Anna Bärtås barnhälsovårdsöverläkare

Vanliga medicinska problem

i barnhälsovården

Förstoppning

Hemangion

Eksem

Födoämnes-

allergi

Kolik

Utveckling

Blåsljud

Vaccinationer

Huvudform

Bröstkörtel

-svullnad

Tillväxt,

över- och

undervikt

Friska barn

D-vitaminEnures

Tungband

Tågång och

intoeing

Ögon

Testiklar

Ikterus

Nästan alla barn är friska

Småkrämpor, normalvarianter, få sjukdomstillstånd…

• Känna igen det normala

• Reagera på det sjuka

• Lyssna

• Hänvisa vidare vid behov

• Ge goda råd

• Lugna

• PKU – 25 sjukdomar

Barn som far illa

• BHV inte sällan barnets enda kontakt utanför familjen första året

• Hembesök <3

• Omsorgsvikt, misshandel, övergrepp, induced illness (Mbp), psykisk sjukdom funktionsnedsättning eller missbruk i familjen

Abusive head trauma

Prevention, prevention,

prevention

Anmälan till socialtjänsten

• Anmälan ska ske vid oro. Socialtjänsten gör sedan utredning och bedömning

• Vårdpersonal är skyldig att anmäla vid oro för att ett barn far illa.

• Vid tveksamheter diskutera gärna -kommunens rådgivningstelefon eller barnkliniken.

• Blankett i Cosmic - skriv ut och skicka anmälan.

Varför mäter vi?

Tillväxt är ett känsligt mått på ett barns välbefinnande

Vad styr tillväxt?

0-18 månader

Nutrition

Allmänt hälsotillstånd inkl psykosociala faktorer

Thyreoideafunktion

Medfödd sköldkörtelhormonbrist screenas för vid PKU (30-40 barn/år i Sverige)

Förskoleåren

GH får allt större betydelse

• De vanligen använda kurvor som beskriver längdtillväxten av svenska barn har konstruerats av retrospektiva mätdata från BVC och skola på cirka 3000 barn i Göteborg födda omkring 1974 (Wikland 2002).

• Under småbarnsåren och skolåren är det vanligt att se avvikelser beroende på att vissa barn har ett snabbare och andra har ett långsammare mognadstempo, men genomsnittligt bör man följa ”sin kanal”

Medianen från WHO‐kurvan (i rött), lagd på BHV journalens tillväxtkurva, barn 0-2 år

Vid en grav prematuritet behöver man fortsätta ålderskorrektionen längre än vid

en lindrig prematuritet. Man slutar att åderskorrigera när skillnaden är mindre än

0,5 SD.

Viktnedgång efter födseln

• Dag 2-3 ses vanligen en viktnedgång, lite senare hos barn som fötts med kejsarsnitt. Viktnedgång mer än 10 %?

• Vid 14 dagars ålder har de flesta passerat födelsevikten

• Mycket sällan indicerat att väga även ett nyfött barnet mer än 2 ggr/vecka

Amningspuckel

De svenska kurvorna har en förhållandevis "liten" amningspuckel. Det gör att barnen ofta ökar mer i vikt än kurvlinjerna anger de första 6 månaderna

Avvikelse från normal utveckling i längd i SD (= kanalbredd)

•mer än +/-1,5 SD från föräldrars korrigerade medelvärde för längd

•kortare än -2,5 SD

Avvikelse från normal utveckling i längd och vikt i SD (= kanalbredd)

•under första levnadsåret mer än 1 SD på tre månader

•efter två års ålder mer än 0,5 SD per år

•efter två års ålder oavsett tidsperiod mer än 1 SD

När ska vi reagera?

BMI

• Från att barnet föds och upp till två års ålder kan BMI variera mycket och därför är det för tidigt att sätta diagnosen övervikt/fetma i dessa åldrar

• Referensvärdena har anpassats till barnets ålder och kön och kallas för iso-BMI 25 (gräns för övervikt) och iso-BMI 30 (gräns för fetma) och är baserade på en internationell standard

• Remittera vid ISO-BMI >30

ISO-BMI

En snabb tillväxt mellan två och fem års ålder som leder till en BMI-acceleration istället för den naturliga nedgången är kopplat till en risk att utveckla fetma.

