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Servicio de Bronco-N etimología ClínicaTorácica Victoria Eugenia. AdministraciónInstitucional de la Sanidad Nacional. Madrid.
VALOR DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX P.A.EN EL DIAGNOSTICO DE LAS BRONQUIECTASIAS.ESTUDIO RETROSPECTIVO
F.J. Guerra Sanz, S. Domínguez Reboiras, J.A. Dávila, P. Polo SánchezJ. Checa Pinilla y A. Garda de Cabo
Introducción
En la práctica diaria ya se está fa-miliarizado con la dudosa rentabili-dad de la radiografía panorámica detórax para el diagnóstico de certezade las bronquiectasias (BQ). Son po-cos los casos en que se adivinan connitidez en una exploración radioló-gica elemental.
Lo corriente, sin embargo, es quecuando por la historia clínica parecemuy sugestiva la existencia de talesalteraciones bronquiales; la radiogra-fía todo lo más, proporciona indiciosde sospecha de su emplazamiento. Ta-les indicios se reducen a datos colate-rales como es la transcripción en laplaca radiográfica de la patologíapulmonar circundante a los bronquiosalterados, o el desplazamiento de lasestructuras anatómicas vecinas.
A pesar de la imprecisión y la am-bigüedad que puede ofrecer la radio-grafía de tórax en el diagnóstico delas BO, en algunos casos facilita unavaliosa información que sirve comocomplemento de la historia clínica yson de gran ayuda en el planteamien-to de las exploraciones ulteriores(broncografía, tomografía, etc.).
Material y métodos
Con el propósito de replantear a nivel asis-tencial la utilidad de la radiografía de tóraxen el diagnóstico de la BQ, se ha planeado
esta revisión que tiene las siguientes peculia-ridades y objetivos:
1) Estudio retrospectivo de los casos de BQque figuran en el Archivo Broncográfico delServicio, con una iconografía aceptable.
2) Tomando como referencia a la bronco-grafla, determinar globalmente en las radio-grafías panorámicas la incidencia de los signosde certeza, sospecha y acompañamiento.
3) Estudiar su frecuencia, según la locali-zación.
4) Ralorar la rentabilidad del signo de la si-lueta, haciendo hincapié en los falsos negativos.
Entre 1434 exploraciones broncográficasrealizadas desde enero de 1956 hasta el 31 deabril de 1974, se ha recogido para su estudio221 casos de BQ, estimando como único requi-sito para su selección, que tuviera un dosierradiológico completo de buena calidad técni-ca (broncografias, radiografías y habitualmentetomografías). Entre las 221 historias clínicas(tabla I), hay un mayor número de hombresque de mujeres, con una distribución de eda-des como limites extremos de 12 a 68 años,y una media aritmética de 32 años.
Puede' resultar sorprendente el elevado nú-mero de BQ de etiología post-tuberculosa -32casos ganglio-bronquiales y 61 casos de T.P.residual del adulto. El actual Servicio de Bron-coneumologia de la C.T.V.E. es continuaciónde un Sanatorio Antituberculoso clásico, quefue inaugurado en el año 1927, el cual gradual-mente ha ido acomodándose a las exigenciasde la Neumologla Moderna, pero que en laprimera etapa de difusión de las técnicasbroncológicas acogía sobre todo enfermos tu-berculosos.
Dentro de las BQ de etiología no tubercu-losa hay una gran proporción encasillable enun cajón de sastre, etiquetándolas de secunda-rias o post-infecciosas (80 % aproximadamen-te de los 123 casos que componen este grupo);el resto de los enfermos tiene una etiología me-jor definida: mucoviscidosis, agammaglobuli-nemia, otros defectos inmunitarios menores,cuerpos extraños, etc.
Por lo que se refiere a los aspectos morfo-
lógicos de las BQ preponderan las cilindricas,seguramente por la gran incidencia de los ca-sos de postuberculosis.
Cuando se analiza la morfología anatómicade las BQ y su etiología en relación con su em-plazamiento lobar (tabla II), se comprueba quelas de naturaleza no tuberculosa se localizanpreferentemente en las bases; mientras que lasde origen bacilar radican sobre todo en el ló-bulo superior, como también se extienden conmás frecuencia a la Úngula y lóbulo medio enel subgrupo de T.P. posganglionar.
La metódica que se ha seguido en el estu-dio de las radiografías, ha sido la interpreta-ción por separado de cada dosier por tres ob-servadores; reconsiderando en común aquelloscasos en que había una falta de unanimidad.La información radiológica, así como otrosdatos complementarios, se han pasado a fichasperforadas para facilitar su análisis ulterior.Como se trata de un estudio retrospectivo, hayque contar con un pesado tributo de imperfec-ciones; una de las más importantes en esta re-
TABLA IDistribución etiológica, morfología ylocalización
VaronesHembras
16358
Etiología
Post-tuberculosasOtras etiologías
93128
Morfología hroncográficaCilindricasArrosariadasSaculares
1103477
LocalizaciónPulmón derechoPulmón izquierdoBilaterales
999032
[33] 83
Originales
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 13. NUM. 2, 1977
ResultadosTABLA IIDistribución lobar predominante según la etiología. Seriedades broncográfi-cas
i______________________________________ 1. Datos globalesSituación lobar
Etiologia
No tuberculosas
128 casos
Tuberculosas93 casos
Bronquiectasias
Tuberculosas93 casos
Ganglio-bronquiales32 casos
T.P. del adulto61 casos
Los.super.
