriliteet, millele

lisandub,,haukuv” köha, inspiratoorne striidor ja suprasternaalsedretraktsioonid.

• Mõnikord algus ootamatu, une pealt, puuduvad eelnavad respiratoorse infektsiooni tunnused ( ,,spasmodic croup”).

• Ravi sõltub haiguse raskusest ( I-III) - toetav ravi: antipürees, adekvaatne hüdratatsioon, soe

niisutatud aur, lapsele rahu tagamine- kortikosteroidid ( deksametasoon, budesoniid)- nebuliseeriud adrenaliin (NB! tahhükardia teke!) - hapnikravi vajadusel- intubatsioon- vajadus haruharva

Äge epiglotiit

• Tekitaja Haemophilus influenzae

• Epiglottise tselluliit. Eluohtlik haigus!

• Lapsed vanuses 2-7 aaastat.

• Haigus algab äkitselt febriilse palaviku, neelamisvalulikkuse, striidori ja progresseeruva düspnoega

• Lapsed on äreva olekuga, rahutud, istuvad sundasendis kael pikaks venitatud.

• Ravi intensiivravi osakonnas : intubatsioon, antibakteriaalne ravi ampitsilliini või tsefuroksiimiga.

Äge otiit

���� sagedasemaid infektsioonhaigusi

lastel : 50% < 3 aastastest lastest on

põdenud ägedat otiiti 3 või rohkem korda

���� üks peamisi antibakteriaalse ravinäidustusi lapseeas

Ägeda otiidi kliinilisedsümptoomid

���� kõrvavalu

���� rahutus

���� palavik

���� unehäired

���� kuulmekile :

punetav , hägune

kummunud

liikuvus häirunud

����mädaerituskõrvast

4

Ägeda otiidi riskifaktorid

���� vanus< 2 aastat

���� lasteaias käimine

� õel-vennalanamneesis otiidid

� vanematesuitsetamine

� allergia

� pere viletsmajanduslik olukord

� rahvus

Ägeda otiidi tüsistused

����Mastoidiit Tänapäeval harvad :

< 1 % haigetest

���� Baktereemia

����Meningiit

���� Aju abstsess

Ägeda otiidi tekitajad

S.pneumoniae 36%

H.influenzae 20%

M.catarrhalis 15%

S.pyogenes 5%

S.aureus 1%

Viirused 23%

Otiidi tekitajate antibiootikumtundlikkus

� MaailmasH.influenzae resistentsus 30-60% ,M.catarrhalisel 90% aminopenitsilliinidele

� S.pneumoniae resistentsus penitsilliinile on regioonitiväga erinev:10-40 % USA40-70% Hispaanias , Ungaris, Prantsusmaal< 5 % Põhja – Euroopas

�Eestis S.pneumoniae penitsilliinresitentsus lastel madal < 10% ja H.influenzae ß-laktamaaspositiivseidtüvesid praktiliselt ei esine. Esineb kõrge S.pneumoniae resistentsus TMP-SMX suhtes > 50%, mistõttu see preparaat ei sobi respiratoorse infektsiooni raviks lastel.

Streptococcus pneumoniae

• Olulisemaid bakteriaalse infektsiooni

• Põhjustab:

- mitteinvasiivset ( otiit , sinusiit)

- invasiivset ( baktereemia , pneumoonia

meningiit) infektsiooni

• Lastest haigestuvad < 5 aasta vanused

• Riskigruppideks < 2 ja > 65 aastased

Streptococcus pneumoniae

• Mikroobi seina olulisem komponent on

polüsahhariidkapsel :

kaitseb mikroobi fagotsütoosi eest

kutsub esile T-rakkudest sõltumatu

immuunvastuse

• Eristatakse > 40 serogruppi , >90 serotüüpi

• 7 serot.põhjustab> 80% invasiivsest ja

60% mitteinvasiivsest infektsioonist

5

Resistentsuse mehhanism

• Mikroobi raku seinas ,,penicillin-binding proteins”

( PBP) - seostuvad penitsillini jt. ß-laktaamanti-

biootikumidega, häiritud mikroobi raku seina süntees , mikroob hukkub.

• Geeni mutatsiooni tagajärjel on PBP funktsioon

häiritud .