Glöm inte att utesluta torticollis – barnet ska kunna titta åt båda håll!

Stora fontanellen kan normalt variera från 0,5 x 0,5 cm till 4 x 4 cm. Stora fontanellen kan normalt kännas upp till 18 månaders ålder, lilla fontanellen upp till 2 månaders ålder.

Känner man inte fontanellen men barnet är

normalutvecklat och har en fin kurva för

huvudomfånget och normal skallform behöver man

inte bli orolig – följ

Fontaneller

Huvudomfång

• Vanligaste orsaken till litet huvudomfång är genetisk och en bedömning ska alltid göras i förhållande till föräldrarnas huvudomfång.

• Litet huvudomfång (mindre än -2 SD), eller minskande huvudomfång, kan tyda på allvarlig störning av tillväxt i CNS. Orsaken kan t.ex. vara sekundär till intrauterinainfektioner eller betingad av teratogena substanser som alkoholmissbruk (alkoholfetopati). Många syndrom har litet skallomfång.

• Stort huvudomfång kan också vara ärftligt. Om huvudomfånget under de första levnadsmånaderna accelererar påtagligt ska man misstänka hydrocefalus och mäta med täta intervall -en gång i veckan.

Psykomotorisk utveckling

• https://www.youtube.com/watch?v=X1nzc9P5MSA

Utvecklingsbedömning

• Bedöm utveckling, gärna i team

• Utfallet av enskilda moment i undersökningen ska sättas in i ett sammanhang - en mindre avvikelse kanske inte betyder något för ett barn, medan den hos ett annat barn måste beaktas på annat sätt med hänsyn till helhetsbilden.

• Finns medicinska orsaker till utvecklingsförsening – syn? hörsel? Annan sjukdom?

Vid avvikande utveckling

Remittera till logoped? Audionom? MBHV-psykolog? Barnläkare?

Ring och diskutera i tveksamma fall.

Vårdprocessen ska utvecklas 2020. Info kommer.

Ikterus

• Alla barn blir mer eller mindre gula

• Fetala röda blodkroppar bryts ner, restprodukten bilirubin hanteras av levern och elimineras med avföringen

• Risk för trötthet

• Kraftigt förhöjda värden ger risk för inlagring i hjärnan (kernikterus)

• Fysiologisk gulsot försvinner senast under andra levnadsveckan

Ikterus

Vid kvarstående gulsot vid tre veckors ålder kontaktas barnkliniken telefonledes för provtagning samma eller följande dag för att utesluta kolestas – gallvägsatresi.

BHV-sjuksköterskan ringer till barnmottagningen i Växjö 0470-58 84 26 eller Ljungby 0372-58 53 68. Barnet får en tid samma eller påföljande dag. Provsvaret går till barnläkare som gör en bedömning. Barn med påverkat allmäntillstånd ska remitteras akut till barnakuten.

Bröstmjölksutlöst ikterus

Måttlig ikterus med okonjugerad hyperbilirubinemi efter 2-4 veckors ålder hos i övrigt friska helammade barn, anses bero på att komponenter i bröstmjölken påverkar omsättningen av bilirubin.

Blåsljud

• 75-80% av alla barn har blåsljud någon gång under uppväxten. 1% har hjärtmissbildning.

• > 80% av alla hjärtfel hos barn hittas innan 1 års ålder.

• Med normal andning, normal ork och fin tillväxt är hjärtfel osannolikt.

• Var observant vid andningspåverkan, hög puls, barn svettas vid matning, central cyanos.

Kolik

• Kan det vara mjölken?

• Det kan det…men det är inte så troligt!

• Lyssna in – vad är bekymret?

• Vila, återhämtning (för alla i familjen…)

• Samspel

• Måltidsordning

• Skrikdagbok

• Laktobaciller (inte för all framtid)

• Minifom

• Mjölkfritt (några få procent har nytta av det)

Födoämnesallergi

• Utgå från att ingen föds allergisk

• Immunsystemet är som ett oskrivet blad

• Tidigare sa vi att man skulle vänta med introduktion av extra ”allergena” ämnen. Det var fel!