21 %
48 %
Lob.super.
37 %
54 %
Lob. medioy Úngula
38 %
26 %
Situación lobar
Lob. medioy lingula
40 %
19 %
Lob. inf.
41 %
26 %
Lob. inf.
23 %
27 %
Apariencia Broncográfíca
Cilindricas
39 %
47 %
Apariencia Broncogr
Cilindricos
48 %
51 %
Arrosariad
14 %
29 %
Arrosariad
22 %
29 %
Saculareo
47 %
24 %
anca
Saculares
30 %
20 %
visión es que sólo va a ser posible realizarlaa partir de la radiografía P.A. La proyecciónradiográfica lateral, no figuraba ordinaria-mente entre la documentación habitual du-rante los primeros años.
Se han barajado tres tipos de datos radio-lógicos: Signos directos o de certeza, signosindirectos o de sospecha y signos acompañan-tes.
Los signos directos incluyen: la imagen poli-¡luística con o sin niveles hidroaéreos; en rail,un broncograma aéreo periférico que delimitabronquios gruesos de contornos más o menosregulares; asi como la imagen basal en dedode guante, cuando las BQ se encuentran reple-tas de moco.
El mayor interés se ha centrado en los sig-nos indirectos o de sospecha, que a su vez se handividido en dos subgrupos: los que ofrecen al-guna información sobre la reducción de volumen,generalmente lobar; y aquellos otros que su-gieren un desplazamiento de las estructuras ve-cinas a las zonas colapsadas.
Dentro de la semiología radiológica de lareducción de volumen, se incluyen los colapsoso atelectasias evidentes, pero se han añadidotambién los desplazamientos aislados de las ci-suras que hacian pensar en colapsos lobares,aún cuando no se acompañen de opacidad deapariencia atelectásica. En este mismo sub-grupo figura también, un poco artificialmente,el signo de la silueta, al cual se le concede -siexisten signos clínicos de BQ- el mismo valorde reducción volumétrica.
En el subgrupo de desplazamiento de lasestructuras vecinas a la zona colapsada, ladislocación más constante y más valorable esla que sufren los hilios. ya que además demantener en el individuo normal una disposi-ción muy estable (tabla III), suele ser muyvisible, al menos su componente vascular.Se ha valorado el ascenso, descenso y desva-necimiento hiliar; entendiendo por desvane-cimiento, cuando su componente vascular noes perceptible, sin que le oculte una imagendifusa o concreta yuxtapuesta a la zona hiliar,ni tampoco que tal eclipse se deba a un de-fecto técnico o posicional del tórax en el mo-mento del disparo.
Se añade por fin otro apartado de signosacompañantes, que abarca desde otras informa-ciones referidas indirectamente a la propiaretracción (desviación del mediastino, eleva-ción del diafragma, hipertransparencia pordistensión), aquellas que son indicio de lareacción cicatricial de vecindad (focos re-tículo-nodulares, secuelas pleurales), y por úl-timo, las que testimonian la presencia de un
proceso inflamatorio adicional en actividad.es decir, los focos neumónicos o derramespleurales.
En todo este análisis radiográfico, se haintentado seguir a Felson'.
TABLA 11Niveles biliares relativos en 500adultos normales
Nivel relativo
Hilio izquierdo más alto queel derecho
A menos de 0,75 cm.De 0,75 a 2,25 cm.De 2,25 a 3,00 cm.Más de 3,00 cm.
Al mismo nivelHilio Dcho. más alto que
el izquierdo
N
57402
242
15
0
%
11,480,44,80,43,0
0,0
Tomado de Chest Roentgenology 1975. pag. 105.B. Felson'
En la tabla IV figuran recogidostodos estos resultados. Entre los signosdirectos merece destacarse la aceptableutilidad de las imágenes de aparien-cia quistica ( 1 5 % ) . Si se tiene encuenta que las BQ saculares repre-sentan el 38,4. % del total, este signoradiográfico de certeza ha sido capazde confirmar el diagnóstico en la mi-tad de los enfermos con este tipo deectasias. Conviene aclarar a propósitode estos hallazgos radiológicos queeste patrón de apariencia quistica eramás típico en el grupo de enfermosno tuberculosos; se trataba de aclara-mientos redondos u ovales, general-mente localizados en ambas bases, ypor lo general no ha creado excesivasdudas en su separación con el pul-món en panal.
En los enfermos tuberculosos talesimágenes suelen ser más impuras,de asiento apical, y, con exclerosisde vecindad más acusada. El resto delos signos directos, imagen enraíl, etc., se han encontrado en un nú-mero tan reducido de casos que nomerecen mayores comentarios.
Por lo que se refiere a los signosindirectos hay un porcentaje bastanteimportante de resultados aprovecha-bles. En cuanto a la reducción volu-métrica del parénquima pulmonar larentabilidad global es del 52 %; quese reparte entre un 14. % para lasimágenes de colapso o atelectasia yel 38 % restante para el signo de lasilueta.
