Vårdprogam utarbetat av representanter från landstinget ...¤t/Vårdgivare/Vårdprogram/Vårdprogram Urininkontinens.pdf · Antikolinergika ger kliniskt små eller måttliga effekter

UrininkontinensVårdprogam utarbetat av representanter från landstinget och kommunerna i Uppsala län på uppdrag av Inkontiensrådet

Kontaktperson

Marianne Babra, samordnare i inkontiensfrågor i Uppsala län,

018-611 76 41, [email protected]

Reviderat i mars 2010Nästa revidering senast i mars 2013

mailto:[email protected]

Innehåll Sid Sid

Urininkontinens för Landstinget i Uppsala län och kommunerna i Uppsala län, uppdaterat 1 mars 2010

3

Inledning till behandlingsriktlinjer urininkontinens 4 Inkontinens hos kvinnor Huvudtyper 5 Basal utredning 5 Fördjupad utredning 6 Behandling 7 Indikation för remiss till specialist 9 Inkontinens hos män Huvudtyper 10 Basal utredning 11 Fördjupad utredning 11 Behandling 12 Indikation för remiss till specialist 13 Förskrivning av hjälpmedel 13

Formulär och instruktioner Riktlinjer för utredning och behandling av inkontinens för kvinnor 14 Riktlinjer för utredning och behandling av inkontinens hos män 15 Allmänmedicinsk anamnes 16 Symtomscore 17 Utvärdering – Symtomscore 18 Miktionslista, läckagetest (vägning av inkontinensskydd), vätskelista 19 Program för blåsträning 20 Tidsmiktionsschema 21 Omhändertagande av kvinnor med urininkontinens/bäckenbottenträning 22 Patientinformation 23 Program för toaletträning 24 Toaletträningsschema 25 Referensgrupp 26 Referenser och länkar 26

Den rekommenderade läkemedelslista vi hänvisar till i texten är: Rekommenderade läkemedel 2010-2011 Landstinget i Uppsala län www.lul.se/lakemedel

http://www.lul.se/lakemedel


4

Inledning

Definition Urininkontinens innebär ett ofrivilligt urin-läckage som är objektivt påvisbart och som utgör ett socialt eller hygieniskt problem för individen. Syfte Behandlingsriktlinjer för urininkontinens är tänkt att vara en vägledning vid vårdplaneringen kring kvinnor och män med urininkontinens. Syftet är att minska inkontinensbesvären och identifiera de patienter som behöver utredas av gynekolog eller urolog.

Dessa behandlingsriktlinjer för urininkontinens grundar sig på SBU-rapp-orten nr 143 ”Behandling av urininkontinens” som utgavs år 2000. Den som önskar mer detaljerad information hänvisas till denna. SBU-rapporten bör finnas tillgänglig som ett komplement till följande sammanfattning.

________________________________________________________________________________ • Urininkontinens är ett omfattande problem

och orsakerna är många. • Minst 500 000 svenskar besväras av urin-

inkontinens. Ungefär hälften av dessa önskar behandling. • Urininkontinens föreligger hos ca 10-15%

av kvinnorna och frekvensen ökar linjärt med stigande ålder. Hos män är det först vid 70-årsåldern som urininkontinens ökar. Vid 80 år är det 20% eller fler som är urininkontinenta.

• Studier visar att många urininkontinenta

kvinnor kan bli påtagligt förbättrade med relativt enkla åtgärder som är genomför-bara i Primärvården eller den kommunala hälso- och sjukvården.

• Totalkostnad för hjälpmedel och behand-

ling av inkontinens uppgick till 3-4 miljar-der år 2000 för hela landet.

• Ett utvecklat samarbete mellan Primärvår-den, den kommunala hälso- och sjukvården samt specialistvården liksom mellan läkare, distriktssköterskor, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och urotera-peuter underlättar omhändertagandet.

• Patientens egen uppfattning om hur inkon-

tinensen påverkar livskvaliteten bör uppmärksammas.

• Vårdgivarens lyhördhet och förståelse un-

derlättar för patienten att ta upp problemet. • Inkontinenshjälpmedel bör vara individu-

ellt utprovade. • Urininkontinens kan vara kopplat till andra

allvarliga handikapp och funktionshinder vilket medför betydande vårdtyngd och

hög samhällskostnad. ”Absorberande produkter rekommenderas i avvaktan på utredning, under utredning, som komplement till annan terapi och hos patienter med kronisk, icke behandlingsbar inkontinens”, enligt SBU rapporten.

http://www.sinoba.se/page.asp?guid=B9377C7B-64DC-4EC7-ACD8-9AE3489DF081

Huvudtyper av inkontinens hos kvinnor

Ansträngningsinkontinens


5

Vanligaste formen hos kvinnor. Förekommer både före och efter menopaus. Patienten läcker vid hopp, hosta, lyft m m. Ofta små skvättar urin och sällan stora läckage. Föregås ej av trängningar. Oftast dagtid. Riskfaktorer är genomgången graviditet, uttalad övervikt, gynekologiska operationer, svag bindväv, kronisk hosta, kronisk förstoppning och sysselsättning som innebär ökad belastning på bäckenbotten. Trängningsinkontinens Läckage i samband med trängningar. Patien-ten blir plötsligt väldigt kissnödig trots en relativt liten mängd urin i blåsan. Ofta läck-age av stora mängder urin men mängden vari-erar. Förekommer ofta hos äldre och neurolo-giskt sjuka patienter, men även hos yngre. Urinläckage kan förekomma både dag och natt. Nytillkomna urinträngningar kan vara ett tidigt symtom på tumörsjukdom i urinblåsa eller äggstockar.

Trängningar utan läckage med frekventa toalettbesök ≥ 9 gånger/dygn, kan jämställas och behandlas som trängningsinkontinens. Se vidare under ”Huvudtyper av inkontinens hos män”, sid 10. Blandinkontinens Blandning av ansträngnings- och trängnings-inkontinens. Studier har visat upp till 70% prevalens hos äldre i särskilt boende. Överrinningsinkontinens Läckage sekundärt till blåstömningssvårig-heter och medföljande stora mängder residu-alurin. Vanligast hos patient med någon form av avflödeshinder. OBS! Farmaka med anti-kolinerg och antidepressiv effekt kan bidra till urinretention. Se vidare under ”Huvudtyper av inkontinens hos män”, sid 10.