• Livsmedelsverkets rekommendation

Introduktion av födoämnen

• Bred och tidig introduktion fördelaktigt

• Aldrig fel med tidig introduktion – även om det finns hereditet

• Finns studier som visar att tidig introduktion kan minska risk för födoämnesallergi

LEAP – New England Journal of Medicine 2015, Du Toit et al.

• Pga ökande prevalens av jordnötsallergi i västvärlden ville man se om tidig eller sen introduktion av jordnötter var att föredra

• 640 barn med eksem och/eller äggallergi dvs atopisk läggning, randomiserades till två grupper

• En grupp barn fick äta jordnötskex minst 3 gånger per vecka/en grupp placebo

• Vid 60 mån ålder var 1,9% i gruppen som ätit jordnötter sensibiliserade för jordnötter, i placebogruppen var siffran 13,7%

Lite mer födoämnesallergi...

Ta inte specifika IgE-antikroppar om du inte är van vid att tolka!

Ett barn som äter ett födoämne utan reaktioner, men ändå har IgE-antikroppar, är tolerant – dvs tål födoämnet i fråga. Plocka inte bort!!

Aktuell forskning visar att om man utesluter ett födoämne under en längre tid i barndomen (> 1år) kan det börja bildas IgE-antikroppar, trots att man inte hade IgE-ak från början

Dietråd kan alltså inducera allergi

Den som har initierat en diet har ansvar för att:

• Verifiera• Följa upp• Provocera• Återintroducera

Risk att barnet och familjen fastnar i onödig diet

Mjölkallergi – snabballergiska symtom

• Debuterar inom 1-2 timmar efter intag. Det yttrar sig som hudrodnad, urtikaria, kräkning, lös avföring, uppblossande eksem eller anafylaxi efter mjölkintag.

• IgE-förmedlade och barnen har ofta men inte alltid positivt pricktest och/eller IgE-antikroppar mot mjölk redan vid första reaktionstillfället.

• Prognosen är ofta god och flertalet utvecklar klinisk tolerans inom 2-3 år

• Remittera

Mjölkallergi – senallergiskasymtom• Debuterar efter flera timmar till några dygn

efter intag. Det yttrar sig som buksmärtor, lös avföring eller förstoppning – ofta med avplanad viktutveckling, eller med hudbesvär i form av eksem.

• Ej IgE förmedlat

• Diagnos via elimination/provokation

• Vid endast tarmsymtom stor risk för överdiagnostik. Är sannolikheten låg kan man först prova med mer magvänlig ersättning.

Elimination/provokation mjölk

• Vid tydlig misstanke, prova mjölkfritt. Föräldrarna köper Pepticate på apoteket.

• Prova1-2 veckor

• Ha tät kontakt med familjen för att kunna utvärdera. Familjen kan föra dagbok. Denna bör förutom vad barnet äter innefatta skrikighet med omfattning/kräkningar/antal avföringar och konsistens/hudsymtom.

• Om förbättring - provocera

FPIES

• Food protein-induced enterocolitis syndrome

• FPIES är en senallergisk reaktion som yttrar sig som kraftiga upprepade kräkningar som debuterar 1-4 timmar efter intag av det födoämne barnet inte tål. Barnen blir bleka och apatiska och en del får även diarréer.

• Kommer ofta direkt till barnakuten pgaallmänpåverkan

Laktosintolerans

• Förekommer inte i förskoleåren

• Klinisk laktosintolerans – överväg bakomliggande sjukdom som ger sekundär laktosintolerans

• Vissa kan må bättre av mer processade produkter men är då inte en laktosintolerans

Förstoppningsanamnes 1

• Tidpunkt för mekoniumavgång?

• När och hur debuterade förstoppningen?

• Ärftlighet (magtarmbesvär, atopi)?

• Allergier, eksem?

• Tillväxt?

• Miktionsproblem - Daginkontinens, enures, återkommande urinvägsinfektioner?

• Kostanamnes - Brist på frukt och grönsaker, för lite/för mycket fibrer? Stora mängder mjölk, vitt mjöl? Lågt vätskeintag?

Förstoppningsanamnes 2• Psykosociala faktorer - Barnpsykiatrisk sjukdom? Lugn

och ro på toaletten? Stress/Förändring i livssituation/mobbning?

• Avföringsvanor – Avföringens utseende (Bristolskalan), lukt och storlek?