En el subgrupo-que informa de
TARLA IVEstudio radiográfico. Resultados globales
Radiografía compatible con la normalidad
Signos DirectosImágenes quisticasImagen en raílBroncograma aéreoDedos de guante
Signos indirectosSigno de la siluetaAscenso del hilioAscenso del hilioDesvanecimiento del hilioImagen atelect. lobar o segment.
Signos acompañantesRetracción del mediastinoImagen reticulonodular (T.P.)Focos neumónicosSecuelas pleuralesElevación del diafragmaInsuflación compensadoraDerrame pleural
TP.
4
1112
3912381911
1933
710850
No T.P.
7
24232
45548
1520
250
20161173
Total
11
35352
8466463431
4433332619123
%
;
15121
3830201514
20141212951
84 [34]
F.J. GUERRA SANZ Y COLS. - VALOR DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX P.A.EN EL DIAGNOSTICO DE LAS BRONQUIECTASIAS. ESTUDIO RETROSPECTIVO.
la dislocación de las estructurasvecinas a la parcela pulmonar colap-sada, se ha comprobado que el hilioy sus estructuras broncovasculares havariado de situación en el 65 % de loscasos. Con más frecuencia el hilioestaba retraído hacia abajo (aproxi-madamente en la tercera parte de loscasos). Se ha producido un ascensoen otra quinta parte; y en algo másde 1 entre cada 6 enfermos no eraperceptible el tronco de la arteriapulmonar en la radiografía. Dentrode la gran validez que puede conce-derse a todos estos desplazamientos,no tienen sin embargo la misma capa-cidad de localización que los del sub-grupo anterior. Entre todas las disco-laciones del hilio, la de mayor especi-ficidad es su ascenso, que suele serindicio de afectación del lóbulo supe-rior, pero no siempre de su totalidad.
Dentro de los signos acompañantesquizá merezca la pena subrayar queen un 20i % hay una desviación delmediastino, que suele referirse tam-bién a la tráquea; y que en un 33 %de las formas de T.P. existe una ima-gen retículo-nodular bien neta enla zona generalmente apical de emplazamiento de las BQ.
Este repaso de la rentabilidadglobal de los distintos hallazgos radio-lógicos proporciona una visión deconjunto del valor de cada uno de lossignos seleccionados. Sin embargo laverdadera prueba para juzgar de suutilidad, es analizar el comportamien-to diferencial de tales hallazgos den-tro de los dos grupos etiológicos quecomponen esta casuística; y hacién-dolo, además, con más amplitud den-tro de los enfermos tuberculosos, quedesde un principio componen ungrupo más homogéneo suceptible, porotra parte, de subdividirle para conse-guir todavía mayor uniformidad.
En la tabla V están ordenados demayor a menor los cinco resultadosmás rentables en cada uno de losdos grupos etiológicos. En el grupode los no tuberculosos, llama laatención como datos más valorados,el descenso del hilio pulmonar y elsigno de la silueta que son concor-dantes con la distribución broncográ-fica predominante de las ectasias deeste grupo etiológico en el lóbulo in-ferior, medio y língula.-Con distintogrado de significación figuran des-pués, las imágenes quísticas y la ate-lectasia, pero dada la hetereogenei-dad de esta serie, quizá, lo único quemerezca destacarse, por tratarse de unsigno directo, sean las imágenes quís-ticas con un porcentaje de un 19 %.
Dentro del grupo de etiología tu-
A . - 1 ) Más de la tercera parte sólo tienealteraciones segmentarias
En los segmentos 1 y 2 (38 %)
En el segmento 6 (7%)
2) Otras veces, son coincidentes conalteraciones más alejadas.
Asociado el segmento 6 con lossegmentos 1 y 2 (7%)
Con todo el lóbulo superior (10 %)
B . - 1 ) En formas más avanzadas, lamisma tendencia a la extensiónposterior.
2) Además de gran tendencia retráctil,y a la desestructuración.
Comentarios.- Electividad posterior.
Las bronquiectasias se forman enla periferia.
Distribución de las eeíasias bronquiales en la T.P. ves id nal del adulto: 61 casos
1 ) Electividad por los segmentosanteriores
Segmento 3 (23,6%)
Afectación del lóbulo medio, língula(30%)
Un lóbulo, con segmentos anteriores delotro (20%)
2) Presencia de estenosis cerrada
Comentario
Localización anterior preferente.
Probable mecanismo de oclusión
Bronquial
Dudar de la etiología bacilar en lasalteraciones de la lingula y lóbulo medio,si no se comprueban indicios directos deprimo-infección.
Fig. Distribución de las ectasias bronquiales en la T. P. ganglio-bronquial: J2 casos
berculosa, junto al signo de la silueta cia de una imagen retículo-nodular(41 %), los datos más significan- (35. %), en cuyo caso las BQ sontam-vos son el ascenso del hilio pulmonar bien expresión elocuente a nivel(40 . %), de acuerdo a la localiza- bronquial de la tendencia retráctil deción preferentemente apical de las este tipo de lesiones.lesiones bacilares; así como la presen- Con menores porcentajes figuran
[35] 85
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 13. NUM. 2, 1977
el desvanecimiento del hilio y la re-tracción del mediastino.
