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JD 27 Nov’15

Mª Teresa Hervás Juan

Servicio Rehabilitación Umivale

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Valoración funcional en

patología lumbar

JD 27 Nov’15

Valoración funcional en patología lumbar.

Introducción

Tipos de pruebas lumbares

Aplicación clínica

Casos clínicos

Conclusiones

JD 27 Nov’15

Valoración funcional en patología lumbar

Introducción

Se calcula que el 80% de las personas sufrirán un episodio de

dolor lumbar en algún momento de su vida.

La mayoría de individuos con un episodio de dolor lumbar

agudo vuelven al trabajo en las dos primeras semanas

Entre 10-20% tienden a la cronificación, responsables del 80%

del gasto generado

Es considerada como la 1º causa de baja laboral.

El dolor lumbar es responsable del 5,16% de las incapacidades

y del 4,85% de las jornadas perdidas.

Revisión de dolor lumbar en el ámbito laboral de

Waddell y Burton

Moderada evidencia de que los hallazgos de la exploración clínica

presentan limitaciones en el manejo y la predicción del pronóstico del

dolor lumbar inespecífico.

Evidencia alta de que en pacientes con dolor lumbar inespecífico los

hallazgos de las pruebas de imagen no se correlacionan con los

síntomas clínicos o con la capacidad laboral.

Evidencia muy alta de que las expectativas del paciente respecto a su

situación funcional y su retorno al trabajo actúan como factores

primordiales.


Estudio realizado por Moyá y cols sobre 100 pacientes

con lumbalgia crónica

No se halló correlación entre los datos del interrogatorio, la exploración

física y la radiología

Elevada discordancia clínico radiológica, únicamente el 51%

presentaban hallazgos en la RX.

A pesar de que la intensidad del dolor fue elevada(EVA 6,52)

únicamente un 16% de los pacientes presentaba una incapacidad

funcional severa.

Elevada asociación con alteraciones psicológicas (74,5% presentaba

depresión)


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¿Cómo valoramos la

incapacidad que

genera al paciente?

La valoración funcional es el método que se utiliza para medir las habilidades y las limitaciones del paciente en la realización de distintas tareas

Es un complemento a la valoración clínica:

★Anamnesis

★Exploración

★Pruebas complementarias

★Valoración funcional


Aquella que evalúa aspectos mecánicos o fisiológicos

de la motricidad humana como son la fuerza muscular,

el movimiento y/o la coordinación, el equilibrio y los

patrones de activación muscular dinámica.



Tipos de pruebas:

Técnicas cinéticas: estudian las fuerzas que actúan sobre los

cuerpos para producir el movimiento.

Técnicas cinemáticas: estudia las características del movimiento

en sí mismo sin tener en cuenta las fuerzas que lo generan.

Dinamometría: distintos tipos de ejercicios: isométricos,

isocinéticos, isotónicos o isoinerciales.

Electromiografía de superficie: patrones de activación muscular

Isocinéticos

Permiten valoración de la fuerza

objetiva y cuantitativa

Condiciones estandarizadas y

reproducibles. Protocolos

establecidos.

La prueba se realiza en esfuerzo

máximo

Condicionada a no tener extremidad

contralateral , por lo que ha que

comparar con valores normales de

población sana.


El déficit de fuerza a nivel de la columna lumbar se establece:

• el valor absoluto de fuerza registrado (50% del valor teórico para

su morfotipo)

• la pérdida de la relación flexoextensora de la columna (<1)

Electromiografía de superficie

Fenómeno flex relax

Aparición de un silencio eléctrico en la actividad de la musculatura

extensora en la fase final de la flexión lumbar y que persiste

mientras el sujeto se mantiene la posición de máxima flexión. En

flexión máxima la posición del tronco no está mantenida por la

musculatura si no por los elementos osteoligamentosos.


Electromiografía de superficie

Fenómeno flex relax


Técnica de análisis de movimiento no invasiva

con elevada repetibilidad y fiabilidad de las

medidas.