• Mitte -ß-laktaam-antibiootikumide suhtes kujuneb

resistentsus läbi DNA transformatsiooni teistelt

streptokokkidelt jt . mehhanismide kaudu.

S.pneumoniae penitsilliin-resistentsusemääramine

MIK Resistentsuse aste

≤ 0,06 µg/ml Tundlik

0,1-1,0 µg/ml Mõõdukalt resistentne

> 2 µg/ml Resistentne

Ninaneelu kolonisatsioon ägeda otiiditekitajatega

���� S.pneumoniae kandlus 50% < 2a. ja 21% < 7a. lastel. H.influenzae kandlus 30% , M.catarrhalise kandlus 40% ja S.pyogenese kandlus2 % < 7a. lastest (Christenson jt.1997)

���� Ägeda otiidi korral on informatiivseim isoleeridatekitaja otse keskkõrvast

� Ninaneelu limast mikroobide uurimiselepidemioloogiline tähtsus :võimaldab hinnata mikroobideantibiootikumtundlikkust antud piirkonnas ja faktoreidmis mõjutavad resistentsete tüvede kandlust jalevikut .

S.pneumoniae kandlus ninaneelusesimesel kahel eluaastal ( Dagan1996)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

S.pneumoniae ( % )

2 4 6 7 12 15 18 21 24

vanus kuudes

Kas äge otiit vajab antibakteriaalset ravi?

• Ei - Paraneb spontaanselt (19% S.pn, 48% H.inf. ja 75% M.c. )

- Viiruste suur osakaal

- Tüsistusi harva

- Ninaneelu mikrofloora muutused

• Jah - Kiirem kliiniline paranemine

- Tüsistuste risk

Ägeda otiidi antibakteriaalne ravi• On enamasti empiiriline

• Ab terapeutilist efektiivsust iseloomustavad nendefarmakokineetilised ja farmakodünaamilisedparameetrid (PK/PD)

• Efektiivne kontsentratsioon keskkõrvavedelikus

• Enamiku beetalaktaam-ab ja makroliidideefektiivsuse peamiseks determinandiks on aeg, mille jooksul ravimi kontsentratsioon infektsiooni koldes

püsib üle tekitaja MIK-i (T>MIK).

• Ägeda otiidi korral T>MIK 40-50% tagab 80-85% bakterite elimineerimise

6

Ägeda otiidi antibakteriaalne ravi

Standard-

• Penitsilliin V per os

• Amoksitsilliin, per os

40-60mg/kg/die : 3

• Penitsilliin G, i/v

100 000 üh/kg/die:4

Alternatiiv-

• Amox/klavulaanhape

• II pvk tsefalosporiinid

• Makroliidid - esmavalik

penitsilliin-allergiakorral

• TMP-SMX- kõrgeresistentsus

Ab ravi versus jälgimine

ÄO lõpe AB ravi Jälgimine P

Kliiniline para-nemine 2-3p

91% 87% NS

Kliiniline para-nemine 7-14p

82% 72% NS

Valu kestus(keskm.päevad)

2,8 3,3 NS

Analgeetikumid(kesm.päevad)

2,3 4,1 0,004

Palavik(keskm. päevad)

2,0 3,0 0,004

Mastoidiit jt.komplikats.

0,59% 0,17% NS

Vedelik kesk-kõrvas 3 kuul

21% 26% NS

Ab diarröa võioksendamine

16% - -

Alternatiiv- Hollandi mudel

� >2 a. lapsed:

* sümptomaatiline ravi 3 päeva

* korduv kontroll kui kaebused >3p.,

vajadusel antibakteriaalne ravi

� 6 k.- 2a. lapsed:

* sümptomaatiline ravi , korduv kontroll 24t järel

edasine jälgimine 24t või antibakteriaalne ravi

* LOR arsti konsultatsioon kui lapsel üldseisundi

häire või 24t peale antibakteriaalset ravi

seisund dünaamikata

Ameerika Pediaatria Akadeemia ( AAP)soovitused: märts 2004

Vanus Kindel diagnoos Kahtlane diagnoos

< 6 kuud Ab ravi Ab ravi

6 k -2 aastat Ab ravi Ravi*Jälgi 48-72t

> 2 aasat Ravi*Jälgi 48-72t

*Jälgi 48-72t

* jälgimine garanteeritud, vähene kõrvavalu, t°<39°C

Soovitused Eestis:

• > 2 aastase lapse puhul, kelle üldseisund ei ole häiritud ja vanematega on hea koostöö, võib last ägeda otiidi puhul jälgida esimese kolme haigus-päeva jooksul, rakendada antipüreesi ja valuvai-gistavat ravi.