Con un criterio todavía más selec-tivo, dentro de estos casos de BQ tu-berculosas se separan las secuelas gan-glio-bronquiales generalmente de laprimo-infección, de aquellas otras ec-tasias secundarias a la T.P. del adulto,que suelen tener un mecanismo deproducción diferente2. En tantoque las BQ ganglio-bronquiales seoriginan por una obstrucción bron-quial, producida, bien, por la com-presión de una adenopatía o más co-rrientemente por la perforación gan-glionar; en la tuberculosis terciaria,las dilataciones se forman en la peri-feria, en el seno del tejido cicatricialdel antiguo proceso tuberculoso. Enlas figuras 1 y 2 están recogidas laspeculiaridades principales de los ca-sos correspondientes a esta casuística.
Dentro de las formas ganglio-bronquiales, el signo de la silueta sedestaca casi con un 60 %, coincidien-do con la situación muchas vecesanterior de las dilataciones. En tantoque en la T.P. del adulto, es la eleva-ción del hilio el dato más preminen-te, seguido de la imagen reticulo-no-dular y por el signo de la silueta. To-dos ellos muy significativos, y en losdos primeros datos concordantes conla patogenia de este tipo de ectasias,(tabla VI).
2. Estudio de la semiología radio-gráfica de las BQ. cuando hay unaafectación lobar o segmentaria.
Entre los 221 enfermos que com-ponen esta casuística hay una afecta-ción lobar o segmentaria aislada, esdecir sin participación del resto delparénquima del mismo pulmón, en171 casos. Esta división se ha hechodel grupo total, con la finalidad deanalizar cuales son las peculiarida-des radiológicas de la distribución lo-bar o segmentaria, sin influencia di-recta de otras alteraciones de vecin-dad que puedan distorsionar el pa-trón original. En la tabla VII se or-denan estos 171 enfermos con arregloa la parcela pulmonar afectada, es-calonando los datos radiológicos demayor a menor porcentaje en cadagrupo.
Para el lóbulo superior, no hay undato estadísticamente determinante;al menos tres de ellos, tienen un por-centaje parecido (ascenso de la arte-ria pulmonar, desviación del medias-tino, y focos retículo-nodulares).
Cuando se analizan conjuntamentelos segmentos apical y posterior del
TABLA VSignos radiológicos más rentables según la etiología
No tuberculosis
Descenso del hilio 54Signo de la silueta 45Retracción del mediastino 25Imágenes quisticas 24Imagen atelectasis 20
N.° casos % Tuberculosis
42 Signo de la silueta36 Ascenso del hilio19 Imagen retidulo-nodular19 Descenso del hilio15 Retracción mediastino
N.° casos
3938331919
%
4130352020
Gangliobronquiales-29 casos-
Signo de la silueta 17Elevación del hilio 9Descenso del hilio 9Imagen retículo-nodular 8
N.° casos%
58313129
T.P. del adulto64 casos
Elevación del hilioImagen retículo-nodularSigno de la siluetaRetracción mediastino
N.° casos
29252216
%
45393425
TABLA VIISignos radiológicos en bronquiectasias aisladas (lobares o segmentarias)(171 casos)
Lóbulo superior39 casos
Segmento 1 + 230 casos
Segmento 3 Dcho.10 casos
Lóbulo medio26 casos
Lingula23 casos
Lóbulo inferior13 casos
Pirámide basal30 casos
Ascenso del hilioDesviación del mediastinoFocos retículo-nodularesDistribución lobar
Ascenso del hilioImagen retículo-nodularSigno silueta (lado izqdo)Retracción del mediastino
Signo siluetaImagen quisticaAscenso del hilioNeumonía
Signo de la siluetaDescenso del hilioDesvanecimiento del hilioImágenes quisticas
Signo de la siluetaDescenso del hilioDesvanecimiento del hilioDesviación del mediastino
Distribución lobarDescenso del hilioSecuelas pleuralesDesvanecimiento del hilio
Descenso del hilioSecuelas pleuralesDesvanecimiento del hilioElevación del diafragma
43 %36%30%18%
73 %57%50%13 %
30%30%30%20%
80%26%23 %
6%
100%26%21 %4 %
38%38%30%15%
50%20%13 %10%
TABLA VISignos radiológicos más rentables
lóbulo superior, aparece como másrelevante la elevación del hilio y laimagen retículo-nodular. Estos datosmerecen un doble comentario: de unaparte, que no es necesaria la afecta-ción de todo el lóbulo superior paraque se produzca la tracción sobre laarteria pulmonar, y de otra, el eleva-do porcentaje de imágenes retículo-nodulares de acuerdo con la pato-genia de estas BQ . También podríaseñalarse la pobre sintomatologia detales ectasias, que a lo sumo producenesputos hemoptoicos aislados, o pe-
queñas bocanadas, conocidas como«hemoptisis post-indurativas».
El segmento anterior del lóbulosuperior derecho, no tiene un patrónradiológico muy diferenciado en estereducido número de casos. Puedeacompañarse de una atracción de laarteria pulmonar, pero acaso lo másvalorable y específico, como signo desospecha, sea la presencia sobre suzona de proyección habitual de unentramado limitado de aparienciapoliquística, que cobra más verosi-militud si se adivinan calcificaciones
86 t36]
F.J. GUERRA SANZ Y COLS. - VALOR DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX P.A.EN EL DIAGNOSTICO DE LAS BRONQUIECTASIAS. ESTUDIO RETROSPECTIVO.
hiliares homolaterales; pues las BQdel segmento anterior suelen tenermás aspecto ampular que las de lossegmentos ápico-posteriores, que soncon más frecuencia cilindricas.