Basal utredning av kvinnor

Hos sjuksköterska, distriktssköterska eller barnmorska Utredningen syftar till - att objektivt påvisa inkontinens - att fastställa sannolik typ av inkontinens - att ta ställning till lämplig vårdnivå Anamnes ”Allmänmedicinsk anamnes” vid inkontinens, samt ”Symtomscore”, sid 16, 17, och 18. Miktionslista, läckagetest och vätskelista Görs under två dygn. Protokoll, sid 19. Obs! Att många yngre med ren ansträngnings-inkontinens endast läcker vid provokations-test. Se ”Fördjupad utredning”, sid 6. Urinprov Testremsa med niturtest och ev. urinodling på morgonurinen. Se vidare läkemedelskommit-téns terapirekommendationer (årgång 10 februari 2007 nr 1).

Hjälpmedelsutprovning Utprovning av lämpligt hjälpmedel görs av behörig förskrivare efter fullständig basal utredning, sid 13. Patienter med urinläckage mer än 8 gram/dygn är berättigade till kostnadsfria hjälpmedel. Förskrivning för max 3 månaders förbrukning i taget. Läkarundersökning Om gynekologisk undersökning ej är genomförd bör sjuksköterska initiera detta. Angeläget med snar läkarbedömning vid snabbt påkommen inkontinens utan säker genes.

Patientens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka utredningar som är aktuella.

http://www.lul.se/upload/7397/Urinv�gsinfektioner%202007%20nr%201%20Terapirekommendation.pdf


6

Fördjupad utredning av kvinnor

Hos husläkare eller gynekolog Anamnes Komplettera och utvärdera anamnes med hjälp av formulären ”Allmänmedicinsk anamnes” och ”Symtomscore”, sid 16, 17 och 18. Status Allmänt status: AT, Cor, Pulm, BT, buk och neurologstatus vid behov. Gynekologiskt status Med avseende på: knipförmåga, prolaps, atrofiska slemhinnor och bäckentumör. Lab Testremsa, niturtest, kreatinin och blodsocker utvärderas. Urinodling vid behov. Se vidare läkemedelskommitténs terapirekommen-dationer (årgång 10 februari 2007 nr 1). Miktionslista, läckagetest och vätskelista Utvärderas, sid 19. Vanligen föreligger miktionsvolym mellan cirka 2-5 dl. Upp till 8 miktioner/dygn. Dygnsmängd 12-20 dl. Utifrån miktionslista, läckagetest och vätskelista får man information om totala

vätskeintaget, mängd urinläckage, blåskapacitet och miktionsfrekvens. Provokationstest Många yngre med ren ansträngningsinkonti-nens läcker endast vid provokationstest. Med cirka 300 ml urin i blåsan utförs till exempel svikthopp. Väg ett läckageskydd före och efter aktiviteten. Residualurinbestämning Kateterisering med ren teknik ger sällan in-fektion. Bestämning med ultraljud är helt riskfri men förutsätter dyr utrustning. Viktigt att patienten tömt blåsan i lugn och ro alldeles före mätningen. Residualurin upp till 100 ml kan accepteras. Något större mängder kan accepteras hos äldre och storvuxna. Viktig undersökning vid misstanke på avflödeshin-der och vid neurologisk sjukdom. Vid ansträngningsinkontinens är det inte alltid aktuellt med residualurinbestämning. I regel kan diagnos sättas efter dessa utredningar och lämplig vårdnivå bestämmas.



7

Behandling av kvinnor

Patientens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka behandlingsmetoder som är aktuella.

Ansträngningsinkontinens Patientinformation och egenvårdsråd Informera om huvudtyper av inkontinens och om bäckenbottenträning. Erbjuda basal utredning. Initiera gynekologisk undersökning. Behandla eventuell urinvägsinfektion. Bäckenbottenträning (BBT) utgör första steget i behandlingen. BBT-program (sid 23) initieras av distriktssköterska, barnmorska eller läkare. Hänvisa patient till sjukgymnast för individuell BBT- träning, sid 22-23. Efter cirka 2-4 månaders optimal träning utan tillfredsställande resultat skrivs remiss till kvinnokliniken för ställningstagande till vidare handläggning. Farmakologisk behandling med östrogen. Hos postmenopausal patient med ansträng-ningsinkontinens rekommenderas lokal behandling. Ett läkemedel av SNRI-typ finns och kan användas efter noggrant övervägande. Vaginala bågar och kontinensringar kan provas ut av uroterapeut eller läkare. Kan vara ett behandlingsalternativ även för den äldre patienten.

Vaginala kulor kan användas som hjälp till att knipa rätt eller som komplement till BBT. Kirurgiska metoder kan utföras vaginalt, via buksnitt eller med laparaskopisk teknik. Den vanligaste operationsmetoden i Uppsala är TVT (Tension Free Vaginal Tape). Det är en s k slyngmetod. Ingreppet sker med lokal anestesi och utföres ofta som dagkirurgi. Mindre invasiva ingrepp finns t ex bulking-medel som injiceras i urinröret. Vilken metod som passar bäst bestäms efter utredning av specialist. Elektrostimulering eller biofeedback kan i vissa fall hjälpa patienten att knipa på rätt sätt. Utförs av uroterapeut. Utprovning och förskrivning av inkon-tinenshjälpmedel (sid 13) görs om basal utredning genomförs och där urinläckaget är mer än 8 gram/dygn. Se vidare sid 5.


