Upload
clax2010
View
68
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
valvulopatii
Citation preview
Valvulopatii mitrale
Valvulopatii
Tulburare a funciei de supap a unei/mai multor valve cardiacengustarea orificiuluistenoznchidere incompletinsuficien
Cea mai frecvent cauz - RAA
STENOZA MITRAL
Definiiecardiopatie valvular caracterizat prin reducerea suprafeei orificiului mitral n timpul diastolei.
frecvena crescut la femei (2/3 din pacieni)
EtiologieRAArar congenital, (sdr. Lutembacher - DSA + SM)alte cauze infecioase SM funcionalDSV, BAV gr.III, IA, IM sever, mixom i tromboza AS
neprecizat n 20% dintre cazuri
Normal - 4-6 cm2;
2 cm2 - SM largSimptome minime,
1.0-1.5 cm2 - SM medieSimptome absente de obicei n repaus
Sub 1 cm2 - SM strns.
Fiziopatologie
Insuficien cardiac dreapt: Edeme MI staz sistemichepatomegalie Stazhepaticreflux HJ Jugulare turgescenteRegurgitare tricuspidianDilatare AD presiune pulmonarStaz pulmonar dispnee Trombi AS embolii Fibrilaie atrial palpitaii Dilatare AS Presiune AS Insuficien ventricular dreaptHVD presiunea VD
Umplere VSastenie
Istorie naturalEvoluie lent
20-40 ani de la RAA la apariia simptomelor
Ali 10 ani simptomatologie sever
Evoluie lent/stabil n primii ani
Evoluie progresiv/relativ rapid n ultimii ani
SimptomatologieDispnee de efort, progresiv ortopnee, dispnee paroxistic nocturn, edem pulmonar acut.
Durere toracic retrosternaldistensia arterei pulmonare;
Durere interscapulovertebral stng (junghi atrial Vaquez) dilatarea AS comprimarea rdcinilor nervoase
SimptomatologieTusecronic, seac, accentuat de efortstaza pulmonar cronic,episodic accentuarea acut a stazei venoase pulmonare
Hemoptiziehipertensiunea pulmonar,echivalen de edem pulmonar acut,tromboembolism pulmonar.
Palpitaiitulburri de ritm (Fa)
SimptomatologieRgueal (disfonie)compresia nervului recurent stng de ctre AS dilatat (sindrom Ortner)
Disfagiecompresiunea esofagului de ctre AS dilatat
Tulburri menstrualeoligomenoree/amenoree
Astenie
Semne de decompensare cardiac dreapt
Simptomatologia este accentuat de toate condiiile care cresc debitul cardiacEfort,Febr,Anemie,Tahicardie,Sarcin,Tireotoxicoz.
Examen obiectivInspecie facies mitral, nanism mitral, turgescen jugularcu accentuare presistolic,pulsaii n epigastrusemnul Harzer, edeme membre inferioare.