El lóbulo medio y la Úngula han te-nido en esta serie casi el mismo com-portamiento. El signo de la siluetaha permitido sospechar la mayoríade las BQ con tal emplazamiento.Hay un pequeño número de fra-casos para el lóbulo medio y la língu-la que se analizarán en el próximoapartado y que confirman todavíamás la utilidad y especificidad deeste signo.
También hay una coincidencia enlos porcentajes de desvanecimientodel hilio, si bien aunque con unosvalores absolutos bajos son sin embar-go los más elevados que se recogenen esta revisión (23 y 26. %). A lavista de estos datos, se podría pensar,que, ¿el desvanecimiento del hilio,sobre todo en el lado derecho, se pro-duciría principalmente por atracciónhacia a adentro y hacia adelante delpedículo vascular?
El lóbulo inferior y la pirámide basalcolonizados por BQ no tienen unpatrón radiográfico preciso. Por lomenos en este grupo de pacientes,donde es posible que con fines esta-dísticos el número global de casos seaaprovechable sólo para la pirámidebasal (30 casos), pero no para laafectación completa del lóbulo infe-rior (13 casos). De todas las maneras,los hallazgos radiológicos están acor-des con la afectación anatómica.Inexplicablemente, sin embargo, elporcentaje de descensos de la arteriapulmonar es mayor en la coloniza-ción aislada de la pirámide basal,que si es de todo el lóbulo. Convienetambién llamar la atención en el38. % de distribución atelectásica lo-bar, que es realmente decisivo cuandoaparece.
Como contrapunto a la semiologíaradiológica de las BQ sospechablesmediante esta exploración elemental,también conviene conocer qué pecu-liaridades tienen las ectasias bron-quiales, que extensión y que localiza-ción, cuando la radiografía es negati-va o escasamente expresiva:
Ha habido 11 casos que se en-cuentran en estas circunstancias, biencon radiografía normal (en 3 ocasio-nes), o con hallazgos tan poco llama-tivos que no hacían pensar en BQ(8 casos), tales como aumento de latrama, presencia de elementos fibro-nodulares aislados, o algún tractuspoco definido. De estos, con alteracio-nes poco expresivas, 4 eran pacientes
de T.P. resudual del adulto, y ec-tasias se encontraban en todos ellosen el segmento apical del lóbuloinferior, en 3 en el lado izquierdo yen 1 en el pulmón derecho. En 2 deestos enfermos se acompañaban conla presencia también de otras peque-ñas dilataciones de otro segmentoposterior. Revisadas de nuevo lasplacas después de haber observadolos broncogramas, indudablemente almenos en 2 de ellos la zona hiliarestaba deformada con un contornoexterno irregular.
De los 7 enfermos de etiología notuberculosa, en una ocasión corres-pondía a una rama bronquial externadel lóbulo medio, en otros 2 se encon-traban sobre el bronquio paracardia-co, en 3 más sobre el segmento poste-rior del lóbulo inferior izquierdo conafectación parcial del lateral basal ypor fin en el último ocupaban la pirá-mide basal izquierda. De estas BQ ,5 eran cilindricas, 1 arrosariada yotra de ellas terminaba en dilatacio-nes de apariencia ampular. Igualmen-te, revisadas de nuevo las placas deestos enfermos, lo único que se adivi-naba era una discreta imagen reticu-lada basal en alguno de los casos, enotro una densificación no homogé-nea que a duras penas se transparen-taban a través de la silueta cardiaca,y en los 2 restantes la radiografía erapor completo normal.
La consecuencia que se puede ex-traer, es: que si las BQ están aisla-das y, más aún, si son cilindricas,pueden pasar fácilmente desapercibi-das, sobre todo si se localizan en zo-nas mudas para la proyección P.Ade la radiografía de tórax.
3. El signo de la silueta. Falsos ne-gativos.
Este signo radiológico es un datode adquisición reciente para los neu-mólogos españoles.
En el primer contacto con la lite-ratura de este signo de la silueta, latendencia habitual es banalizar lasignificación de tal dato, en tanto queparecida o mayor información se ob-tiene si, simultáneamente a la radio-grafía P.A., se hace otra lateral. Sinembargo, cuando el signo de la silue-ta se revive más tarde se observa quesu importancia radica en que formaparte de una nueva filosofía radio-lógica, meditada e inteligente,donde la radiografía no es un trámi-te para saltar a la menor anormali-dad a otras exploraciones radiológicascomplementarias, sino un documento
que transciende las modificacionesanatómicas del tórax con gran fideli-dad.
En el análisis de nuestra casuística,se han tenido en cuenta todos los ca-sos de BQ localizadas en el lóbulomedio, língula, segmento anterior dellóbulo superior derecho y segmentoapico-posterior del lóbulo superiorizquierdo, por ser las parcelas referi-das las que mantienen en proyecciónP.A, y en condiciones normales,un contacto antómico con alguno delos bordes de la silueta cardiaca o dela aorta.