8

Trängningsinkontinens Patientinformation och egenvårdsråd Informera om huvudtyper av inkontinens och om bäckenbottenträning. Erbjud basal utredning. Initiera gynekologisk undersökning. Behandla eventuell urinvägsinfektion. Blåsträning, sid 20. Använd gärna miktions-lista och läckagetest, sid 19, för att utvärdera effekten av blåsträningen. Initieras av uroterapeut eller i samråd med läkare. Som mål anges minst 2-3 timmars intervall för att minska tömningsfrekvenserna till cirka 7-8 ggr/dygn. Bäckenbottenträning (BBT). Hänvisa till sjukgymnast för individuell BBT sid 22-23. Toaletträning. Patienten ges möjlighet att tömma blåsan efter schema, sid 24-25. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Sedativa eller diuretika kan bland annat bidra negativt till inkontinens. Genomgång av vätskelista och miktionslista och eventuellt justering. Farmakologisk behandling med antikoliner-gika och/eller östrogener. Sammandragning av urinblåsan och blåstömning sker genom överföring av nervimpulser med acetylkolin som signalsubstans till kolinerga receptorer i urinblåsans vägg. Antikolinerga farmaka

blockerar dessa receptorer så att blåsans kon-traktioner minskar. Antikolinergika ger kliniskt små eller måttliga effekter. De antikolinerga effekterna innebär även muntorrhet och ökad risk för konfusion. Utvärdering av effekt och biverkningar är därför angeläget. Östrogenbehandling kan ges som lågdosöstrogen lokalt till de flesta kvinnor som passerat menopaus. Slemhinnor stärks och blir mindre mottagliga för olika stimuli som utlöser trängningar. Se rekom-menderad läkemedelslista. Tilltagande eller terapiresistenta urinträngningar bör utredas vidare med cystoskopi för att utesluta malignitet. Elektrostimulering. Syftet med elstimulering är att lugna blåsan genom att hämma nerver-nas reflexmekanism. Det är ett komplement till andra behandlingsmetoder. Utförs av uroterapeut. Akupunktur är en alternativ behandlings-metod. Utförs av uroterapeut. Utprovning och förskrivning av inkon-tinenshjälpmedel (sid 13) görs om basal utredning genomförs och där urinläckaget är mer än 8 gram/dygn. Se vidare sid 5.

Blandinkontinens Patientinformation och egenvårdsråd Informera om huvudtyper av inkontinens och om bäckenbottenträning. Erbjuda basal utredning. Initiera gynekologisk undersökning. Behandla eventuell urinvägsinfektion. Toaletträning. Metoden har visat effekt speciellt hos den äldre patienten. Patienten ges möjlighet att regelbundet tömma blåsan på toaletten, sid 24-25. Bäckenbottenträning (BBT). Hänvisa till sjukgymnast för individuell BBT, sid 22-23. Blåsträning, sid 20. Initieras av uroterapeut eller i samråd med läkare. Som mål anges

minst 2-3 timmars intervall, för att minska tömningsfrekvenserna till cirka 7-8 ggr/dygn. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Sedativa och diuretika kan bland annat bidra negativt till inkontinens. Genomgång av vätskelista och miktionslista och eventuellt justering.


9

Farmakologisk behandling. Lokal behand-ling med östrogen kan ges till flertalet kvinnor efter menopaus. Antikolinergikum kan provas under förutsättning att residualurin kontrolle-ras först. Gäller främst den äldre patienten. Se vidare under trängningsinkontinens och farmakologisk behandling. Se rekommenderad läkemedelslista. Elektrostimulering. Syftet med elstimulering är att lugna blåsan genom att hämma

nervernas reflexmekanism. Det är ett komplement till andra behandlingsmetoder. Utförs av uroterapeut. Akupunktur är en alternativ behandlings-metod. Utförs av uroterapeut. Utprovning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel (s.13) görs om basal utredning genomförs och där urinläckaget är mer än 8 gram/dygn. Se vidare sid 5.

Överrinningsinkontinens RIK (ren intermittent kateterisering) alternativt KAD (kateter à demeur). KAD öppen en vecka – därefter kateterventil kombinerat med blåsträning. Urinpåse med lång slang på natten. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Läkemedel med anti-

kolinerg effekt, främst psykofarmaka och antidepressivum kan bidra till urinretention och risk för överrinningsinkontinens. Remittera alltid patienten till specialist för vidare åtgärd/diagnos.

Indikation för remiss till specialist Om cancersjukdom misstänks i urinvägar eller könsorgan. Om symtomgivande framfall föreligger samtidigt som inkontinens. Om inkontinens är förenad med upprepade urinvägsinfektioner. Om patienten har svårt att tömma blåsan eller har stor residualurin (mer än 100 ml). Om patienten tidigare genomgått strål- behandling eller kirurgi i lilla bäckenet på grund av sjukdom eller inkontinens.

Om patient ej svarar på behandling. Om patienten har plötslig debut av urinläckage, utan påvisbar orsak. Om kirurgisk behandling blir sannolik. Om patienten har smärtor, misstänkt fistel. Neurologisk sjukdom eller ryggmärgsskada. Om symtom och undersökningsfynd ej stämmer. Om patienten önskar specialistbedömning.

Huvudtyper av inkontinens hos män Ansträngningsinkontinens


10

Män kan vara ansträngningsinkontinenta men detta är alltid ett iatrogent tillstånd; man har en postoperativ inkontinens efter kirurgi för godartad prostataförstoring eller radikal pro-stataektomi för cancer. Vid TURP kan man få en skada på sfinktern och bli permanent inkontinent. Risken är liten (mindre än 1%). När man opererar bort hela prostata på grund av cancer (radikal prostataektomi) påverkas oftast slutmuskulaturen och patienten är ansträngningsinkontinent en tid och några förblir inkontinenta. Trängningsinkontinens Trängningsinkontinens är lika vanligt hos kvinnor som hos män över 75 år. Det rör sig om en funktionsrubbning som ibland har uppenbara orsaker, till exempel stroke, Parkinsons sjukdom eller en del av normalt åldrande. Blåsan har tre funktioner, uppsamling av urin (reservoir), tömning och kontinens. Den inkontinens som vi förknippar med den åldrande blåsan kännetecknas av bristande reservoirfunktion (överaktiv) och dålig muskelkontroll (sfinktersvaghet). Inkontinenta patienter som har en känd sjukdom/skada i centrala nervsystemet lider av så kallad ”bristande cerebral hämning”. Detta är den absolut vanligaste orsaken till inkontinens hos äldre. Trängningsinkontinens kan också bero på tillstånd som ger lokal irritation, till exempel urinvägsinfektion, blåssten, blåstumör eller dålig tömning.