Examen obiectivPalpare
oc apexian slab,
clacmentul de nchidere al mitralei,
freamt diastolic,
semnul Harzer,
puls arterial de amplitudine mic sau aritmic
Examen obiectivAscultaie
accentuarea Z1 la vrf cu caracter de clacment CIM,accentuarea lui este determinat de sclerozarea valvelor,absent nSM incipient - grad redus de sclerozare valvularSM avansat - valvele sunt calcificate, imobile;
ntrirea/dedublarea Z2 hipertensiunea pulmonar,mai intens n focarul pulmonarei
Examen obiectiv
clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)Dup Z2Sp IV ic stg, la jumtatea distanei dintre stern i apexAbsent n SM avansate, cu valve scleroase, imobile
uruitura diastolicDup CDM,Rugos, tonalitate joasDecubit lateral stng, dup efortAbsentSM largSM foarte strns
Examen obiectiv
suflu presistoliccontracia atriului stng dilatat i trecerea sngelui prin orificiul mitral stenozat,endoapexian, mai bine n decubit lateral stng, dup efort,nu iradiaz;absent n fibrilaia atrial; T ta ta Rruu ff
Examen obiectivIn formele avansate de SM sufluri funcionale (dilatarea VD)
suflu holosistolic apexianasocierea IMsuflu diastolic, fin - suflul Graham-Steelparasternal stng, insuficien pulmonar funcional; suflul sistolic n focarul tricuspidianinsuficien tricuspidian funcional
Pulmonarraluri crepitante i subcrepitante (plmn de staz), / abolirea murmurului vezicular,submatitate
Examene paracliniceECG
Rx toracic
Ecocardiografie
Fonocardiograma
Cateterism cardiac
Studii radioizotopice
Examene paracliniceECG ritm sinusal/Fa ax deviat la dreapta; hipertrofie ventricular dreapt; hipertrofie atrial stng/bilateral (P de tip mitral)
P bifazic, component neg V1
HAS, HAD, HVD si axa la dreapta
flutter in SM
Examene paracliniceExamen radiologic cord mitral
Rx PAbombarea arcului mijlociu stang (AP),aspect de dublu contur drept (dilatare AS),dilatarea arcului inferior drept (VD)
Examene paracliniceExamen radiologic cord mitral
OAD + pasaj baritat esofagiandevierea esofagului, ngustarea spaiului retrocardiac (AS dilatat)
Examene paracliniceExamen radiologic cord mitral
poziie lateralreducerea spaiului retrosternal (HVD)
Examene paracliniceExamen radiologiccalcificri ale valvelor mitrale
plmn - staz venoas i interstiialumbre hilare accentuate,liniile Kerley A i B, Opaciti liniare (1-3 cm), orizontale, paralele n unghiurile costo frenicehemosideroz.
CORD MITRALAS mrit,contur drept festonat; AS-amprenta esofagiana exageratab
stazahemosideroza
EDEM PULMONAR:opacitati perihilare (aripi de fluture), cord mitralLinii KERLEY B: staz pulmonar
Examene paracliniceEcocardiografia bidimensional, transesofagian, eco-Doppleraprecierea gradului stenozei, aspectul valvelor, gradul hipertrofiei pereilor i diametrul cameral, prezena sau absena de trombi intraatriali, calcularea presiunii n circulaia pulmonar
metoda neinvaziv de elecie
Fonocardiograma
Z1 Z2
Cateterism cardiacnainte de intervenia chirurgicalgradient presional AS/VSaria stenozeipresiunea n AP
Studii radioizotopice:funcia VD i VS
ComplicaiiStenoza mitral
DispneizantHemoptoizantEmbolizant
ComplicaiiDispnee paroxisticHemoptiziiEmbolii arterialeCerebraleSistemicerenal, splenic, la nivelul extremitilor,pulmonare
Complicaiiaritmii atriale fibrilaia atrial,insuficiena cardiac congestiv,tromboza AS,infecii pulmonare recurente,endocardita infecioas,recurena reumatismal
INSUFICIENA MITRAL
incompetena nchiderii ermetice a valvei mitrale n sistol cu producerea refluxului sistolic sanguin din ventriculul stng n atriul stng (regurgitare mitral).
EtiologieOrganicRAA, endocardita infecioas (ac),sdr. Marfan, ateroscleroza,disfuncie de pilier prin ischemie, necroz, ruptur (ac)
Funcionaldilatarea VS n valvulopatii Ao, HTA, cardiomiopatii primitive
Prolaps de valv mitral
acutcronic
Fiziopatologieregurgitarea unei pri a sngelui din VS n ASdilatarea AS,
presiunii n AS i n venele pulmonare HTP IVD prin suprasolicitare de rezisten
volumul de snge care curge n diastol n VS va fi mrit hipertrofia/dilatarea VS.
Simptomatologiesimptomatologia bolii de bazasimptomatici timp ndelungatsimptomestaz pulmonardispnee,debit cardiac sczutsindrom astenic
Simptomatologien formele cu regurgitare mic i mediepot s nu apar semne subiective.
n formele cu regurgitare sever:Dispneede efort EPA, paroxistic nocturn, ortopnee,Astenie progresiv, fatigabilitate, senzaie de epuizare fizic, scdere ponderal, caexie.