Para la língula y el lóbulo medio(tabla VIH) este signo de la silueta hatenido, prácticamente, un valor abso-luto, siempre que mantuvieran sus rela-ciones habituales de vecindad con el co-razón. Analizados globalmente, en-tre los 72 casos de BQ de tal empla-zamiento, el signo de la silueta hasido positivo en 51. Entre los 21 falsosnegativos restantes, en 18 se habíaperdido esta relación de vecindad porretracción del lóbulo medio o de lalingula; así, en 17 ocasiones ocupabasu lugar el segmento anterior dellóbulo superior desplazado hacíaabajo, y en el caso restante, el lóbulomedio se había retraído hacia arribatraccionado por el segmento anteriordel lóbulo superior también afecto.De los 3 falsos negativos cue conser-vaban sus relaciones anatómicas conla silueta cardíaca, 2 de ellos teníanunas ectasias mínimas, una de cadalado, seguramente envueltas en unparénquima aireado; y sólo en el últi-mo caso, con una afectación del ló-bulo medio no se ha encontrado unaexplicación lógica a este hecho.
La buena rentabilidad de estesigno, desciende cuando se aplicapara detectar la afectación bronquiec-tásica de los segmentos que están encontacto con la aorta ascendente ycayado aórtico. Entre los 14 casosque tenían afecto el segmento ante-rior del lóbulo superior derecho, sóloen 5 casos era valorable. En todos losdemás no había un borramiento evi-dente del borde derecho, en laporción ascendente de la aorta.
Si se analiza el valor de este signosobre el borde libre del cayado; entrelos 12 enfermos con BQ postubercu-losas en el segmento apico-posteriordel lóbulo superior izquierdo, los re-sultados son mejores, pues fueronpositivos en 6 caos. Bien es cierto cueen un número tan reducido, todos loscomentarios que se hagan están muyinfluenciados por el azar. En esta lo-calización segmentaria era posibleaducir algún argumento cue justifi-
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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 13. NUM. 2, 1977
TABLA VIIRentabilidad del signo de la silueta y Falsos negativos, 98 casos
Localiza ción
Úngula
Lóbulo medio
Segmento 3 derecho.
Segmento 1 + 2Izquierdo.
N.° casos
45
27
14
12
Falsopositivo
30
21
5
6
nc•s,";vo
15
6
9
6
Peculiaridades «Falso negativD»
14 casos la lingula está cubierta por el segmentó 3
1 caso, alteraciones mínimas en la lingula
3 casos el lóbulo medio cubierto por el segmentó 3
1 caso, desplazamiento hacia arriba del lobulo medio
1 caso, alteraciones mínimas, segmento extemo
1 caso, sin explicación lógica
3 Interposición segmento 6 distendido
case estos falsos negativos: uno relati-vamente aceptable puede ser que porefecto de la retracción de los segmen-tos 1 -1, se insinúe el segmento apicaldel lóbulo inferior entre aquél y lapared torácica, perdiendo la porciónatelectasiada el contacto con el caya-do. En 3 casos nos ha parecido justi-ficado aceptar esta hipótesis. Después,a título de pura especulación, se pue-de suponer que el signo de la siluetatambién fracasará en el caso de BQcuyo parénquima de alrededor recibauna ventilación colateral de otro seg-mento o segmentos vecinos a travésde los poros de Khon34 De tal ma-nera que pueda existir un almohadi-llado enfisematoso, al menos en lazona de contacto con la aorta que en-mascare este signo de la silueta.
Discusión
Este balance sobre la rentabilidadde la radiografía panorámica en elpulmón con BQ , es en principiobastante alentador.
De esta revisión se compruebaque los signos directos, tienen, pocautilidad. Hay que aceptar que lasBQ habitualmente no se ven en laradiografía, a no ser que se trate deaquéllas de apariencia sacular queocupan una extensa zona pulmonar.Y aún en estas bronquiectasias sacu-lares conviene también añadir, quecuando se ven, difícilmente se puedetener una idea cabal de su verdaderaextensión y emplazamiento.
Pero cabe entonces preguntarse:¿Sí, las bronquiectasias no se vencabe al menos sospechar donde seesconden? De aquí, la utilidad de lossignos indirectos, que como es lógicotienen sus limitaciones. La primerade ellas, es la falta de especificidad, yaque informan de que existe una pér-
dida de volumen, pero no de que hayaBQ , cuya sospecha inicial la puedeproporcionar la clínica; y la segunda,es que tal pérdida de volumen debetener cierta cuantía, por debajo de lacual toda disminución volumétricacarece de expresión radiológica.
Acaso se confía más en estos sig-nos de sospecha si se les correlacio-na con las peculiaridades anatómicasde la BQ y del parénquima que les rodea.El factor determinante habitual de laaparición de las dilataciones bron-quiales, además de la infección enprofundidad de la pared bronquial"es la deficiente ventilación del parén-quima próximo, ya sea de naturale-za inicialmente inflamatoria, comopuede suceder en una bronco-alveo-litis7; o en un comienzo mecánica, locual puede pasar por el enclavamien-to de un cuerpo extraño8'9 En el bron-quio, se degradan entonces las capaselásticas de su pared, así como tam-bién se ocluyen su ramas colatera-les, quedando algunas de ellas totaly definitivamente obstruidas. Cuandoregresa el proceso inflamatorio, o laobstrucción bronquial -por elimina-ción del cuerpo extraño o reabsorciónde una granuloma- persiste la ectasiabronquial, y entonces quedan zonasdefinitivamente colapsadas y someti-das a una organización conjuntiva demayor extensión cuanto mayor sea elnúmero ramas bronquiales que porabarcar a las porciones dilatadas yalteradas han quedado ocluidos. Se-gún L. Reid. "son más numerosos en lasBQ arrosariadas y saculares. La conse-cuencia de esta secuelas bronquiales esque debe haber una reducción de volumende la parcela pulmonar -subsegmen-taria, segmentaria o lobar— que sufrióla agresión inflamatoria, y a la veztiene que existir un cierto parale-lismo entre esta pérdida volumétricay la extensión y calidad de las secue-
las cicatriciales parenquimatosas,hasta llegar a encontrar en algunaspiezas de resección o de autopsia car-nificaciones completas de lóbulos osegmentos que han quedado converti-dos en pequeñas lengüetas esclerosassurcadas de bronquiectasias.