• Var (blöja, potta, VC)? Hur ofta? Utnyttjas gastrokoliskareflexen? Används andra toaletter än hemma, om ej -varför? Rätt sittställning? Defekationssmärta?

• Soiling?

• Avföringsdagbok - Nöj dig inte med svaret att avföringen är normal utan fråga specifikt. Avföringskonsistens typ1-3 på Bristolskalan är förstoppning hos barn.

• Intas förstoppande läkemedel? Har någon förstoppningsbehandling provats?

Kostråd

• Viktigt att inte överdosera pulvret i mjölkersättningar/välling. Prova att byta ersättning/välling.

• Från 6 månaders ålder kan någon tsk messmör o/e katrinplommon ges.

• När barnet börjat äta mat – tänk på: Regelbundna måltider med allsidigt innehåll.

• Råa grönsaker, rotfrukter eller frukt till alla måltider. Kiwi, aprikoser, päron,plommon, katrinplommon, fikon, messmör är ofta laxerande.

• Fiberrika produkter kan hjälpa men tänk på att det kräver tillräckligt vätskeintag

• Viss mat kan vara stoppande - Mjölkmat (0,5 liter/dygn räcker.) Fil och yoghurt går oftast bättre än vanlig mjölk. Produkter från vitt mjöl (vetemjöl, ris, majs,mannagryn). Bananer och rivet äpple. Te.

• Vid allergimisstanke – komjölkproteinfri kost 4-8 veckor. Följ upp.

Förstoppningsbehandling1. Smärtstilla – Xylocain gel

2. Töm ampullen – Resulax

3. Laktulos Flaskbarn upp till sex månader – börja med 1ml/100ml modersmjölksersättning/välling, dosen justeras (0,5-2ml/100ml)

Makrogol Movicol (Junior godkänt från 2 års ålder)Forlax (Junior godkänt från 6 mån)

4. Information

Tarmen tänjs ut och att det tar tid för den att återhämta full funktion. Behandla lika länge som barnet varit förstoppat – upp till sex månader vid kroniska besvär.

Enures• Normalvariant

• Sällan aktuellt med behandling under BHV-tiden

• Tips kan hjälpa

• Kissa på bestämda tider

• Nattblöjan får vara kvar ett tag till

• Behandla eventuell förstoppning

• När barnet är lite äldre och motiveratkanenureslarm och Minirin prövas

D-vitamin

• Viktigt för att undvika rakit, finns fall i Sverige från de senaste åren

• För alla barn upp till 2 års ålder, gratis från BVC

• Rekommenderas till mörkhyade barn eller de med heltäckande kläder upp till 5 år

Ögon

• Röd reflex Undersök i genomfallande ljus. Retinoblastom? Katarakt? Hos mörkhyade bärnstensfärgad

reflex.

• Skelning Epikantusveck? Om konstant efter 6 månaders ålder, eller väldigt uttalad- remiss till ögonklinik

• Rinnande ögon Vanligt. Prova att massera över tårsäcken. Så gott som aldrig aktuellt med sondering före 1 års ålder.

TungbandÅtgärd endast om det stör ätandet

Amningsstatus

Erythema toxicum neonatorum

• Bra att känna igen

• Kallas ibland hormonplitor (men har nog mer med omgivning än hormoner att göra)

• Uppstår hos det nyfödda barnet vid några dagars ålder

• Vita pustler på rodnad botten. Ibland bara enstaka, ibland väldigt uttalat

• Ofarligt och övergående

Eksem• Kommer ofta tidigt

• Seborroiskt/atopiskt

• Behandla huden optimalt innan tänka diet!

• En sak i taget

• Bättre för toleransutveckling att ej ha diet

• Mjukgörare

• Steroider (Emovat salva på kroppen,Hydrokortison i ansiktet. Ibland starkare kortison även till små barn Ovixan/Elocon 1 gång dagligen)

Primärvård

• Lindrigt eksem som svarar bra på mjukgörare och grupp I och II-steroid.

Barn- och ungdomsklinik

• Utbredda och svårbehandlade eksem.

• Misstanke om bakomliggande födoämnesallergi, exempelvis vid besvärlig klåda och året-runt-besvär.

• Behov av hjälp med smörjteknik.