• Kui palavik püsib, kõrvavalu ei leevendu tuleks last uuesti otoskopeerida ja vajadusel rakendada antibakteriaalset ravi.

• < 2 aastase lapsel on korrektselt diagnoositud ägeda otiidi korral antibakteriaalne ravi näidustatud

Riskifaktorite vähendamine

• Lastekollektiivi võimalikulthilja

• Rinnapiim vähemalt 6 kuud

• Vältida pikali asendislutipudelist toitmist

• Vältida lutti teine elupool-aasta

• Vältida passiivsetsuitsetamist

• Gripi vaktsiin

• Pneumokoki konjugeeritudvaktsiin

7

Äge sinusiit• Bakteriaalne sinusiit - paranasaalõõntelimaskesta bakteriaalne põletik

• Rinosinusiit - ühine limaskesta epiteel vooderdab niinina kui ka paranasaalide limaskesta. Enamastiägeda viirusinfektsiooni korral koos riniidiga ka sinusiit.

• Oluline eristada viiruslikku sinusiiti bakteriaalsestsinusiidist

• 5-10% ÄRVI- st võivad komplitseerudaägeda bakteriaalse sinusiidiga.

• Rohkem ohustatud lasteaialapsed• Bakteriaalse sinusiidi sümptoomid süvenevadesimese haigusnädala jooksul , püsivad vähemalt 5 päeva ja on tõsisemad kui viirusliku sinusiidi puhul.

Äge sinusiit

• Väikelastel kulg ebatüüpilinenohu ja/või köha kestavadilma paranemistendentsita10-14 päeva

• Ägedad sinusiidiklassikalised sümptoomidrohkem vanematel lastel :- palavik ja purulentne eritisninast- palpatoorne hellus , valusiinuste

piirkonnas- periorbitaalne turse

Sinusiidi tekitajad ja ravi

• Tekitajad :

S.pneumoniae

H.influenzae

M.catarrhalis

S.pyogenes

S.aureus

Anaeroobid

• Esimene valik :

Amoksitsilliin

• Teine valik :

II pk.tsefalosporiinid

Amoksitsilliin+kl.hape

Makroliidid

• Kolmas valik

Klindamütsiin

III pk.tsefalosporiin

Äge farüngiit/farüngotonsilliit

Farüngotonsilliidi tekitajad

Streptococcus pyogenes

(GAS) 25%

Viirused70%

Teised mikroobid5%

Streptokokiline farüngiit

• Enamasti iseparanev• Asümptoomne kandlus

3-15a. 5-20%, < 3a. 2-7%

noorukitel ja täisk. 2-3% • Levib piisknakkuse teel, levikut

soodustab ülerahvastatus• Põevad peamiselt kooliealised

lapsed, max haigestumine kevadtalvisel ajal

• Tüsistustest reuma, kaasajalväga harva:

- USA<1/100 000- Eestis lastel 1999-2003 9 reuma juhtu (C.Pruunsild )

8

Farüngotonsilliidi kliiniline pilt

GAS farüngotonsilliit

• Äge algus

• Neelamisvalulikkus

• Palavik

• Peavalu

• Iiveldus, oksendamine, kõhuvalu

• Põletik neelus ja tonsillidel

• Eksudaat tonsillidel

• Eesmiste kaelalümfisõlmede suurenemine

Viiruslik farüngiit

• Konjunktiviit

• Nohu

• Köha

• Lihasvalud

Lastel lisaks :

• Läbi suu hingamine

• Oksendamine

• Kõhuvalu

• Diarröa

Farüngotonsilliidi laboratoorne diagnostika

• Strep-test

• Mikrobioloogiline külv

• Sensitiivsus > 95%• Info tekitaja antibiootikumtundlik-kuse kohta

• Spetsiifilisus > 95% s.t. valepositiivsed harva• Sensitiivsus 80-90% s.t. võivadesineda valenegatiivsed vastused