Simptomatologie
TuseHemoptizie - rarDureri anginoasesindrom de debit mic,Palpitaii extrasistolefibrilaie atrial
Examen obiectivInspecie
oc apexian deplasat n jos i la stnga,
cianoza perioronazal i a urechilor (forme severe),
pulsaii n epigastru,
edeme periferice,
Examen obiectiv
Palpare
freamt catar sistolic la nivelul focarului mitral, oc apexian deplasat n jos, perceput pe o suprafa ntins,expansiune de volum a AS (sp 2-3 ic stng parasternal),hepatomegalie,reflux hepatojugular
Examen obiectivAscultaie
suflu sistolicmaxim de intensitate la apex,holosistolicprotomezosistolic, mezotelesistolic sau holosistolic (funcie de gradul regurgitrii),tonalitate naltcaracter de jet de vapori sau nitur de aburi,iradiere n axilmai bine n decubit lateral stng
Examen obiectivAscultaie
scderea amplitudinii Z1Z2 normaldedublat n focarul pulmonarei (HTP)Z3 galop protodiastolicumplerea rapid a VS,la vrf, urmat de o scurt uruitur diastolic (SM relativ)
Examene paracliniceECG
Examen radiologic
Ecocardiografie i eco-Doppler
Fonocardiografie
Cateterism cardiac
Examene paracliniceECGP mitral, Lrgit, bifid
semne de suprasolicitare a VS,Axa la stnga,R amplu n V5-V6S amplu n V1-V3
tulburri de ritm
Examene paracliniceExamen radiologic Rx PAdilatarea AS,arc inferior stng mrit,staz pulmonarOAD + examen baritat esofagiandilatarea ASexpansiune sistolic a ASRx de profilgradul hipertrofiei VD, AS,calcificarea inelului mitral
Rx. toracicIM acut; EPA
Rx. toracicIM cronic - cardiomiopatie dilatativ secundar
Fonocardiograma
Z1 Z2
Examene paracliniceEcocardiografie, eco-Dopplermsurarea refluxului sistolic transmitralhipertensiunea pulmonar,diametrele cavitilor,
Cateterism cardiacpresiunea n artera pulmonar,presiunea n cavitile stngi
Complicaii
aceleasi ca n SM, dar mai rare
insuficien cardiac dreapt, insuficien cardiac global, fibrilaie atrial, tromboza atrial stng, trombembolism sistemic, endocardit subacut, recurena reumatismal
Boala mitral
asociaz SM i IM, cu grade diferite de participare:
SOM < 1,5cmpredomina stenoza
SOM = 1,5-2cmmanifestrile corespunznd ambelor leziuni, n mod egal
SOM > 2cmpredomin insuficiena
Clinic dispnee de efort, palpitaii, hemoptizii,rar EPA (cnd predomin SM)
palpare freamat catar diastolic
ascultaie suflu sistolic,Z1 normal/ntrit,CDM, uruitur diastolic,suflu presistolic
Complicaii
embolii sistemice pulmonare
endocardit infecioas subacut
insuficien cardiac dreapt
insuficien cardiac global
CORD MITRAL (BOVIN)Incidenta PALATERAL
STENOZA AORTIC
Definiieobstacol n calea de ejecie a sngelui din VS n aort n timpul sistolei.
reducerea ariei orificiului valvei aortice cu 25% (N= 3-4cm )
Funcie de localizarea obstacolului - stenoz: valvular,supravalvular (troncular),subvalvular (infundibular)
Cauze: organice (valve sigmoide lezate)RAA,Congenital - bicuspidie,Ateroscleroz (degenerativ),Idiopatic funcionale (relativ) (valve sigmoide intacte)HTA,Lues (aortit)
Anatomie patologicValvengroate,Deformate,Retractate,Sudate,Depozite calcareVS - hipertrofiat
Fiziopatologie rezistena opus ejeciei VSsuprancrcarea VS de tip sistolic (HVS de tip concentric)dilatarea VSinsuficien VS
Ao ascendentdilatat poststenotic (mai ales anterior, unde jetul lovete mai tare)
diminuarea debitului sistemic perfuziei cerebrale, circulaiei coronariene.