Överrinningsinkontinens Detta tillstånd kallar vi också för paradoxal inkontinens (att läcka för att man inte kan kissa) eller Ischuria paradoxa. Besvär från nedre urinvägarna hotar normalt inte hälsan men påverkar livskvaliteten. En kronisk retention med överfull blåsa under lång tid kan ge uremi och livshotande infek-tioner. Några av dessa patienter har en tyst retention; de söker inte med besvär från nedre urinvägarna utan på grund av allmänsymtom sekundära till uremi. Diabetes med neuropati kan ge en svag blåsa med en kronisk reten-tion. De flesta med överrinningsbesvär har uttalade nedre urinvägsbesvär med start- svårigheter, dålig stråle, täta miktioner och inkontinens. Nattligt läckage är ett allvarligt symtom. Patienter med denna grad av tömningsrubb-ning är inte vanliga men de är viktiga. Inkontinenta patienter får inte lämna en sjukvårdsinrättning där de sökt för vatten-kastningsbesvär med en odiagnostiserad kronisk retention! Indikationer för residualurin bör vara mycket liberala. Stora retentioner finner man också genom bukpalpation/perkussion. Infektionsrisken med engångstappning av urinblåsan är minimal.

Basal utredning av män Hos sjuksköterska eller distriktssköterska


11

Utredningen syftar till - att objektivt påvisa inkontinens - att fastställa sannolik typ av inkontinens - att ta ställning till lämplig vårdnivå Anamnes ”Allmänmedicinsk anamnes” vid inkontinens, samt ”Symtomscore”, sid 16, 17 och 18. Tidsmiktion, sid 21. Miktionslista, läckagetest och vätskelista Görs under två dygn. Protokoll, sid 19 Urinprov Testremsa med niturtest på morgonurinen. Se vidare läkemedelskommitténs terapirekommendationer (årgång 10 februari 2007 nr 1).

Hjälpmedelsutprovning Utprovning av lämpligt hjälpmedel görs av behörig förskrivare, sid 13. Förskrivning för max 3 månaders förbrukning i taget. Läkarundersökning Om läkarundersökning ej är genomförd bör sjuksköterska initiera detta. Angeläget med snar läkarbedömning vid snabbt påkommen inkontinens utan säker genes

Fördjupad utredning av män Hos husläkare, urolog/kirurg

Anamnes Komplettera och utvärdera anamnes med hjälp av formulären ”Allmänmedicinsk anamnes” och ”Symtomscore”, sid 16, 17 och 18. Status Allmänt status: AT, Cor, Pulm, BT, bukpal-pation/perkussion, rektalpalpation och neurologstatus vid behov. Lab Testremsa, niturtest, kreatinin, blodsocker och PSA utvärderas. Urinodling vid behov. Se vidare läkemedelskommitténs terapi-rekommendationer (årgång 10 feb 2007 nr 1). Miktionslista, läckagetest, vätskelista och tidsmiktion Utvärderas, sid 19 och 21. Vanligen före-ligger miktionsvolym mellan cirka 2-5 dl. Upp till 8 miktioner per dygn.

Dygnsmängd 12-20 dl. Utifrån miktionslista, läckagetest och vätskelista får man information om totala vätskeintaget, mängd urinläckage och miktionsfrekvens. Residualurinbestämning Viktigt att patienten tömt blåsan i lugn och ro alldeles före mätning. Gränsen är mer än 200 ml. Något större mängder kan accepteras hos äldre och storvuxna. Viktig undersökning vid misstanke på avflödeshinder och vid neurologisk sjukdom. Mindre än 5% av patienterna utvecklar symtomatisk infektion efter tappning. Inträffar detta är tillståndet lätt att behandla. I regel kan diagnos sättas efter dessa utredningar och lämplig vårdnivå bestämmas.

Patientens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka utredningar som är aktuella.




12

Behandling av män Behandling av manlig inkontinens initieras och sköts i första hand av urologen då genesen vanligen är sekundär till urologiska ingrepp. Patientens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka behandlingsmetoder som är aktuella.

Ansträngningsinkontinens Nästan alltid ett postoperativt tillstånd. Om patienten inte redan är omhändertagen av urolog/kirurg bör patienten remitteras. Bäckenbottenträning (BBT). Efter radikal prostataectomi (op för cancer) instrueras

patienten i bäckenbottenträning. Många är kontinenta sex månader efter operationen och mer än 90% är kontinenta efter ett år. Inkontinenshjälpmedel förskrivs. Se sid 11 och 13.

Trängningsinkontinens

Blåsträning, sid 20. Initieras av uroterapeut eller i samråd med läkare Använd gärna miktionslista, sid 19, för att utvärdera effekten av blåsträningen. Som mål anges minst 2-3 timmars intervall, för att minska tömnings-frekvenserna till cirka 7-8 ggr/dygn. Bäckenbottenträning (BBT) Hänvisa patienten till urologmottagning för individuell BBT. Toaletträning. Patienten ges möjlighet att tömma blåsan efter schema, sid 24-25. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Sedativa och diuretika kan bl.a. bidra negativt till inkontinens. Genomgång av vätskeintag- och miktionslista och eventuellt justering. Farmakologisk behandling med antikoli-nergika. Sammandragning av urinblåsan och blåstömningen sker genom överföring av

nervimpulser med acetylkolin som signalsub-stans till kolinerga receptorer i urinblåsans vägg. Antikolinerga farmaka blockerar dessa receptorer så att blåsans kontraktioner mins-kar. Antikolinergika ger kliniskt små eller måttliga effekter. De antikolinerga effekterna innebär även muntorrhet och ökad risk för konfusion. Utvärdering av effekt och biverk-ningar är därför angeläget. Se rekommen-derad läkemedelslista. Tilltagande eller terapiresistenta urinträngningar bör utredas vidare med cystoskopi för att utesluta malignitet. Elektrostimulering. Syftet med elstimulering är att lugna blåsan genom att hämma nerver-nas reflexmekanism. Det är ett komplement till andra behandlingsmetoder. Akupunktur är en alternativ behandlings-metod. Inkontinenshjälpmedel förskrivs. Se sid 11 och 13.