Analiza patrón de movimiento y permite

comparar con patrones de movimiento de

población sana o con el propio paciente en

pruebas evolutivas.

En pacientes con dolor lumbar se ha

demostrado que realizan un movimiento más

lento y con menor rango de movimiento


Técnicas cinemáticas. Fotogrametría

Técnicas cinemáticas. NedLumbar/IBV

Combina análisis cinético (plataformas dinamométricas) y

cinemático (fotogrametría 3D)

Analizar dos gestos habituales:

Levantarse de una silla

Levantar pesos

gestos con mayor presión

intradiscal L3-L4





Analiza: • Rangos de movilidad en los gestos realizados

• Velocidades y aceleraciones angulares

• Tiempos de ejecución

• Fuerzas de reacción

• Asimetrías de carga entre ambos MMII.

• Repetibilidad.

Resume la información en:

Índice de normalidad

Índice de colaboración

En resumen:

Las pruebas de cinemática nos permiten registrar la movilidad activa y la

velocidad y aceleración angular del movimiento.

La dinamometría nos permite cuantificar la existencia de un déficit de

fuerza de la musculatura extensora y la relación flexoextensora

La EMG de superficie nos revela la existencia o ausencia de una

actividad muscular aumentada que se asocia a dolor lumbar


¿Cómo aplicamos todo esto en la clínica

diaria?


Buscamos obtener datos objetivos que nos faciliten la toma de decisiones

respecto a:

• Modificación del tratamiento.

• Finalización del tratamiento.

• Posibilidad de reincorporación laboral del paciente.

• Valoración de secuelas tras una lesión.


Revisión pacientes valorados por patología lumbar entre

julio de 2015 y junio de 2016


Características demográficas

Contingencia

Contingencia común 37%

Contingencia profesional 63%

Edad Contingencia

Mujeres 30 42 (19-66) 13/17

Hombres 45 42 (22-62) 34/11

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Valoración funcional en patología lumbar.

Revisión de las pruebas realizadas en un año para

MMII:

Motivos de petición

Control evolutivo (23%)

Apoyo al alta (64%)

Valoración de secuelas (13%)

Diagnósticos

lumbalgia

hernia discal

fracturas

Degenerativa

tráfico

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Revisión de las pruebas realizadas en un año para

MMII:

Resultados

Análisis de la marcha. Nuestra experiencia.

Normal 25

Alt leve 24

Alterada 15

No colab 8

No realizada 6

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Revisión de las pruebas realizadas en un año

Resultados obtenidos

Altas efectivas 74%

Secuelas: Concordancia con resolución del INSS (80%)

Disconformidades (67%)

Por diagnósticos:

Lumbociatalgias 90% altas efectivas

Hernias discales 83% altas efectivas

18 días de media desde la realización de la prueba al alta en

CP (mediana 10 días)

Análisis de la marcha. Nuestra experiencia.

Resultados:

Existencia de correlación entre el resultado de la prueba y la

duración de la baja tras la realización de la prueba. (25 días en pacientes sin

alteración)

Reducción del número de días de baja de IT en el grupo en que se

realizó valoración lumbar ( 69 días en CP y 117días en CC)

Se estimó un posible ahorro de 236.846€

Se observó una tendencia a la cronificación a partir de la sexta

semana de evolución


Análisis del uso de herramientas de valoración funcional de las dolencias lumbares en el ámbito laboral. J.López Pascual, F. Peydró Moya, J.D. Garrido Jaen, R. Bausá Peris, M.J. Villadeamigo Panchón

Saber que esperamos obtener de la prueba para decidir en que momento

podemos solicitarla:

• Para realizar un control evolutivo del paciente.

• Determinar la normalización funcional y finalizar un tratamiento o

apoyar un alta.

• Determinar la funcionalidad residual para valorar la tramitación de

secuela.


En nuestra experiencia:

Inicialmente centrábamos la petición de pruebas en la finalización de los

procesos.