•Streptokoki kiirtest

Antibakteriaalse ravieesmärk

• Reuma profülaktika• Mädaste tüsistuste profülaktika( <1 % haigetest, kes saanud abravi)

• Sekundaarse leviku profülaktika• Haiguse kestuse lühendamine(1 päev!) ja sümptoomideleevendamine

Farüngotonsilliidi ravi

Esmane valik

• Penitsilliin

• Amoksitsilliin

Teisene valik

• Makroliid

• I pk tsefalosporiin

• Azitromütsiin - 5p

Ravikuuri pikkus 10 ( 7?) päeva

Retsidiivi korral: Amoksi +klav, klindamütsiin

Penitsilliin☺☺☺☺Penitsilliin on

streptokokilise

farüngiidi valikravimiks - tõestatud efektiivsus reuma profülaktikas

- resistentsust ei esine- kitsa toimespektriga- odav

Ravikuuri pikkus 10 päeva

����

Ravikuur liiga pikk

Tsefalosporiinid ja makroliididelimineerivad S.pyogenese

efektiivsemalt kuipenitsilliin

Siirupil halb maitse

Retsidiveeruv farüngiit

• Põhjused ebaselged:

- beetalaktamaasi produtseeriv mikrofloora

- S.pyogenese tolerants penitsilliini suhtes

- α –streptokokkide puudumine

- S.pyogenes kui rakusisene mikroob

- reinfektsioon vanast hambaharjast

Sageli tegemist krooniliselt koloniseeritud patsiendiga, kellel pigem interkurrentsedviirusinfektsioonid

9

Viiruslik farüngiit

Adenoviiruslik farüngiit

• < 3 aastastel sage tekitaja

• Farüngokonjunktivaalne palavik* > 39 C palavik 50% haigetest* Konjunktiviit* Peavalu* Palaviku kestus 4-7 päeva, * Haiguse kestus kuni14p.

• Keratokonjunktiviit

• Laboratoorselt diagnoositakse IF meetodil: antigeeni määramine ninalimas

Adenoviiruslik farüngiit

• > 30 serotüübi, enamus põhjustatud 1-7 serotüübipoolt

• Nohu, köha, konjunktiviit• Röntgenoloogiliselt kopsus

väikesed infiltraadid ilma kopsupõletiku muude tunnusteta

• Kerge kõhuvalu, kerge diarröa

• Otiit• Makulopapuloosne, harva

petehhiaalne lööve• Eksudaat tonsillidel

Herpangiin

• Coxsackie ja echo-viirused

• Peamiselt suvel ja sügisel

• Neelus kurgukaartel paapulid, villikesed, haavandid

Teised viirused farüngiidi tekitajana

Paragripp• Tavaliselt kerge farüngiit• Domineerib pigem köha ja bronhiitGripp• Rohkem väljuendunud larüngotrahheiidi nähudRS-viirus• Domineerivad köha, hingeldus ja tahhpüpnoe, • Farüngiit võib olla põhjustatud pigem köhaärritusest

10

Äge bronhiit

• Enamasti viirusliku etioloogiaga : paragripp , RSV , gripp jt.

• Eelnevad ÄRVI nähud

• Köha haiguse algul ,,kuiv”, hiljem ,,märg” ja produktiivne.

• Auskultatsioonil kuulda bronhiitilisi räginaid.

• Palavik subfebriilne kuni febriilne

• Ravi sümptomaatiline

• Ühegi uuringuga ei ole tõestatud , et antibiootikumi

kasutamisel lüheneks haiguse kulg või vähenekskomplikatsioonide arv

• Antibakteriaalne ravi on näidustatud M.pneumoniae ,

C.pneumoniae infektsiooni või läkaköha korral -

makroliidid , doksütsükliin

Äge bronhioliit• Peamisteks tekitajateks RSV ja paragripp, võivad esineda puhangud• Esineb lastel vanuses <15 k, keskm. 2-6k • Riskigrupiks enneaegsed, kroonilise kopsu ja südame patoloogiaga

lapsed• Eelnevad ÄRVI sümptoomid• Kujuneb välja tahhüpnoe > 60x min, pikenenud väljahingamisfaas,

interkostaalsed ja subkostaalsed retraktsioonid. Haiguse süvenemisel kuuldav vilistav hingamine, rindkere laienemine.