Överrinningsinkontinens

KAD (kateter à demeure) alternativt RIK (ren intermittent kateterisering). KAD öppen en vecka – därefter kateterventil kombinerat med blåsträning. Urinpåse med lång slang på natten. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Läkemedel med anti-

kolinerg effekt, främst psykofarmaka och antidepressivum kan bidra till urinretention och risk för överrinningsinkontinens. Remittera alltid patienten till specialist för vidare åtgärd/diagnos.

Indikation för remiss till specialist

Om patienten har stor residualurin vid uppre-pade tillfällen, det vill säga mer än 200 ml.


13

Om svårbehandlade infektioner. Om förhöjt kreatinin eller PSA. Om ansträngningsinkontinens. Postoperativa besvär efter prostataoperation.

Om symtom och undersökningsfynd ej stämmer. Om patienten har smärtor, neurologisk sjukdom eller ryggmärgsskada. Om patienten önskar specialistbedömning. Alla inkontinenta män under 65 år skall bedömas av urolog/kirurg.

Förskrivning av hjälpmedel

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva medicintekniska förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd 2008:1(M) reglerar vilka som utöver läkare efter särskild utbild-ning fått den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar. Sjukvårdshuvudmannen bestämmer vem eller vilka av den behöriga hälso- och sjukvårds-personal som ska fullgöra uppgiften att själv-ständigt förskriva förbrukningsartiklar och dokumentera förskrivningen i ett journal-system. I enlighet med de allmänna råden har sjuk-vårdshuvudmannen upprättat en förteckning över de förbrukningsartiklar som de behöriga får förskriva. Det är angeläget att sjukvårdshuvudmannen utvecklar information och vidareutbildning om inkontinens som ett komplement till indu-strins insatser på området. Förskrivning av hjälpmedel vid inkontinens och urinretention bör föregås av en noggrann bedömning och utredning av bakomliggande

orsaker. Produkterna ska väljas efter den enskilde individens behov med hänsyn till • Diagnos • Typ/svårighetsgrad/frekvens av urininkontinens • Andra behandlingsalternativ • Andra sjukdomar eller funktionshinder • Beroende/oberoende av assistans • Kön • Ålder • Kostnader • Kroppsform/vikt • Hem-, arbets- och fritidsmiljö För mer information hänvisas till • Webbsida om inkontinens på www.lul.se • OneMed Produktkatalog inkontinens

I allmänhet ska patienten ej fortsätta med hjälpmedel efter kontinenskirurgi. I de fall där behovet finns bör specialistvården kontaktas.

http://www.lul.se/

http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-1

Riktlinjer för utredning och behandling av inkontinens hos kvinnor


14

Ja

Allmäntillstånd, är patienten i sådant skick att hon klarar en utredning och ev operativ behandling?

Patientinformation och egenvårdsråd BBT Östrogen Toaletträning Vaginala hjälpmedel Förskriva hjälpmedel

Vidare åtgärd/diagnos

Överrinnings- inkontinens

RIK/KAD Sanera läkemedel vid behov

Ansträngnings- inkontinens

Allmänmedicinsk anamnes Symtomscore Status och gynekologiskt status Testremsa, niturtest, kreatinin, blskr, u-odl v.b. Miktionslista/läckagetest/vätskelista Residualurin vid behov Utprovning av hjälpmedel vid behov

Nej

Remiss till gynekolog/specialist Om cancersjukdom misstänks i urinvägar eller könsorgan Om patienten har plötslig debut av urinläckage, utan påvisbar orsak Om symtomgivande framfall föreligger samtidigt med inkontinens Om inkontinens är förenad med upprepade infektioner > 3/år Om kirurgisk behandling blir sannolik BBT ej nått acceptabelt resultat Om det är stor residualurin >100ml Om patienten tidigare genomgått strålbehandling eller kirurgi i lilla bäckenet Om patienten har smärtor, neurologisk sjukdom, ryggmärgsskada, misstänkt fistel Om symtom och undersökningsfynd ej stämmer Om patienten ej svarar på behandling Om patienten önskar bedömning av specialist

Hjälpmedel

KAD

Trängnings- inkontinens

Bland- inkontinens

Resurin OK u/sticka

Retention Ta ställning till UVI-behandling

Patientinformation och egenvårdsråd Genomgång av Vätskelista-och Miktionslista Blåsträning BBT Östrogen Toaletträning Sanera läkemedel vid behov Antikolinergika Förskriva hjälpmedel

Riktlinjer för utredning och behandling av inkontinens hos män


15

BBT efter Prostatakirurgi Förskriva hjälpmedel

Vidare åtgärd/diagnos

Allmäntillstånd, är patienten i sådant skick att han klarar en utredning och ev operativ behandling? Nej

Resurin u/sticka

Hjälpmedel

KAD

Vad är retention; Betydande resurin (>200 ml) kopplat till betydande problem.

Ja

Allmänmedicinsk anamnes Status-rektalpalpation Symtomscore Testremsa med niturtest, blskr, PSA kreatinin Miktionslista/läckagetest/vätskelista Tidsmiktion (normalt <12 sek, patologiskt > 16 sek) Residualurin vid behov (liberala indikationer) Utprovning av hjälpmedel vid behov

Remiss till urolog/kirurg Om stor residualurin/ischuri Om det är svårbehandlade infektioner Om kreatinin eller PSA är förhöjt Om det är ansträngningsinkontinens Om symtom och undersökningsfynd ej stämmer Om patienten har smärta, neurologisk sjukdom eller ryggmärgsskada Om patienten önskar bedömning av specialist Alla inkontinenta män under 65 år

Efterdropp Vanligt! EJ inkontinens. Finns ej specifik behandling. Råd om manuell tömning av bulbära urethra.