Fiziopatologie
Simptomatologieperioad de laten mare
orificiul aortic peste 1 cm2simptomatologia clinic poate fi absent.
Triada clasic:Angin pectoral de efortSincop la efortDispnee de efort
Simptomatologiedureri anginoase de eforthipoperfuzie coronarian (insuficien coronarian)
ameeli, lipotimii,sincop de eforthipoperfuzia cerebral
Simptomatologie
dispneemai ales vesperal,la efort (IVS),astm cardiacEPA
palpitaii - aritmii
Examen obiectivSemne CentralePeriferice
InspecieTegumente, mucoase palidehipoperfuzie
oc apexianbine vizibil deplasat n jos i n afar (HVS)
Examen obiectivPalpareoc apexian puternic,Freamt sistolic sp II-III ic dr;Puls mic i ntrziat (parvus et tardus)
TA N/convergentTAs TAd - N
Examen obiectivAscultaiesuflu sistolicfocarul aortei,n romb crescendo-descrescendo,separat de Z1 i Z2,
Examen obiectivAscultaiesuflu sistolicgrad IV-VI, frecven joas cu caracter rugos jet de aburi, nitur de vapori,iradiere de-a lungul arterei carotide drepteintensificare n poziia aplecat/trunchiul aplecat nainte
Examen obiectivAscultaieZ1 normal/clic de ejecie (n protosistol)dedublarea Z1Z2 normal/dedublat paradoxalZ4SA severe suflu diastolic de regurgitare aorticIA funcional
Evoluie, complicaii, prognosticEvoluia natural
Evoluie, complicaii, prognostic
moarte subit angin pectoral sincop HTP, insuficien cardiac fibrilaie atrial tromboz atrial stng, trombembolism sistemic endocardit infecioas recuren reumatismal
Examene paracliniceECG FCGRadiografie toracicEcocardiografiaCateterism cardiac
Examene paracliniceECGHVS cu deviaie axial stng,
Examene paracliniceECGBRS n formele severe,
HASAritmii
Examene paracliniceFCGsuflu romboidal, intercalat la distan de Z1 i Z2, nsoit de clicdedublare paradoxal Z2Z3 i Z4 (insuficien VS)
Examene paracliniceExamen radiologicAIS bombat (HVS),Dilatare poststenotic a Ao,Sigmoide aortice calcificate,Dilatare AS,Staz pulmonar
Rx. toracic- dilatare poststenotic Ao ascendent- HVS- staz pulmonar
Examene paracliniceEcocardiografiamobilitatea valvelor, calcificri valvulare, gradul hipertrofiei VS i dilatrii AS,calculeaz gradientul presional
Examene paracliniceCarotidogramaaspect de creasta de cocos, timpului de semiascensiune
Examene paraclinice
Coronarografie
Cateterism cardiac stnggradientul presional dintre aorta si VS
INSUFICIENA AORTIC
nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian aortic n diastolregurgitarea sngelui din aort n VS.
frecven - 20-40%,
frecvent asociat cu alte valvulopatii.
EtiologieIA organicendocarditic RAA IA de tip Corrigan,Endocardite bacteriene acute/subacuteBicuspidia valvelor aortice
de cauz arterialAortiteIA luetic tip Hodgson (mezaortit luetic)Anevrism disecant al aortei ascendenteAteroscleroza
EtiologieIA organic
alte cauzeTraumatic ruptura unei sigmoide cu leziuni degenerativeBoli de colagen, Spondilita anchilopoeticCongenital
IA funcionalHTA
Fiziopatologie
n diastol gradient presional mare ntre aort (70-100mmHg) i VS (0mmHg) regurgitarea sngelui din aort n VS
Gradul regurgitrii depinde de:Suprafaa orificiului Ao rmas deschis n diastolDiferena de presiune Ao-VSRezistena perifericDurata diastolei
Fiziopatologie
Simptomatologien general - bine tolerat capacitate mare de adaptare a VS
simptome manifesteformele severe,fracia de regurgitare este peste 50% din debitul VS.