Sin embargo progresivamente hemos ido incrementando la realización de

pruebas evolutivas:

• Dudas sobre la estabilización de la evolución.

• Pacientes con mala percepción subjetiva de su recuperación:

feedback.

• Para valorar el resultado tras un tratamiento concreto: se realizaba

una prueba al inicio del tratamiento y otra una vez finalizado.


En nuestra experiencia:

CASOS CLÍNICOS

• Paciente de 30 años,

• Trabaja en almacén

• Baja laboral el 5/10/15 por lumbociatalgia derecha de 3 meses de

evolución.

• Valorado en 1º visita el 5/1/16 tras determinación de contingencia.

• 31 sesiones de RHB sin referir mejoría.

• Tratamiento con zytram.

• Remitido para realizar valoración funcional 20/1/16


CASOS CLÍNICOS

• Exploración:

– Dolor a la palpación de L4 a S1, paravertebral y cuadrado lumbar izquierdo

– Dolor en la extensión.

– Flexión lumbar distancia dedos suelo 29cm

– ROTS presentes y simétricos

– Lasegue y Bragard neg

– BM conservado

• RM: hernia discal L5-S1 paracentral izquierda que contacta con raíz

S1 izquierda.





PRUEBA LEVANTARSE UNA DE SILLA

PRUEBA LEVANTAR PESO

VALORACIÓN FINAL

CASOS CLÍNICOS

• Paciente de 60 años

• Conductor de camión de recogida de basura

• Caída del camión con fractura acuñamiento de L1

• Se realizó tratamiento conservador de la fractura

• Rertirada del corsé a los 3 meses

• Durante la inmovilización desarrolló una meralgia parestésica

izquierda con buena respuesta a tto.

• A los cinco meses de la fractura sigue refieriendo dolor lumbar de

predominio en segmentos inferiores.


CASOS CLÍNICOS

• Exploración:

– Dolor lumbar, no contracturas

– Leve limitación de la flexión lumbar dolorosa.

– ROTS presentes y simétricos

– Lasegue y Bragard neg

– BM conservado

• RM: Fractura, con acuñamiento anterior del cuerpo vertebral de L1,

consolidada, sin apreciar edema en el momento actual. El espacio discal L5-

S1 muestra cambios degenerativos más acentuados, con severo pinzamiento

posterior, degeneración de los platillos vertebrales vecinos y abombamiento

circunferencial del disco, asociado osteofitos anteriores. Compromiso parcial

de ambos agujero conjunción.







VALORACIÓN FINAL

90%

86%

88% 82%






VALORACIÓN FINAL

96%

96%

96% 95%

1) Objetivar la existencia de una alteración comparando con bases de

datos normalizadas de población sana

2) Programar un tratamiento en función de la alteración objetivada y

valorar o no su beneficio

3) Controlar la evolución del paciente

4) Establecer la normalización o estabilización del proceso patológico

5) Valorar las limitaciones funcionales derivadas de una lesión (apoyo en

la valoración de secuelas)


La valoración funcional nos va a permitir:

1) Son pruebas que tienen un efecto suelo importante.

2) Hay que hacer una buena selección de pacientes.

3) Requieren unos recursos tecnológicos importantes, así como personal

entrenado y tiempo de dedicación.

4) Hay que seguir un protocolo estricto para mantener la fiabilidad y

reproducibilidad de la prueba y poder comparar con bases de datos.


A tener en cuenta:

Conclusiones: Hay distintos tipos de pruebas que aportan distinta información

No es una prueba diagnóstica, da información sobre la repercusión

funcional de una lesión

No sustituye a la exploración clínica

Nos da información objetiva en pacientes con clínica subjetiva de

dolor

Permiten realizar un control evolutivo del paciente y determinar el

momento de finalización del tratamiento.

Mejora la comunicación con otras entidades.


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Valoración funcional lumbar.

MUCHAS GRACIAS

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