Trängnings- inkontinens

Överrinnings- inkontinens

Ansträngnings- inkontinens

Ta ställning till ev UVI-behandling

KAD/RIK Sanera läkemedel vid behov

Justering av vätskeintag Blåsträning BBT Toaletträning Sanera läkemedel vid behov Antikolinergika Förskriva hjälpmedel

OK

Retention

Allmänmedicinsk anamnes vid inkontinens Datum …………………...........................

Personnummer ………………….....……. Namn …………….………………………….….

Adress …………………………………………………………… Tel …………..…………..

Längd ……………… Vikt …………… BMI ……..………………

Enskilt boende q Särskilt boende q Ansvarig läkare q ……………………………... Kontaktorsak ................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... Socialt Nej Ja, kommentar Påverkar inkontinensen? Arbete/sysselsättning q q ...................................................................................... Motion och fritid q q ..................................................................................... Socialt umgänge q q ...................................................................................... Sexuallivet q q ...................................................................................... Sömn q q ...................................................................................... GynekologisktGenomgångna förlossningar .......... stKomplikationer q q ......................................................................................Passerat klimakterium q q ...................................................................................... Tidigare hälsoproblemBuk- eller bäckenopertion q q ......................................................................................Prostata/gynekologisk op q q ...................................................................................... Pågående sjukdomarNeurologisk sjukdom q q .....................................................................................Demens q q ......................................................................................Stroke/CVL q q ......................................................................................Hjärt/kärl sjukdom q q ......................................................................................Diabetes q q ......................................................................................Astma/KOL q q ......................................................................................Avvikelser i tarmfunktion q q ......................................................................................Övrigt q q

Aktuella läkemedel (inkl hormoner) ...................................................................................... LivsstilTobak/rökare q q Alkohol/drog q q

Anamnes tagen av: …………………………………………………....................................

16


17

Symtomscore Namn: Personnummer: Datum: Mott:

Inte alls < 1 gång av 5 < hälften av gångerna

Hälften av gångerna

> hälften av gångerna

Nästan alltid

1. Hur ofta har Du varit tvungen att kissa oftare än varannan timme? 0 1 2 3 4 5

2. Hur ofta har Du haft svårt att hålla Dig på väg till toaletten? 0 1 2 3 4 5

3. Hur ofta har Du läckt vid fysisk aktivitet som t ex skratt, joggning, hopp eller nysning?

0 1 2 3 4 5

4. Hur ofta har Du tyckt (upplevt) att strålen varit svag? 0 1 2 3 4 5

5. Hur ofta har Du haft en känsla av att blåsan inte har tömts helt och hållet vid toalettbesöket?

0 1 2 3 4 5

6. Hur ofta har det gjort ont när Du kissar? 0 1 2 3 4 5

7. Hur ofta har Du haft behov av att krysta för att komma igång med kissandet? 0 1 2 3 4 5

Aldrig Enstaka gång <5 gånger Varannan dag Varje dag Hela tiden

8. Har det hänt att Du läckt urin utan vare sig trängning eller ansträngning? 0 1 2 3 4 5

9. Har det hänt att Du läckt avföring? 0 1 2 3 4 5

Aldrig 1 gång per natt

2 ggr per natt

3 ggr per natt

4 ggr per natt

5 eller fler ggr per natt

Total poängsummafråga 1-10

10. Hur ofta har Du behövt gå upp för att kissa från det att Du lagt Dig tills Du stiger upp på morgonen?

0 1 2 3 4 5

Mycket nöjd Nöjd Ganska nöjd

Blandadekänslor

Ganska missbelåten

Olycklig Fruktansvärt

11.Om Dina vattenkastningsbesvär skulle vara oförändrade under resten av Ditt liv, hur skulle skulle Du uppleva det? 0 1 2 3 4 5 6

Ringa in det svarsalternativ som bäst stämmer överens med hur Du upplevt situationen den senaste månaden.

18 Urininkontinens för Landstinget i Uppsala län och kommunerna i Uppsala län, uppdaterat 1 mars 2010

Utvärdering av symtomscore Symtomscore är i första hand ett instrument att utvärdera manlig inkontinens på ett subjektivt sätt. Utvärdering hos kvinnor är ej gjord, men symtomscore kan fungera som hjälpmedel för att fastställa typ av inkontinens och kan därför fyllas i av alla patienter. Frågorna 1-10 utgör symtombilden. Fråga 11 är en livskvalitetsfråga som belyser hur de aktuella besvären upplevs av patienten. under 15 poäng = lindriga besvär 16-30 poäng = måttliga besvär över 30 poäng = svåra besvär Totalpoängsumma fråga 1-10 / poängfråga 11 Exempel 1: En patient med poängen 27/4 har ganska stora besvär och är relativt missbelåten med sin situation. Varje fråga måste också utvärderas tillsammans med patienten. Detta är speciellt viktigt om det föreligger en diskrepans mellan poängen på de 10 första frågorna och livskvalitetsfrågan (11). Exempel 2: Om en patient har symtomscore 11/6 måste man noggrant försöka förstå hur relativt lindriga besvär påverkar livskvalitet så negativt.


Protokoll Miktionslista Läckagetest Vätskelista

Klockan dl urin

Skydd påsatt

klockan

Skyddets vikt i gram

före användning

Skydd avtaget klockan

Skyddets vikt i gram

efter användning Klockan dl vätska

Frekvens Totalt Frekvens Totalt

Egna anteckningar

Urinläckage i gram

Medelvolym

Max enstaka uppmätt urinvolym

Fyll i klockslag ochmängd när Du kissar

Fyll i klockslag och viktnär Du sätter på och tar

av skyddet.