SimptomatologieDureri precordialeDispnee de efort EPA
PalpitaiiTranspiraiiAstenieAmeeli, Cefalee pulsatil, senzaie de apsare, de distensie, de preaplin n capPaloare - cu hiperemie uoar la efortDureri de-a lungul vaselor gtului
Examen obiectiv
Inspecie
paloare
oc apexian amplu, etalat (choc en dme, choc en masse) deplasat n sp.VI-VII i.c.stg, n afara l.m.c.
dans arterial la nivelul trunchiului i gtului,Hiperpulsatilitate artere periferice Dans arterial carotidian
Examen obiectiv
Inspecie (pulsaii ample, la niv sist arterial)
cap semnul Musset; luet semnul Muller;limb - semnul Minervinipupil semnul Landolfi (hipus pupilar),bra - semnul manetei (al ciocanului de ap),ficat semnul Rosenbach; splin semnul Gerhardt;pulsaia piciorului la poziia picior peste picior -semnul Sabrazze,
Examen obiectiv
Palpare oc apexian deplasat n jos i n afar,intensitate crescut - choc en dome palpabil pe dou spaii, puternic - choc en masse
Examen obiectiv
Palpare
pulsamplu i rapid depresibil - tip Corrigan celer et altus;
puls capilar (semnul Quincke) - la niv unghiilor
Examen obiectiv
Ascultaie
suflu diastolic sp.II i.c.drept, parasternal i sp.III i.c.stg (Erb),imediat dup Z2descrescendo,frecvent protodiastolic; holodiastolictimbru dulce aspirativ,intensitate fin,propagare descendent (nu de-a lungul vaselor); apnee postexiratorie/trunchiul aplecat nainte;
Examen obiectiv
Ascultaie
Z1 normal (IA uoar-medie)/diminuat (IA sever)Dedublat n formele severe (clic mezosistolic - aorta elastic, distensibil)
Z2 normal/diminuat (IA sever)
Examen obiectiv
Ascultaie
suflu sistolicApex IM funcional dilatarea VS
La baza corduluiAsocierea SASA relativ dilatarea VS (s. sistolic de acompaniament)
Uruitur protodiastolic i suflu presistolic (Austin Flint)stenoz mitral relativ forme severe, cu regurgitare mare i VS mult mrit
Examen obiectiv
dublul ton arterial Traube
Zgomot sistolic i diastolic - ascultaia fr compresiune la femurale i carotide dublul suflu crural DuroziezSuflu sistolo-diastolic - ascultaia cu compresiune uoar la femuraleTensiunea arterial
TA sTA d (pn la 0)TA divergent
Examene paraclinice
Examen radiologic
ECG
FCG
Ecocardiografie
Examen radiologic
Radiografie alungirea AIS,amplitudine crescut a pulsaiilor inimii i Ao,Ao ascendent dilatat
PAOAS
CORD TIP AORTIC:INSUFICIENTA AORTICAVSVSOASPAButon aortic proieminent, proiectat deasupra claviculeiGolful pulmonarei adincitDiam longitudinal cardiac maritAo ascendenta ectaziata,batantaAo ascendenta ectaziata
Examene paraclinice
ECGdeviaie axial stng, HVS,modificri secundare de faz terminal,tulburri de conducere
Examene paraclinice
FCGSuflu diastolic descrescendo, lipit de Z2
Examene paraclinice
Ecocardiograma
starea aparatului valvular,confirm caracterele suflurilor de tip organic sau funcional, msoar dimensiunile camerale,fracia de ejecie a VS.
Evoluie, complicaii
bine tolerat la TAD>50mmHg,ru tolerat la TAD
Stenoza tricuspidian
Definiieobstrucia fluxului sanguin transtricuspidian n cursul umplerii diastolice a VD gradient presional transvalvular diastolic
baraj la golirea AD n VD presiunea n AD, dilatarea sa presiunii n sistemul cav
Etiologie OrganicRAALEDCongenital Sindrom carcinoidTumori AD
FuncionalDSADilatri AD/VD
Staza venoas sistemicHepatalgii de efortDiscomfort abdominalAnorexie
Debit cardiac Astenie Fatigabilitate
Simptomatologie
Examen obiectivEdeme refractareAscitHepatomegalie de stazCirozIcter Vene jugulare turgescenteReflux hepatojugularCaexie
dispnee absent!