• Respiratoorne puudulikkus tekib kas hüpokseemia või progresseeruva hüperkapnia tõttu

• Haiguse progresseerumisel 02-saturatsiooni langus, ninatiibade puhevus, ekspiratoorne oiglemine, retraktsioonide süvenmine.Selline laps vajab sageli intubatsiooni ja kopsude kunstlikku ventilatsiooni.

• Ravi: kõige olulisem hapnikravi ja adekvaatne hüdratatsioonBronhodilataatorid on näidanud mõõdukat efekti haigusest paranemisel. Kortikosteroide ei soovitata rutiinselt kasutada.

• Profülatikas RSV-immuunglobuliin (Synagis®), kasutatakse selekteeritult, peamiselt enneaegsetel lastel.

Kopsupõletik (community-acquiredpneumonia)

• < 5 a. 34-40 haigusjuhtu/1000 lapse kohta Euroopas ja Põhja-Ameerikas

• Arengumaades üks peamisi surma põhjusi lastel

• Definitsioone mitmeid :palavikja/või respiratoorsed sümptomidinfiltraat kopsus rö-ülesvõttel

Etioloogia ja epidemioloogia

• Streptococcus pneumoniae kõige olulisem bakteriaalse kopsupõletiku tekitaja lapseeas

• Lapse vanuse järgi saab oletada võimalikku tekitajat:

- viirused kõige sagedamini väikelastel

- vanematel lastel atüüpilised tekitajad

(M.pneumoniae ja C.pneumoniae)

• Võimalik segainfektsioon ( 8-40%)

• Tekitaja identifitseerimine raske

• Arenenud maades kopsupõletikku suremus madal

Kopsupõletiku kliinilised kriteeriumid

• Palavik > 38°CKöhaTahhüpnoe (2-12 k. > 50x min,1-5a. > 40x min >5a. > 30x min)

• Roietevaheliste lihaste kasutamine ninatiibade puhevus, roietevahelised retraktsioonid

• Auskultatsiooni räginad või hingamiskahina tasanemine

Laboratoorsed uuringud

• Leukotsütoos > 15x10 9/l ja CRV > 100 mg/ml– viitab bakteriaalsele infektsioonileCRV 20-99 mg/l raske tõlgendada

• Neelulima külv ei oma etioloogilist tähendust, röga reeglina väikelastelt kätte ei saa

• Pleuraõõne punktaadi, bronhoskoopia materjali mikrobioloogiline uuring komplitseeritud juhtudel

• Verekülv• Uuringud viirustele – IF, PCR• Seroloogia

11

Röntgenülesvõte rindkerest

• Lobaarne infiltraat ise-loomulik bakteriaalsele pn.• Peribronhiaalsedmuutused, interstitsiaalsedinfilitraadid viiruslikule pn.• Unilateraalsed segmen-taarsed või subsegmen-taarsed infiltraadid M.pnS.pn. • Hiiluse lümfisõlmede suurenemine –tbc.

Kopsupõletiku etioloogia 154 hospitaliseeritud lapsel vanuses 2k-17a.

Bakter

Mitu bakterit

Bakter+viirus

Viirus

Mitu viirust

Ebaselge

34%

3%

23%

16%

3%

21%

Michelow et al. Pediatrics 2004

Äge lobaarne või segmentaarne kopsupõletik

• Palavik> 38.8C

• Külmavärinad suurematel lastel

• Intoksikatsioon (toxicappearence)

• Hingamiskahin tasanenud, inspiiriumi lõpul räginad

• Tahhüpnoe, tähkivhingamine

• Kõhuvalu

• Rö: infiltraat (segmentaarne,

sagaraline, sfääriline)

• CRV > 100 mg/l, leu>15 000

mc/l

• S.pneumoniae, H.influenzae

Atüüpiline kopsupõletik

• Algus alaäge: köha päevi, puudub intoksikatsioon, palavik tavaliselt subfebriilne

• Muud sümptomid: farüngiit, peavalu jms.• Räginad bilateraalselt või lokaalselt• Rö: segmentaarsed või subsegmentaarsedinfiltraadid, interstitsiaalsed infiltraadid

• Leukotsütoos enamasti puudub, CRV < 100 mg/l• Paranemine pikaajalisem• M.pneumoniae, C.pneumoniae, viirused, Bordetella

pertussis .