Fyll i klockslag och mängd varje gång

Du dricker


Program för blåsträning Detta träningsprogram kan användas om det inte finns anledning att misstänka organisk, infektiös eller neurologisk orsak till dina urinträngningar. 1. Ta reda på hur mycket du kissar En vanlig anledning till trängningar är att man dricker för mycket. Det är många som tror att det är nyttigt att dricka extra mycket. Endast i sällsynta fall finns medicinska skäl att öka urinmängden. För att ta reda på om du har för stort vätskeintag kan du under två dygn mäta och notera på en så kallad miktionslista hur mycket du kissar. Normalt kissar man 5-7 gånger per dygn och sammanlagt 12-18 dl. Kissar du mer än 20 dl bör du dricka mindre. Drick bara vid måltiderna och undvik kaffe och te – framförallt på kvällen om du måste gå upp på natten. 2. Håll dig så länge som möjligt Träna upp urinblåsan genom att inte ge efter för trängningarna utan försök stå emot i det allra längsta. När du känner trängningar kan du också pröva att ”knipa” i bäckenbotten eller försöka att slappna av. På detta sätt kan du så småningom töja ut urinblåsan till normal storlek. Tänk på att ju längre du kan skjuta upp ett toalettbesök desto bättre – bara en enda minut kan vara värdefull. Sätt upp ett mål, till exempel att bara kissa 7-8 gånger per dygn och att kissa 2,5-4 dl per gång. Du kommer troligen inte att lyckas genast – men genom att sätta höga mål når du snabbare fram till ett normalt mönster. 3. Skriv upp när du kissar och hur mycket Samtidigt som du tränar urinblåsan ska du anteckna klockslag och hur mycket du kissar på miktionslistan. Här kan du också notera när du läckt urin. Vid träningens början är det inte ovanligt att läckaget blir större men efterhand som urinblåsan töjs ut och du behärskar trängningarna avtar läckaget. Du bör föra miktionslista under hela träningsperioden som ibland kan vara 3-4 veckor. Efter ett par veckor bör du kunna se en förbättring. Använd gärna ett droppskydd under träningen så att du känner dig säker. 4. Lägg om dina vanor När man har urinträngningar och läckage tillägnar man sig många vanor eller ovanor. Man gör allt för att undvika trängningarna eller läckaget. Försök att lägga om dina vanor och kissa aldrig ”för säkerhets skull” innan du går ut och handlar eller går en promenad. 5. Om du inte lyckas Många – men långt ifrån alla med trängningsbesvär – blir bättre med blåsträning. Har du inte märkt någon påtaglig förbättring inom 4-5 veckor kan man prova någon annan behandlingsmetod. Medicinering, elstimulering eller akupunktur har alla visat sig vara framgångsrika metoder.


Tidsmiktionsschema Syfte: Vattenkastningsförmåga Man mäter det antal sekunder det tar att kissa en deciliter urin. Du behöver Klocka med sekundvisare eller tidtagarur och decilitermått. Tillvägagångssätt • Urinblåsan ska vara välfylld, minst 1,5-2 dl urin. • För decilitermåttet in i strålen då det börjar rinna. Kontrollera samtidigt tiden. • När decilitermåttet är fyllt med urin kontrollerar du tiden igen. Sedan avslutar du

vattenkastningen tills urinen slutat flöda. • Du bör göra denna mätning 6-10 ggr, helst vid olika tidpunkter på dygnet. • I tabellen nedan kan du notera datum, klockslag och den tid det tar att kissa 1 dl. Datum

Klockan

Antal sekunder för den första dl urin

Ev kommentar


Omhändertagande av kvinnor med urininkontinens Riktlinjer för sjukgymnaster i Primärvården i Uppsala län om bäckenbottenträning Patienten kommer till sjukgymnast från distriktssköterska eller läkare via hänvisning/remiss där en första utredning är gjord. Resultatet finns i Cosmic där man även kan hämta protokoll som till exempel miktionslista och läckagetest. Patienten kan även söka sjukgymnast själv. Om ingen första utredning är gjord, hänvisa patienten till distriktssköterska för att få en basal utredning parallellt med att den sjukgymnastiska behandlingen startar. Behandlingssyfte Minska eller upphäva urinläckage genom att patienten lär sig att identifiera och isolera sin bäckenbottenmuskulatur. Målet är att kunna använda bäckenbotten funktionellt i dagliga aktiviteter. Behandlingsrutiner Första besöket (cirka en timme) Anamnes för att fånga upp patientens faktiska och upplevda besvär och patientens målsättning. Undersökning genom vaginal palpation (identifiering, styrka, uthållighet, snabba knip, funktionella knip samt förmåga till avspänning). Information om bäckenbottens anatomi och fysiologi. Bäckenbottenträning, muntligt och skriftligt. Bäckenbottenträningen läggs upp utifrån anamnes och undersökning. Den kan bestå av identi-fiering, styrka, uthållighet, snabba knip, funktionella knip samt förmåga till avspänning. Olika positioner, som sidliggande, sittande eller stående med armstöd etc, prövas. Patienten får ett individuellt anpassat träningsprogram med sig hem. Kallelse till andra besöket efter cirka två veckor. Andra besöket Undersökning, repetition av informationen samt utvärdering/modifiering av träningen. Vid behov kallelse till nytt besök. Vidare besök Se andra besöket. Vid avslutad kontakt besvaras eventuell remiss med utvärdering av behandlingen. Efter 2-4 månaders optimal träning utan tillfredställande resultat skrivs remiss till kvinnokliniken för ställningstagande till vidare handläggning.