Volviendo a los aspectos radiográ-ficos, los signos indirectos que ponende manifiesto una reducción de volu-men, permiten además fijar con granprecisión el emplazamiento de lasBQ .
Por el signo de la silueta en la lin-gula, se ha podido detectar su presen-cia en el 100 % de los casos, y en el80 % para las localizadas en el lóbulomedio. Y más todavía, cuando hahabido este 20. % de falsos negativos,el signo ha seguido siendo válido.Sin embargo, no con todas las parce-las en la vecindad con la silueta car-diaca este signo ha sido tan sensible.Se puede pues aceptar que su buenarentabilidad en el lóbulo medio ylingula, se debe a que ambas parcelasson de reducido tamaño, y sobre todotienen una cubierta pleural completao casi completa que impide una ven-tilación colateral a través de otrossegmentos vecinos que ayuden a en-mascarar las alteraciones anatómicasperibronquiectasicas3'4.
Es un poco decepcionante el rendi-miento que han proporcionado lasimágenes de apariencia atelectásica(14 . %). De todas maneras, hayque reconocer que en todo este mate-rial falta la información adicionalque facilita la radiografía lateral. Den-tro de estas atelectasias hay algunasde identificación fácil, generalmentelas menos evolucionadas; pero cuan-do existe una excesiva retracción o unparticular deslizamiento del lóbuloafectado, a veces su aspecto en laP.A. tiene algo de mensaje cifra-do'°" '2 que el observador debe saberinterpretar, y donde resulta de unagran ayuda contar al menos con dosproyecciones radiográficas.
Otros comentarios merece el des-plazamiento o dislocación de las es-tructuras vecinas. La reducción deltamaño de una parcela pulmonar nopuede ser habitualmente armónica-como si se desinflara parcialmenteun globo a tensión— ya que ademásde la deformación que le impone elparénquima de vecindad no compro-metido, existen dos anclajes insalva-bles: Uno firme de base amplia, esdecir, de toda la superficie del lóbuloo segmento que está en contacto conla pared interna del tórax o la carasuperior del diafragma, exclusiva-mente por efecto de la adhesión de la
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F..J. GUERRA SANZ Y COLS. - VALOR DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX P.A.EN EL DIAGNOSTICO DE LAS BRONCUIECTASIAS. ESTUDIO RETROSPECTIVO.
pleura parietal a la visceral, o bien através de una verdadera sínfisis post-inflamatoria. Dicho anclaje se com-porta como una sólida base de fija-ción, más sobre la arcada costal quesi se apoya en el diafragma. El otroenclaje radica en el hilio, a través delos vasos y de los bronquios, y tienela peculiaridad de ser retráctil, detal manera que cuanto mayor seala reducción del volumen, mayor serála tracción que ejerce sobre los tron-cos vasculares y bronquiales princi-pales.
Precisamente esta dislocación delhilio pulmonar ha sido la que conmás frecuencia se ha encontrado enla radiografía P.A. como signo indi-recto de colonización ectásica.
No puede pedirse, como es natu-ral, que estos signos radiológicos in-directos o de sospecha tengan entodas las ocasiones la misma expresi-vidad, ni que obligadamente tenganque aparecer a la vez. En el caso con-creto de los desplazamientos vascu-lares, como ya se ha dicho, hay unadependencia casi directa con el gradode retracción del lóbulo o segmentosafectados, y lo mismo sucede con losdatos que informan sobre la reduc-ción de volumen. A mayor dismi-nución volumétrica, generalmentemayor retracción sobre las estructu-ras vecinas; de aquí que se recojancon más frecuencia juntos cuantomás extenso e inveterado es el cua-dro. Aunque curiosamente este pa-ralelismo a veces se pierde en estoscasos más evolucionados, ya quepuede desvanecerse el dato de la re-ducción de volumen, generalmenteel signo de la silueta. Así precisa-mente ha sucedido en varias ocasio-nes dentro de esta casuística, entrealgunos de los considerados dentro defalsos negativos. Una enseñanza quepuede deducirse es que para buscar BQ,cuando la imagen es groseramente com-patible con la normalidad, además demirar el contorno cardíaco con dete-nimiento, no hay que perder de vista lasituación de los troncos de ambas pulmo-nares.