• Harva S.pneumoniae ja H.influenzae, M.tuberculosis

Kopsupõletiku tekitajad: vanus kuni 21 elupäev

• B-grupi streptokokid – enamasti koos varase sepsisega. Väga raske kuluga, difuusne.

• G- bakterid – enamasti nosokomiaalne

• CMV – osa kongenitaalsestinfektsioonist

• Listeria monocytogenes – koos varase sepsisega

Kopsupõletiku tekitajad:3n-3k

• Chlamydia trachomatis – nakatumine ema genitaaltrakti kaudu. Afebriilne alaäge interstitsiaalne kopsupõletik

• RS-viirus – 2-7 kuu vanuses. Esineb hingeldus (raske eristada bronhioliidist), enamasti koos ägeda nohuga). Kesktalvel ja kevadel.

• Paragripi viirus 3 – kliiniliselt raske eristada RSV Veidi vanematel lastel.

• Streptococcus pneumoniae – kõige sagedasem bakteriaalse kp tekitaja

• Bordetella pertussis – enamasti bronhiit, rasketel juhtudel kopsupõletik

12

Kopsupõletiku tekitajad:4k-5a.

• Viirused: RS, paragripp, gripp, adeno, rino – kõige sagedasem kosupõletiku põhjus selles vanusgrupis. Peamiselt sügisel ja talvel

• Streptococcus pneumoniae: kõige tõenäosemlobaarse või segmentaalse kopsupõletiku tekitaja.

• Haemophilus influenzae – peamiselt B-gr.

• Mycoplasma pneumoniae – vanematel lastel selles vanusrühmas.

• Mycobacterium tuberculosis – oluline tekitaja tbk ohtlikes piirkondades

RS-viirus

Kopsupõletiku tekitajad:5-15a.

• Mycoplasma pneumoniae – peamine kptekitaja selles vanusrühmas. Rö-leid väga variaabel.

• Chlamydia pneumoniae – võimalik tekitaja vanematel lastel.

• Streptococcus pneumoniae – kõige tõenäosem lobaarse kopsupõletiku tekitaja .

• Mycobacterium tuberculosis - oluline tekitaja

tbk ohtlikes piirkondades

Ravi ordineerimisel tuleb arvestada:

• Lapse vanus

• Kliiniline pilt

• Epidemioloogilised faktorid

• Röngenoloogiline leid

• Tekitajate antibiootikumresistentsus antud piirkonnas

Kopsupõletiku antibakteriaalne ravi I

• < 5 aasta vanused

* Viirused – ab ravi ei vaja * S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes

Standard: bensüülpenitsilliin, ampitsilliin, amoksitsilliinAlternatiiv: makroliidid, tsefuroksiim, tseftriaksoon * M.pneumoniae - makroliidid* S.aureus - oksatsilliin

Kopsupõletiku antibakteriaalne ravi II

• > 5 aastased

* M.pneumoniae, C.pneumoniae:

Standard: makroliidid, > 8 a. doksütsükliin

* S.pneumoniae, S.pyogenes:

Standard: bensüülpenitsilliin, amoksitsilliin

Alternatiiv: tsefuroksiim, III pvk

tsefalosporiinid

Vali õige preparaat :

• in vitro aktiivne antud haiguse kõige

tõenäolisema tekitaja suhtes.

• kliinilised uuringud on tõestanud

preparaadi efektiivsust ja ohutust antud

haiguse korral

• arvesta kõrvaltoimeid : allergia , ravimi

otsesed kõrvaltoimed , ravimi koostoime

teiste ravimitega

• Sobivaim võimalikult kitsa toimespektrigaravim !!!

13

Keda hospitaliseerida?

• Hapniku saturatsioon < 92%, tsüanoos

• Hingamissagedus > 70x / min väikelastel , > 50 x / min suurematel lastel

• Apnoe, tähkiv hingamine, ninatiibade puhevus

• Toitmis ja jootmisraskused

• Vanemad ei ole võimelised tagama adekvaatset ravi