Examen obiectivUruitur diastolicSuflu presistolicCDTBaza apendice xifoid, sp IV ic stng/dreptAccentuate de inspir
Examene paracliniceEKGP pulmonar Rx toracic volum AD i VCS
EcocardiografieCateterism cardiac
Insuficiena tricuspidian
Definiienchiderea incomplet a orificiului tricuspidian n sistolflux sanguin sistolic retrograd din VD n AD
Etiologie FuncionalDilatarea VD
OrganicRAAEBSTraumatisme toracice cu ruptura structurilor valvulareMalformaii congenitaleboli ale tesutului conjunctiv
FiziopatologieReflux sanguin VD AD
Dilatarea AD
Presiunii n sistemul cav
Simptomatologie Ale cardiopatiei de baz
Staza venoas sistemic
Spre deosebire de valvulopatiile inimii stngi (dispneea simptom esenial)Rar ortopneeEPA rar
Examen obiectivsemne de congestie venoas sistemic:Vene jugulare turgescente, pulsatileHepatomegalie de staz,reflux hepatojugular,pulsaii sistolice ale ficatului,Edeme declive masive, Ascit fr circulaie colateral
fibrilaie atrial
Examen obiectivpulsaie parasternal- sp.III-IV drepte
diminuarea Z2 la pulmonar, Z3Suflu holosistolicBaza apendice xifoidIntensificat n inspir
Examene paracliniceEx radiologicDilatare AD, VDEKGP pulmonarHAD, HVDPVTCVEcocardiografie
Examene paracliniceRx toracic
Ecocardiografie
VALVULOPATII PULMONARE
Stenoza pulmonar
Obstrucie n calea ejeciei VD Supranccarea sistolic a VD
HVD dilatarea VD
CongenitalRar RAA, EBS, traumatisme
Simptomatologie frecvent asimptomatic
dispnee de efort,fatigabilitate, dureri precordiale, sincope de efort
Examen obiectivSemne de insuficien ventricular dreapt
Ascultaiesuflu sistolic sp.II i.c.stg. parasternal, crescendo-descrescendo, ocup toat sistola,rugos, dur, aspruintens (grad III-IV)clic de ejecieZ1 N/accentuatZ2 diminuat, dedublat
Investigaii paracliniceRadiografia toracic
ECG
Ecocardiografia
Cateterismul cardiac
Radiografie toracic reea vascular pulmonar redus, dilatarea arterei pulmonare, VD mrit, cardiomegalie
Investigaii paracliniceECGdeviaie axial dreaptBRD, HVD HAD
Ecocardiografiadilatare i hipertrofie VD
Cateterism cardiacgradient presional VD/AP
Insuficiena pulmonarnchiderea incomplet a sigmoidelor pulmonare n diastol refluarea snge din AP n VD dilatarea VD staz AD
Etiologie FuncionalFrecventDilatarea inelului pulmonar (HTP)OrganicEBSRAASifilisTraumatismeCongenital
Simptomatologie Asimptomatic
Dispnee de efort Fatigabilitate
Tablou clinic dominat de afeciunea primar (IP funcional)
Examen obiectiv Semne de insuficien VDPulsaii n aria pulmonarAscultaie Z2 dedublat larg (P2)suflu diastolicSp II-III ic stng,Dulce, aspirativ,Descrescendo,Accentuat n inspir suflu sistolic ejecionalsuflu sistolic de insuficien tricuspidian
Examene paracliniceRadiografie toracicmarire de volum a VD, dilatarea art. pulmonare, umbre hilare mari
ECGAxa QRS la dreapta, HVD, BRD
Ecocardiografiedilatatia VD si miscare paradoxala a SIV flutter al tricuspidei
Cateterism cardiacPresiunea VD
******************************************