Y como otros hallazgos de menorrango que tienen como punto de par-tida la propia retracción del parén-quima, se ha incluido tambiénentre otros, la distensión del pulmónrestante, el desplazamiento de me-diastino y la elevación del diafragma.Los órganos contenidos dentro del tó-rax, se puede decir que sufren de ago-rafobia, de horror a los espacios vacíosanormales sin una comunicación conlas vías aéreas. Cuando un porciónpulmonar se retrae, cualquiera que
Lóbulo superior derecho
Lóbulo medio
Lóbulo superior izquierdo
Lóbulo inferior izquierdo
Fiy. 3. Progresión de las meleciasias (bronauiactasias). (Radiografía lateral). Distensión del paren-quima sano y la tracción sobre el pedículo vascular modificado de los esquemas de colapsos tobares de Lu-hert y Kraus '2.
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ARCHIROS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 13. NUM. 2, 1977
sea la pérdida de volumen, siempre serellena el vacío que queda dentro deltórax a expensas generalmente delparénquima de vecindad, ya que esel que cumple esta misión de rellenocon más perfección. Si el espacio arellenar es pequeño, le absorben losacinis de la proximidad dilatándose;si es mayor pueden intervenir todoslos lóbulos y segmentos restantes.Pero si la distensión que se exige aestos lóbulos y segmentos, es excesiva,bien porque esté inicialmente limita-da por la presencia de procesos cica-triciales o de fibrosis extensas, o bienporque la parcela pulmonar que hade cumplir esta misión sea en excesoreducida, intervienen también el des-plazamiento del mediastino, la eleva-ción del diafragma y por último lapropia retracción de la parrilla costal.Aunque estas ayudas adicionalessuelen ser menos necesarias si noexisten sínfisis pleurales que se opon-gan al fácil deslizamiento del pulmónsano restante a su nueva posicióndentro del tórax.
En la figura 3 modificada de los es-quemas de Lubert y Kraus12 estánrecogidas las tres peculiaridades quecaracterizan a las atelectasias puras:reducción de volumen, retracción hiliarydistensión del parénquima de vecindad.Características que son aplicables alas BQ , aunque habitualmente lainflamación y las secuelas cicatricia-les acompañantes puedan hacerleperder parte de su esquematismo.
Pocos comentarios más merecenlos signos radiológicos acompañantes.Las BQ unas veces se buscan guia-dos por la presencia de un cuadroclínico bastante recortado; y en otrasocasiones, casualmente, se encuen-tran. Entre estas que la broncografíadescubre casi por sorpresa frecuente-mente sucede en antiguos tuberculo-
sos curados con focos retículo-nodu-lares, que encubren unas dilatacionescilindricas. Un comportamiento pare-cido tienen las opacidades secunda-rias a las supuraciones pulmonarescrónicas, que a veces albergan dilata-ciones en las proximidades de la cavi-dad residual. Bien es cierto que es di-fícil garantizar que tales BQ no seanprimarias y las verdaderas responsa-bles de la supuración ulterior.
Agradecimiento
Los autores desean agradecer al Dr. JuanCastelló, Jefe del Servicio de Radiología delHospital de la Cruz Roja de Madrid, la lecturay crítica de este trabajo.
Resumen
Se analiza, en un estudio retrospec-tivo, la rentabilidad de la radiografíade tórax en proyección P.A . en 221enfermos de bronquiectasias compro-badas mediante broncografía. Se estu-dian los signos directos, indirectos yacompañantes. Dentro de los signosdirectos, solo aparecen rentables lasimágenes de apariencia quistica( 1 5 % ) .
Los signos indirectos se han anali-zado con más amplitud, tanto losatribuibles a una reducción de vo-lumen (52 %) de la parcela pulmonarcolonizada por las ectasias, comolos debidos a desplazamientos de lasestructuras vecinas (65. %). A pesarde su falta de especificidad, estossignos indirectos se han mostradomuy útiles en la búsqueda de bron-quiectasias, pues además informancon bastantes aproximación de lasituación topográfica de las mismas.Entre estos datos radiográficos, mere-cen especiales comentarios el signo
de la silueta y sus falsos negativos,así como los desplazamientos delhilio.También se hace un análisis de lossignos radiográficos más frecuentes,según cual sea la etiología (tuberculo-sas y no tuberculosas), así como lalocalización lobar o segmentaira.
Summary
VALFE OF THORAY RADIOGRAPHY P.A. INTHE DIAGNOSIS OF BRONCHIECTASIAS.RETROSPECTIVE STFDY
In a retrospective study the authorsanalyze the benefit of thorax radio-graphy in P.A. projection in 221 pa-tients with bronchiectasias, confirmedby bronchography. The direct, indi-rect, and accompanying sings are stu-died. Within the direct sings, oniy theimages of cystic appearance (15 %)seemprofi.table.
The indirect signs were analyzedwith more detail, both those that canbe attributed to a reduction ofvolume(52 %) of the pulmonary área coloni-zed by the ectasias, as well as thosedue to displacements of the neighbo-ring structures (65 %). In spiteoftheirlack of specificity, these indirect signshave proved to be very useful in thesearch for bronchiectasias, as theyaiso inform, with sufficient appro-ximity, about the topographical si-tuation of the same. Among these ra-diographic data, the sing of the sil-houette and its false negatives as wellas the displacements of the hilus, de-serve special mention.
An analysis is aiso made of themost frequent radiographical sings,according to the etiology (tubercularand non-tubercular) as well as thelobar or segmentary location.
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