Hemangiom

Även stora hemangiom brukar gå spontant

tillbaka och de flesta syns inte längre eller

endast som ett obetydligt märke vid 5-7 års

ålder.

Hemangiom som sitter i vägen för syn eller kroppsfunktioner - t.ex. nära

ögat, i munnen eller i underlivet ska ev åtgärdas, remiss till barnklinik för

bedömning och ev behandling med betablockad

Utvecklas successivt under barnets första

levnadsveckor. Växer successivt tills

barnet är 3-4 mån gammalt.

Bröstkörtelsvullnad

• Första tiden kan både pojkar och flickor ha svullna bröstkörtlar och även lite vätska från brösten, skilj från infektion

• Hos flickor upp till 2-3 år är det inte ovanligt med bröstkörtelsvullnad som kommer och går

• Även runt 6-årsåldern kan man få en viss svullnad, utan andra symtom på pubertet – ta tillbaka efter 2-4 månader för att utesluta progress

Testiklar

• Vid födelsen har 3-5% av pojkarna retentiotestis, vid 3-6 månaders ålder endast 1-2 %.

• De som vid 5-6 månaders ålder har någon testikel som inte kan palperas eller inte kan dras ner i pungen och stanna kvar där en stund, ska remitteras till kirurg. Äldre barn remitteras genast vid sådant fynd.

Intoeing

• När barn börjar gå är de vanligen hjulbenta

• Runt 3-årsåldern kobenta

• ”Rätar” sedan ut sig

• Att barn snubblar på sina fötter är vanligt

• Beror på en rotation i höftleden

• Förklara!

• Lugnande besked

Tågång

• Tågång vanligt när barn börjar gå

• Efter 2-3 års ålder bör läkare kopplas in

• Det kan finnas en anledning till att barnet går på tå som t ex stramhet i hälsenen eller spasticitet

• Remiss ortoped (barnläkare)

• Remiss fysioterapeut

Vaccinationsprogrammet

Påskyndat vaccinationsschema

Primärdoserna

viktigast att hinna

med innan resa

Vaccin Lägsta ålder

Kortaste intervall mellan dos

1 och 2 2 och 3 3 och 4 4 och 5

Rotavirus 6 veckor* 4 veckor **

DTP-IPV-Hib-HepB 2,5 mån 6 veckor 6 mån

DTP-IPV (dos 4) 3 år

dTp (dos 5) 5 år

Pneumokocker 2,5 mån 6 veckor 6 mån

MPR 12 mån 4 veckor ***

HPV 2-dos, årskurs 5-6 6 mån

HPV-3-dos, 14-17 år 1 mån 4 mån

Barn med ökad risk

• Hepatit B

• BCG

• Vaccinera tidigast vid sex veckors ålder för att SCID-screening ska vara klar.

• Görs på infektionsmottagningen –skriv remiss

Vaccination mot hepatit B vid HbsAg-positiva mamma

Dos 1

Ges snarast efter

födelsen på

förlossningsklinik

Dos 2 1 månads ålder Monovalent hepatit B-vaccin

Dos 3 3 månaders ålder6-valent kombinationsvaccin med

difteri, stelkramp, kikhosta, polio, hib och hepatit B

Dos 4 5 månaders ålder 6-valent kombinationsvaccin (se dos 3)

Dos 5 12 månaders ålder 6-valent kombinationsvaccin (se dos 3)

Rotavirusvaccination• Rotavirusorsakad gastroenterit är mycket

vanlig och i princip har alla barn insjuknat under förskoleåldern.

• Incidenstopp 6-24 månaders ålder.

• 2000 barn årligen behöver sjukhusvård för sin rotavirusinfektion i Sverige (siffror från folkhälsomyndigheten).

• Biverkan: invagination. Störst risk vid (3)-5-9 månaders ålder. Rotavirusvaccination ger liten ökning av risk.

Vaccinations-effekt

Tveksamma föräldrar

• Lyssna och ge saklig information

• Frågor och svar om vaccinationer finns på folkhälsomyndighetens hemsida

• Vaccinationsprogrammet är frivilligt, men föräldrarna ska känna att de har en bra grund att stå på

• http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Nar-hur-och-varfor/Film-vaccination-samtal-om-tvekan/

• Första samtalet sker på BVC men vid fortsatt osäkerhet kan remiss skrivas till barnkliniken