Patientinformation Bäckenbottenmuskelträning fram tills du träffar sjukgymnast Bäckenbotten består av bland annat muskler som bildar ett skålformat golv under ändtarm, livmoder och urinblåsa. Bäckenbottens funktion är att ge stöd åt ändtarm, livmoder och urinblåsa. Golvet ska lyfta upp dessa mjuka organ samt dra ihop runt ändtarm, slida och urinrör då du kniper. Speciellt viktigt är detta stöd när organen utsätts för ökat tryck inuti kroppen. Ökat tryck kommer vid t ex en nysning eller en hoststöt, när vi lyfter, tränar magen eller joggar. Vid sådana ansträngningar behöver bäckenbotten vara aktiv och genom knip hålla emot trycket, så att organen inte förskjuts nedåt/bakåt eller läckage av gaser, urin eller avföring sker. Målet med träningen är att du ska kunna knipa vid ansträngning, till exempel hosta, nysning, träning eller vid tyngre lyft. Bäckenbotten behöver tränas precis som andra muskler i kroppen. Du tränar genom knipövningar. Du hittar lättast rätt knip om du ligger på rygg med böjda ben, ligger på sidan eller sitter. Prova dig fram. Träna även när du står eller går. När du kniper: • dra ihop musklerna runt ändtarmen (som när du håller emot gaser) • knip framåt runt slida och urinrörsmynningen fram mot blygdbenet • knip uppåt – inåt så att du får en känsla av ett lyft av bäckenbotten • släpp tillbaka knipet och vila några sekunder Träning Hitta rätt knip Knip med liten kraft. Håll kvar 2 sekunder, släpp tillbaka och vila lika länge. Du ska undvika att krysta eller spänna mage eller skinkor. Andas normalt. Upprepa 10 gånger. Strykeknip Knip med största möjliga kraft och håll kvar i 5 sekunder, släpp tillbaka och vila lika länge. Upprepa 5-10 gånger. Uthållighetsknip Knip med medelhård kraft och håll kvar ett knip så länge du kan, minst 30 sekunder. Sträva efter att öka tiden, så att du så småningom klarar 1-2 minuter. Gör övningarna 3 gånger varje dag. Knip alltid i samband med ansträngning!


Program för toaletträning Att klara av sina toalettbesök betraktas som en självklarhet för de flesta av oss liksom att få välja när, var och hur vi genomför toalettbesöken. Inskränkningar i våra valmöjligheter på grund av exempelvis sjukdom, ålder, läkemedel eller nytt boende upplevs som ett frihetsberövande, ofta med både sociala och hygieniska konsekvenser. Oförmåga att klara av sina toalettbesök självständigt är många gånger orsaken till att äldre människor inte kan bo kvar i sin egen bostad. Vanligt är att inkontinenta äldre slentrianmässigt får inkontinensskydd, många gånger ”för säkerhets skull”. Tendensen är dessutom att använda för stora skydd, vilket leder till sämre kvalitet för den enskilde och onödigt stora kostnader för samhället. ”Program för toaletträning” är en metod som går ut på att påminna vårdtagaren om att kissa före blåstömningsförnimmelse och på så sätt bevara vårdtagaren kontinent eller minska läckagen. Vård-tagaren uppmanas och stimuleras till att be om hjälp till toaletten när behov finns. Kartläggning sker med hjälp av ”Toaletträningsschemat”, sid 25. • Vårdtagare som inte själv kan säga till, hjälps till toaletten eller bäcken, initialt varannan till var

tredje timme och i samband med måltid. • När miktionsmönster kan avläsas på schemat skall en individuell anpassning ske. • Utifrån vårdtagarens individuella kartläggning påminns/hjälps vårdtagaren med toalettbesök på

bestämda tider. • Vid toalettbesök bör vårdtagaren informeras om sittställningens betydelse samt om att sitta kvar

till blåstömningen är avslutad. • Vid förändring i vårdrutiner, vårdtagarens tillstånd eller medicinering, måste kartläggning och

toaletträning göras om. Vissa vårdtagare har svårt att utveckla ett mönster som minskar graden av inkontinens. Det är ändå av värde att hjälpa vårdtagaren till toaletten på bestämda tider för att minska läckaget. För vård-tagare där även detta misslyckas är ett byte av hjälpmedel på bestämda tider den enda utvägen.


Toaletträningsschema Namn ___________________________________________________________________________ Personnr __________________________________________ Datum _____________________ Datum Klockslag

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 + = resultat på toaletten 0 = inget resultat på toaletten R+ = patienten ringt och bett om hjälp och resultat på toaletten v = våt blöja


Referensgruppen i programarbetet Einar Brekkan, överläkare, Katarina Parker, sjukgymnast, uroterapeut,

Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Urologkliniken, Akademiska sjukhuset Katajon Nazemian, gynekolog Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Anne Gunnarsson, sjukgymnast, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Lena Kurvits, barnmorska, uroterapeut, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Åsa Rikner, sjukgymnast, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Gunilla Öjdeby, uroterapeut,

Maria Sandblom, distriktsläkare, Flogsta vårdcentral, Primärvården Eva-Lena Sjöö, chefsläkare, Primärvårdens administration Malin Friberg, sjukgymnast, Gottsunda vårdcentral, Primärvården Marianne Babra, samordnare för inkontinensfrågor, Uppsala län, Särskild vård, Primärvårdens administration

Urologkliniken, Akademiska sjukhuset Referenser Behandling av urininkontinens; SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering Tryckt av Redners Offsettryckeri AB Stockholm 2000 ”Toaletträningsschema” från Inkontinenscentrum Västra Götaland

Länkar 1. Rekommenderade läkemedel 2010-2011. Se www.lul.se/lakemedel 2. Läkemedelskommitténs terapirekommendationer årgång 10 februari 2007 nr.1 3. www.lul.se/inkontinens 4. Socialstyrelsen www.sos.se


http://www.lul.se/lakemedel

http://www.lul.se/inkontinens

http://www.sos.se

Vårdprogrammet finns på www.lul.se/vardprogramHäften beställs från [email protected], 018-611 30 07.

Tryck: Landstingstryckeriet, maj 2010

http://www.lul.se/vardprogram

mailto:[email protected]

Documents

Vårdprogam utarbetat av representanter från landstinget ...¤t/Vårdgivare/Vårdprogram/Vårdprogram Urininkontinens.pdf · Antikolinergika ger kliniskt små eller måttliga effekter